ANAMNESIS

1.- IDENTIFICACIN
Nombre del nio : ____________________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________________________________
Medicamentos actuales: _______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________
Edad cronolgica: ____________________________________________________

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

Problemas que motiva la consulta: (iniciacin, posible etiologa)
_______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Exmenes realizados a la fecha:________________________________________
__________________________________________________________________
Tratamientos efectuados: _____________________________________________
__________________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

1. HISTORIA FAMILIAR.
Constitucin legal del matrimonio:

SI _____

NO ________

N de hijos: ___________________________________________________________
Padre ( Nombre, edad, nivel de estudios , ocupacin)
__________________________
______________________________________________________________________

Madre (Nombre, edad, nivel de estudios , ocupacin)

_________________________

Grupo familiar
Nombre

Edad

escolaridad

caractersticas

Relacin con el
paciente

Hay antecedentes familiares neurolgicos o psiquitricos? Quin?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Otros familiares han sufrido trastornos de conducta y/o aprendizaje. quin?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Alcoholismo
Drogas

SI _____

SI _____

NO ______

NO ______

quin? __________________________

quin? _______________________________

Edad de los padres a la fecundacin:

Madre : ___________

Padre:

____________
Relaciones familiares:

(entre los padres , entre los hermanos , con el

paciente)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. HISTORIA PRENATAL.
Control mdico

SI _______

NO ________ Cada cuanto tiempo :____________

Hubo dificultad en la concepcin.

SI _________

Complicaciones durante el embarazo:

NO _________

(maniobras abortivas, enfermedades

infecciosas, problemas emocionales , traumatismos

, hipertensin,

sntomas de prdida)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Drogas , alcohol, tabaco (mes cantidad) _____________________________________
Medicacin tomada en el embarazo

__________________________________

3. HISTORIA PERINATAL Y NEONATAL

Semanas de gestacin __________

Prematuro _________ De trmino ______

Lugar del parto (clnica, domicilio,...) _____________________________________

Parto : natural ____________

inducido

___________

Estuvo anestesiada la madre durante el parto?

_____

tipo

_________________
Forceps: SI __

NO ___

causa: ______________________________________

Complicaciones del parto: (paro cardiaco, sufrimiento fetal, SOC, Hipoxia, etc.
____
___________________________________________________________________
Condiciones

del

recin

nacido

(informacin

brindada

la

_______________
___________________________________________________________________
Peso : ____________

Estatura: _______________

Qu problemas tuvo la madre durante o inmediatamente despus

del parto? __________________________________________________________

madre)

Lactancia _____________
4.- ANTECEDENTES MORBIDOS DEL NIO:
Salud general : __________________________________ _________________
Enfermedades

, naturaleza, edad, gravedad,(coma, somnolencia anormal,

duracin,

fiebre,

hospitalizacin,

tratamiento:

_______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Antecedentes otolgicos, oftalmolgicos (naturaleza, edad, tratamiento
actual) _______
______________________________________________________________________
Vacunas (reaccin) _____________________________________________________
Intervenciones quirrgicas: _______________________________________________
Anestesia: ____________________________________________________________
Hemorragias: __________________________________________________________
Traumatismos, T.E.C., shock: _____________________________________________
Convulsiones: _________________________________________________________
Ha

tenido

problemas

de

sueo?

_______Los

tiene

ahora?

____________________
Ingiere algn tipo de medicamentos? ______
Nombre

el

los

medicamentos

con

sus

respectivas

dosis

______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ha

reaccionado

de

forma

especial

los

medicamentos?

______________________
Mencione en qu forma _________________________________________________
Le han producido excitacin medicamentos que normalmente han
de ser sedantes? _______

4. DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL

Condiciones

generales

del

desarrollo

fsico

(peso,

estatura)

____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Desarrollo motor:
Aspecto motor actual: (destreza, coordinacin, equilibrio, etc.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Control

de esfnter: (da- noche) __________________________________________

____________________________________________________________________
Predominio lateral : (diestro o zurdo) _______________________________________
Es hbil en actividades que precisan un menor control motor? Por ejemplo
jugar ftbol. _________________________________________________________
Es hbil en actividades que requieren de un mayor control de motricidad
fina?
Por ejemplo trabajos delicados ________________________________________
Le cuesta mantener la atencin? _______ Cmo se manifiesta? ____________
__________________________________________________________________
Parece demasiado impulsivo? ________________________________________
Le falta autocontrol? ________________________________________________
Es hiperactivo? ____________________________________________________
Reacciona

de

forma

desproporcionada

frente

los

problemas?

______________
Observaciones ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Lenguaje
Cundo empez a hablar? (palabras, frases) ________________________________

Su

lenguaje

era

claro

correcto?

Cmo

evolucion?

________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes

de

alteraciones

del

lenguaje

de

la

Voz:

________________________
_____________________________________________________________________
Asisti

Escuela

de

Lenguaje?

(edad,

perodo

de

tiempo,

etc.)

_________________
______________________________________________________________________
5. HISTORIA PSICOSOCIAL
Conducta del nio en el hogar _____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Qu dificultades han tenido antes y tienen ahora los padres en la educacin
del

nio?

___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qu dificultades tiene y ha tenido el nio en sus relaciones y juegos con
otros

nios?

___________________________________________________________________
Manifiesta dificultades con su conducta alimentaria?
__________________________
_____________________________________________________________________
Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas?
_______________________
Cundo? _____________________________________________________________
Qu le gusta ms hacer? ________________________________________________
Qu cosas le enfurecen? ________________________________________________
Conducta del nio en el colegio: ____________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido al jardn infantil? _____________________________________________
Present problemas ? _________________________________________________
Trayectoria Escolar:
Ao

Curso

Colegio

Observaciones

Ha cambiado de escuelas? ____ Por qu razones? __________________________

______________________________________________________________________
En

opinin

de

sus

profesores:

Cmo

acta

en

clases?

________________________
______________________________________________________________________
Presenta

dificultades

en

la

lectura?

__________Cmo

cules?

_________________
_____________________________________________________________________
Presenta

dificultades

en

aritmtica?_____Cmo

cules?

______________________
______________________________________________________________________
Tiene

dificultades

en

la

escritura?

__________Cmo

cules?

___________________
_____________________________________________________________________
Se lleva bien con los compaeros de clases? _______________________________
Le ha visto el psiclogo escolar u otro personal educativo especial?
_____________
Por qu de la consulta? Cundo?________________________________________

Ha

debido

recibir

ayuda

especial

educativa

en

la

escuela?

_____________________
_____________________________________________________________________
Qu calificaciones obtiene? _____________________________________________
Le gusta ir al colegio? _________________________________________________
Se destaca o practica algn deporte? _____________________________________
Observaciones_________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. ACTIVIDADES RECREATIVAS
Qu

tal

juega

el

nio

con

sus

compaeros?

__________________________________
Prefiere

jugar

con

nios

ms

pequeos

mayores?

___________________________
Se

pelea

habitualmente

con

los

compaeros

de

juego?

________________________
Le cost aprender a andar en bicicleta? ____________________________________
Le cost aprender a saltar? ______________________________________________
Y lanzar o recoger objetos, pelotas ________________________________________
Es

impreciso

al

usar

la

mano

para

lanzar

objetos?

____________________________
Se excita fcilmente al jugar? _____________________________________________
En

sus

juegos

es

demasiado

enrgico

acalorado?

___________________________
Los vecinos se quejan de sus juegos con los compaeros de barrio?
______________
Observaciones _________________________________________________________
______________________________________________________________________
8.- OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________