E 5-035-A-30

Parto prematuro
V. Castaigne, O. Picone, R. Frydman
La prematuridad, tanto espontnea como inducida, es una gran causa de morbilidad y
mortalidad neonatales (el 70% de las muertes neonatales). El momento del parto es el
criterio pronstico ms significativo, por encima de las causas de la prematuridad. La
consideracin de los factores de riesgo y el tratamiento de las amenazas de parto
prematuro es, por tanto, fundamental. Las medidas con eficacia demostrada en relacin
con la morbilidad y la mortalidad neonatales son la administracin de corticoterapia
prenatal y que el parto tenga lugar en una maternidad adaptada a la edad gestacional
del recin nacido, de lo que se deduce la importancia de disponer de una red de asistencia
perinatal. Se discute mucho acerca de la va preferible para estos partos, pero parece que
en los casos de presentacin ceflica, la mejor es la va vaginal, siempre que se mantenga
una estrecha vigilancia de la dilatacin y que se logre una fase de expulsin rpida. En las
presentaciones podlicas, en los casos de fetos hipotrficos o de sospecha de
corioamnionitis, parece preferible la cesrea. La modalidad de anestesia adecuada
parece la peridural.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Prematuridad; Parto; Corticoides; Morbilidad; Mortalidad

Plan
Introduccin

Situacin de la prematuridad
Frecuencia
Distintas prematuridades

1
1
2

Pronstico neonatal de la prematuridad

Mortalidad de los prematuros
Morbilidad neonatal
Secuelas y discapacidades

2
2
2
3

Aspectos obsttricos del parto prematuro

Disminucin de la prematuridad espontnea
Lugar del parto
Corticoterapia prenatal
Influencia de la va del parto
Caso especial de las presentaciones podlicas
Fetos hipotrficos

3
3
4
4
5
5
5

Recomendaciones actuales
En el caso de prematuridad inducida
En caso de prematuridad espontnea
Mtodos de analgesia

5
5
5
6

Conclusin

Introduccin
Por definicin, el parto prematuro es el que tiene
lugar antes de la 37. semana de amenorrea (SA) [1]. La
prematuridad se divide en extrema prematuridad (parto
Ginecologa-Obstetricia

antes de la 28. SA), gran prematuridad (parto entre 28 y

32 SA+6 das) y prematuridad media (entre 33 y
36 SA+6 das). El uso de la edad gestacional subraya la
importancia de la madurez fetal, que es la que condiciona las probabilidades de adaptacin del recin
nacido.

Situacin de la prematuridad
Frecuencia
Aqu slo se tratarn los nacimientos prematuros de
nacidos vivos segn la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS): parto de un feto de ms de
500 g o de ms de 22 SA, que respira o que manifiesta
signos de vida [1].
En el caso concreto de Francia, la incidencia de la
prematuridad ha aumentado, pasando del 6% en
1981 al 5,9% en 1995, al 6,8% en 1998 [2, 3] y al 7,1%
en 2003 [4]. Este incremento afecta a todos los tipos de
embarazos. En los embarazos nicos, la prematuridad
aument del 4,5% en 1995 al 5,3% en 1998 y al 5,5%
en 2001 [5], mientras que en los gemelares el incremento
fue del 39,2% en 1995 al 46,8% en 1998 [3], pasando al
45,2% en 2001 [5] . Parece que este aumento de la
prematuridad se debe en parte al mayor nmero de
embarazos gemelares resultantes de la prctica creciente
de la fecundacin asistida [3], y tambin al incremento
de la prematuridad de causa mdica, debido a la adopcin de actitudes activas en etapas ms precoces.
La incidencia de los partos prematuros aumenta con
la edad gestacional. En el caso de Francia, el 0,6% de los

E 5-035-A-30 Parto prematuro

nacimientos ocurridos en 1998 se produjeron antes de

la 28.a SA, el 1% en las semanas 28-32, el 1,3% en las
semanas 33-34 y el 4% entre las semanas 35-36 [3] .
Destaca el incremento de los nacimientos antes de la
33.a SA, que pasaron del 0,5% en 1995 al 1,1% en 2001.
La extrema prematuridad (antes de la 28.a SA), aunque slo representa menos del 0,6% de los partos [5, 6],
es un gran problema en los pases desarrollados, ya que
es la causa de una gran morbilidad y mortalidad
neonatales.

de la intensidad o la complejidad de los cuidados. El

porvenir de los supervivientes es el aspecto ms
delicado.
El pronstico de los nios nacidos antes del trmino
del embarazo depende, en primer lugar, de la edad
gestacional, y en segundo lugar de las causas de la
prematuridad, sobre todo en los casos de RCI o de
infeccin prenatal.

Distintas prematuridades

Las principales causas de muerte de los prematuros

son la dificultad respiratoria que no responde al tratamiento, las hemorragias cerebrales y las infecciones [9].
La proporcin de cada una de ellas depende del tipo de
prematuridad. As, la prematuridad inducida (sobre todo
por preeclampsia y RCI) produce un exceso de mortalidad por insuficiencia respiratoria, mientras que la
prematuridad espontnea (amenazas de parto prematuro
[APP] graves con o sin RPM e infecciones intraamniticas) genera ms muertes debidas a complicaciones
neurolgicas [10, 11].
La supervivencia de los recin nacidos prematuros
est aumentando gracias a la optimizacin de la asistencia maternofetal: traslados prenatales, administracin
prenatal de corticoides y de surfactante al neonato [12].
Sin embargo, la prematuridad y, ms en concreto, la
gran prematuridad, es la responsable de ms del 50% de
las muertes neonatales, aunque slo representa el 2% de
todos los nacimientos [13].

Partos prematuros espontneos

Son los ms frecuentes, y representan el 70-80% de
los nacimientos anteriores al trmino del embarazo [7].
Se conocen varios factores que favorecen esta forma de
prematuridad: las malas condiciones socioeconmicas,
los antecedentes de partos prematuros, de muerte fetal
o de peso bajo al nacer y, sobre todo, los embarazos
mltiples. El riesgo de prematuridad se multiplica por
10 en los embarazos mltiples en comparacin con los
nicos: el 46,8 frente al 4,7% en 1998 [3] y el 45,2 frente
al 5,5% en 2001 [5].
En el 20-45% de los casos, los partos prematuros se
producen despus de una ruptura prematura de membranas (RPM), y en el 20-50% de ellos, a pesar de la
toclisis [7]. La vigilancia del embarazo debe permitir
detectar a las pacientes con riesgo de parto prematuro y
las amenazas de parto prematuro verdaderas, para as
poder instaurar las medidas mdicas y sociales adecuadas que permitan evitar el nacimiento antes del trmino
de la gestacin.

Prematuridad inducida
En ocasiones, la situacin obsttrica puede comprometer el pronstico materno o fetal (hemorragia, RPM),
obligando a una extraccin prematura del feto. Esta
situacin representa el 20-30% de los partos prematuros,
y es una consecuencia directa de la vigilancia obsttrica.
Las indicaciones de la extraccin antes del trmino
tienden a aumentar [3] cuando la situacin expone a la
madre o al feto a un riesgo superior al derivado de la
prematuridad inducida de esta forma.
Las patologas ms frecuentes en estos casos son el
retraso del crecimiento intrauterino (RCI), la hipertensin arterial (HTA) gravdica, y la preeclampsia y las
hemorragias (hematoma retroplacentario, placenta
previa). La decisin de extraer al feto slo se toma antes
de la 32.a SA en el 20% de los casos [3]. En estas circunstancias patolgicas, la cesrea es la modalidad de
extraccin ms generalizada, y se practica en el 60-70%
de los casos [8].

Pronstico neonatal
de la prematuridad
El pronstico neonatal se basa en las tasas de mortalidad, morbilidad y secuelas. Estos datos, que son los
que han de orientar las opciones teraputicas, deben
proceder de estudios y anlisis irreprochables desde el
punto de vista metodolgico. As, la mortalidad de los
prematuros no debera expresarse en trminos de mortalidad infantil (mortalidad de 0-365 das), para poder
incluir todas las muertes retrasadas por los procedimientos teraputicos. Por desgracia, con del fin de evitar
los sesgos de las prdidas de seguimiento, casi todos los
estudios recogen las cifras de supervivencia al acabar la
hospitalizacin.
La morbilidad se debe a la inmadurez fetal, a la
etiologa de la prematuridad y a los cuidados agresivos
neonatales. Para medirla se utilizan diversos marcadores

Mortalidad de los prematuros

Mortalidad de los nios nacidos despus

de la 32.a semana de amenorrea
En Estados Unidos, la mortalidad de los recin nacidos despus de la 32.a SA pas del 11,2% en 1985 al 8%
en 1991 [14]. Desde mediados de la dcada de 1990, los
datos sobre la mortalidad de los prematuros nacidos
despus de la 32.a SA no se recogen en la literatura
dedicada a la evolucin de los prematuros extremos.
Parece que esta mortalidad es excepcional.

Mortalidad de los nios nacidos antes

de la 32.a semana de amenorrea
El lmite inferior de la edad gestacional que permite
el tratamiento activo ha descendido en los ltimos aos.
En el caso de Francia, es habitual adoptar una actitud de
reanimacin activa en los recin nacidos con pesos
superiores a 600 g o con ms de 26 SA. El tratamiento
de los recin nacidos con un peso de 500-600 g o de
24-26 SA es ms controvertido [15].
Los porcentajes de supervivencia de los prematuros
con menos de 35 SA depende, en primer lugar, del
momento en que se produce el parto: la supervivencia
es del 31% a las 24 SA, del 78% a las 28 SA y del 97% a
las 32 SA [16].

Morbilidad neonatal
En los prematuros se producen tres graves enfermedades: las infecciones, la dificultad respiratoria y las
lesiones cerebrales, asociadas unas a otras en ms del
75% de los casos [9]. Como ya se expuso, las infecciones
y las complicaciones cerebrales predominan en los casos
de RPM con o sin infeccin, mientras que los problemas
respiratorios son ms comunes en la prematuridad
inducida [10] .

Infeccin e inflamacin
Fuera del contexto de la prematuridad, la proporcin
de infecciones es del 24-43% de los recin nacidos, y
son las responsables del 12-28% de las muertes neonatales [17]. En los prematuros infectados, la mortalidad
asciende al 40-60% [17].
Ginecologa-Obstetricia

Parto prematuro E 5-035-A-30

Enfermedad de las membranas hialinas

La enfermedad de las membranas hialinas (EMH)
consiste en un sndrome de dificultad respiratoria que
afecta al 10-40% de los prematuros. La frecuencia de
esta enfermedad respiratoria aumenta a medida que
disminuye la edad gestacional: aparece en el 80% de los
nacidos vivos antes de la 28.a SA, en el 40% de los
nacidos las semanas 28-32, en el 20% cuando el nacimiento se produce la semana 32, y en el 5% despus de
esta ltima [9, 18].
Para acelerar la sntesis de surfactante y limitar as el
desarrollo de la EMH, se ha propuesto la administracin
prenatal de corticoides [19]. En la actualidad se recomienda administrar sustancia tensioactiva artificial de
manera profilctica a los prematuros extremos en el
momento de su nacimiento [20] . Por ejemplo, en la
cohorte Epipage, la sustancia tensioactiva artificial se
administr al 75% de los recin nacidos menores de
28 semanas de edad gestacional y a la tercera parte de
los nacidos en las semanas 28-32 del embarazo [18].
Pese a la reciente introduccin del tratamiento sustitutivo con sustancias tensioactivas exgenas, la mortalidad media de la EMH sigue siendo del 20%. Esta
enfermedad es la primera causa de mortalidad infantil
en diversos pases europeos, como Francia [9]. La displasia broncopulmonar (DBP) constituye la evolucin
desfavorable a largo plazo de la enfermedad respiratoria
del recin nacido. Se define por una dependencia del
oxgeno que se mantiene a los 28 das de vida y se
asocia a alteraciones radiolgicas; afecta al 70-80% de
los prematuros extremos, y en el 5-10% adopta una
forma grave [17]. Debido a la mayor supervivencia de los
recin nacidos cada vez ms prematuros, Shennan [21]
propuso considerar como indicador de la afectacin
respiratoria a medio plazo la dependencia del oxgeno
persistente a las 36 semanas de edad gestacional corregida. Segn el autor, este indicador permitira predecir
un desarrollo pulmonar normal.

Complicaciones neurolgicas
La gran prematuridad es la causa de la mitad de las
discapacidades de origen central en el nio [22, 23]. Las
hemorragias intracerebrales (HIC) graves (grados 3 y 4)
y las leucomalacias periventriculares (LMPV) son las
complicaciones que en mayor medida provocan secuelas
neuropsquicas en los nios nacidos de forma prematura [23, 24] . En efecto, aunque la mortalidad es nula
cuando la hemorragia es discreta, alcanza el 50-65%
cuando es grave, y el riesgo de secuelas en el superviviente es del 50-75% [24].
El desarrollo de una complicacin neurolgica
depende de la edad gestacional en el momento del
parto [25], pero tambin de las causas de la prematuridad, entre las que la infeccin prenatal ocupa el primer
lugar [10, 26, 27]. La prescripcin de corticoides antes del
parto posee una eficacia demostrada para la prevencin
de las complicaciones neurolgicas [10, 19, 28]. Varios
autores encontraron una relacin entre la aparicin de
HIC y el tipo de parto del prematuro, pero el uso de la
cesrea como forma de reducir el riesgo de hemorragia
intracerebral sigue siendo controvertido [27].

Secuelas y discapacidades
Todo nacimiento antes del trmino del embarazo
plantea dos cuestiones: cul es el riesgo vital y cul es
el riesgo de secuelas. La valoracin del pronstico a
largo plazo es un elemento fundamental para la decisin del equipo prenatal, ya que el objetivo de la
reanimacin del recin nacido no es sustituir los muertos neonatales por supervivientes minusvlidos. El
anlisis de los datos resulta bastante complejo, y debe
disponerse de la informacin retrospectiva necesaria
para poder juzgar las prcticas perinatales propuestas.
Ginecologa-Obstetricia

Secuelas en los recin nacidos despus

de 32 semanas de gestacin
Estos riesgos afectan poco a los prematuros nacidos
despus de 33 semanas de gestacin, en los que la
proporcin global de secuelas es inferior al 5% [9].

Secuelas en los recin nacidos antes

de 33 semanas de gestacin
La gran prematuridad es la causa de la mitad de las
alteraciones motoras cerebrales (AMC) observadas en la
primera infancia [22, 23]. El riesgo de secuelas y, sobre
todo, de secuelas graves (AMC, deficiencias psicomotoras), es tanto mayor cuanto ms temprana es la fecha
del parto [25, 29] : en los muy prematuros extremos,
nacidos antes de la 26.a SA existe un elevado porcentaje
de secuelas, del 50-60%, y la proporcin de secuelas
graves es del 15-20% [29, 30, 31]. A las 30 SA, la supervivencia es del 90%, con un riesgo mnimo de secuelas
graves [13].
A ms largo plazo, el pronstico en funcin de la
edad gestacional es ms difcil de valorar, ya que los
estudios se basan en cohortes antiguas en las que se
consideraba como variable el peso al nacer. La proporcin de secuelas graves (AMC) es del 5-9% para los
recin nacidos con menos de 750 g de peso, y de
aproximadamente el 6% para los de 750-1.500 g [32, 33].

Aspectos obsttricos
del parto prematuro
Siempre que sea posible, el parto prematuro no
deber improvisarse sino que, por el contrario, deber
regirse por una organizacin perinatal eficaz que permita proporcionar todas las oportunidades factibles a
este recin nacido frgil. La administracin prenatal de
corticoides, los progresos tcnicos de la reanimacin
neonatal con utilizacin de sustancia tensioactiva, y la
poltica de regionalizacin de los cuidados, han hecho
posible las recientes mejoras constatadas en el pronstico de los nios prematuros.
La regionalizacin de los cuidados perinatales, los
traslados antes del parto y la organizacin en redes son
recomendaciones de las sociedades profesionales europeas [35], pero ninguna de ellas debe hacer olvidar que
el objetivo principal es la reduccin de la prematuridad
tanto como resulte posible.

Disminucin de la prematuridad
espontnea
Reposo y estrecha vigilancia prenatal
La base fundamental de la prevencin de la prematuridad es la educacin de la poblacin y del personal
sanitario [7]. La atencin mdica precoz del embarazo
resulta esencial para detectar los factores de riesgo de
prematuridad susceptibles de intervencin (insuficiencia
cervical, dificultades socioeconmicas) o que exigen un
reposo precoz y prolongado. La vigilancia mensual
permite detectar la APP.

Tratamiento de la amenaza de parto

prematuro
El tratamiento consiste en:
reposo e interrupcin del trabajo;
tratamiento tocoltico. Se sabe que la toclisis no es
la solucin milagrosa de la prematuridad, y ello por
varias razones:
C la infeccin, que es la primera causa de prematuridad, hace que en la mayora de los casos la toclisis resulte ineficaz, o incluso peligrosa para el

E 5-035-A-30 Parto prematuro

Cuadro I.
Tasas de mortalidad global tras el ajuste sobre la edad
gestacional y el tipo de parto segn el lugar de nacimiento
(EPIPAGE le-de-France) [41]
Nivel III
(%)

Otras
OR
maternidades
(%)

Mortinatalidad

8,5

31,6

0,2 (0,10,4)

Mortalidad hospitalaria

15,7

20,5

0,6 (0,3-1)

Mortalidad global

22,9

45,8

0,3 (0,20,5)

OR: odds-ratio.

feto [26, 36];

C los criterios de riesgo de parto prematuro son muy
imperfectos, y la toclisis suele utilizarse en exceso [37, 38];
C nunca se ha llegado a establecer su eficacia despus
de las primeras 48 horas de tratamiento [37-39]. En
el caso concreto de Francia, la clase teraputica de
tocolticos ms utilizada es la de los
b-mimticos [39], pero otras modalidades teraputicas, como los antagonistas del calcio o los de la
oxitocina, parecen tan eficaces como aqullos y
tienen menos efectos secundarios [37, 39]. La toclisis tiene un inters fundamental: proporciona una
oportunidad para la administracin de corticoides
y el traslado prenatal [7, 28, 39];
cerclaje de urgencia. Parece tener una indicacin en
los casos de amenaza de aborto tardo o de amenaza
muy grave de parto prematuro entre la 18.a y la 25.a
SA [7];
tratamiento etiolgico de la APP en los casos de
infeccin, sobre todo urinaria o vaginal o de
hidramnios.

Lugar del parto

El nacimiento de un nio prematuro exige la presencia en el paritorio de un equipo peditrico experto en
reanimacin neonatal. La regionalizacin de la asistencia prenatal es un concepto que se introdujo en la
dcada de 1970, y cuya puesta en prctica vara segn
los distintos pases. En Europa, Suecia y Holanda intentaron adaptar el lugar del parto al grado de riesgo
obsttrico (90% de los nacimientos antes de la 33.a SA
se producen en centros de nivel III) [30, 35]. Esta regionalizacin pasa por una clasificacin de los centros obsttricos [34]:
nivel I: maternidades sin unidad de pediatra;
nivel II: maternidades con unidad de neonatologa;
nivel III: maternidades con unidades de neonatologa
y de reanimacin neonatal.
Adems, estos distintos centros se asocian en el seno
de una red perinatal que comparte los mismos protocolos obsttricos [40], y la creacin de una documentacin
comn permite una valoracin ms fcil de las prcticas
asistenciales.
Hoy en da est demostrado que la atencin neonatal
de los prematuros extremos es ptima cuando el nacimiento se produce en la proximidad inmediata de una
unidad de reanimacin neonatal especializada. En
efecto, numerosos estudios confirman una disminucin
significativa de la mortalidad y de la morbilidad neonatales de los prematuros extremos que nacen en centros
con reanimacin neonatal (inborn), en comparacin
con las de los que son trasladados a las unidades de
reanimacin despus del nacimiento (outborn)
(Cuadro I) [41-44]. Del mismo modo, la proporcin de

supervivientes sin secuelas a los 2 aos de edad es

7 veces superior en el primer grupo que en el segundo
a las 31-32 SA [44].
En el caso de Francia, la evolucin del lugar del parto
segn la edad gestacional ha sido favorable. La proporcin de partos que tiene lugar antes de la 33.a SA en
maternidades adaptadas pas del 16% en 1991 al 54%
en 1996 y al 80% en 1999 [40]. Estas cifras reflejan la
excelente aceptacin de los obstetras de este elemento
clave de la poltica de regionalizacin.
Los inconvenientes del traslado prenatal son de tipo
psicolgico para las pacientes y sus familias y de tipo
organizativo para las maternidades de nivel III. Tambin
hay que tener en cuenta el riesgo de parto durante el
transporte, que parece mnimo [30].

Corticoterapia prenatal
Acciones demostradas sobre la evolucin
de los prematuros
Enfermedad de las membranas hialinas
La dificultad respiratoria provocada por la enfermedad
de las membranas hialinas (EMH) es una de las complicaciones ms frecuentes de la prematuridad, y su gravedad se expuso antes. Hace ya ms de 30 aos que
Liggins demostr el efecto de los corticoides administrados antes del parto para reducir el riesgo de esta enfermedad [45]. La administracin de corticoides inyectables,
que atraviesan la placenta, reduce de manera significativa la incidencia de la EMH [19, 28] con tasas distintas
desde el punto de vista estadstico cuando el nacimiento
se produce entre 24 horas y 7 das despus del tratamiento y antes de la 34.a SA [19, 28]. El impacto de este
tratamiento en los nacidos antes de la 32.a SA se traduce
en una reduccin del 50% del riesgo de dificultad
respiratoria con hipoxemia grave [46].
Hemorragias intracerebrales
Tambin se ha demostrado que la administracin
prenatal de corticoides reduce de manera significativa la
incidencia de HIC graves [19]. No obstante, datos ms
recientes sugieren que la eficacia de la corticoterapia
podra ser menos clara [27].
Otros beneficios [19]
Pueden sealarse:
la reduccin del riesgo de enterocolitis necrosante;
la reduccin de la estancia hospitalaria neonatal y de
la mortalidad neonatal, consecuencias de los beneficios citados con anterioridad.

Modos de utilizacin
Conviene sealar la ausencia de complicaciones o de
riesgos asociados a la administracin del tratamiento de
corticoides en estas condiciones, y todos los autores
coinciden en la necesidad de no retrasar la corticoterapia, aunque se sospeche un sndrome infeccioso [28, 46].
Por el contrario, la repeticin del tratamiento con
corticoides es objeto de un gran debate en la literatura [28, 46].
El tratamiento recomendado, que se administra
durante 2 das, es el siguiente [19, 28, 46]:
betametasona, 24 mg IM, administrados en dos
inyecciones de 12 mg separadas por un intervalo de
24 horas.
la dexametasona, debido a los sulfitos que contiene,
podra asociarse a un aumento del riesgo de leucomalacia periventricular (LMPV) [10, 47], por lo que no
se recomienda.
Ginecologa-Obstetricia

Parto prematuro E 5-035-A-30

Influencia de la va del parto

Las ventajas de la cesrea consisten en la supresin de
los riesgos de distocia y de anoxia, fuentes de complicaciones neurolgicas sobreaadidas para el prematuro.
Los primeros estudios, realizados en la dcada de
1970, demostraron un aumento de la supervivencia en
los prematuros con menos de 1.000 g de peso nacidos
por cesrea [48]. Desde entonces, existe una controversia
continua sobre el inters de la cesrea, ya que la morbilidad materna es mayor tras esta intervencin, y
adems, la extraccin por cesrea del prematuro puede
ser traumtica [49]. En efecto, en este momento precoz y
en ausencia de dilatacin, el segmento uterino inferior
no es amplio y denso y el feto ocupa una posicin alta
y es mvil. La incisin en el segmento resulta ms
complicada, y la extraccin del feto debe ser cuidadosa
y delicada, sobre todo cuando la presentacin es podlica. Adems, hay que tener en cuenta las consecuencias
inmediatas (hemorragias) y tardas (ruptura uterina) de
las cesreas, que pueden ser graves.
No obstante, la proporcin de cesreas es elevada en
los partos prematuros [50-53], y su frecuencia mostr una
tendencia a aumentar en los ltimos 10 aos. No se han
publicado trabajos aleatorizados que demuestren las
ventajas de la cesrea en los nios prematuros, aunque
s abundan los estudios retrospectivos. El ms interesante es el de Thorp, publicado en 2001 [27], en el que
se analiza la incidencia de complicaciones neurolgicas
graves en 12.788 prematuros nacidos en las 23-34 SA.
Un anlisis multifactorial revel que la cesrea tiene un
efecto protector frente a las HIC graves. Sin embargo,
esta reduccin de la morbilidad slo se encuentra en los
nacidos en las semanas 25-26 de la gestacin. Parece
que este hecho, ms que indicar un efecto beneficioso
real de la cesrea, traduce ms una tendencia a adoptar
actitudes intervencionistas en los fetos con un pronstico ms favorable, y a rendirse a la va vaginal en los
de pronstico desfavorable, con poca vigilancia del
trabajo de parto.
Al parecer, en las corioamnionitis demostradas la
cesrea reduce las complicaciones neurolgicas neonatales en los recin nacidos de menos de 32 SA [10, 54] y la
exposicin a los productos de la inflamacin es
menor [55].
Por tanto, no parece que la cesrea sistemtica ofrezca
un beneficio neonatal claro en los partos prematuros en
ausencia de otras enfermedades o particularidades
obsttricas (presentacin podlica, corioamnionitis, RCI,
etc.) [56].

62]. Algunos estudios indican un beneficio de la cesrea

en los partos prematuros en presentacin podlica, con
reduccin de la mortalidad [62-67] o de la morbilidad [38,
66], mientras que otros no reflejan beneficio alguno [6871]. Por tanto, parece que la cesrea podra ser el tipo de
parto preferente en las presentaciones podlicas y en los
fetos con pesos calculados inferiores a 2.500 g [56].

Fetos hipotrficos
Una dilatacin espontnea con un feto hipotrfico y
prematuro es una eventualidad rara, pero, si se produce,
el tipo de parto al que se recurre ms a menudo es la
cesrea [56].

Recomendaciones actuales
En el caso de prematuridad inducida

Punto importante

Las medidas de eficacia demostrada con respecto

a la morbilidad y la mortalidad neonatales son la
administracin de corticoterapia prenatal y el
parto en una maternidad adaptada a la edad
gestacional del recin nacido.

La posibilidad de un parto natural es excepcional, y

la cesrea es el tipo de parto ms extendido, ya que se
utiliza en el 60-70% de los casos [8] . Es tanto ms
frecuente cuando menor sea la edad gestacional: el
70-80% antes de la semana 34 y el 55- 65% a partir de
esa fecha [8, 45].
A partir de la semana 34, y si las condiciones son
favorables, podr plantearse la induccin del parto.
El modo de efectuar la cesrea es un aspecto que debe
discutirse. En realidad, se lleva a cabo en ausencia de
cualquier trabajo de parto, sobre un segmento uterino
inferior no ampliado, y debe ser suficiente para permitir
la extraccin de un feto frgil. No parece que la incisin
uterina transversal tenga ventajas ni inconvenientes [72].
El tipo de intervencin debe depender de las preferencias de cada gineclogo.

Caso especial de las presentaciones

podlicas

En caso de prematuridad espontnea

Antes de la semana 32, la frecuencia de la presentacin podlica es elevada y oscila en torno al 30% [49].
La cesrea profilctica para las presentaciones podlicas a trmino comienza a ser admitida en gran medida
en la literatura internacional [57, 58], aunque sigue siendo
objeto de un gran debate [59]. En cuanto a los partos
prematuros en presentacin podlica, no existen estudios prospectivos aleatorizados sobre este tema, y
aunque uno de esos estudios se inici, no pudo llevarse
a cabo por falta de reclutamiento [60], ya que en estos
casos se admite, en general, la prctica de la cesrea [56].
Esta actitud obsttrica se aplica en Estados Unidos desde
hace casi 20 aos; en ese pas, el 89% de los partos
prematuros en presentacin podlica se realiza por
cesrea [61].
En efecto, la cesrea se recomienda clsicamente para
evitar el riesgo de retencin de la cabeza. En los partos
prematuros por va vaginal, la frecuencia de esta complicacin se calcula en el 7-9%, proporcin que, sin
embargo, es idntica a la de los partos por cesrea [33,

Las sociedades de pediatras y de gineclogos-obstetras

canadienses establecieron unas recomendaciones que
limitaban la prctica de la cesrea despus de la semana
25 [56]. Mediante un metaanlisis, Grant et al demostraron que la cesrea se asociaba a una morbilidad materna
considerable (OR 6,2; IC 95%, 1,3-30,1), que no se
justificaba por un beneficio neto para la mortalidad o la
morbilidad del recin nacido [73]. En una revisin de la
Cochrane Database se obtuvieron conclusiones idnticas: en el grupo de cesreas se encontr una tendencia
(no significativa) hacia un mejor estado neonatal y a
una gran morbilidad materna (odds-ratio [OR] 6,44; IC
95% 1,48-27,89) [74]. Riskin et al efectuaron un anlisis
multifactorial y no encontraron descenso alguno de la
mortalidad de los fetos con pesos inferiores a 1.500 g
nacidos por cesrea, auque sta podra tener un efecto
protector en los casos de corioamnionitis [54] . Las
indicaciones de la cesrea despus de la semana 26 son:
presentacin podlica y peso fetal calculado inferior a
2.500 g;

Ginecologa-Obstetricia

Indicaciones de la cesrea

E 5-035-A-30 Parto prematuro

indicaciones constantes (presentacin transversa,

placenta previa, etc.);
sufrimiento fetal y distocias durante la dilatacin;
para algunos autores, la corioamnionitis [10, 54].

Conducta que debe

seguirse

Modalidades de vigilancia tras

la autorizacin de un parto por va vaginal

En caso de amenaza de parto prematuro, adems

de la toclisis (salvo cuando estn
contraindicados):
Betametasona, 24 mg i.m., administrados en
2 inyecciones separadas por un intervalo de
24 horas.
Traslado prenatal a una institucin que
disponga de cuidados adecuados a la fecha de la
gestacin.
Va del parto (salvo en las indicaciones clsicas de
la cesrea):
presentacin ceflica: va vaginal;
presentacin podlica y corioamnionitis:
cesrea. Analgesia: peridural o raquianestesia
salvo en sus contraindicaciones clsicas.

Curso y vigilancia de la dilatacin

El riesgo de acidosis metablica es mayor en el feto
prematuro que en el feto eutrfico a trmino [75].
Por tanto, durante la dilatacin hay que mantener
una vigilancia atenta con monitorizacin continua de la
frecuencia cardaca fetal (FCF) [75-77]. El anlisis de la
frecuencia cardaca de un feto de 26-34 semanas de
edad gestacional se hace con los mismos criterios que
en un parto a trmino. La monitorizacin de la FCF
ayuda a predecir el sufrimiento fetal durante el parto
prematuro [77], pero, a diferencia del parto a trmino,
parece perjudicial para el feto que se espere a la aparicin de la acidosis (medida por el pH del cuero cabelludo) en caso de anomala de la FCF. Se recomienda
que el perodo de dilatacin sea corto [75].
No existe ningn estudio en el que se haya examinado si la amniotoma o la administracin de oxitcicos
son perjudiciales o beneficiosos para la dilatacin en los
partos prematuros.
Fase de expulsin
Clsicamente, se recomendaba la prctica fcil de una
ayuda instrumental con el fin de acortar la duracin del
perodo expulsivo y disminuir as las compresiones
mecnicas de la cabeza fetal en el canal del parto, pero
esta idea clsica, como la de la prctica de la episiotoma, no se ha confirmado en estudios bien realizados.
Sin embargo, se puede recomendar el recurso fcil a una
ayuda instrumental, frceps o esptulas, durante el
parto prematuro [78]. Segn los autores, el uso de la
ventosa obsttrica est contraindicada por debajo de las
semanas 34 y 36 [79] . La ayuda instrumental debe
someterse a las mismas reglas que en los partos a
trmino.

Mtodos de analgesia
La analgesia peridural modifica de manera discreta el
desarrollo de la dilatacin. En general, se observa una
reduccin de la resistencia cervical y una discreta
hipocinesia inicial transitoria. Durante el expulsivo, la
analgesia peridural facilita la relajacin del perin y
permite la prctica de la episiotoma y la extraccin
instrumental en caso de que se precise. Todos estos
elementos hacen de la analgesia peridural el mtodo de
eleccin para los partos de fetos frgiles, como los
prematuros [80].
En el caso de la cesrea no se recomienda la anestesia
general, ya que implica riesgos para la madre y compromete la adaptacin del recin nacido, que, por lo
general, necesita una mayor reanimacin que si nace
tras una anestesia locorregional [80].

respecto a la morbilidad y la mortalidad neonatales son

la administracin de una corticoterapia prenatal y el
parto en una maternidad adaptada a la edad gestacional
del recin nacido. En el caso concreto de Francia, la
puesta en prctica de las redes de perinatologa permiti
una mejora del tratamiento de estos recin nacidos
prematuros mediante una actuacin adecuada: un
prematuro slo debe nacer en un centro capaz de
proporcionarle los cuidados adecuados sin demora. El
tipo de parto ptimo en caso de prematuridad es discutible. Al parecer, si la presentacin es ceflica, el parto
por va vaginal no debe ser peligroso para el recin
nacido; por el contrario, en la presentacin podlica, si
el feto es hipotrfico o existe una corioamnionitis,
parece lcito proponer una cesrea a la paciente. Si se
acepta un parto por va natural, hay que vigilar estrechamente tanto la dilatacin como la fase de expulsin.

Bibliografa
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[4]

Conclusin

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El parto prematuro es una situacin obsttrica delicada, aunque poco frecuente (5% de los nacimientos) y
de graves consecuencias (70% de las muertes neonatales). La inmadurez expone al recin nacido a enfermedades graves, como la enfermedad de las membranas
hialinas y las hemorragias intracerebrales, a veces
agravadas por la hipoxia perinatal. Por ltimo, algunos
prematuros extremos pueden sufrir graves secuelas. El
principal criterio pronstico es la edad gestacional,
seguida de la causa de la prematuridad. La prevencin
de la prematuridad sigue siendo un objetivo fundamental. Las medidas que han demostrado su eficacia con

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V. Castaigne (vanina.castaigne-meary@abc.aphp-paris.fr).
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R. Frydman.
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Castaigne V., Picone O., Frydman R. Accouchement du
prmatur. EMC (Elsevier SAS, Paris), Obsttrique, 5-035-A-30, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Accouchement du prmatur
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Ginecologa-Obstetricia