Aflojamiento de las artroplastias de cadera

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INTRODUCCIN
La artroplastia total de cadera, (ATC) es una de las intervenciones con mejor relacin
coste/beneficio, pero tiene una vida limitada pues aparece el aflojamiento del implante en
uno o ambos componentes. La causa del fracaso protsico, es la enfermedad de las
partculas. Estas partculas de desgaste, desencadenan una reaccin invasora de tejido de
granulacin en la neocpsula articular. Esta reaccin va acompaada por una infiltracin de
histiocitos, linfocitos y macrfagos y se liberan enzimas que inician la reabsorcin del
tejido seo alrededor del implante. Al principio existe una osteolisis localizada en la
proximidad de la cpsula, osteolisis periprotsica, pero gradualmente se va extendiendo y
acaba produciendo el aflojamiento del implante. (1)
La frecuencia del fracaso acetabular depende en primer lugar del seguimiento. As las
primeras series del propio Charnley pasan del 2% a los 10 aos al 24% a los 11-15 aos.
Sin embargo, las cifras son descementaciones radiogrficas que son distintas al nmero de
acetbulos que se han revisado (2).
El fracaso femoral no suele sobrepasar el 20%; y utilizando tcnicas de cementacin de
tercera generacin disminuye al 5-10%, a 15 aos de seguimiento (3). El factor
fundamental es el tipo de fijacin del implante al esqueleto receptor. El cemento y su forma
de utilizacin ejercen una influencia primordial en el descenso actual.
Existe un acuerdo en la necesidad de adoptar una clasificacin de los aflojamientos
radiogrficos femorales que sea aceptada y seguida, siendo las ms conocidas las
propuestas por Harris y Johnston (4) para los vstagos cementados y la de Engh (5) para los
no cementados.

DIAGNSTICO DEL FRACASO PROTSICO

Las osteolisis progresivas se deben detectar lo antes posible para poder preservar el soporte
seo. El estudio de la evolucin radiogrfica seriada, es el mejor medio para controlar los
pacientes con riesgo potencial de aflojamiento doloroso de su implante y comprobar la
progresin de la osteolisis periprotsica.

Las radiolucencias acetabulares no significan aflojamiento del componente. Pero la

movilizacin, en el sentido de profundizacin o ascenso del cotilo protsico cuando son
progresivas, s que coinciden con el aflojamiento del mismo. Ms dificil de interpretar son
los signos radiogrficos de aflojamiento en los implantes no cementados. Se considera que
ste tipo de implantes no estn fijos al esqueleto receptor cuando la movilizacin de los
mismos es superior a 2 milmetros.
Se distinguen tres tipos de osteolisis que se pueden presentar en los cotilos no cementados.
En el tipo I, la osteolisis es focal, localizada en los mrgenes periacetabulares o adyacentes
a los tornillos. El implante es estable y no existen radiolucencias en la interfaz implantehueso. Los cotilos tipo II, tienen apariencia similar al tipo I pero no funcionan
correctamente; puede tratarse de una fractura del polietileno o rotura del mecanismo de
bloqueo, y suele existir un excesivo desgaste. Los acetbulos tipo III, son los que se hacen
inestables secundariamente a la osteolisis. En la mayora de los casos el aflojamiento es
evidente, como lo demuestra su movilizacin o cambio de posicin. El TAC valora si hay o
no lnea de demarcacin entre el defecto osteoltico y el cotilo.
La radioestereofotogrametra (RSA) es el mtodo ms preciso para detectar la movilizacin
de los implantes en un corto espacio de tiempo y como valor predictivo del fracaso clnico
(6,7). Por su parte, la densitometra digitalizada tambin se utiliza para valorar el contenido
mineral del hueso. Es un mtodo eficaz y sensible en estudios clnicos longitudinales. El
sistema densitomtrico de Braegger, valorando los cambios de densidad alrededor de 10
zonas de la periferia del acetbulo y del vstago femoral, sigue la fijacin de la prtesis al
hueso durante un control seriado a los 0, 3, 6 y 12 meses y determina la remodelacin sea
alrededor del implante (8).
El fracaso del componente femoral tiene una expresin clnica inmediata. La mayora de las
veces, el motivo de la consulta es dolor en el muslo, que antes no tena, a la vez que el
paciente nota que el miembro se le va quedando ms corto debido al hundimiento del
vstago. Desde el punto de vista clnico los dos sntomas principales son el dolor y la
cojera. El dolor producido por el vstago femoral suele localizarse en el muslo, es de tipo
mecnico, aumenta con la carga y mejora con la sedestacin y el reposo. Aparece nada ms
ponerse de pie, y el enfermo se ve obligado a coger nuevamente el bastn, que ya no
utilizaba. El dolor aumenta con las rotaciones.
El diagnstico radiogrfico consiste en valorar posibles modificaciones de posicin del
vstago, movilizacin, hundimiento, junto con la valoracin de las osteolisis periprotsicas,
cuyo mayor significado es la progresin de las mismas. Habitualmente se solicita una
radiografa en proyeccin anteroposterior de pelvis, con el foco en la snfisis del pubis; una
radiografa anteroposterior de la cadera dolorosa en la que debe verse el tapn distal del
cemento; y una radiografa axial de la cadera que se est estudiando. Como con frecueencia
se diagnostican demasiado tarde las artroplastias dolorosas conviene solicitar proyecciones
especiales TAC e incluso arteriografa.

CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS SEOS

a. Defectos seos acetabulares

La clasificacin de Paprosky et al (9) describe de forma progresiva las lesiones, y cuantifica
la magnitud de los defectos seos a partir de proyecciones radiogrficas simples.
Distinguen tres grados de defectos. El defecto tipo I presenta un deterioro mnimo del techo
y de las paredes. El acetbulo seo mantiene su forma hemisfrica, sin defectos en los
bordes, y las columnas tanto anterior como posterior estn intactas.
El defecto tipo II distorsiona la forma de herradura del cotilo normal, que es secundaria a la
destruccin sea de las paredes anterior, posterior, interna o del techo. El techo tiene forma
ovalada, y la migracin es menor de 2 cm en direccin superomedial o lateral, con una
destruccin mnima del trasfondo acetabular. La lisis tanto del isquion como de la lgrima
son mnimas, indicando la integridad del anillo y de la columna posterior. Este tipo se
subdivide, a su vez, en otros tres grupos, dependiendo de la localizacin del defecto seo.
El tipo II-A; cuando el defecto dominante del techo es superomedial. Las prdidas seas en
las paredes anterior y posterior son pequeas, por lo que es posible el anclaje de un nuevo
implante acetabular estable. El tipo II-B, adems del defecto del techo presenta una
migracin superolateral del componente acetabular y el tipo II-C cuando el defecto seo
principal se localiza en el trasfondo del acetbulo. Las columnas anterior y posterior se
encuentran indemnes.
Los defectos tipo III, presentan extensas prdidas seas. La movilizacin del componente
acetabular es superior a 3 cm medidos a partir del borde superior del agujero obturador,
ascenso superior a 2 cm del centro de rotacin de la cadera. Como en el apartado anterior se
distinguen dos subgrupos, segn la extensin del defecto localizado como si fuera un reloj
para localizar la extensin del defecto seo. En el tipo III-A, el segmento horario se localiza
entre las 10 y las 2, la gota en lgrima est parcialmente lesionada; el componente
acetabular se encuentra dentro de la pelvis, y las columnas anterior y posterior no permiten
por su osteolisis el anclaje estable de un cotilo convencional. Por su parte en el tipo III-B se
sita entre las 9 y las 5 horas, persistiendo menos de un 50% de hueso apropiado para la
fijacin del cotilo. En la radiografa el ascenso de la cpula es superior a los 3 cm, la gota
en lgrima est completamente obliterada y la lnea de Khler destruida. Existe adems un
desplazamiento intraplvico del componente acetabular.
b. Defectos seos femorales
Son la consecuencia de las descementaciones en los vstagos cementados y de la falta de
estabilidad o de integracin de los componentes no cementados. Su estudio radiogrfico
muestra adelgazamiento de las corticales, reabsorcin del calcar o cualquiera de las
reacciones femorales a los vstagos no cementados.
Aunque hay diversas clasificaciones, una de las ms utilizadas es la de Paprosky et al. (9)
que los clasifica en tres tipos, de menor a mayor gravedad. As, en el tipo I slo el calcar
est parcialmente destruido, estando la metfisis y la difisis intactas. En el tipo II, hay
destruccin ms o menos importante de la metfisis, destruccin del calcar, mientras que la
difisis est poco o nada alterada. Por ltimo, en el tipo III, hay una prdida de sustancia
sea tanto metafisaria como diafisaria.

No hay que olvidar que adems del propio defecto seo, hay que aadir el que produce la
propia tcnica de revisin protsica, con sus perforaciones, falsas vas, ventanas,
osteotomas e incluso fracturas periprotsicas, que complican todava ms la ya de por s
dificil ciruga de revisin de las artroplastias dolorosas.

INDICACIONES DE LA CIRUGA DE REVISIN

La mayora de los pacientes con osteolisis periprotsica acetabular se encuentran
asintomticos al principio y con una prdida sea importante sin que el paciente tenga
dolor. Los componentes no cementados pueden presentar dolor secundario a una sinovitis
inducida por la enfermedad de las partculas o incluso por una fractura periprotsica en el
sitio de la osteolisis. La osteolisis puede ser precoz y presentarse dentro del primer ao, y lo
habitual es que una vez que aparece sea progresiva, por lo que se aconsejan revisiones
clnicas y radiogrficas seriadas. Desde el punto de vista clnico es el aumento o
persistencia del dolor y el deterioro progresivo de la funcin de la cadera; mientras que
desde el punto de vista radiogrfico viene determinada por el aumento del aflojamiento de
los componentes en controles sucesivos y la osteolisis periprotsica progresiva.
En el fracaso femoral la clnica es ms expresiva con dolor y cojera y, sobre todo, los
pacientes refieren que han tenido que volver a coger el bastn que haban abandonado.
El tratamiento de una artroplastia de cadera dolorosa, que produce cojera, y cuyo estudio
radiogrfico muestra una modificacin de la posicin original del vstago femoral es
quirrgico y la indicacin para dicha ciruga, la constituye el aumento progresivo de los
sntomas del paciente y el aumento en la modificacin del vstago, con los estudios clnicoradiogrficos seriados. En los dems casos se puede adoptar una teraputica expectante.

TRATAMIENTO DE LOS AFLOJAMIENTOS ACETABULARES

1. Recementacin de cotilos de polietileno
No es una tcnica muy utilizada ya que no parece adecuado reutilizar el mismo sistema de
fijacin del implante al esqueleto receptor, ya que una vez extirpado el tejido de interfaz y
todo el material extrao previo, el hueso que queda suele ser ebrneo, liso, no sangra y
muestra una mala superficie para recibir nuevamente el cemento y conseguir una buena
interdigitacin del mismo. En cualquier caso con una tcnica depurada de cementacin e
incluso en dos o ms tiempos se puede obtener la estabilidad del nuevo implante.
2. Cotilos metlicos no cementados
Se pueden utilizar cotilos metlicos esfricos no cementados, teniendo en cuenta que ms
del 50% de la superficie del implante debe estar en contacto con el hueso receptor. En
ocasiones los cotilos pueden ser ovales o con diseos especiales que se adaptan mejor a
cubrir el defecto acetabular y que consiguen una fijacin estable en el hueso receptor. Este
tipo de implantes pueden complementarse con injertos autlogos para rellenar los pequeos

defectos en la superficie del lecho seo acetabular. Con el fin de recuperar el centro de
rotacin de la cadera disponen adems de insertos de polietileno excntricos.
Otra posibilidad es usar cotilos sobredimensionados, que se fijan a la periferia del hueso
receptor y el fondo se rellena con injertos preferentemente autlogos. Con este sistema,
cada vez va quedando menos hueso del receptor, y no siempre se consigue una estabilidad
del implante. Tambin se puede reconstruir el acetbulo con un cotilo slido, sin orificios,
monobloque de tantalio.
3. Anillos metlicos de refuerzo
Aumentan la rigidez de la fijacin de los cotilos cementados en pacientes con mala calidad
sea. Se conocen distintos tipos desde los originales descritos por Mller, y las
modificaciones posteriores de Burch-Schneider, Ganz (Octopus, Espace, B2C, etc).
En general, los trabajos publicados con el uso de estos anillos son alentadores, a pesar del
elevado porcentaje de lneas radiolcidas que aparecen en la interfaz cemento-hueso.
4. Combinaciones de algunos de ellos
La ciruga de revisin de las ATC dolorosas no se puede generalizar y utilizar la misma
tcnica para todos los casos, por ello, en ocasiones, aunque se tenga una planificacin
quirrgica, durante el acto operatorio puede tener que cambiarse y recurrir a mtodos
combinados.
El principal requisito en este tipo de ciruga es conseguir un implante estable. Si un cotilo
no cementado permanece inestable aunque se haya fijado con varios tornillos; se debe
rectificar, volver a empezar y/o colocar un cotilo cementado.
5. Reconstruccin con injertos troceados y compactados. Tcnica de Slooff
Slooff et al. (11) modificaron la tcnica publicada por Roffmann et al. (10) sobre el uso de
autoinjerto esponjoso triturado compactado y contenido en una malla, con un implante
cementado en protrusiones intraplvicas. Posteriores publicaciones de la escuela de Nimega
han puesto de manifiesto los buenos resultados clnicos, as como la evidencia histolgica
de incorporacin del injerto. La principal ventaja del injerto triturado es su perfecta
adaptacin a las irregularidades de la superficie del hueso receptor facilitando su
incorporacin y al triturarlo, se libera al injerto de gran cantidad de mdula grasa que
podra interferir con su incorporacin.
La escuela de Nimega ha obtenido resultados mantenidos en el tiempo, que superan el 90%
de supervivencia, con un seguimiento que oscila entre los 11 y los 19 aos con una media
de 12 aos (12- 14). Estos resultados no se han deteriorado con el tiempo.
6. Las cpulas de doble movilidad

El concepto de la doble movilidad se debe a Bousquet et al. (15). La cabeza protsica se

mueve en un polietileno retentivo, que permanece libre en una cpula metlica. Asocia las
ventajas de dos sistemas diferentes; por un lado beneficiarse de una usura reducida del
inserto de polietileno siguiendo el principio de baja friccin de Charnley, y proporciona una
estabilidad mxima, implantando una cabeza grande segn el prinicipio de Mac Kee. Los
resultados presentados, por sus diseadores, son muy alentadores pues demuestran una
curva de supervivencia similar a otro tipo de implantes y son estables.
Su indicacin no es solo en ciruga primaria sino adems en ciruga de revisin donde son
ms frecuentes los casos de inestabilidad de la cadera protsica sobre todo si se hace la
revisin de uno slo de los componentes. Dispone de diversos modelos de componentes
acetabulares que se pueden implantar con diversas tcnicas como implantes no cementados
o incluso realizar reconstrucciones acetabulares con injertos triturados y compactados,
siguiendo la propuesta de Slooff.

TRATAMIENTO DE LOS AFLOJAMIENTOS FEMORALES

1. Revisin femoral cementada.
Aunque tcnicamente volver a cementar un vstago es una posibilidad, las paredes que han
estado en contacto con el cemento, no son las mejores superficies para recibir una nueva
cementacin aunque sta sea de tercera generacin, ya que se trata de un hueso ebrneo,
liso donde el cemento tiene pocas posibilidades de interdigitarse y las tasas de
redescementacin oscilan entre el 12 y el 51% con un seguimiento de diez aos (16). Las
modernas tcnicas de cementacin de tercera generacin, con los centradores del vstago,
presurizacin, sellado del cemento y reduccin de la porosidad del cemento se situa el
porcentaje de aflojamientos radiogrficos, a diez aos por debajo del 10%. Estos
porcentajes se multiplican por dos en los casos de recementaciones.
Es una tcnica que est indicada en pacientes de edad, y con mal estado general, cuyas
expectativas de vida pueden estar en torno a los 10 aos.
Cementacin sobre cemento anterior. Cuando la interfaz cemento-hueso est intacta, la
extraccin del cemento puede ser muy laboriosa y frecuentemente se acompaa de un
elevado nmero de complicaciones. Eftekhar (17) recomienda, en stas situaciones,
recementar un nuevo vstago sobre el antiguo manto de cemento. Esta tcnica precisa que
el manto de cemento no debe tener fracturas ni radiotransparencias circulares. El cemento
antiguo se debe raspar para mejorar su unin al nuevo. Cabanela (18) introduce un poco del
lquido mezclador para favorecer la adhesin del nuevo cemento al antiguo, aunque no es
segura su eficacia.
Los resultados (19) a cinco aos son buenos, no encontrando ningn aflojamiento
radiogrfico, ni ha sido preciso ciruga de revisin alguna. Las complicaciones son la
luxacin y perforacin femoral durante la ciruga. En pacientes con buena reserva sea, sta
tcnica ofrece al cirujano una posibilidad frente a la ardua y, a veces, peligrosa tarea de
extraer un manto de cemento intacto.

2. Revisin femoral no cementada

2a. Vstago no cementado poroso proximal
Se considera que ste tipo de vstago tiene posibilidad de fijacin biolgica y evita los
problemas relacionados con los vstagos de recubrimiento extenso evitando la
concentracin de tensiones y la dificultad de su extraccin. Por el contrario, presenta el
inconveniente de ser precisamente la parte proximal del fmur la ms lesionada y no es la
porcin ideal para proporcionar una fijacin rgida. El extremo superior del fmur suele
estar esclertico, hipovascular y no favorece el crecimiento seo y proporciona una fijacin
biolgica duradera.
2b. Vstago no cementado poroso total
Tiene la ventaja de que su fijacin se realiza en la difisis donde el hueso suele tener buena
calidad y resistencia. Adems, su recubrimiento total proporciona una superficie amplia
donde se puede producir el crecimiento seo. El inconveniente es la concentracin de
tensiones y la difcil extraccin si fuese necesaria. Los resultados son equivalentes a los
publicados con las modernas tcnicas de cementacin. Del mismo modo, hay una
correlacin entre los resultados clnicos y radiolgicos y el estado previo del fmur sobre
todo en referencia a los defectos seos.
2c. Vstago no cementado de anclaje diafisario
Wagner y Wagner (20) con el fin de evitar la ciruga de revisin en dos tiempos y conseguir
la reconstruccin esqueltica disearon un vstago de revisin cnico que se fija en la
difisis femoral. Comprobaron que el fmur superior destrudo se reconstruye
habitualmente de forma espontanea y satisfactoria. Con ste tipo de vstago de anclaje
diafisario se consigue una excelente estabilidad primaria. Por su construccin en titanio
aluminio - niobio permite la formacin de hueso directamente sobre la superficie metlica
sin interposicin de tejido conjuntivo. Los resultados a 6 y 7 aos comunicados por el
propio autor, son alentadores. El mismo principio, de la estabilidad primaria, es el que sigue
Zweymller (21) con su prtesis de titanio. Con ella obtiene una estabilidad diafisaria, y
adems la porcin metafisaria rellena de forma ms completa el fmur proximal. Los
resultados que presenta el propio autor le hacen preguntarse si verdaderamente son
necesarios los injertos seos en la ciruga de revisin, ya que al igual que con el vstago de
Wagner se obtiene un aumento del soporte seo en el fmur.
La indicacin fundamental, para cualquiera de los vstagos modulares son los defectos
femorales tipo II y tipo III de Paprosky. Cuando se quiere evitar un defecto cortical, el
implante debe sobrepasar el defecto por lo menos en dos veces y media el dimetro del
canal medular femoral para proporcionar un apoyo adecuado.
El dimetro del canal medular es un factor importante relacionado con el xito o fracaso del
mtodo,. Los canales muy anchos necesitan vstagos gruesos. La experiencia confirma que
dimetros superiores a 18 mm estn asociados a un mayor riesgo de desarrollar
concentracin de tensiones y un mayor peligro de producir dolor en el muslo. Desde el

punto de vista tcnico, es muy conveniente disponer de un sistema de prtesis que incluya
distintas longitudes y geometra, tanto rectos como curvos. La preparacin del canal incluye
la extraccin completa del cemento y el fresado con fresas rectas o flexibles. Habitualmente
se implanta el dimetro del mismo nmero que la ltima fresa. El vstago debe estar
ajustado por lo menos en cinco centmetros de la difisis femoral.
2d. Vstago recubierto con hidroxiapatita
Los vstagos no cementados recubiertos de sustancias bioactivas, como la hidroxiapatita
(HA), son muy utilizados en nuestro medio (KAR, Furlong , Omnifit) con los que se
han presentado resultados satisfactorios. As, Vidalain (22) presenta una serie de 109
pacientes reintervenidos utilizando el vstago KAR largo de seccin cuadrangular. Tiene
un 25% ms de longitud que el vstago estandar con el fin de puentear las zonas
osteolticas. Presenta su extremo distal hendido en dos partes para proporcionar elasticidad
y adaptarse a las curvas de la difisis femoral.
2e. Vstagos encerrojados
Otra alternativa posible es la utilizacin de vstagos largos, que al igual que los sistemas de
osteosntesis de cadera, se pueden atornillar a la difisis femoral. Se han utilizado tambin
en el tratamiento de las fracturas periprotsicas. Uno de los ms utilizados es el vstago de
la cadera Kent (23), con ms de 300 casos. La caracterstica fundamental del vstago es
que se fija dentro del conducto medular femoral mediante tornillos que atraviesan tanto el
vstago como la difisis. El mtodo combina una prtesis de cadera y un clavo encerrojado
y puede usarse tanto como artroplastia total de cadera o hemiartroplastia. Dispone de
distinta longitud y grosor de vstago y de nmero de orificios para los tornillos.
Navarro Quilis (24) introdujo un vstago largo, que en vez de ser atornillado a la difisis
dispone de dos pernos que proporcionan su estabilizacin primaria impidiendo el
hundimiento que puede aparecer durante el postoperatorio inmediato. Recientemente ha
modificado la porcin metafisaria, agrandndola con el fin de rellenarla por completo y dar
estabilidad en sta zona. El vstago atornillado est indicado en los casos de fracturas
periprotsicas y en todos los casos en que la prdida de reserva sea es importante. Con l
se consigue la reosificacin de forma constante sin necesidad de aadir injertos,
permitiendo esperar resultados duraderos.
3. Injertos triturados y compactados
3a. Vstagos cementados
La tcnica de utilizacin de vstagos estndar cementados con injertos troceados y
compactados (impaction grafting) fue utilizada por primera vez aunque con mtodos
rudimentarios en la dcada de los 80. La tcnica como se realiza actualmente comenz en
1987 y los primeros resultados aparecen publicados en 1993 (25).

La estabilidad con dicha tcnica se consigue en primer lugar conteniendo los injertos, es
decir transformar cualquier tipo de defecto seo en cavitario, y en segundo lugar mediante
la compactacin de los injertos. Los propios diseadores advierten que los resultados
satisfactorios dependen fundamentalmente del escrupuloso seguimiento de los detalles
tcnicos.
Cualquier defecto seo debe reconstruirse o protegerse con las mallas adecuadas de que
dispone el sistema y los consiguientes cerclajes metlicos. A continuacin se reconstruye el
fmur mediante los injertos triturados y compactados, utilizando un fantoma que es el
impactor de los injertos triturados y que equivale al vstago de prueba ms el manto de
cemento. Posteriormente se cementa utilizando la tcnica de presurizacin, que tan a punto
y desde hace tiempo ha preconizado la escuela de Exeter. Sus objetivos son cerrar el
defecto femoral, construir un nuevo conducto medular con los injertos triturados y
compactados y cementar un vstago convencional modelo Exeter.
En el momento actual la serie original de los enfermos intervenidos en Exeter tienen un
seguimiento entre 11 y 15 aos. Todos mejoraron clnicamente y, en cuanto a los
parmetros de dolor, la mayor parte de ellos se encuentran asintomticos. La mejora
ostensible se sita en el plano radiogrfico con mejor calidad sea y trabeculacin entre los
injertos compactados (26,27).
La serie del hospital de Cabuees, de ms de 220 reconstrucciones femorales con la tcnica
de los injertos triturados y compactados con cemento, presenta una evolucin altamente
satisfactoria, tanto desde el punto de vista clnico como radiogrfico. Igualmente, la
valoracin de los propios pacientes es satisfactoria.
En la escuela de Nimega, se han realizado estudios experimentales reconstruyendo el fmur
con injertos triturados y compactados y vstago cementado. El estudio mecnico (14)
demostr que la estabilidad inicial de la reconstruccin es suficiente para permitir la carga
sobre dicha extremidad; mientras que el estudio histolgico present, a los tres meses, los
injertos seos revitalizados e incorporados en el fmur reconstruido.
Los resultados de la reconstruccin acetabular de la serie original de Nimega, que
comprende 55 pacientes (60 caderas), con un seguimiento entre 14 y 18 aos, son
equivalentes a los obtenidos con la artroplastia total de cadera cementada primaria. El
porcentaje de pacientes que no precisaron nueva ciruga fue del 94%, excluyendo los casos
infectados.
Los resultados de la reconstruccin femoral, tienen un seguimiento de 15 aos. Han tenido
cinco reintervenciones, dos de las cuales han sido por pseudoartrosis de fracturas femorales
periprotsicas; la reduccin abierta de una luxacin; una malposicin del vstago y una rerevisin acetabular pero que originalmente llevaba un acetbulo con soporte metlico (28).
La conclusin que se puede extraer con la utilizacin de la reconstruccin femoral mediante
los injertos triturados y compactados con cemento es que los resultados tanto clnicos como
radiogrficos de la serie original se han mantenido con el paso del tiempo.

3b. Con vstago no cementado

Es una modificacin de la tcnica anterior desarrollada en Dinamarca, con xito en ms de
300 pacientes, que reconstruye los defectos femorales con injertos triturados y compactados
(29). Una vez se reconstruye el canal medular se implanta un vstago largo no cementado.
Los autores sostienen que la recementacin implica volver a utilizar un elemento esencial
en el proceso del aflojamiento asptico, como es el cemento, por lo que han modificado la
tcnica y han diseado los instrumentos necesarios para realizarla.
3c. Con vstago trocantero-diafisario
Es otra variante propuesta por Migaud et al. (30), que reconstruye los defectos seos
mediante injertos con un vstago femoral de apoyo trocantero- diafisario, que puentea la
prdida de sustancia reconstruida; y un enrejado metlico cilndrico ajustado alrededor del
vstago que limita la difusin del cemento entre los injertos seos. El vstago femoral se
fija en su tercio distal de la zona sana con cemento. Adems, se utiliza un vstago de
dimetro pequeo para que sea mayor el volumen de los injertos. Igual que con la tcnica
de Exeter se procede a taponar distalmente el conducto medular. Como la mayora de los
autores franceses siguen la clasificacin de los defectos seos propuesta por Vives et al.
(31). La indicacin de la ciruga fu siempre el dolor.
4. Aloinjertos.
4a. Refuerzo cortical con placas seas
Las corticales femorales adelgazadas de la zona metafiso diafisaria proximal, se pueden
reforzar tambin con injertos corticales de banco en forma de semicilindros que se
solidarizan mediante cerclajes. Es la misma tcnica, que habitualmente se utiliza para el
tratamiento de las fracturas femorales periprotsicas (32,33). Las series publicadas (34,35)
presentan excelentes resultados, tanto clnicos como radiogrficos, con tasas de
aflojamiento radiogrfico de 2,7%, a los tres aos de seguimiento. Los injertos se
incorporan, mecnica y biolgicamente, a la cortical que refuerzan.
4b. Reconstruccin femoral endomedular con injerto masivo
Se puede utilizar como refuerzo intramedular de las corticales proximales adelgazadas o
fracturadas; y para sustituir la porcin proximal femoral. En el primer caso, tcnica de la
doble funda, el injerto se introduce de forma ajustada en el lecho femoral receptor
adelgazado y se solidarizan mediante cerclajes. Posteriormente se cementa un vstago en el
aloinjerto. La consolidacin del injerto es constante, la reabsorcin poco frecuente y el
vstago es estable dentro del injerto.
Es una tcnica precisa, que exige una gran disponibilidad de injertos para utilizar el
adecuado en cada caso. Cuando el fmur proximal ha desaparecido, el injerto cortical
masivo sustituye la porcin que falta. Un vstago largo fija el injerto al fmur receptor. La

unin entre ambos es el punto dbil, puede hacerse en peldao de escalera para evitar la
rotacin y se aaden injertos corticoesponjosos para favorecer la consolidacin.
Existen distintas posibilidades tcnicas respecto al vstago utilizado, cementado o no, y
mixto cementndolo solo al aloinjerto. Las preferencias por los mejores resultados se
obtienen cementando el vstago tanto al injerto como al fmur receptor (36). Con
seguimiento superior a los cinco aos la mayora consolidan y los re-aflojamientos son
escasos.

CONCLUSIONES
Esta revisin nos muestra que no hay ninguna tcnica que pueda aplicarse a todos los casos
y con las mismas posibilidades de buenos resultados, por lo que existe un buen nmero de
ellas. La ciruga de reconstruccin acetabular y femoral, la debe indicar el cirujano y no el
paciente de acuerdo con la osteolisis periprotsica y los sntomas del enfermo. No hacerlo
as supone el perder la oportunidad de una reconstruccin con xito.
El principal objetivo de la ciruga de reconstruccin articular es aumentar el soporte seo,
implantando unos componentes estables con lo que se mejora la funcin y disminuye el
dolor. Estos objetivos se pueden conseguir con diferentes tcnicas y cada uno debe realizar
la que mejor se adapta a su entrenamiento, posibilidades, medios y criterio de escuela.
Es una ciruga con complicaciones elevadas y resultados a largo plazo inciertos, pero se
pretende que si hubiese que realizar una re-revisin posterior el soporte seo se encuentre
en mejores condiciones. Esta ciruga requiere una curva de aprendizaje no exenta de
complicaciones. Las fracturas periprotsicas acetabulares y femorales, per y postoperatorias
constituyen la complicacin ms frecuente y la que en muchas ocasiones condiciona las
posibilidades tcnicas.
Es conveniente la disponibilidad de un banco de huesos, y/o recurrir a implantes que
disponen de suplementos que permiten evitar los injertos seos. Los sustitutos seos
tambin tienen su indicacin en ste campo.