Infecciones Genitales Altas

E 470-A-10
Infecciones genitales altas

P.-G. Judlin
Las infecciones genitales altas se producen esencialmente por la contaminacin del
aparato genital por va ascendente. Los agentes patgenos pueden transmitirse
sexualmente (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) o venir de la flora
vaginal (enterobacterias, anaerobios, etc.). La forma no complicada se presenta a
menudo con una sintomatologa discreta, incluso engaosa, por lo que la clnica no es
suficiente para formular el diagnstico: la recogida de muestras endocervicales y/o
plvicas para pruebas bacteriolgicas son un complemento indispensable y, ante la duda
diagnstica, es necesario efectuar una laparoscopia. Si bien pueden producirse
complicaciones agudas (absceso plvico, peritonitis), la gravedad depende sobre todo del
riesgo de secuelas tubricas irreversibles, responsables de dolor crnico e infertilidad. En
las formas no complicadas se indica un tratamiento ambulatorio probabilista con
antibiticos de amplio espectro. El tratamiento mdico puede completarse con una
ciruga laparoscpica precoz y atraumtica.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Endometritis; Salpingitis; Chlamydia trachomatis; ITS; Laparoscopia;

Peritonitis; Piosalpinge; EEU; Esterilidad
Plan
Introduccin
Epidemiologa
Agentes patgenos principales.

Modos de contaminacin
Grmenes de transmisin sexual
Grmenes de la flora genital comensal
Asociacin entre infeccin por VIH e IGA
2
2
3
4
Diagnstico clnico
Manifestaciones funcionales
Anamnesis
Exploracin fsica
4
4
4
4
Diagnsticos diferenciales
Exploraciones complementarias
Pruebas microbiolgicas
Otras exploraciones complementarias no invasivas
Laparoscopia
5
5
5
6
Evolucin
Curacin con o sin secuelas
Complicaciones agudas
A largo plazo
Paso a la cronicidad
Secuelas plvicas y sus consecuencias
6
6
6
8
8
8
Tratamiento
Criterios de eleccin
Molculas principales
Ginecologa-Obstetricia
9
9
10
Ejemplos de protocolos para el tratamiento ambulatorio

de la IGA no complicada
IGA complicada
Otras medidas teraputicas
11
11
12
Prevencin y deteccin
12
Conclusin
12
Introduccin
Una infeccin genital alta (IGA) suele ser producto de
una contaminacin por va ascendente a partir de una
endocervicitis. La lesin infecciosa puede limitarse al
tero (endometritis) o afectar tambin a los anexos
(salpingitis). Las endometritis y las salpingitis agudas
presentan casi las mismas caractersticas epidemiolgicas, microbianas y teraputicas. Por esta razn, los
anglosajones agrupan a todas las infecciones genitales
altas bajo la denominacin pelvic inflammatory disease
(PID), sin distinguir las endometritis de las salpingitis.
El calificativo de aguda se refiere al carcter reciente
de la infeccin (en contraste con crnica) y no a las
caractersticas clnicas: las manifestaciones clnicas de las
IGA no complicadas suelen ser discretas, incluso engaosas, de manera que el diagnstico resulta difcil,
aunque no por ello se justifica una hospitalizacin
prolongada. Sin embargo, el hecho de que la sintomatologa sea discreta no significa que las lesiones tubricas y plvicas sean menos graves; las IGA siempre son
responsables de complicaciones o secuelas, ms temibles
an cuando afectan a mujeres jvenes en edad frtil.
E 470-A-10 Infecciones genitales altas
Epidemiologa
En Francia, por ejemplo, la epidemiologa actual de
las IGA no se conoce bien por la falta de un organismo
nacional relativo a las infecciones genitales o a las
infecciones de transmisin sexual (ITS) y por la falta de
estudios publicados. Esto hace muy difcil apreciar el
nmero de IGA, ms an cuando las comparaciones
entre pases resultan delicadas: la incidencia de los
agentes patgenos principales puede variar de forma
significativa de un pas a otro. Esta falta de datos
cuantitativos se explica sobre todo por el hecho de que
casi todas las pacientes con IGA no complicadas no son
hospitalizadas, al contrario de lo que suceda hace
15 aos. Es probable que la cantidad de IGA haya
disminuido desde el ltimo pico observado hace unos
20 aos.
Siguiendo con el caso de Francia, la falta de datos
cuantitativos explica la difusin de informaciones muy
dispares y basadas en el anlisis de indicadores contradictorios: los cambios de conducta generados por el
temor a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) dieron lugar, a partir de los aos
ochenta, a una disminucin del nmero de nuevos
casos de ITS, lo que a su vez condujo a un descenso de
la incidencia de las IGA. La relacin entre la incidencia
de las ITS y de las IGA fue ampliamente demostrada en
estudios escandinavos segn los cuales las campaas de
deteccin de las ITS (sobre todo por Chlamydia trachomatis [CT]) en las adolescentes, permitieron bajar en un
50% el nmero de IGA [1]. Sin embargo, la cantidad de
ITS se encontrara de nuevo en aumento desde principios de este siglo por una disminucin del temor al
SIDA. Las secuelas tubricas de las IGA son otro indicador indirecto. Segn los resultados del grupo FIVNAT
2002, en los procedimiento in vitro se detectaba una
indicacin tubrica (secuelas infecciosas como causa
principal) en menos del 40% de los casos, en clara
disminucin respecto a los valores de 1994 (54,9 %) [2].
Por el contrario, el hecho de que alrededor de dos
tercios de los casos de IGA sean asintomticos despierta
el temor de que las cifras estn subestimadas.
Se dispone, en cambio, de informaciones relativas a
otros pases ms o menos comparables (escandinavos y
anglosajones).
En el Reino Unido, la IGA sera el motivo de consulta
al mdico de cabecera en el 1,7% de los casos de mujeres de 16-46 aos [3] . En Suecia (cf supra), un plan
sanitario de deteccin sistemtica de CT permiti
disminuir las IGA en un 50%. Entre 1975-1996, las
hospitalizaciones por IGA en ese pas disminuyeron del
10 al 0,4 [4].
En Noruega [5], las campaas de prevencin y deteccin de las clamidiasis en las adolescentes hicieron
disminuir las IGA en un 75% (1995). En ese mismo pas,
entre 1990-1992 y 2000-2002 tambin se redujeron las
hospitalizaciones en un 35%, pero la parte de las formas
complicadas aument significativamente en el mismo
perodo, pasando del 26 al 43% [6].
La situacin de Estados Unidos es relativamente
distinta a la de los pases de la Unin Europea: existe un
fuerte contraste entre las poblaciones de origen caucsico, en las que el riesgo de IGA es bastante comparable
a la de los pases europeos, y los grupos ms desfavorecidos o de inmigrantes, en los que la IGA es frecuente
an y principalmente debida a CT y Neisseria gonorrhoeae (NG) [7]. A ttulo indicativo, el coste (muy elevado)
de la atencin mdica de las IGA y sus consecuencias en
EE.UU. fue estimado en 1.880 millones de dlares en
1998 en relacin a ms de un milln de nuevos casos
por ao [8]. El coste durante toda la vida de un caso
de IGA y sus complicaciones y secuelas, segn las
estimaciones de EE.UU., es de 1.060-3.180 dlares [9].
Cualquiera que sea el pas en estudio, las adolescentes
y las mujeres jvenes son las ms expuestas al riesgo de
IGA. La juventud es el factor principal de riesgo, mientras que son menos relevantes parmetros tales como la
edad a la que se tienen las primeras relaciones sexuales,
el nmero total de compaeros sexuales o el mtodo
anticonceptivo [10]. Esta poblacin muy joven se
encuentra a la vez ms expuesta a los riesgos de algunas
ITS y de IGA; las consecuencias potenciales de las
salpingitis (infertilidad) son tambin ms graves, por
cuanto la evaluacin de las repercusiones de las IGA
resulta ms trabajosa (deseo de procrear diferido algunos
aos, cambios de lugar de residencia, etc.). Sin embargo,
desde hace algn tiempo se advierte un aumento de las
IGA en las mujeres mayores de 40 aos, en las que se
trata sobre todo de formas complicadas con un absceso
plvico.
Agentes patgenos
principales. Modos
de contaminacin
En las formas ms comunes de IGA, la contaminacin
se hace de manera casi exclusiva por va genital ascendente. Las contaminaciones por contigidad y por va
sangunea son excepcionales. Hay que distinguir los
grmenes de transmisin sexual de los procedentes de la
flora vaginal y de las infecciones nosocomiales.
Grmenes de transmisin sexual

No pertenecen a la flora comensal y se transmiten
por va sexual.
Chlamydia trachomatis
En Francia, segn las cifras de la red de vigilancia
RENACHLA, el nmero de clamidiasis urogenitales est
en constante aumento desde 1997, con un incremento
del 11,4% de los resultados positivos de las muestras
entre 2001-2003 [11]. Es probable que la prevalencia
actual vare entre el 0,5-9,1% en mujeres asintomticas
y entre el 10,2-18% en caso de signos de infeccin
urogenital [12].
El riesgo de desarrollar una IGA a partir de una
clamidiasis urogenital baja est bastante ms establecido. Segn Paavonen [13], una IGA afectara al 20% de
las mujeres de este grupo, el 3% desarrollara una
esterilidad secuelar y el 2% un embarazo extrauterino
(EEU). Ms recientemente, los estudios del equipo del
EMGO de msterdam (un instituto de investigacin en
medicina ambulatoria) han modificado estas cifras: el
riesgo de desarrollar una IGA variara entre el 0-72%.
Sera fiable (0-4%) en las pacientes asintomticas en la
poblacin general, ms considerable (12-30%) en las
pacientes sintomticas o de riesgo (consulta a un centro
de ITS o que tambin presentan una gonococia o un
compaero sexual sintomtico, etc.) y muy alto (2772%) en caso de interrupcin voluntaria del embarazo [14, 15]. Adems, los autores mencionados siguieron
durante 1 ao a 744 portadoras asintomticas de CT y
demostraron que, al cabo de ese perodo, en el 47% de
los casos se produca una depuracin natural de la
infeccin y no se observaba ningn caso de IGA [16], lo
cual constituye un concepto nuevo e importante.
No se desarrollarn aqu las caractersticas particulares
de CT, un microorganismo intracelular responsable de la
principal ITS bacteriana, sino tan solo los aspectos que
influyen en la conducta teraputica. CT es, desde luego,
el patgeno potencialmente ms perjudicial para las
trompas de Falopio. Aunque in vitro slo produce
lesiones tubricas bastante limitadas, in vivo es a
menudo responsable de secuelas tubricas considerables
e irreversibles [17]. Las lesiones escleroatrficas inducidas
en la trompa no obedecen a una virulencia directa, sino
a los procesos inmunoalrgicos locales que la CT desencadena a partir del sistema inmunitario local especfico
de la trompa, por intermediacin de un complejo
Infecciones genitales altas E 470-A-10
efector multifactorial (linfocitos T y B, citocinas, factor

de necrosis tumoral, protenas de shock trmico,
etc.) [18, 19]. Tras la activacin, estos mecanismos inmunitarios evolucionan por su cuenta, aun si mientras
tanto un tratamiento antibitico eficaz permiti erradicar la CT, que entonces slo existir en forma de
cuerpos elementales.
Cuadro I.
Flora comensal del aparato genital femenino
Bacterias habituales
[30].
Lactobacillus spp.
Corynebacterium spp.
Streptococcus viridans
Bacterias frecuentes
Streptococcus agalactiae (grupo B)
Gonococo
Enterococcus
NG es un diplococo gramnegativo que actualmente,

por ejemplo en Francia, slo se observa en el 5% de las
IGA. NG estaba presente sobre todo en los grupos
desfavorecidos o marginales, y su prevalencia en Francia
haba descendido de forma considerable durante el
ltimo cuarto del siglo XX. Desde el ao 2000, la
prevalencia est en claro aumento, tal como seala el
informe de 2006 del Institut National de Veille Sanitaire
(INVS) [20] . La mayora de las cepas aisladas en la
actualidad son multirresistentes. Sin embargo, parece
que estas gonococias causan sobre todo infecciones
urogenitales bajas y afectan esencialmente a los varones.
La incidencia francesa de las IGA gonoccicas es claramente menor que la registrada en otros pases, ya que
en Estados Unidos sera superior al 30%.
Gardnerella vaginalis
Micoplasmas: Mycoplasma hominis,

Ureoplasma urealyticum y Mycoplasma
genitalium
Estas bacterias, muy pequeas y sin pared rgida,
tienen caractersticas parecidas a las de CT. Hay que
distinguir M. hominis y U. urealyticum por una parte, y
M. genitalium por otra. Los dos primeros suelen ser
comensales de las vas genitales y su efecto patgeno en
el aparato genital superior nunca se ha establecido de
manera formal. Algunos estudios indicaran que tienen
un poder patgeno facultativo que se manifiesta ante la
presencia de otros patgenos en el aparato genital [21].
M. genitalium, en cambio, nunca est presente en estado
comensal en la flora vaginal y debe ser considerado
como patgeno. No es bien conocido y su demostracin
requiere la aplicacin de tcnicas de amplificacin
gentica, ya que los cultivos, al contrario de lo que
sucede con los otros dos micoplasmas, son muy largos [22]. Hoy se reconoce su papel como patgeno en las
IGA [23-25].
Caso particular de la vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana, a veces todava llamada
errneamente vaginitis por Gardnerella no es propiamente una infeccin genital, sino ms bien un desequilibrio de la flora vaginal a expensas de los lactobacilos,
es decir, la especie bacteriana mayoritaria habitual [26].
En lugar y en el sitio de los lactobacilos proliferan otras
especies bacterianas, bsicamente anaerbicas, y microorganismos tales como Gardnerella vaginalis y M. hominis
(en aproximadamente un 66% de los casos) [27] . U.
urealyticum tambin puede estar presente, pero en
menor grado. Aunque la vaginosis bacteriana puede ser
la causa, o al menos favorecer varios tipos de infecciones plvicas (celulitis plvicas posthisterectoma, partos
prematuros, etc.), los anaerobios y no los micoplasmas
seran los responsables de estas complicaciones [28]. La
vaginosis bacteriana se consider durante mucho
tiempo favorecedora del desarrollo de una infeccin
genital alta, pero este concepto es hoy objeto de
discusin [29].
Grmenes de la flora genital comensal

La vagina y la mucosa exocervical son fisiolgicamente el sitio de una colonizacin bacteriana [30]
(Cuadro I). Los comensales de la vagina pueden clasificarse, segn su origen ecolgico, en tres grupos:
el grupo I incluye la flora habitual, bsicamente los
lactobacilos;
el grupo II, la flora de origen digestivo (Escherichia
coli, enterococos, etc.);
Anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium spp.

Bacterias infrecuentes
Estreptoco del grupo A

Listeria monocytogenes
Neumococos
Haemophilus influenzae
Mobiluncus
Perfringens
Helicobacter
el grupo III, las bacterias procedentes de la flora

orofarngea, que de forma excepcional colonizan la
cavidad vaginal.
Una colonizacin vaginal no es sinnimo de infeccin y, por esta razn, las muestras vaginales tienen un
inters muy limitado ante la sospecha de IGA. Estos
comensales, el grupo I en especial, son un indicio de la
eutrofia vaginal y mejoran las defensas inmunitarias
locales. En cambio, el endocrvix y la cavidad son
normalmente estriles: cualquier microorganismo aislado del aparato genital superior debe considerarse
patgeno.
La mayora de los comensales vaginales puede ser la
causa de una IGA en determinadas circunstancias:
en caso de asociacin a una infeccin de transmisin
sexual, que previamente habr alterado las defensas
inmunitarias locales;
en caso de disminucin de la inmunidad local; esto
puede producirse en circunstancias especiales (embarazo, infeccin por el VIH, atrofia tisular, etc.), pero
tambin sin que exista un factor desencadenante
detectable; el uso de un dispositivo intrauterino (DIU)
tambin aumenta el riesgo de infeccin genital alta
de forma variable, segn el estado de la flora vaginal [31];
en caso de infestacin masiva, las bacterias de los
grupos II y III inician con ms frecuencia una infeccin alta;
despus de una tcnica endouterina: histerografa o
histeroscopia, aspiracin o raspado, colocacin de un
DIU, inseminaciones intrauterinas, etc.; en estas
situaciones pueden producirse cuadros clnicos graves,
sobre todo si la tcnica endouterina no hizo ms que
reactivar una infeccin plvica latente; estas infecciones iatrognicas, en parte nosocomiales, pueden
obedecer a grmenes hospitalarios (Staphylococcus
aureus, Enterococcus, etc.), en algunos casos
multirresistentes.
Los grmenes comunes que se encuentran ms frecuentemente en las IGA son:
las enterobacterias y, entre stas, con ms frecuencia
E. coli, aislada en el 10-32% de las infecciones;
tambin pueden ser aislados Proteus y Klebsiella;
los estreptococos, frecuentes en el aparato genital; el
aislamiento en el cuello de un estreptococo B, A o un
enterococo debe interpretarse con prudencia, verificando que no se trata de una simple contaminacin
vaginal de la muestra;
los estafilococos, en especial S. aureus, aislados en el
1-7% de los casos; son sobre todo producto de infecciones iatrognicas;
las bacterias anaerbicas, cuyo papel patgeno en las
IGA es bien conocido, aunque la frecuencia con que
se demuestran vara de forma considerable de una a

otra serie (las publicaciones dan cifras del 5-70% [32]);
los anaerobios ms frecuentemente aislados en las
IGA son Bacteroides fragilis, Peptococcus y Peptostreptococcus.
Asociacin entre infeccin por VIH

e IGA
Una asociacin de este tipo puede ser favorecida por:
las conductas sexuales de riesgo (compaeros sexuales
mltiples, etc.) que facilitan una infestacin por el
VIH y por otros microorganismos de transmisin
sexual;
la posible existencia de un cuello uterino fragilizado
por una cervicitis que facilita la penetracin del VIH;
la existencia de una inmunodepresin debida al SIDA,
que se ha vuelto menos frecuente desde el desarrollo
de las triterapias.
Al contrario de lo que se pensaba hace unos diez
aos [33], la IGA en una paciente positiva para el VIH no
es ms grave que en las otras pacientes; por esta razn
se indica un tratamiento estndar [34].
Diagnstico clnico
A menudo resulta difcil.
No existen criterios clnicos formales que permitan
diagnosticar una IGA. Por eso el Royal College britnico
recomienda iniciar el tratamiento de prueba ante la
menor duda [35]. Los Centers for Desease Control (CDC)
de Atlanta, aun sealando la dificultad para diagnosticar
una IGA y el mediocre valor predictivo positivo de la
clnica, consideran que representa el fundamento del
diagnstico, puesto que la laparoscopia no siempre es
posible y puede ser falsamente negativa en las formas de
escasa gravedad [36].
Las manifestaciones clnicas (funcionales y anamnsicas) suelen ser poco caractersticas: los cuadros clsicos
con dolores plvicos agudos y sndrome infeccioso se
han vuelto excepcionales, y casi slo se observa en caso
de infeccin nosocomial, infeccin por gonococo y en
las formas complicadas. Por el contrario, los casos
totalmente asintomticos (CT y enterobacterias sobre
todo) son numerosos; en este grupo se encuentra alrededor del 70% de las IGA por CT [37].
Manifestaciones funcionales
Tienen poca intensidad.
Dolores plvicos
Sus caractersticas varan mucho de un caso a otro.
Son uni o bilaterales y a menudo se agravan al final del
da, a causa de las relaciones sexuales o por el esfuerzo
fsico.
Dolores en el hipocondrio derecho

Certifican la existencia de un sndrome de FitzHughes-Curtis, que consiste en la asociacin de una
inflamacin de la cpsula heptica e infeccin genital.
Su frecuencia se estima en el 12-25% [38, 39].
Prdidas de origen uterino

Son frecuentes y se presentan ms como leucorreas
que en forma de piometra. Pueden estar ocultas por
metrorragias persistentes o recidivantes.
Anamnesis
Deben precisarse especialmente:
los antecedentes genitales, sobre todo de ITS e infeccin genital baja o alta;
las condiciones de vida y de actividad sexual: la
existencia de un compaero sexual estable o cambios
frecuentes, compaeros sexuales mltiples, etc.;
el mtodo anticonceptivo;
la existencia posible de un factor favorecedor: colocacin reciente de un DIU, una maniobra endouterina
(raspado, histerografa, histeroscopia, inseminacin,
etc.).
Exploracin fsica
Debe hacerse hincapi en la demostracin de manifestaciones leves y poco especficas.
En la exploracin con el espculo se observa a
menudo una cervicitis. Sin embargo, sta puede pasar
inadvertida si se limita a una lesin endocervical. Como
se dijo antes, la leucorrea habitual puede estar oculta
por hemorragias de origen uterino o cervical y hacer
pensar en una simple cervicitis.
Mediante el tacto vaginal se intentan detectar dolores
provocados por:
la movilizacin cervical;
la palpacin del tero;
la palpacin de los anexos; el dolor anexial puede ser
uni o bilateral, asociado o no a infiltracin o endurecimiento de uno o ambos fondos de saco.
El estado general est conservado. Rara vez se detecta
un aumento moderado de la temperatura en caso de
IGA no complicada. Una fiebre superior a 38,5 C debe
conducir a investigar una forma complicada (absceso
plvico, peritonitis) o una causa extragenital.
Las directrices de los CDC de Atlanta [36] recomiendan
iniciar un tratamiento emprico cuando se renen
criterios mnimos: dolor (tenderness) uterino/anexial o
dolor a la movilizacin cervical.
En resumen, el cuadro clnico est a menudo formado
por manifestaciones leves y poco caractersticas. Esto no
prejuzga en absoluto la gravedad de las lesiones, pues
no hay correlacin entre la intensidad de los signos
clnicos y la magnitud de la lesin plvica. Los exmenes complementarios son tiles para formular el diagnstico de IGA y descartar otras lesiones (Fig. 1).
Diagnsticos diferenciales
Bsicamente incluye las otras causas de dolor plvico.
Una cervicitis simple puede confundirse con una IGA
si la palpacin de los fondos de saco laterales se revela
poco o nada dolorosa. Aqu la distincin es difcil: se
detecta dolor plvico y leucorrea procedente del endocrvix. Ignorar estas manifestaciones da lugar a un
tratamiento insuficiente, con la posibilidad de decapitar
una salpingitis no diagnosticada.
Un abdomen agudo quirrgico (torsin de anexo,
apendicitis, peritonitis, obstruccin, etc.) o una afeccin
urolgica (pielitis, clico nefrtico) pueden, tericamente, ser objeto de discusin. En la prctica, estos
cuadros casi no se parecen al de una IGA habitual y ms
bien hacen pensar en una salpingitis complicada.
A menudo puede considerarse la presencia de una
enfermedad intestinal dolorosa en forma de colitis.
Entre las afecciones dolorosas de origen genital, slo
pueden considerarse realmente la endometriosis y las
lesiones ligamentarias.
Las salpingitis por contaminacin a partir de los
tejidos vecinos, por ejemplo secundarias a una infeccin
apendicular, se distinguen de las IGA de origen ascendente: falta la infeccin cervicouterina, que es sustituida
por signos de irritacin peritoneal bastante distintos a
los que se observan en las formas tpicas.
Por ltimo, debe pensarse en el difcil problema de
los dolores plvicos crnicos, sobre todo si la paciente
tiene antecedentes de infeccin genital. En esta situacin, puede sospecharse un nuevo episodio de IGA, una
salpingitis crnica, secuelas adherenciales o una enfermedad intestinal.
La laparoscopia es habitualmente el mtodo de eleccin para precisar el diagnstico.
Figura 1. rbol de decisiones. Sospecha de infecciones genitales altas.

Sospecha clnica: dolores
plvicos, leucorreas
Tacto vaginal: aparato
genital doloroso
Muestras para pruebas microbiolgicas

(endocrvix)
Grmenes comunes
Chlamydia trachomatis, gonococo
Diagnstico probable
seguro
Diagnstico dudoso
Laparoscopia
Diagnstico diferencial
Tratamiento antibitico oral:

ofloxacino + metronidazol
Infeccin genital alta
Exploraciones
complementarias
Pruebas microbiolgicas
Son indispensables.
Las IGA suelen ser multibacterianas y pueden asociarse microorganismos tan diversos como los aerobios
y los anaerobios o grmenes grampositivos o gramnegativos, y tambin grmenes de desarrollo intracelular
como CT. Recurdese que el Royal College britnico [35]
slo recomienda la bsqueda de NG y CT, y considera
que la investigacin de los otros grmenes (M. genitalium inclusive) es intil en la prctica corriente. Esta
conducta, basada en el hecho de que la demostracin de
otros patgenos no modifica el tratamiento con antibiticos de amplio espectro, es discutible; el hecho de
aislar por lo menos un germen del aparato genital
superior constituye un elemento importante del diagnstico positivo y permite verificar con el antibiograma
la pertinencia del tratamiento antibitico.
Las muestras deben recogerse del endocrvix y/o del
endometrio.
En la prctica, los resultados obtenidos a partir de
esos dos sitios son idnticos [40]. Se seala que los CDC
recomiendan hacer tambin una biopsia endometrial
para buscar signos (histolgicos) de endometritis.
Tras una limpieza minuciosa del endocrvix y la
recogida de muestras por raspado, se buscan grmenes
comunes y NG mediante tincin de Gram y cultivo;
para CT, las tcnicas de amplificacin gentica (PCR
[reaccin en cadena de la polimerasa], LCR, TMA, etc)
tienen muy buena especificidad y sensibilidad [16, 41] y
son recomendadas por la Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES) [12].
La bsqueda de M. hominis y U. urealyticum (recogida
endocervical por mtodo abrasivo y medio de transporte
especial) no es sistemtica. Es ms interesante el aislamiento de M. genitalium, pero no puede hacerse de
rutina (mtodo PCR).
En caso de infeccin asociada a DIU, se extrae el
dispositivo y se coloca en cultivo.
De efectuarse una laparoscopia, y tambin se toman
muestras plvicas.
La bsqueda prosigue en el lquido del espacio de

Douglas: aerobios, anaerobios, CT y NG. Los resultados
de estas pruebas son relativamente decepcionantes, y
resulta especialmente difcil demostrar los anaerobios.
La muy discutible culdocentesis por puncin del
fondo de saco de Douglas, propuesta por algunos
equipos anglosajones [42] , casi no se practica en la
actualidad [43].
Las muestras vulvares o uretrales podran recogerse
para investigar una ITS asociada. Cada vez que se asla
un germen de transmisin sexual, debe incitarse a la
paciente a recomendar a su compaero sexual que
acuda a la consulta para diagnstico y tratamiento.
Otras exploraciones complementarias

no invasivas
Tienen un inters limitado.
Valoraciones serolgicas
Pruebas serolgicas para Chlamydia trachomatis
La bsqueda de anticuerpos especficos de tipo inmunoglobulinas (Ig) G no permite, por lo general, formular
el diagnstico de clamidiasis ni sustituye a las muestras
cervicales. Slo la seroconversin o un valor de anticuerpos muy elevado indican el carcter reciente de la
infeccin. Una concentracin reducida indica simplemente la existencia de una inmunidad cuya antigedad
no puede precisarse. La determinacin de las IgM e IgA
sricas no se hace de rutina. Las IgM son anticuerpos
lbiles que expresan una infeccin activa. Las IgA son
anticuerpos de origen tisular, que de forma secundaria
pasan al suero donde puede hacerse la titulacin. Su
presencia en una concentracin significativa estara
relacionada con la enfermedad tubrica, ya sea IGA,
salpingitis crnica o EEU [44, 45].
Otras pruebas serolgicas
El estudio serolgico de las otras infecciones de
transmisin sexual (VIH, hepatitis, etc.) se indica en los
grupos de riesgo.
Valoracin inflamatoria sangunea

Este estudio tiene poco inters: las perturbaciones en
caso de salpingitis son inconstantes e inespecficas. En
el hemograma, el nmero de leucocitos suele ser normal. Por el contrario, una leucocitosis considerable debe
hacer pensar en otros tipos de infecciones (pielitis, etc.)
o una IGA complicada con un absceso plvico. La
velocidad de sedimentacin, muy poco especfica, no
tiene inters. La determinacin de la protena C reactiva
(CRP) es ms til, pero el aumento de su concentracin
no es constante [46].
Ecografa plvica y eco-Doppler

Una ecografa es til para descartar otra afeccin o, en
el contexto de las infecciones uterinas y anexiales,
buscar una complicacin de tipo absceso plvico. En
cambio, la ecografa, aun acoplada al Doppler, no
siempre confirma el diagnstico de salpingitis: las
imgenes tpicas y consideradas por los CDC de Atlanta
como criterios diagnstico (engrosamiento parietal
tubrico y lquido en la trompa) son inconstantes o
difciles de interpretar [47]. Algunos equipos han propuesto evaluar el pronstico de curacin bajo tratamiento antibitico, segn los flujos vasculares plvicos
analizados con Doppler [48].
Laparoscopia
Es un procedimiento quirrgico invasivo y el mejor
mtodo para confirmar (o descartar) el diagnstico de
IGA. Permite excluir el 30-40% de los falsos positivos
clnicos y, a la inversa, diagnosticar ms de la mitad de
los casos de IGA inadvertidos en la exploracin fsica [36]. Puede formar parte de la ciruga ambulatoria [49].
Se indica ante cualquier duda diagnstica y, sobre todo,
cuando las pruebas microbiolgicas de muestras cervicales o uterinas no han permitido aislar un agente
patgeno.
Sus indicaciones son numerosas:
diagnsticas, al confirmar o invalidar el diagnstico
inicial; as, se pueden distinguir las formas catarrales,
en las que prevalecen el edema tubrico y la inflamacin plvica, y las formas adherentes y, ms graves
an, supuradas; el examen de la regin supraheptica
para descartar la presencia de adherencias hepatodiafragmticas como manifestacin de un sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis es sistemtico;
bacteriolgicas, para recoger muestras plvicas [21];
pronsticas, nico mtodo (ante la falta de correlacin entre la intensidad de las manifestaciones clnicas y la magnitud de las lesiones tubricas y plvicas)
para precisar la gravedad de las lesiones [50];
teraputicas, al permitir la adhesilisis prudente y
atraumtica y el lavado de la cavidad plvica.
Evolucin
La evolucin de una IGA sin tratamiento es imprevisible: aunque la curacin espontnea, con o sin secuelas
plvicas, es el resultado ms comn, tambin pueden
producirse complicaciones agudas o el paso a la cronicidad. Con tratamiento aumentan las posibilidades de
evitar el desarrollo de complicaciones agudas y conseguir la curacin, pero el riesgo de secuelas tubricas y
plvicas inducidas por los procesos inmunoinflamatorios
(cf infra) no desaparece. Las secuelas pueden a su vez
tener consecuencias: esterilidad, EEU, dolores crnicos.
El estudio multicntrico PEACH [51] (PID Evaluation
And Clinical Health), dirigido por Ness (y destinado
sobre todo a comparar la eficacia del tratamiento con
hospitalizacin y de modo ambulatorio), ha hecho que
se conozca mejor la evolucin y el futuro de las pacientes tratadas por una IGA: 831 pacientes con una IGA no
complicada fueron tratadas con una sola inyeccin de
cefoxitina y doxiciclina durante 14 das y controladas
7 aos; no se observ ninguna diferencia significativa
en trminos de ndice de embarazos (alrededor del
42%), esterilidad o embarazos ectpicos.
Curacin con o sin secuelas

La erradicacin de los agentes patgenos con un
tratamiento antibitico especfico no es garanta de una
restitucin ad integrum del aparato genital.
Aun no producindose el paso a la cronicidad y
habindose instaurado un tratamiento antibitico eficaz,
las reacciones inmunoalrgicas descritas pueden darse
igualmente, induciendo con frecuencia lesiones escleroinflamatorias tubricas y plvicas (fuente potencial de
secuelas). Se observa as la situacin paradjica de
pacientes curadas en los aspectos clnico y bacteriolgico pero con estigmas plvicos irreversibles. El diagnstico de las lesiones secuelares tubricas y plvicas suele
hacerse slo a distancia de la infeccin, a menudo
asintomtica, con motivo de exploraciones por infertilidad o dolores plvicos crnicos. La histerosalpingografa, pero sobre todo la laparoscopia, la tuboscopia o,
ms recientemente, la fertiloscopia [52] son las exploraciones indispensables para demostrar los estigmas de la
infeccin.
Complicaciones agudas
Las complicaciones agudas no son excepcionales.
Incluso su cantidad no habra disminuido en la misma
proporcin que las IGA [6]. En cierto nmero de casos,
pueden constituir el modo de revelacin de la infeccin
uterina y anexial.
Abscesos plvicos [53]

Las complicaciones agudas ms comunes son el
piosalpinge y los abscesos del ovario o del espacio de
Douglas. Sin un tratamiento antibitico reciente que
hubiera podido modificar la sintomatologa, sta es por
lo general bastante caracterstica. Se presenta con fiebre
y alteracin del estado general. El dolor plvico suele ser
acentuado y puede acompaarse de trastornos del
trnsito intestinal. El tacto vaginal suele ser muy
doloroso y, por tanto, poco preciso [54]; si se hace con
anestesia general, se verifica la presencia de una masa
plvica laterouterina fija, uni o bilateral, habitualmente
adosada al tero. La mayora de las veces, leal laboaratorio revela un sndrome inflamatorio acentuado:
leucocitosis y elevacin de la CRP, en general superior a
100 mg/l. La ecografa muestra la existencia de lquido
en la cavidad plvica. En caso de duda, la tomografa
computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) de
la pelvis pueden establecer el diagnstico [55]. La laparoscopia permite confirmar el diagnstico y constituye
una etapa teraputica fundamental, siempre protegida
con antibiticos por va parenteral (cf infra).
El piosalpinge, lquido intratubrico purulento, es la
forma ms frecuente de absceso plvico. Puede ser la
complicacin de un primer episodio infeccioso o producirse en una trompa patolgica y obstruida a causa de
un cuadro previo de IGA. Para el diagnstico diferencial,
en la mujer de ms de 40 aos conviene descartar (de
ah el inters de la TC o la RM [56]) la posibilidad de un
carcinoma tubrico, que clnicamente puede parecerse a
un piosalpinge [57, 58]. El tratamiento clsico del piosalpinge es medicoquirrgico: desbridamiento-drenaje y
antibiticos por va parenteral (cf infra) (Fig. 2).
El absceso ovrico, menos frecuente, puede ser aislado
o asociarse a un absceso de la trompa. Los signos
clnicos son idnticos. Junto a los muy raros casos de
infeccin por va sangunea, se sealan las infecciones
iatrognicas: punciones ovricas, sobre todo para fecundaciones in vitro (FIV). El absceso del fondo de saco de
Douglas es ms infrecuente. La sintomatologa puede
consistir en compresin rectal, tenesmo, pujo, etc. En la
exploracin fsica se encuentra una masa plvica dolorosa posterior. Los principios teraputicos medicoquirrgicos son idnticos a los de los otros abscesos plvicos,
pero en algunos casos puede indicarse un drenaje por
colpotoma posterior. El flemn del ligamento ancho es
Figura 2. rbol de decisiones. Absceso

tubrico u ovrico.
Sospecha clnica y ecogrfica de
absceso plvico
Muestras para pruebas microbiolgicas

(endocrvix)
Grmenes comunes
Chlamydia trachomatis, gonococo
Diagnstico seguro
Diagnstico o localizacin
inciertas
Tratamiento antibitico intravenoso
Laparoscopia
Desbridamiento-drenaje
Laparoscopia a las 36-48 horas

Desbridamiento-drenaje
Tratamiento antibitico
intravenoso y relevo por
la va oral
una complicacin clsica y se forma por la difusin de

la supuracin genital al tejido subperitoneal. sta era
una complicacin clsica de los abortos y los partos
spticos.
Se distinguan las formas altas, ilacas, de las formas
bajas en los tejidos que rodeaban el pedculo hipogstrico [59]. Desde el punto de vista clnico se nota una
infiltracin dolorosa laterouterina que se extiende en
abanico hasta la pared plvica homolateral. En la
actualidad, estas celulitis plvicas son anecdticas. El
tratamiento es bsicamente mdico y consiste en antibiticos por va parenteral (cf infra).
El pronstico a distancia de los abscesos plvicos
tratados, respecto a los piosalpinge, fue analizado por el
equipo de Bruhat [60] en 32 pacientes: 7 (22%) desarrollaron una recidiva infecciosa, 9 (28%) presentaron
dolores plvicos crnicos, 13 (40%) fueron sometidas a
salpingoplastias (con 12 embarazos intrauterinos y
1 EEU) y 6 a FIV.
Caso particular de las celulitis plvicas

por estreptococo del grupo A
Las infecciones por Streptococcus pyogenes pueden
inducir una temible toxiinfeccin, cuya puerta de
entrada puede ser genital por va ascendente, en especial
despus del parto, o con ms frecuencia una herida
quirrgica [61, 62] . Puede tratarse de una infeccin
comunitaria transmitida por contacto directo por va
respiratoria (o nosocomial si el portador es un agente
sanitario) o, con menos frecuencia, de una infeccin
iatrognica. La conducta teraputica consiste en la
administracin de antibiticos lo ms pronto posible,
una reanimacin general y, de ser necesario, desbridamientos quirrgicos amplios (con histerectoma o sin
sta). Sin embargo, el pronstico es sombro y existe un
riesgo de muerte a pesar del tratamiento antibitico.
Pelviperitonitis [63]
Es la otra complicacin aguda relativamente frecuente. El cuadro clnico no tiene nada de especfico.
Las manifestaciones infecciosas generales (alteracin del
estado general, fiebre e incluso escalofros) suelen estar
presentes, al igual que los trastornos del trnsito intestinal como indicio del leo reflejo: nuseas, vmitos,
diarrea o interrupcin del trnsito intestinal. En la
exploracin fsica se detecta defensa abdominal o
incluso una contractura localizada en la regin
infraumbilical. El tacto vaginal desencadena un dolor
difuso, clsicamente ms intenso en el fondo de saco de
Douglas, en el que a veces se palpa una masa. La
presencia de leucorrea o de un DIU puede orientar hacia
el origen genital de esta peritonitis. La dificultad
consiste precisamente en confirmar el origen genital de
la infeccin, lo que no siempre es evidente, sobre todo
si la paciente no est apendicectomizada. Ms que la
ecografa plvica, la mejor exploracin para confirmar el
diagnstico es la TC, que adems permite descartar el
origen extragenital de la peritonitis. Su prctica sistemtica sera necesaria ante la decisin de indicar un
tratamiento mdico: ante la menor duda en cuanto al
punto de partida de la infeccin, debe indicarse sin
demora una exploracin por laparoscopia o incluso una
laparotoma. El tratamiento de la pelviperitonitis genital
consiste bsicamente en antibiticos por va parenteral
(cf infra), dejando a la paciente en ayunas y en observacin en un ambiente quirrgico. Si no hay una franca
mejora clnica (estado general, examen plvico y
trnsito intestinal), se indica una exploracin por
laparoscopia o laparotoma, segn el contexto. Se
comprueba entonces una pelvis inflamatoria, a veces
con mltiples adherencias. Se verifica la inexistencia de
un absceso o una perforacin digestiva, se rompen las
adherencias y, sobre todo, se hace un lavado abundante
con drenaje de la cavidad plvica. Por cierto, el tratamiento antibitico contina. El pronstico funcional
respecto a la fertilidad slo puede evaluarse a distancia
del proceso infeccioso.
Tromboflebitis plvica
Se define como la trombosis de las venas periuterinas
o ilacas, que complica una infeccin plvica de origen
genital. Representa bsicamente una complicacin de las
infecciones genitales puerperales o consecutivas a un
aborto. La sintomatologa es la de una IGA febril. En
caso de infeccin por anaerobios se observa una disociacin pulso/temperatura. El diagnstico se sospecha ante
algunas manifestaciones clnicas asociadas:
edema de un labio mayor o un miembro inferior en
caso de trombosis extensa;
manifestaciones urinarias o rectales, conocidas como
de los reservorios: polaquiuria, disuria, tenesmo,
falsa necesidad, etc.;
al tacto vaginal puede advertirse un cordn venoso
doloroso lateroplvico.
El riesgo de embolia pulmonar es considerable. El
diagnstico se confirma con eco-Doppler y angiotomografa. La conducta teraputica consiste en el tratamiento de la infeccin (antibiticos, inicialmente por
va intravenosa) y la anticoagulacin con heparina.
A largo plazo
Figura 3. Infeccin genital alta por Chlamydia trachomatis.

Imagen laparoscpica. Adherencias plvicas.
La recidiva no est excluida. El riesgo de un nuevo

episodio de IGA puede estar favorecido por:
la persistencia de una conducta sexual de riesgo
(relaciones no protegidas, etc.);
la posibilidad de una reactivacin de los procesos
inmunoinflamatorios plvicos a raz de una infestacin por otro agente patgeno;
una deficiencia de las defensas inmunitarias cervicouterinas; en un estudio reciente se confirm el
nexo entre el estrs y el riesgo de vaginosis bacteriana; las mujeres que tenan un nivel de estrs
elevado desarrollaron vaginosis bacteriana con ms
frecuencia por una alteracin de las defensas inmunitarias locales [64].
Paso a la cronicidad
En ausencia de complicaciones, la desaparicin de las
manifestaciones clnicas no siempre es un indicio de
curacin.
El paso a la cronicidad es posible, sobre todo cuando
el tratamiento fue inadecuado o insuficiente. La frecuencia de salpingitis crnicas se desconoce. En un
estudio bastante antiguo, Sweet [65] seala un 5% de
paso a la cronicidad, pero esta cifra es quizs exagerada.
En esta fase, la sintomatologa suele faltar y el diagnstico en realidad se formula mediante una laparoscopia,
que a menudo se indica para valorar un cuadro de
infertilidad. Los cultivos microbianos y la bsqueda de
CT suelen ser negativos. La distincin exacta entre las
lesiones de salpingitis y las lesiones tubricas y plvicas
secuelares se hace mediante el examen histolgico de las
biopsias tubricas: los signos de inflamacin crnica en
la pared tubrica son producto de los procesos inmunoalrgicos producidos por la infestacin tubrica
causada por uno o ms de los microorganismos ya
citados. stos constituyen el punto de partida de una
reaccin inmunitaria local, con destruccin celular y
transformacin esclerofibrosa definitiva [66]. El tratamiento (cf infra) se basa en la administracin prolongada de antibiticos y en los antiinflamatorios.
Secuelas plvicas y sus consecuencias

Las secuelas de las IGA y sus consecuencias se producen por una falta de curacin anatmica. Son responsables de la mayora de los EEU (el papel de CT, sobre
todo, se conoce desde hace mucho tiempo), de la
mayora de las esterilidades de origen tubrico y plvico,
pero tambin de los dolores plvicos crnicos y de los
casos de distrofia ovrica [67]. El riesgo de secuelas es
difcil de estimar: clsicamente, es proporcional al
nmero de episodios infecciosos [65].
Lesiones secuelares
Lesiones tubricas
Resultante de los procesos inmunoalrgicos plvicos
desencadenados por uno o ms agentes patgenos
responsables de la IGA, su frecuencia vara segn los
Figura 4. Infeccin genital alta. Adherencias entre el colon

sigmoide y los anexos.
Figura 5. Hidrosalpinge tubrico derecho.
autores. Se observan en el 3-25% de los casos de laparoscopia de revisin (second look) despus de un solo
episodio infeccioso [65]. Desde el punto de vista macroscpico, la lesin tubrica se caracteriza por un engrosamiento de la pared, una aglutinacin de las fimbrias del
pabelln (que pueden conducir a la formacin de un
hidrosalpinge) y adherencias plvicas (Figs. 2-5). Las
biopsias tubricas demuestran que las tres capas de la
pared estn afectadas [68] . Existe un engrosamiento
conjuntivo de la pared con la luz dilatada o estenosada.
Este eje conjuntivo vara con el transcurso del tiempo y
mientras se aleja del episodio infeccioso: al principio
formado por fibroblastos, fibrocitos, linfocitos, clulas
plasmticas y macrfagos, el contingente celular se
empobrece poco a poco. La luz de la trompa puede
obstruirse con restos celulares y fibrina. Adems, se
producen adherencias peritoneales que determinan la
adhesin de las fimbrias epiteliales del pabelln.
Lesiones ovricas
Se conocen pocos datos relativos a las secuelas ovricas de los procesos infecciosos denominados distrofias
ovricas postinfecciosas [69] . La cicatrizacin de un

absceso ovrico se hace segn un modo fibroescleroso,
con el desarrollo de adherencias que encapsulan el
ovario, el cual a menudo se adhiere a la hoja posterior
del ligamento ancho. Todos estos fenmenos reducen la
superficie de ovulacin. Tambin es posible ver seudoquistes peritoneales. Estas lesiones se tratan bsicamente
mediante laparoscopia.
Lesiones peritoneales
Las salpingitis, junto con las intervenciones quirrgicas, son las causas principales de las adherencias peritoneales. El mecanismo fisiopatolgico es el defecto de la
actividad fibrinoltica peritoneal a consecuencia de la
infeccin. Las adherencias, inicialmente por cogulos de
fibrina, se organizan mediante la proliferacin de
linfocitos T y macrfagos; el tejido conjuntivo se hace
denso y est ms o menos vascularizado [70]. El riesgo de
adherencias es proporcional a la gravedad de la infeccin y casi constante en las formas supuradas. Desde la
descripcin de Palmer, se sabe que hay tres tipos de
adherencias: velamentosas (finas y avasculares), vasculares (gruesas y vascularizadas) y densas (bridas o bandas
que pegan a los rganos entre s). Con frecuencia se
asocian derrames peritoneales capaces de formar seudoquistes organizados entre los tabiques adherenciales. El
carcter evolutivo o realmente secuelar de estas adherencias slo puede determinarse con el estudio
anatomopatolgico [71].
Clasificacin de las lesiones secuelares plvicas
Se han propuesto muchas clasificaciones. El mtodo
de Bruhat [72], por ejemplo, considera tres tipos: lesiones
distales, proximales y las adherencias. Consiste en una
valoracin prequirrgica por laparoscopia e histerosalpingografa. sta es una puntuacin de operabilidad
interesante.
Lesiones uterinas
La infeccin uterina puede evolucionar de forma
crnica, favoreciendo los abortos tardos y los partos
muy prematuros.
Se han descrito sinequias infecciosas, pero son excepcionales fuera de las ya histricas infecciones
tuberculosas.
Consecuencias de las lesiones secuelares

plvicas
Las secuelas plvicas de las IGA pueden acarrear
consecuencias que, por el coste financiero para la
sociedad y sus efectos psicosociales, se convierten en un
problema de salud pblica. El modelo desarrollado por
la Harvard School of Public Health, ya citado, estima
que en una cohorte de 100.000 mujeres que padecen
PID se producirn 8.550 EEU, 16.800 casos de esterilidad
y 18.600 de dolores plvicos crnicos [9].
Infertilidad
Embarazo extrauterino. En muchos estudios se ha
verificado el papel relevante de las secuelas tubricas,
sobre todo secundarias a clamidiasis, en el desarrollo de
EEU [4]. Desde hace ms de 30 aos, numerosos estudios, especialmente escandinavos, han demostrado el
paralelismo entre la prevalencia de las infecciones
genitales y la de EEU, as como la influencia sumamente
favorable de las medidas de deteccin y prevencin [53,
73].
Esterilidad femenina. Gran parte de las esterilidades
femeninas obedece a las secuelas tubricas y plvicas
postinfecciosas. Los procesos inmunitarios e inflamatorios que una IGA puede desencadenar podran terminar
en lesiones fibroesclerosas tubricas y adherencias
plvicas irreversibles (cf supra).
La esterilidad despus de una IGA sera menos frecuente que hace unos 20 aos, cuando se estimaba en
el 15-21% tras un episodio de salpingitis aguda [74].
Actualmente, este riesgo es probablemente menor del
10% despus de una salpingitis correctamente tratada

con antibiticos [75]. Los estudios holandeses del EMGO
demostraron que el riesgo de lesiones plvicas y de
infertilidad tras una clamidiasis urogenital baja asintomtica es cercano a cero [76].
Las lesiones plvicas secuelares pueden ser discretas y
limitarse a una destruccin de la mucosa tubrica,
difciles de demostrar con las exploraciones habituales
(histerosalpingografa, laparoscopia o incluso fertiloscopia [77]). Por otra parte, los hidrosalpinge seran responsables de una disminucin de la implantacin de
embriones transferidos en una FIV, debido al drenaje a
travs del ostium tubrico de los lquidos
acumulados [78].
No se detallarn aqu los tratamientos de las esterilidades tubricas, que pueden incluir la laparoscopia y/o
la procreacin mdicamente asistida.
Tratamiento
Se basa esencialmente en el tratamiento antibitico.
Una IGA no complicada debe recibir, a priori, un
tratamiento ambulatorio.
Los antibiticos modernos que se usan por va oral
tienen propiedades farmacodinmicas y una difusin
tisular que hace intil su administracin por va parenteral. El estudio PEACH, en el que se compar el pronstico a largo plazo tras hospitalizacin y tratamiento
ambulatorio, confirm la validez de la conducta ambulatoria [51] . En caso de laparoscopia diagnstica, el
tratamiento antibitico puede iniciarse por va parenteral, efectundose el relevo a la va oral al cabo de
24 horas.
Este estudio tambin fue una oportunidad para
evaluar el cumplimiento del tratamiento (doxiciclina
por va oral). Por desgracia, los resultados no son
alentadores. Aunque de modo general se administraron
el 70% de las dosis prescritas, slo en el 16% de los
casos se hizo de forma correcta (en dosis y hora) y el
tratamiento sufri interrupciones (unscheduled drug
holiday) en el 14% de los das [79] . Esto revela la
necesidad de informar a las pacientes acerca de la
importancia de una buena adhesin al tratamiento.
Criterios de eleccin
La eleccin del tratamiento antibitico se basa en:
un tratamiento antibitico probabilista de amplio
espectro, al mismo tiempo activo contra los aerobios
(grampositivos y gramnegativos) y los anaerobios;
desde luego, sera preferible un tratamiento antibitico ajustado a la naturaleza de del patgeno o los
patgenos aislados, pero el aislamiento resulta a
menudo difcil (sobre todo los anaerobios) y rara vez
es exhaustivo;
la seleccin de las molculas que se difunden en los
tejidos plvicos; en la mayora de los estudios disponibles se ha estudiado la difusin plvica de los
antibiticos en personas sanas [80]; durante una IGA,
la inevitable inflamacin plvica puede acompaarse
de modificaciones de la vascularizacin local, con
microtrombosis que pueden reducir la difusin de los
antibiticos, en especial en los tejidos cervicales y
parametriales; sin embargo, en un estudio japons se
demostr que la concentracin de levofloxacino en el
moco cervical de mujeres con cervicitis era elevada,
superior a las concentraciones sricas, y se asociaba
a una erradicacin del 90% de los patgenos
aislados [81].
Por eso, siempre de acuerdo a la evolucin, el tratamiento debe durar unos 14 das [82]. La comprobacin
de IGA decapitadas por un tratamiento antibitico
demasiado breve tambin est a favor de tratamientos
de duracin prolongada. Adems, algunos microorganismos como CT son difciles de erradicar. Despus de
haber prescrito durante mucho tiempo perodos teraputicos de 5-7 das, los CDC de Atlanta recomiendan
desde 1993 la misma duracin teraputica.
El tratamiento antibitico ideal es difcil de determinar. El anlisis de las publicaciones es decepcionante
y poco til [37]. Walker, en un metaanlisis [83], demostr
que los estudios publicados tenan demasiadas diferencias entre s (definicin del tipo de infeccin, criterios
de inclusin y de curacin, duracin del seguimiento
teraputico, etc.), como para poder sacar conclusiones
fiables respecto al mejor rgimen teraputico y a la
duracin ptima del tratamiento.
Para asegurar una autntica curacin se recomienda
un control clnico y bacteriolgico 3-6 meses despus de
finalizar el tratamiento.
Molculas principales
Derivados de la penicilina
En Francia, por ejemplo, son los antibiticos que ms
se usan hasta hoy en el tratamiento de las infecciones
genitales. Principalmente estn representados por la
amoxicilina asociada al cido clavulnico y por la
ampicilina asociada al sulbactam. Esta clase incluye
tambin las ureidopenicilinas como la piperacilina, sola
o asociada al tazobactam, que se reservan para las
infecciones graves, complicadas o nosocomiales.
Al igual que todas las betalactaminas, se difunden
bien por los tejidos plvicos [84]. Su espectro es interesante y, tericamente, cubre la mayora de los aerobios
y los anaerobios. En cambio, casi no son activos respecto a CT y se comprueba un ndice elevado de resistencia respecto a las enterobacterias (E. coli en
especial) [85], al precio de una prescripcin demasiado
frecuente en indicaciones muy diversas. Como sealan
los CDC, los trastornos digestivos que suelen inducir
hace que se prefieran otras molculas [36].
Cefalosporinas
La difusin de las cefalosporinas en los tejidos plvicos es excelente [86]. En Estados Unidos, por ejemplo, la
cefoxitina, una cefalosporina de segunda generacin
(C2G), es uno de los antibiticos de referencia para el
tratamiento de las IGA, a pesar de la imposibilidad de
administrarla por va oral [87]. La eleccin se explica por
el espectro de las C2G: su actividad frente a los gramnegativos y a la mayora de los grampositivos, as como
a los anaerobios (aunque inactivas frente a los enterococos y CT), hace que sean las cefalosporinas ms
propicias para el tratamiento de las IGA. Sin embargo,
las C2G se reservan a menudo para la profilaxis antibitica quirrgica, lo que explica que, por ejemplo en
Francia, por lo general se prefieran las cefalosporinas de
tercera generacin (cefotaxima sdica por va parenteral,
cefixima y cefpodoxima por va oral, etc.), que deben
asociarse de forma sistemtica a una molcula activa
contra los anaerobios.
Metronidazol
Es un derivado imidazolado muy activo contra la
mayora de los anaerobios y, por consiguiente, se
prescribe junto con un antibitico activo contra los
aerobios.
Fluoroquinolonas
Tienen una buena actividad contra numerosas bacterias aerobias, excepto algunos estreptococos; algunos de
estos antibiticos, como el ofloxacino, tienen frente a
CT una actividad igual o superior in vivo a la de las
ciclinas; adems, la rapidez de erradicacin es mayor [88].
Su farmacocintica y la excelente difusin tisular permiten su administracin por va oral o parenteral [89]. Su
prescripcin slo se preconiza en asociacin, con el
10
propsito de cubrir los anaerobios y de evitar la aparicin de resistencias. Por esta misma razn, no se recomiendan las fluoroquinolonas en las cervicitis aisladas y
como tratamiento del compaero sexual.
En Francia, por ejemplo, el ofloxacino tiene autorizacin de comercializacin para el tratamiento de las
infecciones genitales altas. Sin embargo, hay que sealar
que la dosis que se recomienda (200 mg dos veces al
da) es dos veces menor que la de otros pases [4, 20], lo
que crea interrogantes sobre la eficacia de las dosis
francesas y los riesgos de desarrollar resistencias. Las
recomendaciones de los CDC de Atlanta, del Royal
College y las directrices europeas [90] prescriben dosis de
800 mg al da.
El levofloxacino corresponde a la forma levgira del
racmico ofloxacino. Su espectro de actividad es ms
interesante que el del ofloxacino, puesto que incluye la
mayora de los estreptococos y estafilococos y, sobre
todo, la mayor parte de los anaerobios. Su farmacocintica permite una sola toma diaria (500 mg). Siguiendo
con el caso de Francia, el levofloxacino no tiene autorizacin de comercializacin para el tratamiento de
infecciones genitales altas. Los estudios disponibles
refieren una muy buena eficacia (clnica y bacteriolgica) contra las infecciones ginecolgicas, comparable a
la de los antibiticos de referencia [91-93]. Esto ha llevado
a que, desde 2002, los CDC incluyan el levofloxacino en
sus recomendaciones.
Aminoglucsidos
Disponibles nicamente para su uso por va parenteral, se reservan para el tratamiento de las formas graves
o complicadas. Excepto los estreptococos y CT, son
activos contra la mayora de los aerobios. Con el paso
de los aos se han observado pocas resistencias adquiridas y tienen gran velocidad bactericida, lo que hace
muy interesante su uso en asociacin.
Ciclinas
Estos antibiticos, esencialmente bacteriostticos,
tienen sobre todo una buena actividad in vitro respecto
a CT y micoplasmas. Su eficacia contra los otros microorganismos es ms aleatoria. Por ser molculas liposolubles, las ciclinas se difunden correctamente en los
tejidos plvicos [94] , lo que explica su inclusin en
numerosos protocolos teraputicos.
Macrlidos y derivados
Tienen propiedades bastante parecidas a las de las
ciclinas: buena difusin tisular, penetracin intracelular,
actividad contra los microorganismos intracelulares (por
ejemplo, CT y U. urealyticum). Junto a los macrlidos
C14 derivados de la eritromicina (roxitromicina), existen
macrlidos C16 como la josamicina que tienen una
mejor tolerancia digestiva y no interfieren con los
estroprogestgenos [95].
La azitromicina, un macrlido C15 semisinttico de la
familia de las azalidas, es activa contra CT y Ureoplasma.
El inters principal reside en su semivida larga que
permite una toma nica. Hasta hoy los estudios se
basaron esencialmente en el tratamiento de las infecciones bajas [96]. La indicacin para el tratamiento de las
IGA no fue validada.
Lincosamidas y sinergistinas
Clindamicina
Derivada semisinttica de la lincomicina, es activa
contra la mayora de las bacterias aerobias y anaerobias,
excepto E. coli, y su eficacia contra CT sera limitada.
Debido a su actividad frente a los anaerobios, en Estados
Unidos fue durante mucho tiempo el nico tratamiento
de referencia de las infecciones genitales altas, ya que en
ese pas el metronidazol no estaba disponible. En
Francia, en cambio, fue abandonada debido al riesgo
real, aunque limitado, de desarrollo de colitis seudomembranosa; en realidad, esta complicacin puede ser
Cuadro II.
Protocolos teraputicos (por va oral) de las infecciones genitales altas no complicadas.
Protocolo 1
ofloxacino: 2 200 mg/da
o levofloxacino 500 mg/da
+ metronidazol: 2 500 mg/da
Duracin: 14 das
Protocolo 2
amoxicilina-cido clavulnico: 1 g 3 veces al da + ofloxacino: 2 200 mg/da o levofloxacino

500 mg/da b
Protocolo 3
clindamicina 400 mg: 1 cpsula 3 veces al da + ofloxacino: 2 200 mg/da a o levofloxacino

500 mg/da b
Segn la evolucin clnica.

Posologa francesa (cf texto).
c
Fuera de las indicaciones autorizadas.
b
Cuadro III.
Ejemplos de protocolos antibiticos (por va parenteral) (infecciones genitales altas complicadas).
Protocolo1
metronidazol: 3 500 mg/da
+ ofloxacino: 2 200 mg/da o levofloxacino:

500 mg/da a
Protocolo 2
amoxicilina-cido clavulnico:
4 1 g/da

500 mg/da a
Protocolo 3
piperacilina sdica + tazobactam

sdico: 3 4 g/da

500 mg/da a
Protocolo 4
cefotaxima: 4 1 g/da

500 mg/da a
Protocolo 5
clindamicina: 2 600 mg/da

500 mg/da a
gentamicina: 2 mg/kg dosis

de carga, seguida de 4,5 mg/kg/da
+ metronidazol: 3 500 mg/da
Fuera de las indicaciones autorizadas.
provocada por casi todos los antibiticos. Sin embargo,

la clindamicina tiene un espectro y una eficacia muy
interesantes.
Pristinamicina
Es una sinergistina emparentada con los macrlidos,
activa sobre todo contra los micoplasmas y CT, el
gonococo, los estreptococos y los anaerobios. En cambio, es inactiva contra las enterobacterias.
Ejemplos de protocolos para

el tratamiento ambulatorio de la IGA
no complicada
La conducta teraputica para las IGA no complicadas
se basa entonces en un tratamiento antibitico por va
oral de forma ambulatoria. Al contrario de lo que
sucede en los pases anglosajones, las C2G por va
intramuscular no son de uso habitual en Francia, donde
suelen reservarse para la profilaxis antibitica.
La ltima conferencia de consenso francesa data de
1993 [97] , y recomendaba la asociacin amoxicilinacido clavulnico + ciclina para el tratamiento de la
salpingitis no complicada y sin factor de riesgo. Durante
mucho tiempo, los protocolos teraputicos franceses se
basaron sobre todo en los derivados de la penicilina
(amoxicilina-cido clavulnico). Dada la prevalencia
elevada de las enterobacterias resistentes a estos frmacos y la necesidad de una actividad contra los grmenes
intracelulares (CT, micoplasmas), la asociacin
amoxicilina-cido clavulnico y fluoroquinolona pareca
ser ms adecuada. Durante mucho tiempo, los equipos
anglosajones y escandinavos usaron doxiciclina, sola o
en asociacin a un tratamiento antigonoccico, en una
sola dosis intramuscular. Esta conducta se basaba en la
buena difusin tisular de la ciclina y no tena en cuenta
su espectro de actividad limitada.
La mayora de los protocolos internacionales recientes, como los de los CDC de Atlanta, del Royal College
y las recomendaciones europeas (european guidelines) [90],
recomiendan una fluoroquinolona asociada a metronidazol [98]. Los protocolos se basaban inicialmente en el
ofloxacino. Las recomendaciones ms recientes prescriben su sustitucin por el levofloxacino, pues ste tiene
un espectro de actividad ms amplio (cf supra) y una
administracin ms simple (una sola toma o una inyeccin por da). Por esta razn aparecen de forma sistemtica en los protocolos aqu mencionados, como
alternativa al ofloxacino, si bien en Francia esta quinolona no dispone hoy de una autorizacin de comercializacin para esta indicacin. En el Cuadro II se
describen protocolos antibiticos para la administracin
por va oral.
En caso de aislarse un gonococo, se agrega una
inyeccin intramuscular de 500 mg de ceftriaxona y se
indica el mismo tratamiento al compaero sexual.
IGA complicada
Necesita un tratamiento en hospitalizacin.
El tratamiento consiste en un antibitico por va
parenteral, a menudo completado con un procedimiento quirrgico.
En el Cuadro III se mencionan a ttulo indicativo
cinco protocolos de tratamiento antibitico por va
parenteral. Los que ms se usan probablemente son los
protocolos 1 y 2. Los protocolos 3 y 4 deben considerarse en caso de infeccin nosocomial o si previamente
se hizo otro tratamiento antibitico. El ejemplo 5 se
indica en caso de alergia a las betalactaminas.
En caso de absceso plvico, el tratamiento de referencia sigue siendo medicoquirrgico.
La intervencin, habitualmente efectuada por laparoscopia, puede llevarse a cabo de entrada o, si el
diagnstico es evidente, entre 12-48 horas despus de la
instauracin del tratamiento antibitico para evitar un
shock sptico [99]. Tras una exploracin plvica minuciosa, a menudo difcil (presencia frecuente de adherencias de liberacin laboriosa y no desprovista de riesgo en
este contexto inflamatorio), el procedimiento quirrgico
consiste en desbridar el absceso y lavar bien la cavidad
plvica. Segn el contexto, una exresis (salpingectoma,
ooforectoma o incluso anexectoma) puede ser preferible a un desbridamiento simple, siempre que pueda
efectuarse sin peligro. En caso de dificultad tcnica
(considerables adherencias entre el colon sigmoide y el
anexo izquierdo, por ejemplo), es preferible conformarse
de entrada con un desbridamiento amplio. El drenaje de
la cavidad es objeto de discusin; la colocacin de un
drenaje de redn en el fondo de saco de Douglas
resulta, sin embargo, lgica. Desde hace unos 15 aos,
algunos equipos ponen en tela de juicio la necesidad de
hacer un tratamiento por laparoscopia. Algunos recomiendan la puncin ecoguiada [100, 101] o transcutnea [102] del absceso como primera eleccin; otros [103]
consideran que la eficacia de los antibiticos de hoy
11
hace intil cualquier tipo de drenaje. La puncin

ecoguiada puede ser una solucin interesante cuando el
diagnstico es cierto y la va de acceso fcil. Sin
embargo, la falta de desbridamiento expone a las recadas [104]. La puncin transcutnea guiada por TC sera
eficaz porque prev la colocacin de un catter para
facilitar el drenaje. En cambio, segn nuestra experiencia, sera poco realista conformarse con el tratamiento
mdico. Despus de una mejora inicial que puede hacer
creer en la curacin, algunas semanas o meses ms tarde
se produce una recidiva.
El tratamiento antibitico por va parenteral contina
varios das (hasta la apirexia y la mejora clnica) antes
del relevo por va oral, segn los protocolos que se
describen en el Cuadro II. La duracin total del tratamiento es de 14-20 das en funcin de los parmetros
clnicos y de laboratorio (evolucin del valor de la CRP).
autorrecogida) y cervicales, son aptas para estos programas de cribado y no necesitan un examen ginecolgico [108]. La bsqueda de CT se recomienda actualmente
en los centros de planificacin y educacin familiar, as
como en los dispensarios para enfermedades venreas y
los centros de deteccin annima y gratuita [109]. Pronto
se aplicarn en los centros de informacin, deteccin,
diagnstico y tratamiento de las ITS. La ANAES, en sus
recomendaciones de 2003 [12], confirma el inters de
estas detecciones, pero solicita la prctica de estudios
pilotos antes de generalizar el cribado en las jvenes.
Sin embargo, los estudios del EMGO en Holanda fueron
revisados recientemente y se consider de menor
importancia el beneficio de la deteccin de CT, al
demostrar que la mayora de las clamidiasis bajas
asintomticas curaba sin complicaciones (es decir, sin
provocar una IGA) ni secuelas.
Otras medidas teraputicas
Conclusin
Antiinflamatorios
Las IGA son infecciones profundas y de diagnstico

difcil, puesto que a menudo se expresan por manifestaciones clnicas discretas o incluso ausentes. Secundarias a una infestacin por va ascendente, suelen ser
polimicrobianas y pueden complicarse con un absceso
plvico o una peritonitis. Por otra parte, pueden acarrear
secuelas tubricas irreversibles. Un tratamiento antibitico de amplio espectro y un seguimiento clnico prolongado son necesarios, pero no siempre suficientes para
alcanzar la curacin sin secuelas plvicas. Por eso es
indispensable instaurar programas de prevencin, la
nica forma de hacer retroceder esta afeccin debida
especialmente a grmenes de transmisin sexual como
CT.
Teniendo en cuenta el papel considerable que desempean los procesos inflamatorios e inmunoalrgicos,
resulta lgico prescribir antiinflamatorios en la fase
inicial del tratamiento [105]. Esta prescripcin puede
verse obstaculizada por los trastornos digestivos que
ocasionan los antibiticos y los antiinflamatorios.
Tratamiento laparoscpico de las lesiones

plvicas
El tratamiento precoz de las lesiones tubricas y
plvicas est bien codificado y consiste, sobre todo, en
una adhesilisis quirrgica suave, lo ms atraumtica
posible, asociada a un lavado abundante con solucin
fisiolgica caliente [106, 107].
Tratamiento del compaero sexual
Se indica de forma sistemtica en caso de infeccin

por un germen de transmisin sexual. En caso de
clamidiasis, la azitromicina (toma nica de 1 g) se
adapta bien. En caso de gonococia, dado el nivel actual
de resistencia, el INVS recomienda una inyeccin
intramuscular de 250 mg de ceftriaxona. Se aconsejan
las relaciones sexuales protegidas hasta el final del
seguimiento posteraputico.
Las IGA son infecciones uteroanexiales

provocadas por grmenes de transmisin sexual
(especialmente CT) o por microorganismos
procedentes de la flora comensal de la vagina
Las manifestaciones clnicas se limitan a
menudo a dolores plvicos y a leucorreas
La laparoscopia debe efectuarse cuando el
diagnstico es poco claro
La evolucin puede estar salpicada por
complicaciones agudas (sobre todo un absceso
plvico), el paso a la cronicidad o la curacin, con
o sin secuelas plvicas
Las secuelas plvicas pueden provocar
esterilidad, EEU o dolores plvicos crnicos
Despus de recoger muestras endocervicales
para pruebas microbiolgicas, la conducta se basa
en un tratamiento antibitico probabilista de
amplio espectro durante 2 semanas
Prevencin y deteccin
Son fundamentales. Un tratamiento adecuado no es
garanta de la curacin sin secuela de una IGA (cf
supra). Esto, unido al hecho de que alrededor de un
66% de las salpingitis son asintomticas, hace que la
prevencin y la deteccin sean elementos fundamentales de una poltica de salud pblica. Segn la experiencia adquirida, pueden formularse varios principios.
El blanco privilegiado de cualquier medida est
constituido por jvenes de alrededor de 16-25 aos (el
lmite superior del grupo de riesgo vara segn las
poblaciones consideradas). El principal factor de riesgo
es sin duda la edad.
CT es el germen de transmisin sexual ms frecuente
y el patgeno ms nocivo para el aparato genital. Todos
los estudios epidemiolgicos recientes han demostrado
claramente que la prevalencia es inversamente proporcional a la edad y que la infeccin cervical es habitualmente asintomtica. Por ello, es interesante desarrollar
un programa coherente de informacin y de educacin
en el transcurso del ao escolar y una deteccin a gran
escala (screening) en las adolescentes y adultas jvenes.
La experiencia escandinava demostr que un programa
de este tipo produce una regresin considerable de las
clamidiasis bajas, las salpingitis y los EEU.
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P.-G. Judlin (p.judlin@maternite.chu-nancy.fr).

Clinique universitaire de gyncologie-obsttrique, Maternit rgionale de Nancy, 10, rue du Dr Heydenreich CS 74213, 54042 Nancy
cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Judlin P.-G. Infections gnitales hautes. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Gyncologie, 470-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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complementarias
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Animaciones
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legales
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Infecciones genitales altas

Palabras Clave: Endometritis; Salpingitis; Chlamydia trachomatis; ITS; Laparoscopia;

Agentes patgenos principales.

Ejemplos de protocolos para el tratamiento ambulatorio

E 470-A-10 Infecciones genitales altas

Grmenes de transmisin sexual

Infecciones genitales altas E 470-A-10

efector multifactorial (linfocitos T y B, citocinas, factor

Streptococcus agalactiae (grupo B)

NG es un diplococo gramnegativo que actualmente,

Micoplasmas: Mycoplasma hominis,

Caso particular de la vaginosis bacteriana

Grmenes de la flora genital comensal

Anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium spp.

Estreptoco del grupo A

el grupo III, las bacterias procedentes de la flora

E 470-A-10 Infecciones genitales altas

se demuestran vara de forma considerable de una a

Asociacin entre infeccin por VIH

Dolores en el hipocondrio derecho

Prdidas de origen uterino

Infecciones genitales altas E 470-A-10

Figura 1. rbol de decisiones. Sospecha de infecciones genitales altas.

Muestras para pruebas microbiolgicas

Tratamiento antibitico oral:

Infeccin genital alta

La bsqueda prosigue en el lquido del espacio de

Otras exploraciones complementarias

Valoracin inflamatoria sangunea

E 470-A-10 Infecciones genitales altas

Ecografa plvica y eco-Doppler

Curacin con o sin secuelas

Abscesos plvicos [53]

Infecciones genitales altas E 470-A-10

Figura 2. rbol de decisiones. Absceso

Muestras para pruebas microbiolgicas

Tratamiento antibitico intravenoso

Laparoscopia a las 36-48 horas

una complicacin clsica y se forma por la difusin de

Caso particular de las celulitis plvicas

E 470-A-10 Infecciones genitales altas

Figura 3. Infeccin genital alta por Chlamydia trachomatis.

La recidiva no est excluida. El riesgo de un nuevo

Secuelas plvicas y sus consecuencias

Figura 4. Infeccin genital alta. Adherencias entre el colon

Figura 5. Hidrosalpinge tubrico derecho.

Infecciones genitales altas E 470-A-10

ovricas postinfecciosas [69] . La cicatrizacin de un

Consecuencias de las lesiones secuelares

10% despus de una salpingitis correctamente tratada

E 470-A-10 Infecciones genitales altas

Infecciones genitales altas E 470-A-10

ofloxacino: 2 200 mg/da

o levofloxacino 500 mg/da

+ metronidazol: 2 500 mg/da

amoxicilina-cido clavulnico: 1 g 3 veces al da + ofloxacino: 2 200 mg/da o levofloxacino

clindamicina 400 mg: 1 cpsula 3 veces al da + ofloxacino: 2 200 mg/da a o levofloxacino

Segn la evolucin clnica.

metronidazol: 3 500 mg/da

+ ofloxacino: 2 200 mg/da o levofloxacino:

+ ofloxacino: 2 200 mg/da o levofloxacino:

piperacilina sdica + tazobactam