LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN BATU GINJAL

OLEH:
Subhan
NIM 010030170B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN BATU GINJAL
KONSEP MEDIS
Pengertian
Batu ginjal merupakan batu saluran kemih (urolithiasis), sudah dikenal sejak zaman
Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada kandung kemih mummi.
Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks
ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra. Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal
kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih
bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia
prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra.
Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,
infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan
merupakan batu slauran kemih yang paling sering terjadi (Purnomo, 2000, hal. 68-69).
Insidens dan Etiologi
Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh dunia dengan perbedaan di negara
berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak
dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter), perbedaan ini dipengaruhi
status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia
adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih.
Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran
urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain
yang masih belum terungkap (idiopatik)
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran
kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
Faktor intrinsik, meliputi:
1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.
2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.
Faktor ekstrinsik, meliputi:
1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi
daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu)
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat
meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran
kemih.
5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).
Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih
Beberapa teori terbentuknya batu saluran kemih adalah:
1. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk
batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan
mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu

dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih.

2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,
globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal
batu.
3. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat
pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa
peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan
terbentuknya batu dalam saluran kemih.
Komposisi Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat,
kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin.
Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha
pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif.
Batu Kalsium
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak
ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu
kalsium adalah:
1. Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi
karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif),
gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria
renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti
pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid.
2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak
dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya
oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran
hijau terutama bayam.
3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat
dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya
batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi
makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen.
4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium
sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan
hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom
malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.
5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai
penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan
bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan
dengan kalsium ddengan oksalat.
Batu Struvit
Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu
ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah
golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease
dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana
basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat
membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit.
Batu Urat
Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak
dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika
dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet
tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang

mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6,
volume urine < 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.

Patofisiologi
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi
saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi
urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat
menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran
kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan
ginjal permanen (gagal ginjal)
Batu Saluran Kemih

Obstruksi
Hidronefrosis
Hidroureter

Infeksi

Pielonefritis
Ureritis
Sistitis

Pionefrosis
Urosepsis

Gagal Ginjal

Gambaran Klinik dan Diagnosis

Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang
telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kostovertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal
ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didaptkan demam/menggigil.
Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal
pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya adanya
pertumbuhan kuman pemecah urea.
Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal
dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar
elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat,
fosfat maupun urat dalam darah dan urine).
Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan
paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).
Pemeriksaan pieolografi intra vena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi
ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak
tampak pada foto polos abdomen.
Ultrasongrafi dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti pada
keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan ini dapat
menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis,
pionefrosis atau pengkerutan ginjal.
Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera dikeluarkan agar
tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu
saluran kemih adalah telah terjadinya obstruksi, infeksi atau indikasi sosial. Batu dapat
dikeluarkan melalui prosedur medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan
endo-urologi, bedah laparoskopi atau pembedahan terbuka.
Pencegahan
Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalahupaya mencegah
timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7%/tahun atau
kambuh >50% dalam 10 tahun.

Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat.
Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah:
1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per
hari
2. Diet rendah zat/komponen pembentuk batu
3. Aktivitas harian yang cukup
4. Medikamentosa
Beberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan
adalah:
1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan
menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.
2. Rendah oksalat
3. Rendah garam karena natiuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria
4. Rendah purin
5. Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II
FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu
dikaji adalah:
1. Aktivitas/istirahat:
Gejala:
Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk
Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi
Keterbatasan mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera
serebrovaskuler, tirah baring lama)
2.

Sirkulasi
Tanda:
Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal)
Kulit hangat dan kemerahan atau pucat

3.

Eliminasi
Gejala:
Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya
Penrunan volume urine
Rasa terbakar, dorongan berkemih
Diare
Tanda:
Oliguria, hematuria, piouria
Perubahan pola berkemih

4.

Makanan dan cairan:

Gejala:
Mual/muntah, nyeri tekan abdomen
Riwayat diet tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat
Hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum air dengan cukup
Tanda:
Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus
Muntah

5.

Nyeri dan kenyamanan:

Gejala:
Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi batu
(batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan)
6

Tanda:
Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi
Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit

1.

6.

Keamanan:
Gejala:
Penggunaan alkohol
Demam/menggigil

7.

Penyuluhan/pembelajaran:
Gejala:
Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout,
ISK kronis
Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme
Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat,
tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin.
Tes Diagnostik
Lihat konsep medis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan
iskemia seluler.
2. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan
ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
3. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal
dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang
terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang
akurat/lengkapnya informasi yang ada.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan
iskemia seluler.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1.
Catat lokasi, lamanya/intensitas
nyeri (skala 1-10) dan penyebarannya.
Perhatiakn tanda non verbal seperti:
peningkatan TD dan DN, gelisah,
meringis, merintih, menggelepar.

RASIONAL
Membantu evaluasi tempat obstruksi dan
kemajuan gerakan batu. Nyeri panggul
sering menyebar ke punggung, lipat paha,
genitalia sehubungan dengan proksimitas
pleksus saraf dan pembuluh darah yang
menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan
hebat
dapat
menimbulkan
gelisah,
takut/cemas.
2.
Jelaskan penyebab nyeri dan Melaporkan nyeri secara dini memberikan
pentingnya melaporkan kepada staf kesempatan pemberian analgesi pada
perawatan
setiap
perubahan waktu yang tepat dan membantu
karakteristik nyeri yang terjadi.
meningkatkan kemampuan koping klien
dalam menurunkan ansietas.
3.

Lakukan
tindakan
yang Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
mendukung kenyamanan (seperti ketegangan otot.
masase ringan/kompres hangat pada
punggung, lingkungan yang tenang)

4.

Bantu/dorong pernapasan dalam, Mengalihkan perhatian dan membantu

bimbingan imajinasi dan aktivitas relaksasi otot.
terapeutik.

5.

Batu/dorong
peningkatan
aktivitas (ambulasi aktif) sesuai
indikasi disertai asupan cairan
sedikitnya 3-4 liter perhari dalam batas
toleransi jantung.

Aktivitas fisik dan hidrasi yang adekuat

meningkatkan lewatnya batu, mencegah
stasis urine dan mencegah pembentukan
batu selanjutnya.

Obstruksi
lengkap
ureter
dapat
menyebabkan
perforasi
dan
keluhan ekstravasasiurine ke dalam area perrenal,
hal ini merupakan kedaruratan bedah akut.

6.

Perhatikan
peningkatan/menetapnya
nyeri abdomen.

7.

Kolaborasi pemberian obat sesuai Analgetik

(gol.
narkotik)
biasanya
program terapi:
diberikan selama episode akut untuk
Analgetik
menurunkan kolik ureter dan meningkatkan
relaksasi otot/mental.
Menurunkan refleks spasme, dapat
menurunkan kolik dan nyeri.
Antispasmodik
Mungkin digunakan untuk menurunkan
edema jaringan untuk membantu gerakan
Kortikosteroid
batu.

Mencegah stasis/retensi urine, menurunkan

risiko peningkatan tekanan ginjal dan
8. Pertahankan patensi kateter urine bila infeksi.
diperlukan.

Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan
ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1.
Awasi
asupan Memberikan informasi tentang fungsi
dan haluaran, karakteristik urine, catat ginjal dan adanya komplikasi. Penemuan
adanya keluaran batu.
batu memungkinkan identifikasi tipe batu
dan mempengaruhi pilihan terapi
2.
Tentukan
pola Batu saluran kemih dapat menyebabkan
berkemih normal klien dan perhatikan peningkatan eksitabilitas saraf sehingga
variasi yang terjadi.
menimbulkan sensasi kebutuhan berkemih
segera. Biasanya frekuensi dan urgensi
meningkat bila batu mendekati pertemuan
uretrovesikal.
Peningkatan hidrasi dapat membilas
3.
Dorong
bakteri, darah, debris dan membantu
peningkatan asupan cairan.
lewatnya batu.
Akumulasi
sisa
uremik
dan
ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi
4.
Observasi
toksik pada SSP.
perubahan status mental, perilaku atau Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit
tingkat kesadaran.
menjukkan disfungsi ginjal
5.

Pantau
hasil
pemeriksaan laboratorium (elektrolit,
BUN, kreatinin)
6.
Berikan
obat
sesuai indikasi:
Asetazolamid (Diamox),
Alupurinol (Ziloprim)

Meningkatkan pH urine (alkalinitas) untuk

menurnkan pembentukan batu asam.
Mencegah stasis urine ddan menurunkan
pembentukan batu kalsium.
Menurunkan pembentukan batu fosfat

Hidroklorotiazid (Esidrix,
Hidroiuril), Klortalidon (Higroton) Menurnkan produksi asam urat.

Amonium klorida, kalium

atau natrium fosfat (Sal-Hepatika)
Mungkin diperlukan bila ada ISK

Agen
antigout
Alupurinol (Ziloprim)

Antibiotika

Natrium bikarbonat

Asam askorbat

mis: Mengganti kehilangan yang tidak dapat

teratasi selama pembuangan bikarbonat dan
atau alkalinisasi urine, dapat mencegah
pemebntukan batu.
Mengasamkan urine untuk mencegah
berulangnay pembentukan batu alkalin.
Mungkin diperlukan untuk membantu
kelancaran aliran urine.

Mengubah pH urien dapat membantu

pelarutan batu dan mencegah pembentukan
7. Pertahankan patensi kateter tak batu selanjutnya.
menetap (uereteral, uretral atau Berbagai prosedur endo-urologi dapat
nefrostomi).
dilakukan untuk mengeluarkan batu.
8.
Irigasi
dengan
larutan asam atau alkali sesuai
indikasi.

9. Siapkan klien dan bantu prosedur

endoskopi.

11

Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan
pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Awasi asupan dan haluaran
2. Catat insiden
muntah, diare.

3. Tingkatkan
liter/hari.

dan

asupan

RASIONAL
Mengevaluasi
adanya
urine/kerusakan ginjal.

stasis

karakteristik Mual/muntah dan diare secara umum

berhubungan dengan kolik ginjal karena
saraf ganglion seliaka menghubungkan
kedua ginjal dengan lambung.
cairan

3-4 Mempertahankan keseimbangan cairan

untuk homeostasis, juga dimaksudkan
sebagai upaya membilas batu keluar.

4. Awasi tanda vital.

Indikator hiddrasi/volume sirkulasi dan

kebutuhan intervensi.

5. Timbang berat badan setiap hari.

Peningkatan BB yang cepat mungkin

berhubungan dengan retensi.

6. Kolaborasi pemeriksaan HB/Ht dan Mengkaji

elektrolit.
intervensi.

hidrasi

dan

efektiviatas

7. Berikan cairan infus sesuai program Mempertahankan volume sirkulasi (bila

terapi.
asupan per oral tidak cukup)
8. Kolaborasi pemberian
keadaan klien.

diet

sesuai Makanan mudah cerna menurunkan

aktivitas saluran cerna, mengurangi iritasi
dan membantu mempertahankan cairan dan
keseimbangan nutrisi.

9. Berikan obat sesuai program terapi Antiemetik mungkin diperlukan untuk

(antiemetik misalnya Proklorperasin/ menurunkan mual/muntah.
Campazin).

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang
terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang
akurat/lengkapnya informasi yang ada.
INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1. Tekankan
pentingnya
memperta- Pembilasan sistem ginjal menurunkan
hankan asupan hidrasi 3-4 liter/hari.
kesemapatan stasis ginjal dan pembentukan
batu.
2. Kaji ulang program diet sesuai Jenis diet yang diberikan disesuaikan
indikasi.
dengan tipe batu yang ditemukan.
Diet rendah purin
Diet rendah kalsium
Diet rendah oksalat
Diet rendah kalsium/fosfat
3. Diskusikan program obat-obatan, Obat-obatan yang diberikan bertujuan
hindari obat yang dijual bebas.
untuk mengoreksi asiditas atau alkalinitas
urine
tergantung
penyebab
dasar
pembentukan batu.
4. Jelaskan tentang tanda/gejala yang Pengenalan dini tanda/gejala berulangnya
memerlukan evaluasi medik (nyeri pembentukan batu diperlukan untuk
berulang, hematuria, oliguria)
memperoleh intervensi yang cepat sebelum
timbul komplikasi serius.
5. Tunjukkan perawatan yang tepat Meningkatakan kemampuan rawat diri dan
terhadap luka insisi dan kateter bila kemandirian.
ada.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC,
Jakarta
Purnomo, BB ( 2000), Dasar-dasar Urologi, Sagung Seto, Jakarta
Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, BP FKUI, Jakarta.

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN BATU GINJAL
DI RUANG PERAWATAN INTENSIF
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 30 DESEMBER 2002 S/D 3 JANUARI 2004

OLEH:
SUBHAN
NIM 010030170B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA 2002

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)
Nama Mahasiswa

: Subhan

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

N I M

: 010030170 B

Ruangan

Tanggal Pengkajian

: 13 Mei 2002

Jam: 10.30 BBWI

: ICU GBPT

IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn.S

No. Reg.

: 10161093

Umur

: 50 tahun

Tgl. MRS

: 8 Mei 2002

Diagnosa

: Batu Ginjal/Urosepsis

Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Post Nephrostomy (S)

Agama

: Islam

Post Ureterolitotomy (D)

Pekerjaan

: Buruh Tani

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kangkungan, Desa Lengkong, Mojoanyar, Mojokerto.

Penanggung

: JPS/Sendiri

I.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : Riwayat batu ginjal (+)
Obat-obat yang biasa dikonsumsi

: --

Kebiasaan berobat

: Dokter/Dukun

Alergi

: --

Kebiasaan merokok/alkohol

: --

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS

: Nyeri pinggang

Keluhan utama saat ini : Nyeri pinggang

Riwayat keluhan utama : Nyeri pinggang telah dialami klien sejak kira-kira 3 tahun
yang lalu dan sudah pernah MRS dan menjalani operasi
pengangkatan ginjal kiri pada tahun 2000 di RS Mojokerto
dan pengangkatan batu ureter kanan pada bulan Maret 2002 di

RSUD Dr. Sutomo. Setelah pulang keluar butiran batu sebesar

beras sebanyak kira-kira 20 biji disertai nyeri pada saat
berkemih. Mual (-), muntah (-)
Terapi/operasi dilakukan : Nephrostomy (S), Ureterolitotomy (D)
I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : menopause
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu

: ya

tidak

-Kaca mata

: ya

tidak

-Pendengaran

: ya

tidak

-Lainnya (sebutkan)

: --

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.
I.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S

: 36,8 0C (axilla)

: 88 x/mnt, teratur, lemah.

TD : 110/60 mmH, lengan kiri, berbaring

RR : 20 x/mnt, normal
HR : 84 x/mnt, teratur
TB : 160 cm
BB : 60 kg.

16

I.8 Body Systems:

I.8.1

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung : Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)
Trachea : Tak ada kelainan.
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada : simetris

I.8.2

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (+), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung: S1/S2 normal/murni

Edema: tungkai (+)
I.8.3

I.8.4

Persyarafan (B3: Brain)

GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Kesadaran

: Composmentis

Nervus Cranial

: Tidak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : 1500-2000 ml

Frekuensi : -- x/hari, terpasang kateter

Warna

: kekuningan

Bau : biasa

Keluhan

: nyeri pinggang, sifat nyeri tumpul (kemeng), terus-menerus, meningkat

pada saat berkemih terutama bila keluar butiran-butiran batu.

I.8.5

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : Fungsi mengunyah dan menelan baik
Abdomen

: Bising usus normal, distensi (-), tampak scrath luka post op

ureterolitotomy pada kuadran kanan bawah, nyeri ketok (+),
nyeri tekan (+)

I.8.6

Rectum

: tdk dikaji

BAB

: lancar, 1 x/hari

Diet

: TKTP

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi

: bebas

- Parese (-), paralise (-), hemiparese (-)

Extremitas

: tidak ada kelainan.

Tulang belakang

: skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit :
- Warna kulit : pigmentasi normal
17

I.8.7

- Akral

: hangat

- Turgor

: baik

Sistem Endokrin
Terapi hormon : -Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

I.8.8

Sistem Reproduksi
Terapi hormon : -Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga

: aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Reaksi saat interaksi

: kurang antusias, kesan kelemahan (+)

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan

: Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit

: Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
Kebutuhan Pembelajaran:
-

Klien menanyakan mengapa masih sering keluar batu walaupun sudah

dioperasi 2 kali?

Klien menanyakan makanan apa yang harus dihindari untuk mencegah

peningkatan asam urat?

Klien menyatakan ada saudaranya yang juga menderita kencing batu dan sudah
meninggal.
18

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

: (9/5-2002)

Kreatinin serum 1.95 mg/dl (<1,5), Asam urat serum 9.61 mg/dl (3.6-7.0), Hb 11,6 g/dl
(13,4-17.7)
Foto abdomen : Tampak batu pada ginjal dan ureter kanan.
TERAPI
Tgl 13/5-2002:
-

Cefoxim 2 x 100 mg
Tanda Tangan Mahasiswa

Subhan
NIM. 010030270 B

19