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gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
A LERGIA A LIMENTARIA
en Nios
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-495-11
Mdico General
Mdico Alerglogo-Inmunlogo
Autores :
Licenciada en Nutricin
Licenciatura en Nutricin
I.S.S.S.T.E.
Secretara de salud
Inmunloga
Mdico Familiar
Validacin Interna:
Validacin Externa:
ndice
1. Clasificacin
Clasificacin de la
enfermedad.
Categora de GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto esperado
en salud.
Metodologa1.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
DIAGNSTICO:
Cules son los tipos de reacciones adversas causadas por alimentos?
Cul es el tipo de hipersensibilidad por alimentos ms frecuente?
Cules son los alimentos ms comunes en alergia alimentaria en nios y adolescentes?
Cules son las manifestaciones clnicas de alergia a alimentos?
Cules son los principales factores de riesgo para el desarrollo de alergia alimentaria?
Cules pruebas son tiles para identificar reacciones mediadas por IgE ?
Entre cules alimentos hay reactividad alergnica cruzada?
Cul es la prueba estndar de oro para el diagnstico de alergia a alimentos?
Cul es la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas?
Cules son las contraindicaciones del reto oral en alergia alimentaria?
Cules son las enfermedades alrgicas alimentarias no mediadas por IgE?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
En las reacciones alrgicas a alimentos participan mecanismos inmunolgicos como anticuerpos IgE
especficos o linfocitos T. La prevalencia depende de la edad, apareciendo la hipersensibilidad a la leche en
el 2,5% de los recin nacidos en el primer ao de vida, seguida por protenas del huevo. El alergeno es
reconocido por anticuerpos IgE, producindose histamina y otros mediadores. En otros casos se produce
una respuesta especfica de clulas T. Los alergenos pueden ser de origen vegetal o animal. Los vegetales se
agrupan en diferentes familias presentes en muchas plantas que contribuyen a la reactividad cruzada entre
ellas. Manifestaciones caractersticas son la urticaria aguda, el sndrome de alergia oral y la anafilaxia
sistmica. Dentro de los mecanismos por inmunidad celular estn la dermatitis de contacto, la dermatitis
herpetiforme, la enterocolitis, la proctocolitis, la enfermedad celiaca y la hemosiderosis pulmonar, entre
otras. Para el diagnstico de reacciones mediadas por IgE se realizan tests cutneos. Los test in vitro son
tcnicas de inmunoensayo frente a alergenos naturales o recombinantes. Los test in vivo e in vitro
negativos pueden excluir un mecanismo IgE. Para las reacciones mediadas por un mecanismo celular se
emplean in vivo los test epicutneos. No estn suficientemente validados para los tests in vitro. El patrn
oro para el diagnstico consiste en la administracin controlada del mismo, con objeto de reproducir los
sntomas. Est contraindicada en reacciones severas. (Blanca M, 2009)
La alergia a los alimentos ha tenido un incremento en pases industrializados, se ha estimado una
prevalencia general entre 3 al 35% y las ms frecuentes son a la protena de la leche, huevo, cacahuate y
mariscos. Su prevalencia vara en funcin de la edad y la poblacin de que se trate, en Estados Unidos por
ejemplo, se ha estimado la alergia a los alimentos ms alergnicos como son a la protena de la leche de
vaca en nios (2.5%), la hipersensibilidad al huevo (1.5%) la alergia al cacahuate (1%), al pescado
(0.1%) y a la soya (0.1%). (Scott H, 2010)
3.2 Justificacin
Dado el incremento que se ha tenido en la ltima dcada en los diferentes pases en la prevalencia de
alergia alimentaria, en nuestro pas y a nivel infantil as mismo el conocer la historia natural de la alergia
alimentaria, las reacciones adversas, el manejo oportuno, disminuir el riesgo de reacciones o
complicaciones tipo anafilaxia, y permitir establecer diagnstico diferencial entre los diferentes alimentos,
y entre otras patologas con un comportamiento clnico similar como diarrea crnica infecciosa, reflujo
gastroesofgico primario, dispepsia del lactante, es relevante ante este panorama tener una gua bsica en
el manejo. Adems el manejo correcto en una verdadera alergia alimentaria evitar afectacin al estado
nutricio en los nios, trastornos de alimentacin, restricciones de alimentos o aplicacin de medicamentos
innecesarios, estudios costosos e inoportunos y llegar al diagnstico correcto.
La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Alergia Alimentaria en nios forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios
a) Promover que la fase inicial preventiva de la alergia a alimentos se realice de acuerdo a factores de
riesgo
b) Establecer el diagnstico de alergia alimentaria en nios y adolescentes, considerando slo a
alimentos especficos
c) Incentivar que el diagnstico de alergia a alimentos se base principalmente en los antecedentes
familiares, las manifestaciones clnicas (probabilidad pre-prueba) y complementariamente en
algunos casos especficos en pruebas tiles para identificar reacciones alrgicas cruzadas, mediadas
por IgE
d) Describir los alimentos ms comunes que ocasionan alergia alimentaria y reaccin cruzada
e) Describir la valoracin nutricional formal para nios con alergia alimentaria
3.4 Definicin
Las reacciones adversas a alimentos se refieren a cualquier tipo no deseado de reacciones provocadas por la
ingesta de algn alimento y pueden ser mediadas por mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos. Las
reacciones alrgicas a alimentos definen los efectos adversos en donde participan mecanismos
inmunolgicos especficos, en la mayora de los casos anticuerpos IgE, aunque tambin pueden verse
implicados linfocitos T o anticuerpos de otro isotipo. Se entienden como reacciones adversas a alimentos
cualquier tipo de intolerancia que incluye desde causas dependientes del alimento a reacciones
idiosincrsicas dependientes del individuo. (Blanca M, 2009)(Cuadro1)
4. Evidencias y Recomendaciones
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
10
4.2 Diagnstico
4.2.1 Manifestaciones Clnicas
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
11
12
IV
[E: Shekelle]
Benhamou AH, 2009
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
B
Las pruebas cutneas con alimentos, por puncin, Food Allergy: a practice
tienen una sensibilidad de 90% y una especificidad parameter, 2006
de 50%
13
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
14
B
Los pacientes con antecedente de reaccin
Food Allergy: a practice
anafilctica por alimentos tienen alto riesgo de
parameter, 2006
presentar reacciones graves o muerte en nuevas
exposiciones
B
La prueba de reto oral con alimentos est
contraindicada en pacientes con reacciones Food Allergy: a practice
parameter, 2006
anafilcticas por alimentos previas
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
15
4.4 Tratamiento
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV
[E: Shekelle]
Kneepkens F, 2009
F
El personal de salud debe considerar en los casos con
Food Allergy: a practice
alergia alimentaria, la posibilidad de que el nio curse
parameter, 2006
tambin con alergia a protena de la leche de vaca,
principalmente en nios menores de 2 aos (ver GPC
de manejo de la alergia a protena de la leche)
16
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
/R
atpica
17
/R
18
/R
19
5. Anexos
Cuadro 1. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos
A) Inmunolgicas
1.-Reacciones mediadas por IgE (anafilaxia)
a) Reacciones sistmicas medidas por IgE (anafilaxia)
I) Reacciones de presentacin inmediata
II) Reacciones de presentacin tarda
b) Reacciones gastrointestinales medidas por IgE
I) Sndrome de alergia oral
II) Alergia gastrointestinal inmediata
c) Reacciones respiratorias medidas por IgE
I) Rinitis
II) Asma secundaria a la ingesta de alimentos
III) Asma secundaria a la inhalacin de alimentos (ejemplo: asma ocupacional)
d) Reacciones cutneas medidas por IgE
I) Reacciones de presentacin inmediata
Urticaria aguda o angioedema
Urticaria por contacto
II) Reacciones de presentacin tarda
Dermatitis atpica
2.-Reacciones inmunolgicas a alimentos no mediadas por IgE
a) Reacciones gastrointestinales
I) Colitis y enterocolitis inducida por alimentos
II) Sndrome de malabsorcin
III) Enfermedad celiaca
IV) Clico infantil
b) Reacciones cutneas
I) Dermatitis herpetiforme
II) Dermatitis alrgica por contacto
c) Reacciones pulmonares
I) Hemosiderosis pulmonar inducida por leche de vaca
B) No inmunolgicas, No txicas
l.- Intolerancia
a) Enzimtica o metablica
I) Intolerancia a la lactosa
II) Malabsorcin de carbohidratos
C) Reacciones a alimentos con etiologa no claramente inmunolgica
1.- Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos
2.-Reacciones a aditivos alimentarios
3.-Esofagogastroenteropata eosinoflica
D) Txicas
1.-Bacteriana (ejemplo: envenenamiento por alimentos)
2.-Farmacolgica
E) Reacciones no claramente relacionadas a la ingesta de alimentos
1.-Sndrome de colon irritable
2.-Enfermedad inflamatoria intestinal crnica
Chapman JA, Bernstein IL, Lee RE, et al. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy 2006;96:S1-S68
20
Trastorno
Proctocolitis
Sntomas
En lactantes sangrado
rectal con moco
Complicaciones
Puede existir anemia
Pruebas diagnsticas
Dieta de eliminacin en la madre o
frmula extensamente hidrolizada
Evolucin
Resolucin en 6 a 12 meses
Tratamiento
Dieta de eliminacin
Prueba de reto a los 6 meses
Gastroenteritis
alrgica eosinoflica
Regurgitaciones,
reflujo, alergia
disfagia ,rechazo al
alimento,
vmito, dolor
epigstrico
Lactantes, nios y
adolescentes
Sndrome de
enterocolitis
Vmito intratable,
diarrea 2 a 4 horas
posterior a la ingesta
Enteropata
sensible a
gluten
Diarrea crnica,
Mal absorcin,
distensin abdominal,
flatulencia,
lceras orales,
dermatitis
herpetiforme
Falla de crecimiento,
prdida de peso,
estenosis esofgica
Dietas de eliminacin,
esteroides tpicos
(deglutidos) o
sistmicos
Sntomas crnicos o
intermitentes de dolor
abdominal, vmito,
prdida de apetito, falla
de crecimiento, prdida
de peso, anemia,
enteropata perdedora
de protenas
Leucocitosis, choque
hipovolmico, acidosis
metablica, hipotensin
Dietas de eliminacin,
esteroides tpicos
(deglutidos) o
sistmicos
Anemia,
Hipoalbuminemia, falla
de crecimiento
Dietas de eliminacin
libre de gluten
21
Grupo de edad
Caractersticas
Diagnstico
Pronstico y evolucin
Cualquier edad
Prurito, ronchas de
minutos a 2 horas despus
de la ingesta del alimento
Interrogatorio, pruebas
cutneas, IgE alergenoespecficas in Vitro, reto
oral si es necesario
Variable, dependiente del alimento, leche, soya huevo y trigo con habitual
remisin
Cacahuate. nueces, semillas y mariscos tienden a persistir
Urticaria crnica y
angioedema
Cualquier edad
Interrogatorio, pruebas
cutneas, IgE alergenoespecficas in vitro, reto
oral si es necesario
Variable
Prurito, rash
vesiculopapular
generalizado en lactantes,
localizado a reas de
flexin en nios mayores
,alergia alimentaria en
35% de los casos
moderados/graves
Interrogatorio, pruebas
cutneas, IgE alergenoespecficas in vitro, reto
oral si es necesario
Cualquier edad, ms
comn en adultos
Variable
Dermatitis herpetiforme
Cualquier edad
Biopsia diagnstica,
depsito de IgA en la unin
dermoepidrmica.
Se resuelve con dieta libre
de gluten
De por vida
22
Grupo de edad
Caractersticas
Diagnstico
Evolucin y pronstico
Cualquier edad
Variable
Exacerbacin asmtica
Cualquier edad
Variable
Cualquier edad
Variable
Desconocido
Lactantes y nios
Modificado de Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin N Am 2006;90:97-127
23
Riesgo
Leguminosas: Cacahuate
5%
Nueces
37%
Pescado : Salmn
Otros pescados:
Pez espada
50%
Mariscos: Camarn
75%
Cereales: Trigo
Otros cereales :
Arroz,
20%
Leche de vaca
10%
Leche de vaca
Leche de cabra
92%
Leche de vaca
Leche de yegua
4%
55%
Durazno
55%
Meln
92%
Ltex: Guantes
35%
Ltex: Guantes
11%
Sicherer SH. Clinical Implication of Cross Reaction Food Allergens. J A Clin Immunol 2001;108:881-890
24
La valoracin nutricional debe ser individualizada con el fin de corregir cualquier deficiencia
previa (energtica, de macro y/o de micronutrientes) que pueda afectar el crecimiento y
desarrollo
Exploracin fsica: Bsqueda de signos de deficiencias nutricionales (palidez de mucosas, rosario costal,
uas, piel, hiperqueratosis, etc.)
Valoracin de la dieta: Si es un lactante que slo recibe una frmula lctea hay que saber el volumen
que habitualmente ingiere, lo cual sirve de base para calcular los aportes energticos que recibe de las
frmulas de sustitucin.
En lactantes que reciben alimentacin complementaria y en nios mayores debe realizarse un
recordatorio diettico mediante encuesta de 3 a 7 das que permite conocer si previamente la dieta es
equilibrada o hay que sospechar un dficit en determinados nutrientes.
Diseo de dieta: Debe excluir el alimento o alimentos agresores pero debe asegurar las necesidades
nutricionales del nio.
Se debe validar una terapia protocolar mdico-nutricional.
Dalmau Serraa J, Martorell Aragons A; Nutrition Committee of the Spanish Paediatrics Association.
Cow milk protein allergies: primary prevention. Nutritional aspects. An Pediatr (Barc) 2008;68(3):295-300
Butkus SN, Mahan Lk. Food Allergies: immunological reactions to foods. J.Am Diet Assoc. 1986; 86:601-608
25
Criterios de inclusin:
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados alergia a alimentos
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Se inici con la bsqueda de guas de prctica clnica relacionadas con el tema. La bsqueda fue
limitada a humanos, menores de 18 aos, documentos publicados durante los ltimos 05 aos,
en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y de acceso libre.
Se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Food allergy. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings):
Classification, diagnosis, epidemiology, management.
26
Resultados
Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 12 GPC, de los cuales se seleccionaron cinco que se
consideraron potencialmente tiles para la elaboracin de la gua.
Ficha
TDB
NGC
MDC
DM
Utilidad
potencial
x
Excluidas
Excluida
por ser
del 2001
Enfocada
en asma
Enfocada
en
dermatitis
atpica
Enfocada
a ambito
escolar
Sin
acceso
libre
Enfocada
a alergia
al huevo
x
27
Frances
Japones
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
28
29
5.3 Algoritmo
30
6. Glosario
Alergia alimentaria: Las reacciones alrgicas a alimentos definen los efectos adversos en donde
participan mecanismos inmunolgicos especficos, en la mayora de los casos anticuerpos IgE,
aunque tambin pueden verse implicados linfocitos T o anticuerpos de otro tipo
Angioedema: tambin conocido por su epnimo edema de Quincke y por el trmino antiguo
edema angioneurtico, se caracteriza por la rpida tumefaccin (edema) de la piel, las mucosas
y los tejidos submucosos
Asma: es una enfermedad crnica broncopulmonar caracterizada por tos, disnea y sibilancias
asociadas a obstruccin e hiperreactividad de las vas areas
Atopia: Mecanismo inmunolgico que presentan las enfermedades alrgicas constituyendo un
grupo de trastornos mediados por el efecto y accin de anticuerpos IgE sobre las clulas
Esofagitis eosinoflica: Trastorno clnico patolgico primario caracterizado por sntomas
esofgicos o del tracto digestivo alto relacionados a biopsias de la mucosa esofgica con ms de
15 eosinfilos intraepiteliales por campo de alto poder
Gastroenteropata eosinoflica: Entidad caracterizada por infiltracin eosinoflica a nivel de la
mucosa, muscular o serosa en diferentes territorios del tubo digestivo, dando manifestaciones
gastrointestinales diversas
Probiticos: Microorganismos vivos administrados en adecuadas cantidades los cuales
confieren beneficios a la salud del husped
Proctocolitis alrgica: Padecimiento que se presenta tpicamente en los primeros meses de vida
y caracterizado por la presencia de hematoquexia y ocasionalmente con disminucin de la
consistencia de las evacuaciones y presencia de moco en las mismas, asociada a un proceso
inflamatorio a nivel de colon y recto con hallazgos patolgicos de inflamacin focal aguda,
erosiones intraepiteliales e infiltrado eosinoflico de la lmina propia, epitelio y lamina
muscularis
Prueba de reto oral doble ciego: Procedimiento diagnstico en el cual el alimento alergnico es
gradualmente ingerido, generalmente bajo la supervisin mdica, de manera cegada y utilizando
un diseo controlado con placebo para prevenir errores en la interpretacin
Pruebas cutneas con alimentos: Conocidas tambin como pruebas de PRICK o de puncin, es
una modalidad diagnstica que permite identificar las respuestas de hipersensibilidad mediadas
por Inmunoglobulina E contra alimentos especficos, observando la formacin de roncha y
eritema mayor a 3 mm de dimetro, despus de la administracin percutnea del alrgeno a
travs de una lanceta u otro objeto punzante
Reaccin de Anafilaxia por alimentos: Es la forma ms severa de alergia mediada por
Inmunoglobulina E, se define como una reaccin de alergia a los alimentos que involucra dos o
ms rganos o sistemas
Reaccin adversa a alimento: se refiere a cualquier tipo no deseado de reacciones provocadas
por la ingesta de algn alimento y pueden ser mediadas por mecanismos inmunolgicos o no
inmunolgicos.
Rinoconjuntivis alrgica: Se define al proceso inflamatorio que afecta a la mucosa nasal y a la
conjuntiva de los ojos, cuya causa es la hipersensibilidad a diferentes sustancias presentes en el
ambiente
Sndrome de enterocolitis asociada a protenas alimentarias: Padecimiento observado en los
primeros meses de vida caracterizado por irritabilidad, vmito persistente y diarrea, en ocasiones
asociado a estado de choque, anemia, distensin abdominal y falla de crecimiento
Sndrome de enteropata sensible al gluten (enfermedad celiaca): Padecimiento secundaria
al consumo de gluten en la dieta con una afectacin de las microvellosidades intestinales e
hiperplasia de las criptas, con manifestaciones clnicas diversas, principalmente de malabsorcin
31
Sndrome de la alergia oral: Forma alergia por contacto a frutos y vegetales crudos, confinado
a las membranas mucosas orofarngeas y que afecta a individuos alrgicos a los polenes, se
caracteriza por una rpida instalacin de prurito, hormigueo y angioedema labial, lengua, paladar
y garganta
Tolerancia: Se define como la ausencia especfica de respuesta inmune frente a un antgeno, ya
sea propio o extrao, inducida por el contacto previo con dicho antgeno
Urticaria: es una enfermedad de la piel caracterizada por lesiones cutneas edematosas, de
contornos delimitados y con un halo eritematoso, generalmente evanescentes y cambiantes. La
urticaria va acompaada, generalmente, de prurito.
32
7. Bibliografa
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16. Sicherer SH, Sampson HA. Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-125
33
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua
asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los
expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
34
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
Analista Coordinador
35
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
36
Presidenta
37