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FORMULARIO NICO DE
Municipalidad de:
N de Expediente:
LICENCIA
LlenarconletradeimprentaymarcarconXloquecorresponda
HABILITACINURBANANUEVA
INDEPENDIZACINDETERRENOSRSTICOS
HABILITACINURBANAEJECUTADA
SUBDIVISINDELOTESURBANOSCONOBRAS
OTRO:
USO RESIDENCIAL
USOINDUSTRIAL
CONVENCIONAL
CONCONSTRUCCINSIMULTNEA
CONVENCIONAL
a).-ConventagarantizadadeLotes
CONCONSTRUCCINSIMULTNEA
b).-Confinesdeventadeviviendasedificadas c).-
USOSESPECIALES
Destinadasaviviendatemporalovacacional d).-
ENRIBERASYLADERAS
Parafinesnoresidenciales
REURBANIZACIN
OTROS
DE TIPO PROGRESIVO
"B" APROBACINAUTOMTICACONFIRMADE
"A"CONDMINOS- PERSONASNATURALES
PROFESIONALESRESPONSABLES
"B"CONDMINOS- PERSONASJURDICAS
"D"AUTOLIQUIDACIN
FechaIniciodeObra
USOCOMERCIAL
"C" APROBACINCONEVALUACINPREVIADEL
PROYECTOPOR:
"E"INDEPENDIZACINTERRENORSTICO
RevisoresUrbanos
ComisinTcnica
"F"SUBDIVISINDELOTEURBANOCONOBRAS
FechaIniciodeObra
"D" APROBACINCONEVALUACINPREVIADE
COMISIONESTCNICAS
1.4 OBSERVACIONES:
(ParaserllenadosloporlaMunicipalidad)
"G"HABILITACINURBANAEJECUTADA
(MarcarconXenelcasilleroquecorresponda)
X y Vas
Declaracin Jurada inexistencia de feudatariosCertificado de Zonificacin
X Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno
Otros:
Fecha:
PALOMINO
CAJA
Apellido Paterno
FIDEL
Apellido Materno
Nombres
19993644
DNI / CE
Domicilio
JUNIN
HUANCAYO
Departamento
HUANCAYO
Provincia
Distrito
144
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
DNI / CE
Apellido Materno
Nombres
Int.
RUC
Domicilio
Departamento
Provincia
Distrito
Apellido Paterno
Int.
PERSONA JURDICA
PERSONA NATURAL
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Distrito
Int.
o en:
Asiento
Fojas
Registro de Mandatos
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrnica
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
JUNIN
HUANCAYO
Departamento
HUANCAYO
Provincia
Distrito
3.2 REA:
(Elreaseexpresacondosdecimales)
N 933
218.80
Area Total (m2.)
Propiedad
Individual
En
Copropiedad
Propiedad
Conyugal
Nde
Condminos
HUANCAYO
P16071979
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
4.RESPONSABLE DE OBRA:
Arquitecto
ALMEIDA
PONCE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Ingeniero Civil
DANYLO
Nombres
20058608
8776
DNI / CE
Registro CAP/CIP
964845837
Telfono
arq_75_dap@hotmail.com
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
JUNIN
HUANCAYO
Departamento
HUANCAYO
Provincia
Distrito
AV. HUANCAVELICA
Urbanizacin/ A.H./ Otro
Mz
Lote SubLote
715
Int.
5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:
6. DE LA DECLARACINY FIRMAS
DIA
24
MES
09
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.
FirmaySello
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
14
:
:
EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO
RESOLUCINDELICENCIADEHABILITACINURBANA
N:
DENOMINACIN:
PLANO(S) APROBADO(S):
Provincia
Fundo/ Otros
Distrito
Parcela
SubLote
PROPIETARIO O SOLICITANTE:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
RESPONSABLE DE OBRA:
RegistroCAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N
CUADRO DE REAS:
REA BRUTA DE TERRENO
REA TIL DE LOTES
REA DE VAS
REA DE RECREACIN PBLICA
REA PARA MINISTERIO DE EDUCACIN
REA DE SERVICIOS PBLICOS COMPLEMENTARIOS
REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO
OTROS
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
N DE LOTES:
OBSERVACIONES:
LAOBRAAUTORIZADADEBERAJUSTARSEALPROYECTOAPROBADO
Fecha:
SELLOYFIRMADELFUNCIONARIOMUNICIPALQUEOTORGALALICENCIA