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Instituto Superior Miguel Torga

Mestrado em Psicologia Clnica


Ramo de especializao em Famlia e Interveno Sistmica

Antnio Martins

Sade, Doena e Interveno Sistmica

Relatrio de Estgio I
Unidade de Sade de Coimbra- Ferno Mendes Pinto

Relatrio de Estgio apresentado ao Instituto Superior Miguel Torga e Unidade de Sade


de Coimbra- Ferno Mendes Pinto, sob Superviso da Professora Doutora Joana Sequeira e
Orientao da Dr. Carina Paiva.

Coimbra, Fevereiro de 2013


1

O que motiva no local de estgio e na vida em geral so as perguntas que se fazem e no as


respostas que se tm.
Annimo

ndice
Introduo ................................................................................................................................ 5
1. Das Motivaes ..................................................................................................................... 7
2. Da instituio ........................................................................................................................ 7
Apresentao e contextualizao .......................................................................................... 7
1.1 A RNCCI ....................................................................................................................... 7
1.2 A Unidade de Sade de Coimbra Ferno Mendes Pinto ............................................. 8
1.3 A Psicologia na USC ..................................................................................................... 9
3. Das atividades ..................................................................................................................... 12
3.1 Cronograma com descrio das atividades realizadas .................................................... 12
3.2 Atividades desenvolvidas durante o estgio .................................................................. 14
4. Do caso clnico Da conceo, do planeamento, da interveno e da reflexo .................... 21
4.1 O caso de T.F. ................................................................................................................ 21
4.2 Genograma ................................................................................................................... 23
4.3 Mapa de rede ............................................................................................................... 23
4.4 Discusso e avaliao .................................................................................................... 24
4.5 As sesses de terapia .................................................................................................... 24
4.5.1 Sesso n 1 ............................................................................................................. 24
4.5.1.1 Hiptese sistmica como guia para a sesso n1 .................................................. 24
4.5.1.2 Programao da sesso n 1 ................................................................................ 24
4.5.1.3. Relatrio sntese da sesso n1 ........................................................................... 25
4.5.1.4. Tcnicas/estratgias predominantes na sesso ................................................... 26
4.5.2 Sesso n2 .............................................................................................................. 26
4.5.2.1 Hiptese sistmica condutora da sesso n 2 ....................................................... 26
4.5.2.2 Programao da sesso n 2 ................................................................................ 26
4.5.2.3 Relatrio sntese da sesso n2 ............................................................................ 27
4.5.2.4 Tcnicas/estratgias predominantes na sesso n2 ............................................. 28
4.5.3 Sesso n 3 ............................................................................................................. 28
4.5.3.1 Hiptese sistmica condutora da sesso n3........................................................ 28
4.5.3.2 Programao da sesso n3 ................................................................................. 28
4.5.3.3 Relatrio Sntese da Sesso n3 ........................................................................... 28
4.5.3.4 Tcnicas/estratgias predominantes na sesso n3 ............................................. 29
4.5.3.5 Refinao da hiptese sistmica depois da sesso n3 (ltima sesso) ................. 29
4.6 Reflexo crtica do caso clnico ...................................................................................... 30
3

5. Dos Seminrios de Superviso e reunies de orientao de estgio..................................... 33


5.1 Cronograma Geral com breve descrio ........................................................................ 33
5.2. Dos casos clnicos apresentados em superviso ............................................................ 33
5.2.1 Apresentao do caso clnico Hlder Antunes ...................................................... 33
5.2.2 Apresentao do caso clnico Joana Dias .............................................................. 36
5.3 Reflexo sobre as reunies de orientao de estgio ..................................................... 38
6. Reflexes Finais................................................................................................................... 38
7. Bibliografia.......................................................................................................................... 42
8. Anexos ................................................................................................................................ 43

Introduo
No mbito do estgio curricular, surge o presente relatrio que se enquadra no plano de
estudos do Mestrado em Psicologia Clnica, subrea de especializao Famlia e Interveno
Sistmica, do Instituto Superior Miguel Torga.
O estgio curricular pode ser concebido como um perodo atravs do qual o estagirio, em
contato com determinada realidade institucional, aplica todo um corpo terico de
conhecimento apreendido no contexto acadmico do qual ainda faz parte. Serve, assim, a
funo de concretizar e/ou aprofundar um conjunto de competncias previamente adquiridas.
Contudo, o estgio mais do que a aplicao destas competncias previamente adquiridas.
um tempo de aquisio de novos conhecimentos e aprendizagens, como por exemplo, a
perceo do funcionamento global do local de estgio ou dos modelos teraputicos que regem
e legitimam um conjunto de prticas. Neste sentido, o estgio serve a funo global de
permitir ao estagirio assumir um papel que se situa entre a realidade acadmica e a realidade
profissional. um tempo de preparao, tendo como propsito a promoo da autonomia.
O local de estgio Unidade de Sade de Coimbra (USC) - uma unidade de cuidados
continuados, sendo parte de um todo representado pelo signo Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados (RNCCI). Sendo supervisionado pela Dr Carina Paiva, coordenadora
do Servio de Psicologia da USC e orientado pela Prof. Doutora Joana Sequeira, docente do
Instituto Superior Miguel Torga.
Considerando ento a USC, temos como objetivos gerais e especficos:
1.

Conhecimento da Instituio misso e valores, servios prestados, funcionamento:

Compreender a estrutura e funcionamento da Instituio;

Consciencializao da importncia da rede de cuidados continuados integrados;

Compreenso da dinmica relacional entre as equipas disciplinares, entre estas e


os utentes e outros sistemas sociais significativos.

2. Desenvolvimento de atividades no mbito da atividade psicoteraputica da


instituio:

Aquisio, explorao, desenvolvimento e integrao de competncias tericoprticas relativamente problemtica da Avaliao Neuropsicolgica;

Promoo da capacidade de anlise, compreenso, interpretao de resultados


da Avaliao Neuropsicolgica;
5

Desenvolvimento de competncias terico-prticas relativamente s terapias de


grupo fundamentos e pragmtica;

Compreenso

da

dinmica

grupal

dos

processos

de

conduo/dinamizao/orientao de grupos;

Aplicao das competncias tericas e vicariantes para a orientao e


dinamizao de sesses de terapia de Grupo.

3. Desenvolvimento de atividades teraputicas de ordem sistmica/relacional:

Conhecimento e compreenso ecossistmica da inter-ligao entre velhice, doena


crnica, famlia, redes sociais e instituio de sade;

Capacitao no uso de tcnicas e estratgias de avaliao e interveno sistmicas


na prtica clnica genograma, mapa de rede pessoal, ecomapa;

Aquisio, desenvolvimento e consolidao dos pressupostos epistemolgicos,


tericos e prticos da interveno psicoteraputica.

O presente relatrio tem como objetivo oferecer uma representao das atividades
desenvolvidas no mbito do estgio curricular. No entanto, no compreende somente as
atividades desenvolvidas no local de estgio, mas toda a atividade reflexiva feita a montante
(planificao das atividades) e a jusante (anlise, crtica, compreenso das atividades
desenvolvidas). Por outro lado, aborda criticamente os casos clnicos apresentados em sede de
reunio de orientao de estgio, por colegas que estagiam noutras instituies. Assim, temos:
1. Motivaes
2. Apresentao da instituio, com enquadramento terico da problemtica/temtica
3. Apresentao do cronograma e das atividades desenvolvidas durante o estgio
4. Apresentao, descrio e reflexo crtica da principal atividade desenvolvida durante
o estgio
5. Descrio e anlise crtica dos casos clnicos de outros colegas apresentados em
superviso de estgio
6. Reflexo crtica acerca das prticas profissionais de Psicologia aprendidas durante o
estgio.

1. Das Motivaes
Vrios motivos me levaram a estagiar numa Unidade de Cuidados Continuados. No me irei
debruar sobre todos. Pontuarei os seguintes, sem os esmiuar: - a experincia pessoal,
familiar e social na vivncia da dor e sofrimento associada doena crnica e incapacitante; - a
ideia de sade e doena e a crtica aos pressupostos que fundam o sistema de sade e as
prticas concomitantes. Assim, emoo e razo acompanharam-me e acompanham-me nesta
viagem.

2. Da instituio
Apresentao e contextualizao
1.1 A RNCCI
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados constitui-se como um modelo
organizacional criado pelos Ministrios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sade,
sendo formada por um conjunto de instituies de cariz pblico e privado que prestam
cuidados continuados de sade e apoio social (Ministrio da Sade, 2013). Surge com a misso
de prestar os cuidados adequados, de sade e apoio social, a todas as pessoas que
independentemente da idade, se encontrem em situao de dependncia e com perda de
autonomia (RNCCI, 2013). Os Cuidados Continuados centralizam a atuao na recuperao
global da pessoa, promovendo a sua autonomia e melhorando a sua funcionalidade. A
coordenao da rede processa-se hierarquicamente a nvel nacional, regional e local,
respetivamente. Este processamento permite uma melhor articulao dos diversos nveis de
coordenao, garantindo exequibilidade, flexibilidade e viabilidade (idem). A referenciao
para a RNCCI pode ser feita de duas formas: 1) equipas de Gesto de Altas constitudas por
profissionais de sade mdicos, enfermeiros e assistentes sociais de diversos centros
hospitalares de Norte a Sul do Pas, ilhas includas; 2) Centros de Sade, atravs de sinalizao
de mdicos, enfermeiros e assistentes sociais (RNCCI, 2013). A RNCCI disponibiliza trs servios
distintos aos potenciais utentes, Internamento, Ambulatrio e Respostas Domicilirias,
embora nem todas as unidades disponibilizem estes trs tipos de valncias. Os centros de
Cuidados Continuados que disponibilizam a valncia internamento subdividem-se em quatro
unidades: 1) convalescena; 2) Mdia Durao e Reabilitao; 3) Longa Durao e
Manuteno; 4) Cuidados Paliativos (no prximo ponto, Unidade de Sade de Coimbra
Ferno Mendes Pinto, ser descrito que papel tm estas unidades na recuperao ou
manuteno da sade e apoio social). Quanto ao regime Ambulatrio so prestados cuidados

integrados de suporte, promoo de autonomia e apoio social a pessoas com diferentes nveis
de dependncia que no renam condies para ser cuidadas no domiclio (idem).
Relativamente s Respostas domicilirias estas referem-se prestao de servios no domiclio
a pessoas em situao de dependncia funcional, doena terminal ou em processo de
convalescena, cuja situao no requer internamento, mas que no podem deslocar-se do
domiclio (idem).
1.2 A Unidade de Sade de Coimbra Ferno Mendes Pinto
Do exposto, facilmente se poder deduzir que a Unidade na qual estou a preparar o meu
futuro enquanto psiclogo uma Unidade de Cuidados Continuados, a Unidade de Sade de
Coimbra (USC), que se insere na supracitada Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados (RNCCI) (cf. Anexo 1). A USC tem assim como objetivo geral a prestao de
cuidados de sade a pessoas com doena crnica prolongada e/ou incapacitante, com
dependncia fsica e funcional ou em risco de perda de autonomia e como objetivos
especficos, prestar cuidados de sade tendo em vista a excelncia, maximizar os ganhos em
sade de toda a populao da regio centro, melhorar a acessibilidade dos cidados aos
cuidados de sade e reduzir o peso da doena (USC, 2009). A USC, ao atender a todos aqueles
que afetados na estrutura anatmica ou nas funes psicolgicas ou fisiolgicas, em situao
de dependncia fsica, mental e/ou social, com perda de funcionalidade ou limitao
acentuada independente da idade, assume como misso responder em tempo til s
necessidades biopsicossociais no que concerne prestao de cuidados de sade, apoiando os
cidados nas suas limitaes atravs da humanizao dos servios dispensados e das
competncias geradas (idem). Para se cumprir enquanto instituio vocacionada para os
pontos supra enunciados, existe o comprometimento tico e moral no que toca dignidade,
preservao da identidade, informao, no discriminao, integridade fsica e moral, ao
exerccio da cidadania, ao consentimento informado das intervenes efetuadas (idem).
Dentre as vrias valncias projetadas no mbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados - Internamento, Ambulatrio e Respostas Domicilirias -, a USC dispe de um
servio de Internamento composto por trs unidades: 1) Convalescena, que tem como
finalidade a estabilizao clnica e funcional, a avaliao e a reabilitao integral da pessoa com
perda transitria de autonomia potencialmente recupervel e que no necessita cuidados
hospitalares agudos, com durao de internamento de 1 ms; 2) Mdia durao e reabilitao,
com os mesmos objetivos que a anterior estabilizao clnica, avaliao e reabilitao
integral da pessoa -, mas com um perodo de internamento de maior durao, 3 meses; 3)
Longa Durao e manuteno, com a finalidade de proporcionar cuidados que previnam e
8

retardem o agravamento da situao de dependncia, favorecendo o conforto e a qualidade


de vida, com durao de internamento de 6 meses (RNCCI, 2006).
1.3 A Psicologia na USC
O Gabinete de Psicologia ergue-se num quadro multidisciplinar e interdisciplinar e tem como
objetivo a promoo do bem-estar psicossocial dos utentes da USC e seus familiares,
proporcionando um atendimento especializado e apoio em situaes dotadas de
complexidade psicolgica (USC, 2009). O atendimento obedece a todo um processo que tem
incio com uma breve entrevista semiestruturada, o Inventrio de Dados Pessoais e Clnicos (cf.
Anexo 2), e um teste de rastreio cognitivo breve, o Mini Mental State Examination (cf. Anexo
3), aquando da chegada do utente instituio e/ou quando transferido de unidade, por
exemplo, da unidade de convalescena para a unidade de mdia durao. De referir, que no
primeiro contato com o utente -lhe apresentado o gabinete de psicologia, seu papel e funo
na Instituio, sendo questionado e registado o seu interesse em frequentar uma das duas
valncias disponibilizadas pelo gabinete de psicologia. Caso o utente deseje usufruir dos
servios de Psicologia da Unidade e com base nas informaes recolhidas pela psicloga da
USC ou pelos psiclogos estagirios, proposto ao utente uma interveno potencialmente
adequada ao perfil deste. No processo de sinalizao para terapia de relevar o papel dos
profissionais de outros servios que transmitem informao de suma importncia
relativamente ao funcionamento psicossocial dos utentes internados nas vrias valncias.
Como podemos deduzir a necessidade ou no de terapia constantemente monitorizada ao
longo do internamento e no s na chegada instituio ou mudana do utente de valncia.
Um utente diferente do outro, mesmo utentes com o mesmo problema clnico ou com
problemas familiares categorialmente semelhantes ou com constrangimentos/limitaes
idnticas, posicionam-se de forma distinta perante a vida, o que implica um planeamento
individualizado/personalizado. Assim, a USC possui uma ortodoxia clara na interveno, dando
primazia a duas orientaes, por ventura complementares, psicoteraputicas:
a) Psicoterapia Individual baseada na Psicoterapia de Apoio
Segundo Leal (2005), a psicoterapia de apoio a forma mais comum de psicoterapia
mostrando-se bastante til em contextos institucionais, sendo segundo vrios autores a nica
que se mostra eficaz nestes contextos, a nica que serve praticamente todas as populaes e
sujeitos, mesmo que a posteriori haja indicao para outro tipo de trabalho psicoteraputico,
estando particularmente recomendadas para pacientes com doena crnica (Bloch, 1999 cit in
9

Leal, 2005). Podemos definir psicoterapia de apoio como aquela modalidade teraputica que
mantendo-se aterica e pragmtica faz usufruto de vrios pressupostos e tcnicas de vrias
escolas de pensamento. Mas que, sendo totalmente independente da escola x ou y, valoriza o
que o utente nos traz e no o que o terapeuta quer. Como objetivos, assumindo-se a
psicoterapia de apoio como heterognea e de acordo com alguns dos autores que se
debruam sobre esta problemtica, temos: (a) restabelecer rapidamente o equilbrio
psicolgico do indivduo, obter a mxima melhoria sintomtica, reforar as defesas, melhorar a
adaptao ao meio (Lemperire & Fline, 1977 cit in Leal 2005); (b) promover uma relao
paciente-terapeuta positiva e de apoio, reforar os aspetos sadios do paciente permitindo o
uso de habilidades e capacidades suficientes para usar os recursos externos disponveis,
reduzir o desconforto subjetivo e o comportamento disfuncional e promover o maior grau
possvel de autonomia tendo em conta as suas limitaes (Novalis, 1993 cit in Leal, 2005). Por
seu turno, Cordioli, Wagner & Cechin (1993, cit in Leal, 2005), consideram que os objetivos da
psicoterapia de apoio so essencialmente os de manter ou restabelecer o nvel de
funcionamento prvio do indivduo.
As psicoterapias de apoio destinam-se a ser utilizadas isoladamente como abordagem
teraputica essencial ou a nica praticvel de acordo com as possibilidades do indivduo ou do
contexto, ou como abordagem teraputica anterior a qualquer outra de maior profundidade
especialmente em situaes em que os sujeitos esto demasiado frgeis ou pouco motivados
(Leal, 2005).
O facto de ser baseada em tcnicas variadas (e.g., catarse, securizao, clarificao,
confrontao, sugesto, controlo ativo, aconselhamento, educao) e no numa orientao
psicoteraputica especfica, segundo a opinio de Jordo (2009), permite-lhe uma maior
capacidade de abarcar a heterogeneidade de utentes e problemticas, excludos de outros
tipos de psicoterapia mais ortodoxos. Neste contexto, torna-se clara a escolha da USC pela
psicoterapia de apoio, pois encaixa no s na heterogeneidade dos utentes (referida atrs),
como nas particularidades do contexto institucional e em algumas situaes especficas (como
a demncia) dificilmente abrangidas por outro tipo de psicoterapia (idem).
A contratualizao teraputica, na USC, estabelecida caso-a-caso, existindo um padro
traduzido numa regularidade semanal, ou seja, uma sesso por semana de uma hora cada.
Podemos ter na USC vrias modalidades prticas: psicoterapia de apoio de longa, mdia, curta
durao (tambm previstos no quadro de referncia terico da Psicoterapia de Apoio),
dependendo, claro est, da disponibilidade do utente.
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b)Terapia de Grupo de Desenvolvimento Pessoal


Em termos de formato, a interveno em grupo tem sido identificada como uma abordagem
preferencial para a maior parte dos problemas e desafios neste contexto, composto
maioritariamente por pessoas com idade avanada com doena crnica, existindo inmeros
estudos que demonstram resultados positivos (Lima, 2012). Em termos prticos, de acordo
com Dombeck e Wells-Moran, os benefcios da interveno em grupo neste tipo de contextos
incluem: a normalizao das suas preocupaes relativamente s alteraes e/ou declnio
fsico, a diminuio do isolamento social, o acesso a uma rede de suporte que enfrenta
dificuldades em algumas dimenses semelhantes e a possibilidade de ajudar os outros. Notese o poder teraputico e de desenvolvimento pessoal que o estar-com-o-outro permite a cada
um dos elementos. Na USC realizam-se dois grupos dirios, um de manh e outro de tarde. Os
utentes que participam no grupo da manh em princpio no participam tarde embora possa
acontecer a participao nos dois grupos. A psicoterapia de grupo tem a durao de 1 hora, o
nmero de elementos tambm varivel, de 9 a 17 indivduos, variando no que concerne aos
problemas clnicos dos participantes, na faixa etria e histrias de vida. Depreende-se ento
que a caracterstica principal a heterogeneidade dos participantes. A presena de um
profissional especializado, neste caso um psiclogo, condiciona o sucesso das intervenes
neste domnio, sendo o papel deste profissional muito relevante (Lima, 2012). Para Yalom
(1995), as tarefas fundamentais do lder do grupo incluem: 1) iniciar o grupo, prevenindo a
desistncia e estabelecendo limites relacionados com fatores que ameaam a coeso do grupo
(ex. atrasos e agresses verbais); 2) estabelecer um cdigo de regras e normas que vo
conduzir a interao do grupo e facilitar a construo de confiana; e 3) direcionar os
participantes para abordarem os pensamentos e sentimentos dentro da experincia de grupo.
O tcnico tem, assim, um papel especfico e preponderante na dinamizao e gesto do
processo grupal. A atuao do Psiclogo dever ser emptica, genuna, congruente e
autntica, trabalhando a aceitao incondicional de cada um dos elementos.
Relativamente ao setting teraputico, projetado de forma a facilitar os objetivos a que este
tipo de psicoterapia neste contexto se destina o desenvolvimento pessoal. Assim a sesso
decorre numa sala ampla, neutra do ponto vista ambiental, no existe qualquer tipo de
mobilirio, exceo das cadeiras dispostas em crculo. neste ambiente que se pretende
desenvolver um clima de afetividade, de empatia e de partilha dos pensamentos, sentimentos
e comportamentos. O processo inicia-se com um breve racional ou apresentao dos objetivos
do grupo, o porqu de estarmos juntos naquele setting especfico e a relevncia daquele

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espao enquanto tempo potencial de promoo do bem-estar individual e grupal. De seguida,


feita a apresentao de todos os elementos do grupo. Os dois pontos anteriores, racional e
apresentao, e o prximo ponto, estabelecimento de regras, so repetidos sempre que entra
um novo elemento no grupo. O passo seguinte, como vimos atrs, prende-se com o
estabelecimento de algumas regras de funcionamento, com o objetivo de facilitar o
desenvolvimento e atingir os objetivos gerais. As regras inicialmente sugeridas pelo
dinamizador do grupo (Psiclogo), devem ser debatidas com todos os elementos do grupo.
Regras como assiduidade, pontualidade, confidencialidade (no partilhar fora do grupo
informaes que so partilhadas dentro do grupo), aceitao (de todas as participaes) e o
respeito (pela opo de no participar em alguma atividade) devero ser discutidas. Depois da
clarificao das regras de funcionamento esclarecem-se os aspetos relacionados com o
funcionamento do grupo, qual a estruturao e sequenciao das atividades. Neste sentido,
todas as sesses se iniciam com um exerccio de estimulao corporal e trabalho respiratrio
(aquecimento), seguido por um espao de partilha de durao varivel dependendo dos temas
que cada um traga para o espao grupal e a adeso dos demais elementos temtica
veiculada. Antes do trmino introduzido normalmente pelo dinamizador um ou vrios
exerccios de estimulao cognitiva (fase mais diretiva), acabando com um hino de despedida,
que se pode traduzir numa cano, numa histria, num poema, etc, escolhido pelos
participantes. No que diz respeito aos exerccios de estimulao cognitiva so utilizados
exerccios adaptados de alguns manuais existentes no gabinete de Psicologia, dos quais se
destacam, a ttulo de exemplo, o livro Doena de Alzheimer exerccios de estimulao de
Nunes & Pais (2006), bem como outros exerccios que o prprio gabinete disponibiliza.

3. Das atividades

3.1 Cronograma com descrio das atividades realizadas

Atividade

Ms
Out.

1. Contato e compreenso
da realidade institucional

Descrio

Nov. Dez. Jan.


1.1 Misso e valores dos Cuidados
Continuados Integrados; 1.2 Estrutura
e funcionamento institucional; 1.3
Inter-relao
departamentos

entre

os

institucionais,

vrios
os
12

utentes

as

famlias;

1.4

Funcionamento do departamento de
Psicologia: 1.4.1 Pressupostos e linhas
de

orientao;

1.4.2

Atividades

realizadas.

2. Terapia de Grupo

2.1

Assistncia/observao/Primeiro

contato in loco: 2.1.1 pressupostos,


objetivos e estratgias; 2.2.2 Forma,
estrutura, conduo/regras de um
grupo
2.2

Conduo/dinamizao:

Implementao

de

2.2.1

mtodos,

estratgias e tcnicas da Terapia de


Grupo; 2.2.2 Discusso e avaliao da
sesso/elaborao de

registos de

avaliao individuais
3. Avaliao sociofamiliar

3.1

Aplicao

do

questionrio

e clnica

sociofamiliar e clnico e registo sntese


no sistema informtico da RNCCI; 3.2
Registo de potencial sinalizao para
psicoterapia

4. Avaliao

4.1 Aplicao, cotao, codificao do

Neuropsicolgica

MMSE e registo de avaliao no


sistema informtico da RNCCI

5. Atividades de

5.1

Consulta

bibliogrfica;

5.2

estimulao

Aplicao de exerccios de estimulao

Neurocognitiva

cognitiva (estimulao das funes


executivas)

6. Relaxamento e

6.1

Exerccio

de

visualizao

de

imagtica

imagens e de relaxamento

7. Avaliao Relacional

7.1 Consulta bibliogrfica sobre a

Sistmica

interveno sistmica e a doena


crnica; 7.2 Desenvolvimento de um

13

instrumento

de

avaliao;

7.3

Aplicao do instrumento de avaliao


relacional sistmica na doena crnica
8. Terapia/interveno

8.1 Avaliao relacional sistmica; 8.2

individual sistmica

Planeamento;
Elaborao

8.3
de

Terapia;

8.4

relatrios;

8.5

Discusso em superviso

3.2 Atividades desenvolvidas durante o estgio


As atividades desenvolvidas at ao momento no se distanciaram muito do previsto aquando
da elaborao do plano de estgio (cf. Anexo 11). Neste sentido, descrever-se-o neste ponto
as atividades desenvolvidas. Assim temos:
a) Avaliao Neuropsicolgica, elaborao de registos da avaliao Neuropsicolgica e
estimulao Neurocognitiva.
A avaliao Neuropsicolgica uma prioridade da instituio dada a populao que a constitui
e as problemticas apresentadas por esta. Como sabemos, o processo de envelhecimento
acompanhado por um conjunto de alteraes neurocognitivas. Estas alteraes podero ser
normativas, ou seja um produto natural do processo de senescncia ou, embora patolgicas,
serem esperadas probabilisticamente nesta faixa etria ou, por outro lado, serem resultado de
um conjunto de circunstncias acidentais, no esperveis, o que pela sua maior ou menor
gravidade podero provocar causalmente ou de modo correlacionado alteraes no
funcionamento neuropsicolgico. Alteraes nas funes executivas, como a ateno, a
memria, o planeamento, a linguagem, etc, so frequentemente identificadas nos utentes da
USC. Partindo destas evidncias, o gabinete tem como funo, das vrias que lhe competem,
avaliar para intervir neuropsicologicamente atravs da aplicao de instrumentos de avaliao
especficos. O instrumento padro utilizado o Mini-Mental State Examination, sendo aplicado
quando entra um novo utente na USC, ou quando um utente transferido de valncia, por
exemplo, da unidade de convalescena para a unidade de Mdia Durao, ou ainda quando
sinalizado por profissionais de sade. Feita a avaliao feita a codificao e interpretao dos
resultados e elaborado um registo no sistema informtico. Caso seja necessrio intervir a nvel
neuropsicolgico o gabinete de psicologia possui todos os meios materiais (protocolos de
interveno, exerccios de estimulao cognitiva, bibliografia variada) e humanos (profissionais
de sade mental) para interveno de forma sustentada. O meu trabalho, na rea de
14

interveno limitado e circunscrito ao uso de exerccios de estimulao cognitiva em utentes


com ou sem dfice cognitivo em setting grupal, sem obedecer a qualquer protocolo
estruturado.
b) Avaliao sociofamiliar e clnica.
A avaliao sociofamiliar e clnica tm como objetivo aceder perceo dos utentes recmchegados relativamente aos dados biogrficos e familiares (ex: idade, data de nascimento,
agregado familiar, nmeros de filhos), bem como perceo da condio clnica do prprio
utente. Permite, por outro lado, o registo das pontuaes do MMSE e do interesse do utente
em usufruir de um espao psicoteraputico em setting grupal (terapia de grupo) e/ou em
setting individual.
c) Terapia de Grupo de desenvolvimento pessoal.
Os grupos de desenvolvimento pessoal fazem parte da ortodoxia psicoteraputica da
instituio. So de carter regular, duas vezes por dia, todos os dias da semana, com durao
de 1 hora, heterogneos, de porta aberta, com um dinamizador (psiclogo). Tm como
objetivo geral aumentar o bem-estar psicossocial. Cabe ao dinamizador ser um facilitador
neste processo de desenvolvimento pessoal rumo ao to almejado incremento do bem-estar
psicossocial dos participantes. No me irei alongar, pois tive a oportunidade de fazer uma
descrio do processo de dinamizao e funcionamento destes grupos no enquadramento
terico da instituio. Quero, contudo, explicitar o meu trabalho como facilitador/dinamizador
do grupo: dever do facilitador zelar pelo cumprimento das regras, facilitar a integrao de
novos elementos, preparar psicofisiologicamente atravs de exerccios de estimulao
corporal e respiratrios, estimular a partilha de vivncias, promover sempre a coeso mas no
fugir das tenses ou conflitos que surjam no seio do grupo, promover o dilogo, a criatividade
e a espontaneidade, a integrao social na instituio, entre outros. Para tal so usadas
variadas tcnicas clarificao, reformulao, questionamento circular, provocao, validao,
humor, etc - e exerccios de estimulao cognitiva, emocional, comportamental/relacional,
de evocao narrativa, etc.
d) Relaxamento e Imagtica.
A introduo de exerccios de relaxamento e imagtica foi uma tentativa de fazer diferente. Filo numa ocasio em contexto grupal e no correu como esperava. O que esperava era que
todos os elementos aderissem e tal no aconteceu. Embora tenha tido algum retorno de
alguns elementos os poucos que aderiram. O exerccio proposto, descrito integralmente em
anexo (cf. Anexo 4), um exerccio de imaginao guiada para as sensaes corporais, neste
15

caso direcionado para a sensao de dor e tentar atravs do relaxamento por imagtica e
respirao desreificar a dor. Faz parte da terapia do nirvana de Schultz, baseado em sistemas
de ideias orientais e compreende o treino autognico, que apresentado como uma
metodologia psicofisiolgica para a psicoterapia, destinada a induzir um aumento da ao o do
controlo do sistema nervoso parassimptico, para ter como efeito a modificao ou regulao
das funes hormonais, digestivas, respiratrias, da tenso arterial, da temperatura do corpo,
etc., com os benefcios consequentes, psicolgicos (e.g. abaixamento da ansiedade),
somatoformes (e.g. modificao da somatizao da dor) (Joyce-Moniz, 2012). O treino
autognico compreende trs tipos de induo sugestiva: (a) exerccios imagticos de
transformao de sensaes somticas e induo de estados de relaxamento ou
conhecimento; (b) repetio de auto-sugestes de transformaes diretas de sensaes e
afetos; (c) repetio de injunes de pensamento positivas (idem). Foi utilizado na USC um
destes tipos de induo, o exerccio imagtico de transformao de sensaes somticas e
induo de estados de relaxamento. A justificao para a utilizao deste e no de outro
exerccio prende-se com as condies clnicas de muitos dos utentes (ex. inmeros
traumatismos, amputaes, etc) e s queixas subjetivas destes relativamente a tais condies
clnicas. O exerccio teve a durao de 10 minutos, foi fornecido um racional sobre o exerccio,
o que , para que serve e quais as vantagens. meu objetivo continuar com este tipo de
exerccios.
e) Avaliao e interveno relacional sistmica.
O Instrumento de Avaliao Relacional Sistmica (IARS) na doena
Para intervirmos temos que avaliar pois caso contrrio ser difcil estruturar todo um processo
inerentemente dotado de complexidade. O processo avaliativo ser por ventura um processo
neguentrpico, vlido num espao-tempo especfico e assumindo um carter provisrio. Neste
sentido e tendo em considerao o contexto, o objeto (que afinal de conta so pessoas), os
objetivos gerais e especficos e a finalidade institucional, foi construdo um instrumento de
avaliao (cf. Anexo 5) que abarcasse a complexidade sistmica onde est inserido o indivduoem-relao. O IARS parte do paradigma normativo sistmico da doena, j que considera a
causalidade circular e recursiva do modelo biopsicossocial que impe um sistema de referncia
de cariz complexo na abordagem doena, compreendida no s na sua componente
biolgica mas envolvendo as perspetivas psicolgicas e sociais, associando a componente
evolutiva das doenas crnicas e o seu impacte nas dinmicas relacionais nos diversos
sistemas individuais, familiares, institucionais. Vrias dimenses so pontuadas: dados
sociodemogrficos, enquadramento institucional, campos de identificao diagnstica,
16

(co)relacionamento biolgico, psicolgico e psicossocial atravs da tipificao psicossocial da


doena, estabelecimento da fase da doena (crise, crnica, terminal), impacte da doena no
indivduo, na famlia e rede social pessoal, resposta institucional aos constrangimentos
biopsicossociais, construo do genograma familiar e do mapa de rede pessoal. A anlise
destas dimenses permitir a discusso e a avaliao do caso, a indicao para terapia familiar,
de casal, individual sistmica, outra ou no indicado, bem como a construo de uma primeira
hiptese compreensiva do sistema de relaes a hiptese sistmica.
O instrumento at data foi aplicado a 4 utentes da instituio, a durao foi varivel, entre
1h30m a 2h. Resolvemos depois da primeira utilizao do instrumento, o qual foi aplicado
integralmente, dividirmos o tempo de recolha de dados. Assim na primeira sesso temos: (a)
preenchimento dos dados sociodemogrficos dos utentes; (b) estabelecimento do
enquadramento institucional, ou seja em que unidade o utente se encontra internado, qual o
tempo de estadia previsto e outras observaes que o utente considere relevante partilhar; (c)
preenchimento do campo do diagnstico - qual a doena que os profissionais de sade
enquadram o utente; (d) identificao da tipologia psicossocial da doena - que tem a
vantagem de alargar o espectro de anlise, aliando as caractersticas biomdicas com as
exigncias psicossociais que as doenas criam nos indivduos, familiares e sistema de sade
promovendo uma melhor gesto da doena dos vrios intervenientes; (e) identificao da fase
de desenvolvimento da doena que permite entender a doena como um processo evolutivo,
com marcos normativos, transies e exigncias de mudana que requerem diferentes
competncias, atitudes e transformaes (Sousa, Relvas & Mendes, 2007); (f) construo do
impacte da doena no individuo, famlia, outros significativos e sistema de sade atravs de
um conjunto de perguntas abertas sobre, o quando e como surgiu a doena, consequncias da
doena, resposta emocional doena, informao sobre a natureza e processo de doena,
satisfao com a ajuda recebida, antecedentes familiares face doena e a outras doenas,
partilha dos problemas, satisfao com o tempo passado em famlia, expetativas em relao
ao futuro. Num segundo momento (2 sesso) construdo o (g) genograma familiar, que
permite aos terapeutas e ao utente um traado grfico, uma mapeamento de um territrio
vasto, fornecendo um espao metacomunicativo compreensivo das relaes intra, inter e
transgeracionais e tambm o (h) mapa de rede social pessoal que permite, dentre os vrios
domnios possveis, aceder s representaes socioemocionais dos utentes. O mapa tem sido
bastante til nas reformulaes e conotaes positivas feitas pelos terapeutas nas sesses
subsequentes. Acreditamos que a avaliao inicial atravs deste instrumento de recolha de
dados nos permite aceder a um quadro bastante completo e til j que acede a mltiplas
17

dimenses e consequentemente mltiplas narrativas, permitindo aos avaliadores pontuar,


hipotetizar e, caso necessrio, intervir sistemicamente. Por ltimo, uma palavra para os
conceitos de avaliao e interveno na minha opinio, seria um erro considerar que o
instrumento s avalia. Traduz-se num verdadeiro elemento de interveno. Intervir para
avaliar so dois processos concomitantes, circulares e recursivos. desta forma que o
compreendemos.
A interveno
Ao longo dos ltimos meses foram seguidos e/ou ainda esto a ser seguidos em contexto
teraputico 4 utentes. Um deles T.F. o processo foi dado por terminado e ser o foco de
ateno e descrio detalhada no ponto seguinte do presente relatrio (cf. Anexo 6). Quanto
aos outros casos, o processo teraputico de J.F1 est em curso (cf. Anexo 7), o de J.F2 foi feita
a avaliao durante duas sesses estando dado por terminado por vontade expressa do utente
(cf. Anexo 8), e quanto ao processo de A.G. foi feita parte da avaliao tendo sido interrompida
por deteriorao do estado clnico deste (cf. Anexo 9).

Caso A.G.
NSesses: 1

Data: 10/12/12

Estado: Terminado

Genograma

Discusso/Avaliao:

Hiptese Sistmica:

Famlia pontuada pelos terapeutas como

No colocada

18

perfeitamente funcional, capaz de adaptar-se


ausncia do elemento. Capacidade de gesto
emocional, material e informacional pela
famlia nuclear e alargada.
Observaes: Esposa visita todos os dias o marido, fornecendo muito apoio. Os filhos e os
netos tambm visitam A.G. regularmente. Houve s uma sesso, de construo conjunta do
genograma. A.G. internado nos HUC, uma semana depois, para nova operao anca.

Caso J.F2
NSesses: 2

Data: 08/01/13 e 15/01/13

Estado: Terminado

Genograma

Discusso/Avaliao:

Hiptese Sistmica:

Dois momentos: 1) Nas respostas ao impacte

A hiptese colocada foca a questo da

da

doena

em

J.F.,

famlia

outros dependncia e autonomia permitida por J.F

significativos, revelou uma postura firme de aos filhos, que reflete, por ventura, o mito
agrado e de otimismo relativamente ao familiar ou paradigma todos unidos no
futuro. Sem preocupaes; 2) Construo do mesmo caminho, com as mesmas regras
genograma, que revelou cises e conflitos

(noo patriarcal). Numa famlia onde os

profundos com parte da famlia alguns dos papis

funes

esto

estritamente

descendentes (filha, genro e nora). Foi desenhados qualquer desvio norma familiar
pontuado por ns aprofundar a explorao considerada um ato desleal para com a
19

relacional familiar.

conceo de famlia de J.F. Assim se pode


perceber a fuga da filha mais velha de casa
para casar, com 28 anos, e o no aceitar da
infidelidade da nora, quando o filho a
perdoou. Existem incompatibilidades claras
entre as finalidades familiares (o que e
deve

ser

famlia)

as finalidades

individuais, que se revela na questo da


dependncia e autonomia, como vimos
acima.
Observaes: Foram feitas 2 sesses. Na primeira sesso foi preenchida a primeira parte do
IARS. Na segunda sesso foi construdo o Genograma e Mapa de Rede Social Pessoal. Quando
nos preparvamo-nos para a 3 sesso J.F. afirmou que no queria continuar com o processo
teraputico.

Caso J.F1
NSesses: 3

Data: 15/01; 22/01; 29/01 de 2013

Estado: a decorrer

Genograma

Discusso/Avaliao:
Perante

os

Hiptese Sistmica:

constrangimentos

fsicos Pressupondo os condicionalismos biolgicos

(amputao), psicolgicos e sociais/relacionais (doena,


(sem relaes familiares h muitos anos) foi (ansiedade,
decidido

avanar

para

um

amputao),
tristeza,

processo vergonha,

teraputico estruturado e sustentado no

sociais/relacionais

de

psicolgicos
sentimento

de

inferioridade),
(desmembramento

20

tempo. Caso indicado para Terapia Individual familiar, social, incompetncia atribuda) que
Sistmica

se retroalimentam, subtraindo autonomia e


adicionando dependncia (vizinhana, redes
secundrias),

pontuado,

validado

amplificado pelos terapeutas a motivao, a


orientao para a mudana, que o cliente
revela e releva neste contexto (institucional +
teraputico).
Observaes: Sem observaes

4. Do caso clnico Da conceo, do planeamento, da interveno e da


reflexo
4.1 O caso de T.F.
T.F., aps internamento nos Cuidados Intensivos do Hospital da Figueira da Foz devido a uma
condio aguda pancreatite aguda necro-hemorrgica seguida de pneumonia necrotizante
para a qual foi submetida a uma interveno cirrgica, ingressou na Unidade de Sade de
Coimbra em Junho de 2012 com o seguinte historial clnico: pancreatite aguda necrohemorrgica com pneumonia necrotizante, quadro de obesidade mrbida, que devido ao
prolongamento do internamento sofreu atrofia muscular, diabetes, polineuropatia axonal
sensrio-motora. O plano individual de reabilitao na USC tem como objetivo a recuperao
motora e funcional, devolvendo a autonomia possvel utente nesta dimenso.
Quanto dimenso social, o relatrio elaborado pelo gabinete de ao social da instituio
reporta algumas dificuldades de cariz social e econmico, tendo como objetivo neste mbito a
coordenao entre a utente, os familiares e as instituies de sade locais, para a continuao
do plano de recuperao individual, que passa por fisioterapia e acompanhamento mdico
permanente dado o carter crnico dos problemas apresentados.
A utente T.F. sinalizada de forma informal para terapia por parte da coordenadora do
Gabinete de Psicologia da USC, devido ao fato desta ter conhecimento de algumas dificuldades
familiares entre T.F., o marido e a sogra desta.
T.F. tem 37 anos, empregada de limpeza de profisso na CP, em unio de fato com V.N.,
segurana de profisso, sem filhos, partilha o espao familiar com a sogra, S., de 80 anos,
reformada. T.F. a filha mais velha de P. e M., tem dois irmos, T. de 25 anos e R. de 30 anos,
21

que vivem em Coimbra e em Buarcos respetivamente. A me de T.F. foi colocada num lar de 3
idade com o seu padrasto em Buarcos devido ao Acidente Vascular Cerebral que sofreu e que
a limitou principalmente em termos de mobilidade/autonomia. O pai vive em A. e nunca
estabeleceu contato algum com T.F..
T.F. apresentou-se na sesso de avaliao de cabisbaixo, receosa, lacnica, ansiosa e com
humor lbil, contudo disponvel. Demonstra satisfao com a informao disponibilizada pela
equipa teraputica da USC relativamente aos parmetros da doena diagnstico, prognstico
e tratamento -, embora no processe e integre emocionalmente as consequncias crnicas da
doena, pois sente-se muitas vezes triste, angustiada e revoltada. Relativamente s
consequncias da doena T.F. relata que era uma pessoa ativa e agora est parada,
apresenta-se oscilante entre a probabilidade de trabalhar e no trabalhar, fato que a coloca
ansiosa. Sente que os amigos so diferentes e que alguns deixaram de o ser, deixaram de a
apoiar. Quanto famlia sente o apoio emocional do marido, embora o retrate muitas vezes
como distante, nomeadamente quando introduz o tema de um romance do marido pela
internet com outra mulher ou quando afirma que o marido e a sogra querem que ela pea a
reforma por invalidez, ou ainda quando afirma que no partilha os seus problemas com este.
Afirma que tem uma relao conflituosa com a sogra, justificando que esta tem cimes por o
filho se dar bem com TF. Relativamente partilha dos problemas, diz que se fecha muito
nela, que no partilha os problemas nem com o marido, diz que fala com a psicloga da USC e
por vezes com os poucos amigos que lhe restam. T.F. sente-se gratificada com o tempo que
passa com a famlia, com os outros utentes na instituio, no entanto sente que s vezes as
pessoas no tm pacincia para ouvirem os seus problemas
Ao longo dos ltimos 6 meses na USC T.F. conseguiu voltar a andar (embora com muitas
limitaes), estabelecer relaes significativas com outros utentes e com os profissionais de
sade.
T.F. afirma que relativamente ao futuro quer voltar a andar como antigamente, voltar a
trabalhar, contando sempre com o apoio dos seus familiares e pretende reestabelecer contato
com os seus amigos.

22

4.2 Genograma

4.3 Mapa de rede

23

4.4 Discusso e avaliao


Dado a(s) doena(s) de carter crnico da utente, a tipologia psicossocial (ACNF+) e a fase de
desenvolvimento pontuada, foi decidido um maior e melhor conhecimento dos recursos
emocionais, materiais e informacionais de T.F., como dos recursos prestados pela famlia,
outros significativos e pela instituio de sade. Foi tambm decidido que este caso seria
indicado, dados os constrangimentos institucionais, para Terapia Individual Sistmica.

4.5 As sesses de terapia


4.5.1 Sesso n 1
4.5.1.1 Hiptese sistmica como guia para a sesso n1
Estando a cliente numa etapa do desenvolvimento onde a produo sinnimo de utilidade e
se torna paradigma, a doena surge como anttese desse pressuposto - a nfase social no
individualismo, na competncia individual, nas virtudes do ser autnomo como ponto de
partida e de chegada para a auto -realizao dificulta cognitivamente, emocionalmente,
comportamentalmente e relacionalmente TF (que prefere esquecer as possveis sequelas da
doena, como afirma). Esta presso poder ter implicaes insidiosas nas dinmicas
relacionais/estruturais/comunicacionais (que devero ser exploradas), principalmente na
relao com a sogra e o marido, como na rede primria e secundria.
4.5.1.2 Programao da sesso n 1
Avaliao clnica, definio de objetivos e estruturao do processo teraputico
Objetivos
a) Identificar e definir o (s) problema (s);
b) Avaliar o funcionamento global da cliente;
c) Definir/negociar os objetivos e expectativas do processo teraputico;
d) Definir/negociar a estrutura do processo teraputico.
Processo
a) Identificao das principais preocupaes, problemas e dificuldades da cliente,
pontuando, colocando e explorando no espao relacional a origem, natureza e
evoluo do problema.

24

b) Avaliao (sincrnica e diacrnica) do funcionamento global, acedendo a diferentes


vozes/percees que traduzem diferentes eixos paciente, sistema de sade, famlia,
doena crnica.
c) Definio, caracterizao e explicitao de um enunciado especfico (problema) a ser
trabalhado no processo teraputico, bem como as expectativas relativamente ao
mesmo. Caso seja apresentado mais que um enunciado (problema) proceder-se-
construo de uma hierarquia dos problemas (cf. Anexo 10).
d) Articulao

do

sistema

teraputico

quanto

periodicidade

das

sesses;

possibilidade/necessidade de envolvimento de outros significativos no processo


teraputico.
4.5.1.3. Relatrio sntese da sesso n1

Clarificao/fornecimento do racional sobre o processo teraputico e explorao das


expectativas da cliente

Avaliao/explorao das dificuldades, no aqui e agora (espao sincrnico):


Impacte da doena na cliente, no contexto familiar e institucional
foco na problemtica imposta pela doena na dinmica dependncia e
autonomia e consequncias na unidade indivduo-em-relao;
Estratgias de enfrentamento (coping) e adaptao doena;
Gesto emocional e instrumental das consequncias da doena nos
diversos sistemas
Compreenso das dinmicas relacionais, nomeadamente com as redes
secundrias (profissionais de sade + outros significativos) e com a
famlia nuclear tentativa de explorao e clarificao dos padres
comunicacionais da trade TF Marido Sogra.

Eixo diacrnico Pontuao da crise acidental (doena) e avaliao/compreenso do


funcionamento indivduo-em-relao antes e depois:
Foco nas dinmicas relacionais/comunicacionais antes da doena e
depois da doena, na famlia nuclear;

Coping, adaptao doena, gesto emocional e instrumental.

Conotao Positiva nfase na competncia; Reenquadramento tentativa de


deslocamento para o espao relacional as implicaes da doena

Explorao conjunta das dificuldades a serem trabalhadas em terapia Identificao


da problemtica dependncia e dos focos de tenso na trade TF-M-S.

25

Proposta de prescrio de tarefas Reflexo sobre as dificuldades identificadas,


preenchimento de um questionrio de listagem dos problemas a serem trabalhados
em espao teraputico

4.5.1.4. Tcnicas/estratgias predominantes na sesso


Questionamento, clarificao, conotao positiva.
4.5.2 Sesso n2
4.5.2.1 Hiptese sistmica condutora da sesso n 2
Pese, embora, a descontinuidade imposta pela doena, que obrigar a uma reestruturao
narrativa/vivencial/relacional (mudana tipo II, mudana qualitativa com emergncia de novos
padres de significado e de relacionamento no ecossistema), a cliente utiliza o esquecimento
como mecanismo psicossocial para a no-aceitao da doena. Assim, atravs deste
mecanismo a cliente tem a perceo de controlo cognitivo/emocional/relacional perante o
ecossistema (do qual parte) e a manuteno, ainda que ilusria, da normalidade.
Concomitantemente, esta estratgia, permite a emergncia e manuteno do silncio, da no
discusso das dificuldades, dos problemas, dos medos, das expectativas, etc. Neste sentido, a
aceitao da doena, pensamos, ser o incio de um caminho que permitir a emergncia de
competncias que possibilite no temer demasiadamente as incertezas face ao futuro.
4.5.2.2 Programao da sesso n 2
Reflexo sobre o esquecimento como negao e a sua desconstruo como estratgia de
aceitao da doena.
Objetivos

Reflexo e clarificao das dificuldades identificadas pela cliente na primeira


sesso

Explorao, reflexo e anlise das estratgias de enfrentamento (coping) utilizadas


para lidar com as dificuldades impostas pela doena identificadas na primeira
sesso

Processo
a) Explorao e clarificao das dificuldades identificadas e do grau de severidade
destas na vida da cliente como ponte para as estratgias de coping (alnea b)

26

b) Explorao, reflexo e anlise da funo do esquecimento como estratgia de


enfrentamento (coping), atravs da promoo de um espao
dialgico/metacomunicativo como estratgia para a aceitao da doena.
4.5.2.3 Relatrio sntese da sesso n2

Focalizao e explorao das dinmicas relacionais familiares no decurso de um


evento extra-institucional (aniversrio da cliente), ou seja, no seu ambiente natural
(leia-se familiar):
Acesso s transaes cognitivo-emocionais entre a cliente e a famlia
de origem, entre a famlia de origem e a famlia nuclear e entre a
cliente e os restantes elementos da famlia nuclear
Partindo do ponto 1.1, houve o objetivo de ir alm da mera
descrio e aceder aos contedos/temas que surgiram no espao
relacional familiar, para uma melhor caracterizao deste
nfase e valorizao do tempo vivido familiar e das suas
potencialidades apesar dos constrangimentos impostos pela doena
ao sistema ecolgico
Tentativa de exteriorizao das emoes, para uma melhor
perceo destas e, consequentemente, uma melhor eficincia na
gesto das mesmas.

Explorao das dificuldades identificadas pela cliente na sesso anterior, como ponte
para a descrio e reflexo das potencialidades e constrangimentos da utilizao do
esquecimento/negao como estratgia de enfrentamento da doena
Partindo do ponto 2, nfase na promoo de um espao dialgico/metacomunicativo
como estratgia para a aceitao da doena:
Utilizao do quadro como objeto mediador entre cliente-emrelao-com-a-doena, os terapeutas e explicitao das vantagens e
desvantagens do esquecimento/negao das implicaes da doena

Primeira abordagem e reflexo no espao teraputico alta mdica da instituio e


regresso a casa da cliente

Reconhecimento no espao teraputico, terapeutas + cliente, do papel determinante


da partilha, da escuta, da confidncia e fidelidade, da construo das relaes
empticas eu-tu na gesto emocional e informacional da doena

Prescrio de tarefa para a sesso seguinte

27

4.5.2.4 Tcnicas/estratgias predominantes na sesso n2


Questionamento, clarificao, conotao positiva, utilizao de um quadro enquanto objeto
mediador que proporcionou o questionamento, a conotao positiva, redefinies, exposio
de ambiguidades, dvidas, incertezas, permitiu o desafio e a clarificao

4.5.3 Sesso n 3
4.5.3.1 Hiptese sistmica condutora da sesso n3
Partindo e considerando as hipteses das duas sesses anteriores, que se baseavam
genericamente, nos constrangimentos psicossociais que alimentam e so alimentados pela
doena, assume-se, nesta hiptese, a integrao dos constrangimentos de ordem existencial,
como meta-viso, que condicionam, de forma circular e recursiva, o sistema ecolgico.
4.5.3.2 Programao da sesso n3
Preparao do regresso a casa Psicodrama, existencialismo e princpio hologramtico
Objetivos
Consciencializao existencial e representao psicodramtica das potenciais dificuldades no
regresso da parte (cliente) ao todo (nicho familiar)
Processo

Representao

psicodramtica

atravs

da

tcnica

de

role-playing

dos

problemas/dificuldades da existncia (doena/dependncia/dvida/incerteza e a


liberdade para a tomada de deciso) com que a cliente se defronta e confronta

Representao psicodramtica atravs da tcnica de role-playing e/ou inverso de


papis das representaes consideradas relevantes pela cliente da famlia nuclear
cliente, marido e sogra

Reflexo e discusso da prescrio feita cliente

4.5.3.3 Relatrio Sntese da Sesso n3

Normalizao e contextualizao da experincia de ansiedade e de medo apresentada


no incio da sesso (utente chorava copiosamente) devido ao fato de ter tido alta
clnica, que abarcou os seguintes pontos:
Escuta ativa dos medos da utente;
Explorao dos medos;
Validao da experincia emocional.

28

Clarificao dos padres transacionais, dos circuitos estruturais e comunicacionais


estabelecidos no seio familiar: - tentativa de explorao da conjugalidade, a aliana
entre sogra e marido, a estruturao do poder em torno da sogra, as transgresses
geracionais.

Reenquadramento das redundncias comportamentais/relacionais que perpetuam o


problema e devoluo da leitura deste por parte dos terapeutas utente.

Devoluo utente da necessidade de uma redefinio de papis e funes no seio


familiar nuclear.

Integrao da experincia institucional, com valorizao do percurso que a utente fez


durante os ltimos meses na instituio (conotao positiva) e tentativa de introduo
do tempo futuro no vivido presente.

Explorao dos aspetos positivos da alta mdica.

Pontuao e amplificao das excees ao problema, com redefinio e conotao


positiva.

Breve sntese do processo teraputico.

Finalizao do processo teraputico, com sugesto para dar continuidade a este num
outro contexto institucional (ISMT).

4.5.3.4 Tcnicas/estratgias predominantes na sesso n3


Questionamento, clarificao, conotao positiva, desafio, aconselhamento, reenquadramento
4.5.3.5 Refinao da hiptese sistmica depois da sesso n3 (ltima sesso)
Partindo da histria da sesso n 3, colocamos como hiptese que o medo da utente em
regressar ao contexto familiar poder estar relacionado com padres relacionais
problemticos, estabelecidos antes da doena de TF e agudizados depois do aparecimento
desta e

consequente

cronicidade.

Estes

padres

transacionais, que

podem

ser

conceptualizados em termos estruturais, permitem-nos hipotetizar relativamente ao tipo de


fronteiras e o tipo de ligao que se estabelece entre os membros. Verificamos assim,
fronteiras difusas com intromisso transgeracional (sogra) no sub-sistema conjugal, assumindo
esta o poder executivo sobre o que e deve ser a famlia ( - se quisermos, a assuno da sogra
numa perspetiva tica, o que se deve fazer, esttica, a forma de ser feito e pragmtico, como
feito), promovendo o emaranhamento relacional entre a sogra e o marido (aliana) com
excluso de T.F.. Observamos que a Sogra de T.F. se intromete existindo uma aceitao por do
filho (lealdade) e a luta de T.F. atravs do sintoma (somatizaes, ansiedade excessiva). T.F.

29

assume um papel passivo que o sintoma desafia, uma posio complementar one-down rgida
que permite a desconfirmao e desqualificao.

4.6 Reflexo crtica do caso clnico


O Modelo Ecossistmico a Interao e o Contexto como norte
O contexto pontuou a nossa interveno com T.F.. O mesmo dizer que o contexto serviu
como marcador psicossocial que condicionou a interao. A noo de contexto e interao,
segundo Relvas (2000), consubstanciam a trave mestra do modelo ecossistmico, onde, por
contexto, se entende a organizao dos elementos do meio que permitem dar inteligibilidade
aos comportamentos e por interao entende-se o conjunto de relaes concretamente
observvel na comunicao que se estabelece entre os seres humanos. Neste sentido, todo o
processo de avaliao e interveno deste caso foi construdo tendo como ponto de referncia
o modelo biopsicossocial (Engel, 1977) espelhado no modelo ecolgico de Gngora (2002) que
nos fornece uma imagem elucidativa de como contexto e interao so determinantes do
comportamento humano. Assim, este modelo consttuido por: a) um tringulo, cujos vrtices
so ocupados pelo paciente e o seu problema de sade (doena), o sistema de sade
(USC/profissionais), e a famlia e outros membros da rede social; b) esse tringulo envolvido
num quadrado que representa o marco social (sistema de valores e princpios sociais e
culturais), dentro do qual o paciente e a famlia vivem a doena e os servios de sade
atendem o doente (Relvas, Sousa & Mendes, 2007). Para alm do racional terico cedido por
Gngora, tommos a liberdade de introduzir uma outra varivel chave, a doena, passando a
considerar a tipologia psicossocial da doena e as suas fases de desenvolvimento. Desta forma,
passmos de um modelo triangular para um modelo quadrangular. Assume-se, assim, que a
tipologia psicossocial da doena (ex: no caso de TF comeo Agudo, curso Constante resultado
No Fatal com Grau de incapacidade moderado ACNF+) e as fases da doena tm
implicaes para os servios de sade (RNCCI e USC), para a relao dos pacientes (ex. TF) e
familiares com os profissionais de sade e para a organizao de servios (idem).
A sinalizao e a interveno individual sistmica
A questo da sinalizao, da necessidade de intervir (psico) terapeuticamente com T.F. foi
atravs de uma sugesto informal da Psicloga da instituio. Acedemos, como bvio, e
demos como iniciado o processo de interveno. Cedo percebemos que a narrativa ou a
representao dos utentes da instituio do que uma sesso de psicoterapia ou qual o papel
e funo do psiclogo e do cliente no processo psicoteraputico estereotipado e simplista.

30

Desanuviar a cabea, desabafar, etc foram expresses de T.F.. Concebem o psiclogo na USC
como aquele que ajuda, que amigo, que permite o desabafo. Esta conceo no me
surpreende, pois a prpria Instituio assenta numa base suportativa, consubstanciada naquilo
a que se denominou chamar Psicoterapia de Apoio que serve para tudo e todos. Critico-a hoje
(da forma como utilizada na USC), mas reservo uma mudana de opinio para amanh. Esta
conceo foi uma dificuldade para a interveno individual sistmica.
Outra questo de suma importncia est relacionada com a interveno individual numa
perspetiva sistmica. Podemos intervir sem os restantes elementos familiares? Podemos
intervir sem os profissionais de sade quando estes so pontuados como necessrios? A
resposta positiva. Deixo a justificao com Relvas e Alarco (2002): Muitos dos nossos
formandos, ainda hoje se interrogam como que podemos ler e trabalhar sistemicamente
com um s indivduo (). A questo no com quem se trabalha mas sim que chamadas de
informao fazemos para o trabalho que nos solicitam. Com efeito, pensar sistemicamente
implica que, quando temos um problema focalizado numa pessoa, devemos procurar com
quem mais esse problema est relacionado e, se j encontrmos duas pessoas, devemos
continuar a procurar pois outras existiro de certeza. () importante sublinhar que a
especificidade da Sistmica no est na presena do sistema mas na compreenso da
interao existente entre os vrios componentes do sistema (pessoas, contextos,
acontecimentos, mitos, etc). O nosso trabalho com T.F. teve este princpio subjacente.
A relao teraputica, o tempo e o processo
Talvez a maior dificuldade sentida tenha sido o estabelecimento de uma relao de confiana
com T.F.. Digo isto pois nas duas primeiras sesses T.F. foi demasiado contida, contraditria e
reservada. Pelo contrrio, os terapeutas foram vidos em recolher informao, em perceber
depressa, como se por sermos terapeutas tivssemos uma acreditao especial para entrar na
intimidade de uma outra pessoa. Este padro, como facilmente se percebe, no foi a melhor
estratgia. Ausloos (2003), refletindo sobre o tempo e auto-soluo, diz-nos: (1) Ns vamos
muito bem a tempo para: - permitir-lhes compreender em vez de lhes transmitirmos a nossa
compreenso; - deixar-lhes a responsabilidade da mudana em vez de sermos o seu agente; abrirmo-nos imprevisibilidade em vez de querer controlar tudo (2) Eles vo ter muito bom
tempo para: - encontrar as suas auto-solues em vez de seguir os nossos conselhos; poder
experimentar antes de decidir; empenharem-se no futuro em vez de se debruarem sobre o
passado(p. 37). Parece simples
A oscilao entre contextos em terapia
31

A condio clnica de T.F., de cariz crnico, est presente independentemente do contexto.


Est presente no contexto familiar, institucional ou outro, acarretando consigo consequncias.
A vivncia emocional e o ajustamento doena sero diferentes em funo das caractersticas
particulares de determinado contexto. A avaliao e a interveno levada a cabo oscilaram
entre vrios os espaos vivenciais (contexto familiar e contexto institucional) da utente e as
relaes de significado intracontextuais e intercontextuais que esta veicula nas diversas
dimenses (material/ambiental/fsica, psicolgica, social/relacional/comunicacional). Foi nosso
objetivo promover a ideia de uma lgica dialgica de base ecolgica (dando importncia fulcral
ao sistema onde surge o sintoma, neste caso veio a verificar-se que antes do aparecimento da
doena j existiam problemas nas relaes dos elementos que constituem o agregado familiar
T.F.-Sogra-Marido que se agravaram depois da doena de T.F., ver sesso 3 em anexo), social
(a importncia da narrativa dominante sobre o papel da mulher no sistema familiar e social e
na vivncia da doena) e comunicacional (na trade sogra-T.F.-marido, na instituio vivncia
da doena, satisfao com a informao, com o tratamento, etc) entre as partes.
Notas sobre a ltima sesso (n 3)
Finalmente a sesso 3!- Disse no trmino dessa, depois de andar desnorteado a encontrar
um padro que ligasse. E afinal tudo estava ligado, a sesso de avaliao, a sesso 1, a sesso 2
e a sesso 3 com as respetivas hipteses. Afinal, o trabalho nas duas sesses anteriores no foi
um desperdcio de tempo. Pelo contrrio, foi necessrio esse tempo. Para ns e para ela, ou
seja, para o sistema teraputico. Qual foi a diferena que fez a diferena? Pode ter sido muita
coisa, mas como tenho de atribuir significado, o que marcou a diferena foi a data em que
estava prevista a alta da utente. Ou melhor, foi a resposta emocional aparentemente
exacerbada ideia de alta e das potenciais consequncias de um regresso a casa. Um gatilho
situacional que retroagiu com as demais variveis amplificando a resposta. Foi uma resposta
determinista, baseada na narrativa passada que a utente prev que se repita no futuro. Neste
sentido, durante a sesso desenvolveu-se uma trama, donde pudemos perceber, dentre as
vrias hipteses, que estvamos perante um arranjo familiar desarranjado, que a doena veio
agudizar. Os limites dos sub-sistemas no so claros. Existem alianas. Excluses.
Emaranhamento. Tentativas de controlo familiar e imposio de poder. Padres
comunicacionais/transacionais

que

cristalizam

tempo

vivido

em

sequncias

comportamentais/relacionais rgidas no permitindo as mudanas qualitativas (tipo II) e


consequente ajustamento ao contexto aos desafios do quotidiano. Pontuao das sequncias
do

comportamento

que

permitem

conflito.

Ausncia

de

meta-comunicao.

Complementaridades rgidas. Desconfirmaes e desqualificaes. Estas caratersticas


32

permitiriam, caso houvesse continuidade no acompanhamento teraputico, testar estas


hipteses. O mximo que conseguimos fazer foi pontuar, redefinir e devolver utente uma
nova leitura, fora do quadro de leitura ou compreenso da utente - que pontuava os
problemas, por exemplo, com a sogra, como resultado dos cimes e da maldade para com
esta.

5. Dos Seminrios de Superviso e reunies de orientao de estgio


5.1 Cronograma Geral com breve descrio
Reunies de orientao de estgio**
11 Outubro

Apresentaes e objetivos gerais do estgio

6 Dezembro

Apresentao do local de estgio pela colega


Soraia

19 Outubro

Definies dos objetivos concretos de cada

13 Dezembro

estagirio
8 Novembro

Joana Dias

Continuao da reflexo das atividades de

20 Dezembro

cada estagirio e meios para as conseguir


15 Novembro

Apresentao das tarefas realizadas em cada

Apresentao do caso clnico do colega,


Antnio Martins

Apresentao do local de estgio do colega,

17 Janeiro

Antnio Martins
29 Novembro

Ponto de situao das tarefas de estgio


realizadas por cada estagirio

10 Janeiro

local de estgio
22 Novembro

Apresentao do local de estgio da colega,

Apresentao do caso clnico do colega,


Helder Antunes

Apresentao do local de estgio do colega,

24 Janeiro

Helder Antunes

Ponto de situao das tarefas de estgio


realizadas por cada estagirio

**A colega Soraia Brito teve a gentileza de me disponibilizar as

31 Janeiro

datas e os sumrios das reunies.

Apresentao do caso clnico da colega,


Joana Dias

5.2. Dos casos clnicos apresentados em superviso


5.2.1 Apresentao do caso clnico Hlder Antunes
Data: 17/01/2013

Tema: Adolescncia e
institucionalizao

Local de estgio: Casa de


Formao

Crist

Rainha

Santa
Genograma

33

Resumo da apresentao do caso


V. sinalizada em 2005, com 10 anos, suspeita de abusos sexuais por parte do padrasto. As
violaes nunca foram provadas. Retirada me e colocada em casa dos avs e do pai. Em
2009 V. foge para casa de uma amiga, alegando que o pai era alcolico, que lhe batia e lhe
extorquia a mesada que a me lhe dava. A Comisso de Proteo de Crianas e Jovens (CPCJ)
Cadaval entrou em contacto com a me de V., no sentido de esta ficar com as
responsabilidades parentais. Em Outubro desse ano a me de V. descobre que esta tem um
namorado, com quem passa horas ao telefone. O namorado est preso. Em Julho de 2010, V.
abandona a escola e o paradeiro desconhecido. A referida comisso, 3 meses mais tarde,
sabe que V. est grvida. Em 2011, engravida do segundo filho, de outro namorado. Nasce a
segunda filha. Em Maro de 2012, V. acolhida na Casa Me em Coimbra, com as duas filhas.
V. assume um papel de me desadequado e tendo conscincia das dificuldades emocionais e
econmicas decide dar as filhas para adoo. Segundo os tcnicos, a V. no se esforou para
adquirir as atitudes e comportamentos adequados e necessrios ao desenvolvimento
adequado das competncias maternas, mantendo a imaturidade e irresponsabilidade tpicas
da adolescncia. Neste momento V. tem 17 anos, natural de Alpiara-Vila, distrito Santarm.
Est institucionalizada na Casa Rainha Santa. Relativamente situao familiar, a me de V.
tem a 4 classe e um historial de relaes afetivas pouco estveis, no constituindo um modelo
parental adequado. Quanto ao pai, este tem trabalho fixo, uma famlia estruturada, mas V. no
lhe reconhece autoridade parental. No constitui uma alternativa V., ainda que esteja
disponvel para as apoiar.

Hiptese sistmica do colega Hlder Antunes


34

O nosso colega Hlder elabora uma hiptese abrangente, na qual pontua como relevante
para o desenvolvimento da adolescente as condies ambientais do micro e macrossistema
em que vive a criana, bem como a estrutura familiar. Pontua, tambm, estabelecendo
como grelha de leitura a maternidade, enquadrando a importncia desta no contexto
familiar, social e cultural e afirma que a discusso dos esteretipos estabelecidos e
sedimentados pela cultura, dos hbitos, crenas, valores e fatores econmicos so fatores a
serem considerados. Introduz, ainda, como hiptese de leitura, o microssistema famlia e as
falhas bsicas na funo interna (proteo, nutrio emocional) e externa (socializao) V.
parece no ter integrado valores, normas e limites claros, firmes e consistentes, que
possibilitassem o desenvolvimento de um sentimento de segurana e proteo. Por ltimo
introduz o ciclo de desenvolvimento familiar - Famlia com filhos adolescentes - e individual
(perspetiva de E.Erickson) identidade vs confuso de identidade, 5 estgio, onde o
adolescente precisa de entender o seu papel no mundo e tem conscincia da sua
singularidade, Quem sou eu?

Reflexo pessoal
Perante o exposto, gostaria de afirmar o esforo do nosso colega Hlder na tentativa de
introduzir ordem neste aparente caos, que constitui a vida desta jovem. Relativamente
construo do caso, este reporta-se muito reconstruo do passado e pouco construo
do presente e futuro. Quanto hiptese ou hipteses aventadas, interessante os caminhos
que podemos percorrer para chegar a Roma. Nestes termos, a pontuao que o Hlder faz
relativamente funo interna e externa, bem como a referncia ao ciclo de vida vital
individual e familiar, poder ser bastante importante para o racional do caso, podendo
disponibilizar ao sistema informao til e pertinente.
Posto isto e pese embora o reduzido conhecimento que tenho do caso, do funcionamento da
instituio onde reside V. e da problemtica da institucionalizao, posicionaria a minha
hiptese sistmica no equilbrio ou falta dele entre dependncia e autonomia, dentro do ou
no contexto institucional. Com isto quero dizer: que considerando o passado de V. e a
falncia precoce de modelos de vinculao que promovessem afeto, carinho, e que ao invs
promoveram a desconfiana bsica (atitude que provavelmente permitiu a V. adaptar-se ao
contexto em determinado perodo da sua vida, no est a ter o mesmo resultado nos novos
contextos do qual faz parte, nomeadamente no contexto institucional), construiria passo-apasso, da forma mais sustentada possvel, um padro de confiana bsica no quadro
institucional onde se encontra. Pois, entendo que o espao institucional tem que ser um
35

espao onde se promovam relaes significativas, de apreo e valorizao, mas no


descurando, obviamente, a responsabilidade. Mas para formarem uma adolescente
autnoma e responsvel, a instituio e os seus profissionais precisam primeiro que tudo da
adolescente. Neste sentido, tero que fornecer uma base vinculativa segura, de confiana,
para que V. possa explorar autonomamente e com responsabilidade os trilhos da vida. No
creio que distribuir tarefas e verificar o cumprimento delas seja o caminho, no creio que
trabalhar a autonomia pela autonomia v resultar. Agora trabalhar a autonomia com afeto,
permitir o cumprimento da funo interna por parte da instituio proporcionando, deste
modo, a abertura suficiente para a socializao e autonomizao, cumprindo-se a funo
externa. A hiptese teria assim um fim utilitrio e pragmtico que passa pela construo de
um espao teraputico de ateno bsica e confiana mtua. Enfim, um espao que inverta o
tempo catico desta adolescente. Esta atitude, mais que institucional, , do meu ponto de
vista, humana e poder ser um primeiro passo para V. responder pergunta Quem sou eu?
(quinta fase do modelo psicossocial de Erickson), e a partir da construir novas histrias.

5.2.2 Apresentao do caso clnico Joana Dias


Dados Biogrficos
X uma senhora de 41 anos, divorciada, natural de Alfndega da F. Est institucionalizada na
Fundao ADFP em Miranda Corvo h 3 anos. Neste momento frequenta um curso de
formao profissional que lhe dar equivalncia ao 9ano.

Motivos da institucionalizao
Carncia socioeconmica familiar; Falta de suporte familiar; Violncia por parte do irmo mais
novo e do seu filho mais velho; Abandonos consecutivos da teraputica.

Motivo da consulta
Proposta para a consulta pela tcnica responsvel visto a paciente: 1) apresentar
frequentemente pouco cuidado com a sua higiene; 2) ter comportamentos dentro da
instituio desajustados e desadequados no que concerne a relaes interpessoais; 3) faltar e
no cumprir horrios na parte prtica no seu curso de formao profissional.

36

Genograma

Observaes: o genograma foi construdo com a informao disponvel


Reflexo: Os problemas surgem quando as pessoas e as famlias internalizam narrativas
desadequadas e inteis, onde subscrevem perspetivas de fracasso para si mesmas e perante
os outros esto influenciados pelos discursos culturais dominantes que limitam as suas
atuaes (Sequeira, 2010??). Partindo deste ponto, considero a sinalizao para terapia
bastante curiosa, pois todos os pedidos de alterao de comportamento invocam, por ventura
implicitamente, uma narrativa dominante sobre o como os outros institucionalizados se
devem comportar: Ter mais cuidado com a higiene ajustamento norma; Ter um
comportamento adequado e ajustado no que concerne s relaes interpessoais
ajustamento norma; Cumprir horrios ajustamento norma. No tenho nada contra a
norma. As regras so necessrias. Mas quais os motivos e motivaes que esta senhora tem
para cumprir as regras, quando constantemente confirmada por aquilo que pensam que ela
. Paradoxalmente um pedido sociologizante para psicoterapia internalizante. Neste sentido,
nas primeiras sesses tentaria (o que programaria para mais tarde, dependia do que
acontecesse nas primeiras sesses): 1 - Estabelecer uma relao de confiana, aceitao e
empatia, enfim fazer sentir a senhora valorizada. 2 - Amplificar sempre que possvel as
competncias da senhora, atravs da conotao positiva, por exemplo; 3 ser congruente,
verbal e no verbalmente, o que implica um trabalho prvio e contnuo de desconstruo por
parte do terapeuta de preconceitos que fomentem implicitamente ou explicitamente o
estigma relativamente doena; 4 - Colocar no espao relacional os outros que habitam nela,
ou seja o que a senhora pensa sobre o que os outros pensam sobre a doena, a
institucionalizao, etc. Estes outros so o pessoal que faz parte da instituio (mdicos,
enfermeiros, pessoal hospitalar; reservaria para mais tarde, no processo teraputico, uma

37

abordagem

famlia).

Estimular-se-ia

assim

capacidade

distanciamento

metacomunicativo.
Hiptese Sistmica: Se os outros me veem assim, se sou um tanto quanto incompetente,
porque hei-de fazer diferente? Para qu ser diferente, j sou diferente, no isso que
pensam?!

5.3 Reflexo sobre as reunies de orientao de estgio


Embora no tenha feito registos escritos de algumas reunies, lembro-me, no entanto, de
grande parte delas. Nomeadamente, da apresentao das instituies dos meus colegas e dos
casos clnicos (que tive a oportunidade de fazer uma reviso crtica em cima). Neste sentido,
permito-me refletir sobre qual o papel das reunies de orientao de estgio na minha
formao terico-prtica.
Do meu ponto de vista, as reunies de orientao de estgio e/ou de superviso permitem que
os estagirios desenvolvam um conjunto de capacidades/competncias sustentadas nos
parmetros ticos, estticos e pragmticos que guiam a conceo, planificao e
desenvolvimento

de

competncias

terico-prticas.

Permite-nos,

se

quisermos,

metaconceo, metaplanificao e metadesenvolvimento de tais competncias tericoprticas, relacionadas com a interveno sistmica.
Ao longo destes ltimos meses pudemos viajar entre a ordem e a desordem, entre a entropia
e a neguentropia, num processo recursivo e, por isso mesmo, transformador. Pudemos
dialogar com as nossas ideias e com as ideias dos outros. Pudemos discordar e concordar.
Pudemos perceber que ainda no percebemos muita coisa para a qual nos propusemos
perceber. Pudemos perceber que este um local-interface que pontua a oscilao entre o
aluno que somos e o potencial profissional que seremos.

6. Reflexes Finais
Os ltimos quatro meses de estgio permitiram, pela primeira vez, confrontar-me com a
realidade vivida dos utentes internados na Unidade de Sade de Coimbra e com a gesto feita
pelos vrios servios/departamentos que, embora cada um com a sua especificidade, tm
como pretenso confluir para a finalidade de proporcionar cuidados de excelncia no domnio
biopsicossocial. Neste sentido, os ideais da Rede Nacional de Cuidados Continuados so de
suma importncia, pois as instituies de cuidados continuados em geral assumem tal

38

compromisso. Agora, uma coisa so os ideais e compromissos, outra coisa a implementao


e a prtica corrente. A minha reflexo dirige-se assim para o seguinte raciocnio: se queremos
atingir tais metas, ou pelo menos aproximarmo-nos, cada instituio ter que implementar
estratgias nesse sentido.
A USC tem estratgias que refletem a traduo dos ideais ou sistema de ideias, que se
vinculam Misso da Instituio e aos seus objetivos gerais e especficos, bem como as
estratgias implementadas. Em muitas coisas me revejo mas em algumas nem tanto. Optei,
assim, por desenvolver a minha crtica naquilo sobre algumas questes que elenco como
importantes. Trs dimenses merecem-me particular ateno: 1) A interdisciplinaridade e a
multidisciplinaridade como conceitos que refletem prticas que tm influncia na qualidade
dos servios prestados; 2) O servio de psicologia e as atividades previstas no plano de ao; 3)
a ausncia de estratgias que introduzam o indivduo ecossistmico e/ou a famlia e/ou a rede
como unidade de interveno.
1) Quando falamos em integrao, nomeadamente da integrao biopsicossocial,
falamos nos contributos biolgicos, psicolgicos e sociais para determinado processo.
A reflexo/crtica que fao est ligada ideia cartesiana da diviso do fenmeno em
partes (elementarismo) para conhecermos melhor esse fenmeno. O problema desta
separao que abdicamos a priori de ligaes que podem ser fundamentais para a
compreenso e a compreenso da compreenso de determinado fenmeno. Esta
questo coloca-se a determinados nveis. Primeiro nvel: Ao dividir em partes estou a
multidisciplinar o fenmeno, da a necessidade de mdicos e enfermeiros, assistentes
sociais e psiclogos, que resulta na criao de departamentos especializados em
cuidados biomdicos, psicolgicos e sociais. Compreenda-se que no estou a afirmar
que um mdico tem de ser ao mesmo tempo psiclogo e assistente social, tem, isso
sim, que ter conhecimentos bsicos e acima de tudo pontuar e/ou ter o discernimento
de no conceber um fenmeno como puramente biomdico, descurando outras
dimenses. A soluo, que no sou eu que a dou, passa pela interligao e
interdependncia entre os vrios conhecimentos. Assim, estaremos a interdisciplinar o
fenmeno possibilitando uma acuidade compreensiva que do meu ponto vista se
torna mais vantajosa. Neste sentido, teremos um servio com profissionais em relao
com outros profissionais.
2) Nesta linha de raciocnio pontuo o servio de psicologia. Na minha opinio
tendencionalmente

reducionista,

pois

determinado

pela

ideia/narrativa

do

individualismo, veiculando como sistema de referncia a nfase no intrapsquico. Este


39

paradigma ou sistema de referncia reflete-se atravs da implementao de


estratgias

de

compreenso

interveno

psicoteraputicas

focadas

predominantemente no indivduo. Desta forma, no se d conta do carter social e


historicamente situado desta corrente epistemolgica e ontolgica. Como exemplo,
cito a ideia/narrativa sobre Psicoterapia de Apoio na USC, moldada pelo foco no
indivduo. No estou a dizer que a Psicoterapia de Apoio no serve ou desprovida de
utilidade ou que a sistmica apoiada no construtivismo ou construcionismo a nica
maneira de ler a realidade (pelo contrrio, uma das formas de narrar o mundo),
estou a afirmar, ou pretendo afirmar, que a ideia ou a narrativa sobre a Psicoterapia
de Apoio tida neste contexto corta o individuo-em-relao como unidade de
interveno, considerando por um lado o individuo e por outro a relao como se um
pudesse existir sem o outro. Percebo e respeito a opo pela Psicoterapia de Apoio
nestes moldes, neste contexto. A este respeito permito-me exprimir a minha posio
com as palavras do Prof. Agostinho da Silva: No sou do ortodoxo nem do heterodoxo;
cada um deles s exprime metade da vida, sou do paradoxo que a contm no total.
3) No seguimento dos dois pontos anteriores e considerando o meu percurso acadmico
na rea da sistmica, a negao do individualismo (no do indivduo), e o
conhecimento adquirido da e na instituio, um conjunto de ideias se desenvolveram.
Essas ideias traduziram-se na construo de um instrumento de avaliao relacional
sistmico e na implementao de um protocolo de interveno teraputica que me
permitisse oscilar entre os vrios contextos, dando-me oportunidade, deste modo, de
trabalhar com o indivduo em relao e na relao.
Por ltimo resta-me avaliar o meu desempenho, nveis de conhecimento, capacidades de
interveno, dificuldades sentidas e aprendizagens adquiridas.
Relativamente ao desempenho, evolu nalguns pontos relativamente ideia que tinha de mim,
no estando, contudo, completamente satisfeito com aplicao de tcnicas em contexto
teraputico, nem na prescrio de tarefas.
Os nveis de conhecimento adquiridos ao longo deste tempo permitem-me acima de tudo ter a
convico de que com trabalho posso conseguir ultrapassar as dificuldades relativamente
seleo e aplicao das tcnicas. Assim posso permitir-me desenvolver outro tipo de
capacidades de interveno.
Relativamente s aprendizagens apresenta-se-me ao esprito as regras que devem reger o
processo teraputico: a importncia da calendarizao das sesses, do cumprimento do
40

horrio, do local do setting teraputico. Estas variveis devem ser definidas pelo terapeuta e
no pelos clientes (como aconteceu algumas vezes). Ns (terapeutas) com o processo e os
clientes com o contedo, como nos diz Ausloos.
Por ltimo, este relatrio tornou-se relatrio porque houve um conjunto de pessoas e de
contextos que se cruzaram nesta fase da minha vida e me permitiram estar hoje a partilhar
uma histria (relatrio) dentre uma infinidade delas (relatrios), reservando sempre que, tal
como o Prof. Agostinho da Silva, ()o que penso ou escrevo hoje do eu de hoje; o de amanh
livre de, a partir de hoje, ter sua trajetria prpria e sua meta particular. Mas, se quiserem
pr-me assinatura que notrio reconhea, diro que tenho a coerncia do incoerente()

41

7. Bibliografia
Alarco, M. (2000). (des)Equilbrios familiares. Coimbra: Quarteto.

Ausloos, G. (2003). A competncia das famlias: Tempo, caos e processo. Lisboa: Climepsi.

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Gngora, J.N. (2002). Familia y Enfermedad: Problemas y tcnicas de intervencion.


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Gonalves, M.M. & Henriques, M.R. (2012). Terapia Narrativa da Ansiedade. Braga:
Psiquilibrios Edies.
Leal, I. (2005). Iniciao s Psicoterapias. Lisboa: Fim de Sculo.

Lima, M. P. (2006).Posso participar?Actividades de desenvolvimento pessoal para idoso.Porto:


Ambar.

Lima, M.P. (2012). Positividade Interveno com Pessoas Idosas. Lisboa: Impulso Positivo.

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Climepsi.

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Unidade de Sade de Coimbra- Ferno Mendes Pinto. (s.d.). Misso. Acedido em 20, Janeiro,
2013, em http://uscoimbra.com/.

42

8. Anexos

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