HERNIAS ABDOMINALES

HERNIAS ABDOMINALES

Definicin

Se denomina hernia abdominal externa a la

protrusin anormal de uno o ms de los
rganos contenidos en la cavidad abdominal o
de una parte de ellos a travs de orificios
congnitos o adquiridos en las capas
msculo-fascio-aponeurticas de la pared
abdomino plvica, que puede legar a perder la
capacidad de mantenerlos en su lugar.

Etiologa

Factores congnitos : trastornos

hereditarios y embriolgicos (falta de
obliteracin del conducto peritoneo
vaginal)
Disminucin de la hidroxiprolina
(principal amiocido de la sustancia
colgena)
Adquuiridos:
-Tabaquismo: mayor actividad elasto ltica por la disminucin de la alfa 1
antitripsina.
-Enfermedades que aumentan la presin
abdominal.
Partes de las hernias abdominales
externas
Se forman por 3 elementos:
-La zona herniaria o punto dbil (anillo)
-Saco herniario o continente
Contenido (cualquier vscera o tejido
intra-abdominal)

1. Hernia epigstrica 2. Umbilical 3. Inguinal

indirecta 4. De la lnea alba infraumbilical
5. Inguinal directa 6. Crural 7. Obturatriz
8. Perineal 9. Cistocele 10. Enterocele 11. Hiatal
12. Lumbar lateral superior 13. Lumbar lateral
inferior

Epidemiologa

En un estudio multicntrico se encontr que la

hernia ms frecuente era la inguinal (70%),
seguida de las incisionales (12%), crurales (9%)
y umbilicales (7%).
La hernia inguinal es ms frecuente en el
hombre y > 50 aos.
En las hernias crurales la proporcin es
H: M (1:3)

Partes de un hernia abdominal

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Conducto inguinal
Estructura tubular de aproximadamente 4 cm
de longitud, en situacin oblcua, dirigida de
arriba hacia abajo y consta de:
4 paredes:
-Anterior
-Superior
-Inferior
-Posterior o lecho inguinal
2 orificios
-Anillo superficial
-Anillo profundo
La aponeurosis del msculo oblicuo mayor
es una aponeurosis de insercin en esta
regin. Se inserta en la espina ilaca
anterosuperior y en el pubis formando
el ligamento inguinal que tiene concavidad
superior donde descansa el cordn
espermtico.

Fig. Este tringulo formado es la regin inguinoabdominal derecha de un hombre, donde se

encuentra el conducto inguinal y dentro de este
el cordn espermtico.

Fig. La pared posterior, no es sinnimo

de fascia transversalis, ya que consta de
dos capas como se ilustra, una ms
superficial, que es la aponeurosis del
msculo transverso del abdomen (ATA) y
por debajo la fascia transversalis (FT).

El msculo Oblicuo mayor (oblicuo externo) a

nivel de la regin inguinoabdominal se convierte
en aponeurtico.
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Conceptos generales
en la hernia inguinal y crural
Desde siempre, conocemos la existencia de
hernias inguinales en los lactantes y nios; por
eso se hablaba de hernias congnitas y hernias
adquiridas si aparecan en el adulto, aunque
estas ltimas, pueden estar relacionadas, si son
indirectas, con las anteriores.

Hernia inguinal congnita

(Hernia inguinal indirecta)
Est vinculada con el descenso de los testculos
y la formacin del proceso vaginal.
A partir del tercer mes de vida intrauterina
descienden desde el retroperitoneo, siguiendo
el curso marcado por el gubernaculum testis
en el varn.

En los nios, el gubernaculum crece y

pasa a travs del anillo inguinal profundo
agrandando el conducto inguinal y se
forma un divertculo de peritoneo.
El proceso vaginal
que sigue al gubernaculum y a los
testculos por el conducto a partir del
sptimo mes de vida intrauterina llega a
su destino final, el escroto. Este diver
tculo peritoneal en el 90% de los ca involuciona y se cierra, dejando un re manente pegado a los testculos que es la
tnica vaginal.
Las diversas situaciones de un deficiente
cierre de estos divertculos peritoneales en
el hombre y en la mujer tendrn, como
consecuencia inmediata, o con el tiempo,
la aparicin de una hernia inguinal
indirecta.
En muchachos jvenes hablamos de
hernias indirectas con persistencia del
conducto peritoneovaginal y en las
jovencitas nos referimos a persistencias
del conducto de Nuck.

En las nias, el mesonefros involuciona, por lo

que hay poco desarrollo del gubernaculum y
tambin poco estmulo para la entrada del
conducto vaginal en la ingle; el canal inguinal
es estrecho y un pequeo divertculo de
peritoneo puede persistir denominndose
conducto de Nuck.
El conducto de Nuck
desaparece entre el sptimo u octavo mes de
vida intrauterina, pero en ocasiones persiste y
permanece abierto extendindose hasta los
labios mayores en la mujer, que seran los
homlogos del escroto en el hombre.
Todas las dems estructuras involucionan a
excepcin del ligamento redondo que ingresa
en el conducto inguinal en la mujer, siendo en
el varn el conducto deferente, si se compara
el proceso.

Para recordar:
Las hernias indirectas se forman por
PERSISTENCIA de:
Peritoneo vaginal

Conducto de Nuck

Hernia inguinal indirecta

Sale de la cavidad abdomino-plvica a
travs del anillo inguinal profundo
-Por fuera de los vasos epigstricos, por lo
que tambin es llamada oblcua externa.

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-Desciende por el canal inguinal :
-Con los elementos del cordn espermtico
(ENAM 09-A)

La hernia inguinal indirecta

en su mayora se debe a la
persistencia del conducto
peritoneo vaginal por lo que
se considera congnita.
(Essalud 07 ; 03)

-Envuelta por el msculo cremster en el hombre

y ligamento redondo en la mujer.

EsSalud 03(80): La hernia inguinal

indirecta ocurre por
a. Debilidad de la pared posterior
b. Persistencia del conducto
peritoneovaginal
c. Insercin anormalmente alta de1
tendn conjunto
d. Esfuerzos repetidos
e. Estreimiento
Rpta. B

Anillo profundo o fascial: llamado as con

relacin a los planos anatmicos y porque es un
orificio de la fascia transversalis (en situacin
lateral con relacin a la lnea media del cuerpo).

Essalud 07(17): Cul de las siguientes

es una hernia congnita?
a) Inguinal directa
b) Epigstrica
c) Inguinal indirecta
d) Crural
e) Obturatriz
Rpta. C
ENAM 09-A (42): Cul de las
siguientes hernias sigue el camino del
cordn espermtico con el msculo
cremster?:
a. Hernia femoral
b. Hernia inguinal directa
c. Hernia de Spiegel
d. Hernia intersticial
e. Hernia inguinal indirecta
Rpta. E

Fig. La hernia inguinal indirecta desciende con los

elementos del cordn espermtico y en relacin
ntima con el cremster que lo envuelve con su
fascias.
La hernia inguinal directa emerge en la pared
posterior en el tringulo de Hesselbach.
La hernia crural emerge por debajo de la arcada
crural y por dentro de los vasos femorales.

Hernias adquiridas
Concepto que engloba al resto de las
hernias de la regin inguinocrural en
los adultos y, sobre todo, a las hernias
directas del anciano.

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EsSalud 06: La hernia del anciano es de
tipo:
a. Directa
b. Indirecta
c. Littre
d. Indirecta
Rpta. A

Hernia inguinal directa

Sale por la pared posterior que es considerada la zona dbil de la regin inguinal
llamada tringulo de Hesselbach, cuyos
lmites son:
-Por arriba: vasos epigstricos
-Por dentro: borde externo del tendn conjunto
o el msculo recto anterior del abdomen.
-Por fuera: la arcada crural.

Modo de explorar al paciente

y diferenciar una hernia inguinal
directa de una indirecta
Nos ocuparemos, en primer lugar, del
examen fsico en el hombre, cuya
exploracin es ms sencilla por la
constitucin anatmica de la regin.
El dedo del examinador, mejor con el
paciente de pie, aunque puede hacerse en
decbito supino, se coloca en la parte
ms baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el conducto
inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente,
podemos llegar a travs del anillo inguinal externo a palpar en ocasiones el
interno, haciendo en ese momento que el
paciente haga fuerza con su vientre.

La hernia directa sale por:

-Dentro de los vasos epigstricos
-Sigue su trayecto desde atrs hacia adelante
por detrs del cordn espermtico
- Sin involucrar al anillo inguinal profundo.
ENAM 08-A (14): Paciente varn de 60
aos de edad, con diagnstico de hernia
inguinal directa. Cul es la estructura
anatmica afectada?
A.- Anillo inguinal profundo.
B.- Tendn conjunto.
C.- Musculo cremster.
D.- Msculo oblicuo mayor.
E.- Fascia transversalis.
Rpta. D

Examen del conducto inguinal

en el hombre
Muchas veces la simple inspeccin de la zona es suficiente para el diagnstico, relieves en la piel o asimetras, que aparecen tanto
en reposo como haciendo toser al paciente.
Conviene inspeccionar y explorar al paciente
de pie.

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Con un dedo invaginamos el escroto

desde su porcin ms caudal en
direccin al pubis localizando el anillo
superficial y sobrepasndolo si es
posible.
Entramos en el conducto inguinal y
mandamos al paciente a toser:
-Si sentimos el impulso del contenido
herniario en la punta del dedo es una
hernia indirecta .
-Si esto se produce en su dorso es directa.

Hernia reductible
Se define as a toda aquella que se
puede reintroducir con facilidad en la
cavidad abdominal; es libre y puede
protruir y salir sin dificultad a travs del
orificio herniario, reintroducindose
hacia dentro con mnima ayuda de
nuestra mano y, a veces, con el simple
decbiito supino.

ENAM 03-A (98): Una hernia inguinal

directa es aquella que emerge por el:
A.- Tringulo de Calot.
B.- Anillo inguinal profundo.
C.- Anillo inguinal superficial.
D.- Anillo crural.
E.- Tringulo de Hesselbach.
Rpta. E

Clasificacin segn la forma

de presentacin clnica

Hernia reductible

Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera
vez, como primera manifestacin.

Hernia incarcerada

Hernia recidivada o reproducida

Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha
vuelto a producir. Referiremos el nmero de
recidivas, si las herniorrafias fueran ms de
una sobre el mismo lado.

Es aquella que no podemos reducir,

pero al paciente no le produce un
cuadro de dolor agudo, al no existir
compromiso vascular de ninguna de las
estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente ancho
como para que no produzca isquemia
alguna. No es una urgencia quirrgica.

Las hernias primaria y recidivada pueden

tener adems variaciones y combinaciones
complementndose con otros conceptos de
clasificacin.
Por ejemplo podemos encontrar una
hernia reproducida y estrangulada o una hernia
primaria incarcerada, deslizada, entre otras
comnbinaciones.

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EN 09-B Pgta 71 : Paciente de 45 aos de
edad, acude a Emergencia porque en las
ltimas 14 horas presenta dolor abdominal
intenso y vmitos frecuentes. Al examen
fsico: tumoracin umbilical. En la
radiografa simple de abdomen se observa
dilatacin de asas intestinales con niveles
hidroareos. Cul es el diagnstico ms
probable?:
A.
B.
C.
D.
E.

Tumor de intestino delgado

Invaginacin intestinal
Neoplasia de colon transverso
Hernia incarcerada
Invaginacin ileocecal

Rpta. D
Hernia estrangulada
Suele aparecer bruscamente en la regin
inguinocrural, tras un pequeo o gran esfuerzo
que provoca una hiperpresin abdominal y la
salida a travs del orificio del saco herniario y
su contenido: las asas intestinales, el epipln,
entre otros.
No se pueden retornar a la cavidad tras la
rpida salida; muchas veces, la dilatacin de
esas asas por aire y la contraccin muscular
por el dolor impiden la reduccin,
producindose una falta de riego y de
retorno sanguneo con todas las
consecuencias, como la necrosis, si se
prolonga la situacin en el tiempo.
Se trata de una urgencia quirrgica inmediata
sin dilatar la espera, ya que tendramos que
resecar el tramo intestinal afectado, aumentando la morbilidad a la reconstruccin
herniaria.

Clasificacin segn
el contenido del saco
Hoy en da que parecen implantarse las
tcnicas de reparacin protsica en la hernia y
en las que casi nunca se abre el saco, puede que
estas definiciones parezcan antiguas, pero
creemos que es necesario su conocimiento.

La reseccin del saco, que durante muchos

aos era pilar fundamental en la
reparacin se converta en un autntico
problema con mayor dificultad y
morbilidad en las hernias deslizadas.
Hernia deslizada
Es aquella, por lo general de mayor
tamao, men la que el saco est unido de
tal manera a la vscera herniada (casi
siempre intestino grueso y en menos
ocasiones vejiga, ovarios, trompas) que
hace imposible la reseccin y ligadura del
mismo con facilidad.
En la actualidad, los diagnsticos ms
precoces y el empleo de mallas han
minimizado el problema.
El consejo ante la apertura de un saco
deslizado es cerrar reintroducir, si se
puede, y colocar de nuevo una prtesis
por encima de ese peritoneo cerrado
que impida su salida.
El diagnstico de este tipo de hernias es
intraoperatorio.
Aunque podemos sospechar de su
presencia cuando se trata de mayores
con hernias inguinales grandes y
antiguas que llegan al escroto, sin
sntomas y no operadas por problemas
de obesidad, bronconeumopatas o
cardiopatas .
Hernia de Richter
Puede tener una aplicacin clnica y
puede enmascarar cuadros de dolor
abdominal y suboclusin cuando se
presenta as en la hernia crural,
sobre todo, en una mujer obesa.
La estrangulacin se produce sin
provocar una obstruccin y la
exploracin, al principio del
cuadro puede resultar anodina.

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EN 04-A ( 27) ; EN 07-B ( 4): Cul es

el contenido del saco en la hernia de
litre?
A.- Ciego.
B.- Apndice
.C.- Vejiga.
D.- Divertculo de Meckel.
E.- Sigmoides.
Rpta. D
Enterocele parcial
Hernia de Richter.
Cualquier segmento del intestino delgado
o grueso puede aparecer comprometido
en una hernia de Richter y el orificio herniario
puede estar ubicado en cualquier parte del
abdomen, aunque lo ms frecuente es que
aparezca en el crural.
Para que se trate de una hernia de este tipo,
solo una parte del borde antime- sentrico del
intestino debe estar pinzado por el saco
herniario y el anillo de estrangulacin, sin
llegar a compro- meter o a estrangular la
porcin completa de la circunferencia del tubo
intestinal.

Estadios o etapas en
las hernias inguinales:
Casten defini tres estados:
Estadio I: Hernia indirecta con anillo
inguinal interno intacto. Como sucede en
lactantes y nios y que trataba
simplemente con la ligadura alta del saco
sin ningn otro gesto.
Estadio II: Hernia indirecta con anillo
interno aumentado de tamao,
distorsionado.
Estadio III: Hernias directas y femorales.
Las operaba utilizando una reparacin al
ligamento de Coope
Hernia crural

As pues, la porcin mesentrica del intestino herniado, lugar de mayor aporte

vascular, no participa del contenido.

Anomalas del trayecto

Hernia de Littre

Se produce por una anomala de la

insercin del msculo pectneo; entra
primero por el conducto crural, pero
cambia su trayecto; perfora la
aponeurosis pectnea y se aloja entre
esta y el msculo pectneo simulando una
hernia obturatriz.

Es de muy rara aparicin y se trata de la

presencia nica de un divertculo de Meckel
en el saco herniario.

Hernia pectnea o de Cloquet

Hernia bisacular o mulitlocular o de

Astley Cooper
El saco principal acompaa al conducto
crural, pero sus lbulos o divertculos
subsidiarios van hacia el foramen
obturador, fascia cribiformis y
preperitoneo.
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ligamento.
Exploracin de la regin crural
La inspeccin de la regin nos puede
orientar en pacientes delgados hacia el
diagnstico de hernia crural, por el relieve
que aparecer en dicha zona tras hacer toser
al paciente.

Si colocamos nuestro dedo ndice de la

mano derecha encima de la arteria
femoral derecha del paciente a
explorar, el dedo en medio quedar
encima de la vena femoral, el anular a
nivel del conducto crural, encima de la
salida de la hernia.
Debemos distinguir una posible
variante de la vena safena, que
aparecera en la exploracin
por debajo del anillo crural y
tambin una adenopata crural
(Ganglio de Cloquet), en
ocasiones inflamado por
procesos en el miembro inferior
o de vecindad.
No se deben confundir con una
hernia crural.

La regin inguinocrural en la mujer

La regin crural no puede palparse tan bien
como la inguinal.
El anillo externo del conducto crural
difcilmente puede percibirse por palpacin
en ausencia de hernia, pero debemos notar
la propulsin del saco en nuestros dedos con
la hiperpresin abdominal provocada, si la
hay.
La localizacin exacta est en relacin con la
arteria femoral y el ligamento inguinal, por
debajo de este e inmediatamente a
continuacin de la arteria hacia el escroto en
el hombre o los labios mayores en la mujer.
Para explorar bien la regin, primero hay
que delimitar el ligamento inguinal
identificando la espina iliaca anterosuperior
y la espina del pubis. A medio camino
aproximadamente entre estos dos puntos
percibiremos las pulsaciones de la arteria
femoral inmediatamente por debajo del

La posible hernia crural se puede explorar en la mujer de la misma manera que

en el hombre.
No ocurre lo mismo con la exploracin
de la regin inguinal en el sexo
femenino; no es tan fcil como en el
hombre, porque no resulta posible
invaginar los labios, pero por palpacin
del ligamento inguinal y del pubis,
puede localizarse exactamente el
orificio inguinal externo con el dedo
ndice.
Cuando la paciente tose, y tiene una
hernia, se debe percibir el saco y a veces
puede seguirse hacia dentro del con ducto.
En la mujer, una hernia indirecta inci piente resulta muy dficil de descubrir;
es til ,a veces, colocar nuestra mano
abierta a nivel
del anillo interno; al toser la enferma se
puede percibir en la palma de nuestra
mano un impulso cuando el saco
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herniario desciende a travs del extremo
superior del conducto.
Esta misma maniobra resulta til en el
varn, cuando un anillo externo muy
pequeo impide introducir el dedo en el
conducto.
ENAM 03-A (87): La hernia ms comn
en mujeres adultas es:
A.- Umbilical.
B.- Inguinal directa.
C.- Femoral.
D.- Obturatriz.
E.- Inguinal indirecta.
Rpta. C
Hay que pensar, frente a un dolor en la regin
inguinocrural persistente sin otros hallazgos,
en la posibilidad de que se trate de una
hernia que aparecer y deberemos
explorar muy bien los orificios herniarios,
adems de solicitar las pruebas
radiolgicas citadas.

Diagnstico diferencial
Una buena exploracin nos permitir
diferenciar otras patologas de la regin
como la presencia de ganglios linfticos
aumentados de tamao que pueden
aparecer en afecciones hematolgicas
graves, enfermedad de Hodking, metstasis,
algunas enfermedades venreas y tambin
como reaccin a infecciones de piel o
heridas trpidas en el miembro inferior.
Si existe sospecha de hidrocele y dudas de
hernia inguinoescrotal, la transiluminacin
de la regin con una linterna potente es
positiva para el primero y no veremos traspasar la luz en la hernia, aunque algunas
veces los dos procesos coexistan.
Tratamiento
La reparacin en forma urgente se hace en
los pacientes que presentan repentinamente
una hernia no reducible o una hernia
crnica incoercible que repentinamente se
pone tensa. Estos antecedentes dan la

posibilidad de impedir una estrangu lacin por lo que el cirujano debe de ser
consultado inmediatamente.
Se recomienda la reparacin de todas las
hernias inguinales. Las hernias inguinales
se deben reparar tempranamente
porque cuanto ms antigua, ms difcil la
reparacin con mayor riesgo de
recurrencia.
Las hernias femorales siempre deben de
ser reparados por la posibilidad de
presentar estrangulacin intestinal.
Es recomendable realizar el tratamiento
quirrgico de la hernia un mes despus
del diagnstico.
Las hernias asintomticas pueden ser
reparadas en forma electiva. Los
pacientes adultos con bajo grado de
morbilidad toleran muy bien la
reparacion electiva de la hernia. Esto no
involucra a los pacientes con hernias
cronicas. La oportunidad de la
reparacion es determinado por los
sintomas del paciente.
La reparacin urgente se debe realizar
en todas las hernias dolorosas
ireducibles.
En toda clase de hernia sea inguinal o
femoral se debe reparar el defecto de la
pared abdominal.
Hay tres procedimientos bsicos
- Procedimiento abierto ( reparacin
standard utilizando los propios tejidos
del paciente )
-Reparacin abierta tension free
utilizando mallas para cubrir el defecto y
reparacin por va laparoscpica. Este
ltimo requiere malla y es una reparacin tension free.
La tecnica abierta de la reparacin de la
hernia puede ser realizada bajo
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anestesia local, regional o general. La
cirugia laparoscopica requiere de
anestesia general
La ciruga laparoscpica es ms costeefectiva que la ciruga abierta?
En un estudio multicntrico12 sobre un
total de 26 hospitales en el Reino Unido e
Irlanda, se aleatoriz a un total de 928
pacientes.
Los datos de costes se combinaron
con el anlisis de los QALY (quality-adjusted
life years) utilizando para ello un
cuestionario con 5 escalas. Los resultados
demostraron un mayor coste para la
reparacin laparoscpica, especialmente en
funcin de un mayor tiempo quirrgico,
equipo y material desechable, si bien
la ganancia en QALY permite concluir que
existen situaciones especiales en las que la
reparacin laparoscpica
puede ser una alternativa vlida.
Cul es la mejor tcnica de hernioplastia?
El trabajo de Kingsnorth et al10 es un
estudio prospectivo, aleatorizado y a doble
ciego, que compara las dos tcnicas
de hernioplastia ms utilizadas: la tcnica
de Lichtenstein y la de Rutkow-Robbins.
Este estudio obtiene los siguientes
resultados:
a) La duracin de la ciruga es menor
en la tcnica de Rutkow-Robbins que en la
de Lichtenstein (5 min menos)
b) El dolor postoperatorio es menor
durante los 8 primeros das utilizando una
escala visual analgica en la tcnica de
Rutkow-Robbins, si bien no existen
diferencias en el consumo de analgsicos
c) El retorno a las actividades sociales y
laborales es similar en ambos grupos
d) La malla utilizada en la tcnica de
Rutkow-Robbins es ms cara,

e) Las series con la tcnica de

Lichtenstein son ms amplias en todo el
mundo y su seguimiento es a ms largo
plazo que las series con la tcnica de
Rutkow-Robbins.
La conclusin final sera que, hasta que se
disponga de series ms amplias y con un
seguimiento a ms largo plazo, la
hernioplastia de Lichtenstein debera ser
considerada el patrn de las
hernioplastias.
ENAM 09-A ( 75); EN 04-B ( 82)
EsSalud 05 (82): : En la actualidad,
Cul es la tcnica quirrgica ms
recomendada para reparar hernias
inguinales directas?:
A. Halsted
B. Bassini
C. Lichtenstein
D. MacVay
E. Potensky
Rpta. C
Tcnica de Lichtenstein
-Incisin de la aponeurosis del oblicuo
mayor. El flap externo se separa del
cordn.
-Se aplica una prtesis de polipropileno.
-Se realiza una incisin al extremo lateral
de la prtesis, creando dos colas : una
superior, ms ancha (2/3) y una inferior,
ms estrecha (1/3).
-El cordn queda colocado entre las dos
colas de la malla
-El borde superior de la prtesis se sutura al
oblicuo menor mediante puntos
interrumpidos
-Se reimplanta el cordn y se cierra la
aponeurosis del oblicuo mayor.

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EsSalud 09 (13): La tcnica de

reparacin de la hernia inguinal directa
que utiliza el ligamento de Cooper se
denomina:
a) Bassini.
b) Ferguson.
c) Lichtenstein.
d) Mac Vay.
e) Shouldice.
Rpta. D
Tcnica Mc Vay
-Se reseca el segmento dbil de la pared
posterior.
-Se sutura el arco aponeurtico del
transverso, o el tendn conjunto cuando
est presente, al ligamento de Cooper,
con 3 4 puntos interrumpidos de
material irreabsorvible.
-Se contina el cierre con los llamados
puntos de transicin, del arco
aponeurtico del transverso a la vaina de
los vasos femorales.
-El primer punto de transicin incluye,
adems, el ligamento de Cooper
Tcnica de Bassini
Consiste en un cierre en triple capa, que
incluye:
Unin de la fascia transversales y las
aponeurosis del oblicuo menor y del
transverso a la arcada crural. Cuando
existe el inconstante tendn conjunto se
lleva tambin a la arcada crural

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