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xido ntrico inhalado en patologa neonatal

Josep Figueras Aloy

En el estudio NINOS se demostr la efectividad del NOi en los neonatos con

hipertensin pulmonar persistente idioptica y sepsis/neumona, siendo menor en
los afectos de aspiracin meconial e intil
en la membrana hialina. El porcentaje de
fracasos del NOi en el tratamiento de la
hernia diafragmtica congnita es elevado.

l xido ntrico (NO) juega un importante papel en mantener el tono vascular

tanto sistmico como pulmonar. Es producido en las clulas endoteliales junto con la
prostaciclina (PGI2) y se identifica con el factor endotelial relajante, considerndose
actualmente como el nitrovasodilatador
endgeno. El NO es sintetizado a partir del
aminocido larginina por la accin de las
enzimas NOsintasas y acta en el msculo liso
vascular activando la enzima guanilciclasa
que transforma el GTP en GMP cclico, causando relajacin.
El NO inhalado (NOi) mejora la relacin ventilacin/perfusin y disminuye el shunt intrapulmonar, pues slo llega a los alveolos ventilados y corrige su perfusin sangunea. Tambin atena el efecto vasoconstrictor de los
inotrpicos y puede actuar como broncodilatador. El NOi reduce el flujo de albmina
hacia el alveolo e inhibe la adhesin y activacin del neutrfilo sobre la clula endotelial.
Tras administrar el NO mediante inhalacin,
desde el lado alveolar difunde al msculo liso
vascular. Cuando el NO llega al espacio intravascular, rpidamente se une a la hemoglobina formando nitrosilhemoglobina (NOHb),
que es oxidada a metahemoglobina con produccin de nitratos. Este mecanismo evita la
hipotensin sistmica y limita el efecto vasodilatador del NO a la circulacin pulmonar.

Edad gestacional 34 semanas. No

existe todava evidencia cientfica de
su utilidad y seguridad en prematuros
menores de 34 semanas, en los cuales
slo se considerarn dosis bajas de 5
ppm de NOi y en presencia de hipoxemias graves.
Diagnstico de hipertensin pulmonar persistente (HTPP) mediante la
clnica (PaO2 posductal <60 mmHg,
gradiente de PaO2 preposductal superior a 15 mmHg o gradiente de Sat. Hb
preposductal superior a 5%) y/o ecocardiografa doppler (shunt ductal y/o
auricular derecha a izquierda o bidireccional). Previamente se habr corregido la hipotensin arterial, asincrona
con el respirador, anemia aguda, poliglobulia, hipotermia, hipoglucemia,
hipocalcemia, acidosis metablica,
neumotrax, atelectasia e hiperinsuflacin pulmonar.
ndice de oxigenacin (IO) 25 en
dos controles sucesivos separados 30
minutos. Algunos autores prefieren un
IO entre 15-20 ya que una administra-

Indicaciones
Problemtica respiratoria

221

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

salida de la circulacin extracorp rea. Las indicaciones son similares

al grupo anterior.

cin ms precoz del NOi puede obtener mejores resultados, evitar un

mayor deterioro clnico del paciente y
facilitar un posible traslado a un centro
dotado con alta tecnologa.

Para disminuir la poscarga del

ventrculo derecho: estenosis pulmonar grave o atresia pulmonar
con septo ntegro, tras la valvulotomia pulmonar; tras ciruga con
ventriculotomas amplias con fallo
ventricular derecho secundario;
trasplante cardiaco intervenido
con resistencias pulmonares elevadas.

Presencia de una hipoxemia grave

rebelde (IO25), aunque no exista
evidencia de hipertensin pulmonar
persistente.
Cardiopatas congnitas
Uso preoperatorio:
Pacientes con cardiopata, HTP e
insuficiencia respiratoria aguda con
hipoxemia grave secundaria.

Para disminuir la presin pulmonar

en pacientes despus de procedimientos tipo Fontan, con hipoxemia grave o con un gradiente presin venosa central / presin auricular izquierda superior a 10 mmHg
(PVC >18 mmHg y PAI <8 mm
Hg), que indica vasoconstriccin
pulmonar o enfermedad vascular
pulmonar.

Malformacin cardaca tipo Dtransposicin de grandes arterias

con septo ntegro en situacin de
HTP, con hipoxemia grave a pesar
del ductus y CIA post Rashkind
amplios.
Uso postoperatorio:

Ante el caso de un neonato extremadamente

grave que deba ser transportado, est justificado hacer un ensayo teraputico con NO inhalado. Si la respuesta es positiva, el NOi puede
ser administrado satisfactoriamente durante
el transporte neonatal.

Control de la HTP postoperatoria

tras la correccin de cardiopatas
con shunt izquierda-derecha elevado (canal atrioventricular, CIV
amplia, ventana aortopulmonar y
truncus arterioso). Empezar la terapia con NOi en aquellos pacientes
con saturacin de hemoglobina
inferior al 90% con FiO2 superior a
0,75 y una presin arterial pulmonar superior al 50% de la presin
arterial sistmica media.
Control de la HTP postoperatoria
tras correccin de cardiopatas con
obstruccin del flujo de entrada en
ventrculo izquierdo (retorno
venoso pulmonar total). Su aplicacin puede inciarse incluso a la

Metodologa
Asegurarse de que existe un buen reclutamiento alveolar.
Emplear bombonas de NO balanceado
con N2 con una concentracin conocida
de NO (se aconseja 400-800 ppm) y caudalmetro de bajo flujo de acero inoxidable.
Emplear respiradores de flujo continuo,
usando flujos superiores a 10 l/minuto.

222

Neonatologa

Si al ir disminuyendo el NOi o retirarlo

empeora notablemente la oxigenacin, se
volver a la situacin previa y se intentar retirarlo de nuevo pasadas 24 horas.

Emplear nebulizadores convencionales,

con temperatura de 37 C y humidificacin mxima.
Tubuladuras, a ser posible, de tefln pues
el polietileno se degrada en presencia de
NO y NO 2.

Monitorizacin de metahemoglobina en
sangre diaria. Procurar mantener niveles
inferiores a 2%.

Conexin del NO en el asa inspiratoria

del respirador a menos de 10 cm de la
conexin del paciente.

Se ajustar inmediatamente la administracin de NOi si se detecta un aumento

de NO2 >5 ppm o metahemoglobinemia
>2,5%.

Vigilar la repercusin del flujo de NO

administrado sobre las presiones (PIP,
PEEP) y volmenes (Vt, VM). Monitorizacin, a ser posible continua, de NO/NO2
(quimioluminiscencia o clulas electroqumicas) en asa espiratoria. Procurar
mantener un nivel de NO2 inferior a
3 ppm.

Inefectividad del NOi

Administracin incorrecta, por
Hipoinsuflacin pulmonar, que se
corrige con un buen reclutamiento
alveolar con surfactante exgeno, ventilacin de alta frecuencia o, quizs en
el futuro, ventilacin lquida parcial.

Dosificacin

Dosis escasa o excesiva (disminucin

relativa de FiO 2, empeoramiento de la
relacin ventilacin-perfusin, metahemoglobinemia que empeora la hipoxemia); efecto rebote.

Administrar una dosis de NO inhalado de

20 ppm en 34 semanas, manteniendo
siempre la FiO 2 >0,9.
Se considera mal respondedor cuando a las
2 horas de administrar el NOi la PaO2
posductal no asciende 20 mm Hg. Ante
una mala repuesta, se disminuye el NOi de
forma progresiva y lenta (10, 5, 3, 1 ppm
cada 10 minutos) hasta retirarlo o alcanzar
la mnima dosis necesaria.

Neumopata grave, bien por hipoplasia

pulmonar (hernia diafragmtica congnita), atelectasia progresiva (membrana hialina grave, distrs respiratorio agudo) o
lesin pulmonar por NO/NO 2.
Alteracin hemodinmica grave, en caso
de shock sptico con disfuncin miocrdica o hipotensin sistmica grave.

En los buenos respondedores, a las 4 horas se

inicia el descenso de un 50% de NOi cada
hora, hasta la mnima dosis eficaz (prxima a 5 ppm y que puede llegar a 1 ppm).
Se retirar el NOi cuando la FiO2 sea <0,6
y al interrumpirlo no se produzca un incremento de la presin en arteria pulmonar
ni un efecto rebote con necesidad de
aumentar la FiO 2 ms de un 15% con respecto al valor previo.

Alteracin vascular pulmonar, por anomala vascular pulmonar (displasia capilar

alveolar) o alteracin del metabolismo en
la clula muscular lisa del vaso pulmonar,
con disminucin de la sntesis de GMP
cclico. En este ltimo caso pueden ser tiles los inhibidores de la fosfodiesterasa.

223

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

disminuyendo la enfermedad pulmonar crnica. Slo raramente la administracin del NO

inhalado puede provocar un deterioro clnico
agudo, como en neonatos cardipatas con
flujo sanguneo sistmico ductus dependiente
(hipoplasia de ventrculo izquierdo, coartacin artica preductal).

Efectos secundarios
La metahemoglobinemia parece poco importante, ya que no se alcanzan cifras peligrosas
(superiores al 5%), inclusive tras ms de 20
das de tratamiento. Se vigilar especialmente cuando la neumopata empieza a mejorar.
La produccin de NO2 al reaccionar el NO con
el O2 de la mezcla de gases tambin tiene poca
importancia, siempre que se utilicen flujos
superiores a 10 l/min. La toxicidad del NO
est fundamentalmente mediada por su metabolito NO 2. El riesgo del estrs oxidativo est
presente sobre todo en los prematuros o cuando coexiste una inflamacin pulmonar; en
estos casos puede favorecer la aparicin de
fibrosis pulmonar o displasia broncopulmonar. Tambin es posible una lesin directa celular sobre el alveolo, en especial sobre el surfactante y sus protenas. La alteracin del funcionalismo plaquetar (inhibicin de la agregacin
y adhesin) con prolongacin del tiempo de
sangra facilita las hemorragias, sobre todo la
intracraneal. Sin embargo, estudios recientes
sugieren que bajas dosis de NOi (<5 ppm) no
parecen aumentar el riesgo de hemorragia
intracraneal y operan como antiinflamatorias,

Bibliografa
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NOTAS

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