e1

Atencin primaria en pases

con ingresos medios y bajos

En el siglo xx la humanidad atestigu el surgimiento de una brecha de

salud mundial sin precedente. Los pases industrializados o de altos
ingresos experimentaron una rpida mejora en sus niveles de vida,
nutricin, salud y atencin sanitaria. Mientras tanto, en los pases de
ingresos bajos y medios, con condiciones mucho menos favorables, la
salud y la atencin sanitaria progresaron mucho ms lentamente. Lo
profundo de la brecha se refleja en los extremos actuales de esperanza de
vida al nacer, con Japn en el extremo superior (82 aos) y Sierra Leona
en el extremo inferior (32 aos). Esta diferencia de 50 aos refleja el
desalentador abanico de retos sanitarios que afrontan los pases de
ingresos bajos y medios. Estas naciones se enfrentan no slo a una compleja mezcla de enfermedades (tanto infecciosas como crnicas) y condiciones promotoras de enfermedades sino, ms fundamentalmente, a
la fragilidad de los cimientos que soportan la buena salud (alimento
suficiente, agua, salubridad y educacin) y de los sistemas necesarios
para el acceso universal a la atencin sanitaria de buena calidad. En las
ltimas dcadas del siglo xx se reconoca cada vez ms la necesidad de
zanjar esta brecha de salud. La Declaracin de Alma Ata en 1978 cristaliz una visin de justicia en salud, independiente de ingreso, gnero,
etnicidad o educacin y reclam salud para todos hacia el ao 2000
por la va de la atencin sanitaria bsica. Aunque se ha hecho un gran
progreso desde la declaracin, al final de la primera dcada del siglo xxi
quedaba mucho por hacer para lograr la equidad sanitaria mundial.
En este captulo se contempla primero la naturaleza de los retos sanitarios en los pases de ingresos bajos y medios que subyacen en la brecha
sanitaria. Luego se delinean los valores y principios de un enfoque de
atencin sanitaria bsica sobre servicios de atencin primaria. En seguida se revisa la experiencia de los pases de ingresos bajos y medios frente a desafos de la salud con atenciones primaria y sanitaria bsica.
Finalmente, se dilucida la manera en que los retos actuales y el contexto
mundial formulan una agenda y oportunidades para la renovacin de la
atencin sanitaria bsica y de la atencin primaria.
ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN SANITARIA BSICA
El trmino atencin primaria se ha usado en muchos modos diferentes:
para describir un nivel de atencin o de establecimiento del sistema de
salud, un conjunto de actividades de tratamiento y prevencin realizadas por personal especfico, un conjunto de atributos para la forma en
que se proporciona la atencin, o un enfoque para organizar los sistemas
de salud, que es sinnimo con el trmino atencin sanitaria bsica. En
1996, el U.S. Institute of Medicine reuni muchos de estos diferentes usos
y defini la atencin primaria como el otorgamiento de servicios de
atencin sanitaria integrados y accesibles, mediante mdicos responsables de atender la mayor parte de las necesidades personales de atencin
sanitaria, desarrollando una asociacin sostenida con los pacientes y
ejerciendo su prctica en el contexto de la familia y la comunidad.1 En
este captulo se utiliza esta definicin de atencin primaria. La atencin
primaria realiza una funcin esencial para los sistemas de salud: ofrece
el primer punto de contacto cuando la gente busca atencin sanitaria,

Institute of Medicine. Primary Care: Americas Health in a New Era

(1996).

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Atencin primaria en pases con ingresos medios y bajos

Tim Evans
Kumanan Rasanathan

trata la mayor parte de los problemas y refiere a los pacientes a otros

servicios cuando es necesario. Como se hace cada vez ms evidente en
pases con todos los niveles de ingreso, sin una slida atencin primaria
los sistemas de salud no pueden funcionar apropiadamente ni atender los retos de salud de las comunidades a las que sirven.
La atencin primaria es slo una parte del enfoque de atencin sanitaria bsica. La Declaracin de Alma Ata, formulada en 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atencin Sanitaria Bsica en Alma Ata
(ahora Almaty en Kazajistn), identific muchos rasgos de la atencin
primaria como esenciales para lograr la meta salud para todos en el ao
2000. Sin embargo, tambin identific la necesidad de trabajar a travs
de diferentes sectores, atender los factores sociales y econmicos que
determinan la salud, movilizar la participacin de las comunidades en
los sistemas de salud y asegurar el uso y desarrollo de tecnologa apropiada en trminos de entorno y costo. La declaracin se extrajo de las
experiencias de pases de ingresos bajos y medios al tratar de mejorar la
salud de sus pueblos despus de su independencia. Comnmente, estos
pases haban construido sistemas basados en hospitales similares a los
de los pases de altos ingresos. Este esfuerzo haba conducido al desarrollo de servicios de alta tecnologa en reas urbanas en tanto dejaban al
grueso de la poblacin sin acceso a servicios de salud a menos que viajaran grandes distancias a estas instalaciones urbanas. Adems, gran
parte de la poblacin careca de acceso a medidas bsicas de salud pblica. Los esfuerzos de servicios de salud bsicos se orientaron a acercar la
atencin a donde viva la gente, a asegurar su participacin en decisiones sobre su propia atencin sanitaria, y a tratar aspectos clave del
ambiente fsico y social esenciales para la salud, como el agua, higiene y
educacin.
Tras la Declaracin de Alma Ata, muchos pases implementaron
reformas de sus sistemas de salud con base en atencin sanitaria bsica.
El mayor progreso involucr el fortalecimiento de los servicios de atencin bsica; inesperadamente, sin embargo, mucho de este progreso se
vio en los pases de altos ingresos, la mayor parte de los cuales construyeron sistemas que hicieron disponible la atencin bsica a bajos o nulos
costos a toda su poblacin y que otorgaron la mayor parte de los servicios en ambientes de atencin bsica. Este empeo tambin logr el fortalecimiento de la medicina familiar como una especialidad para
proveer servicios de atencin bsica. Hasta en Estados Unidos (una
excepcin obvia de esta tendencia) se hizo evidente que la poblacin de
los estados con ms mdicos y servicios de atencin bsica era ms saludable que la de los que tenan menos recursos de esa ndole.
Tambin se hicieron progresos en muchos pases de ingresos bajos y
medios. Sin embargo, la meta de salud para todos en el ao 2000 se
perdi por un gran margen. Las razones fueron complejas, pero en parte incluyeron una falla general para impulsar todos los aspectos del
enfoque de atencin sanitaria bsica, en particular y trabajar a travs de
los sectores para atender factores sociales y econmicos que afectan la
salud y proporcionar los suficientes recursos humanos y de otro tipo
para hacer posible el acceso a la atencin primaria que se obtena en los
pases de altos ingresos. Adems, a pesar del consenso de Alma Ata en
1978, el compromiso con las medidas de largo alcance propuestas por la
declaracin qued rpidamente fracturado en la comunidad sanitaria
mundial. La recesin econmica enfri el entusiasmo por la atencin
sanitaria bsica y el mpetu se desplaz a programas que se concentraban
en unas pocas medidas primarias como inmunizacin, rehidratacin
oral, amamantamiento y vigilancia del crecimiento para la sobrevida
infantil. El xito de estas iniciativas apoy el alejamiento de los esfuerzos
de desarrollo sanitario del enfoque integrador de la atencin sanitaria
bsica llevndolo hacia programas que apuntaban a prioridades especficas de salud pblica. Esta orientacin fue reforzada por la necesidad de
atender la epidemia de VIH/sida. Hacia el decenio de 1990, la atencin
sanitaria bsica haba perdido la simpata de muchos crculos de poltica
de salud mundial, y los pases de ingresos bajos y medios estaban siendo
exhortados a reducir los gastos del sector pblico en salud y enfocarse
en el anlisis costo-beneficio para proporcionar un paquete de medidas
de atencin sanitaria que se pensaba ofreca los mejores beneficios de
salud.

CAPTULO e1

CA P T U L O

1-1

RETOS DE SALUD EN PASES DE INGRESOS

BAJOS Y MEDIOS

PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica

Los pases de ingresos bajos y medios, definidos por un ingreso nacional

bruto menor de 12 000 dlares por persona por ao representan ms de
80% de la poblacin mundial. El promedio de esperanza de vida en
estos pases queda muy a la zaga del de los pases con altos ingresos:
mientras el promedio de esperanza de vida al nacer en los pases de altos
ingresos es 74 aos, en los de ingresos medios es de 68 y en los de
bajos ingresos es de 58. Esta discrepancia ha recibido atencin creciente
en los ltimos 40 aos. Inicialmente, la situacin de los pases pobres se
caracterizaba primordialmente en trminos de alta fertilidad y tasas de
mortalidad infantil y materna elevadas, con una mayor parte de muertes
y enfermedades atribuible a enfermedades infecciosas o tropicales en
poblaciones remotas, mayoritariamente rurales. Al crecer las poblaciones adultas (y especialmente ancianas) y cambiar los estilos de vida asociados con las fuerzas mundiales de urbanizacin, ha surgido con
rapidez un nuevo conjunto de retos sanitarios caracterizados por enfermedades crnicas, sobrepoblacin ambiental y lesiones de trnsito de
vehculos (fig. e1-1). La mayor parte de las muertes relacionadas mundialmente con tabaquismo ocurren ahora en los pases de ingresos bajos
y medios, y el riesgo de que un nio muera por lesin en accidente de
trnsito en frica es ms del doble que en Europa. En consecuencia, los
pases de ingresos bajos y medios en el siglo xxi enfrentan un espectro
lleno de retos de salud (infecciosos, crnicos y debidos a lesiones) con
incidencias y prevalencias mucho ms altas que las que se documentan
en los pases de altos ingresos y contando con mucho menos recursos
para enfrentar estos grandes retos.
Atender estas dificultades, sin embargo, no significa simplemente
esperar el crecimiento econmico. El anlisis de la asociacin entre

riqueza y salud en los diferentes pases revela que, para cualquier nivel
dado de riqueza, hay una variacin sustancial en la esperanza de vida al
nacimiento que ha persistido a pesar de todo el progreso mundial en
esperanza de vida durante los ltimos 30 aos (fig. e1-2). El estado de
salud en los pases de ingresos bajos y medios vara enormemente. Por
ejemplo, Cuba y Costa Rica tienen expectativas de vida y tasas de mortalidad infantil similares a las de los pases de altos ingresos, o aun mejores; en contraste, pases del frica subsahariana y del antiguo bloque
sovitico han experimentado regresiones significativas en estos marcadores de salud en los ltimos 20 aos.
Como declar Angus Deaton en la conferencia anual de WIDER el 29
de septiembre de 2006, La gente en los pases pobres est enferma no
porque sea pobre, sino por otras fallas organizacionales sociales, incluidos los servicios de salud, que no son mejorados en forma automtica
por ingresos ms altos. Este anlisis coincide con estudios clsicos del
conjunto de factores sociales que explican una buena salud en ambientes
pobres como los de Cuba y el estado de Kerala en India. Anlisis conducidos en los tres decenios anteriores realmente muestran que es posible
una rpida mejora en salud en contextos muy diversos. Que algunos
pases continen quedndose muy rezagados puede entenderse al hacer
una comparacin de diferencias regionales de progreso en trminos de
esperanza de vida sobre este periodo (fig. e1-3). Mientras que la mayor
parte de las regiones han logrado un progreso impresionante, el frica
subsahariana y los antiguos estados soviticos han sufrido estancamiento y hasta retrocesos.
As como varan los niveles promedio de salud entre regiones y pases,
tambin varan dentro de los pases (fig. e1-4). Realmente, las desigualdades dentro de los pases son a menudo mayores que las que existen
entre pases de altos y de bajos ingresos. Por ejemplo, si los pases de
ingresos bajos y medios pudieran reducir su tasa de mortalidad total a la

35

30
Lesiones intencionales
Otras lesiones no intencionales
Accidentes de trnsito

Muertes (millones)

25

Otras enfermedades
no transmisibles

20

Cnceres
15

Enfermedad cardiovascular

10

Materna, perinatal
y condiciones nutricionales

Otras enfermedades infecciosas

VIH/sida, TB y paludismo

0
2004

2015

2030

2004

2015

2030

2004

2015

2030

Aos/pases agrupados por ingreso per capita

Figura e1-1 Proyecciones de carga de enfermedad para 2030 en pases con ingreso alto, medio y bajo (izquierda, centro y derecha, respectivamente). (Fuente:
World Health Organization, 2008b.)

1-2

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2005

1975

75

65

Namibia
Sudfrica

45
Botswana
Suazilandia
35
0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

PIB per capita, constante 2000 internacional $

Figura e1-2 Producto interno bruto (PIB) per capita y esperanza de vida al nacer en 169 pases,
1975 y 2005. Slo se nombran los pases muy alejados de la media. (Fuente: World Health Organization,
2008a.)

300

Tasa de mortalidad en nios menores

de 5 aos por cada 1 000

de la quinta parte ms rica de su poblacin, la mortalidad infantil mundial podra disminuir en un 40%. Las desigualdades en salud son
mayormente un resultado de factores sociales y econmicos como las
condiciones de vida cotidianas, el acceso a recursos y la capacidad de
participar en decisiones que afectan su vida. En la mayor parte de los
pases el sector salud realmente tiende a exacerbar las desigualdades en
salud (la ley de atencin inversa); por descuido y discriminacin, las
comunidades pobres y marginadas tienen menos probabilidades de
beneficiarse de los servicios de salud pblica que las comunidades ms
acomodadas. Reformar los sistemas de salud hacia atencin bsica centrada en la gente introduce una gran oportunidad de revertir estas tendencias negativas.

Rural

Urbana

250

Atencin primaria en pases con ingresos medios y bajos

55

Los servicios de salud no han logrado concretar

su aportacin para reducir tales omnipresentes desigualdades sociales, es decir, no aseguran un acceso
universal a intervenciones cientficamente validadas y de bajo costo, como pabellones tratados con
insecticida para el paludismo, impuestos sobre
cigarrillos, quimioterapia corta para tuberculosis,
tratamiento antibitico para neumona, modificacin diettica y medidas secundarias de prevencin
para hipertensin arterial y altos niveles de colesterol, y tratamiento de aguas y rehidratacin oral para
diarrea. A pesar de decenios de paquetes esenciales y campaas de salud bsicas, el impulso
efectivo de lo que ya se sabe que funciona, parece
ser (engaosamente) difcil.
Los anlisis recientes se han empezado a enfocar
en el cmo (opuesto a el qu) del otorgamiento
de servicios de salud, explorando porqu el progreso de la salud es lento y torpe a pesar de la abundante disponibilidad de intervenciones comprobadas
para condiciones de salud en pases de ingresos
bajos y medios.
Se han identificado tres categoras generales de
razones: 1) dficit de rendimiento en los sistemas
de salud; 2) estratificacin de las condiciones sociales, y 3) sesgos en la ciencia.

CAPTULO e1

Esperanza de vida al nacer (aos)

85

200
150
100
50
0

A
1970-1975

Nigeria

Quintil ms bajo
Quintil 4

52.1

Estados rabes

Hait

Pakistn

Filipinas

Ruanda

2000-2005

66.9

Asia oriental y Pacfico

60.5

Amrica Latina
y Caribe

61.1

Quintil 2
Quintil ms alto

Quintil 3

100

70.4

80
71.7

50.1

Sur de Asia

60

63.2
45.8
46.1

frica subsahariana

40
69
68.1

CEE y CIS

20

71.6

OCDE de alto ingreso

78.8

40

50

60

70

80

90

Esperanza de vida (aos)

Figura e1-3 Tendencias regionales en la esperanza de vida. Europa central y

del este (CEE, Central and Eastern Europe) y Comunidad de Estados Independientes
(CIS, Commonwealth of Independent States); OCDE, Organizacin para la Cooperacin
y Desarrollo Econmico. (Fuente: Commission on Social Determinants of Health,
2008.)

Bangladesh
2004

Colombia
2005

Indonesia
2002-2003

Mozambique
2003

Figura e1-4 A. Mortalidad infantil en menores de cinco aos por lugar de residencia en cinco pases. (Fuente: Datos de la World Health Organization), B. Cobertura de
vacunacin completa bsica (%), por grupo de ingreso. (Fuente: Datos de la World
Health Organization, 2008a.)

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1-3

 DFICIT DE RENDIMIENTO EN LOS SISTEMAS DE SALUD

PARTE 1

% de carga mundial de enfermedad

Introduccin a la medicina clnica

Problemas especficos de salud requieren el desarrollo de intervenciones

especficas de salud (p. ej., la tuberculosis requiere de quimioterapia corta). Sin embargo, el otorgamiento de diversas intervenciones a menudo
se facilita por un conjunto comn de recursos o funciones: dinero o
financiamiento, trabajadores sanitarios entrenados e instalaciones con
suministros confiables adaptadas para propsitos mltiples. Desafortunadamente, el estado actual de los sistemas de salud de la mayor parte de
los pases de ingresos bajos y medios es disfuncional en su mayor parte.
En la gran mayor parte de pases de ingresos bajos y medios el nivel
de financiamiento pblico para salud es lamentablemente insuficiente:
en tanto los pases de altos ingresos gastan, en promedio, 7% del producto interno bruto en salud, los pases de ingresos medios gastan <4%
y los de bajo ingreso <3%. El financiamiento externo para la salud a
travs de varios canales de donacin ha crecido significativamente con
el tiempo. Mientras que estos fondos son significativos [aproximadamente, 20 000 millones de dlares en 2008 para pases de ingresos bajos
y medios] y han estado creciendo en el ltimo decenio, representan <2%
del gasto total en salud en los pases de ingresos bajos y medios y por
consiguiente no son solucin suficiente ni a largo plazo para el subfinanciamiento crnico. En frica, 70% de los gastos en salud provienen de
fuentes domsticas. La forma predominante de financiamiento de la
atencin sanitaria (cobrar a los pacientes en el punto de servicio) es
la menos eficiente y la ms inequitativa y orilla anualmente a millones
de hogares hacia la pobreza.
Los trabajadores de la salud, que representan otro recurso crtico, a
menudo no estn adecuadamente entrenados ni apoyados en su labor.
Estimaciones recientes sealan un dficit >4 millones de trabajadores de
la salud, lo que constituye una crisis que se torna todava mayor por la
migracin de trabajadores de ese mbito desde pases de ingresos bajos
y medios a los de altos ingresos. El frica subsahariana lleva el 24% de
la carga mundial de enfermedades, pero tiene slo el 3% de la fuerza
de trabajo sanitaria (fig. e1-5). La Organizacin Internacional para la
Migracin estim en 2006 que haba ms mdicos etopes laborando en
Chicago que en la misma Etiopa.
Diagnsticos y frmacos crticos a menudo no llegan a los pacientes
en necesidad debido a deficiencias en las cadenas de suministro. Ms
an, los servicios fracasan en proporcionar una atencin segura: hay
nueva evidencia que sugiere tasas de sucesos adversos en pacientes hospitalizados mucho ms altas en los pases de ingresos bajos y medios que
en los de altos ingresos. La debilidad en las capacidades gubernamentales de planeacin, regulacin, seguimiento y evaluacin se asocia con la
comercializacin desenfrenada y no regulada de los servicios de salud y
la fragmentacin catica de estos servicios conforme los donantes
impulsan sus respectivos programas prioritarios. Con cimientos tan frgiles, no es sorprendente que las intervenciones de bajo costo, accesibles
y validadas no estn llegando a quienes las necesitan.

35
30

Sudeste de Asia
frica

25
20

Pacfico occidental
Europa

15

Amrica

Mediterrneo oriental

10
5
0
0

10

15

20

25

30

35

40

45

% de fuerza laboral mundial

Figura e1-5 Carga mundial de enfermedad y fuerza de trabajo sanitario.

(Fuente: World Health Organization, 2006.)

1-4

ESTRATIFICACIN DE LAS CONDICIONES SOCIALES

Los sistemas de atencin sanitaria no existen en el vaco, sino que estn
metidos en un complejo de fuerzas econmicas y sociales que a menudo
estratifican injustamente las oportunidades para la salud. Lo ms preocupante son las fuerzas omnipresentes de desigualdad social que sirven
para marginar poblaciones con necesidades de salud desproporcionadamente grandes (p. ej., los pobres urbanos; madres analfabetas). Por qu
se esperara que un morador de barriada pobre, sin ingresos, pudiese
costear la tarifa del autobs necesario para viajar a una clnica para conocer los resultados de una prueba de esputo para tuberculosis? Cmo
puede una madre que vive en una aldea remota y atiende un nio con
convulsiones febriles encontrar los medios para que su hijo reciba cuidado apropiado? Entre las miles de fuerzas con las que deben competir los
esfuerzos por otorgar atencin sanitaria ms equitativa se encuentran
sistemas de seguridad social endebles o inexistentes, condiciones laborales peligrosas, comunidades aisladas con poca o ninguna infraestructura
y discriminacin sistemtica en contra de minoras.
SESGOS EN LA CIENCIA
En tanto que la ciencia ha bridado enormes avances en salud en los pases de altos ingresos, con alguna derrama hacia los de ingresos bajos y
medios, muchos problemas importantes de salud continan afectando
principalmente a los de ingresos bajos y medios cuyas inversiones en
investigacin y desarrollo son deplorablemente insuficientes. El ltimo
decenio ha contemplado esfuerzos crecientes para corregir estos desequilibrios con inversin en investigacin y desarrollo de nuevos frmacos, vacunas y diagnsticos que correspondan efectivamente a las
necesidades especficas de salud de las poblaciones de los pases de
ingresos bajos y medios. Por ejemplo, el proyecto Medicines for Malaria
Venture ha reabierto un camino previamente abandonado para nuevos
antipaldicos. Este es slo uno de muchos esfuerzos similares, pero hay
mucho por hacer.
Como se discuti antes, la mayor restriccin para una mejor salud en
pases de ingresos bajos y medios est menos relacionada con la disponibilidad de tecnologas para la salud y ms con su distribucin efectiva.
Por debajo de estos retos de sistemas y sociales para una mayor equidad
en salud hay un gran sesgo relacionado con lo que constituye ciencia
legtima para mejorar la equidad en salud. La parte principal del financiamiento para investigacin en salud se canaliza hacia el desarrollo de
nuevas tecnologas (frmacos, vacunas y diagnsticos; en contraste,
prcticamente no hay recursos que se dirijan a la investigacin sobre
cmo lograr que los sistemas de otorgamiento de atencin sanitaria puedan hacerse ms confiables y vencer las condiciones sociales adversas).
La complejidad de los sistemas y el contexto social es tal que este asunto
de distribucin requiere una enorme inversin, no slo en trminos de
dinero, sino tambin de rigor cientfico que lleve al desarrollo de nuevos
mtodos y medidas de investigacin y a la obtencin de mayor legitimidad en la comunidad cientfica establecida.
Estos retos comunes para los pases de ingresos bajos y medios explican parcialmente el resurgimiento del inters en el enfoque de atencin
sanitaria bsica. En algunos pases (principalmente de ingresos medios),
se han hecho progresos significativos en la expansin de la cobertura de
los sistemas de salud fundamentados en atencin primaria, e incluso en
mejorar los indicadores de salud de la poblacin. Ms pases se estn
embarcando en la creacin de servicios de atencin primaria a pesar de
los retos existentes, particularmente en pases de bajos ingresos. Aun
cuando se reconocen estos retos, hay muchas razones para el optimismo
de que los pases de ingresos bajos y medios puedan acelerar su progreso
en la construccin de la atencin primaria.
ATENCIN SANITARIA BSICA EN EL SIGLO XXI
El decenio pasado ha contemplado un resurgimiento del inters en la
atencin sanitaria bsica como un medio de afrontar los retos de salud
mundial del nuevo milenio. Este inters ha sido impulsado por muchas
de las mismas cuestiones que condujeron a la Declaracin de Alma Ata:
desigualdades rpidamente crecientes de salud entre y dentro de los pases, ascenso en espiral de los costos de atencin sanitaria en momentos
en que mucha gente careca de atencin de calidad, insatisfaccin de las

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REFORMAS
EN LA PRESTACIN
DE SERVICIOS
para lograr los
sistemas sanitarios
centrados en
las personas

REFORMAS
DE COBERTURA
UNIVERSAL
para mejorar
la equidad sanitaria

REFORMAS

REFORMAS

EN POLTICAS

DE LIDERAZGO

PBLICAS

para hacer ms

para promover

confiables a las

y proteger la salud

autoridades sanitarias

de las comunidades
Figura e1-6 Las cuatro reformas de la renovacin de la atencin sanitaria
bsica. (Fuente: World Health Organization, 2008a.)

Reformas en la prestacin de servicios para lograr los sistemas

sanitarios centrados en las personas
Los sistemas de salud a menudo se han organizado en torno a las necesidades de la gente que provee los servicios de atencin sanitaria, como
mdicos y formuladores de polticas. El resultado es la centralizacin de
servicios o la integracin de programas verticales dirigidos a enfermedades nicas. Los principios de atencin sanitaria bsica, incluido el
desarrollo de atencin primaria, reorientan la atencin hacia las necesidades de la gente. Este enfoque centrado en la gente busca proveer una
atencin sanitaria que es ms efectiva y apropiada.
El aumento de enfermedades no contagiosas en pases de ingresos
bajos y medios ofrece un estmulo adicional a reformas urgentes en el
otorgamiento de servicios para mejorar la atencin de enfermedades
crnicas. Como se discuti antes, una gran cantidad de gente no logra
recibir las intervenciones relativamente baratas que han reducido la
incidencia de estos padecimientos en pases de altos ingresos. El otorgamiento de tales intervenciones requiere sistemas de salud que puedan
hacer frente a problemas mltiples y manejar a la gente durante un largo
periodo en sus propias comunidades, pero muchos pases de ingresos
bajos y medios slo hasta ahora estn empezando a adaptar y construir
servicios de atencin primaria que pueden atender enfermedades no
contagiosas y contagiosas que requieren atencin constante. Incluso
algunos pases (p. ej., Irn) que han tenido xito significativo reduciendo enfermedades contagiosas y mejorando la sobrevida infantil han sido
lentos para adaptar sus sistemas de salud a las aceleradas epidemias de
enfermedades no contagiosas.
La atencin centrada en la gente requiere una respuesta segura,
amplia e integrada a las necesidades de los que se presentan ante los
sistemas de salud, con tratamiento en el primer punto de contacto o su
referencia a los servicios apropiados. Como no hay una frontera discreta
que separe los requerimientos de promocin de salud, las intervenciones curativas y los servicios de rehabilitacin a travs de diferentes
enfermedades, los servicios de atencin primaria deben atender todos
los problemas que se presentan. Satisfacer las necesidades de la gente
conlleva tambin una mejor comunicacin entre pacientes y sus mdicos, quienes deben tomarse el tiempo para entender el impacto del contexto social de los enfermos en su propia problemtica. Esta comprensin
reforzada se hace posible con mejoras en la continuidad de la atencin,
de modo que la responsabilidad trascienda el tiempo limitado que la
gente pasa en las instalaciones de atencin sanitaria. La atencin primaria juega un papel vital en la conduccin de la gente a travs del sistema
de salud; cuando se remite a la gente a cualquier servicio, quienes otorgan la atencin primaria deben supervisar las consultas resultantes y
realizar el seguimiento. Demasiado a menudo, la gente no recibe el
beneficio de las intervenciones complejas que se practican en los hospitales porque pierden contacto con el sistema de atencin sanitaria una
vez que es dada de alta. La amplitud y continuidad de la atencin se
logran mejor asegurndose de que la gente tenga una relacin personal
continuada con un equipo de atencin.

Atencin primaria en pases con ingresos medios y bajos

REVITALIZACIN DE LA ATENCIN SANITARIA BSICA

En la Asamblea Mundial de la Salud de 2009 [un encuentro anual de
todos los pases para discutir el trabajo de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS)], se pas una resolucin que reafirmaba los principios de la Declaracin de Alma Ata y la necesidad de que los sistemas de
salud nacionales se basaran en la atencin sanitaria bsica. Esta resolucin no sugera que no hubiese habido cambios en los 30 aos transcurridos desde la declaracin ni que su prescripcin no necesitara
reconfigurarse a la luz de las cambiantes necesidades de salud pblica. El
Reporte de Salud Mundial de la OMS en 2008 describe por qu es necesario un enfoque de atencin sanitaria bsica ahora ms que nunca
para atender las prioridades mundiales de salud, especialmente en trminos de las desigualdades y de los nuevos retos de sanidad. Subraya
cuatro amplias areas en las que se requiere una reforma (fig. e1-6),
como se discute ms adelante. Una de estas reas, la necesidad de reorganizar la atencin sanitaria de modo que ponga a la cabeza las necesidades de la gente, se relaciona esencialmente con la necesidad de una
fuerte atencin primaria en los sistemas de salud y lo que implica este
requerimiento. Las otras tres reas tambin se relacionan con la atencin primaria. Las cuatro reas requieren acciones para mover a los sistemas de salud en una direccin que reduzca las desigualdades y
aumente la satisfaccin de aquellos a quienes sirven. Las recomendacio-

nes del Reporte de Salud Mundial presentan una visin de atencin

sanitaria bsica que est basada en los principios de Alma Ata, pero que
difiere de muchos intentos para impulsar la atencin sanitaria bsica en
los decenios de 1970 y 1980.

CAPTULO e1

comunidades con la atencin a la que podan tener acceso y fracaso al

afrontar cambios en amenazas sanitarias, especialmente epidemias de
enfermedades no contagiosas. Estos retos requieren un enfoque integrador y sistemas de salud fuertes, con atencin primaria efectiva. Las
agencias mundiales de desarrollo de la salud han reconocido que sostener los avances en prioridades de salud pblica como el VIH/sida
requiere no slo sistemas de salud fuertes sino tambin atacar factores
sociales y econmicos relacionados con la incidencia y progresin de
enfermedades. Los sistemas de salud dbiles han probado ser un obstculo mayor para distribuir nuevas tecnologas, como el tratamiento
antirretroviral, a todos los que las necesitan. Las pautas cambiantes de
enfermedades han conducido a una demanda de sistemas de salud que
puedan tratar a la gente como individuos, sea que se presenten o no a
una institucin con la prioridad de salud pblica (p. ej., VIH/sida o
tuberculosis) a la que se destin dicha institucin. Ms adelante se revisan con mayor detalle experiencias en pases de ingresos bajos y medios.
Primero, se consideran las caractersticas de la atencin sanitaria bsica
y de la atencin primaria como se entienden actualmente.

Reformas de cobertura universal para mejorar

la equidad sanitaria
A pesar del progreso en muchos pases, la mayora de la gente en el
mundo puede recibir servicios de atencin sanitaria slo si puede pagar
en el punto de servicio. Las desigualdades en la salud son causadas no
slo por falta de acceso a los servicios de salud necesarios, sino tambin
por el impacto del gasto en salud. Ms de 100 millones de personas son
empujadas cada ao a la pobreza por los costos de atencin de la salud.
La cobertura universal es, por tanto, una prioridad mayor en los pases
de ingresos bajos y medios. Aumentar la cobertura de los servicios de
salud puede considerarse en trminos de tres ejes: proporcin de la
poblacin cubierta, el abanico de servicios suscritos y el porcentaje del
costo pagado. El moverse hacia la cobertura universal requiere asegurar

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1-5

PARTE 1

la disponibilidad de los servicios de salud para todos, eliminando las

barreras al acceso y organizando mecanismos cooperativos de financiamiento, como impuestos y seguros para eliminar las cuotas de usuario
en el punto de servicio. Tambin requiere medidas ms all del financiamiento, incluyendo la expansin de los servicios de salud hasta reas
servidas deficientemente, mejora en la calidad de los servicios que se
proporcionan a las comunidades marginadas y aumento de cobertura
de otros servicios sociales que afectan significativamente la salud (p. ej.,
educacin).

Introduccin a la medicina clnica

Reformas en polticas pblicas para promover y proteger

la salud de las comunidades
Las polticas pblicas de sectores distintos a los de atencin a la salud
son esenciales para reducir desigualdades en salud y para realizar progresos hacia los objetivos de salud pblica mundial. El reporte final de
2008 de la Comisin de la OMS sobre Determinantes Sociales de la
Salud brinda una revisin exhaustiva de las polticas intersectoriales
requeridas para atacar las desigualdades a los niveles local, nacional y
mundial. Los avances contra retos mayores como el VIH/sida, tuberculosis, pandemias emergentes, enfermedad cardiovascular, cnceres y
lesiones requieren una colaboracin efectiva con sectores como el transporte, vivienda, trabajo, agricultura, planeacin urbana, comercio y
energa. Mientras que el control del tabaco ofrece un ejemplo notable de
lo que es posible si diferentes sectores trabajan juntos para alcanzar
metas de salud, no emprender muchas medidas de control de tabaco
basadas en evidencia en la mayora de los pases, ilustra con igual claridad tanto las dificultades que se encuentran en tal trabajo intersectorial
como el potencial impensado de las polticas pblicas para mejorar la
salud. A nivel local, los servicios de atencin primaria pueden ayudar a
promulgar polticas pblicas de promocin de la salud en otros sectores.
Reformas de liderazgo para hacer ms confiables
a las autoridades sanitarias
La Declaracin de Alma Ata enfatiz la importancia de la participacin
de la gente en su propia atencin sanitaria. De hecho, la participacin es
importante a todos los niveles de toma de decisiones. Los retos de salud
contemporneos requieren nuevos modelos de liderazgo que reconozcan el papel del gobierno en la reduccin de desigualdades en salud,
pero que reconozcan tambin los muchos tipos de organizaciones que
proporcionan servicios de salud. Se necesita que los gobiernos guen y
negocien entre estos diferentes grupos, incluidas organizaciones no
gubernamentales (ONG) y sector privado, y provean regulacin enrgica cuando sea necesario. Esta difcil tarea requiere una reinversin enorme en liderazgo y capacidad de gobierno, especialmente si se va a
implementar con efectividad una accin de diferentes sectores. Es ms,
los grupos en desventaja deben ser capaces de expresar sus necesidades
de salud de modo que influyan activamente en la toma de decisiones.
EXPERIENCIAS CON ATENCIN PRIMARIA EN PASES
DE INGRESOS BAJOS Y MEDIOS
Los aspectos del enfoque de atencin sanitaria bsica que se describieron antes, con nfasis en los servicios de atencin primaria, se han llevado a cabo en grados variables en muchos pases de ingresos bajos y
medios durante el medio siglo anterior. Como se discuti antes, algunas
de estas experiencias inspiraron y dieron informacin para la Declaracin de Alma Ata, que por s misma condujo a muchos ms pases a
intentar implementar atencin sanitaria bsica. Esta seccin describe las
experiencias de una seleccin de pases de ingresos bajos y medios en la
mejora de servicios de atencin primaria que han mejorado la salud de
sus poblaciones.
Antes de Alma Ata, pocos pases haban intentado desarrollar servicios de atencin sanitaria bsica a nivel nacional. Ms bien, la mayor parte se enfoc en expandir los servicios de atencin primaria a comunidades
especficas (a menudo aldeas rurales), haciendo uso de voluntarios de la
comunidad para compensar la ausencia de atencin basada en instalaciones. En contraste, en el periodo de posguerra de la Segunda Guerra Mundial, el gobierno de China invirti en atencin primaria a escala nacional
y en aproximadamente 20 aos logr duplicar la expectativa de vida. La

1-6

expansin china de los servicios de atencin primaria incluy una inversin enorme en infraestructura para salud pblica (p. ej., sistemas de
agua y sanidad) ligada a la utilizacin de trabajadores de la salud de la
comunidad. Estos mdicos descalzos vivan en las aldeas rurales y
expandan la atencin a ellas. Recibieron un nivel bsico de entrenamiento que los capacit para realizar inmunizaciones, atencin materna e
intervenciones mdicas bsicas, incluyendo el uso de antibiticos.
Mediante el trabajo de los mdicos descalzos, China llev cobertura de
atencin sanitaria bsica de bajo costo a su poblacin entera, la mayor
parte de la cual no haba tenido previamente acceso a estos servicios.
En 1982, la Fundacin Rockefeller convoc a una conferencia para
revisar las experiencias de China, junto con las de Costa Rica, Sri Lanka
y el estado de Kerala en India. En todos estos lugares pareca haberse
logrado una buena atencin sanitaria a bajo costo. A pesar de los niveles
inferiores de desarrollo econmico y gasto en salud, dichas jurisdicciones, junto con Cuba, tenan indicadores de salud que se acercaban (o en
algunos casos rebasaban) los de los pases desarrollados. El anlisis de
tales experiencias revel un nfasis comn en los servicios de atencin
primaria, con expansin de la atencin a la poblacin entera, sin cargos
o a bajo costo, combinada con participacin de la comunidad en la toma
de decisiones sobre servicios de salud y con coordinacin del trabajo en
diferentes sectores (especialmente educacin) hacia metas de salud.
Durante los tres decenios desde la reunin Rockefeller, algunos pases
han edificado sobre este progreso, mientras que otros han experimentado retrocesos. Experiencias recientes en el desarrollo de servicios de
atencin primaria muestran que se necesita la misma combinacin
de caractersticas para tener xito. Por ejemplo, Brasil, un pas grande
con poblacin dispersa, ha dado mayores zancadas en el aumento de
disponibilidad de la atencin sanitaria en los ltimos 20 aos. En el
decenio pasado, el Programa Brasileo de Salud Familiar se ha expandido progresivamente a travs del pas, cubriendo ahora casi todas las
reas. Este programa otorga a las comunidades acceso gratuito a equipos
de atencin primaria integrados por mdicos de atencin primaria, trabajadores sanitarios de la comunidad, enfermeras, odontlogos, obstetras y pediatras. Estos equipos tienen como responsabilidad la salud de
la gente en un rea geogrfica especfica, no slo de los que llegan a las
clnicas de salud. Adems, individualmente los trabajadores sanitarios
de la comunidad son responsables de una lista nominal de gente dentro
del rea cubierta por el equipo de atencin primaria. Persisten los problemas de acceso a la atencin sanitaria en Brasil, sobre todo en reas
aisladas y barriadas urbanas. Sin embargo, hay evidencia slida que
indica que el Programa de Salud Familiar ha contribuido ya a avances
impresionantes en la salud de la poblacin, en particular en trminos de
mortalidad infantil e inequidades en salud. De hecho, este programa ya
ha tenido un impacto especialmente marcado en la reduccin de la
mortalidad infantil en las reas menos desarrolladas (fig. e1-7).
Chile tambin ha edificado sobre sus servicios de atencin primaria
en el decenio pasado, buscando mejorar la calidad de atencin y la
extensin de cobertura en reas remotas, sobre todo para poblaciones
desfavorecidas. Este esfuerzo se ha concertado con medidas dirigidas a
reducir las desigualdades sociales y fomentar el desarrollo, incluyendo
beneficios de bienestar social para familias y grupos desfavorecidos, y
mayor acceso a instalaciones educativas para la primera infancia. Como
en Brasil, estos pasos han mejorado la salud materna e infantil y han
reducido las inequidades sanitarias. Adems de mejorar directamente
los servicios de atencin primaria, Brasil y Chile han instituido medidas
para extender la rendicin de cuentas de los servidores de la salud y la
participacin de las comunidades en la toma de decisiones. En Brasil, las
asambleas de salud nacionales y regionales con altos niveles de participacin pblica son parte integral del proceso de elaboracin de polticas
de salud. Chile ha instituido un estatuto del paciente que especifica
explcitamente los derechos de los pacientes en trminos de la variedad
de servicios a los que tienen derecho.
Otros pases que han logrado progreso reciente en la atencin sanitaria bsica incluyen Bangladesh, uno de los pases ms pobres del mundo. Desde que logr su independencia de Pakistn en 1971, Bangladesh
ha visto un incremento dramtico en esperanza de vida, y las tasas
de mortalidad infantil son ahora ms bajas que las de naciones vecinas
como India y Pakistn. La expansin del acceso a servicios de atencin

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HDI alto

HDI bajo

CAPTULO e1
Atencin primaria en pases con ingresos medios y bajos

Cambio promedio anual (desde 1998)

personal de salud, en tanto Botswana ha mantenido en una mayor extensin sus servicios de
3.96
4
atencin primaria y se las ha arreglado para
organizar un acceso ampliamente distribuido al
2
tratamiento antirretroviral para la gente que vive
con VIH/sida. En consecuencia, la situacin de
0
salud de Zimbabwe se ha tornado ms desespe2
rada que la de Botswana.
2.08
China ofrece un ejemplo particularmente
4
notable de cmo los cambios en polticas de
4.24
6
salud relevantes para la organizacin de los siste5.64
mas de salud (fig. e1-8) pueden tener consecuen6.82
6.97
6.77
8
cias rpidas y de largo alcance en la salud de la
8.38
poblacin. Cuando la conferencia Rockefeller de
10
1982 celebraba todava los logros de China en
0-20
21-50
51-70
71+
atencin primaria, su sistema de salud se estaba
Cobertura PSF (% poblacin cubierta)
desintegrando. La decisin de abrir la economa
Figura e1-7 Mejoras en la mortalidad infantil despus del Family Health Program en Brasil.
a principios del decenio de 1980 condujo a la
HDI, ndice de Desarrollo Humano; PSF, Programa de Salud Familiar. (Fuente: Ministerio de Salud, Brasil.)
rpida privatizacin del sector salud y al colapso
de la cobertura total de salud. Como resultado, al
final de ese decenio la mayora de la gente, especialmente los segmentos ms pobres de la poblasanitaria bsica ha tenido una participacin fundamental en dichos cin, pagaban directamente de su bolsillo la atencin sanitaria, y casi
logros. Este progreso ha sido encabezado por una vibrante comunidad ningn chino tena seguro: una transformacin dramtica. Los esquede ONG que ha enfocado su atencin en mejorar las vidas y los ingre- mas del mdico descalzo colapsaron y la poblacin volvi a la atencin
sos de mujeres pobres y de sus familias mediante programas innovado- pagada en hospitales, o simplemente no tuvo ya capacidad para tener
res e integrados de microcrdito, educacin y atencin primaria.
acceso a la atencin. Este menoscabo del acceso a los servicios de atenLos ejemplos previos, junto con otros de los 30 aos anteriores en cin primaria en el sistema chino y el aumento resultante en empobreTailandia, Malasia, Portugal y Omn ilustran cmo la realizacin de un cimiento debido a enfermedad contribuyeron al estancamiento del
enfoque de atencin sanitaria bsica, con un nfasis mayor en la aten- progreso en la salud de China, al mismo tiempo que los ingresos del pas
cin primaria, ha conducido a un mejor acceso a los servicios de atencin crecan a una tasa sin precedentes. Las regresiones en atencin primaria
sanitaria, una tendencia que no se ha visto en muchos otros pases de han significado que China encara ahora en forma creciente asuntos de
ingresos bajos y medios. Esta tendencia, a su vez, ha contribuido a mejo- atencin sanitaria similares a los que enfrenta India. En ambos pases el
ras en la salud de la poblacin y reduccin de las desigualdades de su rpido crecimiento econmico se ha vinculado a cambios en el estilo de
imparticin. Sin embargo, as como estas naciones han progresado, vida y a epidemias de enfermedades no contagiosas. Los sistemas
otros pases han mostrado cmo los avances previos en atencin prima- de atencin sanitaria de las dos naciones comparten dos rasgos negatiria se pueden erosionar fcilmente. En el frica subsahariana el menos- vos que son comunes cuando la atencin primaria es dbil: un enfoque
cabo de los servicios de atencin primaria ha contribuido a reversiones desproporcionado en los servicios de especialidades otorgados en hoscatastrficas en los resultados de salud catalizados por la epidemia de pitales y comercializacin no regulada de los servicios de salud. Ambas,
VIH/sida. Pases como Botswana y Zimbabwe emprendieron estrategias China e India, han contemplado la expansin de servicios hospitalarios
de atencin sanitaria bsica en el decenio de 1980, incrementando el privados que atienden a poblaciones de clase media y urbana, las que
acceso a la atencin y logrando avances impresionantes en salud infan- pueden pagar su atencin; al mismo tiempo, cientos de millones de pertil. Desde entonces, ambos pases han sido gravemente afectados por sonas en reas rurales luchan ahora para acceder a los servicios ms
VIH/sida, con reducciones pronunciadas en la esperanza de vida. Sin bsicos. Aun en los primeros grupos, la falta de servicios de atencin
embargo, Zimbabwe tambin ha sufrido turbulencias polticas, declina- primaria se ha asociado con presentacin tarda de los enfermos y con
cin de los servicios de salud y otros servicios sociales, y la huida del inversin insuficiente en los enfoques de prevencin primaria. Este des6

Porcentaje del gasto total en salud

100

Gastos de bolsillo
Gastos privados
prepagados

80

Gastos de seguridad
social
Otros gastos
generales
gubernamentales

60

40

20

19
7
19 8
7
19 9
8
19 0
81
19
8
19 2
8
19 3
8
19 4
8
19 5
86
19
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
06

19
75

19
70

19
65

Figura e1-8 Cambios en la fuente de gastos sanitarios en China en los ltimos 40 aos. (Fuente: World Health Organization, 2008a.)

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1-7

PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica

cuido en la prevencin establece un riesgo de epidemias a gran escala de

enfermedad cardiovascular, que podra poner en peligro el crecimiento
econmico continuado. Adems, los sistemas de salud de ambos pases
dependen ahora, para la mayor parte de su financiamiento, de pagos
directos de la gente cuando utiliza los servicios. Por tanto, proporciones
sustanciales de la poblacin deben sacrificar otros artculos esenciales a
consecuencia de su gasto en salud, o incluso ingresan a la pobreza debido a este costo. La naturaleza comercial de los servicios de salud sin
regulacin, o con regulacin inadecuada, ha llevado a la proliferacin de
proveedores charlatanes, atencin inapropiada y presin para que la
gente pague atencin costosa y a veces innecesaria. Los proveedores
comerciales tienen incentivos limitados para utilizar intervenciones
(incluyendo medidas de salud pblica) por las que no se pueda cobrar o
que estn limitadas a la posibilidad de pago de una persona.
Enfrentadas a estos problemas, China e India han implementado
recientemente medidas para fortalecer la atencin sanitaria bsica. China ha aumentado el financiamiento gubernamental de la atencin a la
salud, ha avanzado unos pasos hacia la restauracin del seguro de salud
y ha promulgado un objetivo de acceso universal a los servicios de atencin primaria. Similarmente, India ha movilizado fondos para expandir
en gran medida los servicios de atencin primaria en reas rurales y est
ahora duplicando este proceso en asentamientos urbanos. Ambos pases
estn utilizando cada vez ms recursos pblicos de sus crecientes economas para financiar los servicios de atencin primaria. Estas reconfortantes tendencias ilustran nuevas oportunidades para implementar un
enfoque de atencin sanitaria bsica y fortalecer los servicios de atencin primaria en pases de ingresos bajos y medios.
OPORTUNIDADES PARA CONSTRUIR LA ATENCIN PRIMARIA
EN PASES DE INGRESOS BAJOS Y MEDIOS
Las metas de salud pblica mundial no se alcanzarn, a menos que
se refuercen significativamente los sistemas de salud. En la actualidad se
gasta ms dinero en salud que nunca antes. En 2005 el gasto en salud
mundial totaliz 5.1 billones de dlares: el doble de la cantidad gastada
un decenio antes. Aunque la mayor parte del gasto ocurre en pases de
altos ingresos, el gasto en muchos pases emergentes de medianos ingresos se ha acelerado rpidamente, como lo ha hecho la asignacin de fondos para este propsito de parte de los propios gobiernos y de donantes
a los pases de bajos ingresos. Estas tendencias gemelas (mayor nfasis
en la construccin de sistemas de salud basados en atencin primaria y
asignacin de ms dinero para la atencin a la salud) brindan oportunidades para enfrentar muchos de los retos discutidos antes para los pases
de ingresos bajos y medios.
Acelerar el progreso requiere una mejor comprensin de cmo pueden las iniciativas mundiales facilitar con ms efectividad el desarrollo
de la atencin primaria en pases de bajos ingresos. Una revisin reciente del Grupo Colaborativo de Maximizacin de Sinergias Positivas de la
OMS se enfoc sobre programas financiados por el Global Fund to Fight
AIDS, Tuberculosis and Malaria; el U.S. Presidents Emergency Plan for
AIDS Relief (PEPFAR), y el World Bank (on HIV/AIDS). Este grupo
encontr que las iniciativas de salud mundial haban mejorado el acceso
y la calidad de los servicios de salud objetivo y haban conducido a
mejores sistemas de informacin y financiamiento ms adecuado. La
revisin tambin identific la necesidad de una mejor alineacin de las
iniciativas con otras prioridades de salud nacionales y de una explotacin sistemtica de sinergias potenciales. Si las iniciativas de salud
mundial emprenden programas que trabajan en tndem con otros componentes de los sistemas de salud nacionales sin socavar la asignacin
de personal y la procuracin de suministros, tienen el potencial de contribuir sustancialmente a la capacidad de los sistemas de salud para proporcionar servicios integrados de atencin primaria.
Las iniciativas de salud mundial continan extrayendo financiamiento creciente. Por ejemplo, en 2009 el presidente de Estados Unidos,
Barack Obama, anunci la creciente asistencia de desarrollo de Estados
Unidos para la salud mundial, etiquetando 63 000 millones de dlares
durante el periodo 2009-2014 para una Iniciativa de Salud Mundial.
Tambin se ha prometido nuevo financiamiento mediante un conjunto
de otras iniciativas que se enfocan particularmente en salud materna e
infantil en pases de bajos ingresos. La tendencia general es coordinar

1-8

este financiamiento para reducir la fragmentacin de los sistemas de

salud nacionales y concentrarse ms en el fortalecimiento de estos sistemas. La atencin primaria amplia en pases de bajos ingresos debe
afrontar inevitablemente el rpido surgimiento de enfermedades crnicas y el creciente aumento de problemas de salud relacionados con lesiones; en consecuencia, la asistencia para el desarrollo de la salud
internacional debe tornarse ms sensible a estas necesidades.
Ms all de los nuevos flujos de financiamiento para servicios de
salud, existen otras oportunidades. El aumento de participacin social
en los sistemas de salud puede ayudar a construir los servicios de atencin primaria. En muchos pases la presin poltica de la comunidad
aboga por una atencin ms holstica y supervisable, as como las iniciativas empresariales para escalar a mayores dimensiones los servicios
basados en la comunidad a travs de las ONG han acelerado el progreso
en la atencin primaria sin mayores incrementos en el financiamiento.
La participacin de la poblacin en la provisin de servicios de atencin
a la salud y en la toma de decisiones relevantes a menudo lleva los servicios a atender las necesidades de la gente como un todo, ms que a prioridades limitadas de salud pblica.
La participacin y la innovacin pueden ayudar a tratar asuntos crticos relacionados con la fuerza laboral sanitaria en pases de ingresos
bajos y medios estableciendo servicios de atencin primaria efectivos
centrados en la gente. Muchos servicios de atencin primaria no requieren ser otorgados por un mdico o una enfermera. Los equipos multidisciplinarios pueden incluir trabajadores asalariados de la comunidad
que tienen acceso a un mdico, si es necesario, pero que pueden otorgar
por s mismos una variedad de servicios de salud. En Etiopa, ms de
30 000 trabajadores de salud comunitarios han sido entrenados y contratados para mejorar el acceso a servicios de atencin primaria, y hay
evidencia creciente de que esta medida est contribuyendo a mejores
resultados sanitarios. En India se han reclutado ms de 600 000 defensores comunitarios de la salud como parte de los servicios expandidos de
atencin primaria rural. Despus de la Declaracin de Alma Ata, las
experiencias con trabajadores comunitarios de la salud eran variadas,
con problemas particulares sobre niveles de entrenamiento y falta de
pago. Las iniciativas actuales no son inmunes a estos escollos. Sin
embargo, con el acceso al apoyo mdico y la integracin de equipos, se
pueden abordar algunas de estas preocupaciones. Evidencia creciente de
muchos pases indica que asignar las tareas apropiadas a los trabajadores
de atencin primaria que han tenido un entrenamiento ms corto y
menos costoso que los mdicos ser esencial para enfrentar la crisis de
recursos humanos.
Finalmente, mejoras recientes en las tecnologas de informacin y
comunicacin, particularmente telfonos mviles y sistemas de la Internet, han creado el potencial para implementar sistemticamente
e-health, telemedicina e iniciativas mejoradas de datos de salud en pases de ingresos bajos y medios. Dichos progresos hacen surgir la tentadora posibilidad de que los sistemas de salud en estos pases, que se han
rezagado prolongadamente detrs de los de pases de altos ingresos,
pero que estn menos entorpecidos por sistemas heredados que han
probado ser difciles de modernizar en muchos escenarios, podran dar
un salto y ponerse a la par de sus contrapartes ms ricas en la explotacin de estas tecnologas. Aunque los desafos planteados por infraestructura e inversin escasas o ausentes en muchos pases de ingresos
bajos y medios no pueden ser subestimados y necesitan atenderse para
hacer de esta posibilidad una realidad, la rpida extensin de las redes
de telfonos mviles y su utilizacin para los servicios de salud y otros
servicios sociales en muchos pases de bajos ingresos donde el acceso a
lneas telefnicas fijas era previamente muy limitado, ofrecen una gran
promesa para la construccin de servicios de atencin primaria en pases de ingresos bajos y medios.
CONCLUSIN
Como contina aumentando la preocupacin acerca de las flagrantes
inequidades en la salud mundial, hay un compromiso creciente por
reparar estos escandalosos dficit, como lo ejemplifica la movilizacin
mundial en torno a las Metas de Desarrollo del Milenio de las Naciones
Unidas. Tal compromiso empieza primero y sobre todo con una clara
visin de la importancia fundamental de la salud en todos los pases, sin

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Atencin primaria en pases con ingresos medios y bajos

LECTURAS ADICIONALES

Macinko J et al: The impact of primary healthcare on population

health in low- and middle-income countries. J Ambul Care Manage
32:150, 2009
Rasanathan K et al: Primary health care and the social determinants
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print, May 27, 2010)
Samb B et al: Prevention and management of chronic disease: A litmus
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Smillie I: Freedom from Want: The Remarkable Success Story of BRAC,
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Poverty. Sterling, VA, Kumarian Press, 2009
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: Primary Health Care: Now More Than Ever. World Health
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Collaborative Group: An assessment of interactions between
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Pacific: People-Centred Health Care: A Policy Framework. Geneva,
World Health Organization, 2007
Yip W, Mahal A: The health care systems of China and India:
Performance and future challenges. Health Aff (Millwood) 27:921,
2008

CAPTULO e1

importar su ingreso. Los valores de salud y de equidad sanitaria son

compartidos a travs de todas las fronteras, y la atencin sanitaria bsica
brinda un marco de referencia para su traduccin efectiva a travs de
todos los contextos.
La traduccin de estos valores fundamentales tiene sus races en cuatro tipos de reformas que reflejan los retos distintos, pero entrelazados,
de orientar o reorientar los recursos de una sociedad sobre la base de las
necesidades de salud de sus ciudadanos: 1) organizar servicios de atencin sanitaria en torno a las necesidades de la gente y las comunidades;
2) aprovechar servicios y sectores ms all de la atencin sanitaria para
promover y proteger la salud con mayor efectividad; 3) establecer mecanismos de financiamiento sostenibles y equitativos para cobertura universal, y 4) invertir en liderazgo efectivo de la sociedad entera. Esta
agenda comn de atencin sanitaria bsica destaca la notable similaridad, a pesar de enormes diferencias de contexto, en la naturaleza y
direccin de las reformas que los sistemas de salud nacionales deben
acometer para promover una mayor equidad en la salud. Esta agenda
compartida se complementa con la creciente realidad de la interconexin mundial de la salud, debida, por ejemplo, a amenazas microbianas compartidas, fusiones de la diversidad etnolingstica, flujos
migratorios de trabajadores de la salud y movilizacin de fondos mundiales para apoyar a las poblaciones ms necesitadas. Abarcar la solidaridad en la salud mundial mientras se fortalecen los sistemas de salud
mediante un enfoque de atencin sanitaria bsica, es fundamental para
el progreso sostenido de la salud mundial.

1-9