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sur www.prescrire.o
crire
ue lectronique Pres
q
th
et dans la Biblio
e).
ch
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ch
re
le moteur de
(saisir carter dans

Pour mieux soigner :


des mdicaments carter
Prambule
La prudence dans le choix
dun mdicament est de prfrer
les plus prouvs, dont les effets
nocifs sont rendus acceptables
par une efcacit dmontre sur
des consquences concrtes.
Mais chaque anne, de nombreux
nouveaux mdicaments sont
autoriss, souvent sans preuve
dun progrs par rapport
aux mdicaments de rfrence.
Parfois, ils sont en fait moins
efcaces ou plus nocifs.
Et en gnral, une promotion
massive leur assure une image
positive aux yeux des soignants
et des patients. Des leaders
dopinion renomms interviennent
en leur faveur dans des congrs
et les mdias spcialiss. Ces
opinions sont relayes de proche
en proche par des spcialistes
du domaine. Des campagnes
de presse mettent en avant
le problme de sant vis par
le mdicament, ce qui pousse
les patients concerns
demander le mdicament. Etc.
Pour dautres mdicaments,
plus anciens, les espoirs initiaux
defcacit sont dfaits par
les avances de lvaluation.
Ou bien leurs effets indsirables
savrent plus importants quon
ne pensait.
Au nal, pour ces divers motifs,
de nombreux mdicaments sont
utiliss, alors quils sont plus
dangereux quutiles.
Mais, les donnes en dfaveur
des mdicaments et les mises en
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garde sont peu audibles, noyes


dans le ot de la promotion.
Les soignants de premire ligne
qui veulent agir dans lintrt
premier des patients se
retrouvent en difcult, contrecourant de lopinion de
nombreux spcialistes,
des autorisations de mise sur
le march et des dcisions
de remboursement des assureurs
maladies.
En agissant par demi-mesures
et en laissant des mdicaments
plus dangereux quutiles sur
le march, les autorits de sant
ne font pas leur travail
de protection des patients.
Prescrire, nance uniquement
par les abonns, na pas
les moyens de faire le travail
des autorits de sant. Et ny
prtend pas. Mais Prescrire sest
organise pour aider les
soignants mieux soigner. Dans
le texte qui suit, lquipe
Prescrire rappelle les principaux
mdicaments plus dangereux
quutiles, carter
au terme des analyses publies
dans Prescrire de 2010 2012.
Les patients et soignants ont
intrt rviser les traitements
en cours, carter ces
mdicaments plus dangereux
quutiles, et prfrer
les traitements prouvs.
Sans attendre que les autorits
dcident enn les retraits
du march qui simposent au vu
des donnes dvaluation.
Prescrire

Rsum
G En France, dbut 2013, trop de mdicaments balance bnfices-risques
dfavorable restent commercialiss. Les
autorits de sant nont pas fait leur travail de protection des patients en autorisant ou en laissant ces mdicaments
plus dangereux quutiles sur le march
malgr des signaux dalerte manifestes.

G Pour inciter les autorits un sursaut


salutaire et aider les soignants et patients se prparer aux retraits du march justifis par les donnes de lvaluation, ce texte liste les principaux mdicaments carter, au terme des analyses
publies dans Prescrire de 2010 2012.
G Souvent dautres options plus favorables existent. Parfois, dans certaines
situations, un mdicament nest pas le
meilleur choix. Mieux vaut prendre le
temps de les chercher avec les patients.
Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.

haque mois, Prescrire apporte


des informations permettant
chaque soignant de faire voluer peu peu sa liste de mdicaments utiliser. Ces informations
mettent aussi en vidence des mdicaments plus dangereux quutiles
pour les patients, quil vaut mieux
dconseiller. Force est de constater
que dbut 2013, un grand nombre
dentre eux restent commercialiss.
Certains sont anciens, disponibles
depuis plusieurs dizaines dannes ;
dautres sont rcents, avec des autorisations de mise sur le march
(AMM) accordes imprudemment
par les agences du mdicament.
En pratique, comment faire face
cette situation?
Les autorits sanitaires ont la responsabilit de retirer ces mdicaments du march. Plus elles tardent,
plus elles laissent les patients exposs
aux dangers injustifis de ces mdicaments, prescrits ou conseills par
des soignants trop peu informs de
la ralit de la balance bnficesrisques, ou sous-estimant souvent
lampleur de la pression des firmes
pharmaceutiques, y compris sur les
experts sollicits par les autorits.
Les soignants sont alors dans la
difficile position dexpliquer aux
patients que ces mdicaments sont

viter alors quils sont officiellement


autoriss, et prescrits par des professionnels de sant, parfois spcialistes, parfois hospitaliers.
Dici des dcisions de retrait, cest
aux autorits sanitaires de faire savoir
largement aux soignants et aux
patients la ralit de ces mdicaments.
Dici l, les patients comptent sur
les soignants pour les clairer, en
particulier les pharmaciens et les
mdecins.
Sur la base des analyses publies
dans Prescrire de 2010 2012 (concernant les nouveaux mdicaments,
mais aussi danciens), voici une liste
des principaux mdicaments carter
des soins et retirer du march. Nous
les prsentons par domaine thrapeutique, puis par ordre alphabtique
de dnomination commune internationale (DCI).
Il sagit :
de mdicaments actifs mais qui
exposent des risques disproportionns par rapport aux bnfices
quils apportent ;
de mdicaments anciens dont lutilisation est dpasse, car dautres ont
une balance bnfices-risques plus
favorable ;
de mdicaments rcents dont la
balance bnfices-risques savre
moins favorable que celle de mdicaments plus anciens ;
de mdicaments dont lefficacit
nest pas prouve au-del dun effet
placebo, et qui exposent des dommages disproportionns ;
dassociations doses fixes, qui
cumulent lexposition aux effets
indsirables et aux interactions des
mdicaments qui les composent, sans
apporter de gain notable defficacit.
Souvent, une meilleure option est
disponible ; nous lnonons brivement quand elle existe.
Cardiologie
Laliskirne (Rasilez), un antihypertenseur sans efficacit dmontre
en termes de diminution des accidents cardiovasculaires, expose un
surcrot de troubles cardiovasculaires
et dinsuffisances rnales (n 341
p. 183 ; n 349 p. 820). Autant en
rester par exemple aux diurtiques
et aux inhibiteurs de lenzyme de
conversion (IEC) prouvs;

le fnofibrate (Lipanthyl ou autre),


le bzafibrate (Befizal) et le ciprofibrate
(Lipanor ou autre), des hypocholestrolmiants sans efficacit clinique dmontre, exposent de
nombreux effets indsirables, notamment cutans, hmatologiques et
rnaux (n 329 p. 193). Le gemfibrozil
(Lipur), le seul fibrate avec une certaine efficacit dmontre, est un
recours, manier avec prudence,
quand un fibrate est choisi;
livabradine (Procoralan), sans avantage dans langor et dans linsuffisance
cardiaque, expose des troubles
visuels, des bradycardies parfois
svres et autres troubles du rythme
cardiaque (n 350 p.900). Autant en
rester aux traitements prouvs;
le nicorandil (Adancor ou autre),
un vasodilatateur avec une composante nitre, sans efficacit dmontre au-del de leffet symptomatique
dans langor, expose des ulcrations
cutanomuqueuses parfois graves
(n 342 p. 268 ; n 345 p. 516).
Autant en rester par exemple un
driv nitr;
la trimtazidine (Vastarel ou autre),
une substance aux proprits incertaines utilise dans langor sans efficacit dmontre au-del de leffet
symptomatique, expose des syndromes parkinsoniens, des hallucinations et des thrombopnies (n 342
p. 260-261). Autant en rester aux
traitements prouvs;
les vasodilatateurs, particulirement ceux drivs de lergot de seigle, utiliss dans les dficits cognitifs
neurosensoriels lis lge: la dihydroergocryptine (dans Vasobral), la
dihydroergocristine (Iskdyl), la dihydroergotoxine (Hydergine), la nicergoline (Sermion ou autre), sans efficacit prouve, exposent des risques
de fibroses notamment pulmonaires
ou rtropritonales (n 342 p. 260261; n 343 p. 361). Autant ne pas
compter sur les mdicaments dans
ces situations;
lassociation doses fixes cafdrine
+ thodrnaline (Praxinor), des sympathomimtiques dintrt non
dmontr sur les hypotensions, et
qui exposent des effets indsirables
cardiovasculaires graves ainsi qu
des dpendances (n 344 p. 421).
En cas dhypotension, mieux vaut
se concentrer sur des mesures non
mdicamenteuses (bas de con-

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tention, rgime sal, etc.), voire
utiliser avec prcaution la midodrine
(Gutron), faute de mieux (n 294
p. 263);
la triple association doses fixes
amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide (Exforge HCT), qui expose
une utilisation abusive dune trithrapie dans lhypertension artrielle avec multiplication des effets
indsirables et des interactions, des
risques derreurs de dosages lies au
conditionnement inadapt (n 325
p. 809). Mieux vaut adapter avec
prcision la dose de chaque antihypertenseur quand une trithrapie
semble ncessaire.
Cancrologie - Hmatologie
Parmi les cytotoxiques commercialiss en France, 5 cytotoxiques
cits ci-dessous sont retirer du march soit parce quils ont une balance
bnfices-risques moins favorable
que dautres cytotoxiques mieux
prouvs, soit parce que des soins
symptomatiques sans cytotoxique
sont une meilleure option:
le catumaxomab (Removab) naugmente pas la dure de vie dans lascite maligne, et expose plus de trois
quarts des patients des effets indsirables graves (n 319 p. 332-335);
le panitumumab (Vectibix), naugmente pas la survie dans les cancers
colorectaux mtastass, et expose
des effets indsirables chez environ
90 % des patients, dont des hypersensibilits et des atteintes cutanes
(n 323 p. 666);
la trabectdine (Yondelis), sans efficacit tangible dmontre dans les
cancers de lovaire et les sarcomes
des tissus mous, expose des effets
indsirables graves trs frquents,
digestifs, hmatologiques et hpatiques (n 326 p. 892);
le vandtanib (Caprelsa), sans efficacit dmontre sur la survie dans
les cancers mdullaires de la thyrode,
expose des effets indsirables graves
chez 1 patient sur 3 (diarrhes, pneumonies, hypertensions) et des
morts subites (n 342 p. 256-259);
la vinflumine (Javlor) napporte
pas de progrs dans les cancers de la
vessie, et expose des effets indsirables hmatologiques frquents et
parfois mortels (n 320 p. 415).

Pour soigner au mieux, des mdicaments carter

Dautre part, le fer dextran (Ferrisat) expose davantage dhypersensibilits que les autres spcialits
base de fer injectable disponibles
(n 349 p. 819).

et temporaire en termes de perte de


poids, sans preuve deffet favorable
long terme (n 349 p. 829). Mieux
vaut viter les mdicaments pour perdre du poids et sen tenir des mesures
physiques et dittiques.

Dermatologie - Allergologie
Gyncologie - Endocrinologie
Le tacrolimus dermique (Protopic),
un immunodpresseur dans leczma, expose des risques de cancers
cutans et de lymphomes, disproportionns avec laffection traite
(n 343 p. 345 + 361). Autant en
rester un dermocorticode gr
bon escient dans les pousses;
la mquitazine (Primalan), un antihistaminique H1 sdatif et atropinique dans les allergies, defficacit
modeste, expose plus que dautres
antihistaminiques H1 des troubles
du rythme cardiaque (n 337 p. 819).
Autant en rester des antihistaminiques non sdatifs et non atropiniques tels que la loratadine (Clarityne ou autre) ou la ctirizine
(Zyrtec ou autre);
la promthazine injectable (Phenergan), un antihistaminique H1 dans
lurticaire svre, expose des
ncroses cutanes et des gangrnes
(n 327 p. 59). Autant en rester la
dexchlorphniramine injectable (Polaramine).
Diabtologie - Nutrition
Les inhibiteurs de la dipeptidyl
peptidase 4 (DPP-4), alias gliptines)
tels que la saxagliptine (Onglyza), la
sitagliptine (Januvia, Xelevia) et la
vildagliptine (Galvus), sans efficacit
clinique dmontre sur les complications du diabte (accidents cardiovasculaires, insuffisances rnales,
atteinte neurologique, etc.). Ils ont
un profil deffets indsirables charg,
notamment des troubles de limmunit, des pancratites, des hypersensibilits (n 347 p. 655 ; n 349
p. 811). Autant en rester aux traitements prouvs, tels la metformine
(Glucophage ou autre), le glibenclamide (Daonil ou autre) et linsuline ;
lorlistat (Xenical ou autre) a des
effets indsirables (troubles digestifs
trs frquents, atteintes hpatiques,
etc.) et des interactions disproportionns au regard dune efficacit modeste

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La tibolone (Livial), un strode de


synthse dans le traitement hormonal substitutif de la mnopause,
expose des effets indsirables
androgniques en plus de ceux des
estroprogestatifs (troubles cardiovasculaires, cancers du sein ou de
lovaire, etc.) (n 320 p. 432). Quand
un traitement hormonal est choisi
malgr les risques, autant en rester
une association estroprogestative
la plus faiblement dose et pendant
la dure la plus courte possible.
Gastro-entrologie
La dompridone (Motilium ou
autre), un neuroleptique, expose
des troubles du rythme ventriculaire
et des morts subites, disproportionns
par rapport aux symptmes traits,
les reflux gastro-sophagiens ou les
nauses et vomissements (n 340
p. 108 ; n 341 p. 196). Selon les
situations, dautres mdicaments ont
une balance bnfices-risques plus
favorable, tels les antiacides ou lomprazole (Mopral ou autre) dans le
reflux gastro-sophagien;
le prucalopride (Resolor), un mdicament apparent aux neuroleptiques autoris dans la constipation,
expose des troubles cardiovasculaires (n 328 p. 90-94). Autant en
rester des laxatifs minutieusement
choisis quand une prise en charge
dittique ne suffit pas.
Infectiologie
La moxifloxacine (Izilox), une fluoroquinolone pas plus efficace que
dautres, expose des syndromes de
Lyell, des hpatites fulminantes,
et un surcrot de troubles cardiaques (n 327 p. 12) ;
la tlithromycine (Ketek), un
macrolide sans avantage sur les
autres, expose un surcrot de trou-

bles cardiaques, hpatiques et visuels


(n 316 p. 115).
Neurologie
La flunarizine (Sibelium) et lindoramine (Vidora), des neuroleptiques en prvention des crises de
migraine, ont des effets indsirables
excessifs au regard de lefficacit
(n 318 p. 264 ; n 321 p. 499).
Autant prfrer dautres options,
telles que le propranolol (Avlocardyl
ou autre);
le natalizumab (Tysabri), un immunodpresseur dont il nest pas dmontr quil soit plus efficace que les interfrons bta dans la sclrose en plaques,
expose des leucoencphalopathies
parfois mortelles, des ractions dhypersensibilit et trop dinconnues
long terme (n 333 p. 508);
la tolcapone (Tasmar), un antiparkinsonien, expose des atteintes
hpatiques parfois mortelles (n 330
p. 273-279). En dernire ligne lentacapone (Comtan ou autre) est une
option.
Psychiatrie - Dpendances
Plusieurs mdicaments contre la
dpression sont retirer car de nombreux autres antidpresseurs ont une
balance bnfices-risques plus favorable:
lagomlatine (Valdoxan), defficacit douteuse, expose des troubles
hpatiques, pancratiques, musculaires et cutans (n 351 p. 26);
la duloxtine (Cymbalta) expose
des atteintes hpatiques (n 320
p. 423);
le milnacipran (Ixel ou autre)
expose un surcrot de troubles cardiaques et urinaires (n 338 p. 906);
la tianeptine (Stablon) expose
des dpendances et des atteintes
hpatiques et cutanes (n 339 p. 25 ;
n 345 p. 516; n 349 p. 822);
la venlafaxine (Effexor LP ou autre)
expose plus que dautres antidpresseurs des troubles cardiovasculaires
(n 343 p. 353).
Dautres psychotropes sont aussi
retirer:
lasnapine (Sycrest) moins efficace
que dautres neuroleptiques dans les
pisodes maniaques chez les patients

atteints de trouble bipolaire, expose


des hypoesthsies buccales et des
hypersensibilits parfois graves
(n 342 p. 255);
ltifoxine (Stresam), defficacit
mal value dans lanxit, expose
des atteintes hpatiques (n 349
p. 832). Autant prfrer une benzodiazpine pour une dure la plus
courte possible quand un anxiolytique est souhaitable ;
le mprobamate utilis comme
anxiolytique dans Kaologeais (en
association, dans les troubles fonctionnels digestifs avec anxit), et
dans Precyclan (en association, dans
le syndrome prmenstruel), expose
des effets indsirables cutans et
hmatologiques svres, et des syndromes de sevrage (n 336 p. 737).
Autant prfrer une benzodiazpine
quand un anxiolytique est souhaitable.
Des mdicaments commercialiss
dans le sevrage tabagique sont retirer, car ils ne sont pas plus efficaces
que la nicotine et exposent plus
deffets indsirables:
la bupropione (Zyban), un amphtaminique, expose des troubles
neuropsychiques, des malformations
cardiaques congnitales, des dpendances (n 339 p. 26-27 ; n 342
p. 271);

la varnicline (Champix) expose


des suicides (n 342 p. 271).
Pneumologie - ORL
Lalmitrine (Vectarion), utilise
comme oxygnateur sans efficacit
clinique dmontre dans la bronchopneumopathie chronique obstructive, expose des neuropathies
et des pertes de poids graves (n 345
p. 505);
la pholcodine, un opiode, expose
un risque de sensibilisation aux
curares (n 349 p. 830). La toux est
une affection bnigne qui ne justifie
pas lexposition de tels risques;
les dcongestionnants vasoconstricteurs par voies orale et nasale
(lphdrine, la naphazoline, loxymtazoline, le pseudophdrine et le tuaminoheptane) exposent des troubles
cardiovasculaires disproportionns
pour des mdicaments destins
soulager des troubles bnins tels que
le rhume (n 342 p. 263-264; n 345
p. 505; n 348 p. 738 + 743);
lomalizumab (Xolair), un anticorps
monoclonal dans lasthme persistant
svre, expose des infections, des
hypersensibilits et des troubles cardiaques (n 324 p. 730-731); autant
en rester un corticode;

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la pirfnidone (Esbriet), un
immunodpresseur sans efficacit
dmontre dans la fibrose pulmonaire idiopathique, expose des
effets indsirables graves, cardiaques
et cutans entre autres (n 350 p.
888-891). Autant en rester une
prise en charge symptomatique faute
de mieux;
le tixocortol (associ avec la chlorhexidine dans Thiovalone), expose
des ractions allergiques type
ddmes cutanomuqueux de la
face, de glossites, voire ddmes
de Quincke (n 320 p. 417). Autant
en rester au paractamol dans les
maux de gorge.
Douleur - Rhumatologie
Antalgie. De nombreux antalgiques et anti-inflammatoires sont
retirer du march. Des options avec
une balance bnfices-risques plus
favorable sont disponibles. Le paractamol est lantalgique de premier
choix : il est efficace et prsente peu
de dangers quand sa posologie est
respecte. Certains anti-inflammatoires non strodiens (AINS), tels
libuprofne (Brufen ou autre) et le
naproxne (Naprosyne ou autre),
la plus petite dose efficace et pour
une dure la plus courte possible,
sont une alternative.
les coxibs : le clcoxib (Celebrex),
ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib
(Dynastat) exposent plus de
risques cardiovasculaires et cutans
que dautres AINS (n 344 p. 419);
la floctafnine (Idarac), un AINS
propos comme antalgique, expose
des hypersensibilits dont des bronchospasmes et des dmes de
Quincke (n 321 p. 498);
le ktoprofne en gel (Ketum gel
ou autre) expose un surcrot de
troubles cutans par rapport dautres AINS topiques (n 319 p. 338339 ; n 321 p. 501 et III de couv. ;
n 324 p. 735) ;
le nfopam (Acupan ou autre), un
antalgique, expose des effets atropiniques, des convulsions, des troubles hpatiques et des dpendances
(n 324 p. 738-739);
le nimsulide (Nexen ou autre),
un AINS, expose des atteintes hpatiques graves, voire mortelles (n 327
p. 22-23; n 335 p. 659);

Pour soigner au mieux, des mdicaments carter

le piroxicam (Feldne ou autre),


un AINS, expose un surcrot de
troubles digestifs et cutans (dont des
syndromes de Lyell) (n 321 p. 498).
Ostoporose. Plusieurs mdicaments commercialiss dans lostoporose sont retirer car leur efficacit
est au mieux modeste et leurs effets
indsirables sont parfois graves. Dans
cette situation, autant en rester avec
prcaution lacide alendronique
(Fosamax ou autre), quand les
moyens non mdicamenteux et lapport de calcium + vitamine D3 sont
jugs insuffisants:
le dnosumab (Prolia) en prvention des fractures dans lostoporose
et dans la perte osseuse au cours
du cancer de la prostate, expose
des douleurs dorsales et musculosquelettiques, et des infections lies
aux effets immunodpresseurs de
cet anticorps monoclonal (n 329
p. 168-172). Dans la perte osseuse,
on ne connat pas de mdicament
satisfaisant;
le strontium ranlate (Protelos)
expose des troubles neuropsychiques et des hypersensibilits
dont des syndromes de Lyell et des
syndromes dhypersensibilit multiorganique (alias Dress), et des
thromboembolies veineuses (n 338
p. 902 + 910);
le triparatide (Forsteo), un peptide, expose des troubles digestifs,
des syncopes secondaires des hypotensions, et peut-tre un risque de
tumeurs osseuses (n 315 p. 18).
Arthrose. Des mdicaments utiliss dans larthrose sont retirer du
march car ils nont pas defficacit
dmontre. Autant en rester au paractamol en traitement de premier
choix de la douleur:
la diacrine (Art 50 ou autre),
expose des troubles digestifs, des
atteintes cutanes graves et des hpatites;
la glucosamine (Voltaflex ou autre)
expose des ractions allergiques et
des troubles hpatiques (n 323
p. 663);
Divers. Dautres mdicaments utiliss principalement en rhumatologie
sont retirer du march:
des myorelaxants sans efficacit
dmontre: le mthocarbamol (Lumi-

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relax) expose de nombreux effets


indsirables, dont des troubles digestifs et des atteintes cutanes ; et le
thiocolchicoside (Coltramyl ou autre),
un driv de la colchicine, expose
des diarrhes, des gastralgies, et semble-t-il des convulsions (n 321 p. 498;
n 313 p. 833). Autant en rester
dautres traitements symptomatiques ;
la quinine (Hexaquine, Okimus,
Quinine vitamine C Grand) dans
les crampes, expose des hypersensibilits, des troubles hmatologiques,
des troubles cardiaques disproportionns au regard dune efficacit
marginale (n 344 p. 421). On ne
connait pas de mdicament avec une
balance bnfices-risques favorable
dans les crampes;
la spcialit Colchimax (colchicine +
poudre dopium + timonium) en raison
de la prsence de la poudre dopium
et du timonium qui masquent les
diarrhes, un des premiers signes de
surdose parfois mortelle de la colchicine (n 350 p. 901). Autant en rester
la colchicine seule (Colchicine Opocalcium);
lassociation dexamthasone + salicylamide + salicylate dhydroxythyle
(Percutalgine) (n 345 p. 505), et
lassociation prednisolone + salicylate
de dipropylne glycol (Cortisal) (n 338
p. 898) qui exposent aux effets indsirables des corticodes et aux ractions dhypersensibilit des salicyls;
autant en rester au paractamol oral
ou libuprofne topique (Advil gel
ou autre) pour soulager la douleur
en cas dentorse ou de tendinite, en
complment de mesures non mdicamenteuses (repos, glace, attelles,
etc.).
Les soignants et patients ont intrt
se prparer aux retraits du march
justifis par les donnes de lvaluation. Dfinir les objectifs des traitements, puis rviser les traitements
laune de ces objectifs aident viter
de nombreux mdicaments inutilement dangereux (1).
Prescrire

1- Prescrire Rdaction Objectifs des traitements


partager avec les patients Rev Prescrire 2012 ; 32
(345) : 544-546.