En Francia estn previstas siete consultas prenatales y tres ecografas para asegurar el control clnico y paraclinico del

embarazo. Las pruebas analtico-clnicas se prescriben segn un orden programado: biodiagnstico, deteccin de los
trastonos inmunohematolgicos, hematolgicos, infecciones transmisibles, anomalas fetales, ciertas patologas asociadas al
embarazo (diabetes, preeclampsia). Atencin, seguimiento, profesionalismo e informacin son las principales cualidades del
mdico encargado del control de la mujer embarazada.
En evolucin constante, el control global de un embarazo se basa en una colaboracin activa entre obstetras, analistas
clnicos, ecografistas, pediatras y anestesistas. El aporte de las investigaciones biopatolgicas es muy importante en la
prevencin de los riesgos maternos y fetales. Las pruebas se pueden agrupar en cuatro clases principales:
pruebas obligatorias por reglamentacin;
pruebas que, aunque potestativas, por consenso la comunidad mdica las considera casi indispensables (pruebas
biopatolgicas recomendadas);
pruebas ampliamente prescritas, pero cuya utilidad de aplicacin a todas las mujeres embarazadas es discutida por algunos
obstetras;
pruebas prescritas segn los antecedentes patolgicos o la aparicin de afecciones imprevistas;
Se realizar una mirada crtica sobre la utilidad real de estos anlisis, dado que algunos de ellos se prescriben en el contexto
de judicializacin creciente que se ejerce contra los profesionales de la salud.
1. Exmenes biopatolgicos reglamentariamente obligatorios (*)
Estos exmenes son regidos por los siguientes textos:
decreto n92-143 del 14 de febrero de 1992;
artculo L.2122-1 y L.154 del Cdigo de la Sanidad Pblica;
orden de 26 de abril de 2002 relativa a las buenas prcticas en inmunohematologa eritrocitaria;
accesoriamente, artculos L.331-1-2, R.534-1-2-4 del Cdigo de la Seguridad Social
En ausencia de cualquier informacin anterior sobre el estado biopatolgico, los exmenes reglamentariamente prescriptos
en una mujer embarazada presuntamente sana, se muestran en la Tabla I.
(*) Las Leyes citadas corresponden a Francia, de donde proviene el texto original.
1.1 CONTROL INMUNOHEMATOLGICO
El control inmunohematolgico comprende la determinacin del grupo sanguneo, fenotipo de Rhesus- Kell y la deteccin de
aglutininas irregulares (RAI).
1.1.1 Tarjeta de grupo
Ante el riesgo de hemorragia per partum potencialmente grave, el equipo obsttrico debe elaborar un dossier
pretransfusional irreprochable a toda mujer embarazada.
La reglamentacin impone la realizacin de dos determinaciones del grupo fenotipados en Rhesus- Kell realizadas por el
mismo laboratorio. ste debe inscribir los resultados en la misma tarjeta, asegurarse de la identidad correcta de la paciente y
hacer figurar en ella nombre y apellidos, lugar, fecha de nacimiento y direccin de la paciente. Una vez comunicados al
mdico los resultados, ste, para evitar toda ambigedad debe verificar la coherencia entre el nombre mencionado en la
tarjeta y el indicado por la paciente.
1.1.2 squeda de aglutininas irregulares
La inmensa mayora de los antgenos de grupo sanguneo pueden ser el origen de una incompatibilidad feto-materna (IFM),
responsable de la enfermedad hemoltica del recin nacido. Pero los anticuerpos desarrollados por la madre ms
frecuentemente encontrados son los dirigidos contra los antgenos de los sistemas Rhesus y Kell.
La reglamentacin impone 4 RAI (determinacin de aglutininas irregulares, Coombs Indirecta) en mujeres Rhesus negativas
(anti-Rh1 son los anticuerpos ms frecuentes) o con antecedentes de transfusin, en el 3, 6, 8 y 9 mes de embarazo y
una nica, en el 3 mes, en la mujer Rhesus positiva.

En todos los casos, ante una hallazgo positivo, se deben identificar y dosar los aloanticuerpos. La realizacin del fenotipo en
el sistema implicado es pues indispensable para definir el carcter auto o alo del anticuerpo (los autoanticuerpos no estn
implicados en IFM). En estos casos, el control mensual del ttulo de anticuerpos se debe realizar cada mes hasta el trmino
del embarazo. En caso de aumento del ttulo de anticuerpos, se aumentar el control biopatolgico y ecogrfico.
Es importante hacer el grupo sanguneo al padre en el sistema incriminado. En efecto, si ste no posee el antgeno (al igual
que la madre), el riesgo de IFM es nulo. Atencin: sin embargo, estas mujeres deben ser controladas porque se debe
sospechar siempre una pareja Rhesus positiva (incertidumbre posible en cuanto a la identidad del padre).
Como la validez de un RAI es de 72 horas, es imperativa una ltima bsqueda de aglutininas irregulares en las 24-48 horas
que preceden al nacimiento, con el fin de que el dossier transfusional est correctamente actualizado: por ello, obstetras o
anestesistas la prescriben al momento de la admisin de la parturienta en la Maternidad.
La prevencin de aloinmunizacin versus Rh1 se hace con una inyeccin de antiglobulinas anti-D en las 72 horas que siguen
al parto o cuando hay un riesgo de paso de hemates fetales (aborto, hemorragias, IVG...) en madre Rhesus negativa. Algunos
mdicos administran a todas las mujeres Rhesus negativas antiglobulinas anti-D entre las semanas 28 y 30 de amenorrea. El
beneficio de esta prevencin sistemtica est sin demostrar (coste elevado/riesgo de inmunizacin dbil, dificultad de
interpretacin de RAI ulteriores siempre positivos en el sistema Rhesus).
1.2 HEMOGRAMA
La realizacin sistemtica de recuento y frmula sangunea es obligatoria en el 6 mes de embarazo. Permite detectar las
anemias por carencia de hierro que son frecuentes en la mujer embarazada. Entonces, es deseable suplementar a la paciente
porque la carencia marcial la expone a un riesgo de parto prematuro y a un peso bajo al nacimiento. Por ello, est
recomendado el cribado precoz de estas anomalas mediante la realizacin de un hemograma en el tercer mes. Una
hemoglobina inferior a 11 g/dL justifica la prescripcin de una dosificacin de ferritina y una terapia suplementaria hasta
correccin de la anemia (control a las 6 semanas). Por el contrario, los complementos de hierro son intiles, incluso
indeseables, si el hemograma es normal.
El hemograma tambin permite sospechar una anomala gentica de la hemoglobina (presencia de microcitosis en ausencia
de carencia marcial). Por tanto, se recomienda realizar una bsqueda de las anomalas de la hemoglobina en todas las
mujeres de origen no caucsico (sin olvidar a las mujeres del permetro mediterrneo). En efecto, ciertas anomalas no
originan modificacin del hemograma. La drepanocitosis es la anomala gentica ms frecuente en el mundo. En le-deFrance (regin parisina), un nio de cada 1.000 nacimientos presenta la forma mayor.
Finalmente, unas 60 defunciones maternas al ao estn asociadas con hemorragias obsttricas. Sobre todo al final de
embarazo se har un despistaje de trombopenias importantes que puedan ocasionar hemorragias, mediante el recuento de
plaquetas (normal >120 G/L). Un recuento inferior a 80 G/L descarta la realizacin de anestesia epidural.
1.3 INFECCIONES TRANSMISIBLES
1.3.1 Rubeola
El examen se realizar en todas las mujeres embarazadas, incluidas las que tienen un resultado de ms de dos aos. El
cribado sistemtico que figura en la nomenclatura de los actos de anlisis clnicos comprende slo la determinacin de lgG
especfica. Se har en todas las mujeres embarazadas en el tercer mes.
La generalizacin de la vacunacin en los nios ha llevado a una disminucin considerable de la rubola gestacional. No
obstante, demasiadas mujeres empiezan un embarazo sin haber sido vacunadas o sin la determinacin del estado antignico
en el perodo preconcepcional, por ejemplo cuando una contracepcin est en proceso. Algunas de ellas no estn
inmunizadas al principio de un segundo embarazo.
En ausencia de anticuerpos totales o IgG rubolicos, la prudencia impone controlar la serologa hacia la 20 semana de
amenorrea (SA). Adems, la paciente deber evitar todo contacto con personas que presenten una erupcin hasta la 23 SA.
La presencia de lgG, en ausencia de signos clnicos y de nocin de contagio, no obliga a una 2 determinacin. No obstante,
ciertos mdicos prefieren investigar en una segunda muestra 2-3 semanas ms tarde, que no siempre aporta una
informacin til. En efecto, una serologa estabilizada no excluye una infeccin reciente ya que la meseta serolgica se puede
alcanzar muy rpidamente despus del comienzo de los signos clnicos. La nocin de contagio y los signos clnicos son
determinantes en el abordaje diagnstico. A la inversa, un aumento del ttulo de los anticuerpos no afirma forzosamente una
primoinfeccin reciente. Puede tratarse de una reinfeccin con o sin IgM, con una avidez de lgG siempre elevada. El riesgo
para el feto entonces es muy dbil.

La sospecha de una infeccin reciente impone la determinacin ms precoz de IgM srica. En caso de negatividad IgM, una
infeccin de menos de 2 meses es poco probable. En caso de positividad IgM, el mdico prescribir una avidez de lgG con el
fin de excluir eventualmente una primoinfeccin reciente (avidez elevada).
En caso de primoinfeccin antes de la 20 SA, el diagnstico prenatal es posible: presencia de IgM en la sangre fetal o
presencia del genoma viral en el lquido amnitico.
Ante toda seroconversin confirmada durante el primer trimestre deber el mdico explicarle a la paciente las
consecuencias previsibles de los riesgos de malformaciones en el feto y luego ponerse a su disposicin en caso de que ella
deseara una interrupcin teraputica del embarazo.
1.3.2 Toxoplasmosis
Al contrario que para la rubeola, actualmente no existe prevencin con vacunas para la infeccin. La seroprevalencia de las
mujeres en edad de procrear es slo del 54% y la frecuencia de seroconversin durante el embarazo es del 1,5%. El riesgo de
paso transplacentario es del 15% en el trimestre 1, 50% en el 2 y 65% en el 3. En cambio, la gravedad de las afecciones
fetales disminuye con el trmino del embarazo.
El tamizado es obligatorio en el examen prenupcial (exactamente como la rubola) o prenatal. Este cribado se basa en el
estudio conjunto de los anticuerpos lgG por dos tcnicas, as como de anticuerpos IgM. Toda serologa positiva deber ser
confirmada en la segunda muestra con tres semanas de intervalo, con el fin de confirmar la estabilidad de la tasa de
anticuerpos, que excluye una infeccin de menos de dos meses. En efecto, un cierto nmero de mujeres presenta IgM en
ausencia de seroconversin (gran sensibilidad de las nuevas tcnicas o presencia de IgM no especfica).
En caso de negatividad de la serologa a principios de embarazo, el examen se repetir sistemticamente cada mes hasta el
parto y un mes despus, con el fin de revelar la aparicin de una eventual seroconversin. La paciente deber evitar comer
carne mal cocida, deber lavar las frutas y verduras y evitar el contacto con gatos. La aparicin de lgM o el aumento de lgG se
deber confirmar en una segunda muestra a efectuar sin demora. Para estimar la fecha de la infeccin, la serologa se
completar con la bsqueda de IgM por la tcnica ISAGA (umbral de positividad 9 en el adulto) y por una medida de la avidez
de la IgG. Una avidez elevada de IgG (superior a 0,3) permite excluir una infeccin de menos de 4 meses.
Atencin: las seroconversiones sin IgM son excepcionales pero existen. Ante toda elevacin de lgG (superior al 30%) o
aparicin de lgG en los sueros precoces y tardos, es indispensable realizar la avidez de la IgG.
El inters de la bsqueda de IgA es escaso ya que no se encuentran ms que en el 5% de las seroconversiones comprobadas.
El diagnstico prenatal se basa en la bsqueda por PCR del genoma del parsito en el lquido amnitico a partir de la 18 SA.
Es necesario esperar 4 semanas despus de la fecha estimada de la contaminacin para que el genoma sea detectable.
En caso de seroconversin comprobada y debidamente controlada, la paciente ser tratada con espiramicina (9 mU/da) y se
le harn ecografas cada mes, con el fin de descubrir signos de aparicin de anomalas eventuales (hidrocefalia,
calcificaciones intercraneales y hepatomegalia), modificar el tratamiento (utilizacin de la asociacin pirimetamina y
sulfadiazina) o discutir sobre un eventual aborto teraputico.1.3.3 Sfilis
La asociacin entre embarazo y sfilis es rara en Francia (0,5%), pero un recrudecimiento de los casos en la poblacin general
puede hacer temer una reaparicin de la epidemia. Ciertos mdicos se cuestionan la pertinencia de una determinacin
sistemtica no dirigida, en todas las mujeres embarazadas. Proponen que el examen se prescriba slo a las poblaciones
expuestas (parejas mltiples, toxicmanas y pacientes oriundas de zonas geogrficas de riesgo elevado). El paso
transplacentario de Treponema pallidum expone al feto a un riesgo de sfilis congnita de gravedad variable (signos cutneomucosos, seos, menngeos y oculares, forma septicmica).
La deteccin se basa en la asociacin de una prueba serolgica cardiolipdica no especfica (VDRL o RPR) y de una prueba
treponmica especfica (TFA, FTA-Abs). La positividad de por lo menos una de las pruebas hace que se deba investigar la IgM,
al ser mucho ms elevado el riesgo de transmisin al feto en caso de infeccin reciente. En caso de resultado serolgico
dbil, ser necesario un control dos semanas ms tarde. Es importante resaltar que las mujeres que presentan antecedentes
de sfilis tratada (TFA positivo sin IgM y VDRL negativo o dbilmente positivo antes del embarazo) pueden reinfectarse
(presencia de un chancro o cuadruplicacin del TFA).
Cuando la clnica es atpica o la serologa poco contributiva (sobre todo en fase primaria), es recomendable practicar el
Western blot de las IgM, que confirmar o invalidar la presencia de IgM especfica. Atencin: la prueba de Nelson (prueba
de inmovilizacin de treponemas) ya no se hace en Francia desde hace varios aos.

La paciente se deber tratar con Extencilline (benzatina- penicilina) 2,4 mU en una inyeccin. En caso de alergia, la eleccin
del antibitico necesita la opinin del infectlogo. Un control ecogrfico inmediato es necesario para descubrir una reaccin
eventual de Jarish-Herxheimer fetal.
1.3.4 Hepatitis B
Una bsqueda del antgeno HBs (Ag HBs) ser sistemticamente solicitada a todas las mujeres embarazadas. La
reglamentacin prev el anlisis hacia el 6 mes de embarazo. No obstante, esta bsqueda es a menudo efectuada en el
primer trimestre con el fin de realizar una encuesta familiar en caso de resultado positivo y de tomar cuanto antes medidas
de prevencin de la transmisin.
Un Ag HBs positivo confirmado por neutralizacin debe ser completado con una bsqueda de replicacin viral y expone el
feto a un riesgo de transmisin muy alto. Las medidas peri y posnatales comportan la inyeccin de inmunoglobulinas
especficas y la vacunacin del recin nacido en las 24 horas que siguen al nacimiento. La lactancia materna est
desaconsejada.
1.4 GLUCOSURIA Y ALBUMINURIA
Se hace sistemticamente un examen mensual de orina hasta el momento del parto, para determinar la ausencia o presencia
de glucosa y albmina. Muchos mdicos aconsejan por otra parte a sus pacientes hacer ellas mismas estas pruebas en su
orina, utilizando tiras reactivas adquiridas en la farmacia. Este modo de proceder es completamente realizable en el caso de
pacientes que comprenden perfectamente el inters del examen urinario, su periodicidad y son capaces de respetar una
buena observancia.
1.4.1 Glucosuria
Este mtodo es insuficientemente sensible porque detecta slo el 7% de las diabetes gestacionales, principalmente porque
la positividad de esta prueba es muy frecuente, debido a la disminucin del umbral de reabsorcin tubular de la glucosa.
1.4.2 Proteinuria e hipertensin arterial gravdica
En cambio, la presencia de albmina superior a 0,3g/24 h indica una alteracin del filtrado renal que puede ser consecuencia
de una hipertensin arterial (HTA) crnica o gravdica. La HTA gravdica sobreviene la mayora de las veces en el curso del
tercer trimestre del embarazo o ms precozmente, a partir de la 20 SA, en ausencia de HTA conocida antes del embarazo.
Afecta sobre todo a las primparas y parece estar relacionada con un trastorno de la placentacin. Las complicaciones
posibles son numerosas: renales (hiperuricemia, insuficiencia renal), placentarias (hematoma retroplacentar), neurolgicas
(preeclampsia), hepticas (aumento de transaminasas, hemlisis), cardacas (excepcional). Los padecimientos son maternos
(nefropata gravdica) y fetales (retraso de crecimiento, posible muerte fetal). La presencia de nitritos urinarios y de
hematuria orientar ms bien las bsquedas hacia una infeccin urinaria (hacer un examen citobacteriolgico de orina,
ECBO). En caso de orinas sospechosas, slo la confrontacin con criterios clnicos (tensin arterial, curva de peso, presencia
de edemas, etc.), ecogrficos (evolucin del crecimiento fetal, medidas de Doppler, etc.) y biopatolgicos (uricemia, ECBO)
permitirn evaluar el verdadero riesgo materno-fetal.
CONTROL DE LA HTA ARTERIAL GRAVDICA
Practicar una determinacin de la proteinuria de 24 horas. Un valor superior a 1 g/24 h es patolgico.
Hay que considerar las siguientes pruebas de primera intencin caso por caso, con el fin de investigar complicaciones o
enfermedades asociadas:
Ionograma sanguneo y urinario;
Prueba de O'Sullivan (ver apartado Diabetes gestacional);
Hemograma en busca de anemia o trombopenia;
Hemostasis en busca de una CIVD (TP, TCA, fibringeno, Dmeros-D);
Uricemia, cuyo valor pronstico es muy importante. Es anormal si es superior a 350 mol/L o si presenta aumento brutal.
Lo ms conveniente es realizar la uricemia en el 2 trimestre para tener el valor basal. Eliminar otras causas de
hiperuricemia: oliguria, restriccin hdrica, infeccin urinaria, necrobiosis de fibroma, crisis drepanocitaria, gota. Un aumento
aisldo es raro.Un aumento superior a 500 a 600 mol/L incita a provocar el nacimiento si es posible.

 Pruebas hepticas: bilirrubina, transaminasas, fosfatasas alcalinas (atencin, estn multiplicadas por 3 al final del
embarazo)
Bsqueda de anticoagulantes circulantes (anticuerpos anti-2GP1, antinucleares, anti-ADN, antifosfolpidos y
anticardiolipinas)
BIODIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES
Preeclampsia del tercer trimestre, HTA severa + proteinuria. En este caso, uricemia, transaminasas, hemograma
(hematocrito/volemia y plaquetas/CIVD), hemostasia, creatinina, haptoglobina son los parmetros que hay que controlar
diariamente. Un parto prematuro se decidir en caso de deterioro severo de la funcin renal. Puede aparecer un sndrome
HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelet Count) o sea, hemolisis, trombopenia, insuficiencia heptica. Se trata
de una microangiopata trombtica que conduce a la extraccin rpida del feto. Si la HTA est mal controlada la nefropata
gravdica tambin puede acabar en un parto prematuro en caso de sufrimiento fetal.
2. Exmenes biopatolgicos recomendados
El matiz entre los trminos "obligatorios" y "recomendados" hoy da es tenue para el mdico prescriptor porque los
"recomendados" (Tabla II) , en la prctica se hacen todos, o en todo caso, se le proponen a la paciente
Tabla II. Analtica clnica recomendada y pruebas prescritas pero no consensuadas en el embarazo
En efecto, como consecuencia de las presiones mediticas y mdico-legales, se ha comprendido que el mdico que se
abstuviera de prescribirlos, se vera expuesto a numerosas crticas en el caso de algn problema.
2.1 DIAGNSTICO Y CONTROL DEL EMBARAZO
La hCG plasmtica o urinaria es la prueba que hay que practicar en caso de sospecha de embarazo. Los valores usuales se
indican en la Tabla III. El aumento es detectable ms precozmente en sangre materna desde el 8 da de la fecundacin 9 a
11 das despus del pico preovulatorio de LH. ndices elevados pueden evocar un embarazo gemelar, e ndices que
sobrepasen 200.000, un embarazo molar (desarrollo de un tejido trofoblstico sin feto). Despus de la evacuacin de la mola
y su tratamiento, la determinacin se debe hacer semanalmente durante 2 meses, al cabo de los cuales debe ser normal. La
ausencia de disminucin seala una recidiva o un paso hacia un coriocarcinoma
Tabla III. hCG plasmtica y urinari
En un embarazo normal, una sola determinacin de hCG no basta, porque la evolucin del embarazo debe ser seguida
repitindola. Durante los 26 primeros das de un embarazo normal, se debe comprobar que el tiempo de duplicacin de la
hCG plasmtica es de unos 2 das.
En caso de involucin del embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino, EEU) los valores son ms bajos y el tiempo
de duplicacin aumenta notablemente. Estos 2 parmetros son pues primordiales para el diagnstico y el control de EEU.
Sirven tambin para monitorear una interrupcin eventual del embarazo (raspado, por ejemplo) porque, al ser de 48 horas la
vida media de la hormona, su cada debe suceder en 2 das. A partir de 15 SA, la tasa de hCG plasmtica desciende.
2.2 SEROLOGA VIH
La investigacin del estado serolgico con respecto al virus VIH siempre est recomendada. En caso de embarazo, la
prescripcin de un serodiagnstico materno, igualmente no obligatoria, es sistemtica porque:
el conocimiento de una seropositividad comprobada (por ello, bien controlada) permite implantar cuanto antes una
estrategia teraputica adaptada al estadio de la enfermedad, evaluada por el recuento de linfocitos CD4 y la carga viral. Los
tratamientos anti-retrovirales administrados durante el embarazo permiten disminuir la tasa de transmisin de la
enfermedad al feto del 20% al 1%, infeccin que se ocasiona en las ltimas semanas a causa de los intercambios sanguneos
materno-fetales;
aunque cueste decirlo, un equipo obsttrico prevenido por una seropositividad, ser ms vigilante en cuanto a su propia
proteccin.
La ley del 27 de enero de 1993 obliga al mdico a explicar y proponer a su paciente embarazada el principio y el inters de
este despistaje. Si la paciente se niega, el mdico le puede pedir que se lo confirme por escrito y renunciar a hacerse cargo
del embarazo en esas condiciones.

Ciertos estudios han sugerido razonablemente que, para los grupos de riesgo de contaminacin por el VIH, una
seronegatividad inicial sea recontrolada hacia el 6 o el 7 mes de embarazo.
En caso de seropositividad el abordaje se har por un equipo especializado.
2.3 INFECCIONES URINARIAS
La infeccin urinaria en el curso del embarazo representa un factor verdadero de riesgo de partos prematuros, hipotrofia
fetal, hipertensin arterial y anemia materna. Las modificaciones fisiolgicas del embarazo (disminucin del flujo urinario,
disminucin de las defensas naturales, fuertes concentraciones de nutrientes en la orina) favorecen la persistencia de una
colonizacin bacteriana de las vas urinarias. sta, denominada bacteriuria asintomtica, afecta segn los estudios al 2-7%
de las mujeres embarazadas y conduce a pielonefritis aguda en el 20-30% de los casos.
Se define por la presencia de 105 bacterias/mL sin leucocituria en dos muestras sucesivas (la contaminacin vaginal origina
el 40% de falsos positivos si se analiza una sola muestra). La infeccin urinaria est considerada como patente en el caso de
una mujer embarazada si se encuentra 104 leucocitos/mL y 102 bacterias patgenas/mL (Enterobacterias, Estreptococo B
o Staphylococcus saprophyticus).
El mtodo de despistaje est todava en discusin. Las tiras urinarias, basadas en la bsqueda de nitritos, no detectan la
presencia de Estreptococos, Enterococos y Estafilococos. Tambin, se recomienda la realizacin de un ECBO:
por lo menos una vez en el curso del embarazo (mximo de sensibilidad hacia la 16-17 SA);
cada mes en las pacientes que presentan una uropata preexistente o una diabetes;
en presencia de signos clnicos o en presencia de tira positiva.
El tratamiento de bacteriurias asintomticas en el embarazo ha mostrado una reduccin de los riesgos de pielonefritis y de
parto prematuro. Se acudir a antibiticos que hayan dado prueba de su eficacia y de su innocuidad: nitrofurantoina,
pivmecillinam o cefalosporinas de 3 generacin (Oroken, Rocefina). Luego se adecuar en funcin del antibiograma.
2.4 DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es un trastorno de la homeostasis de la glucosa que consiste en una hiperglucemia que sobreviene
por primera vez en el curso del embarazo y que se normaliza en los das que siguen al parto. Se le reconoce responsable de
un aumento significativo del riesgo de morbilidad fetal (macrosoma, herida del plexus braquial, complicaciones metablicas
neonatales) y materna (preeclampsia). Afectara al 6% de las mujeres embarazadas, es decir 45.000 mujeres/ao en Francia.
2.4.1 Deteccin en ausencia de factor de riesgo
La bsqueda de glucosuria con las tiras urinarias no est indicada porque su positividad es frecuente en las mujeres
embarazadas, debido a la disminucin del umbral de reabsorcin tubular de la glucosa. La prueba de O'Sullivan, que
presenta la ventaja de no requerir estado de ayunas, se debe prescribir en toda mujer entre la 24a y la 28a SA. Una sospecha
debe ser confirmada rpidamente con una prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) debido al gran nmero de falsos
positivos de la prueba de O'Sullivan. La realizacin y la interpretacin de las 2 pruebas estn indicadas en la Tabla IV.
Tabla IV. Cribado de diabetes gestacional con las pruebas de O'Sullivan y SOG
2.4.2 Tamizado en presencia de factores de riesgo
Se recomienda un cribado selectivo, basado en los factores de riesgo, desde la 1a consulta para:
pacientes con antecedentes familiares probados de diabetes, cualquiera que sea el tipo, insulino-dependientes o no
mujeres obesas o con antecedentes de diabetes gestacional o de intolerancia a la glucosa bajo estro- progestgenos o
corticoides
antecedentes personales obsttricos de muerte fetal in utero (cuya causa de defuncin est o no determinada), de
macrosoma o de complicaciones neonatales metablicas;
el embarazo en curso: constantes clnicas y ecogrficas de macrosoma (exceso de peso fetal) o de hidramnios (exceso de
lquido amnitico), incluso signos clnicos maternos a favor de una diabetes.

En este caso, una glucemia en ayunas superior a 7 mmol/L (1,26 g/L) basta para establecer el diagnstico de diabetes
gestational y la SOG ya no es necesaria. Si la glucemia en ayunas est comprendida entre 5,6 mmol/L (1,01 g/L) y 7 mmol/L
(1,26 g/L), es necesaria la SOG. En caso de negatividad, este despistaje se deber repetir al 6 y 7 mes mediante una prueba
de O'Sullivan.
En caso de pruebas alteradas, los mdicos llegan la mayora de las veces a equilibrar a sus pacientes con simples medidas
higieno-dietticas; en caso de fracaso, se impone el recurso de la insulina. El control biopatolgico es una por la maana en
ayunas (no sobrepasar 5,5 mmol/L 0,90 g/L) y glicemia posprandial (no sobrepasar 6,7 mmol/L 1,21 g/L). Se tender a
investigar una eventual infeccin urinaria (ECBO, hemograma, CRP), HTA y sus complicaciones (proteinuria y uricemia)
debido al riesgo de eclampsia.
2.5 COLONIZACIONES VAGINALES POR ESTREPTOCOCO B
El Estreptococo B (Streptococcus agalactiae) es un germen comensal del intestino, de la vagina y de la uretra que, en
ausencia de despistaje, es responsable de ms del 40% de las infecciones bacterianas neonatales con una mortalidad
importante (5 al 10%). Adems, el riesgo de endometriosis del post partum se multiplica por 2 en las mujeres colonizadas. La
tasa de portadoras se estima del 10 al 20%, teniendo en cuenta que puede ser pasajero o permanente y que vara segn las
etnias y el medio social.
La Agencia Nacional de Acreditacin y de Evaluation de la Salud (antigua ANAES, ahora HAS) edit recomendaciones en
septiembre de 2001, confirmadas por las recomendaciones americanas en 2002:
Analizar una muestra tomada a la altura del tercio inferior de la vagina entre la 35 y 38 SA en busca de Estreptococo B.
La prevencin de la infeccin neonatal se basa en una antibioprofilaxis per-partum: la colonizacin materna no se trata en
el curso del embarazo porque las recadas prcticamente son constantes y el riesgo de enriquecer la flora vaginal en
Enterobacterias resistentes no es despreciable.
Los criterios de decisin de antibioprofilaxis basados en factores de riesgo (RPM >18 horas, Premadurez <37 SA, fiebre
materna) deben postergarse en provecho del despistaje sistemtico: en efecto, no cubren ms que el 54% de las infecciones
neonatales por Estreptococo B. Son vlidos, al no haber algo mejor, si no se ha hecho el despistaje.
Si bien el mtodo de despistaje es seguro, las modalidades de antibioprofilaxis y sus riesgos (alergias, aparicin de
resistencias de otros patgenos tales como E. coli) todava estn en discusin.
2.6 PERFIL DE HEMOSTASIS
Su realizacin sistemtica al final del embarazo es cuestionada por minora de mdicos, mientras la inmensa mayora del
obstetras y anestesistas estn profundamente de acuerdo con su prctica.
Un parto o una cesrea practicados bajo anestesia epidural debe hacerse despus de comprobar la ausencia de trastornos
preexistentes de la coagulacin. El anestesista prescribe un perfil simple de hemostasia: TP, TCA y fibringeno. En caso de
anomalas, estos exmenes de cribado se completarn con la determinacin de la actividad de ciertos factores de
coagulacin. Si una paciente presenta en el transcurso inmediato del parto una hemorragia posparto, el riesgo inmediato de
desarrollar trastornos graves de la hemostasia pone en peligro su pronstico vital: poder comparar una hemostasia basal con
otra realizada con urgencia, permite orientar a los mdicos hacia las terapias ms apropiadas.
3. Exmenes prescritos no consensuados
3.1 CITOMEGALOVIRUS
El Citomegalovirus es responsable de una gran morbilidad fetal porque su transmisin placentaria es alta. Se trata de la
primera causa de infeccin congnita en Francia. Cerca del 50% de las mujeres en edad de procrear estn expuestas al riesgo
de primoinfeccin por CMV. As, toda mujer embarazada seronegativa deber tomar precauciones para no contaminarse
durante su embarazo: evitar mezclarse con colectividades de nios, lo que conlleva interrupcin de actividades profesionales
para las profesoras del sector maternal y primario, para sus colaboradoras, para las asistentas maternales, etc. Evitar
tambin los contactos ntimos (orinas, secreciones orofarngeas, leche, lgrimas, secreciones genitales), incluidas las parejas
de estas mujeres (vanse estas precauciones en Biologiste et Praticien, 2006, n 146, p. 24).
Las consecuencias de la infeccin fetal son ms severas despus de una primoinfeccin que despus de reactivacin y ms
graves en el primer trimestre que en el curso de los dos siguientes. Las ms conocidas son microcefalia, dficit de audicin,
afecciones neurolgicas menores y, sobre todo, la enfermedad de inclusiones citomeglicas (EIC con afecciones cerebrales,
calcificaciones intracraneanas, secuelas neurosensoriales con retraso psicomotor para los nios nacidos a trmino).

No es pertinente extender el despistaje a las mujeres que no estn en contacto permanente con las colectividades infantiles.
No existen recomendaciones oficiales sobre el cribado sistemtico. Se puede proponer instaurar medidas de prevencin
primaria (lavado de manos, evitar el contacto con secreciones infantiles) para las madres seronegativas. En este caso, lo
nico que se puede hacer es averiguar el estado serolgico materno: bsqueda de lgG a principios del embarazo, de lgM si se
sospecha infeccin reciente.
Atencin: las IgM pueden no ser especficas (reaccin cruzada con EBV), pueden persistir mucho tiempo o reaparecer en
caso de reactivacin.
Es entonces deseable realizar la avidez de lgG. En efecto, una avidez elevada (superior al 30%) permitir excluir una
primoinfeccin que date de menos de 3 meses.
El diagnstico prenatal, en caso de signos ecogrficos (retraso intrauterino de crecimiento, dilataciones ventriculares) y
serologa materna positiva, se basa en la deteccin del genoma viral por PCR en el lquido amnitico. Su presencia, si se hace
amniocentesis al menos 6 semanas despus de la seroconversin materna y a partir de la 22 SA, no permite conocer de
manera alguna el grado de afectacin clnica. En ausencia de signos ecogrficos, se discute la indicacin del diagnstico
prenatal (tratamientos en curso de evaluacin, riesgo de amniocentesis...).
3.2 TRISOMA 21
Las cuestiones planteadas por la pertinencia de un cribado en masa de Trisoma 21 por examen sanguneo son complejas.
Dirigirlo a las pacientes que presentan un riesgo incrementado de anomalas cromosmicas es el objetivo de los marcadores
sricomaternales de Trisoma 21. Los ms utilizados son hCG total, hCG libre, alfa- fetoprotena (AFP) y estriol. Otros dos
marcadores, inhibina A y Pregnancy-associated plasma protein A (PAPPA) son cada vez de uso ms frecuente. Si,
tericamente, la acumulacin de varios marcadores aumenta sus prestaciones biodiagnsticas, la prctica indica que es
suficiente el anlisis bien controlado de 2 marcadores. Por regla general hCG libre, combinada con AFP se utiliza en la
inmensa mayora de los laboratorios, mientras que cada vez se usa menos el estriol. En la Trisoma 21 la distribucin de AFP
est disminuda hacia los valores bajos, mientras que HCG lo est hacia los valores altos (Figura 1).
Figura 1. Distribuciones de AFP y hCG en mujeres embarazadas normales y con Trisoma 21
Las curvas desplazadas, son especficas de cada edad gestacional.
La mediana de los marcadores es igual a un mltiplo de la mediana (MoM en ingls) que, en la poblacin normal es 1 por
definicin.
Los valores medidos del marcador estn expresados en MoM
Un programa informtico de clculo integra los valores de estos marcadores expresados en mltiplos de la mediana (MoM),
la edad gestational, la edad de la paciente (es conocido que el riesgo aumenta con la edad) y devuelve un ndice del riesgo
global. En Francia, el ndice de riesgo que decide o no una amniocentesis ha sido fijado en 1/250. Permite alcanzar una tasa
de deteccin del 60-65% con un coste del 5% de una amniocentesis. Ciertos factores (peso maternal, nicotinismo,
gemeralidad) influyen en el clculo de este riesgo.
El laboratorio que efecta el examen y emite los resultados debe gozar de un acuerdo especfico que incluya la participacin
en un Control de Calidad especfico. El examen se debe realizar entre la 14a y 18a semana de embarazo, previo
consentimiento informado de la paciente. El mdico es responsable de informar que esta prueba indica slo una
probabilidad. Un riesgo bajo no descarta una trisoma 21 y un riesgo superior o igual a 1/250, har proponer una
amniocentesis para determinar con exactitud el cariotipo fetal. sta, slo se har despus de haber informado bien a la
mujer de los riesgos de aborto diferido (aproximadamente 0,5 al 1%) vinculados al acto de muestreo y de los plazos actuales
de 2 a 3 semanas para tener el diagnstico final.
Estas investigaciones tienen sentido slo si la paciente tiene a priori decidido pedir una interrupcin de embarazo en caso de
Trisoma 21 comprobada. Sin embargo, a pesar de un resultado que evidencie un riesgo incrementado de Trisoma 21 y de
una intencin personal inicial, al final esta ltima est sujeta a la decisin de hacer o no las investigaciones. En caso de riesgo
elevado, amniocentesis y cariotipo fetal se hacen a cargo de la sanidad pblica. Un resultado con riesgo inferior a 1/250 no
conllevar en principio, medida particular alguna. La realidad es un poco diferente: cmo, por ejemplo, considerar que hay
una diferencia significativa entre un riesgo de 1/249 y 1/251? El simple sentido comn permite responder a la inquietud
legtima de las mujeres con estos resultados en los valores lmites. Otra realidad prctica, bien conocida por obstetras: no es
excepcional que la dosificacin de los marcadores sricos de Trisoma 21 genere una inquietud materna que la empuja a
solicitar una amniocentesis incluso cuando el riesgo estimado es el moderado... En este caso, es a veces factible realizar la
amniocentesis y el cariotipo fetal, pero sin que la sanidad pblica se haga cargo de estas investigaciones.

La pertinencia de la dosificacin de los marcadores de Trisoma 21 siempre es objeto de numerosos debates a escala
internacional. Hay dos actitudes opuestas:
En Gran Bretaa, desde hace tiempo se ha cuestionado el examen y ya no se hace. Los trabajos britnicos concluyeron que
el control con la medida de la translucencia nucal permite encontrar, con un grado elevado de fiabilidad, signos indirectos de
Trisoma 21, sin necesidad por ello de recurrir a la investigacin sangunea. Esta posicin tiene por objeto evitar el aumento
del nmero de amniocentesis.
En Francia, al contrario, el despistaje de Trisoma 21 pasa por la combinacin de investigaciones de translucencia nucal
(realizada entre la 12 y 14 SA) y biopatolgicas (realizadas entre la 14 y 18 SA), pero son estas ltimas las que llevarn a
la decisin de amniocentesis, hasta en el caso de ecografa estrictamente normal.
En Gran Bretaa, la tasa de "xito" en materia de despistaje in utero de Trisoma 21 no es inferior a la comprobada en
Francia. Todava hace falta que la medida de la translucencia nucal se efecte con mucha competencia. En nuestro pas
faltan todava ecografistas calificados, especficamente formados para evaluar los estadios precoces del feto. En este
contexto, la dosificacin de los marcadores de Trisoma 21 constituye un complemento que pala esta carencia.
Las presiones ejercidas por los futuros padres, asociaciones de nios minusvlidos, magistrados y... ciertos expertos mdicos
incitan a la prescripcin de este examen. El aumento importante del nmero de amniocentesis que resultan de ello, es
probablemente responsable del gran nmero de abortos accidentales...
A ciertas mujeres embarazadas no les debera afectar la dosificacin de los marcadores de Trisoma 21:
Mujeres que niegan toda idea de interrupcin del embarazo, cualquiera que sea el estado del feto;
Pacientes de ms de 38 aos de edad, a las cuales los mdicos proponen sistemticamente una amniocentesis;
Parejas que tienen conocimiento en su familia de un caso de enfermedad gentica, ya que la amniocentesis directamente
se impone;
Finalmente, las que exigen conocer, no slo una evaluacin de riesgo, sino una certeza gentica.
4. Exmenes prescritos segn la sintomatologa o los antecedentes
4.1 INFECCIONES TRANSMISIBLES
4.1.1 Hepatitis C
Debe reservarse actualmente a las embarazadas de riesgo:
pacientes seropositivas para el VIH;
antecedentes de transfusiones de sangre, cualquiera que sea la fecha;
antecedentes personales de hepatitis, incluso no clasificada;
toxicmanos;
pacientes oriundas de zonas geogrficas con alta prevalencia (frica negra, sureste de Asia y las Antillas en particular).
La deteccin de los anticuerpos debe ser realizada por una tcnica ELISA y la confirmacin se debe hacer en una segunda
muestra con la ayuda de un reactivo diferente del utilizado en la deteccin (ELISA o Immunoblot). Si la prueba de
confirmacin es positiva, se recomienda realizar una determinacin cualitativa de VHC por PCR en la sangre materna, ya que
el riesgo de transmisin (probablemente en el momento del parto) es muy importante en mujeres virmicas. Los
tratamientos habituales (Interfern y Ribavirina) del VHC no son utilizables en la mujer embarazada. El estado virolgico del
nio se investiga por PCR a las 4 semanas y a los 4 meses de vida. Todava no se conoce con certeza el pronstico de los
nios infectados. La lactancia no est desaconsejada, pero la donacin de leche est contraindicada.
4.1.2 Herpes genital
El mdico investiga los antecedentes de lesiones genitales evocadoras en la mujer embarazada (y, eventualmente, en la
pareja) porque esta enfermedad es grave para el feto, ya que predominan las formas cerebrales o generalizadas. La
mortalidad vara del 15 al 60% segn la forma, incluso si el nio es tratado rpidamente. El nio principalmente se contamina
en el momento del paso por las vas genitales de la madre; la infeccin in utero es mucho ms rara.
Es deseable realizar una bsqueda directa del virus a partir de las lesiones, sea por cultivo, sea por PCR.

Atencin: la presencia de ADN no significa que la lesin contenga el virus vivo infeccioso y siempre depende de la calidad de
la muestra.
La inmunofiuorescencia presenta la ventaja de ser muy simple y rpida, pero esta tcnica es mucho menos sensible que la
PCR.
La serologa sistemtica en los futuros padres no presenta inters, ya que en el adulto la prevalencia de los anticuerpos antiHSVII es del 80%.
En caso de sospecha de primoinfeccin en la madre, el tratamiento (Aciclovir) se instaurar en la madre y el nio, incluso
antes de conocer los resultados. Se har cesrea. Si se trata de una reactivacin, se discutir la cesrea y el aciclovir se
prescribir slo si hay factores de gravedad (premadurez, rotura prematura de las membranas, lesiones importantes).
4.1.3 Chlamydia trachomatis
El despistaje sistemtico de las infecciones por C. Trachomatis no est considerado. Slo a las mujeres embarazadas que
presentan cervicitis, disuria u otra enfermedad sexualmente transmisible, se debe hacer toma de muestra endocervical para
investigar este germen por PCR.
La serologa (lgG IgA) es poco contributiva en las infecciones debidas a C. trachomatis.
41.4 Parvovirus B19
Este virus, responsable de epidemias que aparecen cada 2 a 3 aos, es de transmisin respiratoria. La inmensa mayora de
las infecciones son asintomticas. Algunas conllevan erupcin mculo-papulosa (cara, manos) con fiebre fugaz y artralgias
(hacia el 17 da despus de la infeccin). El diagnstico se pide ante esas manifestaciones o en caso de contagio por un nio
del entorno. Del 40 al 60% de las mujeres en edad de procrear estn inmunizadas, pero en caso de primoinfeccin, la
contaminacin fetal, que sobreviene en el 30% de los casos, puede llevar a la muerte con o sin anasarca fetoplacentario
(derrames lquidos al menos en dos espacios fetales en la ecografa, con anemia fetal).
El diagnstico se hace por bsqueda de la IgG especfica: en caso de presencia, la paciente puede estar tranquila ya que est
inmunizada. En su ausencia, repetir el examen 2 a 3 semanas despus del contagio, para detectar una eventual
seroconversin, y realizar la bsqueda de IgM.
Atencin: cuando hay anomalas ecogrficas en una paciente asintomtica, no excluir la infeccin porque la IgM puede haber
vuelto a ser indetectable en el momento de la infeccin fetal.
La presencia de ADN viral por PCR puede hacerse:
En la sangre de la madre para ayudar al diagnstico de primoinfeccin;
En la sangre fetal o el lquido amnitico, por un laboratorio calificado para el diagnstico prenatal.
En caso de infeccin (con signos ecogrficos), se recomienda realizar una puncin de sangre fetal: si la hemoglobina del feto
es inferior a 8 g/dL, se har una exsanguinotransfusin fetal con el fin de mejorar significativamente el pronstico vital.
4.1.5 Varicela
En la prctica, slo la primoinfeccin por este virus de la familia de los Herpes, la varicela, es responsable de la infeccin
congnita o neonatal. En efecto, su reactivacin, el zster, se discute slo muy excepcionalmente. La varicela congnita
puede manifestarse por afecciones graves cutneas, oculares o neurolgicas. La varicela perinatal puede ser igualmente muy
grave (mortalidad de cerca del 30%), cuando surge algunos das antes del parto.
Adems, la aparicin de varicela en el tercer trimestre expone a la madre a un riesgo de neumona potencialmente mortal.
En caso de exposicin de la mujer embarazada, hay que investigar sin demora la lgG. Si est presente, confirma una infeccin
anterior al contacto. En cambio, el resultado negativo debe ser controlado 15 das ms tarde.
Slo la seroconversin confirma con certeza la primoinfeccin materna. En efecto, un aumento significativo del ttulo de IgG
observado en el curso de las reactivaciones y la presencia de IgM, no afirma siempre una infeccin reciente. No est
comercializada la prueba de avidez de la IgG.
En caso de infeccin, la amniocentesis se realizar cuatro semanas despus de la erupcin materna, con el fin de detectar el
genoma viral. El diagnstico posnatal reposa en la presencia del virus (en lesiones cutneas, LCR) y de las IgM en el nio.

4.2 RIESGO TROMBOEMBLICO Y EMBARAZO

La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) tiene una mayor incidencia en el curso del embarazo. La dosificacin
plasmtica de los dmeros-D es particularmente importante para la ETEV, sobre todo debido a su alto valor predictivo
negativo. Los factores de riesgo pueden ser genticos (mutaciones del factor V Leiden y del factor II), dficit de antitrombina
(AT), protena C (PC), protena S (PS) o adquiridos (Ac. antifosfolpidos o anticardiolipinas o anti-betaglicoprotena,
hiperhomocisteinemia). La eleccin de los marcadores de trombosis debe, pues, tener en cuenta el contexto clnico y los
antecedentes personales (nmero de FCS, MFIU, flebitis, lupus...) y familiares de la mujer.
Atencin: la PS disminuye fuertemente desde el principio del embarazo. Es recomendable realizar su dosificacin 6 a 8
semanas despus del parto o aborto.
Si una de estas bsquedas es positiva la indicacin de una profilaxia antitrombtica debe hacerse con precaucin, con
arreglo al contexto, en medio especializado: aspirina asociada o no a HBPM.
4.3 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Los trastonos de la glndula tiroides son frecuentes durante el embarazo, en particular el hipotiroidismo, que afecta al 2% de
las mujeres embarazadas. La mayora de las veces se debe a una carencia en yodo (necesidades aumentadas desde el
principio del embarazo) o a una patologa autoinmune (anticuerpo anti-tiroperoxidasa). La consecuencia de este
hipotiroidismo materno es un retraso mental irreversible.
El perfil biopatolgico necesario es TSH, T3 libre, T4 libre y anticuerpos anti-tiroperoxidasa.
Atencin: nunca solicitar T3 y T4 totales porque estn aumentadas desde el principio el embarazo. En efecto, la
hiperestrogenemia es responsable del aumento de la protena portadora (TBG) de las hormonas tiroideas, lo que aumenta
las necesidades de T3 y T4. En cambio, las formas libres y activas no se alteran.
La hCG tiene un efecto tiroestimulante (analoga de estructura con TSH), que resulta en la disminucin de TSH. En el primer
trimestre, es pues preferible dosificar las formas libres para evidenciar un hipertiroidismo.
El tratamiento ser levotiroxina (100 g/da) y un suplemento de yoduro de potasio.
4.4 DIAGNSTICO PRENATAL DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL METABOLISMO
Aunque raro, este tipo de diagnstico, motivo de intercambios entre obstetras, ecografistas, radilogos y genetistas,
concierne a un grupo de ms de 500 afecciones genticas raras que afectan al metabolismo celular.
Su variabilidad clnica es muy importante, desde la forma muy grave que se revela desde la vida fetal, hasta la forma vaga
que se revela en la edad adulta:
Aminoacidopatas/ acidurias orgnicas
Enfermedades lisosomales
Enfermedades peroxisomales
Glicogenesis
Enfermedades mitocondriales
Metabolismo de las purinas
La muestra consiste en una puncin del trofoblasto (entre la 11 y 13 SA) o una amniocentesis (entre la 15 y 17 SA). Se
discute caso por caso y a menudo se realiza por los signos ecogrficos. Puede acabar en la interrupcin voluntaria de
embarazo o en un abordaje adaptado y precoz de la enfermedad.
Conclusin
El control biopatolgico anual de unas 740.000 mujeres embarazadas evoluciona permanentemente en funcin de la
actualizacin de los conocimientos cientficos. Este hecho, explica la importante diferencia entre la prctica mdica diaria y la
reglamentacin en vigencia.
La prescripcin sistemtica de algunas pruebas biopatolgicas no es til en mujeres embarazadas con buena salud, como el
colesterol o los triglicridos.
Todos los actores de la salud deben vigilar los factores de apreciacin implicados, pero con intereses a veces contradictorios:

 pertinencia de las pruebas prescritas, a veces percibida de modo paradjico por las diferentes aproximaciones estadsticas;
consecuencias mdicas y mdico-legales de las prescripciones;
coste para la colectividad y las decisiones polticas que emanan de ello.