Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
80-85% de todos los eventos fatales asociados con el asma, este patrn se
considera generalmente prevenibles. El examen post mortem revela
extensa de las vas respiratorias de conectar con moco gelatinoso, denso y
tenaz mezclado con clulas inflamatorias y epiteliales, la denudacin
epitelial, edema de la mucosa, y una intensa infiltracin eosinoflica de
thesubmucosa. Un segundo patrn de ASMA CASI FATAL se caracteriza
por una historia de enfermedad inestable que es parcialmente sensible al
tratamiento. En este tipo de ASMA CASI FATAL, los pacientes tienen asma
por asfixia hiperagudo o agudo, en el que la insuficiencia respiratoria se
desarrolla dentro de 2 h de la aparicin de los sntomas. Los pacientes de
este grupo suelen tener exposicin a alergenos masiva, as como
emotionaldistress. La muerte puede ser repentina e inesperada. Los
pacientes de este grupo han sido tambin llamado asmticos
quebradizas. Ellos tienen un ritmo ms rpido de mejora a la terapia y
tienen hospitalizaciones ms cortas en comparacin con el lento-onsetNFA.
Control de las tasas de flujo espiratorio mximo (TFEM) ha llevado al
reconocimiento de dos grupos distintos de pacientes con riesgo de ASMA
CASI FATAL. El primer grupo comprende los pacientes que presentan
hiperagudo o asma por asfixia que tienen respuestas fisiolgicas anormales
a su constriccin de la va area. Dentro de este grupo, algunos pacientes
pueden haber mitigado la mecnica ventilatoria hipxica y no responder a la
broncoconstriccin e hipoxemia con hiperventilacin, y algunos fallan para
percibir empeoramiento broncoconstriccin de las vas respiratorias
(conocido como underpercievers). Este grupo de pacientes se presentan
con hipercapnia, incluso exacerbaciones duringmoderate. Aunque los
episodios de hipercapnia se producen con ms frecuencia que la necesidad
de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica en todos los episodios de
la ASMA CASI FATAL, que no implican necesariamente un mal
pronstico. La repentina cambio en el flujo de aire en estos pacientes
probablemente el resultado de la broncoconstriccin aguda en lugar de la
inflamacin de las vas respiratorias y edema.
El examen patolgico en estos casos muestra ausencia de moco se enchufa
en la gran mayora de los pacientes, y en casi todos los pacientes una
mayor proporcin de neutrfilos que eosinfilos infiltrantes se observa la
submucosa.
El segundo grupo de pacientes identificados por el monitoreo de rutina FEM
consta de pacientes con variaciones diurnas marcados en el FEM. Estos
FISIOPATOLOGA
La hipoxemia, hipercapnia, acidosis lctica, y la hiperinflacin dinmica se
consideran algunos de los eventos fisiopatolgicos ms relevantes de la
ASMA CASI FATAL.
HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS LCTICA:
LA oclusin DE LA Va area debido a suavizar la broncoconstriccin
muscular, edema de las vas respiratorias, la inflamacin y la formacin de
tapones mucosos constituyen la base patolgica de las anomalas de
intercambio de gas observados en el asma aguda, severa y conduce al
desarrollo de una amplia cortocircuito intrapulmonar. derivacin podra ser
ausente en pacientes con vasoconstriccin pulmonar hipxica eficaz y una
pueden estar asociados con ASMA CASI FATAL, y que estas anomalas
son parcialmente reversibles despus de la terapia con xito.
MANEJO
EL MANEJO de eventos ASMA CASI FATAL debe ser impulsada por el reconocimiento
temprano de deterioro a fin de determinar la mejor rea clnica para tratar al paciente.
HOSPITALIZACIN
El factor pronstico ms importante en ASMA CASI FATAL es la respuesta aguda a la terapia
en lugar de la intensidad de los sntomas de presentacin o los valores de la
espirometra. [63,67] Aunque 04.06 h de tratamiento en el servicio de urgencias es el tiempo
medio necesario para evaluar la disposicin de los pacientes, [60,68] tres de cada cuatro
pacientes a resolver su broncoespasmo en los primeros 2 h. [69] El resto de pacientes que no
responden a la terapia agresiva por lo general requieren ya sea 24 h de la observacin o la
admisin al hospital. Tabla 5 resume algunos de los factores que pueden influir en la decisin
de hospitalizar o admitir un paciente asmtico a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
[31,58]
Los pacientes con una respuesta parcial (flujo espiratorio mximo o FEV 1 <60% del valor
esperado) despus de 2 h de la nebulizacin continua con 2 -agonistas en el servicio de
urgencias deben ser considerados para la admisin a la sala de medicina general. Los
pacientes que no responden a la terapia (FEM mejorados por menos de 10 a 20%) o con
hipercapnia persistente, taquipnea (frecuencia respiratoria 30), o alteracin del estado mental
deben ser remitidos a la UCI.
TERAPIA FARMACOLGICA
Las terapias primarias para el asma grave aguda incluyen la administracin de oxgeno,
inhalados 2agonistas y corticoides sistmicos. Magnesio, heliox, y subcutnea -agonistas y
teofilina pueden ser tiles en casos refractarios. Otras terapias, incluyendo los corticosteroides
inhalados, antagonistas de los leucotrienos, de accin prolongada -agonistas, y la terapia antiIgE, merecen una mayor investigacin.
OXGENO
Se recomienda oxgeno mediante una cnula nasal o una mscara para mantener la saturacin
de oxgeno por encima de 90%. Saturaciones de oxgeno debern mantenerse a> 92% en las
mujeres embarazadas y en pacientes con angina de pecho o la cardiopata isqumica aguda.
BETA
2 agonistas INHALADOS
nebulizedtreatments. [74,75] El setenta por ciento de los pacientes responden a entre cuatro y
ocho caladas cada 10 min o entre 5,0 y 7,5 mg de . albuterol nebulizado
[25 ]
terapia inhalada
con 2 agonistas parece ser igual o mejor que la infusin intravenosa en el tratamiento de la
obstruccin de las vas respiratorias en pacientes con severeasthma. [60,76,77] Aunque albuterol es
la ms frecuentemente administrada 2 - agonista, levalbuterol, un ismero de albuterol
racmico, puede jugar un papel en el asma refractario,
[78]
FRMACOS ANTICOLINRGICOS
Los anticolinrgicos pueden ser considerados en el tratamiento de
emergencia de asma, aunque existe controversia sobre su capacidad para
ofrecer una broncodilatacin adicional significativa. [1,82] Ipratoprium bromuro
ha mostrado una mejora del broncoespasmo agudo inducido por bloqueantes y los inhibidores de la monoamino oxidasa. [83] En los pacientes
con un FEV 1 de menos de 50% del nivel predicho, el uso combinado de los
anticolinrgicos y -agonistas produce una mejora en PEFR y FEV 1 por
encima de la producida por -agonistas solos, y disminuye el riesgo de
ingreso en el hospital. [84] El inicio de accin ocurre tpicamente dentro de 1
min, con efectos pico dentro de 20 min. El beneficio puede persistir hasta 48
h. Tratamiento con anticolinrgicos, si se usa, se debe continuar hasta que
el paciente se estabiliza, pero no se debe aadir a rgimen de tratamiento
crnico-asma del paciente.
CORTICOIDES:
Los corticosteroides sistmicos reducen la inflamacin, aumentan el nmero
y la sensibilidad de los -receptores, e inhiben la migracin y la funcin de
los eosinfilos. [85,86] Los corticosteroides sistmicos deben administrarse a
todos los asmticos que acuden al hospital a menos de flujo mximo o
FEV 1 es mayor que o igual a 80% del valor terico despus de 1 h de
tratamiento. Los corticosteroides se recomienda para la mayora de los
pacientes en el servicio de urgencias, especialmente aquellos que no
responden completamente a inicial 2 -agonista de la terapia. La
administracin de corticoides reduce las tasas de ingreso, disminuye las
tasas de recada, y tambin puede reducir el nmero de casos de asma
fatal. [60,87,88] Dado que los beneficios del tratamiento con corticosteroides no
se ven generalmente por 6-24 h despus de la administracin, el
tratamiento debe ser instituido temprano. Un estudio realizado por Rodrigo y
Rodrigo [89] inform de que grandes dosis de corticosteroides inhalados (18
mg flunisolida en 3 h) administrados en el servicio de urgencias, adems de
2 agonistas, hizo acelerar la resolucin de la broncoconstriccin
aguda. Aunque el programa de dosificacin en los asmticos hospitalizados
graves sigue siendo controvertido, guas recomiendan 120-180 mg / da de
prednisona oral en tres o cuatro dosis divididas. Nuestro enfoque en la UCI
es la administracin intravenosa de 80-125 mg de metilprednisolona cada 6
h durante las 24 h del tratamiento inicial, seguido de 60-80 mg cada 12 h en
la mejora de los pacientes. Una vez que el paciente sale de la UCI, que se
VENTILACIN MECNICA
La intubacin y la ventilacin mecnica se deben considerar para pacientes
con deterioro progresivo a pesar del tratamiento agresivo. La ventilacin
mecnica de los pacientes con ASMA CASI FATAL es un reto y no exento
de complicaciones. La intubacin debe ser realizado por un mdico con
experiencia tan pronto como signos de deterioro estn presentes. Tabla
6 se enumeran algunas de las indicaciones de intubacin y ventilacin
mecnica en pacientes con ASMA CASI FATAL.
Se prefiere la va oral para la intubacin, ya que permite la colocacin de un
tubo endotraqueal de tamao ms grande que minimiza la resistencia de las
vas respiratorias y maximiza la limpieza de vas areas. Una gran parte de
la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con ASMA CASI FATAL
puede estar relacionado con la propia ventilacin mecnica ms bien para el
proceso de la enfermedad. [110] Independientemente del modo de ventilacin
seleccionado, la ventilacin mecnica en ASMA CASI FATAL debe tender a
evitar barotrauma, minimizar la hiperinflacin dinmica , mantener una
oxigenacin adecuada, y permitir un cierto grado de hipercapnia permisiva
hasta broncodilatadores y esteroides mejoran el flujo de aire. [111,112] El
control de presin no puede ser un modo ideal de ventilacin para pacientes
con ASMA CASI FATAL ya que las fluctuaciones frecuentes en plomo
resistencia de va area a volmenes corrientes variables y un riesgo de
hipoventilacin. [113] El uso de PEEP extrnseca para mejorar la sincrona
paciente respirador y desencadenar la sensibilidad sigue siendo
controvertido. [114] Tabla 7 enumera algunos parmetros del ventilador y los
ajustes recomendados.[115]
Un estudio reciente de Mutch et al. [116] compararon la ventilacin
biolgicamente variable (ventilacin mecnica que emula variacin sano) y
ventilacin-modo de control convencional en un modelo animal de
broncoespasmo para determinar qu enfoque dio lugar a un mejor
intercambio de gas y la mecnica respiratoria. Las mediciones de variables
fisiolgicas y citoquinas inflamatorias mostraron que la ventilacin mejorado
significativamente el intercambio de gas biolgicamente variables, se asoci
con una menor presin inspiratoria pico y un mayor cumplimiento de
esttica y dinmica y resistencia total inferior del sistema respiratorio en
comparacin con la ventilacin convencional.
Pronstico de pacientes con asma casi fatal:
Aunque la tasa de mortalidad de los pacientes con ASMA CASI FATAL ha disminuido
significativamente en los ltimos aos, podra ser tan alta AS22%.
[115117]
30% de los pacientes con ASMA CASI FATAL requiere ventilacin mecnica, la deteccin
precoz de los pacientes de alto riesgo, ambulatoria adecuada terapia, y muy cerca de la
observacin de estos pacientes en el servicio de urgencias pueden disminuir la incidencia de la
crisis de asma fatal. Molfino et al.
[3]
riesgo de futuras exacerbaciones fatales o casi fatales, pero que la supervivencia mejor
significativamente en pacientes que cumplieron el tratamiento inhalado antiinflamatorio,
monitoreo de flujo mximo normal, y cerca seguimiento mdico.
CONCLUSIN
El reconocimiento de los diferentes subtipos de ASMA CASI FATAL sigue siendo un problema
significativo en pacientes con asma. Estos subtipos se infradiagnosticada y tratado con
deficiencia. La comprensin de los factores de riesgo y fisiopatologa de la ASMA CASI FATAL
permite a los mdicos a identificar a los pacientes que requieren un manejo agresivo y
seguimiento que puede reducir significativamente la probabilidad de un evento fatal.