MdulI.

PatologiaCardaca

CARDIOPATIAISQUMICA
Sdr CoronarioAgudo
Cardiopatia isquemica cronica
Muertesbita
Miocardiopatia isquemica

ATEROTROMBOSIS

FactoresdeRiesgoCoronario
Dislipemia :Colesteroltotal<200mg;LDL<
70100mg yHDL>45mg;Trigliceridos <150
mg.
Lipoproteina a.Predisposicion genetica.
Tabaquismo:DisminuyeHDL,altera lafuncion
endotelial,el niveldefibrinogeno,agregacion
plaquetaria yfavoreceelvasoespasmo.

 Hipertension arterial:Suelecoexistircon
otrosfactoresderiesgo.Sdr metabolico .
ObjetivoTA<130/85
Diabetesmellitus
Inactividadfisica
Obesidad.IMC:Peso/tallaalcuadrado.Indice
cintura/cadera.

CoronariaIzquierda

CoronariaDerecha

Otrosfactoresderiesgo

Antecedentesfamiliares
Edad>65aos
Sexo:Masculino.
Factoreshemostaticos :fibrinogeno
Homocisteina.Acidoflico.
PersonalidadtipoA
Antioxidantes:nivelesbajos.

OTROSMECANISMOS
EspasmoCoronario.AnginaPrinzmetal
Alteracion delamicrocirculacion.Sdr X
Hipertrofiamiocardica
Sdr TakoTsubo

SINDROMECORONARIOAGUDO
Presentacion .Estratificacion
deriesgoytratamiento

Sintoma capital
Heberden en1768:Anginaquesignifica
estrangulacion.Doloreirradiacion.
Sdr vegetativo
Otrasmanifestaciones:Arritmias,Sincope,
Insuficienciacardiaca,Shock.
Cuadrosatipicos.

Diagnosticodiferencial
Procesosintratoracicos :TEP,Neumotorax,
Pleuritis,Pericarditis,miocarditis,Diseccion
aortica.
Procesosextratoracicos :Sdr.Radiculares,
Osteocondritis,Neuralgiaintercostal,
Esofagitis,Hernia hiatus,Ulcus,Colecistis.
Psicologicos :Crisisdepanico,neurotico

SCAMODOSDEPRESENTACION

Sdr CoronarioAgudo
SCAEST(IMCEST)
ElevacinpersistenteST.
Reflejaoclusincoronaria
total.
Perseguirlareperfusin
precoz.

SCASEST(AIIMSEST)
ElevacintransitoriaST
Depresintransitoriao
persistenteST
Inversin aplanamiento
deondasT
Pseudonormalizacin ondas
T
AusenciadecambiosECG
coneldolor

HistoriaNatural
SCAEST
Menosfrecuentequeel
SCASEST.(35%)
Mayormotalidad
hospitalaria(7% 11,1%)
Estaseigualaalos6meses
(12%)conSCASEST,y
disminuyealargotiempo.

SCASEST
Mayorfrecuenciade
presentacin.
Menormortalidad
hospitalaria(5% 7,4%)
Queseigualaalos6meses
(13%)yseduplicaconel
seguimientorespecto
SCAEST
Necesidaddeestrategiasa
largoplazo.

SCAEST

Estratificacion deriesgo

Reperfusion
Stunning Aturdimiento:Persistenciade
disfuncion contractil conarteriaabiertay
buenflujo.(RespuestaalaDBT)
DaoMiocardico porreperfusion :Liberacion
deprotein cinasas quemediatizanapoptosis y
muertecelular.

Estratificacion alIngreso

ClasificacinKILLIP

CONCLUSIONES

SITUACIONHEMODINAMICA

ESTRATIFICACIONDERIESGOAL
ALTA
Funcion VI
IsquemiaresidualAnatomia Coronaria
RiesgoMetabolico
RiesgoArritmico MuerteSubita

Funcion VI Isquemia
Stunning Aturdimientomiocardico

RiesgoMetablico

Riesgoarritmico MS

SCASEST

SITUACIONESQUEPUEDEN
MIMETIZARUNSCASEST

GruposdeRiesgo.Estratificacion
precoz

ClasificacindeBraunwald

Estratificacion deriesgoypronostico
(AHA/ACC)
AIIMSEST.Mortalidadalos30dias :
AI1,7%
IMSEST7,4%
IMCEST11,1%
Riesgoelevado:
Muerte3,54,5%
IAM612%
AIIMSEST:Grupodeamplioespectroyriesgos.

DIRECTRICESAHA/ACC
Riesgoelevadodemuerte/Infartoprecoz
Historia:Aceleracion delaisquemiaenlas48
h.previas
Dolor:Prolongado>20min yenreposo
Clinica :EAP;Solplo IM;S3;Hipotension;
BradicardiaoTaquicardia;Edad >75a.
ECG:CambiosECG;BR;Arritmiasventr.
Marcadores:Marcadamenteelevados.

 Riesgointermedio
Historia:Arteriopatia previa;AASprevia;Cirugia
cardiacapevia
Dolor:Prologado>20min odereposo.Angina
aliviadaporreposooNTGsl.
Clinica :>70aos.
ECG:Inversion ondaT.OndasQpatologicas
Marcadores:LigeramenteelevadosperoTnT<0,1

 Riesgobajo:
Historia:
Dolor:AnginaclaseIII(CCS)endossemanas
previas,no prolongadanidereposo.
Clinica :
ECG:Normalysincambios
Marcadores:Normales.

ClasificacinSociedadEspaolade
Cardiologia

Altoriesgo:IAM,muerte ,isquemia
refractaria,arritmias >5%alos30dias

SociedadEspaolaCardiologia
Riesgointermedio<5%

SociedadEspaoladeCardiologia

Bajoriesgo<12%

Risk Scores

GRACErisk score
TIMIrisk score
FRISCII
Pursuit score
GUSTOIV.
EstrategiasINVASIVA
CONSERVADORA

GRACERISKSCORE

ScoreGrace

Resucitacincardiaca
DesnivelST
Killip
Edad
Marcadorescardiacos
TAsistolica
Frecuenciacardiaca
Creatinina

GRACERisk Score

Pacientesdebajoriesgo

TIMMIRisk Score
Muerte;ReIAM,revascularizacion Urgentealos14dias

Edad>65aos
Tresomasfactoresderiesgo
(HTA,DBT,Tabaquismo,Dislipemia,Ant.Fami)
Alteracion ST
Estenosiscoronariasprevias
Dosomascrisisenlas24h.previas
UsoAAS7dias previos
Marcadoreselevados
(01puntoparacadaconcepto)

TIMIRISKSCORE
(muerte;reIAM;revascularizacion Urg alos14dias)

ScoreFRISCII
7Variables Puntuacion 01

Edad>70aos
Sexomasculino
Diabetes
IAMprevio
DescensoSTalingreso
Proteina Celevada
Troponina Televada.

FRISCII
Riesgoalto.Score>5puntos.Laestrategia
invasivareducelamortalidadalaodel15,4
al5,2%
Riesgointermedio.Score34.Reduccion de
mortalidad15,7al10,8%.
Riesgobajo.Score <3.Laestrategiainvasiva
noreducelamortalidad.

PURSUITSCORE

Edad
Sexo
Frecuenciacardiaca
Tension arterialsistolica
DescensoST
SignosdeICC
CFlas6semanasprevias

PURSUITSCORE
Mortalidady/oIAMalos30dias

GUSTOIV
Mortalidady/oIAMalos30dias

DescensoST
Creatinina
Troponina
ProBNP
Frecuenciacardiaca.

Esunscorededificil aplicacin

SCORE GUSTOIV

Score GustoIV

CONCLUSIONES
Losscoresderiesgosonunaherramientautil
peroquedebenaplicarseenlosdistintos
momentosdelaevolucindelaenfermedad:
Ingreso,hospitalizacin yalta.
Nohayevidenciaquesuaplicacinseasuperiora
lavaloracion diadia enbaseaLaClinica,
ComportamientoECGydelosMarcadores
Ningun scoreessuperioralbuenjuicio sentido
comun mdico.

SCASEST Estratificacion Riesgo

(Guias SEC 2001)
Altoriesgo(IAM,angina refractariao
muerte>5%alos30dias )

InestabilidadHca
Anginarecurrenteodereposo
concambiosECG>1mm
Alteracionesmarcadaso
persistentesdelST,o elevacion
transitoria
Troponina I>10veces
Anginapostinfarto
Arritmiaventriculargrave
FE>35%

RIESGOINTERMEDIO.
Ningunodelosanteriores,pero si

Angina reposocondescensoST
<1mm.ocrisislargas.
OndasT ,profundas,envarias
derivaciones
AntecedentedeIAMo
revascularizacion.
Afectacion vascular
Diabetes
Edad>70aos.
Tropomoderadamentealta.
Bajoriesgo;Ningunodelos
anteriores

ContactoDiagnosticoTto Invasivo

MUERTESUBITA
Aproximadamenteel50%delospacientes
conunIAMfallecensubitamente antesdeser
atendidos.
Mecanismoprincipaldemuerte:Fibrilacion
ventricular
EnseanzadelaRCPalapoblacion

ANGINADEPRINZMETAL
Dolorqueapareceenreposo.
DuranteeldolorascensoST,quesenormaliza
cuandoelcuadroclinico sedisipa.
Pruebadeesfuerzousualmentenegativa
D.D conunSdr coronariodealtoriesgo
SedebeaespasmoCoronario.
Test deergonovina.

MIOCARDIOPATIAISQUEMICA
Presentacion clinica enformadeICC
Noanginaniantecedentesclinicos deIAM
MiocardioHibernado:Deficit contractil
severo,presenciadeisquemiayausenciade
necrosis.
Eficaciadelarevascularizacion
Presentacion clinica distintaalaformadebido
aInfartosmultiples ydeterioroprogresivode
lafuncion ventricular.

ANGINAESTABLE
Aparicion desintomas deanginadepechoen
relacion conelaumentodelasnecesidadesde
Oxigenomiocardico.
Serelacionaconelesfuerzo,quepuedetener
unumbralvariableparacadapaciente.
Fenomeno delprecondicionamiento
CedeconelreposooNTGsl.
ElECGylaEFpuedesernormal
Diagnosticoclinico.

Clasificacion (CCS)
I Nolimitacindelaactividaddiria
II Limitacinleve
III Limitacinmarcada
IV Limitacinsevera.Crisisocasionalmente
dereposo

Valoracion clinica

Anamnesis
Exploracion fisica
Analitica
Rx detorax
ECGbasal
Ecocardiografia.Tnos segmentariosde
contractilidad.

Valoracion clinica.
Provocacion deisquemia
ECGbasal
Pruebadeesfuerzo(sensibilidad65%)
Pruebadeesfuerzotomografica (sensibilidad
95%,especificidad80%)
Spect farmacologico (Persantin,Adenosina)
ECO DBT.Respuestabifasica.
CardioRMN conDBToconadenosina.
(Tamaoinfarto,isquemia,viabilidad)

Estudiodelaanatomia Coronaria
Arteriografia coronaria:Estudioinvasivo pero
selectivodelasarteriascoronarias.Permite el
tratamientodelasmismas.Contraste
TACmultidetector :Estudionoinvasivo.
Contraste.No terapeutico.