Introducción Errores de Medicacionm

VALIDACIN DE LA
PRESCRICIN MDICA PARA

LA DISPENSACIN DE
MEDICAMENTOS EN DOSIS
UNITARIA E IDENTIFICACIN
DE ERRORES DE MEDICACIN
2014
INTEGRANTES:
GMEZ QUISPE, Mnica

QUISPE ESCALANTE, Roxana
RIVERA CRDOVA, Janeth
DOCENTE: Nancy V. Castilla Torres
INTRODUCCIN
Los medicamentos, como herramienta para alcanzar un objetivo de salud, constituyen uno de los
principales recursos teraputicos. Se utilizan en todos los niveles de la atencin sanitaria y
tienen una gran significacin social, por la aportacin que hacen en la mejora de la calidad de
vida de las personas.
En el mbito hospitalario se requiere establecer una poltica de calidad con estrategias claras
para poder garantizar la seguridad del paciente, monitorizando cada uno de los eslabones de la
cadena del proceso farmacoteraputico: prescripcin, validacin, preparacin, dispensacin,
administracin y seguimiento.
La prescripcin de un medicamento forma parte de un acto mdico que relaciona al mdico
prescriptor con el paciente y con los otros profesionales que participan en la dispensacin y la
administracin del medicamento. Un error en la prescripcin puede dar lugar a un
acontecimiento potencialmente lesivo para el paciente en cualquier otro punto de la cadena
farmacoteraputico. Por eso, conocer detalladamente el proceso de la prescripcin, nos ayudar
a mejorar la seguridad en la prescripcin y la administracin de la medicacin.
OBJETIVO
Validar la orden mdica, como reconocimiento de la responsabilidad farmacutica en la

prescripcin de rdenes mdicas.
Aprender a identificar los errores de medicacin.
Identificar los errores de prescripcin en las recetas mdicas y/o historias clnicas
MARCO TERICO
Dosis unitaria: Cantidad fsica de un medicamento indicado por el profesional prescriptor como
una dosis de tratamiento para un paciente, cuyo envase permite la administracin segura y
directa al paciente a una determinada hora 1
Prescripcin mdica: La prescripcin de un medicamento forma parte de un acto mdico que
relaciona al mdico prescriptor con el paciente y con los otros profesionales que participan en la
dispensacin y la administracin del medicamento.
Validacin de la prescripcin mdica para dispensacin de medicamentos en dosis
unitarias: El Qumico Farmacutico integra al equipo multidisciplinario en la visita mdica
dentro de la evaluacin del paciente. El mdico escribe la prescripcin en la hoja FTP
(autocopiativa) la receta estar conforme con la normatividad vigente. El Qumico Farmacutico
revisa, valida la hoja FTP y realiza la dosificacin para 24 horas, para la administracin de los
medicamentos.2
Errores de prescripcin: Un error en la prescripcin puede dar lugar a un acontecimiento
potencialmente lesivo para el paciente en cualquier otro punto de la cadena farmacoteraputica.
Por eso, conocer detalladamente el proceso de la prescripcin, nos ayudar a mejorar la
seguridad en la prescripcin y la administracin de la medicacin.
Causas de los errores de prescripcin
Prescripcin mdica incorrecta
sta es la causa de error de medicacin ms notificada, y que es a menudo detectada a diferentes
niveles del proceso farmacoteraputico: verificacin/dispensacin/administracin de la
medicacin
Consideramos como tipos de errores de medicacin relacionados con prescripciones mdicas
incorrectas:
Omisin de tratamiento
Duplicidades teraputicas
Prescripcin a dosis inadecuadas
Frecuencias de administracin incorrectas -Prescripcin de medicamentos con alergia
previamente conocida
Clculo errneo en las dosis
Dosificaciones en volumen en lugar de peso -Prescripcin de medicacin habitual sin
especificar cules
Prescripcin de medicamentos retirados del mercado
Disolvente no adecuado para el medicamento prescrito
Transcripcin incorrecta de la prescripcin del especialista o del informe de alta del
hospital.
Prescripcin mdica ilegible
La prescripcin mdica ilegible tiene lugar por una caligrafa deficiente, o por la impresin
defectuosa por falta de tinta y se agrava, adems, si es incompleta, y con la existencia de
productos con nombres parecidos
Prescripcin mdica verbal

La orden mdica verbal o telefnica, tanto en el mbito hospitalario, como en el mbito socio
sanitario, como en la atencin primaria, es una causa directa de la aparicin de errores de
medicacin, adems de constituir una praxis no adecuada.
Prescripcin mdica incompleta
La prctica clnica habitual nos muestra a menudo ejemplos en que habitualmente no se
cumplen todos los requisitos correspondientes a una prescripcin mdica completa. No obstante,
cuando las carencias no son objeto de confusin o de capacidad de producir error, a menudo no
se comunica como tal error.3
MATERIALES Y MTODOS
Historia clnica
Perfil farmacoteraputico
Recetas de medicina general
Ficha de llenado de errores de medicacin
Se procedi a revisar las diferentes historias clnicas del servicio de medicina general realizando
la validacin correcta de la receta, con el debido llenado del perfil farmacoteraputico y la
identificacin de los errores de prescripcin.
RESULTADOS
Errores de prescripcin
Paciente: Lidia Lapa Romero
Cama: 245 C
Diagnstico:
Sndrome doloroso abdominal (tumoracin abdominal, D/C mieloproliferativo)

Hepatoesplenomegalia severa
Anemia
Tabla01: Recopilacin de los errores de medicacin de una receta mdica de una paciente del
servicio de medicina del Hospital Regional de Huamanga.
Medicamento no indicado segn el diagnstico del paciente
Medicamento contraindicado
Medicamento duplicado
Medicamento que interacta
Medicamento que el paciente es alrgico
Prescripcin con concentracin errnea
Prescripcin con nombre incorrecto
Prescripcin con forma farmacutica errnea
Prescripcin con dosis errnea
Prescripcin don frecuencia errnea
Prescripcin con duracin errnea
Prescripcin con va de administracin errnea
Prescripcin con letra ilegible
Prescripcin fuera del PNUME
Omisin de la concentracin
Omisin de la dosis
Omisin de la forma farmacutica
Omisin de la va de administracin
Omisin de la frecuencia
Total
d/1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
d/2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
d/3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
d/4
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
d/5
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
d/6
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
d/7
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
d/8
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
d/9
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
d/10
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
Grfico 01: Errores de prescripcin presentes en 10 dias

de hospitalizacin de un paciente
9%
9%
9%
9%
Da 10
Da 9
Da 8
Da 7
Da 6
Da 5
Da 4
Da 3
Da 2
Da 1
14%
9%
14%
9%
9%
9%
Grfico 02: Errores de prescripcin observados en la

receta mdica de un paciente
46%
36%
18%
A: medicamento que
interactua
B:Concentracin erronea.
C: letra ilegible
Interpretacin:
En el grafico N 01se observa que en los diez das de hospitalizacin, la receta mdica de la
paciente presenta errores de medicacin, los das 1, 2, 3, 5, 7, 8,9 y 10 presentan 9% de los
errores de medicacin, y los das 4 y 6 el 14 % de errores de medicacin. Para especificar los
tipos de errores de medicacin se realiz el grafico N 02 el cual muestra que el error ms
representativo es que la prescripcin presenta letra ilegible (46%) lo que conllevara a una mala
validacin de la receta mdica por parte del qumico farmacutico asimismo una mala
administracin del medicamento por parte de las enfermeras, otro error es la prescripcin con
concentracin errnea (36%) lo que traera problemas al personal de salud tanto para la
dispensacin y administracin del medicamento. Por ltimo se observ que en la receta mdica,
el medico prescribi medicamentos que interactan (18%) lo que conllevara al incremento de
reacciones adversas y ello pondra en riesgo la salud del paciente.
PERFIL FARMACOTERAPETICO
Tabla 01. Perfil farmacoteraputico del paciente hospitalizado en el Departamento de Medicina del HRA Ayacucho, 2014.
Paciente: Lapa Romero Lidia
PERFIL FARMACOTERAPUTICO
Tipo de medicamento y
el Problema de salud en
el que es usado
Balance de electrolitos
Cefalosporina de tercera
generacin.
Infeccin
Vitamina K1
Hepatoesplenomegalia
Antiulceroso
Protector gstrico
Antiemtico
Vmitos
Fuente de caloras y
electrolitos
Quinolona.
Infeccin
Antiulceroso
Protector gstrico
MEDICAMENTO
(concentracin y ff)
Dosis
Hora
Va
1 Lt
c/24h
EV
X
15 gotas
Ceftriaxona 1g Iny
2Amp
c/24h
2pm
EV
Fitomenadiona 10mg/ml
Iny
1
Amp
1
Amp
1
Amp
15
gotas
1
Amp
c/8h
7-2-10
c/12h
7-7
c/8h
7-2-10
c/8h
7-2-10
c/12h
7-7
EV
EV
EV
EV
EV
1 Iny
c/8h
7-2-10
EV
NaCl 0.9%Fco
Omeprazol 40 mg Iny
Metoclopramida 5mg/ml
Iny
Dextrosa 5% (A+B)
Ciprofloxacino 2mg/ml Iny
Ranitidina 25 mg/ml Iny
1
18/10
2
19/10
3
20/10
4
21/10
N de cama: 245C
Nmero de das de tratamiento

5
6
7
22/10
23/10
24/10
8
25/10
10
27/1
0
X
c/12h
7-7
X (2 Amp)
c/12h
7-7
X (2 Amp)
c/12h
7-7
X
c/12h
7-7
X
c/12h
7-7
X
Dex.5%(A)
9
26/10
X
X
c/12h
7-7
HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO: Medicina
DOSIS UNITARIA
N H.C:
PRESCRIPCION MDICA
Apellidos y Nombres: Lapa Romero Lidia
Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 18/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS
(DCI) /MATERIAL
BIOMEDICO
FORMA
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
Amp
Amp
Fco
Fitomenadiona
10mg/ml
Amp
Ceftriaxona 1g
Amp
Omeprazol 40 mg
Amp
18/10/14
Ciprofloxacino
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Ranitidina
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Amp
Tab
Tab
Amp
Fco
Abocat
Unida
d
Unida
d
Unida
d
Unida
d
Sondas
2g
c/24h
40 mg
c/12h
am
pm
pm
CANT.
Unidades
pm
EV
EV
EV
EV
EV
10
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Hidroxido de
aluminio
Guantes
1 Lt
c/24h
10mg/
ml
c/8h
am
VIA DE
ADMINIST.
Amp
Tab
Amp
Volutrol
FRECUENCIA
am
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
cido Acetil Salicilico
Hioscina
Diclofenaco
Llave de Triple Va
DOSIS
5mg/m
l c/8h
10

SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 19/10/14
19/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS (DCI)
/MATERIAL
BIOMEDICO
FORMA
DOSIS
am
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
Amp
Amp
Fco
Fitomenadiona
10mg/ml
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Ciprofloxacino 2mg/ml
Amp
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Amp
Fco
1 Lt
c/24h
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
25
mg/ml
c/8h
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Hidroxido de aluminio
Equipo de venoclisis
Abocat
Sondas
FRECUENCIA
Amp
Amp
Amp
am
am
pm
pm
1amp
1amp
15
gotas
c/24h
2mg/ml
c/12h
VIA DE
ADMINIST.
CANT.
Unidades
EV
EV
EV
1
1
1
EV
EV
EV
pm
Amp
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Amp
Fco
Unidad
Unidad
10

SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 20/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS
(DCI) /MATERIAL
BIOMEDICO
20/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
FORMA
FRECUENCIA
am
Amp
Amp
Fco
Fitomenadiona
10mg/ml
Amp
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Amp
Amp
Ciprofloxacino
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Amp
Amp
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
DOSIS
1amp
1amp
1 Lt.
c/24h
10mg/ml
c/8h
2g c/24h
40 mg
c/12h
am
am
pm
pm
10
VIA DE
ADMINIST.
CANT
.Unidades
EV
EV
EV
1
1
1
EV
EV
EV
2
2
EV
EV
pm
Amp
Fco
Amp
Tab
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Hidroxido de
aluminio
Tab
Tab
Amp
Fco
Abocat
Unidad
Unidad
1 Lt
c/24h
5mg/ml
c/8h
10
SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 21/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS
(DCI) /MATERIAL
BIOMEDICO
21/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
Fitomenadiona
10mg/ml
FORMA
DOSIS
FRECUENCIA
am
Amp
Amp
Fco
Amp
am
am
pm
1amp
1amp
10mg/ml
c/8h
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Ciprofloxacino
2mg/ml
Amp
Amp
Amp
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Amp
Fco
1 Lt
c/24h
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
25
mg/ml
c/8h
Amp
5mg/ml
c/8h
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
pm
10
VIA DE
ADMINIST.
CANT.
Unidades
EV
EV
1
1
EV
pm
2
2mg/ml
c/12h
EV
EV
10
EV
10
EV
Amp
Tab
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Tab
Tab
Amp
Fco
Volutrol
Jeringas
Guantes
Sondas
Unidad
Unidad
Unidad
SERVICIO: Medicina

N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 22/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS
(DCI) /MATERIAL
BIOMEDICO
22/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio
9%
Fitomenadiona
10mg/ml
FORMA
FRECUENCIA
am
Amp
Amp
Fco
Amp
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Ciprofloxacino
2mg/ml
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5%
1000ml
Amp
Amp
Amp
Ranitidina 25
mg/ml
Amp
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500
mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
cido Acetil
Salicilico
Hioscina
Diclofenaco
DOSIS
1Lt
c/24 h
2amp
c/12h
am
am
pm
pm
VIA DE
ADMINIST.
CANT.
Unidades
EV
pm
EV
2mg/ml
C/12h
EV
25
mg/ml
c/8h
EV
Amp
Amp
Fco
Amp
Tab
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Hidroxido de
aluminio
Tab
Tab
Amp
Fco
Guantes
Sondas
Unidad
10
SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 23/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS (DCI)
/MATERIAL
BIOMEDICO
23/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
FORMA
FRECUENCIA
am
Amp
Amp
Fco
Fitomenadiona
10mg/ml
Amp
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Amp
Amp
Amp
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Amp
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
DOSIS
1Lt
c/24 h
2amp
c/12h
am
am
pm
pm
VIA DE
ADMINIST.
CANT.
Unidades
EV
pm
EV
2mg/ml
C/12h
EV
25
mg/ml
c/12h
EV
Amp
Fco
Amp
Tab
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Tab
Tab
Amp
Fco
Volutrol
Jeringas
Guantes
Sondas
Unidad
Unidad
Unidad

SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 24/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS (DCI)
/MATERIAL
BIOMEDICO
24/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
FORMA
DOSIS
VIA DE
ADMINIST.
CANT.
Unidades
1 amp
EV
1Lt
c/24 h
2amp
c/12h
EV
am
Amp
Amp
Fco
Fitomenadiona
10mg/ml
Amp
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Amp
Amp
Amp
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Amp
Fco
1Lt
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
25
mg/ml
c/12h
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
FRECUENCIA
2mg/ml
C/12h
am
am
pm
pm
pm
EV
EV
EV
EV
Amp
Amp
Tab
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Tab
Tab
Amp
Fco
Volutrol
Jeringas
Guantes
Sondas
Unidad
Unidad
Unidad
SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 25/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS (DCI)
/MATERIAL
BIOMEDICO
25/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
FORMA
FRECUENCIA
am
Amp
Amp
Fco
Fitomenadiona
10mg/ml
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Amp
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Amp
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
DOSIS
Amp
Amp
Amp
am
am
pm
1Lt
c/24 h
pm
VIA DE
ADMINIST.
CANT.
Unidades
EV
pm
2mg/ml
C/12h
EV
25
mg/ml
c/12h
EV
Amp
Fco
Amp
Tab
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Tab
Tab
Amp
Fco
Abocat
Llave de Triple Va
Volutrol
Jeringas
Guantes
Sondas
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 26/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS (DCI)
/MATERIAL
BIOMEDICO
26/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
FORMA
FRECUENCIA
am
Amp
Amp
Fco
Fitomenadiona
10mg/ml
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
Amp
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Amp
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
DOSIS
Amp
Amp
Amp
am
am
pm
pm
1Lt
c/24 h
2mg/ml
C/12h
25
mg/ml
c/8h
VIA DE
ADMINIST.
CANT.
Unidades
EV
EV
EV
pm
Amp
Fco
Amp
Tab
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
Tab
Tab
Amp
Fco
Abocat
Llave de Triple Va
Volutrol
Jeringas
Guantes
Sondas
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
1O
SERVICIO: Medicina
N H.C:
DOSIS UNITARIA
PRESCRIPCION MDICA
N de cama: 245 C
Edad:
Sexo: F
Peso:
Talla:
Da 27/10/14
Fecha
Hora
MEDICAMENTOS (DCI)
/MATERIAL
BIOMEDICO
27/10/14
Dextrosa
NaCl 20%
KCl 20%
Cloruro de sodio 9%
Fitomenadiona
10mg/ml
Ceftriaxona 1g
Omeprazol 40 mg
FORMA
Amp
Amp
Amp
Ranitidina 25 mg/ml
Amp
Abocat
Llave de Triple Va
Volutrol
Jeringas
Guantes
Sondas
am
am
pm
pm
VIA DE
ADMINIST.
CANT
.Unidades
EV
pm
Amp
Amp
Fco
Amp
Amp
Digoxina 0.25 mg
Enalapril 10 mg
Heparina
FRECUENCIA
am
Amikacina
Clindamicina
Oxacilina
Metronidazol
Dextrosa 5% 1000ml
Furosemida
Dexametasona
Metoclopramida
5mg/ml
Paracetamol 500 mg
Metamizol 1g
Ketorolaco
Hioscina
Diclofenaco
DOSIS
Amp
Fco
Amp
Tab
Amp
Tab
Tab
Amp
Fco
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
Unidad
2mg/ml
C/12h
Paciente: Regina Saue Huilcapuma
Cama: 251 A
Diagnstico:
Diabetes mellitus descompensado

Anemia moderada
Tabla 03: Recopilacin de los errores de medicacin de una receta mdica de una paciente del
Omisin de la dosis
total
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
2
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
3
4
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
5
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
5
Grfico 03: Errores de prescripcin presentes en 5 dias de

hospitalizacin de un paciente
39%
Da 5
15%
Da 4
23%
Da 3
15%
Da 2
Da 1
8%

29%
14%
A: Medicamento que interacta

B:Concentracin errnea.
C: Omisin de la concentracin
57%
Interpretacin:
En el grafico N 03 se observa que en los cinco das de hospitalizacin, la receta mdica de la
paciente presenta errores de medicacin, el da 1 (8%) los das 2 y 4 (15%) el da 3 (23%) y el
da 5 (39%) de errores de medicacin. Para especificar los tipos de errores de medicacin se
realiz el grafico N 04 el cual muestra que el error ms representativo es que la prescripcin
presenta frmacos que interactan (57%) lo que conllevara al incremento de reacciones
adversas y ello pondra en riesgo la salud del paciente. Otro error es la prescripcin con
dispensacin y administracin del medicamento. Por ltimo se observ que la receta mdica
presenta medicamentos sin la concentracin, lo cual confundira al qumico farmacutico en la
validacin y dispensacin del recetario mdico.
Paciente: Len Barrientos Huamn
Cama: 250 D
Diagnstico:
ECV isqumico
Diabetes mellitus II
Hipertensin arterial
Tabla 04: Recopilacin de los errores de medicacin de una receta mdica de un paciente del
Omisin de la dosis
total
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
1
6
2
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
1
6
3
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
1
6
4
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
5
5
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
3
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Da 9
0%
Da 8
0%
Da 7
0%
Da 6
10%
Da 5
16%
Da 4
16%
Da 3
19%
Da 2
19%
Da 1
20%
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Grfico 06: Errores de prescripcin observados en la receta

mdica de un paciente
F
19%
19%
20%
D
C
10%
16%
16%
A: Medicamento que interacta

B:Concentracin errnea.
C: Letra ilegible
D: Omisin de la concentracin
E:Omisin de la via de
adminictracin.
F: Omisin de la frecuencia
Interpretacin:
En el grafico N 05se observa que en los nueve das de hospitalizacin, la receta mdica de la
paciente presenta errores de medicacin, el da 1(20%) presenta mayor porcentaje de errores de
medicacin con respecto a los otros das, el da 2 y 3 presenta (19%) de los errores de
medicacin, cuarto y quinto da de hospitalizacin presentan 16% de los errores de medicacin,
los das 6, 7 y 8 no presenta ningn error de medicacin. Para especificar los tipos de errores de
medicacin se realiz el grafico N 06 el cual muestra que el error ms representativo es que la
prescripcin presenta omisin de la concentracin (20%) lo que conllevara a una mala
administracin del medicamento por parte de las enfermeras, otro error es la prescripcin con
dispensacin y administracin del medicamento. Por ltimo se observ que en la receta mdica,
el medico prescribi medicamentos que interactan (16%) lo que conllevara al incremento de
reacciones adversas y ello pondra en riesgo la salud del paciente. La prescripcin con letra
ilegible (16%) conllevara a una mala validacin de la receta mdica por parte del qumico
farmacutico asimismo una mala administracin del medicamento por parte de las enfermeras.
La omisin de la va de administracin y omisin de la frecuencia (19%) traer confusiones a
las enfermeras.
Paciente: Elmira Valdivia Trujillo
Cama: 204 C
Diagnstico:
HDA
D/C neoplasia maligna gstrica)
Omisin de la dosis
total
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
2
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
2
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
3
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
2

Da 11
6%
10%
Da 10
Da 9
6%
10%
Da 8
Da 7
6%
Da 6
6%
Da 5
7%
13%
Da 4
16%
Da 3
Da 2
Da 1
7%
13%
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
3
11
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
2

6%
19%
36%
E
D
3%
26%
C
23%
B
A
6%
A: Concentracin errnea.
B: Letra ilegible
C: Omisin de la concentracin
D: Omisin de la dosis
E: Omisin de la forma farmacutica
F: Omisin de la via de adminictracin.
G: Omisin de la frecuencia
Interpretacin:
En el grafico N 07se observa que en los once das de hospitalizacin, la receta mdica de la
paciente presenta errores de medicacin, los das 1 y 4 (13%), los da 2 y 5 (7%), el da 3 (16%)
presenta mayor porcentaje de errores de medicacin con respecto a los otros das, los das 6,7,9
y11 presentan (6%) de errores de medicacin por ltimo el da 8 y 10 presentan (10%) de los
errores de medicacin. Para especificar los tipos de errores de medicacin se realiz el grafico
N 08 el cual muestra que el error ms representativo es que la prescripcin presenta omisin de
la forma farmacutica (36%), trayendo problemas al qumico farmacutico, otro error es la
omisin de la concentracin (26%) lo que conllevara a una mala validacin de la receta mdica
por parte del qumico farmacutico asimismo una mala administracin del medicamento por
parte de las enfermeras, la prescripcin presenta tambin letra ilegible (23%) lo que conllevara
a una mala validacin de la receta mdica por parte del qumico farmacutico asimismo una
mala administracin del medicamento por parte de las enfermeras. La omisin de la va de
administracin (19%) traer confusiones a las enfermeras. Los errores de prescripcin;
concentracin errnea y omisin de la frecuencia expresan le (6%) de los errores de medicacin,
y estos dos conllevan a una mala validacin del medicamento por parte del qumico
farmacutico asimismo una mala administracin del medicamento por parte de las enfermeras.
Paciente: Juan Carlos Ubilluz Mendoza
Cama: 253 C
Diagnstico:
Sndrome ictrico
Cirrosis heptica
Omisin de la dosis
total
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
4
2
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
4
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
4
4
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
4
6
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
3

14%
Da 6
19%
Da 5
Da 4
10%
Da 3
19%
Da 2
19%
Da 1
19%

14%
19%
G
9%
F
E
D
5%
5%
5%
19%
A:Medicamento que
interacta
B: Concentracin errnea
24%
C: Forma farm. errnea
D:Dosis errnea
E: Letra ilegible
F:Medicamento fuera del
PNUME
G: Omisin de la
concentracin
H:Omision de la forma
farmacutica
Interpretacin:
En el grafico N 09se observa que en los seis das de hospitalizacin, la receta mdica de la
paciente presenta errores de medicacin, los das 1, 2, 3 y 5(19%) presenta mayor porcentaje de
errores de medicacin con respecto a los otros das, el da 4 (10%), el da 6 (14%). Para
especificar los tipos de errores de medicacin se realiz el grafico N 10 el cual muestra que el
error ms representativo es que la prescripcin presenta letra ilegible (24%) lo que conllevara a
una mala validacin de la receta mdica por parte del qumico farmacutico asimismo una mala
administracin del medicamento por parte de las enfermeras. El medico prescribi
medicamentos que interactan (19%) lo que sobrellevara al incremento de reacciones adversas
y ello pondra en riesgo la salud del paciente, otro error es la omisin de la concentracin (19%)
el cual traera problemas al qumico farmacutico para la validacin de la receta mdica
asimismo una mala administracin del medicamento por parte de las enfermeras, La
prescripcin presenta adems omisin de la forma farmacutica (14%), trayendo problemas al
qumico farmacutico en la dispensacin de medicamentos. Un error muy relevante es que la
prescripcin presenta un medicamento fuera del PNUME (9%) y ello acarreara a una tarda
adquisicin del medicamento dentro del hospital poniendo en riesgo la salud del paciente. Los
errores; prescripcin con concentracin errnea, forma farmacutica errnea y dosis errnea
expresan
el
(5%)
de
los
errores
de
medicacin.
Paciente: Fernando Huaman Peralta
Cama: 256 A
Diagnstico:
Status epilptico (G 40)

Epilepsia sintomtica
Omisin de la dosis
total
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Da 11
Da 10
Da 9
Da 8
Da 7
Da 6
Da 5
Da 4
Da 3
Da 2
Da 1
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
29%
14%
57%
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

14%
43%
D
C
14%
14%
15%
A:Medicamento que interacta

B:Dosis errnea
C:Frecuencia errnea
D: Letra ilegible
E:Omisin de la frecuencia
Interpretacin:
En el grafico N 11 se observa que en los once das de hospitalizacin solovtres das presentan
errores de medicacin, siendo el da 1(57%) el que presenta mayor porcentaje de errores de
medicacin con respecto a los otros das, el da 2 (14%) y el da 3 (29%). Para especificar los
tipos de errores de medicacin se realiz el grafico N 12 el cual muestra que el error ms
representativo es que la prescripcin presenta letra ilegible (24%) lo que conllevara a una mala
administracin del medicamento por parte de las enfermeras. El medico prescribi
medicamentos que interactan (15%) lo que conllevara al incremento de reacciones adversas y
ello pondra en riesgo la salud del paciente, La prescripcin presenta omisin de la frecuencia
(14%), lo cual traer problemas al qumico farmacutico en la dispensacin de medicamentos y
a la enfermera en la administracin del medicamento. Algunos das presentan frecuencia de
administracin errnea (14%) esto pondra en riesgo la salud del paciente en caso de que se
traten de medicamentos con estrecho margen teraputico o en pacientes con insuficiencia renal
pues las enfermeras podran acortar la frecuencia de administracin del frmaco. Prescripcin
con dosis errnea expresan el (5%) de los errores de medicacin y ello conduce a problemas en
la dispensacin y validacin del medicamento.
Paciente: Mara Vilches de Cusiche
Cama: 257 D
Diagnstico:
Coledocolitiasis
Omisin de la dosis
total
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
Grfico 13: Errores de prescripcin observados el la receta

mdica de un paciente
Da 7
14%
Da 6
14%
Da 5
14%
Da 4
14%
Da 3
14%
Da 2
15%
Da 1
15%

receta mdica de una paciente
50%
50%
D: Letra ilegible
E: Omisin de la forma
farmacutica
Interpretacin:
En el grafico N 13 se observa que en los siete das de hospitalizacin, la receta mdica de la
paciente presenta errores de medicacin, los das 1, y 2 (15%) estos das presenta mayor
porcentaje de errores de medicacin con respecto a los otros das, los das 3, 4, 5, 6, 7 (14%).
Para especificar los tipos de errores de medicacin se realiz el grafico N 14 el cual muestra
que la prescripcin presenta letra ilegible (50%) lo que conllevara a una mala validacin de la
receta mdica por parte del qumico farmacutico asimismo una mala administracin del
medicamento por parte de las enfermeras. La prescripcin presenta omisin de la forma
farmacutica (50%), trayendo problemas al qumico farmacutico en la dispensacin y
validacin del medicamento
Tabla 09: Recopilacin de los errores de medicacin en 7 pacientes del servicio de medicina
del Hospital Regional de Huamanga. Ayacucho 0ctubre 2014.
Omisin de la dosis
total
Paciente
s
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
Errore
s
0
0
0
5
0
5
0
1
2
1
0
0
6
2
4
1
4
3
2
% de errores
0
0
0
71.4
0
71.4
0
14.3
28.6
14.3
0
0
85.7
28.6
57.1
14.3
57.1
42.9
28.6
Grfico 15: Errores de medicacion encontrados en las historias clnicas de 7

pacientes del servicio de medicina del Hospital Regional de Ayacucho.
octubre 2014.
S
R
Q
P
O
N
M
L
K
J
I
H
G
F
E
D
C
B
A
6%
8%
11%
3%
11%
6%
17%
0%
0%
3%
6%
3%
0%
14%
0%
14%
0%
0%
0%
A:Medicamento no indicado segun el diagnstico, B:Medicamento

contraindicado, C: Medicamento duplicado, D:Medicamento que interacta,
E:Medicamento al que el paciente es alergico, F: Concentracin errnea,
G:Nombre incorrecto, H:Forma farmacutica errnea, I: Dosis errnea,
J:Frecuencia errnea, K: Duracin erronea, L:Va de administracin errnea,
M: Letra ilegible, N: Prescripcin fuera de PNUME, O:Omisin de la
concentracion, P:Omisin de la dosis, Q: Omisin de la forma farmacutica,
R:Omisin de la va de administracin, S: Omisin de la frecuencia
Discusin:
Al realizar el anlisis de los errores de medicacin en el servicio de medicina del hospital
regional al recetario medico de siete pacientes se encontraron varios errores siendo el ms re
representativo el que la receta mdica presente letra ilegible (17%) lo que conllevara a una
mala validacin de la receta mdica por parte del qumico farmacutico asimismo una mala
administracin del medicamento por parte de las enfermeras. Adems el medico prescribi
medicamentos que interactan (14%) lo que conllevara al incremento de reacciones adversas y
ello pondra en riesgo la salud del paciente, (14%) tambin representa a la prescripcin con
concentracin errnea, este error confundira al qumico farmacutico y el tiempo de
dispensacin aumentara. La prescripcin con omisin de la concentracin (11%) pondra en
riesgo la salud del paciente pues la dispensacin podra ser la inadecuada elevando o
disminuyendo la concentracin, la omisin de la forma farmacutica (11%) confundira al

qumico farmacutico por lo que el tiempo de dispensacin aumentara, la omisin de la va de
administracin (8%) es un aspecto muy importante en una prescripcin, y su omisin puede
poner en riesgo la salud del paciente adems llevara ms tiempo realizar la validacin y
dispensacin del medicamento, una prescripcin con dosis errnea (6%) alargara el tiempo del
validacin y dispensacin pues el qumico farmacutico tendra que analizar la historia clnica
del paciente, si bien es cierto en el hospital regional es obligatorio la prescripcin de
medicamentos que se encuentran dentro del PNUME, sin embargo en las recetas analizadas este
tem representan (6%) de los errores de medicacin, la omisin de la frecuencia (6%) pone en
riesgo la integridad del paciente, pues la enfermera podra tomar un criterio errnea ya sea
alargando o disminuyendo la frecuencia de administracin, otro error garrafal es la omisin de
la dosis (3%) este error complicara al qumico farmacutico en la validacin y dispensacin del
medicamento. Por ltimo la prescripcin con forma farmacutica errnea y frecuencia de
administracin errnea representan el (3%) de los errores de medicacin.
Este anlisis nos ayud a ver las deficiencias por el que el hospital est pasando, y como es que
un error cometido por el medico prescriptor acarrea al resto del personal de salud, es decir
qumicos farmacuticos y enfermeras. Asimismo esta evaluacin ayuda a concientizar al
personal de salud a realizar un adecuado trabajo, pues depende mucho de ellos la salud del
paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. LUNA FLORES J. manual de procesos y procedimientos departamento de
farmacia. Per. 2012.Pg 23
2. ALVAREZ B, CHUMPITAZ A, REVILLAS S, CAMPAA Ge INGA T. manual
de procesos y procedimientos administrativos. Per 2011.Pg 26
3. ACUA L. recomendaciones para la prevencin de los errores de medicacin.
Segunda edicin 2010. Pg. 9-10.
4. Blasco P, Mario E, Aznar MT, Pol E, Als M, Castells M, Velasco ML. Desarrollo
de un mtodo observacional prospectivo de estudio de Errores de Medicacin para
su aplicacin en hospitales. Proyecto de Investigacin SEFH. 2002.
5. 2. American Society of Hospital Pharmacy. ASHP guidelines on preventing
medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 2008.
6. 3. Errores de medicacin. Prevencin diagnstico y tratamiento. Lacasa C, Humet
C, Cot R (Eds) Editorial Easo, Barcelona, 2007
7. 4. GEDEFO. Documento de Consenso para la prevencin de errores de medicacin
en quimioterapia.2000.
RECOMENDACIONES
Disponer de informacin clnica sobre el paciente e informacin precisa sobre el

medicamento.
Realizar la prescripcin en un lugar que favorezca la concentracin del prescriptor.
Escribir la prescripcin de manera completa y con letra clara.
Utilizar el Sistema Internacional de Unidades para expresar la dosis de frmaco.
Favorecer la continuidad de tratamiento con la especialidad mdica prescrita inicialmente y

mantener actualizada la historia farmacoteraputica.
Evitar las prescripciones verbales.
Utilizar protocolos de prctica clnica.
Se recomienda confirmar o aclarar con el mdico aquellas prescripciones que sean

ilegibles, incompletas o poco claras, y tener especial precaucin en la validacin de
prescripciones de anticoagulantes, hipoglucemiantes, opiceos y medicamentos que actan
sobre el sistema cardiovascular.
Consultar en bibliografa actualizada las dudas que puedan surgir en la interpretacin de las
prescripciones.
Siempre que sea necesario, consultar la historia clnica del paciente para comprobar la
idoneidad de la prescripcin.
No aceptar rdenes verbales, y prohibirlas para los medicamentos de riesgo especial

(citostticos o estupefacientes).
CUESTIONARIO
1. Clasifique los errores de medicacin en funcin de: Naturaleza, Punto de origen, Punto de
deteccin, Realidad y Gravedad.
En funcin de su naturaleza:
E. prescripcin. nicamente se incluyeron en esta categora (E1) las prescripciones ilegibles o
prescripciones ambiguas.
E. de transcripcin. Incorrecta transcripcin de la prescripcin en la Hoja de Perfil
Farmacoteraputico o en la base de datos informatizada de dosis unitarias en el Servicio de
Farmacia (E22) y/o en la hoja registro de dosis administradas de enfermera en la Unidad
Clnica (E21).
E. de omisin. No-administracin (E31) y/o dispensacin (E32) de una dosis prescrita a un
paciente. Si el paciente rehus la medicacin a pesar de la indicacin de la enfermera/o de la
necesidad de la misma, no se contabiliz como error de omisin, sino como E. de cumplimiento
(E12). Si enfermera no mostr ninguna intencin de administrar el medicamento, s se
contabiliz como un error de omisin. Las administraciones correspondientes a los
medicamentos que el paciente tuviera pautados como tratamiento ambulatorio previo al ingreso
hospitalario y a las que se haca referencia en la prescripcin con expresiones como lo tiene el
paciente, no se consideraron errores de omisin ni se contabilizaron las oportunidades de error,
ya que son los pacientes y no el personal de enfermera quienes se autoadministran el
tratamiento.
En el caso de los inhaladores, soluciones para enjuague bucal y otros medicamentos que se
dejan a disposicin del paciente en su mesilla, no se contabiliz como un error de omisin si la
enfermera/o record al paciente el momento prescrito para su administracin. Si exista una
razn para la omisin, por ejemplo, el paciente estaba en dilisis, esperaba una analtica y deba
permanecer en ayunas, etc., cada dosis no administrada se contabiliz como un error de
omisin. La explicacin correspondiente se recogi en el apartado observaciones y se estudi
para evaluar las causas de los errores de omisin detectados.
E. de tiempo (E4). Administracin de una dosis 30 minutos o ms, antes o despus del
momento programado para la misma segn la prescripcin. La administracin de dosis pautadas
a demanda sin especificacin de horario, no se incluy en esta categora.
E. de dispensacin/administracin de una dosis no prescrita. Dispensacin
(E52)/administracin (E51) de una dosis de medicamento nunca prescrita para ese paciente. No
se contabilizaron como errores de dispensacin/ administracin de una dosis no prescrita, las
dispensaciones/ administraciones de medicamentos incluidos en protocolos escritos concretos
para determinadas situaciones clnicas.
E. de dosis inadecuada. Administracin (E61) y/o dispensacin (E62) al paciente de una dosis
un 20% mayor o menor que la prescrita o administracin/dispensacin de dosis duplicadas o
dosis ya suspendidas. Como aparatos de medida para juzgar la dosificacin se utilizaron
aquellos aprobados para el uso rutinario en el hospital (jeringas, bombas de infusin, etc.). El
uso de una tcnica de preparacin inapropiada no se consider condicin suficiente para
clasificar una dosis como errnea, salvo que conllevara una dosis inadecuada.
E. de forma farmacutica inadecuada. Administracin (E71) y/o dispensacin (E72) al
paciente de un medicamento en una forma farmacutica distinta de la especificada en la
prescripcin.
Se incluyeron en esta categora los casos en los que la situacin clnica del paciente requiri un
cambio y ste no se especific en la prescripcin, porque en este caso debera haber existido una
modificacin escrita del tratamiento.
E. en la tcnica de administracin. Uso de un procedimiento inadecuado o tcnica inapropiada
de administracin del medicamento.
Se incluyeron las situaciones siguientes:
Dosis administradas por una va incorrecta (distinta de la prescrita).
Por la va correcta, pero en un sitio incorrecto (ojo derecho en vez de izquierdo).
Velocidad de administracin incorrecta (distinta de la prescrita).
E. de preparacin del medicamento. Medicamento incorrectamente formulado o manipulado
previo a su administracin. Se incluy la incorrecta dilucin o reconstitucin de los
medicamentos, la mezcla de medicamentos fsica o qumicamente incompatibles y el
envasado/etiquetado inadecuado.
E. de dispensacin/administracin de un medicamento deteriorado. Dispensacin
(E102)/administracin (E101) de un medicamento caducado o cuya integridad fsica o qumica
ha sido comprometida.
E. de cumplimiento (E12). Comportamiento inadecuado del paciente no aceptando recibir el
tratamiento prescrito.
E. de registro. Falta de registro de las dosis dispensadas (E122) y/o administradas (E121), o
tambin al contrario, el registro de dosis no dispensadas (E122) y/o no administradas (E121). En
los hospitales estudiados, el registro de las dosis dispensadas y administradas se realizaba
mediante la firma de la Hoja de Perfil Farmacoteraputico o listado de preparacin de los carros
de medicacin (dispensacin) y la hoja registro de dosis administradas (administracin).
Otros errores. Discrepancias (E14). Cualquier error de medicacin que no se pudiera incluir
en ninguna de las categoras anteriormente definidas. Inconsistencia o incumplimiento del
funcionamiento del sistema de utilizacin de medicamentos, pero que no result en un error de
comisin o de omisin cuantificable. Se incluy dentro de esta categora la prctica de dejar la
medicacin en la mesilla del paciente para que el mismo se la auto administrar.
En funcin del punto de origen
1. Error de acondicionamiento: aquellas caractersticas del envasado, etiquetado, nombre e
informacin del medicamento que se asociaron a los errores de medicacin detectados.
2. Error de prescripcin: aquellas prescripciones ilegibles o prescripciones ambiguas
asociadas a los errores de medicacin observados.
3. Error de dispensacin: errores que se produjeron durante el proceso de dispensacin.
Dentro de los errores de dispensacin se distinguieron dos categoras:
Error funcional: falta de cumplimiento de las normas de funcionamiento del sistema de
utilizacin de los medicamentos establecidas para el proceso de dispensacin.
Se incluyen las categoras E22 (E. transcripcin D/U) y E132 (E. registro dispensacin).
Error real: error derivado de una accin directa en la dispensacin de los medicamentos. Se
clasifican en:
Error de omisin: corresponde a la categora E32 (E. omisin dispensacin).
Error de comisin: se incluyen las categoras E52 (E. dispensacin dosis no prescrita), E62
(E. dispensacin dosis inadecuada), E72 (E. dispensacin ff. inadecuada).
4. Error de administracin: errores que se produjeron durante el proceso de administracin.
Dentro de los errores de administracin se distinguieron dos categoras:
Error funcional: falta de cumplimiento de las normas de funcionamiento del sistema de

utilizacin de los medicamentos establecidas para el proceso de administracin.
Se incluyen las categoras E21 (E. transcripcin enfermera) y E131 (E. registro
administracin).
Error real: error derivado de una accin directa en la administracin de los medicamentos.
Los errores contenidos en esta categora son errores que llegan al paciente. Se clasifican en:
Error de omisin: se corresponde con la categora E31 (E. omisin administracin).
Error de comisin: se incluyen las categoras E4 (E. tiempo), E51 (E. administracin dosis no
prescrita), E61 (E. administracin dosis inadecuada), E71 (E. administracin ff. inadecuada), E8
(E. tcnica administracin) y E14 (discrepancia).
5. Error de cumplimiento: se corresponde con la categora E12 (E. cumplimiento). Los errores
contenidos en las categoras 3 (error de dispensacin) y 4 (error de administracin), no son en
ningn caso excluyentes los unos respecto de los otros, es decir, en una misma oportunidad de
error observada puede coexistir por ejemplo, un error de omisin de dispensacin y un error de
omisin de la administracin. Dentro de cada una de las citadas categoras (C y D), los errores
funcionales (C1 y D1) y los errores reales (C2 y D2) tampoco son excluyentes entre s, es decir,
una Oportunidad de Error puede contener a la vez un error funcional, por ejemplo, un error de
registro y tambin un error real, como puede ser la administracin de una dosis inadecuada. Lo
mismo ocurre con los tipos de errores funcionales, en una misma oportunidad de error puede
ocurrir un error de transcripcin y de registro.
En cuanto a los errores reales de comisin, tanto en la dispensacin como en la administracin,
excepto E. Tiempo (E4) y discrepancias (E14), s que se ordenaron en categoras excluyentes en
funcin de unos criterios farmacoteraputicos establecidos por el grupo de trabajo, tal y como se
muestra en la tabla II. Si en una misma oportunidad de error se cometen varios tipos de E.M.
reales de comisin, solamente se considera el tipo de error de mayor orden. Por ejemplo, si en
una misma oportunidad de error se comete un E. de administracin de una dosis no prescrita
(E51) y un E. de administracin de una dosis inadecuada E61, se considera nicamente el E. de
administracin de una dosis no prescrita.
Tipo de error de medicacin en funcin de su gravedad

CATEGORIA
ERROR POTENCIAL O NO ERROR
CATEGORIA A
ERROR SIN DAO
CATEGORIA B
DEFINICION
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar
error.
El error se produjo pero no alcanzo al paciente.
El error alcanzo al paciente, pero no le causo dao.
CATEGORIA C
CATEGORIA D
Error con dao
Error mortal
El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero

precis monitorizacin3 y/o intervencin para
comprobar que no haba sufrido dao
CATEGORIA F
El error contribuy o caus dao temporal al

paciente y precis intervencin.
El error contribuy o caus dao temporal al
paciente y precis o prolong la hospitalizacin
CATEGORIA G
El error contribuy o caus dao permanente al

paciente
CATEGORIA H
El error comprometi la vida del paciente y se

precis intervencin para mantener su vida.
CATEGORIA I
El error contribuy o caus la muerte del paciente
CATEGORIA E
1 Dao: alteracin temporal o permanente de estructuras o funciones fsicas, emocionales o psicolgicas y/o el dolor resultante de
ellas que precise intervencin.
2 Un error por omisin alcanza al paciente.
3 Monitorizacin: observacin o registro de datos relevantes fisiolgicos o psicolgicos.
4 Intervencin: cualquier cambio realizado en la terapia o tratamiento mdico o quirrgico.
5 Intervencin necesaria para mantener la vida del paciente: incluye el soporte vital cardiovascular y respiratorio (desfibrilacin,
intubacin, etc.).
2. Realice una lista de los tipos de errores de medicacin segn otros criterios existentes.
Tipos de error de medicacin segn la NCCMERP

1. Medicamento errneo
1.1. Seleccin inapropiada del medicamento
1.1.1. Medicamento no indicado/apropiado para el diagnstico que se pretende tratar
1.1.2. Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros
similares
a
1.1.3. Medicamento contraindicado
1.1.4. Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situacin clnica o enfermedad
subyacente
1.1.5. Duplicidad teraputica
b
1.2. Medicamento innecesario
1.3. Transcripcin/dispensacin/administracin de un medicamento diferente al prescrito
c
2. Omisin de dosis o de medicamento
d
2.1. Falta de prescripcin de un medicamento necesario
2.2. Omisin en la transcripcin
2.3. Omisin en la dispensacin
2.4. Omisin en la administracin
3. Dosis incorrecta
3.1. Dosis mayor de la correcta
3.2. Dosis menor de la correcta
3.3. Dosis extra
4. Frecuencia de administracin errnea

5. Forma farmacutica errnea
6. Error de preparacin, manipulacin y/o acondicionamiento
e
7. Tcnica de administracin incorrecta
8. Va de administracin errnea
9. Velocidad de administracin errnea
f
10. Hora de administracin incorrecta
11. Paciente equivocado
12. Duracin del tratamiento incorrecta
12.1. Duracin mayor de la correcta
g
12.2. Duracin menor de la correcta
13. Monitorizacin insuficiente del tratamiento
13.1. Falta de revisin clnica
13.2. Falta de controles analticos
13.3. Interaccin medicamento-medicamento
13.4. Interaccin medicamento-alimento
14. Medicamento deteriorado
15. Falta de cumplimiento por el paciente
16. Otros
a) Incluye interacciones contraindicadas.
b) Prescribir/administrar un medicamento para el que no hay indicacin.
c) Excluye aquellos casos en que el paciente rehsa voluntariamente tomar la medicacin.
d) Incluye la falta de profilaxis, as como el olvido de un medicamento al escribir la orden mdica.
e) Incluye fraccionar o triturar inapropiadamente formas slidas orales.
f) Incluye la administracin del medicamento fuera del intervalo de tiempo programado en cada
institucin para la administracin horaria de la medicacin.
g) Incluye retirada precoz del tratamiento.
h) Incluye medicamento caducado, mal conservado, etc.
Aunque esta informacin es til para caracterizar los EM, el aspecto ms importante es conocer por qu
ocurrieron dichos errores, es decir, identificar las causas que los originaron. En la mayora de los casos los
errores son multifactoriales. Si se analiza cuidadosamente esto, se puede afirmar que los errores en la
medicacin son prevenibles, pero requiere de una significativa intervencin multidisciplinaria. Muchos
puntos estn absolutamente relacionados con la funcin de los farmacuticos tanto hospitalarios como
comunitarios. Se debe promover un cambio de mentalidad relacionado con el tema. La pregunta no es
quin cometi el error, sino qu punto del sistema de utilizacin de medicamentos permiti que
sucediera y si es necesario someterlo a mejoras, hacerlo. Desgraciadamente las sociedades
contemporneas estn condenadas a convivir con el riesgo. La dificultad en su gestin no ha de ser
excusa para no tratar de mejorarla.
Tipos de error de medicacin segn la ASHP

TIPOS DE ERROR
Error de prescripcin
DESCRIPCION
Seleccin incorrecta del medicamento prescrito (segn sus
indicaciones, contraindicaciones, alergias conocidas, tratamiento
farmacolgico ya existente y otros factores), dosis, forma
farmacutica, cantidad, va de administracin, concentracin,
frecuencia de administracin o instrucciones de uso;
prescripciones ilegibles o prescripciones que induzcan a errores
que puedan alcanzar al paciente.
Error por omisin
No administrar una dosis prescrita a un paciente antes de la

siguiente dosis
Programada, si la hubiese.
Hora de administracin errnea
Administracin de la medicacin fuera del periodo de tiempo

preestablecido
en el horario programado de administracin (el horario debe ser
establecido
por cada institucin).
Medicamento no prescrito
Administracin al paciente de un medicamento no prescrito.
Error de dosificacin
Administracin al paciente de una dosis mayor o menor que la

prescrita,
o administracin de dosis duplicadas al paciente, por ejemplo, una
o ms unidades de dosificacin adems de las prescritas.
Forma farmacutica errnea
Administracin al paciente de un medicamento en una forma

farmacutica diferente a la prescrita.
Preparacin errnea del medicamento
Medicamento incorrectamente formulado o manipulado antes de

su administracin.
Error en la tcnica de administracin
Procedimiento o tcnica inapropiados en la administracin de un

medicamento
Medicamento deteriorado
Administracin de un medicamento caducado o del que la

integridad fsica
o qumica ha sido alterada.
Error de monitorizacin
No haber revisado el tratamiento prescrito para verificar su

idoneidad y detectar posibles problemas, o no haber utilizado los
datos clnicos o analticos pertinentes para evaluar adecuadamente
la respuesta del paciente a la terapia prescrita.
Incumplimiento del paciente

Otros
Cumplimiento inapropiado del paciente del tratamiento prescrito.

Otros errores de medicacin no incluidos en las categoras
anteriormente descritas.
a) Los diferentes tipos no son mutuamente excluyentes debido a la naturaleza multidisciplinar y multifactorial de los errores de
medicacin.
b) Asume que no ha habido error de prescripcin. Se excluiran: 1) los casos en que el paciente rehsa tomar la medicacin o 2) la decisin
de no administrar la medicacin al darse cuenta de que existen contraindicaciones. Si hubiera una explicacin evidente para la omisin (por
ejemplo, el paciente estaba fuera de la unidad de enfermera para hacerse unas pruebas, o la medicacin no estaba disponible), esta razn
debe documentarse en la historia clnica del paciente.
c) Incluira, por ejemplo, un medicamento equivocado, una dosis administrada a un paciente equivocado, medicamentos no prescritos y
dosis administradas fuera de las guas o protocolos clnicos establecidos.
d) Excluira: 1) desviaciones aceptadas segn los mrgenes predefinidos que se hayan establecido en cada institucin en funcin de los
dispositivos de medida proporcionados a los profesionales encargados de la administracin de los medicamentos (por ejemplo, no
administrar una dosis en funcin de la temperatura o el nivel de glucosa determinados en el paciente) y 2) formas farmacuticas tpicas
cuando la prescripcin no haya indicado la cantidad.
e) Excluira los protocolos aceptados (establecidos por la Comisin de Farmacia y Teraputica o su equivalente) que autoricen al
farmacutico a dispensar formas farmacuticas- alternativas a pacientes con necesidades especiales (por ejemplo, formas farmacuticas
lquidas para pacientes con sonda nasogstrica o que tienen dificultad para tragar).
f) Incluira, por ejemplo, dilucin o reconstitucin incorrecta, mezcla de medicamentos que son fsica o qumicamente incompatibles, y
envasado incorrecto del producto.
g) Incluira dosis administradas: 1) por una va de administracin errnea (diferente de la prescrita), 2) por la va de administracin correcta
pero en un lugar errneo (por ejemplo, ojo izquierdo en vez del derecho), y 3) velocidad de administracin errnea.
h) Incluira, por ejemplo, la administracin de medicamentos caducados y de medicamentos mal almacenados.
4.
3. haga un resumen de la incidencia de los errores de medicacin a nivel nacional y

mundial (utilices artculos pblicos en internet).
LA REVISTA LATINO-AM.ENFERMAGEN, estudio e identific en un hospital centinela
del estado de Gois, Brasil: 230 errores de medicacin, siendo la mayora en la preparacin y
administracin de medicamentos (64,3%). Los errores de medicacin fueron de omisin
(50,9%), de dosis (16,5%), de horario (13,5%) y de tcnica de administracin (12,2%), siendo
ms frecuentes con antineoplsicos e inmunomoduladores (24,3%) y antiinfecciosos (20,9%).
Se constat que 37,4% de los medicamentos eran potencialmente peligrosos. Considerando los
errores de medicacin detectados es importante promover una cultura de seguridad en el
hospital.
Un primer trabajo realizado en EEUU a raz de la publicacin anteriormente citada, presento
que el 6.5% de los pacientes hospitalizados recibi alguna lesin relacionada con el uso de
medicacin, y el 28% de ellas eran ivitables.En las residencias de ancianos, la frecuencia de
los eventos adversos relacionados con frmacos es de 227 por cada 1000 persona/ao. Cifra del
todo alarmante, y es por lo que se debe investigar para percatarse de donde falla el sistema y
establecer deferentes medidas para subsanar estos datos.
Estudio de incidencia de los errores de medicacin en los procesos de utilizacin del
medicamento. D etectaron 16,94 errores por 100 pacientes-da y 0,98 por paciente: 16 % en
prescripcin, 27 % en transcripcin/validacin, 48 % en dispensacin y 9 % en administracin.
El 84,47 % perteneca a la categora B (no se alcanz al paciente), y menos del 0,5 % causaron
dao.
La poblacin, de 65 aos de media, se distribuy en una relacin varn/mujer de 60/40. Los
principales grupos teraputicos fueron: agentes contra la lcera pptica y el reflujo
gastroesofgico, antitrombticos, y otros analgsicos y antipirticos, en los que predominaba la
forma farmacutica slida oral (58 %). Los medicamentos por paciente-da fueron 5,5 y las
unidades de medicamento, 11,21 de promedio, con gran variabilidad entre centros; el ajuste a 10
unidades uniformiz el resultado. En todas las fases, la omisin result el error ms frecuente.
4. Realice una lista de recomendaciones de prevencin de errores de medicacin a nivel de
todos los involucrados en el sistema nacional de salud.
a. Autoridades Sanitarias
1. Registro de nuevos medicamentos: No permitir el registro de formas farmacuticas con
envases o etiquetados similares, nombres comerciales homfonos o similares al escribirse ya sea
fabricadas por la misma o por diferentes firmas farmacuticas. Revisin de los prospectos para
clarificar las instrucciones de uso y evitar expresiones ambiguas.
2. Centros Regionales y nacionales de registro de errores de medicacin: Estimular su creacin
para analizar los errores de medicacin, y proponer y aplicar medidas correctoras. Tendran
adems una funcin de formacin en este aspecto tanto a centros de salud, como a hospitales
como a Colegios Profesionales. Y en una ltima fase a los pacientes. Rentabiliza ms el
esfuerzo empezar por los profesionales sanitarios, pero en una ltima fase, coordinndonos con
los profesionales sanitarios de cada rea habra que llegar al paciente.
3. Creacin de un Comit Nacional de Errores de Medicacin: Con funcin asesora a la Agencia
del Medicamento. Coordinacin en este aspecto, ellos tienen ms funciones.
4. Difundir informacin: Edicin y distribucin de boletines informativos sobre el tema a los
profesionales sanitarios (tipo hoja amarilla para reacciones adversas a medicamentos) y facilitar
la educacin a la poblacin en general. Revisin de los materiales de divulgacin de la Industria

Farmacutica a los profesionales sanitarios por parte de un grupo de trabajo.
5. Informacin de medicamentos al paciente: Solicitar a la industria farmacutica el diseo de
prospectos de ms fcil comprensin para los pacientes, como ya hacen algunas firmas.
Revisin de los materiales de divulgacin de la Industria Farmacutica a los pacientes por parte
de un grupo de trabajo.1
b. Industria Farmacutica
1. Envases seguros: En las formas farmacuticas peditricas deberan utilizarse tapones con
cierre de seguridad para evitar intoxicaciones. Mejor no comercializar envases multidosis que
pueden hacer difcil el clculo de la dosis a administrar.
2. Diseo del etiquetado adecuado: No debe primar la imagen de marca sobre la seguridad del
paciente. As debe diferenciarse con diferente color.
3. Concentracin: En formas farmacuticas lquidas debe expresarse la concentracin en
unidades de peso por unidad de volumen de forma clara. El volumen total del envase debe
indicarse en otro espacio de la etiqueta.
4. Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos: Realizarlo en todas las formas
farmacuticas para evitar errores de medicacin (informe reenvasado)
5. Diseo de prospectos informativos: Los folletos informativos que acompaan a los envases
de medicamentos deben ser ms sencillos para los pacientes. Ampliar el nuevo modelo que
utilizan algunas industrias farmacuticas a los medicamentos.1
c. Gestores de centros de salud y hospitales
1. Facilitar la prescripcin por ordenador: poniendo a disposicin de los profesionales los
medios necesarios.
2. Estimular la creacin de grupos de trabajo: cuya funcin sea detectar puntos crticos en el
proceso de utilizacin de medicamentos para proponer mejoras y ayudar a aplicarlas.
3. Evitar el empleo de medidas punitivas: Sino garantizar el acceso a una informacin adecuada
de los errores que se producen en la institucin para evitarlos en el futuro, facilitando medios y
aplicacin de medidas para mejorar.
4. Adecuar las reas de trabajo: Evitando que sean ruidosas, que estn suficientemente
iluminadas sobre todo aquellas en las que se trabaja con medicamentos. Realizar una
planificacin del trabajo con el fin de evitar las sobrecargas del mismo o la falta de personal
para realizarlo.
5. Estimular la realizacin de estudios observacionales: con objeto de disponer de datos de
incidencia de los distintos tipos de errores de medicacin, datos que permitan priorizar
actuaciones de prevencin y seguimiento de su eficiencia.
6. Facilitar la divulgacin del registro de errores: Evitar la sensacin de secretismo cuando
nos referimos a los errores de medicacin, ya que la transparencia informativa entre los
profesionales sanitarios ayuda a impedir que se produzcan errores en el futuro.
7. Supervisar adecuadamente la formacin: Establecer un programa de formacin
adecuadamente tutelado de los estudiantes de farmacia, medicina, enfermera, y otros
profesionales en prcticas en hospitales y otros centros de salud.2
d. Mdicos
1. Evitar prescripciones manuales: En cualquier situacin facilitar la lectura de las
prescripciones, evitando su ilegibilidad. No utilizar correcciones difciles de leer para
farmacuticos y enfermeras. Promocionar y estimular la prescipcin por ordenador (medio ms
claro y seguro que la orden escrita a mano) Evitar expresiones ambiguas. Normalizar la
prescripcin (principio activo, nombre comercial, dosis, cantidad, horario, va de

administracin,etc)
2. Evitar rdenes verbales (que slo estaran justificadas en casos de extrema urgencia mdica).
Prohibidas en caso de prescripcin de estupefacientes, antineoplsicos, y medicamentos
intravenosos de alto riesgo.
3. Actualizacin constante en los nuevos avances teraputicos y evaluar la evidencia cientfica
antes de aplicarlos.
4. Mantener una constante supervisin del especialista en formacin y de los alumnos en
perodo de prcticas tuteladas. Requerir la firma del adjunto.
5. Promocionar el uso de nombres genricos.2
e. Qumicos Farmacuticos
1. Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos. Nombre comercial, p.a., dosis, nombre
del paciente en el caso de las frmulas magistrales.
2. Dispensar el medicamento con orden mdica, y ante una prescripcin dudosa confirmar
directamente con el mdico.
3. Evitar el envasado y dispensacin de medicamentos en multidosis.
4. Utilizar etiquetas adicionales: Uso externo, conservar en frigorfico.
5. Actualizacin constante en los avances teraputicos y evaluar la evidencia cientfica.
6. Facilitar el servicio de 24 horas con farmacutico.
7. Utilizar nombres genricos.
8. Implantar controles de calidad tanto en la fabricacin de frmulas magistrales, como
oficinales.
9. Promover la revisin de todas las dispensaciones por un farmacutico (tanto las
dispensaciones contenidas en los carros de dosis unitarias, como las dispensaciones urgentes en
hospitales, y todas las dispensaciones en las oficinas de farmacia preparadas por tcnicos en
farmacia).
10. Realizar la correcta preparacin de los medicamentos: Revisar el etiquetado, no usar varios
viales, evitar reas ruidosas.
11. No preparar frmulas magistrales innecesariamente.
12. Facilitar informacin individualizada escrita a los pacientes sobre el esquema de su
tratamiento farmacolgico y sobre los medicamentos. Esto es especialmente importante para
pacientes con problemas sociales, ancianos, en tratamiento decreciente con corticoides,
anticoagulantes e hipoglucemiantes.
Establecer una sistemtica de trabajo rigurosa definiendo cuidadosamente los procedimientos y
las responsabilidades dentro del circuito. Esta sistemtica debiera elaborarse por un grupo
pluridisciplinar y deber de ser aprobada institucionalmente.
13. Implantacin de sistemas de gestin informatizados, al menos en la unidad de preparacin
de citostticos. Sin esta condicin la carga adicional de trabajo que supone la implantacin de
un sistema de prevencin de errores sobre un procedimiento manual no es asumible y aboca al
fracaso del proyecto.
14. El farmacutico, tanto por su formacin como por su posicin en el circuito desempea un
papel importante en la coordinacin del proceso. Su papel no se limita a llevar a cabo la
preparacin correctamente sino que debe asumir una revisin exhaustiva de las rdenes mdicas
en el proceso de validacin, puesto que la seguridad se basa en la reiteracin.
15. Los errores en el proceso de preparacin no pueden ser detectados en fases posteriores del
circuito. Por este motivo, es necesario concentrar los esfuerzos en disear una sistemtica
orientada a limitar la posibilidad de error.
16. El personal que lleva a cabo la administracin debe considerar que esta fase del proceso es
la ltima oportunidad de evitar un error potencial.
17. Es importante asumir que el paciente puede ser una parte esencial en la prevencin de
errores en su propio tratamiento.4
f. Enfermeras
1. Estimular la formacin sobre las formas ms adecuadas de administracin de los
medicamentos.
2. Comprobar siempre la orden mdica original con la hoja de administracin de medicamentos.
3. Estimular la informatizacin del registro de administracin de medicamentos.
4. Registrar la administracin de medicamentos inmediatamente despus de hacerla.
5. Evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar completamente seguras de que
la dosis es correcta.
6. Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo.
7. Realizar control por dos personas capacitadas del clculo de la dosis y velocidad de
administracin de medicamentos intravenosos de riesgo.3
g. Pacientes, familiares y cuidadores
1. Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual son correctos.
2. Preguntar al mdico las dudas que puedan surgir sobre la medicacin que se le ha prescrito.
3. Solicitar informacin verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el tratamiento lo
requiere o siempre que se necesiten aclaraciones.
4. Llevar un registro actualizado de la medicacin que toma y que ha tomado con anterioridad:
nombre comercial, principio activo, dosis, va, fecha de inicio, motivo y posibles problemas
relacionados.3
5. Liste los medicamentos involucrados en los errores de prescripcin
Ceftriaxona 1g iny
Fitomenandiona 10mg/mL iny
Omeprazol 40mg iny
Metoclopramida5mg/ml iny
Ciprofloxacino 2mg/mL
Ranitidina 25mg/mL
Metformina 850 mg tab
6. Realice 10 ejercicios de dosis unitaria

1. Es necesario administrar a un nio 375 mg de ampicilina. El vial de ampicilina contiene
2 ml de solucin con 500 mg de ampicilina. Qu volumen de solucin de ampicilina
tenemos que tomar para administrar los 375 mg de ampicilina?
2mLsolucin
500mgdeampicilina
XmLsolucin
375mgdeampicilina
375mgx2mL
500mg
X 1.5mLdesolucin
X
Respuesta: para administrar al nio 375 mg de ampicilina se debe tomar 1.5mL de la

solucin contenida en el vial.
2. Se debe administrar a un paciente diabtico 15UI de insulina. El vial de insulina
contiene 40UI/mL. Qu volumen de la solucin de insulina habr que administrar?
1mL
40UI
XmL
15UI
15UIx1mL
40UI
X 0.375mL
X
Respuesta: se debe administrar 0.375 mL del vial de insulina para aportar 15UI de
insulina
3. Un nio de 18 kg requiere amoxicilina a dosis de 50mg/kg/da repartido en tres dosis. Si
la suspensin de amoxicilina viene de 250mg/5mL. Cuntos mL requiere el nio cada
8 horas?
mg en un da: 50mg/kg/d x18 kg= 900mg/d
se reparte cada 8 horas: 900mg/3= 300mg; esta es la cantidad que recibe cada 8
horas
calcular el volumen correspondiente
250mg
5mL
300mg
X
300mgx5mL
250mg
X 6mL
X
Respuesta: se debe administrar 6 ml de la suspensin de amoxicilina cada 8 horas.
4. Se requiere administrar cido valproico a dosis de 15mg/kg/da repartido en tres dosis a

un paciente de 75kg. Si se cuenta con tabletas convencionales de 250mg. Cuntas
tabletas debe tomar el paciente cada 8 horas?
cido valproico que debe recibir en 24 horas: 15mg/kg/d x 75kg = 1125mg/d
Se reparte en 3 tomas: 1125mg/3 = 375 mg; es la cantidad que recibe cada 8

horas.
Calcular cuantas tabletas requiere el paciente cada 8 horas.
1tab
250mg
X
375mg
375mgx1tab
250mg
X 1.5tabletas
X
Respuesta: debe prescribirse tableta y media cada 8 horas.

5. se han prescrito aun paciente 3g de ampicilina en 6 dosis. Cul es la cantidad de
medicamento en cada dosis?
3g
6dosis
tamaodeladosis 0.5 g / dosis 500 mg / dosis
tamaodeladosis
Respuesta: la cantidad de medicamento de cada dosis es 500mg

6. se precisa administrar gentamicina a un paciente de 65kg de peso. La dosis habitual de
gentamicina es de 1.5mg/kg cada 8 horas. Qu dosis hay que administrar al paciente?
Dosis de gentamicina en cada toma= 1.5mg/kg x 65kg = 97.5mg
Respuesta: se debe administrar 97.5 mg de gentamicina
7. Se necesita saber cul es la dosis indicada de metilprednisolona para un nio de 30kg.
La dosis habitual de metilprednisolona en nios es de 40mcg/kg por da en tres tomas.
Dosis (mcg/d)= 40mcg/kg por d x 30kg = 1200mcg/d
1200 mcg / d
3dosis / d
dosisportoma 400 mcg
Dosisporto ma
Respuesta: la dosis habitual de metilprednisolona es de 400mcg.
8. Se debe administrar a un paciente 375mg de cido acetilsaliclico (AAS). Si un

comprimido de AAS tiene una concentracin de 500mg/2g (el comprimido que pesa 2g
contiene 500 mg de AAS). Qu cantidad de comprimido hay que administrar?
2 gdecomprimido
500mgAAS
Xgdecomprimido
375mgAAS
375mgx2 g
500mg
X 1.5 g
X
Respuesta: se debe administrar 1.5g del comprimido para aportar 375 mg de AAS.
9. Tenemos una solucin IV que contiene 54mEq/L de sodio. Cuntos miliequivalentes
de sodio hay en 50ml de solucin?
Se debe tener en cuenta que: 1l = 1000mL y despus establecemos la regla de tres.
1000mL
54mEqdesodio
50mL
XmEqdesodio
50mLx54mEq
1000mL
X 2,70mEq
X
Respuesta: hay 2.70mEq de sodio en 50mL de la solucin.

10. Se han administrado a un nio 7.5mL de una solucin de digoxina que tiene una
concentracin de 0.25mg/5mL. Qu cantidad de digoxina se le ha dado al nio?
5mLsolucion
0.25mgdedigoxina
7.5mlsolucion
Xmgdedigoxina
7.5mLx0.25mg
5mL
X 0.375mg
X
Respuesta: se han administrado al nio 0.375mg de digoxina.
ANEXOS
ANEXO 01
Evidencia del error de medicacin: prescripcin con letra ilegible.
Letra
ilegible
ANEXO 02
Evidencia del error de medicacin: prescripcin con concentracin errnea y letra ilegible.
Concentracin
errnea y
Letra ilegible
ANEXO 03
Evidencia del error de medicacin: medicamentos que interactan.
Medicamentos que interactan:
Ciprofloxacino + metformina
Ranitidina + metformina
ANEXO 04
Evidencia del error de medicacin: prescripcin fuera del Petitorio nacional nico de
medicamentos esenciales (PNUME)
Ensure, medicamento fuera del

PNUME.
ANEXO 05
Evidencia del error de medicacin: prescripcin con omisin de la dosis
Omisin de la dosis de sulfato

ferroso + cido flico.
ANEXO 06
Evidencia del error de medicacin: prescripcin con omisin de la va de administracin.
Omisin
de
administracin.
la
va
de

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VALIDACIN DE LA

PRESCRICIN MDICA PARA

GMEZ QUISPE, Mnica

DOCENTE: Nancy V. Castilla Torres

Validar la orden mdica, como reconocimiento de la responsabilidad farmacutica en la

Prescripcin mdica verbal

Sndrome doloroso abdominal (tumoracin abdominal, D/C mieloproliferativo)

Grfico 01: Errores de prescripcin presentes en 10 dias

Grfico 02: Errores de prescripcin observados en la

Paciente: Lapa Romero Lidia

Nmero de das de tratamiento

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

Diagnstico: Sndrome doloroso abdominal

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

Diabetes mellitus descompensado

Grfico 03: Errores de prescripcin presentes en 5 dias de

Grfico 04: Errores de prescripcin observados en la

A: Medicamento que interacta

Grfico 05: Errores de prescripcin presentes en 9 dias

Grfico 06: Errores de prescripcin observados en la receta

A: Medicamento que interacta

Grfico 07: Errores de prescripcin presentes en 11 dias

Grfico 08: Errores de prescripcin observados en la

Grfico 09: Errores de prescripcin presentes en 6 dias

Grfico 10: Errores de prescripcin observados en la

Status epilptico (G 40)

Grfico 11: Errores de prescripcin presentes en 11 dias

Grfico 12: Errores de prescripcin observados en la

A:Medicamento que interacta

Grfico 13: Errores de prescripcin observados el la receta

Grfico 14: Errores de prescripcin observados en la

Grfico 15: Errores de medicacion encontrados en las historias clnicas de 7

A:Medicamento no indicado segun el diagnstico, B:Medicamento

disminuyendo la concentracin, la omisin de la forma farmacutica (11%) confundira al

Disponer de informacin clnica sobre el paciente e informacin precisa sobre el

Realizar la prescripcin en un lugar que favorezca la concentracin del prescriptor.

Escribir la prescripcin de manera completa y con letra clara.

Utilizar el Sistema Internacional de Unidades para expresar la dosis de frmaco.

Favorecer la continuidad de tratamiento con la especialidad mdica prescrita inicialmente y

Evitar las prescripciones verbales.

Utilizar protocolos de prctica clnica.

Se recomienda confirmar o aclarar con el mdico aquellas prescripciones que sean

No aceptar rdenes verbales, y prohibirlas para los medicamentos de riesgo especial

Error funcional: falta de cumplimiento de las normas de funcionamiento del sistema de

Tipo de error de medicacin en funcin de su gravedad

ERROR SIN DAO

El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero

El error contribuy o caus dao temporal al

El error contribuy o caus dao permanente al

El error comprometi la vida del paciente y se

El error contribuy o caus la muerte del paciente