Você está na página 1de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER

Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada


CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

MANUAL DA QUALIDADE

AGNCIA TRANSFUSIONAL

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 1 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

Elaborado: Hildenete Monteiro Fortes

Assinatura:

Data da Elaborao: 27/08/2007


Aprovado e liberado por: Hildenete Monteiro Fortes
Data da implantao: 27/09/2007
Data da reviso: 18/10/2011
Periodicidade da Reviso: anual
Revisado por: Hildenete M. Fortes
Tempo de arquivo: Cinco anos
Setor: Agncia Transfusional
Cdigo do documento: MQAT O1
Nmero da verso atual: 03
Nmero total de Pginas: 19
Nmero de cpias-distribuio: No

ESTE UM DOCUMENTO CONTROLADO No deve ser copiado ou distribudo


sem a autorizao do Chefe da Agncia transfusional do HUJM.

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 2 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

1. Princpio
Este Manual da Qualidade estabelece a poltica, os objetivos e os procedimentos do
sistema da qualidade do Servio de Hemoterapia/Agncia transfusional de acordo
com a Portaria N 1353 de 13 de Junho de 2011: tem por objetivo regular a atividade
hemoterpica no pas, de acordo com os prncipios e diretrizes da Poltica Nacional de
Sangue, Componentes e Hemoderivados, no que se refere captao, proteo ao
doador e ao receptor, a coleta, o processamento, a estocagem, a distribuio e
transfuso do sangue, de seus componentes e derivados, originados do sangue humano
venoso e arterial, para diagnstico, preveno e tratamento de doenas.
Toda transfuso de sangue traz um si um risco, seja imediato ou tardio,
devendo, portanto ser criteriosamente indicada. O ATO TRANSFUSIONAL DE
RESPONSABILIDADE MDICA.
2. Responsabilidades
2.1 Geral
A Chefia do SH encontra-se sob a responsabilidade de Mrcia Beatriz Cattini
de Mello Biloga e como responsvel tcnica e chefe substituta a Dr Hildenete
Monteiro Fortes Mdica Hemoteraputa.
2.2 Executiva
A Chefia do Servio de Hemoterapia encontra-se subordinada Diretoria
Clnica.
3. Descrio do Servio
3.1- Introduo
O Servio de Hemoterapia do HUJM UFMT SH/AT, localizado Rua Luiz
Philippe Pereira Leite s/n Bairro Alvorada CEP: 78.048-790 Fone: 3615-7391, Cuiab
MT, com o fim especfico de realizar Atividades Hemoterpicas, mantendo sob seu
restrito controle todo uso de Sangue e Hemocomponentes no Hospital, cujos
procedimentos tcnicos esto previstos nos Procedimentos Operacionais Padres
especficos para cada clnica e procedimentos internos do servio.

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 3 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

3.2 Objetivos
Atender toda e qualquer solicitao de transfuso de sangue e hemocomponentes
solicitadas no mbito do HUJM, desde que solicitadas por profissional mdico,
atravs de APACs Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade;
Garantir o estoque e adequado armazenamento de sangue e hemocomponentes
necessrios hemoterapia, segundo normas da Portaria n 1353;
O sangue e hemocomponentes sero fornecidos pelo MT-Hemocentro, o qual se
responsabiliza pela seleo, coleta e liberao do uso das unidades hemoterpicas
fornecidas ao SH/AT/HUJM;
Garantir sangue e hemocomponentes para um ato transfusional seguro e
teraputico ao paciente;
Realizar identificao imunohematolgica de rotina dos pacientes, previstas na
Portaria n 1353 tipagem sangunea, anticorpos irregulares e coombs direto;
Realizar todos os testes pr-transfusionais necessrios, previstos na Portaria n
1353 prova cruzada maior;
Frente a uma discordncia, com relao aos testes imunohematolgicos e/ou prtransfusionais, identificar as possveis causas com utilizao dos recursos
disponveis no servio e, quando no for possvel, solicitar tal elucidao ao servio
de referncia - MT-Hemocentro;
Proceder escolha de sangue a ser transfundido, segundo normas da RDC n 153 e,
na inexistncia do hemocomponente compatvel necessrio, solicitar o mesmo ao
servio de referncia - MT-Hemocentro;
Realizar a instalao do hemocomponentes e, proceder ao acompanhamento do ato
transfusional, segundo normas tcnicas dos procedimentos operacionais
especficos para cada clnica;
Realizar todos os registros, tanto na prescrio do paciente como no caderno de
registro do Servio de Hemoterapia, a fim de que seja possvel o rastreamento de
toda e qualquer possvel intercorrncia relativa ao ato transfusional, segundo
normas previstas na RDC n 153;
Realizar a busca ativa dos pacientes transfundidos, para deteco de possveis
Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 4 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
reaes transfusionais;
Proceder ao protocolo para reaes transfusionais, garantindo os meios para
elucidao das possveis causas das mesmas;

Informar ao mdico responsvel pelo paciente toda e qualquer reao


transfusional que venha a ocorrer;

reservado ao mdico do servio de hemoterapia o direito de suspender a


transfuso solicitada, se aps analise do caso, decidir que o produto
desnecessrio ou contra-indicado. A responsabilidade por esta conduta
exclusiva do mdico.
3.3 - Local e Horrio de Funcionamento
O SH/AT encontra-se funcionando temporariamente numa sala interna do
HUJM, ao lado do Centro Cirrgico, com identificao do servio na porta da mesma,
com funcionamento ininterrupto, com trs turnos: manh, tarde e noite;
Por se tratar de servio essencial e ininterrupto, a troca dos turnos se d
mediante passagem de planto para o profissional do turno seguinte, quando toda e
qualquer intercorrncia durante o turno anterior comunicada verbalmente e por
escrito, em caderno prprio, para a continuidade das atividades do servio no turno
seguinte;
Horrio de funcionamento: 07 13 hs / 13-19 hs / 19-07 hs

3.4 - Lista de Atividades


3.4.1- Prprias
1. Manuteno de estoque e armazenamento de sangue e hemocomponentes no SH,
os quais so fornecidos pelo MT-Hemocentro, atravs de Convnio firmado entre
o HUJM e a SES-MT;
2. Coleta amostras de pacientes e realizao dos testes pr-transfusionais;
3. Escolha das unidades hemoterpicas compatveis a serem transfundidas;
4. Instalao das unidades a serem transfundidas;
Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 5 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
5. Registro de todos os procedimentos realizados;
6. Comunicao de toda e qualquer intercorrncia ao ato transfusional;
7. Elaborao de relatrios semanais, mensais e anuais das atividades
hemoterpicas, com identificao do tipo de hemocomponente e a quantidade
transfundida, por paciente e clnica;
8. Elaborao da estimativa de consumo para embasamento de processo licitatrio
para compra de insumos especficos de uso no SH;
9. Participao em Programa de Avaliao Externa da Qualidade em Imunohematologia Ministrio da Sade/ANVISA;
10. Colaborao com a conduta hemoteraputica;
4. Poltica da qualidade
O SH/AT desenvolve suas atividades com competncia, eficincia e eficcia de
modo a garantir a satisfao do cliente, da comunidade, dos colaboradores e
fornecedores.
Para o alcance deste objetivo busca:


Impulsionar o aprimoramento tcnico-cientfico e adquirir tcnicas de vanguarda;

Proporcionar atendimento humanizado, respeitando o sigilo e a vontade do cliente;

Aperfeioar a confiabilidade das atividades hemoterpicas e orientar todas as


aes pela tica;

Crescer com qualidade, dinmica e modernidade.

A poltica da qualidade do SH tambm est refletida em: "Misso, Viso e Valores


onde:
4.1.1 Misso:
"O SH tem como misso: desenvolver suas atividades com competncia, eficincia e
eficcia de modo a satisfazer as necessidades do cliente.
4.1.2 Viso:
O SH tem como Viso se tomar um "Servio de Referncia na rea de Hemoterapia",
pela qualidade dos Servios prestados.
Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 6 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
4.1.3 Valores:
Cliente Satisfeito
tica e Credibilidade
Lealdade e Comprometimento
Responsabilidade Social
Respeito ao Meio Ambiente
Educao Continuada
Trabalho em Equipe
5. Recursos Humanos, Responsabilidade e Treinamento
5.1 - Recursos Humanos:
O SH/AT tem um corpo tcnico em nmero e quantidade suficientes para atender
suas finalidades. Este corpo tcnico possui a formao necessria, treinamento e
conhecimento tcnico profissional para a execuo de atividades hemoterpicas.
O SH/AT mantm registro de formao e de treinamento interno e externo de cada
membro do corpo tcnico.
A garantia da qualidade de responsabilidade compartilhada pela chefia e
respectivos colaboradores.

Profissionais
Hildenete Monteiro Fortes
Mrcia Beatriz Catini de Mello
Ana Dionzia Oliveira Marins
Augusto Csar Arruda Taques

Cargos
Mdica Hemoteraputa responsvel
Biloga chefia do servio
Tcnica de Laboratrio
Laboratorista

Aderson Padilha de Amorim

Agente Administrativo

Lcia Gomes da Silva

Tcnica de Laboratrio

Magna Pereira de Carvalho

Tcnica de Laboratrio

Manoel Messias Barros

Tcnico de Laboratrio

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 7 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
Claudiane Aparecida

Tcnica de Laboratrio

Miguel Jos dos Santos

Tcnica de Laboratrio

Rute Ester R. Gusmo

Tcnica de Laboratrio

5.2- Responsabilidade e autoridade


Em todos os casos, todos os Colaboradores tm a obrigao, a autoridade e a
liberdade suficientes para:
a) Identificar e documentar problemas da qualidade, planejar e adotar as aes
corretivas que previnam a ocorrncia de no-conformidades na realizao das
atividades hemoterpicas;
b) Recomendar, iniciar, implementar
aprimoramento da qualidade;

verificar

medidas

para

contnuo

c) Avaliar as solicitaes e indicaes de procedimentos hemoterpicos, visando


sempre qualidade e eficcia da teraputica.
5.3- Educao Continuada e Treinamento
O SH/AT estabelece e mantm procedimento documentado de Treinamento para
identificar as necessidades de treinamento e providenci-lo para todo o pessoal que
executa atividades que influenciam na Qualidade. O pessoal que executa tarefas
especificamente designadas qualificado com base na instruo, treinamento e/ou
experincia apropriados conforme requerido, sendo avaliado, quando aplicvel.
Utilizar tambm como Educao Continuada:
Controle externo da qualidade feito pelo Ministrio da Sade - Programa de
Avaliao Externa da Qualidade em Imuno-hematologia.
As atividades de treinamento e de educao continuada so comprovadas atravs de
certificados ou lista de presena.

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 8 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

6. Organizao
6.1- Organograma
Os setores e divises do SH/AT encontram-se representados no organograma
anexado no final deste manual. (anexo).
6.2- Cargos e Responsabilidades Diretoria
Cabe a diretoria do HUJM e a chefia do servio assegurar que, as atividades
hemoterpicas contidas na Portaria N 1353 de 13 de Junho de 2011, sejam
cumpridas, garantindo no mnimo que:
Pessoal qualificado, instalaes apropriadas, equipamentos e insumos estejam
disponveis;
Sejam mantidos os registros das qualificaes, treinamentos e experincia de cada
profissional;
Documentos do Sistema da Qualidade Manuais, PQ e POPs sejam estabelecidos e
seguidos;
O pessoal envolvido na realizao da atividade de hemoterpicas entenda
claramente as funes que desempenham e que sejam oferecidos treinamentos e
educao contnua sempre que necessrio;
Haja um Responsvel Tcnico legalmente habilitado.
Exista um nmero suficiente de pessoas para realizar as atividades hemoterpicas;
Exista um programa de Garantia da Qualidade e que o SH/AT participe de
Programas de Controle da Qualidade;
Seja(m) mantido(s) documento(s), registro(s) e amostra(s);
Os Laboratrios de apoio sejam qualificados conforme resolues especficas.
Garantia da Qualidade
O responsvel pelo SH/AT dever cumprir e assegurar que as atividades
hemoterpicas previstas na Portaria N 1353, sejam seguidas, garantindo no mnimo:

Que o Sistema da Qualidade seja estabelecido, implantado e mantido;

A validade dos dados gerados e a conformidade com os Princpios das BPLC;


Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 9 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

Liderar a anlise crtica do Sistema da Qualidade como uma base para melhoria
do mesmo;

Que aps o trmino dos exames, os dados brutos, laudos e as amostras sejam
arquivados por tempo exigidos na PORTARIA N 1353;

A execuo de Programa de Controle Externo e Interno da Qualidade;

A preservao dos equipamentos, insumos e instalaes do laboratrio;

Medidas para garantir a confidencialidade dos registros dos procedimentos


hemoterpicos;

Que as medidas de ordem, higiene e limpeza sejam seguidas e que precaues de


sade, segurana e cuidados com o meio ambiente sejam aplicadas, de acordo com
a regulamentao tcnica pertinente.

Equipe Tcnica
Deve cumprir e assegurar que as atividades hemoterpicas definidas na
PORTARIA N 1353 e POPs sejam seguidos, assegurando no mnimo:

A identificao da amostra dos pacientes, a sua integridade e a sua conservao


em local apropriado por tempo definido na PORTARIA N 1353;

Realizao dos testes pr-transfusionais com amostras de sangue dos pacientes


colhidas conforme POP;

A concordncia dos testes realizados;

A identificao, a integridade e a estocagem dos reagentes e materiais de


referncia, padres e controles;

O registro dos testes imuno-hematolgicos, realizados com amostras dos


pacientes a serem transfundidos, esteja disponvel ao pessoal tcnico envolvido;

O registro dos dados gerados sob sua responsabilidade;

A preservao da integridade dos equipamentos, materiais e instalaes do


laboratrio;

Que todos os testes realizados, sua responsabilidade, sejam assinados e datados;

O tratamento adequado das no-conformidades;

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 10 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

A operacionalizao dos Programas de Controle da Qualidade de acordo com os


Manuais, PQs e POPs;

As medidas que garantam a confidencialidade dos registros dos procedimentos


hemoterpicos;

Zelar pelo USO dos EPIs.

7. Programa de garantia da qualidade


7.1 - Auditoria interna da qualidade:
As auditorias internas da qualidade so realizadas no mnimo semestralmente
para verificar o funcionamento do Sistema da Qualidade do SH/AT, assim como para
verificar se as atividades da qualidade esto sendo conduzidas como estabelecido nas
respectivas normas.
7.2 - Responsabilidades pela auditoria interna
O chefe do SH responsvel pela organizao e coordenao da auditoria
interna. Esta responsabilidade inclui as seguintes atividades:
1. Selecionar os auditores, instruindo-os para a abrangncia e objetivos particulares
de cada auditoria;
2. Preparar a data da auditoria, avisando os tcnicos dos setores sobre o programa
da auditoria;
3. Monitorizar, investigar, reportar e rastrear atividades para garantir que os
procedimentos de auditoria interna sejam seguidos;
4. Manter os registros que indicam que todo o processo foi implementado;
5. Analisar e tratar as no-conformidades encontradas;
6. Fazer acompanhamento, de forma a garantir que as aes corretivas tenham sido
satisfatoriamente implementadas e tenham se tornados eficazes.
7.3 - Resultados das auditorias internas
Os resultados do relatrio de auditoria preparado pelo(s) auditor (es) so
revisados pelo chefe da agncia transfusional. Os resultados da auditoria so
distribudos aos tcnicos dos Setores auditados.

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 11 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
Registros e resultados documentados do processo de auditoria interna so mantidos
por cinco anos pela chefia da AGNCIA TRANSFUSIONAL.
7.4 - Documentos da Qualidade
A Chefia da AGNCIA TRANSFUSIONAL assegura que a coleo de
documentos de impacto na qualidade (Manuais e POPs) seja completa, atualizada,
revisada por profissional qualificado e contendo conceitos tcnicos vlidos do ponto
de vista cientfico e relevantes do ponto de vista clnico. As referncias
bibliogrficas pertinentes e atualizadas consultadas so citadas na ltima parte dos
documentos.
7.5 - No-conformidades
Identificadas no-conformidades quer no Controle Interno, Controle Externo
da Qualidade ou na rotina diria, registros so elaborados e as aes corretivas
condizentes so planejadas e implementadas para elimin-las. Existe um documento
especfico para este tratamento.
8. Controle Interno da qualidade
O Controle Interno da Qualidade (CIQ) est implantando para todos os
parmetros para os quais existem materiais de controle disponveis. Ele realizado
nos mesmos sistemas e pelos mesmos colaboradores que analisam as amostras dos
pacientes e que fazem uma avaliao preliminar do desempenho.
O registro do controle interno feito de acordo com os POPs e avaliado
diariamente pelo responsvel do setor. Quando necessrio, luz dos parmetros
estabelecidos so tomadas aes corretivas adequadas para as no-conformidades do
controle interno.
9. Controle Externo da Qualidade
A AGNCIA TRANSFUSIONAL est inscrito e participa regularmente do
PCEQ Programa de Controle Externa da Qualidade em Imuno-hematologia da
ANVISA/GGSTO. Os materiais de controle recebidos so processados pelos mesmos
sistemas analticos que processam rotineiramente as amostras dos pacientes. Os
resultados do Programa Externo de Controle da Qualidade so avaliados pela chefia,
pelo Responsvel Tcnico e so posteriormente discutidos com o pessoal envolvido.
Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 12 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
So traados planos de ao corretiva em resposta s no-conformidades
encontradas e cuja implantao acompanhada pelo Responsvel Tcnico ou
profissional designado. Estas aes so documentadas e os registros respectivos so
mantidos por cinco anos.
10. Documentos e Registros
10.1- Documentos do Sistema da Qualidade
Existem Procedimentos da Qualidade e POP sobre todas as rotinas tcnicas e
procedimentos da qualidade que garantem a implementao do Sistema da Qualidade
da AGNCIA TRANSFUSIONAL.
A AGNCIA TRANSFUSIONAL mantm arquivados todos os documentos e
registros provenientes do seu funcionamento e os POP desativadas. A AGNCIA
TRANSFUSIONAL garante que tais registros so mantidos sempre em sigilo e em
segurana durante o perodo apropriado.
Os registros permanecem legveis e adequadamente armazenados e so
recuperveis para permitir demonstrar a conformidade com os requisitos
especificados. Os registros so claros, no ambguos e completos em relao ao
desempenho dos testes e permitem a rastreabilidade da operao desde o registro
do recm nascido at o laudo e vice-versa. Em caso de alterao dos dados, o dado
anterior permanece legvel e o responsvel pela alterao e entrada de novo dado
ape data e rubrica a mudana. So arquivados:
 dados brutos;
 registros de manuteno preventiva e corretiva de equipamentos e instrumentos;
 relatrio de auditorias internas, documentao das
encontradas e das aes corretivas tomadas, por cinco anos;

no-conformidades

 registros dos controles da qualidade internos e externos, por cinco anos.


11. Instalaes e Meio-ambiente
A AGNCIA TRANSFUSIONAL utiliza uma rea de .....
m2, onde esto
distribudos os diversos setores e equipamentos necessrios para a execuo de

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 13 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
todas as atividades tcnicas e administrativas do mesmo. A temperatura controlada
nos seguintes setores: nas reas tcnicas e geladeiras.
11.1- Sistema de comunicao interna
A AGNCIA TRANSFUSIONAL possui ramais destinado comunicao interna.
11.2- Sistema de comunicao externa
a) Telefone
b) Internet
12. Segurana
Os procedimentos de segurana incluem treinamento e informao sobre os
riscos para todos os colaboradores e a disponibilidade de Equipamentos de Proteo
Individual. A segurana contra incndio composta de extintores. Esto disponveis
informaes de segurana - Manual de Biossegurana.
13. Equipamentos: manuteno, aferio e calibrao
13.1 - Equipamentos disponveis
Os equipamentos so dimensionados de forma a permitir o cumprimento dos
prazos de realizao dos exames.
13.2 - Aquisio de Equipamentos
Os equipamentos para realizao dos exames de imunohematologia foram
adquiridos pelo HUJM. Os Tcnicos so responsveis por assegurarem que todos os
equipamentos existentes e utilizados em qualquer estgio da realizao dos exames
sejam controlados, verificados e mantidos em condies ideais de uso, em
conformidade com os requisitos especificados. Estes equipamentos so referidos
como "equipamentos crticos", que so os de impacto para a qualidade dos exames.
Os equipamentos e instrumentos tcnicos so submetidos manuteno e verificao
peridicas de acordo com os respectivos procedimentos e estas atividades so
registradas na ficha vida individualizadas.

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 14 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
Todos os equipamentos e instrumentos de impacto na qualidade so identificados de
forma individual e exclusiva. So mantidos registros dos equipamentos contendo:
1 - Identificao do equipamento;
2- Nome do fabricante, tipo de equipamento, nmero de srie ou outra identificao
especfica;
3- Data de recebimento e data da colocao em servio;
4- Localizao atual;
5- Condio do equipamento quando recebido;
6- Instrues do fabricante;
7- Cpias de relatrios e certificados de calibrao e verificao (datas, resultados,
ajustes, critrios de aceitao, data das prximas calibraes/verificaes);
8- Manutenes realizadas;
9- Histrico de: dano, defeito, modificao ou reparo realizado;
10-Dados da utilizao do equipamento (data, hora, responsvel, identificao da
amostra examinada e observaes);
11-Interdio de equipamento: qualquer equipamento ou parte dele que estiver
defeituoso colocado imediatamente fora de operao e interditado, sinalizado de
maneira apropriada.
14. Procedimentos operacionais padro - POP
14.1- Princpios
O setor tcnico da agncia transfusional dispe de POP escritos, aprovados
pela chefia. Os POP so submetidos reviso sempre que feita alguma modificao
ou anualmente para se verificar a necessidade de atualizao. As modificaes
manuscritas so permitidas em casos excepcionais, desde que, autorizados e
aprovados pela chefia, atravs de rubrica e data. Na primeira pgina das POP
encontra-se a aprovao pela chefia.

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 15 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
14.2- Contedo dos POPs
1- Nome do Servio na capa e demais paginas.
2- Ttulo
3- Aprovao e liberao: data e assinatura da chefia
4- Reviso e liberao: data e assinatura do Responsvel tcnico
5- Nmero da verso atual (todas as pginas)
6- Cdigo do documento
7- Paginao: Pgina atual/Nmero total de paginao (todas as pginas)
8- Abrangncia
15. Reagentes e Materiais
15.1- Princpio
A AGNCIA TRANSFUSIONAL padroniza as compras para assegurar que
materiais de qualidade adequada sejam adquiridos e entregues em tempo para no
haver falta nem descartes excessivos devidos ao vencimento de materiais perecveis.
A proviso de insumos e reagentes realizada regularmente, atravs de
fornecedores qualificados.
15.2- Legislao
A AGNCIA TRANSFUSIONAL tem como diretriz prioritria utilizar Insumos
e Reagentes, que possuem registro junto ao Ministrio da Sade, quando aplicvel, e
so descartados depois de decorrido o seu prazo de validade.
15.3- Aquisio
Os reagentes e materiais so adquiridos preferencialmente de fornecedores
qualificados atravs de modalidade de registro de preos.
15.4- Rotulagem
Os reagentes so rotulados indicando armazenamento e estoque, e devem
conter no mnimo:
 Procedncia;

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 16 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
 Identificao;
 Concentrao;
 Riscos potenciais (podendo ser na forma de smbolo);
 Estabilidade;
 Armazenamento;
 Data de preparao;
 Validade;
 N do lote;
 Responsvel.
16. Atendimento ao Pblico Interno
16.1- Recepo
So recebidas e conferidas as solicitaes de transfuso com ou sem amostra
de sangue.
16.2 - Registro de transfuso e exames imunohematolgicos em livros
especiais e abertos na VISA/Estadual
16.3- Exames enviados ao MT-HEMOCENTRO
Casos em que no encontrado sangue compatvel entre doadores e receptores e na
presena de anticorpos irregulares essas amostras so encaminhadas ao hemocentro
para resoluo dos problemas.

17. Gerenciamento dos exames


17.1- Amostras
A AGNCIA TRANSFUSIONAL tem instrues claras e escritas para a coleta
de amostras, como colet-la, preserv-la e transport-la. H instrues especficas
para as amostras provenientes das clnicas, visando manter sua identificao correta.
Qualquer amostra recebida prontamente analisada quanto ao correto
preenchimento da sua identificao. Esto definidos critrios para aceitao ou
rejeio de amostras, no POP de solicitao de Transfuso.

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 17 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE
17.2 Transporte das amostras
O transporte das amostras de sangue colhido feita em caixas trmicas.
17.3 FLUXOGRAMA:
Amostras
 Recepo das amostras dos pacientes;
 Conferncia da qualidade das amostras e se esto identificadas corretamente;
 Encaminhamento para o setor tcnico;
 Armazenar em geladeira antes da realizao dos exames nos casos de rotina;
 Armazenamento das amostras dos pacientes e doadores em geladeira por 3
dias.

17.4- Exames
A utilizao dos materiais, reagentes e equipamentos se restringem queles
registrados junto ao Ministrio da Sade. Respeitando as recomendaes de uso dos
fabricantes e os prazos de validade. Existem Procedimentos (POP), referentes a
todas os exames realizados no AGNCIA TRANSFUSIONAL.
18. Resduos
O manuseio, transporte e descarte de resduos feito de maneira a no
colocar em risco a qualidade dos exames, a integridade do pessoal e do meio-ambiente
e de modo a cumprir a legislao pertinente de acordo com o Programa de
gerenciamento de resduos servios de sade. Este documento fornece instrues
claras quanto a estes procedimentos e o pessoal da agncia transfusional orientado
quanto ao seu contedo. A AGNCIA TRANSFUSIONAL tem um sistema de limpeza
terceirizado.
19. Servio de Hemoterapia de apoio
O MT-HEMOCENTRO o servio de apoio da agencia transfusional do HUJM.
Existe um convnio entre a UFMT/SES/HEMOCENTRO onde so definidas as
obrigaes e deveres de cada instituio.
Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 18 de 19

AGNCIA TRANSFUSIONAL - HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER


Rua Luis Philippe Pereira Leite, S/N Jardim Alvorada
CEP 78048-902 Fone: 3615-7391
Ttulo: MANUAL DA QUALIDADE

20. Informtica

A agncia transfusional no informatizada.


20.1 - Equipamentos
As instalaes e os equipamentos so mantidos limpos e bem conservados; em
condies ambientais apropriadas; com os fios e cabos devidamente instalados e
protegidos de trfego.
21. Anexos
Anexo 01 - Organograma Funcional
22. Bibliografia
1. AABB, Technical Manual Committe. 12 th edition. 1996.
2. Segurana no Laboratrio Clnico ABNT Abril/2001
3. Ministrio de Estado da Sade Portaria N 1353, 13 de Junho 2011.
4. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria RDC N 306, 07 de dezembro de
2004

Verso: 03 Cdigo: MQAT 01 paginao: 19 de 19