Farmacoterapia Del Sistema Respiratorio PDF

19.
Farmacoterapia del sistema

respiratorio
M. ALS
C. BORRELL
El officio principal de los pulmones

es recibir el ayre, y difponerle a q del
fe hagan los efpiritus de la vida.
Historia de la compoficion del cuerpo humano.
JUAN VALVERDE DE HMUSCO, 1556
INTRODUCCIN
Probablemente una indiscrecin de los facultativos
que lo atendan, hizo del dominio pblico la informacin
de que Fredrik Chopin padeca una tuberculosis. En
Espaa estaba vigente un edicto del rey Fernando VI
por el que un paciente de tuberculosis era tratado con un
rigor idntico al que se aplicaba a los pobres leprosos
(Gomis M y Sanchis B. Las enfermedades infecciosas y
la msica. 1 edicin 1999 Bristol Myers SA). Desde su
infancia, Chopin presento un cuadro de tos crnica con
intensa broncorrea y frecuentes infecciones de las vas
respiratorias. Aunque con estos y otros signos que se
conocen de la enfermedad del msico cabran actualmente diferentes diagnsticos alternativos, sin excluir
el asma o la fibrosis quistica, parece indudable que Cho-
pin sufri socialmente la tuberculosis, quedando condenado a un aislamiento casi absoluto.

El adecuado diagnstico de las enfermedades del
sistema respiratorio requiere en primer lugar de una
historia clnica del paciente. La historia aporta informacin esencial y permite conocer el entorno del paciente. Entre los datos que se deben obtener destacan
las exposiciones ambientales o laborales; los antecedentes familiares, las enfermedades previas y el uso de
frmacos. Sin embargo, lo ms importante sera definir con claridad los sntomas generales, como la
prdida de peso o la fiebre y los principales sntomas
respiratorios como tos, la disnea o el dolor torcico.
La exploracin fsica sigue en importancia a la historia clnica. Adems del estado general, de la percepcin
de ansiedad, la disnea de esfuerzo y otros datos ge-
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FARMACIA HOSPITALARIA
nerales que se obtienen en la entrevista al paciente,

debe aplicarse una secuencia sistemtica de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin que, en algunos pacientes, proporciona una valiosa informacin. Finalmente, pueden necesitarse pruebas de
funcin pulmonar, estudios bioqumicos, microbiolgicos o estudios especiales.
1
BASES FISIOLGICAS(1, 2, 3, 4)
1.1. Anatoma del aparato respiratorio

El intercambio gaseoso es la funcin principal del
aparato respiratorio. Consiste en proporcionar oxgeno
(O2) a la sangre arterial y eliminar anhdrido carbnico
(CO2) de la sangre venosa mixta contenida en la arteria
pulmonar. Esta funcin es, a su vez, dependiente de
cuatro circunstancias:
a) La renovacin peridica del gas alveolar.
b) La adecuada difusin de las molculas de O2 y CO2
entre el alveolo y los capilares sanguneos.
c) Un aporte adecuado y constante de sangre a travs de
la circulacin pulmonar.
d) Una relacin equilibrada entre ventilacin y perfusin, que procure la mayor eficacia en el intercambio de gases.
Aunque no se trate estrictamente de funciones pulmonares, la eficiencia metablica global de la respiracin, queda adicionalmente condicionada por
otros dos componentes.
e) La adaptacin de la ventilacin a las necesidades metablicas, y
f) El correcto funcionamiento del sistema de transporte de oxgeno hasta el metabolismo celular
perifrico.
La mezcla de gases que contiene la red alveolar se renueva cclicamente gracias a un sistema conductor, el rbol traqueobronquial, y a una fuerza motriz capaz de generar el flujo inspiratorio y vencer la resistencia que
ofrecen el parnquima pulmonar y la caja torcica.
El arbol traqueobronquial es un sistema de tubos cuyo dimetro se reduce progresivamente, a medida que
aumenta su nmero. Comienza en la trquea, se ramifica en dos bronquios principales, derecho e izquierdo,
cinco bronquios lobulares, diversos bronquios segmentarios y un enorme nmero de bronquiolos terminales. A estas estructuras, que no participan en el in-
tercambio de gases, se les denomina espacio muerto

anatmico y su volumen es aproximadamente de 150 ml
en un individuo sano.
Los bronquiolos terminales dan origen a los denominados bronquiolos respiratorios y, finalmente, a los sacos alveolares. A la zona situada ms all del bronquiolo terminal se la conoce como cino o lobulillo
pulmonar. El conjunto de acinos constituye la mayor
parte del parnquima pulmonar, zona respiratoria en
la que se produce el intercambio de gases.
Como consecuencia de la contraccin activa del
diafragma y de los msculos intercostales se produce
la ventilacin. Se produce la inspiracin cuando el volumen de la caja torcica aumenta y la presin alveolar
se hace inferior a la atmosfrica. La relajacin de los
msculos y las propiedades elsticas del parnquima
pulmonar provocan el retorno pasivo a la posicin inicial y el flujo espiratorio.
Con cada inspiracin entra en los pulmones un volumen de aproximadamente 500 ml que se denomina
volumen corriente. La cantidad de aire que contienen los
pulmones cuando se hallan totalmente distendidos,
constituye la capacidad pulmonar total (TLC, del ingls total lung capacity). Tras una espiracin mxima,
permanece atrapado en el interior del trax un volumen de aire que se denomina volumen residual (RV,
del ingls residual volume). La cantidad de aire espirada en este proceso se denomina capacidad vital (VC,
del ingls vital capacity). La capacidad residual funcional (FRC, del ingls functional residual capacity) es la
cantidad de aire contenida en los pulmones al final de
una espiracin normal; equivale a la suma del RV y del
volumen de reserva espiratorio (ERV, del ingls expiratory reserve volume). Todos estos parmetros dependen de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexo del
individuo, por lo que suelen expresarse como porcentaje de un valor de referencia.
Para calcular el volumen de aire movilizado por el
parnquima pulmonar en un minuto que realmente resulta efectivo, es decir la ventilacin alveolar (VA), debe
descontarse del volumen corriente (500 ml) de aire que
ventila el espacio muerto anatmico (150 ml), multiplicando la diferencia por la frecuencia respiratoria
(15/min); en el individuo sano, su valor es de unos
5.000 ml/min [(500 - 150)*15].
La difusin de O2 y CO2 se produce pasivamente,
es decir por simple diferencia de presin entre el alveolo y el capilar. Particularmente, la gran superficie de
intercambio del aparato respiratorio es ideal para faci-
FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

litar la difusin gaseosa. Las enfermedades caracterizadas por aumento del espesor de la barrera alveolocapilar (fibrosis intersticial) dificultan esta difusin.
En el parnquima pulmonar se localizan la circulacin pulmonar, que interviene de manera directa en el
intercambio de gases, y la circulacin bronquial que nutre las vas areas. La circulacin pulmonar presenta
una estructura ramificada (arteria pulmonar, arteriolas,
capilares, vnulas y venas pulmonares) similar a la del rbol traqueobronquial. Los capilares pulmonares forman una densa red alrededor de cada unidad alveolar.
La circulacin pulmonar, adems de proporcionar
un flujo capilar constante, desarrolla una serie de misiones complementarias, actuando como un filtro mecnico y bacteriano, aportando nutrientes al parnquima pulmonar, constituyendo un reservorio de sangre
para el ventrculo izquierdo y participando en una indudable actividad endocrina (angiotensina, bradicinina, serotonina).
El factor ms relevante en cuanto a la capacidad
para intercambiar O2 y CO2 es la relacin entre la ventilacin y la perfusin. Idealmente, el flujo de aire en
l/min que recibe el aparato respiratorio debe ser aproximadamente equivalente a la cantidad en l/min de
sangre capilar que lo perfunde. Una baja proporcin
VA/flujo conduce a una incapacidad para eliminar el
CO2 y proporcionar el volumen requerido de O2. En el
caso extremo del shunt, las presiones parciales de O2
y CO2 de la sangre capilar que abandone dicha unidad
sern muy similares a las de la sangre venosa mixta.
El consumo de O2 y la produccin de CO2, que
cambian constantemente, a veces de forma muy acentuada, constituyen los elementos clave en el control de
la ventilacin que, en consecuencia, queda vinculado a
la actividad metablica del organismo. Por ejemplo,
aunque durante el esfuerzo fsico el consumo de O2 y la
produccin de CO2 pueden llegar a ser 10 veces superiores a los valores basales, las cifras de PaO2 y PaCO2 se mantienen prcticamente invariables en el individuo sano. A pesar del profundo cambio
metablico, la eficacia del intercambio pulmonar de gases se mantiene prcticamente constante gracias a un sistema automtico de control de la ventilacin encargado de regular su periodicidad, profundidad y ritmo.
Este sistema de control est formado por los centros apnusico y neumotxico, situados en la protuberancia y
el bulbo que, en su conjunto, se denominan centro respiratorio y por receptores de tres tipos:
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Receptores pulmonares, que responden a estmulos

de estiramiento del parnquima pulmonar, de irritacin
de la va area o a cambios en el intersticio.
Receptores vasculares, quimiorreceptores perifricos
en la aorta y en la bifurcacin carotdea, que responden
a cambios en el pH, la PaO2 y PaCO2 de la sangre arterial y quimiorreceptores centrales, prximos al centro respiratorio, que slo reconocen cambios en el
pH y la PaO2.
Receptores musculares, situados en el huso de los diferentes msculos respiratorios y que responden a reflejos de estiramiento.
Parte de la informacin procedente de todos estos
receptores es analizada por la corteza cerebral, constituyendo la base de fenmenos como la sensacin de
disnea o el control voluntario de la ventilacin. El patrn
ventilatorio puede modificarse por el efecto de la voluntad, por variaciones metablicas, por cambios en el
pH, la PaO2 y PaCO2 arteriales, por estimulacin de los
receptores intrapulmonares, por ejemplo en la embolia pulmonar, la neumona o el asma, por la depresin
(sedantes) o estimulacin (doxapram, almitrina) de los
quimiorreceptores perifricos y por la depresin (sedantes, obesidad, mixedema, enfermedades neurolgicas) o estimulacin (cido acetilsaliclico, naloxona, enfermedades neurolgicas) de los quimiorreceptores
centrales.
En el ser humano, el sistema de transporte de oxgeno que permite la actividad metablica depende, simultneamente, de la cantidad total de oxgeno transportada por unidad de volumen sanguneo, como O2
disuelto en el plasma (1%) o como combinacin qumica reversible con la hemoglobina (99%), y del volumen
de sangre movilizado por unidad de tiempo. En consecuencia, cuando la demanda de O2 aumenta, se ponen en marcha dos mecanismos fisiolgicos de especial relevancia: el incremento de la extraccin perifrica
del O2 y el incremento del gasto cardiaco. Junto a ellos,
existen otros mecanismos compensadores (la poliglobulia y los cambios en la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno) pero son de lenta instauracin, de consecuencias adversas o de limitada trascendencia fisiopatolgica.
1.2. Exploracin funcional pulmonar
La exploracin del sistema respiratorio puede integrar un gran nmero de pruebas, desde una sencilla es-
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pirometra hasta estudios fisiolgicos muy sofisticados.

En este captulo nos limitaremos a comentar aquellos
que permiten comprender mejor la fisiologa y fisiopatologa respiratorias.
minado por un descenso notable de la FRC con un RV

relativamente bien conservado.
1.2.1. Volmenes estticos
La espirometra es un registro de los volmenes

pulmonares frente al tiempo durante una maniobra de
FVC. Esta maniobra permite evaluar los volmenes
pulmonares dinmicos, imagen del calibre y la integridad
de las vas aras.
El volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1, del
ingls forced expiratory volume in 1 sec) es el volumen
de aire que se espira con fuerza durante el primer segundo despus de una inspiracin mxima y representa aproximadamente un 75% de la FVC.
El flujo espiratorio forzado medio durante la mitad de la FVC (FEF25-75%) es la pendiente de la lnea que
se cruza con el trazado espirogrfico al 25 y 75% de la
FVC. El FEF25-75% depende menos del esfuerzo que la
FEV1 y se considera un indicador ms sensible de obstruccin area inicial.
Los flujos espiratorios se prolongan en el broncospasmo, cuando existen secreciones bronquiales impactadas y cuando se pierde la retraccin elstica pulmonar en el enfisema. En los procesos restrictivos
pulmonares, el aumento de la retraccin elstica pulmonar tiende a mantener el calibre de las vas areas
mayores, de forma que para volmenes pulmonares
comparables, los flujos suelen ser ms intensos de lo
normal (sin embargo, las pruebas que valoran las vas
areas de menor calibre pueden ser patolgicas).
La repeticin de las pruebas de funcin pulmonar
tras inhalacin de un broncodilatador puede informar sobre la reversibilidad del proceso obstructivo. Se considera
significativa una mejora superior al 15-20% en la FVC o
la FEV1. Sin embargo, la ausencia de respuesta a una
sola exposicin al broncodilatador no significa necesariamente que el tratamiento de soporte no pueda resultar beneficioso. En otro orden, en las pruebas de provocacin bronquiales, una reduccin significativa de los
flujos despus de inhalar metacolina suele ser indicativo
de asma.
Los volmenes respiratorios estticos reflejan las

propiedades elsticas de los pulmones y de la pared torcica. La Capacidad vital (VC) se considera una de las
medidas ms tiles de la funcin pulmonar; disminuye
cuando se agrava una neumopata restrictiva y se puede
emplear para seguir el curso evolutivo de dichos procesos y su respuesta al tratamiento.
La capacidad vital forzada (FVC, del ingls forced vital capacity) se determina en la espirometra y es el volumen de aire espirado con la mxima fuerza. Al comparar la VC con la FVC en los pacientes con
obstruccin de las vas areas se observa que aqulla
puede ser considerablemente mayor. Durante la maniobra de FVC, las vas areas terminales llegan a cerrarse de forma prematura, antes de alcanzar el verdadero
volumen residual, atrapando el gas en la zona distal e
impidiendo que se pueda medir con el espirmetro.
La TLC es el volumen total de aire contenido en el
trax tras una inspiracin mxima. La FRC es el volumen
de aire presente en los pulmones al final de la espiracin normal cuando todos los msculos respiratorios
estn relajados. Es fisiolgicamente el parmetro ms
importante, por cuanto se aproxima al valor normal del
volumen corriente. La prdida de la retraccin elstica del
pulmn en el enfisema aumenta la FRC, mientras que la
rigidez del mismo en casos de edema, fibrosis intersticial
y otras enfermedades restrictivas la reduce. La capacidad
inspiratoria es la diferencia entre la TLC y la FRC. La
FRC puede descomponerse en el RV, volumen de aire
que queda en los pulmones al final de la espiracin mxima, y en el volumen de reserva espiratorio (ERV =
FRC RV). El RV suele corresponder al 25% de la
TLC. Los cambios en el RV son paralelos a los de la
FRC con dos excepciones; en la enfermedad restrictiva
pulmonar y las enfermedades de la pared torcica se reduce el RV menos que la FVC y la TLC, y en la enfermedad de vas areas pequeas, el cierre prematuro durante la espiracin hace que se atrape aire, de forma que
se eleva el RV mientras la FRC sigue siendo casi normal. En la EPOC y el asma, el RV aumenta ms que la
TLC, provocando cierta disminucin en la VC. La alteracin tpica de la obesidad es un menor ERV, deter-
1.2.2. Volmenes dinmicos
1.2.3. Curva flujo-vvolumen

Registrando de forma continua el flujo y el volumen con un espirmetro electrnico durante una maniobra de VC inspiratorio y espiratorio forzado, se genera
una curva flujo-volumen, cuya forma refleja el estado de

los volmenes pulmonares y las vas areas durante un
ciclo respiratorio. En los trastornos restrictivos y en los
obstructivos se producen cambios caractersticos en la
curva que, de este modo, resulta de especial utilidad para detectar las lesiones larngeas y traqueales, diferenciando una obstruccin fija de una variable en las vas areas superiores.
1.2.4. Determinacin de los gases arteriales
La idoneidad y eficacia del intercambio gaseoso entre los pulmones y la sangre venosa se refleja en los valores de PaCO2 y PaO2. La PaCO2 se mantiene en condiciones normales en un estrecho intervalo entre 35 y 45
mm Hg. Un incremento en la produccin de CO2
(Vco2) suele acompaarse de un aumento en la frecuencia ventilatoria, evitando que aumente la PaCO2.
La PaCO2 es notablemente menor que la PO2 inspirada
(PiO2) y algo menor que la PaO2.
La PiO2 puede calcularse como fraccin (FiO2)
de la presin atmosfrica (PiO2 = 0,21x760 mmHg ~
160 mmHg). Dado que el aire inspirado penetra en
las vas areas altas saturado de vapor de agua, debe
descontarse la presin parcial de este vapor 37 C, as
la Po2 = 0,21 x (76047) ~ 149 mmHg. A efectos
prcticos, la Po2 del aire inspirado que entra a los
alvolos se puede calcular multiplicando la FiO2 por
7.
Como la presin total de gas en el alvolo debe
permanecer constante, cuanto ms CO2 entre a stos, menor debe ser la PAO2. En un paciente con
una dieta normal, el cociente respiratorio
(Vco2/Vo2) no es 1, sino 0,8, por lo que 1 mm de
PACO2 desplaza de forma eficaz 1,25 mm PAO2. A
efectos clnicos, se puede asumir que la PACO2, en el
alvolo, es igual a la PaCO2, por lo que la primera se
puede calcular con la ecuacin PAO2 = FiO2 x
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(PbPH2O) 1,25 x PaCO2. Recordemos, adems, que

FiO2 x (Pb PH2O) ~ 7 x FiO2. As pues, en condiciones normales de presin atmosfrica, con una PaCO2 de 40 mm Hg, la PAO2 = 147 50 = 97 mmHg.
Si partiramos de unos valores iguales de VA y perfusin sangunea, la PAO2 y la PaO2 seran iguales. Sin
embargo, el cociente VA/Q, de 0,8 en los pulmones
normales, determina que la PaO2 sea 5-15 mmHg inferior menor que la PAO2, lo que equivale a una derivacin de un 2% de la sangre arterial pulmonar (venosa
mixta) directamente hacia la circulacin venosa sin participar en el intercambio gaseoso. La diferencia entre
PAO2 y PaO2 refleja directamente el desajuste entre VA y
Q o, dicho de otro modo, la gravedad de la neumopata
intrnseca. El descenso fisiolgico de PaO2 con la edad se
debe a la disminucin de la retraccin elstica del pulmn
(enfisema senil), que hace que se cierren las vas areas
pequeas con el volumen corriente, lo que reduce el cociente VA /Q.
La causa ms frecuente de hipoxemia es el desequilibrio V/Q (Tabla 1). En los pacientes con EPOC,
la prdida de elasticidad, el broncospasmo y las secreciones espesas se suman para empeorar la relacin
V/Q. Las zonas con cocientes V/Q bajos producen hipoxemia, mientras que las zonas con cocientes V/Q altos hacen inefectiva la ventilacin, aumentando el trabajo
respiratorio y contribuyendo a la hipercapnia. Mientras
las vas areas no estn completamente obstruidas, un incremento de la FiO2 hasta el 24-28% es suficiente para corregir la hipoxemia.
Las zonas que no estn ventiladas en absoluto, pero que estn perfundidas, producen un cortocircuito
derecha-izquierda que provoca hipoxemia, ms refractaria a los incrementos de FiO2. Dichas situaciones suelen obligar a la ventilacin mecnica con presin positiva
al final de la espiracin (PEEP), para conseguir aumentar la FRC y abrir las vas areas.
Tabla 1. Causas fisiolgicas de hipoxemia.

Mecanismo
Ejemplo
Gradiente PAO2 PaO2
Disminucin PiO2
Grandes alturas
Normal
Hipoventilacin
Apnea del sueo
Normal
Prdida del equilibrio V/Q
EPOC
Aumentado
Cortocircuito derecha-izquierda
Edema de pulmn
Muy aumentado
Alteracin de la difusin
Embolia pulmonar
Aumentado
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1.3. El equilibrio cido-base(5, 6, 7)

El sistema respiratorio humano est primariamente diseado para el intercambio gaseoso, sin embargo
tambin proporciona un importante mecanismo de regulacin del equilibrio cido-bsico del organismo. La
produccin metablica incrementada de anhdrido carbnico puede ser rpida y precisamente ajustada por el
centro respiratorio, defendiendo el organismo de los
cambios de pH que causarian grandes alteraciones metablicas. De otro lado, las alteraciones de este mismo gas
debidas a cambios ventilatorios pueden ser tambin la
causa del mismo tipo de modificaciones del pH.
En un planteamiento sencillo, el balance de protones se consigue cuando la produccin del metabolismo
celular queda compensada por su excrecin corporal.
La produccin neta de protones incluye dos componentes: el cido carbnico, excretado como CO2 por
los pulmones y los cidos fijos, que requieren excrecin
renal. La produccin neta de cidos fijos viene determinada por la ingesta y el metabolismo celular. Su mecanismo de correccin inmediata son los sistemas tampn, que tambin actuan como sistemas de transporte
desde los sitios de produccin a los de eliminacin. La
mayor parte de la excrecin de cido se efecta en los
pulmones, en forma de CO2. Por ltimo, el rin es el
nico rgano capaz de excretar cantidades apreciables
cantidades apreciables de cido fijo, con la regeneracin
del sistema tampn de bicarbonato.
Es imperativo el conocimiento y adecuado control
de las causas y efectos de una amplia variedad de factores sobre el equilibrio cido-base. La identificacin de
una composicin cido-base anmala del plasma puede
orientar al clnico en el diagnstico de una enfermedad
especfica. Una evaluacin y tratamiento adecuados de
los desaordenes cido-base, requiere una aproximacin
sistemtica, incluyendo: 1) la evaluacin exactitud de los
valores cido-base; 2) la obtencin de una historia clnica
completa; 3) el clculo del anin gap srico; 4) la identificacin del trastorno cido-base primario; 5) el examen
del balance hidro-electroltico; 6) el control del pH y los
electrolitos en orina.
1.3.1. Relacin entre la gasometra
y el equilibrio cido-bbase
Los cambios agudos en la PaCO2 resultan en cambios predecibles en el pH. Aunque la relacin no es
completamente lineal, pueden utilizarse unas guas
Tabla 2. Trastornos de la homeostasis

cido-base.
Acidosis respiratoria: fallo ventilatorio en que la
caida del pH se explica como un cambio en la
PaCO2.
Alcalosis respiratoria: hiperventilacin alveolar en
que el incrmento de pH se explica como disminucin en la PaCO2.
Acidosis metablica: reduccin del pH se asocia
con un anin gap incrementado debido a la acumulacin de cidos de origen renal, cido lctico y
cetocidos.
Alcalosis metabolica: incremento en el pH que se
asocia con hipokalemia, contraccin de volumen o
administracin exgena de lcalis.
aproximadas para estimar las consecuencias de la modificacin de la PaCO2:

Por cada incremento de la PaCO2 en 20 mm Hg, el
pH se reduce en 0,1.
Por cada reduccin de la PaCO2 en 10 mm Hg, el pH
aumenta en 0,1.
Cualquier cambio de pH fuera de estos lmites, debe
considerarse de origen metablico.
1.3.2. El concepto anion gap
Los organismos muestran un estado de electroneutralidad, con un balance entre las cargas de los diferentes cationes y aniones. El anin gap es una disparidad
artificial entre las concentraciones de los cationes y
aniones de mayor importancia, que son habitualmente
medidos, normalmente sodio, cloruro and bicarbonato.
El anin gap se calcula como Na+ (Cl + CO3H-).
El valor del anin gap es normalmente 8-16
mmol/l, de los cuales 11 mmol/l se deben a la albmina. Un anin gap disminuido es habitualmente causado
por hipoalbuminemia o hemodilucin muy acentuada.
Menos habitualmente, este fenmeno ocurre como resultado del incremento de la concentracin de otros cationes, por ejemplo en casos de hipercalcemia o hipermagnesemia. Un anin gap incrementado es debido a
deshidratacin u otras circunstancias en las que se elevan
otros aniones como el lactato, las cetonas, los cidos
renales acids, salicilatos, metanol y etilenglicol. Raramente, el anin gap incrementado es consecuencia de

una reduccin en la concentracin de calcio y magnesio.
La acidosis metablica sin anin gap incrementado se asocia habitualmente con un incremento en la
concentracin de cloruros, que reemplazan al bicarbonato. La acidosis hiperclormica es usualmente consecuencia de prdidas gastrointestinales o renales de bicarbonato.
1.3.3. Evaluacin sistemtica
de la gasometra
Una aproximacin estructurada a la interpretacin
de la medida de los gases en sangre, permite asegurar
que ningn aspecto a quedado sin analizar. Bsicamente, deben seguirse dos etapas. En primer lugar deben
evaluarse la PaCO2 y el pH. Esencialmente, este anlisis
del estado ventilatorio y consecuentemente del balance
respiratorio cido-base, conducir automticamente a
una evaluacin del del balance cido-base metablico. En
segundo lugar, se evaluarn la oxigenacin arterial y el
gradiente alveolo-arterial:
1. Investigar si la PaCO2 es normal, baja, indicio de hiperventilacin alveolar, o alta, sugiriendo un fallo
ventilatorio. El pH permitir establecer si estn implicados alteraciones metablicas u otros trastornos.
2. En presencia de una acidosis metablica, determinar
si se ha incrementado el anin gap. Como dijimos
arriba, no se incrementa en casos de diarrea o prdidas urinarias de bicarbonato.
3. Evaluar la oxigenacin arterial. La hipoxemia arterial
en el adulto no es relevante clnicamente hasta que la
saturacin de oxgeno cae por debajo del 90%.
4. Calcular el gradiente alveolo-arterial para determinar
si la retencin de carbnico tiene un origen intapulmonar.
La hipoventilacin alveolar, con una PaCO2 incrementada, manteniendo un pH normal, representa probablemente un cambio ventilatorio primario compensado por el rin. Algo similar ocurre en la retencin de
carbnico, compensada con una alcalosis metablica,
aunque esta compensacin es usualmente pasajera. En
la insuficiencia respiratoria aguda, la disminucin del
pH se corresponde con la elevada concentracin sangunea de anhdrido carbnico.
Alternativamente, si el pH se incrementa de forma
paralela a la reduccin de la PaCO2, debe sospecharse de
un estado de hiperventilacin alveolar. El sistema renal
1401
raramente es capaz de compensar completamente la alcalosis, el pH se sita entre 7,46 y 7,50 en la hiperventilacin alveolar crnica.
La hiperventilacin alveolar, con baja PaCO2 y un
pH entre 7,35 y 7,40 indica una acidosis metablica primaria en que el sistema respiratorio ha normalizado el
pH. La hiperventilacin alveolar en the presencia de un
pH arterial inferior a 7,35 sugiere una acidosis metablica severa o una limitacin del sistema respiratorio para compensarla.
Una PaCO2 normal, acompaada de un pH arterial pH superior a 7,45 indica una alcalosis metablica primaria sin compensacin por el sistema respiratorio. En
presencia de hipoxemia, sin embargo, este fenmeno
puede ocurrir cuando un apciente con retencin de carbnico incrementa su nivel usual de ventilacin, por
ejemplo en casos de embolia pulmonar en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
2
FISIOPATOLOGA(1, 2, 3, 4)
2.1. Sntomas del paciente respiratorio

La tos es el sntoma ms frecuente del paciente respiratorio. Sus causas son muy variadas, razn por la cual
el sntoma tos es altamente inespecfico. Los aspectos que
deben investigarse son, tiempo de instauracin (aguda o
crnica), frecuencia (continua o espordica), temporalidad (nocturna, estacional), intensidad y productividad.
Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duracin, etc.) de aparicin reciente debe hacer sospechar
un origen tumoral.
La tos crnica es un sntoma muy frecuente que
puede ser secundario a situaciones muy diversas. En
ms del 95% de los casos la tos crnica es secundaria a
descarga nasal posterior, asma bronquial, reflujo gastroesofgico, bronquitis crnica o procesos infecciosos
de las vas areas superiores. La identificacin del origen de la tos es fundamental para establecer un tratamiento etiolgico efectivo.
La expectoracin aparece cuando se superan los
100 ml/24 h de mucosidad traqueobronquial y refleja la
presencia de una enfermedad inflamatoria en el parnquima pulmonar (infeccin), por contraposicin a la
presencia de tos no productiva que suele reflejar la existencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extrao).
Se denomina broncorrea a una expectoracin extraordinariamente abundante, cuya presencia debe hacer
sospechar el diagnstico de bronquiectasias o, en oca-
1402
siones ms raras, de otras entidades clnicas como proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. En el interrogatorio sobre la expectoracin deben investigarse
sus caractersticas fsicas; as, una expectoracin mucosa clara (bronquitis crnica), escasa, muy viscosa y difcil de eliminar (asma bronquial), herrumbrosa (neumona) o muy maloliente (infeccin por anaerobios),
permiten establecer una sospecha diagnstica.
La hemoptisis es la emisin por la boca de sangre
procedente del aparato respiratorio. Es un sntoma
que suele indicar la presencia de una enfermedad grave (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bronquiectasias).
Se puede considerar a la disnea como la sensacin
subjetiva de falta de aire junto a la percepcin de trabajo
respiratorio excesivo. Esta sensacin se produce a travs de un proceso complejo que incluye la activacin
de receptores sensoriales, la transmisin de estos impulsos al sistema nervioso central (SNC) y el procesamiento de dichas seales en los centros superiores. Se
han formulado distintos mecanismos patognicos, no
incompatibles entre s, relacionados con el origen de la
disnea, incluyendo el aumento del consumo de oxgeno, la estimulacin de los receptores pulmonares, etc.
Es probable que cada uno de los mecanismos propuestos sea, en realidad, responsable de un tipo distinto de disnea.
Debe diferenciarse la disnea de algunas respuestas fisiolgicas como la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la polipnea (aumento de la profundidad de las respiraciones). Como primer paso en
la evaluacin de la disnea se intenta establecer su origen
respiratorio, frecuentemente acompaada de tos y expectoracin, o cardiovascular, con intolerancia al decbito y dolor de tipo anginoso. En ocasiones es muy
difcil establecer esta distincin sin otras pruebas complementarias.
En definitiva, parece que bajo la denominacin de
disnea incluimos un conjunto de sntomas que pueden producirse por cualquiera de los mecanismos descritos y no son ms que seales de alarma para avisar
a la consciencia de que algo falla en algn nivel del sistema que regula la respiracin.
El dolor torcico es un sntoma que suele obligar
al paciente a acudir rpidamente al mdico. Es esencial
establecer el origen respiratorio, cardiolgico o de la
pared osteomuscular del dolor torcico. Como consideracin general, debe tenerse en cuenta que el parnquima pulmonar no duele. As, las enfermedades pa-
renquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia broncopulmonar) no causan dolor torcico. Dejando aparte las
fracturas y lesiones musculares, el origen ms frecuente de dolor torcico es la afectacin pleural (neumona, neumotrax, neoplasia pleural, etc.). Adems de
la pleura, existen otras estructuras intratorcicas que
pueden causar dolor. As, la traquetis puede provocar
dolor retrosternal que empeora con la tos. En general las enfermedades del mediastino no suelen asociarse a dolor torcico. El herpes zoster puede causar
dolor de tipo neurtico, que con frecuencia precede a la
aparicin de la erupcin cutnea caracterstica. Finalmente, debe recordarse la posibilidad de un dolor torcico de origen funcional.
Las alteraciones de la funcin ventilatoria son frecuentes en el paciente con enfermedad respiratoria.
La propia taquipnea, que llega a alcanzar ritmos superiores a 30 respiraciones/min, puede considerarse,
una vez descartado su origen funcional, un verdadero
signo de gravedad. En ocasiones se detectan otros tipos de alteracin ventilatoria, como la respiracin de
Kussmaul, caracterizada por respiraciones profundas
asociadas a estados de acidosis, o la respiracin de
Cheyne-Stokes, que se presenta en forma de episodios repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma
rtmica.
Otro sntoma caracterstico en algunos pacientes
con patologa respiratoria, particularmente en el paciente con obstruccin crnica al flujo areo de gran intensidad, es la utilizacin de la musculatura respiratoria accesoria durante la respiracin en reposo,
fenmeno que no se observa habitualmente el individuo sano.
La cianosis es una coloracin azulada de la piel y las
mucosas que aparece cuando, por falta de oxgeno,
aumenta la concentracin de hemoglobina reducida
en la sangre. Debe distinguirse la cianosis central, producida por intercambio de gases pulmonar defectuoso, de la cianosis perifrica, causada por una circulacin perifrica alterada. En este segundo caso, las
partes acras presentan una frialdad caracterstica.
Se conoce como acropaquia al agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan
una forma tpica en palillo de tambor. Las causas ms
frecuentes de acropaquia son las bronquiectasias, el
carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmn.

Diversas enfermedades crnicas del pulmn dan
lugar a hipertensin arterial pulmonar y, con el tiempo,
a insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale). Por
ello, siempre deben buscarse signos objetivos de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, edemas maleolares) en el paciente con enfermedad pulmonar crnica.
En la exploracin del enfermo respiratorio deben
buscarse sistemticamente adenopatas y visceromegalias en la exploracin del paciente respiratorio. Entre
las entidades clnicas que pueden causar estas alteraciones se encuentran el carcinoma broncopulmonar, la
tuberculosis pulmonar y la sarcoidosis.
La anamnesis del paciente respiratorio debe prestar especial atencin al motivo de consulta y a los antecedentes patolgicos y familiares. Sin embargo, existen una serie de aspectos especficos en el paciente
respiratorio. Entre ellos, los ms importantes son los hbitos txicos, en particular el hbito tabquico; los antecedentes laborales, vinculados a importantes enfermedades profesionales; la somnolencia diurna, por
cuanto es el sntoma principal del sndrome de apnea
obstructivas durante el sueo, de la que recientemente se ha demostrado una prevalencia en la poblacin general mucho ms alta que la esperada; viajes recientes,
que pueden facilitar el diagnstico de determinadas
1403
enfermedades infecciosas y medioambientales.

En la Tabla 3 se resumen algunos hallazgos frecuentes en la exploracin fsica respiratoria de pacientes con enfermedades respiratorias diversas de presentacin clnica frecuente.
2.2. Tcnicas especiales de diagnstico
en neumologa
2.2.1. Exploracin radiolgica del trax
Entre las tcnicas de imagen destacan la radiografa
torcica convencional en diferentes posiciones; la tomografa computerizada, con o sin contraste; la angiografa de la circulacin pulmonar o bronquial; la ecografa, sobre todo del espacio pleural; la gammagrafa
con radioistopos; y la resonancia magntica.
Las tcnicas de imagen de medicina nuclear, como
la tomografa por emisin de positrones (PET), pueden complementar a las tcnicas de imagen convencionales. La PET obtiene imgenes de actividad metablica en lugar de las imgenes anatmicas estructurales
obtenidas por la radiologa convencional. La PET detecta
las reas de metabolismo de glucosa y se puede emplear para distinguir las lesiones benignas de las malignas en
determinados casos.
Tabla 3. Algunos hallazgos frecuentes en la exploracin fsica del paciente con enfermedad
respiratoria.
Enfermedad
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Agudizacin
grave del asma
Hiperinsuflacin
Uso de la
musculatura accesoria
Expansin y frmito
disminuidos
Timpanismo
Descenso
diafragmtico
Espiracin alargada
Sibilancias inspiratorias
y espiratorias
MV abolido
Neumotrax
(completo)
Normal o distensin
del lado afecto
Frmito ausente
Timpanismo
MV ausente
Atelectasia lobular
Normal
Frmito disminuido
Desplazamiento de los
ruidos cardiacos hacia
el lado afecto
Matidez
MV ausente
Neumona
Normal
Frmito aumentado
Matidez
Estertores crepitantes
hmedos
Soplo tubrico
Fibrosis pulmonar
Normal
disminuida
Expansin inspiratoria
Normal
Estertores crepitantes
secos, teleinspiratorios
1404
2.2.2. Toracocentesis
2.2.7. Drenaje postural
Se trata de una tcnica de puncin de la pared torcica para obtener lquido pleural. Puede tener carcter
diagnstico, por ejemplo en el diagnstico y estadiaje
de un tumor maligno, o teraputico, para aliviar la insuficiencia respiratoria provocada por un gran derrame
pleural y tambin para introducir frmacos esclerosantes o antineoplsicos en el espacio pleural.
Puede facilitarse el drenaje de las secreciones

procedentes de un determinado lbulo o segmento
de cada pulmn mediante posturas especficas que
facilitan la accin de la gravedad. La postura ayuda
al paciente a eliminar las secreciones acumuladas,
sobre todo cuando se realizan a la vez que tosen al
final de la espiracin y con la respiracin profunda.
El drenaje postural puede incluir la percusin, dando palmadas en el trax con las manos cerradas y
la mueca flexible, para que se ablanden y se movilicen las secreciones retenidas que, de este modo,
pueden ser mas fcilmente expectoradas.
2.2.3. Toracoscopia
Se trata de un estudio endoscpico del espacio
pleural tras inducir un neumotrax. La visualizacin directa de la pleura visceral y parietal puede resultar til si
con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue
un diagnstico especfico sobre la causa de una enfermedad pleural importante. Tambin se puede emplear
esta tcnica para inyectar agentes esclerosantes, talco o
quimioterpicos de forma directa o difusa en el espacio pleural.
2.2.4. Drenaje con el tubo de toracostoma
La insercin de un tubo en el espacio pleural drenaje
se suele realizar en los neumotrax espontneos o traumticos, sobre todo cuando originan dificultad respiratoria o alteracin grave del intercambio de gases; en los
derrames masivos o recidivantes benignos que no responden a la toracocentesis; en el empiema; en el hemotrax, y en los derrames malignos (antes de emplear
quimioterpicos y/o sustancias esclerosantes intrapleurales y poco despus de emplearlos para drenar la
pleura).
2.2.5. Broncoscopia
Esta tcnica permite visualizar directamente las vas areas altas y el rbol traqueobronquial y, simultneamente, obtener muestras de secreciones y clulas de
las vas respiratorias y realizar biopsias de las vas areas,
del pulmn y de las estructuras mediastnicas.
2.2.6. Aspiracin traqueal
Proceso que permite obtener secreciones y clulas
por aspiracin de la trquea y los bronquios principales. Se suele emplear en pacientes que no pueden eliminar las secreciones excesivas de las vas areas con la tos.
2.2.8. Rehabilitacin pulmonar

Se trata de aplicar, o adiestrar al paciente, en una serie de ejercicios respiratorios para el diafragma y otros
msculos respiratorios que, si bien no mejoran la funcin
pulmonar, si favorecen una sensacin de bienestar y
mejoran la calidad de vida.
3
PRINCIPALES PATOLOGAS(1, 2, 3, 4)
3.1. Enfermedades Pulmonares Obstructivas

Son aquellas que, independientemente de su etiologa, cursan con obstruccin al flujo areo producida fisiolgicamente de forma crnica y persistente o episdica y recidivante
Para el diagnstico se utilizan parmetros clnicos
o fisiolgicos. La obstruccin al flujo areo suele determinarse mediante una espirometra espiratoria forzada,
en la que se registra el volumen espirado frente al tiempo durante una espiracin mxima. El volumen espiratorio forzado normal en el primer segundo de la espiracin (FEV1) se mide con facilidad y se puede
predecir en funcin del sexo, la edad y la estatura. El cociente entre la FEV1 y la capacidad vital forzada
(FEV1/FVC) suele superar 0,75.
El Asma definido en el punto siguiente, junto con el
enfisema y la bronquitis crnica (que se comentan ms
adelante en la Enfermedad pulmonar obstructiva crnica) causan >95% de la morbilidad y mortalidad por
obstruccin de la va area.
Otros procesos que producen obstruccin al flujo
areo son los siguientes:

Bronquiolitis: inflamacin de los bronquiolos. (Ej.:
virus sinticial).
Bronquiolitis obliterativa: forma de fibrosis pulmonar
debida a la induracin fibrosa de las paredes de los
bronquiolos terminales.
Bronquiestasias: de este modo nos referimos a las dilataciones bronquiales irreversibles, bien focales y
limitadas a un solo segmento o lbulo pulmonar o
difusas afectando a mltiples lbulos de uno o ambos pulmones, usualmente acompaando procesos
infecciosos de carcter crnico, aunque tambin
pueden aparecer como un cuadro congnito o hereditario. En esta enfermedad se produce una dilatacin qustica de los bronquios debido a una falta de
desarrollo de la periferia pulmonar. Un primer mecanismo de aparicin de las bronquiectasias adquiridas es la destruccin directa de la pared bronquial
en procesos infecciosos, inhalacin de agentes qumicos, reacciones inmunolgicas o alteraciones vasculares con dficit nutricional del bronquio.
Los procesos que suelen producir bronquiectasias
son la neumona grave, las infecciones pulmonares
necrotizantes, las neumopatas fibrosantes que se
producen como consecuencia de inhalacin de gases o partculas y la obstruccin bronquial de cualquier etiologa. Se consideran factores predisponentes principales las inmunodeficiencias, incluido
el Sida, y la fibrosis qustica.
Existen una serie de sndromes multiorgnicos
complejos en los que las bronquiectasias toman
parte destacada. As, el sndrome de Kartagener,
una discinesia ciliar primaria que cursa con un mal
aclaramiento mucociliar, con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas y bronquiectasias, as como rinitis crnica, otitis, esterilidad masculina, alteraciones corneales, cefaleas sinusales y
trastornos olfatorios; el sndrome de Young se caracteriza por azoospermia obstructiva e infecciones pulmonares crnicas; en la micosis broncopulmonar alrgica se produce un patrn de
bronquiectasias poco habitual que afecta a los
bronquios proximales, debido a la respuesta inmunolgica a un hongo productor de proteasas, habitualmente el Aspergillus fumigatus; por ltimo, es
tambin conocida la asociacin entre las bronquiectasias y enfermedades de naturaleza autoinmune, como la artritis reumatoide, el sndrome de
Sjgren, la tiroiditis de Hashimoto o la colitis ulcerosa.
1405
Atelectasias: la atelectasia es un proceso agudo o crnico caracterizado por colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmn.
En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar
constituida por una mezcla compleja de falta de aire, infeccin, bronquiectasias, destruccin y fibrosis.
La causa principal de las atelectasias en el adulto es la
obstruccin de la luz bronquial, por tapones de exudado bronquial viscoso, tumores endobronquiales,
granulomas o cuerpos extraos. Otras posibles causas
son las estenosis, la deformacin de los bronquios, la
compresin externa por un tumor, por ganglios hipertrofiados o un aneurisma, la compresin pulmonar
externa en el derrame pleural o el neumotrax y la deficiencia de surfactante en diversos procesos, como el
sndrome del distrs respiratorio del adulto o del nio,
las altas concentraciones de O2, la anestesia general y
la ventilacin mecnica.
3.1.1. Asma
Desorden caracterizado por obstruccin variable
al flujo areo que cursa con sntomas de tos, sibilancias
y disnea, reversible espontneamente o al tratamiento,
con respuesta incrementada a diversos estmulos y evidencia de inflamacin en la cual esosinfilos, mastocitos
y linfocitos junto con multitud de citocinas juegan un
importante papel(8).
3.1.1.1. Etiologa(9)
En la etiologa del asma se han implicado factores genticos y ambientales. Ciertos determinantes genticos
se han identificado en zonas de los cromosomas 5 (genes que influyen en la hiperreactividad bronquial), 11
(genes que influyen en la inflamacin mediada por IgE)
y otros. Tanto la atopia como la hiperreactividad bronquial presentan influencia familiar. La hiperreactividad
bronquial se entiende como una respuesta exagerada de
la va area ante estmulos provocadores diversos (especficos o inespecficos), que se manifiestan como obstruccin al flujo areo. Alrededor del 20% de la poblacin
tiene hiperreactividad bronquial y de estos sujetos, un
porcentaje elevado est asintomtico. Lo que est claro,
es que la hiperrespuesta incrementa de dos a tres veces
la posibilidad de padecer asma. Tambin la alergia, entendindose por tal a la hipersensibilidad inmediata (tipo
1) a determinados antgenos aumenta en tres a cinco veces el riesgo de padecer asma.
1406
Otros factores de riesgo son: la edad, incrementndose en nios pequeos y ancianos; el sexo, observndose que en la niez predomina en los varones
y en la edad adulta en las mujeres; nios nacidos prematuramente y con bajo peso tienen un riesgo incrementado en 4 veces de desarrollo de asma; hijos
nacidos de madres muy jvenes (menor de 20 aos)
o madres fumadoras, y, por ltimo, las infecciones
virales, sobre todo por virus sincitial respiratorio y
rinovirus, son precipitantes de exacerbaciones asmticas en un alto porcentaje de pacientes, aunque
si estas infecciones ocurren en la infancia quizs tienen un papel protector para el desarrollo de la sensibilizacin alergnica.
La inhalacin de un antgeno al que el asmtico est sensibilizado origina una respuesta inmediata, con cada de la funcin pulmonar, que se resuelve en aproximadamente una hora, y en la que se ha implicado al
mastocito, al observarse un incremento de histamina y
triptasa en el lavado broncoalveolar (LBA). Posteriormente, puede ocurrir una respuesta tarda, que comienza 4 o 6 horas tras la inhalacin, y que puede persistir de 24 a 48 horas, en la que se han implicado a los
eosinfilos, linfocitos T y neutrfilos.
3.1.1.2. Fisiopatologa
La obstruccin de la va area en el asma se debe a
la combinacin de varios factores, que incluyen el espasmo del msculo liso de la va, el edema de la mucosa, el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin
celular de las paredes de la va area (sobre todo por eosinfilos y linfocitos) y la lesin y descamacin del epitelio respiratorio.
El broncospasmo asociado a la contraccin del
msculo liso se consideraba el factor ms importante
en la obstruccin de las vas areas. Sin embargo, en el
momento actual se sabe que la inflamacin resulta fundamental, sobre todo en el asma crnico. Incluso en las
formas leves de asma se produce una respuesta inflamatoria, en la que participan principalmente eosinfilos
y linfocitos activados, aunque tambin se observan neutrfilos y mastocitos; tambin se presenta una descamacin de clulas epiteliales. Los mastocitos parecen
importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y quiz al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras clulas en la gnesis de la inflamacin
crnica. El nmero de eosinfilos en sangre perifrica y
en las secreciones de la va area se correlaciona de for-
ma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial.

Como conclusin, podemos decir que la respuesta
inflamatoria en el asmtico es muy compleja, caracterizndose por una complicada interrelacin entre leucocitos, clulas endoteliales y epiteliales, mediadores y clulas de adhesin, que da lugar al hallazgo histopatolgico clsico del asma: denudacin del epitelio, fibrosis subepitelial, degranulacin del mastocito e infiltracin mucosa por eosinfilos y linfocitos
3.1.1.3. Diagnstico
El diagnstico del asma se fundamenta en la historia clnica, en los datos de la exploracin funcional respiratoria y en la informacin que proporcionan las
pruebas cutneas alrgicas.
Historia clnica
La historia clnica es fundamental para el diagnstico del asma. Los datos que han merecido una atencin
prioritaria se refieren a la presencia de tos irritativa, expectoracin mucosa difcil de obtener, disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predominio nocturno y despierta al paciente en muchas
ocasiones.
El principal criterio al valorar los datos clnicos es
precisamente este carcter episdico, con alternancia
entre periodos asintomticos y pocas de afectacin
clara. En todos los casos debe recogerse informacin
sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio de los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estmulos capaces de provocar los sntomas y formas de aliviarlos, as como los tratamientos
previamente instaurados. La cronologa de los sntomas
es muy importante para establecer el carcter perenne o
estacional del proceso, as como el momento del da o de
la noche en que predominan. El impacto que los sntomas producen sobre la calidad de vida del paciente
merece tambin un inters primordial.
Pruebas funcionales respiratorias
Los estudios de funcin pulmonar son una pieza
fundamental tanto para establecer el diagnstico como
para valorar el pronstico o juzgar la teraputica y el seguimiento en el asma. El elemento clave es demostrar la
presencia de obstruccin al flujo areo. Si utilizamos la
espirometra forzada convencional, la obstruccin se
define a partir de la reduccin de la relacin
FEV1/FVC.

La obstruccin en el asma es, por lo general, variable y reversible. Este exceso de variacin en las lecturas
puede cuantificarse fcilmente utilizando un medidor
porttil de flujo espiratorio mximo (peak-flow meter)
y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. Una variacin diurna 20% es muy caracterstica del asma y, al
mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la va
area, probablemente un empeoramiento en los sntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicacin
broncodilatadora.
Las pruebas de funcin pulmonar se consideran
ms fiables cuando se realizan antes y despus de administrar un broncodilatador en aerosol para determinar
el grado de reversibilidad de la obstruccin de la va area. Estas pruebas tambin resultan tiles para el diagnstico diferencial.
Las capacidades y los volmenes pulmonares estticos demuestran diversas alteraciones, aunque stas
pueden no detectarse cuando una enfermedad leve se encuentra en remisin. Se suele producir un incremento en
la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, mientras que la capacidad
vital suele ser normal o baja.
El grado de relacin existente entre las variables clnicas, el grado de obstruccin bronquial, la magnitud
de reversibilidad frente a un broncodilatador o el grado
de respuesta bronquial inespecfica no siempre son todo lo deseable que cabra esperar, ya que muy probablemente informan de diferentes facetas en la patogenia
en el asma.
La inflamacin bronquial (o pulmonar) es la alteracin ms relevante de la enfermedad. Este carcter inflamatorio del asma se ha enfatizado en las diferentes
guas y consensos, pero estos documentos consideran a
los estudios de funcin pulmonar (espirometra y determinaciones del flujo espiratorio mximo) como el
patrn oro para el diagnstico y control evolutivo de
la enfermedad. Esta actitud es equivalente a aceptar que
los parmetros funcionales son suficientemente sensibles
y especficos para identificar la presencia e intensidad
de la inflamacin bronquial. Sin embargo, como ocurre con otras muchas afirmaciones de estos documentos, las evidencias cientficas apuntan en otra direccin.
Se ha detectado inflamacin bronquial en los pacientes con asma leve e incluso en una importante
proporcin de pacientes con rinitis alrgica sin asma,
a pesar de que, en estos individuos, tanto las determinaciones espiromtricas como la variabilidad circadiana del flujo espiratorio mximo (FEM o PEF)
1407
eran normales. Adems, son muchos los estudios que

han encontrado una dbil correlacin entre los marcadores de inflamacin bronquial y las determinaciones espiromtricas o la variabilidad circadiana del
PEF, lo que sugiere que los parmetros funcionales y
los marcadores de inflamacin bronquial aportan informacin acerca de aspectos de la enfermedad slo
parcialmente relacionados y que, en consecuencia,
unos no pueden sustituir a los otros. Todos estos datos parecen indicar que los parmetros funcionales
que se recomiendan para el diagnstico y control del
asma, no son suficientemente sensibles para identificar inflamacin bronquial, pero de momento son los
que tenemos.
Pruebas alrgicas
Las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata con los alergenos habituales en cada medio son el
procedimiento de eleccin para la valoracin alrgica
en el asma, aunque su resultado debe interpretarse con
los datos obtenidos en la historia clnica. La determinacin sistemtica de la IgE total en el plasma no est justificada. Recientemente se ha introducido la determinacin de la protena catinica del eosinfilo (ECP), sea
en sangre perifrica, orina, esputo o en el lquido del lavado broncoalveolar como marcador de la intensidad
de la inflamacin en el asma. Aunque los datos recogidos en la literatura son prometedores, se necesitan ms
estudios para establecer sus verdaderas indicaciones.
Otros estudios
La evaluacin del paciente asmtico puede completarse con el hemograma y frmula leucocitaria (eosinfilos), aunque estos valores son inespecficos y se ven
alterados por mltiples patologas. La presencia de eosinfilos puede tambin constatarse en el esputo. La radiografa de trax permite evaluar la presencia de complicaciones y descartar otras patologas. La radiografa
de senos etmoidales es muy til ante la presencia de plipos nasales o para descartar sinusopata. El trnsito
esfago-gastroduodenal permite descartar la presencia
de hernia de hiato con reflujo.
3.1.1.4. Clasificacin
El asma se puede clasificar en cuatro grupos en funcin de su gravedad (Tabla 4). Los tres elementos que
deben analizarse para clasificar a los pacientes son: la
magnitud de sus sntomas, el grado de afecctacin de su
1408
Tabla 4. Clasificacin del asma en funcin de su gravedad.

Categora
Sntomas
Estado 1
Intermitente leve
<1 vez/semana
Ausencia de sntomas
y PEF normal entre
exacerbaciones.
2 veces/mes
Estado 2
Persistente leve
30%
1 vez/semana pero
< 1 vez/da
>2 veces/mes
PEF 80% del terico.

Variabilidad del PEF: 20-
Estado 3
co.
Persistente moderada
Diarios
>1 vez/semana
PEF >60 y <80% del teri-
Estado 4
Persistente grave
Sntomas nocturnos
Exacerbaciones
que limitan la actividad
Continuos
Actividad fsica limitada
Funcin Pulmonar
PEF 80% del terico.
Variabilidad del PEF: <20%
Variabilidad del PEF: >30%

Frecuentes
PEF 60% del terico.

Variabilidad del PEF: >30%
PEF: Flujo pico espiratorio = (FEM: Flujo expiratorio mximo)
funcin pulmonar y las necesidades de medicacin

broncodilatadora que deben utilizar para aliviar los sntomas. Como el curso del asma es variable, un paciente
puede evolucionar de un grupo a otro. Cualquier paciente, sea cual sea el grupo al que pertenece, puede tener
exacerbaciones leves, moderadas o graves. Los criterios
de gravedad de una crisis asmtica se resumen en la Tabla 5.
3.1.2. Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC)
Alteracin caracterizada por la disminucin de los
flujos areos espiratorios que no se modifica significativamente durante varios meses de observacin. Esta
entidad, comprende fases evolutivas, de las siguientes
enfermedades, causantes de obstruccin crnica al flu-
Tabla 5. Criterios de gravedad en la exacerbacin asmtica.

Clnica
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Caminar
Hablar
Reposo
Msculos accesorios
No
Pulso paradjico
< 10 mmHg
10-25 mmHg
> 25 mmHg
Sibilancias
Moderadas
Intensas
Intensas
Diaforesis
No
No
Frecuencia cardiaca
< 100
100-120
>120
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
>30 (resp./min)
PaO2
Normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg
FEV1 (% ref)
> 80%
60-80%
< 60%
PEF
300 l/min
150-300 l/min
< 150 l/min

jo areo: enfisema pulmonar, bronquitis crnica y asma bronquial crnica persistente. La obstruccin bronquial puede asociarse a un cierto grado de hiperreactividad bronquial, demostrado por una prueba
broncodilatadora y/o por test de provocacin.
Enfisema pulmonar: definido como una alteracin
anatmica, caracterizada por el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos respiratorios distales al bronquiolo terminal, asociado a destruccin de
las paredes alveolares sin fibrosis obvia.
Bronquitis crnica: se caracteriza por la presencia
de tos y expectoracin que se extiende a la mayor parte
de los das durante al menos tres meses al ao por dos
aos consecutivos, tras excluir otras causas, como las
infecciones por Mycobacterium tuberculosis, el carcinoma pulmonar y la insuficiencia cardiaca crnica.
Asma crnica persistente: la existencia de variabilidad apreciable en la obstruccin al flujo areo en cortos
periodos separa al asma de la EPOC razn por la cual no
se la incluye como tal dentro de este trastorno. Sin embargo, existe un cierto grupo de pacientes con historia
de episodios de asma bronquial de mucho tiempo, no fumadores y cuya evolucin a lo largo de un ao conduce a una severa obstruccin fija al flujo areo, con exacerbaciones ocasionales. Slo esta particular forma
evolutiva del asma, denominada asma crnica persistente, resulta en un cuadro clnico difcilmente distin-
1409
guible del EPOC y es incluida dentro de dicha entidad

a los efectos de este programa.
En sntesis, el cuadro de obstruccin permanente al
flujo areo, desde su comienzo asintomtico hasta el
cuadro de disnea invalidante que caracteriza al periodo
ms avanzado del EPOC, puede originarse en una o
ms de las afecciones definidas previamente las cuales coexisten con cierta frecuencia, tal como puede apreciarse en el Diagrama de Venn de la Figura 1.
3.1.2.1. Anatoma patolgica y patogenia
En la EPOC se produce un proceso inflamatorio
crnico que afecta a las va areas y el parnquima pulmonar. En los bronquios se observan hiperplasia de
glndulas mucosas y aumento de clulas caliciformes,
con zonas de metaplasia escamosa y anomalas ciliares.
En las vas areas perifricas, el lugar donde se produce
la obstruccin al flujo areo, existe estrechamiento de
la luz por fibrosis, hipertrofia del msculo liso, impactacin mucosa y metaplasia de clulas caliciformes. El infiltrado inflamatorio en la EPOC est constituido principalmente por linfocitos T citotxicos (CD8+), y
afecta a las vas areas principales y las de pequeo calibre, los septos alveolares y las arterias musculares. La
inflamacin de la va area en el asma bronquial es distinta de la de la EPOC, dado que est constituida por infiltrado eosinoflico y aumento de linfocitos T CD4+
Asimismo, en el asma no existe afeccin del parnqui-
Figura 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Diagrama de Venn (no proporcional)

ideado por Sinder
Bronquitis
crnica
Enfisema
1
11
5
4
EPOC
8
6
7
9
Asma
10
Obstruccin
al flujo areo
NO EPOC
1, 2 y 11 = con rasgos clnicos y/o radiolgicos de bronquitis crnica y/o enfisema, pero no presentan obstruccin del flujo areo
(determinado por la medida del FEV1).
9 = asma inequvoca definida como obstruccin de las vas areas
completamente reversible.
10 = con limitacin area pero no EPOC: fibrosis qustica y bronquiolitis obliterante.
EPOC
3, 4 y 5 = con obstruccin del flujo areo y bronquitis crnica y/o
enfisema.
6, 7 y 8 = con obstruccin del flujo areo parcialmente reversible,
con tos productiva crnica, enfisema o ambos pero con dificultad
para diferenciar si tienen asma subyacente o han desarrollado hiperreactividad bronquial como complicacin de la bronquitis y/o
enfisema.
1410
ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambin

difieren entre el asma y la EPOC. En el asma, adems de
otros factores quimiotcticos de eosinfilos, son citocinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadora
de la respuesta alrgica, y la interleucina-5 (IL-5), mediadora en la inflamacin eosinoflica. Por el contrario,
en la EPOC tienen importancia la presencia del factor de
necrosis tumoral-a (TNF-a), la interleucina-8 (IL-8) y
el leucotrieno B4, citocinas que participan la inflamacin neutroflica.
En la EPOC se producen asimismo cambios estructurales en los vasos pulmonares, que consisten en el
engrosamiento de la capa ntima de las arterias musculares. Estas lesiones pueden observarse en las fases iniciales de la enfermedad y se asocian a disfuncin endotelial. El humo del tabaco es la principal causa
patognica
3.1.2.2. Factores de riesgo
Se resumen el la Tabla 6. El tabaco y la edad justifican >85% del riesgo de desarrollar una EPOC. Los fumadores muestran una mayor mortalidad por EPOC
que los no fumadores, as como una mayor incidencia y
prevalencia de tos productiva y otros sntomas respiratorios; la obstruccin de la va area demostrada mediante espirometra depende de la dosis de tabaco. Por
razones que se desconocen slo un 15% de los fumaTabla 6. Factores de riesgo en el desarrollo
de la EPOC.
Principales
Hbito tabquico
Dficit de a1-antitripsina (Pi ZZ)
Polucin laboral
Secundarios: Atopia
(cofactores) Hiperreactividad bronquial
Alcohol
Heterocigoto MZ
Polucin ambiental y domstica
Exposicin pasiva al tabaco
Factores familiares poco conocidos
Edad, sexo y raza
Nutricin
dores desarrollan una EPOC clnicamente significativa.

Los estudios longitudinales muestran que la funcin ventilatoria normal de los no fumadores determinada con la FEV1 se reduce en 25 a 30 ml/ao siguiendo un patrn curvilneo (que empieza hacia los 30
aos), comparado con un descenso ms abrupto en los
fumadores de hasta 60 ml/ao. Esto supone que el individuo no fumador normalmente muestra un FEV1
superior a 2 litros los 75 aos. Sin embargo, los fumadores
de edad media que ya tienen una FEV1 baja, a mediados de la sptima dcada de la vida su FEV1 es de 0,8 litros, nivel en el que se empieza a producir la disnea con
actividades de la vida diaria, un nivel que la mayor parte
de las personas no alcanzan hasta los 90 aos.
El tabaquismo pasivo (exposicin en ambientes cerrados al humo del cigarro) puede producir irritacin
ocular y sibilancias en asmticos. La prevalencia de los sntomas respiratorios y de la enfermedad aumentan y la
funcin pulmonar est ligeramente disminuida en los
hijos de fumadores en comparacin con los de no fumadores. Sin embargo, se desconoce si dichas observaciones influyen en el desarrollo de EPOC, aunque en
cualquier caso se debe proteger a los nios de la exposicin ambiental al humo.
Los grandes niveles de contaminacin ambiental resultan perjudiciales para los pacientes con broncopata o
cardiopata crnica. No se comprende bien la importancia de la contaminacin ambiental en la gnesis de la
EPOC, pero es pequea comparada con el tabaco. La utilizacin de combustibles slidos para cocinar y el calentamiento sin una ventilacin adecuada pueden determinar niveles ms importantes de contaminacin
ambiental y generar una EPOC.
Trabajar en un ambiente contaminado por humos de
sustancias qumicas transportados por el aire o polvos inactivos biolgicamente aumenta la prevalencia de obstruccin crnica de la va area, acelera la disminucin del
FEV1 y aumenta la mortalidad por EPOC. La interaccin
entre el tabaquismo y la exposicin a polvo peligroso,
como slice o polvo de algodn, aumenta todava ms la
incidencia de EPOC. Sin embargo, en todos los estudios resulta ms importante el tabaco que el riesgo ocupacional.
Las vas areas hiperreactivas, el estado atpico
(alrgico) o la hiperreactividad inespecfica de la va area
(que se suele determinar mediante la respuesta a la inhalacin de metacolina) pueden predisponer a los fumadores al desarrollo de una obstruccin de la va area.

Sin embargo, los estudios no han demostrado la relacin entre las manifestaciones de la EPOC en fumadores sin asma y con niveles estndar de IgE, eosinofilia o
reactividad en las pruebas cutneas a los alergenos. En los
fumadores con EPOC, la hiperreactividad de la va area se correlaciona de forma inversa con FEV1 y predice una mayor velocidad de disminucin de la FEV1. Sin
embargo, no est claro si la hiperreactividad de la va area produce obstruccin al flujo de aire o se debe a la
inflamacin de las vas relacionada con el tabaco. Esta hiperreactividad inespecfica de las vas areas se produce
con ms frecuencia en mujeres que en varones.
La deficiencia de 1-antitripsina en estado homocigoto se suele asociar con enfisema y en menos casos
con hepatopata. La 1-antitripsina es una glucoprotena presente en los lquidos intracelulares y extracelulares
de todo el organismo, incluidos los pulmones. Inhibe
varias proteasas sricas, sobre todo la elastasa de los
neutrfilos. Se codifica por un gen del cromosoma 14. El
fenotipo del inhibidor de la proteasa (PI*) viene determinado por la expresin codominante de los alelos de
ambos padres.
El gen de la 1-antitripsina es muy pleomorfo. Los
75 alelos identificados se clasifican en normales, deficientes, nulos (niveles sricos no detectables) y disfuncionales (niveles sricos normales de una 1-antitripsina
mal funcionante). Se observan alelos normales en un
90% de los pacientes de origen europeo con niveles de
1-antitripsina srica normales, cuyo fenotipo es
PI*MM. Los valores normales de esta protena en suero son de 150 a 350 mg/dl (estndar comercial) o 20 a 48
mmol (estndar verdadero del laboratorio).
Ms de 95% de las personas con deficiencia grave de
1-antitripsina son homocigotos para el alelo Z
(PI*ZZ). La mayora de ellos son de raza blanca y origen
noreuropeo. El alelo Z es poco frecuente en pacientes
asiticos y negros.
3.1.2.3. Diagnstico
La historia y la exploracin fsica sugieren una posible EPOC. La radiologa de trax y las pruebas de funcin pulmonar permiten establecer el diagnstico.
En los pacientes con EPOC de inicio prematuro y
los no fumadores con EPOC se debe valorar la deficiencia de 1-antitripsina, que se diagnostica midiendo los
niveles sricos de 1-antitripsina, y realizando posteriormente el fenotipo para confirmar (PI*). El predo-
1411
minio del enfisema basal en la radiografa de trax debe

sugerir un defecto gentico, igual que el asma no remitente en una persona <50 aos o la cirrosis en una persona sin factores de riesgo aparentes.
El tamao y la funcin del ventrculo izquierdo suelen ser normales en los pacientes con EPOC sin alteraciones cardiacas acompaantes. La fraccin de eyeccin
del ventrculo derecho suele ser anmala, sobre todo
durante el ejercicio.
Exploracin funcional respiratoria(11)
La exploracin de la funcin pulmonar en la
EPOC permite: a) establecer el diagnstico de la enfermedad; b) cuantificar su gravedad; c) monitorizar la
evolucin de la funcin pulmonar y su respuesta teraputica, y d) valorar la gravedad de los episodios de agudizacin y su respuesta teraputica.
Existen numerosas pruebas de funcin pulmonar
que pueden utilizarse en pacientes con EPOC. Sin embargo, desde un punto de vista clnico no todas ellas
proporcionan informacin relevante. En la Tabla 7 se
recogen las ms usuales, agrupadas en funcin de la relevancia de la informacin que proporcionan.
Tabla 7. Exploracin funcional respiratoria.
Relevancia clnica alta
Espirometra forzada
Prueba broncodilatadora
Gasometra arterial
Relevancia clnica media
Capacidad de difusin de monxido
de carbono (DLCO)
Volmenes pulmonares estticos
Pruebas de esfuerzo
Oximetra nocturna/polisomnografa
Funcin muscular respiratoria
Relevancia clnica baja
Medicin del flujo pico
Pruebas de broncoprovocacin
Exmenes de pequeas vas areas
Estudio de distensibilidad
Estudio hemodinmico
Respuesta ventilatoria a la hipoxia
y a la hipercapnia
1412
3.1.2.4. Clasificacin de la EPOC

La reduccin del flujo areo es la alteracin funcional dominante en la EPOC, por lo que las mediciones espiromtricas constituyen la herramienta
principal para establecer el diagnstico de la enfermedad, evaluar la gravedad y seguir el curso evolutivo.
El valor FEV1, expresado como porcentaje del valor
de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de
la obstruccin del flujo areo. La medicin del FEV1
ofrece las siguientes ventajas: fcil realizacin, alta reproducibilidad y buena correlacin con el pronstico de la enfermedad.
Segn la gravedad la enfermedad puede ser clasificada en 4 estadios: el grado de severidad de la EPOC est basado en el grado de obstruccin al flujo areo, como se muestra en las siguientes lneas.
Estadio 0: cuando el paciente presenta factores de
riesgo con tos crnica y produccin de esputo. La
funcin pulmonar determinada mediante espirometra
es normal.
Estadio 1: EPOC leve caracterizada por obstruccin
leve al flujo areo: FEV1/FVC < 80% y FEV1>80%
del terico, y habitualmente aunque no necesario tos
y expectoracin.
Estadio 2: EPOC moderada caracterizada por obstruccin moderada FEV1/FVC entre el 30% y el
80% del terico y habitualmente progresin de los
sntomas con disnea de esfuerzo.
Estadio 3: EPOC grave caracterizada por un
FEV1 <30% del terico o la presencia de insuficiencia respiratoria o sntomas de cor pulmonale.
La definicin anatomopatolgica del cor pulmonale es hipertrofia del ventrculo derecho que resulta de una enfermedad que afecta la funcin y la estructura de los pulmones, a excepcin de cuando
estas alteraciones pulmonares son el resultado de una
enfermedad que afecta primariamente el lado izquierdo del corazn como sucede en las cardiopatas
congnitas. Aunque la prdida del lecho capilar por el
enfisema puede contribuir a la hipertensin pulmonar en los pacientes con EPOC, la causa principal es la
vasoconstriccin hipxica.
La definicin de EPOC y su graduacin sobre la
base exclusivamente de criterios espiromtricos tienen
importantes limitaciones, dado que la reduccin del flujo areo es crnica y poco reversible con el tratamiento.
Por este motivo, se considera de inters que en la caracterizacin de la enfermedad tambin se tomen en
consideracin las alteraciones del intercambio gaseoso,
la percepcin de los sntomas, la capacidad de ejercicio
y la presencia de alteraciones nutricionales. Es posible que
en el futuro se utilice una clasificacin multidominio de
la EPOC que tenga en cuenta estas distintas facetas.
La tos y la expectoracin, preferentemente matutinas, la disnea progresiva son los sntomas ms frecuentes en la EPOC. Tambin son comunes las infecciones
respiratorias recurrentes con aumento de sntomas, habitualmente durante el invierno. Esta sintomatologa,
sin embargo, es inespecfica y puede ocurrir en otras
enfermedades respiratorias.
Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad
clnica: cuando aumenta el volumen o la purulencia
puede significar exacerbacin; un volumen de esputo
superior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma
broncopulmonar.
En los estadios precoces de la EPOC, la gasometra
demuestra una hipoxemia leve o moderada sin hipercapnia. Cuando progresa la enfermedad, la hipoxemia se
agrava y aparece hipercapnia. La frecuencia de la hipercapnia aumenta cuando el FEV1 desciende por debajo
de 1 litro. Las alteraciones gasomtricas empeoran en
las exacerbaciones agudas y tambin durante el ejercicio
y el sueo. Aumenta la capacidad residual funcional y
el volumen residual y disminuye la capacidad vital.
La disnea (conciencia de respiracin difcil o desproporcionada a la actividad desarrollada) constituye el
sntoma principal de la EPOC, aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes diferentes con
el mismo grado de limitacin del flujo areo, especialmente en los de mayor edad(12).
3.1.2.5. Diferencias entre asma y EPOC
El asma y la EPOC son patologas complejas con
definiciones imprecisas, lo que hace difcil una comparacin morfolgica. Sin embargo, existe evidencia de
que en ambas patologas la inflamacin est presente,
aunque hay marcadas diferencias en trminos de fenotipo predominante y localizacin anatmico/mucosa, y
de las consecuencias funcionales de tal inflamacin. En
la Tabla 8 se extracta la comparacin entre ambas patologas.

3.1.3. Fibrosis qustica
La fibrosis qustica (FQ) es una de las enfermedades
infantiles hereditarias ms comn en la raza blanca. Se
considera a esta enfermedad la principal causa de enfermedad pulmonar crnica grave y, a su vez, la responsable de la mayor parte de insuficiencias pancreticas exocrinas en las primeras dcadas de la vida. Sin
embargo, los pacientes con FQ presentan en la actualidad una mayor supervivencia debido a un diagnstico
precoz, al uso eficiente de la fisioterapia respiratoria y a
la aparicin de nuevos tratamientos.
Es una enfermedad recesiva en la que los heterocigotos son portadores asintomticos. El gen responsable
de la FQ reside en el brazo largo del cromosoma 7 y
codifica una protena de 1.480 aminocidos llamada
regulador transmembranario de la fibrosis qustica
(RTFQ). La mutacin ms frecuente se conoce como
delta F508. Consiste en la delecin de tres pares de ba-
1413
ses que codifican el aminocido que ocupa la posicin

508, la fenilalanina. De esta forma se altera la estructura de la protena RTFQ, dando lugar a un canal del cloro inadecuado.
Esta anomala gentica se traduce en una alteracin
en el intercambio electroltico de las glndulas secretoras exocrinas. En condiciones normales, la apertura de
los canales del cloro permite el paso de ste desde el citoplasma hacia la luz. La apertura y cierre de estos canales
est regulada por el AMP cclico que, al parecer, no funciona correctamente en los pacientes con FQ. Simultneamente, la reabsorcin de sodio desde la luz hacia el
citoplasma de la clula est muy aumentada en estos pacientes y, como el agua sigue al sodio, da lugar a secreciones insuficientemente hidratadas, de elevada viscosidad y que terminan por obstruir los conductos del
pulmn y el pncreas. De esta forma se favorece la colonizacin bacteriana pulmonar tan tpica de esta enfermedad as como la insuficiencia pancretica exocrina.
Tabla 8. Comparacin entre asma y EPOC.

ASMA
Predisposicin familiar
Tabaco como factor de riesgo
Prevalencia segn la edad
Congestin/edema
Eosinfilos
Neutrfilos
Cociente de linfocitos CD4/CD8
Expresin gentica de IL*-4 e IL*-5
Obstruccin del flujo areo
Esputo
Msculo liso bronquial
Membraba basal reticular
Glndulas bronquiales
Superficie del epitelio
* Interleucina
EPOC
Fuerte
Dbil
Dbil
Fuerte
Cualquier edad
Ancianos
Presente
Variable/fibrtico
Aumentados
Normales
Normales
Aumentados
4:1
1:4
Aumentada
No aumentada
Variable
Deterioro progresivo
(componente irreversible)
de la funcin pulmonar
Eosinofilia
Macrfagos
Clulas metacromticas
Neutrfilos (agudizacin infecciosa)
Masa aumentada
Masa aumentada
(vas areas grandes)
(vas areas pequeas)
Engrosada homogeneamente e hialina
Variable o normal
Masa aumentada (sin cambios en la
Masa aumentada
histioqumica de la mucina)
(aumento glucoprotena acdica)
Fragilidad/prdida
Fragilidad indeterminada
1414
La FQ puede presentar alteraciones en diferentes

rganos. Aunque no todas las alteraciones tienen por
qu aparecer en el mismo paciente, la patologa broncopulmonar suele dominar el cuadro clnico, siendo las
infecciones respiratorias la causa fundamental de las
exacerbaciones sintomticas en estos pacientes algunas
veces con acompaamiento de hiperreactividad bronquial. Las complicaciones pulmonares ms frecuentes
son la obstruccin crnica al flujo areo, la hemoptisis
y el neumotrax.
Las infecciones mantenidas favorecen la aparicin de
bronquiectasias, tan tpicas de esta enfermedad. Una
vez que aparecen, el deterioro se acelera, aumentando la
frecuencia y la severidad de las exacerbaciones. Esto
conduce a la insuficiencia respiratoria, el cor pulmonale y la muerte.
3.2. Trastornos de la circulacin pulmonar(13)
3.2.1. Hipertensin pulmonar(14)
La hipertensin pulmonar se define como la existencia de una presin media en la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo o de ms de 30 mmHg durante el ejercicio(15).
Se han propuesto mltiples formas de clasificacin
de la hipertensin pulmonar.
En la reunin mundial sobre hipertensin pulmonar
realizada en Evian en septiembre de 1998 avalada por la
OMS, se propuso una clasificacin descriptiva(19) (Tabla
9).
3.2.1.1. Hipertensin pulmonar primaria(17)
La hipertensin pulmonar primaria es una enfermedad de carcter progresivo, ms frecuente en mujeres jvenes y de mediana edad.
Tradicionalmente se han descrito una serie de factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar. (Tabla 10). El mecanismo exacto
por el que estos factores la producen no se ha dilucidado completamente.
La hipertensin pulmonar primaria es una enfermedad poco frecuente, un caso por milln de habitantes/ao, y de causa desconocida que cursa con afeccin
de los vasos pulmonares de pequeo calibre. Los hallazgos clnicos e histopatolgicos de la forma familiar de
la hipertensin pulmonar primaria familiar son idnticos
a los de la forma espordica.
Tabla 9. Grupos de clasificacin diagnstica de la

hipertensin.
Hipertensin pulmonar arterial
Hipertensin pulmonar primaria
espordica, familiar)
Hipertensin pulmonar secundaria
(p.ej., infeccin VIH, frmacos)
Hipertensin pulmonar venosa
(p. ej., cardiopata, compresin mediastnica)
Hipertensin pulmonar asociada
a enfermedades respiratorias (p. ej., EPOC)
Hipertensin pulmonar debida a procesos
tromboemblicos (p. ej., embolismo pulmonar)
Hipertensin pulmonar por enfermedades
vasculares pulmonares (p.ej., sarcoidosis)
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Su patogenia es compleja, y en ella concurren factores genticos y exgenos (frmacos, virus, txicos,
etc.). En los ltimos aos se han producido avances importantes en el conocimiento de los procesos moleculares que subyacen en los cambios complejos del vaso
pulmonar.
En la mayora de los casos el sntoma inicial es la
disnea de esfuerzo. La angina de esfuerzo indica una limitacin intensa del gasto cardiaco. Aproximadamente
el 10% de los pacientes, normalmente mujeres, refieren fenmeno de Raynaud, que se asocia a un peor
pronstico. La exploracin fsica y los signos de hipertensin pulmonar dependen de la gravedad del proceso.
El objetivo de las pruebas diagnsticas en los pacientes con sospecha de hipertensin pulmonar primaria es excluir causas secundarias y valorar su gravedad. El
test vasodilatador agudo, efectuado con adenosina,
prostaciclina u xido ntrico inhalado, es imprescindible para la eleccin del tratamiento ms adecuado. Una
reduccin significativa en la presin arterial pulmonar y
un incremento en el gasto cardiaco predicen una respuesta favorable al tratamiento vasodilatador(18).
3.2.1.2. Hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica
La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica ocurre en un pequeo porcentaje de los pacientes
1415
Tabla 10. Enfermedades asociadas a la hipertensin pulmonar: evaluacin del riesgo.

Enfermedad o circunstancia asociada
Ingesta de frmacos y toxinas
Condiciones clnicas y demogrficas
Enfermedades
Nivel de riesgo
Ejemplo
Establecido
Fenfluramina
Muy probable
Anfetaminas
Posible
Cocana
Improbable
Tabaco
Establecido
Sexo
Posible
Embarazo
Improbable
Obesidad
Establecido
Infeccin VIH
Muy probable
Hipertensin portal
Probable
Enfermedad tiroidea
que presentan episodios de embolizacin pulmonar recurrentes.

La historia clnica del paciente es, por lo general, de
escasa ayuda, los hallazgos de la exploracin fsica son similares a los de otras formas de hipertensin pulmonar. La gammagrafa pulmonar es la prueba que marca
el punto a partir del cual el diagnstico se orienta hacia
el origen tromboemblico de la enfermedad, si bien en
la mayora de los casos la gammagrafa pulmonar infraestima el grado de obstruccin real del rbol vascular.
La arteriografa pulmonar confirma definitivamente el
diagnstico: adems de delimitar la extensin de la enfermedad y evaluar la accesibilidad quirrgica de los
trombos.
3.2.2. Embolia pulmonar
Se define con este trmino la impactacin sbita de
un cogulo de sangre en una arteria pulmonar con la
consiguiente falta de aporte sanguneo al parnquima
pulmonar.
3.2.2.1. Etiologa y patogenia
En su forma de presentacin mas frecuente, la
embolia pulmonar es consecuencia de un trombo
procedente de una vena de la pelvis o de las extremidades inferiores. Frecuentemente los trombombolos se originan en la vena iliofemoral, mas
raramente en el muslo, en los brazos o en la aurcula
o el ventrculo derechos. Una vez en la circulacin
venosa, los trombombolos se enclavan en las arterias pulmonares de ambos pulmones en un 65%
de los casos, del pulmn derecho en un 25% y del
izquierdo en el 10%.
Otras causas frecuentes en este proceso son
los mbolos de grasa tras las fracturas, y los de lquido amnitico. Estos mbolos obliteran la microcirculacin pulmonar dando lugar a un sndrome de distrs respiratorio.
La embolia pulmonar aguda no es un proceso
esttico y completamente irreversible. Los trombos empiezan a lisarse en cuanto llegan al pulmn,
lisis que, si no existe otro tipo de patologa cardiovascular, se suele completar en algunas semanas e incluso en pocos das. Las alteraciones fisiolgicas
disminuyen al mismo ritmo en que mejora la circulacin pulmonar. Sin embargo, no puede obviarse que una embolia pulmonar masiva puede
causar la muerte en horas e incluso en minutos, sin
necesidad de que se desarrolle un infarto.
La recidiva, en un periodo de meses o aos, de
los episodios emblicos pueden determinar una
obstruccin progresiva de la arteria pulmonar con
hipertensin pulmonar crnica, disnea progresiva y
cor pulmonale.
3.2.2.2. Sntomas y signos
Las manifestaciones clnicas de la embolia pulmonar son inespecficas; su frecuencia e intensidad varan en funcin del grado de oclusin vascular, del
1416
estado de las funciones cardiaca y pulmonar antes de

producirse la embolia y del desarrollo de un infarto
pulmonar.
Las manifestaciones de la embolia pulmonar suelen desarrollarse de forma abrupta y persisten varios das, reducindose su intensidad en funcin de la velocidad
de lisis del cogulo. En los pacientes con mbolos pequeos recidivantes crnicos, los sntomas y signos de
cor pulmonale se desarrollan de forma insidiosa y persisten durante meses o aos.
La embolia sin infarto produce sensacin de falta
de aire, taquipnea, ansiedad e intranquilidad prominentes. La hipertensin pulmonar, cuando es grave, puede
determinar molestias subesternales, por distensin de
la arteria pulmonar o, posiblemente, por isquemia miocrdica. Un nmero significativo de pacientes pueden
presentar confusin, convulsiones o alteraciones neurolgicas, reflejo de una isquemia cerebral secundaria.
La cianosis slo se produce cuando la embolia pulmonar es masiva.
Los signos que pueden indicar infartacin son tos,
hemoptisis, dolor torcico de tipo pleurtico, fiebre, evidencias de consolidacin pulmonar y el roce pleural.
3.2.2.3. Diagnstico
El diagnstico de embolia pulmonar con o sin infarto suele establecerse mediante procedimientos especiales, de los cuales destacan la gammagrafa y la arteriografa pulmonar. El diagnstico diferencial de los
pacientes con embolia pulmonar masiva incluye el
schok sptico, el infarto agudo de miocardio y el taponamiento cardiaco. Cuando se produce un infarto pulmonar, el diagnstico diferencial incluye la neumona, las
atelectasias, la insuficiencia cardiaca y la pericarditis.
3.2.2.4. Pronstico
La mortalidad despus del proceso tromboemblico inicial vara en funcin de la extensin de la
embolia y de la situacin cardiaca y pulmonar previa
del paciente. El riesgo de que un paciente con una
funcin cardiopulmonar muy afectada muera tras
una embolia pulmonar significativa es alto. Sin embargo, cuando el paciente tiene previamente una
funcin cardiopulmonar normal es improbable que
fallezca, salvo si la oclusin es masiva.
3.3. Enfermedades infecciosas

3.3.1. Bronquitis aguda
La bronquitis aguda es una inflamacin aguda traqueobronquial, usualmente autolimitada y que cura
completamente con recuperacin de la funcin. Es un
proceso generalmente leve que puede agravarse en pacientes con una patologa previa, como los cardipatas
y broncpatas crnicos.
3.3.1.1. Etiologa
La bronquitis infecciosa aguda suele presentarse despus de un resfriado comn u otra infeccin vrica de la nasofaringe, la garganta o el rbol traqueobronquial, que se sobreinfecta
secundariamente por bacterias. Entre los virus
que pueden producir una bronquitis aguda se encuentran adenovirus, influenza A y B, virus sincitial respiratorio, rinovirus, etc. Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis y Chlamydia
pneumoniae tambin son agentes habituales de la
bronquitis infecciosa aguda, sobre todo en adultos
jvenes.
3.3.1.2. Anatoma patolgica y fisiopatologa
El cambio ms precoz es la hiperemia de la mucosa acompaada de descamacin, edema, infiltracin
leucocitaria de la submucosa y produccin de un exudado mucopurulento.
Se alteran las funciones protectoras de los cilios
bronquiales, de los fagocitos y de los linfticos, de modo que las bacterias pueden invadir los bronquios, estriles en condiciones normales.
Cuando la tos no es capaz de eliminar las secreciones bronquiales, se puede producir obstruccin bronquial
por un mecanismo en que se suman las secreciones retenidas, el edema de la pared bronquial y, en algunos casos, el espasmo de los msculos bronquiales.
Los sntomas de infeccin respiratoria alta, como
coriza, escalofros, fiebre, dolor muscular y dolor de garganta, suelen preceder a la bronquitis infecciosa aguda.
Una tos seca e improductiva en fases iniciales suele
indicar el principio de una bronquitis. A las pocas ho-

ras o das se empieza a eliminar esputo viscoso, primero
en pequeas cantidades y, ms tarde, de forma ms
abundante y con aspecto mucopurulento. El esputo
francamente purulento sugiere una infeccin bacteriana
aadida. Algunos pacientes refieren un dolor subesternal urente, que se agrava con la tos.
No es infrecuente que aparezca fiebre de 38 a
39 C durante 3 a 5 das, tras la cual desaparecen los sntomas agudos, aunque persistiendo la tos durante algunas semanas. Una fiebre sostenida es sugestiva de neumona.
Los signos pulmonares son escasos en la bronquitis
aguda no complicada. Se pueden auscultar roncus agudos o graves aislados y ocasionales estertores hmedos
o secos en las bases. Son frecuentes las sibilancias, sobre todo despus de la tos. Los signos localizados persistentes en la exploracin torcica sugieren que se ha
desarrollado una neumona.
Las complicaciones graves suelen producirse slo
en pacientes con una broncopata crnica de base. En dichos pacientes, la bronquitis aguda puede originar graves
alteraciones gasomtricas (insuficiencia respiratoria aguda).
3.3.1.4. Diagnstico
El diagnstico es usualmente clnico, basado en los
signos y sntomas del paciente, pero es preciso realizar
una radiografa de trax para descartar complicaciones
u otras enfermedades asociadas si los sntomas son graves o prolongados.
Se deben controlar los gases en sangre arterial
cuando exista una broncopata crnica grave de base.
Cuando los pacientes no responden adecuadamente a los antibiticos o se integran en una poblacin
de riesgo, por ejemplo un paciente en tratamiento inmunodepresor, se debe realizar una tincin de Gram y
un cultivo del esputo para determinar el germen causal
y proporcionar un tratamiento etiolgico especfico.
3.3.2. Neumona
Se denomina neumona a la Infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a los espacios alveolares
y al tejido intersticial. Desde un punto de vista de su localizacin radiolgica puede afectar todo un lbulo
(neumona lobar), un segmento del mismo (neumona
segmentaria o lobulillar), los alvolos contiguos a un
bronquio (bronconeumona) o el tejido intersticial
1417
(neumona intersticial).
3.3.2.1. Etiologa
Por encima de los 30 aos, la causa ms frecuente de
neumona son las bacterias, destacando Streptococcus
pneumoniae como la ms frecuente. Otros patgenos
son las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C.
psittaci, C. trachomatis, Moraxella o Branhamella catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. El Mycoplasma
pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria,
afecta de forma especialmente frecuente a nios mayores y adultos jvenes, sobre todo en primavera. Los
principales patgenos pulmonares en los lactantes y los
nios son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus
parainfluenza y los influenza A y B. En adultos sanos
slo son frecuentes las infecciones por influenza A y
en menos ocasiones por influenza B. Otros grmenes
implicados son Nocardia, Actinomyces, micobacterias
y hongos.
Los principales mecanismos de contagio y diseminacin son la inhalacin de gotas cuyo dimetro permita llegar al alveolo, la aspiracin de secreciones de las
vas areas altas, la colonizacin por va linftica o sangunea desde otros y la extensin directa a partir de una
infeccin contigua.
Predisponen a la neumona circunstancias como el
alcoholismo, la institucionalizacin, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, las
edades extremas, la inmunodepresin y la alteracin de
la conciencia.
3.3.2.2. Sntomas
En su forma ms caracterstica, la neumona bacteriana, aparece un sndrome caracterizado por tos, fiebre y expectoracin abundante a lo largo de unos das y
que se acompaa en ocasiones de inflamacin exudativa de la pleura. La exploracin fsica puede detectar taquipnea y signos de consolidacin, como estertores
con sonidos respiratorios bronquiales.
3.3.2.3. Diagnstico
El diagnstico se basa en una combinacin de los
sntomas caractersticos de la neumona combinados
con la imagen radiogrfica de infiltracin.
1418
En el 30-50% de los pacientes no se identifican

microbiolgicamente los patgenos causales, a pesar de una clara impresin diagnstica de neumona
bacteriana. El mtodo, consagrado por la prctica,
para detectar los patgenos bacterianos es el cultivo
de esputo; sin embargo, estas muestras no conducen
sistemticamente a resultados claros, ya que la flora
orofarngea normal puede contaminarlas cuando
atraviesan las vas respiratorias altas. Son mucho ms
fiables las muestras obtenidas en zonas presuntamente estriles, como la sangre en pacientes con
bacteriemia de origen neumnico, o en el derrame
pleural en los pacientes con empiema. Algunos
agentes microbianos necesitan tcnicas especiales de
cultivo, tinciones especiales, estudios serolgicos o
biopsias pulmonares para ser correctamente identificados.
3.3.2.4. Neumona neumoccica
Es la neumona causada por el Streptococcus
pneumoniae agente causal identificado con mayor frecuencia en las neumonas de origen bacteriano, particularmente en el mbito extrahospitalario.
Desde un punto de vista epidemiolgico, la neumona neumoccica es espordica, estacional (invierno) y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades extremas. Los estudios sobre la flora farngea demuestran
que del 5 al 25% de las personas sanas son portadoras de
neumococos, obteniendo las cifras ms elevadas en invierno en los nios y en los padres con nios pequeos. En funcin de los polisacridos de la cpsula, se
han identificado mas de 80 serotipos de neumococo.
El neumococo alcanza el pulmn por inhalacin o
aspiracin. Prolifera en los bronquiolos, iniciando un
proceso inflamatorio en los espacios alveolares con extravasacin de un lquido rico en protenas que se comporta como medio de cultivo y favorece la extensin de
la infeccin hacia los alvolos adyacentes, produciendo
la imagen tpica de la neumona lobar.
Desde un punto de vista clnico, es caracterstico
el comienzo sbito de la neumona, con un nico escalofro; la presencia de escalofros persistentes debe
sugerir otro diagnstico. Despus de este escalofro se
presenta habitualmente fiebre, dolor al respirar en el
lado afectado, tos, expectoracin y disnea. La temperatura sube con rapidez de 38 a 40,5 C, el pulso suele alcanzar 100 a 140 latidos/min y las respiraciones se
aceleran hasta 20 a 45 respiraciones/min. Otros ha-
llazgos frecuentes son nuseas, vmitos, malestar y

mialgias. La tos, seca en estadios iniciales, suele hacerse productiva y purulenta, con un esputo herrumbroso.
Entre las complicaciones graves y potencialmente
mortales destacan el sndrome de distrs respiratorio
del adulto y el shock sptico. Algunos pacientes desarrollan derrame pleural, empiema, endocarditis, meningitis y peritonitis. En otros se presentan procesos de
sobreinfeccin que, tras una mejora temporal con el
tratamiento, hacen reaparecer la fiebre y empeorar los infiltrados pulmonares.
Existen varias causas por las que una neumona
neumoccica, bien diagnosticada y correctamente
tratada, no progresa adecuadamente. Entre estos
factores deben valorarse una reaccin farmacolgica
adversa, sobreinfeccin, defensas inadecuadas del
husped por enfermedades asociadas, falta de cumplimiento del tratamiento en enfermos ambulatorios, resistencia a antibiticos y complicaciones como
empiema, que precisan drenaje.
3.3.2.5. Neumona estafiloccica
Existen varias categoras de pacientes con alto
riesgo de neumona estafiloccica:
Lactantes y los ancianos.
Los pacientes hospitalizados y debilitados, sobre todo
los intubados, los inmunodeprimidos o los postquirrgicos.
Los nios y adultos jvenes con fibrosis qustica.
Los pacientes con una sobreinfeccin bacteriana tras
una neumona vrica.
Los adictos a drogas por va parenteral.
Aunque la neumona estafiloccica suele ser fulminante, en ocasiones la evolucin de la enfermedad es
ms insidiosa, a veces con neumona o absceso pulmonar crnicos.
3.3.2.6. Neumona por gramnegativos
Los bacilos gramnegativos causan la mayora de las
neumonas intrahospitalarias. El patgeno ms importante es Klebsiella pneumoniae. Otros patgenos habituales son Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens
y Acinetobacter spp.

El patgeno ms frecuente en los pacientes con fibrosis qustica, neutropenia, sida, y neumona adquirida
en los servicios de medicina intensiva es Pseudomonas
aeruginosa. Las neumonas por gramnegativos se suelen
producir en lactantes, ancianos, alcohlicos, pacientes
inmunodeprimidos y sobre todo en los neutropnicos.
Los bacilos gramnegativos colonizan la orofaringe
del paciente y, seguidamente, alcanzan el pulmn por
microaspiracin de las secreciones de la va area alta.
La mayora de los pacientes con infecciones pulmonares por K. pneumoniae u otros bacilos gramnegativos muestran una bronconeumona similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.
Todos estos grmenes, sobre todo K. pneumoniae y P.
aeruginosa, pueden determinar la formacin de abscesos.
En un paciente con neumona que pertenezca a
uno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todo
cuando exista neutropenia o la infeccin sea hospitalaria, se debe sospechar infeccin por bacilos gramnegativos. La tincin de Gram del esputo muestra numerosos bacilos gramnegativos, aunque resulta imposible
distinguir las distintas especies y gneros. El principal
problema de los cultivos lo representan los falsos positivos, debido al crecimiento de los grmenes que colonizan las vas areas altas, sobre todo en pacientes tratados con anterioridad con antibiticos. La positividad
de los hemocultivos y los cultivos de lquido pleural o aspirado transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se
considera diagnstica.
3.3.2.7. Neumona por Haemophilus influenzae
El hemfilo es un agente etiolgico relativamente
frecuente de neumona bacteriana. Las cepas que contienen la cpsula de polisacridos tipo b (Hib) son las
ms virulentas y las que con ms probabilidad producen
enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumona bacteriana.
La neumona por Hib suele afectar a nios. La mayor parte de los casos estn precedidos por una coriza y
se observan frecuentemente derrames pleurales precoces. No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una
bronconeumona parecida a otras infecciones bacterianas.
La tincin Gram del esputo muestra cocobacilos
gramnegativos pequeos. Dado que coloniza habitual-
1419
mente las vas areas altas, son frecuentes los falsos positivos en cultivo.
3.3.2.8. Neumona por Legionella
Al menos 19 especies de Legionella han sido implicadas como agentes de neumona en humanos, de
las cuales la ms frecuente es Legionella pneumophila.
La legionelosis tiene un abanico de presentaciones
que van desde una seroconversin asintomtica, pasando por un cuadro parecido a una gripe sin neumona,
hasta la llamada enfermedad del legionario, la forma
ms grave y frecuente, que se caracteriza por neumona. Raramente, se desarrollan infecciones de tejidos
blandos.
Los brotes de Legionella suelen suceder en edificios, sobre todo hospitales y hoteles, o en determinadas reas geogrficas en las que se contamina
el suministro del agua y se diseminan los organismos en aerosoles a partir de los condensadores por
evaporacin del aire acondicionado o por contaminacin en las duchas.
3.3.2.9. Neumona por Mycoplasma
Uno de los patgenos ms frecuentes en las infecciones pulmonares en nios y adultos jvenes es
Mycoplasma pneumoniae. Este microorganismo se
propaga persona-persona en escuelas, cuarteles y en
el seno de las familias, dando lugar a la neumona atpica.
La enfermedad habitualmente es leve y se produce
una recuperacin espontnea. Sin embargo, algunos
pacientes presentan una neumona grave que en ocasiones determina un sndrome de distrs respiratorio.
Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e incluyen anemia hemoltica, complicaciones tromboemblicas y meningoencefalitis.
3.3.2.10. Neumona vrica
En lactantes y nios, el virus sincitial respiratorio,
el virus parainfluenza y los virus influenza A y B son
agentes etiolgicos en bronquitis y neumonas. En los ancianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. Los pacientes con alteraciones de la
inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por citomegalovirus.
1420
Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis. Esta infeccin se extiende hacia los alvolos y el rea intersticial del tejido pulmonar,
causando una neumona. Las reas infectadas, congestivas
y hemorrgicas, muestran una intensa reaccin inflamatoria con infiltracin por mononucleares. Los alvolos se cargan de fibrina, mononucleares y neutrfilos.
Las infecciones vricas del tracto respiratorio inferior puede cursar como bronquitis, bronquiolitis o neumona. La mayora de pacientes refieren cefalea, fiebre,
mialgias y tos con esputos mucopurulentos.
La imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable, la observacin de un nmero escaso
de bacterias y la presencia de monocitos en el esputo,
permiten establecer un diagnstico de sospecha de neumona vrica. Es conocida la dificultad para identificar
los virus, pero tambin est muy acreditada la importancia de hacerlo, sobre todo si los virus son susceptibles
de tratamientos.
3.3.2.10. Neumona por Pneumocistis
El Pneumocistis carinii produce enfermedad slo
cuando las defensas del paciente estn alteradas, especialmente cuando la inmunidad mediada por clulas se
encuentra afectada, tal y como ocurre en los pacientes
afectados por neoplasias hematolgicas y sida.
3.3.2.11. Neumona en inmunodeprimidos
Resulta, en cierto modo, posible predecir el patgeno posible en funcin de la deficiencia inmunitaria del paciente, de las alteraciones radiolgicas y de los sntomas
clnicos. As por ejemplo, los microorganismos ms frecuentes en el diabtico son el estafilococo y los bacilos
gramnegativos mientras que en el mieloma mltiple sera el neumococo y el hemfilo. Algunos patrones radiolgicos caractersticos permiten orientar el diagnstico, as un proceso localizado con consolidacin suele
sugerir infeccin bacteriana, un patrn intersticial difuso sugiere una infeccin viral, las lesiones nodulares difusas hacen pensar en hongos o tumores, las imgenes
cavitarias sugieren micobacterias. En los pacientes con sida una neumona bilateral se suele deber a Pneumocistis carinii. La velocidad de progresin de la enfermedad
tambin resulta. As, en los pacientes con sntomas agudos cabe sospechar de infeccin bacteriana, mientras
que una presentacin subaguda o crnica sugiere una
infeccin fngica, micobacteriana o por virus.
3.3.2.13. Neumona por aspiracin

Este tipo de neumona es la consecuencia de la entrada anmala de lquidos, partculas o secreciones al
interior del tracto respiratorio inferior, en unas condiciones clnicas que impiden su normal eliminacin. En
funcin de la naturaleza del inculo podemos encontrar tres cuadros clnicos:
La neumonitis qumica, que se produce cuando el
material aspirado es un txico directo para los pulmones. La forma ms frecuente es la neumonitis por
cido tras la aspiracin del jugo gstrico. Esta forma de
neumonitis puede recuperarse rpidamente, o bien
producir un sndrome de distrs respiratorio o sobreinfectarse.
La forma ms frecuente de neumona por aspiracin
es la infeccin bacteriana de las vas ereas inferiores a
partir de las bacterias anaerobias que colonizan la
orofaringe. Suele cursar con tos, fiebre y esputo purulento. La imagen radiolgica del trax mostrar un
infiltrado en los segmentos pulmonares en declive, en
funcin de la posicin del paciente durante la aspiracin. Al estar implicadas bacterias anaerobias, las secuelas frecuentes son la necrosis pulmonar con formacin de un absceso pulmonar y el empiema.
La obstruccin mecnica de las vas respiratorias inferiores, muy frecuente en nios, debido a la aspiracin de lquidos o partculas.
3.3.3. Abceso pulmonar
Coleccin purulenta consecuencia de una necrosis
del parnquima pulmonar, lo que permite la evacuacin
del material purulento y la formacin de una cavidad
con paredes propias, nivel hidroareo y neumonitis circundante.
3.3.3.1. Etiologa y anatoma patolgica
La aspiracin de material infectado de las vas areas altas en pacientes inconscientes o con alteracin
de la conciencia por alcohol, otras drogas, enfermedades
del SNC, etc., es la causa ms habitual de los abscesos
pulmonares. Las bacterias responsables de los abscesos
pulmonares correlacionan con la correspondiente flora
orofarngea, sobre todo anaerobios y con menos frecuencia bacterias aerobias u hongos.
El absceso puede romperse liberando su contenido

en la luz bronquial. A partir de aqu se produce la expectoracin al exterior de su contenido, dejando una
cavidad llena de lquido y aire. Cuando la rotura tiene
lugar hacia la cavidad pleural, se produce un empiema.
La rotura hacia el bronquio de un absceso de gran tamao, y tambin los procedimientos intervencionistas de
drenaje, pueden ocasionar una diseminacin masiva de
pus con neumona masiva y un cuadro clnico que recuerda al sndrome de distrs respiratorio.
Inicialmente, el cuadro clnico es agudo, con sntomas correspondientes a una neumona, con malestar,
anorexia, tos productiva, sudoracin y fiebre superior
a 39 C. La presencia del absceso puede pasar hasta que
se abre hacia un bronquio, momento en el que se expectoran grandes cantidades de esputo purulento, ptrido (anaerobios) o no, en horas o das. El dolor pleural indica, cuando aparece, afectacin pleural.
Los signos fsicos incluyen una zona de matidez pequea, que indica una consolidacin neumnica localizada, y supresin del murmullo vesicular.
3.3.3.3. Diagnstico
El diagnstico de sospecha de absceso pulmonar
se efecta a partir de la semiologa descrita, apoyada en
las imgenes radiolgicas. Inicialmente, las radiografas
de trax muestran consolidacin lobular o segmentaria; despus de la rotura del absceso hacia el bronquio, se
observa una cavidad con un nivel lquido.
Se debe analizar el esputo mediante extensiones y cultivos para bacterias, hongos y micobacterias.
Dado que el esputo expectorado puede estar contaminado por la flora orofarngea, en ocasiones debe obtenerse muestra mediante aspiracin transtraqueal, aspiracin transtorcica o fibrobroncoscopia
con cepillo protegido.
3.3.4. Tuberculosis
La tuberculosis es una infeccin crnica producida
por Mycobacterium tuberculosis y, en raras ocasiones,
por Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum.
Suele contagiarse por inhalacin, en ocasiones por ingestin y excepcionalmente por inoculacin cutnea.
Desde el pulmn puede extenderse de forma directa,
por diseminacin broncgena, o bien ser transportado
1421
por va linftica o hemtica al resto del organismo y,

bien producir lesiones destructivas inmediatamente
despus de la colonizacin, o bien permanecer latente
dentro de las clulas durante largos periodos de tiempo, aos o incluso dcadas.
3.3.4.1. Etiologa
A partir de una persona infectada por Micobacterium tuberculosis, es decir en cuyo esputo existen grmenes viables, puede producirse, con la tos o la respiracin, la dispersin de gotculas cargadas del bacilo y que
pueden flotar en el aire durante varias horas, aumentando as la probabilidad de contagio que, en los pases
desarrollados se produce casi exclusivamente por inhalacin de microorganismos dispersados de este modo.
Con carcter orientativo, y como medida de la importancia actual de esta infeccin, se considera que un
tercio de la poblacin mundial est infectada por el bacilo de la tuberculosis y que cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad. Por otro lado, la incidencia de TB ha
aumentado de forma alarmante entre las personas con
infeccin por VIH, sobre todo entre los usuarios de
drogas por va parenteral. Las alteraciones inmunolgicas que acompaan al sida facilitan la rpida progresin
de infeccin a enfermedad, dificultando la erradicacin
de la enfermedad incluso en pases desarrollados.
3.3.4.2. Patogenia
La tuberculosis presenta distintas fases. La infeccin primaria o primoinfeccin tuberculosa,
suele ser asintomtica, aunque produce modificaciones inmunolgicas en el husped que hacen positiva la prueba cutnea con tuberculina, facilitando su identificacin. Slo en un pequeo
porcentaje de casos puede hablarse de una verdadera tuberculosis primaria con sintomatologa clnica. Aunque esta primoinfeccin evoluciona normalmente hacia la curacin, quedan focos distantes
al inicial con bacilos vivos, dando lugar a una fase de
infeccin latente con grmenes capaces de producir,
entre 1 y 2 aos despus de la infeccin inicial, pero incluso dcadas mas tarde, una verdadera enfermedad tuberculosa, la tuberculosis de reactivacin
del adulto. Esta reactivacin tambin puede tener
lugar de forma oportunista, cuando el paciente desarrolla diabetes mellitus, durante periodos de estrs,
1422
despus del tratamiento con corticosteroides u

otros inmunosupresores y en especial despus de la
infeccin por VIH.
La tuberculosis clnica puede desarrollarse sobre
cualquier rgano (riones, huesos largos, vrtebras,
ganglios linfticos, etc.), aunque su asentamiento ms
frecuente es el rea apical de los pulmones. La infeccin
inicial deja cicatrices nodulares en el vrtice de uno o
ambos pulmones que constituyen la fuente ms comn
de tuberculosis activa posterior.
La enfermedad reactivada a partir de los ndulos
cicatriciales de uno o ambos vrtices pulmonares se
puede extender por los bronquios hacia otras partes del
pulmn. La reactivacin puede ocurrir en cualquier
momento, pero lo ms habitual es que concurra con
otro proceso patolgico que facilite la enfermedad. En
el individuo inmunocompetente, con prueba de tuberculina positiva, la reexposicin al bacilo tuberculosos
no suele conducir a una nueva enfermedad, ya que la
inmunidad mediada por linfocitos T controla la infeccin
de forma rpida y completa. En este tipo de paciente, con
unas defensas inmunitarias adecuadas, incluso grandes
lesiones cavitarias curan con un cumplimiento correcto
del tratamiento farmacolgico, que debe ser intensivo y
prolongado. La enfermedad, mucho ms agresiva en
pacientes inmunodeprimidos, puede incluso conducir a
la muerte en un intervalo corto de tiempo tras la aparicin de los primeros sntomas, sobre en ausencia de un
tratamiento correcto e intensivo.
Los sntomas de la tuberculosis son difusos y poco intensos, con una sensacin de malestar general y
tos, que el paciente puede atribuir al hbito tabquico
o a otro proceso respiratorio banal. La tos se acompaa
de expectoracin inicialmente de escasa, con esputos
amarillo-verdosos y que se hace ms abundante conforme progresa la enfermedad.
La presencia de disnea hace sospechar de un neumotrax espontneo o una reaccin inflamatoria intensa de la pleura frente a pequeas cantidades de material caseoso procedente de un foco superficial. La
hemoptisis no suele aparecer hasta fases avanzadas de la
tuberculosis pulmonar.
En los nios, uno de los hallazgos frecuentes son
las adenopatas hiliares consecuencia del drenaje linftico
desde lesiones asentadas en reas bien ventiladas de los
pulmones, lbulos inferiores y medio, a las que acceden
la mayora de los bacilos tuberculosos inhalados. Estas

adenopatas, al aumentar de tamao, pueden producir
atelectasia lobar, que en general cede sin complicaciones
conforme el tratamiento ejerce su efecto. La infeccin no
tratada puede progresar hacia tuberculosis miliar, meningitis tuberculosa o cavitacin pulmonar.
La evolucin de la tuberculosis pulmonar depende
de diversos factores, como tamao del inculo, virulencia del bacilo, capacidad defensiva del husped, etc. Su
curso puede variar desde un proceso fulminante hasta
una enfermedad fibrosa crnica sin sntomas obvios ni
hallazgo de bacilos cido alcohol-resistentes en el esputo y cuyo diagnstico, por tanto, no se efecta, mediante cultivo o biopsia, hasta varios meses despus de
la infeccin, cuando otras alternativas diagnsticas ya
se han descartado, tiempo durante el cual el paciente se
mantiene contagioso.
En los ancianos, una tuberculosis latente durante
mucho tiempo puede reactivarse en el pulmn, por
ejemplo cuando la infeccin de un antiguo ganglio calcificado se reactiva y provoca fuga de material caseoso
hacia un bronquio; pero este fenmeno tambin puede
producirse en el encfalo, el rin, los huesos largos, las
vrtebras, los ganglios linfticos o en cualquier otro lugar primariamente infectado por los bacilos en pocas
anteriores de la vida.
La pleuritis tuberculosa resulta de la rotura de alguna pequea lesin que libera material caseoso en el espacio pleural. El empiema tuberculoso est causado
por una contaminacin ms masiva del espacio pleural,
debida a rotura de una lesin tuberculosa grande.
3.3.4.4. Diagnstico
El estudio detenido de las radiografas de trax
permite muchas veces sospechar una tuberculosis.
Caractersticamente, un infiltrado multinodular por
encima o por debajo de la clavcula en la radiografa
de un adulto sugiere reactivacin de una antigua infeccin tuberculosa. En las infecciones recientes de
los jvenes, el infiltrado se localiza habitualmente en
las regiones media e inferior del pulmn, mejor ventiladas, y puede acompaarse de un derrame pleural
exudativo.
El hallazgo de bacilos cido-alcohol resistentes en la
extensin de esputo constituye una fuerte evidencia
presuntiva de tuberculosis, aunque el diagnstico definitivo exige identificacin de Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo, cuyos resultados pueden tardar va-

rias semanas.
La prueba de Mantoux es un complemento
esencial para el diagnstico. Esta reaccin consiste en poner en contacto al individuo en estudio
con un extracto de bacilo tuberculoso, con la finalidad de detectar su sensibilizacin a la infeccin
tuberculosa. Actualmente, todas las tuberculinas
que se utilizan son del tipo PPD (del ingls purified
protein derivative), pero con diferencias cuanti y
cualitativas. En Espaa se recomienda emplear la
tuberculina PPD RT23 con Tween 80. Una dosis de
2 UT en 0,1 ml de esta tuberculina es bioequivalente a la dosis de 5 UT de tuberculina PPD-S en
0,1 ml, que sirve de patrn internacional. La dosis estndar se inyecta por va intradrmica en la
cara ventral del antebrazo. Si la tcnica ha sido correcta, aparecer en el sitio de la inyeccin una ppula que desaparece en pocos minutos. La sensibilizacin del individuo se manifiesta por una
reaccin de inmunidad celular, que produce una
zona de induracin en el sitio de la inyeccin, que
ha de comprobarse a las 48 h. En Espaa se considera que la reaccin ha sido positiva cuando aparece una induracin mayor o igual a 5 mm. En los
vacunados con BCG, el lmite de positividad se ha
establecido en 15 mm. Se considera un signo seguro de infeccin por el bacilo de Koch la presencia de vesculas o necrosis en la zona inflamada o
bien una zona indurada mayor de 15 mm. Los pacientes con mal estado general, por ejemplo por
una tuberculosis aguda grave, pueden mostrar un
falso negativo a la tuberculina, por la presencia de
anticuerpos neutralizantes o debido a que se movilizan tantas clulas T hacia la lesin, que quedan
demasiado pocas para producir una reaccin cutnea significativa. La prueba tambin puede ser
negativa en pacientes con infeccin por VIH, sobre
todo si el recuento de clulas CD4+ es muy bajo.
Otras circunstancias responsables de falsos negativos son otras infecciones vricas o bacterianas, la
vacunacin reciente con virus vivos, el tratamiento con glucocorticoides u otros frmacos inmunosupresores, la sarcoidosis, las neoplasias linfoproliferativas, las edades extremas, la desnutricin
y otras enfermedades debilitantes. Algunos individuos, por ejemplo con contacto ambiental con
micobacterias o vacunados con BCG, con el
transcurso del tiempo pueden presentar una capacidad disminuida de respuesta a la tuberculina, in-
1423
cluso con un resultado negativo a la prueba. Una

nueva prueba, espaciada 7 das de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el resultado de esta segunda prueba ser positivo. Este fenmeno,
ms frecuente a medida que aumenta la edad de
los individuos, es motivo de importantes distorsiones en el clculo de la incidencia de la infeccin, cuando se interpretan como conversores de
la reaccin tuberculnica a individuos que no han
estado infectados por el bacilo de la tuberculosis.
3.3.4.5. Infecciones micobacterianas
Ciertas micobacterias distintas del bacilo tuberculoso y que se encuentran con frecuencia en el
medio ambiente, pueden causar infecciones en los
humanos. Puesto que estos bacilos son menos virulentos que Mycobacterium tuberculosis, es necesaria la presencia de trastornos en las defensas del
husped para que se produzca enfermedad. El
complejo Mycobacterium avium- Mycobacterium
intracellulare causa la mayora de estos cuadros. Los
pulmones constituyen la localizacin ms comn,
aunque tambin se producen algunos casos en ganglios linfticos, huesos, articulaciones, piel y heridas. La enfermedad diseminada por el complejo
Mycobacterium avium-Mycobacterium intracellulare est adquiriendo importancia en pacientes con
sida.
3.4. Insuficiencia respiratoria
Es una alteracin del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones en el intercambio de gases
intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al
pulmn. Las alteraciones en el intercambio gaseoso determinan principalmente hipoxemia. El proceso de entrada y salida de aire a los pulmones
puede resultar inadecuado, lo que determina principalmente hipercapnia. Las alteraciones de la difusin se producen por alteraciones en la separacin fsica del gas y la sangre, como en las
neumopatas intersticiales difusas, o por acortamiento del tiempo de trnsito de los hemates por
los capilares.
1424
3.4.1. Etiologa
La insuficiencia respiratoria, que produce hipoxemia y/o hipercapnia, se puede deber a la obstruccin
de la va area, a la disfuncin del parnquima pulmonar,
pero no de las vas areas, y a la ineficacia de la ventilacin. Para que la ventilacin sea eficaz, los msculos
respiratorios tienen que generar una presin pleural negativa que acte de forma coordinada sobre la parrilla
costal. La insuficiencia ventilatoria puede deberse a una
disfuncin primaria de los centros respiratorios del
SNC, a disfuncin neuromuscular o a alteraciones de
la pared torcica.
3.4.2. Fisiopatologa, signos y sntomas
Los mecanismos fisiopatolgicos responsables de la
insuficiencia respiratoria son: disminucin en la presin
inspiratoria de oxgeno; hipoventilacin; desequilibrio
de la relacin ventilacin/perfusin; shunt derecha-izquierda; y alteracin de la difusin.
Los sntomas y signos clnicos de la insuficiencia
respiratoria son inespecficos y no muestran gran intensidad aunque sean graves la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis. Los signos fsicos principales son el uso
de la musculatura respiratoria accesoria, la taquipnea, la
taquicardia, los patrones respiratorios irregulares y el
movimiento paradjico del abdomen.
La hipoxemia aguda puede determinar arritmias
cardiacas, coma, alteracin de la consciencia y confusin. La reduccin crnica de la PaO2 puede determinar
un aumento en la resistencia arteriolar pulmonar y de
la resistencia vascular que acaba produciendo una hipertensin pulmonar, con hipertrofia del ventrculo derecho, cor pulmonale e insuficiencia cardiaca derecha.
La hipercapnia produce incrementos rpidos en la
PaCO2 mucho ms deprisa que los incrementos compensadores en las bases tampn extracelulares, dando lugar a acidosis que, cuando es grave (pH < 7,3), contribuye a la vasoconstriccin arteriolar pulmonar, con
dilatacin vascular sistmica, menor contractilidad miocrdica, hiperpotasemia, hipotensin y riesgo de arritmias.
La disminucin aguda en el pH aumenta por va neurgena el ritmo respiratorio pero, con el tiempo, la capacidad de tamponamiento del SNC aumenta, consiguiendo reducir el pH cerebral y por tanto el ritmo
ventilatorio. Los efectos de una hipercapnia aguda, que
se toleran mucho peor que los de la hipercapnia crnica, pueden producir alteraciones sensoriales que van
desde cambios leves de la personalidad y cefalea a confusin marcada y narcosis. La hipercapnia tambin ocasiona vasodilatacin cerebral y aumento de la presin
del LCR, un grave problema en los pacientes con traumatismos craneales agudos.
3.4.3. Diagnstico
La determinacin de gases en sangre (PaO2, PaCO2 y pH) es el instrumento fundamental para diagnosticar y determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria. La intensidad de las excursiones ventilatorias
se valoran de forma ms prctica determinando los signos de distrs en el paciente: frecuencia respiratoria, uso
de los msculos ventilatorios accesorios, movimiento
paradjico del abdomen y valorando la PaCO2 en relacin con las necesidades de ventilacin minuto espiradas.
3.4.4. Insuficiencia respiratoria aguda(19, 20)
Cuando en un corto periodo de tiempo se presenta
una situacin de incapacidad del aparto respiratorio para mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg y/o una
PaCO2 por debajo de 45 mmHg, hablamos de insuficiencia respiratoria aguda. La insuficiencia respiratoria
aguda suele presentarse en pacientes previamente sanos
y su ejemplo ms representativo lo constituye el sndrome de distrs respiratorio del adulto en el que una amplia
variedad de enfermedades extrapulmonares o intrapulmonares causan alteraciones de la permeabilidad capilar
pulmonar.
Para determinar si se trata de una insuficiencia respiratoria aguda es necesario apoyarse en la historia clnica
y en la exploracin fsica (enfermedades previas, historia
sugerente de enfermedad pulmonar crnica, nivel de
tolerancia a la hipoxemia y a la hipercapnia, etc.), en criterios gasomtricos (en la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica hay acidosis respiratoria no compensada), electrocardiogrficos, analticos (poliglobulia),
radiolgicos, etc. Cuando no es posible diferenciar la situacin, debe interpretarse como IRA hasta ulterior
evaluacin.
Es importante diferenciar si la insuficiencia respiratoria aguda es hipercpnica o no hipercpnica. La insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica implica elevacin
de la PaCO2 y disminucin de la PaO2; la insuficiencia respiratoria aguda no hipercpnica cursa con PaCO2 normal o disminuida.
1425
3.4.5. Insuficiencia respiratoria crnica(21)
3.5.1. Etiologa
La insuficiencia respiratoria crnica implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada para que el organismo ponga en marcha una
serie de mecanismos compensatorios hasta el punto de
hacer compatible esta situacin con una calidad de vida
prcticamente normal. En muchas ocasiones, los pacientes refieren una sintomatologa mnima e, incluso, la
exploracin fsica puede ser normal. Slo las determinaciones de los gases en sangre arterial pondrn de manifiesto la existencia de esta patologa, revelando una
hipoxemia arterial con PaO2 inferior a 60 mmHg, con o
sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).
Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria
crnica pueden originarse alteraciones analticas y metablicas secundarias o compensatorias como son poliglobulia y elevacin del hematocrito; elevacin del bicarbonato srico; incremento de la resistencia vascular
pulmonar; hipertensin pulmonar secundaria; y aumento de los niveles intraeritrocitarios de 2-3 difosfoglicerato. Estos parmetros pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia respiratoria crnica de la aguda.
Ejemplos representativos de insuficiencia respiratoria crnica son la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y las diversas enfermedades pulmonares difusas intersticiales, en las que la historia natural de la insuficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de varios
aos. Existen diferentes factores capaces de descompensar la frgil situacin de equilibrio que presentan estos enfermos. Entre ellos destacan las infecciones respiratorias, la insuficiencia cardiaca, el embolismo
pulmonar, el neumotrax, traumatismos torcicos, la
fiebre, la anemia, el uso de medicamentos depresores
del centro respiratorio, dietas hipercalricas, factores
ambientales, etc. En estos casos, los pacientes refieren un
aumento de su disnea habitual y, frecuentemente, cambios en las caractersticas de la tos y del esputo. La gasometra arterial suele mostrar un deterioro respecto a la
basal y en los casos ms graves, acidosis respiratoria o
mixta.
Se trata de un sndrome precipitado por diversos

procesos agudos que lesionan de forma directa (aspiracin, inhalacin de txicos, etc.) o indirecta (sepsis,
politransfusin, etc.) el pulmn(23).
3.5. Distrs respiratorio del adulto(22)

El distrs respiratorio del adulto es un tipo de insuficiencia respiratoria causada por diversas lesiones pulmonares agudas, que cursa como edema pulmonar no
cardiognico, con dificultad respiratoria, de donde proviene el nombre de distrs, e hipoxemia.
3.5.2. Fisiopatologa
El pulmn en el sndrome de distrs respiratorio es
uno ms de los rganos involucrados en el sndrome
de disfuncin multiorgnica, resultado de un sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica.
Cuando se lesionan los capilares pulmonares y el
epitelio alveolar, se produce una extravasacin de sangre
y plasma hacia los espacios intersticial y alveolar. El dficit de surfactante, consecuencia del dao producido a
los neumocitos y del propio edema pulmonar, conduce
a la aparicin de atelectasias. La lesin no es homognea
y afecta de manera predominante a las zonas declives
del pulmn. En 2 3 das se produce inflamacin intersticial y broncoalveolar con proliferacin de las clulas epiteliales e intersticiales. Se acumula con rapidez colgeno, produciendo una fibrosis intersticial grave en 2
3 semanas. Estos cambios patolgicos originan una reduccin de la distensibilidad pulmonar, debido a edema pulmonar, dficit de surfactante y colapso alveolar;
menor capacidad residual funcional; alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin; aumento del espacio
muerto respiratorio; hipoxemia grave, debida fundamentalmente a trastornos de ventilacin/perfusin y al
shunt intrapulmonar e hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar puede deberse a vasoconstriccin, hipoxia alveolar, incremento de mediadores vasoconstrictores (tromboxano), disminucin de
mediadores vasodilatadores (xido ntrico) y a factores
mecnicos.
3.5.3. Signos, sntomas y diagnstico
El sndrome de distrs respiratorio suele desarrollarse1 o das despus de que se establezca la lesin inicial. En principio, aparece disnea, acompaada de una respiracin rpida y superficial. La piel
puede aparecer ciantica y no mejora al administrar
O2. En la auscultacin se detectan caractersticamente roncus, sibilancias o estertores, pero en ocasiones es normal.
El diagnstico de presuncin puede establecerse a
1426
partir de la gasometra arterial y de la radiografa de

trax. La gasometra muestra inicialmente una alcalosis respiratoria aguda, con una PaO2 muy baja,
una PaCO2 normal o baja y un pH elevado. La radiologa de trax suele mostrar infiltrados alveolares
difusos bilaterales parecidos al edema pulmonar
agudo de origen cardiaco, pero con una silueta cardiaca habitualmente normal. Se suele mantener una
PaO2 extremadamente baja a pesar de las concentraciones elevadas de O2 inspirado (FiO2), lo que
indica la existencia de una derivacin derecha-izquierda a travs del rea pulmonar atelectsica y
mal ventilada.
La American-European Consensus Conference define el sndrome de distrs respiratorio como
una alteracin de comienzo agudo caracterizada
por un cociente presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2)
menor o igual a 200, independientemente del nivel
de presin positiva al final de la espiracin aplicada, con infiltrados bilaterales en la radiologa de trax y una presin capilar pulmonar menor o igual
de 18 mmHg o sin evidencia clnica de elevacin de
la presin en la aurcula izquierda.
3.6. Otras patologas pulmonares

3.6.1. Enfermedades pulmonares
por hipersensibilidad
Las enfermedades alrgicas del pulmn incluyen la
neumonitis por hipersensibilidad, la aspergilosis broncopulmonar alrgica y muchas reacciones farmacolgicas. Se sospecha que las neumonas eosinoflicas y
ciertas enfermedades granulomatosas pulmonares no
infecciosas tienen tambin un origen alrgico.
3.6.1.1 Neumonitis por hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial difusa que
se produce como respuesta alrgica frente a polvos orgnicos inhalados y, con menos frecuencia, a sustancias
qumicas sencillas.
3.6.1.2. Neumonas eosinoflicas
Es un grupo de enfermedades de diversa etiologa,
muchas veces desconocida, que en su conjunto se caracterizan por infiltrados pulmonares con eosinfilos y
frecuente eosinofilia en sangre perifrica. Entre las causas se incluyen parsitos, frmacos, productos qumicos y hongos.
3.5.4. Complicaciones y pronstico

La complicacin mas frecuente es la sobreinfeccin bacteriana de los pulmones, sobre todo por
bacterias aerobias gramnegativas y por Staphylococcus aureus meticiln-resistentes. Ante una taquicardia, una hipotensin y un aumento sbito en la
presin inspiratoria, de sospecharse de un neumotrax a tensin, asociado con la colocacin de catteres venosos centrales o con la ventilacin por
presin positiva. El neumotrax que aparece en fases tardas se suele asociar con una lesin pulmonar grave y con necesidad de elevadas presiones
ventilatorias.
La supervivencia de los pacientes con sndrome grave de distrs respiratorio, siempre que reciban
un tratamiento correcto, es del 60%. Los que responden con rapidez al tratamiento suelen desarrollar una disfuncin pulmonar residual. Los pacientes
que precisan un soporte ventilatorio prolongado
tienen ms probabilidad de desarrollar una fibrosis
pulmonar.
3.6.1.3. Sndrome de Goodpasture

Trastorno por hipersensibilidad de etiologa desconocida que cursa con hemorragia pulmonar y una glomerulonefritis grave y progresiva. Se caracteriza por la
presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra
la membrana basal glomerular y por el depsito lineal de
inmunoglobulinas y complemento en la membrana basal glomerular y, en algunos casos, en la membrana basal alvolo-capilar.
3.6.2. Neumopatas intersticiales
idiopticas
Es un grupo de enfermedades de etiologa desconocida que comparten caractersticas clnicas similares,
determinando cambios morfolgicos difusos en el tejido intersticial interalveolar.
3.6.3. Proteinosis alveolar pulmonar
Es una enfermedad poco frecuente, de etiologa desconocida, que se caracteriza morfolgica-

mente por la ocupacin de los espacios areos alveolares por un material granular constituido por
fosfolpidos y protenas.
3.6.4. Enfermedades de la pleura
3.6.4.1. Pleuritis
Es un proceso inflamatorio de la pleura, que suele
producir derrame pleural exudativo y dolor torcico
punzante que se agrava con la respiracin y la tos.
Puede deberse a un proceso pulmonar subyacente
(neumona, tuberculosis); a la entrada directa de un
agente infeccioso o sustancia irritante en el espacio
pleural (rotura esofgica, pleuritis pancretica); al transporte de un agente infeccioso o neoplsico hacia la
pleura por va hemtica o linftica; a lesiones de la pleura parietal (traumatismo); a enfermedades pleurales relacionadas con el asbesto y, en menos casos, al derrame
pleural relacionado con ingesta de frmacos.
1427
En condiciones normales, la presin en el espacio

pleural es menor que la atmosfrica por la retraccin
elstica del pulmn. Despus de un traumatismo, por
ejemplo, se origina un neumotrax abierto si una herida penetrante torcica produce una comunicacin persistente entre el exterior y el espacio pleural que permite la entrada de aire al espacio pleural y determina el
colapso pulmonar. El aire tambin puede proceder de un
bronquio roto o de una perforacin esofgica hacia el
mediastino y, despus, al espacio pleural. La tuberculosis activa u otros granulomas infecciosos pueden producir un neumotrax cuando una cavidad perfora el espacio pleural.
En el neumotrax espontneo el aire entra en el espacio pleural sin antecedentes traumticos. Se suele deber a la rotura de una bulla pequea, localizada, generalmente apical, pero en casos ms complicados,
cuando afecta a una persona con una neumopata extensa subyacente, se relaciona con la rotura de una bulla de mayor tamao en un paciente con enfisema generalizado.
3.6.4.2. Derrame pleural

En condiciones normales hay, entre la pleura parietal y la visceral, de 10 a 20 ml de un lquido de composicin similar al plasma, aunque con un contenido en
protenas muy inferior. El lquido pleural se origina en los
capilares pleurales y se elimina a travs de los estomas de
la pleura parietal y de los linfticos.
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y
exudados. Los primeros se originan por un aumento
en la presin microvascular y/o por una disminucin
de la presin onctica. Los exudados tienen su origen en
una reaccin de tipo inflamatorio de la pleura, con aumento de la permeabilidad de la superficie pleural y una
produccin de lquido ms rico en protenas.
El hemotrax, presencia de sangre en el espacio
pleural, es ms frecuente despus de un traumatismo y
en pocas ocasiones como complicacin de un defecto de
la coagulacin.
El quilotrax, derrame pleural lechoso, se debe a
una lesin traumtica o neoplsica del conducto torcico. En este caso, el contenido en lpidos del lquido
pleural es elevado.
3.6.4.3. Neumotrax
Se denomina de este modo a la presencia de aire libre entre las pleuras visceral y parietal.
3.6.5. Tumores pulmonares

Los tumores pulmonares pueden ser procesos benignos o malignos primarios o metstasis de cnceres primarios de otros muchos rganos o tejidos. Los tumores
pulmonares primarios incluyen el carcinoma broncognico, el carcinoide bronquial y otra serie de tumores
menos frecuentes como el hamartoma condromatoso,
el linfoma solitario y el sarcoma.
Las metstasis pulmonares se suelen originar en
carcinomas primarios de mama, colon, prstata, rin,
tiroides, estmago, crvix, recto, testculo, hueso y en
melanomas.
4
TERAPUTICA FARMACOLGICA
4.1. Tratamiento del asma

El asma constituye un serio problema sanitario
mundial. Al principio de la dcada de los 90 surgen las
primeras guas y recomendaciones para el tratamiento del
asma bronquial. A nivel internacional destaca un grupo de trabajo promovido por la Organizacin Mundial
de la Salud y el Instituto Nacional de Salud de Estados
Unidos (NIH) que se denomin Global Initiative for
asthma (GINA)(24), creado con la intencin de servir de
ayuda a los profesionales de la salud y a los organismos
1428
pblicos sanitarios en la reduccin de la prevalencia,

morbilidad y mortalidad del asma y estimular la colaboracin internacional en la investigacin de la enfermedad. Fruto de esa inciativa han sido las guas y recomendaciones confeccionadas por expertos. El ltimo
documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento del asma fue publicado en 1995(25), pero se ha
actualizado en 1998 como Gua de bolsillo(26). Cabe resaltar tambin, que en 1997 se publicaron actualizaciones de las guas britnicas(27) y del NIH(28). La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR),
present hace ya un tiempo su propia versin de cmo
debe manejarse un paciente asmtico en nuestro pas(29).
Recomendaciones para el tratamiento del asma
en los adultos
El objetivo principal debe ser que los pacientes realicen una actividad laboral, escolar, social y fsica sin ningn tipo de limitacin.
La estrategia global del tratamiento no se basa exclusivamente en la terapia farmacolgica, sino que se
apoya en cuatro puntos fundamentales:
La educacin sanitaria del paciente y de su familia.
Las medidas de evitacin de alergenos y el control
ambiental.
La utilizacin de medidas objetivas de funcin pulmonar para evaluar la gravedad del asma y el control
del tratamiento.
El tratamiento farmacolgico de mantenimiento y el
plan teraputico para actuar en las agudizaciones.
4.1.1. Medidas preventivas
Las medidas preventivas comprenden las dirigidas a
evitar el contacto con los principales desencadenantes de
las crisis asmticas. (Tabla 11).
La gran mayora de los pacientes asmticos presentan una etiologa originalmente de tipo alrgico. En
nuestro medio, los antgenos ms frecuentes son los
caros del polvo domsticos (Dermatophagoides), los
plenes del ambiente (muy variables segn la estacin y
zona geogrfica), los de los animales domsticos, los
antgenos ocupacionales y algunos alimentos. Una vez se
ha producido el dao inflamatorio cualquier producto
que acte irritando los receptores vagales, ampliamente extendidos en la submucosa bronquial, o que provoque la liberacin directa de nuevos mediadores celulares,
puede ayudar a mantener la respuesta asmtica. El humo
del tabaco, los vapores de nitrogeno y azufre producidos

en la combustin de materia orgnica, ya sea de vehculos a motor o de fbricas y en general todas aquellas
sustancias irritativas que formen parte del microambiente respiratorio del paciente asmtico, jugarn un papel fundamental en la produccin de las crisis asmticas.
Otros potenciales desencadenantes son las infecciones
ya sean vricas o bacterianas y el ejercicio, necesario como vitalizante fsico y squico, pero que en determinadas
circunstancias puede contribuir a agravar el proceso.
Algunos frmacos pueden contribuir a desencadenar una crisis asmtica. Entre ellos deben destacarse los
bloquenates adrenrgicos, los derivados del cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
y los metabisulfitos y glutamatos presentes en determinados productos alimenticios y farmacuticos.
Los betabloqueantes no se deben emplear en los
pacientes asmticos. En el caso de precisarse su empleo (p. ej., en el glaucoma), debe emplearse el betaxolol, que es en general el mejor tolerado, aunque no
est exento de riesgos, por lo que debe mantenerse al
paciente bajo supervisin. El esmolol bloqueante 1
selectivo de accin rpida, se ha mostrado efectivo
en infarto de miocardio y seguro cuando existen
contraindicaciones relativas al empleo de betabloqueantes(30).
Los pacientes con tolerancia a los AINE que
precisen tratamiento analgsico debern ser tratados con paracetamol, asociado o no a codena. En algunos de estos enfermos dosis altas o repetidas de
paracetamol(31) pueden provocar ataques de asma
que en general son leves. Adems del paracetamol los
pacientes pueden usar como analgsico menor el
dextropropoxifeno. En caso de que precisen un
analgsico potente, se puede utilizar tramadol, pentazozina, y derivados mrficos en general.
4.1.2. Tratamiento farmacolgico
Desde el punto de vista de la planificacin teraputica, el asma debe ser considerada una enfermedad caracterizada por inflamacin, hiperrespuesta y obstruccin
bronquial.
Todas las recomendaciones incluidas en las Guas citadas anteriormente, inciden en el enfoque escalonado
en sentido ascendente o descendente del tratamiento
farmacolgico en funcin del grado de severidad del
cuadro que presenta el paciente en cada momento, por
lo que se requiere una evaluacin mantenida de su cua-
1429
Tabla 11. Desencadenantes del asma y estrategias para evitarlos.

Desencadenantes
Estrategias
caros del polvo domstico
Limpiar las habitaciones sin levantar polvo.

Evitar la presencia del enfermo durante la limpieza.
Supresin de almohadones, alfombras, cortinas, moquetas.
Recubrir con fundas el colchn y la almohada.
Lavar semanalmente las fundas y la ropa de la cama con agua caliente
a 65 y tender al sol.
Emplear acaricidas.
Plenes
En pocas de polinizacin viajar con las ventanillas del coche cerradas,

no utilizar motocicletas ni practicar deporte en lugares abiertos
(parques, bosques).
Alargnos de animales domsticos
Separacin del animal del domicilio o al menos del dormitorio.
Antgenos ocupacionales
Los alergenos profesionales debern evitarse, si es posible, mediante

el cambio del puesto de trabajo.
Uso de material de proteccin.
Antgenos alimentarios
Utilizar alimentos frescos.

Evitar alimentos ricos en histamina: queso, vino, carne de cerdo.
Evitar alimentos que favorecen la liberacin de histamina: fresas, chocolate,
nueces, alcohol, legumbres, clara de huevo, etc.
Tabaco
Evitar el hbito tabquico en pacientes y familiares.
Irritantes ambientales
Evitar los lugares con contaminazin atmosfrica intensa.
Infecciones
Medidas higinicas generales para evitar el contacto con agentes infecciosos.
Ejercicio
No debe evitarse. Los sntomas se pueden prevenir utilizando agonistas 2

adrenrgicos o estabilizadores de membrana antes de realizarlo.
Frmacos
No utilizar betabloqueantes o AINE si existe intolerancia.
dro clnico. La necesidad de instaurar un tratamiento

adecuado sin esperar el fracaso del rgimen precedente
se hace ms acusada en los casos ms graves.
4.1.2.1. Terapia de mantenimiento
Los frmacos implicados se exponen en la Tabla
12 y en la Tabla 13 su aplicacin de manera escalonada
siguiendo la clasificacin del asma en funcin de su gravedad que se expuso en el punto 3.1.1. de este captulo.
Basndose en el concepto de asma como enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas las
guas recomiendan tratamiento de fondo con antiin-
flamatorios, en concreto con corticosteroides inhalados a dosis crecientes en funcin del grado de severidad del proceso. Acompaando a los antiinflamatorios se recomienda la asociacin con frmacos
cuyo efecto fundamental es la broncodilatacin. Los
2-agonistas inhalados de corta duracin se utilizan
como tratamiento de rescate. El aumento de los requerimientos de estos frmacos ha de interpretarse
como seal de empeoramiento del asma e indica la necesidad de incrementar la teraputica de mantenimiento. Aunque el formoterol tiene un comienzo de
accin ms rpido que el salmeterol, no se recomienda como medicacin de rescate.
1430
Tabla 12. Frmacos utilizados en el asma.

BRONCODILATADORES DIRECTOS
Estimulantes beta2-adrenrgicos
Por inhalacin:
Va sistmica
Accin rpida
Accin larga
Salbutamol
Formoterol
Salbutamol
Terbutalina
Salmeterol
Terbutalina
Fenoterol
Bases xnticas
Teofilina va oral y parenteral
Anticolinrgicos
Bromuro de Ipratopio va inhalatoria
ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES
Inhibidores de la liberacin de mediadores
Por inhalacin:
Va oral
Cromoglicato disdico
Ketotifeno
Nedocromilo
Antileucotrienos
Va oral
Zafirlukast
Monolukast
Corticoides
Va sistmica
Por inhalacin:
Va parenteral
Va oral
Budesonida
Betametasona
Deflazacort
Beclometasona
Dexametasona
Prednisona
Fluticasona
Metilprednisolona
etc.
etc.
Las dosis de glucocorticoide inhalado deben ser las

mnimas para evitar los efectos secundarios(34) y aunque
existen indicios de que pueden prevenir el deterioro
progresivo de la funcin pulmonar si se administran en
los primeros estados de la enfermedad, esta hiptesis no
est probada actualmente, por lo que no se recomienda
su uso en el primer escaln del tratamiento(35).
Estudios recientes(36) han demostrado la eficacia de
2-agonistas inhalados de larga duracin (pautados regularmente) en combinacin con corticoides inhalados
a dosis bajas o intermedias, antes de aumentar la dosis de
estos ltimos. Los resultados indican que se consigue
mejorar la funcin pulmonar, disminuyendo la necesidad
de tratamiento de rescate sin aumento del nmero de
exacerbaciones. Se necesitan ms estudios para evaluar

qu combinaciones son ms eficaces y qu tipo de pacientes y en qu momento se beneficiaran ms de esta
asociacin(37).
El cromoglicato tiene propiedades antiinflamatorias y puede reducir la hiperrespuesta de las vas areas
en algunos pacientes con asma. No tiene actividad
broncodilatadora y slo es util en profilaxis. El nedocromilo es un frmaco qumicamente no relacionado
que tiene una eficacia parecida. La profilaxis con una
sola dosis de nedocromilo inhibe la severidad y la duracin del broncoespasmo inducido por el ejercicio(38).
Los agentes anticolinrgicos y los derivados de la
teofilina se presentan como frmacos broncodilatadores de segunda lnea, a utilizar cuando no se consiguen
1431
Tabla 13. Tratamiento escalonado del asma en adultos.

Categora de la gravedad
Tratamiento
Intermitente leve
Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda
Persistente leve
Corticosteroides inhalados (hasta 500 g/da)

Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda (<3-4 veces/da)
Posibilidad de utilizar estabilizadores de membrana
Posibilidad de utilizar antileucotrienos (Evidencia no probada)
Persistente moderada
Corticosteroides inhalados (hasta 1.000 g/da)

Agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada
Antileucotrienos? (En pacientes con intolerancia a la aspirina y como prevencin
del broncoespasmo inducido por el ejercicio)
Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda
Persistente grave
Corticosteroides inhalados (hasta 2.000 g/da).

Corticosteroides por va oral o parenteral
Agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada
Otros broncodilatadores (teofilina o bromuro de ipratropio)
Antileucotrienos?
Agonistas 2 adrenrgicos de accin inmediata a demanda o programados.
los objetivos con los frmacos mencionados anteriormente.

Antileucotrienos: representan la nica nueva familia de frmacos en el tratamiento del asma en los ltimos 20 aos. Los leucotrienos (LT) son productos del
metabolismo del cido araquidnico que intervienen
en las reacciones inflamatorias y de broncoconstriccin
del asma y se ha demostrado que estn aumentados de
forma basal en los pacientes asmticos especialmente
despus del contacto con alergenos, de la ingesta de AINE y del esfuerzo.
Se dispone de dos grupos de frmacos anti-LT: los
inhibidores de su sntesis (Ziuleton) y los antagonistas de
sus receptores (nombrados con el sufijo lukast), slo
dos de estos ltimos estn disponibles en nuestro pas
(montelukast, zafirlukast).
Al margen de su potencial indicacin cuando los
sntomas asmticos se deban fundamentalmente a la
mayor presencia de estos productos (asma inducida por
alergenos, por el ejercicio o por AINE) los anti-LT pueden decrecer la frecuencia de las crisis, mejorar la funcin
respiratoria, disminuir la necesidad de frmacos de rescate y permitir la reduccin de las dosis de corticoides inhalados en el tratamiento de mantenimiento(39). Todos estos efectos y su disponibilidad por va oral que
favorecera su uso por las personas incapaces de utilizar correctamente los inhaladores permiten apoyar su utilizacin en el tratamiento del asma pero su lugar en el esquema teraputico est an por definir y en ningn
caso han demostrado ser superiores a los corticoides
inhalados.
El efecto adverso ms llamativo asociado al uso de
anti-LT, radica en la el posible papel de algunos de los lukast en la aparicin del sndrome de Churg-Strauss(40):
forma infrecuente de vasculitis alrgica granulomatosa
con eosinofilia, cuyo desenlace puede ser fatal.
En el momento actual, existen muy pocos consensos o recomendaciones para la prctica clnica donde
se hayan integrado la utilizacin de los antagonistas de
los leucotrienos; y, en los que s se han incluido, consideran la necesidad de realizar ms estudios clnicos (especialmente, comparativos frente a los tratamientos de
referencia y efectos secundarios a largo plazo) para establecer su papel en el tratamiento del asma(41).
4.1.2.2.Tratamiento de las agudizaciones(42)
Los criterios que definen la agudizacin o exacerbacin asmtica son el empeoramiento progresivo, en un
plazo breve de tiempo, de alguno o todos los sntomas
1432
relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) y la disminucin del flujo areo espiratorio.
La actuacin inicial ante cualquier paciente que presenta una agudizacin asmtica debe ser la evaluacin de
la gravedad de la crisis con los criterios expuestos en la
Tabla 2 del punto 3.1.1. de ste captulo. La medicin
del flujo espiratorio mximo (FEM o PEF) constituye
el elemento fundamental en la valoracin de la gravedad de la crisis, y debe ser una prctica habitual en el
manejo teraputico de la agudizacin asmtica.
En las agudizaciones leves deben administrarse 2agonistas de accin corta por va inhalatoria, hasta tres
dosis en una hora. Si los sntomas disminuyen de forma
mantenida durante cuatro horas y el PEF es mayor del
80% (del valor terico o del mejor registro del paciente)
la respuesta se considerar buena; en este caso se continuar con 2-agonistas de accin corta cada 3-4 horas durante 1 2 das. Si los sntomas disminuyen inicialmente pero reaparecen en menos de 3 horas y el
PEF es del 60-80% del valor terico, la respuesta se
considerar incompleta; habr que mantener el tratamiento con 2-agonistas y aadir corticoides por va
oral. Si tras el tratamiento inicial persisten los sntomas
y el PEF es menor del 60% del valor terico, ante el posible mal pronstico del paciente habr que repetir la
administracin de 2-agonistas, dar corticoides por va
oral y trasladar al enfermo al hospital. El uso de corticoides sistmicos en el incio de la exacerbacin reduce
los ingresos hospitalarios y las recadas(13).
En la Figura 2 se esquematiza el tratamiento hospitalario de las reagudizaciones. Muchos de estos pacientes necesitarn oxgeno suplementario: los que tengan una PEF inicial inferior al 70% del valor terico o
inferior a 300 l/min, o los que tengan una saturacin
de oxgeno (SaO2) menor de 92%. El oxgeno se administrar preferentemente mediante mascarilla facial tipo Venturi a concentraciones superiores al 35%. Tambin interesa que haya un mnimo consumo de oxgeno
por lo que habr que intentar que el paciente est tranquilo.
La administracin de un ciclo corto de corticosteroides por va sistmica despus de una exacerbacin
aguda reduce el nmero de recadas y disminuye el uso
de 2-agonistas, sin un aparente aumento de efectos secundarios(13).
La utilizacin de 2-agonistas por por va parenteral
en el ataque agudo se asocia a un mayor nmero de
efectos secundarios y existe controversia sobre su mayor

eficacia con respecto a la va inhalatoria 14.
Slo la presencia de fiebre y esputo purulento justifica la utilizacin emprica de antibiticos durante una crisis asmtica; en estos casos habr que intentar identificar el germen y valorar su repercusin con un
hemograma y una radiografa de trax.
Los mucolticos no han demostrado un efecto beneficioso e incluso podran producir tos u obstruccin
bronquial en agudizaciones graves.
No deben emplearse sedantes por su efecto depresor sobre el centro respiratorio.
4.1.3. Educacin del paciente
Un porcentaje importante de pacientes correctamente diagnosticados de asma y con un tratamiento
adecuado no controlan la enfermedad. La causa ms
importante de que esto ocurra es la falta de cumplimiento teraputico.
La nica estrategia til conocida para mejorar el
cumplimiento es la educacin del paciente y la familia en
los siguientes aspectos:
a) La naturaleza de la enfermedad y sus manifestaciones.
b) Los fundamentos del tratamiento, la forma correcta
de su utilizacin y sus efectos secundarios.
c) Estrategias para evitar los desencadenantes de las crisis asmticas.
c) Criterios para detectar cambios en la evolucin de la
enfermedad y planes teraputicos para afrontarlos.
4.2. Tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)(43, 44)
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es la de mayor prevalencia e impacto socio-econmico de todas las enfermedades respiratorias. Tal es su alcance que, bajo los auspicios de
la Organizacin Mundial de la Salud y The National
Heart, Lung and Blood Institute, se ha formado un
grupo de trabajo: Global Initiative for Obstructive
Lung Disease (GOLD)(45, 46, 47) para, como ya se hizo
con el asma, elaborar nuevas guas para el tratamiento de la EPOC basadas en la evidencia cientfica disponible.
El objetivo primordial de la GOLD es concienciar
al personal sanitario y a la sociedad en general, de la im-
1433
Figura 2. Tratamiento del asma agudo en el hospital.

Tratamiento inicial
Nebulizacin de 2 adrenrgicos, 1 dosis cada 20 minutos durante 1 hora.
Oxgeno hasta alcanzar saturacin > 90%.
Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata.
Reevaluacin: PEF, saturacin de oxgeno, otras pruebas si

fuera necesario.
Episodio moderado
PEF 60-80%.
Exploracin fsica: sntomas de exacerbacin moderada.
2 adrenrgicos inhalados cada hora.
Considerar corticosteroides.
Continuar tratsamiento 1-3 horas.
Episodio severo
PEF 60%.
Exploracin fsica: sntomas indicativos de gravedad o riesgo vital inminente.
Sin respuesta al tratamiento inicial.
2 adrenrgicos inhalados
continuos anicolinrgicos inhalados.
Oxgeno.
Corticoides sistmaticos.
Considerar 2 adrenrgicos va parenteral.
Buena respuesta
Persiste 1 h despes de finalizar el
tratamiento.
Exploracin fsica: normal.
PEF > 70%.
Saturacin de O2 > 90%.
Respuesta incompleta entre la 1 y 2

Exploracin fsica: sntomas de
exacerbacin moderada.
PEF > 50% y > 70%.
Saturacin de O2 sin cambios.
Respuesta mnima en la 1 hora

Exploracin fsica: sntomas indicativos de riesgo inminente.
PEF < 30%.
PO2 < 60 mmHg
PCO2 > 45 mmHg
Remisin al domicilio
Continuar tratamiento con 2
adrenrgicos inhalados.
Considerar corticoides por va
oral.
Incidir en medidas educativas.
Ingreso en el hospital
2 adrenrgicos inhalados anicolinrgicos inhalados.
Corticoides sistmicos.
Oxgeno.
Considerar teofilina
intravenosa.
Monitorizar PEF, saturacin
de O2 y teofilinemia.
Ingreso en la Unidad de Cuidados

intensivos
2 adrenrgicos inhalados anicolinrgicos inhalados.
Corticoides sistmicos.
Considerar b2 adrenrgicos
va parenteral.
Oxgeno.
Considerar teofilina
intravenosa.
Posible intubacin.
y ventilacin mecnica.
Mejora
No mejora
1434
portancia de la carga sanitaria que representa la EPOC.

Se pretende que las Guas desarrolladas puedan ser de
aplicacin universal y que las recomendaciones sean lo
bastante flexibles para que puedan adaptarse a las diferentes culturas y sistemas sanitarios.
La propia Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), al acorde de estas iniciativas
de consenso, ha elaborado peridicamente recomendaciones especficas para el diagnstico y tratamiento
de la EPOC(48).
con EPOC(50). Existe controversia sobre la vacunacin antineumoccica. Aunque en base a distintos
metaanlisis que demostraban sus beneficios, en algunas guas se ha recomendado su uso en todos los pacientes con EPOC, recientemente ha surgido la polmica con un meta-anlisis(51) que conclua que cuando
se estudian ensayos prospectivos randomizados la vacuna contra el Estreptococo pneumoniae no demuestra efectividad.
4.2.1.3. Medidas sustitutivas
4.2.1. Tratamiento del paciente estable

4.2.1.1.Objetivos
1. Reducir o prevenir la obstruccin del flujo areo.
2. Frenar la progresin de la enfermedad y reducir el
deterioro de la funcin pulmonar.
3. Mejorar la calidad de vida y reducir los sntomas.
4. Prevenir o corregir las complicaciones secundarias.
5. Incrementar la supervivencia manteniendo la calidad
de vida.
4.2.1.2. Medidas generales
Dejar de fumar: medida prioritaria en el cuidado de los
pacientes con EPOC, siendo la ms importante en
todos los estadios y grados de la enfermedad.
Fomentar el ejercicio fsico.
Rehabilitacin pulmonar. consiste en un programa estructurado de educacin, ejercicios y fisioterapia que
ha demostrado, en ensayos clnicos controlados, mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en los
pacientes con EPOC.
Oxgeno: en los pacientes que presentan hipoxemia
existe evidencia de que la oxigenoterapia a largo plazo
mejora la supervivencia.
Mejora de la nutricin: la desnutricin constituye un serio
problema en los pacientes con EPOC. Se han realizado ensayos con anabolizantes esteroideos consiguiendo un aumento del peso magro y una mejora
del funcionamiento de los msculos respiratorios, pero no existe evidencia del beneficio a largo plazo ni
de su efecto sobre la mortalidad. Por otra parte es
conveniente limitar los hidratos de carbono de la dieta a un 40-50%, ya que aumentan la produccin de
dixido de carbono.
Vacunacin: la vacunacin antigripal est bastante documentada y se recomienda para todos los pacientes
Tratamiento con alfa-1-antitripsina: estudios no

controlados han puesto de manifiesto que el uso de alfa-1-antitripsina purificada puede ser de inters en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan con
enfisema pulmonar y ttulos de alfa-1-antitripsina sricos
bajos. Las evidencias cientficas que apoyan la utilidad de
este tratamiento todava son insuficientes y su coste
econmico es muy elevado, por lo que no puede recomendarse su empleo generalizado en todos los pacientes.
Tcnicas quirrgicas
Trasplante pulmonar: lo veremos en el apartado 5.3 de
este captulo.
Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: este
procedimiento se ha descrito recientemente, por lo
que debe considerarse una tcnica en fase de desarrollo, cuyo impacto real sobre la supervivencia todava se desconoce, as como sus indicaciones y contraindicaciones especficas.
4.2.1.4. Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores
Agonistas 2 adrenrgicos: estimulan los receptores bronquiales relajando la musculatura lisa bronquial.
Se pueden administrar por va oral, parenteral o inhalatoria siendo sta ltima la de eleccin. Por su rapidez
de accin (15-20 min), los agonistas 2 de accin corta
constituyen el tratamiento de eleccin en situaciones
agudas, por lo que se recomienda su empleo a demanda en pacientes con EPOC estable cuando, de forma
circunstancial, exista deterioro sintomtico. En la actualidad tambin se dispone de agonistas b2 accin prolongada (salmeterol y formoterol), cuyo efecto tiene
una duracin de unas 12 h. pudiendo mejorar el cumplimiento por parte del paciente, por lo que se consi-

dera indicado su empleo en pacientes con sntomas
persistentes, ya sea en monoterapia o asociados a bromuro de ipratropio.
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio por va inhalatoria. Comienzo de accin ms lento que los 2
adrenrgicos de accin corta y duracin de 4-8 horas.
Hay quin los propone de primera eleccin, sobre todo
en ancianos. No produce tolerancia ni efectos secundarios importantes. Ensayos clnicos recientes han demostrado buenos resultados con anticolinrgicos de accin prolongada como el bromuro de tiotropio (va
inhalatoria y una administracin al da), todava no comercializado y sin suficiente informacin que avale su eficacia en el tratamiento del paciente con EPOC estable.
No existe una clara evidencia de cual es el tratamiento de primera eleccin: anticolinrgico, 2 adrenrgico o combinacin de ambos.
Metilxantinas: la teofilina adems del efecto broncodilatador, estimula el centro respiratorio y mejora el
funcionalismo de la musculatura respiratoria. Parece
que tiene tambin cierta accin antiinflamatoria. Su empleo en el tratamiento de la EPOC es controvertido.
Los principales argumentos en contra de su uso se basan en que su accin broncodilatadora es dbil y el riesgo de efectos secundarios es elevado. Durante su uso
se deben monitorizar los niveles plasmticos. Se recomienda emplear dosis que proporcionen una concentracin plasmtica de 8-15 g/ml. Algunos pacientes
necesitan concentraciones ms altas (16-20 g/ml), pero entonces deben viligarse ms estrechamente los
efectos secundarios. El efecto antiinflamatorio se manifiesta con concentraciones plasmticas ms bajas (510 g/ml).
Un reciente ensayo randomizado(52) mostr que la
combinacin de salmeterol (2 adrenrgico de accin
larga) y teofilina mejora de manera estadsticamente significativa las medidas objetivas de la funcin pulmonar
y las subjetivas (disnea, satisfaccin del paciente) comparadas con el tratamiento de cada uno de los frmacos por separado.
Corticoides:
Existe controversia en su utilizacin por va inhalatoria para el tratamiento de mantenimiento de la
EPOC. Actualmente, se dispone de datos de grandes
series controladas en las que se ha evaluado la eficacia clnica de glucocorticoides inhalados en la
EPOC(53, 54, 55). Los resultados de estos estudios indican
que stos pueden tener cierta utilidad en el trata-
1435
miento del paciente con EPOC grave, dado que disminuyen el nmero de exacerbaciones y mejoran los
sntomas, pero su escasa eficacia en la prevencin
del deterioro funcional y la elevada incidencia de
efectos secundarios no hace aconsejable su uso prolongado en el paciente con enfermedad estable.
Por tanto, los corticoides inhalados a dosis bajas
deberan reservarse a los pacientes con EPOC moderada a severa y con frecuentes exacerbaciones(56).
El principal efecto secundario de los corticoides
inhalados, a parte de los que se puedan derivar de su
absorcin sistmica, es la candidiasis orofarngea,
que puede minimizarse con la utilizacin de cmaras espaciadoras y con enjuagues orales con agua bicarbonatada tras la inhalacin.
El tratamiento escalonado dependiendo de la
sintomatologa del paciente se resume en la Tabla
14.
Mucolticos. la fisioterapia y la hidratacin son
los mecanismos ms tiles para favorecer la expectoracin. La GOLD no recomienda el uso de mucolticos de forma rutinaria. Sin embargo, un reciente meta-anlisis sobre el uso de la
N-acetilcistena en la EPOC estable(57,58) demuestra
que sta beneficia a los pacientes sin provocar ningn
efecto adverso. La N-acetilcistena, que es ampliamente prescrita en varios lugares de Europa pero no
en el mbito anglosajn, utilizada durante al menos 2
meses reduce el nmero y la severidad de las exacerbaciones.
Antioxidantes: los sntomas de la bronquitis crnica pueden ser inferiores en las personas que incorporan a su dieta cantidades importantes de -carotenos, vitaminas C y E y grasas polinsaturadas. Sin
embargo, suplementos de vitamina E y -carotenos
no han mostrado beneficios en estudios prospectivos.
La N-acetilcistena podra reducir las exacerbaciones
por sus propiedades antioxidantes, ms que por su
accin mucoltica.
Estimulantes respiratorios: las evidencias disponibles en la actualidad indican que el empleo de estimulantes respiratorios es poco eficaz en el tratamiento del paciente con EPOC estable, por lo que no
se recomienda su uso.
En la Tabla 15 se exponen las recomendaciones
preliminares de la GOLD sobre el tratamiento farmacolgico de la EPOC estable.
1436
Tabla 14. Tratamiento escalonado de la EPOC.

Mal control
de los sntomas
Sntomas graves
persistentes
Sntomas leves
persistentes
Sntomas
intermitentes
2 agonistas
de corta duracin
inhalados a demanda
2 agonistas
inhalados
Ipratropio
inhalado
2 agonistas inhalados
+
Ipratropio inhalado
+
Teofilina retardada
2 agonistas inhalados
+
Ipratropio inhalado
+
Teofilina retardada
+
Considerar
glucocorticoides
inhalados
Tabla 15. Recomendaciones preliminares para el tratamiento e la EPOC

(Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD))
Intervencin
Recomendacin
Dejar de fumar
Es la nica intervencin comprobada que afecta a largo plazo

a la funcin pulmonar.
Broncodilatadores
Por va inhalatoria, regularmente o segn necesidad, dependiendo

de los sntomas. 2 agonistas o anticolinrgicos slos o combinados
Est aumentando la evidencia del papel de los 2 agonistas de accin
laga o de los anticolinrgicos como terapia de mantenimiento.
Las xantinas son una opcin de segunda lnea.
Corticoides inhalados
Evidencia como terapia de segunda lnea, pero no como efectivos a largo

plazo sobre la funcin pulmonar.
Corticoides orales
Tratamiento de la exacerbacin aguda.
Mucolticos, antibiticos, antitusivos
No recomendados para el tratamiento de rutina.
4.2.2.Tratamiento
de las exacerbaciones(59, 60, 61, 62)
Los pacientes con EPOC a lo largo de su evolucin presentan reagudizaciones o exacerbaciones de la
enfermedad. Se considera exacerbacin de la EPOC
la aparicin de un deterioro en la situacin clnica del paciente, que curse con aumento de la expectoracin, es-
puto purulento, aumento de la disnea, o cualquier

combinacin de estos tres sntomas. Son generalmente leves, lo que permite su tratamiento ambulatorio,
aunque a veces pueden ser graves y requerir hospitalizacin.
Entre un 50 y un 75% de las exacerbaciones de la
EPOC son de causa infecciosa. En algo ms de la mitad de stas el agente etiolgico es bacteriano, princi-

palmente Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae o Moraxella catarrhalis. El resto de agudizaciones infecciosas es causado por virus, Chlamydia pneumoniae o, excepcionalmente, por otros microorganismos. En el paciente con EPOC grave con
una exacerbacin que requiere ventilacin asistida, la
infeccin puede ser causada por un bacilo gramnegativo. En los casos en los que la etiologa no es infecciosa
el factor precipitante est mal definido y podra guardar
relacin con la exposicin a contaminacin atmosfrica, polvo, vapores o humos.
En la Tabla 16 se resume el tratamiento farmacolgico de la exacerbaciones.
Tratamiento broncodilatador: deber optimizarse el
tratamiento por va inhalatoria. Para ello es aconsejable el empleo de broncodilatadores de accin rpida a
dosis elevadas. Los agonistas-2 se usarn con cautela en
los pacientes con antecedentes de cardiopata. La utilizacin de teofilina en el tratamiento de las exacerbaciones tambin est en controversia por idnticas ra-
1437
zones a las argumentadas en el tratamiento de la

EPOC estable. Sin embargo, controlando los niveles
plasmticos y vigilando la aparicin de toxicidad, se
puede emplear en aquellos pacientes que no responden a dosis mximas de los otros broncodilatadores.
Tratamiento antibitico(63): la utilizacin de antibiticos ser recomendable slo en las agudizaciones
que se presenten con dos o ms criterios de exacerbacin: aumento de la expectoracin, purulencia del esputo
y/o aumento de la disnea. Slo en las exacerbaciones de
estas caractersticas tiene utilidad demostrada la terapia
antibitica, siendo ms eficaz cuando mayor es la gravedad del proceso. Para la eleccin del antibitico se
considerarn los patrones de resistencia bacteriana de cada zona. En nuestro pas la existencia de cepas resistentes hace aconsejable la utilizacin de amoxicilina
con cido clavulnico o de cefalosporinas de segunda generacin. En la EPOC grave la eleccin del antibitico
debe realizarse considerando que es posible que la agudizacin est causada por bacilos gramnegativos.
Tabla 16. Tratamiento de las exacerbaciones.

Reagudizacines leves
Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria:

Aadir broncodilatador inhalado (agonista-2 de accin corta/anticolinrgi-
co)
o aumentar la dosis si ya llevaba.
Antibioticoterapia, si dos o ms criterios de exacerbacin estn presentes
Valorar la evolucin a las 48-72 horas.
Reagudizacines moderadas

Combinar anticolinrgico + agonista-2 de accin corta a dosis altas
Antibioticoterapia, si dos o ms criterios de exacerbacin estn presentes
Considerar la administracin de glucocorticoides si el cuadro cursa con
broncoespasmo.
Valorar la evolucin a las 48-72 horas.
Reagudizacines graves

Combinar anticolinrgico y agonista-2 de accin corta a dosis altas
Considerar el empleo de nebulizador.
Antibioticoterapia
Glucocorticoides por va sistmica.
Considerar la administracin de metilxantinas.
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria
Diurticos, si el paciente presenta insuficiencia cardiaca derecha.
Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejora en las 12 h.
inmediatas.
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:
Deterioro gasomtrico persistente.
Disminucin del nivel de conciencia o confusin.
1438
Glucocorticoides: en la EPOC leve-moderada no es

necesaria la utilizacin de corticoides para tratar las exacerbaciones, aunque no se interrumpir su administracin si el paciente reciba glucocorticoides inhalados en
su tratamiento de base. Sin embargo, cuando la exacerbacin se acompae de broncospasmo o se trate de un
episodio agudo que requiera hospitalizacin, se administrar un ciclo de dos semanas de corticoides por va
sistmica, utilizando la va intravenosa durante las primeras 72 h(64).
Otros: no existe evidencia de la utilidad de los mucolticos en las reagudizaciones y tampoco es conveniente utilizar percusin mecnica en esta fase del proceso. Los diurticos pueden mejorar la funcin
ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Se debe mantener una saturacin de oxgeno prxima al 90% por lo que habitualmente se requiere oxigenoterapia suplementaria. En casos de exacerbaciones ms severas en las que las medidas anteriores no
sean suficientes, la ventilacin no invasiva sirve en ocasiones para evitar la intubacin traqueal.
4.3. Tratamiento de la hipertensin
pulmonar primaria(65)
La hipertensin pulmonar primaria (HPP) es un
sndrome caracterizado por una elevacin persistente
de la presin arterial pulmonar y de la resistencia vascular sin una causa demostrable. Es una enfermedad
progresiva y las remisiones espontneas son escasas.
Vasodilatadores
La terapia con vasodilatadores en la HPP est basada
en la observacin de que la vasoconstriccin es un rasgo destacado en esta enfermedad. No es posible predecir, basndose en sus caractersticas demogrficas o hemodinmicas, qu tipo de pacientes van a responder a la
terapia vasodilatadora. Sin embargo, la respuesta inicial
a la administracin del vasodilatador identifica de forma
precisa a los pacientes que tienen probabilidades de responder al tratamiento oral a largo plazo, por lo que es necesario evaluar la reactividad vascular pulmonar durante el estudio hemodinmico inicial. Los frmacos ms
adecuados para evaluar la respuesta aguda son vasodilatadores potentes y de vida media corta como el xido
ntrico, el epoprostenol (prostaciclina)y la adenosina.
La respuesta vascular pulmonar a la administracin
intravenosa de epoprostenol o adenosina es similar a la

del xido ntrico inhalado.
Los pacientes que experimentan una reduccin en
la presin de la arterial pulmonar acompaada por un aumento en el volumen/minuto cardiaco y escasos cambios en la presin sistmica o en la saturacin oxgeno arterial tienen probabilidades de presentar una mejora
hemodinmica y sintomtica sostenida as como una
mayor supervivencia.
Los frmacos ms ampliamente utilizados para el
tratamiento a largo plazo son los bloqueantes de los canales de calcio nifedipina y diltiazem, los cuales producen una mejora sostenida en el 25-30 % de los pacientes. Aunque los requerimientos de la dosificacin y la
tolerancia varan considerablemente, en general se requieren dosis ms altas que las utilizadas para tratar la
hipertensin sistmica o la cardiopata isqumica. Las
experiencias con el verapamil han sido desalentadoras,
en parte debido a sus efectos inotrpicos negativos. En
contraste con los importantes beneficios obsevados en
pacientes con enfermedad vascular, los efectos de los
inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina
(IECA) parecen ser escasos en la hipertensin pulmonar primaria, al menos en la forma aguda.
La observacin de que el epoprostenol produca
efectos hemodinmicos agudos en una importante
proporcin de pacientes condujo a su utilizacin en el tratamiento a largo plazo. Debido a su corta vida media y
a que se inactiva con el bajo pH del estmago, se tiene
que administrar en perfusin intravenosa. El medicamento es infundido con una bomba de infusin porttil conectada a un catter venoso central permanente.
Diversos estudios muestran que el tratamiento a
largo plazo con el epoprostenol en perfusin intravenosa continua, mejora la tolerancia al ejercicio, las variables hemodinmicas y la supervivencia en los pacientes con hipertensin pulmonar primaria(66), incluso
en pacientes que tienen una escasa o ninguna respuesta
a la infusin aguda. Otras propiedades del medicamento distintas de su accin vasodilatadora, entre las que se
encuentra la inhibicin de la agregacin plaquetaria en el
endotelio vascular, pudieran ser las causantes de estos
efectos a largo plazo. Por esta razn, a diferencia de los
vasodilatadores orales, los cuales no deben ser utilizados sin tener evidencia de la respuesta vascular de cada
paciente a la adminsistracin de una dosis de prueba, el
tratamiento con epoprostenol puede ser iniciado sin
ensayo previo.
Sin embargo, el tratamiento con prostaciclina pre-

senta dos inconvenientes: la aparicin de tolerancia, por
la cual algunos pacientes requieren un aumento progresivo de la dosis y los problemas derivados de la utilizacin de un catter venoso central. Esto ha estimulado
la bsqueda de otros vasodilatadores de eficacia comparable, menor coste y ms fcil administracin.
El iloprost es un anlogo qumicamente estable de
la prostaciclina que presenta una mayor vida media (30
min) y puede ser administrado por va inhalatoria. El
tratamiento a largo plazo con iloprost en aerosol(67)
ofrece buenos resultados en la capacidad de esfuerzo y
en la hemodinmica pulmonar en los pacientes con hipertensin pulmonar primaria (HPP). Se estn llevando
a cabo ms estudios para dilucidar el efecto del tratamiento inhalado sobre la supervivencia. El bosentan,
un antagonista del receptor de la endotelina que se puede administrar por va oral es otro de los agentes vasodilatadores en estudio(68).
Anticoagulantes
La presencia de agresin endotelial en el lecho vascular pulmonar, en conjuncin con el bajo gasto cardiaco, facilita en estos pacientes el desarrollo de trombosis
pulmonar: algunos estudios realizados sugieren que la anticoagulacin aumenta la supervivencia. Acenocumarol o warfarina, son los anticoagulantes de eleccin, cuya dosis debe ser ajustada para alcanzar un INR
prximo a 2.
Trasplante Pulmonar
La hipertensin pulmonar primaria es una de las
principales indicaciones para el trasplante cardio-pulmonar (25.4% de los totales). La disponibilidad limitada de corazones hace que el trasplante de pulmn sea
particularmente atrayente, pues el tiempo de espera para ste es aproximadamente la mitad del de un trasplante combinado. Incluso la funcin ventricular derecha
notablemente
deprimida
mejora
considerablemente con el trasplante de 1 de 2 pulmones. Las tasas de supervivencia despus de practicar
ambos procedimientos son similares.
La tasa de mortalidad despus de un trasplante
pulmonar en pacientes con HPP es significativamente ms alta que la de pacientes que presentan
otras patologas previas. La bronquiolitis obliterativa, principal complicacin a largo plazo del trasplante, tambin se produce con mayor frecuencia en pacientes que son operados para tratar una
hipertensin pulmonar primaria.
1439
Otras medidas de apoyo

Los diurticos son de utilidad para reducir la excesiva precarga en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha, especialmente cuando estn presentes ascitis y congestin heptica. Los pacientes con
hipoxemia, en reposo o inducida por ejercicio, pueden
presentar una mejora sintomtica con oxgeno suplementario. Algunos investigadores apoyan el uso
de glucsidos cardiacos cuando se administran bloqueantes de los canales de calcio, para contrarrestar las
propiedades inotrpicas negativas de estos frmacos.
4.4. Tratamiento de la neumona
4.4.1. Neumona Comunitaria
Bajo el concepto de neumona adquirida en la comunidad (NAC) se agrupan aquellas infecciones del parnquima pulmonar desarrolladas en el seno de la poblacin general en ambiente extrahospitalario. Se asocia
a una elevada morbilidad y mortalidad, an en los pases
desarrollados. Sus caractersticas y etiologa han evolucionado con el tiempo. La aparicin de nuevos patgenos, como Legionella pneumophila o Chlamydia pneumoniae, el desarrollo de resistencias y el aumento de la
incidencia en pacientes de edad avanzada con enfermedades asociadas y en inmunodeprimidos, condicionan una constante adaptacin de los protocolos clnicos
y teraputicos reflejados en los documentos de consenso de diversas sociedades cientficas(69, 70, 71, 72).
La eleccin del tratamiento debiera fundamentarse en los hallazgos microbiolgicos, pero como esto no
es posible en la mayora de los casos, la decisin se tiene
que apoyar en las manifestaciones clnicas, los factores
epidemiolgicos y la etiologa y resistencias prevalentes
en cada zona geogrfica.
La Tabla 17 muestra la clasificacin de los los pacientes segn criterio de gravedad y las pautas de tratamiento emprico de eleccin que han mostrado mayor
eficacia en la prctica y la investigacin clnica de acuerdo con la sensibilidad de los microorganismos ms probables en relacin con el grupo en que se haya incluido
al paciente.
Sin embargo, si se dispone de la tincin de Gram
del esputo o de alguna otra prueba de diagnstico rpido, el tratamiento debe ajustarse a los resultados de
stas. En su gran mayora, la neumona extrahospitalaria puede ser tratada de forma ambulatoria, precisando
hospitalizacin (Tabla 18) en menos del 10%.
1440
Tabla 17. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad.

Grupo
de inclusin
Microorganismos
ms frecuentes
Tratamiento
antimicrobiano emprico
Duracin
GRUPO 1
Neumona no grave,
sin riesgo de etiologa
no habitual
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila
Sndrome tpico: amoxicilina o cefalosporina

de segunda generacin orala.
Sndrome atpico: macrlidos o tetraciclinas
si sospecha de Coxiella burnetti
o Chlamydia psittaci.
8 das
GRUPO 2
Neumona no grave,
con riesgo de
etiologa no habitual.
Amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de 8-10 das

segunda generacin orala.
Ante sospecha razonada de etiologa atpica,
asociar macrlido oral.
15-20 das
GRUPO 3
Neumona grave, sin Streptococcus pneumoniae
riesgo de etiologa
no habitual
Chlamydia spp.
Haemophilus influenzae
Enterobacterias
Staphylococcus aureus
Anaerobios
GRUPO 4
Neumona grave, con
riesgo de etiologa
no habitual
GRUPO 5
Neumona de
presentacin inicial
muy grave
14 das
(5 s
azitromicina)
Cefalosporina de tercera generacin: o

8-10 das
amoxicilina-clavulnico por va intravenosaa
Ante sospecha razonada de etiologa atpica,
asociar macrlido intravenoso.
20 das
Pasar a va oral cuando el paciente est
apirtico.
Cefalosporina de tercera generacin: o

8-10 das
amoxicilina-clavulnicoa por va intravenosa
asociada siempre a macrlido intravenoso. 20 das
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureu,
Bacilos gramnegativos:
Enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
Combinacin por va intravenosa de

cefalos-porina de tercera generacina
+ Macrlidos
+ Rifampicina
Si riesgo de Pseudomonas aeruginosa:
-lactmico antipseudomonasa b
+ fluoroquinona antipseudomonasc
o
-lactmico antipseudomonasa b +
aminoglucsido
+ macrlido o fluoroquinona
antipseudomonasc
8-10 das
20 das
5-6 das
Criterios de gravedad de las NAC: inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica <90 o presin arterial diastlica
<60 mm Hg). Desorientacin o estupor. Taquipnea (frecuencia respiratoria >30/min). Afectacin multilobar. Derrame
pleural significativo. Insuficiencia renal aguda. Leucocitosis o leucopenia severa (>20.000 <4.000). Anemia. Hipoalbuminemia. Bacteriemia o afectacin metastsica. Insuficiencia respiratoria severa
Factores de riesgo para etiologa no habitual: senilidad. Patologas crnicas debilitantes asociadas: EPOC, insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, alcoholismo, diversos tipos de inmunodepresin parcial
(incluyendo VIH+ conocido sin sida). Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas
48-72 h). Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual. Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave. Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilacin. Shock. Fracaso renal que obliga a dilisis.
Coagulacin intravascular diseminada. Meningitis.Coma.
En caso de alerga a la penicilina una alternativa sera una nueva quinolona con actividad frente a grampositivos (levofloxacina
o moxifloxacino).
b
No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina.
c
Ciprofloxacina.
a

Tabla 18. Criterios de ingreso hospitalario
de pacientes con NAC.
Senilidad.
Existencia de enfermedad crnica debilitante.
Enfermedades subyacentes: EPOC, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica, enfermedad
cardiovascular, hepatopata crnica,
alcoholismo crnico o malnutricin,
inmunosupresin, esplenectoma.
Neumona complicada o con criterios de gravedad (clnicos, radiolgicos o analticos).
1441
crobiolgicos lo justifiquen. Si no mejora deben considerarse las siguientes posibilidades: a) neumona por
bacterias habituales pero con resistencia a los antibiticos prescritos o neumona por bacterias no habituales;
b) otros tipos de infeccin pulmonar: tuberculosis,
Pneumocystis carinii, otros oportunistas (p. ej., Nocardia y Aspergillus); c) desarrollo de una complicacin supurada local (empiema) o a distancia (artritis, meningitis); d) sobreinfeccin nosocomial (pulmonar o de otro
foco); e) presencia de absceso; f) fiebre en relacin con
el tratamiento (flebitis); g) enfermedad no infecciosa
(neoplasia bronquial o metastsica, alveolitis alrgica,
hemorragia pulmonar, neumonitis por frmacos); h)
incumplimiento teraputico.
Sospecha de aspiracin.
Presencia de signos radiolgicos indicativos de
patgeno no habitual (cavitacin pulmonar).
Ausencia de respuesta a un tratamiento
emprico correcto.
Sospecha de mal cumplimiento
(problemas sociales y/o siquitricos)
Sospecha de neumona por Legionella.
En los ltimos aos se ha producido un aumento de

resistencias a antibiticos de los patgenos implicados
como causa ms frecuente de NAC. En el caso concreto del neumococo se ha constatado una progresiva
prdida de sensibilidad hacia la penicilina y otros betalactmicos. Si bien es posible que existan diferencias regionales, hoy da parece claro que este fenmeno afecta de modo especial a toda Espaa. Afortunadamente,
la gran mayora de cepas son parcialmente sensibles a la
penicilina (CIM < 2 g/ml), con lo que es posible emplear dicho antibitico aunque a dosis ms elevadas.
Tambin es preocupante la progresiva prdida de sensibilidad a los macrlidos(73), que en algunas zonas se
acerca al 20%, que ha evolucionado de modo paralelo al
uso masivo de macrlidos en la comunidad. Finalmente, el porcentaje de Haemophilus influenzae productores de betalactamasas es ya mayoritario, lo que desaconseja el empleo de ampicilina o amoxicilina cuando
se sospeche la presencia de dicha etiologa.
En general, si la respuesta es favorable, la defervescencia se presenta dentro de las primeras 72 horas de
tratamiento. No es recomendable realizar cambios en
la antibioticoterapia durante este periodo, excepto en
caso de que el paciente empeore o los resultados mi-
4.4.2. Neumona nosocomial(74, 75)

La neumona intrahospitalaria o nosocomial (NN)
se define como aquella neumona que se presenta a partir de las 48-72 h del ingreso hospitalario previa exclusin
de que la infeccin pulmonar no estuviera presente o
en periodo de incubacin en el momento del ingreso. Si
bien no es la infeccin nosocomial ms frecuente, lugar que ocupa la infeccin urinaria, s es la que comporta mayores morbilidad y mortalidad, determinando
que los pacientes que la presentan vean prolongada su estancia hospitalaria.
4.4.2.1. Tratamiento antibitico emprico
En muchas ocasiones el tratamiento antibitico
deber administrarse inicialmente de forma emprica lo
ms precozmente posible, dada la elevada mortalidad
que puede comportar la neumona, especialmente si
la antibioterapia es inadecuada. La eleccin del tratamiento emprico se efectuar teniendo en cuenta diversos factores: la flora bacteriana propia del hospital,
con sus particulares resistencias anbititicas; la antibioterapia previa y los factores inherentes al husped
predisponentes a uno u otro tipo de microorganismo.
Adems, si la infeccin se ha adquirido en una UCI
hay dos elementos que dificultan la eleccin del antibitico: por un lado el posible alto grado de resistencia
de los grmenes, especialmente en pacientes que han
recibido antibiticos y, por otro, el que en muchos casos la neumona es polimicrobiana. En cualquier caso, el tratamiento emprico deber ajustarse a los resultados microbiolgicos, cuando se disponga de
ellos.
1442
En la eleccin del tratamiento emprico es aconsejable clasificar diferentes grupos de pacientes segn tres
criterios clnicos: gravedad, presencia o ausencia de factores de riesgo y duracin de la hospitalizacin o periodo de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la neumona.
Segn estos criterios pueden establecerse tres
grupos de pacientes, cada uno de los cuales tendr su
propio rgimen teraputico, dependiendo de los patgenos causales ms frecuentes en cada grupo (Tabla 19).
4.4.2.2. Duracin de la terapia antibitica
La duracin de la terapia antibitica deber individualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad
de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clnica y
del microorganismo causal. Si el patgeno causal es S.
aureus meticiln-sensible o Haemophilus influenzae,
una duracin de 7-10 das puede ser suficiente.
En los casos en que la neumona sea multilobar,
existan malnutricin, mal estado general o neumona
necrosante por BGN o cavitacin radiolgica y tambin en aquellos casos en que el germen causal sea P.
aeruginosa o Acinetobacter spp (asociados a tasas altas
de fracasos del tratamiento, recurrencias, mortalidad y
aparicin de resistencias)(76), se aconseja un mnimo de 1421 das de tratamiento.
El cambio de va intravenosa a va oral puede ser
apropiado en aquellos casos en que el organismo sea
susceptible in vitro al antibitico que debe administrarse por va oral, la mejora clnica sea evidente, y pueda asegurarse una absorcin oral adecuada.
El tratamiento de la neumona intrahospitalaria
comprende, adems de la antibioterapia, las medidas de
soporte cardiocirculatorio y el control de las posibles
complicaciones sistmicas como el dficit nutricional,
la inestabilidad hemodinmica, la insuficiencia renal y
la coagulacin intravascular diseminada.
Debemos tener en cuenta que la mejora clnica no
suele evidenciarse hasta las primeras 48-72 h, por lo que
no ser recomendable durante este periodo efectuar
cambios en la antibioterapia, exceptuando aquellos casos en que el deterioro sea muy progresivo o bien los
primeros resultados microbiolgicos nos indiquen la
necesidad de modificarla.
Si a partir de las 72 h del inicio del tratamiento antibitico no se objetiva una mejora clnica, con persistencia de fiebre o deterioro del estado general, debere-
mos plantearnos varias posibilidades que podrn justificar esta falta de respuesta. La primera es que se trate de
un proceso no infeccioso que asemeje una neumona:
embolia pulmonar con infarto subsiguiente, neumonitis qumica secundaria a aspiracin, insuficiencia cardiaca congestiva, atelectasia y hemorragia pulmonar entre otros. Tambin puede deberse a que el propio
germen causante de la neumona sea resistente al antibitico emprico administrado, o bien que se haya hecho
resistente en el curso del tratamiento, como puede ocurrir en el caso de P. Aeruginosa cuando se administra
monoterapia antibitica. Otra razn es que el orgen de
la neumona no sea bacteriano sino vrico (virus respiratorio sinticial o influenza) o fngico (Aspergillus spp.).
4.5. Tratamiento de la tuberculosis(77, 78, 79, 80)
El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir
una serie de requisitos imprescindibles. En primer
lugar, dado que existe cierto riesgo de que Mycobacterium (M) tuberculosis se haga espontneamente resistente a cualquiera de los frmacos utilizados, ser necesaria la combinacin de al menos
dos frmacos para reducir este riesgo. En segundo
lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mucho tiempo para multiplicarse, con largos periodos
de inactividad metablica intracelular, el tratamiento antibitico deber ser siempre muy prolongado.
Por ltimo, debe considerarse que la respuesta inmunitaria del husped es esencial en el control de la
infeccin, por lo que el tratamiento debera modificarse segn la enfermedad de base del paciente.
4.5.1. Resistencias
Resistencia primaria: se denomina la observada en
pacientes infectados con cepas de M. tuberculosis resistentes que no han recibido tratamiento previo. Refleja la transmisin de cepas que ya eran resistentes (resistencia transmitida) a partir de enfermos que han
generado resistencias por tratamientos incorrectos.
Puede ser debida tambin a la llamada resistencia
natural ocurrida por mutacin cromosmica espontnea
relacionada con la densidad de la poblacin bacilar inicial, suele ser a un solo frmaco y de rara aparicin. (Ej.:
en un cultivo de M. tuberculosis aparece por mutacin
espontnea, un microorganismo resistente a la isoniacida
por cada 106 bacilos).
1443
Tabla 19. Tratamiento emprico de la neumona nosocomial.

Grupo de inclusin
Microorganismos
ms frecuentes
GRUPO I
Pacientes sin factor de BGN entricas (no pseudomonas)
cin
riesgo con neumona
Enterobacter spp.a
no grave o neumona
E. coli
grave precoz
Klebsiella spp.
Proteus spp.
S. marcescens
H. influenzae
S. aureus meticiln-sensible
S. pneumoniae
GRUPO II
Pacientes con
neumona no grave
(ya sea precoz o
tarda), pero con
factores de riesgo
nab
na
GRUPO III
Pacientes con
neumona grave
masasc
(tarda), sin factores
de riesgo, o aquellos
con neumona grave
y factores de riesgo
precoz y tarda
Los anteriores
+
Anaerobios
Tratamiento
antimicrobiano emprico
Monoterapia con cefalosporina de segunda generao
Cefalosporina de tercera generacin no
antipseudomnica
o
Betalactmico con inhibidor de betalactamasas.
Si alergia penicilina: fluoroquinolonas
o
Clindamicina + aztreonam
S. aureus
Betalactmico con inhibidor betalactamasas o

Antibiticos GRUPO I + Clindamicina
Antibiticos GRUPO I vancomicina o teicoplani-
Legionella
Antibiticos GRUPO I + eritromicina rifampici-
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
Ver grupo III

Ver grupo III
Los anteriores
+
Aminoglucsido + uno de los siguientes:

Penicilina antipseudomnica + inhibidor betalacta-
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
fluoroquinona antipseudomonasd
-lctamico antipseudomonase
Carbapenem
Considerar S. Aureus
Vancomicina o teicoplanina
meticiln-resistente si es endmico
en el hospital.
Criterios de gravedad de la NN: necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos; fallo respiratorio; progresin radiogrfica rpida; neumona multilobar; cavitacin de un infiltrado pulmonar;.evidencia de sepsis severa con hipotensin
y/o disfuncin de algn rgano: Shock (presin arterial sistlica < 90 mmHg, presin arterial diastlica < 60 mmHg), necesidad de frmacos vasopresores durante ms de 4 h, diuresis < 20 ml/h (excepto si existe otra causa que lo justifique), insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.
Factores de riesgo: para los microorganismos anaerobios: ciruga abdominal reciente y aspiracin masiva; el coma, el traumatismo craneoenceflico, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crnica y la infeccin gripal reciente para Staphylococcus
aureus. Las hospitalizaciones prolongadas y las dosis altas de corticoides para Legionella. La estancia prolongada en UCI, los
corticoides y la antibioterapia, para las neumonas producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp.
Neumona precoz: se presenta antes de los primeros 5 das de hospitalizacin.
Neumona tarda: se presenta a partir del quinto da despus del ingreso hospitalario.
Si se sospecha Enterobacter spp., la cefalosporina de tercera generacin deber combinarse con otro antibitico, por la posibilidad de induccin de betalactamasas in vivo.
b
Hasta exclusin Staphylococcus meticiln-resistente.
c
Piperacilina-tazobactam.
d
Ciprofloxacino.
e
Ceftazidima, cefoperazona o cefepima.
a
1444
Resistencia secundaria o adquirida: aparece durante

el tratamiento como consecuencia de estrategias teraputicas inadecuadas o por falta de adhesin al mismo,
de manera que se elimina la poblacin sensible permitiendo la seleccin-multiplicacin de los mutantes preexistentes. Invalida los frmacos afectados de forma
irreversible.
Se habla de resistencia cuando lo es a un solo frmaco. Se habla de multiresistencia, cuando se trata de
dos o ms tuberculostticos.
4.5.2. Frmacos antituberculosos
Se clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia,
potencia, efecto txico y tolerabilidad. El primero incluye los llamados de primera lnea, que son los utilizados para el tratamiento inicial de la tuberculosis. El segundo lo forman los de segunda lnea o de reserva,
usados para las formas de tuberculosis resistentes a los
anteriores o como alternativa en situaciones clnicas aisladas.
Los frmacos de primera lnea son: rifampicina (R),
isoniazida (H), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S).
El grupo de los de segunda lnea lo forman la protionamida (Pt), cicloserina (Cs), capreomicina (Cm), clofazimina (Cf), fluorquinolonas y algunos macrlidos y rifamicinas (Tablas 20 y 21).
Se considera que existen tres tipos de poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayora de
las bacterias se encuentran en fase de multiplicacin y

son de localizacin extracelular; existe otra poblacin
intracelular, relativamente inactiva en cuanto a metabolismo se refiere y, por ltimo, una serie de microorganismos extracelulares localizados en los focos de necrosis caseosa, completamente inactivos. Slo la
rifampicina es bactericida en estos tres compartimientos,
aunque las bacterias no se estn multiplicando. La isoniazida es bactericida contra los microorganismos extracelulares o intracelulares siempre que estn metablicamente activos y se comporta como bacteristatico
cuando los bacilos estn en reposo. La estreptomicina
nicamente es bactericida frente a los microorganismos
extracelulares, y la pirazinamida, slo contra los intracelulares (su misin es acortar el tratamiento). El etambutol siempre es bacteriosttico y disminuye la aparacin de
resistencia a otros tuberculicidas.
4.5.3. Inicio del tratamiento
Si existen hallazgos clnicos, radiolgicos y/o microscpicos sugestivos de TBC, especialmente en la
TBC pulmonar, se inciar el tratamiento de manera
emprica, en espera de la confirmacin con los resultados del cultivo y los datos de sensibilidad.
Si la situacin del enfermo lo permite, el tratamiento de la TBC pulmonar debe realizarse ambulatoriamente, siempre que sea posible asegurar el cumplimiento del tratamiento as como un aislamiento
individual durante 2 semanas (tiempo en el que el esputo deja de tener capacidad infectante), usando mas-
Tabla 20. Frmacos antituberculosos.

Tasa de mutacin
Potencia teraputica
Margen teraputico
Toxicidad
De primera lnea
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
1/108
1/106
1/103
1/106
1/106
100
100
5-10
3-4
30
2-3
3-4
1-2
1-2
1
Baja
Baja
Baja
Baja
Intermedia
De segunda lnea
Protionamida
Cicloserina
Capreomicina
Ofloxacino
Clofazimina
1/103
1/103
1/103
1/106-8
1/104
5
3-4
5-10
1-2
1
1
Alta
Alta
Intermedia
Baja
Baja
Frmaco
1445
Tabla 21. Frmacos antituberculosos.

Frmaco
Diaria
Dosificacin
2 veces a la semana
3 veces a la semana
Nios: 10 mg/kg
Adultos: 5-10 mg/kg
(mx. 300 mg)
Nios:20-70 mg/kg
Adultos: 15 mg/kg
(mx 900 mg)
Adultos: 15 mg/kg
(mx 900 mg)
Nios: 10-20 mg/kg

Adultos: 10 mg/kg
(mx. 900 mg)
<40 kg mx. 450 mg
Nios:10-20 mg/kg
Adultos: 10 mg/kg
(mx. 900 mg)
Nios: 20-30 mg/kg

Adultos: 1,5g (<50 kg),
2 g (51-74 kg), 2,5 g
( 75 kg)
Nios: 40-50 mg/kg

Adultos: 2,5 g (<50 kg),
3 g (51-74 kg), 3,5 g
( 75 kg)
Adultos: 2 g (<50 kg),

2,5 g (51-74 kg), 3 g
( 75 kg)
Nios y adultos:
15-25 mg/kg (mx. 2,5 g)
Nios: 30-50 mg/kg

Adultos: 50 mg/kg
Adultos: 30 mg/kg
Nios: 15-20 mg/kg

Adultos: 15 mg/kg
(mx. 1.000 mg)
(dividido en varias dosis)
Cicloserina* (oral)
Nios: 15-20 mg/kg

Adultos: 15 mg/kg
(mx. 1.000 mg)
(dividido en varias dosis)
Capreomicina (im o iv)
Nios: 15-30 mg/kg

Adultos: 15 mg/kg
(mx. 1.000 mg)
Ofloxacino (oral o iv)
Adultos: 400 mg/12 h
Levofloxacino (oral o iv) Adultos: 500 mg/12-24 h
Clofazimina (oral)
Nios: 50-200 mg
Adultos 100-300 mg
Rifabutina (oral)
Nios: 10-20 mg/kg

Adultos: 5 mg/kg
(mx. 300 mg)
Adultos: 600 mg 1 2
veces al a semana.
De primera lnea
Isoniazida (oral o im)
Rifampicina (oral o iv)
Pirazinamida (oral)
Etambutol (oral)
Estreptomicina (im o iv) Nios: 20-30 mg/kg

Adultos: 1,5 mg/kg
De segunda lnea
Protionamida* (oral)
* Medicamento extranjero.
Adultos: (mx 900 mg)
1446
carillas y evitando el contacto con nios y personas inmunocomprometidas. Un individuo sospechoso o conocido bacilfero tuberculoso o con TBC larngea que
precise ingreso hospitalario debe mantenerse en aislamiento respiratorio hasta que existan tres tinciones negativas de esputo consecutivas.
4.5.4. Esquemas teraputicos recomendados
El esquema ideal no existe. El tratamiento ms idneo debera reunir los siguientes requisitos:
Alto poder bactericida.
Alto poder esterilizante.
Bajo nmero de recidivas.
Bajo coste.
Buena aceptacin y tolerancia.
Los lmites de eficacia para cualquier rgimen teraputico, en pases con cifras con menos del 5% de resistencia primaria, deben ser superiores al 97% en un
seguimiento de 5 aos; el que rene casi todos los requisitos favorables para ser adoptado como bsico es el
de 6 meses de duracin: 2 meses con R, H y Z, seguidos
de 4 meses con R y H (2RHZ/4RH). Aunque provoca
un discreto incremento de los efectos secundarios com-
parativamente con el de 9 meses (2RHE/7RH), se obtienen similares resultados en eficacia, toxicidad y aceptacin para ambos, su coste global es inferior y es ms cmodo para el paciente.
Durante la fase de induccin (dos primeros meses),
este esquema es capaz de negativizar ms del 80% de
los cultivos.
El esquema de 6 meses debe utilizarse de rutina
(Tabla 22), de preferencia con las formas farmacuticas
que incluyen R+H o R+H+Z, porque as se facilita el tratamiento y se evita la monoterapia. La preparacin con
tres frmacos requiere un ajuste en las dosis de Z en los
enfermos de ms de 60 kg de peso.
Pueden emplearse tambin regmenes con dosis semanales o bisemanales usando dosis altas de antituberculosos. Deben ser realizados slo por personal muy
experto y en programas controlados.
La respuesta clnica al tratamiento suele ser evidente al cabo de 2-3 semanas en la mayora de los pacientes,
si bien es posible que la mejora radiolgica se observe
mucho ms tarde. El tratamiento debera prolongarse
hasta que el paciente deje de ser bacilfero y los cultivos
se hayan negativizado, con independencia de que esto
implique una prolongacin del tratamiento planeado
inicialmente.
Tabla 22. Tratamiento iniciales actualmente recomendados.

Tratamiento inicial en nios y adultos, y en formas pulmonares
y extrapulmonares.
2RHZ/4RH
En enfermos procedentes de zonas con ms del 5% de resistencias primarias:
emigrantes procedentes del Tercer Mundo o de los EE.UU.(1), (2)
2RHZE/4RH (si no se confirma la resistencia primaria a H)
2RHZE/10RHE (si se confirma la resistencia primaria a H)
Situaciones especiales(1) (gota, hepatopatas graves, embarazo)
2RHE/7RH
2RHZE/7RH
Inicial(1), (2) (VIH+ y sida)
Inicial(1) (meningitis y tuberculomas)
2RHZE/7-10RHZ
Intermitente(1)
1RHZ/5R2H2
2RHZ/4R2H2
0,5RHZS/1,5R2H2Z2S2/4R2H2
Quimioprofilaxis
6H+piridoxina
Inmunodeprimidos y nios
12H+piridoxina
(1)
(2)
Control por centro de referencia con expertos en tuberculosis.

Hacer siempre antibiograma. No retirar etambutol hasta comprobar la ausencia de resistencias.
Los nmeros de las pautas teraputicas son los meses o fracciones de meses en que deben mantenerse
los frmacos reseados. H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina.
Los subndices en las pautas intermitentes :administracin 2 veces a la semana.

Quimioprofilaxis. Aunque no hay duda de que la
quimioprofilaxis con isoniazida es eficaz en la prevencin
de la tuberculosis, el riesgo de hepatotoxicidad que
comporta crea mucho debate sobre su empleo. La quimioprofilaxis antituberculosa est indicada en las personas que conviven con enfermos tuberculosos, especialmente si son bacilferos. Particular atencin debera
prestarse a la quimioprofilaxis de los nios, que tienen una
especial predisposicin a padecer formas graves de tuberculosis. Los nios que han estado en contacto en su
hogar con enfermos tuberculosos deberan recibir inmediatamente profilaxis. Los pacientes inmunodeprimidos con dermorreaccin de Mantoux positiva y, en
especial, los que padecen sida, as como los afectados
por silicosis y enfermedades crnicas debilitantes, deben recibir profilaxis con isoniazida.
4.5.5. Efectos secundarios de los frmacos
Las toxicidades leves, sobre todo hepticas, cutneas o gstricas, son relativamente frecuentes y slo en
ocasiones es necesario administrar alguna medicacin
que modere o suprima los sntomas, hasta que se logre
la adaptacin del individuo. En caso de intolerancia gstrica, se puede fraccionar temporalmente la toma de la
medicacin.
Las formas graves con sntomas clnicos y alteraciones analticas importantes son mucho menos frecuentes y obligan a tomar medidas de retirada temporal
de los frmacos o a modificaciones definitivas del tratamiento, ya que mantener la medicacin causante puede conducir a lesiones permanentes e incluso a la muerte del enfermo afectado (Tabla 23).
4.5.6. Situaciones especiales
En ocasiones, el tratamiento puede verse dificultado
por la situacin o enfermedad de base. En los pacientes
VIH+ u otro tipo de inmunodepresin grave deberan
emplearse siempre 4 frmacos en el tratamiento inicial.
La respuesta en estos enfermos suele ser similar a la del
resto de la poblacin, pero presentan reacciones adversas con mayor frecuencia. La mayora de los frmacos antituberculosos son seguros en el embarazo. El curso de
la tuberculosis en la embarazada puede ser especialmente grave y no debera diferirse su tratamiento. En
pacientes con insuficiencia renal crnica no es necesario
modificar la mayora de los frmacos antituberculosos,
aunque algunas de ellos se dializan y debe repetirse su
1447
administracin tras la dilisis. Los pacientes con insuficiencia heptica no parecen correr un mayor riesgo de toxicidad por isoniazida, aunque si la toxicidad se produce, puede tener graves consecuencias. La rifampicina
puede ser especialmente peligrosa en estos casos. En
caso de toxicidad grave heptica, deben suprimirse todos
los frmacos potencialmente hepatotxicos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida), a veces de forma definitiva. El etambutol, la estreptomicina y las quinolonas
pueden ser alternativas
4.5.7. Retratamientos
Deben diferenciarse dos situaciones prcticas frente a un enfermo tratado anteriormente:
Fracaso del tratamiento: se considera fracaso cuando la quimioterapia no logra la conversin del esputo y
se mantienen al menos 2 cultivos consecutivos positivos a partir del cuarto mes, o bien reaparecen dos nuevos cultivos positivos consecutivos, tras una conversin
temporal. Indica con seguridad resistencia adquirida para todos los frmacos que recibe el enfermo y exige un
autntico retratamiento.
Recidiva: debe diferenciarse del fracaso y supone la
reaparicin de la enfermedad clnica, y de cultivos positivos significativos en un paciente que haba sido alta
por curacin. Puede ser originada por bacilos persistentes que escaparon a la actuacin de los frmacos o
porque la quimioterapia inicial fue incorrecta.
En cualquier caso, siempre que aparezca resistencia
a un frmaco, deben aadirse al tratamiento al menos
otros dos nuevos, si es posible, bactericidas, y suelen ser
necesarios tratamientos mas prolongados de lo habitual. La aparicin cada vez ms frecuente de cepas multirresistentes supone un enorme riesgo epidemiolgico
y un difcil reto teraputico.
Los regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con resistencia o multiresistencia a frmacos antituberculosos se muestran en las Tablas 24 y 25.
4.6. Tratamiento de la fibrosis pulmonar
idioptica (FPI)(81, 82, 83)
La terapia farmacolgica actual ofrece beneficios
mnimos en los pacientes con FPI.
La nueva hiptesis de la patogenia de la FPI impul-
1448
Tabla 23. Reacciones adversas a frmacos antituberculosos*.

Frmaco
Reaccin adversa
Comentario
Isoniazida
Hepatitis, polineuritis y otros trastornos neurolgicos,

erupciones cutneas, artralgias.
Interacciona con el disulfiram y aumenta la concentracin
de fenitona.-
La sobredosis puede ser fatal. Los

anticidos que contienen aluminio
reducen su absorcin. La piridoxina
puede disminuir los efectos sobre el
SNC. Monitorizar enzimas hepticas.
Rifampicina
Nuseas, vmitos, diarrea, migraa, elevacin transitoria

de transaminasas y bilirrubina, erupciones cutneas, sndrome
seudogripal, IRA, trombocitopenia, hemlisis, colestasis.
Por ser un potente inductor enzimtico interfiere con
mltiples frmacos, disminuyendo su actividad, como
en el caso de anticonceptivos, corticoides, teofilina, metadona,
digoxina, betabloqueantes, anticoagulantes, orales,
ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, benzodiacepinas,
antidiabticos orales y anticonvulsivantes.
Por este motivo, est contraindicada la administracin de
frmacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa junto con R.
La presencia de R en los lquidos

biolgicos (orina, lgrimas o heces)
les proporciona una coloracin rojo
anaranjada, pudiendo teir las lentes
de contacto.
Monitorizar enzimas hepticas.
Pirazinamida
Hepatitis, erupciones cutneas, artralgias, podagra,

hiperuricemia.
Puede complicar el tratamiento

de la diabetes.
Monitorizar enzimas hepticas.
Etambutol
Neuritis retrobulbar.
La toxicidad ptica puede ser unilateral.

Examinar la agudeza visual y la visin
en color.
Estreptomicina Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad.

Hipokalemia e hipomagnesemia.
El calor puede reducir el dolor y la

induracin en el lugar de la inyeccin.
Audiometra. Vigilar la funcin renal y
los electrolitos.
Protionamida
Gastritis, sabor metlico, salivacin excesiva. Anorexia.

Nuseas y vmitos. Hepatitis. Exantema. Impotencia.
Polineuritis. Artralgias. Fotosensibiliad.
Anticidos o antiemticos
administrados 20 minutos antes
de la ingestin pueden aumentar la
tolerancia. Empezar con dosis de 250 mg.
Cicloserina
Convulsiones, migraa, insomnio, depresin, ansiedad,

psicosis, tendencias suicidas.
Aumenta la concentracin de fenitona.
Vigilar el estado mental. Aumentar las

dosis gradualmente. La piridoxina puede
disminuir los efectos sobre el SNC.
Capreomicina
Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad. Hipokalemia e

hipomagnesemia.
El calor puede reducir el dolor y la

induracin en el lugar de la inyeccin.
Audiometra. Vigilar la funcin renal
y los electrolitos.
Ofloxacino
Levofloxacino
Nuseas, vmitos, diarrea, insomnio, migraa, erupciones

cutneas.
Absorcin variable.
Clofazimina
Hiperpigmentacin. leo paraltico. Infartos esplnicos.

Hemorragia digestiva
Eficacia no comprobada. Puede causar

pigmentacin rojiza de la piel.
Rifabutina
Exantema, hepatitis, fiebre, neutropenia y trombo-citopenia.

Reducelos niveles de muchos frmacos incluyendo los
inhibidores de la proteasa y no nuclesidos inhibidores de
la trancriptasa inversa, dapsona, ketoconazol. Uveitis
con altas dosis.
Coloracin rojiza en lquidos biolgicos.

Monitorizar enzimas hepticas y recuento
sanguneo completo.
* Slo estn incluidas las reacciones adversas e intercciones ms importantes.
1449
Tabla 24. Regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis resistente.
Resistencia probada
Fase inicial1
Frmacos
Antes de tener
resultados de
suceptibilidad o
sin ellos.
Aminoglucsidos
Protionamida
Pirazinamida
Quinolonas2
Isoniazida
estreptomicina
Rifampicina
Aminoglucsidos
Pirazinamida
Etambutol
Isoniazida
etambutol
estreptomicina
Rifampicina
Fase de mantenimiento1
Meses
Frmacos
Meses
3-4
Comentarios
Protionamida
Quinolonas
18
Se puede utilizar cicloserina

si no es posible administrar
aminoglucsidos
2-3
Rifampicina
Etambutol
pirazinamida
Estreptomicina si an es
sensible. Amikacina
o capreomicina si no lo es.
Rifampicina
Aminoglucsidos
Pirazinamida
Quinolonas
Rifampicina
Quinolonas
pirazinamida
Isoniazida
Aminoglucsidos
Pirazinamida
Etambutol
2-3
Isoniazida
Etambutol
pirazinamida
153
Estreptomicina si an es
sensible. Amikacina o
capreomicina si no lo es.
La resistencia aislada a R es rara,
pero va en aumento.
Seguir hasta la conversin del esputo, (generalmente ocurre despus de 3 4 meses de tratamiento). En la fase
de continuacin deben emplearse al menos 2 frmacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores recomiendan
prolongar la fase inicial durante ms tiempo para mejorar la tasa de curacin.
2
Ofloxacina o levofloxacina.
3
S el paciente puede tolerar el tratamiento prolongado con aminoglucsidos, se recomienda una fase de continuacin
de 7 meses con isonazida, pirazinamida y aminoglucsido.
1
sa a estudios que se dirigen a minimizar las secuelas de

las repetidos agresiones agudas del pulmn.
Anteriormente numerosos trabajos basados en
las observaciones que demostraban la existencia de
clulas inflamatorias en el espacio areo distal, evaluaron los efectos de corticosteroides, agentes citotxicos o colchicina, en el tratamiento del la FPI.
Sin embargo en estos estudios no se excluyeron
neumonas intersticiales inespecficas. Cuando se
seleccionan los pacientes con diagnstico inequvoco de FPI, no existe evidencia de que el tratamiento con agentes antiinflamatorios produzca
una respuesta sintomtica. Por otra parte, la terapia con altas dosis de prednisona se asocia con graves efectos adversos (hiperglicemia, miopata, exacerbacin de la hipertensin y osteoporosis
acelerada). Los agentes citotxicos tienen tambin
efectos secundarios limitantes que incluyen mielosupresin, cnceres secundarios y posible induc-
cin de neumona intersticial, presentado un mnimo o nulo beneficio para el alto riego que implica su
aplicacin. La terapia antiinflamatoria puede ser racional cuando se sospecha de otro tipo de neumona intersticial, diferente de la FIP, y siempre limitada
a 3-6 meses de tratamiento y con seguimiento clnico
riguroso. A raz de estas observaciones se ha potenciado la bsqueda de nuevas formas de terapia
para esta patologa y la definicin de regmenes de
dosificacin de la terapia inmunosupresora estndar que permitan obtener el mximo beneficio con
mnimos efectos secundarios(86).
Intervenciones teraputicas potenciales
Algunos de los frmacos que se citan a continuacin se encuentran en la fase III o IV de ensayos clnicos,
y otros requieren evaluaciones adicionales antes de incorporarlos a ensayos clnicos.
1450
Tabla 25. Regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresistente.
Resistencia probada
Fase inicial1
Frmacos
Meses
Fase de mantenimiento2
Frmacos
Meses
Comentarios
Isoniazida
rifampicina
estreptomicina
Aminoglucsidos3
Protionamida
Pirazinamida
Quinolonas4
Etambutol
3-4
Protionamida
Quinolonas
Etambutol
pirazinamida
18-24
La dosis de E puede a 25 mg/kg,

controlando la neuritis retrobulbar.
Si no hay conversin despus de 6
meses, considerar la ciruga.
Isoniazida
rifampicina
etambutol
estreptomicina
Aminoglucsidos
Protionamida
Pirazinamida
Quinolonas
Cycloserina
3-4
Protionamida
Quinolonas
Cycloserina
pirazinamida
18-24
Si no hay conversin despus de 6

meses, considerar la ciruga.
Isoniazida
rifampicina
pirazinamida
estreptomicina
Aminoglucsidos
Protionamida
Etambutol
Quinolonas
Cycloserina
3-4
Protionamida
Quinolonas
Etambutol
18-24
La dosis de E puede a 25 mg/kg,

controlando la neuritis
retrobulbar.
Si no hay conversin despus de
6 meses, considerar la ciruga.
Isoniazida
rifampicina
etambutol
pirazinamida
estreptomicina
Aminoglucsidos
Protionamida
Quinolonas
Cycloserina
PAS
3-4
Protionamida
Quinolonas
Cycloserina
18-24
Si no hay conversin despus de

6 meses, recomendar la ciruga.
Seguir hasta la conversin del esputo, (generalmente ocurre despus de 3 4 meses de tratamiento).
En la fase de continuacin deben emplearse al menos 2 frmacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores.
recomiendan prolongar la fase inicial durante ms tiempo para mejorar la tasa de curacin.
3
Estreptomicina si un es sensible. Caperomicina si hay resistencia demostrada a amikacina.
4
Ofloxacina o levofloxacina.
1
2
Antifibrticos:
Pirfenidona: es una piridona que bloquea in vitro
el factor de crecimiento (estimulando la sntesis de colgeno, la secrecin de la maxtrix extracelular y la proliferacin de fibroblastos). En un ensayo clnico abierto(87) (estudio en fase II) ha demostrado una limitada
toxicidad y mejora en los pacientes. Sin embargo se necesita un ensayo clnico doble ciego con mayor nmero
de pacientes para que quede demostrada su eficacia.
Relaxina: es un pptido que circula durante la ltima
fase del embarazo y contribuye a la remodelacin de
los ligamentos pbicos. Tambin ha demostrado disminuir la produccin de colgeno por fibroblastos cultivados y alterar el balance proteinasa-antiproteinasa a favor de la degradacin de la matrix. In vivo inhibe la
fibrosis pulmonar producida por bleomicina en un modelo murino.

Suramina: es un compuesto sinttico que ha sido
empleado durante aos para el tratamiento de la infestacin por nematodos. Ha demostrado in vitro actividad
antiretroviral. La suramina se ha usado clnicamente en
el tratamiento del cncer de prstata. Posee in vitro la inusual propiedad de antagonizar los efectos de numerosos factores de crecimiento profibrticos. Ofrece un
nuevo camino de investigacin para el tratamiento de
la FPI. Presenta el inconveniente de que debe ser adminstrada por va intravenosa. Un efecto txico de la
suramina es la inhibicin reversible de la liberacin de mineralcorticoides, por lo que se requieren dosis bajas de
prednisona para contrarrestarlo.
1451
Otros: la prostaglandina PGE2 es un potente

inhibidor de la proliferacin de fibroblastos y de
la produccin de la matrix in vitro, por lo tanto la
administracin de PGE2 podra mejorar el proceso fibrtico. Endotelin-1 es un pptido mitognico y vasoactivo sintetizado y secretado por el epitelio vascular. Se ha encontrado en biopsias
pulmonares asociado a focos de fibroblastos. En
modelos animales la inhibicin de endotelin-1
previene la cicatrizacin despus de la agresin
pulmonar. Angiotensina II es otro pptido vasoactivo con efectos mutagnicos sobre los fibroblastos. Dada la disponibilidad de inhibidores de los
receptores de la Angiotensina II para uso humano y por va oral, es muy probable que se realicen
estudios para evaluar su utilidad en el tratamiento
de la FIP. Leukotrieno B4 es un potente factor quimiotctico de neutrfilos, que se encuentra aumentado en los lavados pulmonares de pacientes
con FPI y los macrfagos de pacientes con FPI
parecen secretar ms Leukotrieno B4 que los macrfagos del control. La inhibicin de la produccin
de leukotrienos puede constituir una terapia adyuvante efectiva.
La utilizacin de la va inhalatoria para la administracin de distintas sustancias directamente en el rbol

bronquial es una prctica muy antigua, pero su uso se
ha incrementado en los ltimos aos. En la actualidad esta va constituye la modalidad teraputica ptima para algunas enfermedades pulmonares, tanto agudas como
crnicas, entre las que se incluyen asma, enfisema, bronquitis, fibrosis qustica y neumona. Adems, debido a
sus ventajas, se estn investigando nuevas aplicaciones.
Se acepta que en el tratamiento de las enfermedades obstructivas de las vas areas la va inhalatoria es la
de eleccin por varias razones:
Inmunomoduladores
Estudios en animales e in vitro sugieren que la modificacin de la respuesta inflamatoria a la agresin puede afectar al grado de fibrosis posterior.
El Interfern ha demostrado in vitro que inhibe la
proliferacin de fibroblastos de forma dosis-dependiente y reduce la sntesis de protenas en los fibroblastos. Un ensayo clnico publicado, examina el uso del interfern gamma-1b en la fibrosis pulmonar idioptica(88)
y lo asocia a una mejora sustancial de la ventilacin pulmonar y del intercambio gaseoso. Sin embargo se necesita la realizacin un ensayo clnico con mayor nmero de pacientes para confirmar los resultados
obtenidos.
Presenta el inconveniente de que requiere unas maniobras de administracin que pueden resultar difciles para algunos enfermos.
La eficacia teraputica de los frmacos administrados
por va inhalatoria no slo depende de las propiedades
del frmaco, sino tambin de la cantidad del mismo que
se deposita en los pulmones y de su distribucin en las vas areas, lo que viene determinado por el sistema de liberacin del aerosol.
Aerosoles: consisten en la suspensin de partculas
lquidas o slidas en un medio gaseoso. El tamao de
la partcula oscila entre 0,005 y 50 micras.
Trasplante pulmonar
En ltimos aos el trasplante pulmonar emerge como una opcin viable para algunos pacientes con FPI.
Muchos de ellos mejoran con el trasplante de un solo
pulmn facilitando la mejor utilizacin de un recurso
tan escaso. Los candidatos son pacientes <55 aos y
sin complicaciones patolgicas asociadas. Desafortunadamente la mayora de los pacientes no presentan estas caractersticas.
CONCEPTOS PROPIOS DE CADA

CAPTULO
5.1. Utilizacin de frmacos inhalados

5.1.1. Introduccin
El frmaco acta directamente en el lugar deseado.

Su efecto teraputico es inmediato.
La cantidad de medicacin requerida es menor que
por otras vas.
La incidencia de efectos secundarios tambin es menor.
5.1.3. Factores que influyen en el depsito

de frmacos en la va area
Mecanismo de depsito:
a) Impactacin: por este mecanismo las partculas
chocan contra una superficie en funcin de su
inercia. Es directamente proporcional al tamao y a la
velocidad de la partcula. Es el mecanismo que predomina en las vas altas y en la bifurcacin de los
bronquios ms grandes.
1452
b) Sedimentacin: aqu las partculas caen sobre una

superficie merced a la gravedad, por lo que es directamente proporcional al tamao pero inversamente
proporcional a la velocidad. Es el mecanismo que
predomina en los bronquios ms distales y finos.
De la conjuncin de estos mecanismos se puede
deducir el comportamiento de un aerosol en el rbol
respiratorio. Por supuesto estos mecanismos estn supeditados a las condiciones en las que se ste se encuentre. Se define la eficiencia de la distribucin del
aerosol como el porcentaje de la cantidad de frmaco
que inicialmente hay en el reservorio que alcanza las vas respiratorias bajas.
Tamao de la partcula
El tamao de partcula determina el lugar de depsito en las vas areas. Se considera que las partculas de
aerosol con un dimetro de 5 m son las ideales para el
depsito pulmonar, las mayores de 5 m se depositan en
la orofaringe, entre 0,8-3 m se depositan en el parnquima y las menores de 0,5-0,8 m se exhalan. Por tanto, las partculas entre 0,5-5 m son las que van a tener
efecto teraputico, ste es el intervalo respirable. Dependiendo de su tamao, el depsito y por tanto la accin teraputica ser a nivel traqueobronquial (tamao
entre 2-5 m) o alveolar (tamao entre 0,5-2 m). Conviene insistir en la importancia de que el tamao sea homogneo.
Flujo inspiratorio
El flujo inspiratorio del paciente influye en la cantidad y el tipo de partculas depositadas. Un flujo inspiratorio alto (superior a 100 l/min) hace predominar el depsito por impactacin, pero consigue una elevada
penetracin de partculas. Un flujo inspiratorio bajo (inferior a 30 l/min), aunque favorece la sedimentacin,
hace peligrar la cantidad de sustancia inhalada. El flujo
inspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min.
El volumen inspirado condiciona tambin la cantidad de frmaco inhalado. Un volumen bajo impide la
correcta penetracin y, por contra, un volumen elevado
permite la entrada de una buena cantidad del producto.
Factores anatmicos y patolgicos
La correcta distribucin anatmica bronquial favorece la penetracin del aerosol y, al contrario, las malformaciones bronquiales, congnitas o adquiridas, la dificultan.
Tcnica de inhalacin
Factor fundamental que determina la eficacia teraputica de los aerosoles. Este punto es ms crtico en la
administracin con cartuchos presurizados: si el paciente no realiza correctamente la tcnica de inhalacin
se produce una importante reduccin del efecto teraputico. Es importante la realizacin de un tiempo de apnea postinspiratoria, a fin de favorecer el depsito pulmonar por el mecanismo de sedimentacin.
Caractersticas del aerosol
Lo veremos en los siguientes apartados.
5.1.4. Tipos de sistemas de inhaIacin
Cartucho presurizado. (MDI = metered-dose-inhaler)
Se compone de 3 elementos: cartucho, vlvula dosificadora y envase externo de plstico.
El cartucho o cilindro metlico, con una capacidad
de unos 10 ml contiene el medicamento activo en solucin o suspensin en un gas propelente a una presin de
3 4 atmsferas. La utilizacin de propelentes clorofluorocarbonados (CFC), caracterizados por ser fciles
de licuar, no txicos (aunque pueden llegar a ser cardiotxicos si se usan de forma abusiva y durante largos
periodos de tiempo), no corrosivos y no inflamables,
ha sido cuestionada. Hoy en da, debido a la destruccin que causan en la capa de ozono de la atmsfera terrestre, se tiende a sustituir este propelente por otros
gases (protocolo de Montreal 1990 y directrices posteriores de la Comunidad Econmica Europea(91)) o bien
a usar sistemas de inhalacin en forma de polvo seco. Los
hidrofluoroalcanos (HFA) son los nuevos propelentes
utilizados y muestran mayor eficiencia en la distribucin del frmaco disuelto (en el HFA el frmaco se encuentra en solucin, en los CFC en suspensin), producindose partculas ms pequeas (el 95% < 4,7m
para la fluticasona), aumentando la cantidad de frmaco depositado en las vas areas. El volumen de la nube
de gas generada es menor, por lo que se reduce en parte el depsito orofarngeo. As mismo, se utilizan cosolventes (etanol, glicol) y en ocasiones conservantes
(cido ascrbico) y aromatizantes (mentol), que pueden ser responsables en algunos casos de broncospasmo o irritacin de las vas altas.
En la tcnica de administracin es fundamental sincronizar el momento de la liberacin del aerosol con el
de la inspiracin: un 50% de pacientes no realizan bien
la tcnica por lo que cuando se prescribe hay que ense-

ar la maniobra y controlarla. Con el fin de mejorar el depsito de partculas se han ideado diferentes sistemas
que se intercalan entre el dispositivo y la boca del paciente. En principio se utilizaron los tubos de extensin
que han sido superados por las cmaras inhalatorias o espaciadores (Volumatic, Nebuhaler, Babyhaler, etc.),
que son unas cmaras reservorio en uno de cuyos extremos se inserta el cartucho y el otro se introduce en los
labios del paciente. stas tienen la ventaja de que retienen las partculas gruesas, disminuyen el impacto en las
vas altas producidas por la inspiracin rpida y adems
hacen innecesaria la coordinacin. Tienen una vlvula
unidireccional en la boquilla que facilita an mas la tcnica, al impedir que el aire espirado penetre en la cmara. En el caso de corticoides es recomendable utilizar
siempre la cmara, para evitar complicaciones en vas
altas.
Con la aplicacin de los cartuchos presurizados
>80% se deposita en boca y orofaringe y <15% alcanza el pulmn. Con el espaciador la eficiencia del aerosol
alcanza el 20%.
Inhaladores de polvo seco
En ellos, el frmaco pulverizado va dentro de una
cpsula de gelatina que se introduce en un orificio o cmara de llenado. Para liberar el principio activo, los aparatos disponen de un aparto de puncin o de corte (segn el modelo) que al accionarse destruye la envoltura.
Lo que caracteriza a esta forma es que el sujeto es el
que crea el flujo de aire y que la liberacin de las partculas
de aerosol se produce en el momento que el paciente
hace la inspiracin, por lo que no exige sincronizar la
inspiracin y la liberacin. El inconveniente es que su
eficacia disminuye si el paciente es incapaz de generar flujos inspiratorios superiores a 30 l/min. Comercializados en Espaa estn el sistema Turbuhaler de laboratorios Astra y el sistema Accuhaler de Glaxo. Con
Turbuhaler con un flujo inspiratorio medio de 57
l/min en individuos sanos aproximadamente el 2030% de la dosis administrada alcanza el pulmn. El Accuhaler tiene una eficiencia menor (11-15%), pero presenta la ventaja de soportar flujos inspiratorios ms
bajos y de no ser susceptible como lo es el Turbuhaler
a la humedad, ya que el polvo va protegido en un blister
hermtico.
Con aparato generado (nebulizadores)
Los primeros aparatos que se utilizaron fueron los
Nebulizadores a chorro (Jet nebulizers), que consisten
1453
en un chorro de aire que al impactar en una solucin lquida que contiene una sustancia disuelta, vaporiza la
mezcla. El sistema manual de bombeo de aire se sustituy por chorro de aire continuo o de oxgeno comprimido o por compresores de membrana accionados por
energa elctrica. El porcentaje total de partculas tiles
generado por los nebulizadores vara segn los modelos,
no sobrepasando el 60% y la eficiencia es slo de un
10-20%, dependiendo del aparato utilizado y las caractersticas del frmaco administrado.
Mediante algunos sistemas neumticos o ultrasnicos pueden generarse aerosoles monodispersos y partculas de bajo dimetro, por lo que pueden utilizarse
para la administracin selectiva de algunos frmacos (p.
ej., pentamidina, tobramicina), que no estn comercializados en otro sistema. Sin embargo, la retencin del
frmaco en las paredes de los equipos es muy elevada y
no se produce un aumento proporcional de la cantidad
de producto que alcanza los pulmones. El coste, tamao y ruido de estos equipos es muy variable y, aunque se
han popularizado enormemente en algunos pases, las
ms recientes indicaciones los sitan por detrs de los cartuchos presurizados, las cmaras espaciadoras y el polvo seco micronizado.
En la actualidad se dispone de dos tipos principales
de nebulizadores:
Tipo Jet
Es un dispositivo que transforma una solucin o suspensin medicamentosa en una niebla de partculas
muy finas. El aerosol se genera con un flujo de gas
que puede ser proporcionado tanto por un compresor
elctrico como por un compresor de gas (aire u oxgeno).
Los nebulizadores tipo jet estn compuestos principalmente por un reservorio en el cual se deposita el
lquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un
tubo capilar por el que asciende el lquido.
Se subdividen en dos grupos, dependiendo del flujo
que los genera:
a) Convencionales. Su flujo suele ser inferior a 6 litros
por minuto (l/min). El tiempo de nebulizacin
suele ser ms largo al realizarse de forma ms lenta.
El tiempo mximo de nebulizacin no debera exceder de 20 minutos.
b) Alto flujo. El flujo suele ser superior a 6,5 l/min,
siendo la nebulizacin ms rpida. Apropiados pa-
1454
ra tratamientos prolongados y administracin de

mezclas de medicamentos.
Tipo ultrasnico
Las gotitas son producidas por ondas de sonido de
alta frecuencia (1 a 3 Mhz) generadas por un cristal
piezoelctrico.
Entre los inconvenientes de estos nebulizadores
podemos citar que gran parte del sonido de alta
frecuencia se disipa en forma de calor, por lo que
puede producirse la desnaturalizacin de ciertos
frmacos, como ocurre por ejemplo con la
rhDNAsa (Pulmozyme) frmaco que por va inhalatoria hidroliza el DNA y disminuye la viscosidad del esputo en los pacientes con fibrosis
qustica. Adems, muchos nebulizadores ultrasnicos producen gotitas que son demasiado grandes para ser tiles como transportadoras de muchos medicamentos a los pulmones. No son
adecuados para pacientes menores de 3-4 aos.
5.1.5. Qu sistema emplear?
Los cartuchos presurizados son los de ms amplio uso. Sus ventajas son el tamao y el precio. Inconveniente: exigen buena tcnica y la mayora llevan CFC. Las cmaras mejoran su tcnica de
aplicacin pero sus dimensiones las hacen incomodas para su uso rutinario.
Los preparados en polvo seco facilitan la tcnica de aplicacin y no utilizan propelente, pero en
cambio son mas caros y exigen un flujo inspiratorio
que algunos pacientes no pueden realizar.
En cuanto a los aerosoles convencionales o con
aparato generador, deben utilizarse por supuesto en
aquellos principios activos que no estn comercializados las otras presentaciones y en situaciones especiales de enfermos con crisis aguda de disnea que
tienen grandes dificultades para hacer un patrn
ventilatorio correcto. Tambin en pacientes de
edad avanzada o con trastornos de conciencia o en
nios de corta edad que no pueden realizar la tcnica
inhalatoria. Dada la variabilidad en la eficiencia de los
nebulizadores, que depende tanto del aparato utilizado como del frmaco a emplear, en todo nuevo
ensayo dirigido a probar la eficacia de un frmaco
por va inhalatoria debe constar tambin el aparato
nebulizador que se emple para realizarlo(92, 93).
5.1.6. Frmacos utilizados

en inhalacin
Broncodilatadores y antiinflamatorios
La va inhalatoria es la mas adecuada para una gran parte de frmacos que los pacientes con problemas bronquiales utilizan de forma habitual (excepto para la teofilina que resulta demasiado irritante para su
administracin inhalatoria). Se ha considerado de eleccin
para los broncodilatadores beta-2 estimulantes, y tambin
para los atropnicos y los antiinflamatorios (esteroideos
y no esteroideos) Sus beneficios son aumentar la relacin dosis/eficacia, y disminuir los efectos secundarios.
Antiinfecciosos
La aplicacin directa de antibiticos en las vas areas ha sido propuesta para el tratamiento de infecciones
de alveolos y bronquios casi desde su descubrimiento. De
hecho la pencilina fue la 1 administrada por aerosol hace ms de 50 aos (1944) en el tratamiento de la fibrosis
qustica (FQ).
Las vas areas de los pacientes con FQ estn colonizadas por numerosas bacterias. Anteriormente el
Staphyloccocus aureus era la especie bacteriana ms frecuentemente identificada en el esputo pero en la actualidad la Pseudomonas aeruginosa es la de mayor prevalencia. Tambin los pacientes con EPOC sufren
frecuentes colonizaciones bacterianas.
En las patologas anteriormente descritas los antibiticos se podran emplear con dos fines:
Tratamiento de la infeccin en la fase aguda de la exacerbacin, slo o como coadyuvante de la terapia intravenosa (iv).
Existen muy pocos trabajos al respecto y con resultados contradictorios ya que la eficacia de los tratamientos con altas dosis de antibiticos por va iv. est
demostrada y por tanto resultara comprometido
plantear un estudio comparativo. Los escasos ensayos publicados comparan tratamiento iv versus tratamiento iv + aerosol.
Para erradicar la colonizacin en tratamientos a largo plazo.
Las revisiones sobre la terapia inhalatoria antibitica en
la FQ realizadas hasta 1990 ponan en duda la eficacia
de los antibiticos en aerosol, pues no no existan suficientes trabajos para avalar la rutina en su prescripcin(94, 95).
Uno de los principales obstculos que encontraban

todos los autores era la poca eficiencia de los nebulizadores comercializados, as como el diferente efecto segn
el frmaco a utilizar. (ej.: las cefalosporinas y penicilinas
que forman soluciones ms viscosas requieren presiones
ms altas). A partir de 1992 se empiezan a realizar estudios controlados sobre la evaluacin de la eficacia de las
combinaciones posibles de compresor-nebulizador-frmaco para alcanzar las vas respiratorias bajas. En 1995
la Assotiation Francaise de Lutte contre la Mucoviscidose (AFLM), promueve un estudio para determinar el
funcionamiento de 12 nebulizadores comercializados
(6 jet y 6 ultrasnicos) con 3 frmacos: tobramicina, colistina y amiloride. Este estudio esclarece la variedad significativa en funcionamiento de diversos tipos de nebulizadores y enfatiza la importancia de realizar estudios
con cada frmaco antes de su uso clnico, as como la
necesidad de la prescripcin no slo del medicamento sino del nebulizador apropiado .
Actualmente est demostrada la eficacia de los antibiticos en aerosol en pacientes con fibrosis qustica(96, 97,
98, 99)
. El hecho de que la colonizacin de las vas areas est realcionada con las reagudizaciones y el progresivo
deterioro de la funcin pulmonar tambin se ha cuestionado, pero los ltimos estudios parecen confirmar
esta teora, o al menos que el tratamiento con antibiticos por va inhalatoria para la erradicacin de Pseudomonas est relacionado con un estancamiento del deterioro del curso clnico y con un menor nmero de
hospitalizaciones.
Ramsey y colaboradores, (Seattle, Fundacin de fibrosis qustica en EE.UU.) publicaron dos ensayos clnicos multicntricos relevantes. En el primero de ellos
utilizaron 600 mg de tobramicina 2 veces al da con un nebulizador ultrasnico y se consigui demostrar una reduccin de la densidad de P. Aeruginosa en el esputo.
Anteriormente el mismo equipo haba realizado un estudio que indicaba que despus de una dosis de 600 mg
de tobramicina por inhalacin no se obtenan concentraciones sricas superiores a 1,5 mcg/ml(101). El siguiente(102), con un total de 464 pacientes pertenecientes a 69 centros, se dirigi a examinar la seguridad y
eficacia de una solucin estril de 300 mg de tobramicina apirgena y libre de conservantes, que ellos mismos
patentaron (Tobi; PathoGenesis; Seattle,WA) junto
con un nebulizador tipo jet especfico (Pari LC Plus Jet
Nebulizar) y un compresor. Los resultados obtenidos
demuestran que la tobramicina aerosolizada mejora significativamente la funcin pulmonar, disminuye la densidad del esputo colonizado, reduce las hospitalizacio-
1455
nes y el uso de otros antibiticos antipseudomonas. Se estn realizando ensayos clnicos multicentricos para demostrar le eficacia de la tobramicina en otras patologas(103).
La mayora de los estudios se han realizado con
aminoglucsidos porque son potentes antipseudomonas
y est claramente demostrado que cuando se administran
sistmicamente penetran muy poco en las secreciones
bronquiales (CMI ineficaces a dosis estndares).
Otro antibitico que ha sido utilizado en aerosol es
la colistina(104), polimixina que ha mostrado in vitro ser activa contra la mayora de cepas de Pseudomonas aeruginosa, incluso las multirresistentes a otros antibiticos.
Su uso por va parenteral est limitado por su toxicidad,
por lo que existe un inters creciente en demostrar su
eficacia por va inhalatoria. Los estudios actuales se dirigen
a la eleccin del nebulizador ms apropiado(105).
5.2. Trasplante pulmonar(106, 107)
Desde el primer trasplante de pulmn, a principios
de los aos 80, ha aumentado rpidamente tanto el nmero de trasplantados como el nmero de candidatos a
serlo. Para pacientes con deterioro funcional severo y
expectativa de vida limitada el trasplante pulmonar
ofrece la posibilidad de una mejora sustantiva de la calidad de vida y un aumento de la supervivencia. Existen cuartro tipos: unilateral, bilateral, cardio-pulmonar y
trasplante de lbulos de donantes vivos.
5.2.1. Indicaciones
El trasplante pulmonar es una tcnica de desarrollo
reciente, cuyas indicaciones estn en evolucin. Las
principales se enumeran en la Tabla 26, siendo la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (incluyendo enfisema debido a dficit de alfa-1-antitripsina) la ms comn (>45% de todos los trasplantes de pulmn).
Otras indicaciones menos frecuentes incluyen sarcoidosis, grauloma esosinoflico, fibrosis pulmonar inducida por frmacos o radiaciones, patologas pulmonares derivadas de enfermedades del colgeno
(esclerodermia o lupus eritematoso sistmico), etc.
5.2.2. Ventana del trasplante
Por ventana de trasplante se entiende el periodo
de la evolucin de un paciente en el que ste est indicado, ni demasiado temprano ni demasiado tarde en el
curso evolutivo de la enfermedad. Encontrar este punto de inflexin de la enfermedad respiratoria en el que
1456
Tabla 26. Enfermedades con indicacin de trasplante pulmonar.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) incluido el dficit de alfa-1-anti-tripsina.
FEV1 < 25% despus de terapia broncodilatadora
Insuficiencia respiratoria hipoxmica, hipercapnia o hipertensin pulmonar; deterioro rpido de la funcin
pulmonar o exacerbaciones graves frecuentes.
Fibrosis pulmonar idioptica
Enfermedad sintomtica que no responde a terapia mdica.
Capacidad vital < 60 al 70%.
Hipoxemia en reposo o inducida por el ejercicio.
Fibrosis qustica
FEV1 < 30%
FEV1 > 30% con deterioro rpido de la funcin pulmonar, exacerbaciones graves frecuentes o progresiva
prdida de peso.
Hipertensin pulmonar ya sea primaria o en situacin de Eisenmenger.
Presin arterial pulmonar media > 55 mmHg
Presin atrial derecha media > 15 mmHg
ndice cardiaco < 2 l/min/m2.
prevemos que el paciente presenta escasa expectativa

de vida y, por otra parte, no est en una situacin de
gravedad tan extrema que haga el trasplante inviable, es
siempre difcil.
5.2.3. Seleccin de candidatos
El uso de criterios de seleccin rigurosos es esencial en la identificacin de candidatos. Debe evitarse la
eleccin de candidatos no idneos a causa de la naturaleza desesperada de su situacin. En la Tabla 27 se recogen los criterios generales de seleccin, as como las
contraindicaciones absolutas y relativas al trasplante
pulmonar.
5.2.4. Inmunosupresin
Se inicia en el preoperatorio y continua durante toda la vida del receptor. Los regmenes estndar utilizan
ciclosporina o tracrlimus, azatiopirina o micofenolato
y prednisona (Tabla 28).
Aunque algunos centros usan tambin anticuerpos antilinfocitarios durante la fase de induccin, este tratamiento est sometida a controversia. Basiliximab y daclizumab son nuevos
anticuerpos monoclonales, quimrico y humanizado respectivamente, que actan unindose a la cadena alfa del receptor de la interleukina-2 (IL-2) in-
hibiendo la activacin de los linfocitos T mediada

por la IL-2, va determinante en la respuesta inmunitaria celular implicada en el rechazo del alo-injerto. Se han publicado ensayos clnicos con daclizumab(108, 109) cuyos resultados indican que su
administracin en la fase de induccin en el trasplante renal y cardiaco reduce la frecuencia del rechazo agudo y, al mismo tiempo, prolonga la aparicin del primer episodio de rechazo. Resultados
similares se han obtenido en un ensayo clnico que
utiliz daclizumab en la fase de induccin del trasplante pulmonar: sin aumento de los efectos adversos se consigui una disminucin en la incidencia del rechazo agudo.
Respecto al tratamiento inmunosupresor de mantenimiento, actualmente no existe una evidencia clara
de la superioridad de un rgimen determinado en la
profilaxis del rechazo. Se estn realizando ensayos clnicos con frmacos potencialmente ms efectivos y
menos txicos que los actuales, como son el sirolimus
(rapamicina) y la leflunomida.
5.2.5. Supervivencia
De acuerdo con el registro de la Sociedad Internacional de trasplante cardio-pulmonar(111), la actual supervivencia despus de 1 ao, 3 aos y 5
aos del trasplante pulmonar es del 71,76%,
1457
Tabla 27. Guas generales para la seleccin de receptores

Indicaciones
Enfermedad pulmonar avanzada con escasa expectativa de vida (entre 2 y 3 aos).
Imposibilidad de utilizar con xito terapias alternativas.
Limitacin funcional severa pero conservando la capacidad de caminar.
Edad 65 aos para el trasplante pulmonar unilateral.
Edad 60 aos para el trasplante pulmonar bilateral.
Edad 55 aos para el trasplante cardiopulmonar.
Contraindicaciones Absolutas
Enfermedad aguda activa.
Disfuncin extrapulmonar severa (incluyendo insuficiencia renal con aclaracin de creatinina inferior
a 50 ml/min, disfuncin heptica con coagulopata o hipertensin portal, disfuncin ventricular izquierda
o enfermedad coronaria hemodinmica significativa)
Infeccin extrapulmonar activa.
Enfermedad maligna activa.
Fumador activo o reciente (3 a 6 meses previos).
Inestabilidad psicolgica importante, historia de incumplimiento teraputico o abuso de drogas o alcohol.
Malnutricin severa (>70% del peso ideal).
Obesidad intensa (>130% del peso ideal).
Incapacidad para andar, sin posibilidad de rehabilitacin.
Contraindicaciones Relativas
Requerimiento diario de ms de 20 mg de prednisona o equivalente.
Ventilacin mecnica (excluyendo ventilacin no invasiva).
Condensacin pleural extensa debida a ciruga torcica previa o infeccin.
Enfermedad vascular del colgeno activa.
Colonizacin de las va areas con bacterias multirresistentes.
55,58% y 43,07% respectivamente, con una media de

supervivencia de 3,8 aos. La tasa de supervivencia
ha mejorado moderadamente respecto a la pasada
dcada, a pesar del avance en las tcnicas quirrgicas
y en los cuidados postoperatorios.
Las causas principales de muerte en el primer ao
post-trasplante son la infeccin y la disfuncin primaria
del injerto; despus de 1 ao la principal causa de morbimortalidad es la bronquiolitis obliterante, que ocurre
en el 30% de los receptores.
No existen diferencias significativas en la supervivencia entre los receptores de un solo pulmn
y el trasplante bipulmonar. En ambos casos est limitada principalmente por el desarrollo de bronquiolitis obliterante.
5.2.6. Complicaciones
Disfuncin primaria del injerto(112):
En el rgano recin trasplantado es comn que se
produzca edema pulmonar transitorio; en el 15% de
los casos est agresin es lo suficientemente severa
para causar un sndrome de distress respiratorio agudo llamado disfuncin primaria del injerto, que es
probablemente reflejo de lesin por reperfusin tras
la isquemia. El diagnstico se basa en la presencia de
infliltrados inflamatorios en la pared bronquial e hipoxemia severa durante las primeras 72 horas posttrasplante tras haber excluido otras causas. No se ha
encontrado ningn tratamiento efectivo, por lo que se
emplearn medidas de soporte que incluirn ventilacin mecnica en la mayora de los casos. La tasa de
mortalidad es del 60%.
1458
Tabla 28. Frmacos inmunosupresores.

Frmaco
Dosis
Efectos adversos*
Interacciones*
Cyclosporina A
Necesaria para alcanzar

una c min 250-350 ng/ml
(< de 1 ao postrasplante)
Nefrotoxicidad, hipertensin,
neurotoxicidad, hiperlipidemia,
hiperkalemia, hipomagnesemia,
Reducen los niveles sanguneos

de ciclosporina: fenitona,
fenobarbital, isoniazida y rifampici-
c min 200-300 ng/ml

(> de 1 ao postrasplante)
sndrome urmicohemoltico,
hirsutismo, hiperplasia gingival,
osteoporosis y gastroparesia.
na
En sangre total.
(HLPC)
Tracolimus
Necesaria para alcanzar

una c mn de 5-20 ng/ml
En sangre total.
(Enzimunoensayo)
Aumentan los niveles sanguneos

de ciclosporina: anfotericina B,
eritromicina, cimetidina,
antifngicos azlicos,
metilprednisolona.
Aumento de la nefrotoxicidad:
aminoglucsidos, melfaln y
sufametoxazol-trimetoprim.
Similar a la ciclosporina, menos

hirsutismo, osteoporosis y
gastroparesia.
Hiperglicemia
Aumento de la nefrotoxicidad:
aminoglucsidos, ciclosporina.
La toxicidad del tacrlimus puede
ser potenciada por claritromicina,
cloranfenicol, danazol, diltiazem,
eritromicina, fluconazol
e ibuprofeno.
Rifampicina puede reducir los
niveles plasmticos de tacrolimus,
con posible inhibicin de su
actividad teraputica, por induccin
de su metabolismo heptico.
Azathiopirina
2-2,5 mg/kg/da
Leucopenia, anemia macroctica,

trombocitopenia, hepatotoxicidad,
pancreatitis, nuseas.
Aumenta la toxicidad de la mdula

sea cuando se administra con
alopurinol.
Micofenolato
de mofetilo
1.000-1.500 mg
2 veces al da.
Diarrea, mesis, leucopenia,

anemia.
Sin significacin clnica.
Prednisona
0,5 mg/kg/da
(3 primeros meses)
Hiperglucemia, hipertensin,
hiperlipidemia, aumento de peso,
osteoporosis, miopata, insomnio,
cataratas.
Sin significacin clnica.
0,15 mg/kg/da
* Slo estn incluidas las ms relevantes.
Complicaciones de las vas areas

Han sido un problema temido durante mucho
tiempo debido a la frecuencia con que se presentaban dehiscencias de sutura; ello vena propiciado por las diferentes caractersticas de cada uno de los tejidos dado su
distinto orgen embrionario y por la relativamente escasa vascularizacin de la zona. Actualmente se dan en
el 7-10% de los trasplantes.
Infeccin
La proporcin de infecciones en los receptores de un
trasplante pulmonar es mucho ms alta que en los receptores de otros rganos y est relacionada con la exposicin del aloinjerto al ambiente exterior.
El tipo de infeccin vara en el tiempo; durante el primer mes son de predominio bacteriano y se relacionan
con la flora del donante; posteriormente aparecen in-

fecciones propias de la inmunosupresin con un destacado lugar para el Citomegalovirus, ya sea como infeccin primaria o reactivacin, por lo que la profilaxis
a este germen es fundamental.
Rechazo agudo
Los episodios de rechazo cursan de forma asintomtica o simulan los sntomas de una infeccin
respiratoria con tos, expectoracin y febrcula. Actualmente, la nica forma de objetivar con certeza
un episodio de rechazo agudo es el diagnstico anatomopatolgico que se realiza mediante biopsia
transbronquial. El tratamiento consiste en la administracin durante tres das de un bolus de metilprednisolona intravenosa: 10-15 mg/kg/da seguido por un aumento de la dosis de mantenimiento a
0,5-1mg/kg/da.
Rechazo crnico
Superada la fase aguda, el rechazo crnico modula
la supervivencia a largo plazo en los pacientes trasplantados.
Se manifiesta histolgicamente como una bronquiolitis obliterante. Clnicamente se corresponde a un
deterioro de la funcin pulmonar, con cada de los flujos y eventual desarrollo insuficiencia respiratoria. Ninguna de las opciones teraputicas disponibles son realmente eficaces para controlarlo. Constituye el mayor
problema del trasplante y llega a afectar hasta el 50%
de los pacientes vivos a los 5 aos del trasplante. Una vez
desarrollada, es normalmente refractaria al tratamiento inmunosupresor.
5.2.7. Perspectivas de futuro
Existen dos cuestiones prioritarias a resolver para
mejorar los resultados en el trasplante pulmonar: incrementar el abastecimiento de rganos donados para poder satisfacer la demanda y prevenir de manera ms
efectiva el rechazo crnico:
El uso del xeno-trasplante (utilizacin de rganos
animales para trasplantar a humanos) ofrece una potencial solucin al primer problema planteado y con la
ayuda de la ingeniera gentica, se est superando lo que
en un principio constitua una de las principales dificultades: la incompatibilidad entre tejidos.
La terapia inmunosupresora convierte al receptor
del trasplante en un sujeto susceptible de sufrir infecciones continuadas que pueden contribuir al fracaso en
1459
la prevencin del rechazo crnico. Se estn desarrollando nuevas estrategias para promover la tolerancia
inmunitaria. Una de ellas consiste en la infusin de mdula sea del donante junto al rgano slido a trasplantar. La otra estrategia est basada en el bloqueo de las
vas de activacin de las clulas T en el momento del
trasplante(11).
BIBLIOGRAFA
1. Beers MH, Berkow R. Neumologa. El manual
Merck de diagnstico y tratamiento. 10 ed. espaola. Harcourt. Madrid, 2001; p. 511-658.
2. Garca Navarro A, Roca Torrent J, Xaubet Mir
A. Neumologa. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13 ed. Doyma. Barcelona; p.
693-854.
3. Turino GM. Approach to the patient with respiratory disease. En: Goldman L, Claude Bennet
J. Cecil Textbook of Medicine. 21 ed. Philadelphia B. Saunders Company, 2000; p. 379-483.
4. Murray JF, Nadel JA. Textbook of respiratory
medicine, 3 ed. Philadelphia B. Saunders Company, 2000.
5. Adrogue HE, Adrogue HJ. Acid-base physiology. Respir Care 2001; 46(4):328-41.
6. Kraut JA, Madias NE. Approach to patients
with acid-base disorders. Respir Care 2001 Apr;
46(4): 392-403.
7. Williams AJ. ABC of oxygen: assessing and interpreting arterial blood gases and acid-base balance. BMJ 1998; 317:1213-16.
8. Sears MR. Descriptive epidemiology of asthma.
Lancet 1997; 350 (supl II):1-4.
9. Busse WW, Lemanske RF. Advances in Immunology. Asthma N Engl J Med 2001; 345:12571262.
10. Reddel H, Jenkins C, Woolcock A. Diurnal variabilitytime to change asthma guidelines? BMJ
1999; 319: 45-47.
11. Celli, BR. The Importance of Spirometry in
COPD and Asthma: Effect on Approach to
Management. Chest 2000; 117(2).
12. Manning HL, Schwartzstein RM. Mechanisms
of Disease: Pathophysiology of Dyspnea. N
Engl J Med 1995; 333:1547-1553.
13. Senz de la Calzada C, Snchez Snchez V, Velzquez Martn, MT, et al. Guas de prctica clnica
1460
de la Sociedad Espaola de Cardiologa en tromboembolismo e hipertensin pulmonar. Rev

Esp Cardiol 2001; 54:194 210.
14. Nauser TD. Diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Am Fam Physician 2001;
63(9): 1789-98.
15. Rubin L. ACCP consensus statement: primary
pulmonary hypertension. Chest 1987; 104:236250.
16. Rich S. Executive Summary from the World
Symposium on Primary Pulmonary Hypertension 1998. Evian, France, September 6-10 1998.
Co-sponsored by The World Heart Organization.
17. McLaughlin V, Rich S. Severe pulmonary hypertension: critical care clinics. Critical Care Clinics;
17 (2) april 2001.
18. Barst, RJ. Medical therapy of pulmonary hypertension: an overview of treatment and goals.
Clin Chest Med 2001; 22(3).
19. Donado JR, Prez JL, Orch S. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Acedo MS, Barrios A, Daz
R, Orche S, Sanz RM. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. EGRAF SA. Madrid,
1998; p. 233-42.
20. Lpez J, Martn C. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz
C. Manual de medicina intensiva. 2 ed. Harcourt. Madrid, 2001; p. 193-6.
21. Nieto MA, Daz R, Gascn F. Insuficiencia respiratoria crnica. En: Acedo MS, Barrios A, Daz R, Orche S, Sanz RM. Manual de diagnstico
y teraputica mdica. 4 ed. EGRAF SA. Madrid, 1998; p. 243-256.
22. An JM, Paz Varea V. Sndrome de distrs respiratorio agudo. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz C. Manual de medicina intensiva.
2 ed. Harcourt. Madrid, 2001; p. 206-10.
23. Bemard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. Report of the American-European consensus conference on ARD: definition, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination.
Intensive Care Med. 1994; 20:225-232.
24. http://www.ginasthma.com.
25. NHLBI/WHO Workshop Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
NIH Publication N 95-3659; 1995.
26. Global iniciative for asthma. Pochet guide for asthma management and prevention. National
Institutes of Health, National Heart Lung and

Blood-Institute. NIH publication n 96. 3659B.
Noviembre 1998.
27. British Astmha Guidelines Coordination Committee. British guidelines on asthma management: 1995 review and position stament. Thorax 1997; 52:S1-24.
28. National Asthma Education and Prevention
Program. Expert panel Report 2: guidelines for
the diagnosis and management of asthma. Bethesda. MD: National Institutes of Health. Julio
1997; Publication 97-4051.
29. De Diego A, Galdiz JB, Casan P, et al. Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica. Recomendaciones SEPAR. Ediciones Doyma,
S.A.1996.
30. Goldberg P. The asmatic with concomitant medical problems. Immunol Allergy Clin North
Am 2001; 21(3):473-88.
31. Shaheen SO, Sterne JA, Songhurst CE, et al.
Frequent paracetamol use and asthma in adults.
Thorax 2000; 55:266-270.
32. Naureckas ET, Solway J. Mild Asthma. N Engl J
Med 2001; 345:1257-1262.
33. Georgitis JW. The 1997 Asthma Management
Guidelines and therapeutic issues relating to the
treatment of asthma. National Heart, Lung, and
Blood Institute. Chest 1999; 115(1): 210-7.
34. Goldstein MF, Fallon JJ, Harning R. Chronic
glucocorticoid therapy-induced osteoporosis in
patients with obstructive lung disease. Chest
1999; 116(6): 1733-49.
35. Strube G, Rudolf M. Should steroids be the first
line trearment for asthma? BMJ 2000; 329:47-9.
36. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of
increased dose of inhaled steroid or addition of
salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA)
BMJ 2000; 320:1368-1373.
37. Cates, C. Extracts from Clinical Evidence:
Chronic asthma. BMJ 2001; 323:976-979.
38. Jadad AR, Moher M, Browman GP. Systematic
reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000; 320:537-40.
39. Lfdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised,
placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on tapering
inhaled corticosteroids in asthmatic patients.
BMJ 1999; 319:87-90.
40. Green RL, Vayonis AG. Chung-Strauss sdrome

after zafirlukast i two patients not reciving systemic steroid treatment. Lancet 1999; 353:725-26.
41. Prompt Control of Asthma Essential: The Emphasis from the New US and UK Guidelines
[Drugs & Ther. Perspect. 1997 9(8):6-8, 1997
Adis International Limited.
42. Fitzgerald M. Extracts from Clinical Evidence: Acute asthma BMJ 2001; 323: 841-845.
43. Hunter MH. COPD: management of acute exacerbations and chronic stable disease. Am Fam
Physician 2001; 64(4):603-12.
44. Barnes P. J. Medical Progress: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2000;
343:269-280.
45. http://www.goldcopd.com
46. Pauwels R Global initiative for chronic obstructive lung diseases (GOLD): time to act. Eur resp
J 2001; 18 (6):901902.
47. Pauwels RA. National and international guidelines for COPD: the need for evidence. Chest
2000; 117(2) Suppl: 20S-2S.
48. Barber JA, Peces-Barba G, Agust AGN, et al.
Gua clnica para el diagnstico y el tratamiento de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Arch
Bronconeumol 2001; 37: 297-316.
49. Ferguson GT. Update on pharmacologic therapy for chronic obstructive pulmonary disease.
Clin Chest Med 2000; 21(4):723-38.
50. Bridges CB. Prevention and control of influenza.
Recommendations of the Advisory Com-mittee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50(RR-4):1-44.
51. Moore RA, Wiffen PJ and Lipsky BA. Are the
pneumococcal polysaccharide vaccines effective? Meta-analysis of the prospective trials. BMC
Family Practice 2000 1: 1. http://www.biomedc e n t r a l . c o m / 1 4
71-2296/1/1
52. ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D, et al. Salmeterol Plus Theophylline Combination Therapy in the Treatment of COPD Chest 2001;
119(6):1661-70.
53. Pauwels RA, Lfdahl CG, Laitinen LA, et al.
Long-term treatment with inhaled budesonide
in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N Engl
J Med 1999; 340: 1948-53.
1461
54. The Lung Health Study Research Group. Effect

of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary funcin in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:1902-9.
55. Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study
of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary
disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320:1297303.
56. Mapp CE. Inhaled Glucocorticoids in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med
2000; 343:1960-1961. Editorials.
57. Ekberg-Jansson A, Larsson S, Lofdahl CG. Preventing exacerbations of chronic bronchitis and
COPD. BMJ 2001; 322:1259-61.
58. Poole PJ, Black PN. Oral mucolytic drugs for
exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: systematic review. BMJ 2001; 322:1271.
59. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of COPD: a
summary and appraisal of published evidence.
Chest 2001; 119(4):1190-209.
60. Rodrguez-Roisn R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;
117(5) Suppl 2:398S-401S.
61. Murphy TF, Sethi S, Niederman MS. The role of
bacteria in exacerbations of COPD. Chest 2000;
118(1):204-9.
62. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. The evidence base for management of acute exacerbations of COPD: clinical practice guideline, part 1.
Chest 2001; 119(4):1185-9.
63. Gonzlez R, Barlett JG, Besser RE, et al. Collective Name: Centers for Disease Control
and Prevention Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated
acute bronchitis: background. Ann Emerg
Med 2001; 322: 1259-61.
64. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et
al. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. Effect of Systemic Glucocorticoids on Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 1999;
340:1941-1947.
65. Lubin LJ. Primary Pulmonary Hypertensin. N
Engl J Med 1997; 336(2):111-7.
66. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al. A comparison
of continuous intravenous epoprostenol (pros-
1462
tacyclin) with conventional therapy for primary

pulmonary hypertension. The Primary Pulmonary
Hypertension Study Group. N Engl J Med 334:
296-302, 1996.
67. Hoeper MM, Schwarze M, Ehlerding S, et al.
Long Term Treatment of primary pulmonar
hypertensin with aerosolized ilo-prost, a prostacyclin analogue. N Engl J Med 2000; 342
(25):1866-70.
68. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist
bosentan inpatients with pulmonary hypertension: a randomised placebo controlled study.
Lancet 2001; 358 (6):1119-23.
69. Dorca J, Bello S, Blanquer JM, et al. Diagnstico
y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Recomendaciones SEPAR.
70. Fras J, Gomis M, Prieto J, et al. Grupo Multidisciplinar del Estudio de la Neumona Comunitaria. Tratamineto antibiotico emprico inicial
de la neumona adquirida en la comunidad. Rev.
Esp. Quimioterapia 1998, 11 (3):255-261.
71. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al. Guidelines from the Infectius Diseases Society of
America. Community-Acquired Pneumonia in
Adults: Guidelines for Management. Clin Infect
Dis 1998; 26: 811-38.
72. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et
al. CollectiveName American Thoracic Society Guidelines for the management of
adults with community-acquired pneumonia.
Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir
Crit Care Med 2001; 163(7):1730-54.
73. Rello J. Prescription of macrolides in community-acquired pneumonia: science or art? [editorial; comment]. Chest1998; 113(5):1555-8.
74. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997
Jan 3 46:RR-1 1-79.
75. Torres A, De Cellis MR, Bello S, et al. Diagnstico y tratamiento de la neumona nosocomial.
Recomendaciones SEPAR.
76. Chastre J, Trouillet JL. Problem pathogens
(pseudomonas aeruginosa and acinetobacter)
Seminars in Respiratory Infections. Volume 15,
Number 4 December 2000 Copyright 2000
W. B. Saunders Company.
77. Tratamiento y retratamiento de la tuberculosis.

Recomendaciones SEPAR.
78. Horsburgh CR Jr, Feldman S, Ridzon R. Practice guidelines for the treatment of tuberculo-sis.
Clin Infect Dis. 2000 Sep; 31(3):633-9.
79. Small PM, Fujiwara PI. Medical Progress: Management of Tuberculosis in the United States. N
Engl J Med 2001; 345:189-200.
80. Bastian I, Colebunders R. Treatment and prevention of multidrug-resistant tuberculosis.
Drugs 1999 Oct 58:4 633-61.
81. Mason RJ, Schwarz MI, Hunninghake GW, et al.
Pharmacological Therapy for Idio-pathic Pulmonary Fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med
1999; 160(5):1771-1777.
82. Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2001; 345:517-525.
83. Jeffrey E, Michaelson MD, Samuel M, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. A Practical Ap-proach for Diagnosis and Management. Chest
2000; 118: 788794.
84. Douglas WW, Ryu JH, Swensen SJ, et al. Colchicine versus Prednisone in the Treatment of
Idiopathic Pulmonary Fibrosis . Am J Respir
Crit Care Med 1998; 158:220225.
85. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: impact of oxygen and
colchicine, prednisone, or no therapy on survival Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161:11728.
86. Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment: international consensus statement. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 161:646-64.
87. Raghu G, Johnson WC, Lockhart D, et al. Tt of
idiopatic pulmonary fibrosis with a new antifibrtic agent, pirfenidone: results of a prosprective, open-label phase II estudy. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 159:1061-9.
88. Ziesche R, Hofbauer E, Wittman K, et al. A preliminary study of long-term treatment with interferon gamma-1b and low-dose prednisolone in
patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N
Engl J Med 1999; 341:1264-1269. [Erratum, N
Engl J Med 2000; 342:524].
89. Giner J, Basualdo LV, Casn P, et al. Utilizacin de
frmacos inhalados. Recomenaciones SEPAR.
90. Carveth HJ, Kanner RE. Optimizing Deposition of Aerosolized Drug in the Lung: A Re-

view. Medscape Pulmonary Medicine 3(1), 1999.
1999 Medscape, Inc.
91. Reglamento (CE) n 2037/2000 del Parlamento
Europeo y del Consejo, DO n L244 de
29.9.2000.
92. Faurisson F, Dessanges JF, Grinfeld A, et al. Nebulizer performanze: AFLM study. Association
Francaise de Lutte contre la Mucoviscidiose.
Respiration, 1995; 62 Suppl 1:13-8.
93. Hung JC, Hambleton G, Super M. Evaluation of
two commercial jet nebuli-sers and three compressors for the nebulisation of antibiotics. Arch
Dis Child 1994 Oct; 71(4): 335-8.
94. Stout SA, Derendorf H. Local treatment of respiratory infections with antibiotics. Drug Intell
Clin Pharm 1987; 21:322-9.
95. McLusky I, Levison H, Gold R, et al. Inhaled
antibiotics in cystic fibrosis: is there therapeutic effect? J. Pediatr 1986; 108:861-65.
96. Smith Al, Ramsey B. Aerosol atministration of
antibiotics. Respiration, 1995; 62 Suppl 1:19-24.
97. Cooney GF, Lum BL, Tomaselli M; et al. Absolute bioavility and absorption characteris-tics of
aerosolized tobramicyn in adults with cystic fibrosis. J Clin Pharmacol. 1994 Mar; 34(3): 255-9.
98. Moss RB. Administration of aerosolized antibiotics in cystic fibrosis patients. Chest 2001;
120:3 Suppl 107S-113S.
99. Campbell PW, Saiman L. Use of aerosolized antibiotics in patients with cystic fibrosis. Chest
1999; 116(3):775-88.
100. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD, el al.
Efficacy of aerosolized tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl Med 1993;
328: 1740-1746.
101. Smith AL, Ramsey BW, Hedges D, et al. Safety of
aerosol tobramycin administration for 3 months
to patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmomol 1989; 7:265-71.
102. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group. N Engl J Med
1463
1999;340(1): 23-30
103. Couch LA. Treatment With tobramycin solution for inhalation in bronchiectasis patients
with Pseudomonas aeruginosa. Chest 2001;
120:3 Suppl 114S-117S.
104. Green ST, Nathawani D, Gourlay Y, et al. Nebulized colistin (polimyxin E) for AIDS-associated Pseudomonas aeruginosa pneumonia.
Int-J-STD-AIDS. 1992 Mar-Apr; 3(2):130-1.
105. Katz SL, Ho SL, Coates AL. Nebulizer choice
for inhaled colistin treatment in cystic fibrosis.
Chest 2001; 119(1):250-5.
106. Arcasoy SM, Kotloff RM. Lung Trasplantation N
Engl J Med 1999; 340 (14):1081-91.
107. Varela A, Romn A, De Lucas P, et al. Estudio y
seguimiento del receptor de un trasplante pulmonar. Recomendaciones SEPAR.
108. Vincenti F, Kirkman R, Light S, et al. Interleukin-2-Receptor Blockade with Daclizumab
to Prevent Acute Rejection in Renal Transplantation. N Engl J Med 1998; 338:161-165.
109. Beniaminovitz A, Itescu S, Lietz K, el al. Prevention of rejection in cardiac transplantation
by blockade of the interleukin-2 receptor with a
monoclonal antibody N Engl J Med 2000; 342
(9):613-9.
110. Garrity ER Jr, Villanueva J, Bhorade SM, et al.
Low rate of acute lung allograft rejection after
the use of daclizumab, an interleukin 2 receptor
antibody. Transplantation 2001; 71(6): 73-7.
11. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, et al. The
Registry of the International Society for Heart
and Lung Transplantation: eighteenth Official
Report-2001. J Heart Lung Transplant 2001 Aug
20:8 805-15.
112. Christie JD, Bavaria JE, Palevsky HI, et al. Primary Graft Failure Following Lung Transplantation. Chest 1998; 114 (1):52-60.
113. Sayegh MH, Turka LA. Mechanisms of Disease:
The Role of T-Cell Costimulatory Activation
Pathways in Transplant Rejection. N Engl J Med
1998; 338:1813-1821.

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19.

Farmacoterapia del sistema

El officio principal de los pulmones

pin sufri socialmente la tuberculosis, quedando condenado a un aislamiento casi absoluto.

nerales que se obtienen en la entrevista al paciente,

1.1. Anatoma del aparato respiratorio

tercambio de gases, se les denomina espacio muerto

FARMACOTERAPIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Receptores pulmonares, que responden a estmulos

pirometra hasta estudios fisiolgicos muy sofisticados.

minado por un descenso notable de la FRC con un RV

1.2.1. Volmenes estticos

La espirometra es un registro de los volmenes

Los volmenes respiratorios estticos reflejan las

1.2.2. Volmenes dinmicos

1.2.3. Curva flujo-vvolumen

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(PbPH2O) 1,25 x PaCO2. Recordemos, adems, que

Tabla 1. Causas fisiolgicas de hipoxemia.

Gradiente PAO2 PaO2

Apnea del sueo

Prdida del equilibrio V/Q

1.3. El equilibrio cido-base(5, 6, 7)

Tabla 2. Trastornos de la homeostasis

aproximadas para estimar las consecuencias de la modificacin de la PaCO2:

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2.1. Sntomas del paciente respiratorio

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enfermedades infecciosas y medioambientales.

2.2.7. Drenaje postural

Puede facilitarse el drenaje de las secreciones

2.2.8. Rehabilitacin pulmonar

3.1. Enfermedades Pulmonares Obstructivas

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ma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial.

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eran normales. Adems, son muchos los estudios que

Tabla 4. Clasificacin del asma en funcin de su gravedad.

PEF 80% del terico.

PEF >60 y <80% del teri-

Variabilidad del PEF: >30%

PEF 60% del terico.

PEF: Flujo pico espiratorio = (FEM: Flujo expiratorio mximo)

funcin pulmonar y las necesidades de medicacin

3.1.2. Enfermedad pulmonar obstructiva

Tabla 5. Criterios de gravedad en la exacerbacin asmtica.

< 150 l/min

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guible del EPOC y es incluida dentro de dicha entidad

Figura 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Diagrama de Venn (no proporcional)

ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambin

dores desarrollan una EPOC clnicamente significativa.

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minio del enfisema basal en la radiografa de trax debe

3.1.2.4. Clasificacin de la EPOC

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ses que codifican el aminocido que ocupa la posicin

Tabla 8. Comparacin entre asma y EPOC.

La FQ puede presentar alteraciones en diferentes

Tabla 9. Grupos de clasificacin diagnstica de la

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Tabla 10. Enfermedades asociadas a la hipertensin pulmonar: evaluacin del riesgo.

Condiciones clnicas y demogrficas