Controle da Dor

Introduo

A Dor a principal razo para que os

pacientes procurem seus mdicos

o sinal de alarme de que algum dano

ou leso est ocorrendo

O papel do farmacutico

Entendendo a Dor...

Definio: Experincia sensitiva e

emocional desagradvel associada ou
relacionada a leso real ou potencial dos
tecidos.

Experincia subjetiva, varivel na

intensidade
A descrio da dor do indivduo o
indicador mais confivel

IASP- International Association for the Study of Pain

Evento Doloroso
Nocicepo
deteco da leso tecidual
envolvendo a ao de estmulos fsicos e
qumicos
Dor percepo do estmulo deflagrado
por processos que envolvem estruturas da
medula espinal e do encfalo
Sofrimento processos cognitivos e
afetivos podem determinar a interpretao
do estmulo doloroso

Classificao da Dor
Aguda:

DOR
DOR

causada por traumas

prognstico predizvel

No maligna: severa
e incapacitante

Crnica:

Maligna: progressiva,
desfigurante e morte

DOR

DOR CRNICA SEVERA

um estado de sofrimento total e to
difcil de imaginar para quem no est
sofrendo que eles simplesmente no
podem entender por que os que sofrem
daquela dor algumas vezes preferem
morrer a continuar vivendo sem alvio.
Rosenfeld A. The Truth About Chronic Pain. New York, NY: Basic Books; 2003.

Prevalncia de doenas
associadas com dor significativa
Prevalncia E.U.A. (milhes)

60

54.6

50
43

40

40
30
20

25
16

15.7

Dor lombar
Artrite
Enxaqueca
Osteoporose
Osteoartrite
Diabetes
Artrite reumatide
Fibromialgia

10
2.5

0
AmericanPharmacists Association, 2004

IMPACTO DA DOR
FSICA
Habilidade funcional
Fadiga/fraqueza
Sono e descanso
Nusea
Apetite
Constipao
SOCIAL
Cuidador
Papel
Aparncia
Funo afetiva/sexual

DOR
TOTAL

PSICOLGICA
Ansiedade
Depresso
Lazer
Aflio
Felicidade
Dor
Ateno/Cognio
ESPIRITUAL
Sofrimento
Significado da dor
Religiosidade

Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:13039.

DOR O.M.S.

PULSO

PRESSO

5o. SINAL
VITAL

RESPIRAO

TEMPERATURA

DOR como medir?

1. Escala Visual Analgica (EVA)

0 cm

10 cm

2. Escala Numrica

10

DOR como medir?

3. Escala Descritiva
Dor leve

Sem dor

Dor grave

Dor moderada

Pior dor possvel

Dor muito grave

4. Escala Faces

Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations recomenda a
avaliao da dor como rotina

Direitos do paciente em tratamento da dor

Relato ser acreditado
A resposta ser rpida
Dor ser avaliada e re-avalida sempre que
necessria
Pacientes sero educados sobre o manejo
da dor
http://www.jointcommission.org/

DOR SUB-TRATADA
Populaes

Idosos, crianas
Em todos os nveis de atendimento
Hospitais, dor ps-operatrio,
dor cncer, crnicas no-malignas

DOR SUB-TRATADA
FATORES DE RISCO

Dores no relacionadas ao cncer

boa performance status
Idade > 70 anos
Mulheres
Cleeland et al. N Engl J Med. 1994;330:5926.

BARREIRAS NO TRATAMENTO
Estrutura da sade
Pacientes
Profissionais

BARREIRAS NO TRATAMENTO:

Sistemas de Sade

Baixa prioridade do manejo da dor

Falta de padres claros para fazer do
alvio da dor prioridade
Regulao restritiva
Falha em distingir claramente:
- Uso apropridado do medicamento
- Abuso
Suporte financeiro inadequado
Tratamento da dor no acessvel

PROGRAMA PARAN SEM DOR

Padronizao de Medicamentos (25)

Capacitao de Prescritores
Cadastro de Farmcias Dispensadoras
Cadastro de Pacientes
Dispensao
Reposio mensal de acordo com mapa
de consumo

http://www.saude.pr.gov.br/ParanaSemDor/index.html

BARREIRAS NO TRATAMENTO

Pacientes

Relutncia em relatar a dor

Acreditam que a dor inevitvel:
sofrer em silncio
Medo que a doena indique avano da
doena
Medo que o mdico se distraia do
tratamento primrio da doena

BARREIRAS NO TRATAMENTO

Pacientes

Relutncia em tomar os medicamentos:

No-adeso

Medo do vcio
Medo de parecer fraco
Barreiras culturais e padres religiosos
Desconforto com a via de administrao
Medo das RAM no controlveis
OMS, 2003

10

BARREIRAS NO TRATAMENTO

Profissionais da Sade

No treinados no manejo da dor, falta de

conhecimento sobre as terapias atuais

Medo dos esquemas teraputicos com

medicamentos

Medo de adio

Medo de tolerncia aos analgsicos e

efeitos adversos

BARREIRAS NO TRATAMENTO

Profissionais da Sade

Fragmentao do cuidado do paciente

Falta de mecanismos sistemticos de

avaliao e seguimento da dor

Falta de relatos de prtica no tratamento

11

BARREIRAS NO TRATAMENTO

Farmacuticos

Falta de educao
33% acreditam que o paciente se tornar
dependente se opiides forem tomados
diariamente por 1 ms
42% disseram que adio era uma dependncia
fsica e tolerncia
47.2% pensavam que a prescrio de opiides
por mais que alguns meses para dor nomaligna deveria ser desencorajada

Medo
17% relataram moderada a completa relutncia
em armazenar opiides devido a investigaes
federais
Greenwald BD et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:36975.

Entendendo a terminologia...

DEPENDNCIA FSICA:
Neuroadaptao do organismo
presena de um opiceo, caracterizandose pelo quadro de abstinncia, se o
opiceo suspenso, a dose reduzida
rapidamente
ou
administrado
um
antagonista.

Normal, no indica adio

O alvio da dor no cncer, 2003

12

Entendendo a terminologia...

TOLERNCIA:

Estado de adaptao na qual a

exposio a um medicamento induz a
mudanas
que
resultam
na
diminuio de um ou mais efeitos ao
longo do tempo.

Reao normal
O alvio da dor no cncer, 2003

Entendendo a terminologia...

ADIO

Dependncia Psicolgica:
comportamento
caracterizado
pelo
desejo intenso de experimentar os
efeitos da droga e uma obsesso
irresistvel em obt-la e us-la.

Caractersticas:
uso compulsivo, descontrolado
O alvio da dor no cncer, 2003

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Entendendo a terminologia...
COMPORTAMENTOS QUE SUGEREM
ADIO:
Administrao de mltiplas doses juntas
Falta de adeso com outros medicamentos
Relatos de perdas e roubos
Isolamento de familiares e amigos
Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain.
AAPM, APS, ASAM, 2001.

Entendendo a terminologia...

PSEUDOADIO:

Descreve paciente com comportamentos

para obteno de medicamentos, quando
doses ou intervalos so inadequados

Comportamento cessa quando a dosagem

adequada

No confundir com adio.

Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain.
AAPM, APS, ASAM, 2001.

14

Manejo
da Dor Crnica

Manejo Farmacolgico
da Dor Crnica
Objetivos :

Controle da dor
Melhorar as funes do paciente
Estabilizar as relaes familiares
Buscar uma vida ativa
Otimizar os recursos financeiros

Belgrade MJ. Postgrad Med. 1999;106:1156, 11924.

Marcus DA. Am Fam Phys. 2000;61(5):13318, 13456.

15

Manejo Farmacolgico da dor no Cncer

24,6 milhes de pessoas vivem com

cncer

Sintoma + frequente

Depende do estadiamento e da
localizao do tumor

75% da prpria enfermidade

20% secundria ao tratamento
5% outros

Incidncia da dor aumenta com

a progresso da doena
Tratamento do Cncer

Alvio da dor
oncolgica e
cuidados paliativos

Tratamento do Cncer
Alvio da dor oncolgica e cuidados paliativos

Tratamento do Cncer
Alvio da dor oncolgica e cuidados paliativos

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Manejo Farmacolgico da dor no Cncer

Pela boca
Pelo relgio
Pelo paciente
Pela equipe
Pela escada

World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve

Manejo Farmacolgico da dor no Cancer

Escada teraputica OMS

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Manejo Farmacolgico da dor no Cncer

MEDICAMENTO

DOSE

DOSE mx.dia

Paracetamol

500-1000 mg 4-6 h

4 000 mg

Diclofenaco

50 mg 8-8 h

150 mg

Codena

30-60 mg 4-6h

360 mg

Tramadol

50-100 mg 6-8 h

400 mg

A partir de 10 mg 4-4 h

No h

A partir de 30 mg 12-12 h

No h

A partir de 5 mg 8-12 h

No h

Morfina (imediata)
Morfina
(cronometrada)
Metadona

No Opiides

18

Paracetamol

Ao a nvel central

Compatvel com AINH

Precauo na Insuficincia Heptica

Dose recomendada = at 4 gr dirias

Tolerado por pacientes com antecedentes de

gastrite e lcera

Antiinflamatrios no hormonais

Particularmente teis na dor associada a

inflamao e metstases sseas;
Todos tm efeito teto.

19

Opiides:

Medicamentos analgsicos derivados naturais

ou sintticos do pio.
Fracos: Tramadol

CLASSIFICADOS
EM:

Codena
Fortes: Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona

Opiides Fracos

20

Tramadol:

Versatillidade no uso parenteral;

Variedade de apresentaes uso oral;
Associao com paracetamol diminui os efeitos
colaterais porque permite dose menor do
tramadol, com efeito analgsico potencializado.
O uso do tramadol oral em doses at 50mg
economicamente aceitvel.

Tramadol de 100 mg cada 6 horas: opo de

tratamento mais onerosa entre os eqipotentes.

Codena:

Potente antitussgeno; poderoso obstipante.

Uso oral a cada 4 horas;

Associao com Diclofenaco = inviabiliza o uso

regular e recomendado da codena, a cada 4
horas.
Habitualmente bem tolerado.

21

Opiides Fortes

Morfina ao rpida:

Primeira escolha no uso de opiides fortes

para titulao de doses;
Excelente perfil de segurana por via oral em
dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas.
Versatilidade para uso parenteral;
Segurana no uso por via SC ou infuso
contnua.

22

Morfina ao rpida:
+ de 3 doses de resgate aumentar dose

Reaes adversas:
Laxantes, nuseas, sedao, secura da boca,
prurido, depresso respiratria

Morfina de Liberao Cronometrada:

Opo no tratamento contnuo;

No pode ser usada por sondas;

No deve ser diluda em meio lquido;

Bom para paciente com habilidade para

deglutir;
Vantagem do uso em duas doses dirias.

23

Oxicodona:

Opiide sinttico;
Mais potente que a morfina por maior
biodisponibilidade;
Sistema bifsico de liberao;
O comprimido no pode ser quebrado ou
amassado; nem usado por sondas.

Metadona:

Opide forte, sinttico;

Opo de menor custo entre os opiides;
Restries ao uso por via SC, com relatos de
celulites de repetio.
Meia vida prolongada requer vigilncia mdica
contnua e habilidade no manejo de doses e
titulao.

24

Fentanil Transdrmico:

Perfil de ao semelhante morfina;

Deve ser usado aps titulao de doses;
Troca do adesivo a cada 72 horas;
Conforto teraputico;
Praticidade;
Facilidade com o cuidador.
Excelente adeso ao tratamento.

COADJUVANTES
ANTIDEPRESSIVOS

Amitriptilina

ANTICONVULSIVANTES

Carbamazepina,
Fenitona,
Gabapentina

CORTICOSTERIDE

Dexametasona

25

HAJA INTERAO ! ! !

Equipe Interdisciplinar
do Manejo da Dor

Enfermeiro

Mdico

Paciente/Famlia

Farmacutico

26

Ateno

Educao ao Paciente

Programas de preveno e sade

- Diminuio de reaes adversas

Diminuio de custos Farmcia: Hospital

Melhorar resultados da terapia

American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on pharmaceutical care. Am J

Hosp Pharm. 1993;50:17203.

Oportunidades

Identificar,resolver e prevenir
Falhas nas indicaes
Seleo de medicamentos inadequada
Dosagem subteraputica
Falha em receber a medicao
Falha no preparo a medicao

27

Oportunidades - Atividades

Avaliao da prescrio mdica

Garantir medicamentos sem demoras
Identificar possveis interaes
Conselho e educao de outros
profissionais da sade sobre
medicamentos pra dor
Estar disponvel para consultas e
suporte dos mdicos prescritores

Oportunidades - Atividades
Educar o paciente sobre a medicao
Benefcios esperados, reaes a medicao
potencias e manejo
Importncia da adeso

Explicar as regras de
substncias controladas
desfazer desentendimentos

28

Oportunidades - Atividades
Prover empatia e compaixo
Pacientes frustrados e nervosos

Recomendar ajustes teraputicos

custo-efetividade
Participar de discusses sobre a
regulao de medicamentos
controlados
Estar atento s novidades

Oportunidades - Atividades
Desenvolver protocolos do
manejo da dor

Materiais de educao para a equipe e

ao paciente
Formulrios de documentao

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Oportunidades - Atividades
TABELA DE REGISTRO

Definir Objetivos
Econmicos
Custos totais de medicamentos, visitas
mdicas ou ao PS, durao de
hospitalizaes
Avaliao da dor, status funcional, satisfao

Relacionados ao Medicamento
Identificar problemas, recomendaes aceitas,
adeso do paciente
Reforar treinamentos para novos

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Comunitria
Implementao de programa de manejo
da dor

Mudanas no atendimento

Plano para cada paciente

Contato com grupo de Dor se necessrio
Ajudar o paciente a se comunicar com o
mdico/enfermagem

Hospital
Estabelecer programas de acreditao
hospitalar para manejo da dor (JCI)
Ajudar mdicos e enfermeiros na
identificao de pacientes que
necessitam
Consulta multiprofissionais, avaliao,
recomendaes de tratamento,
determinar respostas
Desenvolver programas informatizados

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Farmcia Hospitalar
Farmacutico tem papel ativo na
seleo de medicamentos, caixa para
visita domiciliar, educao de outros
profissionais, determinaes de
farmacoeconomia
Ensino de novos residentes,
enfermeiras
Desenvolver novos protocolos

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