Pielonefritis Aguda

UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO
CLICO RENAL
INTRODUCCIN
El clico renal (CR) es una urgencia urolgica frecuente, que comporta una de las formas
ms angustiantes de dolor en el ser humano, por lo que requiere de un rpido diagnstico y
tratamiento.
Ms de un 12% de la poblacin sufrir un CR durante su vida, siendo la tasa de recurrencia

alrededor de un 50%1. Es causado por una obstruccin ureteral aguda, parcial o completa,
que en la gran mayora de casos suele ser debida a un clculo, provocando una distensin
aguda del sistema colector.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia es mayor por la maana y durante las estaciones calurosas, por la menor
produccin urinaria nocturna y por situaciones con mayores prdidas insensibles, como
sudoracin intensa. Estas circunstancias aumentaran significativamente la concentracin
urinaria, actuando como un claro factor predisponente para desarrollar un ataque, que
afectara ms a hombres de edad avanzada.
FISIOPATOLOGA
El brusco aumento de presin intraluminal debido a la
obstruccin ureteral aguda se extiende desde les
terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores
y mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y en la
lmina propia de la cpsula renal peripilica (responsables
del dolor renal), la pelvis renal (responsables del dolor reno-ureteral), y en menor densidad,
en el urter proximal. Adems, la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae
intentando expulsar la obstruccin, y si no lo consigue, se espasmodiza.
Una contraccin prolongada isotnica conduce a una mayor produccin de cido lctico
que irritar las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y las rpidas tipo C (no mielinizadas).
Estos impulsos nerviosos generados viajan hasta los segmentos medulares D11 - L2,
llegando al sistema nervioso central, donde son especificadas por localizacin, carcter e
intensidad, hecho que potenciar la crisis.
El resto de sntomas viscerales que con frecuencia se asocian al clico renal (nuseas,
vmitos, taquicardia, disminucin del peristaltismo intestinal) son debidos a las mltiples
conexiones existentes entre los plexos renal, celaco y mesentrico que llegan a la mdula
espinal al mismo nivel provocando irritacin vecinal.
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Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstruccin ureteral aguda: la primera, que puede
durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguneo renal (FSR) y la presin ureteral
(PU), en la segunda, de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando, y
finalmente, encontramos una tercera fase, ms all de las 5 horas, donde FSR y PU
disminuyen conjuntamente.
El aumento inicial del FSR es debido a una vasodilatacin preglomerular, que muchos
estudios demuestran que es secundaria a una aumento de produccin local de eicosanoides,
principalmente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2), y donde el aumento de
xido ntrico (NO) tambin tendra un papel relevante. Por otro lado, la PGE2 inhibe la
secrecin de hormona antidiurtica (ADH) durante la obstruccin aguda, hecho que
incrementa ms la PU, por el aumento del flujo urinario. Posteriormente, el FSR y la PU
disminuyen en un mecanismo de autodefensa por la subsiguiente vasoconstriccin
preglomerular que aumentar las resistencias intrarenales, siendo una reaccin establecida
por diferentes mediadores, angiotensina II, tromboxano A2, ADH y endotelinas.
En algunos casos, una prolongada e intensa hiperpresin dentro del sistema colector podra
implicar una anulacin muy severa del filtrado glomerular, pero antes de que esto suceda
puede producirse una rotura de la va urinaria, a nivel de los frnix caliciales, con
extravasacin importante de orina a nivel perirenal. Esta puede ser reabsorbida por los
sistemas venosos y linfticos del espacio intersticial, siendo otro mecanismo de defensa
para disminuir la tensin intraluminal, y las presiones pilica y ureteral, y que incluso se
inicia antes de la rotura de la va. Afortunadamente, el riesgo de fracaso renal definitivo no
se establece hasta varias semanas despus de haberse establecido una obstruccin completa
con anulacin mxima del filtrado glomerular, sin que la literatura haya establecido con
precisin el tiempo necesario para provocar lesiones renales irreversibles (de 2 a 6 semanas
segn los autores y en modelos experimentales animales).
ETIOLOGA
En la gran mayora de los pacientes, hasta un 90%, el clico es debido a una obstruccin
ureteral aguda por una litiasis. En un 5-10%, es debido a alteraciones de la va urinaria no
litisicas, como, sndrome de la unin pieloureteral, presencia de cogulos por
tumoraciones renales, atona ureteral por pielonefritis, necrosis papilar o procesos
neoplsicos uroteliales.
DIAGNSTICO
CLNICA
El dolor de clico renal suele ser de inicio sbito, unilateral y muy intenso. Se localiza en
la fosa lumbar y en el ngulo costovertebral resiguiendo el margen inferior de la 12
costilla. Se irradia caractersticamente siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente
hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo. A veces, el paciente
refiere que el dolor se inicia en las zonas donde tpicamente se irradia, presentando
posteriormente el dolor lumbar tpico. El paciente presenta gran agitacin, buscando una
posicin antilgica imposible de encontrar y caractersticamente, sujetndose la fosa renal.
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Es posible que el mdico determine la posicin de un clculo ureteral por la zona de

irradiacin. Si el clculo est alojado en la porcin superior del urter, el dolor se irradia al
testculo, ya que la inervacin de este rgano es similar a la del rin y la porcin superior
del urter. Cuando el clculo se encuentra en la porcin media del urter derecho, el dolor
se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis. En el lado izquierdo se
puede parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades del colon descendente o sigma.
Conforme el clculo se acerca a la vejiga, se produce inflamacin y edema del orificio
ureteral, apareciendo sntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo).
La sintomatologa no urinaria ms frecuentemente asociada suele ser digestiva, en forma
de nuseas, vmitos y constipacin por leo reflejo. La fiebre no forma parte de la
sintomatologa del clculo renal no complicado, aunque puede existir febrcula. Al
explorar al paciente, palparemos un abdomen blando, sin signos de peritonismo, y con
cierto timpanismo por el leo reflejo. La suave percusin renal del lado afecto ser positiva,
incluso con contractura de la musculatura lumbar.
En el hombre, el testculo con frecuencia est retrado y elevado, pero no es doloroso a la
palpacin. En la mujer, el examen plvico ser normal.
En la anamnesis, adems de les caractersticas clnicas propias, para orientar ms el cuadro,
podemos buscar antecedentes personales y familiares de clico renal, hematuria de
esfuerzo, expulsin espontnea de pequeas litiasis, etc., as como antecedentes familiares
de litiasis urinaria, que se observa en el 3-10% de los casos. Adems, puede haber factores
predisponentes de urolitiasis como inmovilizacin prolongada, enfermedades con
manifestaciones seas (hipertiroidismo, Paget, sarcoidosis, mieloma, etc.), y enfermedades
digestivas
(rectocolitis hemorrgica, ileitis, resecciones de ileon, enfermedades inflamatorias
intestinales). Tambin, ciertos tratamientos pueden ser responsables de clculos
metablicos (quimioterapia oncolgica de litiasis rica; vitamina D, calcio y furosemida de
litiasis clcica; inhibidores de la anhidrasa carbnica de litiasis de fosfato clcico) o
clculos de origen medicamentoso (triamterene, sulfamidas, nitrofurantoina, indinavir).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Anlisis urinario y sanguneo
En la mayora de clicos renales existir hematuria macro o microscpica, aunque en un 933% de casos est ausente. Esta ausencia de hematuria no estara relacionada con el grado
de obstruccin ni con el tamao y localizacin de la litiasis, como demuestran diferentes
autores.
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La realizacin de un tira reactiva de orina ser una prueba barata y suficiente en el estudio
inicial de un clico renal en el Servicio de Urgencias, ya que se demuestra ms sensible
que el recuento microscpico de hemates en orina, hecho explicable por la hemlisis y las
limitaciones propias de la microscopa como tcnica, aunque algunos estudios refieren una
eficacia diagnstica similar de ambos mtodos.
Parece que el periodo comprendido entre el inicio del dolor y la recogida de orina
presentara un impacto significativo en el diagnstico de hematuria con tira reactiva,
observando que la ausencia de hematuria se producira mayoritariamente en los das 3 y 4
despus del inicio del dolor, coincidiendo con la hemostasia fisiolgica secundaria a la
impactacin de la litiasis.
Es tambin frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infeccin asociada,
consecuencia de la propia reaccin inflamatoria, siendo la tira reactiva muy sensible y
especfica para detectar leucocituria, y muy especfica, pero con una sensibilidad del 50%
para nitritos, que equivaldra a hallar bacterias.
El anlisis sanguneo no ser necesario en la evaluacin de un clico renal simple, siendo
de utilidad ante la sospecha clnica de clico renal complicado (presencia de fiebre, oligoanuria en un monorreno, obstruccin bilateral) donde los parmetros ms relevantes a
valorar sern el recuento leucocitario, si existe desviacin a la izquierda de la frmula, y la
funcin renal, as como otros parmetros de sepsis como las pruebas de coagulacin o la
PCR.
EXPLORACIONES RADIOLGICAS
RADIOLGICAS
1/ Radiografa simple de abdomen.
Es la primera prueba radiolgica que debemos realizar, salvo en embarazadas o nios
por el efecto secundario de radiaciones. Nunca una ecografa sustituir la realizacin
obligada de una buena radiografa simple de abdomen. Es un hecho habitual que nos
consulten a los urlogos por un paciente con un clico nefrtico con una ecografa y sin
una radiografa simple de abdomen por lo que se ha saltado la secuencia diagnstica
adecuada.
El 90% de las litiasis tienen entre sus componentes calcio. Lo que les confiere la
propiedad de ser radio-opacas en la radiografa. Las litiasis radio-opacas ms frecuentes
son las de oxalato clcico, fosfato clcico, fosfato amnico magnsico y las de cistina.
Existen estudios que determinan el tamao mnimo de una litiasis clcica y su
composicin qumica para que sean visibles en una radiografa simple. De forma
general se acepta que con un tamao superior a 2 mm debera ser visible.
Las causas de confusin en el diagnstico de una litiasis radio-opaca con un tamao
adecuado en una radiografa simple de abdomen seran:
a) Mala tcnica en la realizacin de la placa. Fundamentalmente por defecto en la
penetracin de la placa o por no abarcar totalmente el rea de ubicacin de las litiasis.
Una radiografa simple de abdomen debe incluir desde el diafragma hasta la snfisis
pubiana.
b) Confusin con calcificaciones extraurolgicas, principalmente flebolitos, litiasis
biliares, etc.
c.- El leo paraltico confiere la existencia de gran cantidad de gas intestinal que pueden
enmascarar las presencia de una litiasis.
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d) El segmento ureteral que coincide con la articulacin sacro-ilaca tiene un elevado
ndice de errores diagnsticos originado por razones lgicas al superponerse litiasis
clcicas a otra densidad clcica como es el hueso.
El 10% de las litiasis son radiotrasparentes por tanto no son visibles en una radiografa
simple de abdomen. Las ms frecuente son las de cido rico.
Por una radiografa simple de abdomen podemos sospechar la existencia de una litiasis
pero nunca afirmar con rotundidad su existencia o no. La prctica diaria est llena de
paciente diagnosticados de litiasis que al realizar la prueba estndar como es la
urografa se demuestran que no lo son.
2).-Ecografia
Hoy da en la mayora de los centros hospitalarios va reemplazando a la urografa en la
secuencia diagnstica de urgencia por dos razones. La primera es por su inocuidad (nula
mortalidad y mnima morbilidad) y bajo coste. La segunda sera por su utilidad para
establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros abdominales cuando exista duda
diagnstica, por ejemplo con la litiasis biliar.
Revisando la literatura no existe un acuerdo unnimede que se deba realizar de rutina
ante todo clico nefrtico. Nuestra opinin es que solo estara indicada en dos
circunstancias:
a) Ante la sospecha de clico nefrtico complicado (fiebre, monorreno, etc.).
b) Siempre que exista duda diagnstica de clico nefrtico con patologas abdominales
(colelitiasis, colecistitis, etc.).
La ecografa es una exploracin que solo tiene un carcter morfolgico y no funcional
porque no informa de la funcin renal (si existe retraso funcional, etc.)
pero nos da datos indirectos de la misma como es la existencia o no de dilatacin de la
va excretora.
A veces permite la visualizacin de una litiasis obstructiva. Esta circunstancia solo se
produce en los tramos iniciales del tracto urinario (pelvis renal y urter inicial) y en la
porcin terminal (urter yuxtavesical). Muy raramente en el resto del urter se visualiza
un clculo. Una litiasis ecogrficamente es hiperecoica y deja una sombra posterior. En
la literatura viene claramente definida la existencia de dilatacin y sus grados.
El hallazgo de dilatacin en una ecografa no siempre significa la existencia de
obstruccin y viceversa. La ecografa no est exenta de falsos positivos y negativos si la
comparamos con la urografa, que sera la prueba diagnstica estndar. Los falsos
negativos seran riones obstruidos y que ecogrficamente no se demuestra dilatacin.
Sera alrededor de 2-3% una vez descartados los errores de interpretacin. Sin embargo
los falsos positivos, es decir riones no obstruidos por urografa e informados por
ecografa de la existencia de obstruccin, es muy variada en la literatura su frecuencia
del 3 al 26%. Al lector interesado en las posibles causas se le remite a la cita
bibliogrfica nmero 2.
La ecografa con doppler tendra especial indicacin en estos casos de obstruccin
porque informara de un aumento de las resistencias vasculares. Igualmente est
indicada como diagnstico diferencial cuando sospechemos un embolismo renal en
pacientes con patologas sospechosas (valvulopata cardaca con fibrilacin auricular).
La asociacin de radiografa simple de abdomen y ecografa se ha relatado que tiene una
sensibilidad del 92% y una especificidad del 90% para el diagnstico de hidronefrosis
secundaria a litiasis
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3/ Urografa.
En el diagnstico de una litiasis del tracto urinario superior hemos sealado con
anterioridad que es la prueba estndar. Nos permite tanto una informacin morfolgica
del aparato urinario como del grado de funcin del mismo y al mismo tiempo excluir
calcificaciones que no se encuentran en la luz del aparato urinario. Consiste en la
inyeccin intravenosa de un contraste iodado y la realizacin secuencial de placas
radiolgicas mientras el contraste es eliminado con los que permitir visualizar el tracto
urinario superior. Est contraindicada de forma absoluta en personas con alergia a
contrastes yodados. Su indicacin en mujeres embarazadas es excepcional por el riesgo
de las radiaciones sobre el feto.
Su indicacin de urgencia va siendo cada vez ms restringida en funcin de dos razones:
a) Tiene mayores efectos indeseables que la realizacin de una ecografa. Con la
urografa hay riesgo de mortalidad y una notable morbilidad.
b) La segunda razn, quizs de menor peso, es que puede ser una exploracin larga en el
tiempo durante el episodio agudo del clico nefrtico y puede atrasar el diagnstico y
sobre todo el tratamiento en un proceso muy doloroso. Durante el episodio agudo suelen
suceder retrasos en la eliminacin del contraste y solo en placas tardas se ve el relleno
del tracto urinario superior.
La indicacin para la realizacin de una urografa de urgencias creemos que debera
restringirse a dos situaciones:
a) Cuando persista duda diagnstica con otros procesos patolgicos (en especial con los
que originan abdomen agudo) tras la realizacin de las exploraciones analticas y
radiolgicas anteriormente mencionadas.
b) Para evaluar el grado de uropata obstructiva en el clico nefrtico complicado con
vistas a tener que realizar o no medidas intervencionistas (nefrostomas, etc.). Siempre
que los parmetros sanguneos de funcin renal (creatinina inferior a 3), constantes
hemodinmicas e hidratacin adecuada del paciente nos permitan la realizacin de la
urografa.
4/ Otras exploraciones radiolgicas de urgencia ( TAC, resonancia, estudio con
istopos, etc) son excepcionales su utilizacin para el diagnstico de clico nefrtico.
Raramente los pacientes con una uropata obstructiva crnica suelen presentar
problemas de urgencia por esta patologa dado que el sntoma ms frecuente suele ser
un dolor sordo, no especialmente intenso que con frecuencia se confunde con patologas
osteomusculares. El signo fsico ms habitual es el hallazgo casual de una masa
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abdominal en una exploracin por otro motivo. Fundamentalmente la patologa de
urgencia de estas obstrucciones crnicas son las derivadas de sus complicaciones, que
son tres:
A/ Infeccin. Pudiendo originar pionefrosis o cualquier otro cuadro infeccioso. Ver en
mayor profundidad en el captulo de infecciones urinarias complicadas.
B/ Insuficiencia renal. Suceder en pacientes monorrenos o si la causa de la uropata
afecta a los tractos urinarios de ambos riones.
C/ Rotura espontanea o traumtica de un rin con uropata obstructiva crnica. Tienen
la caracterstica principal de que la intensidad del cuadro clnico no guarda relacin con
la magnitud del traumatismo. Se ver en el captulo de traumatismos sobre riones
patolgicos.
Les exploraciones radiolgicas permitirn apurar el diagnstico, aunque no suelen cambiar
la actitud teraputica en Urgencias delante de un clico renal simple con claro diagnstico
clnico, pero sern imprescindibles en la evaluacin de un clico renal complicado.
TC helicoidal sin contraste: varios estudios recientes han confirmado a esta exploracin
como una modalidad precisa para la evaluacin del clico renal, con una sensibilidad de
hasta el 98% y una especificidad de hasta un 100%. No requiere de contraste, siendo
especialmente atractiva en pacientes alrgicos o con insuficiencia renal previa. Puede
visualizar pequeos clculos, incluidos los radiotransparentes, y si la litiasis es
suficientemente pequea para no ser identificada, se observan mltiples signos indirectos
como dilatacin ureteral y renal, trazos de lneas de grasa perirenal, lquido perirenal y el
signo del anillo en las partes blandas (visualizacin de un crculo de tejido blando que
envuelve al clculo, que representa la pared edematosa del urter, permitiendo diferenciar
los clculos de los flebolitos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El clico renal, sobre todo en sus formas atpicas, puede simular numerosas afecciones:
Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal.
Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin de ovario, embarazo extrauterino,
salpingitis.
Digestivas: apendicitis aguda, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda.
Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal.
Neurolgicas: lumbo-ciatalgia, neuralgia lumbo- abdominal o ilio-lumbar, tabes.
TRATAMIENTO
El manejo conservador se considera de primera eleccin. Los objetivos del tratamiento son
un buen control del dolor, paliar los sntomas acompaantes, prevencin de recadas y
conservar la funcin renal.
La intensidad del dolor hace necesario iniciar el tratamiento analgsico antes de tener un
diagnstico definitivo. La revisin de la literatura nos indica que el tratamiento de eleccin
son los AINES, entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco parecen los ms eficaces. Los
opiceos no han demostrado ser superiores a la hora de reducir el dolor e incluso algunos
estudios sugieren, que el porcentaje de recadas es mayor cuando se utilizan como
tratamiento nico.
La eleccin del analgsico y de la va de administracin depende en gran medida de la
intensidad del dolor y del mbito en el que nos encontremos. En nuestro medio, la mayora
de los pacientes han sido tratados al menos con un AINE siendo el metamizol el ms
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prescrito.
CALOR LOCAL, acta distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su
procesamiento en la mdula dorsal, causando una reduccin de la actividad simptica
provocada por el dolor clico, y consiguiendo una disminucin en la percepcin de este
dolor.
- ANTICOLINRGICOS, N-butil-bromuro de hioscina, induce una relajacin de la
musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral.
Actualmente es suficientemente conocido que el mecanismo fisiopatolgico del dolor es la
distensin de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante a
una respuesta. A pesar de todo, todava est muy extendido el uso de estos frmacos como
tratamiento adyuvante de AINEs y opiceos en la crisis aguda.
- ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs), mltiples estudios muestran que
proporcionan un significativo alivio del dolor en el clico renal. Aparte de su potente
efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el beneficio terico de actuar directamente
sobre la causa principal del dolor, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, y por tanto,
disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin intraluminal.
Estudios de metanlisis han demostrado que son, como mnimo, tan efectivos como los
opiceos, e incluso se concluye que los AINEs consiguen una mayor reduccin en la
puntuacin del dolor en comparacin con opiceos.
Administrados con una correcta proteccin gstrica durante el tratamiento, y en pacientes
sin insuficiencia renal previa, no se ha detectado ningn efecto adverso grave. Slo
deberan evitarse en pacientes alrgicos o con insuficiencia renal previa, para no agravarla.
Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de administracin, naproxeno y
diclofenaco aportan una potente analgesia con baja incidencia de efectos adversos. El uso
del diclofenaco rectal puede ser de utilidad en pacientes con nuseas o vmitos. El
ibuprofeno es el que tiene menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina
tiene un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos adversos.
Cuando se requiera un bolo nico de analgesia en la fase aguda del clico renal, un AINE
ser el frmaco de eleccin, y tambin se recomendar su uso en el tratamiento posterior de
mantenimiento.
- OPICEOS, ampliamente demostrado en la literatura la proporcin de disminucin del
dolor del clico renal, bajo coste, facilidad de ajustar dosis, alta potencia y rapidez, con el
efecto negativo de la dependencia.
Indicado como tratamiento complementario de los AINEs o cuando estos estn
contraindicados o requieren un ajuste de dosis.
Eficacia prcticamente similar a los AINEs, aunque se desconoce su dosis ptima para
conseguir una analgesia adecuada.Se observa una mayor frecuencia de efectos adversos en
los pacientes tratados con opiceos, destaca los vmitos sobretodo con el uso de petidina.
- DIPIRONAS, analgsico no opioide de uso muy frecuente en Espaa.
Mltiples metanlisis muestran que administrados va intravenosa son ms efectivas que
intramusculares. Algn estudio sugiere que la dosis de 1g es igual de efectiva que una
dosis de 2g.
- PARACETAMOL, no es de eleccin. Indicado durante el embarazo o en
contraindicacin de los frmacos anteriores.
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- DESMOPRESINA INTRANASAL, algunos estudios valoran su eficacia, aduciendo su
facilidad de uso, efecto muy rpido y ausencia de efectos adversos, ofreciendo una buena
eficacia analgsica, tanto sola como administrada junto a diclofenaco. Este frmaco acta
reduciendo la presin ureteral por su potente efecto antidiurtico.
- Anti- COX2, reduce la contractilidad ureteral, potente efecto antiinflamatorio evitando
efectos adversos gastrointestinales. Actualmente solo disponibles por va oral.
- ANTIEMTICOS HIPNTICOS, en el clico renal agudo son importantes frmacos
para controlar la sintomatologa vegetativa acompaante. Antiemticos como la
metoclopramida, ayudarn al control de las nuseas y vmitos causados por irritacin
vecinal de los plexos celaco y mesentrico, y actuar como un procintico. Por otro lado,
la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor, puede ser tratadas
sintomticamente con hipnticos tipo benzodiacepinas.
- INFILTRACIN Y BLOQUEO SUBCUTNEO PARAVERTEBRAL, infiltracin
subcutnea de un anestsico local, lidocana 2% o bupivacana 0,25% para provocar un
bloqueo paravertebral, es un mtodo simple, barato, con escasos efectos adversos, pero con
inconveniente de su corta duracin. La puncin se realiza a nivel paravertebral D10 y L 2,
entre el ngulo escapular, las apfisis espinosas y cresta iliaca. Se inhiben los circuitos
neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisin de los nociceptores.
- LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE, fragmenta las litiasis
responsables del cuadro, ofrece un buen control del dolor con resolucin de la obstruccin.
Intervencin urolgica
La intervencin urolgica urgente est indicada en pacientes con:
urosepsis,
insuficiencia renal aguda,
anuria,
dolor refractario al tratamiento,
nuseas o vmitos persistentes
pacientes monorrenos o con rin trasplantado con signos de obstruccin severa.
Las opciones de tratamiento para los clculos no viables pueden ser:
litotricia extracorprea
litotricia ureteral endoscpica
nefrolitotricia percutnea
pielolitotoma abierta y laparoscpica,
ureterolitotoma abierta y laparoscpica.
Bibliografa
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU )

INTRODUCCIN
La infeccin urinaria en el adulto es extremadamente frecuente. Se estima que en el
curso de la vida la mayora de las mujeres tendrn al menos una infeccin urinaria.
A pesar de la alta frecuencia, la mayora de las infecciones
urinarias no traen consecuencias graves para el paciente y no
acarrean el riesgo de producir un dao renal definitivo. A
diferencia de lo que ocurre en los nios, slo en grupos bien
definidos de pacientes la infeccin urinaria tiene la
potencialidad de producir un dao renal definitivo. En
general, esto ocurre cuando junto a la infeccin urinaria hay
alteraciones anatmicas (malformaciones congnitas),
funcionales (vejiga neurognica), cuerpos extraos (sondas,
litiasis, catteres, etc.) o hay condiciones del husped que
favorecen la infeccin (inmuno comprometidos,
diabticos).(1)
La prevalencia de la ITU en las distintas edades se aprecia en
la tabla siguiente:
Fuente: Martnez Carlos . Manual de Urologa Esencial. P.Universidad Catolica de

Chile.2010.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009
3:10:16 PM].
DEFINICION
La Infeccin Urinaria se define como la invasin, multiplicacin y colonizacin del
tracto urinario por grmenes que habitualmente provienen de la regin perineal (lo que
rodea ano y genitales).(2)
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ETIOLOGA
Grmenes ms frecuentes de observar en las ITU son:
Gramnegativos
Escherichia coli (>90%)

Enterobacter sp
Klebsiella sp
Proteus mirabilis (clculos coraliformes)
Pseudomona sp, citrobacter sp, acinetobacter sp (intrahospitalarios)
Grampositivos
Streptococcus fecalis (enterococo)
Staphylococcus aureus y epidermidis.(1)
ETIOPATOGENIA
Las ITU se producen en casi el 99% de los casos por va ascendente; es decir, por la
migracin de enterobacterias que habitualmente habitan el intestino grueso al tracto
urinario, por la uretra. Es as como se ha establecido que la colonizacin de la mucosa
vaginal en la mujer y probablemente del prepucio en el hombre precede a las
infecciones urinarias. Por razones que revisaremos a continuacin estas bacterias
ascienden a la prstata, vejiga o va urinaria superior, desarrollndose ah y produciendo
la infeccin.(1)
Otras vas de acceso de los grmenes al tracto urinario son la hematgena
(tuberculosis, abscesos renales y perirrenales) y por extensin directa de procesos
inflamatorios abdominales o pelvianos.(1)
Va hematgena: segunda va de distribucin, una infeccin de odos o garganta podra
propagarse al rin, prstata en hombres. Es menos frecuente, los grmenes que
invaden esta va, son destruidos por los mecanismos de defensa pero si sobreviven a
estos pueden ser potencialmente infecciosos. (1)
Va linftica. Pasan las bacterias desde el intestino a las vas urinarias en personas
estreidas.(2)
FACTORES PREDISPONENTES
Generales
Una miccin eficiente y frecuente es determinante en prevenir la proliferacin de
grmenes en el tracto urinario. En la mujer se ha determinado que el ascenso de
grmenes desde el vestbulo vaginal a la vejiga se favorece por la actividad sexual, las
manipulaciones uretrales y el embarazo.(1)
Bacterianos
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Las bacterias capaces de producir ITU, a diferencia de en la flora rectal habitual,
presentan habitualmente pili o fimbrias. Estas tienen una especial afinidad por
receptores celulares (glicoesfingolpidos de membrana). Ms aun, la presencia del pili P
es mucho ms frecuente en bacterias causantes de pielonefritis aguda que cistitis
aguda.(1)
Factores extrnsecos
Las mujeres con ITU recurrente tienen una mayor capacidad de adherencia bacteriana a
las clulas vaginales, especialmente a bacterias portadoras del pili P. A su vez, en el
prepucio de neonatos se ha determinado una mayor adherencia a bacterias portadoras de
pili P (esto se ha usado como argumento a favor de la circuncisin neonatal, de hecho
en los bebs circuncidados la incidencia de ITU es menor). (1)
Factores intrnsecos
Adems de los factores generales del husped en cuanto a su susceptibilidad a
infecciones, factores locales uretrales (divertculos), vesicales (residuo elevado, uropata
obstructiva, vejiga neurognica, litiasis, catteres y cuerpos extraos), ureterales
(litiasis, reflujo, megaurter, alteraciones de la motilidad ureteral) o
renales (litiasis, cuerpos extraos, hidronefrosis) son claramente importantes en
favorecer la proliferacin bacteriana.(1)
Segn sexo: es ms frecuente en las mujeres que en los hombres en una relacin de
10:1, se debe a:
La distribucin de los genitales femeninos: la cercana a la regin perineal y perianal en
la mujer. Las mujeres tienen la vagina (que es potencialmente contaminada, lo que es
normal) a una distancia de 2 cm. de la regin perianal: se han encontrado que E. coli
marcadas con radiocarbonos radiactivos puestas para experimento en la vagina o en la
regin perianal aparecen dentro de la vejiga; las bacterias pueden migrar.
La cortedad de la uretra femenina es bien importante: la uretra femenina es de apenas
3.5 cm. de largo y 1.2 cm. de ancho, entonces no colapsa bien. Adems la uretra
desemboca en el introito vaginal, donde la contaminacin que puede pasar a la vagina o
en la regin perianal entran tambin a la uretra.
Aparecimiento temprano de las relaciones sexuales (14 a 15 aos). Las relaciones
sexuales no generan una infeccin de vas urinarias pero s mantienen una infeccin de
vas urinarias, son de comorbilidad. El movimiento del pene en la vagina puede hacer
que bacterias entren a la uretra.
Hombres jvenes rara vez padecen de IVU, hay que buscarle alguna anormalidad. Sin
embargo jvenes entre 20 y 40 aos es lo ms comn. Urlogos ven ms prstata,
clculos e IVU. Como la mayora de las infecciones son ascendentes se deben revisar
los genitales cuando hablan, haya, sientan o les consulten por infeccin de vas urinarias
especialmente si est repitiendo sintomatologa, podra tener un ectoprin de la mucosa,
vaginitis (Tricomonasvaginalis) o unas relaciones sexuales inadecuada. Como corolario
siempre se deben tener los genitales limpios por ser parte de la prevencin de la
infeccin. (1,2)
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CLASIFICACIN
INFECCIN URINARIA BAJA
Colonizacin bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la
presencia de sntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y
olor ftido de la orina. Incluye a la cistitis y uretritis. (3,4)
Cistitis aguda(vejiga) .
Se define como la aparicin sbita de urgencia y frecuencia urinaria, disuria y nicturia,
manifestaciones que aparecen debido a que la ITU se encuentra limitada a la vejiga. (2)
Uretritis (Uretra)
La ITU localizada a nivel de la uretra.
Prostatitis: es cuando la ITU se encuentra ubicada en la prstata.
Epididimitis: la infeccin se asienta en el epiddimo.
CISTITIS AGUDA
Infeccin localizada en la vejiga caracterizada por la presencia de:
Sndrome miccional
Disuria
Polaquiuria
Urgencia miccional
Dolor suprapbico.
Turbidez y mal olor de la orina.
Ocasionalmente hematuria macroscpica.
En los ancianos es relativamente frecuente la incontinencia. (1)
Alrededor del 30% de los pacientes con cistitis padecen una afectacin subclnica del
parnquima renal. El riesgo es especialmente alto en:
- Varones
- Embarazadas
- Nios menores de 5 aos
- Diabticos
- Inmunodeprimidos
- Pacientes con anomalas anatmicas de la va renal. (5)
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Examen Fsico
Paciente afebril (la presencia de fiebre debe hacer sospechar una infeccin alta) y puede
o no tener sensibilidad hipogstrica.
Diagnostico
Clnico
Confirmarse con un sedimento urinario y cultivo.
Sin embargo, dado que la gran mayora de las CA son por enterobacterias sensibles a
varios antibiticos, el tratamiento puede iniciarse empricamente con antibiticos
habituales y luego ajustarse segn el antibiograma.
Como ya mencionamos, un urocultivo con menos de 100.000 col./ml no descarta una
ITU, por lo que en una paciente sintomtica debe ser tratada.
Est establecido que para estas infecciones no complicadas un curso de antibiticos de 3
das es tan efectivo como 10-14 das (>95% de curacin).(1)
Aparte de la cistitis aguda existen otros tres tipos de cistitis:
Cistitis recurrente.- Consiste en al menos dos infecciones de la vejiga en 6 meses, o 3
infecciones en un ao.
Cistitis no infecciosa.- Es una irritacin de la vejiga que no es causada por una
infeccin urinaria.
Cistitis intersticial.- Es una inflamacin prolongada (crnica) de la vejiga. Las cistitis
recurrentes y cistitis complicadas son ms frecuentes a medida que aumenta la edad de
la mujer, debido sobre todo a trastornos locales y sistmicos, como la menopausia. En
las pacientes con cistitis de repeticin, la mayora de recurrencias son por reinfecciones
a merced del reservorio fecal, siendo mayor la probabilidad de sufrir un nuevo episodio
cuantos ms episodios previos haya tenido y menor sea el tiempo transcurrido entre
ellos.(5)
Tratamiento
ANTIBITICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA
ASINTOMTICA Y LA CISTITIS NO COMPLICADA.
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FUENTE:.-http://www.msal.gov.ar/index.php/0-800-salud-responde/357-infeccionesdel-tracto-urinario
Alternativas de tratamiento:
- Cotrimoxazol Forte (Sulfametoxazol / Trimetoprim) c/12 hrs.
- Nitrofurantona (idealmente micronizada) 50-100 mg c/8-12 hrs.
- Cefalosporina 1 generacin Cefradina 500 mg c/6-8 hrs.
- Cefadroxilo 1 gr da.
El uso de anticolinrgicos o analgsicos urinarios (fenazopiridina) habitualmente no es
necesario. Al cabo de 10 das de terminado el tratamiento debe confirmarse la curacin
de la ITU con sedimento y Urocultivo. Las CA no dejan secuelas y no se asocian a
aparicin de dao renal crnico.(5)
Cistits aguda en mujeres
En una mujer con cistitis extrahospitalaria no complicada no es preciso realizar
urocultivo.Es preferible prolongar la duracin del tratamiento hasta 7-10 das en los
siguientes casos:
- Nios menores de 5 aos.
- Diabticos
- Pacientes con insuficiencia renal
- Inmunodeprimidos
- Pacientes que ha sufrido otra infeccin urinaria en el ltimo mes.
- Cuadro clnico de ms de 7 das de evolucin.
- Edad superior a 65 aos
- Utilizacin de diafragmas o cremas espermicidas.
- Anomalas urolgicas subyacentes.
- Embarazo.
- Infeccin por Proteus spp(6).
Cistitis en el varn
En el varn la cistitis aislada es excepcional, siempre hay que descartar una uretritis o
una prostatitis y siempre hay que hacer un urocultivo pre y postratamiento.
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Las fluoroquinolonas, por su buena penetracin en el tejido prosttico son el antibitico
de eleccin: norfloxacino 400mg/12h/vo durante 7-14 das o ciprofloxacino
250mg/12h/vo durante 7-14 das.
Conviene derivar al paciente a consultas externas de urologa para estudio(6).
Cistitis por Cndida spp
En la cistitis por Cndida spp. Se aconseja retirar, si es posible, la sonda urinaria y los
antibiticos de amplio espectro en curso y administrar Fluconazol 100mg/da/vo ev
durante 5-7 das. No estn indicadas las irrigaciones con anfotericina B.
Cistitis nosocomial
Es obligada la obtencin de un urocultivo pre y postratamiento.
Dado que en esta situacin la resistencia de E. coli a quinolonas est en torno al 25%
una buena opcin de tratamiento es la Fosfomicina 3g en monodosis.(5,6)
Profilaxis de la cistitis recurrente
Est indicada si las infecciones urinarias son frecuentes (ms de tres al ao).
El antibitico se administra en dosis nica diaria por la noche durante un mnimo de 6
meses.
Cotrimoxazol 40/200mg, ciprofloxacino 250mg, norfloxacino 200mg.
Si al cabo de 6 meses persisten las recurrencias (ocurre en el 50% de los casos) se
aconseja una terapia prolongada durante 1-2 aos.
En pacientes con infecciones urinarias recurrentes relacionadas claramente con el coito
puede estar indicada una profilaxis postcoital con cotrimoxazol 40/200mg en dosis
nica.
En la embarazada, si despus de tratar una bacteriuria asintomtica o una infeccin
urinaria sta recidiva se aconseja un tratamiento de 14-21 das, si a pesar de ello
recidiva nuevamente hay que excluir una anomala urinaria y, si no se detecta realizar
profilaxis antibitica hasta el parto.
En la embarazada no se puede utilizar cotrimoxazol ni quinolonas con lo que una buena
alternativa podra ser la fosfomicina 3g/da cada 7-10 das.(5,6)
PROSTATITIS
Constituye la infeccin urinaria mas frecuente en el varn entre la segunda y la cuarta
dcada de la vida. Es, por tanto, la causa ms frecuente del sndrome misccional en
varones jvenes y de media edad.
La prostatitis se suele presentar de forma aguda y se caracteriza por la presencia del:
Sndrome miccional
Fiebre
Escalofros
El paciente suele referir la existencia de dolor en regin perineal y en hipogastrio de
carcter intenso.
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El tacto rectal es doloroso, estando la prstata caliente y aumentada de tamao. Durante
la exploracin debe intentar evitarse el masaje prosttico , ya que aumenta el riesgo de
bacteriuria .
En ocasiones la prostatitis puede tener evolucin crnica , mostrando una expresin
clnica paucisintomtica y presentando un patrn de infeccin recurrente vesical. (3)
EPIDIDIMITIS
Se caracteriza por la presencia de sndrome miccional, fiebre y dolor en el hemiescroto
correspondiente, con aumento de tamao. No es infrecuente la existencia de signos
inflamatorios en la pared escrotal (edema, calor e hiperemia). (3)
En la epididimitis del varn joven (menos de 40 aos),Chamydia trachomatis es el
agente etiolgico ms habitual, con porcentajes que alcanzan el 80%. Por encima de los
50 aos , las epididimitis se produce por los microorganismos habituales de las
infecciones urinarias, particularmente enterobacterias y , sobre todo E. coli. (3,4)
URETRITIS
La uretritis gonoccica, cuyo agente causal es la Neisseria gonorrhoeae,
es una enfermedad de trasmisin sexual. Tiene un perodo de incubacin de 3-5 das.
Clsicamente, en el 90% de los varones hay:
Exudado uretral purulento

Prurito meatal
Disuria
Etiologa
Ms frecuente las uretritis no gonoccicas: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma hominis. Es un 20.30% implicados otros patgenos.
El exudado uretral suele ser mucoso, escaso y matutino y se acompaa de discreto
prurito meatal y disuria. El periodo de incubacin oscila entre das hasta un mes despus
del contacto infectante.(3)
DIAGNSTICO
Los exmenes claves para el diagnstico de la infeccin urinaria son el sedimento
urinario y el urocultivo.
La presencia de piuria con bacterias abundantes en el sedimento es altamente sugerente
de ITU y un urocultivo en el cual aparecen ms de 105 col./ml de bacterias confirma el
diagnstico. Sin embargo, hay varias consideraciones que deben tomarse:
- Alrededor del 20% de las mujeres con orina estril (objetivada por puncin
suprapbica) pueden tener recuentos de bacterias de hasta 104 col./ml.
- Slo el 50% de las mujeres con ITU sintomtica tiene desarrollo de ms de 105
col./ml.
- La presencia de piuria se correlaciona mal con la ITU. En efecto, la lista de patologas
que pueden producir piuria asptica es amplia (TBC, litiasis, uretritis, prostatitis,
glomerulopatas.(1)
Examen elemental
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El anlisis elemental de orina tambin aporta otra informacin:
La deteccin de nitritos con las tiras reactivas tiene una alta sensibilidad (>90%) pero
baja especificidad (50%). Adems, existen bacterias que no producen nitritos al no
poseer nitrato reductasa, como Pseudomona, Acinetobacter, y Candidas.
La presencia de cilindros leucocitarios es diagnstica de pielonefritis, aunque aparecen
con poca frecuencia.
La presencia de bacteriuria en orina sin centrifugar (40x), recogida en condiciones de
esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de ITU.
En ocasiones puntuales, para orientar un tratamiento emprico, se recurre a una tincin
de Gram. Lo caracterstico es utilizarla ante un enfermo con ITU nosocomial y sepsis
para establecer si estamos ante un germen Gram positivo (Enterococo), o Gram
negativo.
Tinciones especiales Ziehl Nielsen para bacilos cido-alcohol-resistentes (positiva en un
50 % de las tuberculosis urinarias).(5)
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Fuente: Lozano Jos Antonio . Infecciones urinarias. Clnica, diagnstico y

tratamiento. 2001.
file:///D:/Desktop/IVU%20Bibliografia.pdf
DIAGNSTICO POR IMGENES
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Fuente: Leticia Vctor Miguel de Merech y Colaboradores. Infeccin Urinaria:

aspectos relevantes y puesta al da. Departamento de Nefrologa Peditrica, Hospital
de Clnicas, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Asuncin, San
Lorenzo, Paraguay
PREVENCION Y CONTROL
Ingerir mucho liquido
No retener la orina. Orinar cuando se sienta la necesidad de hacerlo.
Higienizarse de manera correcta de adelante hacia atrs despus
evacuaciones del intestino.
No usar ningn producto que contenga perfumes en el rea genital.
Orinar antes y despus de mantener relaciones sexuales.
Evitar el uso de ropa ajustada o protectores diarios.
No utilizar diafragmas o preservativos con crema espermicida.
Usar ropa interior de tela de algodn.(6)
de las
ANEXOS
ALGORITMOS RESPUESTA AL ANTIBIOTICO
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Fuente: Leticia Vctor Miguel de Merech y Colaboradores. Infeccin Urinaria:

aspectos relevantes y puesta al da. Departamento de Nefrologa Peditrica, Hospital
de Clnicas, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Asuncin, San
Lorenzo, Paraguay
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Pielonefritis Aguda
La pielonefritis aguda se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el
parnquima renal y que se refleja en un cuadro clnico caracterizado por dolor lumbar,
fiebre y bacteriuria. El espectro de presentacin clnica es muy amplio, concordante con
la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infeccin localizada o
evolucionar a una infeccin severa con los signos clsicos de respuesta inflamatoria
sistmica o shock sptico. (7)
EPIDEMIOLOGA
La pielonefritis aguda es uno de los cuadros clnicos ms frecuentes en los servicios de
urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. En general la mortalidad asociada es
baja, excepto en los casos de sepsis de origen urinario o shock sptico. Los factores de
riesgo asociados con pielonefritis aguda ms relevantes son la coexistencia de patologa
urolgica, como litiasis, y reflujo vesicoureteral. La litiasis urinaria predispone a
pielonefritis, no slo por el efecto obstructivo y por la contribucin al flujo retrgrado,
sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias. (7)
La presencia de un catter uretral aumenta el riesgo de infeccin de las vas urinarias en
5% por da, porque facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y al parnquima del rin.
(7)
ETIOLOGA
La pelonefritis aguda es causada en 80% de casos por la Escherichia coli
pielonefritognica o uropatgena, caracterizada por tener determinantes especficos de
virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. En los ltimos aos se han
descrito en diversas partes del mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp resistentes,
con capacidad de producir betalactamasas de espectro ampliado. (7)
En general la etiologa de la pielonefritis aguda puede variar de acuerdo a las
caractersticas de los pacientes y sus factores de riesgo. Los pacientes con antecedente
de antibiticos previos por cursos prolongados se infectan principalmente por
enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida
spp. Los pacientes con antecedente de ciruga o de instrumentacin de la va urinaria
estn predispuestos a infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Morganella spp., Providencia spp. y bacilos Gramnegativos no
fermentadores diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter spp o
Stenotrophomonas maltophilia. Enterococcus spp se aslan especialmente en ancianos
con hipertrofia prosttica, pacientes en postoperatorio con sonda vesical permanente y
aquellos que han recibido profilaxis o tratamiento con cefalosporinas. (7)
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La infeccin por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en pacientes
con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis por
clculos coraliformes, debido a que este microorganismo tiene la capacidad de producir
ureasa, una enzima que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la
precipitacin de sales de fosfato amnico-magnsico (estruvita) y fosfato clcico
(apatita). (7)
Factores de riesgo de invasin bacteriana del parnquima renal en el adulto:
Varn.
Mujer en estado de gestacin.
Haber presentado una infeccin urinaria en el ltimo mes.
Sntomas de ms de 1 semana de evolucin.
Enfermedad de base tratamiento concomitante que origine inmunosupresin:
Insuficiencia renal
crnica, Diabetes Mellitus, corticoterapia, trasplantados.
Anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario.
Instrumentacin urolgica o ciruga.
Relaciones sexuales / Uso de diafragma (8)
Factores de riesgo para sufrir infeccin por grmenes multiresistentes:
Tratamiento antibitico previo.
Manipulacin urolgica reciente.
Portador de una sonda vesical.
Adquisicin de la infeccin en el hospital. (8)
FISIOPATOLOGA
La invasin de la pelvis renal puede originarse de manera ascendente o por va
hematgena desde focos infecciosos a distancia. Los microorganismos ms
frecuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp, Mycobacterum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.
(7)
El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los

microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a
diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del
husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los
microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del
flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la
presencia de sonda vesical. (7)
CLNICA
La pielonefritis aguda tiene un espectro clnico que oscila entre las manifestaciones de
un proceso localizado, cuyos principales sntomas son la fiebre y el dolor lumbar, hasta
cuadros de sepsis o de shock sptico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son
fiebre, escalofro, dolor lumbar y sntomas urinarios bajos como disuria o polaquiuria.
Los cuadros de fiebre y escalofro intenso pueden estar asociados a episodios de
bacteremia, la cual ocurre en 20-30% de los casos. (7)
En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos suele tener un inicio insidioso,
requiriendo la agudeza del clnico para sospechar su instauracin. Las claves clnicas
ms relevantes son la alteracin del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.
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Fuente:http://www.google.com.ec/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fwww.fmc.es%2Fimatges%2F45%2F45v20nProtocol
o_2%2Fgrande%2F45v20nProtocolo
EVOLUCIN
El curso clnico de la pielonefritis aguda puede ser controlado con cinco das de manejo
adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clnico en las siguientes 72 horas del
comienzo del tratamiento obliga a descartar las siguientes condiciones:
Infeccin por un microorganismo resistente al tratamiento.
Absceso renal. El absceso intrarrenal cortical suele ser de origen hematgeno. El
agente etiolgico en 90% de los casos es el S. aureus. El absceso corticomedular es
causado por los mismos uropatgenos que han producido la PA. El absceso perinfrico
se origina en la ruptura de un absceso intrarenal al espacio perirrenal.
Patologa obstructiva de las vas urinarias con pionefrosis.
Pielonefritis enfisematosa. Se caracteriza por destruccin tisular y produccin de gas
en el parnquima renal, particularmente en pacientes diabticos. El tratamiento incluye
drenaje percutneo, o nefrectoma con carcter urgente en los casos de rin no
funcionante. Cuando hay obstruccin con rin funcional se debe intentar tratamiento
mdico y drenaje mediante nefrostoma percutnea o catter ureteral. (7)
Nefritis focal aguda. Se caracteriza por el desarrollo de infiltrado leucocitario
confinado a un lbulo (focal) o a varios lbulos (multifocal), constituyndose en la
alteracin precedente a la formacin de un absceso.
Suele observarse en pacientes diabticos, a menudo cursa con bacteremia y responde
con lentitud al tratamiento antibitico.
Se detecta por ecografa y por TAC, que es la tcnica de mayor sensibilidad en
esta entidad. (7)
Necrosis papilar. Puede cursar con hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o
shock sptico. Ocurre sobre todo en pacientes con patologa vascular. (7)
DIAGNSTICO
UROANLISIS
Las siguientes son las caractersticas ms relevantes en el examen de orina:
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Piuria. Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, la cual es
equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% y especificidad
superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de ms de 10 leucocitos
por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la
presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40). Se debe tener en cuenta que en
algunos casos la ausencia de leucocitos en la orina no descarta un proceso infeccioso,
principalmente en pacientes con uropata obstructiva o neutropenia. Al contrario, la
leucocituria no es especfica de infeccin, debido a que otras anomalas como litiasis
ureteral, tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con leucocituria sin que
el hallazgo implique inflamacinsecundaria a infeccin bacteriana. (7)
Nitritos. Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas
50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin de microorganismos es menor de
10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas. (7)
TINCIN DE GRAM DE MUESTRA DE ORINA SIN CENTRIFUGAR
Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IVU,
principalmente cuando el cuadro clnico no es florido y se intenta hacer diagnstico
diferencial con otras condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada es
Grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibitico activo
frente a Enterococcus sp. (7)
Urocultivo
Se realiza a partir de una muestra de orina de la primera hora de la maana o, en su
defecto, de una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos por 4
horas. Debe recogerse de la mitad de la miccin, previo lavado de los genitales. En las
mujeres es especialmente importante dar instrucciones precisas sobre cmo tomar la
muestra, separando los labios vulvares para evitar contaminacin externa. La muestra de
orina tomada por sonda debe limitarse al mximo. Es necesario prestar particular
precaucin en pacientes con sospecha de prostatitis, en cuyo caso se prefiere la puncin
suprapbica. (7)
En la mayora de los casos el urocultivo indica 100.000 unidades formadoras de
colonias por mililitro (105 UFC/mL) de un nico patgeno, pero puede considerarse
positivo un recuento superior a 104 UFC/mL (sensibilidad de 90- 95%). El urocultivo
puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando el paciente ha recibido antibiticos
recientemente, presenta obstruccin ureteral o la infeccin es causada por
microorganismos de crecimiento lento. (7)
Hemocultivos
Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis complicada que
requieran hospitalizacin. Los hemocultivos son positivos en 20-30% de los pacientes
con pielonefritis, siendo ms frecuentes en pacientes diabticos, renales crnicos,
ancianos o con procesos obstructivos del tracto urinario. (7)
Estudios funcionales y morfolgicos
Se deben practicar para evaluar factores predisponentes o alteraciones de la va urinaria
en los siguientes casos:
Pielonefritis en hombres de cualquier edad.
En mujeres con sospecha de patologa urolgica.
En mujeres con historia de infecciones urinarias recurrentes.
Los estudios disponibles son:
Ecografa o tomografa axial computadorizada (TAC).
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- Se indica su realizacin desde el servicio de urgencias en pacientes con sepsis o shock
sptico, falla renal aguda o hallazgos en el examen fsico que sugieran masa renal.
- Se debe realizar en pacientes que no mejoran luego de un curso de 72 horas
de antibiticos de amplio cubrimiento y en dosis ptimas, en los cuales se debe
sospechar absceso renal, caso en el cual la TAC con contraste es ms sensible
que la ecografa para identificar abscesos de tamao pequeo (<2 cm de dimetro) y
reas de nefritis focal aguda.
- Pacientes con sospecha de alteraciones urolgicas o litiasis renal.
Radiografa simple de abdomen.
Se recomienda en los casos de sospecha clnica de urolitiasis o de pielonefritis grave
para descartar la presencia de gas, caracterstica importante en la pielonefritis
enfisematosa.
Urografa intravenosa.
No se recomienda durante el episodio agudo.
Est indicada para el estudio posterior en pacientes con sospecha de alteraciones
urolgicas, especialmente retencin postmiccional o reflujo vesicoureteral y en los
casos que hayan cursado con litiasis, pionefrosis o abscesos. (7)
TRATAMIENTO
El tratamiento de las pielonefritis tiene una importancia extraordinaria debido a la
frecuencia de esta afeccin, su tendencia a las recidivas y su resistencia a nuestros
mtodos teraputicos. (9)
Clnicamente las pielonefritis pueden dividirse en tres grupos principales:
A) Las pielonefritis aparecidas bajo la influencia de causas transitorias en un aparato
anatmica y fisiolgicamente normal. Ejemplo: una pielonefritis unilateral del
embarazo, en una mujer accidentalmente constipada. (9)
B) Las pielonefritis aparecidas en sujetos cuyo aparato urinario es anatmicamente
normal, bajo la influencia es un factor orgnico persistente, que reinfecta
incesantemente las vas urinarias por bacteriemia. (9)
Ejemplo: la pielonefritis colibacilar que los sujetos afectados de entero-colitis crnica,
de mega ciego, megacolon, constipacin derecha por estasis. (9)
El paso de la pielonefritis a la cronicidad es inevitable; la curacin no puede sobrevenir
sino por la supresin de la estasis estercoral y de las lesiones intestinales que permiten
al colibacilo invadir la sangre. (9)
C) Las pielonefritis aparecidas en sujetos afectados de una anomala congnita del
aparato urinario. Ejemplo: ectopia renal, ptosis renal. Estas no slo evolucionan a la
cronicidad', sino que conducen fatalmente a la pielonefritis con distensin; a. la
pionefrisis. (9)
Indicaciones Teraputicas
Se resumen de la manera siguente:
1) Ingreso
2) Tratamiento parenteral por 48 a 72 horas
Gentamicina 2,5- 5 mg/kg/dosis
3) A las 72 horas reevaluar si mantiene sintomatologa, mantener la va
4) Si los sntomas remiten
Nitrofurantoina 1 tab. Cada da por 10 das.
5) Descansar 7 das y repetir urocultivo seriado. (12)
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El tratamiento debe administrarse por va parenteral siguiendo las recomendaciones de
dosificacin previstas en la Tabla 1. El tratamiento de eleccin se sustenta en los
patrones de sensibildad local, teniendo en cuenta que existen instituciones con cepas de
E. coli con tasas de resistencia mayor de 20% a quinolonas, donde se recomienda el uso
en primera instancia de cefalosporinas de espectro ampliado asociadas o no a
aminoglucsido. Si la resistencia a quinolonas no es significativa, se puede considerar el
uso de: (7)
Aminoglucsido asociado con ampicilina.
Fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina).
Cefalosporina de amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima) con o sin aminoglucsido.
(7)
Si se dispone de una tincin de Gram de la orina que sugiera la existencia de cocos

Gram positivos puede emplearse ampicilina-sulbactamo amoxicilina-cido clavulnico
con o sin un aminoglucsido, con el fin de cubrir Enterococcus spp.
Una vez controlados los sntomas agudos, principalmente la fiebre, y el paciente tolere
la va oral, se puede pasar a terapia oral orientada por el antibiograma (Tabla 2). (7)
TABLA 1. MANEJO DE PIELONEFRITIS EN PACIENTES QUE REQUIEREN
HOSPITALIZACIN. ANTIBITICOS DE USO INTRAVENOSO
ANTIBIOTICO
ampicilina
ciprofloxacina
levofloxacina
ofloxacina
gentamicina
amikacina
ampicilina-sulbactam
ceftriaxona
cefotaxima
cefepime
piperacilina tazobactam
imipenem
meropenem
DOSIS
150-200 mg/kg cada 6 horas
200-400 mg cada 12 horas
250-500 mg da
200 mg cada 12 horas
3-5mg/kg/da
15 mg/kg/da
1,5-3 g cada 6 horas
1-2 g cada 24 horas
1-2 g cada 8 horas
1-2 g cada 12 horas
3.375 g cada 6 horas o 13,5 g/24 horas
500 mg cada 6horas
500 mg-1g cada 8 horas
Fuente: Md. YOMAYUSA Nancy, Md. ALTAHONA Hernando, Pielonefritis Aguda, Captulo X.
pgs.1112-1118
Los pacientes con sospecha de infeccin por microorganismos multiresistentes con una
evolucin clnica rpidamente progresiva o que cursen con sepsis severa o shock sptico
deben ser sometidos a estudios imagenolgicos con el fin de descartar abscesos,
obstruccin de la va urinaria o colecciones, y en ellos se debe practicar drenaje
percutneo o quirrgico, segn el caso. (7)
En tales circunstancias se puede utilizar monoterapia con carbapenemes o piperacilinatazobactam, teniendo en cuenta que el meropenem es menos activo frente a
Enterococcus faecalis que el imipenem. Como alternativa a la monoterapia puede
emplearse ampicilina asociada con cefepime. (7)
UROLOGIA
Pgina 27

MANEJO DE PACIENTES CON PIELONEFRITIS SIN FACTORES DE RIESGO
Y SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
En el servicio de urgencias se puede prescribir una monodosis de cefalosporina de
amplio espectro (ceftriazona o cefotaxime) o de aminoglcsido o fluoroquinolona
(ciprofloxacina o levofloxacina). Se requiere observacin por 6 horas, y si hay
estabilidad clnica y tolerancia a la va oral, se puede continuar con terapia oral
segn las recomendaciones de la Tabla 2. (7)
TABLA 2. ANTIBITICOS ORALES PARA PIELONEFRITIS
ANTIBIOTICO
ciprofloxacina
levofloxacina
amoxacilina-acido clavulanico
cefuroxima-axetil
ampicilina-sulbactam
DOSIS
500 mg da
500 mg/125 cada 8 horas
375 mg cada 6 horas
Fuente:Md. YOMAYUSA Nancy, Md. ALTAHONA Hernando, Pielonefritis Aguda, Captulo X.

pgs.1112-1118
Hay que recordar que las asociaciones de penicilinas con inhibidores de las betalactamasas (amoxicilina-cido clavulnico, ampicilinasulbactam) son eficaces, pero
influyen negativamente sobre la flora vaginal en tal forma que las recurrencias son ms
frecuentes. (7)
Con relacin a la duracin de la terapia, se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
La pielonefritis aguda no complicada en mujeres requiere 14 das de tratamiento.
Pacientes con pielonefritis complicada o con cuadro clnico inicial compatible con
sepsis severa o shock sptico deben completar tratamiento por 21 das.
Es conveniente realizar un control con uroanlisis y urocultivo a las dos semanas
de culminar el tratamiento. (7)
Absceso Renal
Los abscesos renales y peri-renales corresponden a infecciones supuradas que
comprometen el rin y/o el espacio perinefrtico. Son infrecuentes pero potencialmente
letales, con cifras de mortalidad que en los primeros reportes alcanzaban ~50%, a pesar
de un drenaje adecuado. (11)
No existe una presentacin clnica caracterstica del absceso renal y se debe sospechar
frente a la presencia de sntomas de infeccin urinaria que no responden a un
tratamiento antimicrobiano adecuado. En pacientes diabticos y ancianos, esta
presentacin puede ser an ms vaga y el examen fsico muchas veces no refleja la
gravedad de la infeccin, por lo que el diagnstico se retrasa aumentando el riesgo de
mala evolucin y su letalidad. Es debido a esto que el diagnstico definitivo se realiza
mediante imgenes. (11)
Las caractersticas epidemiolgicas de esta patologa han cambiado durante las
ltimas dcadas. En la poca pre-antimicrobiana predominaban los microorganismos
UROLOGIA
Pgina 28

grampositivos, asociados a traumatismos ocupacionales, especialmente en el sexo
masculino. Hoy en da, estos cuadros son ms frecuentes en mujeres, predominando las
bacterias gramnegativas, y se deben generalmente a una complicacin tarda de una
infeccin urinaria, especialmente si sta se asocia con la presencia de urolitiasis3. Otros
factores de riesgo descritos incluyen diabetes mellitus, obstruccin ureteral, reflujo
vesico-ureteral, uso de drogas endovenosas e inmunosupresin. (11)
La ciruga y el uso de antimicrobianos son los pilares fundamentales del tratamiento.
Durante los ltimos aos, y debido a los avances en el estudio de imgenes, han surgido
como alternativas varias estrategias mnimamente invasoras tales como el drenaje
percutneo, el uso de pigtails o la nefrostoma, que han obviado la necesidad de
procedimientos quirrgicos. (11)
DEFINICIN
Infeccin en pacientes diabticos con infeccin urinaria, usualmente por E. coli
(bacteria formadora de gas a partir del exceso de glucosa), y que se caracteriza por
cavidades renales rellenas de gas y pus. La diferencia entre absceso y pielonefritis
enfisematosa es fundamental puesto que la primera precisa de ciruga urgente mientras
que la segunda, caso de ser leve, se puede manejar con antibioticoterapia y drenaje
percutneo. (10)
ETIOLOGA
Se producen por diseminacin hematgena a partir de un foco infeccioso o por
extensin parenquimatosa de una infeccin del tracto urinario. (10)
Factores de riesgo:
Litiasis renal
Infeccin del tracto urinario
Traumatismo renal
Factores de riesgo
Diabetes
Drogadiccin o HIV +
Inmunosupresin
Fuente: Grabe M, UROLOGA PRACTICA 2011et al. Guidelines on Urological Infections. European
Association of Urology, 2010 pags. 31-32.
Suelen ser infecciones polimicrobianas.

Especies ms frecuentes
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Proteus
Especies menos frecuentes

Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
Candida albicans
Association of Urology, 2010 pags. 31-32.
UROLOGIA
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CLNICA
Pielonefritis enfisematosa: pacientes muy graves con shock sptico en los que la
actuacin quirrgica urgente es imperativa puesto que, de lo contrario, la mortalidad es
del 80%. (10)
Absceso renal/perirenal: suelen ser diabticos, hemodinmicamente estables, que
consultan, por dolor abdominal o costovertebral, fiebre y sin signos obstructivos del
tracto urinario. (10)
Sin sntomas en ancianos y pacientes con neuropata autonmica (diabticos,
alcohlicos). (10)
Hay que sospechar estas patologas en aquellos pacientes etiquetados, inicialmente,
de pielonefritis aguda que no mejoran tras 5 das de tratamiento antimicrobiano
adecuado. (10)
Diagnstico clnico
Sintomatologa: especialmente por dolor y signos de sepsis.
Laboratorio:
- Urinocultivos y hemocultivos.
- Sedimento con piuria y proteinuria.
- Leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentacin y de la protena C reactiva.
Diagnstico por tcnicas de imagen
Rx simple: masa renal, gas sobre la silueta renal o perirrenal con desaparicin de la
imagen del psoas, signos de neumona o empiema, imgenes de densidad calcio sobre
silueta renal.
UIV: aunque no es concluyente, muestra anulacin funcional renal, masa, obstruccin
o litiasis. Slo el 25% de las pielonefritis presentan anomalas urogrficas. masa renal,
gas sobre la silueta renal o perirrenal con desaparicin de la imagen del psoas, signos de
neumona o empiema, imgenes de densidad calcio sobre silueta renal. (10)
Ecografa:
- Muestra la presencia de los abscesos pero no define con claridad su extensin.
- Se aprecia una cavidad hipoecoica con un borde hiperecognico de paredes gruesas
rellena de fluido con una separacin horizontal entre un nivel superior de baja
ecogenicidad y otro inferior ms ecognico (pus). (10)
- Otras veces son masas anecoicas o colecciones ecognicas intrarenales o perirenales.
TC: es el mtodo de eleccin. (10)
- Muestra la localizacin y extensin de las lesiones gaseosas y patologas asociadas
como abscesos subdiafragmticos o necrosis papilar. (10)
- Los abscesos aparecen como cavidades, intrarrenales o perirrenales, heterogneas
hipodensas, que no captan contraste en su interior pero s en el borde (pseudocpsula).
- La pionefrosis aparece como engrosamiento de la pared pilica, dilatacin del tracto
urinario con contenido purulento. (10)
- La pielonefritis enfisematosa presenta mltiples y pequeas burbujas de gas
intraparenquimatosas o perinefrticas. (10)
- La nefritis bacteriana focal aparece como reas hipodensas en forma de cua desde la
papila al crtex renal. (10)
TRATAMIENTO
Pilares bsicos: terapia antimicrobiana, drenaje percutneo y alivio de la obstruccin.
Pielonefritis enfisematosa: requiere ciruga o manipulacin percutnea urgente.
Absceso renal/perirrenal:
UROLOGIA
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- Abscesos <5 cm se trata mediante antibioticoterapia que cubra Gram-negativos ms
correccin de la hiperglucemia y de las alteraciones hidroelectrolticas. Caso de no
mejorar en unas horas, se procede a la derivacin percutnea o quirrgica.
- Abscesos >5 cm o si los sntomas persisten se optar por el drenaje. Los catteres de
drenaje deben permanecer al menos 1 semana.
Nefritis bacteriana focal: no precisa ms que de antibioterapia y seguimiento.
Tratamiento antimicrobiano: de apoyo a las maniobras intervencionistas.
Principio Activo
Cefotaxima
Piperacilina
Tazobactam
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Aztreonam
Cloxacilina
Nombre Comercial
CLAFORAN
TAZOCEL
Dosis parenteral
1 VO 2 g/8 h
1 VO 4/0,5 g/6 h
Duracin
24-48 h
24-48 h
TIENAM
MERONEM
INVANZ
AZACTAM
CLOXACILINA
NORMON
1 VO 1 g/8 h
1 VO 1 g/8 h
1 VO 1 g/24 h
1 VO 1 g/8 h
1 VO 1 g/8 h
24-48 h
24-48 h
24-48 h
24-48 h
24-48 h
Association of Urology, 2010 pgs. 31-32.
BIBLIOGRAFA
1.-Martnez Carlos . Manual de Urologa Esencial. P.Universidad Catolica de
Chile.2010.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009
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2.- Tumbaco Alexandra. Factores de riesgo que influyen en la predisposicin de
infecciones urinarias en mujeres 15 49 aos.
http://www.repositorio.upse.edu.ec:8080/bitstream/123456789/1003/1/TESIS%20INFE
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3.- Lozano Jos Antonio . Infecciones urinarias. Clnica, diagnstico y tratamiento.
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4.- Leticia Vctor Miguel de Merech y Colaboradores. Infeccin Urinaria: aspectos
relevantes y puesta al da. Departamento de Nefrologa Peditrica, Hospital de Clnicas,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Asuncin, San Lorenzo,
Paraguay. Pediatr. (Asuncin), Vol. 41; N 1; Abril 2014; pg. 57 64
http://scielo.iics.una.py/pdf/ped/v41n1/v41n1a08.pdf
5.- Gonzlez Ester. Infecciones del Tracto Urinario. Nefrologa. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid.
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCapN
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UROLOGIA
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7.- Md. YOMAYUSA Nancy, Md. ALTAHONA Hernando, Pielonefritis Aguda, Captulo
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9.- Profesor BRINDEAU, Tratamiento de pielonefritis, Revista Mdica Hondurea,
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10.- Grabe M, UROLOGA PRACTICA 2011et al. Guidelines on Urological Infections.
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11.- FULL O Juan., Oscar Storme C., Alberto Fica C., M. Antonieta Varas P., Jos
Flores M., Fernando Marchant G. y Daniel Varas F, Abscesos renales y peri-renales:
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2F1%2F71664%2Fslides%2Fslide_11.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fslideplayer.es
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ge=4&start=63&ndsp=23
UROLOGIA
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UROLITIASIS
DEFINICIN
Se define como la presencia de clculos o conglomerados cristalinos en el interior de las
vas urinarias, desde el cliz renal, hasta la uretra. (1)
EPIDEMIOLOGA
Se presenta a cualquier edad, siendo ms frecuente entre los 20 y 50 aos. Es ms
frecuente en el hombre que en la mujer en una proporcin que vara entre 2:1 y 3:1.
Se presenta en todas las razas, siendo menos frecuente en individuos afroamericanos,
pero en stos, la forma de presentacin es habitualmente ms compleja, como son los
clculos coraliformes. (2)
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
La urolitiasis es un cuadro complejo en el que intervienen factores genticos y
ambientales, especialmente dietticos. Se pueden clasificar segn la composicin de los
clculos o segn la anomala metablica responsable de su formacin. El 60-70% de
UROLOGIA
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todos los clculos estn constituidos por oxalato clcico, solo o con apatita. Los clculos
de fosfato el 1%). Los clculos son de fosfato amnico-magnsico o relacionados con
infeccin en el 5-10% de los casos; de cido rico en el 10-15%, y de cistina en el 1%.
(3)
La formacin de clculos puede estar atribuida por una mayor concentracin urinaria de
cristaloides, por una reduccin en los inhibidores o un aumento de las sustancias
promotoras. (4)
Infeccin
Principalmente causada por microorganismos que desintegran la urea. Con las
infecciones aumenta la cantidad de materia orgnica, que favorece la precipitacin de
minerales y aumenta la alcalinidad de la orina producindose la precipitacin. (5)
Inmovilidad
El sedentarismo enlentece el vaciamiento renal y se altera el metabolismo del calcio (5)
Bajo volumen urinario
Segn estudios epidemiolgicos, las personas que padecen clculos de calcio, ven
aumentada su enfermedad cuando el volumen urinario es menor de 1100 ml diarios. Se
debe conseguir que los pacientes con tendencia a formar clculos clcicos eliminen al
menos 2 litros diarios de orina. Como recomendacin razonable, se sugiere ingerir dos
vasos de 200 cc de agua cada 4 horas exactas mientras se est despierto. (5)
Hipercalcemia
Grandes cantidades de calcio en sangre predispone a la persona a padecer hipercalciuria
Hipercalciuria
La excrecin diaria de calcio superior a 4mg/kg en ambos sexos. Este tipo de afeccin
se observa en un 60% de los pacientes con tendencia a formar clculos. (5)
Hiperoxaluria
El oxalato es un producto terminal que forma complejos poco solubles con el calcio, y
su excrecin normal es de 15 a 40 mg diarios. Un pequeo incremento en el oxalato
UROLOGIA
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urinario provoca un efecto ms intenso sobre la saturacin del oxalato clcico que un
aumento relativamente mayor en el calcio urinario. (5)
cido rico
Las cantidades elevadas de cido rico se considera un factor de riesgo de los clculos
ya que el cido rico acta como una superficie para la nucleacin heterognea. Se ha
demostrado que el alopirunol reduce la formacin de clculos de calcio en los pacientes
con hiperuricosuria aislada. (5)
FISIOPATOLOGA
Se distinguen dos estadios:
Estadio inicial o de nucleacin. Tiene lugar a nivel microscpico. En esta fase se
produce la precipitacin de diversas sales, la cual est condicionada por distintos
factores: a) falta de inhibidores (citratos en los clculos de fosfato de calcio, pirofosfatos
en los de oxalato de calcio); b) compuestos de alto peso molecular como, por ejemplo,
mucoprotenas, protena de Tamm Horsfall y clulas epiteliales; c) sobresaturacin de
constituyentes de la orina.
Estadio de crecimiento y agregacin de los cristales. En esta fase los clculos se
hacen visibles macroscpicamente. Cuando son muy pequeos se denominan arenilla,
los de gran tamao forman un molde del aparato pielocalicilar y se llaman clculos
coraliformes (clculos en asta de ciervo). (1)
TIPOS DE UROLITIASIS
Clculos de cido rico: Se forman en dos circunstancias: exceso de cido rico
urinario y una orina persistentemente cida. El exceso de cido rico en orina se debe a
un consumo elevado de purinas en la dieta, por su parte, una orina permanentemente
cida, se debe a un defecto en la produccin de amoniaco renal.
Clculos infecciosos: Son la forma de litiasis ms grave, ya que pueden determinar una
insuficiencia renal progresiva, una sepsis urinaria, dolor, hemorragia. Estn compuestos
por estruvita y apatita, y se forman slo durante las infecciones urinarias producidas por
bacterias ureasa positivas. Estas bacterias convierten la urea en amoniaco, aumentando
UROLOGIA
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el pH a 8 o ms, y favorecen la precipitacin de estruvita y apatita. Es difcil eliminar la
infeccin ya que los organismos son inaccesibles en los intersticios del clculo.
Clculos de cistina: Se deben a un trastorno hereditario poco frecuente en el que se
reduce la reabsorcin tubular de cistina, ornitina, arginina y lisina
Clculos de calcio: Son la forma ms frecuente de litiasis renal, se deben a un exceso
de calcio en sangre. Sus concentraciones pueden aumentar debido a la ingesta de ciertas
drogas o al elevado consumo de vitamina D. (1)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dependen del lugar de formacin de los clculos. Si ste se encuentra en el propio
rin, el dolor puede ser sordo, intenso y constante. Este dolor se localiza en el ngulo
costovertebral y vara al empezar el descenso del clculo por el urter. Suele ser intenso.
El clico renal se origina en la profundidad de la regin lumbar y se irradia
anteriormente y hacia abajo, hacia la vejiga en las mujeres y hacia los testculos en los
hombres.
El dolor puede ir acompaado de sntomas digestivos: nuseas, vmitos, diarrea y dolor
abdominal; puede ser tan intenso que el paciente experimente un ligero shock, con piel
plida y hmeda (diaforesis). Como respuesta al dolor generalmente el pulso y la
tensin arterial suelen elevarse.
Suele haber deseo frecuente de orinar, pero se expulsa muy poca orina que, por lo
general, contiene cantidades cada vez mayores sangre y leucocitos.
El individuo con el tiempo ir expulsando de forma espontnea clculos de 0.5 a 1 cm
de dimetro, pero a menudo los de mayor tamao necesitan ser extrados o triturados
para su expulsin o erradicacin. (1)
DIAGNOSTICO
Historia clnica
En la historia clnica debe recogerse informacin sobre la dieta (ingesta de sodio, calcio
y protenas); antecedentes personales y familiares; hbitos txicos; edad de comienzo de
la litiasis; nmero de recidivas y necesidad de atencin; tratamientos previos realizados;
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enfermedades concomitantes; infecciones urinarias; presencia de alteraciones de las vas
urinarias; ciruga urolgica previa e ingesta de frmacos. (4)
Exploracin fsica
El dolor (clico renal) es el sntoma fundamental en un episodio agudo de clculos
urinarios. La localizacin del dolor depende de la localizacin del clculo.
Es imprescindible hacer la exploracin fsica. En general se debe realizar la prueba de
puo-percusin renal, que consiste en dar unos pequeos golpes en las fosas lumbares
desencadenndose gran dolor en el lado afectado.
En la palpacin abdominal puede observarse dolor a la presin en uno de los lados del
abdomen y a veces en la regin inferior.
La exploracin fsica en el paciente con litiasis no sintomtica suele ser normal
(5)
Determinaciones analticas
Uro-anlisis
Se realizan anlisis de orina para determinar la presencia de cilindros, cristales, clulas
sanguneas. El anlisis debe completarse con el estudio microscpico de cristales para
aportar la informacin sobre su etiologa (el tipo de cristal y la composicin del
clculo).
Se estudian en la orina de las ltimas 24 horas los niveles de excrecin de oxalato
clcico, de fosfato, de cido rico, de sodio, las pruebas de aclaramiento de creatinina,
el pH y el volumen total de esta orina.
El anlisis puede incluir la toma de urocultivo para identificar bacterias y proporcionar
agentes microbianos especficos. (4)
Qumica Sangunea
Los indicadores del BUN y de la creatina srica,son importantes para determinar el
funcionamiento renal. Tambin estableceremos los valores de calcio, fosfato, cido
rico y sodio. (5)
Biometra Hemtica
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En algunas ocasiones, puede presentar un aumento transitorio de los glbulos blancos
que, si se mantienen o aumentan, pueden indicar la posibilidad de una infeccin. (5)
Estudio radiolgico
Radiografa simple de abdomen
La radiografa simple de abdomen detecta clculos mayores de 2 mm compuestos por
calcio, que son radiopacos y pueden observarse. Tanto los clculos de cido rico como
de cistina son radiotransparentes y no se ven normalmente en los estudios radiolgicos.
(2)
La ecografa abdomino-renal
Es mucho ms efectiva ya que permite visualizar tambin los clculos no visibles en la
radiografa, sin embargo en el urter slo puede mostrar bien su tramo cerca del rin o
la vejiga y no la porcin intermedia, pero nos permite visualizar posibles dilataciones de
las vas debidas a obstruccin al paso de orina. (5)
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Urografa (pielografa) intravenosa.

Se realiza mediante la inyeccin intravenosa de un contraste,
que al atravesar todo el aparato urinario (rin, urter, vejiga y
uretra) nos permite ver el grado de funcionamiento del rin,
el calibre de las vas y la presencia de clculos de todo tipo.
Es una de las primeras pruebas
que se indica en caso de
sospecharse la existencia de
una enfermedad renal o del
tracto urinario.
Requiere de una preparacin intestinal para remover el
aire del tubo digestivo y una funcin renal suficiente
(creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.),
que permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatoma.
No debe realizarse en pacientes alrgicos al medio de contraste endovenoso iodado. (4)
Tomografa Axial Computada Helicoidal, llamada Pielo TAC
La TAC sin contraste intravenoso de abdomen y pelvis
permite detectar leves
hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo

largo de todo el urter en un procedimiento rpido (minutos), operador independiente y
que no requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la
PIV es que aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor
abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace
un examen atractivo para su uso en atencin de urgencia de un paciente con dolor
abdominal de causa no clara. Sin embargo, en aquellos pacientes que demuestran una
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litiasis como causa del dolor, frecuentemente no nos informa de la composicin del
mismo ni la anatoma del urter distal, elementos fundamentales en la eleccin del
tratamiento. (4)
La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR)

Se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin causa clara
por los exmenes anteriores. (4)
TRATAMIENTO
Analgesia
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida teraputica ms urgente
suele ser la analgesia
Se iniciar el tratamiento con diclofenaco 75 mg por va intramuscular o ibuprofeno 600
mg por va oral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendacin A)
Se puede asociar metamizol magnsico 1 o 2 g, en infusin lenta intravenosa durante
20segundos
En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, repetir la analgesia anterior o
ketoralaco 30 mg intravenoso o intramuscular
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Como alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se puede utilizar
morfina 10 mg en infusin por va intravenosa (nivel de evidencia 4, grado de
recomendacin C).
La asociacin de ansiolticos por va intramuscular, como el diazepam, puede ser
beneficiosa en pacientes que presentan ansiedad (4)
Antiemticos en los que presenten nuseas o vmitos se recomienda metoclopramida
10 mg intravenoso o intramuscular, si produce efectos extrapiramidales, sustituir por
ondansetron intravenoso o intramuscular 0,15 mg/kg/dosis, mximo 8 mg/6 h
En los pacientes peditricos, el tratamiento mdico slo se diferencia en el ajuste de
dosis en la valoracin inicial para el tratamiento analgsico.
En pacientes embarazadas est contraindicada la utilizacin de AINE, especialmente en
el tercer trimestre. Se recomienda paracetamol, 1 g oral o por va intravenosa, puede
asociarse morfina, 10 mg en perfusin por va intravenosa con suero salino isotnico (4)
Expulsin espontnea de clculos
Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente,
dependiendo del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico. En efecto, aquellos
menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 10 das.
Cuando se prev la expulsin espontnea del clculo, los supositorios o comprimidos de
50 mg de diclofenaco sdico, administrados 2 veces al da durante 3 a 10 das, pueden
ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente
Si miden entre 5 y 10 mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la
indicacin de intervenir estar dado por la presencia de dolor recurrente especialmente
si no hay progresin del clculo o se asocia a hidronefrosis.
En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es muy
infrecuente. (5)
Tratamiento expulsivo mdico
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Si el diagnstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 10 mm y la extraccin
activa del clculo no est indicada, se aconsejar evaluacin peridica cada 2 a 3
semanas, y se instaurar, para facilitar la expulsin del clculo, tratamiento
farmacolgico con: alfabloqueantes como alfuzosina oral 10 mg/da o tamsulosina oral
0,4 mg/da durante 30 das (nivel de evidencia 1b recomendacin A) asociado a los
AINE recomendados, si no estn contraindicados.
No hay evidencias sobre la eficacia del tratamiento expulsivo mdico con
alfabloqueantes en pacientes peditricos (nivel de evidencia 4, grado de recomendacin)
(5)
Tratamiento quirrgico
Litotricia Extracorprea (LEC)

En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan ms del 95% de los
pacientes que requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de
fragmentacin de los clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas
supersnicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el
clculo, quebrndolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados
espontneamente por la va urinaria.
El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin.
Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos.
Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1%
de los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y
hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras
complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios.
De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con
obstruccin distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado
durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales
cercanas al clculo. (5)
Ureterolitotoma.
Es la operacin para extraer un clculo del urter
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Se hace una radiografa inmediatamente antes de la intervencin, ya que el clculo se
puede haber movido y es conveniente hacer la incisin en el urter directamente sobre el
lugar en que se localiza el clculo. Si el clculo se encuentra en el tercio inferior del
urter, se hace una incisin en el recto. Si se encuentra en los dos tercios superiores se
hace un abordaje por el flanco.
Si el paciente tiene una estenosis ureteral que provoca la formacin de clculos, se debe
de realizar ciruga plstica para resolver la estenosis. (5)
Pelo- litotoma.
Es la extraccin de un clculo a travs de la pelvis renal
De forma ocasional debe de abrirse el rin de parte a parte (divisin del rin) para
sacar el clculo. Los pacientes a los que se realiza esta escisin pueden presentar una
grave hemorragia despus de la intervencin.
Las piedras vesicales pueden extraerse a travs de una incisin suprapbica o pueden
triturarse mediante un litrotitor (triturador de piedras) que se introduce a travs de la
uretra. Este procedimiento se den omina litolapaxia. (4)
BIBLIOGRAFA
1.- Arias Jaime y cols. Enfermera Mdico Quirrgica (Volumen II). 2 Edicin;
Editorial Tebar; 2000.
2.- Toms Wilde Sonderman. Gua de Manejo Clnico Litiasis Renal y Ureteral.
Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina.
Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urologia/guiacolombianalitiasis.pdf
3.- Vctor M. Garca. Litiasis Renal. Nefrologa al Da. Cap, 7. Pag 135.
Disponible
en:
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1-
E13/Cap-7.pdf
3.-Martnez s. Escuela de medicina manual de urologa. (Seriada en lnea) el 09de julio
del/2012 (citado el 09de julio del 2012) 6(2): 65-68
Disponible en: http://xa.yimg.com//198/1590012629/name/manual+univ+cl.pdf
UROLOGIA
Pgina 43

4.-Mapfre C, Canal Salud. Litiasis renal y Clica nefrtica. Enfermedades por aparatos:
Nefrologa y Urologa. Seriada en lnea el 25 de octubre del 2013; citado el 26 de
octubre de 2013. Disponible en: http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/litiasisrenal.shtml
UROLOGIA
Pgina 44

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