Gua de Prctica Clnica: Nuevos criterios para el diagnstico

temprano de la artritis reumatoide

New diagnostic classification for rheumatoid arthritis
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al Ann Rheum Dis. 2010; 69:1580-1588.

Introduccin
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria
crnica caracterizada por tumefaccin, dolor articular y destruccin de la sinovial, lo que lleva a una discapacidad grave y mortalidad prematura.
En la ltima dcada, la optimizacin del uso de frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular el metotrexato, as como la disponibilidad de los nuevos
agentes biolgicos, han mejorado enormemente el xito del
manejo de la AR.
Se ha comprobado que la intervencin teraputica precoz
mejora los resultados clnicos y reduce la acumulacin del dao
en las articulaciones, lo cual reduce a su vez la discapacidad.
Sin duda, sera ideal tratar a los pacientes en una fase en la
que la evolucin de la destruccin de las articulaciones todava
pueda ser prevenida.
El modo estndar para definir la AR est basado en criterios
que fueron establecidos por el Colegio Norteamericano de
Reumatologa (ACR por su sigla en ingls) en 1987, que permiten estratificar a los grupos de individuos para estandarizar
su incorporacin a los trabajos de investigacin, brindar las
bases para un abordaje comn, y poder establecer comparaciones entre los estudios y los pases.
Actualmente, con las terapias modernas, el objetivo es prevenir
que los individuos afectados de AR lleguen al estadio de enfermedad crnica que da lugar a los criterios previamente mencionados. Es as que se form un grupo de trabajo entre ACR
y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR por su sigla
en ingls) para desarrollar un nuevo enfoque que facilite la
identificacin de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.

La determinacin del punto de corte ptimo para clasificar a un

individuo como portador de una AR definida se logro analizando la puntuacin de 50 casos clnicos utilizando la escala previamente elaborada. De esta manera, luego de redondear
(maximizando la sensibilidad del punto de corte) se estableci
un valor de 6/10 puntos como umbral para identificar el punto
en que los casos cambian de AR probable a AR definida.
Ver cuadro 1.
Posteriormente se realiz la validacin del conjunto de criterios
finales tanto en las cohortes inicialmente utilizadas para la elaboracin de esta gua, como en otras cohortes no incluidas inicialmente.
Otras presentaciones clnicas: enfermedad tarda y erosiones
Debido a que estos nuevos criterios de clasificacin persiguen
el diagnstico y tratamiento precoz de la AR, las erosiones
articulares no fueron consideradas en el sistema de puntuacin. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoci que los
pacientes se pueden presentar en las etapas posteriores de la
enfermedad.
Por lo tanto, adems de los pacientes con presentacin incipiente, se debern considerar el diagnstico de AR en otros
tres grupos: 1) pacientes con las erosiones tpicas de AR; 2)
pacientes con enfermedad de larga data, activa o inactiva que,
en quienes se pueda establecer que hubieran cumplido con los
nuevos criterios sobre la base del anlisis retrospectivo de los
datos disponibles; y 3) en pacientes bajo tratamiento por enfermedad temprana que an sin cumplir con todos los criterios al
inicio del tratamiento, lo hacen a medida que su estado evoluciona en el tiempo.
Fuente de financiamiento: no referida especficamente para el desarrollo de la

Descripcin general de la hiptesis y los mtodos utilizados

El grupo de trabajo estableci como objetivo el desarrollo de
recomendaciones que puedan ser aplicadas a pacientes con
sinovitis indiferenciada y permitan: 1) identificar al subgrupo de
pacientes con alto riesgo de cronicidad y dao erosivo; 2) su
utilizacin como base para el inicio de terapias modificadoras
de la enfermedad y, 3) continuar identificando a los pacientes
en estadios posteriores de la enfermedad.
Para alcanzar estos objetivos, el grupo de trabajo desarroll un
programa en tres fases: a) identificacin de los factores que llevan a los mdicos a iniciar tratamiento con FARME, sobre la
base de cohortes de pacientes reales con AR temprana; b) discusin de la informacin y consenso; y c) elaboracin final de
la clasificacin.
Para la primera fase (julio 2007 a noviembre 2008) se
incluyeron nueve cohortes con 3.115 pacientes que presentaron artritis incipiente sin otra causa evidente. Se consider al
metotrexate como el patrn de oro teraputico. De esta fase
surgi informacin sobre el peso relativo (expresado en odds
ratio*) de distintos escenarios clnicos y de laboratorio en la
probabilidad de desarrollar AR.
Para la segunda fase (noviembre 2008 a junio 2009) se
reunieron 24 reumatlogos con amplia experiencia en el diagnstico y manejo de AR para refinar mediante consenso los
dominios (y sus respectivas categoras) involucrados en el
juicio clnico sobre la probabilidad de progresin a AR. El peso
de cada categora se realizo mediante proceso interactivo e
iterativo asistido por el programa computarizado ad hoc.
En la tercera fase se integraron los hallazgos de las dos fases
anteriores para refinar el sistema de puntuacin y establecer un
punto de corte apropiado para el diagnstico definitivo de AR.

gua, sin embargo se explicita claramente que varios de los autores han recibido
aportes econmicos de entidades farmacuticas varias.

Comentario
En los nuevos criterios ACR/EULAR 2010 desaparece la valoracin de la rigidez matinal, as como el compromiso de las manos
o la simetra. Los ndulos reumatoideos tambin dejan de formar
parte de la misma ya que se consideran manifestaciones tardas y
se excluyen asimismo las lesiones radiolgicas (su presencia hace
diagnstico de AR). Por otro lado, los nuevos criterios consideran
la valoracin de nuevos grupos articulares, como hombros y
caderas e incorporan y ponderan a los marcadores serolgicos
(factor reumatoideo y anticuerpos anti pptidos citrulinados), introduciendo adems los reactantes de fase aguda (eritrosedimentacin y protena C reactiva).
Otra diferencia importante a sealar es la duracin de los sntomas. En los criterios ACR 1987 era indispensable la persistencia temporal de los sntomas para establecer el diagnstico
de AR, mientras que en esta nueva clasificacin, la duracin
forma parte de un punto individual, no necesariamente
excluyente.
Conclusiones del comentador
Los nuevos criterios de clasificacin de la artritis reumatoidea
ACR/EULAR presentan un nuevo enfoque con nfasis en la
identificacin especfica de pacientes con una duracin relativamente corta de los sntomas que pueden beneficiarse con la
indicacin de FARME al comienzo de la enfermedad o participar en ensayos clnicos de nuevos agentes teraputicos que
pueden detener el desarrollo de la enfermedad.

Determinacin del punto de corte ptimo para definir AR

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EVIDENCIA -

Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Abril/Junio 2012 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 15 nro.2

Cuadro 1: Criterios de clasificacin de Artritis Reumatoidea 2010 ACR/EULAR

Poblacin blanco (quienes deberan ser incluidos?)*: pacientes que:

1) Tengan al menos una articulacin con clnica de sinovitis (tumefaccin)**, y
2) Cuya sinovitis no pueda explicarse por otra enfermedad.
Criterios de clasificacin (se requiere un puntaje de 6/10 para que el paciente sea clasicado denitivamente con diagnstico de AR)
a) Articulaciones comprometidas
1 articulacin grande
2 a 10 articulaciones grandes
1 a 3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes)#
4 a 10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de grandes articulaciones)
Ms de 10 articulaciones (con al menos 1 articulacin pequea)**
b) Serologa (se requiere al menos de un resultado para realizar la clasicacin)
FR y anti ACPA FR + a ttulos bajos o ACPA + a ttulos bajos
FR + a ttulos altos o ACPA + a ttulos altos
c) Reactantes de fase aguda (se requiere al menos de un resultado para realizar la clasicacin)
VSG o PCR normal
VSG o PCR anormal
d) Duracin de los sntomas
Menos de seis semanas
Seis semanas o ms

Puntaje
0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1

AR: artritis reumatoidea. FR: factor reumatoideo. ACPA: anticuerpos anti pptidos citrulinados, por su sigla en ingls. VSG: velocidad de sedimentacin globular, o eritrosedimentacin. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa, por su sigla en ingls.
*El criterio est orientado a clasificar pacientes nuevos. Los pacientes con patrones erosivos tpicos de AR con historia compatible previo a la elaboracin de los criterios 2010,
deberan ser clasificados como AR. Los pacientes con enfermedad de larga data, incluso aquellos con formas inactivas (con o sin tratamiento), en quienes revisando retrospectivamente los datos disponibles cumplan con los criterios 2010, deben ser clasificados como AR.
**Tiene que haber evidencia de sinovitis clnicamente activa (tumefaccin) al menos en una articulacin, determinada por un evaluador especializado. Todas las articulaciones
pueden ser asignadas para este propsito salvo las articulaciones interfalngicas distales, las primeras metatarsofalngicas y las primeras carpometacarpianas, ya que estas suelen estar comprometidas en la artrosis.

El diagnstico diferencial vara segn el tipo de presentacin y podra incluir al lupus eritematoso sistmico, artritis psorisica y gota. Cuando el cuadro no resulte claro se deber
solicitar la consulta a un experto en reumatologa.

Aun cuando los pacientes con puntaje menor a 6/10 no califican para AR, su estatus puede ser reevaluado y el criterio podra ser cumplido acumulativamente con el tiempo.

El compromiso articular se refiere a tumefaccin o sensibilidad, que podra ser confirmada por imgenes. Las articulaciones interfalngicas distales, primera carpometacarpianas, y
primera metatarsofalngicas deben ser excluidas de la valoracin. Las articulaciones afectadas se categorizan de acuerdo a la localizacin y el nmero de articulaciones comprometidas.

Articulaciones grandes: hace referencia a hombros, codos, rodillas, caderas, tobillos.

#
Articulaciones pequeas: hace referencia a articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas proximales, segunda a quinta metatarsofalngicas, interfalngicas del pulgar y
muecas.
**En esta categora, al menos el compromiso articular debe ser de una pequea articulacin. Las otras articulaciones pueden incluir cualquier combinacin de articulaciones
grandes y articulaciones pequeas adicionales, as como otras articulaciones no especficamente listadas (ej.: temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, etc.).

Negativo: se refiere a valores expresados en unidades internacionales menores o iguales al lmite normal superior establecidos por el laboratorio y la prueba de referencia.
Positivos bajos: valores que exceden al lmite normal superior hasta tres veces el valor del mismo. Positivos altos: valores que superan en tres o ms veces el lmite normal superior. Cuando el resultado del factor reumatoideo solo este disponible como positivo o negativo, un valor positivo deber ser considerado como positivo bajo.

Un resultado normal/anormal se determina de acuerdo a los estndares del laboratorio local.

La duracin de los sntomas hace referencia a lo que el paciente refiere como sntomas de sinovitis (ej.: dolor, tumefaccin, sensibilidad).

Gabriela Villarreal [ Mdica Especialista en Reumatologa del Hospital Misericordia de Crdoba. gabi_villarreal@yahoo.com.ar

Villareal G. Nuevos criterios para el diagnstico temprano de la artritis reumatoide. Evid Act Pract Ambul Abr-Jun 2012;15(2):76-77. Comentado de:
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588. PMID: 20699241.

Bibliografa
1. Gmez, A: Nuevos criterios de clasificacin de artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S33-S37.

Abril / Junio 2012

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