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Alumno: ____________________
Edad:____aos
Observador.________________________
1.-Atencin visual
2.-Mirada fija
3.-Distraccin visual
4.-Aislamiento visual
5.-Otras respuestas atpicas
b) Audicin
1.-Sobresalto (especificar)
2.-Localizacin (especificar)
3.-Respuesta a voz familiar
4.-Respuesta a su nombre
5.-Atencin selectiva
6.-Distraccin auditiva
7.-Aislamiento auditivo
8.-Auto-estimulacin
9.-Otras respuestas atpicas
c) Tacto y movimiento
1.-Auto-estimulacin
2.-Aislamiento tctil
3.-Gesticulacin y muecas
4.-Actividad fsica
(frecuente/pasivo)
5.-Respuesta al contacto
fsico
6.-Respuesta al dolor
d) Olfato
1.-Preferencias alimenticias
2.-aversin alimenticia
3.-Lamer/meter objetos
a la boca
4.-Lamer/meter manos o
dedos a la boca
f) Generales
1.-Preferencia sensorial
atpica
OBSERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
o jugar con l
establece
contacto visual?
7.- Sonre en
respuesta a la
sonrisa de otros?
8.-Se interesa por
otras personas?
9.-Durante su
actividad
espontneamente
tiende a aislarse?
III CONDUCTA
1.-Presenta
conducta
auto-estimulativa?
2.- Presenta
auto-agresin
3.- Presenta
agresin a los
dems?
4.- Su inters se
limita a un
nmero reducido
de objetos
/estmulos?
5.- Usa de manera
atpica los
juguetes
u objetos?
6.-Se centra ms
en los detalles
del objeto que
en el objeto
mismo?
7.- Muestra apego
a un-unos objetos?
8.-Su contacto
visual es nulo
o escaso?
9.- Presenta
conductas de
berrinche?
10.-Presenta
conductas de
riesgos para l
o los dems?
SI
NO
OBSERVACIONES