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Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Enzimas

ENZIMAS

s enzimas so protenas com propriedades


catalisadoras sobre as reaes que ocorrem
nos sistemas biolgicos. Elas tem um elevado grau
de especificidade sobre seus substratos acelerando
reaes especficas sem serem alteradas ou co n sumidas durante o processo. O estudo das enzimas
tem imensa importncia clnica. Em algumas do enas as atividades de certas enzimas so medidas, principalmente, no plasma sangneo, eritr citos ou tecidos. Todas as enzimas presentes no
corpo humano s o sintetizadas intracelularmente.
Trs casos se destacam:
Enzimas plasma-especficas. Enzimas ativas
no plasma utilizadas no mecanismo de coagulao
sangnea e fibrinlise. Ex.: pr -coagulantes:
trombina, fator XII, fator X e outros.
Enzimas secretadas. So secretadas gera lmente na forma inativa e aps ativao atuam em
locais extracelulares. Os exemplos mais bvios
s o a s p r o t e a s e s o u h i d r o l a s e s p r o d u z i d a s n o s istema digestrio. Ex.: lipase, -amilase, tripsin o gnio, fosfatase cida prosttica e antgeno prost tico especfico. Muitas so encontradas no sangue.
Enzimas celulares. Normalmente apresentam
baixos teores sricos, mas os nveis aumentam
quando so liberadas a partir de tecidos lesados
por alguma doena. Isto permite inferir a localiza o e a natureza das variaes patolgicas em
alguns rgos, tais como: fgado, pncreas e mi o crdio. A elevao da atividade srica depende do
contedo de enzima do tecido envolvido, da extenso e do tipo de necrose. So exemplos de e n zimas celulares as transaminases, lactato desidrogenases etc.

As meias -vidas das enzimas teciduais aps


liberao no plasma apresentam grande variabilid a d e nos casos de enzimas medidas com prop sitos diagnsticos e prognsticos, podem variar
desde algumas horas at semanas. Em condies
normais as atividades enzimticas permanecem
constantes, refletindo o equilbrio entre estes processos. Modificaes nos nveis de atividade e n zimtica ocorrem em situaes onde este balano
alterado.
As elevaes na atividade enzimtica so devidas:
Aumento na liberao de enzimas para o
plasma c o n s e q n c i a d e :

Leso celular extensa, as leses celulares so


geralmente causadas por isquemia ou toxinas
celulares, por exemplo: na elevao da ativ idade da isoenzima CK-MB aps infarto d o
miocrdio.

Proliferao celular e aumento na renovao


celular, por exemplo: aumentos na fosfatase
alcalina pela elevao da atividade osteoblstica durante o crescimento ou restaurao s sea aps fraturas.

Aumento na sntese enzimtica, por exemplo:


marcada elevao na atividade da -glutamil
transferase aps a ingesto de lcool.

O b s t r u o d e d u c t o s afeta as enzimas normalmente encontradas nas secrees excrinas, por exemplo: a amilase e a lipase no suco
pancretico. Estas enzimas podem regurgitar
para a corrente circulatria se o ducto pancre t ic o -biliar estiver bloqueado.

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Reduo da remoo de enzimas do


p l a sma devido insuficincia renal. Afeta
as enzimas excretadas na urina, por exemplo: a
amilase pode estar elevada na insuficincia renal.
A reduo nos nveis de atividade enzimtica
so menos comuns e ocorrem na:

Sntese enzimtica reduzida, por exemplo:


colinesterase baixa na insuficincia heptica
severa pela reduo do nmero de hepatcitos.

Deficincia congnita de enzimas, por exe mp lo: baixa atividade da enzima fosfatase alc alina plasmtica na hipofosfatasemia congnita.

Variantes enzimticas inerentes com baixa


a t i v i d a d e b i o l g i c a , por exemplo, variantes
anormais da colinesterase.

A utilidade diagnstica da medida das enzimas


p l a s mticas reside no fato que as alteraes em
suas atividades fornecem indicadores sensveis de
leso ou proliferao celular. Estas modificaes
ajudam a detectar e, em alguns casos, localizar a
leso tecidual, monitorar o tratamento e o pro g r e s s o d a d o e n a . No entanto, muitas vezes falta
especificidade, isto , existem dificuldades em

relacionar a atividade enzimtica aumentada com


os tecidos lesados. Isto porque as enzimas no
esto confinadas a tecidos ou orgos especficos,
pois esto grandemente distrib u d a s e s u a s a t i v idades podem refletir desordens envolvendo vrios
tecidos.
Na prtica, a falta de especificidade parc ialmente superada pela medida de vrios parmetros (que incluem vrias enzimas). Como as con centraes relativas das enzimas variam consid eravelmente em diferentes tecidos, possvel, pelo
menos em parte, identificar a origem de algumas
enzimas. Por exemplo, apesar das enzimas
transaminases ALT (GTP) e AST (GOT) serem
igualmente abundantes no tecido heptico, a AST
(GOT) apresenta concentrao 20 vezes maior que
a ALT (GTP) no msculo cardaco. A determin ao simultnea das duas enzimas fornece uma
clara indicao da provvel localizao da leso
tecidual. A especificidade enzimtica pode tambm ser aumentada pela anlise das formas isoen zimticas de algumas enzimas como na lactato
desidrogenase.
A seleo de quais enzimas medir com prop sitos diagnsticos e prognsticos depende de vrios fatores. As principais enzimas de uso clnico,
juntamente com seus tecidos de origem e aplicaes clnicas so listadas na tabela 9.1.

Tabela 9.1 Distribuio de algumas enzimas de importncia diagnstica


Enzima

Principal fonte

Principais aplicaes clnicas

Amilase

Glndulas salivares, pncreas, ovrios

Enfermidade pancretica

A m i n o t r a n s f e r a s e s ( t r a n sa -

Fgado, msculo esqueltico, corao, rim,

Doenas do parnquima heptico, infarto do

minases)

eritrcitos

miocrdio, doena muscular

Antgeno prosttico especfico

Prstata

Carcinoma de prstata

Creatina quinase

Msculo esqueltico, crebr o, corao, msculo

Infarto do miocrdio, enfermidades

liso

musculares

Fosfatase cida

Prstata, eritrcitos

Carcinoma da prstata

Fosfatase alcalina

Fgado, osso, mucosa intestinal, placenta, rim

Doenas sseas, enfermidades hepticas

- G l u t a m i l t r a n s f e rase

Fgado, rim

Enfermidade hepatobiliar, alcoolismo

Lactato desidrogenase

Corao, fgado, msculo esqueltico, eritr-

Infarto do miocrdio, hemlise, doenas do

citos, plaquetas, ndulos linfticos

parnquima heptico

Pncreas

Enfermidade pancretica

Lipase

Enzimas

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A MILASE

amilase uma enzima da classe das hidrolases que


catalisa o desdobramento do amido e glicognio
ingeridos na dieta. O amido a forma de
armazenamento para a glicose nos vegetais, sendo
constitudo por uma mistura de amilose (amido noramificado) e amilopectina (amido ramificado). A
estrutura do glicognio similar ao da amilopectina,
com maior nmero de ramificaes. A -amilase
catalisa a hidrlise das ligaes -l, 4 da amilose,
amilopectina e glicognio, liberando maltose e
isomaltose. No hidrolisa as ligaes -1,6.
A amilase srica secretada, fundamentalmente, pelas glndulas salivares (forma S) e clulas acinares do pncreas (forma P). secretada
no trato intestinal por meio do ducto pancretico.
A s glndulas salivares secretam a amilase que
inicia a hidrlise do amido presente nos alimentos
na boca e esfago. Esta ao desativada pelo
contedo cido do estmago. No intestino, a ao
da amilase pancretica favorecida pelo meio
alcalino presente no duodeno. A atividade amilsica tambm encontrada no smem, testculos,
ovrios, tubos de Fallopio, msculo estriado, pulmes e tecido adiposo. A amilase tem massa mo lecular entre 40.000 e 50.000 daltons sendo, facilmente, filtrada pelo glomrulo renal.

normal (ex.: muitas pancreatites associadas com


hiperlipemia). Outros testes laboratoriais, como a
medida da amilase urinria, depurao da amilase,
avaliao das isoenzimas da amilase e a medida da
lipase srica, quando empregados em conjunto
com a avaliao da amilasemia, aumentam consideravelmente a especificidade no diagnstico da
pancreatite aguda. Apesar de menor utilidade no
diagnstico da pancreatite, a amilase urinria est
freqentemente aumentada, atingindo valores mais
elevados e que persistem por perodos maiores.
Alm da determinao da amilasemia outros sinais
freqentes so utilizados para avaliar a pancre atite
aguda:

H IPERAMILASEMIA

C o m p l i c a e s d a p a n c r e a t i t e a g u d a , tais

Pancreatite aguda. Constitui um distrbio i n flamatrio agudo do pncreas associado a edema,


intumescncia e quantidades variadas de autodisgesto, necrose e, em alguns casos, hemorragia.
Os nveis de amilasemia aumentam aps 2 -12 h do
incio do episdio de dor abdominal que constante, intenso e de localizao epigstrica com
irradiao posterior para o dorso. A atividade
amilsica retorna ao normal entre o terceiro e o
quarto dia. Os valores mximos so quatro a seis
vezes maiores do que os valores de referncia e
so atingidos entre 12-72 h. A magnitude da elev a o n o se correlaciona com a severidade do
envolvimento pancretico. Por outro lado, 20% de
t o d o s o s c a s o s d e p a n c r e a t i t e apresentam amilase

N o m o m e n t o d o d i a g n s t i c o : contagem de
leuccitos >16.000/mm 3 ; glicemia >200
mg/dL; lactato desidrogenase >2 x normal;
ALT (GTP) > 6 x normal.

Durante as primeiras 48 horas: diminuio do


hematcrito >10%; clcio srico <8 mg/dL;
p O 2 arterial <60 mm/Hg.

Outras causas de hiperamilasemia pancretica:

c o m o : p s e u d o c i s t o c o mplicadas por
hemorragia, as cites e efuso pleural.

Leses traumticas do pncreas, incluindo


trauma cirrgico e investigaes radiogrficas.

Carcinoma de pncreas, c o m o b s t r u o d o s
ductos pancreticos.

Abscesso pancretico, onde a amilasemia au menta ocasionalmente.


Hiperamilasemia no-pancretica:

Insuficincia renal por declnio da depurao.


Os aumentos so proporcionais extenso do
comprometimento renal.

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Neoplasias de pulmo e ovrio.

T r a n s p l a n t e r e n a l , um quinto dos transplantados renais apresentam hiperamilasemia.

Sndrome de Meigs (associao de ascite, efu so pleural e fibro ma de ovrio).

Leses das glndulas salivares, caxumba ou

Alcoolismo agudo.
P n e u m o n i a e enfermidades no-neoplsicas.

cirurgia maxilofacial.

Macroamilasemia, encontradas em 1-2% da


populao como resultado da combinao da
molcula de amilase com imunoglobulinas
(IgA e IgG) ou outras protenas plasmticas
normais o u anormais para formar um complexo
muito grande para ser filtrado pelo glomrulo;
neste evento no ocorre amilasria aumentada
e no indica doena.
Hiperamilasemia por desordens de origem
c o m p l e x a . Com mecanismos desconhecidos ou
incertos:

D o e n a d o t r a t o b i l i a r como a colecistite
a g u da com aumentos de at quatro vezes os
v a lo res de referncia .

Eventos intra -a b d o m i n a i s (no pancreticos)


tais como: lcera pptica perfurada, obstruo
intestinal, infarto mesentrico, peritonite,
apendicite aguda, gravidez ectpica rompida,
aneurismas articos e ocluso mesentrica.

Trauma cerebral, a causa da elevao


incerta, mas pode estar associada com trauma
das gl n dulas salivares e/ou abdominais; isto ,
dependente de outros rgos atingidos.

Queimaduras e choques tra umticos.


Hipermilasemia ps-operatria, ocorre em
20% dos pacientes submetidos a intervenes
cirrgicas incluindo procedimentos extra -abdominais.

C e t o a c i d o s e d i a b t i c a ,a hiperamilasemia est
presente em 80% destes pacientes sendo mais
f r e q e n t e q u a n d o os teores de glicemia so
>500 mg/dL (a fonte de amilase incerta).

Drogas (opiatos, herona) por constrio d o


esfncter de Oddi e ductos pancreticos, com a
conseqente elevao da presso intraductal,
provocando regurgitao da amilase para o
soro.

A MILASE URINRIA
A hiperamilasria reflete as elevaes sricas da
amilase. A atividade da amilase urinria determinada em amostras de urina de uma hora (nestes
casos o paciente deve esvaziar completamente a
bexiga e desprezar esta urina; todas as urinas c o lhidas na hora seguinte so reservadas) ou de 24
horas. Na pancreatite aguda a reabsoro tubular
da amilase est reduzida, provavelmente secundria a competio com outras protenas de baixa
massa molecular. A hiperamilasria ocorre tambm em quase todas as situaes que elevam a
amilase srica.

D EPURAO DA AMILASE
A relaoentre a depurao renal da amilase e a
depurao da creatinina til no diagnstico diferencial da pancreatite aguda. Nesta patologia, a
depurao renal da amilase , geralmente, maior
do que a depurao da creatinina causando elevao na relao. O mecanismo responsvel por este
aumento na depurao , em parte, atribudo a um
distrbio na reabsoro tubular da amilase (e de
outras protenas de baixa massa molecular) na
pancreatite aguda. A frmula empregada para a
depurao :
Amilase na urina (U/dL) creat. no soro (mg/dL)
100 = %
Amilase no soro creat. na urina (mg/dL)

Enzimas

As determinaes de amilase e creatinina sricas


so realizadas em amostras obtidas ao mesmo
tempo da coleta de urina. A comparao das duas
depuraes permite corrigir as alteraes na velocidade de filtrao glomerular, condio esta tambm encontrada na insuficincia renal severa.
Normalmente, os valores da relao variam
entre 1 a 4%, enquanto na pancreatite aguda, freqentemente, esto entre 7 e 15%. No entanto,
esta relao no especfica, pois apresenta elev a e s n a c e t o a c i d o s e diabtica, queimaduras
extensas, perfurao duodenal, mieloma, circulao extracorprea e grandes doses intravenosas de
corticoesterides. A relao normalizada aps a
atividade da amilase no sangue e urina voltarem
aos valores de referncia. O clculo desta relao
permite diferenciar a macroamilasemia de outras
causas de hiperamilasemia. Em funo do tamanho do complexo de macroamilase sua depurao
renal reduzida, fornecendo em valores abaixo de
1%.

D ETERMINAO

DA AMILAS E

P a c i e n t e . No exigida preparao especial.


Amostra. S o r o sem hemlise e no-lipmico. A
atividade amilsica necessita de clcio e cloretos
como cofatores. Assim, anticoagulantes quelantes
como o citrato, oxalato e EDTA so imprprios
para estas amo s t r a s . Urina colhida no perodo de 1
h ou no perodo de 24 h sem conservantes. A
amilase uma enzima bastante estvel. No soro e
urina (livre de contaminao bacteriana) a amilase
estvel por uma semana em temperatura amb iente ou por vrios meses sob refrigerao.
Interferentes. Resultados falsamente aumenta dos: cido aminossaliclico, cido etacrnico,
grandes quantidades de etanol, aspirina, analgs icos narcticos, anticoncepcionais orais, colinrg icos, contrastes radiogrficos, corticoesterides,
pancreozimina, furosemida, rifampina e tiazdicos.
Resultados falsamente reduzidos: glicose e fluoretos.
Mtodos. A amilase determinada por diferentes
mtodos. Os principais so: sacarognicos, amilo-

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clsticos, cromolticos e tcnicas de monitorao


c o n tnua.
Amiloclsticos (Iodomtricos). A avaliao
amiloclstica (iodomtrica) est baseada na capacidade do iodo formar cor azul intensa com o
amido. Aps a ao da amilase sobre um substrato
de amido em tempo determinado, a cor azul
medida fornecendo a quantidade de polissacardio
remanescente. O mtodo de Van Loon modificado
por Caraway alm de empregar um substrato rela tiv amente estvel eficiente e rpido.
Sacarognicos. Nestes mtodos, o substrato de
polissacardio hidrolizado pela ao da ami lase
com formao de monossacardios e dissacardios.
O dissacardio (maltose) forma glicose pela ao
de uma maltase. A quantidade de glicose produzida indica a atividade amilsica. As unidades
So mogyi obtidas neste mtodo expressam o nmero de mg de glicose liberada aps incubao. A
quantidade de glicose j existente na amostra deve
ser considerada ao empregar estes mtodos.
bastante empregado em automao.
Ensaios cromolticos. Utilizam um substrato
de amido ligado a um corante, formando um comple xo insolvel. Aps a ao da amilase so pro duzidos pequenos fragmentos de corante-substrato
solveis em gua medidos fotometricamente. Este
mtodo facilmente automatizado.
Monitorao contnua. Sistemas enzimticosacoplados so empregados para determinar a atividade enzimtica por tcnica de monitorao
contnua na modificao na absorvncia do NAD+
medida em 340 nm.
Outros mtodos. Raramente empregados para
este propsito so os mtodos turbidimtricos,
nefelomtricos e de polarizao fluorescente.
Valores de referncia para a amilase
Soro de adultos
60 a 160 U/dL (Somogyi)
1500 a 1800 U/d (Somogyi)
Urina
ou 70-275 U/h
50.000 a 80.000 Ud/L
Lquido duoden a l
(Somo gyi)

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Bibliografia consultada
CARAWAY, W.T. A stable starch substrate for the
d e t e r m i nation of amylase in serum and other body fluids.
A m . J . C l i n . P a t h o l . , 3 2 :9 7 -9 , 1 9 5 9 .

VAN LOON, E.J., LIKINS, M.R., SEGER, A. J. Photometric


m e t h o d f o r b l o o d a m y l a s e b y u s e o f s t a r c h -iodine color.
A m . J . C l i n . P a t h . , 2 2 :1 1 3 4 -6 , 1 9 5 2 .
WONG, E.C.C., BUTCH, A. W., ROSENBLUM, J.L. et al.
The clinical chemistry laboratory and acute pancreatitis.
C l i n . C h e m . , 3 9 :2 3 4 -4 3 , 1 9 9 3 .

Enzimas

L IPASE

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E TRIPSINA

lipase uma enzima altamente especfica que


catalisa a hidrlise dos steres de glic erol de
cidos graxos de cadeia longa (triglicer dios) em
presena de sais biliares e um cofator chamado
c o l i p a s e . As ligaes ster, nos tomos de carbono
1 e 3 so preferentemente rompidas, produzindo
dois mol de cidos graxos de cadeia longa e um
mol de 2-acilmonoglicerdio por mol de
triglicerdio hidrolizado. Tanto a lipase como a
colipase so sintetizadas pelas clulas acinares do
pncreas. A lipase tambm encontrada na mu co sa intestinal, leuccitos, clulas do tecido adiposo, lngua e leite.

H IPERLIPASEMIA
A medida da atividade da lipase no soro, plasma,
lquido asctico e pleural, usada exclusivamente
para o diagnstico de desordens pancreticas,
geralmente, pancreatite aguda. Os nveis de lipase
s o n o r m a i s n o s c a s o s d e e n v o lvimento de gl n dulas salivares.
Pancreatite aguda. A atividade da lipase au menta entre 4 a 8 horas, aps o incio do quadro
atingindo o pico mximo em 24 horas. Os valores
voltam ao normal entre 8 e 14 dias. Os aumentos
da lipase geralmente so paralelo s queles da
amilase, entretanto, tais aumentos podem ocorrer
antes ou aps as elevaes da amilase. Na pancrea t i t e a g u d a p o d e -se encontrar normoamilasemia
em 20% dos pacientes (em casos de hiperlipemia)
mas com hiperlipasemia. A atividade lipsica no
necessariamente proporcional severidade do
ataque.
Complicaes da pancreatite aguda. A pancreatite aguda pode produzir l q u i d o a s c t i c o o u
l q u i d o p l e u r a l , ou ambos. Acima de 50% dos
pacientes com pancreatite aguda severa desenvolvem pseudocisto, cuja p r e s e n a s u p e i t a d a
q u a n do no h melhora clnica em uma semana

aps o ataque. Metade dos pacientes com pseudocisto mostram elevaes na lipase srica.
Pancreatite crnica. A lipase srica tambm
utilizada no diagnstico da pancreatite crnica;
a p e s a r da destruio das clulas acinares nos lt imos estgios da enfermidade resulta em diminuio na quantidade da enzima na circulao.
Desordens intra -abdominais agudas. A s
vezes o diagnstico da pancreatite dificultado
por outras desordens intra -abdomi nais com achados clnicos similares: l c e r a s d u o d e n a i s o u g stricas perfuradas, obstruo intestinal mesentri c a e c o l e c i s t i t e a g u d a .
Enfermidade renal aguda ou crnica. Nestes
casos o aumento da atividade lipsica no to
freqente nem to pronunciada como a atividade
da amilase.
Obstruo do ducto pancretico. A o b s t ru o do ducto pancretico por clculo ou carcinoma
de pncreas pode elevar a atividade da lipase srica, dependendo da localizao da obstruo e a
quantidade de tecido lesado.

D ETERMI NAO

DA LIPASE

P a c i e n t e . No exigido cuidados especiais.


Amostra. S o r o isento de hemlise. estvel por
uma semana no refrigerador ou por vrios meses a
-20 0 C.
Interferentes. Resultados falsamente aumenta dos: c o d e n a , h e p a rina, morfina, betanecol, cola ngiopan-creatografia retrgrada endoscpica.
Mtodos. Essencial para a compreenso da metodologia usada na avaliao da lipase o fato
desta enzima atuar na interface ster-gua. Deste
m o d o , o s s u b s t r a t o s p a r a o e n s a i o d e v e m ser
emulses. A velocidade de reao aumenta com a

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

disperso da emulso. O emprego de substratos


onde a interface ster-gua inapropriada, permite a ao de outras enzimas, tais como: ster
carboxlico hidrolase, aril-ster hidrolase e lipase
lipoprotica. Substratos que empregam triglicer dios de cidos graxos de cadeia curta, tambm
permitem falsas reaes lipsicas.
Titulometria. Os primeiros mtodos prticos
para a medida da lipase empregavam uma emulso
tamponada de azeite de oliva como substrato. O
soro a ser testado era incubado por 24 h com o
substrato e os cidos graxos liberados eram titulados com hidrxido de sdio a 0,05 M, usando a
fenolftalena como indicador.
Turbidimetria ou nefelometria. So mtodos
simples e rpidos que monitoram a reduo da
turvao de uma emulso de azeite de oliva como
resultado da ao da lipase sobre o substrato.
Enzimticos. A lipase hidroliza o substrato
contendo triglicerdios produzindo glicerol livre
que quantificado por diferentes mtodos.
Valores de referncia para a lipase
Adultos
0,1 a 1,0 Ud Cherry -Crandall ou
28 a 280 U/L (intern acionais)

T RIPSINA
A tripsina uma enzima proteoltica produzida no
pncreas, na forma precursora de tripsinognio
inativo. O tripsinognio convertido em tripsina
no duodeno pela enteroquinase. A ativao do

tripsinognio no duodeno, em lugar de intra -p a n cretica, evita a autodisgesto proteoltica do pncreas. A tripsina est presente nas fezes de crianas pequenas, com reduo dos teores em crianas
maiores e em adultos, em virtude da des truio da
tripsina por bactrias intestinais. A ausncia de
tripsina nas fezes encontrada em pacientes com
insuficincia pan cretica, fibrose cstica (avanada), m absoro em crianas, e pancreatite
(crnica).
Bibliografia consultada
CALBREATH, Donald F., CIULLA, Anna P. Clinical
c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p.
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1989.

Enzimas

F OSFATASE

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ALCALINA

fosfatase alcalina (FA) pertence a um grupo


de enzimas relativamente inespecficas, que
catalisam a hidrlise de vrios fosfomonosteres
em pH alcalino. O pH timo da reao in vitro
est ao redor de 10, mas depende da natureza e
c o n c e n t r a o d o s u b s trato empregado.
A fosfatase alcalina est amplamente distribu da nos tecidos humanos, notadamente na mucosa
intestinal, fgado (canalculos biliares), tbulos
renais, bao, ossos (osteoblastos) e placenta. A
forma predominante no soro em adultos normais
origina-se, principalmente, do fgado e esqueleto.
Apesar da exata funo metablica da enzima ser
d e s c o n h e c ida, parece estar associada com o transporte lipdico no intestino e com processos de
calcificao ssea.
No fgado, a fosfatase alcalina est localizada
na membrana celular que une a borda sinusoidal
das clulas parenquimais aos canalculos biliares.
N o s ossos a atividade da fosfatase alcalina est
confinada aos osteoblastos onde ocorre a formao ssea.

Hepatite viral e cirrose, apresentam pequenas


elevaes nos nveis sricos da FA.

Outras desordens, mononucleose in fecciosa,


colangite e cirrose portal.
Obstruo extraheptica. A atividade eleva 3
a 10 vezes os valores de referncia na obstruo
parcial ou total do coldoco. Encontrados nos
c l c u l o s b i l i a r e s e cncer de cabea de pncreas.
Enfermidades sseas. Aumentos na atividade
da FA ocorrem em pacientes com doenas sseas
caracterizadas pela hiperatividade osteoblstica.

Doena de Paget (ostete deformante), como


resultado da ao das clulas osteoblsticas na
tentativa de reconstruo ssea que est sendo
r e a b s o rvida pela atividade no-controlada dos
osteoclastos. A FA atinge de 10 a 25 vezes o
limite superor dos valores de referncia.

Osteomalcia e raquitismo, apresentam pequeH IPERFOSFATASEMIA ALCALINA


Obstruo intraheptica. Como a fosfatase
alcalina est localizada nas membranas de reves t imento dos canalculos biliares, e enzima est
elevada nas desordens do trato biliar. Pelo imp edimento do fluxo biliar, a FA srica atinge 2-3
vezes os valores de referncia (podendo chegar a
10-15 vezes), dependendo do grau de estase biliar.
Estes aumentos so devidos, fundamentalmente,
ao: (a) incremento na sntese da enzima, (b) reteno de cidos biliares no fgado, que solubilizam a
fosfatase alcalina e a removem da membrana
plasmtica dos hepatcitos, e (c) regurgitao da
enzima para a circulao pelo impedimento da
excreo. As elevaes ocorrem em:

Leses expansivas, carcinoma hepatocelular


primrio, metstases, abscessos e granuloma .

nos aumentos (2 a 4 vezes) de FA, que


declinam aps terapia com vitamina D.

Hiperparatireoidismo primrio e secundrio,


incrementos pequenos de FA refletem a presena e a extenso do envolvimento sseo.

Tumores sseos osteoblsticos primrios ou


secundrios, com valores bastante elevados.

Fraturas sseas, p e q u e n o s a u m e n t o s d e F A .
Outras desordens, pancreatite aguda e crnica,
insuficincia renal crnica, septicemia extraheptica, infeces bacterianas intra -a b d o minais, sndrome de Fanconi, tirotoxicose e hiperfosfatemia transiente benigna em cria n as.
Algumas drogas como: cloropromazina, estro gnios e progesterona.

100

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Gravidez. A u m e n t o s d a F A d e 2-3 vezes so


observados no terceiro trimestre de gravidez; a
enzima adicional de origem placentria. Au mentos ou redues inexplicveis da FA, predizem complicaes na gravidez, tais como, h i p e rt e n s o o u pr-eclampsia.

I SOENZIMAS

DA FOSFATASE ALCALINA

As principais isoenzimas da fosfatase alcalina


e n c o n t r a d a s n o s o r o s o p r o v e n i e n t e s d o fgado,
ossos, intestino e p l a c e n t a . Apresentam consid ervel heterogeneidade inter e intratecidual, sendo
seu estudo um indicativo da origem da elevao.
Po dem tambm ser encontradas outras isoenzimas
patolgicas, como a de Regan e Nagao, presentes
em processos neoplsticos. Os mtodos empregad o s n a s e p a r a o e s t o b a s e a d o s nas propriedades
fsicas e qumicas das isoenzimas: inibio qumica, tcnicas imunolgicas, eletroforese e inativ ao trmica.

D ETERMINAO

DA FOSFATASE

ALCALINA

P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h


antes d a coleta.
Amostra. Soro ou plasma heparinizado. Evitar
hemlise, pois os eritrcitos contm, aproximadamente, seis vezes mais fosfatase alcalina que o
soro. O ensaio deve ser realizado logo que poss vel aps a coleta; em algumas horas a fosfatase
aumenta de 3 a 10% a 25 0 C. Os valores podem
estar 25% mais elevados aps a ingesto de refe io rica em gorduras.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
so encontrados em pacientes submetidos a tratamento com paracetamol, aspirina, agentes antifngicos, barbitricos, difenilhidantona, morfina,
a n t i-concepcionais orais e tiazidas.
Mtodos. Como o substrato natural da fosfatase
alcalina desconhecido, foram propostas vrias

s u b s t n c i a s q u e o s u b s t i t u e m n a a v a l i a o d a a t ividade desta enzima. Deste modo, vrias metodo logias foram propostas com o emprego de diferentes substratos.
-Glicerofosfato. Os primeiros ensaios publicados quantificavam a liberao do fosfato inorg n i c o d o s u b s t r a t o -glicerolfosfato, aps a ao
da enzima presente na amostra. Estes mtodos
foram abandonados pela pouca sensibilidade e
prolongado perodo de incubao.
P -Nitrofenilfosfato. A atividade da enzima

medida pela quantidade de fenol liberado do p nitrofenilfosfato aps incubao com o soro, posteriormente avaliado por diferentes mtodos.
4 -Nitrofenilfosfato. o s u b s t r a t o m a i s u s a d o
atualmente na avaliao da fosfatase alcalina.
medido o produto liberado aps a hidrlise, o 4nitrofenxido que proporcional atividade da
fosfatase alcalina. A modificao propos t a p o r
Bowers e McComb a mais empregada atualmente.
-Naftol monofosfato. Mede a velocidade de
formao de -naftol a 340 nm aps incubao.
Valores de referncia para a fosfatase alcalina
(4-nitrofenilfosfato Bowers)
Adultos
20 a 105 U/L
Crianas de 0 a 3 meses
70 a 220 U/L
Crianas de 3 meses a 10 anos
60 a 150 U/L
Jovens de 10 a 15 anos
60 a 260 U/L
Bibliografia consultada
BELFIELD, A., GOLDBERG, D. M. Inhibition of the
nucleotidase effect os alkaline phosphatase by g l y c e r o p h o s p h a t e . N a t u r e , 2 9 1 :7 3 -5 , 1 9 6 8 .
BOWERS Jr., G.N., McCOMB, R.B. Measurement of total
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Enzimas

F OSFATASE

101

CIDA TOTAL E FRAO PROSTTICA

termo fosfatase cida (FAC) designa um


grupo heterognio no-especfico de fosfatases que exibem pH timo entre 4,5 e 7, e catalisam a hidrlise de monoster ortofosfrico produzindo um lcool e um grupo fosfato. A fosfatase
cida amplamente distribuda nos tecidos. A
maior atividade encontrada na glndula prostt ica (1000 vezes maior que em outros tecidos),
clulas osteoblsticas do osso, fgado, b ao, rins,
eritrcitos e plaquetas. Em homens adultos, a
prstata contribui com quase a metade da enzima
presente no soro.
Em indivduos do sexo masculino, a frao
prosttica representa em torno de 50% da fosfa t ase cida total, sendo o restante provenie n t e d o
fgado e de desintegrao das plaquetas e eritr citos. Para o sexo feminino proveniente do f g ado, eritrcitos e plaquetas. Os nveis de fosfa tase cida no soro apresentam importncia clnica
no diagnstico e monitorizao do cncer prosttico, em especial pelo emprego da frao prosttica da fosfatase (FACP).

H IPERFOSFATESEMIA

CI DA

Carcinoma prosttico. A principal finalidade


da determinao da fosfatase cida prosttica o
diagnstico e a monitorizao do cncer prostt ico, particularmente, da forma metastisada. O
carcinoma prosttico atinge principalmente homens acima de 50 anos e classificado em quatro
e s tgios A, B, C e D (ver tabela 4.2) com relao
tambm as elevaes do antgeno prosttico esp ecfico (Ver marcadores tumorais). As elevaes da
FAC prosttica so encontradas ao redor de 60%
dos homens com cncer metasttico da prstata
(estgio D). No entanto, enquando o cncer permanece localizado na glndula so en c o n t r a d o s
valores normais ou levemente aumentad o s d a a t ividade da enzima.
Hipertrofia prosttica benigna (HPB). uma
o c o rrncia relativamente comum em homens
acima de 40 anos. O aumento da atividade

p o s s vel pela regurgitao da enzima no soro por


c o mp r e s s o o u o b s t r u o d o s i s t e m a d u c t a l p r o sttico como resultado da hipertrofia glandular. O
d iagnstico realizado atravs de questionrios
de sintomas, toque retal, dosagem de PSA, fluxo metria e estudo de fluxo de presso. A etiopatogenia da HPB ainda no est adequadamente escla recida.
Aps cirurgia ou terapia anti -andrognica.
Os nveis vagarosamente retornam ao normal ou
com o subseqente aumento caso o tratamento no
tenha obtido sucesso.
Palpao retal. A fosfatase cida prosttica no
soro, raramente eleva aps a palpao. Entretanto,
elevaes transitrias podem ocorrer aps bipsia
da prstata, cistoscopia, infarto prosttico (caus ado pelo ato de cateterizao) e a bastante rara,
ruptura de cisto prosttico.
Outros aumentos da fosfatase cida total.
Pequenas a moderadas elevaes so encontradas,
freqentemente, nas enfermidades sseas associadas aos osteoclastos: enfermidade de Paget (avanada), hiperparatireoidismo com envolvimento
esqueltico, invaso maligna do cncer de seio,
anemia hemoltic a, anemia megaloblstica, mono nucleose, prostatite, policitemia vera, leucemia
mieloctica (e outras enfermidades hematolgicas), mieloma mltiplo, enfermidade de NiemannPick e enfermidade de Gaucher (deficincia da
enzima glicerocerebrosidase).

D ETERMI NAO

DA FOSFATASE CIDA

P a c i e n t e . No exigido preparo especial.


Amostra. S o r o o u p l a s m a h e p a r i n i z a d o isento de
hemlise e no lipmicos. Separar o soro ou
pla s ma dos eritrcitos logo que possvel. A enzima estabilizada na amostra por acidificao
(pH ao redor de 5,4). Isto conseguido pela adio de 50 L de cido actico 5 mol/L (alternati-

102

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

vamente, juntar 10 mg de citrato dissdico monoidrato por mL de soro). Nestas condies a ativid a d e e n zimtica mantida por vrias horas em
temperatura ambiente ou por uma semana no re frigerador.
Interferentes. Resultados falsamente aumenta dos: clofibrato. Resultados falsamente reduzidos:
etanol e estrognio -terapia para o carcinoma de
prstata.
Mtodos. Vrios mtodos foram desenvolvidos
para avaliar a atividade da fosfatase cida. Devido
a importncia da detectao do carcinoma prosttico antes de metastizar, esforos tem sido realizados no aumento da sensibilidade e especificid ade das medidas da enzima.
Primeiros mtodos. Historicamente, muitos dos
ensaios desenvolvidos para medir a atividade da
fosfatase alcalina foram adaptados para a fosfa t ase cida utilizando os mesmos substratos mas
utilizando um tampo cido.
O emprego do fenilfosfato em pH 4,9 uma
modificao do mtodo de King-Armstrong para a
fosfatase alcalina. Outras adaptaes foram realizadas com o -glicerolfosfato ou 4-nitrofenilfosfato.
Timolftalena monofosfato. um substrato
a u t o -indicador com alto grau de especificidade
para a FACP. A timolftalena liberada aps a ao
da fosfatase, desenvolve cor em meio alcalino.
Fosfatases cidas provenientes de outros tecidos,
reagem em grau bem menor com este substrato.
Este mtodo freqentemente usado.
Inibio pelo L -t a r t a r a t o . A inibio qumica
dife rencia a frao prosttica pelo uso de L-tartarato. A fosfatase cida total determinada por
mtodos correntes (so utilizados o 4 -nitrofosfato
o u -naftil fosfato como substrato) e, em seguida,
a frao prosttica inibida pelo L-tartarato com
n o v a d e t erminao da fosfatase cida. A frao
prosttica calculada pela diferena entre as duas
determinaes. Esta medida no totalmente es pecfica para a FACP j que outras isoenzimas

mostram diferentes graus de inibio pelo L-tartarato.


-Naftol fosfato . Os mtodos que empregam o
-naftol fosfato como substrato liberam o naftol
pela ao da fosfastase cida que reage com o
Fast Red TR para formar um produto colorido.
Pouco usado atualmente.
Enzima imunoensaio. Os mtodos imunolgic o s e s t o g a n h a n d o fora, principalmente na a u tomao, por sua especificidade para a FACP. Um
anticorpo monoclonal ligado a um suporte slido
u n e -se a FAC prosttica. Um segundo anticorpo
conjugado a uma enzima (ALP ou peroxidase)
liga-se a fosfatase cida prosttica; a a tividade da
enzima ligada proporcional aos teores de FACP.
Outros mtodos. Radioimunoensaio, cintica
fluoremtrica.
Valores de referncia para a fosfastase cida
prosttica (Roy)
Adultos
0,5 a 1,9 U/L
Bibliografia consultada
BODANSKY, O. Acid phosphatase. Adv. Clin. Chem.,
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Enzimas

103

Tabela 9.2. Classificao clnica do cncer prosttico


Grau
clnico

Descrio, histologia e resultados do exame digital retal


e outros exames

A1

Microscpico, no palpvel clinicamente com focos menores do

Freqncia da
elevao da fosfatase
cida prosttica

Freqncia de
elevao do
PSA

11%

67%

22%

73%

39%

80%

58%

88%

que 5% do tecido examinado


A2

M icroscpico, no palpvel clinicamente; com muitas reas de


mais de5%

B1

P a l p v e l , t u m o r m a c r o s c p i c o 1,5 cm de dimetro em um
nico lobo

B2

Palpvel, tumor macroscpico >1,5 cm de dimetro ou vrios


ndulos em ambos os lobos

C1

T u m o r c o m e xtenso extracapsular mas ainda clinicamente


l o c a l i z a d o , p a l p v e l , e s t e n d e n d o - se at a vescula seminal mas
ainda no fixado parede plvica

C2

Tumor com extenso extracapsular mas ainda clinicamente


l o c a l i z a d o , p a l p v e l e s t e n d e n d o - se na vescula seminal mas
fixado na parede plvica

D1

Tumor metasttico demonstrvel limitado trs ndulos plvicos


ou menos

D2

Tumor metasttico demonstrvel com ndulos mais extensos ou


metstase extraplvica (ex.: aos ossos)

Enzimas

104

A MINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES )

s enzimas aspartato aminotransferase, AST


(transaminase glutmica-oxalactica, GOT) e
alanina aminotransferase, ALT (transaminase
glutmica-pinvica, GPT) catalisam a transfer n cia reversvel dos gru pos amino de um aminocido
para o -cetoglutarato, formando cetocido e
cido glutmico. Estas reaes requerem piridoxal
fo s fato como coenzima:
A s p a r t a t o + - c e t o g l u t a r a t o D oxalacetato + cido glutmico
A l a n i n a + - c e t o g l u t a r a t o D p i r u v a t o + c i d o g l u t m ico

As reaes catalisadas pelas aminotransferases


(transaminases) exercem papis centrais tanto na
sntese como na degradao de aminocidos. Alm
disso, como estas reaes envolvem a interconverso dos aminocidos a piruvato ou cidos dicarb oxlicos, atuam como uma ponte entre o metabo lismo dos aminocidos e carboidratos.
As aminotransferases esto amplamente distribudas nos tecidos humanos. As atividades mais
elevadas de AST (GOT) encontram-se no mi o crdio, fgado, msculo esqueltico, com pequenas quantidades nos rins, pncreas, bao, crebro,
pulmes e eritrcitos.

A UMENTOS DAS AMINOTRANSFERASES


Desordens hepatocelulares. A AST (GOT) e
a ALT (TGP) so enzimas intracelulares presentes
em grandes q u a n t i d a d e s n o c i t o p l a s m a d o s h e patcitos. Leses ou destruio das clulas hepticas
liberam estas enzimas para a circulao. A ALT
(GPT) encontrada principalmente no citoplasma
do hepatcito, enquanto 80% da AST(GOT) est
presente na mitocndria. Esta diferena tem auxiliado no diagnstico e prognstico de doenas
hepticas. Em dano hepatocelular leve a forma
predominante no soro citoplasmtica, enquanto
em leses graves h liberao da enzima mitocondrial, elevando a relao AST/ALT.

H e p a t i t e a g u da. Os nveis de aminotransferases sricas elevam-se uma a duas semanas a n -

tes do incio dos sintomas. Os aumentos podem


atingir at 100 vezes os limites superiores dos
valores de referncia, apesar de nveis entre 20
e 50 vezes, serem os mais encontrados. A s
atividades mximas ocorrem entre o 7 e 12 0
dia; declinando entre a terceira e quinta semana, logo aps o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda da hepatite viral ou txica,
a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividade
maior que a AST (GOT). A r elao AST/ALT
menor que 1. Geralmente, se encontram hiperbilirrubinemia e bilirrubinria com pequena
elevao dos teores sricos da fosfatase alcalina.

Cirrose heptica. So detectados nveis at


cinco vezes os limites superiores dos valores
de refer n c i a , d e p e n d e n d o d a s c o n d i e s d o
progresso da destruio celular; nestes casos, a
atividade da AST (GOT) maior que a ALT
(GTP). A dis funo hepatocelular provoca a
sntese prejudicada da albumina, alm do pro longamento do tempo de protrombina, hiperbilirrubinemia, teores de amnia elevadas e ure mia baixa. A u mentos das aminotransferases
semelhantes aos encontrados na cirrose, so
freqentes na co lestase extraheptica, carcinoma de fgado, aps ingesto de lcool, durante o delirium tremens e aps administra o d e c e r t a s d ro gas, tais como, opiatos, salicilatos ou ampicilina. A relao AST/ALT
freqentemente ma ior que 1.

Mononucleose infecciosa. Pode ocorrer elevaes de at 20 vezes os valores de referncia,


com o envolvimento heptico.

Colestase extra -h e p t i c a a g u d a . Entre as vrias causas esto: reteno de clculos biliares,


carcinoma de cabea de pncreas e tumor dos
ductos biliares.
Infarto do miocrdio. Ao redor de 6 a 8 horas
aps o infarto do miocrdio, a atividade srica da
AST (GOT) comea a elevar, atingindo o pico

Enzimas

mximo (20 a 200 U/mL) entre 18 e 24 horas e,


progressivamente, retornando aos valores de referncia ao redor do 5 0 dia. A AST (GOT) n o altera
na angina pectoris, pericardite e enfermidade vascular miocrdica.
Distrofia muscular progressiva e dermatomiosite. Elevaes de 4-8 vezes da AST (GOT)
e, ocasionalmente, da ALT (GPT), so encontrados. Em geral, esto normais em outras enfermidades musculares, especialmente as de origem
neurognica.
Embolia pulmonar. Aumento de 2-3 vezes o
normal.
Pancreatite aguda. Provoca aumentos moderados de duas a cinco vezes o normal.
Insuficincia cardaca congestiva. Os nveis
de AST podem estar aumentados em graus de leve
a moderado, provavelmente, refletindo a necrose
h e p t i c a s e c u n d ria ao suprimento sangneo in adequado do fgado.
Outras desordens. A AST (GOT) apresenta
pequenos aumentos na gangrena, esmagamento
muscular, enfermidade hemolticas, distrofia
muscular progressiva, dermatomiosite, colangite
(inflamao dos ductos biliares) e infeco por
parasitas.

105

d a n t o na, etanol, isoniazida, morfina, anticoncepcionais orais, sulfonamidas e tiazidas.


Mtodos. Alguns mtodos utilizados para a d eterminao da atividade das aminotransferases
baseiam-se na formao de cor entre o piruvato ou
oxaloacetato e a dinitrofenilhidrazina para formar
as hidrazonas correspondentes. A alcalinizao da
mistura desenvolve cor proporcional converso
dos cetocidos hidroxicidos. A dinitrofenilh idrazina tambm reage com o -cetoglutarato pro vocando interferncias. Estes m t o d o s s o o b s o letos.
Monitorizao contnua. O piruvato ou oxaloacetato formados pela ao das aminotransferases
so acoplados a uma segunda reao onde o piru vato (pela ao da ALT) ou oxaloacetato (pela
ao da AST) so reduzidos pela NADH em reao catalisada pela lactato d esidrogenase (para a
ALT) ou malato desidrogenase (para a AST). A
transformao da NADH por oxidao NAD +
monitorada em 340 nm. adicio nado piridoxal 5fosfato para suplementar o teor de coenzima no
soro e assim desenvolver ativid ade mxima. Este
princpio utilizado na tecnologia de qumica
seca (DT Vitros).
Valores de referncia a 37 o C (U/L)
AST (GOT):
5 a 34
ALT (GTP):
6 a 37
Bibliografia consultada

D ETERMINAO

DAS TRANSAMINASES

Paciente: No necessita cuidados especiais.


Amostra. S o r o isento de hemlise, pois a ativ idade das aminotransferases maior nos eritrcit os. A atividade da enzima permanece inalterada
por 24 horas em temperatura ambiente e mais de
uma semana sob refrigerao.
Interferentes. Valores falsamente aumentados:
paracetamol, ampicilina, agentes anestsicos,
c lo ranfenicol, codena, cumarnicos, dife nilhi-

BRUNS, D., SAVORY, J., TITHERADGE, A. et al.


E v a l u a t i o n o f t h e I F CC-r e c o m m e n d e d p r o c e d u r e f o r
serum a sp a r t a t e a m i n o t r a n s f e r a s e a s m o d i f i e d f o r u s e
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106

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

G AMA -G LUTAMILTRANSFERASE
-glutamiltransferase (-GT) catalisa a trans ferncia de um grupo -glutamil de um pept dio para outro peptdio ou para um aminocido
produzindo aminocidos -glutamil e cis tenilglicina. Est envolvida no transporte de aminocidos e peptdios atravs das membranas celulares,
na sntese protica e na regulao dos nveis de
glutatio tecidual. A -GT encontrada no fgado,
rim, in testino, prstata, pncreas, crebro e corao.

A UMENTOS NA ATIVIDADE DA -GT


Apesar da atividade enzimtica ser maior no rim,
a enzima presente no soro de origem, principalmente, do sistema hepatobiliar. No f gado, a -GT
est localizada nos canalculos das clulas hepticas e, particularmente, nas clulas epiteliais que
revestem os ductos biliares. Deste modo, o principal valor clnico na avaliao da -GT no estudo
das desordens hepatobiliares. O grau de elevao
til no diagnstico diferencial entre as desordens hepticas e do trato biliar.
Obstruo intra -heptica e extra -heptica.
So observados os maiores aumentos (5-30 vezes
os limites superiores dos valores de referncia)
n a s c o l e s t a s e s d o t r a t o biliar processo patol g ico primrio da cirrose biliar, colestase intra heptica e obstruo biliar extra -heptica. A -GT
mais sensvel e duradoura que a fosfatase alcalina, as transaminases e a nucleotidase, na
d et e c t a o d e i c t e r c i a o b s t r u t i v a , c o l a n g i t e e
c o l ecistite. Alm disso, a -GT til na diferenciao da fonte de elevao da fosfatase alcalina a
-GT apresenta valores normais nas desordens
sseas e durante a gravidez. A -GT particula rmente importante na avaliao do envolvimento
h e patobiliar em adolescentes, pois a atividade da
fosfatase alcalina est elevada durante o crescimento sseo.

Nas doenas hepatocelulares incluem tambm a


elevao das transaminases, bilirrubinas, tempo de
protrombina prolongado e hipoalbuminemia.
Enfermidades hepticas induzidas pelo
lcool. A liberao da -GT no soro reflete os
efeitos txicos do lcool e drogas (ex.: fenitona)
sobre as estruturas microssomiais das clulas h epticas. A -GT um indicador do alcoolismo,
particularmente, da forma ocult a. Em geral, as
elevaes enzimticas nos alcolatras variam e n tre 2-3 vezes os valores de referncia. Por outro
lado, a ingesto de lcool em ocasies sociais no
aumenta, significativamente, a -GT. Estes ens aios so teis no acompanhamento dos efeitos da
a b s t e n o d o l c o o l . N e s t e s c a s o s , o s n v e i s v o ltam aos valores de referncia em duas ou trs
semanas, mas podem elevar novamente se o uso
do lcool retomado. Em vista da susceptibilid ade da induo enzimtica, a interpretao da
-GT em qualquer caso, deve ser realizada luz
dos efeitos de drogas e lcool. O diagnstico do
uso de lcool pode ser complementado pelos seguintes testes:

Volume celular mdio (VCM) dos eritrcitos. O


valor diagnstico da -GT aumentado quando
a macrocitose encontra da pela medida do
VCM.

Tranferrina deficiente em carboidratos (CDT).


Em pacientes com doena induzida pelo lcool,
a transferrina plasmtica tem um reduzido
contedo de carboidratos (cido silico). O
t eor de CDT plasmtico est aumentado em,
aproximadamente, 90% dos pacientes que ingerem mais de 60 g de lcool por dia.

Etanol sangneo.
Hepatite infeciosa. Aumentos de 2 a 5 vezes os
valores de referncia; nestes casos a determinao
das aminotranferases (transaminases) de maior
utilidade.

Enzimas

107

Neoplasmas. Primrios ou secundrios apresentam atividade da -GT mais intensa e mais


precoce que outras enzimas hepticas.

Amostra. S o r o s a n g n e o . Estvel por uma s emana em temperatura ambiente. Quando congelada estvel por 3 meses.

Esteatose heptica (fgado gorduroso). a


mais comum das hepatopatias alcolicas, mas
tambm descrita em outros quadros, como: h epatites medicamentosas, gestao, nutrio parenteral, corticoterapia, diabetes e nas desnutries proticas. Pequenos aumentos (2 a 5 vezes o
valor superior de referncia) ocorrem pela induo
das enzimas microssomiais pelo lcool. Nas outras
condies os aumentos so menores.

Mtodos. Os primerios mtodos de anlise da


-GT empregavam o glutatio como substrato. O
desaparecimento do substrato ou a formao de
produto era detectada por cromatografia, mano metria ou absorvncia em UV.

Drogas. A -GT est presente em grandes quant i d a d e s n o r e t c u l o en doplasmtico liso e, portanto, susceptvel a induo de aumento da sua
atividade por dro gas, tais como a fenitona, warfa rina e fenobarb it a l . N e s t e s cas o s , a s e l e v a e s
a t ingem nveis 4 vezes maiores que os limites
superiores dos valores de referncia.
Fibrose cstica (mucoviscidose). Elevam a
-GT por complicaes hepticas decorre n t e s .
Cncer prosttico. So encontrados nveis mo deradamente elevados. Outros tipos de cncer com
metstase heptica tambm provocam aumentos da
enzima.
Outras condies. Lupus eritematoso sistmico
e hipertireoidismo.
Atividade normal da enzima encontrada em
enfermidades sseas (enfermidade de Paget, neo plasma sseo), em crianas acima de u m ano e em
mulheres grvidas saudveis condies em que
a fosfatase alcalina est aumentada. Apesar da
-GT ser encontrada no pncreas e rins, a enzima
no eleva em desordens nestes rgos a menos que
exista envolvimento heptico.

D ETERMINAO

DA

-GT

P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h o ras, exceo da ingesto de gua. Alm disso,
no deve ingerir lcool durante 24 horas antes da
prova.

-Glutamil-p -nitroanilina. O substrato mais


usado para a anlise da -GT a -glutamil-p nitroanilida. O resduo -glutamil do substrato
doador transferido para a glicilglicina, liberando
a p -nitroanilina, um produto cromognico com
a b s o r v n c ia em 405-420 nm. Esta reao tanto
pode ser usada como mtodo de monitorizao
contnua como de ponto final. Em qumica seca
(DT Vitros) a alterao de reflexo empregada
para calcular a atividade da enzima.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
fenitona, fenobarbital, glutemidina e metaqualo na.
Valores de referncia (U/L)
Homens:
5 a 25
Mulheres
8 a 40
Bibliografia consultada
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108

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

L ACTATO

DESIDROGENASE

lactato desidrogenase (LD) uma enzima da


c l a s s e d a s oxidorredutases que catalisa a
oxidao reversvel do lactato a piruvato, em presena da coenzima NAD+ que atua como doador
ou aceptor de hidrognio.
+

Lactato + NAD + D Piruvato + NADH + H

A LD est presente no citoplasma de todas as


clulas do organismo. Sendo rica no miocrdio,
fgado, msculo esqueltico, rim e eritrcitos. Os
nveis teciduais de LD so, aproximadamente, 500
vezes maiores do que os encontrados no soro e
leses naqueles tecidos provocam elevaes pla smticas significantes desta enzima.

I SOENZIMAS DA LACTATO
DESIDROGENASE
Devido a presena da lactato desidrogenase em
vrios tecidos, aumentos dos teores sricos da
mesma um achado inespecfico. possvel obter
informaes de maior significado clnico pela
separao da LD em suas cinco fraes isoenzimticas. As isoenzimas de LD so designadas de
acordo com sua mobilidade eletrofortica. Cada
isoenzima um tetrmero formado por quatro
subunidades chamadas H para a cadeia polipept dica cardaca e M para a cadeia polipeptdica
muscular esqueltica. As cinco isoenzimas encontrados no soro so:
Tipo

Percentagem

Localizao

LD-1 (HHHH)

14-26

Miocrdio e eritrcitos

L D - 2 (HHHM)

29-39

Miocrdio e eritrcitos

L D - 3 (HHMM)

20-26

L D - 4 (HMMM)

8-16

Fgado, msc. esqueltico

L D - 5 (MMMM)

6-16

Fgado, msc. esqueltico

Pulmo, linfcitos, bao,

A UMENTOS NA ATIVIDADE DA LD
Infarto agudo do miocrdio. A LD no soro
aumenta 8 a 12 horas aps o infarto do miocrdio,
atingindo o pico mximo entre 24-4 8 h o r a s ; e s t e s
valores permanecem aumentados por 7 a 12 dias
(v. adiante).
Insuficincia cardaca congestiva, mioca rdite, choque ou insuficincia circulatria.
A LD eleva mais do que 5 vezes os valores de
referncia.
Anemia megaloblstica. A deficincia de fo lato ou vitamina B 1 2 p r o v o c a d e s t r u i o d a s c lu las precursoras dos eritrcitos na medula ssea e
aumenta, em at 50 vezes, a atividade da enzima
srica por conta das isoenzimas LD -1 e LD -2 que
voltam ao normal aps o tratamento.
Vlvula cardaca artificial. uma causa de
hemlise que eleva as fraes LD -1 e LD -2.
Enfermidade heptica. O s a u m e n t o s n o s o
to efetivos como os das transaminases (amin o transferases):

Hepatite infecciosa txica com ictercia, pro v o ca aumento de at 10 vezes os valores de re ferncia.

Hepatite viral, cirrose e ictercia obstrutiva,


apresentam nveis levemente aumentados: uma
o u d u a s v e z e s o s v a l o r e s superiores de refer ncia.

pncreas

A hemlise produzida durante a coleta e/ou


manipulao de sangue, eleva as fraes LD -1 e
LD-2.

Mononucleose infeciosa. Os teores sricos da


LD so geralmente altos, talvez porque a LD seja
liberada dos agregados das clulas mononucleares
imaturas do organismo.
Enfermidade renal. Especialmente necrose
t u b u l a r e pielonefrite. Entretanto estes aumentos

Enzimas

no esto correlacionados com a proteinria e


outros parmetros da enfermidade renal.
Doenas malignas. Mostram incrementos da
LD no soro, especialmente aquelas com metstases hepticas. Elevaes importantes so encon tradas n a enfermidade de Hodgkin, c n c e r a b d o minal e pulmonar.
Distrofia muscular progressiva. A u m e n t o s
moderados especialmente nos estgios iniciais e
mdios da doena: eleva a frao LD -5.
Trauma muscular e exerccios muito inte nsos. Eleva principalmente a LD -5, dependendo da
extenso do trauma.
Embolia pulmonar. A isoenzima LD -3 est
elevada provavelmente pela grande destruio de
plaquetas aps a formao do mbolo.
Pneumocistose. Em pacientes portadores do
vrus da imunodeficincia adquirida. Esta suspeita
d eve ser confirmada atravs dos caracteres clnicos e dos nveis de hipoxemia dos gases arteriais.

C ORRELAO
DA LD

CLNICA DAS ISOENZIMAS

As isoenzimas apresentam alteraes em vrias


enfermidades que refletem a natureza dos tecidos
envolvidos.
Aumentos da LD -3 ocorrem com freqncia em
pacientes com vrios tipos de carcinomas.
As isoenzimas LD -4 e LD -5 s o e n c o n t r a d a s ,
fundamentalmente, no fgado e msculo esquel t ico, com o predomnio da frao LD -5. Assim
s en do, os nveis LD -5 s o t e i s n a d e t e c t a o d e
d es o r d e n s h e p t i c a s particularmente, distrbios
intra -h e p t i c o s e desordens do msculo esquel t ico, como a distrofia muscular. Na suspeita de
enfermidade heptica, com LD total muito au mentada e quadro isoenzimtico no-especfico,
existe grande possibilidade da presena de cncer.
A LD pode formar complexos com imunoglo bulinas e revelar bandas atpicas na eletroforese.
O complexo com a IgA e IgG, geralmente migra
entre a LD -3 e LD -4. Este complexo macromole-

109

cular no est associado a nenhuma anormalidade


clnica especfica.
No infarto do miocrdio tem-s e o s n v e i s d a
frao LD -1 e LD -2 aumentados, as isoenzimas
das quais o miocrdio particularmente rico (ver
adiante).
Alm do lactato, a LD pode a t u a r s o b r e o u t r o s
s u b s t r a t o s , t a i s c o m o o -hidroxibutirato. A subunidade H tem afinidade maior pelo -hidroxibutirato do que as subunidades M. Isto permite o uso
deste substrato na medida da ativ idade da LD -l e
LD-2, que consistem quase inteiramente d e s u b u nidades H. Este ensaio conhecido como a me dida da atividade da -hidroxibutirato desidrogenase (-HBD).
A -HBD no uma enzima distinta, , isto
sim, representante da atividade da LD -1 e LD -2. A
atividade da -HDB est aumentada naquelas
c o n d ies em que as fraes LD -1 e LD -2 esto
elevadas. No infarto do mio crdio, a atividade da
-HBD muito similar aquela da LD -l.
Foi proposto o clculo da relao LD/ -HBD
que, em adultos varia entre 1,2 a 1,6. Nas enfermi dades hepticas parenquimais, a relao se situa
entre 1,6 a 2,5. No infarto do miocrdio, com
aumento da LD -1 e LD -2 a relao diminui para
0,8 a 1,2.

L ACTATO DESIDROGENASE NA URINA


Elevaes da atividade da LD na urina de trs a
seis vezes os valo res de referncia esto associa das com g l o merulonefrite crnica, lupus eritema toso sistmico, nefroesclerose diabtica e cncer
de bexiga e rim. A determinao da LD na urina
afetada pela presena de inibidores como a uria e
p e q u e n o s p e p t d i o s e d e p o ssveis inativaes da
enzima sob condies de pH adversos na urina.

L ACTATO DESIDROGENASE NO LCR


Em condies normais a atividade da LD no l q u ido cefalorraquidiano (LCR) bem menor do
q u e a e n c o n t r a d a n o s o r o s a n g n e o . A d i s t r i b u io is o enzimtica LD 1 >LD 3 >LD 2 >LD 4 >LD 5 . No
en tanto, estes valores podem aumentar e/ou modi-

110

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

ficar em presena de hemorragia ou leso na barre ira cerebral sangnea provocada por enfermidad e s q u e a d icionam LD de origem sistmica ao
LCR. Alm disso, as isoenzimas da LD so libera das das clulas que se infiltram no LCR. Por
exemplo, na m e n i n g i t e b a c t e r i a n a , a granulocitose
resultante produz elevaes da LD -4 e LD -5, enq u a n t o a meningite viral c a u s a linfocitose que
provoca elevaes da LD -1 e LD -3.
Alguns autores observaram aumentos na frao
LD-5 no LCR em presena de tumores metastatizados, enquanto em tumores cerebrais primrios
mostram aumento em todas as fraes. Em neo natais, elevaes da LD s o observadas em hemo rragias intracraneanas e esto de forma significat iva associadas com distrbios neurolgicos com
convulses e hidroencefalia.

D ETERMINAO

DA LACTATO

DESIDROGENASE

P a c i e n t e . No exigido preparo especial.


Amostra. S o r o o u plasma hepa r i n i z a d o ou LCR.
O soro e plasma devem estar completamente
isentos de hemlise, pois os eritrcitos contm
100-150 vezes mais LD. Estvel por 24 h em temperatura ambiente. No refrigerar.

o, a quantidade de piruvato consumida determinada pela adio de d i n i t r o f e n i l h i d r a z i n a para


formar um composto colorido (hidrazona) medido
fotometricamente. Esta metodologia est sendo
abandonada em detrimento aos ensaios cintic o s . Em outro mtodo colorimtrico, a NADH
formada reage com sais tetrazlicos para produzir
um composto colorido.
Piruvato lactato. Muitos mtodos medem a
interconverso de lactato/piruvato utilizando a
coenzima NAD+ e NADH medida em 340 nm. As
r e a e s p rocedem do lactato piruvato, ou de
modo inverso, piruvato lactato. A velocidade
da reao reversa trs vezes mais rpida, permitindo o emprego de reagentes mais baratos, amo stras pequenas e menor tempo de incubao. En tretanto, a reao reversa mais susceptvel a
exausto do substrato e a perda de linearidade. O
filme usado em qumica seca (DT Vitros) contm
os reagentes para o emprego da converso do
piruvato e NADH, em lactato e NAD+ .
Valores de referncia para a
lactato desidrogenase (U/L)
Soro
95 a 225
Urina
42 a 98
Lquido cefalorraquid ia n o
7 a 30
Bibliografia consultada

Interferentes. Resultados falsamente elevados:


cido ascrbico, anfotericina B, barbitricos, carbonato de ltio, clofibrato, carbutamina, cefalo t ina, clonidina, cloridrato de clorpromazina, cloridrato de procainamida, codena, dextran, floxuridina, hormnio tireideo, lorazepam, meperidina,
mitramicina, morfina, nia cina, nifedipina, propranolol e metildopa. Resultados falsamente reduzi dos: esterides anablicos, andrognios oxalatos e
tiazidas.
Mtodos. A atividade da lactato desidrogenase
pode ser avaliada em termos da velocidade de
transformao do piruvato a lactato. Aps incuba-

CABAUD, P. G., WRBLEWSKI, F. Colorimetric


m e a s u re m e n t o f l a c t i c d e h y d r o g e n a s e a c t i v i t y o f b o d y
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Enzimas

C REATINA

111

QUINASE

enzima creatina quinase (CK) catalisa a fo s forilao reversvel da creatina pela adenos ina trifosfato (ATP) com a formao de creatina
fosfato. A CK est associada com a gerao de
ATP nos sistemas contrteis ou de transporte. A
funo fisiolgica predominante desta enzima
ocorre nas clulas musculares, onde est envolv ida no armazenamento de creatina fosfato (composto rico em energia). Cada ciclo de contrao
muscular promove o consumo de ATP com formao de ADP.
A creatina quinase est amplamente distribuda
nos tecidos, com atividades mais elevadas no
msculo es queltico, crebro e tecido cardaco.
Quantidades menores so encontradas no rim,
diafragma, tireide, placenta, bexiga, tero, pulmo, prstata, bao, reto, clon, es t mago e
p n creas. O fgado e eritrcitos so essencialmente desprovidos desta enzima.

mente, 20% de CK-MB. O soro normal contm ao


redor de 94-100% de CK-MM. A CK-MB est
confinada quase exclusivamente no tecido cardaco. Nveis elevados de CK-MB so de grande
s ignificado diagnstico no infarto agudo do mi o crdio. Existe uma quarta forma que difere das
fraes anteriores, chamada CK-Mt, localizada no
espao entre as membranas internas e externas das
mitocndrias e corresponde a 15% da atividade da
CK total cardaca.
A macro -CK est associada imunoglobulinas
representando 0,8-1,6% da atividade da CK e no
est relacionada a nenhuma enfermidade especfica. Nas leses teciduais extensas com ruptura
das mitocndrias, a CK-M t p o d e s e r d e t e c t a d a n o
soro. Sua presena tambm no est relacionada a
nenhuma enfermidade especifca, mas parece indicar doenas severas, como tumores malignos e
anormalidades cardacas.

I SOENZIMAS DA CREATINA QUINASE

C ORRELAO CLNICA DA CK

A creatina quinase consiste de um dmero composto de duas subunidades (B ou crebro e M ou


muscular) que so separadas em trs formas moleculares distintas:

A atividade srica da CK est sujeita a variaes


fisiolgicas que interagem e afetam a atividade da
enzima, tais como: sexo, idade, massa muscular,
atividade fsica e raa.

C K -BB ou CK-1 , encontrada predominante-

Enfermidades do msculo esqueltico.


Como uma das principais localizaes da creatina
quinase o msculo esqueltico, os nveis sricos
esto freqentemente elevados nas leses destes
tecidos.

mente no crebro. Raramente est presente no


sangue.

C K -M B o u C K -2 , forma hbrida, predominante


no miocrdio.

C K -M M o u C K -3 , predominante no msculo
e s q u e l t ic o .
Estas trs isoenzimas so encontradas no
citosol ou associadas estruturas miofibrilares. O
m s culo esqueltico contm quase inteiramente
CK-MM, com pequenas quantidades de CK-MB.
A maior atividade da CK no msculo cardaco
tambm atribuda a CK-M M com, aproximada-

Distrofia muscular progressiva, particula rmente a de Duchene (distrbio recessivo ligado


ao cromossomo X) apresenta atividade de CK
50 a 100 vezes os limites superiores dos valo res de referncia. Apesar da CK total ser de
grande utilidade n e s t a s d e s o r d e n s , n o u m a
avaliao inteiramente especfica j que elevaes tambm so encontradas em outras anormalidades do msculo cardaco e esqueltico.
Em distrofias como a de B e c k e r e a de Dreifuss

112

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

os nveis de CK srica so normais ou levemente a u m e n t a d o s .

Miosite viral e polimiosite apresentam valores


bastante elevados de CK; no entanto, doenas
musculares neurognicas, como: miastenia
gravis, esclerose mltipla, poliomielite e p a r k i n s o n i s m o a atividade enzimtica normal.

Hipertermia maligna, uma enfermidade fami liar rara mas severa caracterizada por febres
altas, convulses e choque e desencadeada pela
administrao de anestesia geral. Muitos destes
pacientes apresentam evidncias de miopatia.
Atividades bastante elevadas da CK so en c o n t r a d a s n o e s t g i o a g u d o p s -anestesia. P equenos aumentos muitas vezes persistem e p odem tambm ser detectados em parentes dos
pacientes afetados.

Polimiopatia necrosante, onde existe destru io do msculo devido ao infarto ou necrose


muscular, leses por esmagamento, alcoolismo,
hipertermia maligna, exerccios intensos,
mioglo binria recorrente, certas enfermidades
metablicas hereditrias do msculo, viroses,
injees intramusculares (os aumentos da CK
p o dem persistir por mais de 48 h) e
intervenes cirrgicas.

Drogas, elevaes em doses farmacolgicas:


cido aminocaprico, anfotericina B,
carbenoxolone, clofibrato, ciclopropano,
danazol, ter dietlico, dietilstilbrestol,
halotano, labetalol, lid o cana, D-penicilina,
pindolol, stanozol, quin id i n a e s u c cinilcolina.
Nos casos de abuso ou overdose como a
amitriptylina, anfetaminas, barbitricos,
etanol, glutetimida, herona, imipramina e
fenciclidina podem aumentar a atividade da
enzima dramaticamente.

volvem o corao, apesar de nem todos os au mentos indicarem o envolvimento miocrdico.

Infarto do miocrd i o , v e r d i s c u s s o d a s e n zimas no infarto do miocrdio (v. adiante).

Condies e procedimentos cardacos, tais


como: angina pectoris, choque cardiognico,
cirurgia cardaca incluindo transplante, taquicardia, cateterizao cardaca, arteriografia c or o n ria, insuficincia cardaca congestiva e a ngioplastia coronria percutnea transluminal
elevam em nveis moderados a CK total ou a
CK-2 (CK-MB), ou ambas; estas elevaes p o dem mascarar subsequentes infartos do mi o crdio.

Miocardite, promove aumentos marc a n t e s d a


CK-2 (CK-MB).
Enfermidades do sistema nervoso central.
Apesar da alta concentrao de CK no tecido c erebral, o soro raramente contm CK-1 (CK-BB).
Devido ao seu tamanho molecular (80.000), a
passagem atravs da membrana sangue-crebro
impedida.

Leses no crnio com dano cerebral, n e s t e s


casos, quantidades significantes de CK-1 (CKBB) podem ser detectadas no soro; a extenso
destes aumentos esto correlacionadas com a
severidade do dano e tambm com o prognst ic o .

Enfermidade cardiovascular, n eurocirurgia e


isquemia cerebral aumentam a frao CK-3
(CK-MM). A isoenzima CK-1 no eleva.

H e m o r r a g i a s u b a r a c n i d e a , paradoxalmente a

Estados psicticos agudos, os incrementos so,

isoenzima CK-2 (CK-MB) pode ser detectada


freqentemente nestes pacientes. Este achado
sugere comprometimento do miocrd i o a p s
acidente cerebral.

provavelmente, provocados por anormalidades


do msculo esqueltico.

Sndrome de Reye, (desordem da infncia ca-

Enfermidades cardacas. S o c o m u n s o s a u mentos da atividade da CK em situaes que en -

racterizada pelo inchamento agudo do crebro


com infiltrao gordurosa e disfuno heptica
sem ictercia), a CK total est aumentada em

Enzimas

at 70 vezes, principalmente a isoenzima CK1; a extenso total da elevao da CK parece


ser um indicador da severidade da encefalopatia.
Enfermidades da tireide. A atividade da CK
srica demonstra uma relao inversa com a ativ idade da tireide.

Hipotireoidismo, a atividade da CK eleva em 5


v e z e s o s limites superiores de referncia, mas
os aumentos chegar a 50 vezes e so devidos
ao envolvimento do tecido muscular
(incremento na permeabilidade da membrana)
provavelmente, na reduo da depurao de CK
como efeito do hipometabolismo; a principal
isoenzima presente a CK-3 (CK-MM), apesar
de 13% da atividade da CK ser devida frao
CK-2 (CK-MB), sugerindo um possvel
e n v o lvimento do miocrdio (de qualquer modo,
o hipotireoidismo predispe enfermidade ca rdaca isqumica).

Hipertireoidismo, os aumentos da atividade da


CK tendem estar nos limites inferiores de valores de referncia.

D ETERMINAO

DA CREAT INA QUINASE

P a c i e n t e . Se a dosagem tiver por objetivo a avaliao de distrbios da musculatura esqueltica, o


p a ciente deve evitar exerccios vigorosos durante
24 h. No ingerir lcool no dia anterior ao teste.
Suspender as drogas que afetam os resultados das
dosagens durante 24 h.
Amostra. Soro, plasma (heparinizado) isentos de
hemlise, LCR e l q u i d o a m n i t i c o . Ic tercia e
lipemia podem interferir em leituras de absorvn cias. Em refrigerador e no escuro, as amostras so
estveis por uma semana. A 20 o C conservam-s e
por mais de um ms.
Interferncias. Falsos resultados aumentados:
p r o c e d i m e n t o s i n v a s i v o s e o u t r o s : cateterismo
cardaco (com leso do miocrdio), choque el t rico, eletrocauterizao, eletromiografia, injees

113

intramusculares e massagem muscular recente.


Drogas: acetato de dexametasona, cido aminocaprico, carbonato de ltio, clofibrato, cloreto de
s uccinilcolina, cloridrato de meperidina, codena,
digoxina, etanol, fenobarbital, furosemida, glutetimida, guanetidina, halotano, herona, imipramina
e sulfato de morfina.
Mtodos para a CK total. A determinao da
atividade da creatina quinase emprega pro d u t o s
formados na reao direta (creatina fosfato +
ADP) ou inversa (creatina + ATP). Tanto o ATP
como o ADP so medidos por reaes especficas.
M t o d o d e Oliver-Rosalki. Os mtodos mais
empregados utilizam a reao reversa, onde em
condies timas se desenvolve seis vezes mais
rapidamente que a reao direta. Olivier descreveu
uma seqncia de reaes onde a transformao de
creatina fosfato em creatina e ATP, catalisada
pela creatina quinase acoplada ao sistema hexo q u in ase/glicose 6 -f o s f a t o d e s i d rogenase/NADH. A
v a riao na absorvncia em 340 nm medida na
a v aliao de CK. Rosalki incluiu um tiol ao reagente para aumentar a atividade da CK mantendo
os grupos sulfidrlicos na forma reduzida. A modificao proposta por Szasz sensvel e apresenta
boa preciso e est livre da interferncia exercida
pela adenilato quinase. Em qumica seca (DT
V i t r o s) o ativador N - acetilcistena restaura a
atividade de CK que inicia a seqncia de reaes
que culminam com a unio da H2 O 2 e o corante
leuco.
Valores de referncia para a
creatina quinase (U/L)
Homens
15 a 160
Mulheres
15 a 130

D ETERMINAO

DAS ISOENZIMAS DA CK

A separao eletrofortica das isoenzimas da CK,


foi um dos mtodos mais empregados at recen temente. Os monmeros M e B possuem diferentes
cargas, o que permite a separao das diferentes
fraes. Baseados na carga, tambm foram desenvolvidos mtodos que utilizam a cromatografia
trocadora de ons. Esta tcnica est em desuso.

114

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Principalemnte para a CK-MB, foram desenvolvidos vrios mtodos imunolgicos, dentre os


quais, o de i m u n o i n i b i o que utiliza anticorpos
CK-M a n t i-humano para inibir a CK-MM (atividade muscular). A atividade CK restante, que
proporcional atividade da CK -MB, catalisa a
formao da creatina e ATP a partir da creatina
fosfato e ADP. Estas reaes so empregadas em
qumica seca (DT Vitros).
Ensaios de massa tambm so usados na determinao da atividade da CK-MB. Anticorpos
contra a CK-MB so covalentemente ligados a
u ma superfcie slida. A CK-MB da amostra reage
com o anticorpo formando um complexo antgenoanticorpo. Um segundo anticorpo conjugado com
outra enzima (ex.: fosfatase alcalina) , ento,
adicionado. Assim, forma -se um complexo anticorpo-CK-M B-anticorpo. Aps a remoo de antic o r p o s n o -ligados, um substrato adicionado
para reagir com a enzima conjugada ao anticorpo
para formar um produto detectvel, proporcional a
atividade da CK-MB presente na amostra.

Bibliografia consultada
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Enzimas

O UTRAS

115

ENZIMAS

A LDOLASE
A aldolase (ALD) pertence a classe das liases
encontradas em todas as clulas do organismo,
mas presente em concentraes mais elevadas no
msculo esqueltico, fgado e crebro. Em virtude
da elevao da aldolase durante a doena ativa do
msculo esqueltico, sua avaliao ajuda no
acompanhamento e evo l u o d e c e r t a s d o e n a s ,
como a distrofia muscular progressiva.
necessrio pelo menos 30 minutos de re p o u so antes da coleta da amostra para evitar a
interferncia da atividade muscular. As amostras
devem ser livres de hemlise (os eritrcitos apre s e n tam 100 vezes mais atividade que o soro).
Valores de referncia: recm-nascidos: <32
U/L; crianas: <16 U/L; adultos: 1,0 a 7,5 U/L (30
0
C).
Valores elevados. Doena do msculo esqueltico, principalmente, na distrofia muscular de D u chenne, dermatomiosit e, polimiosite (no entanto
so encontrados valores normais na polimielite,
miastenia grave, esclerose mltipla e enfermid ades musculares de origem neurognica), infarto do
miocrdio, hepatite viral aguda, triquinose, gan grena, tumores prostticos, alguma s m e t s t a s e s
hepticas, leucemia granuloctica, anemia megaloblstica, delirium tremens e drogas (acetato de
cortisona, e corticotrofina).

de Krebs. um indicador sensvel de doena h eptica parenquimatosa.


Valores de referncia: 2 a 13 U/L (37 0 C).
V a l ores elevados. Cirrose, hepatite (crnica),
infarto pulmonar grave, kwashiorkor, leses hepticas infectadas por bactrias, metstases hepticas, mononucleose infecciosa, sndrome de Reye
e inflamao aguda do trato biliar.
Valores reduzidos. Necrose hepatocelular (macia).

5-N UCLEOTIDASE
Enzima da membrana plasmtica que catalisa a
hidrlise da maioria dos ribonucleosdios 5-mo nofosfato e desoxinucleosdios 5-monofosfato em
nucleosdios correspondentes e ortofosfatos.
Trata-s e d e uma isoenzima da fosfatase alcalina
encontrada no parnquima heptico e nas clulas
do ductos biliares. Sua atividade srica aumenta
de 2 a 6 vezes em doenas hepticas que interferem com a secreo biliar (clculo, cirrose biliar
etc.). A sua avaliao ajuda a estabelecer o diagnstico diferencial entre cncer sseo e heptico,
visto que a 5-nucleotidase raramente est elevada
no cncer sseo. Quando acoplados com elevao
da fosfatase alcalina, os nveis de 5-nucleotidase
indicam metstase heptica.
Valores de referncia: 2 a 17 U/L;

Valores reduzidos. clinicamente insignifican tes.

I SOCITRATO DESIDROGEN ASE


A i s o c itrato desidrogenase (ICD) uma enzima
que catalisa a descarboxilao oxidativa do isocitrato a oxalossucinato e -cetoglutarato no ciclo

Valores elevados. Alcoolismo, cirrose, ciru rgia, colestase frmaco-induzida, disfuno hept ica, metstase heptica e obstruo extra -h e p tica;
Valores reduzidos. Hepatite.

116

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

C OLINESTERASE
D u a s e n zimas tem a capacidade de hidrolizar acetilcolina para formar colina e o cido correspon dente. Uma a acetilcolinesterase o u c o l i n e s t e ra se I encontrada nos eritrcitos, pulmes e bao,
terminaes nervosas e na matria cinza do crebro, mas no no plas ma. responsvel pela rpida
hidrlise da acetilcolina liberada nas terminaes
nervosas para mediar a transmisso do impulso
nervoso atravs da sinapse.
A outra colinesterase a acilcolina acilhidro lase usualmente denominada pseudocolinesterase
o u c o linesterase II encontrada no fgado, matria
branca do crebro e soro; sua funo biolgica
no conhecida.
A pseudocolinesterase uma colinesterase
especfica que hidrolisa tanto steres no-colina
como a acetilcolina. encontrada em vrias fo rmas e atua em inativar a acetilcolina. sintetizada
no fgado e encontrada no plasma. A atividade de
enzima inibida reversivelmente por inseticidas
contendo carbamato e irreversivelmente por inseticidas organofosforados.
Alguns pacientes exibem apnia prolo n g a d a
aps administrao de succinilcolina, um relaxante muscular. Esta droga normalmente hidro lizada pela colinesterase plasmtica. Entretanto,
ocasionalmente, a droga ativa por perodos mais

longos, causando apnia que perdura por vrias


h o r a s . I s to ocasionado em razo do desequilbrio
eletroltico e desidratao. Mais de 50% dos pacientes sensveis succinilcolina tem anormalidades
geneticamente determinadas na enzima que levam
a atividades reduzidas no plasma.
Valores de referncia: 3.500 a 8.500 U/L.
Valores aumentados. Alcoolismo, cncer de
mama, sndrome nefrtica, obesidade, hiperlip o proteinemia do tipo IV e psicose.
Valores reduzidos. Anemias, dermatomiosite,
desnutrio, doena renal crnica, embolia pulmonar, gravidez tardia, infarto do miocrdio, in feces agudas, intoxicao por inseticidas org anofosforados, anticoncepcionais orais, estrognios
e doenas hepticas parenquimatosas.
Bibliografia consultada
B O D A N S K Y , O . , S C H W A R T Z , M . K . 5 -Nucleotidase. Adv.
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Enzimas

INFARTO

AGUDO DO MIOCRDIO

infarto do miocrdio consiste em necrose


irreversvel do miocrdio, que resulta em
geral de trombose numa leso pr -existente da
parede vas cular ou rotura de u ma placa
aterosclertica em uma artria coronria
importante. A princpio ocorre isquemia, e se esta
for grave e prolongada, segue-se o infarto do
miocrdio, cuja extenso depende da artria
coronria obstruda, do grau de circulao
colateral e das exigncias de oxignio do tecido
suprido pela artria.
Segundo a Organizao Mundial de Sade, a
trade clssica para a confirmao diagnstica
formada por:

Dor no peito: pr -cordial.

Alteraes eletrocardiogrficas: em especial


com elevaes do segmento ST e onda Q.

Elevaes das enzimas cardioespecficas.

A avaliao enzimtica uma rotina nos pacientes suspeitos de terem desenvolvido infarto
agudo do miocrdio. O infarto deve ser diferenciado da angina pectris, embolia pulmonar e insu ficincia cardaca congestiva. Alm disso, nem
todos os pacientes manifestam os mesmos sinto mas. De fato, os infartos silenciosos ocorrem em
aproximadamente 20% dos casos. Some -se a isto,
que as alteraes eletrocardiogrficas podem estar
ausentes ou serem inespecficas. A s enzimas mais
utilizadas na investigao do infarto agudo do
miocrdio so: a c r e a t i n a q u i n a s e (CK) e a lactato
desidrogenase (LD), tambm como suas isoenzimas. A t r a n s a m i n a s e o x a l a c t i c a (TGO) apresenta
menor uso. Para aumentar esta especificidade so
avaliadas tambm as isoenzimas da CK e LD.
Nesta seo, considera -s e a s a l t e r a e s e n zimticas e algumas provas no-enzimticas utilizadas para o diagnstico do infarto do miocrdio e
a s v a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s d e c a d a t i p o d e m edida.
A p s a i n s t a l a o dos sintomas do infarto
a g u do do miocrdio se observa, na maioria dos

117

(IAM)

p a c ientes, um perodo durante o qual possvel


d e t e ctar a elevao das enzimas liberadas pelo
tecido miocrdico lesado. Esta relao temporal
part icular para cada enzima e varia de um paciente
para outro, ainda que exista um modelo tpico
(Figura 4.1). De modo geral, estas enzimas devem
estar elevadas na ocorrncia do infarto agudo do
miocrdio (especificidade) e dentro dos valores
normais na ausncia de infarto (sensibilidade).
Geralmente, a diferenciao do infarto pulmo nar realizada prontamente, sendo a mesma caracterizada pelos nveis elevados da LD e, usualmente, pelos valores normais de TGO(AST) e CK.
Em alguns pacientes com embolia pulmonar, ocorrem valores discretamente a u m e n t a d o s d a
TGO(AST) pulmonar ao redor do terceiro ou
quarto dia aps o acesso de dor no peito.

CK-MB
O miocrdio contm expressivas quantidades de
CK-MB. Em outros tecidos, a CK-MB encont r a d a e m p e q u e n o s t e o res. No miocrdio esta fra o pode ser liberada para o soro em quantidades
significantes. A elevao da atividade plasmtica
da CK-MB (igual ou maiores que 6% da CK total)
o indicador mais especfico de l eso miocrdica
(98-100% dos casos), particula rmente, de infarto
agudo do miocrdio. A CK-MB comea a elevarse em 4-8 horas a partir da dor precordial, atin gindo o mximo em 12-24 horas, retornando ao
normal, nos casos no complicados, em 48-72
horas. Pacientes que atingem o pico mximo rapidamente (8-12 h), tem melhor pro g n s t i c o d o q u e
aqueles que demoram para alcanar o pico (24 h).
Atividade aumentada de CK-MB tambm
encontrada em outras desordens cardacas. Po rtanto, aumentos desta frao no so inteiramente
especficos para o infarto agudo do miocrdio
mas, provavelmente, refletem algum grau de leso
isqumica cardaca. A especificidade para o in farto pode ser aumentada se os resultados forem
interpretados em associao com as isoenzimas da
lactato desidrogenase e se medida, seqencia l-

118

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

mente, por perodos superiores a 48 horas para


detectar os aumentos e as redues tpicas das
enzimas encontradas nestes distrbios. A angina
pectoris, choque cardiognico, taquicardia, mi o cardite e insuficincia cardaco-c o n g e s t i v a , g eralmente, no elevam a CK total nem a CK-MB.
Outras situaes como: injees intramusculares,
traumatismos, cirurgias no-cardacas e cateterismos cardacos a CK-MB permanece normal. Ocorrem elevaes nos nveis sricos da CK-MB em
estados patolgicos descritos na tabela 9.2.
T abela 9.2. Elevao da atividade srica da CK-MB em
diversos estados patolgicos
Infarto agudo do miocrdio
Angina severa (em alguns casos)
Fibrilao auricular crnica
Insuficincia coronria
Sndrome de aplastamento
Pericardite
Desfibrilao
Colo cao de marcapasso
Angiografia coronria
Cirurgia cardaca de peito aberto
Massagem cardaca externa ou ressuscitao cardiopulmonar
Intoxicao por monxido de carbono
Hipertermia maligna
Distrofia muscular como a de Duchenne
Polimiosite
Cirurgia o u i n f a r t o p r o s t t i c o

LD-1 apresenta uma trajetria semelhante LD


total, no entanto, devido a sua especificidade tecidual, a isoenzima tem maior utilidade diagnstica.
Nos infartos com alteraes eletrocard iogrficas
evolutivas, com desenvolvimento de ondas Q
(transmural) a LD -1 excede 45% da atividade da
LD total, enquanto o infarto no-Q ( s u b e n d o crd ico) geralmente apresenta valores menores do
que 45%. Uma causa comum de falsos-p o s i t i v o s
com LD -1 elevada a presena de hemlise, tanto
por dificuldades na coleta, transporte ou separao
da amostra, como tambm em presena de vlvula
cardaca prosttica.
O valor da relao LD -1/LD -2 depende do fato
que a LD -2 no aumenta aps o infarto do mi o crdio enquanto a LD -1 o faz. Alm disso, a ativ idade da LD -1 geralmente menor do que a LD -2,
sendo que os aumentos da atividade eleva consideravelmente aps o infarto, com isso a LD -1
excede a LD -2. Ao redor de 80% de todos os in fartos do miocrdio mostram este tipo de relao.
Uma relao maior que 0,7 tem uma sensibilidade
diagnstica de 99%. Deve ser enfatizado que o
infarto do miocrdio e a hemlise produzem exatamente o mesmo efeito sobre a LD -1 e tambm
sobre os valores da relao LD -1/LD -2. Algumas
causas d e aumentos destas fraes so mostradas
na tabela 9.3.
Tabela 9.3. Causas de aumento da relao LD-1/LD-2
Infarto agudo do miocrdio

Dermatomiosite

Infarto renal agudo

Sndrome de Reye
Processos malignos

Hemlise causada por


Vlvulas cardacas prostticas
Anemias hemolticas

A frao CK-BB pode se transformar na CKMB, o que explica o aparecimento desta isoenzima
em pacientes com cncer de pulmo, desordens
cerebrais agudas e outros distrbios.

L ACTATO

DESIDROGENASE

A atividade da LD total aumenta 8 a 12 h a partir


da dor precordial, atinge o mximo em 24 a 48 h e
permanece elevada por 7 ou mais dias. As elevaes so trs a quatro vezes o v alor de referncia
superior, mas pode atingir at 10 vezes. A frao

Anemias megaloblsticas
Manipulao da amostra de sangue
Processos malignos

A MINOTRANSFERASES
(T RANSAMINASES )
A TGO (AST) aumenta 6 -8 h aps a dor, atingindo
o pico 18-24 h, retornando aos nveis normais em
4 ou 5 dias. A TGO no especfica do tecido
cardaco e tambm aumenta em enfermidades do

Enzimas

fgado, pulmo e msculo esqueltico. Os valores


do pico mximo so 5 a 10 vezes maiores que o
limite superior de referncia.
No entanto, a sensibilidade combinada com a
especificidade tem mostrado que a TGO (AST)
uma enzima cardaca diagnosticamente redund a n te. Deste modo, esta enzima est sendo gradativ amente abandonada no diagnstico laboratorial
do infarto do miocrdio.

119

retornando ao normal em 24-36 h aps o infarto.


O pequeno tamanho da molcula permite que a
mioglobina se desloque rapidamente na circulao
sangnea sem utilizar o sistema linftico. Os
teores de mioglobina sofrem elevao nos seguintes casos:

Infarto agudo do miocrdio.


Cirurgia com corao aberto.

T ESTES

NO - ENZIMTICOS PARA O IAM

Mioglobina. uma heme -protena de ligao do


oxignio presente no msculo esqueltico e cardaco. Constitui cerca de 2% da protena total do
msculo e est localizada no citoplasma. Les e s
celulares durante o infarto agudo do mi o crdio
liberam mioglobina na circulao sang nea.

LDH-1
20
18

Atividade enzimtica

16
14
12
10
8
6
4
2
0
2

Pacientes portadores genticos ou com atrofia


muscular progres siva.

Deficincia renal grave.

A mioglobina dosada em 2-12 h aps o IAM


e apresenta alta sensibilidade e especificidade
clnica. Entretanto, resultados falso-p o s i t i v o s
p o dem ocorrer como resultado de leses no msculo esqueltico ou por insuficincia renal.

TGO total

Leso do msculo esqueltico.

Aplicao de injeo intramuscular (varivel).

CK-MB

Exerccio intenso.

Dias aps a dor

Figura 4.1. Modelo tpico de alteraes na ativ idade


enzimtica aps infarto do miocrdio no-complicado.
Os nveis de mioglobina em pacientes com
IAM elevam em torno de 2 horas aps a dor precordial e seus picos so atingidos dentro de 6 -9 h

Troponinas. S o p r o t e n a s c o n t id a s n a s c l u l a s
musculares do aparelho miofibrilar das clulas
que constituem o sarcmero, que o ncleo bsico
do aparato contrtil da fibra mu s cular esqueltica
e cardaca. So compostas de mltiplas subunidades: t r o p o n i n a I (subunidade inibidora da
actina), t r o p o n i n a C (subunidade ligada ao clcio
e reguladora da contrao) e tro p o n i n a T
(subunidade ligada a miosina t r o p o miosina). A
subunidade troponina I existe em trs isoformas:
duas no msculo esqueltico e uma no msculo
cardaco.
As isoformas mais promissoras para o
diagnstico do IAM so: a troponina T (cTnT) e a
troponina I (cTnI). Dados clnicos mostraram que
as troponinas so marcadores precoces do IAM,
s e n d o liberadas praticamente ao mesmo tempo que
a CK-MB, permanecendo elevadas por mais de
uma semana aps o infarto.

120

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

A troponina I cardaca aparece no plasma 4 -6 h


aps o ataque do IAM, atingindo picos de concentrao em 12-18 h aps o infarto.
Na fase pre coce que sobrevem o ataque cardaco, a cintica da liberao da troponina I pr xima a da CK-MB. Todavia, as taxas de troponina
I no soro permanecem elevadas durante um per odo mais longo (4 a 7 dias). Com isso o
acompanhamento do IAM bem melhor atra vs da
troponina I.
A troponina T permanece anormal por 6 a 10
dias aps o IAM, apresentando as outras
caractersticas semelhantes troponina I.

T ESTES

ENZIMTICOS E O

ELETROCARDIOGRAMA

Em todos os indivduos suspeitos de IAM so


recomendadas as medidas das atividades das enzimas
cardioespecficas e de testes no-enzimticos (quando
disponveis) nas primeiras 48 h aps o infarto. Em
muitos pacientes o eletrocardiograma (ECG) fornece
evidncias inequvocas do infarto. Entretanto, muitas
vezes possvel encontrar dificuldades em interpretlos, especificamente na presena de arritmias, alm do
que, o ECG no se apresenta sempre anormal em pacientes enfartados recentemente. Por outro lado, a
avaliao enzimtica pode estabelecer uma indicao da
extenso do infarto e, assim, estabelecer prognsticos.

As enzimas plasmticas e o ECG so complementares na investigao de pacientes suspeitos de IAM.


A cuidadosa anlise das enzimas e do ECG (juntamente
com a histria do paciente) reduzem sensivelmente os
erros cometidos neste diagnstico. O valor dos testes
enzimticos versus o ECG no IAM so comparados a
seguir:
Eletrocardiograma
Enzimas sricas

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

70
95

100
90

Bibliografia consultada
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