CRISIS DE LA PSIQUIATRA Y

CONTRADICCIONES INSTITUCIONALES
(Giovanni Jervis)

Ms all de la critica del manicomio, incluso en el marco

de sta, se abren perspectivas de anlisis y de experiencia
que sobrepasan los temas de la humanizacin y de la
modernizacin
de
la
asistencia
psiquitrica.
Inevitablemente, aparecen nuevos problemas que no son
estrictamente institucionales. Frutos de un examen ms
atento de la condicin asilar que se revela unida a las
estructuras de la sociedad-, nos remiten, por otra parte, a
toda una serie de profundizaciones tericas sobre el
conjunto de la psiquiatra y la discusin de sus
finalidades. La crisis de la institucin psiquitrica,
finalmente, no nos limite slo a una crtica general de las
instituciones en un sentido estricto, sino que tiende a
poner en discusin, junto con la psiquiatra, la validez de
la demarcacin tcnica como forma particular de la
divisin del trabajo y como institucionalizacin represiva
del poder.
Estamos persuadidos de que el anlisis de las instituciones
asilares y de su crisis proporciona un punto de vista y una
serie de criterios operativos particularmente fecundos para
revelar
mediante
profundizaciones
y
verificaciones,
ciertos engaos culturales que hoy parecen cada vez ms
necesarios para el mantenimiento del statu quo social.
Conviene darse cuenta aqu de la presencia simtrica de un
doble peligro: el del empirismo y el de las abstracciones
generalizadoras y no verificadas.
El peligro del empirismo se debe a la incapacidad de
aplicar instrumentos de anlisis tericos apropiados a lo
que constituye el punto de partida de cualquier crtica
asilar: la indignacin ante la inhumanidad del tradicional
asilo de alineados. Esta indignacin corre el riesgo de
proponer reformas que permanecen prisioneras de las mismas

estructuras que las han engendrado. La proposicin de

reformar empricamente el hospital psiquitrico conduce a
una ideologa de la comunidad teraputica, y solo remite al
problema fundamental. Por otra parte, el reformismo es la
primera respuesta a la actitud de desresponsabilidad tpica
de los psiquiatras que controlan los asilos de alienados:
con ms o menos buena fe, consideran que no pueden hacer
nada por cambiar verdaderamente su institucin y atribuyen
la causa de ello a los polticos y administradores, los
cuales deberan proporcionar las leyes, los reglamentos y
los fondos necesarios. En realidad, el espectculo asilar
(locales opresores, vetustos, sobrecargados; miseria de las
personas y de las cosas; negligencia y retraso tcnico;
violencia encubierta o manifiesta; embrutecimiento en la
inaccin), justifica plenamente la tentacin del reformismo
emprico: hay que hacer algo, y en seguida, para cambiar,
aunque sea slo un poco una situacin extremadamente grave.
Esta exigencia debe ser tanto ms respetada y estimulada en
cuanto que es patente verificacin de que las estructuras
asilares pueden ser transformadas a condicin de que se
desee hacerlo- por los mdicos directamente responsables.
La indignacin de que acabamos de hablar, debe llevarnos a
establecer la existencia de un fallo, es decir de
culpabilidades muy precisas (1).

(1)La experiencia de Gorizia demuestra al menos que un manicomio de los ms

tradicionales puede ser radicalmente transformado en sus estructuras sin necesidad
de ninguna facilidad legislativa, administrativa o financiera, y sin que las
condiciones sociales del medio difirieran significativamente de las de la mayora
de las provincias italianas. (En este sentido se puede aadir incidentalmente que
la principal diferencia entre la situacin goriziana y la de las otras provincias,
consiste probablemente solo en el porcentaje particularmente elevado de problemas
de alcoholismo, aspecto que no facilita el trabajo. En cuanto a las ventajas
derivadas de las reducidas dimensiones de nuestra provincia, estas son sin duda
contrarrestadas con creces por diversos inconvenientes locales, entre los cuales
destaca la grave carencia de disponibilidades financieras.

Es decir que si la idea de una responsabilidad y de una

culpa directa de los mdicos tradicionales demuestra que es
posible y necesario hacer algo de cualquier modo, incluso

en el plano del simple reformismo emprico, es cierto por

otra parte que este reformismo constituye la piedra de
toque de las intenciones reales de sus promotores. Y es
as, porque se dar como una solucin del problema asilar,
o bien porque al final se convierte en contradiccin,
objeto de crtica indispensable, y punto de partida para
las proposiciones ms radicales y coherentes.
El peligro opuesto al empirismo consiste en la denuncia de
carcter abstracto: una denuncia global, extremista e
imprecisa. Tambin puede tener valor, y personalmente
consideramos que lo tiene, a pesar de las apariencias: el
riesgo de una faccin extremista puede representar la
mejor forma de oponerse a viejas criticas cientficas,
objetivas y equilibradas del sistema social. Pero no se
ha dicho que una denuncia de este tipo deba partir
necesariamente del terreno asilar.

A propsito de ciertas tcnicas de grupo utilizadas por los

hospitales psiquitricos como instrumentos modernos en
una estructura institucional prcticamente inmvil, se ha
hablado
en
Gorizia
de
socioterapia
como
coartada
institucional. De hecho, el discurso puede llegar ms
lejos, y si hoy se habla alegremente de comunidades
teraputicas en vez de asilos de alienados, es justo
replicar, llegando hasta la crtica de las comunidades
teraputicas como coartada. El peligro de estas sucesivas
impugnaciones no reside en su aspecto extremista, sino en
su aceptabilidad sugestiva: en efecto, son fcilmente
recibidas de forma abstracta, y apreciadas tambin a causa
de su carcter anticonformista y revolucionario. Por la
misma razn, se han aceptado demasiadas veces con
entusiasmo las consideraciones sumarias sobre el mito de
la enfermedad mental, sin ver claramente las dificultades
y las contradicciones que conlleva, por necesaria que sea,
una destruccin de la imagen tradicional (tanto vulgar
como cientfica) de la locura.
Es decir que si se impone la necesidad de llegar hasta una
crtica radical de numerosos lugares comunes y de coartadas

constantemente renovadas, solo es posible en funcin de una

praxis. No es indispensable que esta sea institucional:
simplemente, se trata de ver si una praxis institucional
permite verificar suficientemente tomas de posicin que
pueden ser acusadas, en s mismas, y con razn, de
extremismo abstracto. En este contexto, conviene aadir que
cada experiencia, apenas realizada tiende a constituir su
ideologa, sin embargo, del rechazo de esta ideologa y de
la autocritica, nace cualquier ulterior impugnacin.
As se plantea el problema de la especificidad de la
organizacin psiquitrica. La defensa tradicional de esta
institucin comienza fundamentndose en una especificidad
tcnica; los enfermos mentales deben ser cuidados, puesto
que incontestablemente tienen necesidad de ello. Deben ser
objeto de cuidados particulares, puesto que los limites y
las
dificultades
tcnicas
(que
solo
las
personas
competentes saben apreciar) prohben la utilizacin de
terapias ms rpidas, ms eficaces y menos desagradables.
Segn esta perspectiva sobre cuya falsedad ser necesario
detenerse un momento-, no existe ninguna relacin directa
entre las formas de la asistencia psiquitrica y la
organizacin de la sociedad. Al avanzar por el camino del
progreso, esta ltima proporcionara mejores medicamentos,
un nmero superior de plazas, un personal ms calificado,
locales ms acogedores y mejor organizados, pero las formas
de
la
asistencia
siempre
sern
decididas
por
los
psiquiatras a partir de sus conocimientos.
Conviene sealar la existencia del peligro contrario: el de
creer que la organizacin psiquitrica de un determinado
pas se halla perfectamente de acuerdo con la estructura
social dominante. Si se cede a esta tentacin, puede
parecer excesivamente fcil centrifugar el problema de las
perturbaciones
mentales,
reducindolas
a
las
contradicciones sociales, y creer que las organizaciones de
asistencia teraputica obedecen directamente a la lgica
del poder. Se corre el peligro de creer que el poder
(digamos para concretar, el poder capitalista), constituye
un sistema homogneo y desprovisto de contradicciones,
identificable en primera persona con el capital o con los

planes racionales de una elite neocapitalista, o creen,

paralelamente, que las organizaciones psiquitricas se
modifican y se estructuran sin contradicciones, segn los
esquemas polticos dominantes. En realidad es necesario
observar detenidamente la hiptesis a partir de la cual las
organizaciones psiquitricas estn retrasadas o son
diferentes en relacin con las exigencias institucionales
de la sociedad en general, y por consiguiente tienen, en
alguna medida, a pesar de todo, su propia historia y
especificidad. Solo entonces podremos estudiar el carcter
anacrnico de las estructuras institucionales y buscar en
la historia, como en el anlisis del presente, la relacin
entre los hospitales psiquitricos, por una parte, y por
otra las teoras cientficas, las ideologas dominantes y
las exigencias ms inmediatas del mantenimiento del orden
social.
Volvamos
al
origen
histrico
de
los
hospitales
psiquitricos y a as actuales justificaciones de su
existencia segn la opinin ms generalizada, las leyes, y
los reglamentos interiores: la funcin esencial y primera
de estas instituciones no es teraputica, sino represiva.
Los asilos de alienados tienen por cometido defender a los
ciudadanos
de
ciertos
sujetos
que
presentan
un
comportamiento desviante, que los mdicos han denominado
patolgico: cualquier individuo peligroso para s mismo y
para los otros es internado.
se puede constatar claramente que el sistema institucional
de una sociedad cumple dos cometidos diferentes. Por una
parte, consiste en una organizacin de la violencia que
puede reprimir la satisfaccin de las pulsiones, y por otra
en un sistema de tradiciones culturales que articulan la
totalidad de nuestras necesidades y pretenden satisfacer
las
pulsiones.
Estos
valores
culturales
comprenden
igualmente las interpretaciones de necesidades que no estn
integradas en el sistema de autoconservacin contenidos
mticos, religiosos, utpicos, es decir, los consuelos
colectivos, as como las fuentes de la filosofa y de la
crtica. Estos contenidos estn en parte dirigidos y
utilizados para legitimar el sistema dominante (1)

Este sistema dominante comprende, sin duda alguna, los

hospitales psiquitricos. En cuanto a los contenidos,
conciernen igualmente a la ideologa del enfermo mental y a
la ideologa custodiadora, sobre las cuales se basa la
legitimacin de todas las organizaciones de la violencia
que se ocupan de los sujetos cuya desviacin se atribuye a
trastornos mentales. La imagen cultural de la locura y de
su represin no solo contiene la justificacin global de la
psiquiatra como teorizacin especializada, erigida en
defensa del sano, sino que sirve adems para reorientar las
necesidades de libertad, definiendo a esta como lo que es
ilcitamente sano en oposicin a la locura, imagen de una
libertad no tolerada.
Es muy difcil separar los componentes psicolgicos del
estereotipo cultural dominante de la locura, puesto que
este estereotipo se presenta ya institucionalizado en
actitudes que instigan y sancionan el poder social
(autoridades civiles) y el poder medico.
Si en la exclusin de la locura entran en juego los
mecanismos de violencia presentes en el contexto social,
ello significa que la actitud de exclusin hacia el loco
est ya impregnada de una violencia institucional aprobada.
Por otra parte, la violencia misma de la sociedad es
controlada,
sancionada:
slo
el
psiquiatra,
en
su
instituto, es libre para actuar, fuera de cualquier
control, e incluso investido de un poder que la sociedad
tiene
a
bien
ofrecerle.
Escoria
irracional
de
la
racionalidad social, el enfermo mental es apartado porque
es el nico que escapa por completo a las reglas del juego.
La psiquiatra institucional puede dirigir sobre el toda la
violencia de la sociedad porque la norma social expulsa de
s misma, al identificarla con el enfermo mental, la imagen
incomprensible y peligrosa de una posibilidad de
transformacin que la hara completamente distinta y
desordenada. Para escapar a la tentacin de rechazar una
coherencia que es tambin complicidad, el sano proyecta
sobre el individuo indefenso una agresividad que no puede
canalizar en otra direccin y que, en cualquier momento,
puede destruirle. La penosa aceptacin de un principio de

realidad socialmente determinado le impone exteriorizar

esta tentacin, objetivndola. La normalidad de su ser se
halla, de este modo, confirmada por la mscara inhumana que
aplica al loco: al rechazar reconocerse a s mismo en este
ltimo, acepta de buen grado la inhumanidad de su
subordinacin.
(1) Jurgen Habermas: Conseguenze pratiche del progresso tcnico-cientifico,
Quaderni Piacentini, VI, n 32 (octubre, 1967), paginas 72-91 (p.87).

La psiquiatra sanciona y justifica esta exclusin del

loco. Si existe una cultura general de la salud y de la
enfermedad mental, no cabe duda alguna de que el psiquiatra
tiene en ello su parte. Por lo dems, no es el fruto de una
institucin abstracta: su funcin se deriva de los roles y
de la ideologa general del poder medico. Se ha discutido,
a propsito de una pgina conocida de Taicott Parsons, el
hecho de que la ideologa de la tcnica medica es por s
misma, y en gran parte, una mistificacin. El mdico es un
individuo que dispone de cierto poder, y, para ejercerlo,
necesita aceptar el mito de la omnipotencia que el paciente
le confiere. Sin embargo, a diferencia del mdico o del
cirujano, el psiquiatra est investido de un poder mucho
mayor, es decir que, en vez de usar su omnipotencia tcnica
para actuar sobre una parte del cuerpo que pertenece al
enfermo, acta en forma global sobre un enfermo que le
pertenece.
Es entonces legtimo sospechar que las particularidades por
las cuales un comportamiento desviante compete a la
psiquiatra, no han sido nunca claramente definidas por
esta. Sin embargo, hay un problema preliminar, y concierne
al peligro de que la presencia, cientficamente demostrada,
de una enfermedad como base de un comportamiento anormal,
sirva para justificar una extensin abusiva del concepto
tcnico
de
desviacin,
y
favorezca
los
proyectos
tecnocrticos
de
discriminacin,
de
represin
y
de
reeducacin de los comportamientos desviantes. Se puede
observar que los psiquiatras que tienden a confinar en su
universo psicolgico, en calidad de especialistas, los
problemas que pertenecen al dominio social, son peligrosos

reaccionarios. Tal vez lo sean, y se puede constatar

fcilmente en todo caso, que estos lacayos del poder se
prestan a camuflar y a transmitir bajo la apariencia de su
tcnica incomprensible, mezclados
con ms o menos
adquisiciones cientficas, motivos ideolgicos que van
unidos
a
la
defensa
de
intereses
y
de
valores
histricamente
muy
precisos.
De
hecho,
este
uso
reaccionario del concepto de desviacin no implica en
absoluto una eleccin poltica e ideolgica; la idea misma
de que un comportamiento desviante particular pueda ser
tcnicamente definido en trminos medico-psiquitricos,
entraa la posibilidad de definir la desviacin en general,
segn criterios que no tienen nada en comn con el
relativismo sociolgico, y que escapan, por consiguiente, a
la posibilidad de una crtica poltica. Paralelamente, la
definicin de ciertas formas de desviacin psiquitrica se
remite inevitablemente a modelos generales de normalidad.
El peligro reside, pues, menos en una extensin abusiva
del concepto tcnico-psiquitrico de desviacin, que en el
hecho mismo de que esta desviacin, aplicada a un pequeo
nmero de casos, tienda a revestir automticamente un
carcter universal.
La psiquiatra tradicional aun tenia, hace algunos aos,
una lnea de defensa aparentemente solida. Segn la
psiquiatra de inspiracin positivista, un comportamiento
es anormal (al menos en teora), no por sus caracteres
fenomnicos,
sino
porque
no
es
otra
cosa
que la
manifestacin exterior y directa de una enfermedad de las
funciones
superiores
del
sistema
nervioso.
Si
es
indiscutible que un hgado afectado de cirrosis es anormal,
se debe aclarar de igual modo en que consiste el carcter
mrbido de la locura y de todas las alteraciones mentales:
un desorden posee ciertas caractersticas intrnsecas, que
lo definen como tal; es perdida de funcional, disgregacin,
muerte, y no desviacin con respecto a una norma
convencional. En realidad, la nocin misma de enfermedad,
en general, no era nada fcil de definir, y la asimilacin
de los trastornos mentales a las enfermedades orgnicas
terminaba por realizarse sobre un plano emprico y
aproximativo. La psiquiatra positivista conquist sus

posiciones a finales del siglo pasado, y las consolid con

el descubrimiento de la etiologa sifiltica de la
parlisis progresiva. La presencia de treponemas en el
cerebro de los paralticos sentaba las bases de una
psicosis modelo, de la cual derivaban todas las
interpretaciones
de
las enfermedades
en
el
dominio
psiquitrico, y pareca anunciar la reconciliacin entre la
medicina general y la psiquiatra.
Se
suele
considerar,
generalmente,
que
esta visin
orgnica de las enfermedades mentales fue superada por
las concepciones dinmicas introducidas por Freud y sus
sucesores, y que el antiguo modelo de la enfermedad mental
como
enfermedad
del
cerebro,
no
sobrevivi
a
la
constatacin de que las neurosis, y probablemente las
principales psicosis, no se desarrollan en base a un
sustrato lesional verificable.
La crisis de la psiquiatra positivista tuvo en realidad
motivos muy distintos, que tal vez se reduzcan a uno solo:
la
imposibilidad
de
introducir
los
trastornos
del
comportamiento dentro de los fenmenos que pueden ser
descritos objetivamente en trminos naturalistas. No hay
duda de que, en parte, se trato de un fracaso emprico, de
una bancarrota general: la psiquiatra, considerada en el
marco de las disciplinas mdicas o en el de las ciencias
del hombre, no ha mantenido sus promesas. No sabemos casi
nada acerca de la mayora de los trastornos mentales. Por
lo que respecta a la terapia, la situacin no resulta ms
brillante, y si bien es cierto que los medicamentos tienen
por efecto, sobre todo, actuar sobre los sntomas, aun se
duda de la significacin de la psicoterapia. En el plano
terico, el fracaso de la psiquiatra medica ha entraado
una serie de distintas tentativas de sntesis: esta es toda
la historia de la psiquiatra contempornea, desde Freud
hasta nuestros das. Para comprender hasta qu punto la
situacin ha cambiado, basta con leer las viejas obras de
Kraepelin o de Babinski y compararlas con las de los
autores modernos: Sullivan, Binswanger, Laing. Lo que ms
llama la atencin, en las obras de los clnicos de finales
del siglo XIX, es su extraordinario respeto por los hechos.

La enfermedad mental est all, presente en los gestos

amanerados del esquizofrnico as como en la zona cortical
del demente: para el sabio que les observa, se trata de
estmulos sensoriales de igual valor, objetos que hay que
recoger y elaborar como datos de un sistema. Por lo dems,
el enfermo mental descubre por s mismo un sistema
completamente cerrado, que tiene sus propias leyes, todava
ignoradas en parte y separadas del observador que no
participa en modo alguno de su universo. La misma nocin de
comportamiento parece volatilizarse continuamente ante las
categoras interpretativas del psiquiatra: el enfermo es
una entidad aislada que se limita a funcionar (y lo hace
mal), pero que no se comporta. Para que esto sea as, el
psiquiatra debe negar sus propias categoras y cualquier
relacin de sujeto a objeto, demostrando que el enfermo,
pura objetividad, no es as, porque el mismo lo objetiviza,
sino porque pertenece al mundo de los hechos, del cual se
ocupa la ciencia. En este mundo de objetos no se puede
aplicar ninguna categora interpretativa, por la razn de
que los hechos se reconstituyen por ellos mismos, segn sus
propias categoras, para que el sabio los recoja en nmero
suficiente y con una perfecta neutralidad.
Hoy sabemos que la ciencia moderna se mueve en otras
perspectivas. Los hechos ya no hablan por s mismos, el
observador
con
sus
intervenciones
prcticas,
sus
categoras de interpretacin, su ideologa-, est presente
en la bsqueda y no fuera de ella. El naturalismo emprico
y la metafsica inmanente del positivismo han sido
superados,
y
definitivamente
destruidos.
Para
la
psiquiatra, esta destruccin, si ha tenido por una parte
una posicin radical, por otra se ha mostrado parcial e
ineficaz.
En el plano terico, se han unido las condiciones
necesarias para la transformacin del empirismo mdico y
del positivismo objetivante. Esto ha sucedido en dos
grandes etapas: al principio por la desmitificacin de la
distincin tradicional entre sano y enfermo, que Freud
realiz en el dominio de la psicopatologa, y despus, por
el
descubrimiento,
debido
a
los
psiquiatras

existencialistas, del carcter humano (con todas las

ambigedades que implica este trmino)de las dinmicas
psicolgicas tradicionalmente consideradas como enfermas.
La destruccin de las justificaciones asilares de la
locura, de las cuales trata la presente obra, no slo ha
demostrado imposibilidad de considerar al enfermo mental
segn criterios especiales, distintos de los utilizados
para con los sanos, sino que, adems, tambin ha demostrado
que el problema cientfico del trastorno mental solo
existe en la medida en que el comportamiento de ciertas
personas es conducido artificialmente hacia una alteracin
funcional del sistema nervioso. Sin embargo, el error no
consiste tanto en suponer la posibilidad de este deterioro
funcional, como en identificarla con el comportamiento
alterado: este ltimo slo es comprendido correctamente
cuando
va
unido
a
la dinmica de las
relaciones
interpersonales y sociales que le han conferido una
apariencia. Incluso cuando e posible poner en relacin el
trastorno
del
comportamiento
con
una
lesin
(enfermedad) cerebral, ste sigue siendo un punto
intermedio entre una serie de sucesos concurrentes que lo
han provocado y un encadenamiento de sucesos ulteriores que
han determinado la forma en que el individuo reacciona ante
su estado de inferioridad. Lo que ya resulta imposible de
sostener es el carcter natural de la enfermedad, y la
posibilidad de una relacin directa de causa
a efecto
entre los desarreglos cerebrales, ms o menos hipotticos,
y la forma como el enfermo consigue o no consigue vivir
en sociedad. En la mayor parte de los casos, la hiptesis
de una lesin cerebral resulta infundada, artificiosa o
irrelevante; en efecto, el trastorno interpersonal slo
toma sentido en el seno de la dinmica social que poco a
poco le dio cuerpo, y que de este modo cre su enfermo,
negndole,
gradualmente,
la
posibilidad
de
mantener
relaciones sociales. Desde esta perspectiva, el mismo
examen del enfermo por el psiquiatra tiende a perder su
carcter tradicional, y se establece en el marco de una
relacin interpersonal que ya no es la relacin dicotmica
psiquiatra-paciente,
para
transformarse
en
una
confrontacin de las reciprocas dificultades debidas a un
contexto social generador de roles diversos. Estos roles

definen la psiquiatra. La principal diferencia entre el

psiquiatra y el enfermo que se halla ante l, no reside en
el desequilibrio entre salud y enfermedad, sino en un
desequilibrio de poder. Una de las dos personas posee un
poder mayor, en ciertos casos absoluto, que le permite
definir el rol del otro segn su propia terminologa.
Volveremos sobre este punto.
Por el contrario, en la prctica, la psiquiatra permanece
anclada al empirismo medico, cuyos valores no ha dejado de
tomar prestados. An hoy, la mayora de los profesores de
universidad, al igual que sus predecesores del siglo XIX,
conducen al enfermo mental al anfiteatro y lo muestran a
los estudiantes, del mismo modo como podran exhibir un
hgado cirrtico sobre la mesa de anatoma: los gestos y
las palabras del enfermo siguen siendo hechos y no actos
situados en un contexto. De ese modo, la objetivacin
practica de la locura refleja exactamente la gestin del
enfermo
mental
por
parte
de
las
instituciones
psiquitricas.
A partir de Sullivan, el sector ms activo y lucido de la
psiquiatra moderna, tom conciencia del hecho de que el
trastorno mental, lejos de aparecer como un problema
individual, en el interior del cuerpo objetivado del
enfermo, solo puede ser vivido correctamente bajo su
aspecto
interindividual.
Sin
embargo,
los
criterios
aplicados
al
examen
de
estos
problemas
derivan
fundamentalmente de la psicologa y del psicoanlisis: en
vez de analizar la forma como los problemas sociales y
polticos influyen sobre las dinmicas de grupo y las
determinan en su realidad histrica, han preferido extender
el examen psicolgico y psiquitrico hasta el dominio
social, liberando a este ltimo de la crtica poltica.
De este modo se han reunido las condiciones para realizar
el viejo sueo del siglo de las luces de reunir bajo un
control racional el conjunto de los comportamientos
desviantes, imputados una vez ms a trastornos psicolgicos
y a desarreglos pasionales. Los psiquiatras, han recibido
mandatos ms amplios por parte del poder y la enfermedad
mental
ha
sido
reinterpretada
como
un
desarreglo

psicolgico
de
todas
las
relaciones
sociales.
La
psiquiatra se ha entregado, pues, atada de pies y manos, a
los guardianes del orden social, libres de definir las
normas, las desviaciones y las sanciones segn sus
criterios.
Una parte de la psiquiatra moderna, consciente de este
problema, se ha dado cuenta de que operaba y teorizaba en
funcin de valores sociales no definibles en trminos
psiquitricos, aunque capaces, en cambio, de definir la
naturaleza de la psiquiatra. El sector donde esta
conciencia se ha manifestado de forma menos sumaria, es en
el del desequilibrio de poder y la diferencia de roles y
valores que determinan, en el plano concreto, el encuentro
mdico-paciente. La psiquiatra social y la psiquiatra
interpersonal han examinado, por igual, el contexto sociocultural donde el paciente es definido como tal, y la
relacin teraputica como sistema de interacciones
psicolgicas: la misma psiquiatra, en tanto que prctica
psiquitrica, se ha convertido en objeto de la psiquiatra.
Sin embargo, incluso aqu el psiquiatra slo ha elevado el
nivel de su bsqueda: al considerarse a s mismo en su
relacin con el enfermo, como objeto de su disciplina, ha
confirmado, sustancialmente, la validez de sta. El
psiquiatra ha seguido aceptando el mandato social, incluso
reconociendo su carcter convencional: ha admitido, por
ejemplo, que el joven delincuente o el asocial pueda ser
considerado como ms o menos enfermo, segn las normas de
la sociedad; que la neurosis es un problema colectivo; que
la madre de un esquizofrnico puede estar en cierto sentido
ms enferma que su hijo; que la terapia individual no tiene
ms significacin (y tal vez menos)que la terapia de los
grupos familiares o profesionales; ha transigido en
conceder a sus adversarios que la psiquiatra tiende a
integrar al individuo segn las exigencias del poder;
incluso ha aceptado la idea de que tiene la misma necesidad
de ser cuidado que su paciente. Lo que, en cambio, no ha
podido aceptar, es cuestionar su propia naturaleza de
concesionario del poder y su subordinacin a la norma que
este poder ha restablecido.

Queda, entonces, dueo de la situacin.

En esta relacin, el paciente sigue siendo examinado a la
luz de una nueva teora que, si bien ha renunciado a la
psiquiatra tradicional, no ha podido renegar de s misma,
ni de su pretensin cientfica, ni de las normas y los
valores que propugna.
La psiquiatra ha reunido, pues, todas las condiciones de
su destruccin, pero no ha sabido llegar hasta las ltimas
consecuencias.
Conviene
precisar
aqu
que,
muy
probablemente, el poder coercitivo de la psiquiatra no
tender a disminuir en el curso de los aos, ni a
disolverse en la libre relacin del paciente acomodado
que alimenta la ilusin de elegir su tratamiento o su
clnica: la psiquiatra industrial por una parte (bajo su
aspecto de reeducacin en la productividad y en el
consumo), y la psiquiatra institucional por otra, estn
llamadas sin duda a ensanchar su campo de accin. Del mismo
modo que el especialista en psiquiatra, junto con el
psiclogo, el psicoanalista y el socilogo, sirve para
reeducar al ciudadano independientemente de la presencia,
en este ltimo, de lo que seguimos denominando trastorno
mental- , con fines de consumo o de adhesin al poder, las
instituciones
psiquitricas
coercitivas
se
modifican
tambin interiormente (su proceso ya est en curso), con el
fin de controlar con toda seguridad a los excluidos que no
son inmediatamente reintegrables: los asociales o los
antisociales que las megalpolis industriales tienden
cada vez ms a producir y a apartar del juego de la
competicin productiva. El nmero creciente de asilos para
inadaptados o vagabundos nos revela la orientacin
obligatoria de una represin psiquitrica que se extender
durante los prximos aos. La psiquiatra moderna ya ha
forjado los instrumentos tericos indispensables para sus
nuevas tareas.
La reforma institucional solo deriva en parte de la crisis
de la psiquiatra moderna. El ejemplo de los asilos de
alienados abiertos del ltimo siglo, demuestra, no solo
que es posible liberalizar un hospital psiquitrico sin
recurrir a los sedantes hoy en boga, sino tambin que

siempre hay un terreno emprico sobre el cual no es tan

difcil iniciar la ruptura del circulo vicioso asilar. A
partir del momento en que la violencia institucional
desaparece, la violencia del enfermo mental tambin
desaparece, y este cambia de apariencia: pierde los rasgos
psicopticos descritos en los viejos tratados, desaparece
como catatnico, agitado, desgarrado y peligroso,
para mostrarse, finalmente, como lo que realmente es, bajo
su aspecto de persona psicolgicamente violentada antes y
despus de su internamiento. El enfermo mental pierde sus
caracteres incomprensibles en la medida en que tiende a
identificar su malestar con un contexto que respeta la
existencia y las razones.
Pero los problemas empiezan aqu y el enfermo se los
plantea al mdico. La crisis de la psiquiatra moderna nos
ofrece hoy los medios para comprender realmente lo que
sucede en un contexto institucional liberalizado, y nos
permite, por otra parte, llevar mucho ms lejos la
destruccin de la institucin. Una vez abiertas las
puertas,
el
proceso
contina
y
tiende
a
hacerse
irreversible, pero aparecen nuevas contradicciones.
Las contradicciones internas de la institucin se resumen
en la dificultad de abolir la subordinacin del enfermo sin
caer en el paternalismo. Las contradicciones exteriores se
refieren al hecho de que el espacio asilar no es destruido,
puesto que la sociedad enva all nuevamente a sus
excluidos, sometindoles a una legislacin muy precisa. El
antiguo internado no encuentra trabajo, o se halla de nuevo
ante los mismos factores de violencia familiar y social que
le han llevado al asilo. El enfermo descubre que puede ser
libre mientras permanezca en el seno de la institucin,
pero que no puede salir a voluntad sin que se desencadenen
unos mecanismos represivos muy determinados.
La destruccin interior y progresiva de la organizacin
asilar tiende a crear un espacio vital donde el uso de los
instrumentos de autogobierno parece prometer la solucin de
todos los problemas que plantea la vida en comn; pero la
sociedad pone lmites
infranqueables, y no deja de
intervenir para impedir que el hospital renovado se

convierta en una isla fuera del mundo. En la medida en que

los problemas interiores no son resueltos a travs de
procedimientos de tipo democrtico, comunitario o
progresista, sino sobre todo discutidos y planteados de
nuevo sin cesar, desembocan, inevitablemente en una
confrontacin directa con problemas ms reales, que no
conciernen a los desarreglos marginales de un comunitarismo
que se satisface a s mismo, sino al aspecto impersonal y
burocrtico de la violencia social. En un hospital
psiquitrico
provincial
no
se
corren
los
riesgos
caractersticos de las comunidades teraputicas privadas,
donde
la
preseleccin
de
los
pacientes,
segn
la
procedencia social y las formas mrbidas, permiten una
dorada proteccin contra el conflicto con la sociedad
exterior: aqu, en cambio, la legislacin sobre los asilos
de alienados, la incomprensin de los polticos y de la
administracin, las imposiciones burocrticas, y, sobre
todo, la pobreza, la falta de recursos, la impotencia de
los hospitalizados, son un dato real que impide cualquier
mistificacin.
Si hemos acentuado este aspecto del hospital psiquitrico
en vas de transformacin ha sido para definir mejor los
caracteres del ambiguo personaje que, frente al enfermo,
acta a la vez como parte de la realidad interna y como
mandatario de la sociedad externa; es decir, el personaje
encargado de su curacin, mdico o enfermo.
Aqu dejaremos de lado a los enfermeros, aunque nos daran
la
ocasin
de
desarrollar
una
exposicin
de
gran
importancia, para referirnos a la definicin de la
particular ambigedad en que se halla el mdico. Incluso en
los
hospitales
psiquitricos
ms
tradicionales,
el
enfermero, por encima del carcter arbitrario de su poder
sobre el enfermo, puede establecer fcilmente con ste una
relacin directa que el mdico, por s mismo, no llega a
conseguir.
Motivaciones
de
afinidad
cultural
y
un
prolongado tiempo de convivencia favorecen estos contactos,
que conservan su carcter de relacin personal, incluso
cuando se ordenan, como es frecuente en los viejos asilos
de alienados, de acuerdo con mecanismos abiertamente

sdicos.
La
ausencia
de
mediaciones
racionales,
ideologas
expresadas
bajo
una
forma
objetiva,
diafragmas
cientficos,
caracteriza
este
tipo
relaciones.

de
de
de

Por lo contrario, existe casi siempre una mediacin entre

mdico y paciente. No se trata en absoluto de la situacin
asilar clsica, en la que no se puede hablar de una
relacin mdico-paciente, puesto que esta no existe, sino
de la situacin institucional en transformacin, donde la
tentativa del mdico a renunciar a su poder institucional
choca con la imposibilidad de desprenderse de una
superioridad de conocimientos, que es un privilegio
cultural o de clase. La reflexin del mdico sobre su
relacin con el paciente de la cual la presente obra
constituye un ejemplo- , es la ltima expresin de un
privilegio que tiende indefectiblemente a reflejarse en la
idea que el mdico, en privado, se hace de s mismo y del
enfermo, usando conocimientos e instrumentos tericos, de
los cuales se halla desprovisto el paciente. Todas las
dificultades concretas responsables de la ambigedad del
papel
psiquitrico
derivan
de
este
desequilibrio
fundamental.
En el hospital psiquitrico en transformacin, el equipo
dirigente advierte su propio malestar como una divisin
entre
la
adhesin
a
los
roles
y
a
los
valores
tradicionales, y una tensin anti-institucional carente de
nuevos roles y de valores claramente definidos.
El equipo sigue siendo responsable de la buena marcha del
hospital a los ojo de la opinin pblica, y de las
autoridades legales, y sabe que sus posibilidades de accin
se hallan limitadas por la tolerancia social, la buena
disposicin de un procurador de la Repblica, por el hecho
de encarnar, frente al mundo exterior, un poder tcnico y
un smbolo de prestigio social que la margina parcialmente
de la violencia de aquellos que prescriben que el hospital
debe ser cerrado y los enfermos puestos a buen recaudo. El
equipo
tiende,
sin
embargo,
a
refutar
el
mandato
institucional, y no se trata de un rechazo de poca
importancia. El mandato social impone no atacar la

institucin, sino mantenerla; no renunciar al tecnicismo

psiquitrico que avala la represin, sino utilizarlo; no
criticar el papel opresivo o integrador de la psiquiatra,
sino confirmar la seriedad de esta disciplina para
justificar la opresin y la integracin; no favorecer el
poder de impugnacin de los excluidos y los oprimidos, sino
defender los privilegios de aquellos que oprimen y
excluyen;
no
crear
en
el
hospital
una
estructura
horizontal,
sino
reflejar,
de
forma
absoluta,
la
jerarquizacin de la sociedad exterior; no someter a
critica permanente las tcnicas de manipulacin de las
consciencias, sino proporcionar a la sociedad estructuras
de asistencias modernas que sean funcionales, sin
sobrepasar los lmites impuestos por las leyes y las
convenciones culturales.
La denuncia del manicomio reviste hoy una forma cientfica
o al menos se ordena de acuerdo con una crtica netamente
teorizada. Por otra parte, esta teorizacin, al ensear lo
que no hay que hacer, no prescribe nada en particular: la
psiquiatra moderna ha llegado a negarse a s misma, pero
no dice al psiquiatra como debe actuar para renunciar a su
mandato. La nica indicacin concierne a la exigencia, para
el mdico y el paciente, de enfrentarse y de buscar nuevos
roles, olvidando respectivamente, uno que es el mdico, y
el otro el enfermo. Pero de hecho, el desequilibrio de los
roles persiste, y el paciente permanece encerrado en la
institucin del mismo modo que el mdico sigue viviendo
segn
los
valores
de
libertad,
de
inteligencia
racionalizante y de responsabilidad social.
En otros trminos, la realidad institucional liberalizada
propone nuevamente el problema de la psiquiatra.
Las dificultades se sitan a la vez al nivel del
hospitalizado, que no llega a reapropiarse de su distancia,
impugnndola, y al del mdico, que entra en conflicto
consigo mismo, debido a la tentativa de renunciar a su
superioridad
y
a
sus
privilegios.
La
principal
contradiccin
concierne,
sin
embargo,
al
mdico:
a
diferencia del hospitalizado, ste no necesita conquistar
su libertad para sobrevivir y replantearse el mundo, sino

que debe renunciar a un universo cultural y de clase del

cual obtiene sus privilegios. El mdico sigue tenazmente
anclado en esta situacin social, en las formas de pensar
de su clase, las presunciones de su formacin cientfica,
la ideologa del productivismo, de la propiedad (incluso la
propiedad intelectual) y de la supremaca individual.
Liberarse de todo ello no es fcil, ni siquiera como primer
paso: no bastan un gesto voluntarista, ni una diligencia
benvola y neurticamente reparadora, ni un aprendizaje
comunitario ms o menos ingenuo.
La dinmica institucional se complica por el hecho de que
no se desarrolla en el terreno de una reivindicacin del
poder (en su sentido poltico) por parte del hospitalizado,
sino del mundo an cerrado de una institucin que no tiene
otra finalidad que preservar su propia existencia. El
internado vive en un mundo de separacin. Como excluido y
vctima propiciatoria de la organizacin coercitiva, vive
de la explotacin de la sociedad exterior, pero no es
directamente el explotado. l es a la vez escoria y victima
de la violencia social. Expulsado por la violencia
productiva y confiado a la violencia institucional, no
puede oponerse al mundo poltico de la productividad,
porque este ltimo le ha marginado del universo de sus
posibles interlocutores. La relacin que existe siempre
entre explotacin y exclusin se halla oscurecida, y el
internado que busca reapropiarse de su exclusin, y
oponerse a ella, no dispone de los medios necesarios para
cuestionar la explotacin que la ha provocado. El enfermo
de un hospital psiquitrico no podra ser comparado al
productor de bienes o de servicios, inscrito aun en un
sistema que espera de l la libre alienacin de su
fuerza-trabajo: alienado en tanto que persona en la
institucin, es intil al sistema en la medida en que su
presencia institucional, despus del internamiento forzado,
solo concurre indirectamente a la estabilidad social.
El segundo obstculo de la dinmica antimanicomial es la
presencia persistente de la inteligencia mdica. El ejemplo
ms tpico lo proporciona el psiquiatra que aconseja al
paciente (por su bien, naturalmente) que tome ciertos

medicamentos que le ayudaran a dormir si est cansado, a

controlarse mejor si est colrico, a desintoxicarse si ha
bebido. Adems (pero no siempre), el paciente es curado. En
algunos casos, puede curarse a s mismo, tomar un somnfero
si no llega a dormirse, o confiarse a los cuidados de otros
hospitalizados: pero la destruccin del rol institucional
del mdico, encuentra aqu uno de sus lmites ms difciles
de franquear. Incluso si el mdico se quita la blusa
blanca, acepta discutir con el enfermo o es cuestionado por
este ltimo, sigue utilizando de hecho su superioridad: la
autoridad que el enfermo le atribuye, incluso antes de que
pueda exigirla por la violencia, le permite imponer sus
tratamientos.
Por otra parte, la renuncia efectiva del poder medico corre
el riesgo de perpetuar bajo otras formas la subordinacin
del paciente. El propsito de destruir la institucin
asilar desde el interior no procede nunca, en la prctica,
de los hospitalizados, sino del personal encargado de su
curacin y de los responsables de la organizacin. Estos
ltimos utilizan el poder que les da el mandato social para
crear condiciones tale, que permiten al enfermo impugnar el
poder institucional; sin embargo,
no dejan de ser
representantes del poder, y como tales permanecen durante
mucho tiempo como agentes de la liberalizacin del enfermo
antes de que ste pueda asumirla en toda su autonoma. El
papel anti-institucional del mdico se parece aqu al de un
pedagogo activo que educara a sus alumnos en la libertad
esperando que un da lleguen a impugnar su papel
pedaggico.
Pero, en el campo de la institucin la libertad no existe,
ni podra ser mistificada bajo la forma de libertad
interior en ausencia de una libertad objetiva. Si a esta
observacin se puede responder que la libertad no existe ni
siquiera en el exterior, y que el medio institucional tiene
al menos el merito de recalcar la ausencia general de la
libertad, habr que replicar que el mundo exterior ofrece a
cada uno la ocasin de unir su rebelin en el mundo de la
productividad a una praxis poltica revolucionaria. Estas
posibilidades, en el marco de un hospital psiquitrico,

aparecen remotas y veladas. Tambin la conciencia de la

exclusin es vivida demasiado a menudo por el enfermo como
una injusticia accidental, como una delimitacin imperfecta
de
las
fronteras
de una
norma
cuya
nocin podr
difcilmente criticar. El psiquiatra, en cuanto a s mismo,
ha perdido ya la ilusin de ser objetivo, y sabe que no
puede mantener al enfermo a distancia objetivndole bajo su
examen. Adems, l tiende a ennoblecer la desviacin,
sustrayndole el corolario automtico de la sancin,
llegando con muchas dificultades a proponer un universo
practico donde la nocin tradicional de desviacin sea por
s misma cuestionada.
Por consiguiente, se impone una accin revolucionaria
incluso siendo bastante claro que el hospital psiquitrico,
por institucional que sea, no privilegia especialmente este
tipo de accin. La destruccin del hospital psiquitrico es
una empresa poltica por el mismo hecho de que la
psiquiatra tradicional, al disolverse, ha dejado a
psiquiatras y pacientes directamente enfrentados con los
problemas de la violencia social; pero aun no presenta las
tpicas caractersticas de una empresa revolucionaria.
Esto explica algunos lmites de la toma de conciencia en
los hospitalizados. Es comprensible, en efecto, que para
ellos, los valores de curacin sigan siendo considerados
ms fcilmente segn los trminos conformistas de la
sociedad exterior y en funcin de una tentativa de
integracin- , que segn los valores bastante ms difciles
de elaborar (y tambin ms difciles de sostener en el
plano psicolgico) de una impugnacin de orden social.
El equipo encargado de la curacin, en la medida en que
sta no basta para forjar un nuevo tipo de conciencia
antipsiquitrica, corre, igualmente, el riesgo evidente de
no
seguir
actuando
ms
que
en
el
marco
de
las
contradicciones caractersticas de su antiguo mandato.
El discurso parece, pues, terminar por la constatacin de
una impotencia. Sin embargo, desde que fueron afirmados con
bastante claridad los lmites prcticos de una accin antiinstitucional a partir de los hospitales psiquitricos,

tambin fue necesario proponer una nueva transformacin y

reconocer que se puede negar una vez ms la especificidad
de la psiquiatra.
Para el enfermo, esta transformacin es posible, al menos
bajo una forma embrionaria, en la medida en que la practica
anti-institucional encierra ya el rechazo del principio de
autoridad. Para el equipo encarado del tratamiento, la
experiencia toma un sentido cuando registra no slo lo que
hay de incongruente en el acto psiquitrico, sino tambin
la formulacin de una protesta dotada de una significacin
y un alcance ms generales.
Otros podrn recoger esta protesta, pero ello no impide que
est ya presente en sus elecciones iniciales. El hecho de
que distintos psiquiatras llegados de diversas regiones se
hayan reunido en Gorizia para experimentar all una accin
anti-institucional, no se debe al azar, ni a la coagulacin
inevitable alrededor de una escuela de los desequilibrios
de la psiquiatra italiana, sino a una serie de anlisis y
de elecciones polticas preliminares. En este sentido, la
denuncia de la psiquiatra asilar tradicional como sistema
de poder tiene esencialmente dos finalidades: por una
parte, proveer una serie de estructuras crticas que, junto
con otras, puedan destruir las verdades evidentes por s
mismas, sobre las cuales se funda la ideologa de nuestra
vida cotidiana. Por otra parte, llamar la atencin sobre un
mundo el mundo institucional- , donde la violencia
inherente a la explotacin del hombre por el hombre es
reabsorbida por la necesidad de aplastar a los rechazados,
vigilar y hacer inofensivos a los excluidos. Los hospitales
psiquitricos pueden ensearnos muchas cosas sobre una
sociedad donde el oprimido est cada vez ms lejos de las
causas y de los mecanismos de la opresin. En el momento en
que la crtica poltica empieza a plantear la potencialidad
subversiva de todos aquellos a quienes se ha declarado
fuera de juego, la veleidad de la antipsiquiatra se
propone indicar, mediante una experiencia y una teorizacin
resueltamente anticipatorias, algunas de las vas posibles
para una sociedad totalmente diferente.