Lampiran

KUISIONER FAKTOR RESIKO TINGGI IBU HAMIL

WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJARBARU
Identitas Ibu
Nama Ibu

:.......................................................................................

Umur

:.........................tahun

Alamat Ibu

:........................................................................................

Pendidikan

:........................................................................................

Pekerjaan

:........................................................................................

No. Telp

:........................................................................................

Hamil ke

:...................... Haid Terakhir tanggal:.............................

Tekanan Darah : ...................... mmhg

Apakah Ibu bersedia menjadi responden?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tanda tangan :.........................................................................................

Berilah tanda silang pada pilihan jawaban berikut ini:

1. Apakah ibu sekarang sedang hamil?

2. Saat hamil anak pertama apakah usia ibu kurang dari atau sama dengan 16 tahun?
Ya
Tidak
3. Saat hamil anak pertama apakah usia ibu lebih dari atau sama dengan 35 tahun?
Ya
Tidak
4. Apakah ibu baru hamil anak pertama setelah menikah lebih dari atau sama dengan 4 tahun?
Ya
Tidak
5. Apakahkehamilan sekarangberjarak lebih dari atau sama dengan 10 tahun setelah hamil
sebelumnya?
Ya
Tidak
6. Apakah kehamilan sekarang berjarak kurang dari 2 tahun setelah kehamilan sebelumnya?
Ya
Tidak
7. Apakah Ibu mempunyai 4 anak atau lebih?
Ya
Tidak
8. Apakah saat hamil sekarang ibu berusia lebih dari atau sama dengan 35 tahun?
Ya
Tidak
9. Apakah tinggi bdan Ibu kurang dari 145 cm?
Ya
Tidak
10. Apakah Ibu pernah mengalami gagal hamil?
Ya
Tidak
11. Apakah Ibu pernah melahirkan dengan:
a. Tarikan Tang/ vakum?
Ya
Tidak

b. Uri dirogoh?
c. Diberi transfusi darah atau infus?
12. Apakah Ibu pernah melahirkan dengan cara operasi sesar?

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

13. Apakah ibu pernah mempunyai riwayat penyakit:

a. Kurang darah?
b. Malaria?
c. TBC Paru?
d. Payah Jantung?
e. Kencing manis?
f. Penyakit menular seksual?
14. Apakah Ibu sekarang mengalami bengkak pada muka/tungkai?
15. Apakah tekanan darah ibu tinggi?
16. Apakah ibu pernah mengalami hamil kembar atau lebih?
17. Apakah ibu pernah hamil kembar air?
18. Apakah janin yang Ibu kandung mati dalam kandungan?
19. Apakah ibu pernah hamil lebih bulan?
20. Apakah sekarang kehamilan Ibu letak sungsang?
21. Apakah kehamilan Ibu sekarang letak lintang?
22. Apakah pada kehamilan ini Ibu pernah mengalami perdarahan?
23. Apakah Ibu pernah mengalami kejang selama hamil?

Terimakasih atas kerjasama Anda