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P

rofissionalizao de

uxiliares de

Enfermagem

Cadernos do Aluno

SADE COLETIVA

Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem

P
A

rofissionalizao de

uxiliares de

Enfermagem

Cadernos do Aluno

Srie F. Comunicao e Educao em Sade


2a Edio
1a Reimpresso

SADE COLETIVA
Braslia - DF
2003

2001. Ministrio da Sade.


permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Tiragem: 2. edio revista - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem
Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7.andar, sala 733
CEP: 70058-900, Braslia - DF
Tel.: (61) 315 2993
Fundao Oswaldo Cruz
Presidente: Paulo Marchiori Buss
Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez
Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Andr Paulo da Silva Malho
Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem
Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi
Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho
Colaboradores: Andria Rodrigues Gonalves Ayres, Anna Maria Chiesa, Estela Maura Padilha, Inah Maria de Queiroz, Jlia Ikeda Fortes,
Leila Bernarda Donato Gttems, Maria Regina Arajo Reicherte Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Robson
Willis Torres
Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva
Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes
Ilustraes: Marcelo Tibrcio e Maurcio Veneza
Revisores de portugus e copidesque: Lilian Rose Ulup, Marcia Stella Pinheiro Wirth, Mnica Caminiti Ron-Ren, Napoleo Marcos de Aquino
Apoio: Abrasco
Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem.
Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade coletiva / Ministrio da Sade, Secretaria de
Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade, Projeto de Profissionalizao
dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed. rev., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz,
2003.
140 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 85-334-0549-9
1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade Coletiva. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de
Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WY 18.8
Catalogao na fonte - Editora MS

SUMRIO

Apresentao

pg. 7

Sade Coletiva

pg. 9

Sade
do Adulto
Assistncia
Cirrgica

Sade
da Mulher,
da Criana
e do
Adolescente

Sade
do Adulto
Atendimento
de Emergncia

Sade
do Adulto
Assistncia
Clnica

ciplinas P
s
i
D
r

of

Anatomia
e
Fisiologia

i
iss
o na
lizantes

Parasitologia
e
Microbiologia

Fundamentos
de
Enfermagem

D i s c ip

Psicologia
Aplicada

Sade
Coletiva

lina

sI

ns

Sade
Mental

tica
Profissional

t ru

Estudos
Regionais

m e n ta i s
Nutrio
e
Diettica

Higiene
e
Profilaxia

APRESENT
AO
APRESENTAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE
PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE
ENFERMAGEM

processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS)


colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das
prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro.
A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao
do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de
trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos
de gesto do Sistema.
A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em
sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da
ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por
conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implantlo efetivamente.
Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios
passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De
meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter
papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer
desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos
de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao.
Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de
privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do
cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais
que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da
construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos
trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e
de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao
das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade.
Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas
na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de
tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o
merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento
continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes

para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes


entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde
emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem
ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar.
No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual
gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade,
que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea
de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da
Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo,
formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados
pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para
isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles
comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada
dignidade no setor da sade.
O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao
permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos
programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade
tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo
para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante
que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de
qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos
integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto
orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de
trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que,
historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso
educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem
operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes
entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas
pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade.
Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter
influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao.
Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material
didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem
impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos
para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em
sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto
das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e
controle social no setor de sade.
Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade

S ade
Coletiva

PROFAE
NDICE

1
2

Apresentao
A promoo da sade como base das aes de
enfermagem em sade coletiva
2.1 Aspectos histricos da promoo da
sade
2.2 A promoo da sade e o modelo da
vigilncia da sade

15
16
17
21

Vigilncia Epidemiolgica
3.1 Medidas de controle e preveno em
vigilncia epidemiolgica
3.2 Principais indicadores de sade coletiva

24
31
33

Vigilncia das Doenas Transmissveis


4.1 Doenas prevenveis mediante
vacinao
4.2 Doenas veiculadas pela gua e por
alimentos
4.3 Doenas transmitidas por vetores
4.4 Doenas causadas por ectoparasitas

35
36
48
52
59

Preveno e Controle da Hansenase e Tuberculose


5.1 Hansenase
5.2 Tuberculose
5.3 A atuao na preveno e controle da
hansenase e tuberculose

61
62
66
68

11

Imunizao
6.1 Imunidade e imunizao
6.2. Programa Nacional de Imunizaes
(PNI)
6.3 As vacinas do PNI
6.4 A cadeia de frio
6.5 Calendrio de vacinao do PNI
6.6 Aspectos importantes relacionados s
vacinas do PNI
6.7 Vigilncia das reaes adversas
Programas de Ateno Bsica Ampliada
7.1 A implantao do Programa Sade
da Famlia (PSF)
7.2 O papel dos profissionais do PSF
7.3 As prticas de trabalho da equipe
do PSF
Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids
8.1 Aids/SIDA
8.2 Sfilis
8.3 Gonorria
8.4 Uretrites no-gonoccicas
8.5 Condiloma acuminado
8.6 Linfogranuloma venreo
8.7 Cancro mole
8.8 Herpes genital
8.9 Donovanose
8.10 Candidase (monilase)
8.11 Tricomonase
8.12 Pediculose genital
8.13 Giardase e amebase
8.14 Aes de ateno bsica frente s
DST/Aids
8.15 O que podemos fazer para auxiliar
a preveno de DST/Aids?

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69
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98
99
99
100
101

PROFAE
9

Doenas Crnicas No-transmissveis


9.1 Estratgias para o controle das
doenas crnico-degenerativas

10

Sade da Mulher

11

Sade da Criana: uma preocupao coletiva


11.1 O Carto da Criana como
instrumento de vigilncia sua sade

12

13

102

103

105

110
112

Sade do Adolescente
12.1 O profissional de sade e o cliente
adolescente
12.2 A assistncia sade do adolescente
12.3 Ateno ao crescimento e
desenvolvimento
12.4 Sexualidade e sade reprodutiva
12.5 Sade do escolar adolescente
12.6 Preveno da violncia e de mortes
por causas externas
12.7 A famlia do adolescente

113
114
114
115
116
118

119
120

Sade do Idoso
13.1 Estratgias para atendimento s
necessidades especficas dos idosos
13.2 Promoo sade
13.3 Preveno de agravos
13.4 Assistncia aos idosos

121

Sade Bucal
14.1 O que podemos fazer?
14.2 Responsabilidades da equipe de sade

123

15

Referncias bibliogrficas

126

16

Anexos

131

14

121
122
122
123

124
125

13

Identificando a ao educativa

S a
de
ade
Coletiva

1- APRESENTAO

presente trabalho visa propiciar ao estudante, futuro


auxiliar de enfermagem, os fundamentos bsicos e necessrios para o conhecimento do campo de atuao
que envolve a priorizao do bem comum na assistncia: a enfermagem em sade coletiva.
Sua elaborao foi estruturada de modo a apresentar as recentes concepes da rea de sade, como a reorganizao do modelo
assistencial - baseada em princpios e prticas que priorizam a ateno sade e no doena -, destacando, como fatores relevantes, a
vigilncia da sade e a inter-relao dos determinantes sociais, econmicos, culturais e ambientais no processo sade-doena. Alm disso,
destacam-se os importantes papis desempenhados pelas reas da promoo e educao em sade, cujas atuaes so vitais para se intentar
a melhoria das condies de vida e sade da populao.
Para facilitar a aprendizagem e possibilitar uma viso ampla do
universo de trabalho, apresentamos, concisamente, a organizao das
aes de vrias reas tcnicas direcionadas sade coletiva: os programas de ateno bsica ampliada; a vigilncia epidemiolgica e de
doenas transmissveis; a ateno s doenas crnico-degenerativas;
o programa de imunizao; a ateno Aids e s doenas sexualmen15

PROFAE

Sade Coletiva

te transmissveis; os programas de ateno sade de mulheres, crianas, adolescentes e idosos, e sade bucal. Todos esses programas
exigem do auxiliar de enfermagem uma atuao mais responsvel,
tica e qualificada, motivo pelo qual nossa preocupao em proporcionar-lhe os subsdios necessrios sua insero nessa nova vertente de atuao.
Esperamos que aps sua leitura e efetiva compreenso, voc,
estudante, possa apropriar-se das informaes dando significados
de forma concreta atravs de uma atuao profissional mais acolhedora e comprometida com as pessoas assistidas, contrapondo-se
mera reproduo de procedimentos e de aes fragmentadas.

2- A PROMOO DA SADE COMO


BASE DAS AES DE ENFERMAGEM
EM SADE COLETIVA

primeiro aspecto a ser destacado, com vistas compreenso de questes que envolvem o tema promoo da sade, o conceito que sustenta as propostas de atuao nesta
rea. Assim, para iniciarmos a discusso sobre as aes de enfermagem em sade coletiva, fundamental recuperarmos o
entendimento do processo sade-doena considerando-o resultante de determinada organizao social e influenciado por diversos aspectos que caracterizam a insero social dos indivduos e grupos em busca de melhor qualidade de vida.
Os aspectos que caracterizam a insero social dos indivduos relacionam-se com
as condies de acesso
educao, moradia, trabalho,
lazer, transporte, servios de
sade, etc.

Atualmente, apesar de a sade no mais ser considerada apenas como a inexistncia de doena, ainda podemos perceber, em
diversas situaes, que a prtica dos servios volta-se
prioritariamente para uma atuao curativa que envolve aes
relativas somente doena, principalmente queixas especficas e
pontuais. Por exemplo, num servio de Pronto-Atendimento a
preocupao dos profissionais centra-se na queixa apresentada
pelo paciente e a conduta a ser adotada procura apenas solucionar o problema, sem a preocupao de esclarecer suas causas.
A crtica que fazemos que idntica postura tambm ocorre em
outras fases da assistncia. Tal fato s ratifica a necessidade de
que devemos desenvolver intervenes de preveno e controle
permanentes da sade da populao, visando melhoria dos indicadores de sade.

Voc j observou ou ouviu algum relato de paciente com


queixa de dor que, no atendimento ambulatorial, foi medicado apenas com um analgsico, sem que tenha sido
detalhadamente avaliada a
origem de sua dor?
16

PROFAE
A figura a seguir apresenta esquematicamente o entendimento
do processo sade-doena que buscamos desenvolver:

ORGANIZAO SOCIAL
GNERO
CLASSE/GRUPO
GERAO

QUALIDADE
DE VIDA

RAA

PERFIS DE SADE-DOENA
Fonte: Fonseca, RMGS

O esquema apresenta a idia de que sade e doena so manifestaes das formas de viver em sociedade, e no um acaso no destino das pessoas. Ilustra o conceito de que o processo sade-doena
decorre da qualidade de vida das populaes. As possibilidades de
adoecimento e morte dependero, em ltima instncia, de como se
vive em sociedade, sendo distintas em funo da classe ou grupo
social, da cultura, da raa, da gerao e do gnero.

O artigo 196 da Constituio de 1988 estabelece


que: A sade direito de
todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas
que visem reduo do
risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s
aes e servios para a
sua promoo, proteo e
recuperao.

Esse entendimento est presente na definio de sade que


originou o Sistema nico de Sade (SUS), destacando a importncia de que, para se ter um melhor nvel de sade na sociedade, faz-se
necessrio investir em melhorias na habitao, na renda, no consumo de alimentos, no aumento da escolaridade e na construo de ambientes saudveis. Ou seja, no basta investir
apenas em servios de sade voltados para atender s
doenas das pessoas, preciso ampliar os espaos de promoo da sade.

2.1 Aspectos histricos da


promoo da sade
Neste breve histrico, a qualidade de vida entendida como uma condio relacionada ao modo de viver em
sociedade, articulando o momento histrico, o grau de liberdade social, as conquistas tcnico-cientficas e a possibilidade de seu usufruto pela populao.
17

Sade Coletiva

Em 1977, a Organizao Mundial da Sade props a seguinte


meta: Sade para Todos no ano 2000. Como decorrncia, tanto o
cenrio brasileiro quanto o mundial estabeleceram um debate sobre
o conceito de sade-doena e a estruturao dos servios de sade.
Um dos aspectos centrais no encaminhamento dessa meta era o
detalhamento e a operacionalizao do conceito de eqidade, reconhecendo-se como fundamental a superao das desigualdades sociais
para a melhoria das condies de sade das populaes.

Eqidade a condio de
igualdade de oportunidades
para o uso de recursos
existentes, com o objetivo
de diminuir as conseqncias negativas associadas
ao adoecimento, diferenciando o atendimento conforme sua complexidade.

A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade ocorreu em


1986, na cidade de Ottawa, Canad, tornando-se a principal referncia nesse campo e contribuindo para ampliar as discusses sobre os determinantes da sade (fatores sociais, econmicos e
ambientais) e as aes de promoo.
Na ocasio, a promoo da sade foi conceituada como processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua
qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.1
Essa concepo faz com que a populao deixe de ser apenas
o alvo dos programas, passando a assumir uma posio atuante na
definio dos problemas a serem enfrentados. Amplia-se a concepo de sade referindo-a aos seus determinantes e, tambm, possibilidade de intervenes que extrapolam o setor sade. Os campos
de ao definidos na Carta de Ottawa, documento elaborado nessa
Conferncia, incluem cinco eixos de atuao, quais sejam:
1. Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis;
2. Criao de ambientes favorveis sade;
3. Reforo para a ao comunitria;
4. Desenvolvimento de habilidades pessoais;
5. Reorientao dos sistemas e servios de sade.
Em 1988, na conferncia realizada em Adelaide, Austrlia, as
discusses centraram-se no tema polticas pblicas saudveis, reforando o entendimento da sade como direito humano fundamental
e slido investimento social.
Para o fortalecimento das polticas pblicas saudveis, foi evidenciada a necessidade de ampliar o interesse e a preocupao de
diferentes setores no sentido de criar ambientes favorveis vida.

Aes intersetoriais a
articulao entre os diferentes setores que executam polticas pblicas para
planejamento conjunto dos
problemas da populao.

Nas discusses, foi ainda destacado o conceito de eqidade, como meta para a superao das desigualdades decorrentes
da insero social diferenciada e tambm ressaltada a importncia do desenvolvimento de parcerias com vistas a aes
intersetoriais capazes de causar impacto sobre as condies geradoras de sade.

Ministrio da Sade, 1996.


18

PROFAE
Por exemplo: no caso das doenas diarricas, a ao
intersetorial sobre os determinantes poderia envolver, alm das
instituies de sade, o setor de habitao e urbanismo (que verificaria o planejamento do crescimento das cidades, oferecendo
moradias em locais que no prejudiquem o meio ambiente), os
rgos responsveis por gua e esgotos (com vistas ampliao
da oferta de gua tratada com qualidade e disponibilizao de rede
de esgoto para a populao), os rgos ligados comunicao e
publicidade (para o incentivo ao aumento da prtica de aleitamento materno e divulgao de medidas adequadas para limpeza
de verduras, frutas e o acondicionamento de outros alimentos), a
vigilncia sanitria (no tocante fiscalizao dos locais que
comercializam alimentos) e o setor de educao (que introduziria
conceitos de higiene pessoal no contedo curricular, a partir das
primeiras sries).

Os problemas de sade que


acontecem na comunidade
onde voc mora ou trabalha
so resolvidos de forma isolada ou intersetorial?

Que correlao voc estabelece entre o conceito de ambiente saudvel e os locais de sua
moradia e trabalho?

A III Conferncia Internacional de Promoo da Sade, que


aconteceu em 1991, em Sundsvall, na Sucia, contribuiu para a
melhor caracterizao do que vem a ser ambientes saudveis. As
discusses realizadas incorporaram ao conceito de ambiente as
dimenses sociais, econmicas, polticas e culturais, alm dos aspectos fsicos e naturais. Ou seja, ambiente saudvel aquele isento de riscos de acidentes, de contaminao, de esforo fsico inadequado, de exposio a situaes de discriminao, violncia ou
injustia.

Relaes excludentes so
situaes que geram ou perpetuam a excluso social,
como, dentre outras, o desemprego, o analfabetismo ou a
escolarizao insuficiente, a
falta de moradia.

Em 1992, na Amrica Latina, em Santaf de Bogot, Colmbia, foi realizada uma Conferncia Internacional de Promoo da Sade com a participao de representantes de vrios pases latino-americanos, onde foi discutido principalmente o conceito do novo campo de conhecimentos e prticas da promoo
da sade no contexto do continente latino-americano. Nessa
reunio, foi destacada a importncia dos determinantes sociais sobre a sade dos povos, propondo-se que o conceito
de promoo da sade incorporasse a tarefa de transformar as relaes excludentes, conciliando interesses econmicos e propsitos sociais de bem-estar social.2
A principal contribuio da Amrica Latina no mbito
da promoo da sade se deu no sentido de explicitar o entendimento da produo social da sade. Ou seja, incorporou ao
debate a anlise das situaes concretas de vida das populaes,
ressaltando o contingente da populao em situao de misria
e de excluso social nos pases de economia dependente.
Em 1997, em Jacarta, Indonsia, ocorreu a IV Conferncia Internacional de Promoo da Sade. Foi a primeira
vez que um pas asitico e em desenvolvimento, com problemas
bsicos extremamente srios nas reas de educao, sade, trabalho,

2
19

Ministrio da Sade, 1996.

Sade Coletiva

sediou um evento como esse, o que acabou por reforar os propsitos


anteriormente delineados para a promoo da sade. Nesse encontro, foi destacada a importncia de se formular aes concretas para
o alcance dos propsitos e de se estabelecer uma articulao mundial para efetiv-las, dadas as condies desiguais vivenciadas pelos diferentes pases.
Em sntese, possvel perceber que o nvel de sade de uma
populao depende da ao de diversos setores que atuam na sociedade, sendo que o setor sade apenas um dentre eles. Se pretendermos alcanar melhores indicadores na rea da sade, precisaremos desenvolver uma ao integrada com os demais setores que executam polticas pblicas.
Apesar de muitos autores defenderem a capacitao da populao no sentido de participar do controle e/ou melhoria das
condies de sade - aspecto central no processo das mudanas
necessrias -, isto ainda no uma realidade, pois um sistema
social e poltico saudvel necessita de aes educativas associadas a aes gerenciais e econmicas.
No controle das doenas diarricas, podemos perceber que
a prtica da educao em sade centrava-se principalmente na
orientao sobre higiene pessoal e alimentao para a populao. Em geral, tal orientao no modificava as condies que
geravam ou perpetuavam os problemas, como a ausncia de saneamento bsico, por exemplo. Os programas educativos tendiam a
focalizar somente a ao individual, e no as aes de alcance coletivo.
Outro aspecto muito importante na organizao dos programas e na prtica em sade coletiva a identificao das necessidades sentidas pela populao-alvo. Reconhecer os problemas sempre
foi uma funo dos profissionais de sade, porm necessrio identificar o que a populao considera problema e quais so os mecanismos para o seu enfrentamento. Se a prtica em sade no considerar esse aspecto da realidade, as polticas podero se tornar medidas no apropriadas para a populao, com solues tecnocrticas
voltadas para problemas inexistentes ou pouco importantes para ela,
a quem se destinam as aes.3

Populao-alvo a populao que esperamos atingir


com as aes de sade.
Solues tecnocrticas so
solues tcnicas planejadas
de forma burocrtica em gabinetes, sem muitas vezes
considerar a realidade sentida pela populao.

Considerando-se que a qualidade de vida de uma populao


sofrer modificaes a partir da ao de diferentes instituies executoras de polticas pblicas, faz-se indispensvel a leitura das necessidades de sade de uma populao concreta.

Green e Kreuter, 1991; Robertson e


Minkler, 1994; Mendes, 1990.
20

PROFAE
2.2 A promoo da sade e o modelo
da vigilncia da sade
No contexto brasileiro, o
campo da promoo da sade
recente, ainda em expanso,
porm com enorme potencial
dadas as demandas emergentes
na dcada de 90, decorrentes da
descentralizao preconizada
pelo SUS na Constituio de
1988, que favoreceram a
descentralizao e o fortalecimento da participao popular e o controle social da populao nas questes de sade4 .

Como se organizava o Sistema de Sade no Brasil, antes


da criao do SUS? Quem podia ser atendido no INAMPS?
O que os centros e postos de
sade ofereciam como atendimento para a populao
como um todo? Quais as principais mudanas que ocorreram a partir do SUS?

A proposta do SUS, surgida aps quase uma dcada de lutas


pela melhoria da sade no pas - lutas que envolveram diversos
segmentos da sociedade, como os movimentos populares de sade, tcnicos, sindicalistas, universidades e outros movimentos sociais -, incorpora princpios e diretrizes que apontam para o compromisso do Estado com a promoo das condies necessrias
sade dos cidados.

Apesar de termos conquistado uma poltica pblica de


sade avanada no Brasil, o
modelo econmico adotado
atua no sentido inverso, ou
seja, fortalece a concentrao
de riquezas e diminui o investimento em reas sociais,
como a sade e a educao.
Esse modelo gera, sem dvida, inmeras dificuldades
para o alcance da qualidade
de vida da pessoas, que se
sentem frgeis devido s incertezas em relao a seu
acesso ao mercado de trabalho e abrupta perda de seu
poder aquisitivo, quando se
aposentam.

Consideramos que o SUS uma poltica pblica avanada e


tem como princpios, alm do direito sade, a participao da populao na gesto dos servios, a integralidade e a eqidade das aes.
A concretizao destes princpios requer, entre outros aspectos, a estruturao de um novo modelo assistencial cujo foco de
ateno esteja voltado para os determinantes das condies de sade
de uma populao, e no apenas para o tratamento das doenas.
O novo modelo assistencial por ns considerado necessrio
para a implementao do SUS se estrutura a partir da maior capacidade de resoluo dos problemas de sade pelo nvel local. necessrio, portanto, que os servios se organizem em uma rede
hierarquizada, por nveis de complexidade diferenciada. Nessa rede,
cabe ao nvel bsico atender aos problemas e, tambm, identificar as
causas sociais, econmicas e culturais a eles relacionadas, para buscar posteriores intervenes junto aos outros setores
complementando, assim, a esfera de atuao sobre os determinantes
das condies de sade.

Modelo assistencial a forma como se organizam os


diferentes servios de sade e,
principalmente, a lgica que
embasa essa organizao.

Nesse contexto insere-se a proposta da vigilncia da sade,


entendida como um processo amplo e complexo voltado para o
enfrentamento dos inmeros problemas e agravos que comprometem a qualidade de vida dos diferentes segmentos populacionais.

4
21

Westphal, 1998.

Sade Coletiva

A vigilncia da sade constitui o modelo assistencial capaz de


reverter a lgica de atender somente as doenas, pois visa a articulao entre as aes preventivas e curativas, de carter individual e de
alcance coletivo, e ao reconhecimento das dimenses biolgica,
ambiental e social dos problemas de sade.
E nessa perspectiva que os profissionais de sade podem
construir uma assistncia integral populao atendida nos servios. Para tanto, a fim de promover a melhoria da qualidade de vida,
fundamental que estejam aptos a reconhecer tanto as condies
existenciais que geram os problemas de sade da comunidade que
compe sua populao-alvo como a atuar no sentido de diminuir as
diferenas injustas e inaceitveis.

Quais as condies sociais,


econmicas e culturais relacionadas elevada mortalidade infantil por doenas
diarricas, grande procura
por atendimento ambulatorial
em sade da criana por
queixas respiratrias e elevada mortalidade de mulheres por cncer de colo uterino?

Pode-se perceber, nessa conjuntura, que o objetivo das prticas em sade se torna muito mais ampliado, exigindo que os profissionais de sade considerem outros campos de conhecimento que
no apenas o das cincias biolgicas, como as cincias humanas (Sociologia, Antropologia, Filosofia, Educao), por exemplo.
A formao dos profissionais deve prepar-los para que se
tornem sensveis conscientizao dos problemas da realidade e para
que incorporem, em sua prtica, uma perspectiva de trabalho conjunto que se valha de outros saberes, buscando uma integrao
multidisciplinar.5
Destaca-se, tambm, a necessidade de que os profissionais de
sade desenvolvam processos educativos que favoream a participao da comunidade, estimulando-a a reconhecer seus problemas
e intervir sobre eles, bem como a participar das discusses e decises que lhe digam respeito. Esses processos so aes prioritrias
do campo da promoo da sade para lidar com as iniqidades evidenciadas.

Iniqidades so as diferenas sociais injustas e inaceitveis.

Nesse sentido, a formao de recursos humanos em sade,


consoante com os princpios do SUS, ocorre em dois mbitos. Um,
relativo aquisio de conhecimentos e habilidades para lidar com a
problemtica de sade da populao, com base no perfil
epidemiolgico - ou seja, de reconhecimento e de priorizao dos
problemas - para orientar a interveno; o outro, se refere
especificidade da interveno da enfermagem em sade coletiva, o
que significa estar preparado para o cuidar, essncia e base histrica da enfermagem que, na sade coletiva, pode ser interpretado
como conjunto de prticas e habilidades para o acompanhamento,
controle e resoluo dos problemas de sade da populao.

Mais do que reproduzir procedimentos ou desenvolver aes


de carter fragmentado (pr-consulta, ps-consulta), ligadas aos programas de sade e voltadas para a atuao de outros profissionais,
cabe enfermagem aproveitar as oportunidades de contato com a

Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.


22

PROFAE
populao para ampliar o conhecimento sobre a mesma, com vistas a
uma assistncia integral.
Trata-se, portanto, de redirecionar o perfil dos profissionais
de enfermagem para que atuem em conjunto com os outros trabalhadores da sade, na perspectiva de concretizar as diretrizes mais
gerais do SUS. Garrafa6 destaca dois aspectos fundamentais na formao desse novo profissional: alm de estar comprometido com
a competncia tcnica dever tambm estar envolvido com as ticas
da responsabilidade e solidariedade. Este somatrio far com que a
especificidade da prtica de enfermagem no se restrinja apenas
realizao de procedimentos tcnicos, mas incorpore a dimenso de
comunicao e percepo das necessidades do outro.

Competncia tcnica o
conjunto de conhecimentos e
habilidades relacionados s
prticas de enfermagem.

Como vimos, a tarefa de construo do novo modelo


assistencial no simples e nem depende apenas de alguns profissionais. O que nos cabe dirigir a nossa prtica profissional no sentido
da responsabilidade pela implementao das mudanas necessrias e
adoo de uma postura solidria junto clientela atendida, reconhecendo suas principais necessidades.
Reconhecer-se como sujeito/profissional ativo do processo
de transformao da realidade e gerador das mudanas necessrias
parece-nos fundamental para romper com a herana de uma prtica
subordinada, muitas vezes, aos interesses das instituies ou, ainda,
a outras prticas profissionais7.
O trabalho em sade coletiva requer dos profissionais de todos os nveis uma postura participativa e criativa, balizada pela realidade do exerccio profissional.
Entendemos por nova prtica na enfermagem em sade coletiva o reconhecimento do territrio no qual a equipe de sade atua,
ou seja: rea, populao, nmero de domiclios, tipos de habitao,
tipos de instituies econmicas (comrcio, indstria), instituies
culturais e outras instituies pblicas (escolas, creches, delegacias),
representaes da sociedade civil (associaes de moradores, Conselhos de Sade, conselhos de pais da escola, Conselho Tutelar da
Criana e do Adolescente) e presena de organizaes no-governamentais (ONGs). Esses dados so fundamentais para a construo
dos perfis epidemiolgicos, bem como para o planejamento das aes
programticas mais necessrias.
Assim, o Programa Sade da Famlia (PSF), por exemplo, deve
ser entendido como possibilidade para a produo de aes voltadas
para a sade, desde que contemplados os princpios que do forma
ao SUS. Com esse Programa, possvel pr em prtica vrias aes
que auxiliam o fortalecimento da vigilncia da sade. Uma delas a
atuao das instituies de sade em locais perifricos (residncias,
escolas, creches, associaes, igrejas) - e no de forma tradicional,

6
7
23

Garrafa apud Almeida et al, 1996.


Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.

Sade Coletiva

atuando-se somente sobre uma demanda que procura os servios para


participar de uma ao programtica ou mediante um problema em
curso.
Nessa proposta, os profissionais de sade conhecem a populao de uma forma bem mais ampliada ou, pelo menos, dispem
de informaes que lhes possibilitam reconhecer as condies de
vida, o que anteriormente no acontecia.

O que se prope explorar


mais o papel de agente comunitrio e menos o de agente de sade. Nessa ltima
perspectiva, o agente pode
construir uma identidade
como um pseudoprofissional
de sade, voltando-se tambm para o desenvolvimento
de aes centradas na doena, distanciando a equipe e a
populao do enfrentamento
das condies geradoras dos
problemas de sade identificados na regio.

Finalmente, o ltimo aspecto que merece destaque o encaminhamento da participao comunitria. Conforme ressaltado
anteriormente, esse um dos elementos fundamentais na construo do novo modelo. Nesse sentido, os Agentes Comunitrios de
Sade poderiam contribuir para desencadear um processo de
envolvimento das lideranas locais na discusso sobre os problemas de sade e seus determinantes sociais, pois residem nas regies
de atuao das equipes.

3- VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

urante muitos sculos, vrios pases tiveram suas


populaes atingidas por doenas transmissveis que levavam morte. A idia sobre
esse acontecimento baseavase na teoria miasmtica, que
entendia que as doenas eram
causadas pela movimentao
do ar, pois este carregaria gases
pestilenciais originados da matria orgnica apodrecida, resultado de guas pantanosas, contaminando o meio ambiente.

No sculo XIV, houve uma epidemia de peste bubnica


doena infecciosa, essencialmente do rato, transmitida ao
homem pela pulga ou contato
direto com secreo
ganglionar contaminada
que matou milhes de pessoas na Europa. No incio do
sculo XX, a gripe espanhola
matou pessoas pelo mundo
afora. No final do sculo XX e
incio do XXI, surge a Aids.

Mesmo no tendo noo da existncia de microrganismos


patognicos, nem tampouco de suas formas de transmisso, os profissionais de sade daquelas pocas implementavam medidas
empricas de isolamento social e confinamento em instituies (as
Santas Casas), bem como limpeza das ruas e casas, aterro de
guas paradas, controle das instalaes de cemitrios e de estabelecimentos para comrcio do po, vinho e carne e proibio da
entrada de indivduos contaminados pela peste - particularmente
pelos portos.

Medidas empricas - so medidas empregadas sem comprovao cientfica de sua


eficcia. Em muitas regies do
pas, as pessoas amarram
fitas vermelhas no pescoo
quando pegam caxumba, por
exemplo.
24

PROFAE
A partir da primeira metade do sculo XX, com o desenvolvimento de mtodos de combate - como as vacinas - e o surgimento
da noo de agente infeccioso, iniciou-se uma prtica cientfica de
controle das doenas dando-se maior importncia ao indivduo portador e ao microrganismo. Anteriormente, acreditava-se que a doena
era uma conseqncia natural da interao agente infeccioso-hospedeiro; nesse contexto, as medidas de controle voltavam-se
prioritariamente para essa interao, ou seja, objetivavam exterminar o agente infeccioso e isolar o hospedeiro, sem considerar qualquer outro fator que pudesse influenciar o processo.

Essa forma de entender a


doena conhecida como
histria natural da doena.

A partir desse quadro, em que havia grave acometimento de grandes parcelas populacionais por doenas transmissveis, criou-se a necessidade de analisar as manifestaes dessas doenas o que propiciou o surgimento e desenvolvimento da cincia epidemiolgica,
que possibilitou o estudo da distribuio dos determinantes da freqncia das doenas no homem. Tornou-se, ento, possvel conhecer melhor as condies e fatores que favoreciam a ocorrncia das
molstias faixa etria (infncia, velhice), sexo, lugares (meio urbano, proximidade com florestas), pocas do ano (estaes, meses),
ocupaes (profissionais do sexo, operrios da construo civil) e
outras condies de interesse.
Como saber ento que tipos de enfermidades transmissveis estavam surgindo e quantos eram os casos? Que doenas estariam sendo
controladas com os procedimentos adotados?
Para que as informaes necessrias adoo de medidas pertinentes relacionadas ao controle e preveno de doenas pudessem
ser atualizadas constantemente, surgiram os servios de vigilncia
epidemiolgica, cujo objetivo era desenvolver atividades de coleta
e anlise de dados, determinando, assim, as medidas a serem aplicadas ao ambiente e aos doentes ou s pessoas em risco de adoecer.
As aes epidemiolgicas direcionavam-se para o controle
da transmisso do agente infeccioso, centradas no isolamento do
hospedeiro e no extermnio do agente do ambiente. Tais medidas
melhoraram a assistncia populao, mas ainda relacionavam-se a
uma viso restrita da epidemiologia.
Assim, tanto no Brasil como no mundo, a aplicao de medidas
epidemiolgicas viabiliza a reduo do nmero de casos de doenas
transmissveis, chegando-se mesmo a eliminar algumas, como a poliomielite, e a erradicar outras, como a varola - a partir do momento em que so
controladas, perdem um pouco de sua importncia anterior.

Erradicar uma doena significa reduzir totalmente o


nmero de casos, de
modo que nenhum indivduo volte a ser acometido
por ela.

A partir da obteno de um controle relativo sobre as doenas


transmissveis, ocorreram importantes mudanas sociais, geradas pelo
processo de industrializao, xodo rural e crescimento das cidades.
Comearam, ento, a aumentar o nmero de casos de doenas no25

Sade Coletiva

transmissveis e de indivduos acometidos por agravos, fortemente influenciados por fatores externos relacionados a um estilo de vida pouco saudvel, tais como dieta inadequada, excesso de trabalho, vida sedentria, consumo excessivo de bebidas alcolicas, estresse, abuso de
drogas, violncia urbana e no trnsito, dentre outros.

noAs doenas
transmissveis, conhecidas
transmissveis
como crnico-degenerativas,
so aquelas que surgem em
funo de desequilbrios orgnicos no-transmitidos,
como a hipertenso ou o diabetes. Agravos so acometimentos de origem externa,
geralmente ligada a situaes acidentais, como uma
queimadura causada por
fogos de artifcio, por exemplo.

O aumento da ocorrncia dessas disfunes e agravos passou a


despertar a ateno das autoridades sanitrias pelo impacto promovido
na populao economicamente ativa (PEA). O alto ndice de pessoas
afastadas do trabalho por longos perodos, bem como a ocorrncia de
pedidos de aposentadoria precoce por invalidez parcial ou total e aumento do nmero de bitos a elas relacionados fizeram com que os
profissionais de sade comeassem a questionar se tambm no seria
necessria a elaborao de medidas de preveno e controle das doenas no-transmissveis e agravos.
Como nessas situaes no havia um agente etiolgico (causador), iniciou-se a discusso e valorizao dos determinantes sociais
como potenciais causadores de doenas no-transmissveis e agravos.
O estilo de vida e as condies sociais, influenciando a existncia desses acometimentos populacionais, levaram os profissionais de sade a
constatarem sua inter-relao com outros setores pblicos o que fez
com que o planejamento das aes na promoo de condies que favorecessem a preveno e o controle dessas doenas passasse a ser
elaborado em conjunto com os rgos responsveis pelo saneamento,
transporte, segurana, trabalho, agricultura, habitao e educao.

Vivemos um momento em
que se implementam aes
intersetoriais. Como essas
aes tm sido implementadas em sua cidade e/ou
local de trabalho?

Essa nova forma de encarar as doenas, a organizao dos profissionais em torno da discusso acerca desses temas e a emergncia
de uma reforma do setor sade influenciam diretamente a
reformulao do conceito de epidemiologia a qual no mais ir
somente considerar a distribuio das freqncias das doenas, mas
tambm incorporar a importncia dos determinantes sociais no
processo sade-doena, redirecionando as aes relacionadas preveno e ao controle das doenas transmissveis, bem como das
doenas no-transmissveis e agravos. A atuao isolada ou em conjunto de cada um desses determinantes pode gerar um estmulo responsvel pela ocorrncia das doenas8 .

Devido a essa confluncia


riscos, com a ocorrncia
de riscos
simultnea de doenas tpicas
de pases desenvolvidos
(como a Blgica) e de doenas caractersticas de pases
no-desenvolvidos (como a
ndia), que muitas vezes os
nossos cientistas se referem
ao Brasil como Belndia.

A partir da, o Brasil passa a apresentar duas realidades de sade que determinam seu perfil epidemiolgico: por um lado, o baixo
investimento nas aes de preveno e controle das doenas
transmissveis permitiu que estas voltassem a se manifestar, mesmo onde parecia j estarem eliminadas; por outro, a cada dia aumenta o nmero de pessoas afetadas por doenas no-transmissveis
e agravos o que faz com que tenhamos o fenmeno da confluncia de riscos, que expe a populao a vrias possibilidades de
adoecimento.

Prates, 2001.
26

PROFAE
Dessa forma, para os setores de poltica pblica e servios de
sade que desenvolvem aes considerando o perfil epidemiolgico da
populao assistida, surgem dois desafios:

voltar a intensificar ou at mesmo criar novas aes de vigilncia


epidemiolgica que atinjam as doenas transmissveis; e
voltar a ateno da vigilncia epidemiolgica para as doenas
no-transmissveis (cncer, diabetes, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares e outras) e agravos (mortes no trnsito,
acidentes de trabalho, violncia), cuja ocorrncia aumenta diariamente, principalmente nas grandes cidades.

E quanto aos profissionais de sade envolvidos nesse processo de redirecionamento das prticas assistenciais?
Cada vez mais lhes ser requisitado que o desenvolvimento de
suas atividades junto populao assistida volte-se identificao de
grupos suscetveis, expostos a sofrer alteraes nas suas condies
de sade. Dessa maneira, reala-se a importncia de se estar atento
aos determinantes que atuam favorecendo o surgimento de doenas
transmissveis, no-transmissveis e agravos. Somente mediante a
interveno sobre os mesmos poderemos contribuir para a melhoria
da qualidade de vida da populao, modificando seu perfil
epidemiolgico.

Grupos suscetveis so grupos


populacionais que, pelo comportamento ou condies de
vida, se encontram expostos a
determinada doena ou agravo. Os fumantes constituem um
grupo suscetvel ao cncer de
pulmo, por exemplo.

Por que estar atento s doenas e aos agravos? Que instrumentos possumos para mant-los sob vigilncia?
Quando estamos supostamente saudveis, no temos o hbito de procurar assistncia objetivando prevenir alteraes no organismo. bem mais freqente buscarmos atendimento apenas quando da existncia de algum sintoma ou sinal preocupante. E essa
demanda serve como parmetro aos servios de sade para a avaliao do perfil epidemiolgico da populao, procurando, assim, manter uma vigilncia constante. Portanto, vigiar as doenas e agravos
importante para conhecermos o seu modo de manifestao, que indivduos tm maior facilidade para contra-las, qual a faixa etria mais
atingida, em que poca do ano ocorrem com mais freqncia, que
localidades apresentam maior nmero de casos de determinada doena
e sobre quais determinantes faz-se necessrio intervir para atender s
necessidades de sade da populao.
A vigilncia epidemiolgica (VE) um servio que rene um
conjunto de aes que permite acompanhar a evoluo das doenas
na populao. Funciona como um termmetro, um indicador de
que aes devem ser priorizadas no planejamento da assistncia
sade. Se, por exemplo, for detectado o aparecimento de muitos
casos de sfilis congnita em uma maternidade localizada na rea X,
tal fato indica ser necessrio que os gestores realizem maiores inves27

Sade Coletiva

timentos em assistncia pr-natal naquela rea, visando controlar a incidncia de casos.


Entretanto, para que a vigilncia epidemiolgica possa propor aes de preveno e controle a partir do estudo do comportamento das doenas e agravos populao, importante seguir algumas etapas:
!

Os laboratrios tambm representam uma fonte de dados. Os resultados de exames


laboratoriais solicitados na
rotina da vigilncia
epidemiolgica so importantes para complementar o diagnstico e possibilitar a confirmao diagnstica, devendo
ser repassados para os sistemas de vigilncia.
!

No caso do teste anti-HIV, os


laboratrios no repassam
seu resultado aos servios de
sade por estarem impedidos
em razo do sigilo profissional ao qual esto sujeitos.

28

coleta de dados consiste em buscar junto s fontes de dados


(populao, imprensa, servios de sade, escolas, creches, presdios e indstrias) as informaes relevantes que possam colaborar na identificao de situaes de risco. Os dados podem
ser agrupados como demogrficos e ambientais, de morbidade
e mortalidade. As informaes obtidas sobre casos de doenas,
agravos e epidemias devem ser consideradas somente aps prvia investigao para confirmar ou descartar o caso, pois muitas vezes sua divulgao, alm de assustar a populao, tem
origem duvidosa;
processamento dos dados significa reunir todos os dados
coletados e agrup-los de acordo com seu grau de importncia e relevncia. As informaes so organizadas em grficos, quadros e tabelas, para permitirem melhor visualizao
dos problemas e seus determinantes. Geralmente, so ordenadas em ordem de ocorrncia e separadas por ms, bairro
de moradia do doente, unidade que notificou a suspeita do
caso e regio do municpio, estado e pas;
anlise dos dados busca interpretar as informaes
coletadas, procurando estabelecer as relaes causais. Sua
realizao permite que os responsveis pela vigilncia
epidemiolgica relacionem os determinantes de doenas e
agravos. Por exemplo, ao se estudar o perodo de maior registro de doentes com cncer de pele, estabeleceu-se relao
com o vero, poca em que as pessoas permanecem mais
tempo expostas ao sol, e com as profisses que, para seu
desempenho, exigem exposio ao sol forte: lavradores e vendedores ambulantes na praia, entre outras;
recomendao de medidas de controle e preveno
aponta que precaues podem ser recomendadas no controle e preveno da ocorrncia da doena. As campanhas
de vacinao, as campanhas educativas disseminadas pela
televiso e na escola, a campanha de controle do diabetes
so exemplos de medidas empregadas com esse fim;
promoo das aes de controle e preveno consiste
em planejar e executar aes como vacinaes, tratamento
dos doentes, controle do ambiente, divulgao de informaes sobre precaues para transmisso de doenas;

PROFAE
!

avaliao da eficcia das medidas a anlise dos resultados das aes, visando identificar se as metas propostas foram alcanadas e avaliar seu impacto na sade coletiva, por
meio dos indicadores de sade. Por exemplo: o Programa
Sade da Famlia planeja atender um quantitativo de famlias
em determinado territrio e em um dado perodo. Ao final
do prazo estipulado, a equipe do PSF deve avaliar se conseguiu ou no atingir a meta proposta e que fatores foram responsveis pelo alcance ou no da meta;

A relao entre o nmero de


doses aplicadas de uma vacina e o nmero de pessoas
que se objetivava vacinar
expressa atravs de um clculo denominado cobertura
vacinal - atravs da qual os
servios de sade avaliam o
impacto do programa de
imunizao.

divulgao das informaes objetiva mostrar os resultados


alcanados de forma simples e clara, de modo que todos os
interessados possam compreend-los. Aps a realizao de uma
campanha de vacinao, comum que as secretarias de Sade
divulguem o nmero de doses de vacinas aplicadas e de pessoas vacinadas, para que se tenha a noo do impacto das medidas adotadas.

Os ambulatrios, unidades bsicas de sade e hospitais representam importantes fontes de informao para a realizao da vigilncia epidemiolgica, em virtude de prestarem assistncia direta
maioria da populao.

comum voc observar notificaes feitas por profissionais


que atuam em consultrios
particulares? Que motivo voc
identifica para justificar os
nmeros de notificao por
eles realizados?

Por esse motivo, realizam com maior freqncia a notificao, entendida como a comunicao da ocorrncia de determinada
doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado (...)9.
A notificao essencial para o efetivo conhecimento da realidade vivida pela populao assistida, bem como para a adoo de
medidas de interveno pertinentes, sendo importante seu registro e
divulgao. Apesar desse fato, muitos profissionais desprezam a
importncia dessa prtica na determinao das condies sanitrias
populacionais, provocando, assim, uma subnotificao quando
o nmero de registros de ocorrncia de casos de doenas menor
do que o realmente ocorrido , o que impede o poder pblico atuar
no atendimento s reais necessidades da populao.

bastante freqente o fato de


muitos profissionais de sade
no notificarem os acidentes de
trabalho, deixando, assim, de
contribuir com o planejamento
das atividades de educao
continuada das equipes.

Visando acompanhar a notificao de doenas de grande impacto coletivo, foi criada uma lista de doenas de notificao obrigatria em todo o territrio nacional, a qual deve ser periodicamente
atualizada. Denominada lista de doenas de notificao compulsria,
atualmente constituda apenas por doenas transmissveis, o que bastante questionvel, haja vista o crescente aumento do nmero de pessoas acometidas por doenas crnicas no-transmissveis e provocadas
por causas externas, gerando doena e morte. No entanto, estados e
municpios podem incluir novas doenas na lista, desde que sejam claramente definidos o objetivo da notificao, os instrumentos e o fluxo
da informao.

A Portaria MS n 1943, de 18
de outubro de 2001, traz a
ltima atualizao da lista de
doenas de notificao compulsria.

9
29

Ministrio da Sade, 1998.

Sade Coletiva

Outras importantes fontes de dados e de notificao so os sistemas nacionais de informao. Quando os profissionais ou a populao
no notificam as doenas ou agravos aos servios de sade (centros ou
postos de sade), o banco de dados pode ser alimentado por outras
fontes e documentos como boletins de produo ambulatorial, atestados de bito, declaraes de nascidos vivos, pronturios dos clientes
ou autorizaes para internao hospitalar, por exemplo. Tais documentos iro contribuir para a avaliao de alguns indicadores de sade
da populao, sendo fundamentais para a determinao das prioridades assistenciais.
No Brasil, alm do Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN) - que rene todas as informaes relativas aos agravos de notificao, alimentado pelas notificaes compulsrias existem outros sistemas de informaes de interesse para a vigilncia epidemiolgica, dentre os quais se destacam:
!

30

Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) rene os


dados relativos aos bitos ocorridos. Alimentado pelos atestados de bito emitidos, possibilita o conhecimento da distribuio dos bitos por faixa etria, sexo, causa e outras informaes variveis de acordo com o interesse da consulta;
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC)
permite conhecer quantas crianas nascem por ano e por
regio, bem como as caractersticas ligadas sade da me
(idade gestacional, por exemplo) e do recm-nascido (presena de malformaes congnitas ao nascer), apontando que
necessidades assistenciais devem ser atendidas na regio dos
nascimentos para melhorar a qualidade da assistncia prnatal e criana;
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) rene informaes sobre a assistncia prestada pelos hospitais. alimentado principalmente pelos dados contidos nas autorizaes de internaes hospitalares e pelos relatos contidos nos
pronturios dos pacientes. importantssimo para a definio do perfil epidemiolgico da populao assistida, pois muitos doentes hospitalizados no chegam a ser assistidos nas
unidades bsicas de sade, principal fonte de notificao dos
servios de epidemiologia locais;
Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) rene as
informaes obtidas com os atendimentos ambulatoriais, seja
em unidades bsicas de sade, seja em hospitais. Permite,
entre outros dados, verificar se todos os atendidos em um
ambulatrio so moradores da regio, indicando a falta de
servios voltados para o atendimento das necessidades dos
moradores que se deslocam de muito longe para obter servios de sade;

PROFAE
!

Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN)


permite conhecer o perfil das condies nutricionais. As
informaes disponveis possibilitam constatar a ocorrncia
de desnutrio e sua distribuio, permitindo, assim, a determinao de medidas que controlem e previnam sua ocorrncia. Com o aumento dos casos de doenas no-transmissveis,
assume importncia na vigilncia sobre a obesidade, fator
determinante de risco cardiovascular;
Sistema de Informaes sobre Aes Bsicas (SIAB) criado mais recentemente, esse sistema destina-se a reunir informaes acerca das atividades desempenhadas em nvel de ateno bsica. utilizado para medir o impacto das aes bsicas
desenvolvidas, auxiliando na determinao das prioridades e
avaliao do que j foi feito pelas equipes dos Programas Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade (PSF e PACS).

3.1 Medidas de controle e preveno


em vigilncia epidemiolgica
As aes de vigilncia epidemiolgica so hierarquizadas,
ou seja, cada nvel assume responsabilidades para com o planejamento e execuo das medidas e aes a serem empreendidas.
O nvel central (Governo Federal/Ministrio da Sade) o grande responsvel pela determinao e regulamentao
nacional das aes de vigilncia epidemiolgica. Nele, as aes so
discutidas para, somente aps, serem recomendadas a todos os
estados da Federao. Detm as bases de dados dos sistemas de
informao da vigilncia epidemiolgica - que renem todas as informaes referentes sade e s doenas no Brasil.
Ao plano regional, correspondente aos estados da Federao (Secretarias de Estado de Sade), cabe coordenar as
aes de vigilncia desenvolvidas pelos municpios, procurando estabelecer prioridades de acordo com as informaes obtidas, prestando consultoria.
As centrais estaduais de regulao de transplante de rgos so exemplo de ao de vigilncia diretamente desenvolvida pelo nvel de gesto regional. Por seu intermdio as secretarias estaduais de Sade controlam o nmero de doadores, os pacientes
para os quais o transplante prioritrio, a localizao dos possveis doadores e que hospitais dispem de estrutura para realizar a interveno cirrgica necessria. Assim, possvel conhecer as necessidades relacionadas a
um problema de sade especfico e intervir diretamente sobre ele, estabelecendo uma rede de comunicao entre as unidades locais coordenadas pelas centrais.
31

Sade Coletiva

Ao nvel local, traduzido na figura do municpio (Secretarias


Municipais de Sade) e sua regio administrativa (Distritos Sanitrios),
cabe executar as prticas de vigilncia, desenvolvendo as aes mais
diretamente relacionadas aos indivduos, por meio dos servios
assistenciais oferecidos. Neste nvel, principalmente, faz-se necessrio
que os servios de sade estejam informados da ocorrncia das doenas de notificao compulsria para que possam, assim, planejar e
implementar as medidas de promoo, preveno e controle adequadas s necessidades da populao local o que chamamos informao para a ao.
As aes de vigilncia epidemiolgica variaro de acordo com
os objetivos pretendidos, contribuindo para o controle e preveno de determinada doena ou agravo - entretanto sempre importante considerar em seu planejamento e adoo que o sucesso depender diretamente da proximidade com os determinantes causadores da doena ou agravo sobre os quais se pretende intervir. Algumas medidas de vigilncia epidemiolgica so mais conhecidas
pelos profissionais devido freqncia com que so recomendadas
e executadas, o que se explica pelo fato de, atualmente, as aes de
vigilncia epidemiolgica estarem centradas no controle e preveno de doenas transmissveis. Dentre as mais freqentemente recomendadas, destacamos:

Um indivduo considerado
caso suspeito quando apresenta um conjunto de sinais e
sintomas que induzem o profissional de sade a desconfiar da presena de determinada doena - e fazer sua
notificao.

a investigao epidemiolgica processo que permite acompanhar a ocorrncia de uma doena ou agravo nos indivduos,
operacionalizada mediante um inqurito epidemiolgico, ou
seja, pelo preenchimento de ficha de investigao que rene as
informaes sobre as condies relacionadas ao adoecimento
do indivduo, com vistas a implementar o mximo de medidas
necessrias para garantir a preveno e controle. Nessa ficha, o
profissional de sade relata a conduta adotada em relao ao
indivduo acometido ou a seus comunicantes - em muitas localidades, comum o auxiliar de enfermagem tambm ajudar nesta
investigao.

A investigao epidemiolgica deve ocorrer sempre que for


notificado um caso suspeito de alguma doena. Significa que mesmo que o diagnstico no esteja confirmado deve-se realizar a investigao e executar as medidas de controle e preveno da transmisso, recomendadas pelos servios de epidemiologia e padronizadas
pelo nvel central (Ministrio da Sade);

Nos programas de ateno


bsica ampliada (PSF e PACS)
a visita domiciliar uma atividade rotineira.
32

a busca de casos e visita domiciliar quando os servios


locais de epidemiologia, ao receberem notificaes de doenas de clientes atendidos, procuram localiz-los por meio de
aerograma, telefonema ou visita ao domiclio para realizar a
investigao epidemiolgica;

PROFAE

o apoio a procedimentos diagnsticos quando da definio de suspeita ou confirmao de uma doena, a coleta de
material biolgico, realizao de testes especficos e interpretao de seus resultados so procedimentos freqentemente
desenvolvidos pelo auxiliar de enfermagem.

Vigilncia entomolgica designa o conjunto de atividades


que permite combater a proliferao de insetos vetores de
doenas, como a fmea do
mosquito Aedes aegypti
vetor do vrus da dengue.

Por sua vez, as medidas de precauo em relao transmisso


de doenas podem incluir:

vacinao de bloqueio - a intensificao da administrao de uma vacina, visando a impedir a transmisso de uma
doena de um indivduo doente para aqueles que com ele
convivem em espao restrito, como no trabalho, escola, creche ou quartis. Essa medida usualmente utilizada quando
h o acometimento por uma doena de transmisso fcil e
contra a qual se dispe de vacina, como a coqueluche ou
sarampo A febre amarela, por exemplo, teve vacinao de
bloqueio para evitar que novos casos atingissem outras regies do pas;
intensificao de vacina - uma estratgia utilizada para aumentar o nmero de pessoas protegidas contra uma doena.
Para tanto, podem ser modificados os critrios normalmente utilizados para a aplicao da vacina, aumentando-se o
nmero de doses ou a faixa etria da populao-alvo;
indicao de restrio de circulao - o objetivo no isolar
o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convvio
no corram o risco de contrair a doena por ainda no estarem
protegidas;

Os profissionais de sade so
vtimas freqentes de acidentes com material biolgico.
Por isso, muito importante
que estejam vacinados contra
a hepatite B e o ttano.

quimioprofilaxia algumas vezes, o uso de vacinas para


prevenir a transmisso de determinada doena no est disponvel ou recomendado - casos em que so utilizados medicamentos para diminuir o risco de transmisso. A adoo
desta conduta chamada quimioprofilaxia, geralmente adotada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de meningite meningoccica ou causada por
hemfilos, tuberculose ou leptospirose, e ainda frente
exposio acidental envolvendo objetos
perfurocortantes potencialmente contaminados com
material biolgico.

3.2 Principais indicadores de


sade coletiva
Para o planejamento de aes de preveno e controle de
doenas e agravos, importante conhecer o perfil dos problemas de sade da populao assistida e das doenas apresentadas 33

Sade Coletiva

quais mais acometem a populao, quais mais matam e quantas pessoas


morrem. Para o conhecimento de aspectos de sade no diretamente
observveis foram criados os indicadores de sade, que representam e
tentam medir os aspectos normalmente no percebidos. Dentre outros importantes componentes da estrutura de assistncia populao,
esses indicadores orientaro o processo de planejamento em sade, a
organizao dos servios de ateno e a determinao do nmero de
leitos hospitalares necessrios para determinada regio. Como destaques, ressaltamos:

3.2.1 Morbidade
A morbidade refere-se ao comportamento das doenas numa
populao exposta ao adoecimento. Seus ndices permitem conhecer
que doenas existem habitualmente na rea, no perodo e na populao
estudada (prevalncia), e quais os novos casos das doenas na mesma
rea, perodo e populao (incidncia).
Dessa forma, a quantidade de casos de uma doena tambm permite estimar sua importncia para aquela populao. Esto relacionados morbidade os termos: surto, endemia, epidemia e pandemia.

Surto um aumento repentino do nmero de casos, dentro de


limites muito restritos, como uma srie de casos de rubola em
uma creche, vrios indivduos com conjuntivite em um quartel
ou vrios bebs com infeco respiratria em um berrio de
hospital. Tambm pode ser assim considerado o aumento do
nmero de casos de uma doena em uma rea especfica, considerada livre da mesma. Por exemplo, um nico caso de poliomielite no Brasil seria suficiente para configurar um surto;
Endemia a ocorrncia de certo nmero de casos controlados
em determinada regio;
Epidemia o aumento do nmero de casos de determinada doena, muito acima do esperado e no delimitado a uma regio;
Pandemia, por sua vez, compreende um nmero de casos de doena acima do esperado, sem respeitar limites entre pases ou continentes. Os exemplos mais atuais so a Aids e a tuberculose.

3.2.2 Mortalidade
A mortalidade definida como a relao entre o nmero de bitos e o nmero de pessoas expostas ao risco de morrer. Dados esses
que podem ser agrupados por caractersticas como sexo, idade, estado
civil, causa, lugar, condio, dentre outras. Os bitos ocorridos podem
estar classificados segundo a associao de duas ou mais dessas caractersticas.

Quando no h discriminao da causa relacionada


aos bitos ocorridos numa
regio, perodo e populao,
o indicador denominado
mortalidade geral
geral.
34

PROFAE
3.2.3 Letalidade
Permite conhecer a gravidade de uma doena, considerando-se
seu maior ou menor poder para causar a morte. A determinao da
letalidade de certas doenas permite avaliar a eficcia de estratgias e
terapias implementadas. Por exemplo, espera-se que a vacina anti-sarampo reduza o nmero de complicaes e bitos decorrentes da doena. Se h muitos bitos causados pelo sarampo, isto significa que as
crianas no esto tendo acesso estratgia de vacinao ou que a
vacina no est desempenhando adequadamente seu papel na proteo
sade.
Para que se possa avaliar o significado dos indicadores e
compar-los frente a populaes diferentes sem que haja distoro
das informaes, esses indicadores so calculados por meio de taxas, ndices e coeficientes, e expressos em porcentagens. Traduzem,
muitas vezes, as condies socioeconmicas e sanitrias locais, pois
esto intimamente relacionados com as condies de vida e sade
da populao.
Dessa forma, as aes de vigilncia epidemiolgica e os resultados obtidos com a sua implementao e divulgados atravs de suas
bases de dados constituem um elemento precursor da elaborao e
implementao de programas de sade coletiva, ao permitirem a identificao de fatores de risco para a determinao dos processos de
morbidade que atingem os grupos populacionais que recebem ateno
especfica dos servios de sade.

4- VIGILNCIA DAS DOENAS


TRANSMISSVEIS

om o intuito de realizar adequadamente a vigilncia


epidemiolgica das doenas transmissveis, o sistema de vigilncia utiliza diferentes condutas relacionadas a cada uma delas.
Como integrante da equipe de sade muito importante que o
auxiliar de enfermagem adquira conhecimentos sobre o comportamento das diversas doenas transmissveis e as medidas gerais de profilaxia
e controle, pois isto lhe possibilitar maior segurana ao atuar nas intervenes que visam a reduo da incidncia e/ou prevalncia de doenas que ainda constituem problemas de sade coletiva no pas.

35

Sade Coletiva

4.1 Doenas prevenveis mediante


vacinao
Atualmente, com o advento da vacina e os avanos
tecnolgicos e cientficos observados nas ltimas dcadas,
muitas doenas que determinavam elevados ndices de mortalidade podem ser prevenidas e controladas. Entretanto,
por que ainda vemos pessoas com ttano, crianas acometidas pela meningite ou coqueluche? E por que, todos os anos,
ocorrem campanhas de vacinao contra a poliomielite?
Para responder a estas perguntas muitos determinantes
podem ser considerados, dentre eles a cobertura vacinal que
no alcana todas as pessoas suscetveis a essas doenas, os
movimentos migratrios que favorecem as idas e vindas de
hospedeiros (pessoas portadoras ou doentes), a desnutrio
que pode interferir nos mecanismos de defesa orgnica e a capacidade
do sistema imunobiolgico produzir o estmulo e a devida resposta no
organismo.

Os anticorpos so constitudos
por cadeias de protenas. Se,
como no caso do desnutrido,
a ingesto de protena insuficiente, conseqentemente a
produo de anticorpos tambm ficar prejudicada.

4.1.1 Hepatite B
No Brasil, so consideradas reas de alta endemicidade para a
hepatite B o estado do Esprito Santo, a regio oeste do estado de Santa Catarina e os estados integrantes da Amaznia Legal. O agente infeccioso da doena o vrus HBV, que infecta o homem, seu reservatrio natural. A transmisso ocorre por meio de soluo de continuidade da pele e/ou mucosas, em contato com o sangue e outros fluidos
corpreos (como smen, secreo vaginal e saliva) de doente ou portador. Diversas situaes possibilitam a transmisso do vrus, tais como
relao sexual, uso de seringas e agulhas compartilhadas - no caso de
usurios de drogas - transfuso de sangue e seus derivados - quando
fora da recomendao tcnica -, procedimentos odontolgicos, cirrgicos e de hemodilise - quando no respeitadas as normas de
biossegurana. A transmisso vertical se verifica, sobretudo, no perodo perinatal, durante o parto.

Amaznia Legal o territrio


formalmente definido como
aquele em que a vegetao
caracterstica da floresta
amaznica se faz presente.
composto pelo Maranho e
estados da regio Norte, e
tambm por pases do norte e
noroeste da Amrica do Sul.

O perodo de incubao de 30 a 180 dias, sendo em mdia de


60 a 90 dias. O indivduo transmite a doena duas a trs semanas antes
de apresentar os primeiros sintomas e a continua transmitindo durante
a fase aguda da hepatite B e no estado de portador crnico.

Portador toda pessoa ou


animal que no apresenta
sintomas clinicamente reconhecveis de determinada
doena transmissvel ao ser
examinado, mas que est
albergando o agente
etiolgico respectivo.

A infeco pelo HBV pode apresentar formas assintomticas,


sintomticas ou graves, das quais a primeira a mais freqente. Os
sinais e sintomas caractersticos so mal-estar, cefalia, febre, nuseas
e vmitos, ocorrendo tambm dor abdominal, ictercia, fezes
esbranquiadas (acolia), aumento do fgado (hepatomegalia), urina
escurecida (colria) e aumento do bao (esplenomegalia).
36

PROFAE
A confirmao diagnstica feita laboratorialmente, atravs de
exame de sangue com a identificao dos marcadores sorolgicos virais
da hepatite.
Aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado, imediatamente devem ser tomadas providncias de acordo com o sistema de vigilncia epidemiolgica. importante que a populao
seja esclarecida em relao doena, e que nesta orientao
refore-se a necessidade do uso de preservativos durante a relao
sexual e os riscos inerentes ao uso de seringas compartilhadas
especificamente para os usurios de drogas injetveis. Considerando-se a dimenso dos problemas sociais e de sade que envolvem
o dependente qumico e seus familiares, vrios municpios possuem
servios ou equipes especializadas para o atendimento dessas
pessoas.
De acordo com as recomendaes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), a vacina para prevenir a hepatite B deve ser administrada nos menores de um ano de idade a partir do nascimento, de preferncia nas primeiras 12 horas aps o parto, para evitar a transmisso
vertical. indicada tambm para menores de 20 anos de idade, doadores regulares de sangue - para mant-los em tal condio - e grupos de
risco como, dentre outros, usurios de hemodilise, hemoflicos e profissionais de sade.

Os marcadores virais da hepatite so um conjunto de


antgenos e anticorpos cuja
presena auxilia na determinao do tipo de vrus causador da doena, indicando o
seu estgio clnico.

Na fase aguda, os indivduos com hepatite devem receber acompanhamento especializado, sendo indicado repouso, administrao mnima de medicamentos, absteno do consumo de bebidas alcolicas e
tabagismo e dieta pobre em gorduras, devido fragilidade heptica presente nesta fase. Para os doentes crnicos, estes cuidados so redobrados e os mesmos devem ser orientados para no fazerem uso de bebidas alcolicas e/ou fumo, bem como esclarecidos sobre a possibilidade
de hospitalizao em caso de agravamento do quadro clnico.
Pelo risco de se adquirir a hepatite B por exposio ocupacional a
sangue e materiais potencialmente infectantes, faz-se necessrio que os
profissionais de sade sejam vacinados, alm de orientados para que
utilizem as precaues padro quando da execuo dos procedimentos.

4.1.2 Poliomielite
At 1980, o Brasil apresentava alto ndice desta doena. Considerando-se sua gravidade, deu-se ento incio estratgia dos dias nacionais de vacinao, com imunizao em grande escala, que associados s aes de vigilncia epidemiolgica possibilitaram a gradativa
diminuio do nmero de casos - motivo pelo qual, em 1994, o pas
recebeu, da Organizao Mundial da Sade, o Certificado de
Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem nas
Amricas.

Autctone pessoa, animal


ou planta originrios do lugar
que habitam.

37

Sade Coletiva

A partir da, o Brasil assumiu o compromisso de manter altas


coberturas vacinais para evitar a reintroduo do vrus, bem como adotar
medidas de controle que consistem em aes de vigilncia
epidemiolgica sobre os casos de paralisia aguda flcida, sugestivos de
poliomielite.
A poliomielite, tambm chamada de paralisia infantil, pode ser
causada por trs tipos de poliovrus: I, II e III. A transmisso acontece,
principalmente, por contato direto de pessoa a pessoa, sendo a boca a
principal porta de entrada dos vrus. A transmisso oral ocorre atravs
das gotculas de muco da orofaringe expelidas pela tosse, fala ou espirro. Entretanto, a gua e os alimentos contaminados com fezes de doentes ou portadores (assim considerados aqueles indivduos cujo intervalo de tempo aps a infeco situa-se entre uma a sete semanas) tambm so formas de transmisso do polivrus.
O perodo de incubao de 2 a 30 dias, mas em geral varia de 7
a 12 dias.

O poliovrus apresenta
tropismo (atrao) pelas terminaes nervosas, particularmente dos membros inferiores, lesando-as e causando
deficincia motora.

O doente apresenta, subitamente, deficincia motora, alm de


febre e flacidez muscular assimtrica, sendo afetados, sobretudo, os
membros inferiores. No entanto, a doena pode apresentar-se
assintomtica ou no-aparente em cerca de 90% a 95% dos casos, podendo ser confundida com outros distrbios que afetam o sistema nervoso.
No h tratamento especfico aps a instalao do quadro de
poliomielite. Nestes casos, importante detectar a doena precocemente, pois alm da implementao de medidas de vigilncia
epidemiolgica torna-se imprescindvel uma rpida interveno para
que o doente tenha o suporte necessrio para evitar maiores danos. De
maneira geral, os acometidos pela paralisia infantil e seus familiares
necessitam de acompanhamento rotineiro da equipe de sade, com atuao de profissionais de vrias reas (enfermagem, fisioterapia, mdica,
psicologia, terapia ocupacional e nutrio), possibilitando um atendimento integral e de acordo com suas reais necessidades.

4.1.3 Ttano
O ttano uma doena infecciosa aguda, no contagiosa, relativamente comum em pases subdesenvolvidos - nos quais a cobertura
vacinal baixa. Seu agente etiolgico o Clostridium tetani, um bacilo
anaerbio cujo reservatrio o trato intestinal do homem e de animais,
o solo ou qualquer objeto perfurocortante contendo os esporos. O perodo de incubao varia de acordo com a extenso, natureza e localizao da ferida, levando em mdia de 2 a 21 dias.
A transmisso ocorre pela introduo dos esporos do agente
patognico em um ferimento, sobretudo do tipo perfurante, contami38

PROFAE
nado com terra, poeira e fezes de animais, podendo tambm ser causado por queimaduras e ferimentos necrosados.
O tecido lesado, com pouco oxignio devido ao prprio trauma
ou infeco, fornece as condies ideais para que os esporos do C.
tetani transformem-se em formas vegetativas, reproduzindo-se e formando a toxina tetnica que absorvida pelos nervos e transportada
at a medula espinhal, onde causam estmulos nervosos. A partir desse
momento, os nervos tornam-se muito sensveis e qualquer estmulo
externo pode desencadear contraturas dos msculos, inicialmente da
face, pescoo e, depois, do tronco, podendo se estender para todo o
corpo, desencadeando espasmos e convulses que podem causar asfixia e morte. A contratura generalizada faz com que o doente adote uma
posio corporal denominada opisttono. Considerando tal quadro, uma
importante medida de profilaxia do ttano ps-ferimento a limpeza
da leso com bastante gua e sabo e, se necessrio, realizar
desbridamento.
Uma vez instalada a doena, o tratamento consiste em internao
hospitalar em quarto silencioso, com pouca luminosidade, pois os estmulos visuais e sonoros podem provocar respostas em forma de
contratura muscular. Recomenda-se a administrao de sedativos, soro
antitetnico (SAT) e antibioticoterapia.

Opisttono

Os cuidados de enfermagem ao doente hospitalizado incluem o


mnimo de manipulao possvel, para que no surja o estmulo de
contratura, a monitorizao das vias areas, para garantir que estejam
prvias (sem obstruo), e a observao de sinais de reteno urinria
- caso haja contrao da musculatura do trato urinrio.
39

Sade Coletiva

A susceptibilidade geral, todos esto predispostos contaminao pelo ttano, indiscriminadamente, porm os indivduos maiores
de 45 anos esto mais expostos por estarem muitas vezes com a vacinao incompleta ou por nunca terem sido vacinados. Por isso, o auxiliar de enfermagem deve estar atento ao estado vacinal de indivduos
adultos e idosos, alm das mulheres em idade frtil e das crianas.
A imunidade conferida pela aplicao de vacina contendo o
toxide tetnico em suas diversas formas de apresentao: trplice
bacteriana (DTP), dupla adulto (dT), dupla infantil (DT) ou toxide
tetnico (TT).

4.1.4 Ttano neonatal


Tambm conhecido como mal de sete dias, sua ocorrncia
maior em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, sobretudo
pela precariedade ou ausncia de acompanhamento pr-natal, impossibilitando o controle vacinal da gestante, incluindo a vacina contra o
ttano. Uma gestante no vacinada no possui anticorpos maternos
para transferir ao filho, tornando-o susceptvel doena aps o nascimento. A infeco ocorre pela contaminao do coto umbilical com o
bacilo tetnico, quando de sua manipulao so utilizados instrumentos ou substncias imprprias como teia de aranha, moeda ou cinteiros.
Em mdia, o perodo de incubao dura sete dias.
O recm-nascido infectado abandona o aleitamento materno pela
dificuldade de movimentar a musculatura da face, tronco e abdome,
devido rigidez. A paralisia da musculatura da respirao pode levar a
criana obito.
Aps a notificao de um caso de ttano neonatal, a me do
recm-nascido deve ser encaminhada para receber vacinao. H necessidade de se cadastrar as parteiras locais e orient-las quanto aos
cuidados com o coto umbilical. Os bitos ocorridos em recm-nascidos menores de 28 dias devem ser investigados.

Que cuidados, onde voc


mora, as pessoas costumam
ter com o coto umbilical? Existe mortalidade por ttano
neonatal?

Para o adequado controle da doena importante que as mulheres em idade frtil estejam com a imunizao contra o ttano atualizada e que o atendimento pr-natal seja garantido a todas as gestantes.

4.1.5 Coqueluche
A coqueluche causada pela bactria Bordetella pertussis, cujo
nico reservatrio o homem, no existindo portadores crnicos
assintomticos.
Sua transmisso ocorre pelo contato direto pessoa a pessoa, atravs de secrees da nasofaringe, eliminadas pela tosse, espirro ou fala.
Aps a entrada da B. pertussis pelas vias areas superiores, a bactria
40

PROFAE
se adere mucosa do trato respiratrio, multiplicando-se e produzindo
uma toxina que causa leso no tecido colonizado e provoca manifestaes sistmicas por sua liberao e distribuio por todo o organismo.
O perodo de incubao varia entre 7 e 14 dias, e a doena
muitas vezes confundida com outras infeces respiratrias agudas,
como a bronquite, por exemplo.

As complicaes mais comuns aps o adoecimento


por coqueluche so pneumonia por B. pertussis, ativao
de tuberculose latente,
atelectasia, broquietasia,
enfisema, pneumotrax, ruptura de diafragma, otite mdia e apnia. As complicaes neurolgicas mais comuns so encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias cranianas, estrabismo
e surdez.

A coqueluche evolui em trs fases:

catarral - inicia-se com febre, mal-estar, coriza, tosse e


expectorao de muco claro e viscoso;
paroxstica - apresenta tosse seca comprida, de acordo com a
posio do doente, finalizada por inspirao forada, acompanhada de um rudo caracterstico (guincho) e seguida no raramente de vmitos (dura cerca de dois meses);
convalescncia - os episdios de tosse desaparecem e do lugar
tosse comum (dura de uma a trs semanas).

O diagnstico pode ser realizado pela sorologia, para identificao dos anticorpos na corrente sangnea, e pela cultura de material coletado da orofaringe. O tratamento feito com base no uso de medicamentos sintomticos, utilizando-se tambm antibiticos. A hospitalizao est
indicada para crianas que apresentam complicaes.
Os cuidados adotados com os doentes incluem repouso e
hidratao. Faz-se necessrio que a famlia seja esclarecida para manter
precaues respiratrias especialmente na fase catarral. Outras orientaes relacionam-se ao controle dos fatores que favorecem os acessos
de tosse, como poeira, fumaa de cigarros, atividade e excitao; no
caso das crianas, grande maioria afetada pela doena, importante
que os pais tentem mant-las mais calmas, ocupadas com atividades
que no provoquem muita excitao, o que pode ajudar a diminuio
do nmero de episdios de tosse paroxstica.
Visando o controle da doena, a vacinao deve ser realizada em
todos os indivduos susceptveis, conforme a rotina da rede bsica de
sade. Crianas expostas ao risco de adoecimento, principalmente as
que esto com o esquema vacinal incompleto, devem ser observadas
durante 14 dias, na busca de sintomas respiratrios.

4.1.6 Difteria
Desde 1977, o nmero de casos de difteria notificados no Brasil
vem diminuindo em vista do aumento da cobertura vacinal. A difteria
ocorre durante todo o ano, havendo um aumento de incidncia nas estaes em que a temperatura mais baixa (outono e inverno), devido
aglomerao de pessoas em ambientes fechados. Tambm conhecida
como crupe, tem como agente causador a bactria Corynebacterium diphteriae.
41

Sade Coletiva

A transmisso ocorre por contato direto com doentes ou portadores da bactria, por meio de secrees da nasofaringe, que penetram
no organismo atravs das vias areas superiores. Uma vez na faringe,
local mais freqentemente afetado, a bactria diftrica se fixa, estimulando a ocorrncia de uma inflamao purulenta e produzindo uma
toxina que causa necrose do tecido da faringe.

Necrose a destruio de
um tecido causada por vrios
fatores, no caso a toxina
diftrica. O veneno de alguns
animais peonhentos, queimaduras de 3o grau ou presso prolongada sobre uma
superfcie corprea so alguns
tipos de agentes capazes de
causar a necrose tecidual.

Embora com menor freqncia, outra forma de transmisso pode ocorrer atravs de objetos contaminados por secrees. O perodo de incubao
dura em torno de um a seis dias, podendo ser mais longo. A manifestao
clnica mais freqente a presena da pseudomembrana branco-acinzentada
que pode surgir nas amgdalas e invadir as estruturas vizinhas. Pode ainda
estender-se s fossas nasais, traquia, brnquios e mais raramente na pele,
conjuntiva ocular e mucosa vaginal. Nos casos mais graves, h intenso edema
no pescoo, com aumento dos gnglios linfticos presentes nessa regio.
Para se diagnosticar a doena, realiza-se o exame das leses existentes na orofaringe e nasofaringe. A coleta com swab deve ser efetuada antes de iniciado o tratamento com antibiticos.

Swab - uma haste com ponta de algodo, que facilita a


coleta de secrees para cultura. No caso da difteria, o
swab deve ser introduzido
atravs da narina at a
nasofaringe ou da boca at a
orofaringe.

As complicaes mais comuns so miocardite e comprometimento dos nervos perifricos. Os doentes devem ser hospitalizados para
receber tratamento, que consiste na administrao de soro antidiftrico
e terapia com base em antibiticos. muito importante que a equipe
de enfermagem oriente os doentes ou os seus responsveis a relatar
sinais de dificuldade respiratria, sintoma que indica a necessidade de
um acompanhamento mais freqente.
Para controlar a transmisso da doena, indispensvel administrar o toxide diftrico em toda a populao exposta ao risco, nas pessoas no vacinadas e nas inadequadamente vacinadas ou com estado
vacinal desconhecido. Para todos os comunicantes de doentes (escolares e familiares) deve ser indicado o exame clnico, mantendo-se a vigilncia sobre os mesmos durante uma semana, pelo menos. Devem ser
adotadas medidas de precauo respiratria para os doentes e seus
comunicantes, at que duas culturas de secreo de nasofaringe e
orofaringe no revelem a presena da bactria diftrica.

Todas as meningites devem


ser prontamente investigadas
e tratadas, principalmente as
bacterianas por Haemophilus
influenzae do tipo b e a
meningoccica.

4.1.7 Meningite
A meningite pode ser causada por diversos microrganismos como
vrus, fungos e bactrias, mas para a sade coletiva as de maior destaque so as meningites bacterianas por Haemophilus influenzae do tipo b,
tuberculosa e a meningoccica.

Petquias - so pequenas
manchas cutneas
hemorrgicas, do tamanho
de uma cabea de alfinete,
causadas por rompimento de
pequenos vasos superficiais,
indicando fragilidade
vascular. Podem surgir aps
picada de insetos e pequenos
traumatismos.

A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, por meio de gotculas e


secrees da nasofaringe. Os sintomas, subitamente iniciados, so febre, dor de cabea intensa, nuseas, vmitos, rigidez de nuca e, algumas vezes, petquias. O diagnstico feito com base em exames
laboratoriais e clnicos.
42

PROFAE
Aps a notificao do caso suspeito, faz-se necessrio adotar as
medidas de controle de acordo com o sistema de vigilncia. A
quimioprofilaxia indicada apenas para os contatos de casos confirmados, em consonncia com os critrios definidos pela autoridade sanitria.
O tratamento para a meningite consiste na administrao de antibiticos e exige hospitalizao do doente e precauo respiratria.
Como medida de preveno, recomenda-se seguir a rotina do calendrio de vacinao:

vacina BCG - previne a ocorrncia da tuberculose e de sua forma mais grave, a meningite tuberculosa;
vacina anti-Hib - previne a infeco pelo Haemophilus influenzae
do tipo b;
vacina antimeningoccica - utilizada excepcionalmente em situaes de surto, previne a infeco por alguns tipos de
meningococos, especialmente os tipos A, B e C.

importante ressaltar que aps a implantao das vacinas BCG


e anti-Hib no calendrio vacinal das crianas a incidncia das meningites causadas pelo bacilo da tuberculose e pelo Haemophilus influenzae foi
bastante reduzida no Brasil.

4.1.8 Febre amarela


A febre amarela uma doena infecciosa aguda, causada pelo
vrus amarlico, encontrado principalmente em regies de mata. Pode
apresentar-se sob duas formas:

febre amarela silvestre (FAS), cujos vetores so os mosquitos


do gnero Haemagogus e Sabethes, sendo os primatas os principais hospedeiros e o homem, hospedeiro acidental;
febre amarela urbana (FAU), que tem como vetor o mosquito
Aedes aegypti e o homem como hospedeiro principal.

A febre amarela urbana foi erradicada no Brasil em 1942, quando


foi notificada pela ltima vez no municpio de Serra Madureira, no Acre.
Em 2000 e 2001, a ocorrncia de surtos de febre amarela silvestre em reas onde a doena no ocorria h praticamente 50 anos levou
as autoridades sanitrias a redefinir os limites das reas de risco para
sua transmisso (rea endmica e de transio), que passaram a ser:

reas endmicas: estados do AM, PA, AP, AC, RR, RO, MA,
TO, GO, MT, MS e DF;
reas de transio: parte dos estados do PI, MG, BA, SP, PR,
SC e RS.

A transmisso ocorre pela picada do mosquito infectado pelo vrus da febre amarela e aps trs ou seis dias o indivduo pode comear
43

Sade Coletiva

a apresentar sinais da doena. O sangue do doente considerado


infectante para o mosquito cerca de 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas e de trs a cinco dias aps o incio da doena.
A doena manifesta-se subitamente, com febre, calafrios, cefalia,
dor muscular, nuseas e vmitos. Na forma grave, o indivduo apresenta
ictercia, hematmese, melena e manifestaes hemorrgicas que podem
estar ligadas a sinais de insuficincia das funes hepticas e renais.

Hematmese - vmito
sangneo, que pode provir
do estmago ou do esfago.
Melena - eliminao de fezes
com presena de sangue,
causando colorao
escurecida.

A adoo de condutas de vigilncia importante, pois essa doena


pode ser confundida com malria, hepatite ou leptospirose.
Aps a notificao do caso suspeito, deve ser realizada a investigao epidemiolgica para confirmao diagnstica, bem como o preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica. Alm disso, fazse necessrio desencadear a busca ativa de novos casos suspeitos no
local provvel de infeco e providenciar a vacinao de bloqueio, na
rea de ocorrncia do caso, para os moradores no vacinados ou que
no puderem comprovar a vacinao. Indica-se tambm a investigao
entomolgica, buscando capturar vetores silvestres, para isolamento
do vrus.

Todo indivduo residente ou


procedente de rea de risco,
no comprovadamente vacinado, que apresente quadro
de febre h sete dias, ictercia
e sinais de hemorragia considerado caso suspeito de
febre amarela.

Para o controle do vetor urbano (Aedes aegypti) importante a


destruio de criadouros favorveis sua proliferao e/ou o uso de
larvicidas e inseticidas em recipientes com gua parada. Em reas infestadas por Aedes, deve-se evitar o acesso do mesmo ao paciente
mediante a colocao de telas nas janelas e utilizao de mosquiteiros.
Como medida de preveno, a vacina contra a febre amarela deve
ser aplicada em toda a populao residente na rea endmica e na rea
de transio, alm de ser tambm indicada para os viajantes que se
deslocam para essas reas de risco.

Todo caso ou bito suspeito de


febre amarela deve ser imediatamente notificado para o
nvel nacional, haja vista que
esta doena sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional.

4.1.9 Rubola
Durante muitos anos, a rubola foi considerada doena de criana, de pouca importncia. No entanto, esse conceito vem mudando
em vista da incidncia de complicaes por ela causadas, principalmente a sndrome da rubola congnita (SRC), que afeta recm-nascidos e cujo risco est associado ao acometimento da gestante durante a
gestao.
O aumento do nmero de casos ocorre na primavera, com maior
freqncia na faixa etria de zero a nove anos de idade. Aps a introduo da administrao de vacinas contra a rubola em crianas, observou-se o seu surgimento entre adultos e adolescentes.

O vrus da rubola, presente


na circulao sangnea materna, atravessa a barreira de
defesa da placenta, atinge o
feto e interfere negativamente
em sua formao o que provoca a sndrome da rubola
congnita: as malformaes
presentes no recm-nascido.

A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, pelo contato direto


com as secrees nasofarngeas de indivduos infectados. O perodo de
incubao varia de 14 a 21 dias ou de 12 a 23 dias.
44

PROFAE
A rubola manifesta-se pelo aparecimento de um exantema
mculo-papular, ou seja, de manchas avermelhadas na pele, com elevao eruptiva que termina em descamao. Inicialmente, essas manchas
surgem na face, pescoo e couro cabeludo, distribuindo-se em seguida
para o restante do corpo. H febre baixa e presena de aumento
ganglionar nas regies retroauriculares, occipital e cervical posterior.

Essa vacina tambm conhecida como MMR, sua sigla


inglesa, que significa measles,
mumps e rubella (sarampo,
caxumba e rubola).

No h tratamento especfico para a rubola, pois na maior parte


dos casos regride espontaneamente. O tratamento prescrito sintomtico, ou seja, as medicaes, quando necessrias, visam aliviar os sintomas. Como medidas preventivas existem a vacina especfica anti-rubola
monovalente e a vacina trplice viral, tambm conhecida como MMR.
As medidas de vigilncia relativas rubola incluem: investigao epidemiolgica do caso; tentativa de identificao do contato; solicitao de exames complementares; notificao compulsria s autoridades sanitrias competentes; fornecimento de atestado de impedimento
sanitrio para o indivduo com sintomas, garantindo seu afastamento
das atividades que desempenha, renovvel se os sintomas persistirem,
visando reduzir a circulao do caso suspeito; vacinao de bloqueio
para os comunicantes domiciliares, sexuais, escolares e de trabalho, com
a vacina trplice viral, dupla viral ou contra rubola monovalente; e
aplicao de vacina seletiva nas mulheres em idade frtil, excluindo-se
as gestantes.

4.1.10 Sarampo
O sarampo causado por um vrus - o vrus do sarampo - cuja
transmisso ocorre de pessoa a pessoa, atravs de secrees nasofarngeas
expelidas pela tosse, fala, respirao e espirro. extremamente contagioso e transmissvel, e seu perodo de incubao varia de 7 a 18 dias,
sendo em mdia de 10 dias.
Aps o perodo de incubao, o sarampo caracteriza-se por febre,
tosse seca, coriza, lacrimejamento e fotofobia. Nesta fase, observa-se
tambm o aparecimento de hiperemia da mucosa oral e manchas de
Koplik. Em torno do quarto dia da doena, surge o exantema e a tosse
passa a ser produtiva.
O diagnstico feito principalmente atravs de exame clnico. O
tratamento sintomtico, no havendo nada especfico a ser prescrito.
Aps a notificao de um caso suspeito, deve-se tomar medidas
de acordo as orientaes do sistema de vigilncia.

Manchas de Koplik - so pequenos pontos brancos que


aparecem na mucosa bucal.

4.1.11 Caxumba
A caxumba uma doena viral aguda, caracterizada pela inflamao das glndulas salivares e sua transmisso ocorre atravs do con45

Sade Coletiva

tato direto com secrees nasofarngeas da pessoa infectada. O perodo de incubao de 12 a 25 dias, sendo em mdia de 18 dias.
Basicamente, o diagnstico feito a partir dos sintomas apresentados, que incluem febre baixa, mal-estar geral, cefalia, dor na garganta e anorexia. A estes, segue-se o aumento do volume das partidas,
tornando o rosto arredondado devido eliminao do ngulo da mandbula.
importante orientar o doente para que faa repouso no leito,
bem como alimentar-se com dieta lquida ou semipastosa e realizar a
higiene oral adequadamente, para que no haja obstruo das glndulas e infeco. O restante do tratamento basicamente sintomtico,
com indicao de uso de antitrmicos e analgsicos, caso necessrios.
A caxumba pode apresentar complicaes, atingindo o pncreas, testculos, epiddimos, ovrios e at as meninges.
A caxumba no doena de notificao compulsria, mas ao ser
diagnosticada importante manter vigilncia sobre o caso, bem como
tentar determinar os contatos e vigiar os comunicantes. Atualmente, a
caxumba rotineiramente prevenida atravs da administrao, aos 15
meses, da vacina trplice viral, em dose nica.

4.1.12 Varicela
A varicela ou catapora uma doena infectocontagiosa causada
por vrus. altamente contagiosa, com maior incidncia em crianas
de 2 a 10 anos. O vrus varicela zoster transmitido por contato direto,
por inalao de gotculas de secreo respiratria ou de aerossis nos
quais se encontram os vrus liberados das leses cutneas.
O perodo de incubao varia de 10 a 21 dias aps o contgio. A
transmisso da doena para outros indivduos susceptveis ocorre de 1
a 2 dias antes do aparecimento das vesculas e at 6 dias aps, enquanto houver sinais de leses midas. Os sintomas da varicela incluem
febre e erupes de pele que comeam como mculas, evoluindo para
vesculas e, posteriormente, crostas. As leses predominam na cabea,
face e tronco e so acompanhadas de mal-estar, inapetncia e prurido.
A varicela uma doena autolimitada, ou seja, normalmente evolui sem complicaes para o doente, que se recupera em cerca de duas
semanas. Ainda assim, oferece alguns riscos que no podem deixar de
ser considerados. Durante o episdio de varicela, os indivduos chegam a apresentar 250 a 500 vesculas, favorecendo a contaminao por
bactrias, principalmente quando as leses so coadas com unhas sujas ou cobertas por talcos, pasta dgua e outras substncias. Assim, os
doentes devem ser orientados para no coar as feridas, a manter as
unhas bem cortadas e a tomar banhos frios para aliviar o mal-estar
provocado pelo prurido, promovendo sua higiene.
46

PROFAE
A infeco primria causa a doena e posteriormente o agente
infeccioso pode permanecer latente nos gnglios nervosos prximos
medula espinhal que, se reativado, causa o herpes zoster.
Comumente, o diagnstico da doena feito com base nos sintomas e sinais apresentados pelo doente, sem a necessidade de pesquisa
especfica do vrus na corrente sangnea. O tratamento sintomtico,
enfatizando-se as medidas de alvio do prurido, higiene corprea e restringindo-se a circulao do doente para evitar novos casos.

Herpes zoster doena infecciosa causada pelo vrus da


varicela, que se caracteriza
por erupes vesiculares (pequenas bolhas) dolorosas ao
longo da distribuio nervosa
de um ou mais gnglios. Acomete principalmente pessoas
com imunodepresso.

Alm dessas aes, a vigilncia deve tentar identificar os contatos. Nos casos de surtos institucionais no mais se recomenda esvaziar
enfermarias ou suspender aulas nas escolas.

4.1.13 Raiva humana


A raiva humana uma doena extremamente preocupante para
os servios de sade, pois 100% letal. A ndia a regio que apresenta mais casos, seguida pela frica, Amrica e Europa.

A sndrome da varicela congnita pode gerar desordens


neurolgicas, oculares e anomalias esquelticas no recm-nascido, causando a
morte em 30% dos casos.

causada por vrus e transmitida ao homem por intermdio da


saliva, por ocasio de mordidas, arranhes ou lambeduras de ferimentos
ou mucosas por animais infectados, doentes ou no, dentre os quais se
incluem ces, gatos, macacos e outros primatas, morcegos e bovinos.

J existem vacinas capazes


de prevenir a varicela. No Brasil, em situaes especiais,
so utilizadas pelos Centros
de Referncia de
Imunobiolgicos Especiais CRIEs (Anexo I).

Aps a inoculao pela saliva, o vrus multiplica-se na rea da


agresso, invadindo as terminaes nervosas locais e difundindo-se pelos
neurnios at o sistema nervoso central. Ao chegar ao crebro, produz
uma reao inflamatria causando meningoencefalite, reproduzindo-se
e levando ao agravamento do quadro. Do crebro, o vrus volta a circular, atingindo as glndulas salivares, reiniciando a possibilidade de transmisso.
O perodo de incubao muito varivel e imprevisvel, os sintomas podem aparecer em menos de uma semana at 1 ano ou mais (em
mdia, 45 dias) no homem; e em 10 dias a dois meses, no co. O doente
relata diminuio da sensibilidade no local da leso e queixa-se de malestar geral, dor, cefalia e febre. Com o agravamento do quadro, ocorrem crises convulsivas, excitabilidade diante de estmulos luminosos
ou sonoros, dilatao das pupilas e sudorese. A sialorria est presente
e a deglutio prejudicada por espasmos da musculatura da faringe e
do esfago.

Os Centros de Referncia para


Imunobiolgicos (CRIEs) caracterizam-se por possuir
imunobiolgicos indicados
para aqueles indivduos que,
por condies clnicas especficas, no podem fazer uso
dos rotineiramente ofertados
nos servios de sade.

Na evoluo do quadro, segue-se a paralisia progressiva dos msculos, podendo levar ao coma e bito. O diagnstico feito por meio
do isolamento do vrus na saliva ou no esfregao da crnea.
Todos os casos suspeitos de raiva devem ser investigados e notificados e todo caso de agresso por animal transmissor da doena deve
ser acompanhado adotando-se as medidas de acordo com as normas e
orientaes do sistema de vigilncia.
47

Sade Coletiva

A melhor forma de prevenir a ocorrncia de agravo to srio a


imunoprofilaxia, realizada nos animais e nos humanos.
Todos os profissionais que manipulam animais transmissores da
raiva durante a execuo de suas atividades, e portanto correm riscos
de mordedura, devem ser vacinados, como veterinrios, bioteristas, funcionrios de jardins zoolgicos, integrantes da Defesa Civil, carteiros,
garis e visitadores domiciliares de todas as espcies. Dependendo do
tipo de agresso, pode ser prescrito o soro anti-rbico. Ressalte-se que
a prescrio de vacina anti-rbica e de soro anti-rbico segue critrios
estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

Bioteristas so trabalhadores
de biotrios, ou seja, viveiros de
animais (cobras, ratos, ces) ou
plantas, utilizados para fins de
pesquisas cientficas.

O controle da doena envolve aes para restringir o nmero de


animais vadios, que devem ser recolhidos para abrigos adequados. No
meio rural, estimula-se a identificao de criadouros de morcegos (churrasqueiras e casas abandonadas, carvoarias e olarias desativadas), para
que possam ser destrudos. Nos locais onde comum as pessoas conviverem em grandes reas verdes, as equipes de sade devem orient-las
quanto ao risco de serem agredidas por micos e macacos.

4.2 Doenas veiculadas pela gua e


por alimentos
Algumas doenas so transmitidas ao homem pelo consumo de
alimentos e gua contaminados por microrganismos. Embora a ocorrncia de algumas dessas doenas seja muito comum, importante desenvolver atividades de vigilncia para controlar e prevenir sua evoluo para formas mais graves nos indivduos acometidos. Uma vez que
os alimentos e a gua contaminados podem ser consumidos por vrias
pessoas ao mesmo tempo, acometendo grandes parcelas da populao
num mesmo perodo, tal fato pode gerar srios problemas para a sade
coletiva.
No que se refere s aes desenvolvidas pelas equipes de sade nas unidades assistenciais, a ocorrncia de casos de doenas veiculadas pela gua e alimentos contaminados ir desencadear atividades ligadas preveno de novos casos e ateno aos indivduos
j doentes, pois quanto mais cedo forem identificados e tratados
melhor ser o prognstico, diminuindo o risco de transmisso para
outras pessoas.

Prognstico a expectativa
que se mantm em relao
ao estado de sade de um
indivduo ou a uma determinada situao.

A existncia de doenas transmissveis veiculadas por gua e alimentos contaminados sinaliza um problema a ser superado o
desencontro das aes de outros setores de polticas pblicas no diretamente ligados promoo da sade e preveno das doenas. Portanto, a notificao dos casos de doenas desse tipo til para indicar
onde os rgos responsveis pelo saneamento bsico, recolhimento do
lixo, fornecimento de gua e coleta e tratamento de esgoto, por exem48

PROFAE
plo, podem e devem atuar junto aos responsveis pela assistncia
sade, garantindo, assim, melhores expectativas para a sade da populao beneficiada com a integrao de suas aes.
Ao auxiliar de enfermagem compete fornecer orientaes de medidas simples, em sua maioria relacionadas aos cuidados no preparo
dos alimentos, higiene individual e do meio ambiente, objetivando maior
amplitude da preveno e controle das doenas.

Os servios de vigilncia sanitria so responsveis pela


fiscalizao dos estabelecimentos em que h manipulao de alimentos (restaurantes, padarias, supermercados, bares, lanchonetes,
barraquinhas de alimentos na
rua e nos shoppings).

4.2.1 Hepatite A
A hepatite A um dos tipos de hepatite cuja incidncia vem aumentando progressivamente, em virtude das precrias condies de higiene e saneamento bsico existentes em muitas cidades brasileiras. Sua
ocorrncia tambm observada em instituies fechadas, como quartis, creches e escolas - cuja fonte de gua comum -, bem como na
preparao dos alimentos. Nos pases em desenvolvimento, as crianas
e jovens so a faixa etria mais acometida por essa doena.
A transmisso ocorre pelo contgio fecal-oral, isto , pela ingesto
de gua e alimentos contaminados pelas fezes de doentes. Aps a entrada do vrus causador da hepatite A (HAV) no organismo, a doena
pode manifestar-se entre 15 e 45 dias, em mdia, 30 dias.

Voc sabia que existem leis


que garantem que o consumidor conhea a cozinha do restaurante que freqenta? J
visitou a cozinha de um desses locais na sua cidade? Experimente e ver que esta
uma tima oportunidade
para se avaliar o preparo e a
conservao dos alimentos
que consumimos.

A forma com que o vrus da hepatite A afeta as funes do fgado semelhante descrita para a hepatite B. As manifestaes clnicas
caracterizam-se por grande variabilidade, podendo ser inespecfica como
um quadro gripal ou se apresentar com sinais e sintomas de mal-estar,
cefalia, febre, artralgias (dores articulares), nuseas, vmitos e
inapetncia podendo tambm ocorrer dor abdominal, ictercia, fezes
aclicas e colria. O fgado e o bao podem estar aumentados
(hepatomegalia e esplenomegalia, respectivamente). Na fase de convalescena, h melhora gradual do quadro clnico e os sintomas tendem a
desaparecer.
O diagnstico da hepatite feito com base no exame clnico, na
avaliao das provas sangneas de funo heptica e na identificao
dos marcadores sorolgicos para hepatite, exame que permite identificar o tipo e estgio da hepatite apresentada pelo indivduo.
O tratamento da hepatite A sintomtico, prescrevendo-se repouso relativo e dieta pobre em gorduras at a melhora do quadro, e a
reverso das alteraes nas provas de funo heptica.
Aps a notificao de um caso, deve-se preencher a ficha de investigao epidemiolgica para a coleta de dados. As vigilncias
epidemiolgica e sanitria devem trabalhar conjuntamente na tentativa
de identificar a possvel fonte de infeco relacionada com o ambiente
e os alimentos, principalmente quando ocorrem em freqncia aumentada, ocasionando um surto.
49

Sade Coletiva

Os doentes devem receber orientao de como evitar a disseminao do vrus, aprendendo a lavar as mos aps o uso do
vaso sanitrio e a higienizar adequadamente as instalaes sanitrias com desinfetante base de hipoclorito de sdio a 1% (gua
sanitria).

As provas de funo heptica


so testes realizados para
avaliar a quantidade de substncias produzidas pelo fgado. Quando essas substncias, normalmente presentes
na corrente sangnea, esto
aumentadas ou diminudas,
isto representa indcio de distrbios da funo heptica.

Diante de um surto ou epidemia, deve-se proceder a investigao epidemiolgica e tomar medidas de acordo com o sistema de vigilncia epidemiolgica.

4.2.2 Febre tifide


A incidncia de febre tifide est muito associada s condies
de saneamento e hbitos individuais. Est praticamente erradicada em
pases que superaram problemas relacionados higiene pessoal e
ambiental. No Brasil, persiste de forma endmica, principalmente nas
regies Norte e Nordeste, onde as condies de vida so precrias.
Transmite-se pela gua e alimentos, especialmente leite e derivados
contaminados com fezes e urina de paciente ou portador que contenham a bactria Salmonella typhi.

A dieta para os doentes de


hepatite deve ser pobre em
gorduras e rica em
carboidratos, pois o fgado
no ser sobrecarregado
pela necessidade de degradar os alimentos ricos em gorduras. Alm disso, a recuperao ocorre mais rapidamente, em funo do aporte
calrico fornecido pelos
carboidratos.

A contaminao ocorre pela manipulao do alimento por portadores ou indivduos com diagnstico ainda no confirmado. A exposio do alimento a temperaturas frias no destri a bactria. Dessa forma, sorvetes e outros alimentos guardados em geladeiras tambm podem ser veculos de transmisso.
Aps a ingesto de alimentos contaminados, a S. typhi invade a
mucosa digestiva, atingindo os linfonodos regionais e a corrente
sangnea. Como proliferam em grande quantidade, muitas bactrias
continuam a ser eliminadas pelas fezes. Os sintomas surgem, em mdia, em duas semanas. O indivduo apresenta aumento do bao
(esplenomegalia), falta de apetite (inapetncia/anorexia), bradicardia,
manchas rosadas no tronco, obstruo intestinal ou diarria, tosse seca
e febre alta.
A doena pode ser transmitida enquanto houver bactrias sendo
eliminadas pelas fezes ou urina, o que pode acontecer desde a primeira
semana da manifestao da doena at a convalescena. Cerca de 10%
dos pacientes continuam eliminando a bactria durante trs meses aps
o incio da doena. Aproximadamente, 5% dos doentes tornam-se portadores aps a cura, podendo continuar a transmitir a S.typhi por muito
tempo.

O choque hipovolmico que


ocorre na febre tifide acontece quando h grandes perdas
de sangue, reduzindo, assim,
a quantidade de sangue
circulante. Como sinais caractersticos, destacamos:
sudorese, ansiedade,
taquisfigmia (pulso rpido),
hipotenso.

O tratamento da febre tifide realizado com o uso de antibiticos e sulfas, aps o diagnstico, que pode ser feito por hemocultura,
coprocultura ou urinocultura. Tais exames procuram identificar o crescimento de colnias de bactrias existentes no sangue, fezes ou urina
em ambiente especialmente preparado.
50

PROFAE
A equipe de enfermagem que assiste ao indivduo acometido pela
febre tifide deve orient-lo quanto importncia do aumento da ingesto
de lquidos, para prevenir a desidratao, e quanto aos sinais de complicaes intestinais - como a hemorragia intestinal, que pode levar ao
choque hipovolmico. Ressalte-se que a pior complicao a hemorragia intestinal ocasionada por perfurao intestinal.
Para evitar a propagao da febre tifide, deve-se, aps a limpeza
com gua e sabo, realizar a desinfeco dos objetos nos quais se depositaram excrees (vasos sanitrios, urinol, comadre/compadre, patinho), sendo tambm fundamental o tratamento adequado dos dejetos.
Os portadores, uma vez identificados pelos exames, devem ser tratados e afastados da manipulao de alimentos.
A transmisso pela gua pode ser evitada mediante regular anlise bacteriolgica nos reservatrios de distribuio, de modo a garantir
gua de boa qualidade populao; a transmisso por alimentos pode
ser prevenida pela ateno sua preparao, distribuio e
armazenamento.
Como aes de educao em sade, os hbitos de higiene pessoal
precisam ser destacados, principalmente a lavagem correta das mos,
que deve ser especialmente incentivada entre os manipuladores de alimentos e pessoas que trabalham diretamente com pacientes e crianas.
A vacina contra a febre tifide no eficaz, pois no possui alto poder
de estmulo sobre as defesas do organismo, tendo imunidade de curta durao. Pode, porm, ser indicada para trabalhadores que lidam com esgotos e
indivduos que vivem em reas onde h alta incidncia da doena.

4.2.3 Clera
No Brasil, a introduo da clera iniciou-se na regio Norte, seguindo o curso do Rio Solimes/Amazonas e seus afluentes, j que o
transporte local feito principalmente por barcos. Em seguida, a doena surgiu nas regies Nordeste e Sudeste, como decorrncia do deslocamento das pessoas.
A clera causada por uma bactria, o vibrio colrico (Vibrio
cholerae), transportada pela gua e por alimentos contaminados, principalmente quando consumidos crus ou mal cozidos.
Com a ingesto do alimento contaminado, a bactria penetra no
organismo e a doena pode manifestar-se em algumas horas ou em at
cinco dias. Basicamente, a bactria adere mucosa intestinal produzindo uma enterotoxina que bloqueia a absoro de gua e de outros
eletrlitos importantes para o funcionamento do organismo. Alm disso, aumenta a excreo intestinal, fazendo com que o indivduo contaminado tenha diarria do tipo gua de arroz, vmitos, dor abdominal
e, nas formas graves, cibras (devido perda de potssio), choque

Enterotoxina um tipo de
toxina que age no intestino.

51

Sade Coletiva

hipovolmico e desidratao, em conseqncia da grande quantidade


de lquido eliminado pelos vmitos e diarria, podendo ainda haver
comprometimento dos rins.
Enquanto perdurar a eliminao da bactria pelas fezes - o que pode
ocorrer por cerca de 20 dias - a doena continuar a ser transmitida.
As medidas de controle da clera consistem na ingesto de gua de
boa qualidade, destino adequado aos dejetos e lixo, desenvolvimento de aes
de educao em sade e controle da higiene dos alimentos e da entrada de
possveis indivduos portadores pelos portos, aeroportos e fronteiras.
As fezes dos doentes hospitalizados devem ser tratadas com hipoclorito
de sdio a 1% (por 10 minutos), antes de serem lanadas ao esgoto.
O diagnstico feito com base nos critrios clnicos e realizao de
coleta de material do intestino grosso para identificao da bactria nas fezes.

A reduo da transmisso da
doena ocorre pela ao conjunta das vigilncias
epidemiolgica e sanitria.

Para reduzir-se o risco de transmisso, faz-se importante adotar


medidas de higiene pessoal, alimentar e ambiental. No caso de surtos
da doena, as medidas de preveno e controle devem ser intensificadas, procurando-se identificar as fontes de contaminao e implementar
tratamento adequado.

4.3 Doenas transmitidas por vetores


A ocorrncia dessas doenas bastante elevada em nosso pas,
algumas delas endmicas em determinadas regies. Seu controle ainda
um desafio tanto para os responsveis pela vigilncia epidemiolgica
como para as equipes de sade das unidades assistenciais, pois so
muitos os determinantes envolvidos na sua incidncia, ganhando importncia especial os associados ao desequilbrio ambiental - quase sempre decorrente das intervenes do homem nas condies naturais.
A ocupao desordenada das cidades, com desmatamento de
grandes reas verdes, poluio das guas e acmulo de lixo em locais
sem saneamento, cria condies favorveis multiplicao de insetos
e ratos, animais nocivos ao homem.
A contaminao das guas com determinadas substncias provoca a extino de predadores naturais de caramujos e larvas, facilitando sua reproduo e aumentando, para o homem, o risco de exposio.
Dentre essas doenas, destacaremos algumas que merecem nossa ateno especial, por sua importncia coletiva e freqncia com que ocorrem.

A Constituio garante ao cidado o direito de ser assistido em suas mltiplas necessidades, mas este precisa estar
consciente de sua responsabilidade na busca por melhores
condies de vida.

4.3.1 Dengue
A dengue, atualmente, considerada srio problema de sade
pblica, principalmente nos pases tropicais, pois as condies do meio
ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do vetor.
52

PROFAE
Seu agente infeccioso o vrus da dengue, que pode ser dos tipos
1, 2, 3 ou 4, e seu vetor o mosquito Aedes aegypti. Aps a penetrao
do vrus, a doena pode manifestar-se de 3 a 15 dias, em mdia, de 5 a
6 dias. A presena do vrus no organismo estimula a produo de
anticorpos e o deslocamento de clulas de defesa. Ao ser capturado
pelos moncitos, o vrus neles se multiplica e os destri, produzindo
alteraes nos vasos sangneos e promovendo a destruio perifrica
de plaquetas, clulas fundamentais para o processo de coagulao.

Popularmente, a dengue
conhecida como febre quebra-ossos.

O diagnstico da dengue pode ser feito clnica ou laboratorialmente, por meio de exames de sangue que detectam o vrus ou os
anticorpos produzidos no processo de defesa do organismo.
A doena pode apresentar-se sob as formas de dengue clssica
ou hemorrgica:

dengue clssica tem durao de cinco a sete dias, provocando


febre de 39C a 40C, cefalia, dor muscular (mialgia), prostrao,
dor nas articulaes (artralgia) e na regio retroorbitria (atrs dos
olhos), nuseas e vmitos. Podem ocorrer pequenas manifestaes
hemorrgicas, como petquias, epistaxe e gengivorragia;
dengue hemorrgica os sintomas iniciais assemelham-se aos
da dengue clssica, porm evoluem rapidamente para manifestaes hemorrgicas mais intensas, como sangramento
gastrintestinal (melena, hematmese e enterorragia), alm de
hepatomegalia e insuficincia circulatria.

Epistaxe sangramento que


ocorre pelas narinas.

O tratamento para a dengue consiste na administrao de


antitrmicos e analgsicos, exceto os derivados do cido acetilsaliclico
(AAS), pois oferecem o risco de causar sangramento. A hidratao oral
e/ou venosa deve ser administrada de acordo com cada caso.
Para a deteco precoce de sinais de hemorragia, alguns sinais de
alerta devem ser observados, tais como dor abdominal, vmitos,
hepatomegalia, hipotenso arterial, oligria e letargia (sonolncia). Uma
vez instalado esse quadro, fundamental a adoo de medidas urgentes
de hidratao venosa, o que requer hospitalizao.
Todo caso suspeito deve ser notificado ao servio de vigilncia
mais prximo. As aes do auxiliar de enfermagem consistem em orientar a comunidade quanto importncia do saneamento bsico e das
medidas de preveno e controle, que consistem em no deixar gua
parada em garrafas, pneus ou vasos de plantas, por se tratarem de locais
de proliferao do vetor.

Cabe ressaltar a importncia


do trabalho realizado pela
Fundao Nacional de Sade
(Funasa), que responde pela
aplicao de medidas de
controle mais urgentes, que
consistem na destruio de
criadouros do Aedes aegypti
com a aplicao de
larvicidas.

4.3.2 Leptospirose
Doena grave, que exige severas medidas de controle, pois causa
srios prejuzos sade dos indivduos e economia, haja vista originar
elevados custos sociais e hospitalares e exigir longo tempo de afastamento
53

Sade Coletiva

do trabalho. Ocorre principalmente nos perodos de chuva, quando pessoas que moram em comunidades com saneamento precrio tm suas casas
invadidas pelas guas de rios ou valas contaminadas com a bactria.
A Leptospira interrogans, bactria causadora da leptospirose, encontra-se normalmente nos rins do rato, seu reservatrio natural, que a
elimina viva por meio da urina no meio ambiente gua das chuvas
ou alimentos. Outra forma de contgio o contato direto com embalagens de produtos comercializados em lugares onde possa haver ratos.
A transmisso raramente ocorre de pessoa a pessoa.

De 1985 a 1997, foram notificados no Brasil 35.403 casos da


doena.

A bactria penetra no organismo pelas leses da pele, mucosas


(da boca, nariz e olhos) ou pela pele ntegra se o perodo de imerso na
gua for demorado. A partir da, a L. interrogans chega corrente
sangnea e pode atingir o lquido cefalorraquidiano, sem causar reao
inflamatria. As manifestaes clnicas importantes surgem aps o aumento da quantidade de bactrias circulantes.

Que cuidados devemos ter ao


beber lquidos (cerveja, refrigerantes, gua, suco, ch)
diretamente de latas, garrafas
ou recipientes plsticos armazenados em estoques?

A doena pode manifestar-se no prazo de 1 a 20 dias. Seus sintomas


so febre, mal-estar geral e cefalia, podendo aparecer ou no ictercia. A
forma anictrica (sem ictercia) afeta 60% a 70% dos casos e dura de um
at vrios dias. O doente apresenta febre, dor de cabea, dor muscular
(principalmente nas panturrilhas), falta de apetite, nuseas e vmitos. A
forma ictrica evolui para uma doena renal grave, problemas hemorrgicos,
alteraes vasculares, cardacas e pulmonares, causadas por
glicolipoprotenas e toxinas, produtos degradados da Leptospira. A ictercia tem incio entre o terceiro e o stimo dia da doena.
O diagnstico pode ser feito com base em anlise clnica, com
confirmao laboratorial por meio de exame de sangue. Recomenda-se
que a pesquisa laboratorial da L. interrogans seja realizada pelo menos
em duas ocasies: no incio e aps a quarta semana da doena.
Todos os casos suspeitos devem ser comunicados aos servios
de sade.
O controle da leptospirose exige a adoo de medidas como utilizao de gua de boa qualidade, controle da populao de roedores,
proteo aos trabalhadores expostos urina de rato durante a execuo
de suas atividades (garis, agricultores, bombeiros) e armazenamento
correto de alimentos, em locais livres de roedores. Os dejetos dos doentes hospitalizados devem ser tratados com cido brico, antes de lanados ao esgoto.

4.3.3 Malria
A malria causada por um protozorio do gnero Plasmdio,
transmitido pelo mosquito do gnero Anopheles, que aps contaminado permanece infectante por toda a sua existncia. No Brasil, uma
das mais importantes doenas parasitrias.
54

PROFAE
A maior parte dos casos atinge extensa rea da Amaznia Legal,
considerada rea endmica da doena em virtude de o mosquito vetor
procriar em gua e o fato de a regio Amaznica possuir a maior bacia
hidrogrfica do mundo, alimentada por chuvas torrenciais. Alm disso,
nessa rea h grande desigualdade social e muitas pessoas vivem em condies de extrema pobreza, o que influencia a distribuio da doena. Na
busca por melhores condies de vida e de sade, essa populao realiza intensos movimentos migratrios, possibilitando a contaminao por
focos de Anopheles em outras regies da Amaznia e do pas.

A malria tambm conhecida como febre palustre,


maleita, paludismo ou impaludismo, febre intermitente,
febre ter benigna, febre
ter maligna, febre quart,
sezo, tremedeira, batedeira
ou simplesmente febre.

As fmeas do mosquito so hematfagas, ou seja, alimentam-se de sangue humano ou animal, que podem conter plasmdios. A maioria delas alimenta-se ao anoitecer ou nas primeiras horas da noite. Ao picar a pele de uma
pessoa, injetam a saliva com efeito anticoagulante, atingindo os pequenos vasos capilares. Juntamente com a saliva, inoculado o parasito que, pelo sangue,
chega ao fgado, penetrando nas clulas hepticas (hepatcitos) - onde os
plasmdios se multiplicam durante alguns dias sem causar dano ou produzir
sintomatologia. Do fgado, milhares de larvas em forma de anel retornam
circulao sangnea invadindo as hemcias; dentro delas, crescem e se multiplicam, desencadeando o processo que ir provocar as manifestaes clnicas.

No Brasil, os mosquitos
anofelinos so tambm conhecidos como pernilongo,
murioca, carapan, sovela,
mosquito-prego ou simplesmente mosquito.

A malria tambm pode ser transmitida pelo sangue de pessoas


infectadas por meio de injeo, transfuso de sangue ou uso compartilhado de seringas e agulhas - no caso de usurio de drogas injetveis.
Uma vez infectado, o indivduo apresenta febre, cefalia, nuseas,
vmitos, astenia, fadiga. Os sintomas iniciam-se com uma sensao sbita de frio, que dura de 15 a 60 minutos, fazendo com que os lbios
fiquem cianosados (arroxeados). Podem ocorrer crises convulsivas, especialmente em crianas. Em seguida, h uma sensao de calor que pode
durar de duas a seis horas. O paciente comea a sentir-se quente, sua face
fica ruborizada, seu pulso, forte, sua pele, seca e quente. A cefalia
intensa. A temperatura do corpo pode alcanar 40o C ou mais. Alguns
enfermos podem apresentar delrios. Quando a febre cede, o doente tem
a sensao de alvio e tranqilidade. Com a multiplicao dos plasmdios
nas hemcias, estas se rompem, causando anemia intensa.

Inoculao a introduo
do agente infeccioso na corrente sangnea, pela picada
do mosquito.

O incio dos sintomas varia de acordo com a espcie do plasmdio:


se P. vivax, surgem em torno de 14 dias; se P. falciparum, em cerca de 12 dias
e se P. malariae, 30 dias. A febre da malria ocorre em episdios intermitentes e varia de acordo com o plasmdio causador da doena. Assim, nos
casos de malria decorrente de infeco pelos plasmdios vivax, ovale e
falciparum, a febre acontece em intervalos de um dia. J em infeces pelo
P. malariae, o intervalo para o aparecimento de novo episdio de febre de
dois dias. Ao se manifestar, a febre pode durar de 2 a 6 horas, desaparecendo por 2 a 3 horas, reduzindo-se os episdios at seu desaparecimento.
Os sintomas podem ser leves, moderados, graves ou, at mesmo,
de urgncia. Dependem da durao da febre, dos sintomas gerais, do
nvel de parasitas no sangue e da intensidade da anemia.
55

Sade Coletiva

Considerando-se a possibilidade de comprometimento das funes hemodinmicas dos indivduos acometidos pela malria, importante monitorar os sinais de agravamento do quadro de anemia - dores
articulares, dificuldade para respirar, fraqueza e tonturas - e instituir
oxigenoterapia para evitar anxia dos tecidos.
O auxiliar de enfermagem tambm deve observar e relatar sinais de
sangramento, pois a malria pode interferir no processo de coagulao. Devese oferecer ao paciente lquidos em grande quantidade, visando prevenir a
desidratao, e administrar medidas de alvio da febre - alm de supervisionar
a administrao dos antitrmicos e do medicamento especfico para a malria.
O diagnstico clnico pode ser feito com base na ocorrncia de
febre intermitente, anemia e esplenomegalia, alm da observao da
procedncia ou local de residncia do infectado em rea endmica. O
tratamento consiste na administrao do medicamento cloroquina, que
destri os plasmdios.
Nas regies no-endmicas todo caso suspeito ou confirmado
deve ser investigado, com vistas aplicao rpida de tratamento e
preveno de surtos, se constatada a presena de vetores na rea.
As medidas de controle mais importantes a serem tomadas so:
estabelecimento de diagnstico rpido; controle do vetor; deteco rpida de epidemias, a fim de prontamente combat-las; reavaliao constante da situao da malria na rea onde h ocorrncia de casos.

A malria causa grandes


prejuzos populao economicamente ativa, pois afasta
o indivduo de seu trabalho,
afetando seu rendimento e,
conseqentemente, sua sobrevivncia e a de sua famlia.

4.3.4 Doena de Chagas


A doena de Chagas causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi,
transmitido por insetos do gnero dos triatomdeos, especificamente o
Triatoma infestans ou Triatoma brasiliensis, popularmente conhecidos como
barbeiros ou chupes, que constroem suas tocas nas paredes das casas
feitas de pau-a-pique. Uma vez infectado, o barbeiro transmitir o T.
cruzi por toda a sua existncia.
No Brasil, h extensa rea territorial com grande incidncia de
casos, abrangendo desde o Maranho at o Rio Grande do Sul, destacando-se os estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Gois, Sergipe
e Bahia como os de maior prevalncia.
A transmisso tambm pode ocorrer pelo sangue de pessoas
infectadas, por meio de injeo, transfuso de sangue ou uso compartilhado de seringas e agulhas - no caso de usurio de drogas injetveis.
possvel, ainda, ocorrer transmisso pela placenta ou leite materno.
Os sintomas iniciais variam de acordo com a fase da doena, que
pode ser aguda ou crnica. A forma aguda costuma manifestar-se cerca
de 5 a 40 dias aps a infeco, sendo diagnosticada pelo exame da gota
espessa, que identifica a presena do parasita na corrente sangnea
perifrica. Caracteriza-se por febre pouco elevada, mal-estar geral,

Casas de pau-a-pique - so
casas feitas de barro prensado, sustentado por ripas de
madeira ou bambu.
56

PROFAE
cefalia, fraqueza, edema no local da inoculao, aumento de gnglios
cervicais. Pode haver miocardite aparente, detectada apenas durante a
realizao de eletrocardiograma. s vezes, possvel perceber o local
de entrada do parasita por dois sinais: o sinal de Roman, que ocular,
com edema palpebral bilateral e conjuntiva avermelhada, ou o chagoma
de inoculao, que cutneo, parecido com um furnculo sem pus.

A doena de Chagas tambm conhecida como


tripanossomase americana
por ser uma parasitose exclusiva do continente americano.

A doena de evoluo crnica pode demorar anos para se manifestar e apresentar-se sob as formas indeterminada, cardaca e digestiva, sendo esta ltima a mais freqente e grave.

forma indeterminada segue-se fase aguda, podendo consistir simplesmente em uma infeco assintomtica que persiste
por toda a vida ou retornar apenas dcadas mais tarde, instalando-se de forma crnica;

Miocardite - inflamao do
msculo cardaco.

forma cardaca a principal causa de limitao e morte entre


os doentes chagsicos. Pode apresentar-se de modo
assintomtico, com alteraes perceptveis apenas durante a
realizao de eletrocardiograma, ou mesmo como insuficincia
cardaca progressiva. Seus sinais e sintomas podem ser palpitao, falta de ar, dor precordial, tontura, desmaios, dentre outros. Quando um doente, nessa fase, realiza exames de raios X
de trax, geralmente o corao se revela aumentado como um
todo, o que chamado de cardiomegalia chagsica;
forma digestiva caracteriza-se por alteraes na motilidade e forma do trato digestivo. As manifestaes mais freqentes so o aumento do esfago (megaesfago) e do clon (megaclon). Os sinais
e sintomas do megaesfago so: dificuldade para engolir, regurgitao,
dor epigstrica, dor torcica, soluo, excesso de salivao e emagrecimento; os sinais e sintomas do megaclon incluem constipao
intestinal, distenso abdominal, meteorismo e fecaloma.

O diagnstico da doena de Chagas feito com base em critrios clnicos, sendo indispensvel a realizao de exames complementares que permitam identificar a presena do parasita na corrente sangnea ou de anticorpos
produzidos pela defesa do organismo. As formas crnicas so diagnosticadas
com o auxlio de exames mais especficos, como radiografias e eletrocardiogramas.

O exame da gota espessa


consiste na verificao da
presena ou no de
protozorios no sangue perifrico, colhido por picada na
ponta do dedo e depositado
em lmina prpria para a
realizao do exame.

Na fase aguda, o tratamento da doena de Chagas consiste na


administrao de antiparasitrios, como o benzonidazol, utilizados para
reduzir a quantidade de parasitas na corrente sangnea. Na fase crnica, importante garantir o acompanhamento clnico das manifestaes
das formas da doena de Chagas nos pacientes, diminuindo, assim, o
risco de desenvolverem complicaes.
Na presena de um portador da doena de Chagas, cabe equipe
de enfermagem monitorar as queixas do mesmo, buscando relacionlas s formas de apresentao da doena. Quanto antes se fizer a
deteco, melhor ser o prognstico.

Meteorismo so os sons
provenientes do tubo
gastrintestinal, devido ao
peristaltismo aumentado.
57

Sade Coletiva

Todos os casos agudos suspeitos devem ser imediatamente notificados aos rgos responsveis, para orientao quanto s providncias a serem tomadas, de acordo com o sistema de vigilncia
epidemiolgica. Segundo norma do Ministrio da Sade, os casos suspeitos ou confirmados de doena de Chagas em fase crnica no precisam ser obrigatoriamente notificados.

Doentes chagsicos - a
denominao dada aos
indivduos que apresentam
o tripanossoma no organismo, independentemente de apresentarem ou no
a doena.

importante tentar controlar a populao de insetos vetores, tanto os


triatomdeos como os de outros gneros e espcies cuja existncia tem sido
ultimamente relacionada transmisso do Trypanosoma cruzi ao homem.

4.3.5 Esquistossomose mansnica


A esquistossomose mansnica causada pelo parasita Schistosoma
mansoni, cujo vetor o caramujo do gnero Biomphalaria, encontrado em
todo o Brasil e presente em guas de rios, lagos e outras fontes de gua doce.
O ciclo compreende duas fases - uma dentro do caramujo; outra,
dentro do homem -, que podem ser assim resumidas: os ovos do
esquistossoma so eliminados pelas fezes do homem infectado na gua
ou prximo s fontes de gua doce. Na gua, eles eclodem, momento em
que so liberadas as larvas, chamadas de miracdios, que infectam o
caramujo. Este, aps quatro a seis semanas, torna a eliminar o parasita
sob a forma de cercria, que infectar as pessoas que tomarem banho nas
fontes de gua ou que andarem descalas nas margens dessas fontes.

Ecloso o rompimento dos


ovos.

Aps a infeco, o indivduo demora cerca de duas a seis semanas para


manifestar os primeiros sintomas - e continuar a eliminar os ovos de
esquistossoma pelas fezes desde a quinta semana at anos aps ter sido infectado.
As manifestaes podem nunca ocorrer, como acontece com a
maioria dos indivduos infectados pelo Schistosoma mansoni, ou podem
apresentar-se basicamente sob trs formas:

58

dermatite cercariana - acontece no perodo e local de introduo da cercria no organismo. Devido reao alrgica, apresentar edema, vermelhido, erupes, prurido, podendo durar
at 5 dias aps a infeco;
esquistossomose aguda ou febre de Katayama - ocorre de trs a
sete semanas aps a entrada do agente infeccioso. Caracterizase por febre, perda de apetite, dor abdominal e cefalia, podendo haver ainda diarria, nuseas, vmitos e tosse seca;
esquistossomose crnica manifesta-se, geralmente, em torno
de seis meses aps a infeco caracterizada por comprometimentos, mais ou menos severos, das funes intestinais, de acordo com a quantidade de parasitas presentes no organismo. Varia desde a queixa de diarria com muco e sangue at o rompimento de varizes do esfago e hipertenso dos vasos do fgado,
levando ascite. Em estgios mais avanados, pode haver com-

PROFAE
prometimento pulmonar, cardaco e at mesmo cerebral, afetando progressivamente as capacidades do indivduo.
O diagnstico da esquistossomose feito com base em critrios
clnicos e epidemiolgicos, sendo complementado com a realizao de
exames, como a pesquisa de parasitas nas fezes, pelo mtodo de KatoKatz. A presena de eosinofilia no hemograma realizado na fase aguda
tambm sugere infeco por esquistossomose.

Eosinofilia o aumento anormal da quantidade de


eosinfilos (tipo de clulas
brancas ou leuccitos) na corrente sangnea.

O tratamento da esquistossomose importante, pois reduz a carga


de parasitas nos indivduos infectados e previne as complicaes da doena. Por isso, quanto mais cedo for iniciado, melhor. Para tanto, utiliza-se
antiparasitrios, preferencialmente o oxamniquine. Os cuidados de enfermagem so voltados para o alvio dos sintomas, principalmente a
febre e as manifestaes digestivas, por meio de repouso, hidratao,
observao da aceitao da dieta e manuteno de ambiente tranqilo.
Assim como em outras doenas cuja cronicidade pode refletir-se
em complicao do estado geral do cliente, a equipe de enfermagem
deve estar atenta a sinais de comprometimento como melena, pulso
fraco, palidez, que indicam hemorragia. Caso sejam observados, o doente
deve ser encaminhado para acompanhamento especializado e intervenes mais invasivas, como cura cirrgica de varizes esofagianas.
O controle da esquistossomose exige o quanto antes investigao e diagnstico dos casos suspeitos. As condies de saneamento das
regies endmicas devem ser sempre melhoradas, procurando-se diminuir a exposio do homem ao vetor atravs do controle da populao
de caramujos pelo tratamento das guas com produtos qumicos.
importante a participao da populao no debate de modos de
vida que diminuam a possibilidade de transmisso do parasita, tais como a
construo de fossas e sanitrios longe de fontes de gua doce consumvel.

4.4 Doenas causadas por ectoparasitas


Embora no sejam de notificao compulsria, a escabiose e a
pediculose so doenas transmissveis que ganham destaque pela freqncia com que acometem grandes grupos de pessoas, determinando, assim, a
necessidade de interveno e de prestao de assistncia e cuidados.
Geralmente, ocorrem por inadequadas condies de higiene, presentes em ambientes com condies sanitrias ou de higiene pessoal
desfavorveis.

4.4.1 Escabiose
A escabiose, tambm conhecida como sarna, uma doena muito comum em ambientes onde as pessoas convivem aglomeradas, nos
quais difcil controlar as condies de higiene.
59

Sade Coletiva

causada por um microrganismo chamado Sarcoptes scabei, que,


ao colonizar a pele do indivduo afetado, se multiplica principalmente
nas regies de dobras de pele, como cotovelos, virilhas, entre os dedos,
axilas, causando intenso prurido e descamao. Muitas vezes, a coceira
leva o indivduo a produzir leses ainda maiores, que podem at ser
infectadas por outros microrganismos, tamanha sua intensidade.
O diagnstico considera principalmente os sintomas apresentados e o
tratamento consiste em aplicao tpica de solues de benzoato de benzila.
Ao acompanhar um cliente com escabiose, a equipe de enfermagem
deve orient-lo sobre o uso correto do medicamento, atentando para a
diluio prescrita, porque a substncia, quando no diluda, pode piorar as
leses e causar queimaduras qumicas. As roupas de uso do cliente, bem
como as roupas de cama e toalhas, devem ser trocadas e lavadas todos os
dias, manipuladas separadamente e fervidas - essas orientaes permitem
que a recuperao do cliente ocorra, em mdia, dentro de 7 dias.

4.4.2 Pediculose
A pediculose, assim como a escabiose, um problema que acomete
vrias pessoas, geralmente quando convivem em aglomerados e em condies de higiene inadequadas. causada por um ectoparasita, o piolho
comum, que habita o couro cabeludo e, prendendo-se aos cabelos, suga o
sangue perifrico do prprio couro cabeludo para sobreviver.
Permanecermos, mesmo que por breve perodo, prximo a algum com piolhos pode expor-nos ao contgio. Para prevenir a
infestao, devemos manter os cabelos sempre limpos e, no caso de
serem longos, prend-los, principalmente quando estivermos prestando assistncia a outras pessoas.
Ao detectarmos um cliente com coceira freqente na cabea,
importante verificar a presena do piolho, particularmente ao lidarmos
com crianas hospitalizadas ou em creches.
O piolho pode ser exterminado mediante o uso de solues de
permetrina para aplicao nica, disponveis nas farmcias, ou utilizando-se benzoato de benzila em solues predeterminadas. importante orientar os clientes ou seus responsveis para jamais utilizar inseticidas comuns no combate aos piolhos, pois tal prtica oferece risco
potencial de envenenamento, podendo causar srias leses, afetando
desde a pele at o sistema nervoso central.
As solues medicamentosas devem ser reaplicadas em sete dias
e a equipe de enfermagem deve orientar como fazer a higiene correta
do couro cabeludo, visando prevenir a reinfestao.

60

PROFAE
5- PREVENO E CONTROLE DA
HANSENASE E TUBERCULOSE

o Brasil e no mundo, hansenase e tuberculose so doenas que ainda apresentam altas taxas de prevalncia e incidncia, ou
seja, um grande nmero de casos constante e novos casos surgem
todos os anos.
O Brasil o segundo pas em casos de hansenase. Estima-se que
seja detectado um novo caso a cada 12 minutos, bem como existam 3,3
milhes de casos espalhados no mundo, a maioria concentrada no Sudeste Asitico, frica e Amricas. Acredita-se, ainda, que 500 mil novos casos surjam anualmente.
Quanto tuberculose, estima-se que cerca de 50 milhes de brasileiros estejam infectados com a bactria causadora da doena, embora nem todos manifestem seus sintomas. Destes, cerca de 130.000 adoecem anualmente.
As conseqncias dessas doenas so graves, principalmente
quando os indivduos no so tratados adequadamente ou quando
os casos so identificados em estgio mais avanado. Pode haver
srios comprometimentos para a sade do doente, pois tanto a
hansenase quanto a tuberculose podem gerar incapacidades ou, at
mesmo, a morte.

A tuberculose uma doena prevenvel pela vacinao, contudo, em vista de


sua grande reincidncia,
integra, juntamente com a
hansenase, um programa
especfico, por apresentarem
caractersticas semelhantes.

Alguns fatores so apontados como determinantes comuns da


hansenase e tuberculose:

Desnutrio provoca debilitao do organismo, o qual


passa a no mais produzir seus elementos de defesa, oferecendo pouca ou nenhuma resistncia aos agentes infecciosos.
Baixa eficcia dos programas de controle e preveno caracterizada quando o paciente abandona o tratamento por
dificuldade de acesso ao servio de sade, pelas reaes orgnicas ao medicamento, por deficincia alimentar, por acreditar que est curado devido ao desaparecimento da
sintomatologia ou quando os servios de sade no atendem demanda por no ter medicamentos, no realizar a
busca ativa de faltosos e casos suspeitos e no possuir profissionais adequadamente preparados. Nesses casos, a conseqncia a ampliao do nmero de pessoas que continuam doentes e sem tratamento, favorecendo o aumento da
transmisso das doenas.
61

Sade Coletiva

Mutaes nos bacilos relacionadas tuberculose: quando os


doentes no seguem corretamente o tratamento prescrito a bactria pode criar resistncia, atravs de mudanas em sua estrutura, no sendo mais destruda pela dosagem administrada. Nesses casos, h necessidade de se recorrer a medicamentos mais
potentes.
Aglomeraes urbanas nas grandes cidades as pessoas convivem cada vez mais prximas umas das outras, seja em shopping
centers, cinemas, estdios de futebol, veculos de transporte
lotados e/ou outros espaos. Considerando-se que a transmisso
da hansenase e tuberculose ocorre por meio das vias areas, tal
condio aumenta o risco de transmisso dessas doenas.
Aids a sndrome da imunodeficincia adquirida caracterizase pela queda brutal nas defesas do organismo, o que facilita a
instalao de doenas oportunistas. A ocorrncia da pandemia
de Aids aumentou muito a incidncia de tuberculose porque
cerca de um tero da humanidade carrega o bacilo de Koch,
sem entretanto manifestar a doena, mas quando acometido
pela sndrome da imunodeficincia adquirida h manifestao
da tuberculose10 .

As dificuldades existentes para o controle da hansenase e tuberculose podem ser explicadas por sua estreita relao com as condies
sociais de vida da populao em geral, no se devendo considerar apenas os aspectos fsicos dos indivduos afetados. Os fatores citados fazem-se mais presentes no cotidiano das camadas menos favorecidas da
populao.

5.1 Hansenase

Anteriormente, a hansenase
era chamada de morfia ou
lepra. Essa doena vem atingindo a humanidade desde
os tempos mais remotos, sendo freqentemente citada nos
registros histricos de inmeros
povos como um grande mal,
que deve ser muito temido.

A hansenase ou mal de Hansen foi trazida para o Brasil com a


colonizao portuguesa, iniciada em 1500. No entanto, o Estado s
reconheceu a doena como agravo sade pblica a partir da segunda
dcada do sculo XX.
uma doena infecciosa e crnico-degenerativa, causada pelo
Mycobacterium leprae, que afeta nervos e pele. Seu perodo de incubao
pode variar entre 2 e 7 anos, em mdia de 3 a 5 anos 11 .
Devido ao fato de a doena poder afetar vrias estruturas do
corpo humano, muitas vezes produzindo seqelas nos indivduos por
ela acometidos, desenvolveu-se nas culturas populares antigas um preconceito contra os mesmos - que perdura at os dias de hoje -, um
estigma, relacionado incapacidade, ao isolamento, ao abandono,
morte e ao medo.

10 Ministrio da Sade, 1999.


11 Ministrio da Sade, 1993; Robbins, 1995.
62

PROFAE
A palavra lepra era sempre associada sujeira, afastamento, podrido, sendo o seu tratamento realizado em instituies chamadas
leprosrios. Afastados dos centros urbanos, para que o doente convivesse o mnimo possvel com pessoas saudveis, esses locais reforavam o isolamento e o preconceito12 .
No sculo XX, essa palavra foi mudada para hansenase, em
homenagem a Gerhard Amauer Hansen, mdico noruegus que descobriu a bactria causadora da doena. Acredita-se que a adoo
dessa nova denominao no minimizou o preconceito que envolve
a hansenase, pois faltou uma estratgia de esclarecimento, um esforo educativo.
A hansenase transmitida atravs das gotculas de saliva que
expelimos quando espirramos, tossimos ou falamos, podendo ser tambm transmitida por leses de pele, o que mais raro. Sua principal
fonte de infeco o doente que apresenta as formas contagiantes
(virchowiana e dimorfa), porque possui, nesses casos, grande carga de
bacilos, podendo facilmente elimin-los.
Aps a entrada da bactria no organismo, no se conhecem totalmente os meios pelos quais ela se multiplica e passa a atingir principalmente pele, olhos e nervos perifricos (sendo os membros locomotores
os mais atingidos). Sabe-se apenas que o bacilo no provoca reaes
imediatas no organismo; por isso, o perodo de incubao to longo. A
principal hiptese pela preferncia do M. leprae por tais localizaes relaciona-se s baixas temperaturas dessas regies. Nelas, o bacilo se multiplicaria, formando granulomas (ndulos) ou espessando os nervos e causando alteraes na sensibilidade e at mesmo nos movimentos.
A hansenase pode se apresentar sob quatro formas diferentes,
com duas subdivises: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares
(muitos bacilos).
As paucibacilares se subdividem em indeter minada e
tuberculide, e caracterizam-se por serem mais brandas, terem menor
tempo de tratamento e no transmitirem a doena - por existir pequena
quantidade de bactrias na corrente sangnea.
As multibacilares se subdividem em dimorfa e vivchowiana, so
mais graves, exigem tratamento mais longo e so capazes de transmitir
a doena porque possuem grande quantidade de bactrias.

Hipoestesia a diminuio
da percepo da dor, enquanto hiperestesia o aumento desta.

Assim, tanto suas manifestaes como sua transmissibilidade esto relacionadas forma de apresentao da doena:

forma indeterminada (I) - caracteriza a forma mais branda da


hansenase. O doente pode apresentar manchas planas,
esbranquiadas e com alteraes de sensibilidade (hipoestesia
ou hiperestesia) pelo corpo. Se tratada adequadamente, pode
no deixar seqela.

12 Ministrio da Sade, 1995.


63

Sade Coletiva

Alopcia a queda de plos, que no caso da


hansenase ocorre na regio
afetada.

forma tuberculide (T) - nem sempre h manchas na pele do doente.


Quando aparecem, podem ser acastanhadas, com bordos bem definidos, podendo apresentar alopcia. Pode afetar apenas os nervos, sendo chamada ento de forma neural pura.
forma dimorfa (D) - o doente pode apresentar manchas avermelhadas
ou arroxeadas pelo corpo, sem bordos definidos, com edema, algumas vezes semelhantes forma tuberculide (quando est associada ao comprometimento neurolgico) ou virchowiana (quando
est associada presena de ndulos e infiltraes na face).
forma virchowiana (V) - considerada a forma mais grave de
hansenase. O doente apresenta deformaes (com formaes
de caroos) no nariz e orelhas, podendo haver queda dos plos
das sobrancelhas - caracterizando a face leonina. H
espessamento e formaes de granulomas em vrias partes do
corpo, aparentando caroos na pele.

A principal caracterstica, comum a todas estas formas a perda


de sensibilidade nervosa na rea de pele afetada, o que faz com que,
muitas vezes, o doente se machuque naquela regio e no sinta. Primeiramente, perde a sensibilidade s diferenas de temperatura; depois, dor e, finalmente, ao tato na regio da leso.
Para todos estes clientes, em especial os que apresentam as formas
multibacilares, que levam a comprometimentos mais severos, faz-se necessrio orientar e supervisionar os seguintes cuidados:

64

olhos: usar soro fisiolgico ao sentir que esto ressecados. Fazer exerccios, abrindo e fechando os olhos com fora.
nariz: observar se h feridas. Limpar com soro fisiolgico. No
tirar casquinhas da regio para no provocar feridas.
mos e braos: repousar o(s) membro(s), se estiver sentindo
choques. Evitar fazer movimentos repetidos e carregar coisas pesadas. Massagear as mos com auxlio de um leo lubrificante, como o leo mineral e outros. Fazer exerccios com os
dedos (abrir e fechar as mos, encostar o polegar na ponta de
cada um dos dedos).
ps: andar calado, com sapatos fechados e confortveis; massagelos com leo adequado, para evitar que ressequem. Fazer exerccios (abaixar e levantar o peito do p, brincar de empurrar a parede
com as mos, para esticar as pernas juntas).
ferimentos: imobilizar os dedos e repousar os membros machucados. Todas as formas de hansenase podem causar espessamento
dos nervos, provocando leses neurolgicas. Quando a hansenase
evolui sem tratamento, principalmente nas formas multibacilares, pode
haver acometimento dos ossos e do tecido de sustentao, causando
deformidades nas mos e ps dos doentes.

PROFAE
Seu diagnstico feito com base nos sintomas e sinais apresentados, sendo tambm utilizado um exame complementar, a baciloscopia.
O exame ser positivo quando a forma da hansenase dimorfa ou
virchiwiana e negativo quando a forma for indeterminada ou
tuberculide ou quando o tratamento para as formas multibacilares estiver em curso.
Pode-se tambm realizar o teste de Mitsuda, por via intradrmica.
Este teste indica se a pessoa j teve infeco pelo bacilo da hansenase e se
desenvolveu defesa contra as formas graves. Se seu resultado for positivo,
o doente apresenta uma forma paucibacilar; se negativo, multibacilar.
O tratamento atual da hansenase feito em ambulatrios, com
rarssimas internaes, a no ser que o caso apresente complicaes. realizado com base nas formas da doena, sendo chamado de poliquimioterapia
(PQT). As formas paucibacilares so tratadas durante 6 meses seguidos, com
duas drogas: Rifampicina e Dapsona. As formas multibacilares so tratadas em 24 meses seguidos, com trs drogas: Rifampicina, Dapsona e
Clofazimina. Em algumas localidades do pas esse perodo est sendo modificado, pois esto sendo realizados estudos para verificar a possibilidade de
a hansenase ser curada em menor tempo.
Em ambos os casos - hansenase e tuberculose - o doente ingere uma
dose supervisionada mensalmente, ou seja, toma uma certa dose das drogas diante da presena do profissional de sade - que pode ser o auxiliar de
enfermagem. Isso muito importante, porque essa dose diferente da que
o doente toma diariamente em sua prpria casa.

importante ressaltar que


aps o trmino do tratamento
todos esses efeitos colaterais
desaparecero aos poucos.

Em relao aos medicamentos, importante orientar a respeito


dos efeitos colaterais que podem provocar. O quadro a seguir permite
compreendermos melhor esses sintomas e as orientaes que podemos
prestar.
Medicamentos

Efeitos observados

Orientaes

Rifampicina

A urina pode se mostrar


avermelhada

Como essa droga administrada uma vez


ao ms, seu efeito passar em algumas
horas

Clofazimina

Pode causar colorao


pardo-escura e ressecar a
pele

O efeito passar alguns meses aps o fim


do tratamento. Enquanto isso no
acontece, o cliente deve manter pouca
exposio ao sol e utilizar leos vegetais
no-comestveis para lubrificar a pele
(semente de girassol, por exemplo)

Dapsona

Os efeitos so raros.
A reao alrgica ocorre
quando o paciente
tambm alrgico a sulfas

Caso existam reaes alrgicas, tal fato


deve ser comunicado equipe de sade.
Provavelmente o medicamento ser
substitudo
65

Sade Coletiva

Alm disso, cada vinda do cliente unidade de sade ou cada


visita domiciliar para realizao da dose supervisionada permite que o
auxiliar de enfermagem e toda a equipe de sade que acompanha o
doente possam reforar orientaes sobre os cuidados que dever manter
para levar uma vida saudvel, principalmente com relao aos olhos,
ps, ferimentos, narinas e mos.

5.2 Tuberculose
A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada
por uma bactria chamada Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecida
como bacilo de Koch. Estima-se que cada doente com tuberculose
seja capaz de contaminar dez outros indivduos.
Sua transmisso, assim como a da hansenase, ocorre por meio
das gotculas de saliva expelidas quando espirramos, tossimos ou falamos, sendo o sistema respiratrio a porta de entrada da doena, mais
especificamente as vias areas superiores. Seu perodo de incubao
varia entre 4 e 12 semanas.
Ao contrrio da hansenase, os caminhos que levam ao
adoecimento por tuberculose so bem conhecidos. Aps a inalao dos
bacilos contidos nas gotculas de saliva, estes depositam-se nos alvolos. Em resposta a essa fixao, o sistema imunolgico libera clulas
que formam uma espcie de parede em volta dos bacilos para impedir
que se espalhem. Esse conjunto chamado de tubrculo, e muitas pessoas o possuem sem nunca adoecer.
Porm, se a imunidade do indivduo estiver comprometida o tecido do tubrculo se degrada e se transforma em uma massa que libera
outros bacilos, os quais so transportados pelos sistemas circulatrio e
linftico para os tecidos vizinhos, formando ndulos visveis nas imagens radiolgicas. Outra possibilidade a de os bacilos serem transportados para tecidos mais distantes, como pele, rins, meninges, que tambm podem ser atingidos pela tuberculose.
A tuberculose pode apresentar-se nas formas pulmonar e
extrapulmonar (pleural, ganglionar, osteoarticular, entrica, de vias
urinrias, cutnea ou menngea). Destas, a mais grave a menngea,
tambm denominada meningite tuberculosa, que ocorre quando o bacilo
de Koch atinge o sistema nervoso central.
Seu diagnstico baseia-se primeiramente nos sintomas, que so tosse persistente, por cerca de 4 semanas, catarro esverdeado ou com raios de
sangue (existentes ou no), febre no final da tarde, emagrecimento, falta de
apetite, suor noturno. So tambm realizados exames de raios X e pesquisa
da presena do bacilo de Koch no escarro.
A amostra de escarro deve ser preferencialmente coletada em
jejum, pela manh. No dia anterior coleta, o cliente deve ingerir gran66

PROFAE
de quantidade de lquidos, para tornar o escarro mais fluido e fcil de
ser produzido. Antes de eliminar a amostra num recipiente apropriado,
deve ser orientado a respirar profundamente, para que a secreo se
mobilize e seja eliminada em maior quantidade.
Pode tambm ser realizado um teste chamado Derivado Protenico
Purificado-Padro (PPD). A interpretao de seu resultado permite
avaliar se o indivduo j teve contato anterior com o bacilo e se possui
defesas contra o mesmo.
Na realizao do PPD, injetada uma substncia denominada
tuberculina, derivada do bacilo de Koch purificado. A inoculao
feita com 0,1 ml da soluo por via intradrmica, na face interna do
tero mdio do antebrao. Aps 72 a 96 horas, o arco de indurao
medido com uma rgua milimetrada, que demonstra a reao do organismo ao bacilo.

Analrgico a pessoa que,


mesmo infectada, no produzir reao ao PPD, em vista
de suas caractersticas
cutneas individuais.

Resultados e interpretaes do teste do PPD


Medida do arco de indurao Resultado

Significado

0 a 4 mm

No-reator

Indivduo no-infectado pelo bacilo


da tuberculose ou analrgico

5 a 9 mm

Reator fraco

Indivduo infectado pelo bacilo


da tuberculose

10 mm ou mais

Reator forte

Indivduo infectado pelo bacilo


da tuberculose, porm no
necessariamente doente

Por sua demora, o tratamento da tuberculose requer pacincia


por parte do cliente, assim como o da hansenase, podendo variar de 6
a 12 meses, conforme o caso e evoluo do paciente. Cada caso requer
o uso de um esquema de associao de drogas que pode levar ocorrncia de reaes indesejveis, as quais so minimizadas com alguns
cuidados, conforme descrito no quadro a seguir:

Aps iniciado o tratamento,


importante informar o doente
de que os sintomas iro
regredir; alm disso,
orient-lo quanto a alguns
cuidados que deve tomar,
como repouso, alimentao adequada, aumento
da ingesto de lquidos.

67

Sade Coletiva

Medicamento

Reaes indesejadas

Orientaes

Rifampicina

Urina avermelhada, nuseas,


vmitos

Tomar o medicamento aps


o caf da manh

Isoniazida

Nuseas, vmitos, ictercia,


dormncia nas mos e ps

Tomar o medicamento aps o caf


da manh, junto com a Rifampicina.
Relatar equipe de sade quaisquer
alteraes na sensibilidade

Estreptomicina

Perda de equilbrio e
alterao na audio (raro)

Relatar tais sintomas equipe de sade

Etambutol

Nuseas, vmitos, alteraes


visuais

Relatar tais sintomas equipe de sade.


Provavelmente, o caso ser avaliado
por especialista

Etionamida

Nuseas, vmitos, diarria


e ictercia

Aumentar a ingesto de lquidos.


Relatar tais sintomas equipe de sade

Pirazinamida

Artralgias, nuseas, vmitos


e ictercia

Tomar o medicamento aps o almoo.


Relatar tais sintomas equipe de sade

5.3 A atuao na preveno e


controle da hansenase e tuberculose
A forma mais eficiente de combate transmisso da hansenase
e tuberculose, com vistas ao controle, a identificao precoce dos
sintomticos, com tratamento de incio rpido e adeso total do cliente. Tal necessidade resulta do fato de o doente bacilfero ser a principal
fonte de infeco de ambas as doenas, ou seja, aquele que continua a
emitir o bacilo no ambiente.
O atual modelo de assistncia deve redirecionar suas prticas
para solucionar os problemas apontados (falta de informao, alto ndice de abandono ao tratamento, etc.), a fim de atingir as seguintes
metas propostas:

para a tuberculose oferecer tratamento em pelo menos 80%


dos centros municipais de sade; diagnosticar e tratar pelo menos 90% dos casos detectados; curar pelo menos 95% dos clientes em tratamento;
para a hansenase diminuir a incidncia de casos para, no
mximo, 1 para cada 10 mil habitantes.

Alm do tratamento eficaz para controlar o nmero de casos de


hansenase e tuberculose, outras medidas devem ser tomadas para garantir a diminuio da transmisso destas doenas. Assim, importan68

PROFAE
te orientar que a casa do doente deve estar sempre muito ventilada,
permitindo a entrada da luz solar, pois os bacilos no resistem muito
tempo em ambiente limpo e iluminado. No necessrio separar utenslios como talheres, copos, pratos, roupas ou lenis; deve-se apenas
manter a higiene habitual.
As pessoas mais prximas ao doente so chamadas comunicantes
- familiares, colegas de trabalho ou escola. Geralmente, apenas os
comunicantes domiciliares precisam ser avaliados.
Para os comunicantes de tuberculose, o profissional de sade
deve solicitar a realizao do PPD e exames de raios X, quando necessrios.

6- IMUNIZAO

s vacinas representam uma significativa conquista alcanada pela cincia com vistas promoo e proteo da
sade dos indivduos, trazendo benefcios incomparveis humanidade, tais como a erradicao da varola em todo o mundo, da
poliomielite em muitos pases - inclusive o Brasil - e a reduo significativa de mortes e formas graves de doenas como o sarampo,
rubola, difteria e tuberculose. Dentre os profissionais da equipe
de sade, inegavelmente o auxiliar de enfermagem o que mais
realiza atividades relacionadas vacinao, tanto em unidades
de sade privadas como pblicas, destacando-se as aes de
conservao, preparo e administrao de imunobiolgicos.

6.1 Imunidade e imunizao


Conhecer os princpios gerais das vacinas e sua ao no corpo
humano fundamental para o auxiliar de enfermagem que desempenha
suas funes em unidade bsica de sade. Entretanto, apenas isto no
basta, considerando-se que os imunobiolgicos so medicamentos bastante sensveis e requerem preparo tcnico especfico para sua manipulao. Assim, tanto pelo fato de as vacinas serem indicadas para a preveno de doenas transmissveis como para que melhor possa entender - e de maneira mais crtica - seu processo de trabalho e resultados,
faz-se tambm necessrio que o auxiliar tenha a mnima compreenso
de como essas doenas se manifestam numa dada comunidade, bem
como suas implicaes orgnicas, sociais, econmicas, ambientais e as
inter-relaes com as aes de imunizao.
69

Sade Coletiva

Como informao inicial, a capacidade de resposta a estmulos


nocivos presentes no ambiente, mediada pelo sistema de defesa do organismo, recebe o nome de imunidade. O processo pelo qual desenvolvemos essa imunidade chamado de imunizao.
Existem duas formas de aquisio de imunidade: a ativa e a passiva.
A imunidade ativa desenvolvida por nosso organismo em resposta a um estmulo externo, o que pode ocorrer de dois modos: a) pela
ao de nosso sistema imunolgico (ao adoecermos, ele cria uma memria, reconhecendo o elemento causador da doena e impedindo que
torne a se instalar); b) pela administrao de vacinas que apresentam o
agente patognico ou seu produto de forma modificada (atenuado,
inativado ou obtido atravs de engenharia gentica), estimulando
as defesas contra o verdadeiro causador, comumente chamado de selvagem
Por sua vez, a imunidade passiva so simplesmente as defesas
que j recebemos prontas. Como exemplos, temos as transmitidas de
me para filho, atravs da placenta e/ou leite materno, e os soros, produzidos laboratorialmente, como o antiofdico.

6.2 Programa Nacional de Imunizaes


(PNI)
Para intervir sobre as doenas imunoprevenveis e promover a
sade da populao foram adotadas vrias estratgias, norteadas pelas
aes de vigilncia epidemiolgica, formando uma complexa rede de
atividades desenvolvidas pelos servios de sade.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), criado em 1973,
disponibiliza um conjunto ampliado de produtos imunizantes sob a
forma de vacinas e soros. Sua implantao e implementao permitiram considerveis avanos sobre o controle das doenas
imunoprevenveis, mediante o desenvolvimento de aes coordenadas
em nvel nacional pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), rgo executivo do Ministrio da Sade - responsvel pela aquisio, conservao e distribuio dos imunobiolgicos que integram o PNI e coordenao das aes de vacinao de carter nacional do PNI.
As vacinas do PNI so rotineiramente encontradas nas unidades
bsicas de sade e os imunobiolgicos especiais, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIEs (Anexo I).
Para que a qualidade dos imunobiolgicos seja efetivamente garantida, faz-se necessrio que suas caractersticas e propriedades sejam
preservadas, principalmente atravs de cuidados tanto na sua conservao como durante o seu preparo para administrao fases em que
devem ser rigorosamente seguidas as orientaes tcnicas oriundas do
70

PROFAE
PNI, pois qualquer oscilao na temperatura de conservao ou a
ao da luz solar sob os mesmos so fatores suficientes para alterar o
produto.
Considerando-se que a aplicao das vacinas majoritariamente
feita por via parenteral, chamamos a ateno para o estrito uso de tcnica assptica quando da manipulao de materiais esterilizados e
imunobiolgicos, e a aplicao, sempre que necessria, das tcnicas de
lavagem das mos, limpeza e desinfeco de materiais (como caixa trmica, balco de preparo, ampolas/frasco-ampola), antissepsia da pele
do cliente e descarte de materiais perfurocortantes.
No tocante ao atendimento, fundamental que o cliente e seu acompanhante sejam tratados com a devida ateno e respeito, cuidando para
que todas as orientaes lhes sejam dadas e suas dvidas elucidadas;
alm disso, fundamental que se registre, em seu carto, as vacinas aplicadas e o aprazamento (data de retorno para receber a nova dose).
Outro aspecto importante a correta organizao dos registros
da unidade de sade, o que possibilita a realizao de busca de faltosos,
emisso de boletim mensal das doses aplicadas, clculo do percentual
de utilizao e perda de imunobiolgicos e avaliao das coberturas
vacinais da rea de abrangncia.

6.3 As vacinas do PNI


6.3.1 BCG-ID
Conforme preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes,
esta vacina indicada para prevenir as formas graves de tuberculose.
Apresenta-se sob a forma liofilizada, em ampola multidose, de vidro
acastanhado para proteg-la da ao direta da luz solar, acompanhada
de diluente especfico para sua reconstituio. No momento da
reconstituio, o diluente deve estar em temperatura idntica da vacina (entre +2C e +8C), e esta, uma vez reconstituda, deve ser utilizada em, no mximo, at 6 horas.
A vacina BCG-ID indicada preferencialmente ao nascer ou no
primeiro ms de vida. A precocidade da indicao justifica-se pelo fato
de a criana, logo ao nascer, estar exposta a indivduos potencialmente
infectados com o bacilo de Koch.

A vacina BCG-ID preparada


com os bacilos vivos atenuados de Calmett Gurin. Ressalte-se que os mesmos no so
virulentos, ou seja, no so
capazes de causar
adoecimento, como o de
Koch. Sua ao baseia-se no
aumento da resistncia do
indivduo, simulando uma
infeco.

O volume correspondente a cada dose de 0,1ml, administrada


por via rigorosamente intradrmica na regio da insero inferior do
msculo deltide, na face superior do brao direito - sua aplicao deve
ser realizada por auxiliar de enfermagem com treinamento especfico
para tal. Ressalte-se que na ocorrncia de afeces dermatolgicas na
rea de aplicao da vacina, o caso deve ser levado avaliao da enfermeira e/ou mdico.
71

Sade Coletiva

Ao aplicar a vacina, o auxiliar de enfermagem deve informar


aos pais da criana que no perodo de at seis meses pode ocorrer
uma reao, observando-se as seguintes etapas: ndulo local, pstula,
crosta, lcera e cicatriz. Durante todo o processo, recomenda-se no
cobrir a leso ou realizar curativos; e durante a fase ulcerativa, evitar
banhar-se em piscina, rio ou mar, para que no ocorra entrada de
microrganismos na leso e, conseqentemente, o desenvolvimento
de infeco.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so a formao de abcesso e/ou ulcerao no local de aplicao, ou linfadenite
regional.

Linfadenite regional a inflamao dos gnglios linfticos; neste caso, os da regio


axilar.

As contra-indicaes especficas so baixo peso da criana (inferior a 2.000 gramas), afeces dermatolgicas extensas em atividade e
imunodeficincia adquirida ou congnita, mesmo sem a presena de
sinais clnicos.

6.3.2 Vacina contra a hepatite B


No Brasil, esta vacina preparada por mtodo de engenharia
gentica e apresenta-se sob forma lquida, em frasco-ampola de dose
nica ou multidose, que dever ser conservada em temperatura entre
+ 2C e + 8C.
Aps a abertura do frasco-ampola multidose, desde que respeitadas as condies de assepsia e conservao, a vacina pode ser utilizada
at o trmino de seu prazo de validade.
Sempre que possvel, a vacina deve ser aplicada nas primeiras
doze horas aps o nascimento. O volume a ser administrado 0,5ml
para neonatos, lactentes, crianas e adultos menores de 20 anos - a
partir desta idade, de 1,0 ml - dosagem esta que pode ser alterada de
acordo com as especificaes do laboratrio produtor.

A vacina BCG-ID no deve ser


aplicada em gestantes, por
ser constituda de vrus vivo
atenuado.

Considerando-se que nos grupos de risco (renais crnicos,


politransfundidos, hemoflicos, etc.) ocorre menor produo de
anticorpos, indica-se a administrao do dobro da dose, ou seja, 2,0ml
para adultos e 1,0ml para crianas.
A via de administrao intramuscular. Nos menores de 2 anos,
na face lateral da coxa. Em crianas maiores e adultos, na regio do
deltide, na face externa superior do brao - neste grupo deve-se evitar
a administrao na regio gltea, pois, muitas vezes, a vacina no
inoculada no interior do msculo, mas sim no tecido adiposo, o que
diminui a resposta imunolgica.

A vacina oral contra a poliomielite (VOP) tambm conhecida como vacina Sabin,
em homenagem a seu criador, Albert Sabin.

Aps sua aplicao, nas primeiras 48 a 72 horas os efeitos adversos mais comuns so mal-estar, cefalia, febre baixa e fadiga.

72

PROFAE
6.3.3 Vacina oral contra a poliomielite (VOP)
A vacina oral contra a poliomielite preparada com os poliovrus
tipos I, II e III, atenuados. Apresenta-se sob forma lquida, em frasco
multidose, geralmente em bisnagas conta-gotas de plstico, e pode ser
congelada sem prejuzo de suas propriedades. Aps a abertura do frasco, pode ser utilizada em at, no mximo, 5 dias, desde que mantida sob
temperatura adequada (entre + 2C e +8C) e cuidados que evitem sua
contaminao. Para um efetivo controle deste prazo, recomenda-se registrar a hora e data da abertura da bisnaga. Para evitar sua contaminao e conseqente inutilizao, preconiza-se no encostar o conta-gotas na boca da criana, durante o momento de aplicao.
Por ocasio das campanhas anuais de vacinao, a criana pode
ser vacinada mesmo que no tenha completado dois meses de vida ou
esteja com o esquema de vacinao em dia.
O volume correspondente a cada dose de duas gotas administradas por via oral, e o profissional deve certificar-se de que a criana
realmente engoliu a dose aplicada.
No h efeitos adversos associados sua aplicao, nem contraindicao especfica. Sua aplicao deve ser adiada se a criana apresentar diarria grave e/ou vmitos intensos, pois se ingerida nessas
condies a vacina ser eliminada antes do efeito esperado.

6.3.4 Vacina contra difteria, ttano e


coqueluche (DTP)
A vacina DTP, tambm denominada trplice bacteriana, preparada com os toxides diftrico e tetnico e com B. pertussis inativada,
sendo indicada para a preveno de difteria, ttano e coqueluche.
Apresenta-se sob forma lquida, em ampola ou frasco-ampola com
dose nica ou multidose, e deve ser conservada em temperatura entre
+2C e +8C. No deve ser congelada, pois isto a inativar. Aps a
abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada at o vencimento do prazo de validade, desde que mantida sob temperatura adequada e cuidados que evitem sua contaminao.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
por via intramuscular profunda. Nas crianas menores de dois anos, a
aplicao feita no vasto-lateral da coxa; nos maiores, pode ser utilizada a regio do deltide.
Nas primeiras 24 a 48 horas aps sua aplicao, os efeitos
adversos mais comuns so mal-estar, dor, hiperemia e endurao
locais, febre e irritabilidade. Com menor freqncia, podem ocorrer
sonolncia, choro prolongado, convulso e sndrome hipotnicohiporresponsiva. importante orientar os pais para que no

Sndrome hipotnicohiporresponsiva - caracterizada por hipotonia,


sudorese fria e diminuio
da resposta a estmulos.
73

Sade Coletiva

coloquem compressas quentes no local de sua aplicao.


As contra-indicaes especficas so idade superior a sete anos,
doena neurolgica em atividade (evitando-se, assim, que suas manifestaes no sejam confundidas com uma possvel reao vacina) e
reao alrgica aps aplicao da ltima dose (o que pode possibilitar
nova reao).

6.3.5 Vacina contra Haemophilus


influenzae do tipo b (Hib)
A vacina Hib preparada com fragmentos de protenas da bactria Haemophilus influenzae tipo b, sendo indicada na preveno de casos
de infeco motivados por este agente infeccioso. Apresenta-se sob as
formas liofilizada (acompanhada do diluente) ou lquida, em frasco de
dose nica ou multidose. Deve ser conservada entre +2C e +8C e, se
congelada, perde suas propriedades. Aps a reconstituio, a vacina
liofilizada tem a validade de cinco dias e a vacina Hib lquida, uma vez
aberta, pode ser utilizada at o vencimento do prazo de validade.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
via intramuscular profunda, no msculo vasto-lateral da coxa - alternando-se a coxa nos casos em que a aplicao coincida com a vacinao contra hepatite B. A ttiulo de informao, o estado de So Paulo
normatizou sua aplicao no msculo vasto-lateral da coxa esquerda,
visando facilitar o controle de provveis reaes adversas.
Aps a aplicao, os efeitos adversos mais comuns nas primeiras 24
horas so dor, eritema, endurao local, febre, irritabilidade e sonolncia.

6.3.6 Vacina anti-sarampo (VAS)


Preparada com vrus vivos atenuados, esta vacina apresenta-se
sob forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou mltiplas doses,
acompanhada do diluente especfico para sua reconstituio. Seu frasco, dependendo do fabricante, pode ser acastanhado ou translcido.
Aps a abertura do frasco-ampola, deve ser utilizada em at no mximo 8 horas.
Sua aplicao deve ocorrer at, no mximo, o primeiro ano de
vida da criana; preferencialmente, aos nove meses de idade. Caso a
criana no tenha recebido a vacina at esta faixa etria, indica-se o
uso da vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola).
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
via subcutnea, na regio do msculo deltide ou glteo.
Aps sua aplicao, habitualmente entre o 5o e o 12o dia, os efeitos adversos mais comuns so febre e erupo cutnea de curta durao (chamado de sarampinho).
74

PROFAE
As contra-indicaes especficas so gravidez, reao anafiltica
aps ingesto de ovo de galinha e administrao de hemoderivados ou
gamaglobulina nos ltimos trs meses.

6.3.7 Vacina contra a febre amarela


Preparada com vrus vivos atenuados, apresenta-se sob forma
liofilizada, em frasco-ampola multidose, acompanhado do diluente especfico para sua reconstituio. Aps a diluio, deve ser utilizada em
at quatro horas. No deve ser congelada.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
por via subcutnea, na regio do msculo deltide ou glteo.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor local, cefalia e febre de baixa intensidade.
As contra-indicaes especficas so gravidez e aquelas comuns
s vacinas de vrus vivos atenuados (VOP, contra a gripe, contra o
sarampo).

6.3.8 Vacina contra sarampo, caxumba e


rubola (trplice viral)
A vacina trplice viral preparada com vrus vivos atenuados,
sendo indicada para prevenir o sarampo, a caxumba e a rubola. Apresenta-se sob forma liofilizada, em frasco-ampola de dose nica ou
multidose, acompanhada do diluente para sua reconstituio. Normalmente, apresentada em frasco-ampola acastanhado, e deve ser conservada entre +2C e +8C de temperatura. Aps a abertura, pode ser
utilizada em at 8 horas desde que respeitadas as condies de assepsia
e conservao.
utilizada como dose de reforo da vacina anti-sarampo, aos 15
meses, mas pode ser substituda pela vacina dupla viral, que protege da
rubola e sarampo.
O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada
por via subcutnea, preferencialmente na regio do msculo deltide.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so ardncia, eritema, hiperestesia, endurao local e linfadenopatia regional; entre
o 7o e o 12o segundo dia, podem ocorrer irritabilidade, tumefao da
partida, febre e descamao discreta na face.
As contra-indicaes especficas so gravidez, reao anafiltica
aps ingesto de ovo de galinha e administrao de hemoderivados ou
gamaglobulina nos ltimos trs meses. Aps serem vacinadas, as mulheres em idade frtil devem ser orientadas para evitar a gravidez no
perodo de 30 dias.
75

Sade Coletiva

6.3.9 Vacina contra a difteria e o ttano:


dupla bacteriana (DT e dT)
Esta vacina apresentada sob duas formas: a dupla do tipo infantil (DT) e a dupla do tipo adulto (dT). A DT contm a mesma concentrao de toxide diftrico e toxide tetnico presentes na vacina
trplice (DTP); a dT contm menor quantidade de toxide diftrico.
A vacina dupla do tipo infantil (DT) indicada para crianas
com menos de sete anos e com contra-indicao para receber a vacina
contra a coqueluche (que contm o componente pertussis). Nesses casos, entretanto, recomenda-se sua aplicao somente quando a vacina
DTP acelular no estiver disponvel.
Nos casos de acidente grave ou gestao, a dose de reforo pode
ser antecipada para cinco anos. Nesse ltimo caso, a aplicao ocorre
em diferentes idades gestacionais, de acordo com a operacionalizao
dos programas de assistncia pr-natal de cada regio do pas. O aumento do intervalo entre as doses no invalida o esquema, devendo-se considerar as doses aplicadas at 10 anos atrs, conforme comprovao.
As vacinas duplas (DT e dT) so apresentadas sob forma lquida, em frasco de dose nica ou multidoses. Devem ser conservadas em
temperatura entre +2C e +8C, e no devem ser congeladas.
Uma vez abertas, podem ser utilizadas at o trmino de seu contedo e/ou prazo de validade, desde que desde que mantidas as condies de conservao e esterilidade.
O volume correspondente a cada dose da vacina DT ou dT
de 0,5ml, administrada por via intramuscular profunda, na regio
do deltide.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns nas primeiras 24 a 48 horas so dor, calor, hiperemia e endurao local e febre.
A contra-indicao especfica a rara reao alrgica aps aplicao da ltima dose.

6.3.10 Vacinas para populaes especiais


Embora constem no calendrio de vacinao, seu uso ainda est
restrito a uma parcela especfica da populao - com prioridade para os
idosos e indivduos que, por motivos clnicos, tm esse tipo de vacinao indicada por serem mais propensos a desenvolver complicaes
decorrentes de gripe ou pneumonia.
a) Vacina contra a influenza (gripe)
Esta vacina protege os indivduos da gripe e, conseqentemente,
de complicaes respiratrias como pneumonia e derrame pleural, que
podem ocorrer aps um episdio gripal, sendo os idosos o grupo mais
76

PROFAE
susceptvel. Preparada com vrus influenza tipos A e B inativados, apresenta-se sob forma lquida, em seringas j preparadas com 0,25ml e
0,5ml ou em frasco-ampola multidose. Deve ser conservada em temperatura entre +2C e +8C e jamais congelada.
Aps a abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada at no mximo 8 horas e at o trmino de seu contedo desde que mantidas as
condies de conservao e esterilidade.
A dose para crianas com nove anos ou mais e adultos
corresponde a 0,5ml, administrada via intramuscular, na regio do
deltide. Para crianas entre 6 a 35 meses, em casos especiais e havendo indicao, a dose de 0,25 ml.
Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor e
edema locais nas 48 horas imediatas.
As contra-indicaes especficas so reao anafiltica aps
ingesto de ovo de galinha e/ou aps a ltima dose, e histria de sndrome
de Guillain-Barr.
b) Vacina contra a infeco por pneumococo
Fornece proteo contra a pneumonia e bacteremia
pneumoccicas. Preparada com 23 sorotipos de pneumococos, apresenta-se sob forma lquida e, dependendo do laboratrio produtor, em
seringa individual previamente embalada, no necessitando de
reconstituio. No deve ser congelada.
O esquema de vacinao consiste na administrao de uma dose
de 0,5ml, por via intramuscular, de preferncia na regio do deltide,
podendo ser utilizada a via subcutnea, e revacinao aps cinco anos.
Entre as primeiras 24 a 48 horas ps-aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor, eritema ou edema local.
As contra-indicaes especficas so reao anafiltica aps a
ltima dose e idade inferior a dois anos.

6.3.11 Vacina anti-rbica (contra a raiva uso humano)


Indicada para a profilaxia da raiva humana em pessoas que correm o risco de adquirir a doena em decorrncia de exposio a um
animal suposta ou comprovadamente raivoso, atravs de mordedura,
lambedura de mucosa ou arranhadura.
Os animais transmissores da raiva so os mamferos, principalmente
ces, gatos, morcegos, macacos, raposas, bovinos e eqinos. A vacina pode
tambm ser utilizada na profilaxia pr-exposio ao vrus da raiva, nos
casos especficos de tcnicos de biotrios, laboratoristas, treinadores, bi77

Sade Coletiva

logos ou mdicos veterinrios. A profilaxia da doena complementada,


quando necessrio, com a administrao de soro anti-rbico, de acordo
com os critrios estabelecidos pelas Normas Tcnicas de Tratamento
Profiltico Anti-Rbico Humano, do Ministrio da Sade.
Outro aspecto importante na profilaxia da raiva humana so os cuidados relacionados aos ferimentos causados pelo animal suposta ou
comprovadamente raivoso. O tratamento local deve ser iniciado o mais
precocemente possvel, mesmo nas pessoas que procuram assistncia aps
decorrido certo tempo da ocorrncia da leso. Seu principal objetivo a
remoo e inativao do inculo viral alojado no ferimento. Para tanto,
indica-se limpeza com bastante gua e sabo ou soluo salina a 0,9% e
soluo de iodo-polvidona a 1%; desbridamento de tecidos desvitalizados;
repouso da rea afetada e posio que facilite a drenagem local.
Todas as vacinas anti-rbicas para uso humano que no devem
ser congeladas - so constitudas de vrus inativados. Nos servios de
sade da rede pblica do pas encontra-se rotineiramente disponvel a
vacina do tipo Fuenzalida & Palcios (exceto no estado de So Paulo,
que utiliza a vacina de cultivo celular). A vacina de cultivo celular
utilizada nas pessoas que apresentam efeitos adversos vacina
Fuenzalida & Palcios, e em algumas situaes especficas.
A vacina Fuenzalida & Palcios apresenta -se sob forma lquida,
em ampola contendo 1,0ml; e a de cultivo celular, sob forma liofilizada,
em frasco de dose nica, acompanhado do respectivo diluente.
A conduta de vacinao anti-rbica estabelecida de acordo com
as normas tcnicas anteriormente citadas e depender de vrios fatores, tais como espcie do animal agressor, localizao e profundidade
da leso, estado de sade do animal, possibilidade de observao do
animal e tipo de vacina utilizada.

A vacina anti-rbica no est


includa no esquema bsico
de vacinao, por apresentar
a possibilidade de favorecer o
surgimento de encefalite.

Em funo da relao risco-benefcio existente, no h contraindicao para sua aplicao, pois o contgio pelo vrus da raiva fatalmente levar o indivduo agredido morte.

6.4 A cadeia de frio


Os procedimentos utilizados para garantir a qualidade dos
imunobiolgicos durante o armazenamento, conservao, manipulao,
distribuio e transporte - desde sua produo at o momento em que
sero administrados - formam o que denominamos cadeia ou rede de frio.
Os produtos imunolgicos produzidos pelo laboratrio produtor, constantes do Programa Nacional de Imunizaes, so distribudos pelo Ministrio da Sade para todos os estados do pas - estes, por
sua vez, os repassam para os municpios, os quais os entregaro s
unidades de sade.
78

PROFAE
As vacinas so estocadas em cmaras frigorficas, freezers ou geladeiras, sob temperaturas que variam entre -20oC e +2o a +8oC, dependendo da quantidade e possibilidade de serem congeladas ou no.
Forma de conservao de vacinas
Vacina

Pode ser congelada a 20?

Vacina contra a febre amarela, vacina oral contra a poliomielite (VOP), vacina anti-sarampo (VAS), vacina contra sarampo, caxumba e rubola (trplice
viral), dupla viral, vacina contra rubola monovalente

Sim

BCG-ID, trplice bacteriana (DTP), dupla bacteriana (DT e dT), vacina contra a hepatite B, vacina anti-rbica, vacina contra febre tifide, vacina contra
meningite A, C e B/C, vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b,
vacina contra a infeco por pneumococo, vacina contra a influenza

No

As unidades bsicas de sade constituem o nvel local, no qual as


vacinas so mantidas em refrigerador domstico (geladeira) de 280 litros,
somente em temperatura positiva (entre +2C e +8C). Nesse nvel, so
seguidas algumas determinaes para o controle da temperatura:

o refrigerador deve ser instalado em ambiente ventilado, afastado de fontes de calor e com uma tomada especfica para seu
funcionamento. importante que exista um gerador de emergncia ou algum modo que detecte a interrupo do fornecimento de energia eltrica;
A gua contida nas garrafas
colocadas na parte inferior do
refrigerador deve ser tingida
com cores escuras, como azul
ou roxo, para que nenhum
funcionrio possa consumi-la
por engano.

as vacinas devem ser guardadas apenas nas prateleiras, em bandejas fenestradas, semelhantes a escorredores de loua, e fora
de suas embalagens, de forma a permitir a circulao do ar frio.
Portanto, nunca devem ser guardadas na porta da geladeira ou
em suas gavetas;
79

Sade Coletiva

o congelador deve ser preenchido com conservadores em gel


(gelo reciclvel). Quando necessrio, estes tambm podem ser
utilizados para o transporte das vacinas, em recipientes de isopor
ou poliuretano. Sempre que houver a sada destes recipientes
do congelador, os conservadores ou o gelo devem ser repostos;
a gaveta para legumes, situada na parte inferior do refrigerador,
deve ser retirada, para dar lugar a garrafas ou frascos com gua
tingida e/ou sal os quais sero utilizados para manter a baixa
temperatura do refrigerador, caso haja falta de energia eltrica;
importante que tanto as vacinas quanto as garrafas de gua
sejam sempre guardadas a certa distncia das paredes internas
da geladeira, pois isto propiciar que o ar circule tanto entre as
prateleiras como entre as prprias vacinas;
a verificao da temperatura do refrigerador deve ser feita por
um termmetro de mxima e mnima, que ficar sempre mantido em posio vertical, dentro do refrigerador, pendurado na prateleira central, cuja leitura permitir o conhecimento das variaes entre a temperatura mnima, mxima e a do momento;
Municpio

Estado
Ano

Ms

Perodo
D
i
a Hora
1

Unidade Sanitria

Marca da Geladeira ou Freezer

MANH
Max

Min

07:30 78C +2C

TARDE

Atual
Rubrica
Momento

+4C

Forma de Entrega

Hora Max

Min

Atual
Momento Rubrica

XXX

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Termmetro de mxima
e mnima

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
F
A
L
H
A

Hora da Falha
Temp. ao encontrar
a falha
Dias parado
por falha

Mapa de registro da temperatura


80

Observaes

PROFAE

aps a leitura do termmetro e sempre que o refrigerador for


aberto, o dispositivo de aproximao das temperaturas deve ser
acionado para que no haja influncia da temperatura externa
sob a temperatura aferida;

Visando evitar tanto a contaminao das vacinas como a


alterao da temperatura
interna, os refrigeradores no
devem guardar nenhum outro
produto, apenas as vacinas.

as temperaturas devem ser registradas diariamente, de manh e tarde, em um mapa de leitura fixado na porta do
refrigerador - no qual devem ser registradas todas as vezes
que houve degelo e limpeza interna da geladeira, bem como
alteraes no termostato;
se possvel, deve-se registrar, em impresso prprio, quais vacinas esto guardadas no refrigerador e em que prateleiras.
Deve-se ainda colocar um aviso na porta da geladeira, alertando
que no pode ser constantemente aberta, por conter vacinas e
soros;
o transporte das vacinas deve ser feito sob temperatura controlada, em recipientes isolantes, e com um termmetro de leitura
externa, nos locais onde este seja disponvel. Para garantir a
baixa temperatura, devem ser utilizados conservadores em gel
congelados. Os recipientes isolantes podem ser usados para acondicionamento das vacinas quando a geladeira estiver sendo limpa, ou em campanhas de vacinao.

Termostato dispositivo em
forma de boto, destinado a
definir a temperatura interna
da geladeira.

6.5 Calendrio de vacinao


do PNI
No Brasil, as vacinas so administradas de acordo com
o calendrio bsico de vacinao (ver pagina seguinte) proposto pelo Programa Nacional de Imunizaes e inicia-se nos
primeiros dias de vida.
Informes bsicos:

As vacinas BCG e contra a hepatite B so indicadas


para ser aplicadas o mais cedo possvel nos recmnascidos.
No Brasil, devem ser vacinadas contra a hepatite B
as crianas menores de 2 anos de idade, com exceo dos estados da Amaznia Legal, Esprito Santo, Paran, Santa
Catarina e Distrito Federal, para os quais vale a recomendao de se vacinar os menores de 20 anos. O PNI est
gradativamente implementando a vacinao em todo o pas
para a populao menor de 20 anos, processo esse que deve
ser concludo at 2003.

O calendrio bsico de vacinao do PNI indicado para


todo o pas. Entretanto, os
estados tm a liberdade
de realizar as adequaes
necessrias, a fim de
fovorecerem a cobertura
vacinal da populao.

Em situaes especiais, a vacina contra a febre amarela pode


ser administrada a partir dos seis meses de idade.
81

Sade Coletiva
VACINAS

IDADE

DOSES

PROTEO CONFERIDA

Ao nascer

BCG
Contra a hepatite B

Dose nica
1 dose

Formas graves de tuberculose


Hepatite B

1 ms

Contra a hepatite B

2 dose

Hepatite B

2 meses

Vacina oral contra a poliomielite


(VOP)
DTP (trplice bacteriana)*
Hib (contra Haemophilus influenzae
do tipo b)*

1 dose

Poliomielite

1 dose
1 dose

Difteria, ttano e coqueluche


Meningite e outras infeces causadas
pelo Haemophilus influenzae do tipo b

Vacina oral contra a poliomielite


(VOP)
DTP (trplice bacteriana)*
Hib (contra Haemophilus influenzae
do tipo b)*

2 dose

Poliomielite

2 dose
2 dose

Difteria, ttano e coqueluche


Meningite e outras infeces causadas
pelo Haemophilus influenzae do tipo b

Vacina oral contra a poliomielite


(VOP)
DTP (trplice bacteriana)*
Hib (contra Haemophilus influenzae
do tipo b)*
Contra a hepatite B

3 dose

Poliomielite

3 dose
3 dose
3 dose

Difteria, ttano e coqueluche


Meningite e outras infeces causadas
pelo Haemophilus influenzae do tipo b
Hepatite B

9 meses

Anti-sarampo
Contra a febre amarela**

Dose nica
Dose nica

Sarampo
Febre amarela

15 meses

Vacina oral contra a poliomielite


(VOP)
DTP (trplice bacteriana)
SRC (vacina trplice viral)

Reforo

Poliomielite

Reforo
Reforo para sarampo;
dose nica para rubola e
caxumba

Difteria, ttano e coqueluche


Sarampo, rubola e caxumba

6 a 10 anos

BCG***

Reforo

Formas graves de tuberculose

10 a 11 anos

dT (dupla bacteriana tipo


adulto)****
Vacina contra a febre amarela

Reforo

Difteria e ttano

Reforo

Febre amarela

DT (dupla adulto)
SCR (trplice viral) ou

Reforo
Reforo para sarampo;
dose nica para caxumba
e rubola
Reforo para sarampo e
dose nica para rubola
Dose nica para
rubola

Difteria e ttano
Sarampo, caxumba, rubola e sndrome
da rubola congnita

4 meses

6 meses

12 a 49 anos - mulheres em idade


frtil

SR (dupla viral) ou
Vacina contra a rubola

Sarampo, rubola e sndrome da rubola


congnita
Rubola e sndrome da rubola
congnita

60 anos e mais

Vacina contra a influenza


(gripe)*****

Dose nica

Gripe

60 anos e mais (nos


hospitais, asilos e
casas geritricas)

Vacina contra a infeco por


pneumococo
(antipneumoccica)*****

Dose nica

Infeces respiratrias (pneumonias)

82

PROFAE

Conforme orientao do PNI, nos casos de grave reao adversa com a vacina DTP rotineiramente utilizada a mesma deve
ser substituda pela vacina DT (dupla bacteriana do tipo infantil) ou vacina trplice bacteriana acelular, disponvel nos CRIEs
(Anexo I).
A vacina dT (dupla bacteriana do tipo adulto) indicada para a
populao a partir de 7 anos de idade, visando realizar o esquema bsico, complement-lo (caso no esteja concludo) e/ou
para reforos, inclusive para as mulheres em idade frtil e gestantes.
Caso a criana no tenha recebido as trs doses da vacina
contra Haemophilus influenzae do tipo b at os 12 meses de
idade, recomenda-se a administrao de uma nica dose a
partir desta idade at os 69 meses, o mais precocemente
possvel.

6.6 Aspectos importantes


relacionados s vacinas do PNI
a) Contra-indicaes gerais
Apesar das vacinas serem indicadas para a totalidade da populao, nem sempre sua aplicao possvel. Algumas circunstncias podem por a vida da pessoa em risco quando do contato com o
agente imunolgico, constituindo-se em contra-indicaes gerais,
uma vez que so comuns a todas as vacinas, como o uso prolongado
de corticides e portadores de neoplasia, imunodeficincia congnita ou adquirida, desnutrio severa ou alergia aos componentes da
vacina.

b) Razes para adiamento


Em determinadas situaes as vacinas devem ser adiadas, aguardando-se a estabilizao do quadro clnico do cliente. Por exemplo, frente
ocorrncia de estado febril (temperatura axilar maior ou igual a 37,8oC)
ou em pessoas submetidas a tratamento imunodepressor (quimioterapia
e radioterapia).

c) As associaes
Desde que respeitadas as normas preconizadas para a administrao das vacinas, no h problemas no fato de a pessoa receber mais
de uma vacina em um nico dia. Alm de no oferecer riscos ao indivduo vacinado, otimiza-se os recursos da unidade de sade.
83

Sade Coletiva

6.7 Vigilncia das reaes


adversas
A vacinao essencial para a preveno e controle das doenas
imunoprevenveis, caracterizando-se por ser um procedimento de baixo custo e treinamento para execuo relativamente fcil.
Apesar disso, nem todos os riscos associados sua aplicao foram totalmente controlados ou afastados, existindo a possibilidade de ocorrerem efeitos adversos. Alguns so bastante conhecidos e relativamente comuns, e embora a grande maioria tenha regresso espontnea importante estarmos atentos aos seus
relatos.
Quando esses efeitos adversos acontecem com muita freqncia ou se verifica um aumento em sua incidncia, faz-se necessrio
acompanhar seu desenvolvimento e investigar todos os fatores envolvidos no processo, como os relacionados ao indivduo, vacina
e ao servio.
A investigao desses casos possibilita a obteno dos dados para
o diagnstico e planejamento das aes necessrias para a resoluo ou
controle dos problemas, bem como para o monitoramento e aperfeioamento constantes das atividades de imunizao e vigilncia das doenas imunoprevenveis.

7- PROGRAMAS DE
ATENO BSICA AMPLIADA

pesar de o SUS existir desde 1988, seus princpios no foram imediatamente implantados em funo
de uma estrutura poltica, econmica e dos servios
de sade que desfavorecia o atendimento das necessidades da populao, uma vez que privilegiava a ateno doena e a grupos restritos.
Com participao dos movimentos populares, as
legislaes elaboradas com o objetivo de efetivar a
implementao desses princpios apontaram a necessidade de organizao de estratgias que os consolidassem na prtica dos servios de sade o que ocorreu mediante a estruturao das aes de vigilncia
da sade, ampliando as responsabilidades do setor
84

PROFAE
sade e de outros setores pblicos sobre as condies de vida e sade
da populao, reorganizando a assistncia na perspectiva da ateno
bsica.
Assim, chega-se ao entendimento de que a ateno bsica, ao
reunir elementos que permitem a atuao relacionada promoo da
sade e preveno de doenas, capaz de responder s necessidades
bsicas de sade da populao - a partir da identificao de seus
determinantes.

No modelo assistencial anterior implantao dos programas de ateno bsica


ampliada, as aes eram
centradas na doena e em
programas estruturados para
prestar assistncia e controle
s mesmas. Por exemplo, a
ateno era voltada para a
hipertenso como problema,
e no para o cliente
hipertenso, isto , o sistema de
sade e seus profissionais
no se preocupavam em conhecer as condies que levavam as pessoas a apresentar
hipertenso nem como seu
modo de viver na comunidade poderia estar influenciando
tal processo.

Dessa forma, surgem os programas de ateno bsica ampliada, como estratgia de modificao da forma de organizao
da assistncia prestada: o Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS), em 1991, e o Programa Sade da Famlia (PSF),
em 1994 - que ampliou as atividades do PACS e incorporou os
agentes comunitrios de sade e outros profissionais da rea (tais
como o enfermeiro, o mdico e o auxiliar de enfermagem) s suas
atividades.
Embora seja denominado programa, o PSF , antes de tudo,
uma estratgia cujo principal objetivo reorientar as prticas de
ateno sade atravs da mudana do foco de atuao - do indivduo para a famlia e para o ambiente onde ela vive. Tal enfoque
possibilita uma viso ampliada do processo sade-doena; alm disso, permite reorganizar a ateno bsica na lgica da vigilncia
sade, representando uma concepo de sade centrada na promoo da qualidade de vida13 .
O PSF busca integrar as aes voltadas para os vrios aspectos da sade dos indivduos, identificando junto aos mesmos
suas necessidades e propondo solues para os problemas. Agese de forma preventiva, contribuindo realmente para a reorganizao da demanda atravs do conhecimento da comunidade que
se pretende assistir e do estabelecimento de prioridades junto a seus
moradores.
As principais mudanas esperadas com a implantao da estratgia de Sade da Famlia presentes no modelo de assistncia do
PSF so:

mudana de enfoque ao invs de dar ateno doena, a


preocupao estar centrada na ateno sade;

Unidades de referncia so
unidades de sade de nvel
de ateno secundria e/ou
terciria que concentram servios especializados, para os
quais devem ser encaminhados os clientes que necessitam de atendimento mais
complexo ou especializado.

ateno a todos os aspectos da sade do indivduo e de


sua famlia - tanto os que merecem aes preventivas
(tabagistas) como os que necessitam de aes de promoo da sade (gestantes) ou curativas (pacientes em psoperatrio), atravs de contato unidade bsica de sade
da famlia e encaminhamento s unidades de referncia,
quando necessrio;

13 Ministrio da Sade, 2000.


85

Sade Coletiva

rea territorial a extenso


de regio geogrfica delimitada, podendo ser uma comunidade, um bairro ou uma
regio administrativa, por
exemplo.
Populao adstrita a populao residente em uma
rea territorial, sob a responsabilidade sanitria de determinada equipe do PSF. Deve
ser definida pela quantidade
de pessoas por unidade de
sade, considerando-se as
condies de vida e sade da
populao.

responsabilidade pela prestao de assistncia por rea territorial


e populao adstrita tal enfoque permite um planejamento
mais adequado das atividades;
formao de equipe interdisciplinar adequada ao nmero de
clientes assistidos, com a incorporao do agente comunitrio
de sade.

7.1. A implantao do Programa


Sade da Famlia (PSF)
At o final do ano
2000, cerca de 3.100 municpios brasileiros tinham
o PSF implantado, com
10.400 equipes atuando
junto a aproximadamente
35 milhes de cidados.
Para 2002, o Ministrio da
Sade almeja que o PSF
atenda s necessidades de
sade de 69 milhes de
brasileiros, com 20.000
equipes. Os governos e
prefeituras recebem incentivos financeiros para o desenvolvimento das atividades voltadas para a ateno bsica e, de acordo com a legislao mais
recente, tornam-se os grandes responsveis pelo desenvolvimento
das mesmas14 .

A implantao dessa estratgia j conseguiu, em muitos


municpios, reduzir os ndices
de mortalidade infantil e diminuir o nmero de mortes por
doenas de cura simples e
conhecida, alm de reduzir as
filas nos hospitais da rede
pblica e conveniada com o
SUS.

As unidades de sade da famlia devem caracterizar-se como porta


de entrada dos usurios para os servios de sade. No devem servir
apenas para a triagem e encaminhamento dos clientes, mas sim desenvolver atividades de assistncia que atendam aos problemas mais comuns da populao. Dessa forma, a unidade de sade funcionaria como
um funil, dando conta de aproximadamente 85% da demanda exigida
pela clientela15 .

Cada equipe de sade da


famlia deve atender entre 600
a 1.000 famlias ou, no mximo, 4.500 habitantes. Cada
agente comunitrio de sade
deve atender entre 20 a 250
famlias.

Uma etapa importante, que deve ser realizada, consiste na abertura de espaos de discusso e negociao entre gestores e representantes da comunidade (Conselhos de Sade, associaes de bairro, etc.)
que se pretende assistir, ocasio em que se debater a importncia do
programa, seus objetivos e propostas.
Alm disso, a definio conjunta das prioridades refora o objetivo do PSF de promover o desenvolvimento integral da comunidade

14 Ministrio da Sade, 2001.


15 Ministrio da Sade, 2000.
86

PROFAE
assistida e permite o exerccio do controle social - princpio do SUS
que prev a participao da comunidade no planejamento das aes
de sade para ela direcionadas. Tal estratgia torna mais fcil o acertar, uma vez que a programao das aes elaboradas situa-se cada
vez mais prxima das necessidades da populao. Dessa forma, o
mecanismo de controle social fortalecido pela insero dos representantes da comunidade nos Conselhos de Sade (municipais e locais), estando em condies de contribuir mais efetivamente na formulao de polticas nessa rea.

Quando no existe a unidade


bsica de sade, muitas vezes as equipes de sade da
famlia atuam em espaos
alternativos da prpria comunidade, como as associaes
de moradores.

Aps implantada, a equipe do PSF inicia suas atividades com o


cadastramento da clientela, processo que permite a criao de vnculos
entre as equipes e as famlias, a identificao dos fatores relacionados
s condies de sade local e do mbito onde as suas aes e de outros
setores - como habitao e saneamento - sero necessrias. Assim, fazse necessrio utilizar, para cada famlia, uma ficha de cadastro contendo as seguintes informaes:

dados demogrficos nome, data de nascimento, idade e sexo.


No incio da ficha encontram-se os campos para preenchimento do endereo, fundamental para que a equipe se organize no
planejamento dos segmentos territoriais a assistir;
dados socioeconmicos - escolaridade, ocupao, meios de
transporte utilizados;
dados socioculturais - religio, meios de comunicao utilizados, participao em grupos comunitrios;
Geralmente, estabelecem-se
como prioridades alguns grupos populacionais, como
crianas com idade inferior a
dois anos, gestantes, portadores de tuberculose ou
hansenase, indivduos
hipertensos e diabticos.

dados sobre o meio ambiente - sistema de coleta de lixo, fonte


de gua para consumo, tipo de casa, tratamento de gua no domiclio, destino de dejetos;
dados de morbidade - presena de indivduos portadores de doenas ou condies especiais, servios utilizados em caso de doena, aquisio de plano de sade.

O resultado final das informaes coletadas no perodo de


cadastramento denominado diagnstico de vida e sade das comunidades, pois permite conhecer os problemas que sero prioridades. Esse
diagnstico deve ser construdo por toda a equipe, em conjunto com as
famlias, permitindo a deteco de fatores de risco que determinaro a
prioridade de interveno das equipes, atravs da elaborao de um
plano local para seu enfrentamento.

A implantao dessa estratgia j conseguiu, em muitos


municpios, reduzir os ndices
de mortalidade infantil e diminuir o nmero de mortes por
doenas de cura simples e
conhecida, alm de reduzir as
filas nos hospitais da rede pblica e conveniada com o SUS.

Diante desse plano, a equipe elabora seu processo de trabalho


construdo com objetivos acordes com as necessidades da comunidade
e as possibilidades da prpria equipe.
O cadastramento possibilitar a alimentao do banco de dados
criado exclusivamente para armazenar informaes sobre a ateno bsica: o Sistema de Informaes sobre Aes Bsicas (SIAB) - utilizado
87

Sade Coletiva

para avaliar os resultados obtidos com o desenvolvimento de atividades das equipes do PSF e estudar as caractersticas das pessoas, dos
domiclios e das condies de saneamento em que vivem as famlias
sob responsabilidade das equipes (Ministrio da Sade, 2000). A avaliao das atividades do programa considera, ainda, os indicadores de
sade produzidos, o alcance das metas programadas, a satisfao da
equipe de sade da famlia e dos usurios e alteraes efetivas no modelo assistencial.

7.2 O papel dos profissionais do PSF


Geralmente, as equipes de sade da famlia so
constitudas por, no mnimo, um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis
agentes comunitrios de
sade, sendo formadas por
meio de processo de seleo varivel em cada municpio. No mais das vezes,
a capacitao promovida
pelos plos de capacitao,
criados com o objetivo de
preparar profissionais para trabalhar na perspectiva da promoo
da sade, em equipe e com preocupaes integrais, coletivas e sociais. A capacitao dos mesmos fundamental para que sejam desenvolvidas aes humanizadas, tecnicamente competentes e
intersetorialmente articuladas, viabilizadas atravs do preparo dos
profissionais em lidar com situaes adversas presentes no cotidiano das aes das equipes de sade da famlia16 .

Plos de capacitao a
articulao, entre instituies
de sade e ensino (Universidades e Secretarias Municipais e Estaduais de Sade),
que conta com recursos financeiros do Ministrio da Sade
para o desenvolvimento de
recursos humanos destinados
ao PSF.

Uma das maiores dificuldades para compor as equipes


de sade da famlia o pequeno quantitativo de profissionais de sade com perfil de
atuao relacionado s prticas de sade da famlia, decorrente da ausncia de discusso do paradigma da
promoo da sade nos cursos de nvel tcnico, graduao e ps-graduao.

O mdico (se possvel, generalista) e o enfermeiro, em equipe e


individualmente, atendem s famlias e desenvolvem atividades de promoo da sade e preveno de doenas atravs da consulta e do acompanhamento domiciliar, entre outros procedimentos. Suas aes devem ser de carter integral.
Na unidade de sade e no domiclio, o auxiliar de enfermagem
realiza procedimentos de sua competncia, bem como fornece orientao sanitria nos espaos comunitrios. Suas atribuies17 so:

16 Ministrio da Sade, 2000.


17 Ministrio da Sade, 1997.
88

participar do planejamento e organizao das atividades a serem desenvolvidas e discutir a forma como a equipe desenvolver o trabalho;

PROFAE

desenvolver, com os agentes comunitrios de sade, atividades


de identificao de famlias cujos componentes esto expostos
a riscos sade;
realizar visitas domiciliares, junto com o agente comunitrio de
sade;
acompanhar a consulta de enfermagem dos indivduos, auxiliando o enfermeiro na identificao dos problemas, visando garantir o melhor monitoramento das condies do
cliente;
executar procedimentos de vigilncia sanitria e epidemiolgica
nas reas de ateno sade dos indivduos (crianas, mulheres, idosos, trabalhadores, adolescentes, portadores de doenas
transmissveis ou crnico-degenerativas, etc.), de acordo com
as prioridades estabelecidas em conjunto pela equipe do PSF e
comunidade.

O agente comunitrio de sade o elo entre as famlias e o


servio de sade, realizando orientao de prticas mais saudveis
para a vida das famlias e visitas domiciliares, sendo supervisionado
por toda a equipe. Uma de suas atribuies mapear a rea e cadastrar a populao adstrita. Outra importante atribuio orientar as
famlias para a utilizao adequada dos servios de sade disponveis, bem como estimular sua participao nos debates para o planejamento de aes.

7.3 As prticas de trabalho da


equipe do PSF
Dentro da proposta de reorganizao das prticas de
assistncia que orienta o PSF, novos e antigos instrumentos
de trabalho foram incorporados para proporcionar melhor
execuo das atividades e facilitar o alcance dos objetivos de
promoo da sade. Alm da consulta mdica e de enfermagem
individual, tambm comum a realizao de consultas conjuntas, com mais de um profissional atendendo o cliente, visita
domiciliar e formao de grupos.
Dessa maneira, a visita domiciliar garante o vnculo
e o acesso da equipe de sade ao contexto familiar e social dos assistidos e destaca-se como uma atividade que
permite acompanhar regularmente a sade da famlia, prestar ou supervisionar cuidados e identificar, no domiclio e nas dinmicas e relacionamentos do grupo familiar, os fatores que podero
auxiliar na determinao do processo sade-doena. A visita domi89

Sade Coletiva

ciliar rene um conjunto de aes de sade voltadas para aspectos


educativos e assistenciais, devendo ser planejada de acordo com as
necessidades de cada famlia18 .
Durante sua realizao, a equipe do PSF consegue observar e
identificar hbitos de vida que devem ser discutidos, estimulados ou
desaconselhados, favorecendo a manuteno da sade dos integrantes
da famlia assistida.

Num primeiro momento, os


reflexos produzidos com a
implantao do PSF so de
um aumento da demanda de
atendimento nas unidades de
referncia, pois como se as
equipes descobrissem demandas reprimidas entre os
clientes. Com o passar do
tempo e a adoo de uma
abordagem coletiva eficiente
pela equipe do PSF, a tendncia diminuio desta demanda.

Outra atividade da equipe de sade de famlia a internao


domiciliar. A adoo desse procedimento reduziu o nmero de
internaes hospitalares entre os habitantes de reas assistidas pelas equipes do PSF, embora no substitua a internao hospitalar.
Para que a internao domiciliar seja a atividade de escolha, faz-se
necessrio considerar as condies clnicas dos clientes e a garantia
da assistncia pela equipe.
O principal objetivo dessa atividade proporcionar a humanizao
do cuidado, a proximidade com a famlia e garantir o conforto ao paciente,
diante de uma condio que, adequadamente monitorizada, pode ser perfeitamente acompanhada no ambiente do domiclio19 .
Prtica de grande impacto sobre a sade da comunidade a formao de grupos homogneos, reunidos nos espaos comunitrios ou
da prpria unidade de sade, de acordo com os recursos fsicos disponveis. Os grupos so excelentes oportunidades para que a equipe de
sade atue de forma interdisciplinar, valorizando a participao de cada
profissional na conduo do processo de discusso de determinada condio de sade - como a gestao, por exemplo. Tal prtica faz com que
a participao dos moradores cresa e que estes busquem, em conjunto, solues para problemas comuns, como a realizao coletiva de
exerccios por um grupo de idosos sedentrios. Conseqentemente, promove-se o desenvolvimento comunitrio.

O trabalho da equipe de sade da famlia processa-se


com base nas aes bsicas
j definidas nos demais programas do Ministrio da Sade. O que o torna diferente o
carter integral destas aes,
uma vez que enfoca a famlia.

8- DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS E AIDS

s DSTs encontram-se amplamente disseminadas,


exigindo do poder pblico iniciativas que levem ao seu controle. Para tanto, faz-se necessrio estruturar os servios de
sade de modo a que possam prestar adequada assistncia aos
portadores desses agravos, e principalmente envolver seus profissionais na execuo de atividades ligadas preveno da
transmisso e do contgio.

18 Mattos, 1995.
19 Ministrio da Sade, 1997.
90

PROFAE
Atualmente, cerca de 45 milhes de indivduos esto infectados
com o HIV, o vrus da imunodeficincia humana, causador da mais
preocupante das DSTs: a sndrome da imunodeficincia adquirida,
conhecida como SIDA ou Aids (sigla inglesa), considerada uma
pandemia.

Sndrome um conjunto de
sinais e sintomas.

8.1 A IDS /SIDA


A Aids uma sndrome caracterizada pela diminuio da resposta imunolgica do organismo a agentes patognicos, causando uma srie de doenas chamadas de oportunistas, porque no se manifestam
em indivduos com defesas normais.

As portadoras do HIV em idade frtil devem ser orientadas


acerca do risco de transmisso do vrus durante a gestao e o parto - embora atualmente j se saiba que o uso
de medicamentos na gestao diminui em 95% as
chances de o beb nascer
portador do HIV. Alm disso,
devem ser alertadas para
no amamentar seus filhos.

O indivduo pode contrair o HIV em relaes sexuais


desprotegidas (oral, anal, vaginal), exposio sangnea (acidentes de
trabalho com material biolgico, transfuso, uso de drogas injetveis
com seringas e agulhas compartilhadas), durante o parto ou pela
amamentao.

Alguns indivduos contraem o


HIV, mas no manifestam a
doena. Como no possvel
detectar a presena do HIV
nas pessoas por sua aparncia, sempre importante adotar condutas seguras, tanto no
exerccio profissional como
nos relacionamentos sexuais.

As manifestaes iniciais da Aids so febre, mal-estar geral, aumento de gnglios, perda de peso, leses na cavidade oral ou no esfago,
sudorese intensa, diarria, entre outros. Como esses sintomas esto presentes em muitas outras doenas, o cliente deve ser submetido a exames especficos para o diagnstico da Aids.
Para a deteco do HIV, necessria a coleta de material sangneo
para a realizao de testes especficos. Quem deseja fazer o teste antiHIV deve receber aconselhamento oportuno, podendo dirigir-se a uma
unidade de sade ou a um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA).
O CTA realiza o teste anti-HIV mantendo a privacidade do cliente: um
nmero lhe fornecido, por meio do qual pode solicitar o resultado
(Anexo II).

Por que a preocupao em se


garantir o anonimato na realizao do exame anti-HIV?

Nos CTAs, assim como nas unidades de sade preparadas para


prestar assistncia aos portadores do HIV, possvel encontrar uma
estrutura que favorea a composio de grupos de integrao entre os
clientes, espaos onde ocorrem discusses sobre suas dvidas em relao doena e tratamento.
O atual tratamento da Aids aumentou a sobrevida dos pacientes,
proporcionando-lhes melhor qualidade de vida. Hoje, so utilizados
medicamento anti-retrovirais, que se encontram disposio dos portadores do HIV em todos os postos de sade, tornando o Brasil o nico
pas a manter uma poltica pblica de distribuio gratuita de medicamentos para o tratamento da Aids - tal exemplo citado por muitos
movimentos de reintegrao de portadores do HIV do mundo inteiro,
para conquistar em seus pases de origem o direito de serem tratados
gratuitamente.

Anti-retrovirais so medicamentos que impedem


ou diminuem a multiplicao dos retrovrus, como o
HIV, contendo o avano da
AIDS no indivduo. Os mais
conhecidos e utilizados
so o AZT (Zidovudina),
3TC (Lamivudina), ddI
(Didanosina) e d4T
(Estavudina), entre outros.
91

Sade Coletiva

O prognstico para os doentes com Aids j no to sombrio


como h pouco tempo atrs, principalmente a partir da utilizao dos
anti-retrovirais em conjunto, numa estratgia popularmente conhecida
como coquetel.

8.2 Sfilis
Embora a sfilis seja uma DST de tratamento fcil e disponvel em todas as unidades de sade, ainda existe uma efetiva
mobilizao dos servios de sade em torno da deteco de casos
dessa doena.
Essa preocupao deve-se ao conhecimento das conseqncias
decorrentes da evoluo da sfilis sem tratamento adequado. Outra razo para o empenho dos profissionais de sade a possibilidade de
transmisso da doena de me para filho durante a gestao, causando
uma sndrome denominada sfilis congnita.
A sfilis causada pela bactria Treponema pallidum, que pode atingir qualquer tecido ou rgo e tende a evoluir cronicamente. De acordo
com sua evoluo, pode apresentar-se em trs fases, primria, secundria e terciria:

Por se tratar de leso indolor,


as pessoas continuam mantendo relao sexual e transmitindo a doena.

sfilis primria: caracteriza-se pela presena do cancro duro,


que uma leso ulcerada, nica, indolor, de bordos bemdefinidos e fundo liso. Geralmente, localiza-se na genitlia
externa ou outros locais por onde o Treponema penetrou o
corpo (nus, reto, lbios, boca, mamas ou dedos). Na mulher, a sfilis pode ser assintomtica, independente da localizao do treponema, o que possibilita a disseminao
da doena.

Essa leso regride espontaneamente, e normalmente o portador


no procura uma unidade de sade por pensar estar curado, permitindo
que a doena evolua para a sfilis secundria.

Artralgia a dor na articulao (junta).


92

sfilis secundria: ocorre entre 6 e 8 semanas aps o surgimento


do cancro duro. Suas manifestaes surgem aps a disseminao do Treponema para todo o corpo, por meio da corrente
sangnea e vasos linfticos. uma fase caracterizada por leses de pele, pequenas manchas acobreadas, denominadas rosolas sifilticas, nas regies palmar, plantar, inginal, entre
as ndegas, tronco, face e membros superiores. H ainda
alopcia e pores distais das sobrancelhas, placas mucosas e
leses semelhantes a verrugas planas nas regies de dobras
ou atrito. Tambm h queixas de febre baixa, mal-estar,
cefalia e artralgia.

PROFAE

sfilis terciria: se o indivduo acometido durante a fase secundria da sfilis no for assistido, a doena atingir esta fase entre
3 e 12 anos aps a infeco, e o seu portador manifestar sinais
e sintomas de comprometimento sseo, articular, neurolgico,
cutneo-mucoso ou cardiovascular, refletindo a invaso da bactria nos rgos internos, principalmente nas vlvulas cardacas
e crebro, podendo levar morte.

VDRL sigla em ingls que


significa Veneral Disease
Research Laboratory, cuja traduo Laboratrio de Pesquisa de Doenas Venreas.

A sfilis pode ser diagnosticada atravs de critrios clnicos baseados nos sinais e sintomas apresentados, ou por diagnstico laboratorial,
pela realizao de exames de sangue, que podem ser inespecficos
(VDRL) ou especficos (FT-Abs, TPHA) para a deteco do T. pallidum
na corrente sangnea.
Esses testes so especialmente teis quando o portador se encontra na fase latente da doena e no apresenta sinais e sintomas de infeco, mas relata histria sugestiva de infeco pelo agente causador da
sfilis.
O tratamento da sfilis deve ser iniciado o quanto antes, tanto no
caso do portador como no de seu parceiro. Tambm aplicvel a gestantes
ou a bebs, filhos de gestantes no tratadas. Consiste na administrao de
antibiticos, preferencialmente a penicilina Benzatina .

8.3 Gonorria
Doena infecciosa causada por uma bactria, do tipo gonococo,
chamada Neisseria gonorrhoeae, que causa um processo inflamatrio na
mucosa uretral, denominado uretrite gonoccica.

A gonorria popularmente
conhecida como gota matinal
nal, porque comum a sada
de secreo pelo meato
uretral, pela manh, quando
o doente se levanta e vai realizar a primeira mico. J o
nome gota militar foi dado
devido ao seu grande acometimento por militares. Antigamente, era chamada de
blenorragia, que significa escoamento de muco.

Aps o contgio, o agente infeccioso causa uma infeco superficial, mas a gonorria pode evoluir com algumas complicaes
se no tratada adequadamente, causando inflamao e infeces
em vrios rgos e tecidos, como o corao, articulaes, ovrios
e meninges, que so atingidos porque o gonococo pode subir atravs do trato urinrio e se disseminar pelos sistemas linftico e circulatrio.
Os sintomas so dor ou ardncia ao urinar, e corrimento uretral
purulento e ftido, podendo haver febre. Manifestam-se cerca de 2 a 10
dias aps o contgio. Porm, cerca de 70% das portadoras do sexo feminino so assintomticas e transmitem a bactria, muitas vezes sem o
saber.

Credeizao ou mtodo de
Cred - consiste na aplicao
de nitrato de prata nos olhos
dos recm-nascidos e especificamente na genitlia da menina.

Ao afetar a gestante, existe a possibilidade de o beb se contaminar durante o parto, causando a conjuntivite gonoccica. Para
prevenir esse risco, as maternidades realizam a credeizao ou mtodo de Cred.
93

Sade Coletiva

O diagnstico da gonorria feito com base no quadro clnico,


embora possa ser utilizado mtodo complementar de exame de amostras de secreo uretral.
Para seu tratamento utiliza-se antibiticos, disponveis nas unidades de sade para o portador e seu(s) parceiro(s). Quando ocorrem
complicaes devido ao acometimento de outros rgos pelo
gonococo, a hospitalizao indicada e o tratamento passa a ser
direcionado em funo do sistema atingido (no caso de uma
endocardite, por exemplo, o paciente acompanhado em uma unidade de cardiologia).

Endocardite - a inflamao
das vlvulas cardacas. Pode
ser causada por vrios agentes, como o gonococo, mas
tambm pode ocorrer devido
a alguns medicamentos txicos, como o Interferon, utilizado no tratamento da hepatite C.

A equipe de enfermagem deve orientar o cliente, ensinando-lhe


a ter os seguintes cuidados: trocar regularmente as roupas ntimas, aps
higiene habitual com gua e sabonete; lavar as mos antes e aps o uso
do vaso sanitrio; no coar os olhos, pois isto pode transportar o
gonococo dos genitais para a mucosa ocular; no ingerir bebidas alcolicas, pois estas irritam ainda mais a mucosa uretral; no manter relaes sexuais, devendo ainda encaminhar o(s) parceiro(s) para tratamento
na unidade de sade.

8.4 Uretrites no-gonoccicas


As uretrites no-gonoccicas compreendem um conjunto de
uretrites sintomticas causadas por microrganismos que no o
gonococo. O mais comum desses agentes a bactria Chlamydia
trachomatis.
Semelhantemente gonorria, h sada de secreo purulenta do
meato uretral no indivduo acometido pela doena, causando dor e ardncia ao urinar, gerando srios desconfortos. O avano das uretrites
no-gonoccicas tambm pode desencadear conseqncias em todo o
corpo, principalmente a doena inflamatria plvica (DIP) em mulheres, podendo ocasionar infertilidade, atravs de mecanismo semelhante ao da disseminao do gonococo.
O diagnstico considera o quadro clnico do portador e a ausncia de gonococo no exame de amostras uretrais. O tratamento
feito utilizando-se antibiticos. Os parceiros sexuais tambm devem ser tratados.
Devido semelhana entre as manifestaes das uretrites nogonoccicas e a gonorria, os cuidados de enfermagem devem compreender orientaes semelhantes, com nfase na higiene do indivduo e no correto seguimento do tratamento, inclusive pelo(s)
parceiro(s).

94

PROFAE
8.5 Condiloma acuminado
Doena infecciosa causada por um vrus chamado HPV
(papilomavrus humano), tambm conhecida como crista de galo ou
verruga genital.
Caracteriza-se pelo surgimento de pequenas verrugas nas regies genital anal e perianal, aps a multiplicao do HPV nesses locais, entre 3 e 4 meses aps a transmisso, sexual na maioria das vezes. Com o passar do tempo e sem tratamento adequado, essas verrugas podem crescer e unir-se umas s outras, adquirindo o aspecto de
uma couve-flor.
uma doena especialmente perigosa quando afeta a gestante,
pois o crescimento das leses pode obstruir o canal vaginal, levando
necessidade da realizao de cesariana.
A ocorrncia de infeco pelo HPV tambm aumenta os riscos
de desenvolvimento de cncer de colo uterino. Portanto, as mulheres
que j apresentaram infeco por esse vrus devem ser acompanhadas
regularmente.
O diagnstico do condiloma acuminado ocorre por exame clnico, podendo ser complementado com bipsia (retirada de pequena quantidade de tecido para anlise em laboratrio). Seu tratamento feito em
ambulatrio, com cauterizao qumica (por podofilina ou cido
tricloroactico) ou trmica (criocauterizao). Porm, quando a leso
cresce demasiadamente, pode haver a necessidade de ser retirada cirurgicamente.
Deve-se orientar a realizao da higiene do cliente com gua e
sabonete comum, com o cuidado necessrio para no agredir as leses.
importante que o auxiliar esteja atento a outras queixas, pois podem
estar presentes outras patologias associadas. O doente no deve manter relaes sexuais durante o tratamento, que poder ser estendido ao
seu parceiro.

8.6 Linfogranuloma venreo


Tambm chamada de doena de Nicolas-Favre, uma doena
infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, causada pela bactria
Chlamydia trachomatis. Sua entrada no organismo ocorre atravs de leses na genitlia, muitas vezes despercebidas, que eliminam a clamdia,
atingindo o parceiro sexual.
Semelhantemente sfilis, a doena manifesta-se em trs diferentes fases.
A leso primria, chamada de leso de inoculao, surge cerca de
1 a 4 semanas aps a transmisso. geralmente pequena, indolor, po95

Sade Coletiva

dendo sua localizao ser pouco visvel nos homens e mulheres e, assim, passar desapercebida. Essa leso regride espontaneamente.
Aps alguns dias, a clamdia alcana os gnglios e o portador
desenvolve uma linfadenopatia regional (leso secundria), ou seja, h
um aumento dos gnglios na regio inginal., dependendo do local da
leso de inoculao. Geralmente, atinge apenas um lado, causando dor,
febre e artralgias. Sobre a regio aumentada, h a abertura de leses,
com sada de secreo purulenta e vrios orifcios.
A terceira fase caracteriza-se pelo desenvolvimento de seqelas.
As quais ocorrem principalmente quando o linfogranuloma afeta a regio anal, podendo levar obstruo do nus e formao de fstulas
e causar infeco disseminada por outros rgos e tecidos plvicos e
abdominais.
O diagnstico considera o quadro clnico, podendo ser auxiliado
com a realizao de exames complementares, como a cultura da clamdia
e o exame bacteriolgico direto. O tratamento feito utilizando-se antibiticos.

8.7 Cancro mole


Doena causada por uma bactria chamada Haemophilus ducrey,
de contgio exclusivamente sexual. Sua principal caracterstica o
surgimento de vrias leses, entre 2 e 5 dias aps o contgio - que
ocorre pelo contato com a secreo que sai das leses do parceiro sexual. Tal secreo contm vrios hemfilos, o que torna to fcil a
transmisso.
As leses so dolorosas, de fundo irregular coberto de secreo ftida e amarelada, e com facilidade para o sangramento. Podem levar ao desenvolvimento de linfadenopatia inginal unilateral
(bubo), quando o hemfilo atinge os gnglios, e ao aparecimento
de leses sobre os bubes, agravando o quadro clnico de seu portador. tambm comum surgirem leses nas coxas dos homens doentes, por auto-inoculao, ou seja, quando a leso da glande encostase coxa torna-se capaz de transportar a bactria, surgindo uma
nova leso.
Seu diagnstico feito a partir do quadro clnico e exame de
esfregao da leso. O tratamento realizado com antibiticos, podendo-se fazer a drenagem dos linfonodos para proporcionar alvio
da dor.
Os cuidados de orientao aos clientes incluem absteno de
relaes sexuais, higiene cuidadosa da genitlia, estmulo adeso
ao tratamento e encaminhamento do parceiro consulta na unidade
de sade.
96

PROFAE
8.8 Herpes genital
Doena causada pelo Herpes simplex vrus (HSV), dos tipos I e II.
Embora possa provocar leses em qualquer parte do corpo, acomete
principalmente os rgos genitais, cerca de 3 a 14 dias aps o contgio,
que pode ser sexual ou por contato com fmites.
O HSV, ao multiplicar-se na pele ou mucosa da genitlia, causa pequenas leses vesiculosas (em forma de bolhas), agrupadas,
que se rompem dando origem a lceras e, depois, a crostas. Anteriormente ao surgimento das leses, pode haver sensao de ardor e
prurido local.
As leses regridem espontaneamente e o vrus permanece no organismo em estado de latncia. Ao ser reativado, o quadro clnico mostra-se semelhante ao da primeira infeco, porm mais brando. As
recorrncias de ativao do vrus esto ligadas ao estresse do portador,
exposio radiao ultravioleta (luz do sol), febre e imunodepresso,
entre outros fatores.
O diagnstico feito basicamente atravs do exame clnico. Como
a herpes no tem cura, o tratamento voltado para o alvio dos sintomas, com a drenagem das leses e o uso de antivirais tpicos, at que o
episdio acabe. Podem ser usados antibiticos, no caso de complicaes como a infeco das leses por bactrias. Alguns mdicos prescrevem vacinas especficas para estimular a defesa do organismo, o que
dificultaria a reativao do vrus.

8.9 Donovanose
uma DST pouco freqente, mas encontrada em pases de climas tropical e subtropical, como o Brasil. causada por uma bactria
denominada Calymmatobacterium granulomatis, transmitida pelo contato
com as ulceraes presentes no doente.
Caracteriza-se pelo aparecimento de ndulos subcutneos,
indolores, mltiplos ou nicos, e por ulceraes. Essas ulceraes, que
surgem quase sempre nas regies de dobras e na regio perianal, apresentam odor ftido, aspecto vermelho vivo e fcil sangramento.
O diagnstico baseia-se no quadro clnico e na realizao de pesquisa pelos corpsculos de Donovan, em material coletado atravs de
bipsia. O tratamento feito com a utilizao de antibiticos.
Assim como nos casos de outras DST, importante que o
cliente receba orientaes quanto higiene cuidadosa da genitlia
e se abstenha de manter relaes sexuais durante o tratamento
da doena.
97

Sade Coletiva

8.10 Candidase (monilase)


uma das DST mais freqentes, identificada nos relatos de
muitas mulheres e homens. causada por um fungo chamado
Candida albicans, que habita a mucosa vaginal, sem causar sintomas
em 10% a 20% das mulheres, e se manifesta mediante condies de
desequilbrio da flora vaginal, como gravidez, diabetes, Aids, uso
de medicao imunossupressora e hbitos de higiene inadequados,
dentre outras. A presena dessas condies permite que o fungo se
multiplique e, com sua superpopulao, produza os sintomas de
candidase.
Suas principais manifestaes clnicas incluem prurido vulvar,
ardor ou dor ao urinar, vermelhido e edema da vulva e corrimento
branco, sem cheiro e espesso.
O diagnstico pode ser feito atravs dos sinais e sintomas apresentados e tambm com a realizao de exames laboratoriais, como
a citologia. O tratamento realizado com a utilizao de
antifngicos. Compete equipe de enfermagem participar do tratamento, dando orientaes de medidas de higiene que dificultaro a
proliferao do fungo e auxiliaro a preveno de novos episdios
da doena.
Tais medidas compreendem passar a ferro o forro das roupas ntimas, utilizar apenas sabonetes neutros na higiene ntima, no enxugar
a vulva com rispidez aps usar o vaso sanitrio, no compartilhar roupas
ntimas, no manter relaes sexuais enquanto estiver em tratamento,
encaminhar os parceiros sexuais para tratamento.

8.11 Tricomonase
A tricomonase muito mais freqente nas mulheres do que nos
homens. causada por um protozorio chamado Trichomonas vaginalis,
que atinge a mucosa genital aps relao sexual com indivduo portador, assintomtico ou no.
O doente apresenta corrimento amarelado, espesso, de odor ftido, dor no ato sexual (dispareunia), ardncia e prurido na regio genital.
No entanto, afirma-se que mais de 50% das mulheres portadoras so
assintomticas.
Assim como em muitas DST, o diagnstico pode ser realizado
atravs dos sinais e sintomas apresentados e tambm com a realizao de exames laboratoriais. O tratamento feito base de
antifngicos.

98

PROFAE
8.12 Pediculose genital
A pediculose genital, tambm chamada de chato ou ftirase,
nada mais que a infestao de piolhos nos plos da regio genital,
especialmente na regio do pbis, sendo de uma espcie diferente
daqueles que infestam os cabelos e o corpo. Hbitos de higiene inadequados, como compartilhar roupas ntimas, de cama e toalhas, e a
convivncia estreita em locais com ms condies de higiene, como
presdios e casas de prostituio, favorecem o aparecimento da
pediculose pubiana.
O Phtirus pubis, agente da pediculose genital, tambm causa intenso prurido, o que pode provocar at ulceraes na pele sob os plos
e conseqente infeco destas pelas bactrias presentes nas mos/unhas
e nos prprios piolhos.
Para diagnosticar a pediculose, basta verificar a distribuio
do prurido, concentrada nos plos, e no na vagina ou pnis, embora os piolhos circulem livremente e possam causar prurido tambm nessas regies, quando se fixam na pele para sugar o sangue
do indivduo.
O tratamento feito com uso de sabonetes especiais base
de permetrina, enfatizando-se a higiene ntima, procurando-se retirar os piolhos e lndeas dos plos, das roupas ntimas, de cama
e de banho utilizadas, que devem ser trocadas constantemente e
fervidas.

8.13 Giardase e amebase


A giardia e a ameba so protozorios freqentemente presentes
no trato intestinal, onde tanto podem passar sem causar qualquer sintoma como podem levar ocorrncia de distrbios diarricos severos e
importantes, sendo mais freqentes entre as mulheres.
Se, aps a evacuao, a mulher portadora desses microrganismos
realizar uma higiene incorreta, trar restos de fezes para a mucosa genital,
transportando os parasitas. A presena destes ocasionar infeco vaginal ou uretral, que pode ser transmitida atravs das relaes sexuais.
Sua transmisso tambm pode ser facilitada pela realizao de sexo
anal, seguido de sexo vaginal, sem utilizao ou troca de preservativos.
A prtica de sexo anal seguida de sexo oral favorece o processo de
transmisso da giardase e amebase.
O diagnstico feito com base nos sintomas apresentados ou
mesmo pela deteco dos parasitas aps a realizao de exame preventivo ginecolgico. A pesquisa dos parasitas nas fezes essencial
99

Sade Coletiva

para determinar a escolha correta do tratamento, que feito utilizando-se antibiticos bastante potentes, disponveis na rede bsica de servios de sade.

8.14 Aes de ateno bsica frente


s DST/Aids
Com vistas a alcanar o controle das DST/Aids, o Ministrio da
Sade estruturou programas cujas aes se baseiam na preveno da
ocorrncia de novos casos, na deteco precoce e no tratamento oportuno para os portadores de DST/Aids e seus parceiros.
Na rede bsica de sade, essas aes so concretizadas atravs da realizao de vrias atividades. Na unidade de sade ou na
comunidade, os esforos dos profissionais de sade devem estar
comprometidos com trabalhos de educao em sade que estimulem os indivduos reflexo sobre como as condutas sexuais por
eles adotadas podem estar influenciando o aumento do risco de se
contrair DST/Aids.
No nvel das aes de ateno bsica, importante realizar:

busca de portadores assintomticos de DST durante a realizao de atividades ligadas discusso da sexualidade, e seu encaminhamento para o atendimento adequado;
atividades de educao em sade e aconselhamento pr-teste
anti-HIV para todos os portadores de DST e gestantes;
encaminhamento das gestantes ao pr-natal, para
rastreamento com o teste VDRL, com vistas eliminao
da sfilis congnita;
triagem e referncia dos pacientes com DST e seus parceiros s
unidades bsicas de sade, para manejo adequado.

Durante todo o processo que envolve desde a captao at a


assistncia a um portador de DST/Aids, necessrio que os profissionais estejam preparados para realizar uma forma de abordagem
denominada aconselhamento, que pode ser individual ou em grupo.
Para o aconselhamento, faz-se necessrio que os profissionais
estejam devidamente capacitados pois este consiste em apoio emocional e educativo, constante discusso sobre a reduo de riscos para
DST/Aids e adoo de prticas sexuais seguras. O aconselhamento,
desde que bem conduzido, capaz de reduzir o estresse do cliente e
melhorar os ndices de adeso ao tratamento.

100

PROFAE
8.15 O que podemos fazer
para auxiliar a preveno
de DST/Aids?
A melhor arma na defesa contra as DST/Aids a informao.
Considerando tal fato, todas as oportunidades que surgirem para a realizao de atividades junto populao exposta ao risco de contrair e/
ou transmitir essas doenas devem ser aproveitadas.
Devemos desmistificar a idia de que apenas alguns grupos
populacionais, como homossexuais, profissionais do sexo ou usurios
de drogas injetveis, esto expostos s DST/Aids. Tambm no verdade que uma pessoa no possa ter DST mais de uma vez.
Algumas condutas devem ser recomendadas, por serem seguras e
proporcionar a preveno das DST/Aids:

uso de preservativos, em todas as relaes sexuais que envolvam sexo oral e penetrao vaginal ou anal. Alm de serem de
fcil utilizao, encontram-se disponveis nas unidades de sade e apresentam baixo custo quando adquiridos em estabelecimentos comerciais;
reduo de parceiros sexuais, para diminuir as chances de transmisso de DST;
auto-exame dos genitais, com o auxlio de um espelho. Em caso
de deteco de alguma alterao, deve-se procurar os servios
de sade;
fazer higiene aps o ato sexual, objetivando diminuir o risco de
contaminao de DST/Aids;
no compartilhar seringas e agulhas com outros usurios de
drogas injetveis, procurando utilizar apenas materiais
descartveis.

Instrues para o uso correto de preservativos masculinos


1. Retirar a camisinha da embalagem somente na hora de us-la,
sem rasgar o invlucro com os dentes ou tesoura, para no
correr o risco de estragar a camisinha.
2. Apertar a ponta da camisinha, para no formar bolha de ar
durante sua colocao, o que pode causar seu rompimento.
Essa ponta que vai acumular o smen expelido durante a
ejaculao.
3. Encaixar a camisinha na ponta do pnis ereto, desenrolar a
camisinha at a base do rgo e largar sua ponta. Nesse momento, o ato sexual j pode ser iniciado. No usar cremes ou
loes, a no ser aqueles base de gua.
101

Sade Coletiva

4. Aps a ejaculao, enquanto o pnis ainda estiver ereto, retirar a camisinha e dar um n em sua abertura, descartando-a
no lixo.
Para cada ato sexual, utilizar uma nova camisinha.
Instrues para o uso correto de preservativos femininos
1. Retirar a camisinha da embalagem somente na hora de usla, sem rasgar o invlucro com os dentes ou tesoura, para no
correr o risco de estragar a camisinha.
2. Apertar o aro interno (o mais estreito) e introduzi-lo no canal vaginal. Esse aro que vai ser encaixado em volta do colo uterino,
impedindo o deslocamento da camisinha durante o ato sexual.
3. Ajustar o aro externo (mais largo), segurando-o at a primeira
penetrao. Durante o ato sexual, no mais necessrio segurar o aro externo da camisinha.
4. Aps a ejaculao do parceiro, retirar a camisinha, descartando-a no lixo. importante trocar a camisinha em cada relao sexual.
Drogadio - representa a
dependncia de um indivduo
em relao a uma substncia
qumica, normalmente decorrente de seu uso abusivo,
tambm chamada droga.
Exemplos: dependncia de
cocana, maconha, lcool,
fumo.

9- DOENAS CRNICAS
NO-TRANSMISSVEIS

relao de doenas denominadas crnico-degenerativas


ou modernas bastante abrangente, mas a hipertenso arterial, as
doenas cardiovasculares (DCV) e o Diabetes mellitus sero especialmente estudadas, devido s altas taxas de sua incidncia e
prevalncia em nosso pas.
Essas doenas podem ser prevenidas se houver aes
educativas que trabalhem com a perspectiva de modificar o estilo
de vida pouco saudvel. Para o diabetes, estima-se que metade
dos casos novos poderia ser evitado com o controle do excesso de
peso; outros 30% seriam evitados com o combate ao
sedentarismo20 .
Alm disso, os fatores relacionados sua ocorrncia so semelhantes e, em geral, encontram-se presentes de forma associada. Entre estes, destacam-se o estresse decorrente da industrializao e do desenvolvimento econmico, o aumento da idade da
populao, os distrbios dietticos, a obesidade, o sedentarismo, o consumo de lcool, o tabagismo, a drogadio, a ocupao ou o trabalho
dos indivduos21 .

20 Ministrio da Sade, 2000.


21 Santos, 1995.
102

PROFAE
Para reafirmar a importncia de desenvolvermos aes com o
objetivo de prevenir e controlar tais doenas, citamos alguns estudos
recentemente elaborados que apontam que a mortalidade proporcional
por Diabetes mellitus vem crescendo desde a metade do sculo XX em
todo o Brasil. Esses estudos registram, ainda, que a hipertenso arterial
estaria relacionada a um aumento da mortalidade devido s doenas
crebro-cardiovasculares22. O desenvolvimento de programas educativos
poderia reduzir o nmero de internaes causadas por doenas crnicas no-transmissveis.

Mortalidade proporcional
a quantidade de bitos relacionados a uma causa definida, dentro do conjunto de todos os bitos ocorridos em
uma populao, num dado
perodo.
Doenas crebro-cardiovasculares so doenas que
acometem o crebro e/ou o
corao, em conseqncia de
um comprometimento circulatrio. Exemplos: acidente
vascular cerebral isqumico
(derrame) e insuficincia
coronariana.

9.1 Estratgias para o controle das


doenas crnico-degenerativas
No cenrio da sade coletiva no Brasil, as atividades relacionadas ao controle da hipertenso arterial e do diabetes so
operacionalizadas atravs do Programa Nacional de Controle da Hipertenso Arterial e Programa Nacional de Controle do Diabetes.
As atividades desenvolvidas nas unidades bsicas de sade
objetivam a captao dos clientes hipertensos e diabticos pela adoo
de uma estratgia de verificao dos nveis de presso arterial em qualquer indivduo assistido cuja idade seja maior ou igual a 20 anos, e de
verificao de glicosria em indivduos com idade igual ou superior a
30 anos.

Em 1930, as mortes por doenas cardiovasculares (DCV)


representavam 11,8%; em
1996, esse percentual j era
de 27,4%. Em 2000, 85% dos
acidentes vasculares cerebrais e 40% a 60% dos infartos
agudos do miocrdio ocorrem
como conseqncia de hipertenso arterial23 .

Para a confirmao de um caso de hipertenso, faz-se necessrio realizar trs verificaes consecutivas, em dias alternados. Os
valores das presses sistlica e diatlica esto especificados no quadro a seguir.
Presso Diastlica

Presso Sistlica

Tipo de Hipertenso Arterial

Menor que 85

Menor que 130

Normal

Entre 85 e 89

Entre 130 e 139

Normal limtrofe

Entre 90 e 99

Entre 140 e 159

Hipertenso leve (estgio 1)

Entre 100 e 109

Entre 160 e 179

Hipertenso moderada (estgio 2)

Maior ou igual a 110

Maior que 180

Hipertenso grave (estgio 3)

Menor que 90

Maior ou igual a 140

Hipertenso sistlica isolada

Fonte: adaptado de MINISTRIO DA SADE. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia, 2001, p. 15.
22 Lessa, 1999.
23 Ministrio da Sade, 2000.
103

Sade Coletiva

Para a captao de clientes diabticos, podem ser utilizadas estratgias de campanha de verificao de glicemia capilar ou de verificao de glicosria.
importante desenvolver atividades no ambiente domiciliar, porque neste cenrio tem-se a oportunidade de observar a
realidade na qual as pessoas vivem e se relacionam, detectando
fatores relacionados ocorrncia de hipertenso e diabetes, como
tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo e outros. Assim, possvel discutir com a clientela as modificaes que produziro benefcios para a sade.

Muitas equipes do Programa Sade da Famlia tm


optado por organizar e participar de eventos com atividades extramuros, em associaes, igrejas, praas e escolas, para captar novos casos
de hipertenso e diabetes,
bem como realizar orientaes coletivas para prevenir
complicaes e controlar essas doenas.

Uma vez inscritos nas atividades dos programas, os clientes


submetem-se a avaliaes peridicas que, alm da presso arterial,
incluem verificao de peso corpreo e realizao de alguns exames
complementares, como eletrocardiograma, bioqumica do sangue,
urinlise, solicitados de acordo com o problema apresentado. Os
clientes passam a receber os medicamentos necessrios ao controle
das doenas (drogas hipotensoras, hipoglicemiantes orais, insulina
injetvel), de acordo com a relao de medicamentos constantes da
farmcia bsica.

Com a implantao da Assistncia Farmacutica Bsica, atravs da nova Poltica


Nacional de Medicamentos, o
tratamento das doenas tornou-se mais fcil atravs da
oferta gratuita dos medicamentos mais freqentemente
prescritos nas unidades de
sade. A Poltica Nacional de
Medicamentos prev, ainda,
a prescrio e utilizao de
medicamentos denominados
genricos que, por serem livres de propaganda, tm seu
custo diminudo em relao
aos medicamentos equivalentes comercializados. Exemplo: ao invs de prescrever o
analgsico Tylenol, o mdico
pode prescrever o genrico
Paracetamol, que a substncia farmacolgica do mesmo medicamento.

Os tratamentos da hipertenso arterial e do diabetes baseiamse na adoo de medidas farmacolgicas, utilizando-se de drogas, e
no farmacolgicas, atravs de dietas e atividade fsica, entre outras
medidas.
importante sensibilizar o cliente para a importncia da adeso
ao tratamento, garantindo melhores resultados atravs de atividades
coletivas ou individuais de educao em sade, seja com discusso em
grupos, cartazes, campanhas. A no-adeso ao tratamento fator decisivo para a piora do estado do cliente, que deve ser informado quanto
possibilidade de complicaes das doenas.
As atividades de educao em sade em grupo favorecem o esclarecimento de dvidas comuns a todos e a reflexo em conjunto sobre os estilos de vida que podero trazer maiores benefcios para todos.
Quanto mais descontrados estiverem os participantes, melhor ser o
andamento das atividades. Nesse sentido, as atividades ao ar livre so
bem-vindas, pois oferecem oportunidades de lazer associadas promoo da sade.

Urinlise a anlise
laboratorial da urina.

Nas atividades de acompanhamento aos clientes e educao em


sade, as seguintes medidas teraputicas no-farmacolgicas devem
ser abordadas:

104

restrio ou eliminao de hbitos pouco saudveis (alcoolismo, tabagismo, drogadio);

necessidade de prtica regular de exerccios fsicos;

reduo do consumo de caf;

PROFAE

ingesto de dieta pobre em sal e gorduras e, no caso do diabetes, restrio do consumo de carboidratos;

manuteno de peso corpreo prximo ao ideal;

incluso de atividades de lazer no cotidiano;

cuidados com os ps dos clientes diabticos, que devem


ser mantidos limpos e secos; aps o banho, os ps devem
ser hidratados com uma loo, evitando passa-la entre os
dedos (para evitar a umidade); os ps devem ser atentamente examinados todos os dias, pesquisando-se a existncia de feridas ou cortes no anteriormente percebidos;
preferencialmente, usar sapatos fechados, confortveis, e
sempre examin-los por dentro antes de cal-los; ao obser var qualquer alterao na colorao dos ps ou
ferimento, tal fato deve ser notificado ao profissional que
acompanha o caso.
para os diabticos insulino-dependentes: cuidados na conservao e na auto-administrao de insulina.

Os auxiliares de enfermagem que atuam nos programas de


controle do diabetes e hipertenso devem desenvolver os seguintes
cuidados: verificao da presso arterial, aferio do peso para auxiliar no seu controle; realizao dos curativos em clientes diabticos com leses; orientao, acompanhamento da auto-administrao de medicamentos via oral ou injetveis; verificao dos nveis
de glicemia capilar; realizao de visitas domiciliares aos clientes
faltosos ou necessitados de cuidados domiciliares; organizao e
participao das atividades em grupo; organizao da agenda para o
retorno dos clientes s consultas necessrias ao seu acompanhamento.

10- SADE DA MULHER

assistncia a sade da mulher est organizada num programa do Ministrio da Sade, o Programa de Assistncia Integral Sade
da Mulher (PAISM). Este programa prev a assistncia mulher de
forma integrada, abordando-se as vrias fases de sua vida, da adolescncia menopausa, incluindo a assistncia ao pr-natal, parto e puerprio
(ciclo gravdico-puerperal), planejamento familiar (ciclo reprodutivo),
assistncia clnico-ginecolgica (preveno e controle do cncer ginecolgico e de mama e preveno das DST) e climatrio. O objetivo do
programa melhorar as condies de sade da mulher e reduzir as taxas
de morbidade e mortalidade maternas.

Ciclo gravdico-puerperal
o ciclo que abrange as vrias
fases do processo de reproduo: gravidez, parto e
puerprio.
105

Sade Coletiva

Na assistncia clnico-ginecolgica h especial preocupao com


a preveno do cncer de mama e do cncer crvico-uterino. A ocorrncia destes tipos de neoplasias expressa a baixa cobertura dos exames preventivos e pouco investimento em atividades de educao em
sade.

Todas as aes preconizadas


pelo PAISM so encontradas
nas reas tcnicas das Secretarias Estaduais e Municipais
de Sade (Coordenao dos
Programas de Sade da Mulher), bem como nos manuais
e normas tcnicas elaborados
pelo Ministrio da Sade.

O cncer do colo do tero uma doena possvel de ser prevenida e curada. Entretanto, em nosso pas representa a segunda causa de
bitos por neoplasia em mulheres, pois 70% dos casos diagnosticados
j esto em fases avanadas. Ressalte-se, ainda, ser uma doena que
incide mais em mulheres de baixo nvel socioeconmico.
Para reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer de colo do
tero, o Ministrio da Sade desenvolveu o Programa Nacional de Controle de Cncer de Colo Uterino o qual utiliza as estratgias de aes
educativas e aumento da qualidade dos servios prestados pelo sistema
de sade. Seu pblico-alvo so as mulheres entre 35 e 49 anos de idade,
consideradas como a populao de maior risco.

A Organizao Mundial da
Sade (OMS) preconiza a realizao de exames preventivos em pelo menos 85% da
populao feminina com idade superior a 20 anos. Porm,
estima-se que no Brasil apenas 8% a 10% das mulheres
includas nesse grupo realizam o exame preventivo.

As etapas do Programa de Preveno de Cncer do Colo do tero (PCCU) so:

Reflita sobre os determinantes


que fazem com que o Brasil
atenda somente a 10% do
que a OMS preconiza no tocante realizao do exame
preventivo.

recrutamento, consiste em um conjunto de aes educativas


que visam aumentar o conhecimento da populao-alvo sobre
o cncer de colo do tero;
descrio detalhada das atribuies de cada profissional no controle e tratamento, bem como treinamento e reciclagem constantes dos profissionais;
coleta de material para o exame de Papanicolaou (preventivo
ou colpocitolgico): consiste no preparo e orientao prvia da
mulher, coleta do esfregao, processamento e leitura do
esfregao no laboratrio;
avaliao do resultado, tratamento e acompanhamento do tratamento do cncer de colo do tero, quando se fizer necessrio.

Este programa, como os demais, operacionalizado pelas unidades bsicas de sade.


O cncer de mama um grave problema de sade pblica, responsvel por significativo nmero de bitos entre mulheres adultas. ,
provavelmente, o cncer mais temido pelas mulheres, tanto por sua
alta freqncia como, sobretudo, pelo impacto psicolgico que provoca, visto envolver negativamente as percepes da sexualidade e autoestima.

Segundo o Ministrio da Sade, embora 99,9% das mulheres conheam algum tipo de
mtodo anticoncepcional,
apenas 76,7% das mulheres
em idade frtil (15 a 49 anos) o
utilizam.

A principal e mais efetiva arma que contra ele dispomos o seu


diagnstico precoce mediante realizao do auto-exame das mamas procedimento que permite mulher participar do controle de sua sade, uma vez que possibilita a identificao precoce de quaisquer alteraes das mamas.
106

PROFAE
As questes referentes sade reprodutiva da mulher convergem
para a abordagem sobre o exerccio responsvel do seu direito
reprodutivo, como forma de vivenciar sua sexualidade e ter liberdade
sobre a escolha de tornar-se me ou no.
Direito reprodutivo o direito
do ser humano em decidir
sobre seu papel quanto reproduo: se ir ou no ter
filhos, quantos sero e que
mtodos utilizar para no ter
gestaes indesejadas, conforme dispe a Lei no 9.263, de
12 de janeiro de 1996, que
regula o pargrafo 7 do art.
226 da Constituio Federal que trata do planejamento
familiar, estabelece penalidades e d outras providncias.

O Programa de Planejamento Familiar, do Ministrio da Sade, responsvel pelo desenvolvimento das aes referentes ao ciclo reprodutivo, orienta-se especificamente por aes preventivas
e educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes,
meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da
fecundidade, inclusive a esterilizao voluntria - permitida tanto
para homens como para mulheres com mais de 25 anos, ou pelo
menos com dois filhos, ou quando h risco de vida sade da
mulher ou do concepto.
As aes bsicas previstas neste Programa preconizam, ainda,
que sejam repassadas informaes sobre a anatomia e fisiologia do corpo feminino, mtodos anticoncepcionais, seu funcionamento, vantagens e desvantagens tudo isto realizado atravs de metodologia de
prticas educativas e acesso a todos os mtodos, para que a mulher
possa fazer a opo que a ela melhor se adeque.

Em 1996, 21% das mulheres


que optaram pela
laqueadura tubria como
mtodo contraceptivo tinham
idade inferior a 25 anos.

A assistncia mulher durante as fases do ciclo gravdico-puerperal


compreende todas as aes previstas no Programa de Assistncia PrNatal o qual deve ser estruturado com aes clnicas e educativas
que visem garantir a sade da mulher e de seu filho. Para operacionalizar
essa assistncia, h uma diviso pautada nas fases do ciclo: pr-natal
(gestao), parto e puerprio (perodo at 6 semanas aps a gestao).
O objetivo destas atividades relaciona-se reduo das complicaes durante a gestao, que podem resultar em bito materno e/ou
fetal. No Brasil, os coeficientes de morte materna so considerados
incompatveis com o nvel de desenvolvimento do pas. Anualmente,
cerca de 3.000 mulheres morrem em alguma fase do ciclo gravdicopuerperal, o que reflete desvalorizao e desrespeito vida, e baixa
qualidade dos servios de sade.

O Brasil o segundo pas em


mortalidade materna.

No puerprio, a mulher deve receber atendimento clnico e esclarecimentos sobre o retorno vida sexual, planejamento familiar, incentivo ao aleitamento materno, prticas de puericultura e direitos previstos em lei para as mes que trabalham ou contribuem com a Previdncia Social.

Aps o nascimento de uma


criana, a me que contribui
com a Previdncia Social tem
o direito, garantido em lei, de
cumprir licena-maternidade
de 120 dias para cuidar de
seu beb, recebendo normalmente seus vencimentos. Em
alguns casos, tambm concedida uma licena para
amamentao. O pai tambm tem o direito a 5 dias
teis de licena-paternidade,
normalmente utilizados para
registrar o beb e ajudar a
me a dele cuidar.

Embora recente, a utilizao de estratgias voltadas para a assistncia no puerprio devem ser rotineiramente implementadas, pois neste
perodo h uma concentrao de morbimortalidade para a me, expressa em distrbios psquicos, infeco vaginal, mastite e doenas circulatrias obstrutivas, entre outros sintomas.
A assistncia sade da mulher no climatrio, visando promover
uma vida digna nesta faixa etria, passou a ser uma necessidade devido
107

Sade Coletiva

ao aumento da expectativa de vida da populao brasileira como um


todo - para 75 anos de idade, em mdia.
Esta fase do ciclo vital feminino indica que a mulher passou da
fase reprodutiva, o que no significa o fim de sua sexualidade. um
perodo de transformaes e ocorre entre os 40 e 65 anos. O climatrio
inicia-se gradualmente e est associado a uma srie de alteraes em
decorrncia da perda de atividade dos ovrios, causando mudanas
metablicas (modificaes das lipoprotenas), hormonais (queda progressiva dos nveis de estrognio), genitais (ressecamento da mucosa
vaginal) e psicolgicas (depresso), por exemplo.

A principal alterao do
climatrio a menopausa, ou
seja, a suspenso permanente do ciclo menstrual, que
ocorre em mdia entre 48 e 50
anos de idade.

Normalmente, no se faz necessrio qualquer tratamento para a


menopausa, mas sim acompanhamento s situaes que possam oferecer algum risco mulher ou impliquem perda de sua autonomia e/ou
comprometimento de sua integridade fsica (como a predisposio
osteoporose) e emocional (baixa auto-estima, receio de no ser mais
mulher como era antes).
Como o climatrio um perodo de transio, importante ressaltar a ateno que deve ser dada s questes reprodutivas pelo menos at um ano aps a menopausa - pois uma gestao nessa fase se
caracterizaria em risco de vida tanto para a gestante como para o
concepto.

Osteoporose a doena
que atinge os ossos, caracterizada pela perda de massa
ssea decorrente de uma
baixa absoro de clcio
pelos ossos.

Nesta faixa etria deve-se atentar para o aumento da ocorrncia de DST/Aids. Por no mais se preocupar com a hiptese de uma
possvel gravidez, a mulher sente-se mais livre para os relacionamentos sexuais, ficando exposta a adquirir uma DST/Aids caso no
adote comportamento seguro. Outro aspecto o fato de a mulher
viver um relacionamento duradouro e estvel, o que a faz acreditar
que no corre o risco de adoecer. Orient-la nesta fase sempre um
desafio, pois suas opinies j esto formadas, sendo mais difcil
mud-las.

A mulher vtima de violncia


sexual est mais propensa a
uso de drogas, prostituio,
depresso, suicdio, doenas
ginecolgicas e sexualmente
transmissveis e distrbios da
sexualidade, pois a violncia
gera um impacto psicolgico
negativo, capaz de
desestruturar totalmente uma
pessoa24 .

A assistncia mulher vtima de violncia sexual tornou-se


uma necessidade devido ao aumento, tanto nos espaos urbanos
como nos rurais, da violncia contra homens, mulheres e crianas.
A segurana, assim como a sade, dever do Estado, mas h muitas
barreiras para enfrentar tal problema, cujas causas residem principalmente nas condies de desigualdade social e falta dos recursos
necessrios para reduzir as desigualdades, e de investimentos na
segurana propriamente dita.
Dentre todas as formas, a violncia contra a mulher, tanto fsica
quanto sexual, vem se destacando. Muitas vezes, ocorre dentro de sua
prpria casa, realizada por algum conhecido (pai, marido, irmo, namorado, etc.).
Ao ser procurado por uma mulher que sofreu violncia, o profissional de sade deve estar capacitado nos programas especiais de

24 Ministrio da Sade, 1998.


108

PROFAE
ateno, para garantir que o abuso por ela sofrido gere o mnimo
de medo, culpa e baixa auto-estima, seja nos aspectos fsicos seja
nos psicolgicos. Alm disso, o servio de acompanhamento ginecolgico e obsttrico das unidades de sade deve estar estruturado
para realizar as condutas e os encaminhamentos necessrios.
Durante o atendimento, importante que os profissionais
de sade envolvidos sejam sensveis s dificuldades que a mulher apresenta para relatar o acontecido, havendo inclusive recusa em ser assistida por profissionais do sexo masculino. Cabe neste
momento reforamos a necessidade de que seja prestado um atendimento humanizado, valorizando as questes subjetivas expressas pela mulher (sentimentos, medo, dvidas, incertezas), procurando proporcionar-lhe algum conforto para que possa sentir-se
menos constrangida diante de toda a situao em que est envolvida.

Uma das principais limitaes impostas ao atendimento adequado mulher vtima


de violncia a dificuldade
dos profissionais de sade
em identificar os sinais de
violncia. Na sua atuao
diria voc j recebeu alguma mulher vtima de violncia? J pensou em como o
atendimento prestado pode
ajudar a resgatar a dignidade
de quem foi agredida?

A assistncia a essa mulher compreende:

Atendimento psicolgico - a presena de um psiclogo acompanhando o atendimento prestado vtima imediatamente aps
a agresso, ou durante algum perodo aps, alm de necessria muito importante para garantir os resgates da identidade
e dignidade da mulher, auxiliando-a na superao do sofrimento gerado;
Preveno das DST mais comuns - procurando garantir que a
mulher no adquira algumas destas doenas, geralmente prescreve-se antibiticos de amplo espectro;
Preveno da hepatite B - deve ser oferecida vacinao contra a hepatite B, alm da gamaglobulina hiperimune contra a
hepatite B (HBIg);

Antibiticos de amplo espectro - so antibiticos que, devido s suas propriedades,


destroem vrios tipos de microrganismos ao mesmo tempo. Muitos destes antibiticos
encontram-se disponveis nas
unidades de sade.

Preveno da infeco pelo HIV - o mdico deve prescrever os


medicamentos antiretrovirais, desde que tomados num perodo
curto (de 24 a 36 horas) aps a exposio;
Contracepo de emergncia - recurso utilizado para evitar a ocorrncia de uma gestao totalmente indesejada,
decorrente de um ato de violncia sexual. So prescritos
hormnios num prazo de at 72 horas aps o ocorrido,
para impedir a implantao, no endomtrio, de um possvel vulo fecundado;

Gamaglobulina hiperimune
contra a hepatite B (HBIg) - soro
onde j esto presentes os
anticorpos que proporcionam
defesa contra a hepatite B.
Indicada nos casos de violncia
sexual e em alguns casos de
exposio acidental a sangue e
outros materiais biolgicos.

Alvio da dor e tratamento das leses - so indicados cremes ou pomadas para auxiliar na cicatrizao das leses,
e cuidados para que a cliente se sinta menos desconfortvel
aps a agresso. s vezes, faz-se preciso realizar sutura
do perneo ou vulva, em decorrncia da violncia do ato
sexual;.
109

Sade Coletiva

Apoio laboratorial - necessrio que a vtima de violncia


sexual seja acompanhada para avaliao tanto das repercusses do ato sexual em seu corpo como da eficcia do
tratamento institudo. Periodicamente, devem ser realizadas pesquisas do vrus da hepatite B e do HIV, e sorologia
para sfilis;
Exame de corpo delito realizado por profissionais de sade e por peritos policias, com coleta de smen e de outros
materiais biolgicos ou no, como cabelo, tecido de roupa e
outros vestgios que possam viabilizar a identificao do
agressor, quando este for desconhecido, constituindo-se em
provas do crime.

Apesar de todas as condutas implementadas, se a mulher vier a


desenvolver alguma doena decorrente do ato sexual deve ter a garantia de que receber tratamento.
Questo fundamental a gravidez indesejada decorrente de
violncia sexual. Este um dos poucos casos em que a lei permite
a interrupo da gravidez, mas aconselhvel que a mulher faa
este procedimento com, no mximo, at 20 semanas de gestao;
aps este prazo pode vir a ter srias complicaes. Caso decida
prosseguir com a gestao, a mulher deve ser encaminhada assistncia pr-natal. Se no quiser assumir a maternidade da criana, deve ser orientada quanto aos mecanismos disponveis para o
processo de adoo.

11- SADE DA CRIANA: UMA


PREOCUPAO COLETIVA

o Brasil, existem cerca de 16 milhes de crianas com idade inferior a 5 anos. Deste grupo, cerca de 23%
das mortes acontecem por doenas infecciosas, respiratrias ou distrbios nutricionais o que pode ser explicado
pela fragilidade neste perodo de acelerao do crescimento. Nesta fase, a criana tambm est mais sujeita aos riscos oferecidos pelo ambiente.
Com o objetivo de modificar esta situao, estratgias de impacto coletivo tm sido adotadas e vm mostrando resultados satisfatrios. A criao do Programa de Assistncia Integral Sade da Criana (PAISC), em 1984,
iniciou a reestruturao do atendimento s necessidades
110

PROFAE
da sade da criana com cinco principais focos de ateno: crescimento e desenvolvimento, aleitamento mater no, orientao
nutricional, assistncia s doenas diarricas e infeces respiratrias
agudas (IRAs) e imunizao.
Utilizando essa abordagem, os servios de sade, em conjunto, atingiram alguns objetivos que tiveram influncia positiva nas
condies de sade infantis: reduo das taxas de mortalidade na
infncia, diminuio da mortalidade por doenas diarricas e por
IRAs, diminuio da ocorrncia de desnutrio na infncia e controle das doenas imunoprevenveis, incluindo-se a a erradicao
da poliomielite.
Entretanto, ainda h muitos problemas e obstculos a serem
superados para que se mantenham as conquistas atingidas e
minimizem-se outros agravantes sade da criana. Por exemplo,
ainda temos altas taxas de mortalidade perinatal, alta prevalncia
de recm-nascidos de baixo peso, grandes diferenas entre as condies de sade nos meios rural e urbano e altos ndices de gravidez
na adolescncia.
Nas atividades desenvolvidas pelas equipes dos Programas Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, destaca-se a Ateno
Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) e a insero dos
enfoques da sade da criana.
A AIDPI uma estratgia que visa integrar as aes de promoo de sade da criana, por meio da assistncia aos aspectos
preventivos e curativos. executada com uma abordagem por diagnstico sindrmico, ou seja, realizado considerando os sinais e sintomas apresentados pela criana e/ou relatados por seus responsveis. A principal caracterstica da AIDPI a focalizao da ateno nas populaes de maior risco e a revitalizao do nvel primrio de ateno, tornando-o mais resolutivo e capaz de prestar atendimento de qualidade s patologias de maior prevalncia na populao infantil25 .
Para utilizarem-se desta estratgia, os profissionais de sade passam por treinamento especfico, o que os torna capazes de
avaliar rapidamente todos os sintomas da criana, sem excluir
problemas importantes. Por exemplo, avaliar se a criana est gravemente doente ou no, se necessitar ser referida a um hospital
com urgncia ou se o tratamento pode ser feito no ambulatrio
ou domiclio.

25 Ministrio da Sade, 2000.


111

Sade Coletiva

11.1 O Carto da Criana como


instrumento de vigilncia sua
sade
Como auxlio ao acompanhamento s questes relacionadas
sade da criana, os profissionais de sade dispem do Carto da Criana, instrumento que permite visualizar vrios aspectos ligados s aes
preventivas.
Nele constam, desde que corretamente preenchido, informaes sobre o crescimento e desenvolvimento da criana, seu estado
vacinal, ocorrncia de agravos e condies perinatais. Alm disso,
esto citados alguns dos passos do desenvolvimento esperados para
a criana em determinada faixa etria, e os principais direitos das
crianas e deveres dos responsveis, contidos no Estatuto da Criana
e do Adolescente.
O mais importante que, de fcil utilizao, permite tanto
o preenchimento como a interpretao de seus dados por qualquer profissional de sade, desde que orientado. padronizado
em todo o territrio nacional e pode ser utilizado no contexto da
unidade de sade (em qualquer nvel de ateno) ou nas atividades desenvolvidas pelos profissionais nos mais variados espaos
sociais. Em nenhuma hiptese este documento deve ficar retido
pelos profissionais, pois sua guarda responsabilidade dos pais
ou responsveis da criana.
De grande importncia, o Carto da Criana (Anexo III) possibilita a identificao de distrbios no crescimento pondero-estatural
(ganho de peso e altura) atravs do mtodo grfico da curva de crescimento. Quando h alguma alterao na curva, pode-se detectar a
ocorrncia de distrbios nutricionais como baixo peso para a idade,
desnutrio calrico-protica ou sobrepeso, o que contribui sobremaneira para o planejamento e implementao de aes que visem
controlar estes problemas.
O preenchimento do Carto da Criana, no grfico da curva de
crescimento de acordo com a idade, segue as seguintes regras bsicas:

112

o primeiro peso a ser registrado deve ser o peso ao nascer;


a pesagem peridica da criana deve ser realizada em uma balana adequada sua idade;
o peso da criana ser registrado diretamente no grfico atravs de um ponto (), com a localizao relacionada idade da
criana;
com as sucessivas pesagens, os pontos so ligados uns aos outros, formando o desenho da curva do crescimento.

PROFAE
A interpretao da curva feita de acordo com a forma que adquire com o passar do tempo: se a curva est subindo, significa que a
criana est ganhando peso e crescendo adequadamente; se a curva
no sobe nem desce, o ganho de peso pode estar estacionado, requerendo a identificao de fatores relacionados a este fato e que interveno
deve ser feita junto famlia; se a curva est descendo, a criana pode
estar caminhando para uma desnutrio ou sofrendo algum agravo que
necessita abordagem imediata, encaminhamento e, s vezes,
hospitalizao.
Logo abaixo do grfico de ganho de peso, nos campos onde devemos preencher a idade da criana quando realizamos a pesagem, h
espao para o registro da ocorrncia de outras doenas no perodo
antecedente ao atendimento na unidade de sade ou em outros espaos sociais, como o domiclio, por exemplo. Assim, caso outros profissionais interessem-se por estas informaes podero obt-las com
facilidade.

muito importante orientar os


responsveis para que tratem
o Carto da Criana como um
documento e o levem para ser
utilizado pelas equipes de
sade, seja nas unidades
bsicas de sade, escola,
hospitais ou domiclios.

Podemos tambm identificar a situao vacinal da criana mediante avaliao do calendrio vacinal.

12- SADE DO ADOLESCENTE

Estado brasileiro no pode ignorar o esprito inovador e construtivo da juventude, nem tampouco a importncia de sua contribuio para o desenvolvimento do pas,
o que exige, como um todo, a especial ateno e mobilizao
dos vrios setores de polticas pblicas e da sociedade civil
para que os jovens tenham acesso a bens e servios que promovam sua sade e educao, melhorando, assim, a sua qualidade de vida.
A importncia demogrfica do grupo de adolescentes,
indivduos na faixa etria de 10 a 19 anos, e sua
vulnerabilidade aos agravos de sade, bem como s questes econmicas e sociais nas suas vertentes de educao, cultura, trabalho,
justia, esporte, lazer e outros determinam a necessidade de ateno mais especfica e abrangente.
No entanto, os servios que prestam assistncia adequada s necessidades destes jovens so insuficientes, com acesso restrito, gerando
uma demanda reprimida.

Um adolescente de 13 anos,
com 1,70 de altura, deve ficar
internado na pediatria ou na
clnica mdica? E em uma
unidade bsica de sade,
que atendimento receber?

Para tentar superar esta situao e estabelecer a assistncia adequada s necessidades dos jovens, necessrio conhecer seus proble113

Sade Coletiva

mas e suas especificidades evolutivas, discutindo estratgias que se


constituam como um conjunto de aes, integradas e intersetoriais,
voltadas para o diagnstico precoce, tratamento e recuperao e promoo sade, que lhes garantam uma assistncia de forma integral,
satisfatria e com resolubilidade.

12.1 O profissional de sade e o cliente


adolescente
Para entendermos os adolescentes, faz-se necessrio saber que
a adolescncia uma fase da vida do ser humano de profundas transformaes fsicas psicolgicas e sociais. Conceitualmente, entende-se
como adolescncia a segunda dcada da vida, momento em que se estabelecem novas relaes do adolescente com ele mesmo, nova imagem corporal, novas relaes com o meio social, com a famlia e com
outros adolescentes26.

Art. 4 - dever da famlia, da


comunidade, da sociedade
em geral e do poder pblico
assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade,
alimentao, educao,
ao esporte, ao lazer,
profissionalizao, cultura,
dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria27.

Nesta fase da vida ocorre a definio dos valores, resultando na


tomada de decises que influenciaro o resto da vida (manifestao
sexual, carreira a seguir, projeto de vida, perspectivas, etc.). Considerando-se tal fato, para auxiliar as futuras opes dos adolescentes fazse necessrio colocar sua disposio informaes que contribuam
positivamente para escolhas saudveis, de modo que possam, entre
outros adolescentes, tornar-se multiplicadores destas informaes.
Alm disso, preciso estimular a sua insero nos servios de sade e
em outros servios de carter intersetorial com a educao, esporte,
lazer, por exemplo.
Geralmente, h nos servios de sade um despreparo profissional e institucional para oferecer atendimento s necessidades especficas dessa clientela, alm da falta de priorizao dos adolescentes enquanto usurios. Conseqentemente, as iniciativas de ateno ao adolescente restringem-se a um atendimento assistencialista/curativo, e
no-educativo participativo.

12.2 A assistncia sade do adolescente


Para tentar modificar estas distores no modelo de prestao de
assistncia, muitos avanos foram alcanados pelos profissionais e instituies de sade. O maior deles foi a criao, em 1989, do PROSAD,
o Programa de Ateno Sade do Adolescente, que props as alteraes necessrias para o enfrentamento da problemtica que atinge esse
segmento populacional.

Quem so os adolescentes?
Que grupo este que, no Brasil, estima-se corresponder a
aproximadamente 32 milhes
de pessoas, ou seja, 21,84%
da populao?

As diretrizes do Programa de Sade do Adolescente procuram


atender as principais demandas desta parcela da populao, com um
enfoque integral as aes sero promovidas e efetuadas dentro do conceito de sade proposto pela OMS como o completo estado de bem-

26 Takiuti, 1988.
27 Estatuto da Criana e do Adolescente,
1990.
114

PROFAE
estar biopsquico e social, e no apenas a ausncia de enfermidades ou
doenas, constituindo-se como um conjunto de aes, integradas e
intersetoriais, voltadas para o diagnstico precoce, tratamento e recuperao e promoo sade para a melhoria dos nveis de sade da
adolescncia e juventude.
importante dispor de uma equipe sensibilizada quanto problemtica dos adolescentes, se possvel composta por profissionais de
vrias reas, os quais devem trabalhar buscando reunir seus esforos,
com objetivos comuns a serem atingidos. Os profissionais de sade precisam estar capacitados a lidar com esta clientela, para realizar abordagens adequadas e que possibilitem um trabalho contnuo de educao em
sade, no qual o adolescente esteja envolvido no apenas como ouvinte
mas tambm possa intervir com sua criatividade e reflexo crtica e, assim, assimilar melhor os contedos.
No quadro a seguir, so listados os principais problemas pertinentes adolescncia e as prioridades de ao dentro do Sistema nico
de Sade (SUS), na tentativa de solucion-los.
Principais problemas

Prioridades de ao

Violncia (sexual, domstica,


homicdios, uso de drogas)

Vigilncia, informao contnua e aes educativas para


adolescentes, famlias e sociedade

Mortes por causas externas


(acidentes de trnsito, principalmente)

Adolescentes como promotores de sade, agentes multiplicadores


(aes integradas com a educao e servios de trnsito)

Gravidez no-planejada
(de risco e precoce), DST/AIDS

Orientao sexual (descoberta do corpo, novos sentimentos


e prazeres, mtodos contraceptivos, relacionamento interpessoal
e familiar, auto-estima e relaes de gnero), acesso facilitado
e continuidade na dispensao de mtodos contraceptivos, com
nfase na dupla proteo, integrao com a educao para aes
educativas em sexualidade e sade reprodutiva

Baixa escolaridade e insero precoce


no mercado de trabalho

Incluso na escola, capacitao profissional, intervenes


no processo de excluso do mercado competitivo de trabalho:
sua origem na infncia desvalorizada, deteco e tratamento
de agravos sade decorrentes de trabalhos insalubres

12.3 Ateno ao crescimento e


desenvolvimento
Nas unidades de sade, as atividades de acompanhamento do crescimento precisam de alguns elementos para serem desenvolvidos:

conjunto de impressos adequado ao seu acompanhamento como poucas unidades de sade possuem atendimento especfico para adolescentes, os pronturios terminam sendo adaptados para serem utilizados por estes clientes. importante que a
115

Sade Coletiva

equipe exercite sua criatividade e, dentro das aes prioritrias


para os adolescentes, elabore instrumentos mais adequados
identificao dos aspectos a serem observados, relevantes para
determinar suas condies de vida e sade;

contedo padronizado de atividades relativas ao adolescente


- com a implantao do PROSAD, espera-se que os servios
de sade que prestam assistncia ao adolescente trabalhem
com prioridades semelhantes, adequando-se ao perfil
epidemiolgico dos adolescentes atendidos, e estruturem seus
servios de forma a atender oportunamente as necessidades
dessa clientela.

Os procedimentos realizados devem envolver os esforos de toda


a equipe, de modo a garantir a obteno regular de dados sobre o crescimento e desenvolvimento; o registro das informaes, interpretadas
segundo parmetros estabelecidos; busca de fatores causais para eventuais distrbios detectados; e manuteno das atividades de forma a
intervir, quando necessrio, sobre os fatores capazes de atingir o crescimento e desenvolvimento.

12.4 Sexualidade e sade reprodutiva


Na adolescncia, ocorrem as mudanas fsicas que transformam a menina em mulher e o menino em homem. Este fenmeno
se chama puberdade e ocorre, em geral, entre os 10 e 14 anos, no
sexo masculino, e entre os 9 e 13 anos, no feminino. Nesta fase, o
corpo desenvolve plenamente os rgos que garantiro suas funes reprodutivas.
O despertar para a sexualidade intensifica-se na adolescncia,
com a descoberta do prprio corpo e de novos sentimentos como amor
e paixo, carinho, beijos e toques e a descoberta do outro como importante e significativo. O incio do ciclo menstrual e da primeira
ejaculao, associados a todas as mudanas percebidas pelos adolescentes, geram uma srie de sensaes e dvidas. Portanto, neste perodo importante estabelecer o dilogo, oferecendo informaes que esclaream todas estas transformaes e aes educativas que propiciem aos adolescentes participao ativa nas reflexes e discusses sobre o que lhes acontece. Caso contrrio, podem desenvolver sua sexualidade com culpa, medo ou vergonha.

A sexualidade uma forma


de expresso de sentimentos,
muito particular em cada indivduo, que no depende apenas de fatores biolgicos
(sexo) e deve ser respeitada.
Suas vrias formas de manifestao so influenciadas
pelos costumes, cultura, presses sociais e preconceitos,
gerando dvidas e ansiedade
para o adolescente.

Os profissionais que realizam atendimento aos adolescentes devem conhecer os fatores associados expresso da sexualidade e ocorrncia de problemas nesta rea. Assim, ser possvel planejar aes
junto aos adolescentes, na unidade de sade ou na comunidade (associaes de moradores, escolas, clubes, igrejas), desenvolvendo ativi116

PROFAE
dades educativas que busquem esclarecer as dvidas mais comuns
relativas aos aspectos da adolescncia (sexualidade, trabalho, estudo,
relacionamento com os pais, alimentao, cuidados com o corpo, etc.),
para que esta fase no resulte em repercusses negativas, fsicas ou
psicossociais.
H algumas dcadas, levantamentos realizados vm apontando diminuio nas taxas de fecundidade em todas as faixas
etrias. A nica exceo ocorre entre as adolescentes, com maior
percentual entre aquelas que tm de 15 a 19 anos de idade o que
talvez possa ser explicado pelo fato de que apenas 54,1 destas jovens utilizam algum mtodo contraceptivo, e que muitas o faam
de forma incorreta.

A gravidez na adolescncia
considerada um fator que
pode desviar os adolescentes
do seu projeto de vida; mas
nem sempre indesejada.
Estudos realizados na Santa
Casa de So Paulo apontaram que 47,1% das 384 adolescentes primigestas, quando
indagadas, responderam que
desejaram ficar grvidas.
Assim sendo, torna-se imprescindvel reexaminar as
concepes implcitas nas
abordagens convencionais de
preveno da gravidez na
adolescncia e reavaliar o
processo de aumento da maternidade/paternidade entre
os adolescentes - gravidez
essa que para alguns adolescentes faz parte do seu projeto
de vida, no sendo nem irresponsvel, nem acidental.

Entre 1993 e 1998, observou-se um aumento de 31% no


percentual de parto de meninas de 10 a 14 anos atendidas na rede do
SUS. Em 1998, mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospitais pblicos para curetagem ps-aborto, sendo que quase trs mil delas
tinham de 10 a 14 anos28 .
bem verdade que nem sempre as gestaes na adolescncia so indesejadas, o que indica outra questo a ser enfrentada.
Muitas jovens engravidam em funo de um problema social, que
a falta de perspectiva de vida, baixa auto-estima e problemas
familiares, como se a gestao pudesse lhes tornar adultas e independentes mais cedo.
Em todo o mundo diariamente, mais de sete mil jovens cinco
por minuto so infectados pelo HIV, perfazendo um total de 2,6
milhes por ano, o que representa a metade de todos os casos
registrados. Estima-se que 10 milhes de adolescentes vivem hoje
com o HIV ou esto propensos a desenvolver a Aids nos prximos
anos. Aproximadamente, 80% das transmisses do HIV decorrem do
sexo desprotegido; e sabemos que o adolescente preocupa-se mais em
evitar a gravidez do que em prevenir as DST/Aids. O ideal seria que
sempre usassem o preservativo (masculino ou feminino), que lhes
proporciona essa dupla proteo.
Os profissionais de sade devem estar preparados e sensibilizados para prestar aconselhamentos a adolescentes de ambos os sexos, de forma que a manifestao da sexualidade seja discutida de
modo responsvel e amadurecido. Se nessa discusso for detectado
algum distrbio fsico ou psicolgico, deve-se proceder o encaminhamento dos jovens aos servios que atendem adolescentes - sob
as diretrizes do PROSAD - e, se necessrio, aos servios ligados ao
Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) ou aos
servios de DST/Aids.

28 Cannon, 1999.
117

Sade Coletiva

12.5 Sade do escolar adolescente


A entrada do adolescente no mercado de trabalho ocorre cada
vez mais cedo. H cerca de 10 anos, em torno de 17% dos jovens entre
10 e 14 anos e 57% de jovens entre 15 e 19 anos j faziam parte da
populao economicamente ativa.
Resultados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade
(PNDS)29 mostram que aproximadamente 51% das mulheres de 15
a 19 anos e sem escolarizao haviam se tornado mes, e que quase
5% estavam grvidas do primeiro filho. Entre as mulheres com 9 a
11 anos de estudo, essas propores correspondem a 4% e 2%, respectivamente, o que indica, nas mulheres mais jovens, uma correlao negativa entre escolaridade e fecundidade. A mesma pesquisa
aponta que 13% das mulheres de 15 a24 anos, alguma vez unidas,
declaram abandonar a escola por ficar grvida, casar ou ter de cuidar dos filhos. Isso possibilita a hiptese de que existe causalidade
nos dois sentidos da relao entre maternidade e educao. A causalidade no sentido inverso, ou seja, a maternidade afetando a vida
educacional das mulheres, parece ser muito mais direta30 . Os nus
relacionados maternidade dificultariam o progresso da escolarizao
das mes, afetando a insero exitosa no mercado de trabalho, colaborando, assim, para a continuidade do ciclo de pobreza com todas
as ms conseqncias para a qualidade de vida dessas jovens. Os
homens adolescentes, tambm, carregam o nus de uma gravidez noplanejada quando assumem a paternidade sem estrutura econmica e
s vezes emocional para cuidar e educar um filho.
Como cerca de 14,45% dos jovens entre 10 e 14 anos e
9,42% dos jovens entre 15 e 19 anos so analfabetos, estes dados significam, em muitos casos, evaso escolar, aumento do
subemprego, baixa remunerao e, ainda, exposio do adolescente ao risco de sofrer acidentes de trabalho, sem qualquer garantia de benefcios legais.
Principalmente nas grandes cidades, cresce o risco de estes jovens tomarem o tortuoso caminho da criminalidade, acrescentando mais
dados aos j to altos ndices de violncia. Dessa maneira, faz-se necessrio um esforo conjunto dos setores sade, educao, segurana
pblica, assistncia social, entre outros, no sentido de manter os jovens envolvidos nas atividades escolares.
importante que a escola e as unidades de sade estejam integradas para que se possa utilizar o espao escolar a fim de promover
atividades de educao e sade, como discusses sobre uso de drogas,
preveno de DST e gravidez, e para discutir meios de melhorar a aprendizagem do aluno adolescente, oferecendo, tambm, suporte nas questes ligadas sade mental e bucal, por exemplo.

29 BENFAM, 1997.
30 Coelho e Souza, 1998.
118

PROFAE
12.6 Preveno da violncia e de
mortes por causas externas
No Brasil, a violncia atinge toda a populao, havendo pouca
distino entre classes, cor ou sexo. Entre os jovens, porm, seus nveis
tm se mostrado cada vez mais elevados, revelando a necessidade da
proteo da sade do adolescente e a urgncia na elaborao de polticas intersetoriais que afastem os jovens da violncia.

Polticas intersetoriais so
estratgias de administrao
de recursos fsicos, humanos e
financeiros desenvolvidas pelos vrios setores (educao,
habitao, transporte, segurana, assistncia social, esporte, etc.), adotadas visando
atingir o bem comum.

O consumo de bebidas alcolicas e de outras drogas ilcitas


uma das principais causas de acidentes, suicdio, violncia, gravidez
no-planejada e transmisso de doenas por via sexual.
A maior causa de morte entre adolescentes so as causas externas, as quais compreendem principalmente acidentes, homicdios
e suicdios. A violncia entre os jovens tambm se manifesta sob a
forma de maus-tratos, violncia sexual, explorao sexual ou uso de
drogas.

O potencial de tenso social


no Brasil est basicamente
localizado nas comunidades
de baixa renda (marcadas
pela excluso), as que mais
sofrem o fenmeno da violncia com elevadas taxas de
mortalidade, especialmente
entre os mais jovens, fazendo
com que o pas ocupe o terceiro lugar no mundo em mortalidade de jovens entre 15 e 24
anos, especialmente os do
sexo masculino31 .

Qualquer tipo de violncia pode ocorrer no trabalho ou no


dia-a-dia e, por mais absurdo possa parecer, tambm no ambiente
familiar que adolescentes e crianas sofrem maus-tratos e violncia
fsica, psicolgica ou sexual. A violncia fsica e psicolgica, muitas
vezes, usada pelos responsveis com o pretexto de educar ou corrigir, e geram traumas que podem acompanhar o adolescente pelo
resto de sua vida.
Alm de atuarmos junto sociedade prevenindo a ocorrncia da
violncia domstica, devemos estar atentos para detectar os sinais de
maus-tratos, para realizarmos os devidos encaminhamentos, utilizando
os meios disponveis na realidade local.
No tocante aos acidentes, ocorrem principalmente entre os
adolescentes do sexo masculino, na grande maioria com veculos a
motor. Para explicar tal ocorrncia so apontadas caractersticas de
personalidade dos adolescentes (curiosidade, irreverncia, contestao), interaes de fatores psicolgicos e sociais, como a influncia do grupo com o qual o jovem convive, a baixa aplicabilidade das
leis de trnsito, favorecendo a idia de impunidade, e as deficincias do sistema virio.

Art.18 dever de todos


velar pela dignidade da
criana e do adolescente,
pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante,
vexatrio ou constrangedor
(Estatuto da Criana e do
Adolescente).

Partindo-se da idia de que todo acidente pode ser evitado,


deve-se atuar para prevenir sua ocorrncia. Esta ao depende dos
esforos de profissionais de vrias reas; enquanto profissionais de
sade, devemos, com os jovens e seus responsveis, realizar trabalhos de educao em sade divulgando a importncia da segurana
no trnsito.
Outro grave problema a ser enfrentado o uso de drogas. Todas
as formas de violncia geram um terrvel impacto sobre a vida do ado-

31 UNESCO, 2000.
119

Sade Coletiva

lescente e de sua famlia. No entanto, a dependncia de drogas aproxima ainda mais o jovem de situaes que o expem violncia, pela
prpria ilegalidade do trfico de drogas e dos meios que o jovem se
utiliza para obter a droga que consome.
Em pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade (1996), verificou-se que 80,5% dos adolescentes j consumiram bebida alcolica,
28% j fumaram cigarros de tabaco e 22,8% j usaram algum tipo de
droga ilcita. Estes mesmos estudos apontam que a maior incidncia
de uso de drogas acontece entre adolescentes que trabalham e estudam, esto atrasados nos estudos em 3 anos ou mais ou tm pais
separados ou falecidos, podendo estar presente mais de uma destas
situaes. Estes dados nos ajudam a perceber o quanto os
determinantes sociais podem vir a influenciar as condies de sade
dos adolescentes.
Diante destas afirmativas, o profissional de sade deve valorizar cada contato com o adolescente e sua famlia, seja na unidade de
sade ou comunidade, a fim de identificar precocemente condies
que o levariam a se tornar um usurio de drogas ilcitas ou mesmo
lcitas, para tentar intervir sobre estas condies mediante um trabalho de orientao em sade e fornecimento de apoio psicolgico e
emocional.
Estas aes tambm devem acontecer junto escola, com captao e troca de informaes sobre as condutas a serem adotadas para a
preveno do uso de drogas entre os jovens.

12.7 A famlia do adolescente


A famlia um ncleo da comunidade onde nossa atuao pode
ser muito produtiva. Muitos problemas dos adolescentes tm origem
nesse contexto e quando conseguimos detectar e intervir junto a esses
fatores a famlia, muitas vezes, torna-se elemento facilitador para o
xito das aes.
As famlias apresentam-se de vrias maneiras, s vezes distantes do ideal por ns idealizado. O importante nos despirmos
dos preconceitos e aproveitarmos as oportunidades, procurando,
sempre que possvel, envolv-las nas atividades desenvolvidas com
o adolescente.

120

PROFAE
13- SADE DO IDOSO

despreparo generalizado para lidar com o envelhecimento reflete-se em alguns indicadores, que sinalizam
a urgente necessidade de mudanas. Os idosos apresentam
o maior ndice de hospitalizao por faixa etria e o maior
custo mdio de hospitalizao no pas. As contribuies
Previdncia Social geralmente no se refletem de forma justa nos benefcios recebidos pelos idosos, fazendo com que
muitos continuem a trabalhar exaustivamente para manter
seu sustento.
Para alterar este quadro de rejeio social, faz-se necessria a mobilizao de todos os setores para beneficiar os
idosos com a melhoria de sua qualidade de vida, resgatando
sua dignidade e criando oportunidades para que desfrutem de uma
vida ativa na sociedade, junto sua famlia, com independncia e
autonomia. Isto s ser possvel atravs da valorizao de suas habilidades e conhecimentos e da adequao dos recursos disponveis
s suas necessidades32 .
Voc sabia que existem leis
que garantem atendimento
preferencial em bancos, assentos reservados em transportes coletivos e acompanhamento de familiares para
idosos acima de 65 anos durante a hospitalizao?
O que fazer para garantir
que sejam cumpridas?

13.1 Estratgias para atendimento s


necessidades especficas dos idosos
Na tentativa de criar estratgias para facilitar a reorganizao dos
servios de sade para que possam atender s necessidades de sade
dos idosos, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Ateno
Integral Sade do Idoso, o PAISI.
A principal meta a ser alcanada tanto pelo PAISI como por qualquer outra iniciativa voltada para os interesses dos idosos a mobilizao
da famlia e da comunidade para que assumam seu papel no processo
de valorizao dos idosos33 .
Os profissionais que desenvolvem atividades na perspectiva da
ateno bsica esto mais prximos do conhecimento acerca das condies de vida e sade destes idosos, sendo mais fcil identificar quais
fatores de risco necessitam de interveno junto s famlias e comunidade.
Sob tal tica, os profissionais de sade podem executar atividades de impacto individual ou coletivo, voltadas para a promoo da sade, preveno de agravos e prestao de assistncia aos idosos.

32 Ministrio da Sade, 2000; Caldas, 1993.


33 Duarte, 1994.
121

Sade Coletiva

13.2 Promoo sade


As atividades ligadas promoo sade dos idosos devem ser
realizadas junto a eles prprios e sociedade como um todo. Entretanto, faz-se necessrio ter a clara idia de que um envelhecimento
saudvel comea hoje, com a adoo de hbitos saudveis no presente (adulto jovem) para gerar tranqilidade no futuro. As atividades
devem estar voltadas para a divulgao de informaes acerca do
processo de envelhecimento para o idoso, sua famlia e cuidadores de
idosos dependentes34 .

Durante o processo de educao em sade, os enfoques


devem conter aspectos ligados sexualidade, alimentao, sedentarismo, direitos
conquistados e adaptao do
ambiente domiciliar para a
preveno de acidentes.

importante empenharmos nossos esforos para estimular a


reflexo e mobilizar a sociedade, de forma a facilitar e garantir o
acesso e a permanncia dos idosos em todas as atividades fsicas,
laborativas, etc.
Uma forma criativa de garantir o envolvimento dos idosos em
atividades de lazer a realizao de passeios por locais de visitao
pblica, como praas, jardins zoolgicos e botnicos, onde podero
desenvolver atividades fsicas leves e, ao mesmo tempo, conhecer novas informaes. importante que os idosos iniciem ou retomem atividades que desenvolviam quando mais jovens, o que traz benefcios
sua sade como um todo.

Laborativas so todas as
atividades de trabalho.

13.3 Preveno de agravos

Exemplo disso so as caminhadas mensais realizadas


pela equipe de sade de
uma unidade bsica do Rio
de Janeiro, promovidas com
clientes idosos, hipertensos e
diabticos, em um dos locais
mais bonitos da cidade: o
Jardim Botnico. Com a realizao da caminhada, a equipe consegue integrar os clientes e estimular a adoo do
hbito de exerccios regulares
leves, ideais para eles.

O envelhecimento fisicamente caracterizado por uma degenerao gradual e progressiva dos rgos, tecidos e metabolismo,
acarretando enfraquecimento de muitas funes. H tambm perda
de energia e alteraes na aparncia e condies psicolgicas.
justamente neste perodo que se apresentam as repercusses
de doenas crnico-degenarativas, principalmente as relacionadas ao
aparelho cardiocirculatrio. Estas repercusses so a principal causa
de bitos entre os idosos, seguidas pelas neoplasias. Ocorrem ainda em
grande freqncia incontinncia urinria, instabilidade postural e quedas, imobilidade, demncia e depresso.
As DST tambm merecem nossa ateno junto sade do
idoso pois com o aumento da expectativa de vida e a melhora
gradual da qualidade de vida, a ocorrncia dessas doenas vem
crescendo nesta faixa etria, cujos conceitos sobre sexualidade
so mais difceis de trabalhar em virtude de os idosos terem opinies formadas acerca de certos temas (como resistncia utilizao de preservativos), alm da vergonha de falarem sobre esse
assunto.

34 Ministrio da Sade, 2000.


122

PROFAE
Queixas freqentes de tontura, alterao da viso ou audio,
dores localizadas ou generalizadas, isolamento social, temperamento
instvel, pressa para ir ao banheiro, entre outros, so sinais e sintomas
que se percebidos e considerados logo no incio podem determinar uma
assistncia mais segura ao idoso.

Para assegurar que os idosos


estejam protegidos contra a
gripe e pneumonia durante o
inverno, poca em que estas
doenas mais acontecem, a
campanha de vacinao dos
idosos acontece no ms de
abril, sendo muitas vezes estendida at a primeira quinzena de maio.

Outra importante atividade de preveno a vacinao contra ttano acidental, gripe e pneumonia, recomendada pela OMS.
Estas vacinas encontram-se atualmente disponveis em quase todas as unidades bsicas de sade e, geralmente sob a estratgia
de campanha, so utilizadas as vacinas dupla tipo adulto,
antiinfluenza e antipneumoccica 35 .

13.4 Assistncia aos idosos


No nvel da ateno bsica, a assistncia aos idosos
operacionalizada tanto nos programas de ateno bsica ampliada como
na prpria unidade bsica de sade, onde realizada consulta mdica e
de enfermagem em geriatria, executada por mdico ou enfermeiro capacitados adequadamente, buscando-se atender integralmente s necessidades expostas pelos idosos, sua famlia ou ambos, estando os idosos dependentes ou no36 .
Nas aes desenvolvidas pelas equipes dos programas de ateno bsica ampliada, importante buscar a avaliao das condutas teraputicas prescritas para melhorar as condies de sade dos idosos
adoecidos ou dependentes de cuidadores, estimulando-se o autocuidado,
sempre que possvel.
Nesse contexto, o auxiliar de enfermagem pode identificar
situaes de risco para os idosos, repassando-as equipe, alm
de prestar cuidados de enfermagem necessrios. Tambm pode
orientar as modificaes que precisam ser feitas no ambiente,
quando possvel (retirada de tapetes, iluminao mais adequada,
banheiros mais acessveis, camas e cadeiras mais altas, etc.), e
encaminhar os idosos para vacinao, aps verificao de seu
estado vacinal.

14- SADE BUCAL

acesso aos servios de sade em nosso pas tem sido discutido h anos. Com a implantao das estratgias de ateno bsica
ampliada, houve uma melhoria nos ndices de morbidade. Entretanto,

35 Ministrio da Sade, 1999.


36 Ministrio da Sade, 2000.
123

Sade Coletiva

alguns agravos, como as odontopatias, ainda persistem e necessitam de intensificao das aes de sade voltadas para a preveno.
As odontopatias atingem extensa parcela de cidados brasileiros,
pelo menos uma vez durante sua vida, persistindo em muitos grupos
populacionais. As principais so as doenas periodontais (que atingem
as gengivas e os dentes) e as cries.

Odontopatias so afeces
dos dentes: cries, distrbios
na implantao, inflamaes
dos componentes internos,
entre outras.

muito comum observarmos adultos e idosos utilizando prteses,


completamente desdentados. Isto reflete a ausncia de assistncia
odontolgica anterior a esta condio37 .
Em pesquisa realizada em 1993 pelo Ministrio da Sade, em
parceria com o SESI, descobriu-se que os adolescentes brasileiros, aos
12 anos de idade, apresentam cerca de cinco dentes cariados, perdidos
ou obturados para efeito comparativo, a Organizao Mundial da
Sade (OMS) determina que este ndice deve ser de apenas trs ou
menos de trs dentes afetados.
A OMS determina, ainda, que 85% dos adolescentes devem estar
com todos os dentes aos 18 anos; entretanto, no Brasil apenas 32% dos
adolescentes conseguem atingir esta idade sem perder nenhum dente.

O Brasil um dos pases que


mais dentistas possui. Por que
ser que nosso pas possui
alto ndice de pessoas desdentadas e com dentes
cariados?

As gestantes tambm constituem grupo de risco para o desenvolvimento de cries, devido s carncias nutricionais comuns durante a gestao. Por sua vez, o demasiado consumo de acar na
gestao pode influenciar a formao de cries na criana em desenvolvimento.
Alm da preocupao com os dentes, devemos estar atentos ao
cncer de boca. Sua incidncia tem aumentado nos ltimos anos, principalmente devido ao tabagismo, mas, se detectado precocemente,
possui grandes chances de cura sem seqelas.

14.1 O que podemos fazer?


Se a crie um problema que pode ser prevenido, devemos concentrar nossa ateno para o desenvolvimento de aes educativas que promovam a sade bucal da populao. Deve-se estimular o autocuidado e a
adoo de hbitos saudveis, como escovao dentria, higienizao bucal e restrio ou eliminao do tabagismo.

Dieta cariognica um tipo


de dieta que, por ser rica em
acares, favorece seu depsito nos dentes, gerando cries.

tambm importante incentivar o uso inteligente do acar,


restringindo o consumo de doces para aps as refeies, e nunca entre as
mesmas. Este hbito eliminar a dieta cariognica, que por ser rica em
carboidratos pode gerar condies para a multiplicao das bactrias que
formam uma placa e causam a crie (CRO-RJ).

37 Kawamoto, 1995.
124

PROFAE
14.2 Responsabilidades da equipe de
sade
O cirurgio dentista o profissional que desenvolve e coordena
as aes preventivas e curativas ligadas sade bucal, e pode estar
presente tanto na unidade de sade como integrando a equipe ampliada
do Programa Sade da Famlia.
Na ausncia do tcnico em higiene dental (THD) ou auxiliar
de consultrio dentrio (ACD), o cirurgio dentista pode treinar e
supervisionar os agentes comunitrios de sade e auxiliares de enfermagem no tocante realizao de atividades de promoo sade bucal, nos espaos disponveis nos servios de sade e na comunidade.
No Ministrio da Sade, a rea Tcnica de Sade Bucal, juntamente com o Programa Sade da Famlia, entendeu a necessidade de
expandir as aes de odontologia no PSF, numa perspectiva que contemplasse a integralidade, articulando as aes promocionais, preventivas e curativo-reabilitadoras.
Mediante realizao do cadastramento e visitao da populao
assistida pelas equipes do PSF, os auxiliares de enfermagem e agentes
comunitrios de sade so capazes de apontar as famlias cujos domiclios carecem de rede de saneamento bsico e fornecimento adequado
de gua tratada com flor.
Considerando que a fluoretao da gua uma eficaz medida de
preveno das odontopatias, as informaes sobre as condies de abastecimento de gua tratada indicam quais famlias esto mais propensas
a ter integrantes apresentando cries. Essas informaes auxiliam a
deteco da necessidade de ao de outros setores para determinar melhores condies de sade para a populao38 . Capacitados e supervisionados
pelos cirurgies dentistas e enfermeiros especializados em sade bucal, os
auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade podem contribuir realizando as seguintes aes39 :

transmitindo informaes sobre sade bucal no domiclio e


espaos coletivos (igrejas, escolas, salas de espera de unidades de sade, etc.);
transmitindo informaes sobre promoo sade e preveno
dos principais agravos em sade bucal;
orientando a realizao de higiene bucal atravs de escovao
e uso do fio dental e emprego de mtodos alternativos de
flor a serem desenvolvidos no domiclio e espaos sociais
existentes;
indicando e organizando referncia e demanda para visitao
ao cirurgio dentista, de acordo com a oferta de servios existentes.

38 Ministrio da Sade, 1993.


39 Ministrio da Sade, 2000.
125

Sade Coletiva

15- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


ALMEIDA, M.C.P. de. Os determinantes dos modelos assistenciais e a qualificao da fora de trabalho em enfermagem. In: ASSOCIAO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM. Anais. 48 Congresso Brasileiro de Enfermagem. So
Paulo, p.142-149, 1997.
ABRAPIA - Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e
Adolescncia. Maus tratos contra adolescentes: proteo e preveno. Guia de orientao
para profissionais de sade. Petrpolis, 1992.
APECIH - Orientaes para o controle de infeces em pessoal da rea da
sade. So Paul, 1998.
BENFAM/MACRO International. Pesquisa nacional sobre demografia e sade. 1996.
BLAXTER. M. Health and lifestyles, New York: Routledge, 1990.
CALDAS, C. P. A abordagem ambulatorial de enfermagem em geriatria. Revista de Enfermagem - UERJ, Rio de Janeiro, v.1, n. 2, p. 92-95, nov. 1993.
CANNON, L. R. C. Sade e desenvolvimento da juventude brasileira. Braslia. Ministrio da Sade. 1999.
CARVALHO, G. M. Guia prtico para evitar a gravidez. So Paulo: EPU, 1987.
CHIESA, A.M., BERTOLOZZI, M.R., FONSECA, R.M.G.S. da. A Enfermagem no cenrio atual: ainda h possibilidade de opo para responder s
demandas da coletividade? O Mundo da Sade. So Paulo, ano 24, v.24, n.1, p.
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CONSELHO MUNICIPAL DE DEFESA DOS DIREITOS DA PESSOA
PORTADORA DE DEFICINCIA. SECRETARIA MUNICIPAL DE
GOVERNO. PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO.
Hansenase: tratamento e cura ao seu alcance.
CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO CRO-RJ. Mantenha a sade sorrindo. Folheto explicativo.
DAL POZ, M. R., VIANA, A. L. D. A reforma do sistema de sade no Brasil
e o Programa Sade da Famlia. PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, Rio de
janeiro, v. 8, n.2, p.11-48, 1998.
DUARTE, M. J. R. S. Ateno ao idoso: um problema de sade pblica e de
enfermagem. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v.2, n.1, p. 100-111,
maio 1994.
GREEN, L. W., KREUTER, M. W. Health Promotion Planning: an educational and
environmental approach. Mountain View, Mayfield Publishing Company, 1991.
KAWAMOTO, E. E. (org.). Enfermagem comunitria. So Paulo: EPU, 1995.
LABONTE, R. Health Promotion and Empowerment: practice frameworks. Toronto,
Centre for Health Promotion/University of Toronto.
MENDES, E. V. Importncia de los sistemas locales de salud en la
transformacin de los sistemas nacionales de salud. In: PAGANINI, J. M.,
CAPOTE MIR, R. Los sistemas locales de salud: conceptos, mtodos,
experiencias. Washington, D. C. Publicacion Cientfica 519, p.21-28, 1990.
126

PROFAE
MINISTRIO DA JUSTIA. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069,
de 13 de julho de 1990. Braslia, 1990.
MINISTRIO DA SADE. Promoo da Sade: Carta de Ottawa, Declarao de
Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Traduo: Lus Eduardo Fonseca - Braslia:
Ministrio da Sade, 1996.
______________________. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao
programtica. Braslia, 1984.
______________________. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.
Braslia: Ministrio da Sade, 1986.
______________________. Aleitamento materno e orientao para o desmame.
Braslia: Ministrio da Sade, 1986.
______________________. Controle do cncer cervico-uterino e de mama. Braslia:
Ministrio da Sade, 1989.
______________________. Programa de sade do adolescente bases programticas.
Braslia: Ministrio da Sade, 1989.
______________________. Carto da criana instrutivo. Braslia: Ministrio
da Sade, 1993.
______________________. Manual de normas para controle e assistncia das infeces respiratrias agudas. Braslia: Ministrio da Sade, 1993.
______________________. Normas de ateno sade integral do adolescente.
Braslia: Ministrio da Sade, 1993.
______________________. Programa de sade do adolescente bases programticas.
Braslia: Ministrio da Sade, 1993.
______________________. Ao participativa: trabalhando com hansenase - Educao em sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 1994.
______________________. Assistncia ao climatrio. Braslia: Ministrio da
Sade, 1994.
______________________. Assistncia e controle das doenas diarricas. Braslia:
Ministrio da Sade, 1994.
______________________. Hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 1994.
______________________. Manual de vigilncia epidemiolgica das doenas sexualmente transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 1994.
______________________. Roteiro de visita domiciliar. Braslia: Ministrio da
Sade, 1994.
______________________. Bases programticas da sade do adolescente. Braslia:
Ministrio da Sade, 1997.
______________________. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao
do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade, 1997.
______________________. Gravidez na adolescncia. Sistema de Informao
Hospitalar - SIH/SUS-DATASUS, 1998
______________________. Hansenase no Brasil progressos e dificuldades em
relao eliminao. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
127

Sade Coletiva
______________________. Plano estratgico operacional dos programas: Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
______________________. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes Norma Tcnica. Braslia, 1998.
______________________. SIAB: Manual do sistema de informao de ateno
bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
______________________. Agentes em ao em tempos de proteo sade dos
idosos. Ano 1, n.4, 1999.
______________________. Aprendendo sobre AIDS e doenas sexualmente
transmissveis Livro da famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
______________________. Cadernos juventude, sade e desenvolvimento. Braslia:
Ministrio da Sade, 1999.
______________________. Manual de controle das doenas sexualmente
transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 3.ed., 1999.
______________________. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia:
Ministrio da Sade, 1999.
______________________. Aconselhamento em DST, HIV e AIDS: diretrizes
e procedimentos bsicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
______________________. A implantao da unidade de sade da famlia. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
______________________. Assistncia pr-natal Manual tcnico. Braslia:
Ministrio da Sade, 2000.
______________________. Hansenase tem cura. [s.d]
______________________. Viver mais e melhor Guia completo para voc melhorara a sua sade e qualidade de vida. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
______________________. Hipertenso arterial sistmica e Diabetes mellitus: protocolo. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
______________________. Norma Operacional da Assistncia Sade/SUS
NOAS-SUS 01/2001. Portaria n 95, 26 de janeiro de 2001.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE.
Manual de normas de vacinao. 3.ed., Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
______________________ Manual de procedimentos para vacinao. 4. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2001.
______________________ Manual de vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos ps-vacinao. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
______________________ Capacitao de pessoal em sala de vacinao - Manual
do Treinando. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
______________________ Capacitao de pessoal em sala de vacinao - Manual
do Monitor. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
______________________ Manual de rede de frio. 3.ed. Braslia: Ministrio
da Sade, 2001.
______________________ Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
128

PROFAE
______________________. Guia Brasileiro de Vigilncia Epidemiolgica. 4.ed.
Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
______________________. Guia de controle da hansenase. Braslia: Ministrio
da Sade, 1994.
______________________. Manual de normas para o controle da tuberculose.
Braslia: Ministrio da Sade, 1995.
MINISTRIO DA SADE. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE
JANEIRO. Controle da hipertenso arterial: uma proposta de integrao ensino-servio.
Rio de Janeiro: CDCV/NUTES, 1993.
MINISTRIO DA SADE. http://www.saude.gov.br/Programas/scriana/
07/10/00
______________________. http://www.aids.gov.br/ 15/10/00.
______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/mulher/. 20/10/00
______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/diabetes/ 27/10/00
______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/cardio/
27/10/00
______________________. http://www.fns.gov.br/imu/01/11/00.
______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/adolescente/ 07/11/00
______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/sidoso/
09/11/00
______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/Bucal.
12/11/00
______________________. http://www.saude.gov.br/psf/16/11/00.
______________________. http://www.funasa.gov.br/im/imu02.htm/
20/06/02
MOVIMENTO DE REINTEGRAO DE PESSOAS ATINGIDAS
PELA HANSENASE MORHAN. http://www.terravista.pt/PortoSanto/
3349/. 29/11/00.
NCLEO DE ESTUDOS E DOCUMENTAO EM SADE MATERNA/UERJ. Morte materna evite a morte de quem traz a vida. Folheto explicativo.
1999.
OLIVEIRA, ML. L. W. Hansenase cuidados para evitar complicaes. Rio de Janeiro: Ncleo Tecnolgico de Educao para a Sade (NUTES/UFRJ), 1995.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE/PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA HIV/AIDS. Atualizao epidemiolgica de AIDS. Sua:
UNAIDS, 1999.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Promoo do crescimento
e desenvolvimento integral de crianas e adolescentes: mdulos de aprendizagem. Washington,
D.C.: OPS, 1999.

129

Sade Coletiva
PRATES, E. C. M. Epidemiologia. Vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro, 2001
(mimeo).
REBEN. Entrevista com a diretora do departamento de Ateno Bsica
SPS/MS, Heloiza Machado de Souza. Rev. Bras. de Enf., Braslia, v.53, n. especial
(Sade da Famlia), p.7-16, 2000.
RIO DE JANEIRO. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SUSC ASSESSORIA DE DST/AIDS. Sistema de informao em HIV/AIDS - Manual
de vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Imprinta, 1998.
________________. Doenas transmitidas pelo sexo: informe-se e previna-se. Folheto explicativo.
________________. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. Protegendo nossas crianas e adolescentes. Rio de Janeiro, 1996.
_______________. ____________________________________. GERNCIA DE PNEUMOLOGIA SANITRIA. Tuberculose no coisa do passado.
ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S.; KUMAR, V. Fundamentos de patologia estrutural e funcional. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996.
ROBERTSON, A., MINKLER, M. New Health Promotion Movement: a
critical examination. Health Education Quarterly, v.21, n.3, p.295-312, 1994.
ROCHA, C. R. M., COELHO, K. S. C., KATZ, R. A., BARKER, S. L. Aula
ministrada no curso Ateno primria adolescncia: uma proposta de interveno. Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, 1999.
ROUQUAYROL, M. Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 5.ed.
Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
SO PAULO. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE. CENTRO DE
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Guia do treinamento bsico de vigilncia
epidemiolgica mdulos bsicos. So Paulo, 1998.
___________. _________________________________. Adolescncia e
Sade. Comisso de Sade do Adolescente - So Paulo: Paris Editorial, 1998
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. POLICLNICA
PIQUET CARNEIRO. Programa Sade da Famlia. Manual de preenchimento
do protocolo nico de interveno familiar. Rio de Janeiro: UERJ, 1999.
WALDMAN, E.A. Vigilncia em Sade Pblica. v.7. So Paulo: Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998.
WALLERSTEIN N., BERNSTEIN, E. Introduction to Community
Empowerment, Participatory Education and Health. Health Education Quarterly.
v.21, n.2, p.141-148, 1994.
WALLERSTEIN N. Empowerment Education Applied to Youth. In:
MATIELLA M.A, Editor. The Multicultural Challenge. Health Education Quaterly.
California. ETR Associates, Publishers, p.153-176, 1994.
WESTPHAL, M.F. A Promoo da Sade no Brasil. 1998. (mimeo)

130

PROFAE
16- ANEXOS
ANEXO I
Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais
REGIO NORTE
!

Amazonas

Instituto de Medicina Tropical


Avenida Pedro Teixeira, 25 Dom Pedro Manaus
Tel.: (0XX92) 238-1711
!

Par

Hospital Ofir de Loyola


Avenida Magalhes, 992 Belm
Tel.: (0XX91) 219-1993
!

Tocantins

Rua 02 , esquina com Rua 03, s/n Setor Rodovirio Araguana


Tel.: (0XX63) 414-1100
REGIO CENTRO-OESTE
!

Distrito Federal

Hospital Materno-Infantil de Braslia


Avenida L2 Sul Qd. 608/609 Bloco A Asa Sul Braslia
!

Gois

Hospital Materno-Infantil
Rua 7 esquina com Avenida Perimetral s/n Setor Coimbra
Tel.: (0XX62) 291-4900
!

Mato Grosso

Centro Regional de Sade


Rua Thogo da Silva Pereira s/n Cuiab
Tel.: (0XX65) 623-4259
!

Mato Grosso do Sul

Centro de Especialidades Mdicas


Travessa Guia Lopes, s/n Campo Grande
Tel.: (0XX67) 383-3191
131

Sade Coletiva

REGIO NORDESTE
!

Bahia

Hospital Couto Maia


Rua Rio So Francisco, s/n Monte Serrat Salvador
Tel.: (0XX71) 312-4696
!

Cear

Hospital Infantil Albert Sabin


Rua Tertuliano Sales, 544 Vila Unio Fortaleza
Tel.: (0XX85) 247-1726
!

Maranho

Hospital Universitrio Materno-Infantil


Rua Silva Jardim Centro Marobo Passo do Dumior
Tel.: (0XX98) 246-5567
!

Paraba

Hospital Infantil Arlindo Marques/Rua Alberto de Brito, s/n Jaguaribe


Joo Pessoa
Tel.: (0XX83) 241-5089
!

Pernambuco

Hospital Universitrio Oswaldo Cruz


Isolamento Infantil
Rua Arnbio Marques, 310 Recife
Tel.: (0XX81) 421-1077
!

Piau

Hospital Infantil Lucdio Portela


Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 220 Sul Teresina
Tel.: (0XX86) 221-3435
!

Rio Grande do Norte

Ambulatrio do Hospital de Pediatria/UFRN


Avenida Cordeiro de Farias, s/n Petrpolis Natal
REGIO SUDESTE
!

Esprito Santo

Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria


Avenida Alameda Meri Ubirajara, s/n Praia do Canto Vitria
Tel.: (0XX27) 381-2394

132

PROFAE
!

Minas Gerais

Centro de Sade Carlos Chagas


Centro Geral de Pediatria
Alameda Ezequiel Dias, 345 Belo Horizonte
Tel.: (0XX31) 222-4448
!

Rio de Janeiro

Hospital Municipal Jesus


Rua Oito de Dezembro, 717 Vila Isabel Rio de Janeiro
Tel.: (0XX21) 569-4088
!

So Paulo

Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais/UNIFESP


Rua Loefgreen, 1998 Vila Clementino So Paulo
Tel.: (0XX11) 576-4325
REGIO SUL
!

Paran

Centro de Referncia de Imunobiolgicos


Rua Baro do Rio Branco, 465 Curitiba
Tel.: (0XX41) 322-2299
!

Rio Grande do Sul

Hospital Sanatrio Partenon


Rua Bento Gonalves, 3722 Partenon Porto Alegre
Tel.: (0XX51) 336-5200
!

Santa Catarina

Hospital Joana de Gusmo


Rua Rui Barbosa, s/n Agronomia Florianpolis
Tel.: (0XX48) 228-900

133

Sade Coletiva

ANEXO II
Centros de Testagem e Aconselhamento
(CTA) para testagem annima anti-HIV
no Brasil
REGIO NORTE
!

Acre e Rondnia - no dispunham de CTAs at o final de 2000

Amap

Secretaria Estadual de Sade


Avenida FAB, 861 Centro Macap
Tel.: (0XX96) 212-6161
!

Amazonas

Secretaria Municipal de Sade


Avenida Padre Rafael, s/n Manacapuru
Tel.: (0XX92) 361-1118
!

Par

Secretaria Municipal de Sade


Travessa Padre Eutquio, 555 B Campina Belm
Tel.: (0XX91) 241-7207
!

Roraima

Secretaria Estadual de Sade


Avenida Ville Roy, 215 Centro Boa Vista
Tel.: (0XX95) 224-3822
!

Tocantins

Secretaria Estadual de Sade


Avenida Adeuvaldo de Morais, esquina com Rua Filadlfia Setor Urbanstico
Tel.: (0XX63) 821-2011
REGIO CENTRO-OESTE
!

Distrito Federal

Secretaria Estadual de Sade


Centro de Sade 08
COAS-EQS 514/15 Braslia
Tel.: (0XX61) 245-2112
134

PROFAE
!

Gois

Secretaria Estadual de Sade


CS Juarez Barbosa
Rua 04, 777 sala 57 Goinia
Tel.: (0XX62) 2201414
!

Mato Grosso

Centro de Sade Pblica


Rua Thogo Pereira da Silva, s/n, Bloco 3 Centro Cuiab
Tel.: (0XX65) 321-6857
!

Mato Grosso do Sul

Secretaria Municipal de Sade


Centro de Especialidades Mdicas
Travessa Guia Lopes, 71 So Francisco
Tel.: (0XX67) 724-5358
REGIO NORDESTE
!

Alagoas

Secretaria Estadual de Sade


Hospital Universitrio da Universidade Federal de Alagoas
BR 104, Km 14 Tabuleiro dos Martins Macei
Tel.: (0XX82) 322-2344
!

Bahia

Secretaria Municipal de Sade


Avenida Sete de Setembro, 2019 Corredor da Vitria,
Centro Salvador
Tel.: (0XX71) 336-5291
!

Cear

Secretaria Estadual de Sade/LACEN


Avenida Baro Studart, 2405 Aldeota Fortaleza
Tel.: (0XX82) 244-2120
!

Maranho

Secretaria Municipal de Sade


Avenida So Sebastio, s/n, ANTL, So Luiz
Tel.: (0XX98) 243-5651

135

Sade Coletiva
!

Paraba

Secretaria Municipal de Sade


Avenida Rio Grande do Sul, 1295 Estados Joo Pessoa
Tel.: (0XX83) 241-2145
!

Pernambuco

Secretaria Municipal de Sade


Ptio de So Pedro, Casa 25 So Jos Recife
Tel.: (0XX81) 224-5719
!

Piau

Secretaria Estadual de Sade


Rua Elizeu Martins, 1272 Ed. Pedro Nolasco sala 201A/207A Teresina
Tel.: (0XX86) 221-3594
!

Rio Grande do Norte

Centro de Ateno Sade da Mulher


Rua Fonseca e Silva, 1129 Alecrim Natal
Tel.: (0XX84) 211-7107
!

Sergipe

Secretaria Estadual de Sade


Policlnica do 4o. Distrito Sanitrio
Rua Bahia, s/n - Siqueira Campos - Aracaju
Tel.: (0XX241-4820
REGIO SUDESTE
!

Esprito Santo

SES/UFES/HUCAM
Avenida Marechal Campos, s/n Marupe Vitria
Tel.: (0XX27) 335-7199
!

Minas Gerais

Secretaria Municipal de Sade


Rua Joaquim Felcio, 141 Sagrada Famlia Belo Horizonte
Tel.: (0XX31) 277-5757
!

Rio de Janeiro

Unidade de Testagem e Aconselhamento UTA


Hospital Escola So Francisco de Assis
Avenida Presidente Vargas, 2863 Praa Onze Centro Rio de Janeiro
Tel.: (0XX21) 293-9443
136

PROFAE
!

So Paulo

Centro de Orientao e Aconselhamento Henfil


Rua Lbero Badar, 144 Centro So Paulo
Tel.: (0XX11) 239-2224
REGIO SUL
!

Paran

Secretaria Municipal de Sade


Centro de Espec. Baro do Rio Branco, 465 2o andar Corredor B
Curitiba
Tel.: (0XX41) 322-2299
!

Rio Grande do Sul

Secretaria Municipal de Sade e Meio Ambiente


Avenida Joo Pessoa, 1327 Porto Alegre
Tel.: (0XX51) 221-2413
!

Santa Catarina

Secretaria de Sade e Desenvolvimento Social


Rua Heitor Blum, 521 Estreito Florianpolis
Tel.: (0XX48) 248-2401

137

Sade Coletiva

ANEXO III
Carto da Criana

138

PROFAE

139

Formato: 21 x 28 cm
Tipologia: Garamond
Papel: Alto Alvura 90g/m2(miolo)
Carto supremo 250g/m2 (capa)
Fotolitos, impresso e acabamento: Grafica e Editora
Posigraf S/A - Rua Senador Accioly Filho, 500 Curitiba - PR CEP 81.310-000
Fone: 41 346-5451
e-mail posigraf@positivo.com.br
Impresso junho/2002