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Organizao das Aes de Ateno Sade:

modelos e prticas1
Organization of Health Care Actions: models and practices
Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo: Avenida Doutor Arnaldo 455, 2 andar, sala 2222, CEP
01246-903, Cerqueira Csar, So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: jrcayres@usp.br
1 Artigo escrito a partir de Conferncia no X Congresso Paulista de
Sade Pblica, outubro de 2007.

Resumo
O objetivo deste artigo discutir recentes contribuies conceituais para a construo de modelos de
organizao das aes de ateno sade. Trata-se de
um ensaio crtico baseado na Teoria do Processo de
Trabalho em Sade, de Mendes-Gonalves e colaboradores, relido na perspectiva filosfica da Hermenutica
contempornea (Gadamer; Ricoeur, Habermas). Em
primeiro lugar, define-se modelo como a convergncia
de horizontes entre os diversos discursos socialmente
legitimados acerca dos modos de operar as tecnologias de ateno sade de indivduos e populaes. A
seguir, so apontados como norteadores da reflexo o
princpio da integralidade da ateno no contexto do
Sistema nico de Sade e seus desafios nos planos do
conhecimento, das tecnologias e da tica. Os conceitos
de vulnerabilidade, cuidado e humanizao, como
recentes proposies para novas confluncias discursivas interessadas na construo de modelos de ateno
integral, so, ento, tomados para anlise, discutindose seus principais pressupostos e contedos, assim
como seus alcances e desafios prticos.
Palavras-chave: Modelos de ateno sade; Integralidade; Vulnerabilidade; Cuidado; Humanizao;
Hermenutica.

Sade e Sociedade, v.18, supl.2, 2009 11

Abstract
The objective of this paper is to discuss the recent
conceptual contributions to the development of health
care organization models. This is a critical essay, based
on the Theory of Health Work Process, authored by
Mendes-Gonalves and collaborators, revisited under
the philosophical perspective of contemporary Hermeneutics (Gadamer, Ricoeur, Habermas). Firstly, model is defined as the convergence of horizons of the
diverse socially legitimated discourses on the modes
of operation of technologies that provide health care
for individuals and populations. Then, the principle
of integrality of care within the context of Sistema
nico de Sade (Brazils National Health System)
and its challenges in the fields of knowledge, technologies and ethics are elected as the guiding path for
the reflection. The concepts of vulnerability, care and
humanization, viewed as recent proposals attempting
at new discursive confluences for the construction of
integral care models, are analyzed, focusing on their
main assumptions and contents, and also on their
practical achievements and challenges.
Keywords: Health Care Models; Integral Care; Vulnerability; Humanization; Hermeneutics.

12 Sade e Sociedade, v.18, supl.2, 2009

Modelos e Prticas: delimitaes


preliminares
As ideias que sero apresentadas neste ensaio so
sntese de um conjunto de reflexes que o autor
vem desenvolvendo h cerca de 10 anos, e que, em
larga medida, se baseiam em experincias prticas
e construes conceituais coletivas, desenvolvidas
pela equipe de docentes e pesquisadores do Centro
de Sade Escola Samuel B. Pessoa, da Faculdade de
Medicina da USP (CSESBP, 2008), tambm conhecido
como Centro de Sade Escola do Butant, alm do
constante debate com outros grupos e pesquisadores
da Sade Coletiva.
O tema proposto, Organizao das aes de ateno sade: modelos e prticas, bastante amplo.
Alguns recortes devem ser, portanto, estabelecidos
inicialmente. Uma primeira delimitao que precisa
ser feita a de que, apesar de nossas reflexes se
desenvolverem em um grau de abstrao que, a rigor,
permite sua aplicao a prticas de sade em geral,
a partir da realidade brasileira do Sistema nico de
Sade (SUS) que falamos. As motivaes e contedos
fundamentais deste trabalho nascem do SUS, de sua
histria, seus princpios constitutivos, sua realidade
cotidiana, das tenses e convergncias de seus conceitos e prticas (Paim, 2008). Trata-se, aqui, da busca de
sistematizao e articulao de algumas proposies
que nos parecem bastante fecundas para a construo
de modelos de ateno sade capazes de aperfeioar
e efetivar o iderio do SUS, e que j esto, de diferentes
modos e alcances, colocados nos debates da Sade
Coletiva brasileira.
Outra importante demarcao preliminar diz respeito noo de modelo que adotamos. Entende-se,
aqui, por modelo de ateno sade a convergncia de
horizontes entre os diversos discursos acerca de modos
de operar e gerir as tecnologias de ateno sade
de indivduos e populaes. Vale lembrar que essas
tecnologias nunca so completamente moldadas pelos
modelos. Tal como os entendemos aqui, os modelos
nascem de experincias e potencialidades inscritas
em um conjunto de tcnicas e arranjos tecnolgicos,
que incluem os conceitos e teorias postos em uma dada
circunstncia histrica e social (Mendes-Gonalves,
1994). O modelo, uma vez conformado e aplicado, instrui, de volta, a utilizao dessas tecnologias. Nessa

dialtica entre sua organizao conforme modelos e


seu operar cotidiano, as tecnologias apresentam uma
inexorvel abertura em seu devir prtico, evidenciando
alcances, limites, sinergias e tenses que nos levam a
requalificar, adaptar e diversificar o seu uso, assim
como a buscar novas tcnicas e conceitos e/ou novos
arranjos tecnolgicos para sua operao. Dessa forma,
so gerados novos horizontes discursivos acerca da
aplicao e da gesto das tecnologias. Novos modelos
se conformaro na medida do sucesso alcanado na
convergncia entre os diversos discursos em interao
no sentido de fuso de horizontes (Gadamer, 1999)
acerca dos que e como fazer, em sentidos que
podem abarcar dimenses operacionais, estratgicas,
materiais, conceituais, filosficas e ticas (Quadro 1).
Quadro 1 - Dos modelos s prticas e de volta

Assim, ao contrrio do sentido mais habitualmente


atribudo ao conceito de modelo, que o da produo
em um sentido unificador e coercitivo de aes dirigidas a certa finalidade instrumental ou estratgica, ele
entendido aqui, inversamente, como a possibilidade
de estabelecer um dilogo produtivo entre perspectivas
instrumentais e estratgicas diversas, mas capazes de
compartilhar horizontes prticos de interesse comum.
Na primeira concepo, a diversidade fonte de tenses, tende a ser negada, devendo ser coibida na sua
condio de fator desagregador, ou produtor de rudo
para o modelo. Na segunda, a diversidade sinal de vitalidade e as tenses da advindas so entendidas como
indicadores da necessidade de flexibilizar conceitos e
tcnicas, de busca de maneiras produtivas para o manejo dos conflitos advindos das tenses e, especialmente,
da necessidade de busca de horizontes compartilhados
para um dilogo produtivo entre as diversas tecnologias. Um dilogo interessado no na uniformidade ou
na unidade coercitiva, mas no enriquecimento mtuo
e sinrgico com base na diversidade.

claro que esses processos de construo/reconstruo so atravessados por determinantes e implicaes de vrias ordens, que extrapolam a dimenso estritamente tcnica da ateno sade. H importantes
aspectos econmicos, culturais, polticos e institucionais envolvidos nas tenses experimentadas no cotidiano da ateno sade. No presente ensaio, embora
essas dimenses estejam assumidas como necessrio
pano de fundo, focalizaremos a discusso no plano
mais imediatamente relacionado ateno, no plano
tecnolgico em que conceitos e tcnicas so postos em
operao para a produo das aes de sade.
Vamos, ento, discorrer sobre algumas necessidades e possibilidades de construo de modelos
de ateno focados na dimenso tecnolgica desses
desafios. Para faz-lo, vamos subdividir nossa anlise
em trs planos, que nos parecem relevantes e muito
estreitamente articulados, quando consideramos as
tendncias mais recentes das tenses e movimentos
de reconstruo que temos experimentado no SUS.
So eles: a) o prprio ncleo do saber, dos conceitos, teorias e seus fundamentos epistemolgicos que
instruem os nossos modelos de prtica; b) a aplicao
da tcnica propriamente dita, o modo de oper-la no
cotidiano da ateno sade; c) o aspecto da tica,
os valores que tm orientado nossas prticas.

Integralidade como Norte de


Modelos de Ateno Sade
Entre os diversos aprendizados que temos feito nesses
20 anos de experincia do SUS, destaca-se a importncia da definio clara, e sustentada em lei, de alguns
princpios norteadores para a organizao do sistema
de ateno sade que buscamos construir (Vasconcelos; Pasche, 2006; Cohn, 2006). Aprendemos, ainda, que
universalizao, equidade e integralidade so mutuamente referentes, cada um reclamando os demais para
que se possa compatibilizar pragmatismo com utopia,
realismo prtico com capacidade de sonhar. Contudo,
entre esses trs princpios, parece claro que um deles
guarda uma relao mais imediata com a dimenso em
que queremos tratar o movimento a que nos referamos
acima, de criao da diversidade e de construo de respostas s tenses dela advindas: a integralidade. Com
efeito, a integralidade , entre os princpios do SUS,
aquele que mais conduz o desafio de realizar os valores

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de justia, democracia e efetividade do acesso sade


para a intimidade do ncleo tecnolgico das prticas
de sade. O princpio da universalidade nos impulsiona a construir o acesso para todos, o da equidade nos
exige pactuar com todos o que cada um necessita, mas
a integralidade nos desafia a saber e fazer o qu e
como pode ser realizado em sade para responder
universalmente s necessidades de cada um.
complexidade do desafio que nos colocamos, com
maior ou menor conscincia de suas implicaes, ao assumir a integralidade como princpio do SUS corresponde a grande dificuldade de sua definio precisa, e maior
ainda de sua operacionalizao. Essas dificuldades no
diminuem, contudo, sua relevncia. No resta dvida de
que a busca da integralidade constitui uma fora fundamental para evitar que a universalidade se reduza a uma
mera formalidade, a um franqueamento legal a prticas
socialmente desvalorizadas, e que a equidade se torne
um preceito abstrato, irrealizvel na prtica. Porm,
mais do que conceitualmente necessrio para a plena
realizao dos demais, o princpio da integralidade tem
demonstrado, na prtica, uma enorme vitalidade e capacidade de aglutinar em torno de si conjuntos diversos de
ideias e sujeitos interessados na melhoria da qualidade,
democratizao e justia das aes de ateno sade
(Mattos, 2001; Pinho e col., 2007).
No temos aqui a inteno de chegar a uma definio precisa de integralidade, at por julgarmos que
isso no imprescindvel e, ao contrrio, qualquer
tentativa de dar um sentido unvoco integralidade
nesse momento poderia limitar a vitalidade e riqueza
dos movimentos que se orientam por esta rubrica. Ser
produtivo, talvez, apenas apontar certos eixos em torno
dos quais podemos identificar alguns dos principais
impulsos que, com base na ideia de integralidade, tm
buscado fazer dialogar diversidades e tenses no cotidiano da ateno sade (Ayres e col, 2006b):
A) Eixo das necessidades: diz respeito qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta s demandas
de ateno sade; o impulso mais relevante aqui o do
desenvolvimento de sensibilidade e capacidade de resposta a necessidades que no se restrinjam preveno,
correo e recuperao de distrbios morfolgicos ou
funcionais do organismo, sem descuidar destas.
B) Eixo das finalidades: diz respeito a graus e modos
de integrao entre as aes de promoo da sade,
preveno de agravos, tratamento de doenas e sofri14 Sade e Sociedade, v.18, supl.2, 2009

mentos e recuperao da sade/reinsero social; o


sentido dominante aqui o de no segmentar as aes,
mas, ao contrrio, criar sinergismos que otimizem o
desenvolvimento das aes, tanto da perspectiva da
racionalizao meios-fins como do conforto e convenincia para indivduos, famlias e comunidades.
C) Eixo das articulaes: refere-se aos graus e modos
de composio de saberes interdisciplinares, equipes
multiprofissionais e aes intersetoriais no desenvolvimento das aes e estratgias de ateno sade; o
propsito aqui criar as melhores condies para oferecer resposta efetiva s necessidades de sade em uma
perspectiva ampliada, tal como descrito no item A,.
D) Eixo das interaes: refere-se qualidade e natureza das interaes intersubjetivas no cotidiano
das prticas de cuidado; a motivao das propostas
identificadas nesse eixo a construo de condies
efetivamente dialgicas entre os sujeitos participantes
dos encontros relacionados ateno sade, sejam
pessoa a pessoa, sejam na perspectiva de equipes/comunidades, sem o que as aspiraes dos eixos anteriores no podem ser realizadas.
Como se v, os quatro eixos so relacionados entre
si e guardam certa interdependncia, embora nenhum
deles possa ser completamente reduzido a qualquer
um dos demais. Os discursos sobre integralidade, em
cada um deles, tm, muitas vezes, origens, porta-vozes
e objetivos distintos, mas em todos se identifica a
percepo de que os valores que guiam a construo
do SUS apontam para a intimidade dos processos de
trabalho em sade como instncia fundamental para
sua realizao (Schraiber; Mendes-Gonalves, 2000;
Merhy, 2000; Campos, 2003; Ceclio, 2001; Silva Jr.
e col, 2007; Pinheiro; Mattos, 2006; Teixeira, 2007;
Teixeira e col, 1998).
Voltemos, ento, aos trs planos analticos acima definidos saber, tcnica e tica para apontar
algumas proposies conceituais que nos parecem
potencialmente fecundas para promover convergncias
instrudas pelo princpio da integralidade.

Vulnerabilidade: a integralidade e
o saber
Quando nos aproximamos pelo plano do saber construo de modelos de ateno orientados pela integralidade, no h como deixar de fazer referncia ao quadro

conceitual da vulnerabilidade, emergente no cenrio


da sade pblica mundial a partir da experincia da
pandemia de HIV/aids (Mann e col, 1993). Porm, para
melhor compreendermos o sentido prtico e o significado histrico desse quadro, ser importante fazer
um breve retrospecto sobre as origens dos saberes que
buscaram confluncias entre os fenmenos biomdicos
de sade e doena e outros, relativos a aspectos que
extrapolam o plano estritamente orgnico.
No ser difcil localizar na Higiene moderna, especialmente na vertente denominada Higiene Social, esse
saber fundador (Ayres, 2005). Esse saber, inicialmente
a partir da noo de miasma, em sua acepo moderna,
depois com as noes de constituio epidmica e meio
externo, construiu a matriz epistemolgica a partir da
qual, por sucessivos processos de formalizao, veio a
se constituir a Epidemiologia.
No processo de passagem da Higiene para a Epidemiologia, desde o final do sculo XIX at meados do sculo XX, houve uma evidente transformao do escopo
e da natureza do objeto e mtodos de investigao tal
como entendidos por sua comunidade de pesquisadores. Podemos nos referir genericamente a essa transformao como o abandono de pretenses teorticas e
ontolgicas acerca das leis que regeriam os fenmenos
epidmicos em geral, a que aspirava a Higiene e as
primeiras conformaes da Epidemiologia, em direo
a um perfil pragmtico e processual, caracterstico da
epidemiologia do risco (Ayres, 2008), constituindo o
que se pode chamar de um paradigma predominante,
embora no exclusivo, nessa cincia, desde o ltimo
quartil do sculo XX (Almeida Filho, 1997).
Assim, por sucessivos processos de abstrao e
matematizao, passou-se da busca de apreenso de totalidades conformadoras de condies desfavorveis
sade, as chamadas constituies epidmicas, busca
de caracterizao dos meios de transmisso/formas de
exposio relativos aos principais agressores sade
humana, o que atingiu seu auge em torno da dcada de
1930, e desta busca de associaes probabilsticas,
entre possveis agentes e condies desfavorveis
sade e a ocorrncia dos agravos. Essas associaes,
expressas na forma do risco epidemiolgico nas diversas feies conformadas pelos diferentes mtodos de
investigao, so a base da Epidemiologia contempornea e o ncleo contraditrio de seus principais xitos
e limitaes (Quadro 2).

Ao formalizar o conceito de risco, a Epidemiologia


alcanou sua maturidade cientfica, perfilando-se entre os principais saberes instrutores das tecnologias
de ateno sade, seja na preveno e promoo da
sade, seja no tratamento e recuperao de agravos
j instalados. Como cincia madura, a Epidemiologia conquistou, simultaneamente, rigor cientfico,
capacidade especulativa e potencial para o dilogo
interdisciplinar. Rigor, porque definiu uma linguagem
prpria e precisa para elaborar discursos sobre os fenmenos de sade, criando condies potencialmente
universais para as pretenses e exigncias de validao
de suas proposies. Capacidade especulativa, porque
ao desenvolver mtodos e tcnicas para avaliar a probabilidade de associao entre dois eventos com nexo
potencialmente causal, antes mesmo de conhecer a
intimidade dos processos que os vinculam na realidade,
expande ad infinitum as possibilidades de levantar e
testar hipteses causais. Potencial para o dilogo interdisciplinar, porque, uma vez que associa eventos metodologicamente independentes, as anlises de risco
permitem incorporar constructos vindos de qualquer
rea de conhecimento cientfico, como a Sociologia, a
Antropologia, a Psicologia, desde que possam ser traduzidos em variveis quantificveis e de implicaes
causais minimamente plausveis e compatveis com
os conhecimentos biomdicos.
Fica claro, portanto, que o desenvolvimento da
Epidemiologia constitui um ganho importante para
a sade pblica. E quais foram, ento, as limitaes
e tenses trazidas com esse processo? Em primeiro
lugar, preciso reconhecer que a formalizao da Higiene s foi possvel graas a um laborioso processo
de produo de recortes analticos, manejveis em
termos quantitativo-probabilsticos, que conduziram
os saberes epidemiolgicos a um elevado grau de abstrao. Todos ns que trabalhamos com sade pblica
sabemos que, s vezes, temos uma informao muito
precisa, matematicamente formulada, para fazer certa
associao entre eventos cuja implicao para a prtica
conhecemos muito pouco, tal foi o grau de abstrao
necessrio para demonstrar aquela associao. Esse
um limite importante.
Analogamente, o outro lado da expressiva liberdade
para a especulao causal foi o enfraquecimento da
necessidade de formular teorias prprias a esse ramo
cientfico, referentes s relaes entre aspectos sociais

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e processos sade-doena, problema prtico que esteve


na raiz da Higiene Social moderna. Existem, claro,
iniciativas nesse sentido, especialmente no campo
da chamada Epidemiologia Social, em suas diversas
feies atuais (Barata, 2005), mas quando olhamos o
conjunto da produo epidemiolgica mundial, vemos
que essas preocupaes so minoritrias. Com a restrio da elaborao terica, tende a limitar-se a nossa
capacidade de produzir discursos que tragam para o
debate da comunidade cientfica, tecnolgica e para a
arena poltica, de modo geral, uma abordagem integral
dos processos de adoecimento e de seu enfrentamento
no contexto tardo-moderno das sociedades e economias
globalizadas (Breilh, 1998; Granda, 2006; Muntaner;
Chung, 2008).
Por fim, a liberdade especulativa aplicada s exigncias das anlises de probabilidade produz um trnsito
interdisciplinar bastante rico, como apontado acima,
mas reclama um trabalho de sntese, que restitua a
unidade de sentido de variveis e categorias oriundas
de reas disciplinares to distintas, para que seus
significados propriamente epidemiolgicos possam
ser interpretados. H, porm, uma evidente escassez de
snteses, o que compreensvel no contexto de restrio
terica apontado. Vemos, assim, que abstracionismo,
restrio terica e escassez de snteses so dificuldades que esto mutuamente referidas e que resultaram
de certa fragmentao analtica dos conhecimentos
antes reunidos genericamente sob a gide da Higiene,
mas que na realidade atual encontram-se dispersos
em diversas reas de conhecimento e experincia. A
Epidemiologia, como principal herdeira dessa matriz
disciplinar, tem um papel estratgico para produzir
saberes orientados pelo princpio da integralidade, mas
ter dificuldades em faz-lo isoladamente.
A busca de saberes teis apreenso de necessidades e possibilidades concretas de interveno nos
processos sade-doena-cuidado reclamam, ento, o
que podemos chamar de saberes mediadores, isto ,
totalidades compreensivas (especulao com trabalho
terico) construdas a partir da fuso de horizontes
entre os diferentes discursos interessados na sade
e seus respectivos regimes de validade (anlises com
reconstruo transdisciplinar de snteses), a partir da
contribuio que cada um desses discursos pode dar
para a soluo concreta de problemas prticos (rigor
lgico para interpretaes pragmticas).

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Quadro 2 - Conceitos-chave no processo de formalizao da Epidemiologia, alcances e limites resultantes


do processo e desafios para a construo de saberes na
perspectiva da integralidade

nesse sentido genrico que emerge no cenrio


das prticas de sade o quadro da vulnerabilidade e,
diga-se, no como uma produo acadmica, resultado do trabalho isolado de qualquer grupo de experts.
A referncia da vulnerabilidade surge de um intenso
debate social, resultante da marcante experincia
social que foi a ecloso da epidemia de aids (Ayres e
col, 1999). Essa epidemia mostrou muito claramente,
pela urgncia e pelo carter de seus determinantes, as
limitaes dos saberes tradicionais da sade pblica
isolados e a necessidade desses saberes mediadores.
A vulnerabilidade aparece, ento, como uma possibilidade de buscar novas snteses tericas, de fazer
a Epidemiologia dialogar com outras cincias e com
outros saberes no cientficos, uma possibilidade de
construir saberes compreensivo-interpretativos, produtores de snteses aplicadas.
No nos deteremos muito aqui em explorar a intimidade desse quadro conceitual e dos modos como
vem sendo operado, de resto j amplamente divulgados
(Mann e col, 1993; Mann e Tarantola, 1996; Ayres e col,
2006). De modo sumrio, os estudos de vulnerabilidade
buscam compreender como indivduos e grupos de indivduos se expem a dado agravo sade a partir de
totalidades conformadas por snteses pragmaticamente construdas com base em trs dimenses analticas:
aspectos individualizveis (biolgicos, comportamentais, afetivos), que implicam exposio e suscetibilidade ao agravo em questo; caractersticas prprias
a contextos e relaes socialmente configurados, que
sobredeterminam aqueles aspectos e, particularizado
a partir destes ltimos, o modo e o sentido em que as
tecnologias j operantes nestes contextos (polticas,

programas, servios, aes) interferem sobre a situao


chamadas, respectivamente, de dimenso individual,
social e programtica (Figura 1).
Figura 1 - Totalidade compreensiva da vulnerabilidade
e suas dimenses analticas

Fonte: Mann, e col., 1993.

O que relevante reter aqui, representado de forma


grfica pela figura 1, que cada uma das trs dimenses
apenas uma perspectiva de uma realidade que una,
nica, cada dimenso examinada sempre remetendo s
duas outras. Tambm se acha representado na figura
que h certa independncia entre essas dimenses
no que se refere s situaes particulares sob exame.
Assim, possvel encontrar situaes individuais de
alta vulnerabilidade em contextos relativamente mais
favorveis e vice-versa. preciso destacar tambm
que, assim como o grande cubo (representao da tridimensionalidade das aproximaes) , na imagem,
composto por outros cubos, cada um desses cubos
menores pode ser subdividido em outros tantos, e estes
em mais tantos, e assim ad infinitum. Ou seja, o grau
de abrangncia das anlises depende de interesses e
possibilidades concretas de cada situao avaliada,
sempre considerando, por um lado, que um plano de
anlise dos determinantes mais imediatos no independente daqueles planos mais amplos que os abarcam
e que, por outro lado, no existe a possibilidade de
chegarmos ao cubo final, isto , aquele que abarcaria

todo e qualquer outro que fosse possvel conceber. A


construo de totalidades compreensivas sempre
feita a partir de uma dada perspectiva, limitada e em
constante transformao (Gadamer, 1999). Por mais
abrangente e exaustivo que seja um estudo de vulnerabilidade, ele jamais poder ter a pretenso de dar a
palavra final sobre o assunto.
Por fim, cabe demarcar, ainda com a ajuda simblica da figura 1, que no h um ponto de entrada
necessrio para os estudos de vulnerabilidade. Seja
qual for a dimenso privilegiada, seja qual for o alcance
definido o que depende das condies pragmticas
de onde partem esses estudos o que importa que
no se descuide, desde aquela dimenso e alcance, das
suas relaes com as outras dimenses e sobredeterminaes, nos limites, voluntrios ou no, de nosso
acesso a elas.
Assim, sob a tica da vulnerabilidade e na perspectiva de uma ateno integral sade, o que as cincias
biomdicas definem como limitaes ou ideais de
sade podem ter seu conhecimento ampliado pelas associaes que a Epidemiologia estabelece nos estudos
de risco, as quais precisam ser interpretadas desde totalidades compreensivas, onde as vozes dos diferentes
sujeitos implicados cientistas sociais, outros experts,
as populaes envolvidas etc. possam dialogar mais
clara e efetivamente sobre o que concretamente significam tais limitaes e ideais e o que de melhor deve
ser feito quanto a eles.
Nesse processo, h que se chamar a ateno, muito
particularmente, para os saberes prticos que, em
funo de nossos preconceitos e onipotncia iluministas, temos sistematicamente excludo das nossas
prticas acadmicas e profissionais. Afinal, o que
poder ser mais poderoso para orientar a construo
de totalidades compreensivas pragmaticamente instrudas, promovendo verdadeira fuso de horizontes entre
os saberes abstratos da Sociologia, da Antropologia, da
Psicologia, da Epidemiologia, que a experincia daqueles imediatamente interessados na questo? Ns, no
apenas como cientistas e tcnicos, mas tambm como
partcipes da vida na polis, devemos ser ouvidos, mas
por razes muito mais fortes, devemos auscultar aqueles que vivem a realidade que estudamos e, com seus
saberes cotidianos, lidam com ela de alguma forma,
bem ou malsucedida.

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Cuidado: a integralidade e o fazer


O segundo aspecto a ser considerado diz respeito ao
plano da tcnica. Tomando como referncia a ideia de
integralidade, as crticas ao modo como se opera a tcnica hoje so bastante conhecidas: a viso segmentada;
no conseguir ver a totalidade do paciente e o paciente
no seu contexto; uma abordagem muito centrada na
patologia; a pobreza da relao e interao entre profissionais e usurios e entre os diversos profissionais
da equipe; e, especialmente, o frgil compromisso com
o bem-estar dos usurios. No que os profissionais
sejam irresponsveis, mas o modo como os arranjos
tecnolgicos se configuram no cotidiano dos servios
acaba, muitas vezes, favorecendo certo descolamento
entre o momento do ato assistencial e o envolvimento
com suas consequncias e com os desdobramentos
da situao dos pacientes e comunidades. A ideia de
cuidado vem justamente tentar reconstruir, a partir
dos problemas e tenses apontados, uma ateno integral sade de indivduos e comunidades, buscando
recompor competncias, relaes e implicaes ora
fragmentadas, empobrecidas e desconexas.
Antes de tentar uma definio de cuidado, no sentido aqui proposto, importa mais apontar alguns princpios e procedimentos que, ainda quando utilizados
de forma mais espontnea e ingnua, afinam-se com o
que de mais substantivo se procura resgatar com esse
conceito. Trata-se de fazer mais e, algumas vezes, um
pouco diferente, aquilo que j sempre ter feito parte
da arte da ateno sade.
O conhecido jargo da escuta e acolhimento
um desses casos. Por trs dessa rubrica h elementos
fundamentais para o cuidado. Por exemplo, preciso
ouvir mais. Ouvir mais porque o relato das pessoas na
orientao do raciocnio diagnstico e teraputico foi
sendo progressivamente substitudo pelo impressionante arsenal de tecnologias diagnsticas, teraputicas e prognsticas desenvolvidas ao longo do sculo
XX. Elas esquadrinham o organismo e seus comportamentos morfofuncionais, desde o potencial revelado
nas informaes geneticamente armazenadas at
suas diversas possibilidades de estados e condies,
para alm das situaes espao-temporais atuais, por
meio dos estudos epidemiolgicos, especialmente as
anlises de risco e os ensaios clnicos. Perde-se, porm,
a totalidade conformada pelas situaes singulares de

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sade de indivduos e grupos, acessvel exclusivamente por meio de narrativas (Ricoeur, 1999), isto , pelo
relato que constri um enredo e, ao faz-lo, dispe de
personagens, tempo, lugares, aes, sentimentos, de
modo que se atribui aos padecimentos e carecimento
de cuidados o seu sentido, tornando-o compreensvel.
H que se ver mais tambm. E no falamos aqui apenas da tradicional ectoscopia (tambm ela necessria
e caindo em desuso), recurso para avaliar estado geral,
presena de ictercia, cianose, dispneia etc. Trata-se de
ver mais no sentido de buscar aquilo que no passvel
de ser falado, mas que os pacientes nos dizem atravs
do olhar, da postura do corpo, da respirao etc.
Por fim, tambm h a necessidade de se tocar mais.
Tocar mais no sentido, de novo, no s de palpao, para
obter subsdios no ponto de vista da semiologia, mas
tambm porque, como sabemos, a experincia do adoecimento muito fortemente corporal. Ento, muitas
vezes, preciso tocar fisicamente um local dolorido, a
sede de um desconforto, uma rea de preocupao para
que a narrativa de um usurio se torne mais fluente e
potente no processo diagnstico e de interveno.
Mas dizamos que no basta apenas escutar, ver e
tocar mais. Na verdade, quando tomamos essa atitude
j estamos fazendo diferente: a quantidade muda a
qualidade. Mas preciso ser ainda mais radical quando se almeja o cuidado. que toda essa ateno com a
narrativa, o ver e o tocar so efetivamente benficas
para que alcancemos xito tcnico (Ayres, 2001) em
nossas aes de sade, isto , capacidade de identificar
e executar possibilidades de interveno instrumental
para a preveno, tratamento ou recuperao de agravos sade. Mas sabemos que o alcance de qualquer
xito tcnico almejado por um profissional de sade
s contar com a efetiva participao de usurios e
comunidades se ele se configurar, simultaneamente,
como um sucesso prtico (Idem), isto , como resposta
adequada aos modos como estes entendem que deve
ser a vida e a sade no seu cotidiano.
Por isso temos sustentado a ideia de projeto de
felicidade como uma espcie de horizonte normativo
implicado na noo de cuidado. Isto , o projeto de felicidade a referncia que nos permite compreender o
que as pessoas esto buscando em nossas capacidades
instrumentais e, no mesmo movimento, permite s
pessoas compreenderem o que temos efetivamente
para oferecer a elas com nossas tecnologias. Assim,

profissionais e usurios, ou comunidades, podem fazer


as melhores escolhas para alcanar os maiores benefcios no cuidado de sua sade (Ayres, 2004).
preciso que fique claro que quando falamos aqui
de projeto no nos referimos ideia de planejamento,
de articulao de objetivos, meios, cronogramas etc.
Falamos de projeto no sentido existencial, tomado
da filosofia de Heidegger (1995), entendido como o
reiterado e inexorvel tomar para si do eu, do outro e do
mundo, que nos permite estar cada vez (re)conhecendo
nosso modo mais prprio de ser, atualizando a compreenso de si e do mundo que nos situa e move existencialmente, racional e afetivamente.
Igualmente delicado o conceito de felicidade.
Tambm no se trata, aqui, da associao, frequente
no senso comum, com alegria, ausncia de sofrimento ou algum estado ou condio que se possa definir
positivamente. Trata-se de uma ideia reguladora, isto
, algo pelo qual orientamos nossas decises, nossas
aes, nossas atitudes e que sinalizam que estamos nos
movendo conforme nossos projetos, tal como os definimos. Ela uma ideia contraftica, isto , s podemos
saber em que direo ela nos move na medida em que
vamos vivendo e encontrando situaes que so percebidas como negao ou obstculos aos nossos projetos.
Por fim, ela uma ideia assinttica, isto , nunca se
atinge um completo estado de felicidade; a experincia
mais abrangente e rica de felicidade que pudermos
imaginar nos mover, no mnimo, a mant-la.
Ao tomarmos os projetos de felicidade como horizonte normativo, temos, como visto, de renovar nossas
tcnicas de cuidado, ampliando inclusive os saberes
que ativamente buscaremos utilizar no cotidiano de
nosso trabalho em sade. Vamos continuar precisando de cincias biomdicas de ltima gerao, claro,
mas tambm precisaremos buscar mais ativamente
conhecimentos oriundos das cincias humanas, pelo
tanto que elas podem nos ensinar sobre os diversos
modos de estar no mundo das pessoas e comunidades.
Mas vamos especialmente precisar usar a sabedoria
prtica, ou seja, precisaremos fundir horizontes entre
nossos saberes tcnicos e os saberes que as pessoas de
quem cuidamos acumularam sobre si prprias e seus
projetos de felicidade, com a abertura necessria para
que, do dilogo entre esses saberes, surjam boas escolhas sobre o qu e como fazer nas diversas situaes
de cuidado (Quadro 3).

Quadro 3 - Horizonte normativo, finalidades e saberes


no cuidado em sade

Outros dois aspectos frequentemente relacionados


ideia de cuidado, e estreitamente ligados questo
da escuta e acolhimento, so o vnculo e a responsabilidade.
A ideia de vnculo remete a algumas prticas e
atitudes fundamentais para a realizao do cuidar:
abrir mais espao para os usurios como verdadeiros
sujeitos, e no como objetos de interveno; mais
continncia e continuidade no servio s diferentes
demandas de indivduos e comunidades; promover um
efetivo envolvimento de profissionais e usurios ou
comunidades com os processos de cuidado. Aqui, mais
uma vez, fazer mais e melhor do que j sabemos fazer,
mas tambm fazer diferente, ou talvez compreender de
outra forma esse fazer. necessrio rever a ideia de
sujeito que est na base dessas apostas (Ayres, 2001).
Se pensarmos os sujeitos como essncias singulares, ncleos identitrios invariantes, sempre iguais a si
mesmos no tempo e no espao, que apenas se modulam
pelas interaes que estabelecem com seu entorno, a
que Ricoeur (1991) chama de identidade-idem, teremos mais dificuldade de compreender o que realmente
se passa no cotidiano das prticas de sade. Quando
nos damos conta da ipseidade de nossas identidades
subjetivas (Ricoeur, idem), isto , do carter substantivamente intersubjetivo, relacional da construo e
expresso de nossas identidades, ento somos levados
a pensar de forma mais consequente a qualidade dos
encontros que estamos efetivamente promovendo
nos espaos de ateno sade. As condies em que

Sade e Sociedade, v.18, supl.2, 2009 19

promovemos os encontros entre profissionais e destinatrios das aes de sade, j desde o plano macro em
que se formulam polticas e modelos de ateno sade
at o plano micro dos encontros interpessoais, nos
espaos assistenciais, so diretamente responsveis
pela expresso de nossas subjetividades. Portanto, no
podemos pensar em vnculo como escolha individual,
seja de profissionais ou de populaes e indivduos usurios de servios. Precisamos pensar em vnculo como
a construo de oportunidades de encontros menos ou
mais capazes de favorecer intersubjetividades mais
ricas, plurais e produtoras de compartilhamentos.
Analogamente, a responsabilizao no pode ser
entendida como um imperativo moral no sentido forte
do termo. Tanto da parte dos profissionais como dos
usurios, a produo do vnculo a verdadeira fonte
da responsabilizao mtua pela produo do cuidado.
O compromisso com a resolutividade, central ideia
de responsabilizao, tem sua integralidade e efetividade diretamente proporcionais nossa capacidade
de produzir encontros potentes e sensveis normatividade conformada pelos projetos de felicidade de
quem cuidamos.
Assim, por exemplo, a ideia de eficcia, que est bastante ligada de xito tcnico, precisa ser recomposta,
quando examinada sob a luz dos projetos de felicidade,
na ideia de convenincia, no sentido de ser aquilo que
melhor realiza o sucesso prtico desejado. Do mesmo
modo, a ideia de adeso torna-se frgil sinnimo de
obedincia. S a aproximao de nossas tecnologias ao
que de fato conveniente para os sujeitos pode lev-los
a, autonomamente, com todas as dificuldades e limites
impostos pela vida real, aderir s suas exigncias, s
vezes to penosas. Por fim, preciso, se queremos nos
responsabilizar mutuamente pelo cuidado, substituir o
mito da competncia tcnica absoluta, pela ideia mais
concreta e situada da sabedoria. A sabedoria no cuidar
no prescinde da competncia tcnica, ao contrrio,
beneficia-se profundamente dela. Mas a competncia
tcnica no garante, por si s, a sabedoria. A sabedoria no est em posse de ningum em particular, por
mais competncia que detenha. Ela est guardada
em encontros sbios, em encontros que propiciam o
dilogo mais autntico entre dois sujeitos e, portanto,
as escolhas mais adequadas sobre o que saber e o que
fazer em cada situao de cuidado.

20 Sade e Sociedade, v.18, supl.2, 2009

Humanizao: a integralidade e a
tica do saber/fazer
Pelo exposto, parece claro que os saberes e fazeres
da integralidade, para se realizarem como prtica,
implicam inexoravelmente uma dimenso tica, pois
tanto a disposio para o encontro entre profissionais e
usurios quanto as escolhas que devem emergir desses
encontros esto relacionados com o reconhecimento e
o exame racional das pretenses de validade das diversas concepes e proposies dos sujeitos envolvidos
acerca do que seja a Boa Vida (Habermas, 1998).
A recente proposta da Poltica Nacional de Humanizao PNH (Ministrio da Sade, 2004) parece ser
uma das mais consequentes respostas das polticas de
sade do Brasil a essa inexorvel presena da tica no
mbito da construo do SUS. Com efeito, desde suas
origens, no Programa de Humanizao da Assistncia
Hospitalar, a proposio da humanizao coloca no
centro dos desafios polticos do SUS o cultivo de uma
tica de emancipao dos sujeitos, realizada no por
qualquer tipo de principialismo ou formalismo, mas
pelo reconhecimento da centralidade da palavra, da
dignidade do dilogo como meio de construo compartilhada entre sujeitos plenos de direito de uma ateno
sade universal, equnime e integral (Deslandes,
2004; Ministrio da Sade, 2004).
Esse norte tico nos remete a uma questo de
base da maior importncia: Como possvel produzir
dilogo quando as perspectivas subjetivas envolvidas
na ateno partem de pressupostos e expectativas to
diferentes?
Tomemos como referncia para o exame dessa
questo o momento do encontro interpessoal entre
profissional de sade e usurio do servio embora o
argumento a ser desenvolvido valha, em suas linhas
gerais, tambm para outras dimenses de encontros
assistenciais, como aqueles entre equipes e gestores
de servios e programas de sade e as populaes s
quais estes esto dirigidos.
O interesse que move o profissional de sade j est,
em geral, muito claramente colocado: a identificao
e preveno ou correo de disfunes, dismorfias ou
riscos. Ele tem um conjunto de saberes determinado a
priori saberes tcnicos e cientficos. Seu papel ali est
definido como um trabalho, com regras e finalidades

igualmente bem delimitadas. J o usurio chega de


modo muito diverso a esse encontro. H algum tipo de
sofrimento ou preocupao, alguma fragilizao que
o move, e isso, por si s, j faz toda a diferena. Alm
disso, ele traz saberes, mas saberes no especializados,
no passveis de um controle a priori. No entanto, esses
saberes tm a chancela da experincia, da vivncia
mais profunda daquilo que (ou deveria ser) o motivo
central do encontro com o profissional. Ocorre que, por
razes j amplamente estudadas e debatidas (Camargo
Jr., 2003), os saberes de carter tecnocientfico frequentemente assumem uma centralidade excludente
de qualquer outro tipo de discursividade no encontro
assistencial. As finalidades instrumentais justificam
uma clara assimetria de poder entre os papis de
profissional e de usurio, cabendo a este um lugar
subordinado. Assim, o usurio deixa-se reduzir, no
sem resistncias, maiores ou menores, condio de
suporte de um objeto a ser conhecido e transformado
pelo profissional (Ayres, 2007).
Nada mais contrrio ao que prope a PNH. Se defendermos a coconstruo dos modelos de ateno do SUS,
ser preciso trabalhar os arranjos tecnolgicos para
reverter essa situao. Ou seja, preciso, como discutimos, que se fundam horizontes, e que os projetos de
felicidade dos sujeitos envolvidos no cuidado possam
instruir os xitos tcnicos possveis na direo dos sucessos prticos almejados. Para isso, o sujeito usurio
no pode ser subsumido na objetualidade construda
pelo profissional. preciso, em outros termos, que o
enfoque instrumental do encontro assistencial seja
incorporado em um enfoque hermenutico (Idem), de
modo que este ltimo nos d acesso ao sentido prtico
do primeiro (Ayres, 2008), caracterizando o cuidado
como verdadeira fuso de horizontes entre profissionais e usurios.

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