Você está na página 1de 13

Por uma Composio Tcnica do Trabalho centrada no campo relacional e nas tecnologias

leves1.

Emerson Elias Merhy


Mdico Sanitarista, prof. livre docente da Unicamp
Tlio Batista Franco
Psiclogo sanitarista, doutor em Sade Coletiva pela Unicamp.

Resumo
A idia central do artigo sugere que ao realizar o cuidado, o trabalhador opera um ncleo
tecnolgico no seu processo de trabalho, composto por Trabalho Morto (instrumental) e
Trabalho Vivo em ato. Os dois formam uma certa razo entre si, qual chamamos de
Composio Tcnica do Trabalho (CTT), que pode trazer a hegemonia do Trabalho Morto,
quando o modelo assistencial se caracteriza como mdico hegemnico, produtor de
procedimentos.
A mudana do modelo assistencial pressupe impactar o ncleo do cuidado, compondo
uma hegemonia do Trabalho Vivo sobre o Trabalho Morto, quando ento se caracteriza uma
Transio Tecnolgica, que no conceito aqui trabalhado, significa a produo da sade, com base
nas tecnologias leves, relacionais, e a produo do cuidado de forma integralizada, operando em
linhas de cuidado por toda extenso dos servios de sade, centrado nas necessidades dos
usurios.

Referncia deste artigo: Merhy, E.E. & Franco, T.B., Por uma Composio Tcnica do Trabalho Centrada nas
Tecnologias Leves e no Campo Relacional in Sade em Debate, Ano XXVII, v.27, N. 65, Rio de Janeiro, Set/Dez
de 2003.

Introduo: A formao do Modelo Tecnoassistencial para a Sade.

H algum tempo se tem observado que a mudana do modelo tecnoassistencial para a


sade depende menos de normas gerais, e mais da produo da sade que se d no espao da
micropoltica de organizao dos processos de trabalho. Os estudos que tm se dedicado a
observar e analisar a forma como se produz sade, indicam que esse um lugar onde os sujeitos
trabalhadores, individuais e coletivos, agem de forma interessada, isto , de acordo com projetos
prprios, sejam estes de uma dada corporao, ou mesmo da pessoa que ocupa um certo espao
de trabalho. um lugar de permanente tenso na medida em que os interesses podem ser
diversos e como um espao de produo, por natureza h o encontro de diferentes vontades,
como os dos prprios trabalhadores, dos usurios, do governo institudo, dos mercados que se
entrecruzam na esfera da sade, entre outros.
Todos os atores que se colocam em cena, implicados com a produo da sade, governam
certos espaos, dado o grau de liberdade que existe no agir cotidiano do trabalho em sade. Isso
pressupe que o modelo assistencial se constitui sempre, a partir de certas contratualidades entre
estes atores sociais e polticos, mesmo que esta pactuao se d sob forte tenso, a forma de
organizao da assistncia produto dela (MERHY, 2003). No mbito da reforma sanitria
brasileira e nos primrdios da construo do Sistema nico de Sade (SUS), nas dcadas de 70 e
80, o modelo assistencial, entendido como a forma de organizao da assistncia, organizou-se
para a distribuio dos servios de sade, de forma estrutural hierarquizada, organizando uma

interveno sobre o territrio. Neste cenrio, o debate se organizava muito em torno da oferta e
demanda por servios, com um processo de trabalho que operava centrado no conhecimento da
vigilncia sade, instrumentalizada pela epidemiologia, e com pouca interveno sobre as
prticas desenvolvidas no campo da clnica (MENDES, 1994; FRANCO E MERHY, 1999).
Temos buscado compreender os modelos assistenciais, como formas de organizao da
produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea (MERHY, 1991;
CAMPOS, 1992). Esta produo est associada, portanto, aos processos e tecnologias de trabalho,
um certo modo de agir no sentido de ofertar certos produtos e deles obter resultados capazes de
melhorar a situao de sade do usurio, individual e coletivo. Assim, entendemos que o campo
de saberes e prticas da clnica parte fundamental no debate em torno da organizao da
produo da sade, associado aos outros saberes, sem excluir nenhum campo especfico, visto a
complexidade dos problemas de sade, s torna possvel resolv-los, contando tambm com
multiplicidade de saberes e fazeres. Para melhor compreender a dimenso do problema que
temos, recuperamos as contribuies de Ceclio (1999) em torno da questo das necessidades,
onde os autores apresentam uma taxonomia organizada em quatro grandes conjuntos: Em se ter
boas condies de vida [...] ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de
melhorar e prolongar a vida [...]criao de vnculos (a)efetivos entre cada usurio e uma equipe
e/ou um profissional [...] necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu
modo de levar a vida.
Identificamos o campo da sade coletiva como o lugar privilegiado de fazer esta
discusso, visto que congrega em torno de si os saberes da rea, como a clnica, epidemiologia,
planejamento, a psicanlise, filosofia, estando ainda aberta a incluir outros como o saber da

anlise institucional, que recentemente vem sendo incorporado ao campo de debate em torno da
sade (LABBATE, 2003).

A Micropoltica de organizao do trabalho na constituio do Modelo Assistencial.

Olhando sobre a conformao dos modelos assistenciais, com foco na micropoltica de


organizao dos processos de trabalho, temos como primeira referncia as contribuies de
Ricardo Bruno Mendes Gonalves (1994) que trouxe para o este campo de anlise, os conceitos
de tecnologias materiais para os instrumentos e tecnologias no materiais para o
conhecimento tcnico usados na produo da sade.
Nossas observaes tm concludo que para alm dos instrumentos e conhecimento
tcnico, lugar de tecnologias mais estruturadas, h um outro, o das relaes, que tem se
verificado como fundamental para a produo do cuidado. Partimos do pressuposto que o
trabalho em sade sempre relacional, porque dependente de Trabalho Vivo em ato, isto , o
trabalho no momento em que este est produzindo. Estas relaes podem ser de um lado,
sumrias e burocrticas, onde a assistncia se produz centrada no ato prescritivo, compondo um
modelo que tem na sua natureza, o saber mdico hegemnico, produtor de procedimentos. Por
outro lado, estas podem se dar como relaes interseoras2 estabelecidas no trabalho em ato,
realizado no cuidado sade (MERHY, 2002). A estas, chamamos de tecnologias leves, pelo seu

interseoras est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversaes, que discorre
sobre a interseo que Deleuze e Guattari constituram quando produziram o livro Antiedipo, que no um
somatrio de um com outro e produto de quatro mos, mas um inter, interventor. Assim, uso esse termo para
designar o que se produz nas relaes entre sujeitos, no espao das suas intersees, que um produto que existe
para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na qual os inter se colocam
como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro (MERHY, 2002:50-51).

carter relacional, que a coloca como forma de agir entre sujeitos trabalhadores e usurios,
individuais e coletivos, implicados com a produo do cuidado. s tecnologias inscritas nos
instrumentos, identificamos como tecnologias duras, porque j esto estruturadas para elaborar
certos produtos da sade, e ao conhecimento tcnico, identificamos uma parte dura (estruturada e
outra leve, que diz respeito ao modo singular como cada profissional aplica seu conhecimento
para produzir o cuidado (MERHY, 1997).
Historicamente a formao do modelo assistencial para a sade, esteve centrado nas
tecnologias duras e leve-duras, visto que, aquele se deu a partir de interesses corporativos,
especialmente dos grupos econmicos que atuam na sade. No plano da organizao
micropoltica do trabalho em sade, este modelo produziu uma organizao do trabalho com
fluxo voltado consulta mdica, onde o saber mdico estrutura o trabalho de outros
profissionais, ficando a produo do cuidado dependente de tecnologias duras e leve-duras.
Observando o fazer cotidiano de um trabalhador da sade, no seu micro-espao de
trabalho, em especial a micropoltica que ali se desenvolve, temos constatado que ao realizar o
cuidado, ele opera no seu processo de trabalho um ncleo tecnolgico composto de Trabalho
Morto (TM) e Trabalho Vivo (TV) (FRANCO, 2003).

No caso, Trabalho Morto so os

instrumentos, e definido assim porque sobre eles j se aplicou um trabalho pregresso para sua
elaborao. Trabalho Vivo o trabalho em ato, campo prprio das tecnologias leves (MARX,
2001; MERHY, 2003). Este encontro em TM e TV no interior do processo de trabalho reflete uma
certa correlao entre eles, no ncleo tecnolgico do cuidado. esta correlao, chamamos de
Composio Tcnica do Trabalho (CTT), isto , a CTT a razo entre TM e TV.
Inferimos da que a Composio Tcnica do Trabalho, quando favorvel ao Trabalho
Morto, reflete um processo de trabalho, tecnologias duras dependente, voltado produo de

procedimentos e quando, ao contrrio, houver predominncia do Trabalho Vivo em ato, haver


uma produo do cuidado centrado nas tecnologias leves. Como exemplo, utilizamos o trabalho
de um profissional da sade, para atender necessidade do usurio, no cuidado hipertenso
arterial. Aqui podemos dizer que pode ter duas alternativas de projeto teraputico: 1a.) ele cuida
do problema de sade, utilizando quase exclusivamente dos exames e medicamentos, e tem um
processo de trabalho centrado no ato prescritivo. Neste caso, o ncleo tecnolgico do cuidado
est centrado no Trabalho Morto (instrumental). 2a.) ele trabalha um projeto teraputico mais
relacional com o usurio, que mesmo utilizando do instrumental (exames e medicamentos),
reconhece que aquele usurio alm de se apresentar com um problema de sade, traz consigo
uma certa origem social, relaes sociais e familiares, uma dada subjetividade que expressa sua
histria e portanto, este conjunto deve ser olhado. Aqui ele trabalha com a transferncia de
conhecimentos para o auto-cuidado, formas diversas de intervir sobre sua subjetividade,
valorizando-o e aumentando sua auto-estima e assim de forma criativa o projeto teraputico deve
ter o objetivo de realizar ganhos de autonomia para viver a vida.
No segundo caso, h um processo de trabalho cujo ncleo de tecnologias est centrado no
Trabalho Vivo, formas de abordagens mais relacionais, operando dentro da idia de que no
encontro entre trabalhador e usurio, este tambm sujeito da produo da sade e pode desta
forma, ser tambm protagonista de atos cuidadores, geradores de autonomia. Esta forma de agir
para a produo do cuidado, capaz de intervir sobre os quatro campos de necessidades
relacionados acima. Observamos que o instrumental e Trabalho Vivo esto juntos no processo de
trabalho, mas ao mesmo tempo, TV exerce hegemonia sobre o TM.
Importa registrar, que a CTT no mensurvel, um analisador qualitativo das
tecnologias de cuidado presentes no processo de trabalho (FRANCO, 2003). Se a razo existente a

estiver centrada no Trabalho Vivo, indicador que a relao entre trabalhador e usurio, para a
produo da sade, se d sob parmetros de implicao mtua, no reconhecimento que ali h o
encontro de sujeitos que tm juntos protagonismos na produo da sade e sobretudo, esto
presentes diretrizes de interveno/relao de acolhimento, estabelecimento de vnculo e
responsabilizao.
O modelo assistencial que advogamos portanto, deve ofertar todos recursos tecnolgicos
aos cuidado dos usurios e mesmo que este, necessite para sua assistncia, de insumos de alta
tecnologia, o processo de trabalho pode ainda ter no seu ncleo de cuidado, a hegemonia do
Trabalho Vivo, desde que aquela seja a necessidade real do usurio e o acesso mesma e sua
utilizao sustentada pelo encaminhamento seguro e trnsito tranqilo em uma dada linha do
cuidado que garanta a integralidade da ateno3, isto , o seu caminhar na rede assistencial
acompanhado pelo profissional ou equipe com a qual formou seu vinculo, onde esta se
responsabiliza pelo encaminhamento do seu projeto teraputico. como se houvesse um lastro
de cuidado, sustentando todos atos assistenciais ao usurio, o que pressupe a freqente presena
do Trabalho Vivo, a sustentar o princpio da integralidade da assistncia e a operao das linhas
de cuidado.

Reestruturao Produtiva e Transio Tecnolgica: pensando a mudana na sade, a


partir da micropoltica do processo de trabalho.

O debate em torno da reestruturao produtiva da sade vem se colocando em torno da


discusso dos modelos tecnoassistenciais. Entendemos que Reestruturao Produtiva
3

Sobre Integralidade e Linhas do Cuidado ver Ceclio e Merhy (2003); Franco e Magalhes Jr. (2003).

caracterizada por um modo produzir sade, diferente de um certo modelo adotado em momento
anterior, em uma dada unidade produtiva de sade, que impacta processos de trabalho, sem no
entanto operar uma mudana na Composio Tcnica do Trabalho (CTT).
Identificamos que h vrios processos de Reestruturao Produtiva da sade, em curso no
Brasil. Para ficarmos em trs exemplos, de lugares diferentes, mencionamos o trabalho de Pires
(1998) que relata o processo de incorporao de novas tecnologias na produo da assistncia em
dois hospitais, um pblico e outro privado. No caso analisado, notrio o impacto que causa a
incorporao tecnolgica no hospital, mudando o processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, o
ncleo tecnolgico do cuidado permanece inalterado, isto , centrado no trabalho morto, pouco
relacional, o que revela a captura do Trabalho Vivo pelo instrumental, a no valorao da
tecnologia leve no processo produtivo.
Outro processo de Reestruturao Produtiva pode ser verificado no Programas Sade da
Famlia, que em muitos casos, mudam a forma de produzir, sem no entanto alterar o processo de
trabalho centrado nas tecnologias duras. A formao da equipe, o deslocamento do trabalho para
o territrio e o incentivo ao trabalho de vigilncia sade, do uma idia de que h mudana do
modo de produzir sade, no entanto, a micropoltica de organizao do trabalho revela,
especialmente na atividade clnica, um ncleo do cuidado que continua operando um processo
centrado na lgica instrumental de produo da sade (FRANCO E MERHY, 2003).
A sade suplementar tem reestruturado sua produo, com objeto de impactar os custos
da assistncia sade. Isto vem sendo feito, introduzindo no campo da micro-regulao do
trabalho, diretrizes do managed care, que pressupe o controle do ato prescritivo do mdico,
com base em protocolos tcnicos e a auditoria de um administrador, ao qual, muitas vezes,
delegado o poder de autorizar procedimentos que fogem norma previamente estabelecida. No
entanto, a produo do cuidado continua tendo a hegemonia das tecnologias duras, apesar de
haver impacto importante no processo de trabalho do mdico, especialmente pela captura do seu
micro processo decisrio. (IRIART, 1999; MERHY, 2002).

Em todos estes casos, observamos que h mudanas em curso, a partir da alterao


verificada no processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, a Composio Tcnica do Trabalho,
isto , a razo entre Trabalho Vivo e Trabalho Morto, no ncleo do cuidado, permanece sob
hegemonia do segundo, nos revelando que no h uma alterao estrutural no modo de produzir
sade. O trabalho executado a partir da relao entre sujeitos, acolhedor e produtor de vnculo
com responsabilizao sobre a clientela, acompanhando projetos teraputicos cuidadores,
subsumido por uma lgica instrumental, tecnologias duras centrada, realizado a partir do ato
prescritivo. A mudana verificada nestes casos, no chega a alterar de fato as estruturas do
modelo assistencial vigente, mdico hegemnico produtor de procedimentos.
A reestruturao produtiva pode vir a produzir mudanas no ncleo tecnolgico do
cuidado, compondo uma hegemonia do Trabalho Vivo, e neste caso ento, passamos a trabalhar
com outro conceito, que ajuda a pensar a mudana neste nvel, no modo de produzir sade, que
o de Transio Tecnolgica. Esta caracterizada por mudanas no modo de produzir sade,
impacta processos de trabalho, alterando a correlao das tecnologias existentes no ncleo
tecnolgico do cuidado, a Composio Tcnica do Trabalho. sempre um processo de
construo social, poltica, cultural, subjetiva e tecnologicamente determinado. Assim deve
configurar um novo sentido para as prticas assistenciais tendo como conseqncia o impacto
nos resultados a serem obtidos, junto dos usurios e na resoluo dos seus problemas. primeira
vista, pode-se imaginar que h uma tnue linha divisria entre os dois conceitos (Reestruturao
Produtiva e Transio Tecnolgica), mas ao debruarmos sobre os efeitos que tm no cuidado ao
usurio, um processo produtivo guiado por uma lgica instrumental e outro, por Trabalho Vivo
em ato, que pressupe uma lgica relacional, tecnologias leves dependente, observamos que so
dois mundos muito distintos.

O Trabalho Vivo como potncia instituinte para a Mudana do Modelo Assistencial.

O debate em torno da organizao da assistncia sade, ocupou-se at o momento,


principalmente da discusso em torno do equipamento hospitalar, pela flagrante hegemonia do
hospital na histria da formao do modelo assistencial, e de outro lado, a ateno bsica surgiu
como um projeto contra hegemnico, ao qual se dedica grande parte dos estudos e da literatura
disponvel. Entre estes dois plos, a ateno secundria no teve o mesmo tratamento por parte
dos formuladores das polticas de sade, tendo as formulaes para gesto deste nvel de
cuidado, centrado sua ateno na questo da oferta e demanda, sem no entanto avanar para
imaginar um cenrio de construo de um modelo mais interativo com os outros equipamentos.
A integralidade pressupe e portanto exige um esforo em entender este outro conjunto de
saberes e prticas no cuidado sade. Ao mesmo tempo estes servios tm sido um n crtico
para gestores e usurios, onde esses tm o seu caminhar na rede dificultado por falta de
integrao destes recursos assistenciais.
O tema da integralidade da ateno sade ganha relevncia e vem se produzindo em
torno de uma imagem de construo de linhas do cuidado, que significam a constituio de
fluxos seguros a todos servios que venham atender s necessidades dos usurios (CECLIO
MERHY, 2003; FRANCO

MAGALHES JR., 2003). Surge como um tema que transversal ao

conjunto de necessidades de sade, j mencionados neste texto. Assim, a integralidade aparece


em todo ncleo de competncias que se estruturam em unidades produtivas que ofertam cuidados
sade. A linha do cuidado disponibilizada aos usurios, se movimenta acionada por certos
projetos teraputicos que requisitam recursos para a assistncia aos usurios, e a forma-se o

encontro entre o mundo das necessidades com o das intencionalidades dos trabalhadores
protagonistas de certas cartografias que vo se desenhando e dando forma integralidade na
sade. Este agir na sade, traz consigo inmeros elementos, inclusive os das tecnologias de
cuidado, as quais sugerimos que tenham a hegemonia do Trabalho Vivo em ato, calando um
trabalho mais relacional, tecnologias leves centrado. Isto significa romper com a lgica
prescritiva da atividade assistencial, que a captura do Trabalho Morto exerce, em todos os nveis
da assistncia.
Entendemos que para conseguir operar satisfatoriamente a integralidade, nos campos de
necessidades descritos aqui, o espao da micropoltica do processo de trabalho, como vimos,
aparece com evidncia na medida que este um lugar por excelncia de encontro entre os
sujeitos trabalhadores e usurios, portanto, onde se d o agir no cotidiano do cuidado sade.
Uma pergunta que surge freqentemente em coletivos de trabalhadores e gestores dos
servios de sade, como isto se d, ou seja, como operar para constituir linhas de cuidado
que agem interessadamente em defesa da vida, centradas nas necessidades dos usurios? Aqui
aparece como fundamental, a necessria pactuao entre os diversos gestores dos servios
implicados em ofertar os recursos em produzir o cuidado aos usurios. A definio dos fluxos
entre unidades produtivas em diversos nveis de ateno depende fundamentalmente, do esforo
e vontade poltica em integrar estes servios. Em outro nvel, aparecem como fundamentais a
rede de conversas que se estabelece em cada servio deste, que vo compor a linha do cuidado.
Esta deve ocorrer entre os trabalhadores, como parte integrante de uma rede de petio, onde h
mtua implicao com o processo produtivo que por natureza formado a partir dos saberes e
fazeres, que vo se expressar em atos como o do acolhimento em cada servio deste, a
vinculao de clientela e responsabilizao com seu cuidado e sobretudo, para um trnsito seguro

na linha do cuidado, necessria uma gesto eficaz por parte da equipe de sade, qual o
usurio est vinculado, do seu projeto teraputico. Isto se d, com objetivo de garantir que os
atos cuidadores sejam de fato eficazes para conseguir os resultados de autonomizao, fazendo
da integralidade um importante dispositivo para a abertura de muitos processos de mudana em
toda rede assistencial. Sobretudo, age assim como dispositivo instituinte do processo de trabalho
e da produo do cuidado em sade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CAMPOS, G.W.S.; A Sade Pblica e a Defesa da Vida; S. Paulo, Hucitec, 1994.
CECLIO, L.C.O.; As Necessidades de Sade como Conceito Estruturante na Luta pela
Integralidade e Equidade na Ateno em Sade; Rio de Janeiro; UERJ, IMS: ABRASCO; 2001.
FRANCO, T.B. E MAGALHES, JR.; Ateno Secundria e a Organizao das Linhas de
Cuidado in Merhy et al O Trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano;
So Paulo, HUCITEC, 2003.
FRANCO, T.B.; Processos de trabalho e transio tecnolgica na sade; Tese de Doutorado,
Campinas (SP); Unicamp, 2003.
GONALVES, R.B.M.; Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade; So Paulo,
HUCITEC, 1994.
IRIART, A.C.; Ateno Gerenciada: Instituinte a Reforma Neoliberal; Tese (Doutorado)
Campinas So Paulo, Unicamp, 1999.
LABBATE S. A anlise institucional e a sade coletiva in Cincia & Sade Coletiva, vol 8 n.1;
Rio de Janeiro; Abrasco, 2003.
MARX, K., O Capital Livro 1, Vol. 1; Civilizao Brasileira, Rio de Janeiro, 2001.

MENDES, E.V. et al; Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias
do Sistema nico de Sade; So Paulo, Ed. Hucitec, 1994.
MERHY, E. E.; Sade: A Cartografia do Trabalho Vivo; So Paulo, Hucitec, 2002.
MERHY, E. E.; Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS: apostar em novos modos
de fabricar os modelos de ateno in Merhy et al, O Trabalho em Sade: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano; So Paulo, HUCITEC, 2003.
PIRES, D.; Reestruturao Produtiva e Trabalho em Sade no Brasil, So Paulo,
Anabrume/CNTSS; 1998.