Infecciones Urinarias Lovesio

Infecciones
urinarias
La presente publicacin de:
Lovesio, Carlos
Infecciones urinarias. - 1a ed. - Rosario : Corpus Libros Mdicos y
Cientcos, 2010.
232 p. ; 24x16 cm.
ISBN 978-950-9030-89-3
1. Urologa. I. Ttulo
CDD 616.6
DERECHOS RESERVADOS
2011 Corpus Editorial y Distribuidora - Paso de los Libres
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(S2002LRK) Rosario - Argentina
ISBN: 978-950-9030-89-3
Editor: Esteban Oscar Mestre
Correctora: Margarita Lopez
Diseador: Fabricio Fercher
Tirada 1 000 ejemplares
Se termin de imprimir en enero 2011
Rosario - Argentina
El contenido de la obra es de exclusiva responsabilidad del autor.
No est permitida la reproduccin total o parcial de
esta obra, ni su tratamiento o transmisin por cualquier
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NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se
requerirn cambios de la teraputica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de
dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin.
Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier
otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida
en ella sea precisa o completa.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de
esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso
no frecuente.
Tambin deber consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener
informacin sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
Infecciones
urinarias
CARLOS LOVESIO
ERRNVPHGLFRVRUJ
www.corpuslibros.com
Prof. Dr. Ricardo Ercole

In memorian
1905-1989
DIRECTOR GENERAL
CARLOS LOVESIO
Director del Departamente de Medicina Intensiva del Sanatorio Parque. Rosario. Argentina
Director Mdico del Sanatorio Parque. Rosario. Argentina
Ex-Presidente de la Asociacin de Terapia Intensiva de Rosario
Ex-Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Ex-Presidente del Crculo Mdico de Rosario
Miembro Acreditado de la Federacin Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina
Crtica y Terapia Intensiva
Miembro de Honor de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias
Miembro de la European Society of Intensive Care Medicine
Miembro de la Society of Critical Care Medicine de EE.UU
Miembro Honorario de la Asociacin Mdica Argentina
Miembro Honorario de la Asociacin Panamericana de Medicina
COLABORADORES
HOMERO BAGNULO
JOS LUIS DELIA
Director Centro de Tratamiento Intensivo,

Hospital Maciel Montevideo, Uruguay
Presidente Comisin de Control de
Infecciones, Ministerio de Salud, Montevideo,
Uruguay
Mdico pediatra nefrlogo, Sanatorio de Nios,

Rosario
Ex Jefe del Servicio de Nefrologa Peditrica,
Hospital de Nios Vctor J. Vilela, Rosario
(Santa Fe), Argentina
JULIO CSAR BRAGAGNOLO

Mdico urlogo, Sanatorio Parque, Rosario
Profesor Adjunto, Facultad de Ciencias
Mdicas, UNR, Rosario (Santa Fe), Argentina
LUIS PEDRO FLYNN

Mdico infectlogo pediatra, Sanatorio de
Nios y Hospital Provincial, Rosario (Santa Fe),
Argentina
JOS MARA CASELLAS

Asesor de Microbiologa, Laboratorios CIBIC,
Rosario (Santa Fe), Argentina
Miembro del Comit de Infecciones, Sanatorio
Parque y Sanatorio de Nios, Rosario (Santa
Fe), Argentina
Presidente del Comit de Antibiticos,
Asociacin Panamericana de Infectologa
HORACIO DAMIANI
Mdico urlogo, Sanatorio de Nios, Rosario
MARTHA N. LAHOZ GARCA

Mdica pediatra nefrloga, Sanatorio de Nios,
Coordinadora Docente de Residencias,
Sanatorio de Nios, Rosario (Santa Fe),
Argentina
Ex Profesora Adjunta, Primera Ctedra de
Pediatra, Facultad de Ciencias Mdicas, UNR,
MARIO GODINO
Mdico Centro de Tratamiento Intensivo,
Hospital Maciel Montevideo, Uruguay
Comisin de Control de Infecciones, Hospital
Maciel, Montevideo, Uruguay
JOS LUIS FADIL ITURRALDE

Mdico urlogo
Sanatorio Parque y Sanatorio de Nios,
MARA ISABEL RENNY
JUAN JUBN
Profesor de Urologa, Universidad de la
Repblica, Montevideo, Uruguay
Mdica pediatra nefrloga, Sanatorio de Nios,

Jefa del Servicio de Pediatra, Hospital Eva
Pern, Granadero Baigorria
Profesora Adjunta, Segunda Ctedra de
Pediatra, Facultad de Ciencias Mdicas, UNR,
FABIO SNCHEZ MAZZAFERRI

LUCAS RISTA
Diabetlogo, Sanatorio Parque, Rosario (Santa
Fe), Argentina
MARA MALEN PIJOAN MOLINA

Mdica urloga, Sanatorio Parque, Rosario
LUIS SABATTINI
Mdico obstetra, Sanatorio Parque, Rosario
Ex Profesor de Obstetricia, Facultad de
Ciencias Medicas, UNR, Rosario (Santa Fe),
Argentina
ESTEBAN NANNINI
Mdico infectlogo, Sanatorio Parque, Rosario
e Instituto de Rehabilitacin APREPA, San
Jernimo (Santa Fe), Argentina
Docente Ctedra de Enfermedades
Infecciosas, Facultad de Ciencias Mdicas,
UNR, Rosario (Santa Fe), Argentina
GUILLERMO OXILIA
Jefe del Departamento de Diagnstico por
Imgenes, Sanatorio de Nios, Rosario (Santa
Fe), Argentina
Jefe de Imgenes Peditricas, Diagnstico
Mdico Oroo, Rosario
Profesor Asociado de Diagnstico por
Imgenes, Instituto Universitario del Hospital
Italiano, Rosario (Santa Fe), Argentina
MARTN PIANA
OSCAR SANSO
DANIELA STOISA
Mdica especialista en Diagnstico por
Imgenes
Directora del Departamento de Imgenes
genitourinarias, Diagnstico Mdico Oroo,
LELIO ZENO
Mdico urlogo
Jefe del Servicio de Urologa, Sanatorio
Parque, Rosario
Profesor titular de Urologa, Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de
Rosario (UNR), Rosario (Santa Fe), Argentina
NDICE
CAPTULO 1
CAPTULO 3
Anatoma funcional del aparato

urinario / 15
La infeccin urinaria en la edad

pediatrica / 37
LELIO ZENO, MARTN PIANA
MARA ISABEL RENNY, MARTHA N LAHOZ GARCA,

JOS LUIS DELIA, JOS LUIS FADIL ITURRALDE,
GUILLERMO OXILIA, LUIS PEDRO FLYNN
CAPTULO 2
Etiopatogenia y siopatologa de las

infecciones urinarias / 21
JOS M CASELLAS, CARLOS LOVESIO
Vas de produccin de las infecciones

urinarias / 21
Va ascendente
Va hematgena
Va linftica
Caractersticas de los microorganismos

infectantes / 22
Mecanismos de defensa del husped / 28
Recurrencia de las infecciones
urinarias / 32
Los agentes etiolgicos en funcin de los
factores patognicos / 33
Bibliografa / 34
Deniciones / 37
Bacteriuria significativa
Bacteriuria asintomtica
Infeccin urinaria recurrente
Cistitis
Pielonefritis aguda
Epidemiologa / 38
Fisiopatologa / 38
Integridad anatmica de las vas urinarias

Presencia de anomalas funcionales
Rol de los mecanismos de antiadherencia
Rol de la respuesta inflamatoria
Bases genticas de la susceptibilidad a la
pielonefritis aguda
Desarrollo de dao renal (cicatrices renales)
Etiologa / 41
Cuadro clnico / 41
Laboratorio / 42
Diagnstico por Imgenes / 43
Ecografa
Cistouretrografia miccional
Medicina nuclear
Tomografa axial computada
Urograma excretor
Resonancia magntica por imgenes
Tratamiento /46
Prevencin / 48
Infecciones urinarias CARLOS LOVESIO
Prostatitis / 83
Evaluacin de la patologa urolgica

asociada con infecciones urinarias en
Pediatra / 49
Epidemiologa / 83
Factores de riesgo / 83
Histopatologa / 84
Clasicacin clnica / 84
Infecciones urinarias en nios con

malformaciones
Reflujo vesicoureteral
Estenosis de la unin pieloureteral
Megaurter obstructivo
Ureterocele
Doble va excretora
Vlvulas de uretra posterior
Tipo I: prostatitis aguda bacteriana

Tipo II: prostatitis crnica bacteriana
Tipo III: prostatitis crnica / sndrome de dolor
pelviano crnico
Tipo IV: prostatitis inflamatoria asintomtica
Tratamiento / 91
Bibliografa / 57
Prostatitis granulomatosa / 94
Uretritis / 94
CAPTULO 4
Etiologa / 94
Cuadro clnico / 96
Tratamiento / 95
Infecciones urinarias en la mujer / 59

MARA M PIJOAN MOLINA, CARLOS LOVESIO,
DANIELA STOISA
Epididimitis / 95
Orquitis / 96
Epidemiologa / 59
Deniciones / 59
Etiologa / 60
Factores predisponentes y patogenia / 61
Anatoma patolgica / 63
Cuadro clnico / 64
Diagnstico diferencial / 72
Tratamiento / 72
Bibliografa / 98
CAPTULO 6
Infecciones urinarias durante el

embarazo / 101
CARLOS LOVESIO, LUIS SABATTINI
Epidemiologa / 101
Patognesis y factores de riesgo / 101
Microbiologa / 102
Cuadro clnico / 103
Diagnstico / 104
Manejo teraputico / 105
Cistitis aguda
Pielonefritis aguda
Prolaxis / 75
Bibliografa / 77
Antibiticos a utilizar durante el embarazo

Tratamiento de la bacteriuria asintomtica y de
la cistitis
Tratamiento de la pielonefritis
Teraputica de supresin
CAPTULO 5
Infecciones urogenitales
en el hombre / 78
FABIO SNCHEZ MAZZAFERRI, CARLOS LOVESIO,

JOS M CASELLAS
Bibliografa / 109
Cistitis y pielonefritis / 78
Epidemiologa / 78
Factores predisponentes / 78
Patogenia / 80
Va ascendente
Va hematgena
Va linftica
Etiologa / 81
Cuadro clnico y Diagnstico / 81
Tratamiento / 82
NDICE
Cateterizacin intermitente
Empleo de cateterizacin suprapbica
Empleo de agentes antimicrobianos sistmicos
Recomendaciones para el cuidado de los
catteres urinarios
Empleo de cultivos de vigilancia
Empleo de catteres especiales
Interferencia bacteriana
Acidificacin de la orina
CAPTULO 7
Infecciones urinarias en pacientes

con insuciencia renal crnica y
luego del trasplante renal / 111
CARLOS LOVESIO
La infeccin urinaria en la
insuciencia renal crnica / 111
Tratamiento / 135
Bibliografa / 136
Introduccin / 111
Efectos agudos de la infeccin urinaria en
el rin normal / 111
Enfermedad renal crnica e infeccin
urinaria / 112
CAPTULO 9

diabticos / 139
CARLOS LOVESIO, LUCAS RISTA
La infeccin urinaria en el trasplante

renal / 113
Epidemiologa / 139
Patognesis / 140
Etiologa / 141
Cuadro clnico / 141
Tratamiento / 143
Prolaxis / 144
Bibliografa / 145
Epidemiologa / 113
Ruta de infeccin / 113
Etiologa / 115
Manifestaciones clnicas / 115
Pronstico / 116
Prolaxis de las infecciones urinarias /
117
Tratamiento / 119
CAPTULO 10
La infeccin urinaria
por candida / 147
Empleo de antimicrobianos en la
insuciencia renal / 120
CARLOS LOVESIO
Bibliografa / 120
Concepto / 147
Epidemiologa / 147
CAPTULO 8
La infeccin urinaria en pacientes

con sonda vesical y catteres doble
Jureterales / 121
Diabetes mellitus
Empleo de antibiticos
Catteres urinarios
Atencin en terapia intensiva
Trasplante renal
Otros factores de riesgo para candiduria
CARLOS LOVESIO
Deniciones / 122
Epidemiologa / 122
Microbiologa / 123
Patognesis / 125
Diagnstico / 128
Complicaciones / 129
Medidas de prevencin / 130
Patognesis / 148
Infeccin ascendente
Infeccin hematgena
Manifestaciones clnicas / 149

Candiduria asintomtica
Infeccin baja o cistitis
Infeccin urinaria alta
Candidiasis renal hematgena
Diagnstico / 149
Tratamiento / 150
Reduccin del uso de catteres vesicales a

permanencia
Cuidado del catter y del sistema de drenaje
Cuidado del meato
Sistema de drenaje urinario
CISTITIS POR CANDIDA
PROSTATITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS

PIELONEFRITIS ASCENDENTE
CANDIDIASIS SISTMICA CON COMPROMISO RENAL
Abscesos renales / 170
ETIOPATOGENIA
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO POR IMGENES
TRATAMIENTO
Bibliografa / 152
Absceso perirrenal / 174
CAPTULO 11
Etiologa
Patogenia
Cuadro clnico y Diagnstico por Imgenes
Tratamiento
Sepsis de origen urinario:

su aprendizaje basado
en problemas / 155
Hidronefrosis infectada y pionefrosis /

176
Quiste renal infectado / 177
Pielonefritis xantogranulomatosa / 177
HOMERO BAGNULO, MARIO GODINO, JUAN JUBN
Metodologa de estudio / 155

Caso clnico / 155
Identicacin de las necesidades de
aprendizaje en sepsis de origen urinario
/ 155
Epidemiologa / 155
Formas de presentacin / 156
Etiopatogenia
Tratamiento
Tuberculosis urogenital / 180

Malacoplasia / 184
Bibliografa / 184
Cateterizacin de la va urinaria
Presencia de obstruccin urinaria
Sexo
Diabetes
Insuficiencia renal
Disfuncin miccional
CAPTULO 13
La infeccin urinaria asociada a la

urolitiasis / 187
JULIO CSAR BRAGAGNOLO, OSCAR SANS, DANIELA

STOISA
Etiologa y Patogenia / 157

Metodologa diagnstica / 158
La sepsis de origen urinario / 158
Introduccin / 187
La infeccin urinaria como agente

etiolgico de litiasis / 187
Caso clnico
Conducta teraputica / 159
Historia / 187
Etiopatogenia de la litognesis infecciosa
/ 187
Cuadro clnico / 190
A. Identificacin del shock sptico y control de

las funciones vitales
B. Decidir un tratamiento antibitico emprico
y precoz
C. Tratamiento quirrgico
Pronstico / 162
Bibliografa / 162
Tomografa computada (TC)

Uro resonancia magntica (UroRM)
Ecografa (US)
Urograma excretor (UE)
Medicina nuclear
CAPTULO 12
Procesos supurativos e infecciones

crnicas del aparato urinario / 165
Tratamiento / 195
CARLOS LOVESIO, DANIELA STOISA,

ESTEBAN C NANNINI
Tratamiento mdico / 195

Quimiolisis por lavado
Tratamiento quirrgico
Nefritis bacteriana aguda focal y

multifocal / 165
Infecciones ensematosas del tracto
urinario / 167
La litiasis como factor desencadenante

de infeccin urinaria / 198
Bibliografa / 200
Patognesis
Etiologa
Cuadro clnico y diagnstico por Imgenes
Tratamiento
10
NDICE
Litotricia extracorprea
Nefrolitotoma
Ureteroscopia
Remocin de sonda vesical
CAPTULO 14

lesionados medulares / 203
ESTEBAN C NANNINI, JUAN C CONTARDI,
HORACIO DAMIANI
Prolaxis antibitica en situaciones

especiales / 217
Pacientes con prtesis de cadera o rodilla

Pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa
Fisiologa de la continencia urinaria / 203

Epidemiologa / 204
Denicin / 205
Etiologa / 206
Patogenia / 207
Cuadro clnico y diagnstico / 207
Prevencin / 208
Manejo y tratamiento / 209
Bibliografa / 211
Principios de utilizacin de antibiticos

teraputicos / 218
Introduccin
Tratamiento antibitico especfico
Agentes antibacterianos de uso habitual

en infecciones urinarias / 222
Aminopenicilinas y su combinacin con
inhibidores de E-%lactamasas
Ureidopenicilinas
Cefalosporinas
Carbapenemes
Aminoglucsidos
Tetraciclinas
Nitrofurantona
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) o
cotrimoxazol
Fluoroquinolonas
Glicopptidos
Lipoglicopptidos
Oxazolidinonas
CAPTULO 15
Empleo de antibiticos en Urologa:

prolaxis y tratamiento / 213
ESTEBAN C NANNINI
Principios de utilizacin de antibiticos

prolcticos / 213
Prolaxis segn los procedimientos / 214
Bibliografa / 227
Cistografa, estudio urodinmico o

cistouretroscopia simple
Cistouretroscopia con manipulacin
Biopsia prosttica transrectal
Braquiterapia prosttica
11
PRLOGO
Las infecciones urinarias constituyen uno de los motivos de consulta ms frecuente
de la prctica ambulatoria, y adems, una causa habitual de infecciones nosocomiales en los pacientes internados en instituciones de salud o en servicios de cuidados
crnicos. Ello es as porque estas infecciones en particular afectan a ambos sexos,
a todos los grupos etarios, a pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, a pacientes en el posoperatorio, en definitiva, a cualquier individuo, tanto si
est en estado de salud como con algn padecimiento previo.
Llama la atencin que una patologa de tal frecuencia y dispersin no haya sido
abordada con frecuencia en sus distintas variables; adems, y ms importante aun,
su diagnstico y tratamiento es realizado por mdicos de diversas especialidades,
en muchos casos sin una experiencia particular en una patologa que, si bien en
la mayora de los casos es simple, en otros se convierte en un problema de difcil
solucin o de inusitada gravedad.
Ante esta realidad es que se ha credo conveniente realizar un anlisis holstico
del tema, para lo que se convoc a un grupo de especialistas con experiencia particular en las diversas formas de infecciones urinarias, para conformar la obra que
se presenta en este volumen.
En el primer captulo, el Prof. Dr. Lelio Zeno y el Dr. Martn Piana desarrollan la
anatoma funcional del aparato urinario, analizando en particular aquellos aspectos
que pueden predisponer al desarrollo de infecciones urinarias.
En el segundo captulo, los Dres. Jos Mara Casellas y Carlos Lovesio se refieren
a la etiopatogenia y fisiopatologa de las infecciones urinarias, haciendo particular
hincapi en las condiciones relacionadas con las infecciones crnicas y las dificultades atinentes a su tratamiento.
En el tercer captulo, un grupo de pediatras coordinados por la Dra. Martha N.
Lahoz Garca desarrolla el tema de la infeccin urinaria en la edad peditrica, problema de elevada frecuencia y que puede signar el destino final de la funcin renal
del lactante o del nio afectado.
En el cuarto captulo, las Dras. Mara Pijoan Molina y Daniela Stoisa, y el Dr. Carlos
Lovesio consideran las infecciones urinarias en la mujer, con particular referencia
a las diferencias existentes en las caractersticas de esta infeccin en los distintos
periodos etarios.
Los Dres. Fabin Snchez Mazzaferri, Jos Mara Casellas y Carlos Lovesio, en
el quinto captulo, desarrollan el tema infecciones urogenitales en el hombre, con
particular nfasis en aquellas relacionadas con los procesos obstructivos del hombre
adulto y las infecciones de los rganos anexos del aparato genital.
La infeccin urinaria durante el embarazo es una patologa especfica, por lo que
en el captulo sexto, los Dres. Luis Sabattini y Carlos Lovesio evalan las distintas
opciones diagnsticas y teraputicas, enfatizando el rol particular de la bacteriuria
asintomtica en esta condicin.
En el captulo sptimo se hace referencia a las infecciones urinarias en pacientes con insuficiencia renal crnica y luego del trasplante renal. El autor, Dr. Carlos
Lovesio, cuenta con una vasta experiencia en el tema especfico, por el carcter de
inmunosupresin que afecta a estos pacientes.
Una situacin de alta frecuencia, la infeccin urinaria en pacientes con sonda
vesical, responsable de un gran nmero de infecciones nosocomiales, es abordado
tambin por el Dr. Carlos Lovesio en el octavo captulo de la obra.
Otro grupo especfico de pacientes que pueden ser afectados por las infecciones
urinarias son los diabticos. En el captulo nueve se realiza su descripcin. Para su
estudio se cont con la colaboracin del Dr. Lucas Rista, diabetlogo.
La infeccin urinaria por Candida albicans afecta a un grupo muy selecto de pacientes, en particular a aquellos internados en unidades crticas. El Dr. Carlos Lovesio
analiza en el captulo dcimo esta situacin, haciendo hincapi en las condiciones
que requieren tratamiento especfico.
Los Dres. Homero Bagnulo, Mario Godino y Juan Jubn, en el captulo dcimo
primero, se ocupan del tema sepsis de origen urinario. Si bien las infecciones urinarias no conducen con frecuencia a un shock sptico, su alta frecuencia hace que
su nmero relativo sea elevado, y su gravedad puede ser tal que exija la internacin
de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos.
Para la redaccin del captulo dcimo segundo, referido a procesos supurativos e
infecciones crnicas del aparato urinario, se convoc a un infectlogo, el Dr. Esteban
Nannini, un especialista en terapia intensiva, el Dr. Carlos Lovesio, y un especialista
en diagnstico por imgenes, la Dra. Daniela Stoisa. Este es uno de los captulos
ms destacados de la obra por su valiosa iconografa.
Los pacientes portadores de urolitiasis son afectados con frecuencia por infecciones de dificultoso tratamiento, por lo que se consider tal patologa en el captulo
dcimo tercero, a cargo de los Dres. Julio Bragagnolo, Oscar Sanso y Daniela Stoisa.
En el captulo dcimo catorce se analizan las infecciones urinarias en pacientes
con lesiones medulares; su desarrollo estuvo a cargo de los Dres. Esteban Nannini,
Juan C. Contardi y Horacio Damiani.
En el dcimo quinto y ltimo captulo se analiza el empleo profilctico y teraputico de antibiticos en urologa. Para ello se cont con la valiosa colaboracin del
Dr. Esteban Nannini.
Siguiendo el viejo aforismo mdico Primun non nocere, es de destacar que ante
la obtencin de un resultado bacteriolgico positivo en una muestra de orina, la
gran pregunta es qu hacer. En efecto, la primera diferencia que se debe establecer es entre bacteriuria asintomtica e infeccin urinaria. En el primer caso, y salvo
algunas excepciones particulares, no se deber indicar tratamiento, mientras que
ante la presencia de infecciones sintomticas y en funcin de sexo, edad, factores
predisponentes y otras variables, sern mltiples las opciones teraputicas. Aqu
surge la posibilidad de tratar o no tratar, y cuando se trate, con qu droga y durante
cunto tiempo. Los autores aspiran a que esta obra contribuya a establecer pautas
adecuadas para responder los interrogantes planteados.
El Director queda reconocido de la labor de los distintos colaboradores, quienes en un esfuerzo desinteresado han contribuido a la presentacin definitiva de la
obra. La Editorial Corpus de Rosario ha brindado una edicin prolija y acabada del
complejo material que se entreg para su elaboracin.
DR. CARLOS LOVESIO

Rosario, 2010
CAPTULO 1
Anatoma funcional
del aparato urinario
LELIO ZENO, MARTN PIANA
El aparato urinario normal est compuesto por

dos riones, dos urteres, la vejiga y la uretra. El
tracto urinario es, en esencia, igual en el hombre
y en la mujer, excepto por lo que se refiere a la
uretra y a la presencia de la prstata. (Figura 1.1)
La funcin del aparato urinario es la de mantener
el balance de fluidos y electrlitos, mediante la
excrecin de agua y varios productos de desecho.
Una cierta cantidad de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorcin en el
rin. Otras son excretadas y el producto final,
la orina, es liberada hacia el sistema colector
correspondiente.
El rin es un rgano par, de situacin retroperitoneal, proyectado a nivel de la ltima vrtebra
torcica y primera vrtebra lumbar. Mide aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud, unos 6
cm de ancho y 4 cm de grosor, siendo su peso
entre 130 y 170 gramos; se divide en dos reas
bien diferenciadas, una ms externa, plida, de 1
centmetro de grosor denominada cortical, que se
proyecta hacia el hilio renal formando columnas,
denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cnicas en nmero de 12 a 18, con la base
apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno
renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que
constituyen la mdula renal. El rin derecho est
normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo
superior toca el diafragma y su porcin inferior se
extiende sobre el msculo iliopsoas. La cara posterior est protegida en su zona superior por las
ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por
la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es
de tal consistencia que es capaz de contener las
extravasaciones sanguneas y de orina, as como
los procesos supurativos.
Los vasos sanguneos, los linfticos y los

nervios penetran en cada rin a nivel de su
zona media, llamado hilio renal. Detrs de los
vasos sanguneos, la pelvis renal y el urter
abandonan el rin. La sangre es suministrada
por medio de la arteria renal, que normalmente es nica y se ramifica en pequeos vasos
que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los
riones reciben por minuto alrededor de una
cuarta parte del volumen minuto cardiaco. Una
vez que la arteria ha penetrado en el rin, se
divide en el lmite entre corteza y mdula, desde donde se distribuye a modo de radios en el
parnquima. No existen comunicaciones entre
los capilares ni entre los grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza
y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas,
que forman mltiples pelotones sanguneos,
los glomrulos.
A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente
da lugar a una fina red que irriga al correspondiente tbulo que surge de la zona del glomrulo.
Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras
ms anchas y, por ltimo, hacia la vena renal y
hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms
larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la
aorta para alcanzar la vena cava, y recibe adems la vena gonadal izquierda. La vena gonadal
derecha, ovrica o espermtica, desemboca de
forma independiente, por debajo de la vena renal,
en la vena cava inferior.
El rin posee numerosos linfticos, que drenan en ganglios hiliares que, a su vez, comunican
con los ganglios periarticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se ha demostrado la
FIGURA 1.1: El aparato urinario (tomado de F. Netter)

existencia de comunicaciones linfticas cruzadas
con el lado contralateral.
La nefrona es la unidad funcional del rin. Se
trata de una estructura microscpica, en nmero
aproximado de 1 200 000 unidades en cada rin,
compuesta por el glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas,
unas superficiales, ubicadas en la parte externa
de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas
a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares, caracterizadas por la presencia de un tbulo
que penetra en profundidad en la mdula renal.
El glomrulo es una estructura compuesta por
un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se
rene de nuevo para formar la arteriola eferente.
Entran y salen por el polo vascular del glomrulo.
La pared de estos capilares est constituida, de
dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial,
la membrana basal y la clula epitelial. A travs
de esta pared se filtra la sangre que pasa por
el interior de los capilares para formar la orina
primitiva. Los capilares glomerulares estn sujetos

entre s por una estructura formada por clulas
y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo
que forman est recubierto por una esfera, la
cpsula de Bowman, que acta como recipiente
del filtrado del plasma y que da origen, en el polo
opuesto al vascular, al tbulo proximal.
Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo
contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Despus, el tbulo
adopta un trayecto rectilneo en direccin al
seno renal y se introduce en la mdula hasta
una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); por ltimo,
se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo
a la corteza. A este segmento se le denomina
asa de Henle. En una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso,
denominado tbulo contorneado distal, antes
de desembocar en el tbulo colector que va
recogiendo la orina formada por otras nefronas,
16
CAPTULO 1 : Anatoma funcional del aparato urinario
y que desemboca por fin en el cliz a travs

de la papila.
Las funciones bsicas del rin son de tres
tipos: a) Excrecin de productos de desecho del
metabolismo (urea, creatinina, fsforo, etc.); b)
Regulacin del medio interno (equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico); y c) Funcin endocrina:
sntesis de metabolitos activos de la vitamina D,
sistema renina-angiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.
Estas funciones se llevan a cabo en diferentes
zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la
excretora y la reguladora del medio interno, se
producen por la formacin y eliminacin de una
orina de composicin adecuada a la situacin
y necesidades del organismo. Tras formarse un
ultrafiltrado del plasma en el glomrulo, el tbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de
modificar la composicin de dicho ultrafiltrado
hasta formar orina de composicin definitiva, que
se elimina a travs de la va excretora al exterior.
La orina es filtrada por el glomrulo y recogida en un espacio confinado por la cpsula de
Bowman.
Desde aqu es transportada a travs del tbulo
contorneado proximal, el asa de Henle y el tbulo
contorneado distal, hacia los tbulos colectores
que, por medio de la pirmide medular, desembocan en los clices renales.
La filtracin glomerular consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que
pasa por los capilares glomerulares. Se denomina
ultrafiltrado, porque slo contiene solutos de pequeo tamao, capaces de atravesar la membrana
semipermeable que constituye la pared de los
capilares. Esta permite el libre paso de agua y de
sustancias disueltas, con peso molecular inferior
a 15 000; en condiciones normales es totalmente
impermeable a solutos con peso molecular superior a 70 000 y deja pasar en cantidad variable
los de peso molecular entre 15 000 y 70 000.
La orina primitiva, que se recoge en el espacio
urinario del glomrulo y que a continuacin pasa
al tbulo proximal, est constituida por agua y
pequeos solutos en una concentracin idntica
a la del plasma; carece, no obstante, de clulas,
protenas y otras sustancias de peso molecular
elevado.
El filtrado es producto slo de fuerzas fsicas.
La presin sangunea en el interior del capilar favorece la filtracin glomerular; la presin onctica
ejercida por las protenas del plasma y la presin

hidrosttica del espacio urinario actan en contra de la filtracin. La resultante del conjunto de
dichas fuerzas es la que condicionar la mayor
o menor cantidad de filtrado producido por cada
glomrulo.
El principal determinante de la formacin de
orina es la presin hidrosttica sangunea. As,
cuando la tensin arterial baja, se interrumpe la
filtracin y cesa la formacin de orina. Son tambin factores importantes en la formacin de la
orina: 1) la presin onctica, dependiente en gran
parte de las protenas plasmticas de la sangre; 2)
la presin de la propia orina ya excretada, a nivel
del sistema colector. El glomrulo acta, pues,
como un filtro o criba que separa determinados
corpsculos y no deja pasar protenas. La filtracin glomerular supone aproximadamente 190
litros diarios de lquido. Sin embargo, al pasar el
filtrado del glomrulo a la cpsula de Bowman y
a los tbulos, la reabsorcin, secrecin y excrecin alteran la constitucin del producto final y
solo un 1% del filtrado total ser excretado como
orina en la pelvis renal.
Las hormonas juegan un papel activo en la
reabsorcin tanto del agua como de otras sustancias. La hormona antidiurtica (ADH) regula la
absorcin y eliminacin del agua, dependiendo de
las necesidades del organismo. La aldosterona
provoca la reabsorcin del sodio y la excrecin
del potasio. La hormona paratiroidea incrementa
la reabsorcin del calcio y disminuye la reabsorcin del fsforo.
La funcin endocrina del rin se lleva a cabo
mediante la sntesis de diferentes sustancias con
actividad hormonal, incluyendo eicosanoides,
eritropoyetina, sistema renina angiotensina y modulacin de la vitamina D.
Los eicosanoides son un grupo de compuestos
derivados del cido araquidnico, entre los que
se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano. Se sintetizan en diferentes
estructuras renales (glomrulo, tbulo colector,
asa de Henle, clulas intersticiales y arterias y
arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones
aumentan su produccin, como la angiotensina
II, hormona antidiurtica (HAD), catecolaminas
o isquemia renal, mientras que otras inhiben su
produccin, como los antiinflamatorios no esteroideos. Actan sobre el mismo rin controlando el
flujo sanguneo y el filtrado glomerular, ejerciendo
17
un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin

tubular del cloruro de sodio, aumentando la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la
HAD y estimulando la secrecin de renina.
La eritropoyetina acta sobre clulas precursoras de la serie roja en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin. Se
sintetiza en un 90% en el rin, probablemente
en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estmulo para su sntesis
y secrecin es la hipoxia.
La renina es una enzima que escinde la molcula de angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares,
esta es convertida en angiotensina II, forma activa
de este sistema, por accin de conversin de la
angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de
clulas con caractersticas distintivas situada en
la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta
a diferentes estmulos como la hipoperfusin. La
angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y
aumentando la reabsorcin de sodio en el tbulo
renal al estimular la secrecin de aldosterona por
la glndula suprarrenal.
El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por accin
de una enzima existente en la porcin cortical del
tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado. La produccin de este
metabolito, tambin denominado calcitriol, es
estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia
y parathormona. La hipercalcemia, en cambio,
inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de
calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo
la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona.
Una vez que la orina ha ingresado en el sistema
colector permanece sin cambios apreciables. La
orina es recogida en la pelvis renal y progresa,
merced a ondas peristlticas, a travs de la unin
ureteroplvica y del urter. La irrigacin del urter
tiene diversos lugares de procedencia. Desde el
nivel de la pelvis renal pueden observarse finas
ramas vasculares que tienen su origen en los
vasos renales. La porcin inferior del urter recibe la irrigacin de las arterias vesicales, y su
porcin media, de ramas de los vasos lumbares.
Los linfticos, en reas que se corresponden con

la irrigacin arterial, y las venas tienen una distribucin similar. Los urteres desembocan en
la vejiga a travs de un canal constituido por
musculatura y mucosa de la pared de la propia
vejiga. Los orificios ureterales son pequeos. Los
mismos se sitan a 2 3 cm de la lnea media y a
unos 2 cm por encima de la apertura interna de
la uretra. El rea vesical comprendida entre estos
tres orificios se denomina trgono. En condiciones normales, la orina pasa a travs del orificio
ureteral solamente en una direccin, es decir,
hacia la vejiga. Si la presin vesical aumenta, el
tejido mucoso de la pared interna del urter es
presionado contra la pared posterior del mismo,
previniendo as el retorno de la orina o reflujo
vsico-ureteral.
Desde el rin hasta la vejiga, el urter encuentra tres zonas de estrechamiento. La primera corresponde a la unin ureteroplvica; la
segunda, al lugar de cruce con los vasos ilacos,
y la tercera, en el momento de penetrar en la
vejiga, a la unin ureterovesical. Los clculos,
en su progresin desde el rin hacia la vejiga,
pueden detenerse en uno de estos tres puntos
y producir obstruccin.
La vejiga es un rgano musculoso hueco, redondeado o piriforme, que normalmente puede
distenderse para albergar un contenido de unos
500 mL. Sin embargo, en ciertas condiciones,
puede distenderse ms all de su normal capacidad. En el hombre, la cara posterior de la vejiga
se sita cerca del recto. En la mujer, la porcin
superior de la vagina y el tero se interponen
entre la vejiga y el recto. La cara superior de la
vejiga est cubierta por peritoneo.
La vejiga recibe la irrigacin directamente de
las arterias ilacas internas o hipogstricas, as
como a partir de pequeas ramas de las arterias
hemorroidales y uterinas. El drenaje linftico, vehculo fundamental en la difusin del cncer de
vejiga, sigue sobre todo el camino de los vasos
ilacos internos, externos y comunes. La inervacin parasimptica de la vejiga se dirige al
msculo detrusor, que es el responsable de su
contraccin; la porcin simptica del sistema
nervioso autnomo acta fundamentalmente a
nivel de la base de la vejiga. El nervio pudendo
inerva el esfnter externo, que rodea a la uretra.
Las interconexiones entre estos nervios permiten
la contraccin simultnea del msculo detrusor,
18
CAPTULO 1 : Anatoma funcional del aparato urinario
FIGURA 1.2: Vejiga y uretra en el hombre

as como la relajacin y apertura de los esfnteres interno y externo. Las fibras sensitivas que
transmiten las correspondientes sensaciones a
partir de la vejiga distendida se corresponden con
el parasimptico, a travs del cual los impulsos
llegan a la mdula espinal, donde el centro vesical reflejo primario se sita a nivel de S 2 a S
4. La constitucin de un arco reflejo a este nivel
permite alguna funcionalidad de la vejiga en pacientes con afectaciones medulares. Dentro de
la mdula espinal existen fibras que conectan el
citado centro primario con centros ms altos, que
permiten la supresin o inhibicin de la urgencia
en el orinar. As, la vejiga normalmente contina
llenndose sin causar molestia y llegado un lmite
determinado, se provocan estmulos nerviosos
que, sin embargo, segn la situacin, pueden
provocar una mayor expansin de la capacidad
vesical o bien un vaciado de la misma.
La orina es eliminada de la vejiga a travs de la
uretra. En la mujer, la uretra es un rgano tubular
bastante corto, de 3 a 5 cm de longitud, con su
apertura externa entre los labios menores; se
sita a nivel y a lo largo de la pared anterior de la
vagina. Esta corta longitud de la uretra femenina
explica la mayor susceptibilidad a las infecciones
urinarias en las mujeres.
En el hombre la uretra es un rgano tubular
en forma de S, de unos 20 cm de longitud. En su
comienzo, transita a travs de la prstata, que es
una glndula sexual secundaria. La uretra prosttica mide 2,5 a 3 cm de longitud. Justamente
por debajo de la prstata, la uretra atraviesa el

diafragma plvico, zona en donde es casi inmvil
y poco distensible. Esta porcin diafragmtica
de la uretra es tambin denominada uretra membranosa, y tiene alrededor de 1 centmetro de
longitud. Por debajo de esta porcin da comienzo
la uretra bulbar y penetra en la zona libre a nivel
de la unin peneano-escrotal; esta porcin libre
o mvil de la uretra se sita en la pared ventral
del pene y est cubierta en su superficie ventral
por el cuerpo esponjoso.
El cuello de la vejiga es el lugar ms frecuente
de obstruccin del tracto urinario en el hombre.
Esta obstruccin es producida habitualmente
por un agrandamiento de la prstata debido a
procesos benignos o malignos. Al agrandarse
la prstata, no slo crece hacia afuera sino que
tambin comprime la luz de la uretra. En el agrandamiento benigno de la prstata, las pequeas
glndulas periuretrales son las que aumentan de
tamao para formar un adenoma. El adenoma
puede ser extirpado segn diferentes tipos de
prostatectomas; en estas operaciones, el verdadero tejido prosttico es dejado intacto. Las
glndulas prostticas drenan en la uretra prosttica por medio de una docena de pequeos
conductos, en el rea del verumontanum. Los
dos conductos eyaculadores tambin se abren
en esta zona. Las glndulas de Cowper segregan
una pequea cantidad de un fluido que drena en
la uretra a nivel del diafragma plvico. Situadas
de forma dispersa a lo largo del resto de la uretra
19
se encuentran numerosas glndulas pequeas

o de Littre. En ocasiones pueden ser asiento de
procesos infecciosos.
El tracto genital masculino est constituido
por los testculos y epiddimos, que se sitan
en el escroto y desembocan en los conductos
deferentes. El deferente es una estructura tubular, que despus de pasar a travs del conducto
inguinal se sita lateral y despus posteriormente
a la vejiga para, despus de formar la ampolla
del conducto deferente, alcanzar el conducto
eyaculador junto con un pequeo conducto perteneciente a la vescula seminal correspondiente.
El conducto eyaculador atraviesa la prstata y
se abre en la uretra prosttica. En la liberacin del
semen se vierte a travs de la uretra una secrecin
procedente de testculos, vesculas seminales y
prstata. En la eyaculacin, el cuello de la vejiga
permanece cerrado, el esfnter externo se abre y
entonces el producto eyaculado es propulsado
hacia el exterior. En pacientes prostatectomizados o con reseccin del cuello de la vejiga, el
rea de menor resistencia es hacia la vejiga, y de

esta forma se explica que tengan eyaculaciones
retrgradas dentro de la vejiga.
La irrigacin del testculo viene de la arteria
espermtica, que se origina de la cara anterior
de la aorta abdominal, en las proximidades de
las arterias renales. El origen tan alto de estos
vasos se explica por el origen embriolgico en
esta zona. Un descenso incompleto del testculo
puede dar lugar a una retencin del mismo intraabdominalmente. El drenaje venoso se produce
a lo largo de las venas espermticas, que corren
paralelas a las arterias.
Bibliografa
sMoore K, A Dalley. Anatoma con orientacin clnica. 4 ed.
Buenos Aires: Ed. Panamericana, 2002.
sNetter, F. Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas. Tomo VI:
Riones, urteres y vejiga urinaria. Barcelona: Salvat Ed., 1979.
sRouviere E, A Delmas. Anatoma humana: descriptiva, topogrfica
y funcional. 18 ed. Buenos Aires: Editorial Masson, 2000.
sTestut L, A Latarjet. Compendio de anatoma descriptiva. 22 ed.
en espaol. Buenos Aires: Editorial Masson, 1998.
20
CAPTULO 2
Etiopatogenia y siopatologa de las

infecciones urinarias
JOS M. CASELLAS, CARLOS LOVESIO
Las infecciones urinarias se producen como

consecuencia de la interaccin entre bacterias
virulentas y caractersticas biolgicas del husped, una vez que se superan los mecanismos de
defensa locales del sistema urinario. Se admite
que el dao tisular que sigue a la infeccin es el
resultado de la respuesta inflamatoria ms que
de un efecto directo de las bacterias. El anlisis
de la fisiopatologa de las infecciones urinarias
debe incluir tres aspectos fundamentales: la va
de produccin de la infeccin, las caractersticas bacterianas que la permiten y los factores
imputables al husped.
Vas de produccin de las infecciones

urinarias
Va ascendente
La uretra se encuentra habitualmente colonizada
con bacterias. Los estudios que utilizan tcnicas
de puncin suprapbica han revelado la presencia
ocasional de un pequeo nmero de microorganismos en la orina de personas no infectadas. El
masaje de la uretra y las relaciones sexuales en
la mujer pueden forzar bacterias hacia la vejiga.
El empleo de preservativos puede aumentar este
efecto traumtico. Por otra parte, se ha comprobado que aun una cateterizacin aislada de la
vejiga se asocia con infeccin del tracto urinario
en alrededor del 1% de los pacientes ambulatorios, y la infeccin es habitual luego de tres
o cuatro das de la insercin de una sonda con
sistema de drenaje abierto.
Tanto el empleo de diafragma como de espermicidas que contengan nonoxylol-9 en la mujer,
como el empleo de preservativos en el hombre se

han asociado con una predisposicin a la infeccin. La deficiencia de estrgenos es reconocida
como un factor predisponente para infecciones
urinarias recurrentes en la mujer posmenopusica, debido a los cambios en la flora vaginal, con
reemplazo de los lactobacilos, que presentan
una actividad protectora, por especies coliformes u otros uropatgenos. La Escherichia coli
uropatognica con frecuencia es compartida por
parejas heterosexuales.
El hecho de que la infeccin del tracto urinario
sea mucho ms frecuente en la mujer que en el
hombre brinda soporte a la importancia de la va
ascendente de infeccin. La uretra femenina es
corta y su proximidad con el introito vulvar y el
rea perianal facilitan la contaminacin. Se ha
demostrado que los organismos que producen
infeccin urinaria en la mujer colonizan el introito vaginal y el rea periuretral antes de que se
produzca la infeccin urinaria. En la dcada del
60, T. Stamey comprob que las mujeres con
infeccin urinaria recurrente presentaban una colonizacin prolongada de la mucosa vaginal con
enteropatgenos productores de cistitis, cosa
que no ocurra en las mujeres sin infecciones a
repeticin. Si bien se admite que la colonizacin
vaginal es un predeterminante necesario para la
infeccin, otros eventos, tal como las relaciones
sexuales, por lo general deben estar presentes
para que se produzca dicha infeccin.
La evidencia clnica y experimental sugiere que
la mayora de los episodios de pielonefritis son
causados por el ascenso retrgrado de bacterias desde la vejiga a travs del urter hacia la
pelvis renal y el parnquima. Aunque la cistitis
Reservorio
Colonizacin del introito
Flora intestinal
Colonizacin uretral
Inoculacin vesical
Input de cepas
virulentas y
resistentes
Cistitis (uretritis)
Patognesis
Pielonefritis
FIGURA 2.1: Patognesis de la infeccin urinaria por va ascendente

en general queda restringida a la vejiga, en un
50% aproximado de los casos existe una ulterior
extensin de la infeccin hacia el tracto urinario
superior. Aunque es probable que no se requiera
un reflujo de orina para la infeccin ascendente,
el edema asociado con la cistitis puede causar
un cambio suficiente en la unin ureterovesical
como para permitir el reflujo. El ascenso por el
urter se ve incrementado por cualquier proceso
que interfiera con la funcin peristltica ureteral
normal; tanto las bacterias gram negativas como
sus endotoxinas, el embarazo y la obstruccin
ureteral presentan un efecto antiperistltico significativo. Las bacterias que alcanzan la pelvis renal
pueden entrar al parnquima renal por medio de
los ductos colectores a nivel del pex de la papila
y luego ascender a travs de los tbulos. Este
proceso es facilitado y exacerbado por cualquier
aumento de la presin dentro de la pelvis renal.
(Figura 2.1)
Staphylococcus aureus. Otro agente bacteriano

capaz de producir pielonefritis hematgena es
la Salmonella. La pielonefritis experimental se
puede producir por la inyeccin intravenosa de
diversas especies bacterianas o de Candida. Es
llamativo que las bacterias gram negativas, que
suelen producir infeccin urinaria, difcilmente lo
hagan cuando se inyectan por va intravenosa.
Va hematgena
La infeccin del parnquima renal por organismos presentes en la sangre no es infrecuente.
Es habitual que se produzcan abscesos renales
en pacientes con bacteriemia o endocarditis por
La etiologa de las infecciones urinarias no complicadas ha permanecido constante en el curso

de las ltimas tres dcadas, aunque con un incremento significativo en la resistencia antimicrobiana, tanto en las infecciones adquiridas en
Va linftica
Si bien se han demostrado conexiones linfticas
entre los urteres y el rin en animales y en el
hombre, y que el aumento de la presin en la
vejiga puede producir un flujo linftico retrgrado hacia el rin, no existen evidencias sobre
un rol significativo de los linfticos renales en la
patognesis de la pielonefritis.
Caractersticas de los
microorganismos infectantes
22
CAPTULO 2 : Etiopatogenia y siopatologa de las infecciones urinarias
la comunidad como en las infecciones nosocomiales. La etiologa de las infecciones urinarias

complicadas es ms diversa, estando afectada en
forma directa por las caractersticas del husped.
Aunque las infecciones del tracto urinario son
producidas por mltiples especies de microorganismos, la mayora son causadas por E. coli,
en particular por un grupo limitado de serogrupos: B2 y D. En efecto, la E. coli causa el 75 al
90% de los episodios de infecciones urinarias,
prevaleciendo en las infecciones neonatales, peditricas, en la cistitis no complicada o recurrente
de la mujer frtil, as como en la pielonefritis y
en la denominada prostatitis bacteriana crnica.
Un patotipo es un conjunto de factores compartidos por cepas bacterianas de una misma
especie dirigido a un proceso patognico determinado. Estos patotipos o islas asociadas de
patogenicidad (PAIs) son segmentos cromosmicos de 10 a 200 kb de tamao, portan genes de
virulencia, se encuentran insertados prximos o
dentro de los genes RNAt, contienen secuencias
de insercin u otros elementos genticos mviles,
y tienen un contenido G+C diferente del resto del
cromosoma. Estas islas de patogenicidad son
considerablemente diferentes entre los distintos
aislamientos uropatognicos.
En el caso de aislamientos de E. coli que producen infecciones entricas, se distinguen seis
diferentes patotipos: enteropatognico (EPEC),
enterohemorrgico (EHEC), enterotoxignico
(ETEC), enteroagregativo (EAEC), enteroinvasivo (EIEC) y difusamente adherente (DAEC). Cada
uno de ellos produce enfermedad utilizando diferentes combinaciones de factores de virulencia,
determinados por distintos condicionantes moleculares, resultando en general en enfermedades
cuyas manifestaciones pueden ser distinguidas
con claridad. Si bien no existe una diferenciacin
especfica en patotipos de E. coli en las infecciones urinarias, se ha podido reconocer la existencia de clones uropatognicos, para diferenciar
las poblaciones patgenas de las comensales.
As, en EEUU el serotipo que con ms frecuencia
produce cistitis aguda es el O18:K1:H7 (grupo
filogentico B2). Adems, diversos serotipos O,
K y H se correlacionan con la severidad clnica,
en particular en pacientes con pielonefritis. Las
cepas de E. coli aisladas de pielonefritis aguda
no obstructiva pertenecen a un grupo restringido
de E. coli virulentas, mientras que las aisladas
de infecciones urinarias complicadas o de bacteriurias asintomticas son muy heterogneas,

con una significativa baja frecuencia de factores
de virulencia. Las diferencias genticas entre los
uropatgenos pueden ser responsables de las
diferentes evoluciones clnicas.
Las cepas uropatognicas (UPEC) se caracterizan por poseer grandes bloques de genes,
llamados islas asociadas de patogenicidad, que
codifican diversos conjuntos de propiedades especiales que, se ha postulado, contribuyen a la
virulencia, por lo que se denominan factores de
virulencia. Los factores de virulencia de las UPEC
son propiedades especficas que confieren a las
bacterias la habilidad de adherirse al tracto urinario, persistir e invadir los tejidos causando injuria.
Tales factores tambin dificultad la actividad de
los mecanismos de defensa del husped y la estimulacin de la respuesta inflamatoria. Las UPEC
aisladas de pacientes con infecciones urinarias
poseen un nmero sustancial de factores de virulencia en comparacin con los aislamientos
comensales de la flora fecal.
Los factores de virulencia reconocidos incluyen
un aumento de la capacidad de adherencia a las
clulas de la vagina y del uroepitelio, la resistencia
a la actividad bactericida del suero, una mayor
cantidad de antgenos K en las cpsulas, la presencia de aerobactina y de factor necrotizante
citotxico tipo 1 y la produccin de hemolisinas.
Todos los uropatgenos son capaces de utilizar
la orina como medio de cultivo. Sin embargo, la
orina es un medio de cultivo incompleto, por lo
que se requiere la sntesis de uno o ms factores
nutricionales por las cepas uropatognicas para
producir infeccin, incluyendo guanina, arginina
y glutamina para un ptimo crecimiento.
Est bien establecido que la adherencia bacteriana a las clulas epiteliales es un paso inicial
esencial en el desarrollo de una infeccin del
tracto urinario. La interaccin husped-patgeno
que conduce a la enfermedad del tracto urinario
se inicia luego de la fijacin de las bacterias a
las clulas epiteliales. (Figura 2.2) Este tipo de
adherencia es un fenmeno sumamente especfico: el tropismo por y dentro del tracto urinario es
mediado por la interaccin molecular entre adhesinas de la superficie de las bacterias y receptores
complementarios en las clulas epiteliales. Las
adhesinas bacterianas por lo general estn integradas en fimbrias o pilis, apndices tipo piloso
23
1
Fijacin
2
Invasin
Ciclo de vida bacteriana

3
Replicacin
4
Exfoliacin y
reservorio quiescente
Vasos sanguneos
Neutrfilos
Tejido
Muerte
Catelicidinas
Defensinas
Muerte
Exfoliacin
Inmunopatogenicidad
E. coli uropatognica
Orina
Mecanismos de defensa
1
Inhibicin de unin
Muerte directa
IgA s
Protena T-M
2
Activacin celular
Produccin de mediadores:
Pptidos antimicrobianos
Quemoquinas
3
Reclutamiento de
clulas inmunes:
neutrfilos, macrfagos,
clulas dendrticas
4
Muerte
Exfoliacin
FIGURA 2.2: Mecanismo efector de interaccin bacteria-husped en el desarrollo de las infecciones

del tracto urinario
compuestos de subunidades repetitivas de un
dispositivo helicoidal que protruye de la superficie
de la bacteria, con un dimetro de 5 a 10 nm y
una longitud de 2 m. Alternativamente, las adhesinas pueden tomar otra variedad de formas.
(Tabla 2.1) Los genes que codifican la expresin
de las fimbrias de la E. coli uropatognica se
encuentran en los cromosomas, en oposicin a
las adhesinas codificadas por plasmides de las
cepas enterotoxignicas.
Las bacterias con aumento de la capacidad
de adherencia a las clulas vaginales y periuretrales se seleccionan para colonizar las regiones
anatmicas adyacentes al orificio uretral.
Una serie de estudios in vitro e in vivo han
establecido las evidencias relativas al rol de los
pili en el desarrollo de infecciones urinarias. S.
Eden y col. fueron los primeros en establecer
una correlacin entre la adherencia bacteriana in
vitro y la severidad de las infecciones del tracto
urinario. Demostraron que las cepas de E. coli,
de nias con pielonefritis aguda, presentaban una
alta capacidad adhesiva, mientras que las cepas

de nias con bacteriuria asintomtica presentaban
una baja adherencia bacteriana, lo que evita el
inicio de la respuesta inflamatoria de la mucosa.
Entre el 70 y el 80% de las cepas productoras de
pielonefritis expresan diferentes tipos de adhesinas (Dr y afa, S-tipo 1 y fimbrias P), todas ellas se
pueden unir a diferentes receptores en las clulas
del husped durante el proceso infeccioso. Esta
asociacin no se observa en individuos con infecciones urinarias asentando sobre alteraciones
estructurales del tracto urinario.
Los genes para la produccin de fimbrias tipo
1 son ubicuos en la E. coli y bacterias gram negativas relacionadas, siendo estas producidas por
ms del 90% de todas las E. coli. Una molcula
de adhesina, FimH, localizada en el extremo de
las fimbrias tipo 1, se une a receptores glicoproteicos que contienen manosa, expresados en la
superficie luminal de la vejiga y que median la
fijacin de las bacterias al epitelio, permitiendo
que permanezcan en el tracto urinario a pesar
24
TABLA 2.1: Adhesinas de la E. COLI uropatognica y receptores epiteliales correspondientes
Adhesinas
Secuencia
gentica
Receptor
Comentario
Fimbria tipo 1 (MS)
Pil, fimH
Unin a la protena de TammHorsfall (THP) y SIgA
Fimbria P (MR)
pag G (clase Ia)

papGAP (Clase II)
papG (Clase III)
Protenas manosiladas
de las clulas epiteliales
(uroplaquina Ia) y PMN
Gal-D 1-4 (antgeno P del
grupo sanguneo)
Fimbria S/F1C (MR)

Fimbria G (MR)
Sfa/fac
Familia Dr (fimbrias y
no fimbrias)
Operon Drb,
adhesina E, afa
E1-5
Sialil-(D-2-3) galactsido
Terminal
N-acetil-D-glucosamina
Antgeno Dr del grupo
sanguneo DAF
del efecto diluyente del flujo urinario continuo.

Las cepas UPEC que carecen de fimbrias tipo 1
son incapaces de infectar las clulas epiteliales
de la vejiga.
Hasta hace muy poco tiempo, la nica funcin
identificada de las fimbrias tipo 1 era mediar la
adherencia a las clulas del husped. Hoy se
ha implicado a estas fimbrias en la invasin de
las clulas epiteliales de la vejiga, facilitando la
formacin de una comunidad bacteriana intracelular. La interaccin entre las fimbrias FimH
Raras
Asociada con pielonefritis y
bacteriemia
Cistitis en pacientes con
anormalidades del tracto
urinario
Adherencia inhibida por la THP
16% de los aislamientos en

cistitis de primera vez
y las clulas epiteliales induce una cascada de

seales, incluyendo la formacin de complejos
proteicos entre kinasas de adhesin (FAK) y PI
3-kinasas, y D-actinina y vinculina, que conducen a una reestructuracin del citoesqueleto y
la internalizacin de la bacteria fijada. (Figura
2.3) La invasin de las clulas epiteliales puede desencadenar la produccin de citoquinas/
quemoquinas proinflamatorias y apoptosis de las
mismas, produciendo el reclutamiento de clulas
inflamatorias y la consecuente exfoliacin. Para
FIGURA 2.3: Mecanismos y consecuencias de la invasin bacteriana mediada por factores bacterianos
25
evitar el clearance bacteriano por exfoliacin de

las clulas epiteliales superficiales y por otros
mecanismos de defensa innatos, la E. coli uropatognica puede invadir las clulas subepiteliales,
facilitando potencialmente la persistencia por largo
tiempo de la bacteria dentro de la mucosa de la
vejiga, y la posibilidad del desarrollo eventual de
recidivas de la infeccin con el mismo germen.
Esto podra justificar la dificultad en erradicar
organismos con tratamientos antibiticos cortos.
Las E. coli obtenidas de pacientes con pielonefritis se adhieren mejor que los aislamientos
de cistitis y, a su vez, tienden a adherirse con
ms firmeza a las clulas uroepiteliales que las
muestras al azar de E. coli obtenidas del colon.
Svanborg y col. identificaron una nueva adhesina,
la fimbria P, responsable de la adherencia particular presente en la pielonefritis. Est codificada
dentro de la estructura PAIs, conocida como pap
(pyelonephritis-associated pilus), que comprende 11 genes y que se distribuye selectivamente
dentro de las especies de E. coli. Estas fimbrias
se denominan P debido a que el receptor es un
constituyente del complejo antignico del grupo
sanguneo P presente en los eritrocitos humanos
y en las clulas uroepiteliales, tratndose de un
glicoesfingolpido (GSL) especfico, que a su vez
recluta TLR-4 para iniciar las seales de membrana. Es interesante destacar que a diferencia
de las fimbrias tipo 1, solamente la E. coli y no
otros grmenes gram negativos portan los genes
para las fimbrias P.
Las fimbrias P aumentan la virulencia de estas cepas en diferentes estadios de la infeccin,
incluyendo su mayor permanencia en el tracto
gastrointestinal y su mayor diseminacin hacia
el tracto urinario para colonizar y producir infeccin ascendente. Una vez en el tracto urinario,
las cepas con fimbrias P se adhieren, persisten
y, a pesar de generar una mayor respuesta de
citoquinas, invaden el rin e inducen bacteriemia. Las fimbrias P presentan una considerable
variacin antignica, dando origen a mltiples
subgrupos. La adhesina Pap G de la fimbria P
es esencial en la patognesis de la pielonefritis.
El gen pap en secuencia EFG codifica este complejo de adhesinas.
Las fimbrias P tambin parecen conferir una
mayor capacidad a los clones de E. coli uropatognicos para colonizar el colon y diseminarse al
perineo. Aunque presenta relativa resistencia a la
fagocitosis por neutrfilos, la E. coli con fimbrias

P paradjicamente aumenta la respuesta inflamatoria del husped induciendo la elaboracin
de citoquinas proinflamatorias. Los neutrfilos,
sin embargo, no presentan receptores para estas
fimbrias. La E. coli con fimbrias P es dominante
como causa de pielonefritis y urosepsis, y es
predominante en hemocultivos; sin embargo,
durante su permanencia en el rin se produce
una subregulacin de la expresin de fimbrias
P, y esto puede facilitar la persistencia en el parnquima renal.
En adicin a las fimbrias tipo 1 y P, existe
una variedad de adhesinas, incluyendo los tipos
S, 1c, G, Dr, y adhesinas M y X, con diferentes
especificidades de unin y propiedades serolgicas, que se expresan in vivo en la orina. El pili
tipo 1 y la adhesina Dr se han relacionado con
la invasin de las clulas epiteliales de la vejiga
y con la persistencia intracelular de cepas uropatognicas de E. coli.
Es imaginable que la mera fijacin de la bacteria a una clula epitelial es insuficiente para producir una enfermedad sintomtica. Es necesario
que existan otros factores de virulencia relacionados con las bacterias para desencadenar los
mecanismos responsables de las manifestaciones
clnicas. Ya en el ao 1900 se haba comprobado
que ciertas cepas de E. coli tenan la propiedad
de lisar los eritrocitos, detectables como una zona
clara alrededor de la colonia bacteriana en una
placa de agar sangre. Se comprob que alrededor
del 50% de las cepas de E. coli que producan
infecciones urinarias eran hemolticas. El factor
responsable, la hemolisina, es citotxico para
otras clulas humanas. En la cistitis y en la pielonefritis aguda, la hemolisina de la E. coli puede
contribuir directamente a la infeccin a travs
de sus efectos sobre las clulas uroepiteliales.
El efecto letal de esta toxina se ha demostrado
sobre clulas epiteliales de la vejiga en el hombre.
Aunque el lipopolisacrido es un componente
estructural de la E. coli, debe ser considerado
como un factor de virulencia por sus efectos
txicos sobre el husped y la respuesta inflamatoria que desencadena. El lipopolisacrido,
cuando se libera de la membrana externa de las
bacterias viables o cuando se produce la lisis
bacteriana, interacta con el receptor toll-like y
otros receptores de las clulas epiteliales e inmunes. La activacin de estos receptores inicia
26
y estimular la formacin de clculos. En efecto,

la ureasa puede elevar el pH urinario a un valor
cercano a 8,0, ocasionando la precipitacin de
estruvita (fosfato amnico magnsico) y apatita
(fosfato clcico) en la va urinaria produciendo
litiasis vesical, prosttica o renal (ver captulo 13).
La Klebsiella pneumoniae es el tercer agente
productor de infecciones urinarias no relacionadas
con mtodos invasivos. Esta bacteria expresa
su virulencia urinaria a travs de sus adhesinas,
fimbrias de tipo 1. La presencia de cpsula, sin
embargo, es el factor ms importante de virulencia de la Klebsiella. Presenta diversas variantes
qumicas del polisacrido capsular, lo que permite
distinguir hasta 70 serotipos. Esta cpsula previene la fagocitosis por neutrfilos y macrfagos
e impide la accin de los anticuerpos dirigidos
contra el lipopolisacrido de la membrana bacteriana externa, importante mecanismo de defensa
del urotelio ante las infecciones producidas por
bacilos gram negativos.
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp
y otros bacilos gram negativos no fermentadores
son prcticamente inexistentes en la microflora
intestinal y genital de pacientes no tratados con
anterioridad con antibiticos, por lo que producen
infecciones de ndole hospitalaria casi exclusiva.
Cuanto mayor es el nmero de organismos
presentes en el rin, mayor es la posibilidad de
producir una infeccin. El rin de por s no es
susceptible a la infeccin de manera uniforme,
ya que se ha demostrado que se requieren pocos organismos para infectar la mdula, mientras
que la infeccin de la corteza requiere un nmero
sustancialmente mayor. La mayor susceptibilidad
de la mdula puede deberse a su mayor concentracin de amonio, que inactiva el complemento,
y a la escasa quimiotaxis de polimorfonucleares
en un rea de alta osmolalidad, bajo pH y bajo
flujo sanguneo.
Las bacterias uropatognicas tambin presentan una variedad de defensas contra los sistemas
antibacterianos del husped. La mayora expresa
un conjunto de lipopolisacridos glicosilados y
de polisacridos capsulados, en oposicin a las
cpsulas caractersticas de las cepas comensales.
Estos polisacridos interfieren con la fagocitosis
y protegen contra la opsonizacin o lisis mediada
por complemento. El lipopolisacrido parece ser
ms importante patognicamente dentro del sistema urinario que las cpsulas simples, mientras
una cascada de seales que resulta en la sntesis

y liberacin de varias citoquinas, quemoquinas y
otros mediadores. Localmente, estos mediadores
producen el influjo de neutrfilos y el acompaante edema y dolor que caracteriza a la respuesta
inflamatoria aguda. Si estos mediadores alcanzan
la circulacin, producen la respuesta inflamatoria
sistmica, caracterizada por fiebre, leucocitosis,
taquicardia y taquipnea.
El hierro es un micronutriente limitante para
el crecimiento bacteriano dentro del husped.
En consecuencia, la adquisicin de hierro es imprescindible para diversas bacterias patognicas,
incluyendo la E. coli. Las cepas uropatognicas
presentan mltiples mecanismos para extraer
hierro del husped, en principio por la activacin del sistema de siderforos, pero tambin
por captacin a partir del hem. Los sistemas de
siderforos reconocidos incluyen la aerobactina,
enterobactina y yersiniabactina, ms los recientemente identificados siderforos receptores IreA
e IroN. Muchas cepas uropatognicas producen
hemolisinas, que facilitan la invasin tisular y producen dao celular a nivel renal, es probable que
a travs de la liberacin de hierro que facilita la
invasividad de la E. coli.
Los aislamientos obtenidos de pacientes con
infecciones urinarias, en presencia de anormalidades estructurales de base, no presentan con
frecuencia los factores de virulencia bacteriana
descritos anteriormente.
El S. aureus rara vez produce cistitis y pielonefritis ascendente; en contraste, el Staphylococcus
saprophyticus es causa frecuente de infecciones
del tracto urinario inferior. El S. saprophyticus se
adhiere, de modo significativo, ms a las clulas
del epitelio vaginal que el S. aureus o el Staphylococcus epidermidis, produciendo infecciones casi
exclusivamente en mujeres.
Otras caractersticas bacterianas pueden ser
importantes en la produccin de infecciones del
tracto urinario superior. Las bacterias mviles,
en particular el P. mirabilis, pueden ascender a
travs de los urteres contra el flujo de orina, y
se ha demostrado que las endotoxinas de los
bacilos gram negativos disminuyen la peristalsis ureteral y quiz contribuyen a la respuesta
inflamatoria del parnquima renal por activacin
de las clulas fagocticas. En las especies Proteus, la produccin de ureasa se ha correlacionado con la capacidad de producir pielonefritis
27
que ambos factores contribuyen a la virulencia

sistmica.
tambin posee actividad antibacteriana. Las bacterias anaerobias y otros organismos de lento
crecimiento que forman parte de la flora uretral,
por lo general no se reproducen en la orina. Se
ha demostrado que los extremos de osmolalidad,
la alta concentracin de urea, y el nivel bajo del
pH son inhibitorios para el crecimiento de algunas de las bacterias que producen infeccin
del tracto urinario. El pH y la osmolalidad de
la orina de la mujer embarazada tienden a ser
ms favorables al crecimiento bacteriano que
los de la no embarazada, lo que justifica la elevada incidencia de infeccin urinaria durante el
embarazo. La presencia de glucosa facilita el
crecimiento bacteriano, explicando la elevada
incidencia de infeccin urinaria en los diabticos,
aunque otras causas pueden estar involucradas
en esta patologa.
La superficie epitelial del tracto urinario se
encuentra recubierta de una fina capa de orina y
fluidos secretados por las clulas epiteliales. La
protena de Tamm-Horsfall (THP) o uromodulina
es la protena ms abundante en la orina humana
normal. Se expresa solo en la rama ascendente
del asa de Henle en el rin. La abundancia relativa y la localizacin especfica de la THP desempean un rol fisiolgico importante en el sistema
de defensa antibacteriano del tracto urinario. La
THP sirve como un desencadenante endgeno de
la activacin de las clulas de la inmunidad innata, tales como granulocitos, monocitos y clulas
dendrticas; pero no de las clulas endoteliales,
indicando una accin especfica de clulas. Las
ratas knockout THP son altamente susceptibles
a infecciones urinarias severas. La THP previene
la colonizacin por cepas uropatognicas e interfiere con la fijacin bacteriana al tracto urinario
mediante su unin a las fimbrias tipo I. La PHT
Mecanismos de defensa del husped

La capacidad de un microorganismo de producir
enfermedad sintomtica es la resultante neta de
la interaccin entre las propiedades de virulencia
de la bacteria y la respuesta del husped para
prevenir la colonizacin, inhibir el crecimiento
bacteriano, contener al invasor o a sus efectos,
o matar al microorganismo.
Con la excepcin de la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonizacin
por bacterias y elimina en forma eficiente y rpida tanto a los organismos patognicos como
no patognicos que acceden a la vejiga. Esto se
logra por la presencia de diversos mecanismos
de defensa antibacteriana en el tracto urinario
inferior. (Tabla 2.2)
El mecanismo de lavado de la vejiga ejerce
un efecto protector mayor. Cuando se introducen bacterias en la vejiga de los humanos, existe una tendencia al clearance espontneo. Sin
embargo, el mecanismo de unin de las fimbrias
puede proveer un modo para contrarrestar esta
defensa, mediante la unin firme de la bacteria
al epitelio del tracto urinario durante los periodos de ausencia de flujo urinario. Debido a que
el mecanismo de lavado solo es probable que
no produzca una eliminacin total, deben existir
factores defensivos adicionales. Ciertos factores
del husped, incluyendo la cateterizacin de la
vejiga, aumentan la susceptibilidad de las clulas
uroepiteliales a la fijacin bacteriana, incrementando la posibilidad de bacteriuria.
Aunque la orina se considera generalmente un
buen medio de cultivo para muchas bacterias,
TABLA 2.2: Mecanismos de defensa antibacteriana en el tracto urinario

Orina (osmolalidad, pH, presencia de cidos orgnicos y de urea)
Flujo urinario y miccin
Actividad bactericida de la mucosa
Inhibidores urinarios de la adherencia bacteriana (protena de TammHorsfall, mucopolisacridos de la vejiga, oligosacridos, inmunoglobulina
A secretoria, lactoferrina)
Respuesta inflamatoria (polimorfonucleares, citoquinas, sistema de
inmunidad humoral y celular)
Varios (secreciones prostticas)
28
tambin tendra un rol antiinflamatorio, induciendo

la maduracin de las clulas dendrticas a travs
de la activacin de un sistema dependiente del
receptor TLR-4. En forma conjunta, estos datos
muestran que la THP es un factor regulatorio de
la inmunidad innata y adaptativa y podra tener un
impacto significativo en la inmunidad del tracto
urinario. En pacientes adultos con infeccin urinaria, el nivel de THP se encuentra disminuido.
Los microorganismos que se adhieren al
uroepitelio toman contacto con la lactoferrina,
que disminuye la concentracin local de hierro
y adems, al unirse a la membrana microbiana,
produce un dao local de la misma. Pptidos antimicrobianos, tales como la defensina HBD1 y la
catelicidina, que son secretados en forma constitutiva, contribuyen a las propiedades bactericidas
de la capa fluida inmediatamente adyacente al
uroepitelio. En coordinacin con la induccin de
catelicidina y HBD2, como consecuencia de las
propiedades quemoatractantes de estos pptidos antimicrobianos, se congregan glbulos
blancos. Los monocitos reclutados en el sitio de
actividad microbiana pueden secretar citoquinas,
tales como la IL-1 y el TNFD que, por su parte,
estimulan la expresin de pptidos antimicrobianos inducibles por las clulas epiteliales.
Si los microorganismos tienen xito en superar los mecanismos de defensa precedentes, el
uroepitelio puede ser susceptible a la fijacin y
al dao local. A travs de vas mediadas por los
toll-receptors, la fijacin bacteriana, propagacin
e invasin estimulan la produccin y secrecin de
citoquinas, tales como la IL-8, y protenas antimicrobianas, tales como la lipocalina. La presencia
de IL-8 produce un rpido reclutamiento de ms
neutrfilos, generando un efecto antimicrobiano
pero produciendo tambin dao tisular local. Si
estos niveles de defensa fracasan, el influjo de
neutrfilos es mayor, produciendo la destruccin
de la microanatoma local. Si esta respuesta celular por su parte es superada, se produce una
infeccin sistmica con signos de respuesta inflamatoria, eventual sepsis o shock sptico.
En un estudio destinado a evaluar los mecanismos de defensa de la vejiga en perros, Parsons y
col. demostraron un mecanismo de antiadherencia
activo en la mucosa. El tratamiento previo de la
vejiga con cido aumenta la adherencia bacteriana
en 20 a 50 veces. El aumento de la adherencia es
independiente de la especie bacteriana empleada.
Los estudios histoqumicos revelan que la adherencia bacteriana se incrementa por la remocin
de un mucopolisacrido (GAG) de superficie, que
parece ser responsable de la resistencia natural
de la mucosa. Por otra parte, la administracin
de un inculo bacteriano pequeo probablemente
no logre adherirse, permaneciendo suspendido
en la orina y siendo eliminado con la miccin.
En presencia de un inculo mayor de bacterias
con buenas caractersticas de adhesividad, los
mecanismos primarios de defensa pueden ser
superados y producirse la colonizacin con subsecuente infeccin. Una vez producida la infeccin,
los mecanismos secundarios de defensa, tales
como la movilizacin de leucocitos y macrfagos,
permiten la remocin de las bacterias.
En la mujer, la colonizacin del introito vaginal y la regin periuretral por enterobacterias es
crtica en la patognesis de la infeccin urinaria.
La colonizacin periuretral con el mismo organismo invariablemente precede a los episodios
de bacteriuria significativa. La flora normal de
esta regin contiene microorganismos tales como
lactobacilos, estafilococos coagulasa negativos,
corinebacterias y estreptococos, que forman una
barrera contra la colonizacin por uropatgenos.
Los estudios microbiolgicos han demostrado
que la uretra, la regin periuretral y el vestbulo
vaginal de mujeres con infecciones recurrentes del
tracto urinario estn con frecuencia colonizados
con bacterias coliformes. Un bajo pH vaginal y
una carencia estrognica son los factores ms
importantes relacionados con la falta de colonizacin. Sin embargo, es ms comn que los
cambios en la colonizacin se asocien con el uso
de agentes antimicrobianos o agentes espermicidas que alteran la flora normal y aumentan la
receptividad del epitelio para los uropatgenos.
Se admite que algunas mujeres son ms susceptibles a la infeccin urinaria debido a la presencia de ciertos receptores celulares localizados en
el epitelio vaginal y determinados genticamente
para cepas de E. coli uropatognicas, y que esta
diferencia podra justificar los casos de infecciones
recurrentes. Schaeffer y col. confirmaron estas
diferencias vaginales, pero en adicin observaron que el aumento de la adherencia tambin es
caracterstico de las clulas epiteliales de la cavidad oral. En definitiva, existira un aumento de
la receptividad epitelial a la E. coli en la mucosa
del introito, de la uretra y de la cavidad bucal,
29
que sera caracterstico de mujeres susceptibles

a infecciones urinarias recurrentes y que tendra
carcter genotpico.
Otros factores endgenos, tales como el nivel
de estrgenos, pueden influenciar la adhesin
bacteriana a las clulas uroepiteliales, afectando
el riesgo de infeccin. Desde el punto de vista
conductual, tanto la colonizacin del introito vaginal como la bacteriuria debida a E. coli se han
asociado con el uso de diafragma y espermicidas,
que pueden aumentar el riesgo de infeccin urinaria relacionado con la actividad sexual.
Es poco conocido el rol de la inmunidad humoral en la defensa contra la infeccin del tracto urinario. Durante la pielonefritis aguda, existe
una respuesta sistmica de anticuerpos. Se han
reconocido anticuerpos contra el antgeno O y,
en ocasiones, el antgeno K de la cepa infectante, y anticuerpos contra las fimbrias tipo 1 y P.
Los anticuerpos IgM dominan en la respuesta a
la primera infeccin del tracto urinario superior,
pero no en los episodios subsecuentes. Altos
niveles de anticuerpos IgG contra el lpido A se
correlacionan con la severidad de la infeccin renal y se pueden detectar anticuerpos secretorios
IgA en la orina. En contraste con la infeccin del
tracto urinario superior, la infeccin del tracto
urinario inferior no se asocia con una respuesta
serolgica significativa, reflejando la naturaleza
superficial de la infeccin. En particular, no se
reconocen anticuerpos antifimbrias en la infeccin urinaria baja.
A pesar de la importante respuesta sistmica
y local de anticuerpos que sigue a la pielonefritis
aguda, el rol protectivo de estos anticuerpos no es
claro. Cuando las bacterias persisten en el rin
por varios meses se produce una disminucin
antignica. Se ha demostrado que anticuerpos
contra varias estructuras bacterianas, incluyendo los antgenos O y K y antgenos de fimbrias,
protegen contra la pielonefritis ascendente o hematgena en animales de experimentacin. Los
anticuerpos pueden ser de valor para limitar el
dao dentro del rin o para prevenir la colonizacin que precede a las recurrencias.
No se ha demostrado que los anticuerpos protejan contra la infeccin de la vejiga. La inmunidad
mediada por clulas no desempea un rol mayor
en la defensa contra la infeccin del tracto urinario. La mucosa urinaria contiene pocos linfocitos
T. En este sentido, las mujeres VIH positivas con
defectos severos en la inmunidad mediada por

clulas, incluyendo bajos recuentos de linfocitos
CD4, no presentan una mayor susceptibilidad o
severidad de las infecciones urinarias.
Durante la pielonefritis, una vez que las bacterias han activado a las clulas de las superficies
uroepiteliales, se sintetizan mediadores inflamatorios que pueden ser secretados en la orina y
pueden ser medidos como un signo de infeccin. Ms importante an, la secrecin basolateral
permite que las clulas epiteliales propaguen la
seal a las clulas adyacentes en la mucosa o
recluten clulas inflamatorias desde la circulacin.
La infeccin produce un aumento en la secrecin de quemoquinas, en especial del tipo IL-8,
que es quemotctica para los neutrfilos, y otras
quemoquinas que interactan con monocitos y
linfocitos. En respuesta a esta activacin, las
clulas inflamatorias dejan el torrente sanguneo
y migran hacia la barrera mucosa, donde ejercen
sus efectos.
En los ltimos aos se han estudiado una serie
de pptidos antimicrobianos naturales (AMPs).
Se trata de componentes ubicuos de la inmunidad innata, expresados por los neutrfilos y las
clulas epiteliales, ya sea en forma constitutiva o
luego de la induccin por patgenos. Los AMPs
consisten en residuos de 15 a 45 aminocidos,
la mayora de ellos cargados positivamente, debido a la presencia de numerosos residuos de
arginina y lisina. Los AMPs se han categorizado
en cuatro grupos de acuerdo a la composicin de
aminocidos, estructura y tamao reconocidos
por RMI. Los ms conocidos son las D-defensinas,
las E-defensinas, las catelicidinas y las epcidinas. Una serie de modelos in vivo e in vitro han
demostrado que los AMPs protegen contra una
amplia variedad de microorganismos incluyendo
bacterias, virus, hongos y algunos protozoarios.
Aunque el mecanismo exacto por el que los AMPs
destruyen a los microorganismos no es totalmente
conocido, se sabe que su particular estructura,
conteniendo un segmento cargado hidroflico y
un fragmento sin carga lipoflico, facilita la disrupcin de la membrana celular. La predileccin
por las membranas microbianas en relacin con
las membranas de clulas nativas podra estar
relacionada con la distinta estructura de dichas
membranas.
Aunque la reaccin inflamatoria est dirigida a
limitar la diseminacin bacteriana y la persistencia
30
dentro del rin, estas clulas y su respuesta inmune pueden contribuir al dao tisular, formando
un rea de fibrosis renal, como se evidencia por la
menor destruccin parenquimatosa en pacientes
con neutropenia. Se ha sugerido que la pielonefritis crnica y el dao renal persistente pueden
desarrollarse aun despus de la adecuada erradicacin bacteriana con antibiticos. De acuerdo con este concepto, remanentes bacterianos
o antgenos o la persistencia de la protena de
Tamm-Horsfall induciran una respuesta inmunolgica humoral crnica resultando en una fibrosis
renal criptogentica.
Recientemente se ha dilucidado la identidad
de receptores especficos en la superficie de los
rganos del aparato urinario que median la invasin por cepas UPEC. Sacks y col. hallaron que
la mxima internalizacin de la E. coli se logra
cuando la bacteria es opsonizada con complemento. En efecto, las clulas del epitelio renal
internalizan menos bacterias en ausencia de C3,
que es producido durante la infeccin urinaria.
Ello demostrara que la E. coli requiere del sistema complemento para invadir el epitelio renal.
En otro estudio comprobaron que el receptor
CD46 del C3 acta en cohorte con la adhesin
de las fimbrias para promover la captacin de
cepas patognicas de E.coli. Es interesante que
el CD46, en asociacin con mltiples integrinas,
facilite en potencia las estrategias de invasin de
las cepas uropatognicas.
Diversas anormalidades del tracto urinario
pueden interferir con la resistencia natural a la
infeccin. La obstruccin al flujo de orina es la
causa ms importante. La obstruccin extrarrenal
puede resultar de anomalas congnitas del urter
o de la uretra, tales como vlvulas, estenosis o
bandas; clculos, compresin ureteral extrnseca
por una variedad de causas o hipertrofia prosttica benigna. La obstruccin intrarrenal puede ser
producida por entidades tales como nefrocalcinosis, nefropata por cido rico, nefropata por
analgsicos, enfermedad poliqustica, nefropata
hipokalmica y lesiones renales atribuibles a la
enfermedad por clulas falciformes. La obstruccin inhibe el flujo normal de la orina, el estasis
resultante es importante por cuanto aumenta la
susceptibilidad a la infeccin.
Los clculos pueden aumentar la susceptibilidad a la infeccin produciendo obstruccin. Sin
embargo, no todos los clculos son obstructivos,
y tambin pueden ser importantes los fenmenos irritativos locales que producen. Por otra
parte, los clculos pueden desarrollarse como
consecuencia de la infeccin. Se ha observado
que las especies Proteus y otros organismos
productores de urea tal vez produzcan clculos. Por fin, las bacterias pueden sobrevivir en
la profundidad del clculo, siendo dificultosa en
extremo su erradicacin.
El reflujo vesicoureteral (RVU) y las infecciones
del tracto urinario estn relacionados. El reflujo
debido a anormalidades congnitas, la sobredistensin vesical o causas desconocidas quiz
contribuyan a la infeccin del tracto urinario por
va ascendente. Por otro lado, las observaciones
clnicas han demostrado que la infeccin por s
misma puede producir reflujo, especialmente en
nios. El reflujo tiende a perpetuar la infeccin
manteniendo un pool residual de orina infectada
en la vejiga luego de la miccin. Es probable que
el reflujo, en especial en nios, desempee un rol
importante en la produccin de la infeccin del
tracto urinario superior y consecuente fibrosis.
Los pacientes con vaciado parcial de la vejiga
por causas mecnicas (obstruccin del cuello
vesical, vlvulas uretrales, hipertrofia prosttica) o
malfuncin neurognica (poliomielitis, neuropata
diabtica, lesin medular) estn predispuestos
al desarrollo frecuente de infecciones urinarias.
Estos pacientes presentan una sobredistensin
vesical, que puede interferir con los mecanismos
locales de defensa y, ms importante, requieren
con frecuencia una instrumentacin del tracto
urinario. La disfuncin del mecanismo de miccin (voiding dysfunction) es definida como una
patente de vaciamiento anormal para la edad y
constituye una causa frecuente de infecciones
urinarias en la infancia (ver captulo 3).
Existe una alta incidencia de fibrosis renal en
pacientes con condiciones patolgicas asociadas con nefritis intersticial crnica, todas las que
virtualmente producen un dao papilar primario.
Estas condiciones incluyen diabetes mellitus, anemia de clulas falciformes, nefrocalcinosis del
adulto, hiperfosfatemia, hipocalemia, abuso de
analgsicos, nefropata por sulfonamidas, gota,
intoxicacin por metales pesados y edad avanzada. Se ha comprobado una elevada incidencia
de infeccin del tracto urinario en pacientes con
estos padecimientos, en particular en mujeres
con diabetes mellitus.
31
Genes involucrados:
CX CR1, TLR4, TNF
Gentica
Tendencia
familiar
Estado secretor
Propiedades del
mucus vaginal
Adhesinas de E. coli
(pap/fimH)
Reservorio bacteriano
intravesical
Actividad sexual
Espermicidas
Anatmico
Reflujo VU
de alto grado
Medio ambiente
Patgeno
Husped
Conductual
Disfuncin
miccional
Colonizacin periuretral
FIGURA 2.4: Modelo fisiopatolgico de las infecciones recurrentes del tracto urinario
Recurrencia de las infecciones

urinarias
aparato urinario son inusuales y habitualmente

sugieren la presencia de una anormalidad estructural o una urolitiasis. Las reinfecciones son
responsables del 80% de las infecciones urinarias
recurrentes, y resultan de la reintroduccin de organismos desde la flora perineal. En la Figura 2.4
se indican los diversos factores fisiopatolgicos
involucrados en la recurrencia de las infecciones
urinarias.
Investigaciones recientes en ratas han revelado que en lugar de permanecer confinadas a la
luz de la vejiga, las UPEC ganan rpido acceso
al urotelio y son internalizadas enseguida, proliferando dentro de un santuario intracelular. La
internalizacin de las UPEC adherentes a travs
de las adhesinas FimH estimula una cascada de
seales en las clulas del husped y conduce a
la induccin de un rearreglo del citoesqueleto. La
comunidad bacteriana intracelular (IBC) resultante
tiene propiedades similares a las de un biofilm que
protege a las bacterias de la respuesta inmune
innata del husped, y es inherentemente tolerante
a los antibiticos. En ocasiones, estas IBC se
desprenden del biofilm y se dispersan en la luz
Aproximadamente el 25 al 35% de un episodio

inicial de infeccin urinaria es seguido por episodios recurrentes. Las infecciones recurrentes se
definen por la presencia de dos episodios en seis
meses o 3 episodios en un ao, constituyendo
recadas o persistencia bacteriana cuando el organismo infectante original se repite, o reinfecciones cuando aparece un organismo diferente. En
general, las recadas se producen dentro de las
tres semanas de la suspensin de la teraputica
para la infeccin previa. En ocasiones, las reinfecciones se producen con el mismo organismo
que persiste en la vagina o en las heces y pueden
ser confundidas con recadas. Las recadas se
producen por un tratamiento inadecuado o inapropiado, cuando existen focos secuestrados
de infeccin en el rin o debido a una anormalidad estructural del tracto urinario. Las recadas
continuas (persistencia de un mismo organismo
infectante a pesar de un tratamiento apropiado)
o infecciones urinarias crnicas verdaderas del
32
de la vejiga, resultando en la diseminacin de las

bacterias sobre la superficie epitelial, iniciando
una nueva formacin de IBC, de una manera que
recuerda el ciclo ltico de los virus. La reentrada
de las clulas desprendidas en la cascada de
desarrollo del IBC se caracteriza por una cintica
lenta. En un momento, la replicacin bacteriana
cesa y se genera un reservorio quiescente o un
estado persistente en el tejido vesical que, en
respuesta a las limitaciones en los nutrientes y
en el oxgeno en el interior de las microcolonias,
puede reactivarse y desencadenar una bacteriuria
recurrente o persistente.
Rosen y col., por su parte, han demostrado
la presencia de comunidades intracelulares de
bacterias Gram negativas, aun en infecciones
urinarias bajas no complicadas en la mujer. Detectaron comunidades de bacterias intracelulares en el 18% de mujeres jvenes sexualmente
activas con cistitis por E. coli. Hasta el 41% de
los especimenes de orina en mujeres con cistitis
demuestran la presencia de formas bacterianas
filamentosas, caracterstica morfolgica de una
residencia reciente dentro de comunidades bacterianas sesiles. Estudios de inmunofluorescencia
y de microscopa electrnica confirman que existen grandes comunidades bacterianas dentro del
epitelio transicional de la vejiga en mujeres con
infecciones recurrentes. Este ambiente intracelular protege a las bacterias de la mayora de los
antimicrobianos que actan en primer lugar en
el espacio extracelular.
y forma clnica de presentacin. Un factor adicional que determina la prevalencia etiolgica y la

patente de sensibilidad a los antimicrobianos en
determinadas reas geogrficas es la influencia
del empleo apropiado o no de antibacterianos.
La infeccin urinaria se define como complicada o no complicada. Una infeccin complicada del tracto urinario es aquella que ocurre en
un paciente con una anormalidad anatmica del
aparato urinario o presenta comorbilidades significativas, mdicas o quirrgicas. Habitualmente
se considera que la infeccin no complicada es
aquella que afecta a la mujer joven, no embarazada y sin patologa previa del aparato urinario.
Como contraposicin, la infeccin urinaria complicada es la que se produce en pacientes con
un dispositivo de drenaje de orina (sonda vesical,
suprapbica, nefrostoma, catter ureteral), con
una obstruccin urinaria, en varones adultos, pacientes diabticos, con insuficiencia renal, mujeres
embarazadas, sujetos con urolitiasis, inmunosuprimidos, portadores de trasplante renal, con
vejiga neurognica y otros. La diferenciacin entre
episodios de infeccin urinaria complicada y no
complicada tiene importantes implicancias en la
evaluacin inicial del paciente, en el tratamiento y
su duracin, y en la evaluacin de la va urinaria
postratamiento.
Ms del 95% de las infecciones urinarias son
causadas por una especie bacteriana nica. Existe
una gran diferencia entre los tipos bacterianos de
la orina en pacientes con un episodio inicial de
infeccin en comparacin con las especies aisladas de los pacientes con recurrencias frecuentes.
La E. coli es el agente infectante ms comn en
la infeccin aguda. En la infeccin recurrente, en
especial en presencia de anormalidades estructurales del tracto urinario, la frecuencia relativa
de infeccin causada por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter y por enterococo
aumenta de manera significativa. En presencia
de anormalidades estructurales, tambin es relativamente comn aislar mltiples organismos
de la orina. Debido a que la instrumentacin y los
cursos repetidos de antibiticos son comunes en
estos pacientes, es habitual encontrar grmenes
multirresistentes. Una situacin similar se produce en pacientes con internaciones prolongadas,
en especial en unidades de cuidados crticos.
En la Tabla 2.3, que resume datos de varios
estudios epidemiolgicos realizados en nuestro
Los agentes etiolgicos en funcin de

los factores patognicos
Las infecciones urinarias comprenden una gran
variedad de entidades clnicas cuyo comn denominador es la invasin bacteriana del parnquima
renal y/o de las vas de excrecin. La infeccin
puede presentarse como un compromiso de la
vejiga (cistitis), del rin (pielonefritis) o puede
estar limitada a la presencia de bacterias en la
orina sin sntomas (bacteriuria asintomtica).
Para categorizar el cuadro clnico, se deben
considerar distintos factores: edad, sexo, presencia de embarazo o enfermedades asociadas,
lugar de adquisicin (comunitaria u hospitalaria),
instrumentacin urolgica previa, uso de antibiticos, anomalas de las vas urinarias, presencia
de diabetes u otra forma de inmunocompromiso,
33
TABLA 2.3: Etiologa de las infecciones urinarias en funcin de diversos

factores predisponentes (en porcentaje)
Agente
etiolgico
E. coli
Klebieslla sp
SCN
S. agalactiae
P. aeruginosa
P. mirabilis
C. trachomatis
S. sapropyticus
IU
IU en
neonatal nias no
complc.
80
5
85-90
5
3
2
2
2-3
IU en
IU en
IU en
IU en
IU en
nios
mujer hombres nios
pacientes
no
frtil no
no
complc. con sonda
complc. complc. complc.
vesical
80
3-5
70-75
40-50
5-10
30-40
5-10
20-30
15-20
1-3
3-5
5-10
5-10
5-15
Enterococo
Micoplasma
1-3
5-10
5-15
5-10
3-5
3-5
5-10
5-10
10-15
5-10
5-10
IU: infeccin urinaria; SCN: estafilococo coagulasa negativo; Complc: complicada
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frecuentes aislados de infecciones urinarias en
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35
CAPTULO 3
La infeccin urinaria en la edad

peditrica
MARA ISABEL RENNY, MARTHA N. LAHOZ GARCA, JOS LUIS DELIA, JOS LUIS FADIL ITURRALDE,
GUILLERMO OXILIA, LUIS PEDRO FLYNN
La infeccin urinaria se define como el conjunto de manifestaciones clnicas que resulta del
ingreso de bacterias y su multiplicacin en el
aparato urinario, y de la reaccin inflamatoria
que desencadenan. Un porcentaje estimable de
consultas mdicas en Pediatra est originado
por la presencia de infecciones urinarias. La patologa urinaria debe estar siempre presente en
la mente del pediatra, ante cuadros clnicos tpicos o atpicos. Su reconocimiento precoz puede
prevenir secuelas a mediano y largo plazo, en
particular el desarrollo de hipertensin arterial o
la evolucin hacia el deterioro renal crnico. Es
un hecho de observacin habitual el prcticamente absoluto desconocimiento por parte de
los padres de la importancia de un diagnstico
precoz de esta patologa en la infancia. Es de
destacar que existe una subestimacin generalizada de la infeccin urinaria, al punto que se la
considera como una situacin casi habitual en
la edad del crecimiento, no identificndola como
una verdadera enfermedad.
Si bien la mayora de las infecciones urinarias,
aun recurrentes, tiene buen pronstico, es muy
importante reconocer dentro de ellas las que presentan el riesgo de desencadenar complicaciones,
para adoptar medidas de prevencin.
Por otra parte, es necesario definir con claridad si se est o no en presencia de una infeccin urinaria. Para ello, se cuenta con un
examen de certeza que es el urocultivo y el
estudio del sedimento urinario. Es imprescindible que la tcnica de recoleccin de la muestra
para el cultivo sea rigurosa, evitando as sobre
diagnsticos.
Deniciones
Bacteriuria significativa
Presencia de un nmero significativo de unidades formadoras de colonias (ufc) de bacterias
en la orina. Si la muestra se obtiene al acecho
del chorro medio, se considera representativa
con valores de 10 5 ufc/mL. Si es por puncin
suprapbica, cualquier recuento de colonias se
considera significativo, y si es por sondaje debe
ser t10 4 ufc/mL.
En todos los casos debe realizarse un estudio
del sedimento urinario en fresco a fin de demostrar
la presencia de inflamacin, ya que el nmero de
corte de ufc no tiene valor predictivo de infeccin,
pudiendo tratarse de una bacteriuria asintomtica.
Bacteriuria significativa en ausencia de sntomas
y con sedimento urinario normal. Es frecuente
hallarla en controles rutinarios que siguen a un
episodio de infeccin y no debe tratarse.
Infeccin urinaria recurrente
Aparicin de nuevos episodios de infecciones urinarias, que pueden llegar hasta el 80% en nias
mayores de dos aos. Puede tratarse de una recada, en la que se asla el mismo germen luego
de 15 das de nalizado el tratamiento; o de una
reinfeccin por otro biotipo, serotipo o especie diferente y en general alejada del tratamiento inicial.
Cistitis
Infeccin limitada a la vejiga con sntomas referidos a ella.
Pielonefritis aguda
Infeccin del parnquima renal. La fiebre es el
signo predominante.
clulas inflamatorias desde la circulacin hacia

la mucosa, en especial neutrfilos, importantes
clulas efectoras de las defensas antibacterianas.
Este proceso y la eliminacin de las bacterias son
controlados por la expresin del receptor de las
quemoquinas (CXCR1) y la resistencia del husped es directamente modificada por la expresin
de CXCL8/CXCR1. El receptor de quemoquina
CXCR1 determina la eficiencia de la migracin y
activacin de los neutrfilos, y de este modo la
eliminacin de las bacterias.
Las infecciones urinarias en Pediatra, en la
mayor parte de los casos, son causadas por grmenes pertenecientes a la flora intestinal, que
ascienden por la uretra al aparato urinario. Estas
bacterias producirn infeccin luego de colonizar
la zona periuretral (el perin o el prepucio), ascender por la uretra a la vejiga, no ser eliminadas
por la miccin y reproducirse en la orina sin ser
afectadas por sus mecanismos antibacterianos.
La infeccin sintomtica se produce cuando
las bacterias, mediante sus factores de virulencia,
vencen las defensas de un husped susceptible o
se enfrentan a defensas deficientes, produciendo
como consecuencia una respuesta inflamatoria.
En el caso de que la infeccin urinaria sea asintomtica, las bacterias que la producen tendran
atenuada su patogenicidad por tener deleciones
en los genes de virulencia involucrados en la adherencia y el ataque a los tejidos. En este caso,
no se estimularan en el husped los receptores de
superficie (Toll-like receptors, TLR-4) por el lipopolisacrido bacteriano, estando de este modo ausente la primera fase de la respuesta inflamatoria.
La pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomtica
representan los dos extremos de la respuesta del
husped a la infeccin del tracto urinario.
Los aspectos a tener en cuenta en la patognesis
de las infecciones urinarias son la virulencia bacteriana, los mecanismos defensivos del husped, la
respuesta inamatoria y las bases genticas que
determinan la susceptibilidad a la infeccin.
La virulencia bacteriana ha sido definida como
la capacidad de la bacteria para colonizar las vas
urinarias, provocar enfermedad y perpetuarse como
tal (ver captulo 2). Se expresa a travs de una serie
de propiedades que incluyen: sntesis del polisacrido capsular y del lipopolisacrido (endotoxina),
adherencia por fimbrias, resistencia a la accin
bactericida del suero, produccin de hemolisinas,
secuestro de hierro y formacin de biofilms.
Epidemiologa
Las infecciones urinarias tienen gran importancia en la edad peditrica, ya que ocupan el tercer lugar, luego de las infecciones respiratorias
y diarreicas. La prevalencia de infeccin vara en
funcin de la edad, gnero, raza y presencia o
no de circuncisin en los varones. Los infantes
no circuncidados de menos de tres meses de
edad y las mujeres menores de 12 meses tienen
la mayor prevalencia de infecciones urinarias. La
prevalencia en las nias alcanza al 7 al 8% en la
primera infancia. En el recin nacido y en el lactante las diferencias son irrelevantes, afectando
entre 1,5 a 2%, por igual a varones y mujeres.
En los lactantes febriles, el estatus de circuncisin es importante para determinar el riesgo de
infeccin urinaria. Los lactantes no circuncidados
de menos de tres meses tienen la mayor prevalencia de infecciones de cualquier grupo, varones
o mujeres, mientras que los circuncidados tienen
la menor incidencia. Dentro de los varones febriles de menos de tres meses, el 20,1% de los no
circuncindados tiene una infeccin urinaria. En
los circuncidados, en cambio, esta prevalencia
slo alcanza al 2,4% (N Shaikh y colaboradores).
En las mujeres es frecuente la reiteracin de
la infeccin, aun en ausencia de anomalas del
tracto urinario. Aproximadamente la mitad de las
nias con infecciones urinarias presenta ms de
un episodio, sobre todo en los primeros dos aos
que siguen a la infeccin inicial.
Un hecho a destacar es que, a travs de la
presentacin de este cuadro, es posible poner
de manifiesto, mediante estudios adecuados,
lesiones estructurales del tracto urinario que de
otra forma hubieran pasado inadvertidas, con el
consiguiente dao renal a futuro.
Fisiopatologa
El aparato urinario normal es estril. Mantiene la
esterilidad por la accin de una multiplicidad de
mecanismos de defensa. Las clulas epiteliales
son sensores tempranos del ataque bacteriano
y secretan pptidos, con un efecto directo antibacteriano. Adems, las quemoquinas reclutan
38
CAPTULO 3 : La infeccin urinaria en la edad peditrica
La capacidad de un microorganismo de producir enfermedad sintomtica es la resultante

neta de la interaccin entre las propiedades de
virulencia de la bacteria y la respuesta del husped para prevenir la colonizacin, inhibir el crecimiento bacteriano, eliminar al microorganismo,
contener al invasor o a sus efectos, o matar al
microorganismo.
Con la excepcin de la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonizacin
por bacterias y elimina en forma eficiente y rpida tanto a los organismos patognicos como
no patognicos que acceden a la vejiga. Esto se
logra por la presencia de diversos mecanismos
de defensa antibacteriana en el tracto urinario
inferior, incluyendo la integridad anatmica de la
va urinaria, la ausencia de anomalas funcionales
(flujo urinario y vaciamiento vesical adecuados),
las propiedades antibacterianas de la orina y la
presencia de clulas fagocticas; todo ello en
el contexto de un adecuado entorno gentico.
Una serie de factores tienen particular importancia en la patognesis de las infecciones urinarias en la infancia; algunos de ellos se analizan
a continuacin.
funcionales de la vejiga pueden deberse a vejigas

neurognicas, vejigas neurognicas no neurognicas por constipacin crnica, o alteraciones
asociadas a trastornos conductuales.
Se analiza a continuacin el caso de la denominada vejiga no inhibida. Durante la infancia
temprana e intratero la distensin de la vejiga por
encima de cierto umbral produce una contraccin
espontnea del detrusor, que va acompaada de
la relajacin del esfnter y la consecuente miccin.
Luego de los dos aos de edad, los nios tienen
conciencia del deseo miccional y desarrollan un
control voluntario. La mayora de los nios tiene
una inhibicin de las contracciones del detrusor
durante el llenado vesical, otros tienen contracciones no inhibidas durante el mismo y, como
consecuencia, miccin imperiosa y/o incontinencia
de orina. Para evitar la incontinencia, los nios
afectados adoptan posturas que comprimen la
uretra. La combinacin de contraccin del detrusor y del esfnter genera altas presiones vesicales.
Esta alta presin se genera entre micciones, a
diferencia de la que se produce en las vejigas
neurognicas que sucede durante la miccin.
Otra situacin es la creada por el denominado
hbito retenedor. Esta condicin, ms frecuente
en nias que en varones, predispone a infecciones urinarias recurrentes, ya que mientras mayor
sea el intervalo entre micciones, mayor ser el
tiempo de que dispongan las bacterias para su
reproduccin. Los nios retenedores desarrollan
aumento de la capacidad vesical y aumento del
tono esfinteriano. Tienen suprimido el deseo miccional con vejiga llena, producindose distensin
masiva vesical y vaciamiento incompleto.
El vaciamiento incompleto de la vejiga por razones conductuales tambin predispone a infecciones urinarias recurrentes.
Integridad anatmica de las vas urinarias

La vejiga, rgano distensible, contenedor de la
orina antes de su eliminacin, tiene en el lactante
una capacidad entre 20 y 50 mL, que aumenta
a 500 mL en el adolescente y en el adulto. Los
lactantes vacan la vejiga automticamente cada
vez que se completa su capacidad, quedando
en ocasiones un mnimo residuo. Los nios mayores deben vaciarla de modo voluntario ante
la primera sensacin de vejiga llena. Cualquier
anormalidad que produzca estasis urinaria por
alteraciones de la morfologa o de la funcin en
el aparato urinario aumentar la predisposicin a
padecer infecciones urinarias, ya que las bacterias que ingresan al mismo no sern eliminadas
por completo. Ejemplo de ello son la obstruccin
o dilatacin del aparato urinario, el reflujo vesicoureteral (RVU) de alto grado, la presencia de
divertculos vesicales, clculos, malformaciones
uretrales o fimosis.
Rol de los mecanismos de antiadherencia

Entre los mecanismos de resistencia a la colonizacin bacteriana en el aparato urinario es
preponderante el rol de la flora urogenital, en
particular del lactobacilo, integrante de la flora
normal vaginal y prepucial. Mediante varios mecanismos, el lactobacilo previene la colonizacin de
uropatgenos. Se demostr in vitro que se adhiere
al mucus y forma una barrera biosurfactante que
interfiere con la adherencia de los uropatgenos
a los receptores uroepiteliales, produciendo adems compuestos antimicrobianos (cido lctico y
Presencia de anomalas funcionales

En los nios, la musculatura de la vejiga est
normalmente relajada durante el llenado vesical
y hasta que este se completa. Las alteraciones
39
bacteriocina), que interfieren con el crecimiento

bacteriano. Tambin se ha comprobado que los
lactobacilos modulan el sistema inmunolgico del
husped por estimulacin de las clulas dendrticas y los linfocitos T y por regulacin de la actividad fagoctica. J Lee y col. (2009), en el primer
estudio prospectivo caso-control, demostraron
que la colonizacin urogenital por lactobacilos
estaba disminuida en nios con infecciones urinarias. Por otra parte, el uso indebido de antibiticos al eliminar los lactobacilos facilitara la
recurrencia de las infecciones urinarias.
pero las anormalidades urodinmicas solamente

no justifican la mayor incidencia de pielonefritis aguda. Los grupos sanguneos P y el estado
secretor determinan el repertorio de receptores
de la mucosa de las clulas uroepiteliales para
las fimbrias P y ayudan a seleccionar las cepas
de E. coli infectantes, pero estas variantes de la
expresin de receptores no influencian la eficiencia de las defensas antibacterianas. Adems, las
inmunodeficiencias primarias no predisponen a
la infeccin urinaria en el hombre, y el intento de
relacionar los tipos antignicos de HLA con las
infecciones urinarias ha fracasado.
El aparato urinario requiere de la inmunidad
innata para la eliminacin de la infeccin y el
mantenimiento de la integridad tisular. Se encontr que un defecto gentico nico (mutacin
del receptor de quemoquina mIL-8Rh) confera
susceptibilidad para el desarrollo de pielonefritis aguda, sepsis asociada a pielonefritis y una
incidencia de 50% de mortalidad en un modelo
murino. La falta de este receptor de quemoquina
para los neutrfilos se asoci con una respuesta
inflamatoria aguda exagerada, que determin la
produccin de cicatrices renales. Investigada la
expresin del receptor especfico de IL8 (CXCR1),
en nios propensos a pielonefritis aguda y adultos que haban tenido pielonefritis recidivante en
su infancia, se identificaron dos polimorfismos y
tres mutaciones en el gen del CXCR1, con una
frecuencia del genotipo de 23 y 25% respectivamente, contra 7% en los nios control, sugiriendo
una tendencia genticamente determinada de susceptibilidad. Cuando se excluy el reflujo, el 54%
de los pacientes tena secuencias de variantes
del CXCR1. Los nios propensos a infecciones
urinarias expresaron menor CXCR1 que los controles (p<0,0001) y dos secuencias de variantes
se mostraron perjudicando la transcripcin. Estos
resultados identificaron una deficiencia inmunitaria gentica innata con una fuerte relacin con
la pielonefritis aguda y el desarrollo de cicatrices
renales (Lundstedt A. y col., 2007).
Rol de la respuesta inflamatoria

Luego de la primera etapa de la reaccin inflamatoria, que depende de la cantidad de receptores de superficie estimulados (TLR-4) por
los lipopolisacridos bacterianos, se produce la
sntesis de mediadores inflamatorios por las clulas activadas, en especial interleuquina 1, 6 y
8, que estimulan la movilizacin de leucocitos
polimorfonucleares. Estos liberan mieloperoxidasa, hidrolasa lisosomal citotxica, elastasas y
citoquinas IL6 e IL8, entre otras. La produccin
de metabolitos reactivos del oxgeno (ROM) por
la activacin de polimorfonucleares, monocitos,
macrfagos y clulas parenquimatosas renales
se asocia con lesin celular. Se ha sugerido que
la formacin de cicatrices dependera de la expresin de receptores de quemoquinas (CXCR1)
por los leucocitos movilizados al rea afectada.
Estudios recientes han comprobado que nios
con bacteriuria asintomtica primaria tendran
niveles de expresin reducida de TLR-4, sugiriendo que este mecanismo podra influenciar la
evolucin final de las infecciones urinarias.
Bases genticas de la susceptibilidad a la
pielonefritis aguda
La forma ms severa de infeccin urinaria es la
pielonefritis aguda. La forma recurrente de pielonefritis aguda se produce en un grupo pequeo
de individuos altamente susceptibles, algunos de
los cuales desarrollan cicatrices renales progresivas y pueden requerir con el tiempo dilisis y
trasplante. Se han hecho muchos intentos para
identificar factores del husped que predispongan a las infecciones urinarias y especialmente
al desarrollo de pielonefritis aguda. Las disfunciones mecnicas como el reflujo vesicoureteral
aumentan el acceso bacteriano a los riones,
Desarrollo de dao renal (cicatrices renales)

La fisiopatologa del dao renal y su relacin con la
pielonefritis aguda, el reflujo vesicoureteral (RVU)
y la obstruccin urinaria no est an dilucidada
por completo. Clsicamente se consider que
los factores de riesgo para el dao renal eran
el reflujo vesicoureteral, la obstruccin de la va
40
urinaria, la edad menor de dos aos, el nmero

de episodios de infeccin urinaria, la virulencia
bacteriana y la susceptibilidad individual.
Las cicatrices renales pueden ser de dos tipos: a) asociada a displasia renal, predominante en varones, sin antecedentes de infecciones
urinarias y relacionada a RVU bilateral grados 4
y 5, y b) observada en ambos sexos, asociada
a pielonefritis aguda y asociada o no a RVU. En
la actualidad se tiende a aceptar que los nios
con riesgo aumentado de padecer insuficiencia
renal crnica por dao renal son los nacidos con
displasia renal.
El RVU de alto grado, con predominio en el
sexo masculino y bilateral con frecuencia, se
asocia a dao renal congnito en el 30% de
los casos, no as los reflujos de bajo grado.
En estos ltimos la predisposicin a infecciones urinarias sera mnima. Por otra parte, no
existen evidencias de que el RVU estril cause
cicatrices renales, que estn ms relacionadas
con la pielonefritis.
En ausencia de pielonefritis aguda el reflujo,
aun de alto grado, no parece causar cicatrices
en la etapa posnatal. Los tratamientos tardos
de la pielonefritis, por ltimo, pueden producir
cicatrices a nivel renal.
Los nios con alto riesgo de dao renal producido por cicatrices son aquellos con infecciones
urinarias recurrentes, signos tales como debilidad
del chorro urinario o riones palpables, pielonefritis producidas por grmenes no usuales o
asociadas a bacteriemia o septicemia, aquellas
con cuadro clnico prolongado o con falla del
tratamiento antibitico a las 48 72 horas, las
que se producen en nios mayores o en aquellos
con dilataciones o anormalidades detectadas con
ecografas prenatales.
En la Tabla 3.1 se describen los grmenes ms

frecuentes productores de infecciones urinarias
en la infancia.
Cuadro clnico
La presentacin clnica de las infecciones urinarias en edad peditrica vara, dependiendo de
diversos factores, a saber:
Edad: en lactantes es mayor la frecuencia de
infecciones altas.
Sexo: predominio en varones hasta los seis
meses, igual frecuencia que en mujeres hasta el
ao, y luego franco predominio de estas a medida
que aumenta la edad.
Presencia de alteraciones anatmicas: uropatas obstructivas, reflujo vesicoureteral con
sntomas de vas urinarias altas, etctera.
Primer episodio: en general es ms sintomtico que los posteriores por probable desarrollo
de inmunidad, con el consecuente bloqueo de
citoquinas por formacin de anticuerpos, demostrable en orina donde se reconoce una menor
cantidad de IL 6 y IL 8.
Manifestaciones clnicas:
En el neonato no hay signos y sntomas especficos. Puede presentarse con taquipnea, irritabilidad, letargia, cianosis. En prematuros puede
manifestarse con crisis de apnea. Los signos y
sntomas ms frecuentes son ictericia (4 al 40%)
debida a afectacin mitocondrial heptica por
las toxinas bacterianas o por hemlisis, fiebre
(15 al 45%), en ocasiones hipotermia, retraso del crecimiento (15 al 40%), vmitos (10 al
40%), anorexia (4 al 6%) y distensin abdominal,
TABLA 3.1: Grmenes productores de infecciones

urinarias en la infancia
Etiologa
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella-Enterobacter
Proteus
Staphylococcus
epidermidis
Enterococo
Staphylococcus aureus
Serratia, Pseudomonas
La mayora de las infecciones urinarias son producidas por bacilos Gram negativos. Dentro de
ellos, la familia de enterobacterias es la principal
y la Escherichia coli, la detectada con mayor frecuencia en urocultivos en la edad peditrica. La
colonizacin intestinal por esta bacteria sucede
dentro de las seis horas del nacimiento por parto normal y en los primeros das de vida en los
neonatos nacidos por cesrea y alimentados con
lactancia materna.
41
85%
10% (en el varn)
5 a 10%
1 a 5%
5% (en la nia
pospuberal)
1 a 4%
infrecuente
infrecuente
en el que se puede reconocer leucocitosis con

neutrofilia y anemia; hemocultivos (dos muestras,
en especial en menores de tres meses de edad),
velocidad de eritrosedimentacin, que puede estar normal o alta (ms de 30 mm en infecciones
urinarias altas), al igual que la protena C reactiva,
como marcador de localizacin alta. La uremia y
creatininemia, en casos de estar elevadas, son
marcadores de proceso alto agudo (pielonefritis),
o de una funcin renal alterada por nefropata o
uropata precedente. En casos graves, adems,
se deber solicitar un ionograma srico y un estado cido base.
El examen directo de orina y el urocultivo constituyen los elementos diagnsticos ms importantes en nios con sospecha de infeccin urinaria.
En la orina se deben evaluar la densidad, el pH,
la presencia de proteinuria y hemoglobinuria, y
detallar los hallazgos del sedimento urinario. Se
admite que la presencia de 10 leucocitos/mm 3
junto con la presencia de bacterias en la tincin
de Gram es predictiva de infeccin urinaria. Por
otra parte, el empleo de cintas reactivas en las
que se confirme la presencia de esterasa de leucocitos y de nitritos, es tambin predictiva de un
cultivo de orina positivo.
En el urocultivo se debe realizar recuento de
colonias y antibiograma. Para la realizacin del
urocultivo es de particular importancia la tcnica
de recoleccin de la muestra, que debe lograrse
en condiciones de higiene y asepsia estrictas,
descartando las recolecciones en bolsas, aunque
estn esterilizadas.
En el neonato la recoleccin se puede hacer
por puncin suprapbica, en la que se considera positivo cualquier recuento de colonias. Otro
mtodo alternativo es la cateterizacin vesical
previa higiene de genitales. En este caso el valor
de recuento positivo es entre l 000 y 10 000 ufc/
mL. Conducta similar se debe adoptar en nios
pequeos que no colaboran, o en aquellos con
infeccin grave, sepsis o shock sptico.
Salvo en las circunstancias antes mencionadas,
la recoleccin deber hacerse al acecho estricto.
Para esto se recomienda el lavado de genitales
con jabn blanco y agua hervida entibiada, con
posterior enjuague, dejando sin secar. En el varn
se debe retraer antes el prepucio hasta observar el
meato y, si es posible, hasta el surco balano prepucial, y en las nias deben abrirse por completo
los labios menores, a fin de efectuar una higiene
probablemente debida a leo o presencia de riones hidronefrticos.

El lactante puede presentarse con fiebre, retraso ponderal, vmitos y diarrea, distensin abdominal, poliuria por trastornos en los mecanismos
de concentracin debido a modificaciones del
flujo vascular en la zona de concentracin urinaria y la consecuente posible deshidratacin,
anorexia, anemia, llanto en crisis explicables por
dolor miccional o dolor abdominal. Al observar
los padres la orina pueden ver enturbiamiento,
hematuria y reconocer olor ftido.
En el nio mayor la sintomatologa puede variar
segn la localizacin sea alta o baja. Se presenta
con disuria, polaquiuria, ardor miccional, orinas
turbias y ftidas con o sin macrohematuria (a
veces al final de la miccin), dolor abdominal
difuso o en hipogastrio, dolor lumbar con puo
percusin positiva que a veces se irradia a los
flancos, con o sin fiebre. Los sntomas urinarios
bajos no excluyen la posibilidad de localizacin
alta, en especial en nios menores de dos aos
de edad.
En el examen fsico se debe tener en cuenta, adems del examen habitual, la observacin
de agenesia de msculos abdominales (Sndrome Prune Belly), masa abdominal palpable en
cualquier sitio, malformaciones (digitales, en el
pabelln de la oreja, genitales, anorrectales y
de columna tales como foseta sacra, lipomas,
mielomeningocele, etc.), presencia de sndromes
genticos (Trisoma 21 y 18).
La vulva en las nias y la uretra en ambos sexos deben ser examinadas para descartar signos
de inflamacin asociados con probable colonizacin bacteriana, que ulteriormente podran causar
infecciones urinarias. Se debe tener en cuenta que
dicha inflamacin puede en ocasiones dar lugar
a resultados falsos positivos en el urocultivo por
dificultad en la recoleccin. Se recomienda, si es
posible, tratar la zona afectada con antelacin.
Observar la presencia de prepucios fimticos o en
vagina sinequias o adherencias de labios menores
o goteo intermitente de orina en abocamientos
ureterales anmalos.
Laboratorio
Ante la sospecha o confirmacin de una infeccin urinaria en la edad peditrica se recomienda
la siguiente batera de laboratorio: hemograma,
42
correcta. Si fuera imposible retraer el prepucio,

lavar la zona con agua y jabn y luego enjugar con
suero estril, colocando el pabelln de la jeringa
en el prepucio e impulsando el lquido a travs de
l. Con la recoleccin al acecho, en Pediatra se
considera 50 000 ufc/mL el nivel significativo de
la muestra. En lactantes, la recoleccin se debe
hacer entre dos personas, una que sostiene al
nio y otra que recolecta la muestra al acecho
y sin contactar con los genitales ni con la zona
perineal.
Es importante que el pediatra ensee estas
maniobras de recoleccin a los padres. Los
urocultivos positivos indicarn la presencia de
infeccin urinaria siempre que se acompaen
del correspondiente sedimento con signos de
respuesta inflamatoria: leucocituria y/o piuria.
Una vez reconocida la presencia de una infeccin urinaria, es de particular importancia
establecer si corresponde exclusivamente a una
cistitis o si tambin est comprometida la va
urinaria alta. Esta diferenciacin, sin embargo,
no siempre es posible. Se consideran criterios
de localizacin de infeccin alta la presencia
de hipertermia mayor de 38C, dolor lumbar,
leucocitosis mayor de 10 000 mm 3 , neutrofilia
mayor del 65%, VES mayor de 30 mm, PCR
mayor de 2 mg% o presencia de cilindros leucocitarios en orina y densidad urinaria baja. El
mtodo gold standard es la centellografa renal
con DMSA, que permite reconocer la presencia
de hipocaptacin en la etapa aguda o escaras
residuales posteriores.
urinarias son condicionadas por malformaciones

del tracto urinario.
Se ha demostrado que el reflujo vesicoureteral
(RVU) determina dao renal en el 37% de los casos, y en la variedad G3 (ver ms adelante) en el
56%. Las probabilidades de RVU, en presencia
de infeccin urinaria, son del orden del 30 al 40%,
siendo mayores durante el primer ao de vida
(45%), con una pendiente descendente a partir
de ese momento del 3% anual. M Wennerstrm
y col. han publicado una experiencia realizada
sobre 1 221 pacientes (989 nias y 232 nios),
con un rango etario de 0 a 5 aos, que fueron
asistidos debido a una primera infeccin urinaria
sintomtica. Seiscientos cincuenta y dos de ellos
presentaban infeccin febril; los autores establecieron que las malformaciones obstructivas y
el reflujo vesicoureteral se asociaban estrechamente con el dao renal permanente, y que el
retraso en la terapia antibitica y las infecciones
recurrentes conformaban otros factores de riesgo
para el desarrollo y progresin de la lesin renal.
A partir de esta informacin, se est estudiando con atencin el impacto real que tienen los
episodios de infecciones urinarias aislados o a
repeticin, con o sin RVU u otras anormalidades,
en el desarrollo de secuelas renales, de hipertensin arterial y de falla renal terminal. Uno de
los objetivos principales de estudiar en forma
adecuada a los nios con infecciones urinarias
es detectar precozmente la presencia de RVU, y
la pesquisa de otras malformaciones del tracto
urinario susceptibles de ser corregidas. El rol
del Diagnstico por Imgenes es identificar a los
pacientes de alto riesgo de desarrollar cicatrices
renales, que sern en mayor proporcin aquellos
que tengan RVU de alto grado.
Diagnstico por Imgenes

En los ltimos aos se ha producido un desarrollo
sin precedentes de los mtodos de Diagnstico
por Imgenes. En el caso particular de la uropediatra, se han convertido en imprescindibles
para la evaluacin diagnstica de las diversas
patologas que afectan al aparato urinario, incluso
antes del nacimiento.
El diagnstico prenatal mediante ultrasonido
brinda una excepcional oportunidad para diagnosticar precozmente las anomalas de desarrollo. Se ha descrito en publicaciones recientes
que alrededor del 1% de los recin nacidos tiene malformaciones mayores, siendo de estas el
0,5% a nivel del rin o del tracto urinario. (Figura
3.1) Se observa que el 30% de las infecciones
FIGURA 3.1: Diagnstico prenatal de

hidronefrosis por ecografa
43
A continuacin se describirn los diversos mtodos de diagnstico por imgenes utilizables

en uropediatra.
obstructiva que a la infeccin urinaria; 2) la ecografa prenatal es menos sensible que la posnatal
en el diagnstico de las uropatas obstructivas;
3) las dilataciones pelvianas menores de 10 mm
se normalizan en el curso de un ao, motivo por
el que no es necesario realizar otros estudios.
Luego del nacimiento y en presencia de enfermedad instalada, la ecografa permite demostrar,
en los casos de pielonefritis aguda, un agrandamiento renal focal o difuso, aumento o disminucin tambin focal o difuso de la ecogenicidad
de la cortical renal y prdida de la diferenciacin
crtico-medular; existe adems la posibilidad de
visualizar el engrosamiento de las paredes de la
pelvis renal y de los urteres. Estos hallazgos
no siempre se reconocen; la sensibilidad de la
ecografa convencional para el diagnstico de la
pielonefritis aguda es del 25 al 45%, y se ve incrementada con el uso adicional de Doppler color y
el Power Doppler al 63 y 75%, respectivamente.
Se ha descrito que el aumento del volumen renal
mensurado con ecografa, cuando supera el 140%
del normal, se asocia con una sensibilidad del
76 al 98% para el diagnstico de pielonefritis.
En los casos de pielonefritis focal (nefronia
lobar aguda), se constata un efecto de masa
hipoecognico o anecognico, con paredes engrosadas o irregulares.
En los ltimos aos se ha cuestionado la ecografa, debido a la tasa relativamente baja de
anormalidades reconocidas con esta tcnica y a
su significado clnico. En efecto, la prevalencia de
anormalidades vara entre el 12 y el 16%, siendo
los hallazgos ms comunes la presencia de pelvis renal dilatada (Figura 3.2), pielocaliectasia,
dilatacin ureteral y doble va excretora. Por otra
parte, se admite que en presencia de una ecografa prenatal normal al final del embarazo, ser
muy escaso el rdito diagnstico de ecografas
ulteriores, aun en nios con infecciones urinarias.
Ecografa
La ecografa es un estudio no invasivo que evala
el aparato excretor alto aportando los siguientes datos: situacin de los riones, alteraciones
de la morfologa renal, relacin cortico-medular,
presencia de cicatrices, diagnstico de presuncin de malformaciones renales, monorrenos,
ectopia, malrotacin, displasias multiqusticas,
etc. presencia de uropata obstructiva, estenosis pieloureteral o ureterovesical o ectasia de la
va excretora.
El screening prenatal es de fundamental importancia para descubrir en forma precoz patologa
obstructiva o malformativa, que permita adelantar
los hallazgos al momento del nacimiento y, de esa
manera, actuar lo ms rpido posible, evitando la
progresin de enfermedades que dejarn secuelas
irreversibles. Uno de los hallazgos ms frecuentes
es la dilatacin de la va excretora, fundamentalmente de la pelvis renal. En un interesante trabajo,
P. Dremsek y col. analizaron 1 006 fetos en edad
gestacional de 22 a 30 semanas, en los que se
investig tamao renal y vas excretoras altas, y
se establecieron como premisas de accin que
los que tuvieran medidas de 5 mm o ms de la
pelvis renal, se controlaran con ecografa, los
que tuvieran pelvis renales mayores de 9 mm o
persistentemente dilatadas entre 5-9 mm, se les
realizara cistouretrografa y centellografa. Los
hallazgos de este estudio fueron los siguientes: a)
30 fetos (3%) tenan un dimetro pelviano mayor
a 5 mm, de estos slo 9 mantenan esa medida
al nacimiento, y uno solo mostr RVU G2; b) de
49 fetos con eco renal normal, cinco presentaron
pelvis renal mayor de 5 mm; de estos uno tena
RVU G3, y otro EPU; c) en 54 neonatos que mostraron al nacimiento pelvis renal mayor a 5 mm,
sin otros signos de obstruccin urinaria al cabo
de un ao de seguimiento, esta meda entre 0-5
mm; d) 17 nios con eco renal pre y posnatal sin
dilatacin mostraron infeccin urinaria sintomtica, siete de ellos con RVU; e) por el contrario,
ninguno de los nios con dilatacin de la pelvis
renal pre y posnatal tuvo infeccin urinaria. La
conclusin que obtienen estos autores es que:
1) la dilatacin de la pelvis renal en ecografa pre
y posnatal est ms relacionada a la uropata
Cistouretrografa miccional
La cistouretrografa miccional (CUM) es el estudio radiolgico del aparato urinario bajo, con el
que se logra una adecuada evaluacin anatmica vesicoureteral, se reconoce la existencia de
RVU; de divertculos paraureterales, que favorecen la existencia de RVU; de ureterocele, que es
la dilatacin y protrusin intravesical del urter
terminal, que puede ser determinante de RVU
e indicativo de duplicacin de la va excretora;
44
en los RVU G4 y G5 (ver ms adelante), mientras

que los grados menores suelen ser intermitentes y su severidad puede variar. Se ha probado
que, en la medida de lo posible, se debe repetir
el llenado vesical, ya que en una serie de 124
pacientes se demostr la existencia de RVU en
40 de ellos (32%), y en un segundo llenado, en
aquellos que en el primero haba sido negativo,
siete pacientes ms (9%) presentaron RVU.
M Hellstrom y col. estudiaron 84 pacientes de
ambos sexos, con un rango etario de 2 meses
a 6 aos, con infeccin urinaria febril no obstructiva; sus hallazgos fueron los siguientes: 27
pacientes (32% de la poblacin) tenan RVU; 10
pacientes (12%) tenan dao renal demostrable
con centellografa renal; dos pacientes tenan
dao renal sin RVU. Comprobaron que la CUM
tiene, respecto del dao renal, una sensibilidad
del 80%, una especificidad del 74%, un VPP del
30% y un VPN del 96%. Isky Gordon y col., por
su parte, demostraron, luego de analizar una poblacin de 537 pacientes con infecciones urinarias, a los que se le realiz CUM y centellografa
renal con tc99m, que en aquellos pacientes con
RVU positivo exista un 20% de riesgo de desarrollar dao renal, mientras que aquellos con
RVU negativo tenan un 8% de posibilidades de
tener dao renal. Este trabajo demostr adems
que un porcentaje entre el 0,5 y el 2% de los pacientes asintomticos con infecciones urinarias
tena RVU. Tomando como base alguna de las
conclusiones de este trabajo, se ha recomendado
que todos los pacientes, con independencia del
sexo, con infecciones urinarias y una edad que
oscile entre dos meses y dos aos, deben ser
estudiados con ECO, CUM y centellografa renal
en funcin del hallazgo de RVU. La realizacin
de la CUM ha demostrado su utilidad, no slo
en la caracterizacin del RVU sino tambin en
el reconocimiento de otras patologas ocultas.
FIGURA 3.2: Ecografa en paciente con estenosis

pieloureteral y gran dilatacin pelviana
evaluar la existencia de disinergia y descartar

alteraciones uretrales.
En la realizacin de este estudio, que es considerado uno de los pilares imagenolgicos para
la caracterizacin de las infecciones urinarias en
Pediatra, y que algunos cuestionan en aspectos
tales como la invasividad, y la eventualidad del
uso de dosis considerables de irradiacin, se
deben respetar algunas premisas, a saber: a)
el operador deber ser suficientemente experimentado, para hacer lo ms inocua posible la
instrumentacin y poder minimizar la dosis de
radiacin a la que se expone al paciente; b) la
CUM permite obtener una muy buena definicin
anatmica vesical y uretral, a diferencia del cistograma radioisotpico, que si bien posee un
buen grado de sensibilidad para la deteccin
del RVU, no brinda la informacin morfolgica
que ofrece la CUM; c) el estudio radioisotpico
es til en la evaluacin de la vejiga pero no de la
uretra, siendo su gran ventaja el que la dosis de
radiacin es solamente del 1% con respecto al
estudio radiolgico convencional, por lo que se
puede considerar su utilizacin como mtodo
de seguimiento.
En la CUM es fundamental la realizacin de la
fase miccional, hecho que exige del especialista
en diagnstico por imgenes constancia y perseverancia. La fase miccional permite: a) evaluar la
existencia de desembocadura ureteral ectpica
siempre ante la presencia de reflujo vesicoureteral
activo, b) permite detectar disinergias y alteraciones uretrales, y c) permite reconocer anomalas
anatmicas vesicales y del raquis lumbosacro.
Al ser la CUM el procedimiento habitual para
la deteccin del RVU, debe tenerse en consideracin que este estudio es absolutamente fiable
Medicina nuclear
La medicina nuclear tiene como indicaciones en
urologa la deteccin del impacto renal en la pielonefritis aguda, la bsqueda de escaras en la
pielonefritis crnica, la evaluacin de uropatas
obstructivas y la bsqueda de riones ectpicos.
Mediante la medicina nuclear se puede valorar el
dao renal, establecer la funcin y el tamao renal
comparativo, evaluar la captacin renal cortical,
demostrar diferencias comparativas de la funcin
45
renal y diferenciar alteraciones transitorias de

permanentes del parnquima renal.
El agente de eleccin para la centellografa
planar del parnquima renal, es el cido dimercaptosuccnico (DMSA) marcado con tecnecio
99 (tc 99m).
El anlisis comparativo de diversas publicaciones demuestra una sensibilidad del centellograma
renal, en el diagnstico de la pielonefritis aguda en
nios con infeccin urinaria febril, variable entre el
40 y el 92% durante la fase aguda, variacin que
depende de las caractersticas de la poblacin analizada y del criterio de inclusin. La especicidad
reportada para el diagnstico de pielonefritis aguda
vara entre 81 y 99%, ya que pueden observarse
reas de hipocaptacin en presencia de quistes
renales, abscesos, hidronefrosis y displasia renal,
entre otros. Se ha demostrado que alrededor del
48% de los nios con pielonefritis aguda detectada por centellografa presenta RVU demostrable,
hecho que fue comparado con una poblacin de
pacientes con infecciones urinarias sin demostracin imagenolgica de pielonefritis aguda, en los
que se comprob una incidencia de RVU del 33%.
Dithcfield y col. estudiaron 193 pacientes menores de cinco aos con infeccin urinaria, a
quienes se les efectu CUM y medicina nuclear
dentro de los 15 das del diagnstico, comprobndose que el dao renal fue mayor en riones de nios menores de dos aos (33%), y en
aquellos con RVU (45 vs. 24%). La conclusin
de estos autores es que en los nios menores de
dos aos hay presencia temprana de cicatrices
renales cuando tienen RVU.
U Jodal y J Smellie afirman que con la utilizacin del DMSA en forma inmediata a la infeccin
no es posible determinar fehacientemente si el
rea de captacin renal deficiente es producida
por un proceso inflamatorio agudo o por una
escara renal, proponiendo realizar los controles luego de seis meses de padecido el episodio de infecciones urinarias. Montini y col., por
su parte, sostienen que el beneficio de realizar
una ecografa, una CUM o un estudio de medicina nuclear en la fase aguda de la infeccin
es mnimo. Los autores proponen la realizacin
de una centellografa seis meses despus de
la infeccin para detectar escaras que pueden
estar relacionadas con el desarrollo ulterior de
hipertensin, proteinuria o deterioro de la funcin renal, recomendando adems el control
mdico para identificar infecciones recurrentes

que exijan mayores investigaciones.
Tomografa axial computada

En muy contadas ocasiones se puede considerar
a la tomografa axial computada como un auxiliar
valioso para el diagnstico de procesos infecciosos
en uropediatra. En efecto, si bien puede mostrar
imgenes que son patognomnicas de pielonefritis
aguda o crnica, patologa malformativa, litiasis,
etc., su costo y la dosis de radiacin utilizada no se
asocian con una ecuacin costo benecio favorable.
Urograma excretor
Este mtodo ha sido reemplazado con ventajas
en la evaluacin inicial de la infeccin urinaria
por la ecografa ya que, sin irradiar al paciente y
evitando la inyeccin de sustancia de contraste,
se obtiene una adecuada informacin imagenolgica y/o funcional.
Resonancia magntica por Imgenes
Tiene indicaciones limitadas y consensuadas,
tales como la caracterizacin anatmica de malformaciones complejas o alteraciones en las que,
por diversos motivos, las dems metodologas no
brindan informacin de valor definitorio.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento antibitico de las
infecciones urinarias en la edad peditrica incluyen el control de la infeccin, la prevencin de la
lesin renal, la disminucin de las recurrencias y
la eliminacin de los factores de riesgo.
El tratamiento antimicrobiano debe ser iniciado de inmediato despus de establecido el
diagnstico, es decir, con el resultado de orina compatible con infeccin urinaria y tomada
la muestra correspondiente para el urocultivo.
Existen pocas situaciones en las que se podra
esperar el resultado definitivo del urocultivo para
comenzar un tratamiento antibitico adecuado,
ya que la demora en su inicio favorece el dao
renal y la cicatriz posterior.
Se debe definir el antibitico a utilizar y la va
de administracin en funcin de las condiciones clnicas y la edad del paciente. En los casos
de pielonefritis aguda deben usarse antibiticos
que tengan la capacidad de concentrarse en el
parnquima renal.
46
En nios mayores: se debe considerar como

infeccin alta y se debe comenzar con antibiticos que cubran la E. coli, cefalosporinas de 1
generacin: cefalexina 50 mg/kg/da cada 8 hs.,
o cefadroxilo 30 mg/kg/da cada 12 hs., cefalosporinas de 2 generacin: cefaclor 40 mg/kg/da
cada 12 hs., o cefalosporinas de 3 generacin:
cefixime 8 mg/kg/da cada 24 hs. Se recomienda restringir la utilizacin de cefalosporinas de
3 generacin para evitar la aparicin de cepas
multirresistentes. Tambin se puede utilizar TMP/
SMX 6-12 mg TMP ms 30-60 mg SMX/kg c/12
horas. Puede iniciarse el tratamiento con nitrofurantona, 5 a 7 mg/kg/da en tres tomas en
pacientes mayores de dos aos con infeccin
urinaria baja. Las quinolonas fluoradas slo estn
permitidas en situaciones de extrema necesidad
en infecciones por grmenes multirresistentes.
En pacientes con alteraciones del rbol urinario, infecciones recurrentes, inmunocomprometidos y con utilizacin de catter urinario, el
tratamiento requiere un rgimen individualizado.
Es importante estar informado sobre la sensibilidad antimicrobiana de los grmenes ms
comunes (p. ej., E. coli) en el medio para orientar
el tratamiento antibitico racionalmente.
En infecciones urinarias bajas siempre es tentador el tratamiento abreviado. Se realizaron varios
Las indicaciones para tratamiento oral incluyen

la infeccin urinaria recurrente y la cistitis en un
nio mayor, sin fiebre ni vmitos, o como continuacin del tratamiento parenteral. En cambio, se
debe recurrir a un tratamiento parenteral inicial en
neonatos y hasta menores de tres meses, huspedes inmunocomprometidos y en presencia de
sepsis. Estos pacientes requerirn internacin,
adems de aquellos que tengan intolerancia oral,
con deshidratacin o riesgo social.
Para el tratamiento secuencial (parenteral/
oral) es importante constatar la mejora clnica
(en torno a las 72 horas) y defervescencia de la
fiebre (de ms de 24 horas) siempre que no se
haya documentado bacteriemia.
La duracin del tratamiento no ser menor
de 7 das, y puede extenderse a 14 en menores
de tres meses o en presencia de bacteriemia,
y hasta tres semanas en presencia de un absceso renal.
Los antibiticos a indicar segn la edad son
(Tabla 3.2, www.antimicrobe.org):
Menores de 3 meses de edad: ceftriaxona
50-80 mg/kg/da cada 12-24 horas por va endovenosa o intramuscular, o cefotaxima 100-150
mg/kg/da cada 8 horas; en neonatos donde se
sospeche enterococo como agente etiolgico se
indicar ampicilina ms gentamicina.
TABLA 3.2: Dosis de agentes antimicrobianos en nios entre 3 meses y 12 aos de edad.
Antibitico
Aplicacin
Edad
Ampicilina
Ampicilina
Amoxicilina
Amoxi-clavulnico
Amoxi-clavulnico
Cefalexina tratamiento
Cefaclor profilaxis
Cefixime
Intravenosa
Intravenosa
Oral
Intravenoso
Oral
Oral
Oral
Oral
3-12 meses
1-12 aos
3 meses a 12
3 meses a 12
3 meses a 12
3 meses a 12
1-12 aos
3 meses a 12
Ceftriaxona
Gentamicina
Gentamicina
Trimetoprim tratamiento
Trimetoprim profilaxis
Nitrofurantoina tratamiento
Nitrofurantoina profilaxis
Intravenosa
Intravenosa
Intravenosa
Oral
Oral
Oral
Oral
Dosis diaria
total
Dosis por
da
aos
100-300
60-150
50-100
60-100
37,5-75
50-100
10
8-12
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
3
3
2-3
3
2-3
3
1-2
1-2
3 meses a 12 aos
3-12 meses
1-2 aos
1-12 aos
1-12 aos
1-12 aos
1-12 aos
50-100
5-7,5
5
6
1-2
3-5
1
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
1
1-3
1-3
2
1
2
1-2
47
aos
aos
aos
aos
estudios para definir su utilidad. En un estudio

Cochrane Controlled Trials 2002, se identificaron
diez ensayos en los que se evaluaron 652 nios
con infeccin urinaria baja. No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de los
cultivos positivos de orina, entre el tratamiento
antibitico oral de corta duracin (dos a cuatro
das) y estndar (siete a 14 das), para la infeccin urinaria en nios de cero a diez das luego
del tratamiento (ocho estudios: RR 1,06; IC del
95%: 0,64 a 1,76), y de uno a 15 meses luego
del tratamiento (diez estudios: RR 0,95; IC del
95%: 0,70 a 1,29). No se observaron diferencias
significativas entre los tratamientos de corta duracin y estndar en lo que respecta al desarrollo
de microorganismos resistentes en la infeccin
urinaria primaria al finalizar el tratamiento (un estudio: RR 0,57; IC del 95%: 0,32 a 1,01), y tampoco
en la infeccin urinaria recurrente (tres estudios:
RR 0,39; IC del 95%: 0,12 a 1,29). Las conclusiones de los revisores fueron que el tratamiento
antibitico oral de dos a cuatro das de duracin
parecera ser tan efectivo como el de 7 a 14 das
para erradicar la infeccin urinaria baja en nios.
resultados, en Inglaterra, el National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda
que no debe recomendarse en forma rutinaria
antibioticoterapia profilctica en infantes y nios
luego de la primera infeccin urinaria.
Garin y col. randomizaron 236 pacientes de
entre 3 meses y 18 aos, que haban presentado pielonefritis diagnosticada por centellografa,
con o sin reflujo vesicoureteral, para teraputica
antimicrobiana (TMP/SMX o nitrofurantoina) o
placebo durante un ao. Comprobaron que la profilaxis antimicrobiana no disminuye la incidencia
de infeccin urinaria recurrente o formacin de
escaras renales, con independencia de la presencia de reflujo vesicoureteral. Es curioso que
la nica diferencia significativa fue una mayor
incidencia de pielonefritis aguda recurrente en
los nios que recibieron profilaxis antimicrobiana.
Conway y col. corroboraron estos hallazgos en
un estudio observacional de 611 nios diagnosticados con una primera infeccin urinaria. Craig y
col., por fin, en un estudio realizado en Australia
utilizando bajas dosis de TMP/SMX en infantes
con antecedentes de infecciones del tracto urinario, comprobaron una leve disminucin en la
incidencia de reinfeccin en el grupo tratado.
Un estudio en marcha es el Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux
(RIVUR) (http://www.cscc.unc.edu/rivur/), que
permitir evaluar el rol del tratamiento profilctico
para prevenir las infecciones urinarias recurrentes
y la formacin de escaras renales en nios con
reflujo vesicoureteral. Teniendo en cuenta que la
prevencin de la formacin de escaras renales
luego de las infecciones constituye el objetivo
principal, es admisible que, hasta que los resultados de estos estudios estn disponibles, el
reflujo vesicoureteral y las infecciones urinarias
sean considerados factores de riesgo para la
formacin de dichas escaras y cada nio sea
tratado con prudencia (T. Mattoo).
Los antibiticos ms estudiados para profilaxis
en nios son: TMP/SMX (diario: 2 mg TMP, 10 mg
SMX/kg/dosis, o dos veces por semana: 5 mg de
TMP, 25 mg de SMX/kg/dosis), nitrofurantona (2
mg/kg una vez por da), y cefalexina 30 mg/kg/
da. Se recomienda no utilizar los Elactmicos por
su elevada capacidad para inducir resistencia.
Durante el control del paciente se debe brindar
informacin a la familia respecto de la importancia de evitar nuevos episodios de infeccin,
Prevencin
Es importante establecer recomendaciones sobre
hbitos miccionales y evitar la retencin urinaria con micciones frecuentes, evitar la constipacin, tratar las vulvovaginitis y las parasitosis
intestinales.
Las indicaciones de profilaxis antimicrobiana
incluyen: reflujo vesicoureteral de alto grado, infeccin urinaria recurrente (> 3 episodios de infecciones urinarias en seis meses) por seis meses y
repetir cistouretrografa; dilatacin pielocalicial (> 5
mm) en el perodo neonatal (20% presentar RVU);
pacientes de menos de dos aos, que aguardan
completar los estudios urolgicos, luego de un primer episodio de infeccin urinaria. Se debe tener
presente que, a pesar de los mltiples estudios
destinados a evaluar la profilaxis antimicrobiana
en nios con antecedentes de infeccin urinaria,
existen pocas evidencias para guiar la decisin
clnica de tal profilaxis (G Williams y J Craig). En
este sentido, Montini G. y col. han comprobado
que en nios con o sin reflujo primario no grave,
la profilaxis no reduce la incidencia de episodios
febriles recurrentes luego de un primer episodio
de infeccin urinaria. En consonancia con estos
48
asegurando que las micciones sean frecuentes y

completas, la higiene local sea adecuada a fin de
no arrastrar grmenes desde la regin perianal
hacia la vulva, y la evacuacin intestinal diaria.
Deben evitarse los baos de inmersin en
aquellas nias con infeccin urinaria recurrente
y se debe fortalecer el cumplimiento de la profilaxis antibitica en los casos que lo requieran.
Asimismo, se debe instruir a la familia sobre pautas de alarma que hagan sospechar la presencia
de una infeccin.
Con la aparicin de trabajos de investigacin
sobre las bacteriurias asintomticas, el clearance
espontneo de las bacterias, aun en el primer
ao de vida, lo perjudicial de eliminar la flora
vulvar y uretral normal, primer nivel de defensa
del organismo, se ha cuestionado la utilidad de
efectuar urocultivos peridicos de rutina, una vez
tratado y superado el proceso inicial. Es por ello
que muchos especialistas han abandonado esta
prctica, que aumenta el gasto mdico, evitando
as el tratamiento innecesario y protegiendo el
equilibrio ecolgico bacteriano. El control estara
limitado a cuadros de fiebre sin foco aparente
o con sntomas que sugieran infeccin urinaria.
En la actualidad se presentan dos situaciones

diferentes en Pediatra: una es el caso de una
madre embarazada a la que en una ecografa
de rutina se diagnostica una malformacin del
aparato urinario fetal. En estos casos se debe
manejar al nio ya desde la vida intrauterina y
se debe contar con los conocimientos adecuados para el correcto tratamiento posnatal, con
el propsito de evitar lesiones renales a causa
de las infecciones urinarias. La otra situacin
que se presenta es el nio aparentemente sano
que desarrolla una infeccin urinaria, debiendo
plantearse la posibilidad de la existencia de una
malformacin congnita que la promueva.
El diagnstico prenatal en la urologa peditrica
ha permitido el conocimiento precoz de una serie
de trastornos que requieren un manejo individualizado, y cuyo mayor beneficio es la prevencin
de las infecciones urinarias y el dao renal.
La presencia de hidronefrosis fetal es uno de
los defectos ms comunes diagnosticados durante la realizacin de una ecografa obsttrica,
afectando alrededor del 1 al 5% de los embarazos
controlados. Esto demuestra la importancia que
tiene esta entidad dentro de la urologa infantil.
Si bien el nmero de consultas de madres
con diagnstico prenatal de hidronefrosis est
aumentando, existen controversias respecto de
la implicancia posnatal de dicho diagnstico.
En primera instancia se tiende a pensar que a
mayor grado de dilatacin renal, peor pronstico; sin embargo no existe un consenso en las
distintas entidades cientficas que respalde este
preconcepto.
Hoy se utilizan dos clasificaciones para evaluar
la hidronefrosis prenatal. Una las clasifica utilizando el dimetro anteroposterior de la pelvis renal.
Por su parte, la Sociedad de Urologa Fetal las clasifica en cuatro grados, teniendo en cuenta para
ello la dilatacin no slo de la pelvis, sino tambin
de los clices y el espesor crtico-medular. Ambos
mtodos tienen falencias en cuanto a la agudeza
diagnstica, y es por ello que algunos autores
agregan a estas clasificaciones otros datos para
determinar el pronstico posnatal de los recin
nacidos. Entre estos parmetros se encuentran
la ecogenicidad renal, la presencia de quistes
renales, el adelgazamiento del parnquima, la
presencia de urteres dilatados, la capacidad
y el grosor de la pared vesical, la dilatacin de
la uretra posterior, la edad gestacional, el sexo,
Evaluacin de la patologa urolgica

asociada con infecciones urinarias en
Pediatra
En las ltimas dcadas el diagnstico y el manejo de las infecciones urinarias en Pediatra han
cambiado radicalmente como consecuencia de
la aparicin de nuevos antibiticos y del manejo clnico de los pacientes. Otro hecho que
tambin cambi la evolucin de estos pacientes
es la mayor comprensin de las malformaciones
congnitas, hecho que acontece a partir de la
dcada del 80 con el mejoramiento tecnolgico
de los equipos de ecografa y el estudio de las
malformaciones urinarias desde la vida prenatal.
Si bien el cuadro infeccioso agudo en s es
un problema importante a resolver, su repeticin
puede daar los riones dejando escaras, que
pueden conducir al desarrollo de hipertensin
arterial y deterioro funcional renal. Ante un infante
que se presenta con un cuadro de infeccin urinaria debe plantearse la posibilidad de que exista
algn factor predisponente para la misma, siendo las anomalas congnitas las ms frecuentes.
49
as como el nivel de lquido amnitico y la uni o

bilateralidad del proceso.
La enseanza clsica considera que las dilataciones de la va excretora son un signo de obstruccin al curso normal de la orina; sin embargo,
en la actualidad, se admite que la dilatacin de la
va excretora por s sola no avala el diagnstico
de una uropata obstructiva.
Lo importante del diagnstico prenatal de
hidronefrosis es recordar las patologas que
pueden presentarse de esta forma, entre ellas
la estenosis pieloureteral, el reflujo vsico-ureteral, el megaurter obstructivo, ureteroceles,
una vlvula de uretra posterior, etc. Todas ellas
tienen una mayor predisposicin al desarrollo
de infecciones urinarias en la vida posnatal, que
pueden producir un dao irreversible del parnquima renal.
Se debe tener presente, sin embargo, que no
todas las hidronefrosis diagnosticadas durante
la vida fetal tendrn una significacin clnica, ya
que muchas se resuelven en forma espontnea.
Es por ello que, ante un diagnstico prenatal, lo
ms difcil es decidir qu conducta tomar, con
un abanico de posibilidades muy amplio, que
van desde el intervencionismo prenatal hasta un
acompaamiento a la madre y su hijo hacia un
parto a trmino.
En general, se acepta que los nios que presentan una hidronefrosis unilateral, sin alteracin
del lquido amnitico ni otra anomala asociada,
deben ser controlados ecogrficamente cada
tres o cuatro semanas y esperar el nacimiento
en forma normal. Si la hidronefrosis es bilateral,
se controla ecogrficamente en forma estricta
cada dos o tres semanas, se controla muy bien
el volumen de lquido amnitico y, segn la evolucin, se realiza intervencionismo prenatal o se
retrasa el parto hasta la mayor edad fetal posible
para evitar complicaciones. Si el cuadro es incompatible con la vida del nio, se debe realizar
un asesoramiento gentico que puede ayudar a
los padres en futuros embarazos.
Un nio con diagnstico de hidronefrosis debe
nacer en una institucin con la complejidad adecuada para su manejo. Lo primero que debe hacerse luego del nacimiento es la estabilizacin
clnica y explicar a los padres la situacin del
recin nacido. Es importante disminuir al mximo
las posibilidades de infecciones urinarias con el
eventual dao renal, por lo que se sugiere indicar
profilaxis antibitica hasta diagnosticar la malformacin existente.

Luego de lograr una compensacin general y
del medio interno estos nios deben ser estudiados, evaluando las posibles patologas causantes
de hidronefrosis, sin llegar a una sobreexposicin a factores mrbidos asociados con los estudios (radiacin, instrumentaciones, estudios
bajo anestesia). Si la hidronefrosis es unilateral,
debe comenzarse con una ecografa no antes de
la semana de vida, ya que muchas dilataciones no
son evidentes por la deshidratacin fisiolgica de
los recin nacidos. En cambio, si la hidronefrosis
es bilateral, se debe realizar una ecografa y cistouretrografa miccional en forma temprana para
llegar al diagnstico causal de la hidronefrosis y
decidir conductas teraputicas ms agresivas.
Una vez diagnosticada la patologa que produce
la hidronefrosis, se continuar con las pautas
de seguimiento y tratamiento de cada entidad.
Infecciones urinarias en nios con

malformaciones
Las infecciones urinarias son un problema comn
en Pediatra. Se ha estimado que el 8% de las
nias y el 2% de los varones tendrn una infeccin
urinaria en su niez. De ellos, un 38-45% tendr
una uropata congnita asociada. Es por ello que
las distintas asociaciones cientficas recomiendan el estudio de estos pacientes con el fin de
diagnosticar dichas malformaciones.
Entre los cuadros ms frecuentes se encuentra el reflujo vesicoureteral, con una prevalencia
del 40%. Luego siguen en frecuencia la obstruccin de la unin pieloureteral, el megaurter
obstructivo, la vlvula de uretra posterior y otros
menos frecuentes. A continuacin se realizar
una descripcin de los procesos ms comunes
en la prctica peditrica.
Reflujo vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral es una anomala muy frecuente del aparato urinario, con una prevalencia
general en torno al 1%, y una prevalencia del 40%
en aquellos nios que presentan una infeccin
urinaria febril. (Figura 3.3) Por otro lado, existen
estudios que sealan una incidencia de infecciones urinarias de hasta un 25% en pacientes con
antecedentes de reflujo vesicoureteral primario,
despus de su correccin quirrgica satisfactoria. Esto demuestra que el reflujo de orina y
50
las infecciones urinarias son dos entidades independientes que se asocian en determinadas
circunstancias.
Al reflujo vesicoureteral se lo clasifica en primario y secundario. El primario se presenta como
consecuencia de una anormal insercin del urter
en la vejiga. En cambio, los nios que tienen un
cuadro obstructivo infravesical, como por ejemplo una vlvula de uretra posterior o una vejiga
neurognica, presentarn un reflujo secundario.
El urter normalmente propulsa la orina en
direccin antergrada, sin la posibilidad de su
regreso desde la vejiga. Para que esto ocurra
deben presentarse tres condiciones: a) las tres
capas musculares del urter deben responder en
forma eficaz y coordinada a la distensin producida por el bolo urinario, b) la presin intravesical debe ser lo suficientemente baja como para
permitir la salida de la orina por su va natural,
y c) la unin ureterovesical debe ocluir al urter
distal ante el aumento de la presin intravesical,
situacin que sucede a medida que la vejiga se
va llenando o durante la miccin. Este ltimo hecho se produce por la accin de un mecanismo
valvular de la unin ureterovesical, formado por el
ingreso oblicuo del urter, una fijacin adecuada
de los msculos del urter al trgono, y un soporte
muscular posterior para posibilitar su oclusin. El
reflujo vesicoureteral primario es consecuencia
de una anomala congnita que afecta a esta
disposicin anatmica.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el reflujo vesicoureteral es una forma particular de

uropata obstructiva, que se produce por la reversin de orina desde la vejiga al rbol urinario
superior en el momento de la miccin. Al bajar
la presin intravesical, la orina vuelve a la vejiga
y queda estancada como orina residual posmiccional. Esta acta como caldo de cultivo para los
grmenes uropatgenos, los que adems acceden al rin fcilmente por el reflujo de orina. Se
dan as las condiciones para el desarrollo de un
proceso infeccioso renal.
Los protocolos actuales sugieren la investigacin del reflujo vsico-ureteral en todo nio
que presente una infeccin urinaria febril, sobre
todo si es menor de cinco aos. Es por ello que,
luego de resuelto el cuadro infeccioso agudo, se
debe estudiar al nio con la intencin de evaluar
el tracto urinario.
Si bien siempre el primer estudio que se solicita es una ecografa, no es til para descartar
ni diagnosticar un reflujo vesicoureteral. Sin embargo, la ecografa permite evaluar la anatoma
renal (tamao comparativo, ecogenicidad, medicin del espesor crtico-medular, la presencia
de dilatacin pilica o calicilar) y vesical (volumen
pre y posmiccional, divertculos, ureteroceles) a
travs de un procedimiento fcil de realizar, no
invasivo, sin radiacin y econmico.
El mejor estudio para diagnosticar el reflujo
vesicoureteral es la cistouretrografa miccional seriada bajo pantalla radioscpica. (Figura 3.4) Este
procedimiento se realiza colocando una sonda
uretral fina y llenando la vejiga con una sustancia
radioopaca que permite simular el comportamiento de la orina al momento del llenado, el esfuerzo
y la miccin. Siempre debe realizarse bajo control
radioscpico y con placa miccional sin sonda para
observacin de la uretra, sobre todo si es varn.
A travs de este estudio se pueden evaluar las
paredes de la vejiga, la existencia y el grado del
reflujo, la presencia de divertculos paraureterales
y/o ureteroceles, y la anatoma del cuello vesical
y uretra durante la miccin.
Con la intencin de disminuir la dosis de radiacin, se ha propuesto la cistouretrografa radioisotpica. Sus defensores han demostrado que
presenta una mayor sensibilidad para la deteccin del reflujo; sin embargo no permite clasificar al reflujo ni informa sobre la anatoma antes
detallada. Es por ello que en la prctica, ante la
FIGURA 3.3: Urograma excretor con severo

reflujo vesicoureteral
51
el dao renal provocado por los cuadros pielonefrticos, que pueden llevar a la formacin de
cicatrices renales, hipertensin arterial y, eventualmente, falla renal crnica.
La tendencia actual es conservadora, incluyendo slo medidas higinico-dietticas, entrenamiento miccional y, en ocasiones, profilaxis
antibitica (ver apartado de Prevencin), esperando una resolucin espontnea del reflujo. El
tratamiento quirrgico queda limitado a aquellos
casos en los que el reflujo no se resuelve en forma
espontnea o se prev una mala evolucin clnica.
El ndice de resolucin espontnea depende
del grado inicial y la edad de presentacin. Se
acepta en general que el reflujo vesicoureteral
de grado 1 2 se resuelve en un 90-80%; el
reflujo grado 3 en un 60-70%, mientras que el
grado 4 se resuelve en un 10-20%. En el grado 5
es excepcional la resolucin espontnea. Estos
porcentajes se encuentran muy disminuidos si el
reflujo vesicoureteral es bilateral, se asocia a un
divertculo paraureteral, o si se trata de un doble
sistema excretor. Otro concepto importante es
que el reflujo vesicoureteral puede desaparecer
en forma espontnea durante los primeros aos
de vida, pero despus de los seis o siete aos
esta posibilidad es casi nula. Existen varias teoras que explican la resolucin espontnea del
reflujo vesicoureteral.
Tanto se opte por un tratamiento conservador
como por una conducta quirrgica, segn el grado de reflujo evidente, se indicarn las medidas
higinico-dietticas, entre las cuales la profilaxis
antibitica desempea un rol importante, del mismo modo que la pesquisa de infecciones urinarias
asintomticas.
Si bien en los ltimos aos se cuestiona la utilidad de la profilaxis antibitica, no existen trabajos
controlados que sean concluyentes, y contina
siendo la indicacin ms aceptada luego de una
infeccin urinaria hasta completar los estudios
correspondientes, en presencia de infecciones
recurrentes definidas como dos o ms infecciones urinarias en 6 a 12 meses, en pacientes con
reflujo vesicoureteral y ante la presencia de cicatrices renales.
En aquellos pacientes que presentan una mala
evolucin clnica o que no han resuelto el reflujo, se debe optar por un tratamiento quirrgico.
Existen procedimientos a cielo abierto y laparoscpicos, con resultados de 98% de resolucin
FIGURA 3.4: Cistouretrografia: reflujo

vesicoureteral con divertculo ureteral
sospecha de reflujo vesicoureteral, se indica una

cistouretrografa miccional radioscpica, y slo
se utiliza la cistouretrografa radioisotpica para
el seguimiento de los pacientes.
Radiolgicamente, el reflujo vesicoureteral se
clasifica en cinco grados,segn lo determinado
en 1985 por el grupo internacional de estudio del
reflujo, y no se ha modificado desde entonces; incluye: Grado 1: Reflujo hasta el urter solamente;
Grado 2: Hasta clices sin dilatacin; Grado 3:
Hasta clices con moderada dilatacin; Grado 4:
Hasta clices con dilatacin y deformacin ms
dilatacin del urter; y Grado 5: Grosera dilatacin y tortuosidad del urter y clices.
Esta clasificacin permite comparar los grados
de reflujo entre distintos momentos evolutivos de
un paciente y tambin entre distintos pacientes,
para predecir la tasa de resolucin espontnea
en seguimientos clnicos alejados.
En estos pacientes es muy importante conocer el estado funcional del parnquima renal
y la existencia de escaras renales, informacin
muy importante para decidir el tratamiento ms
apropiado. Estos datos son proporcionados por
el centellograma renal con DMSA, estudio muy
sensible y especfico, siempre y cuando se solicite no antes de los tres meses posteriores al
cuadro infeccioso febril.
Ante un paciente peditrico a quien se le ha
diagnosticado un reflujo vesicoureteral se debe
decidir la conducta a adoptar. Es muy importante
conocer que el objetivo del tratamiento es evitar
52
del problema. Desde hace varios aos, con intencin de disminuir la morbilidad quirrgica, se
han desarrollado tcnicas de inyeccin de sustancias a nivel subureteral por va endoscpica,
con resultados positivos en un 70-80%, segn
las distintas series publicadas.
Estenosis de la unin pieloureteral

La estenosis u obstruccin de la unin pieloureteral se caracteriza por la presencia de un impedimento mecnico al correcto flujo urinario desde
la pelvis renal hacia el urter. Es la malformacin
ms frecuente del tracto urinario, constituyendo
la causa ms frecuente de hidronefrosis fetal y
neonatal. (Figuras 3.2 y 3.5) En efecto, el 50%
de todas las malformaciones urinarias diagnosticadas en etapa prenatal corresponden a este
cuadro. Esta enfermedad afecta mayoritariamente
a hombres, en una relacin 5:1, y en 2/3 de los
casos lo hace en el lado izquierdo. Alrededor del
20% de los pacientes presenta una obstruccin
bilateral. Si bien desde la aparicin de la ecografa prenatal casi todos los casos se diagnostican
a travs de ella, se debe prestar atencin en
nios mayores que se presentan a la consulta
por dolores abdominales atpicos, en ocasiones
acompaados por nuseas y vmitos. Se puede
estar ante un diagnstico de estenosis pieloureteral no reconocido previamente.
Segn su etiologa, la estenosis pieloureteral
se clasifica en tres grupos:
Intrnseca: existe un afinamiento en la luz de la
unin pieloureteral, producido por una displasia
de las capas musculares del urter. Constituye
la causa ms frecuente.
Extrnseca: es el afinamiento a nivel de la
unin pieloureteral que puede ser producido
por el entrecruzamiento con una arteria polar
inferior, por adherencias fibrosas, acodaduras,
etc. Es responsable de alrededor de un 15 a
20% de los casos.
Secundaria: a un reflujo vesicoureteral masivo,
por obstruccin grave del rbol urinario bajo,
con dilatacin y tortuosidad marcada del urter
superior. Este tipo es muy infrecuente.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la estenosis pieloureteral favorece a las infecciones
urinarias debido al estancamiento de orina dentro
del rin. La orina no puede eliminarse en forma
correcta, y si algn germen uropatgeno alcanza esta orina estancada, encuentra un caldo de
FIGURA 3.5: Estenosis pieloureteral

cultivo favorable para su desarrollo. Este proceso
mecnico, que modifica el normal vaciado de orina
desde el rin, tambin explica la lenta respuesta
clnica a los antibiticos y la evolucin trpida de
la pielonefritis en estos pacientes.
Luego de resuelto el cuadro infeccioso agudo,
y ante la sospecha de una obstruccin pieloureteral, se deben completar los estudios para
un diagnstico correcto. Si bien la ecografa es
el primer estudio solicitado y presenta una alta
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
una uropata dilatada, no es posible diagnosticar
una obstruccin a travs de ella. Sin embargo,
ante una dilatacin pielocalicilar sin dilatacin del
urter, y la observacin de una vejiga normal, se
debe sospechar la presencia de una estenosis
pieloureteral.
Para determinar la presencia de una obstruccin en la actualidad, el mejor estudio es el
radiorrenograma con prueba diurtica. Este estudio consiste en la inyeccin endovenosa de una
sustancia radiactiva que es eliminada en forma
total por el rin y es captada por una cmara
gamma. La informacin recibida por la cmara
gamma permite dibujar una curva relacionando
la actividad nuclear con el tiempo. Para ayudar
a determinar si existe una obstruccin se utiliza
la prueba diurtica que facilita la identificacin
de una curva obstructiva o no. En las Figuras
3.6 y 3.7 se muestran ejemplos de las curvas
obtenidas.
Si no es posible contar con este estudio se
puede realizar una pielografa endovenosa diurtica, que aunque est prcticamente en desuso por la necesidad de utilizar contraste iodado
endovenoso, es un estudio posible de realizar
en centros que cuenten con un aparato radiolgico convencional. En estos casos se observar
53

RADIOGRAMA
Diurtico
!#4)6)$!$
RI
Obstruccin
RD
RD
Obstruccin
parcial
RI
FURSEMIDA-
Normal
Tiempo
RI: rin izquierdo normal; RD: rin derecho con obstruccin total
FIGURA 3.6: Modalidades de excrecin observadas

en un estudio de gammagrafa radioisotpica
FIGURA 3.7: Radiorrenograma isotpico con

fursemida
un retardo en la eliminacin del contraste y una

anatoma muy clara del rbol urinario.
Si se necesita obtener una mejor definicin
anatmica de la va urinaria, la urorresonancia
magntica es el procedimiento de eleccin. La
informacin anatmica que brinda es excelente
y permite una reconstruccin tridimensional de
toda la va urinaria. Tambin suele informar sobre
la presencia de un vaso polar. Esto permite una
mejor programacin estratgica del acto quirrgico reparador. El mayor inconveniente de este
procedimiento es que en los nios debe realizarse
bajo sedoanalgesia o anestesia general.
Luego del diagnstico de una estenosis pieloureteral, se debe decidir si el paciente necesita
una correccin quirrgica o no. En la actualidad,
el procedimiento quirrgico ms aceptado es la
pieloplastia desmembrada segn tcnica de Anderson-Hynes, que puede realizarse a travs de
una lumbotoma mnima o por tcnica laparoscpica, con resultados favorables superiores al
90%. Si el paciente no necesita un tratamiento
quirrgico, debe controlarse en forma peridica
con ecografa y estudio dinmico renal.
hace necesario realizar un estudio exhaustivo de

todo el tracto urinario, ya que la decisin teraputica depende de una adecuada categorizacin.
En esta seccin slo se analizar el megaurter
obstructivo.
Se acepta que la causa de un megaurter obstructivo es un segmento ureteral yuxtavesical adinmico, de 1 a 2 cm de longitud, que es incapaz
de propagar la onda peristltica y el bolo de orina
a un flujo adecuado hacia la vejiga. Esto conduce
a la dilatacin del urter y de la va urinaria superior. La razn de esta alteracin segmentaria no
es clara. Rara vez se encuentra una verdadera
estenosis, pero puede ser descrita una variedad
de anormalidades histolgicas y ultraestructurales
que alteran la funcin, entre ellas una desorientacin de las fibras musculares, hipoplasia muscular,
hipertrofia muscular y fibrosis de la pared. Desde
el punto de vista fisiopatolgico, estos pacientes
presentan una alteracin en la normal evacuacin
de la unidad renal, con rmora de orina, y este
estancamiento favorece las infecciones urinarias.
Para la evaluacin de estos nios, el primer
estudio que se debe realizar es una ecografa del
tracto urinario. Este estudio permite distinguir
una hidronefrosis de una ureterohidronefrosis,
adems de informar sobre la anatoma de la vejiga. Una vez detectada la dilatacin ureteral,
se debe realizar una cistouretrografa miccional
para descartar reflujo y agregar informacin sobre la vejiga y uretra. A continuacin se realiza
un centellograma renal para evaluar funcin renal diferencial y la presencia de escaras. Si el
megaurter no es refluyente, puede necesitarse
de un radiorrenograma diurtico para evaluar el
grado de obstruccin.
Megaurter obstructivo
El dimetro normal del urter de un nio nunca
es mayor de 5 mm. Se ha consensuado que un
urter cuyo dimetro es mayor de 7 mm constituye un megaurter. Basndose en la causa de la
dilatacin, puede ser clasificado en los siguientes
tipos: megaurter refluyente, megaurter obstructivo, megaurter refluyente y obstructivo y
megaurter no refluyente no obstructivo. A su vez,
se lo puede subdividir en primario o secundario.
Ante un urter dilatado el espectro diagnstico es muy amplio, al igual que su evolucin. Ello
54
A la luz de la evidencia clnica, la mayora de

los especialistas sugiere que mientras la funcin
renal no est alterada en forma significativa y
las infecciones urinarias no sean un problema,
se opte por un manejo expectante que incluye,
en la mayora de los casos, la profilaxis antibitica con un seguimiento apropiado. Cuando
la ureterohidronefrosis es severa y no muestra
signos de mejora o presenta un empeoramiento
del estado clnico, se debe optar por la correccin quirrgica en el momento ms conveniente.
El procedimiento quirrgico consiste en realizar
un reimplante ureterovesical con reseccin de la
porcin adinmica. En algunos casos se debe
realizar una remodelacin del urter antes de
reimplantarlo. Si no es posible esta correccin,
ya sea por corta edad del paciente o mal estado
general por un cuadro infeccioso, la ureterostoma
cutnea o la nefrostoma percutnea constituyen
una buena alternativa.
repercusin clnica y son diagnosticados en la

adultez, ya sea por infeccin, litiasis o en forma
casual durante una ecografa abdominal. Si existe
un ureterocele de un doble sistema que desemboca
en forma ectpica, es decir, debajo del esfnter vesical, la presentacin clnica ms frecuente es con
un cuadro de incontinencia de orina permanente
en un paciente que presenta micciones normales.
Con todas estas presentaciones clnicas, es
comprensible que la etiopatogenia de las infecciones urinarias sea muy variable, ya que existen
pacientes que presentan un reflujo vesicoureteral
y otros un cuadro obstructivo.
El tratamiento de los ureteroceles es muy complejo y debe analizarse cada caso en particular
antes de tomar una decisin quirrgica. El urlogo debe obtener la mayor informacin posible
sobre las alteraciones anatmicas y funcionales
para luego plantearse un tratamiento racional
para cada individuo. Los objetivos teraputicos
que se buscan son la preservacin de la funcin
renal; la eliminacin de la infeccin, la obstruccin y el reflujo; y la continencia urinaria. Algunos pacientes slo necesitan la desobstruccin
endoscpica del ureterocele. En el otro extremo,
existen aquellos a quienes es necesario realizar
una nefroureterectoma de un renculo afuncionante con reconstruccin del piso vesical.
Ureterocele
El ureterocele puede definirse como la dilatacin
qustica del urter terminal. (Figura 3.8) La etiologa de esta entidad contina siendo una incgnita,
aunque las teoras ms aceptadas tratan de explicarlo a travs de una displasia de la pared ureteral
o como respuesta a una obstruccin durante el
desarrollo. Puede producir obstruccin, reflujo
vesicoureteral, incontinencia de orina y alteraciones de la funcin renal. Esta situacin explica
el porqu del difcil manejo de estos pacientes y
la imposibilidad de utilizar algoritmos rgidos. El
profesional actuante deber poder tratar a cada
paciente en forma individual.
Al igual que las otras patologas que producen
hidronefrosis, los ureteroceles son diagnosticados
cada vez con mayor frecuencia en forma prenatal.
La ecografa suele mostrar una ureterohidronefrosis y en la vejiga se observa una imagen qustica
caracterstica. Sin embargo, algunos ureteroceles
son diagnosticados en forma casual durante el
estudio de un infante que debuta con una infeccin urinaria o una urosepsis. Si el ureterocele es
lo suficientemente grande puede obstruir el cuello
vesical, resultando en una hidronefrosis bilateral.
Ocurre ms a menudo en mujeres, con una
relacin 4:1; en torno al 10% son bilaterales. El
80% corresponde a un ureterocele de un renculo superior de un doble sistema. Los ureteroceles de sistemas simples en general tienen poca
Doble va excretora
Se define a una doble va excretora como el drenaje
de dos hemirriones o renculos a travs de dos
urteres. Si estos desembocan en forma independiente se la llama doble va excretora completa.
FIGURA 3.8: RMI: Ureterocele, doble sistema

excretor
55
Su prevalencia es muy variable segn las distintas publicaciones, ya que depende de si las
bases de datos se obtienen de pacientes con
patologa o si se trata de hallazgos de autopsias.
En general se acepta una incidencia del 0,8-1%.
En la doble va excretora completa, los dos
meatos ureterales estn caractersticamente invertidos con relacin a los sistemas colectores
que drenan. El orificio ureteral del polo inferior
ocupa la posicin ms craneal y lateral respecto
a la desembocadura del renculo superior. Esta
relacin es tan frecuente que se denomina ley de
Weigert-Meyer. Cuando ambos meatos no estn
adyacentes, el renculo superior por lo general
desemboca en forma ectpica.
La doble va excretora per se no tiene ninguna relacin con las infecciones urinarias. Son
ms frecuentes slo en aquellos pacientes que
presentan adems un reflujo vesicoureteral o un
cuadro obstructivo. La hidronefrosis del polo inferior no es infrecuente y en general se asocia a
un reflujo vesicoureteral severo. Por el otro lado,
la hidronefrosis del renculo superior en general se
asocia a un ureterocele. El tratamiento se realiza
de acuerdo con el proceso patolgico asociado.
FIGURA 3.9: Vlvula de uretra posterior
mesonfrico; b) Tipo 2: pliegue no obstructivo

que nace del polo superior del verum y se irradia
hacia la pared posterior del cuello vesical (4%); y
c) Tipo 3: diafragma obstructivo por mala disolucin de la membrana urogenital (6%).
La fisiopatologa de esta entidad est caracterizada por la presencia de un cuadro obstructivo infravesical que se produce a una edad muy
temprana en la vida fetal y que, dependiendo del
grado de obstruccin, determinar un cuadro clnico muy variable, desde la incompatibilidad para
la vida por displasia renal e hipoplasia pulmonar
severa, hasta un cuadro obstructivo leve que se
resuelve con el tratamiento quirrgico.
Esta entidad nosolgica se diagnostica prcticamente siempre en el periodo prenatal. Esto
implica como mdicos la obligacin de conocer
la necesidad de que estos nios deben nacer
en un centro de alta complejidad neonatal, que
cuente con un grupo interdisciplinario de profesionales con la suficiente experiencia para su
correcto manejo.
Luego del nacimiento se debe internar a estos nios en una unidad de cuidados intensivos
neonatales, estabilizar su medio interno, y realizar
una cistouretrografa miccional para confirmar el
diagnstico. Luego se debe intentar colocar una
sonda uretral del mayor calibre posible para un
drenaje vesical correcto. Esto, adems, permite la dilatacin uretral para realizar, cuando sea
posible, una fulguracin de la vlvula uretral endoscpica. Si no es posible colocar una sonda
o el cuadro clnico lo amerita, se debe realizar
una vesicostoma.
Estos nios, con dilatacin de todo el aparato urinario y un mal vaciado vesical, que son
Vlvulas de uretra posterior

Las vlvulas de uretra posterior (Figura 3.9) son
una entidad clnica importante porque se presentan con una obstruccin uretral severa, que
resulta en un dao profundo y generalizado de
todo el rbol urinario, y afecta la filtracin glomerular, el funcionamiento del msculo liso ureteral
y vesical y la continencia urinaria. Tanto es as,
que contina siendo la principal causa de falla
renal con necesidad de trasplante en nios. Esta
anomala tiene la particularidad de presentarse
en forma exclusiva en varones.
La embriologa de la uretra masculina es compleja y no comprendida en su totalidad. El desarrollo de la uretra puede ser considerado en
dos procesos separados: diferenciacin de una
porcin del seno urogenital, comnmente conocida como uretra posterior; y tubularizacin de la
placa uretral, conocida como la uretra anterior.
Young, en 1919, las clasific en tres tipos, segn las variaciones anatmicas y embriolgicas
halladas, a saber: a) Tipo 1: dos valvas salen de
la parte posteroinferior del verum y se adhieren
a la pared anterolateral de la uretra (90%). Se
deberan a un anormal desarrollo del conducto
56

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ser controlados desde el punto de vista infectolgico, urolgico y nefrolgico prcticamente
de por vida. Muchos de estos nios presentan
un dao renal irreversible al momento del nacimiento, y terminarn en falla renal crnica y con
necesidad de un trasplante renal. Es por ello que
deben tratarse correctamente las infecciones urinarias, para prolongar al mximo esta necesidad.
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58
CAPTULO 4
Infecciones urinarias en la mujer

MARA M. PIJOAN MOLINA, CARLOS LOVESIO, DANIELA STOISA
Epidemiologa
Las urinarias se encuentran entre las infecciones bacterianas ms comunes en la mujer. Cada
ao en EEUU, alrededor del 10% de las mujeres
presentan un diagnstico de cistitis. Durante su
vida, ms de la mitad de las mujeres desarrollar
una infeccin urinaria, y hasta el 50% de ellas
desarrollar otra infeccin en el mismo ao. En
alrededor del 3 al 5% de las mujeres existen
mltiples recurrencias a travs de los aos. Entre
las mujeres sexualmente activas, la incidencia de
infeccin urinaria sintomtica vara entre 0,5 y
0,7%/persona/ao. Es importante destacar que
las infecciones urinarias complican hasta el 20%
de los embarazos y son responsables del 10%
de todas las admisiones que se producen antes
del parto.
Desde el punto de vista socioeconmico, se
ha comprobado que cada episodio de cistitis en
la mujer premenopusica se asocia con 6,1 das
de sntomas, 2,4 das de actividad restringida,
1,2 das en los que no puede asistir a clases o
al trabajo, y 0,4 das en cama.
Durante el primer ao de vida, hombres y mujeres
presentan el mismo riesgo de desarrollar una infeccin urinaria. La prevalencia de la infeccin urinaria
en la mujer se incrementa de forma progresiva con
la edad, pasando de un 5% en las menores de 60
aos a 10-15% en las de 65-70 aos y un 15-20%
en las de edad superior a los 80 aos. La incidencia
estimada de infecciones urinarias en las mujeres
menopusicas no institucionalizadas se sita en
torno al 10-15%. Esta incidencia aumenta en mujeres que conviven en instituciones geritricas. La
prevalencia de la bacteriuria asintomtica tambin
es elevada en las mujeres, alcanzando al 5-6%

de las jvenes sexualmente activas no embarazadas; esta prevalencia aumenta al 20% en mujeres
mayores de 65 aos. A partir de los 60 aos de
edad, la diferencia de prevalencia entre el hombre
y la mujer disminuye signicativamente debido a
que la hiperplasia prosttica causa obstruccin al
ujo urinario y aumenta el volumen residual de orina, incrementando el nmero de infecciones en
el hombre.
Deniciones
Es til categorizar las infecciones urinarias como
no complicadas o complicadas, debido a las diferentes aproximaciones que se deben establecer
en cuanto al diagnstico, tratamiento y prevencin.
Aunque estas deniciones varan entre los autores, la mayora coincide en que las infecciones no
complicadas hacen referencia a los episodios de
cistitis o pielonefritis que ocurren en la mujer joven
no embarazada sin anormalidades funcionales o
anatmicas del tracto urinario. Tambin es razonable considerar como no complicadas aquellas
infecciones que ocurren en mujeres sanas posmenopusicas. Las infecciones complicadas, por otra
parte, son aquellas asociadas con condiciones que
aumentan el riesgo de complicaciones serias o fallos
de tratamiento, tales como diabetes, vejiga neurognica o nefrolitiasis. Las infecciones urinarias en
el hombre en general se consideran complicadas,
cualquiera sea su caracterstica.
En la mayora de las mujeres, estas infecciones
estn limitadas al tracto urinario inferior y no presentan sntomas, constituyendo las denominadas
bacteriurias asintomticas. Estas se caracterizan,
adems de por la ausencia de sntomas, por la

presencia de recuentos bacterianos variables, en
el sentido que a un examen que define la presencia de una bacteriuria de 10 5 ufc/mL o ms,
es habitual que sigan exmenes sucesivos con
recuentos menores o incluso ausentes (Nicolle,
L; 2009).
La cistitis es la infeccin sintomtica ms frecuente, y se caracteriza por disuria, polaquiuria,
urgencia miccional y a menudo se asocia con
piuria y bacteriuria. Aunque la cistitis habitualmente no se complica, en ocasiones se compromete el tracto urinario superior. La pielonefritis se
define como la infeccin del parnquima renal y
del sistema pielocaliceal, y se produce tanto de
novo como a partir de una infeccin ascendente.
Las infecciones renales son ms comunes en el
contexto de una obstruccin del tracto urinario,
urolitiasis, diabetes, y en relacin con los cambios
producidos por el embarazo.
En torno al 25 al 35% de un episodio inicial de
infeccin urinaria es seguido por episodios recurrentes. Las infecciones recurrentes se definen por
la presencia de dos episodios en seis meses o
3 episodios en un ao, constituyendo recadas o
persistencia bacteriana cuando el organismo infectante original se repite o reinfecciones cuando
aparece un organismo diferente. En general, las
recadas se producen dentro de las tres semanas
de la suspensin de la teraputica para la infeccin
previa. En ocasiones, las reinfecciones se producen
con el mismo organismo que persiste en la vagina
o en las heces y pueden ser confundidas con recadas. Las recadas se producen por un tratamiento
inadecuado o inapropiado, cuando existen focos
secuestrados de infeccin en el rin, o debido
a una anormalidad estructural del tracto urinario.
Las recadas continuas (persistencia de un mismo
organismo infectante a pesar de un tratamiento
apropiado) o infecciones urinarias crnicas verdaderas son inusuales y habitualmente sugieren
la presencia de una anormalidad estructural o una
urolitiasis. Las reinfecciones son responsables del
80% de las infecciones urinarias recurrentes, y resultan de la reintroduccin de organismos desde
la flora perineal.
etiolgicos de infecciones urinarias no complicadas, observndose cierta variacin segn los

grupos etarios. Ms del 95% de los casos son
producidos por un microorganismo nico.
La mayora de las infecciones urinarias, en
especial en las mujeres jvenes, es producida
por cepas uropatognicas de Escherichia coli
(60-85% en mujeres menores de 50 aos y 55 a
80% en mayores de 50 aos). Las cepas de E. coli
aisladas de mujeres con bacteriuria asintomtica
se caracterizan por presentar menos factores de
virulencia que aquellas aisladas de mujeres con
infeccin sintomtica.
El S. saprophyticus es una causa frecuente de
infeccin del tracto urinario en mujeres jvenes
sexualmente activas. Es un miembro de la biota
normal rectal o urogenital del 10% de las mujeres,
siendo la segunda causa, luego de la Escherichia
coli, de infeccin urinaria aguda en esta poblacin.
Casellas, J y col. (comunicacin personal), en
un grupo de adolescentes con infeccin urinaria
demostrada, informan que el 70% admiti haber
tenido relaciones sexuales en los ltimos 15 das,
y de ellas, el 30% present como agente causal
S. saprophyticus. El germen se ha aislado en el
3% de las mujeres no embarazadas en edad reproductiva con pielonefritis. El S. saprophyticus
posee una protena de adhesin nica, la UafA,
que permite la adherencia a las clulas del epitelio
uretral. En adicin, esta bacteria tambin codifica varias protenas de transporte capaces de
adaptarse con rapidez a los cambios osmticos
y de pH urinarios. Por fin, el S. saprophyticus
produce abundante ureasa como para proliferar
en la orina. Las infecciones causadas por este
germen habitualmente son tratadas con xito con
antimicrobianos que actan en el tracto urinario,
y rara vez se asocian con secuelas.
Las restantes infecciones son causadas por
especies de Enterobacter, Enterococcus, Proteus
mirabilis y Klebsiella sp. Estos ltimos organismos, en general, se asocian con anormalidades
estructurales o clculos renales, y a su vez son
ms frecuentes en las mujeres por encima de
los 50 aos de edad. Los grmenes Gram positivos, incluyendo el Streptococcus grupo B, se
encuentran en ciertas poblaciones, en especial
en mujeres embarazadas. Las pacientes con
catteres urinarios a permanencia estn predispuestos al desarrollo de infecciones micticas y
por enterococo.
Etiologa
No se han producido cambios significativos en
las ltimas dcadas en relacin con los agentes
60
CAPTULO 4 : Infecciones urinarias en la mujer
En alrededor del 10 al 15% de las pacientes

sintomticas, no se puede reconocer una bacteriuria con mtodos rutinarios. Utilizando mtodos
selectivos, se han aislado de la orina especmenes
de Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis
y Mycoplasma hominis en recuentos 10 5 ufc/
mL, en adultos con sntomas de infeccin urinaria. El adenovirus tipo 11 puede producir cistitis
hemorrgica epidmica en los nios.
El tratamiento antimicrobiano previo es el determinante ms importante en el aislamiento de
grmenes resistentes. La presin antimicrobiana
es atribuible no solo al tratamiento previo de una
infeccin urinaria, sino tambin al uso para otras
indicaciones, tales como el empleo diseminado
de fluoroquinolonas para infecciones del tracto
respiratorio.
Tambin puede seguir al masaje uretral o a la

cateterizacin. La infeccin ascendente puede
involucrar el urter, el sistema pielocaliceal y el
parnquima renal. Se ha comprobado el ascenso
retrgrado de bacterias desde la vejiga hacia el
rin, el que no necesariamente depende de la
presencia de reflujo vsico-ureteral; la inflamacin por cistitis puede causar edema y deformacin local de la unin ureterovesical, facilitando
el ascenso bacteriano. Es raro que la infeccin
renal sea el resultado de una bacteriemia por
Staphylococcus aureus o Candida albicans, y
ms infrecuente an que sea producida por la
diseminacin linftica.
Una serie de factores predispone a la mujer
al desarrollo de infecciones urinarias. (Tabla 4.1)
Por su anatoma, la mujer est predispuesta a
la colonizacin bacteriana de la vagina y de la
uretra. El tercio externo de la uretra habitualmente est colonizado por patgenos de la flora
vaginal normal.
El acto sexual aumenta el riesgo de infeccin
debido al trauma del meato, masaje uretral, y
tal vez, a cambios en la flora vaginal. Hooton
y col. han comprobado que mujeres que han
tenido actividad sexual presentan un aumento
significativo de la colonizacin vaginal con E. coli
inmediatamente despus del coito en comparacin con un grupo control. El riesgo relativo de
cistitis aguda durante las 48 horas que siguen al
acto sexual aumenta por un factor tan alto como
Factores predisponentes y patogenia

La mayora de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer no puede explicarse por una
anormalidad subyacente funcional o anatmica
del tracto urinario, resultando de la interaccin
entre cepas infectantes de Escherichia coli y el
epitelio del tracto urinario. Habitualmente, la infeccin se produce porque bacterias localizadas
en la zona perineal y periuretral y en el introito
vaginal acceden a la vejiga. Tal extensin de la
colonizacin o infeccin se asocia habitualmente
con un trauma fisiolgico tal como el acto sexual.
TABLA 4.1: Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones del tracto urinario en la mujer
Mujer premenopusica
Mujer posmenopusica
Historia de infecciones del tracto urinario

Actividad sexual frecuente o reciente
Uso de diafragma o agentes espermicidas como
anticonceptivos
Multiparidad
Diabetes
Obesidad
Anemia de clulas falciformes
Anormalidades anatmicas congnitas
Urolitiasis
Trastornos neurolgicos
Condiciones que requieren cateterizacin vesical
Factores genticos: expresin del HLA-A3 y grupo
sanguneo Lewis Le(a-b-) o Le(a+b-)
Atrofia vaginal
Vaciamiento vesical incompleto
Mala higiene perineal
Diabetes mellitus tipo II
Rectocele, cistocele, uretrocele o prolapso
uterovaginal
Historia de infecciones reiteradas del tracto urinario
Incontinencia urinaria
61
60. En un estudio en estudiantes universitarias

sexualmente activas en EEUU, con un promedio de edad de 24 aos, se comprob que en
aquellas que presentaban actividad sexual con
un promedio de tres das por semana, el riesgo
de infecciones urinarias aumentaba en 2,6 veces
con respecto a las mujeres abstinentes, y aquellas que practicaban sexo diario presentaban un
riesgo nueve veces mayor. Hillebrand y col., por
su parte, han encontrado que las mujeres con
vaginosis bacteriana estn ms predispuestas
al desarrollo de infecciones del tracto urinario.
Las mujeres que utilizan diafragmas con agentes espermicidas para la contracepcin, en particular los que contienen nonoxynol-9, presentan
un riesgo aumentado de infeccin, quiz secundario a cambios en la flora vaginal con la eliminacin de especies productoras de perxido de
hidrgeno del Lactobacillus y al posible trauma
por el dispositivo. Dos factores adicionales en la
mujer joven son el antecedente de infecciones
urinarias en la madre o una historia de inicio de
las infecciones en la infancia.
Un factor etiolgico importante en la mujer
posmenopusica es la deficiencia de estrgenos.
La prdida del estmulo estrognico resulta en una
atrofia del tejido conectivo del tracto urogenital.
El epitelio de la uretra y de la vagina cambia hacia una forma transicional. El dficit estrognico
tambin altera las caractersticas de la vagina,
reduciendo la presencia del Lactobacillus, germen
que al competir por los receptores de adhesinas
por los nutrientes, y produciendo sustancias antimicrobianas, tales como perxido de hidrgeno,
cido lctico y bacteriocinas, podra disminuir o
evitar la colonizacin bacteriana patgena. Las
mujeres con infecciones recurrentes tienen una
mayor colonizacin con cepas de E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis y Klebsiella que las mujeres sin historia de infecciones
a repeticin. A pesar de ello, no existe opinin
unnime respecto del rol del reemplazo exgeno con estrgenos en la mujer posmenopusica
en cuanto a la prevencin de la recurrencia de
infecciones urinarias.
Las mujeres mayores presentan una reduccin de la respuesta inflamatoria y un deterioro
inmunolgico. Tambin presentan una elevada
incidencia de enfermedades como diabetes, mayor presencia de factores urogenitales locales,
tales como inadecuado vaciamiento vesical y
aumento de la disfuncin del piso pelviano que

produce incontinencia urinaria, as como una elevada incidencia de prolapso genital y cistoceles.
Una historia de ciruga sobre el tracto urogenital
tambin es un factor de riesgo significativo para
infecciones recurrentes.
Datos en animales y humanos sugieren que
el uso de ciertos agentes antimicrobianos puede predisponer a la mujer para el desarrollo de
infecciones urinarias, aparentemente a travs de
sus efectos adversos sobre la ecologa vaginal.
Se ha comprobado que la administracin de antibiticos Elactmicos induce cambios marcados
en la flora genital indgena de nias y un aumento
concomitante en la colonizacin con uropatgenos. La administracin de cotrimoxazol o de
fluoroquinolonas, por otra parte, resulta en menor
colonizacin vaginal con uropatgenos que con
Elactmicos. El aumento del riesgo se ha notado
tanto en mujeres que usan los antimicrobianos
para el tratamiento de una infeccin urinaria previa como en aquellas que reciben estos agentes
para otras enfermedades.
Existen otros factores de riesgo, incluyendo
condiciones mdicas tales como la diabetes, obesidad, anemia de clulas falciformes, anomalas
congnitas, litiasis del tracto urinario, y desrdenes neurolgicos o anatmicos que requieran
cateterizacin de la vejiga.
Uno de los factores de riesgo ms importantes para la infeccin sintomtica, en particular
la pielonefritis aguda, es el embarazo, con los
cambios anatmicos y fisiolgicos que conlleva
(ver captulo 6).
Recientemente se ha insistido en la importancia del vaciamiento incompleto de la vejiga
en la mujer como condicionante de infecciones
urinarias recurrentes. Se ha reconocido que hasta el 42% de las pacientes con esta alteracin,
conocida como vaciamiento disfuncional (dysfunctional voiding), presentan infecciones urinarias
recurrentes. El vaciamiento disfuncional es una
anormalidad del vaciamiento vesical en individuos
sin alteraciones neurolgicas en quienes existe
un aumento de la actividad del esfnter externo
durante la miccin voluntaria, reconocindose
como una conducta aprendida ante condiciones
pelvianas adversas tales como la infeccin, inflamacin o trauma. Puede ser el resultado de una
retencin prolongada de orina en pacientes que
se niegan a orinar fuera de su hogar, o puede ser
62
una anormalidad primaria del msculo detrusor

creando una disinergia en la respuesta esfinteriana. La evaluacin de esta anormalidad se puede
llevar a cabo mediante el estudio urodinmico o
ultrasonido perineal.
Las infecciones urinarias en las mujeres son
producidas por una serie de especies bacterianas, de las que las ms frecuentes son serogrupos de Escherichia coli uropatognicos. Estos
serogrupos presentan una serie de factores de
virulencia especficos que facilitan la colonizacin
e invasin del epitelio urinario. Algunos de estos
incluyen adhesinas, tales como las fimbrias P
y S, que aumentan la adherencia a las clulas
uroepiteliales y de la vagina. Estas adhesinas
tambin se adhieren a la membrana eritrocitaria
e inhiben la actividad bactericida del suero por
la expresin de genes asociados con resistencia
a los antibiticos. Otros serogrupos de E. coli
expresan un aumento de la produccin de antgenos K que protegen a los microorganismos
de la fagocitosis por leucocitos (ver captulo 2).
Hopkins y col. informaron una incidencia aumentada de infeccin urinaria en los miembros
femeninos de la familia de mujeres con infecciones
recurrentes, sugiriendo que este hallazgo soporta
un modelo de predisposicin gentica a la enfermedad. Se ha comprobado que las mujeres
con infeccin recurrente del tracto urinario son
no secretoras de ciertos antgenos de histogrupos sanguneos en comparacin con mujeres
sin tendencia a la infeccin. Al mismo tiempo,
se han documentado anormalidades celulares
dentro de los tejidos uroepiteliales en mujeres
con infecciones recurrentes. Estas clulas anormales expresan un receptor glicolipdico que es
ms prevalente en mujeres con estatus no secretor. Estudios in vivo han mostrado que la E. coli
tiene una mayor capacidad de adherencia a las
clulas uroepiteliales de mujeres con el estatus
no secretor. El receptor para la interleuquina 8
CXCR1 es otro factor con variabilidad gentica que podra predisponer para el desarrollo de
infecciones urinarias. Estos hallazgos podran
proveer una explicacin en relacin a la elevada
incidencia de infecciones ascendentes en mujeres con infeccin recurrente del tracto urinario.
Investigaciones recientes en ratas han revelado
un modelo que puede ser importante en la infeccin recurrente, caracterizado por la presencia de
verdaderos biofilms en las capas transicionales
del epitelio vesical. Rosen y col., por su parte,

han demostrado la presencia de comunidades
intracelulares de bacterias Gram negativas, aun
en infecciones urinarias bajas no complicadas
en la mujer. Detectaron comunidades de bacterias intracelulares en el 18% de mujeres jvenes sexualmente activas con cistitis por E. coli.
Hasta el 41% de los especimenes de orina en
mujeres con cistitis demuestran la presencia de
formas bacterianas filamentosas, caracterstica
morfolgica de una residencia reciente dentro de
comunidades bacterianas sesiles. Estudios de
inmunofluorescencia y de microscopa electrnica confirman que existen grandes comunidades
bacterianas dentro del epitelio transicional de la
vejiga en mujeres con infecciones recurrentes.
Este ambiente intracelular protege a las bacterias
de la mayora de los antimicrobianos que actan
en primer lugar en el espacio extracelular.
Anatoma patolgica
Rara vez se obtiene la confirmacin patolgica de
una pielonefritis aguda. La pielonefritis de origen
ascendente se caracteriza por la presencia de
bandas lineares de inflamacin, extendindose
desde la mdula hacia la cpsula renal. El examen
histolgico habitualmente revela reas triangulares
de inflamacin intersticial aguda con el pex en
la mdula renal. Es comn que se produzca una
infiltracin con clulas polimorfonucleares o linfocitos y clulas plasmticas. (Figura 4.1) Tambin
pueden reconocerse bacterias en el extendido.
La inflamacin del intersticio renal es una respuesta celular no especfica que puede o no ser
producida por la infeccin. En efecto, en la actualidad se ha reconocido que si bien la infeccin
bacteriana del rin es la causa ms comn de
inflamacin intersticial, esta tambin puede ser
producida por lesiones inmunolgicas, congnitas, qumicas o por dao papilar en ausencia de
infeccin bacteriana. Esta lesin, por su parte,
puede complicarse con fibrosis y grados variables
de dao tubular o glomerular, a pesar de que
se ha reconocido que la pielonefritis de causa
no obstructiva no es con frecuencia causa de
insuficiencia renal.
Durante dcadas, muchos pacientes con insuficiencia renal terminal fueron catalogados como
portadores de pielonefritis crnica. Sin embargo, existen una serie de razones por las que es
63
FIGURA 4.1: Caractersticas microscpicas de la pielonefritis aguda (Gentileza del Dr. J. Ferrer)
dificultoso atribuir los cambios de inflamacin
intersticial crnica a la infeccin, a saber: 1) los
cambios histolgicos asociados con la inflamacin
crnica del intersticio renal se producen en muchas entidades clnicas que no estn asociadas
con infeccin bacteriana; 2) se pueden producir
cambios intersticiales en el rin en forma experimental por mtodos que no implican el empleo
de agentes infecciosos; 3) la distribucin similar
en ambos sexos de la pielonefritis histopatolgica
no se corresponde con la conocida predominancia
de las infecciones del tracto urinario en la mujer; y
4) la bacteriuria es una complicacin nosocomial
muy comn de la hospitalizacin y se produce
con incidencia creciente en pacientes con una
variedad de trastornos patolgicos renales y urolgicos. En la mayora de los casos, la bacteriuria
no desempea ningn rol en el desarrollo de la
insuficiencia renal crnica.
Si bien la disuria es el sntoma cardinal de la

cistitis, existen tres causas infecciosas mayores
de disuria aguda en la mujer: cistitis, uretritis y
vaginitis. En trminos de patgenos, la cistitis
es habitualmente causada por bacilos entricos
Gram negativos (E. coli, Proteus sp) o Staphylococcus saprophyticus; la uretritis es causada por
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrohoeae,
o virus herpes simples, mientras que la vaginitis
es causada por especies de Candida, Trichomonas vaginalis, Gardnerella o bacterias comunes.
Mientras que la piuria est habitualmente presente
tanto en la cistitis como en la uretritis, rara vez lo
est en la vaginitis. La hematuria en ocasiones se
presenta en la cistitis, pero rara vez en la uretritis
o vaginitis. Por ltimo, los sntomas de cistitis son
habitualmente agudos, severos y mltiples (disuria, aumento de la frecuencia miccional y urgencia
miccional); los sntomas de uretritis son graduales
en su comienzo y moderados, y en general se
asocian con flujo vaginal o sangrado, y es habitual
que exista una nueva pareja sexual. Es habitual
que la vaginitis se asocie con sntomas de flujo
vaginal maloliente, dispareunia, disuria externa y
prurito. El diagnstico diferencial es importante ya
que son causadas por diferentes agentes; estn
limitadas al tracto genital femenino produciendo
una serie de complicaciones especficas si no
son tratadas en forma adecuada; y requieren un
tratamiento especfico.
Si existe alguno de los elementos sugestivos
de uretritis o vaginitis citados o si existen dudas
diagnsticas se debe realizar un examen pelviano, que incluya una adecuada evaluacin para
la deteccin de vaginitis, descarga uretral o ulceraciones herpticas; un examen cervical para
la deteccin de cervicitis y cultivos cervicales y
uretrales para N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Cuadro clnico
La infeccin aguda de la vejiga, o cistitis aguda,
por lo general es una infeccin no complicada,
caracterizada por la presencia de disuria, aumento
de la frecuencia miccional y urgencia miccional.
Algunas pacientes presentan dolor suprapbico.
Debido a que la cistitis aguda, por definicin, es
una infeccin superficial de la mucosa vesical, no
estn presentes fiebre, escalofros ni otros signos
de inflamacin sistmica. Aunque la cistitis aguda
puede irritar los segmentos uterinos inferiores
y generar contracciones pretrmino, no existen
evidencias de que produzca parto prematuro.
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos
precedentes y se confirma por un examen bacteriolgico de orina en el que se identifiquen 10 3
ufc/mL (sensibilidad 80%, especificidad 90%).
64
Un grupo pequeo de pacientes con disuria

presenta sedimento normal con urocultivo negativo, y si bien no se conoce el origen de esta
entidad, se considera que la causa no es infecciosa y que se relaciona con factores traumticos
y psicolgicos, entre otros. En estos casos, el
tratamiento antibitico no est indicado y puede
ser de utilidad el manejo sintomtico con analgsicos urinarios y la correccin de las causas
antes mencionadas.
El empleo de cintas reactivas de orina para
la deteccin de nitritos y esterasas de leucocitos es un examen simple y moderadamente til,
pudiendo utilizarse en mujeres con sntomas de
infeccin urinaria. Los nitritos se forman cuando
las bacterias reducen los nitratos presentes en la
orina normal. La deteccin colorimtrica de los
nitritos provee un mtodo simple y rpido para
detectar la bacteriuria. Existen cintas reactivas
para el reconocimiento de nitritos, cuya mayor
desventaja es la falta de sensibilidad; la orina
debe ser incubada en la vejiga por al menos cuatro horas para alcanzar una adecuada reduccin
de los nitratos. En adicin, algunos organismos,
tales como Candida, Pseudomonas, S. saprophyticus y enterococo, no reducen los nitratos.
La presencia de leucocitos en la orina puede ser
detectada por el test colorimtrico de actividad
de esterasas. Este mtodo detecta piuria, con
un nivel de 25 a 50 clulas blancas/mL. La sensibilidad de las tiras reactivas combinadas, que
utilizan tanto el test de nitrito como de esterasa
de leucocitos, oscila entre 70 y 95% con una
especificidad del 65 al 85%.
La leucocituria, con ms de 10 leucocitos por
campo en el sedimento urinario, es virtualmente
un acompaante universal en mujeres con cistitis
aguda no complicada, contribuyendo a diferenciar
la colonizacin de la infeccin. La documentacin
de la leucocituria soporta el diagnstico y puede
ser til en la evaluacin de mujeres que se presentan con sntomas atpicos. El trmino piuria
o presencia de piocitos en orina, comnmente
utilizado en referencia a la presencia de leucocitos
con ciertas caractersticas morfolgicas, no posee
valor en el diagnstico de infeccin urinaria, por
lo que no se recomienda su evaluacin de rutina
en el examen de orina. La ausencia de piuria no
excluye el diagnstico de infeccin urinaria en
mujeres con sntomas caractersticos.
La prevalencia de bacteriuria en mujeres sexualmente activas se encuentra entre el 5 y el 6%.

Esta prevalencia es similar durante el embarazo y
la mayora de las mujeres son asintomticas. La
bacteriuria se diagnostica utilizando una muestra
de orina de chorro medio. La bacteriuria asintomtica en la mujer se define por la presencia de dos
estudios consecutivos de orina con 105 ufc/mL.
Con propsitos de investigacin, la bacteriuria significativa se define como el aislamiento de
un microorganismo nico en un recuento de al
menos 10 5 ufc/mL. Sin embargo, alrededor de
un tercio de las mujeres con sntomas caractersticos de cistitis y piuria presentan recuentos
entre 10 2 y 10 5/mL, y una respuesta satisfactoria
al tratamiento con antimicrobianos. La reduccin
en el umbral para bacteriuria significativa en este
contexto a 10 2 ufc/mL aumenta la sensibilidad
del examen a 0,95, mientras que la especificidad
slo disminuye a 0,85. Por ello, en la actualidad
se recomienda utilizar, en presencia de sntomas
de infeccin urinaria, un recuento de bacterias de
10 3 ufc/mL como diagnstico de cistitis (Rubin,
R y col., 1992; Warren, J y col., 1999).
La determinacin de la bacteriuria requiere
de un examen bacteriolgico adecuado de la
orina. Para ello, su recoleccin se debe realizar
con la tcnica del chorro medio. Esta consiste en
colocar un tampn vaginal, realizar higiene de la
zona perineal con jabn comn, sin utilizar antispticos ni alcohol, eliminar el primer chorro de
orina y recoger la siguiente porcin de la miccin
en un frasco colector estril. Algunos autores
han propuesto que no es necesario realizar una
higiene estricta, usar tampn vaginal ni utilizar
chorro medio en la recoleccin de la orina para
cultivo, debido a que se ha observado la misma
incidencia de contaminacin, cualquiera sea el
mtodo utilizado.
La muestra debe ser procesada en forma inmediata, o en su defecto conservarse en heladera
a 4C, ya que las demoras pueden asociarse con
un desarrollo bacteriano en la orina de pequeas
cantidades de grmenes que pudieran haber sido
arrastradas desde la uretra distal, produciendo
resultados falsos positivos en los recuentos de
colonias. En la Tabla 4.2 se indican las causas
de resultados falsos positivos y falsos negativos
de los urocultivos.
En pacientes con infecciones urinarias no complicadas, los urocultivos polimicrobianos deben
65
TABLA 4.2: Causas de resultados falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos
Falsos positivos
Contaminacin con secrecin vulvovaginal
Orina no refrigerada
Contaminacin de los antispticos utilizados
Errores de laboratorio
Falsos negativos
Tratamiento antibitico previo
Obstruccin ureteral completa: litiasis u otras anomalas
Lesin renal localizada y no comunicada
Orinas con pH muy alto o muy bajo (pH 5 ! 8,5)
Baja densidad urinaria
Microorganismos inusuales que requieren medios especiales
Insuficiente tiempo de retencin en vejiga (menor a las 3 horas)
un recuento de 10 4 ufc/mL para el diagnstico

de pielonefritis (sensibilidad 90 a 95%). Se debe
tener en cuenta que un tercio de las pacientes con
sntomas urinarios bajos exclusivamente tiene pielonefritis oculta, lo que se debe considerar cuando
se establece el plan teraputico. En efecto, los
estudios que comparan la localizacin de bacterias por tcnicas de laboratorio con los signos
y sntomas clnicos han demostrado una escasa
correlacin entre las manifestaciones clnicas y
los resultados de localizacin. Los hemocultivos, cuando son positivos, presentan el mismo
germen que el hallado en la orina en el 98% de
los casos, no brindando informacin adicional
para el manejo clnico de la pielonefritis no complicada, por lo que no deben ser solicitados en
forma rutinaria en esta situacin. Por el contrario, en mujeres que se encuentran severamente
enfermas, en quienes el diagnstico es incierto,
o que presentan o se sospecha una anormalidad anatmica, se deben realizar hemocultivos.
Esto es importante en particular en el caso de la
mujer embarazada, en la que el fracaso en iniciar
un tratamiento antimicrobiano apropiado puede
tener efectos adversos para el feto.
Con mucho, el factor de riesgo ms comn
para la pielonefritis aguda es el embarazo (ver
captulo 6). En pacientes no embarazadas ni
diabticas que presentan pielonefritis aguda es
recomendable realizar una ecografa del aparato urinario para descartar obstruccin urinaria o
enfermedad litisica.
considerarse como el resultado de un error en la

toma de la muestra. Por el contrario, en pacientes
con infecciones complicadas, si se aslan dos
uropatgenos en recuento 10 3, ambos deben
ser jerarquizados; pero si se aslan tres o ms la
muestra debe descartarse considerndola como
una contaminacin. En los casos en que se aslan dos microorganismos y solo uno de ellos es
un uropatgeno habitual, solo este debe jerarquizarse. En mujeres jvenes y sanas, el aislamiento de grmenes Gram positivos, excepto S.
saprophyticus (S. aureus, difteroide, Gardenella,
Corynebacterium, lactobacilo, estreptococo) debe
ser considerado como contaminante.
Algunos autores proponen que en toda mujer
con signos de cistitis aguda se realice un urocultivo, mientras que otros sugieren iniciar un
tratamiento emprico y realizar cultivo slo en
caso de que no se obtenga respuesta. Sobre la
base de un anlisis de la relacin costo/beneficio,
algunos grupos han propuesto guas clnicas para
la realizacin del urocultivo ante la sospecha de
infeccin urinaria en la mujer. (Tabla 4.3)
La pielonefritis aguda es un sndrome clnico caracterizado por dolor en el flanco, fiebre y
escalofros, y sntomas variables como disuria,
urgencia miccional o polaquiuria. La pielonefritis aguda tambin puede simular un trastorno
gastrointestinal con dolor abdominal, nuseas,
vmitos y diarrea. El diagnstico se verifica por
la demostracin de una bacteriuria significativa.
El Consenso Argentino define como significativo
66
TABLA 4.3: Guas clnicas prcticas para la realizacin de urocultivo en la mujer con
sospecha de infeccin urinaria (GROUP HEALTH URINARY TRACT INFECTION)
Fiebre documentada ! 38
Sntomas de disuria o urgencia miccional presentes por ms de siete das
Sntomas de vaginitis (flujo vaginal o irritacin)
Sntomas de dolor abdominal, nuseas o vmitos
Hematuria grosera en pacientes de ms de 50 aos
Presencia de inmunosupresin o uso de agentes quimioterpicos
Diabetes mellitus
Embarazo
Anormalidades renales o urolgicas crnicas: enfermedad poliqustica, vejiga neurognica,
urolitiasis
Cateterizacin urinaria u otro procedimiento urolgico dentro de las dos semanas
Alta del hospital dentro de las dos semanas
Tratamiento de una infeccin urinaria dentro de las dos semanas
Infeccin urinaria sintomtica recurrente
Las anormalidades estructurales y funcionales del tracto urinario pueden predisponer a las
mujeres a infecciones urinarias recurrentes, pero
son infrecuentes. Por tal razn, la evaluacin de
la mujer con infecciones recurrentes utilizando
ecografa, urograma excretor o cistoscopia slo
est indicada despus de un examen clnico exhaustivo. Las mujeres con ciruga previa pueden
presentar cambios funcionales (inadecuado vaciamiento de la vejiga) o estructurales (suturas
o clculos) que producen infeccin recurrente.
Las mujeres con hematuria persistente luego de
la resolucin de la infeccin urinaria deben ser
investigadas con cistoscopia u otro mtodo de
diagnstico por imgenes.
Recientemente se ha insistido en el estudio
funcional de las pacientes con infecciones urinarias recurrentes, para descartar el sndrome
de vaciamiento disfuncional, recomendndose
para ello la realizacin de una electromiografa
de flujo y una ecografa de la regin perineal,
seguidos en los casos adecuados de un estudio
videourodinmico.
El riesgo de dao renal en la mayora de los
pacientes con infecciones urinarias no complicadas es bajo, incluso en aquellos con pielonefritis
no complicada. La pielonefritis crnica implica
la presencia de infecciones renales recurrentes
y puede asociarse con el desarrollo de reas
de cicatrizacin renal y deterioro de la funcin
si est presente una obstruccin. En los casos

severos de pielonefritis se puede desarrollar un
absceso perirrenal.

En pacientes con cistitis no est indicada la
realizacin de estudios de imgenes en forma
rutinaria, ya que en la mayora de los casos no
presentarn ningn hallazgo anormal. Es habitual que el diagnstico de pielonefritis aguda se
realice en base al cuadro clnico y a los datos de
laboratorio, presentando una rpida respuesta al
tratamiento antibitico (95% a las 48 horas y casi
el 100% a las 72 horas), por lo que los estudios
por imgenes resultan innecesarios. Sin embargo,
existen algunas circunstancias en las que estos
estudios estn indicados, a saber: a) respuesta
al tratamiento antibitico inadecuada luego de
72 horas, o cuando el cuadro clnico es atpico;
b) en presencia de infecciones a repeticin, para
valorar condiciones predisponentes funcionales o
estructurales (clculos, obstruccin o anomalas
congnitas); c) existe un riesgo elevado de desarrollar complicaciones con riesgo de vida por
patologas asociadas tales como diabetes mellitus mal controlada, SIDA, trasplante de rganos
u otras condiciones de inmunosupresin; d) se
requiere caracterizar la severidad de la infeccin
para dirigir el tratamiento futuro o la intervencin;
67
o e) se requiere valorar el dao orgnico producido por una infeccin aguda resuelta.
En la ecografa la vejiga repleccionada normal
es anecoica por el contenido lquido, con sombra
acstica posterior y paredes lisas y regulares. En
presencia de infeccin urinaria se puede observar un engrosamiento parietal por edema de la
mucosa, habitualmente difuso aunque puede ser
focalizado, con caractersticas de pseudoplipo,
muy difcil de diferenciar de los tumores vesicales.
En el contenido se pueden reconocer ecos mviles en relacin con la presencia de detritus, que
en algunos casos pueden conformar con la orina
un nivel lquido-lquido, ocupando los detritus la
porcin ms declive. (Figura 4.2)
En la tomografa computada la vejiga aparece
como una estructura de densidad homognea con
valor de atenuacin en el rango de los lquidos.
En la fase excretora poscontraste, el material
excretado ocupa la porcin declive y la orina, la
porcin superior. Esta relacin puede invertirse
en pacientes con detritus infecciosos intravesicales, debido a la densidad especfica ms alta
de la orina no opacificada.
En la resonancia magntica el contenido lquido
vesical se visualiza con seal de intensidad homognea hipointensa en secuencias potenciadas
en T1 e hiperintensa en secuencias potenciadas
en T2. La pared vesical se diferencia mnimamente de la orina en las secuencias potenciadas
en T1 pero se puede distinguir muy bien en las
secuencias potenciadas en T2, debido a que la
capa muscular parietal es muy hipointensa. En
los procesos inflamatorios se reconoce un engrosamiento parietal con seal de intensidad intermedia o aumentada heterognea en secuencias
potenciadas en T1 y aumentada en secuencias
potenciadas en T2.
Cuando se utilizan mtodos de diagnstico
por imgenes en el estudio de la pielonefritis
aguda, estos pueden demostrar la naturaleza,
extensin y complicaciones de la enfermedad. Los
mtodos disponibles para el estudio del aparato
urinario incluyen la ecografa (US), el urograma
excretor (UE), el centellograma renal cortical, la
resonancia magntica por imgenes (RMI) y la
tomografa computada (TC), siendo esta ltima
de eleccin por ser marcadamente superior para
reconocer anormalidades parenquimatosas causadas por infecciones renales y para delimitar la
extensin de la enfermedad, en particular luego
FIGURA 4.2: Ecografa vesical en corte

transversal que muestra nivel lquido-lquido
que modifica de posicin con los cambios de
decbito. La porcin ms ecognica e inferior
corresponde a sedimento urinario de mayor
densidad que el contenido lquido urinario.
(Cortesa del Dr. N Snchez)
de los avances tecnolgicos aportados por la

modalidad helicoidal y multidetectora, permitiendo esta ltima la adquisicin en corto tiempo de
imgenes submilimtricas isotrpicas con igual
resolucin en todos los planos ortogonales, que
pueden ser reconstruidas posteriormente en forma
multiplanar o volumtrica y obtener la UroTC, til
para el estudio de los riones, sistema colector,
urteres y vejiga, que ha reemplazado en la actualidad al UE.
La radiografa directa renovesical o, eventualmente, el scout view o topograma de la TC han
sido utilizados para detectar calcificaciones o
presencia de gas en el tracto urinario. No obstante, dichos hallazgos son de muy difcil valoracin dada la superposicin con el contenido
gaseoso del intestino o bien con estructuras seas
como las apfisis transversas de los cuerpos
vertebrales.
El UE fue la primera metodologa utilizada para
el estudio del rbol urinario. Sin embargo, dada
su baja sensibilidad y especificidad para detectar
anormalidades parenquimatosas en los pacientes
afectados por infecciones renales agudas (75%
de resultados negativos), en la actualidad desempea un rol menor, siendo til para demostrar
obstruccin urinaria, ya que delimita la anatoma
del sistema pielocalicilar y provee un panorama
68
general del sistema urotelial desde los riones

a la vejiga urinaria. Los hallazgos del UE en la
pielonefritis aguda incluyen agrandamiento renal,
nefrograma retardado, estriado o persistente,
compresin del sistema colector por tumefaccin
parenquimatosa focal, retraso en la eliminacin
y disminucin en la concentracin del material
de contraste intravenoso. Su indicacin fundamental contina siendo la bsqueda de necrosis
papilar en el contexto de un paciente diabtico con hematuria. En estos casos se objetiva
pasaje del material de contraste a travs del
urotelio hacia una fisura medular. Este material
de contraste extravasado se dispone paralelo al
eje mayor de la papila desde el frnix. No obstante, el hallazgo ms caracterstico es cuando
se evidencia cavitacin de la papila, mostrando
el UE cavitaciones centrales o excntricas que
pueden ser delgadas o cortas y bullosas. Esta
necrosis puede calcificar de una manera perifrica con caractersticas patognomnicas. El
patrn de sombra-anillo se debe al contenido de
material de contraste en la cavidad que rodea
la papila necrosada. Cuando la papila se desprende resulta en un caliz sacular y se manifiesta
como defecto de relleno ubicado a nivel calicilar,
pilico o incluso ureteral. Similares hallazgos
pueden valorarse por ultrasonido. La desventaja del UE es su incapacidad para caracterizar
masas renales, escaso detalle parenquimatoso
y su dependencia de la funcin renal.
La ecografa (US) es utilizada en ocasiones

como primera herramienta de estudio en pacientes con sntomas de pielonefritis aguda, pero se
debe tener presente que la nefritis intersticial
no es bien caracterizada por este mtodo, que
ofrece muchos resultados negativos y reconoce
anormalidades solo en el 20 al 24% de los casos. Cuando la US es positiva puede detectar
anomalas congnitas, hidronefrosis secundaria
a obstruccin, aumento del tamao renal mayor
a 15 cm de longitud o bien 1,5 cm mayor que su
contralateral (Figura 4.3), prdida de la grasa
del seno renal secundaria a edema, cambios en
la ecogenicidad parenquimatosa como un rea
renal hipoecoica (por edema) y, en ocasiones,
hiperecoica (pielonefritis hemorrgica) con o sin
prdida de la diferenciacin corticomedular. Eventualmente estas reas tienen efecto de masa y
pueden simular patologa tumoral pero, a diferencia de los tumores, suelen presentan contornos
bien definidos. En aquellos casos que cursan
con hidronefrosis pueden observarse imgenes
lineales a nivel pilico y ureteral en relacin con
reas de edema mucoso.
La US tiene menor sensibilidad y especificidad
para demostrar signos de inflamacin intersticial que la TC y el centellograma. Se pueden
adicionar tcnicas como Doppler Power o color, mejorando su sensibilidad para determinar
la extensin del rea hipoperfundida por la infeccin, pero contina siendo inferior que las
otras metodologas diagnsticas. Si se realiza el
FIGURA 4.3: Ecografa renal bilateral en cortes transversal y longitudinal, que muestra el rin
izquierdo de mayor tamao que su contralateral y con mayor ecogenicidad parenquimatosa
resultante del edema inflamatorio
69
estudio con tcnica de armnica tisular aumenta

la sensibilidad y especificidad a un 97 y 80%,
respectivamente. La utilizacin de material de
contraste por US promete mejorar la deteccin
de la pielonefritis aguda, pero su utilidad clnica
todava no est definida.
A pesar de las desventajas anteriores, hay que
destacar que es la modalidad ms accesible, la
menos costosa, y de utilidad para el seguimiento
de las complicaciones y el estudio de pacientes
embarazadas. Hay autores que consideran que
frente a una US positiva con cuadro clnico y
datos de laboratorio concordantes con pielonefritis aguda no es necesario realizar otro estudio.
Cuando se realiza una ecografa para el estudio
de pacientes con infeccin del aparato urinario,
se debe completar el examen con la evaluacin
del aparato urinario bajo, estudiando la vejiga, su
espesor parietal, su contenido, el volumen residual posmiccional y, en el caso de los pacientes
masculinos, la prstata.
La TC sin contraste endovenoso es de utilidad para el reconocimiento de clculos (97% de
sensibilidad), infecciones urinarias formadoras de
gas, hemorragia y obstruccin. En condiciones
normales, el rin presenta densidad de partes
blandas (30 a 50 UH), es homogneo y est rodeado por la fascia perirrenal o de Gerota, que
emite finos tabiques, que subdividen la grasa del
espacio perirrenal, conocidos como puentes fasciales. Por lo general, la TC sin contraste suele ser
normal en pacientes con pielonefritis aguda, como
as tambin la TC luego de la administracin de
contraste endovenoso cuando el cuadro es leve
y no complicado. En ocasiones puede demostrar agrandamiento renal, reas inflamatorias de
baja densidad en relacin con edema o de alta
densidad en relacin con hemorragia (pielonefritis
hemorrgica), aunque estos hallazgos son muy
poco frecuentes.
La utilizacin de contraste endovenoso es
esencial para completar la evaluacin de la funcin renal, detectando las alteraciones de perfusin y de excrecin. En la TC con contraste se
deben reconocer las siguientes fases:
Fase vascular (10-15 seg despus de la inyeccin intravenosa)
Fase cortical nefrogrfica (unin corticomedular
(20-45 seg luego de la inyeccin intravenosa); se
observa un nefrograma hiperdenso cortical con
diferenciacin corticomedular
70
Fase parenquimatosa nefrogrfica generalizada

(45-120 seg luego de la inyeccin intravenosa);
atenuacin homognea del refuerzo previo del
parnquima renal
Fase excretora (! 2 min luego de la inyeccin
intravenosa)
Las imgenes obtenidas entre los 50 a 90 segundos posinyeccin del material de contraste
permiten observar la fase nefrogrfica o parenquimatosa en la que el rin normal presenta
realce homogneo. En el 50% de los casos, la
TC contrastada demuestra cambios en el parnquima renal en los pacientes con pielonefritis
aguda. Los hallazgos ms comunes son: riones
aumentados de tamao con lesiones hipodensas
de contornos definidos, que irradian desde la papila en la mdula hasta la superficie cortical, con
o sin tumefaccin focal o global, o bien bandas
lineales hipodensas paralelas al plano tubular y al
sistema colector, que se atribuyen a una menor
concentracin del material de contraste debido
a tbulos obstruidos por clulas inflamatorias,
detritus, vasoespasmo arterial y arteriolar y edema
intersticial. Estas reas alternan con bandas hiperdensas de parnquima normal y en la secuencia
tarda o fase excretora (3 a 6 horas poscontraste)
presentan refuerzo persistente secundario a la
acumulacin del material de contraste que transita lentamente por los tbulos comprometidos,
llevando al caracterstico nefrograma estriado por
TC. (Figuras 4.4 y 4.5) El hecho de que el rea
hipodensa presente aumento de la densidad en
la fase excretora permite excluir el diagnstico de
absceso renal. La fase excretora es ms exacta
para demostrar la verdadera extensin de las
lesiones de pielonefritis aguda que la fase nefrogrfica. De acuerdo con la Society of Uroradiology
de EEUU, todas las regiones de hipoatenuacin
parenquimatosa en la TC deben ser consideradas pielonefritis aguda, y la enfermedad debe ser
descrita especficamente en trminos de uni o
bilateralidad, formas focal o difusa, presencia o
no de tumefaccin, agrandamiento o no del rin.
Las zonas de menor densidad suelen resolverse con la respuesta inmune y el tratamiento
adecuados, y en los controles posteriores se visualiza una menor diferenciacin entre las bandas hipo e hiperdensas, hasta que finalmente
se homogeneizan por completo o evolucionan a
cicatrices que se presentan como una prdida
del volumen parenquimatoso en el 50% de los
FIGURA 4.4: TCMSL renal con contraste intravenoso y reconstrucciones coronales (A y B) y

coronales oblicuas (C y D). En las figuras A y C se evidencian bandas lineales hipodensas en la fase
nefrogrfica (flechas negras) que se tornan hiperdensas en las figuras B y D en fase excretora
(flechas blancas).
pacientes. Otras veces, estas reas hipodensas

pueden hacerse coalescentes y evolucionar a la
formacin de un absceso franco.
Otros hallazgos tomogrficos menos frecuentes
de la pielonefritis aguda incluyen engrosamiento
de la pared pielocalicilar, obliteracin del seno
renal, alteracin de los planos grasos perirrenales (por engrosamiento de los puentes fasciales
secundario a aumento del flujo u obstruccin de
los vasos linfticos) y engrosamiento de la fascia
de Gerota. Adems, pueden detectarse defectos
de relleno en el sistema colector en relacin con
necrosis papilar, detritus inflamatorios o cogulos sanguneos.
En ocasiones la pielonefritis aguda se presenta con reas hipodensas de menor realce que
pueden provocar efecto de masa y expandir el
contorno renal, por lo que puede confundirse
con linfoma, leucemia o tumor renal primario o
secundario, y puede requerirse la realizacin de
una puncin aspiracin percutnea con aguja
fina para confirmar el diagnstico de infeccin y
descartar el de malignidad.
Es importante tener en cuenta que pueden
persistir anormalidades nefrogrficas residuales
en la TC por semanas o meses, incluso despus
de que los hallazgos clnicos y de Laboratorio se
hayan normalizado, a fin de no confundirlas con
infeccin activa u otras patologas como infarto
o masas tumorales.
El centellograma renal cortical con cido dimercaptosuccinoico marcado con tecnecio 99m (TC99m DMSA), radiomarcador excretado por secrecin
tubular, es un estudio cuali-cuantitativo tan sensible o ms que la TC para detectar anormalidades
focales en la pielonefritis aguda en pacientes de
cualquier edad, y sirve para diferenciar infeccin
urinaria alta de baja. A diferencia de su uso frecuente en Pediatra, es inusual su utilizacin en adultos
porque aquellas reas de menor captacin del radiofrmaco, que se presentan en el 90% de los casos,
no son especcas de infeccin aguda y pueden
representar abscesos, infartos, quistes o tumores
y, adems, este estudio no permite demostrar la
extensin perinfrica. El estudio puede realizarse
FIGURA 4.5: TC convencional con contraste

intravenoso, que muestra la hiperdensidad
tarda de los tbulos colectores en la fase
excretora, produciendo el patrn conocido
como nefrograma rayado o atigrado
71
ocasionalmente con glbulos blancos marcados

con Indio o con galio para localizar infecciones
renales, pero lleva tiempo ya que el resultado se
obtiene luego de 24 horas de su administracin.
El uso de la RMI en adultos con pielonefritis aguda es todava limitado. El estudio est indicado en
aquellos pacientes que tienen contraindicaciones
para la realizacin de TC por el material de contraste
iodado (pacientes alrgicos), pacientes con deterioro de la funcin renal o pacientes embarazadas.
En condiciones normales, los riones presentan
seal de intensidad ms baja que el parnquima
esplnico, heptico o el tejido muscular. Durante
los procesos infecciosos esta seal disminuye an
ms debido a la presencia de edema e inltracin.
Los hallazgos son muy similares a los de la TC, incluyendo edema, hemorragia, agrandamiento renal,
abscesos y colecciones lquidas perirrenales. Las
lesiones inamatorias o las colecciones lquidas
presentan seal de intensidad similar al agua, siendo
hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en
secuencias T2. Si se administra material de contraste, se objetiva el patrn estriado o reas bien
denidas de menor refuerzo que se intercalan con
parnquima renal normal. Debe tenerse en cuenta que por RMI es casi imposible distinguir entre
clculos, gas o ujo sanguneo ya que todos aparecen como reas de vaco de seal. Un hecho a
destacar es que, en el curso de los ltimos aos,
se ha reconocido un efecto nefrotxico potencial
del gadolinio en pacientes con falla renal previa,
debiendo ser muy prudente con su indicacin en
estas circunstancias.
altere el curso natural de la infeccin silente.

Una excepcin recomendada por The American
College of Obstetricians and Gyecologists es la
mujer diabtica, aunque esta recomendacin no
es compartida por la Infectious Diseases Society
of America (IDSA-2005). La IDSA recomienda el
tratamiento de la bacteriuria asintomtica en todas
las mujeres embarazadas, mujeres sometidas a
un procedimiento urolgico en el que se anticipe
sangrado de las mucosas, mujeres en las que una
bacteriuria adquirida por cateterizacin persiste
48 horas despus del retiro del catter, y bacteriuria producida por P. mirabilis, no recomendando
tratamiento en mujeres con diabetes mellitus,
pacientes ancianas institucionalizadas, pacientes con lesin de la mdula espinal y pacientes
cateterizadas. Durante el embarazo siempre se
debe realizar la deteccin y tratamiento de la
bacteriuria asintomtica (ver captulo 6).
Cistitis aguda
En mujeres con infeccin sintomtica, se ha comprobado que los sntomas pueden persistir por
semanas si no se administran antibiticos, pero
en algunas los sntomas se resuelven rpidamente. El significado de la infeccin vesical no
complicada en la mayora de las mujeres parece
limitarse a la morbilidad de los sntomas causados
por la infeccin. En otros casos, sin embargo, la
infeccin baja puede progresar a una pielonefritis.
Las guas para el manejo de la cistitis aguda
proponen el tratamiento emprico con antibiticos sin la realizacin de cultivos; sin embargo, con esta metodologa hasta la mitad de las
mujeres sintomticas sern tratadas aunque en
realidad no tendrn una infeccin bacteriolgicamente documentable. Con el fin de lograr la
mejor aproximacin teraputica en este sentido,
se han propuesto tres recomendaciones: Stamm
y Hooton han recomendado el tratamiento emprico sin necesidad de cultivos en pacientes con
sntomas tpicos (disuria, polaquiuria y urgencia
miccional) y piuria, detectada microscpicamente
o por un test de esterasa leucocitaria. El Group
Health Cooperative of Puget Sound (Saint, S y
col.) propone dos estrategias: tratamiento telefnico sin examen de orina o visita al mdico,
quien tratar a la paciente segn su criterio. El
Protocol Steering Commitee of the British Columbia Medical Association (citado por McIsaac, W
y col.) recomienda no realizar exmenes de orina
Diagnstico diferencial
En la Tabla 4.4 se proponen los criterios para el
diagnstico de una infeccin del tracto urinario,
de acuerdo a las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y de la
European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID).
Tratamiento
Debido a la tendencia a desarrollar en forma casi
inevitable infecciones recurrentes, no es recomendable el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en la mujer no embarazada. Por otra parte,
existen pocas evidencias de que el tratamiento
72
TABLA 4.4: Criterios para el diagnstico de las infecciones del tracto urinario
Categora
Descripcin
Hallazgos clnicos
Investigaciones de
laboratorio en orina
Infeccin urinaria
aguda no complicada
en la mujer; cistitis
aguda no complicada
en la mujer
Pielonefritis aguda no
complicada
Disuria, urgencia miccional,

polaquiuria, dolor suprapbico,
ausencia de sntomas urinarios
en las cuatro semanas previas al
episodio
Fiebre, escalofros, dolor lumbar,
exclusin de otros diagnsticos,
ausencia de evidencias de
anormalidades urolgicas
Cualquier combinacin de
sntomas de las categoras
1 y 2, adems de uno o ms
factores asociados con infeccin
complicada (ver el texto)
10 glbulos blancos/mm 3
10 3 ufc/mL en urocultivo
Infeccin urinaria
complicada
Bacteriuria
asintomtica
Ausencia de sntomas urinarios
Infeccin urinaria
recurrente
Al menos tres episodios de

infeccin no complicada,
documentada por cultivo en al
menos 12 meses: exclusivamente
en mujeres; ausencia de
anormalidades estructurales o
funcionales
en pacientes con sntomas clsicos de infeccin

urinaria mientras el mdico planea la prescripcin
de antibiticos. En las tres estrategias, en caso de
no realizarse tratamiento, se indicar un urocultivo
para la toma definitiva de conducta. En nuestro
medio, la conducta propuesta es: en pacientes
con alta sospecha clnica de infeccin urinaria no
complicada, sin sntomas de infeccin alta, se
debe realizar tratamiento emprico sin efectuar
exmenes de orina (sedimento o urocultivo). En
los casos complicados o con sospecha de pielonefritis, tomar urocultivo y administrar tratamiento
emprico inicial. Si hay sntomas sugestivos aunque no concluyentes, solicitar sedimento urinario
y, si es patolgico, tratar sin urocultivo. Ante duda
diagnstica solicitar urocultivo, evaluacin ginecolgica y seguimiento clnico sin tratamiento
(Bado y col.). Un hecho a tener en cuenta es,
que aun sin tratamiento, el 24% de las cistitis
10 5 ufc/mL en mujeres
10 4 ufc/mL en varones, o en
mujeres con catter vesical
(en urocultivo)
10 5 ufc/mL en dos muestras
de cultivo consecutivas con
ms de 24 horas de diferencia
en urocultivo
presenta cura clnica y bacteriolgica luego de

varias semanas (Ferry, S y colaboradores).
Para el tratamiento de la cistitis no complicada,
se han propuesto tres esquemas teraputicos:
de dosis nica, de tres das de tratamiento o de
ms de tres das. A diferencia de la teraputica
de dosis nica, que no se considera recomendable, el tratamiento de tres das es equivalente
en eficacia a los de ms larga duracin. Tanto las
guas de la Infectious Diseases Society of America
(IDSA) como las de la European Union y las del
Consenso Argentino recomiendan como droga
de primera lnea el trimetoprima-sulfametoxazol
TMS-SMX (800/160 mg 2 veces por da) durante tres das, con la salvedad de que no debe
utilizarse en comunidades con ms del 20% de
resistencia en E. coli para dicho antimicrobiano.
Un estudio internacional llevado a cabo en Europa
(ECO-SENS Project) demostr una resistencia
73
bien no existen datos definitivos sobre el particular, la mayora de los autores coinciden en que
debe oscilar entre tres y siete das.
Para la evaluacin postratamiento de la cistitis es suficiente un anlisis de orina con tiras
reactivas. No est indicado realizar urocultivo
de rutina en las pacientes asintomticas, debido a que el beneficio de detectar y tratar la
bacteriuria asintomtica en la mujer sana slo
se ha demostrado en el embarazo y antes de
una instrumentacin urolgica o ciruga. En las
mujeres cuyos sntomas no se resuelven al final
del tratamiento y en aquellas en las que los sntomas se resuelven pero recurren dentro de las
dos semanas, se debe realizar cultivo de orina
y deteccin de susceptibilidad antimicrobiana.
En esta situacin, se debe asumir que el agente
causal no es susceptible al antibitico utilizado
originalmente y se debe realizar un nuevo tratamiento con un rgimen de siete das, y el empleo
de otro agente antimicrobiano.
para TMS-SMX del 14,1%. A resultados similares se ha llegado en el estudio ARESC (Naber
y col., 2008). Se consideran factores de riesgo,
que incrementan la posibilidad de infecciones por
microorganismos resistentes, el uso de trimetoprima-sulfametoxazol en los meses previos, la
hospitalizacin reciente, la presencia de diabetes
y el tratamiento con cualquier otro antibitico.
En Argentina, el SIR (Sistema Informatizado de
Resistencia) informa un porcentaje de resistencia
para TMS del 26%, mientras que el estudio VigiA/SADI, para el periodo 2002-2003, lo sita en
el 15%. En nuestra institucin, el nivel de resistencia de E. coli a TMS es cercano al 50%, y a la
ampicilina al 70%, por lo que estas drogas no se
consideran recomendables como de primera lnea.
Los regmenes alternativos incluyen norfloxacina
(400 mg dos veces por da), levofloxacina (500
mg cada 24 horas) o ciprofloxacina (250-500 mg
2 veces por da), todos durante tres das. Ni la
gatifloxacina ni la moxifloxacina se consideran
adecuadas para el tratamiento de las infecciones
urinarias. El tratamiento de tres das se considera
muy corto si se utiliza nitrofurantona (50-100 mg
4 veces por da, contraindicada en pacientes con
clearance de creatinina inferior a 60 mL/min), en
cuyo caso se recomienda utilizar la droga por un
mnimo de siete das.
Es reconocido que los Elactmicos, tales como
las cefalosporinas de primera generacin y la
amoxicilina, son menos efectivos en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada que los
antimicrobianos antes citados. Ello se debe al
aumento de la resistencia entre los uropatgenos comunes, la rpida excrecin por el tracto
urinario, y la incapacidad de eliminar completamente las cepas Gram negativas de la vagina,
aumentando el riesgo de recurrencia. Por otra
parte, el efecto de un antimicrobiano sobre la
flora fecal y vaginal tambin puede influenciar la
cura a largo tiempo, admitindose que los antibiticos que tienen escaso efecto sobre la flora
anaerobia, pero erradican la flora aerobia Gram
negativa de las heces y de la flora vaginal, son
ptimos para proveer una cura a largo tiempo. Por
ltimo, aunque no se ha examinado en ensayos
controlados, la cistitis causada por S. saprophyticus parece responder mejor a tratamientos ms
prolongados, por ejemplo de siete das.
Se ha evaluado el tiempo de tratamiento de la
cistitis aguda en mujeres posmenopusicas. Si
Pielonefritis aguda
Las mujeres con casos moderados de pielonefritis aguda, caracterizados por fiebre no muy
elevada, recuento de glbulos blancos normal o
discretamente elevado, sin nuseas ni vmitos,
y con capacidad de cumplir con el tratamiento,
pueden ser tratadas con antimicrobianos por va
oral sin internacin. Para el tratamiento emprico
se recomienda el uso de ciprofloxacina (500 mg
cada 12 horas), levofloxacina (500 mg cada 24
horas), o cefixima (400 mg una vez por da). Si se
conoce que el microorganismo es susceptible,
se puede utilizar trimetoprima-sulfametoxazol
por va oral. Si se identifica un organismo Gram
positivo en el extendido de Gram, es aceptable
iniciar tratamiento con amoxicilina o ampicilina/
sulbactama asociado o no con gentamicina. Los
cocos Gram positivos en racimos, probablemente
Staphylococci, pueden ser tratados en un principio con cefalosporinas. En todos los otros casos,
los Elactmicos no son recomendables. Una opcin til en algunas pacientes es la admisin por
12 a 24 horas en observacin, administrando un
antibitico parenteral y evaluando la respuesta
inicial; si la misma es favorable, se puede dar de
alta con tratamiento oral.
Se consideran indicaciones absolutas para
la hospitalizacin de pacientes con pielonefritis aguda la intolerancia oral, la sospecha de
74
sepsis, la falta de seguridad en el diagnstico y

la obstruccin del tracto urinario. Por su parte, se
consideran indicaciones relativas la edad mayor
de 60 aos, la presencia de anormalidades en el
tracto urinario, los estados de inmunosupresin y
la falta de adherencia al tratamiento ambulatorio.
En estos casos, los antimicrobianos recomendados son ciprofloxacina (400 mg cada 12 horas),
cefotaxima (1-2 g cada 8 horas), ceftriazona (1
g cada 12-24 horas), ampicilina-sulbactam (1 g
cada 6 horas) o piperacilina-tazobactam (4,5 g
cada 6-8 horas), todos por va intravenosa. Es
imprescindible realizar una resucitacin rpida
y agresiva con fluidos, para evitar de este modo
el deterioro de la funcin renal. Aunque transitoria, la disfuncin renal debe ser reconocida
para evitar el empleo de drogas nefrotxicas.
En caso de aparecer manifestaciones de injuria
pulmonar aguda, la paciente debe ser asistida
en terapia intensiva.
Una vez que la paciente se encuentra afebril
durante 24 horas, hecho que en general sucede
dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento,
y si la tolerancia oral es adecuada, se podr pasar
a la va oral, definiendo el esquema teraputico
por el resultado del urocultivo.
El tiempo recomendado de tratamiento es de
dos semanas, ya que utilizando periodos ms
cortos se constata una alta incidencia de recadas. Algunos resultados recientes sugieren que
regmenes acortados de tratamiento (7 das) con
drogas con concentracin buena y prolongada
en la orina (ciprofloxacina) pueden ser eficaces
cuando el microorganismo productor de la pielonefritis muestra sensibilidad in vitro. Sin embargo,
existen aun escasas evidencias para establecer
una duracin de siete das para el tratamiento
de las pielonefritis no complicadas. La falta de
respuesta clnica en 48 a 72 horas determina la
necesidad de realizar una ecografa renal, para
descartar un factor de complicacin.
En aquellas pacientes con infecciones recurrentes que presumiblemente representan recadas, se
ha recomendado el tratamiento por seis semanas.
Considerando la evolucin continua de la resistencia bacteriana, es necesario mantener programas de vigilancia para reconocer sus caractersticas y recomendar regmenes de tratamiento
emprico efectivos. En los ltimos aos, el uso
creciente de las fluoroquinolonas se ha asociado
con un aumento progresivo de la resistencia a
estas drogas, habindose citado como factores

independientes de riesgo para el desarrollo de
dicha resistencia en E. coli la exposicin previa a
ofloxacina o ciprofloxacina, la presencia de procedimientos invasivos, las infecciones recurrentes y las hospitalizaciones previas (Colodner, R
y col.; Jonson, L y col.). Un hecho a destacar es
que la mayora de los estudios de sensibilidad a
los antibiticos se realiza en cultivos obtenidos
en pacientes hospitalizados, y dicha sensibilidad
puede variar en los pacientes comunitarios con
infecciones no complicadas.
La realizacin de urocultivo al finalizar el tratamiento de la pielonefritis aguda en pacientes
adultas no embarazadas, que tuvieron buena respuesta y se mantienen asintomticas, se considera opcional. En cambio, se debe solicitar un
urocultivo de control una a dos semanas despus
de finalizado el tratamiento en las mujeres embarazadas, en nios, y en pacientes con infecciones
recurrentes o infeccin complicada.
Prolaxis
Como se destac, la recurrencia de los episodios
de infecciones urinarias constituye un fenmeno
frecuente en la mujer, con una incidencia entre 20
y 35%. En las mujeres con cistitis recurrente se
han propuesto distintos mtodos de profilaxis. La
profilaxis no debe iniciarse antes de comprobar
la erradicacin adecuada de la infeccin activa
mediante un urocultivo negativo, al menos una o
dos semanas luego de discontinuar el tratamiento.
La profilaxis continua, con una medicacin tomada una vez por da, es una opcin en pacientes
que presentan dos o ms infecciones sintomticas
durante un periodo de seis meses, o tres o ms
infecciones durante un ao. Estudios adecuados
han documentado que la profilaxis continua con
una dosis diaria o cada dos das de nitrofurantona (100 mg), trimetoprim-sulfametoxazol (80/400
mg), ciprofloxacina (125 mg) o norfloxacina (400
mg) disminuye la recurrencia en un 95%. La profilaxis debe mantenerse por un mnimo de seis
meses, siendo el periodo ms largo evaluado de
un ao. El efecto persiste durante el periodo de
tratamiento activo. Son frecuentes los efectos
colaterales, incluyendo desarrollo de candidiasis
oral y vaginal, rash cutneo, nuseas y vmitos
aislados. En caso de utilizarse nitrofurantona,
debe vigilarse la aparicin de toxicidad pulmonar.
75
La profilaxis poscoito puede ser atractiva en

mujeres que describen una relacin clara entre
la relacin sexual y la subsecuente cistitis. La
reduccin en la frecuencia de las recurrencias
cuando se utiliza nitrofurantoina, trimetoprimsulfametoxazol o fluoroquinolonas luego del acto
sexual, es aproximadamente igual a la que se
obtiene con la profilaxis continua.
Otra estrategia es el tratamiento intermitente
autoadministrado, ms que la profilaxis. Muchas
mujeres pueden diagnosticar adecuadamente el
episodio de cistitis y pueden ser instruidas para
iniciar un curso de tres das de tratamiento antibitico al inicio de los sntomas. La frecuencia
de uso de antibiticos con esta metodologa es
similar a la del uso poscoito, y muchas mujeres lo
prefieren. Si los sntomas no se resuelven en 48
a 72 horas despus de completar el tratamiento,
es aconsejable la consulta mdica.
El jarabe y las cpsulas de arndanos, por su
contenido en antocianidinas/proantocianidinas,
parecen inhibir la fijacin de los patgenos al
uroepitelio. Las propiedades antiadhesivas del
arndano probablemente ayuden a prevenir las
infecciones urinarias de dos maneras: primero,
inhibiendo directamente la adherencia de la E. coli
a las clulas del uroepitelio, y segundo, seleccionando cepas bacterianas menos adherentes en
la materia fecal. Algunos estudios sugieren que la
ingesta diaria de 200 a 750 mL de este jugo previene la recurrencia sintomtica hasta en un 50%
de las mismas. En un estudio reciente McMurdo
y col. evaluaron en forma comparativa la ingesta
de una cpsula de arndanos de 500 mg o un
comprimido de trimetoprima de 100 g en forma
diaria para la prevencin de la infeccin urinaria
en mujeres posmenopasicas, comprobando una
eficacia similar para ambos compuestos. En una
revisin de Jepson y col. (2008) se incluyeron
cuatro estudios, que evaluaron derivados del arndano versus placebo en diversas poblaciones,
y encontraron en todos ellos una disminucin
de la incidencia de infecciones urinarias con su
empleo. En nuestro pas, el arndano se expende
en cpsulas de 400 y de 900 mg y en frmulas
lquidas. La dosis recomendada es un comprimido
por da despus de la cena.
Recientemente se han evaluado mtodos de
vacunacin local para reducir las infecciones
urinarias recurrentes en la mujer. En este sentido, varios estudios han utilizado supositorios
vaginales preparados con cepas atenuadas por

calor de varias especies virulentas: E. coli, P. mirabilis, Klesiella pneumoniae, Morganella morganii
y Enterococcus faecalis. El mtodo consiste en
la administracin, una vez por semana, de supositorios vaginales que inducen una respuesta
de inmunoglobulina G y A en el tracto urogenital,
reduciendo la potencial colonizacin de la vagina
y la vejiga con uropatgenos. Los resultados obtenidos hasta el momento son muy alentadores.
Se ha comprobado que el tratamiento con
estrgenos intravaginales disminuye la incidencia de infecciones recurrentes en mujeres
posmenopusicas. El uso de estrgenos parece restaurar la flora vaginal normal y reducir el
riesgo de colonizacin vaginal con E. coli. La
dosis recomendada es de 0,5 mg de estriol en
crema vaginal durante dos semanas, seguida de
una aplicacin nocturna dos veces a la semana
durante ocho meses; o el empleo de anillos de
liberacin retardada de estradiol. El empleo de
estrgenos vaginales, a pesar de las consideraciones anteriores, an no puede ser establecido
como una recomendacin universal. La restauracin de la flora vaginal con la administracin
del probitico Lactobacillus tambin tendra el
potencial de prevenir las infecciones recurrentes
en mujeres de alto riesgo.
El papel preventivo de los estrgenos por va
oral necesita de ms estudios para establecer
sus indicaciones. Si bien algunos trabajos han
mostrado la eficacia de pequeas dosis de estriol en la profilaxis de las infecciones urinarias
en las mujeres menopusicas, otros apuntan su
nula influencia sobre el control de las infecciones,
dado que en dos estudios diferentes las pacientes
que recibieron estrgenos presentaron un mayor
ndice de infecciones que el grupo control.
En Europa se ha propuesto la profilaxis inmunoactiva, basada en la observacin de que
extractos bacterianos administrados por va oral
estimularan el sistema inmune innato. Existen datos sobre la utilidad de un producto (OM-89, UroVaxon; OM PHARMA) que contiene cinco tipos
diferentes de E. coli uropatognica. Se ha comprobado que este producto reduce la recurrencia
de infecciones urinarias en aproximadamente el
36%, y que una de cinco pacientes permanece
libre de infeccin por al menos seis meses. No
se dispone de datos comparativos en relacin
con el tratamiento preventivo con antibiticos.
76

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78
CAPTULO 5
Infecciones urogenitales
en el hombre
FABIO SNCHEZ MAZZAFERRI, CARLOS LOVESIO, JOS M. CASELLAS
Las infecciones del tracto urinario constituyen una

patologa que afecta especialmente a la poblacin
femenina, constituyendo en forma predominante
o exclusiva el objeto de prcticamente todos los
estudios sobre este problema. En forma comparativa, existe muy poca informacin respecto
de las infecciones del tracto urinario en la poblacin masculina, aun cuando estas infecciones son bastante comunes. Estudios realizados
en los ltimos 20 aos, sin embargo, han ayudado a definir diferencias importantes entre las
poblaciones femenina y masculina en cuanto a
la epidemiologa, microbiologa, caractersticas
clnicas, diagnstico y tratamiento de las infecciones urinarias.
Cistitis y pielonefritis
Epidemiologa
En forma convencional se consideran todas las
infecciones del tracto urinario en el hombre como
complicadas, debido a que la mayora de ellas
ocurren en el recin nacido, en infantes o en el
anciano, y se asocian con anormalidades urolgicas, obstruccin del tracto de salida vesical o
instrumentacin. Si bien la infeccin en adultos
jvenes entre 15 y 50 aos es infrecuente en
extremo, a partir de los 65 aos de edad la incidencia de infeccin es similar en ambos sexos.
La gran diferencia en la prevalencia entre hombres y mujeres se considera causada por una variedad de factores que incluyen la mayor distancia
entre el ano, fuente habitual de los uropatgenos,
y el meato uretral; el ambiente seco que rodea a
la uretra masculina as como la mayor longitud de
su uretra y la actividad antibacteriana del fluido

prosttico. Sin embargo, un nmero limitado de
hombres entre los 15 y los 50 aos de edad sufre de una infeccin urinaria no complicada. La
razn para la aparicin de estas infecciones no
es clara, pero se han descrito algunos factores
de riesgo tales como las relaciones sexuales con
un individuo infectado, el coito anal y la falta de
circuncisin.
Aproximadamente el 20% de todas las infecciones urinarias ocurren en el hombre. Entre
1988 y 1994, la prevalencia de infeccin urinaria
a travs de toda la vida en hombres se estim
en EEUU en 13 689 casos por 100 000 adultos.
En comparacin, la estimacin para mujeres fue
de 53 067 casos por 100 000 mujeres adultas
durante el mismo periodo de tiempo. Por otra
parte, datos provenientes del US Veterans Health
Administration del mismo pas, establecen una
prevalencia de infeccin urinaria como diagnstico primario entre 1999 y 2001, en pacientes de
cuidados externos, de 2,3 a 2,4 veces mayor en
mujeres que en hombres.
Factores predisponentes
Las infecciones urinarias en los varones jvenes
son raras, y habitualmente se deben a la introduccin de bacterias en el tracto urinario por
instrumentacin, tal como la cateterizacin perioperatoria. Luego de la edad media de la vida,
la incidencia de infecciones urinarias aumenta de
modo progresivo en el hombre, y a partir de los
65 aos es similar a la de la mujer.
Una serie de factores de riesgo potenciales para
el desarrollo de infecciones urinarias son exclusivos
una patogenia distinta. Puigvert, en Barcelona,

sostena que la vejiga es el rond point de la infeccin urinaria en el adulto varn. En efecto, la
multiplicacin bacteriana vesical casi siempre
deriva de la uretra posterior o de un reservorio
prosttico; y eventualmente por va descendente
a partir de una nefritis intersticial. Una situacin
distinta plantea la infeccin urinaria asociada a
la litiasis por estruvita (ver captulo 13).
del hombre. La obstruccin a la evacuacin vesical

debida a la hiperplasia prosttica benigna puede asociarse con estasis urinario. Aun cuando resulta difcil
establecer una relacin causal entre la obstruccin
crnica producida por la prstata y el desarrollo de
infecciones urinarias, es claro que lo ancianos con
hipertroa prosttica presentan una mayor incidencia
de tales infecciones. Por otra parte, la instrumentacin del tracto urinario puede conducir a infecciones
iatrognicas, ya sea por la realizacin de cistoscopia,
biopsia prosttica o cateterizacin, tcnicas y mtodos de evaluacin comunes en hombres con sntomas obstructivos. Las complicaciones pueden variar
entre una prostatitis y cistitis hasta infecciones ms
complejas, incluyendo pielonefritis o sepsis sistmica.
Otro factor importante puede ser la disminucin, relacionada con la edad, de la actividad
antibacteriana de las secreciones prostticas,
con la consiguiente reduccin de las defensas
orgnicas contra la infeccin. Un polipptido que
contiene zinc, denominado factor prosttico antibacteriano, es la sustancia antimicrobiana ms
importante secretada por la prstata, habindose
documentado que los pacientes con prostatitis
crnica bacteriana presentan niveles ms bajos
de zinc en su fluido prosttico que los pacientes
sanos. Si una bacteria infecta la prstata, esta
se convertir en un nido para la reinfeccin del
tracto urinario. Una vez que se desarrolla una
bacteriuria asintomtica en estos hombres, tiende
a persistir o a hacerse recurrente.
No son frecuentes las anormalidades estructurales genitourinarias en esta poblacin, pero la
bacteriuria es significativamente ms comn en
hombres con confusin o demencia y en aquellos
con incontinencia de orina o de materia fecal. De
los factores que pueden conducir a la adquisicin
inicial de bacteriuria, el ms frecuente es una enfermedad concurrente, como la neumona. En un
estudio reciente en ancianos se comprob que
aquellos que presentaban bacteriuria era mucho
ms probable que utilizaran una sonda vesical o
un drenaje con condn, presentaran incontinencia
urinaria, o tuvieran una historia de infecciones
previas del tracto urinario.
Va ascendente
La uretra habitualmente se encuentra colonizada
con bacterias. Los estudios que utilizan tcnicas
de puncin suprapbica han revelado la presencia
ocasional de un pequeo nmero de microorganismos en la orina de personas no infectadas. El
masaje de la uretra y las relaciones sexuales en
la mujer pueden forzar bacterias hacia la vejiga.
El empleo de preservativos puede aumentar este
efecto traumtico. Por otra parte, se ha comprobado que aun una cateterizacin aislada de la
vejiga se asocia con infeccin del tracto urinario
en alrededor del 1% de los pacientes ambulatorios, y la infeccin es habitual luego de tres
o cuatro das de la insercin de una sonda con
sistema de drenaje abierto.
El hecho de que la infeccin del tracto urinario
sea mucho ms frecuente en la mujer que en el
hombre brinda soporte a la importancia de la va
ascendente de infeccin. A ello se agrega la mayor
frecuencia de infecciones urinarias en varones
adultos o ancianos, en asociacin con fenmenos obstructivos del tracto urinario bajo, con el
consecuente estasis urinario. En este sentido,
Truzzi y col. han comprobado que los adultos
clnicamente asintomticos con un residuo vesical
de 180 mL se encuentran en riesgo elevado de
desarrollar bacteriuria.
La evidencia clnica y experimental sugiere que
la mayora de los episodios de pielonefritis son
causados por el ascenso retrgrado de bacterias desde la vejiga a travs del urter hacia la
pelvis renal y el parnquima. Aunque la cistitis
por lo general queda restringida a la vejiga, en
alrededor del 50% de los casos existe una ulterior
extensin de la infeccin hacia el tracto urinario
superior. Aunque es probable que no se requiera
un reflujo de orina para la infeccin ascendente,
el edema asociado con la cistitis puede causar
un cambio suficiente en la unin ureterovesical
como para permitir el reflujo.
Patogenia
Como se adelant, la diferencia entre la frecuencia de infecciones urinarias bajas entre la mujer y
el hombre es significativa, lo que se asocia con
80
CAPTULO 5 : Infecciones urogenitales en el hombre
Va hematgena
La infeccin del parnquima renal por organismos presentes en la sangre no es infrecuente.
Es habitual que se produzcan abscesos renales
en pacientes con bacteriemia o endocarditis por
Staphylococcus aureus. Otro agente bacteriano
capaz de producir pielonefritis hematgena es la
Salmonella. La pielonefritis experimental se puede
producir por la inyeccin intravenosa de diversas
especies bacterianas o de Candida. Es llamativo
que las bacterias Gram negativas, que habitualmente producen infeccin urinaria, difcilmente
lo hagan cuando se inyectan por va intravenosa.
El anlisis filogentico y de patotipos realizado

por Johnson, J y col., de cepas de E. coli aisladas
de hombres con infeccin urinaria febril mostr
que, en comparacin con los aislamientos de
localizacin rectal, tales cepas presentan factores de virulencia especficos. Este hecho soporta
la hiptesis de que el hombre es naturalmente
resistente al desarrollo de infecciones urinarias,
requiriendo una alta capacidad de virulencia de
las cepas infectantes para su produccin.
Cuadro clnico y Diagnstico

En el hombre, los sntomas de infeccin urinaria
tradicionalmente se han dividido en aquellos que
son irritativos esto es disuria, frecuencia miccional, urgencia y estranguria y aquellos que
son obstructivos miccin imperiosa, nocturia,
chorro fino y babeo final. Estos ltimos sntomas,
cuando se desarrollan en forma aguda en asociacin con bacteriuria, se presume que reflejan
el edema prosttico causado por la infeccin o
inflamacin. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la sintomatologa anterior difcilmente permite diferenciar a los pacientes con o sin
infeccin concomitante.
La disuria es comn en la infeccin urinaria
y en la uretritis. La uretritis puede ser descartada en hombres sexualmente activos mediante
la realizacin de una tincin de Gram de un extendido de secrecin uretral o por el examen del
primer chorro miccional. Una tincin de Gram
que demuestre leucocitos y la predominancia de
grmenes Gram negativos sugiere una uretritis
por E. coli, que puede preceder o acompaar a
la infeccin urinaria.
La mayora de los adultos varones con una infeccin urinaria febril, con o sin sntomas clnicos
de pielonefritis, presenta una infeccin concomitante de la prstata, demostrable por el aumento
transitorio en el PSA srico y en el volumen de
la prstata, con independencia de la existencia
de malestar perineal.
La sintomatologa de la pielonefritis no difiere
de la de la mujer, con la aparicin de fiebre, compromiso del estado general y dolor en el flanco.
El establecer si un paciente bacteririco presenta
una infeccin urinaria alta o baja puede ser til en
algunos casos para determinar el tipo y duracin
del tratamiento, la necesidad de una evaluacin
diagnstica ms profunda, y el pronstico a corto
Va linftica
Si bien se han demostrado conexiones linfticas
entre los urteres y el rin en animales y en el
hombre, y que el aumento de la presin en la
vejiga puede producir un flujo linftico retrgrado hacia el rin, no existen evidencias sobre
un rol significativo de los linfticos renales en la
patognesis de la pielonefritis.
Etiologa
En los hombres, los bacilos Gram negativos son
responsables de alrededor de tres cuartos de
las infecciones del tracto urinario, pero E. coli
produce menos de la mitad de las infecciones
en los nios, y slo un cuarto en los hombres
adultos. Otros bacilos Gram negativos, en particular las especies Proteus y en menor medida,
Klebsiella y Providencia, son responsables del
resto de estas infecciones. Los organismos Gram
positivos, en especial enterococos y estafilococos
coagulasa negativos, son responsables de una
quinta parte de las infecciones, tanto en nios
como en adultos.
Una especie que ha adquirido importancia
como productor de infeccin urinaria y eventual
desarrollo de litiasis hemorrgica vesical es Corynebacterium urealyticum. Es ms frecuente en el
adulto varn, se relaciona con antropozoonosis
(mascotas, caninos, felinos), y requiere para su
desarrollo de 48 a 72 horas en cultivo.
La situacin es diferente en adultos con procesos obstructivos, institucionalizados, con bacteriuria recurrente o sometidos a cateterizacin
vesical, en los que surgen otros agentes patgenos tales como Klebsiella, Proteus mirabilis, P.
aeruginosa o Candida albicans (ver captulo 8).
81
y largo plazo de la infeccin. La opinin de los

autores es que tal distincin puede establecerse
mediante el empleo de mtodos de diagnstico
por imgenes, US o TC, que permiten reconocer el compromiso renal en los casos de duda
diagnstica.
El diagnstico de la infeccin urinaria se debe
realizar mediante el examen directo de la orina y
el urocultivo. En los ancianos no cateterizados,
es recomendable una evaluacin de Laboratorio
ante la sospecha de una infeccin urinaria sintomtica (fiebre, disuria, hematuria, incontinencia
urinaria o sospecha de bacteriemia). En estos
casos se puede realizar un examen directo de
orina (esterasa leucocitaria y nitritos), y un extendido para reconocer la presencia de leucocitos.
Se debe tener presente que las pruebas citadas
se asocian en ocasiones con resultados falsos
negativos, por lo que siempre es recomendable
realizar un urocultivo. En pacientes con sonda
vesical, es aconsejable el cambio de la sonda
antes de realizar el urocultivo (ver captulo 8).
El recuento bacteriano que se considera positivo en el urocultivo del hombre, cuando se trata
de un cultivo puro, es ! 10 4 ufc/mL (SADEBAC,
CIU). Es muy importante establecer condiciones
adecuadas de toma de muestra, conservacin y
transporte para asegurar un resultado confiable.
En este sentido es recomendable: a) realizar una
adecuada higiene prepucial, y recoleccin de la
orina con prepucio retrado; b) realizar la siembra
dentro de los 60 minutos de la obtencin de la
muestra, ya que los enterococos, que forman
parte de la biota normal de la uretra anterior, se
reproducen cada 30 minutos y pueden reproducirse an a bajas temperaturas; resultados falsos
positivos en estas condiciones pueden asociarse con el empleo innecesario de antibiticos; c)
relacionar el pH de la orina con el resultado; un
cultivo de ! 50 000 ufc/mL de Proteus mirabilis
en un varn de cualquier edad en orina con un
pH 6,0 es sin dudas un contaminante prepucial.
El reconocimiento de grmenes Gram positivos
en el urocultivo, con excepcin del enterococo,
debe ser considerado como resultado de una
contaminacin de la muestra.
No se ha determinado el valor de la evaluacin urolgica en un hombre que ha presentado
una infeccin urinaria nica no complicada. La
evaluacin urolgica, por otra parte, debe ser
realizada en forma rutinaria en adolescentes y
hombres con pielonefritis, infecciones recurrentes

o cuando se presente cualquier factor compatible
con una complicacin.
Tratamiento
Como resultado de la poca frecuencia con la que
se presentan las infecciones urinarias no complicadas en los varones jvenes, no existen datos
provenientes de estudios controlados de tratamiento. En este sentido, se recomienda el empleo
emprico de las drogas utilizadas en mujeres con
cistitis no complicada o pielonefritis. Cuando se
considera que el agente patgeno probable es el
enterococo, la ampicilina (250 mg cuatro veces
por da) es una buena opcin. Si se presume la
existencia de un germen Gram negativo, se recomienda la asociacin trimetoprima-sulfametoxazol
(160-800 mg dos veces por da) o una quinolona
uorada (ciprooxacina 500 mg dos veces por da).
La nitrofurantona probablemente no deba ser utilizada en el hombre, debido a que no logra alcanzar niveles tisulares adecuados para el tratamiento
de la prostatitis oculta o de la pielonefritis. En el
caso de la pielonefritis aguda no complicada, es
recomendable el uso de una uoroquinolona como
tratamiento emprico inicial. En presencia de una
pielonefritis con compromiso del estado general o
intolerancia oral, se recurrir a una quinolona por
va intravenosa (ciprooxacina 400 mg dos veces
por da) o una cefalosporina de tercera generacin
(ceftriazona 1 g cada 12/24 horas).
Aunque es posible que los tratamientos cortos sean efectivos en hombres con cistitis no
complicada, no hay estudios que avalen esta
prctica. Se recomienda, por tanto, que todas
las infecciones urinarias en el hombre se traten
con un rgimen de al menos siete das, debido a
la mayor posibilidad de la existencia de un factor
complicante oculto, y debido a que el tratamiento
prolongado puede reducir la posibilidad de una
infeccin prosttica persistente.
El mayor problema en el tratamiento de hombres con infecciones urinarias es la bacteriuria
recurrente que se manifiesta por infecciones
repetidas, habitualmente dentro del mes de un
tratamiento adecuado en apariencia. Estas recurrencias por lo general son recadas, esto es, son
causadas por un organismo idntico. Se acepta
que la causa de este problema corresponde a
una infeccin crnica de la glndula prosttica,
82
en la que el curso estndar de tratamiento no

logra erradicar la infeccin. En otros casos, el
tratamiento fracasa porque existen alteraciones
anatmicas o funcionales del tracto urinario, entonces se recomienda el empleo de tratamientos
prolongados, de hasta un mes, con la asociacin
de trimetoprima-sulfametoxazol o una quinolona.
presentan prostatitis; Rizzo y col. publican una

prevalencia de diagnstico de prostatitis subclnica de 12,8% en las consultas urolgicas en
Italia. Mehik observ una prevalencia del 14,2%
durante todo la vida en Finlandia.
Tradicionalmente se sostena que la prostatitis
era una patologa de hombres jvenes. Estudios
epidemiolgicos confirman que afecta a todas
las edades. En un estudio epidemiolgico realizado en China, que incluy 3 000 pacientes con
prostatitis crnica, Chao-Zhao Llang constat un
aumento de la incidencia en menores de 40 aos.
Este trabajo es consistente con uno de Nickel y
col. que sostiene que el aumento de prevalencia
de prostatitis crnica con la edad puede estar
relacionado con hiperplasia prosttica benigna,
frecuente en grupos etarios mayores.
Wenninger y col. afirman que los pacientes con
prostatitis crnica presentan serio deterioro en
su calidad de vida (QOL), comparable con el de
aquellos que sufren infarto de miocardio, angina
de pecho inestable o enfermedad de Crohn. Experimentan adems diversos grados de depresin,
con prdida de capacidad laboral y pensamientos
suicida en el 5% de los casos.
El costo socioeconmico asociado con estudios diagnsticos, consultas mdicas repetitivas, tratamientos poco efectivos y prdida de
productividad laboral quiz represente millones
de dlares anualmente en Estados Unidos.
Prostatitis
El trmino prostatitis se utiliza para la descripcin
clnica de un amplio grupo de pacientes con sintomatologa referida al tracto urogenital y perineo.
Legneau fue el primero en denir la inamacin
de la glndula prosttica en 1815, pero Verdes en
1838 presenta una detallada descripcin patolgica
de la prostatitis. Desde el comienzo del siglo XX,
muchos autores tuvieron una participacin activa en
la descripcin clnica y patolgica: Young, Fereghty
y Stevens en 1906 y en estudios bacteriolgicos
Hitchens y Brown, Von Lackum y Nickel.
Los primeros procedimientos teraputicos se
basaban en el masaje prosttico repetitivo hasta
la introduccin de las sulfonamidas en la dcada
de 1930. El manejo actual de esta patologa comienza en 1968 con la descripcin de la prueba
de los cuatro vasos para la localizacin bacteriolgica del tracto urinario inferior realizada por
Meares y Stamey. Este trabajo es la base para la
nueva clasificacin de prostatitis, distinguiendo
aquellos pacientes con sntomas urinarios asociados a bacteriuria de la gran mayora que no
la presenta, racionalizando de esta manera la
administracin de antibiticos.
Factores de riesgo
Estudios recientes y casos anecdticos han sugerido un nmero importante de variables que
pueden ser consideradas como factores de riesgo
para el desarrollo de una prostatitis, en particular
en su variedad crnica.
Edad: tradicionalmente fue considerada una
patologa de gente joven. Sin embargo, aparece
afectando a hombres de todas las edades. En un
estudio realizado en los Estados Unidos entre 1990
y 1994, que incluye todos los tipos de prostatitis, se
encontr un aumento signicativo de la incidencia
entre los 36 y 65 aos, superior al del grupo de
18 a 35 aos. La incidencia de prostatitis crnica
aumenta en forma marcada entre la segunda y
tercera dcada en conjuncin con el aumento de
las enfermedades de transmisin sexual.
En Finlandia, un estudio de Mehik y col. determin que el riesgo de presentar prostatitis
Epidemiologa
El sndrome de dolor plvico crnico/prostatitis
crnica es un problema multifactorial que afecta
a hombres de todas las edades y demografas.
Estudios recientes muestran que la prevalencia
de prostatitis es de alrededor del 2-10% entre
hombres no seleccionados en Estados Unidos,
Europa y Asia. Estos datos indican que la prostatitis crnica es un problema importante en los
diversos sistemas de salud.
La prostatitis crnica es una patologa frecuente que insume entre el 5 y el 33% de las visitas
urolgicas. De 12 768 000 visitas urolgicas en
1991, el 5,3% (677 000) se realizaron por enfermedad inflamatoria prosttica. Krieger y col.
informan que entre el 2 y 10% de los hombres
83
aumenta directamente con la edad; el riesgo es

1,7 veces mayor en el grupo 40-49 aos que en
el de 20-39 aos y 3,1 veces mayor entre los
50-59 aos que en aquellos de 20-39 aos. A
pesar de estos datos, el rol exacto de la edad en
el desarrollo de prostatitis permanece poco claro.
Raza: no existe evidencia definitiva para asociar prostatitis crnica a condicin racial alguna. En el Health Professionals Follow up Study,
la raza no fue considerada un factor de riesgo
para prostatitis.
Factores socioeconmicos: Mehik y col. sostienen que ni el estatus socioeconmico ni el educacional inuyen en la incidencia de esta patologa.
Obesidad: Collins y col. hallaron en el Health
Professionals Follow up Study un aumento leve
pero significativo de la incidencia de prostatitis
cuando el ndice de masa corporal es mayor de 27.
Dieta: No existe evidencia de que el aumento
de consumo de picantes, alcohol, cafena o tabaco sea un factor de riesgo para el desarrollo
de prostatitis. A pesar de que estos elementos
no jueguen un rol etiolgico, podran potenciar
los sntomas asociados a prostatitis una vez establecida la enfermedad.
Actividad fsica: Un estudio desarrollado por
Rabon comprob que en algunos hombres, la
prostatitis puede estar asociada con trauma repetitivo del perin, que puede ocurrir en la prctica
del ciclismo o en la conduccin de determinados
vehculos.
Actividad sexual: se asoci a la infrecuente
actividad sexual con un aumento de incidencia de
prostatitis, congestin prosttica por obstruccin
de los ductos prostticos por las secreciones
prostticas, incrementando tambin el riesgo de
recurrencias. Por el contrario, Collins y col. sostienen que aquellos hombres que eyaculan con
ms frecuencia tienen mayores posibilidades de
presentar historia de prostatitis. Se cree adems
que las personas con comportamiento sexual
promiscuo y aquellas que practican coito anal
presentan una incidencia aumentada.
Enfermedades de transmisin sexual: Algunos trabajos demuestran una asociacin entre
prostatitis y enfermedades de transmisin sexual.
Collins observ un incremento de 1,8 veces en
la incidencia de prostatitis en aquellos pacientes
con historia de enfermedad de transmisin sexual.
Es necesaria una evidencia ms significativa para
confirmar esta asociacin.
Otros factores asociados con prostatitis son:

vasectoma, historia familiar de cncer de prstata, hiperplasia prosttica benigna, procedimientos
diagnsticos como la colonoscopia y la presencia
de estrs. Todos requieren una validacin clnica
de certeza.
La mayora de los resultados de estos estudios debe ser considerada preliminar debido
al reducido tamao de las muestras y la falta
de rigor cientfico. La identificacin y caracterizacin de los factores de riesgo puede acelerar el desarrollo en cuanto a la prevencin,
diagnstico y estrategias teraputicas para el
manejo de estos sndromes.
Histopatologa
Desde un punto de vista estrictamente patolgico,
el trmino prostatitis es definido como un incremento en el nmero de clulas inflamatorias en
el parnquima prosttico. El patrn ms corriente
de inflamacin es un infiltrado linfocitario en el
estroma inmediatamente adyacente a los acinos
prostticos. Los cuerpos amilceos y clculos
prostticos pueden contribuir a la inflamacin
prosttica por obstruccin de los ductos impidiendo su drenaje y provocando nidos para el
crecimiento bacteriano.
La prostatitis granulomatosa representa una
variante histolgica inespecfica caracterizada por
un infiltrado inflamatorio que incluye abundantes histiocitos, linfocitos y clulas plasmticas.
Este patrn se encuentra asociado con hallazgos
posquirrgicos o terapia con bacilos CalmetteGuerin, y se observa rara vez como consecuencia
de tuberculosis sistmica.
Clasicacin clnica
El trmino prostatitis es utilizado para describir una amplia variedad de desrdenes que van
desde la infeccin bacteriana aguda o subaguda
(NIH tipo I y II); sntomas de dolor pelviano sin
una etiologa clara (tipo III) hasta la inflamacin
asintomtica slo demostrada por biopsia prosttica (tipo IV).
Es muy poco frecuente encontrar una infeccin
bacteriana de la glndula prosttica bien documentada, sea esta aguda o crnica. La mayora
de los pacientes con diagnstico de prostatitis se presenta con dolor lumbar, perineal, del
84
FIGURA 5.1: Test de los cuatro vasos para determinar el origen de las infecciones bajas en el hombre
hemiabdomen inferior, con sntomas miccionales o

eyaculatorios sin una historia previa de bacteriuria.
La clasificacin tradicional de prostatitis se
basa en un trabajo de 1968 de Meares y Stamey que describe el diagnstico diferencial de
los distintos tipos de prostatitis. Drach y col., 10
aos despus, sugieren una clasificacin basada
en este trabajo en la que los diferentes tipos de
prostatitis se diferencian de acuerdo al nmero
de leucocitos y cultivos positivos de los distintos
vasos del test. (Figura 5.1) Esta es la clasificacin de prostatitis ms utilizada en tres dcadas
y an est incluida en la ltima clasificacin de
enfermedades de OMS. En ella se detalla el Test
de los cuatro vasos de Meares y Stamey (Tabla
5.1), que implica cultivos seriados para la localizacin del segmento del tracto urinario inferior
masculino, que presenta componente inflamatorio infeccioso. El mismo se lleva a cabo segn
el siguiente procedimiento:
Vaso 1: cultivo de los 5 a 10 mL de orina iniciales del chorro
Vaso 2: cultivo del chorro medio de orina
Vaso 3: cultivo de secrecin obtenida luego
del masaje prosttico
Vaso 4: cultivo de los 2-3 mL de orina iniciales
luego del masaje prosttico
El valor de este test reside en la localizacin

de las bacterias en el tracto urinario inferior:
Vaso 1: representa biota uretral
Vaso 2: representa biota vesical
Vaso 3 y 4: representan biota prosttica. El
vaso 4 es particularmente til cuando no se obtiene secrecin luego del masaje prosttico.
La clasificacin estndar de prostatitis surgida
de este artculo (que incluye: prostatitis bacteriana
aguda, prostatitis bacteriana crnica, prostatitis
no bacteriana y prostatodinia) fue recientemente
reemplazada, dada la poca aplicacin clnica del
test de localizacin de Meares y Stamey por la
clasificacin del Instituto Nacional de Salud (NIH,
National Institutes of Health Tabla 5.2), que reconoce la importancia de clulas inflamatorias
en algunos cuadros y define una nueva entidad:
prostatitis asintomtica. Esta nueva clasificacin
surge de una reunin de consenso sobre prostatitis llevada a cabo en Bethesda, Maryland en
diciembre de 1995. (Tabla 5.3)
Los pacientes se categorizan basados en la
clasificacin NIH de prostatitis. (Tabla 5.3) Los
tipos I y II incluyen pacientes con piuria o bacteriuria en los anlisis de orina. El tipo III comprende pacientes que presentan por lo menos
uno de los sntomas incluidos en el NIH Chronic
85
TABLA 5.1: Interpretacin de la posible localizacin de la infeccin urinaria en el varn en base al

nmero exponencial de unidades formadoras de colonias
1) Nmero de colonias en el primer vaso mayor que en los otros vasos
Interpretacin: posible localizacin uretral, p. ej., vaso 1 > 103-10 4 UFC/mL, E. coli. Vaso 2, 3 y 4 no
desarrolla.
2) Nmero de colonias en el tercer vaso mayor que en el primero, segundo y cuarto
Interpretacin: probable localizacin cisto-plvico-renal, p. ej., primer vaso 102-10 4 ufc/mL, segundo
vaso 10 2 ufc/mL E. coli y tercer vaso > 10 5 ufc/mL E. coli. En este caso podra ocurrir que en el cuarto
vaso se encontrara una cantidad superior a la del primer vaso; son situaciones en que la prstata,
probablemente, tambin est comprometida.
3) Nmero de colonias en el cuarto vaso mayor a los anteriores
Interpretacin: probable localizacin prosttica
Observacin: el nmero de colonias, por convencin, debe expresarse en forma de exponentes de 10
(expresiones como 56 000 colonias no tienen sentido alguno ni posibilidad de correlacin prctica).
Prostatitis Symptom Index (CPSI). El tipo IV abarca

aquellos pacientes con diagnstico de prostatitis
basado slo en biopsia prosttica que muestra
inflamacin.
Desde el punto de vista patolgico, la prostatitis aguda bacteriana se caracteriza por inflamacin de la glndula con infiltrado de polimorfonucleares, edema, hiperemia y formacin de
microabscesos.
El cuadro se caracteriza por presencia de
dolor perineal, suprapbico y disconfort en genitales externos, sntomas miccionales obstructivos, disminucin del calibre del chorro, miccin entrecortada, estranguria, hasta retencin
aguda de orina, disuria, aumento de frecuencia
miccional, asociados a manifestaciones sistmicas, tales como fiebre, escalofros, nuseas,
vmitos o sepsis con hipotensin. Al tacto rectal
la prstata se presenta aumentada de tamao
y temperatura y fluctuante. Se puede presentar
con complicaciones como bacteriemia, sepsis,
abscesos prostticos, epididimitis, vesiculitis y
pielonefritis.
El fluido prosttico contiene polimorfonucleares
y bacterias. El masaje prosttico, sin embargo,
Tipo I: prostatitis aguda bacteriana

Es una entidad infecciosa del tracto urinario
que presenta baja frecuencia (0,02% de todos
los pacientes con prostatitis) pero trascendente por sus implicancias clnicas y sus posibles
complicaciones.
Los patgenos ms frecuentes son bacterias
Gram negativas de origen entrico, en particular
la E. coli. En pacientes con abscesos prostticos se han aislado E. coli, Staphylococcus sp, y
con menor frecuencia Mycobacterium tuberculosis, actinomices, Bacteroides fragilis y Klebsiella
pneumonia. La N. gonorrhoeae, como causante
de prostatitis aguda, presentaba una incidencia
elevada en la era preantibitica, en la actualidad
es ocasional.
TABLA 5.2: THE NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH PROSTATITIS CLASSIFICATION SYSTEM
Categora
I
II
III
IIIA
IIIB
IV
Tipo inflamatorio
Prostatitis aguda bacteriana
Prostatitis crnica bacteriana
Sndrome de dolor plvico crnico (prostatitis crnica no bacteriana)
Inflamatoria
No inflamatoria
Prostatitis inflamatoria asintomtica
86
TABLA 5.3: SISTEMAS DE CLASIFICACIN PARA LOS SNDROMES PROSTTICOS
Tradicional
NIH (National
Institutes of
Health)
Descripcin
Prostatitis aguda
bacteriana
Prostatitis crnica
bacteriana
No aplicable
Categora I
Infeccin aguda de la glndula
Categora II
Infeccin crnica de la glndula
Prostatitis no
bacteriana
Prostatodinia
No aplicable
Dolor crnico genitourinario en ausencia de bacterias

Categora III. Sndrome
de dolor crnico pelviano uropatognicas localizadas en la prstata con la
metodologa estndar
Categora IIIA. Sndrome Nmero significativo de glbulos blancos en la
de dolor crnico pelviano secrecin prosttica pos masaje prosttico, en la orina
inflamatorio
o en el semen
Categora IIIB. Sndrome Nmero no significativo de glbulos blancos en la
de dolor crnico pelviano secrecin prosttica pos masaje prosttico, en la orina
no inflamatorio
o en el semen
Categora IV. Prostatitis
Glbulos blancos y o bacterias en la secrecin
inflamatoria asintomtica prosttica post masaje prosttico, en el sedimento
urinario, o cambios histolgicos en la glndula
Tipo II: prostatitis crnica bacteriana

La prostatitis crnica bacteriana es una causa
importante de infecciones recurrentes del tracto
urinario inferior, constituyendo la afeccin urolgica ms frecuente en pacientes menores de
50 aos, con prevalencia en el grupo de 30 a 50
aos. Entre el 25 y 43% de los pacientes tiene
antecedente de infecciones urinarias recurrentes.
En el estudio histolgico de prstatas extirpadas
debido a carcinoma o hipertrofia prosttica benigna, se reconocen signos de prostatitis hasta
en el 50% de los casos.
Los factores de riesgo propuestos como causantes de colonizacin bacteriana prosttica incluyen: reujo a los conductos prostticos, mosis,
penetracin anal sin proteccin, infeccin urinaria,
epididimitis aguda, sondas uretrales, ciruga transuretral, alteracin en la composicin de la secrecin
prosttica (disminucin de los niveles de fructuosa,
cido ctrico, fosfatasa cida, zinc y magnesio).
Los pacientes se pueden presentar asintomticos con episodios de reagudizacin del cuadro
o con manifestaciones de sndrome de dolor pelviano crnico (dolor perineal, polaquiuria, disuria,
dolor lumbar).
Los patgenos implicados con mayor frecuencia son las bacterias Gram negativas (E.
puede producir una bacteriemia y debe ser evitado. La bacteriuria es frecuente y el urocultivo es
un mtodo confiable para aislar el microorganismo
patgeno. Los hemocultivos suelen ser positivos.
En la Tabla 5.4 se indican los diagnsticos diferenciales entre diversas formas de infecciones
urogenitales en el hombre.
Los abscesos prostticos constituyen una rara
complicacin. La mayora se producen en pacientes con diabetes, en inmunocomprometidos, y
en pacientes que no han recibido un tratamiento
antibacteriano adecuado para la prostatitis aguda.
Otros factores predisponentes son la presencia
de cuerpos extraos y obstruccin del tracto
urinario. En el pasado, la N. gonorrhoeae era un
patgeno comn, pero en la actualidad la mayora de los casos son causados por uropatgenos
comunes. Los pacientes habitualmente se presentan febriles con signos irritativos y obstructivos, y pueden tener signos de sepsis sistmica.
El absceso se presenta como un rea fluctuante
en la prstata a la palpacin. En pacientes con
sospecha de absceso prosttico, la realizacin
de una tomografa o un examen de ultrasonidos
transrectal luego de la iniciacin del tratamiento
antibitico puede ayudar al diagnstico sin aumentar el riesgo de urosepsis.
87
Tabla 5.4: Manifestaciones clnicas comunes de las infecciones prostticas en comparacin con las
infecciones del tracto urinario en el hombre
Manifestaciones
clnicas
Disuria
Polaquiuria
Retencin urinaria
Cambios en el olor y
aspecto de la orina
Dolor suprapbico
Dolor perineal
Dolor en el flanco
Prstata agrandada y
dolorosa
Fiebre
Escalofros
Hipotensin
PMNs en EPS
PSA > 4 ug/mL
Prostatitis
aguda
bacteriana
Prostatitis
crnica
bacteriana
Cistitis
Pielonefritis
+
+
+
+
+/+/+/-
+
+
+
+
+
+
+
+
+/-
+
-
+/+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
coli 80%, Klebsiella, Proteus mirabilis y enterobacterias). Dos estudios recientes han demostrado que las cepas de E. coli asociadas
con prostatitis bacteriana presentan un grado
mayor de formacin de biofilms que las cepas
asociadas con cistitis y pielonefritis, lo que podra explicar la tendencia de E. coli a persistir
dentro de la prstata.
La participacin de las mal llamadas bacterias
atpicas, tales como U. urealyticum y C. trachomatis
es indudable. Los bacilos Gram negativos no fermentadores, tales como Pseudomonas aeruginosa
o Acinetobacter spp, y ciertas enterobacterias como
Providencia spp, constituyen causa de prostatitis
crnica casi exclusivamente en pacientes con instrumentacin de las vas urinarias o ciruga previa.
Se han implicado patgenos poco frecuentes como
Candida albicans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Mycobacterium tuberculosis
y Cryptococcus neoformans.
La participacin de los estafilococos coagulasa negativos en la inflamacin crnica de la
prstata es motivo de controversia. Si bien en
algunos casos se ha demostrado su participacin, es necesario insistir en que si se aslan
estafilococos coagulasa negativos, enterococos
o Corynebacterium spp, los mtodos de obtencin de las muestras deben ser cuidadosamente
evaluados. En la experiencia de los autores, ms
del 50% de las consultas por hallazgos de estas
bacterias revelaron que se trataba de contaminantes de la uretra anterior y/o del surco balanoprepucial (Casellas, J y colaboradores).
Los hallazgos histolgicos en la prostatitis bacteriana crnica se caracterizan por la presencia
de inflamacin no aguda y focal.
La sintomatologa clsica incluye dolores pelvianos inespecficos y eventualmente dificultades al orinar. El examen fsico y los estudios por
imgenes no aportan datos patognomnicos.
La prstata es normal al tacto, en oposicin a la
prostatitis aguda en la que est dura y caliente.
El hallazgo de leucocitos en el fluido prosttico
no es especfico de prostatitis bacteriana. La mayora de los autores coincide en que ms de 15
leucocitos por campo de aumento representan
un nmero elevado. Si en forma simultnea no
se identifica piuria en los especmenes de chorro
medio y uretral, esto es indicativo de inflamacin prosttica, cualquiera sea la causa. Para
un adecuado diagnstico de prostatitis crnica
bacteriana (NIH categora II), es esencial el cultivo
88
cuantitativo, segmentado, de localizacin descrito

por Meares y Stamey.
Por el test de Meares y Stamey, si est
presente una prostatitis bacteriana crnica,
el nmero de bacterias en la secrecin luego
del masaje prosttico o en el eyaculado debe
ser 10 veces mayor al encontrado en el cultivo del primero y segundo chorro miccional.
Si no se puede obtener secrecin prosttica
o eyaculado, el recuento bacteriano del vaso
4 (orina pos masaje prosttico) debe ser por
lo menos 10 veces mayor que los cultivos del
primer chorro y chorro medio. Este estudio se
considera el estndar de oro para evaluar la
bacteriologa y caractersticas inflamatorias de
pacientes con diagnstico clnico de prostatitis bacteriana crnica; ha sido criticado por
las dificultades relacionadas con su costo y el
tiempo necesario para efectuarlo.
Un mtodo ms simple y menos costoso es
el PPMT/two glasses (Curtis Nickel J, y col.) que
compara la orina antes del masaje prosttico con
la que se obtiene con posterioridad al mismo, y
tambin requiere una diferencia de 2 log 10 entre
ambas muestras.
En ambos mtodos se requiere el masaje prosttico, que debe ser efectuado en consultorio por
el urlogo, que debe, adems, tomar a su cargo
la recoleccin en forma asptica y el trasporte
de las muestras al laboratorio, lo que dificulta el
procedimiento en laboratorios que no se encuentran en entidades cerradas.
A fin de facilitar el estudio por laboratorios
privados, Casellas y Farinati en nuestro medio
propusieron un mtodo basado en la recoleccin, previa higiene balano prepucial, de la primera porcin de orina, luego de una muestra
del chorro medio y finalmente de esperma obtenido por masturbacin, considerndose una
mayor cantidad de ufc/mL en el esperma como
caracterstica de infeccin prosttica o de las
vas espermticas. Las muestras recolectadas
deben ser refrigeradas y trasportadas en estas
condiciones para no modificar el recuento de
colonias en forma artificial.
El impacto clnico de la prostatitis bacteriana
sobre la fertilidad no est an determinado. Diemer y col. demostraron en un estudio in vitro que
espermatozoides incubados con granulocitos y
E. coli presentaban una alteracin significativa
de la motilidad.
La persistencia bacteriana en la glndula prosttica puede indicar falla en el tratamiento antibitico, pobre difusin de drogas en el parnquima
prosttico, cambios en el pH del fluido prosttico
asociado a la infeccin, clculos infectados como
focos de persistencia bacteriana. Por estas causas, la prostatitis crnica bacteriana puede ser
muy difcil de curar.
La mayora de los pacientes con persistencia
bacteriana pueden ser mantenidos asintomticos
por largos perodos de tiempo con terapia prolctica supresiva. Este tratamiento tendera a prevenir
los episodios de reagudizacin a pesar de la permanencia bacteriana dentro de la glndula prosttica.
Tipo III: prostatitis crnica / sndrome de dolor

pelviano crnico
Este tipo de prostatitis es el ms comnmente
hallado en la prctica clnica, siendo el responsable de alrededor del 90% de los casos. A su
vez, es el menos comprendido desde el punto
de vista etiopatognico.
Se puede presentar con dolor perineal, testicular, peniano, suprapbico, disuria, tenesmo
vesical, polaquiuria, sensacin de vaciado vesical
incompleto, trastornos eyaculatorios, disfuncin
erctil. Se torna un cuadro de difcil resolucin que
causa una importante morbilidad y compromete
la calidad de vida del paciente. Por lo general
no se acompaa de sintomatologa sistmica.
El examen fsico no aporta datos de relevancia.
La prostatitis crnica/sndrome de dolor pelviano crnico se puede dividir en: Tipo III A (subtipo
inflamatorio, llamada prostatitis crnica abacteriana) que presenta leucocitos en secrecin
prosttica, orina posmasaje prosttico o semen
y Tipo III B (subtipo no inflamatorio, denominado
prostatodinia) donde no se evidencia componente
inflamatorio.
Las causas de este cuadro no estn determinadas. Si bien estos pacientes no tienen historia
de bacteriuria y no se encuentra evidencia de
bacterias en las secreciones prostticas, algunos
autores involucran como agentes etiolgicos a
Neisseria gonorrhoeae, Tricomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Candida albicans, bacterias anaerobias, Chlamydia
trachomatis y virus. Otros autores sostienen que
la prostatitis crnica no es una enfermedad infecciosa, avalando como factores etiolgicos al aumento de prostaglandinas, aspectos autoinmunes,
89
Endocrino
Alteracin de receptores
andrognicos
Bajo nivel de testosterona
.Aumento inflamacin local
. Respuesta autoinmune
La testosterona inhibe los
efectos del NGF
Inflamacin local
Inhibicin sntesis
de testosterona
Respuesta inmune
. Disbalance de citoquinas
. Aumento de mediadores
proinflamatorios y
disminucin de factores
antiinflamatorios
Sistema nervioso
. Inflamacin neurognica con NGF
. Nivel local bajo de endorfinas
Proceso autoinmune
Degranulacin de las clulas

cebadas inducida por el estrs
Reduccin del estrs

disminuye los niveles
de IL-6 e IL-10
Factores psicolgicos
FIGURA 5.2: Interaccin de diversos factores involucrados en el desarrollo de la prostatitis crnica/
sndrome de dolor pelviano crnico
psicolgicos, disfuncin neuromuscular del diafragma urogenital, espasmos del piso pelviano,
alrgicos, todos ellos con un discutible soporte
cientfico. (Figura 5.2)
Cualquiera que fuere el evento iniciador, la
respuesta inmunolgica parece desempear un
rol importante en el desarrollo de prostatitis en
aquellos pacientes que se presentan con inflamacin prosttica.
Un factor importante en el desarrollo de prostatitis podra ser un desequilibrio en las hormonas
sexuales. Se ha observado en modelos de ratas

un proceso de inflamacin espontnea autoinmune de la porcin lateral de la prstata con la
edad, que es hormono-dependiente. Se ha sugerido en este sentido un rol de la testosterona
sobre la prstata, independiente de su conversin
a DHT. Dados los efectos protectores de la testosterona sobre la inflamacin prosttica, se ha
propuesto un posible beneficio clnico con el uso
de finasteride en el sndrome de dolor pelviano
crnico, ya que inhibe la transformacin de la
90
testosterona en DHT, incrementando los niveles

locales de la primera.
Por ltimo, el reflujo de orina y bacterias hacia
los conductos prostticos ha sido postulado como
uno de los mecanismos ms importantes en la
patognesis de la inflamacin prosttica crnica
bacteriana y no bacteriana. Blacklock determin
que por disposicin anatmica los conductos que
drenan la regin perifrica de la prstata son los
ms pasibles de presentar reflujo. La presencia
de clculos prostticos compuestos por sustancias que se hallan en orina y no en secreciones
prostticas avala la existencia de reflujo. Ludwig,
empleando ecografa transrectal, demostr que
los hombres con prostatitis crnica inflamatoria presentaban un aumento de la frecuencia de
clculos prostticos con respecto a los que no
presentaban inflamacin prosttica.
caractersticamente alcalino, con un pH de 7,4 en

la prostatitis bacteriana crnica, de modo que los
antibiticos que son tambin bases tienen una mala
penetracin tisular. Las fluoroquinolonas son los
antibiticos con la mejor penetracin en el tejido
prosttico. Puesto que estas drogas existen en
su forma zwitterion, con un pKa tanto en el medio
cido como alcalino, penetran y alcanzan niveles
en el fluido prosttico que son similares a los del
plasma, con una relacin que vara entre 0,12 y
0,48. La concentracin de la ciprofloxacina en
el fluido seminal alcalino se ha demostrado que
excede la del plasma. Otros antibiticos que penetran bien en la prstata y en el fluido seminal
son los macrlidos, trimetoprima-sulfametoxazol
y la tigeciclina. (Tabla 5.5)
La seleccin de un tratamiento emprico efectivo para la prostatitis aguda o crnica tambin
es complicada por el aumento creciente de la
resistencia a los antibiticos de los uropatgenos.
Es necesario, por lo tanto, conocer la patente de
resistencia de los uropatgenos especficos en
un lugar determinado para establecer la eleccin
inicial del rgimen ms efectivo. En nuestro medio,
la resistencia de los mismos a la combinacin
trimetoprima-sulfametoxazol alcanza al 25-30%.
En adicin, las cepas de E. coli aisladas de los
cultivos de orina son resistentes a los Elactmicos en un 40-60%, lo que hace que la droga de
eleccin habitual sea la ciprofloxacina o la levofloxacina. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que las fluoroquinolonas no tienen actividad
significativa sobre los patgenos Gram positivos
que pueden causar prostatitis, incluyendo enterococo y estafilococos coagulasa negativos. Si
el paciente presenta sntomas de bacteriemia
(fiebre, escalofros) y o signos clnicos de descompensacin hemodinmica, deber ser ingresado
al hospital y debern administrarse antibiticos
parenterales. En la experiencia de los autores,
ha resultado muy eficaz en esta circunstancia el
empleo de piperacilina-tazobactam, a pesar de
que su penetracin a la prstata no es ptima.
Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda
deben recibir un curso prolongado de antibiticos debido a que la infeccin se encuentra en
un sitio tisular secuestrado. Se recomienda un
curso mnimo de 14 das de teraputica. Si el
paciente contina sintomtico o si el germen es
de difcil erradicacin, se recomienda extender
el tratamiento por dos o cuatro semanas ms.
Tipo IV: prostatitis inflamatoria asintomtica

Incluye a pacientes con diagnstico de prostatitis
por biopsia sin sntomas del tracto genitourinario. La inflamacin de la glndula prosttica se
encuentra en el 33% de los pacientes sometidos
a puncin biopsia prosttica por elevacin del
antgeno prosttico especfico para descartar
adenocarcinoma de prstata.
Tambin se encuentran evidencias histolgicas
de prostatitis en la remocin de tejido prosttico
en pacientes sometidos a prostatectoma radical
por cncer de prstata o en aquellos con hiperplasia prosttica benigna, como tratamiento de
obstruccin infravesical.
El consenso actual es no indicar tratamiento
antibitico en estos pacientes asintomticos con
diagnstico de prostatitis.
Tratamiento
Tanto la prostatitis bacteriana aguda como crnica
constituyen por definicin infecciones complicadas
del tracto urinario, debido a la naturaleza compartimental de la glndula prosttica que hace
que la mayora de las drogas tengan una pobre
penetracin al lugar. Es importante la seleccin
de un agente antimicrobiano apropiado que presente una farmacocintica ptima para el tejido
prosttico para evitar los fallos de tratamiento. La
difusin del antibacteriano a la prstata depende de la solubilidad lipdica, del tamao molecular y del pKa del agente. El fluido prosttico es
91
TABLA 5.5: Tratamiento emprico inicial de la prostatitis aguda infecciosa
Diagnstico
Etiologa
microbiolgica
tpica
Prostatitis aguda
bacteriana ( 35
aos)
No complicada,
sin riesgo de
patgenos
resistentes
Enterobacteriaceae Ciprofloxacina
(coliformes)
500 mg cada
12 horas o
levofloxacina
750 mg cada 24
horas
Prostatitis aguda
bacteriana ( 35
aos)
No complicada,
con riesgo de
patgenos
resistentes
Neisseria
gonorrhoeae,
Chlamydia
trachomatis
Prostatitis aguda
bacteriana
complicada con
bacteriemia y/o
sospecha de
absceso prosttico
Rgimen
emprico
primario
Ceftriazona
250 mg IM o
cefixima 400 mg
oral x 1 dosis +
doxiciclina 100
mg oral cada 12
horas x 14 das o
azitromicina 500
mg oral x 14 das
Enterobacteriaceae Ciprofloxacina
(coliformes)
400 mg IV
c/12 hs. o
levofloxacina 500
mg IV c/24 hs.
92
Agentes
alternativos
Otras
consideraciones
TMP-SMX forte Tratar durante 14 das

una dosis diaria La teraputica inicial
debe ser modificada en
base a los resultados
de exmenes
bacteriolgicos.
Si el paciente contina
sntomtico luego de 14
das de tratamiento, se
debe extender el mismo
a 4 semanas. Realizar
cultivos de control de 2
a 4 semanas luego de
terminar el tratamiento
No son
recomendables
las
fluoroquinolonas
para el
tratamiento de
las infecciones
gonoccicas
Ceftriaxona 1-2
g IV c/24 hs. +
Levofloxacina
500-750 mg
oral por da o
piperacilina
tazobactam
3,375 gm IV c/6
hs.
Se deben realizar cultivos

de orina, semen y sangre
as como exmenes
radiolgicos (US o CT de
la glndula prosttica).
El cambio de teraputica
intravenosa a oral se
debe realizar cuando
el paciente presente
mejora clnica y se
conozcan los resultados
bacteriolgicos y de
susceptibilidad.
Tratar por cuatro
semanas en base
a la resolucin de
los sntomas y a la
esterilizacin de los
cultivos de sangre y orina
Los abscesos prostticos son infrecuentes

pero graves en potencia, y requieren un pronto
tratamiento. Los pacientes con abscesos prostticos habitualmente son inmunocomprometidos
o diabticos y presentan en forma caracterstica
un cuadro sptico significativo. El tratamiento
recomendado incluye el empleo de antibiticos
de amplio espectro y en muchos casos el drenaje
del absceso. Hoy se prefiere el drenaje transrectal
orientado por ultrasonidos.
La ciprofloxacina y la levofloxacina son las
quinolonas ms utilizadas en el tratamiento de la
prostatitis bacteriana crnica. Aunque la ciprofloxacina tiene una concentracin relativamente
baja en el fluido seminal en comparacin con
otras quinolonas, la concentracin en el fluido
prosttico es alta, lo que justifica su eficacia razonable. La levofloxacina tiene algunas ventajas
sobre la ciprofloxacina, en particular por lograr
mayor concentracin en el fluido prosttico, pero
no en el lquido eyaculado ni en el fluido seminal.
Un problema creciente con el empleo de las
fluoroquinolonas es el desarrollo de resistencia
bacteriana. La droga ha sido utilizada como tratamiento emprico en mltiples infecciones del
tracto urinario, en posologa no adecuada con
dosis subptimas que facilitan el surgimiento de
cepas mutantes. En nuestro pas, la mediana para
resistencia en E. coli alcanza al 25-30% (Programa
SIR de la Sociedad Argentina de Bacteriologa
Clnica-2007). Es de destacar que su empleo en
estas condiciones no slo aumenta la resistencia
para las propias quinolonas, sino que tambin se
induce el desarrollo de otros tipos de resistencia
(Elactamasas de espectro extendido, carbapenemasas). En caso de utilizarse estas drogas,
deben administrarse en las dosis ms elevadas
tolerables y por el menor tiempo posible.
Recientemente, Naber y col. realizaron un estudio multicntrico prospectivo en 21 centros
de ocho pases europeos con diagnstico de
prostatitis bacteriana crnica, corroborado por
el mtodo de Meares y Stamey o el mtodo de
los dos vasos. Los pacientes fueron tratados con
500 mg de levofloxacina una vez por da por va
oral por 28 das. En el 54% de los pacientes, la
bacteria responsable fue E. coli. La eficacia fue
del 92% a los 12 das postratamiento y del 77%
al mes, con una tasa de erradicacin bacteriolgica del 84% al mes de finalizado el tratamiento.
La droga parece ser segura y efectiva para el
tratamiento de la prostatitis bacteriana crnica,

si bien se debe tener presente que se trata de
una infeccin con alta tasa de recidivas, por lo
que se requieren controles peridicos.
Una situacin particular plantean las infecciones por grmenes multirresistentes, tales como
P. aeruginosa y Acinetobacter. En estos casos
puede ser necesario recurrir a antibiticos especficos tales como carbapenemes o colistina. No
es aconsejable el empleo de cefalosporinas. En
tales casos siempre es recomendable la consulta
con un infectlogo.
Otros antibiticos, tales como la doxiciclina
y los macrlidos, se consideran drogas de segunda lnea. Un antimicrobiano que lleg a ser
tratamiento estndar, la trimetoprima-sulfametoxazol, result inefectivo en algunos casos, ya
que su supuesta eficacia se bas en considerar
el pH del lquido prosttico canino en modelos
experimentales, que es ms bajo que el pH del
lquido prosttico humano, con lo que los resultados teraputicos no son satisfactorios. La duracin recomendada de la teraputica antibitica
en la prostatitis crnica infecciosa es materia de
debate, pero se sugiere un curso no mayor de
cuatro semanas.
La teraputica con Dbloqueantes es una medida importante en el tratamiento del sndrome
de prostatitis crnica no bacteriana, en particular
para la mejora de los sntomas crnicos y de la
calidad de vida. Se ha comprobado que el uso de
tamsulosina, terazosina o alfuzosina produce una
significativa disminucin de los sntomas urinarios
bajos o del dolor/disconfort que acompaan a
la enfermedad.
En la actualidad es muy frecuente la realizacin
de biopsias trasrectales mltiples de prstata para
el reconocimiento precoz del cncer de la glndula.
Una de las complicaciones ms serias de la tcnica es el desarrollo de una prostatitis posbiopsia y
septicemia. La bacteriemia es comn luego de la
biopsia de prstata, pero con una adecuada prolaxis antibitica en general con una dosis nica
de uoroquinolona las complicaciones infecciosas
slo se presentan en el 1 a 2% de los pacientes
sometidos a biopsia transrectal. En estos casos,
es habitual que se presenten grmenes resistentes
que escapan a la teraputica habitual con quinolonas, siendo recomendable utilizar como tratamiento
antibiticos de amplio espectro tales como piperacilina-tazobactam, ampicilina ms gentamicina
93
o un carbapenem, todos ellos por va intravenosa,

hasta superar el episodio sptico.
determinado patgeno, restos celulares o contenido prosttico fuera de los conductos prostticos
provocaran una reaccin inflamatoria, agrupndose histiocitos y clulas gigantes que constituyen un infiltrado inflamatorio de caractersticas
crnicas, formando granulomas inespecficos.
La clnica de la prostatitis granulomatosa no
difiere de un sndrome prosttico. El PSA puede encontrarse en cifras normales o levemente
elevado. El tratamiento es el mismo que en caso
de hipertrofia prosttica, siendo controvertido el
uso de dosis bajas de corticoides.
Prostatitis ganulomatosa
La prostatitis granulomatosa fue descrita por primera vez por Tanner y Mac Donald en 1943. Es
un proceso inflamatorio de la prstata, de escasa
frecuencia, que puede ser ocasionado por diferentes agentes infecciosos o en el seno de una
enfermedad alrgica sistmica, pero, en la mayora de los casos, su origen es inespecfico. Su
presentacin clnica, tratamiento y evolucin son
similares a la hipertrofia prosttica benigna, siendo, en muchos casos, distinguible del carcinoma
prosttico nicamente por estudio histolgico.
Este proceso inflamatorio de la prstata se
caracteriza por la formacin de granulomas como
respuesta a un agente, en muchos casos desconocido, que se comporta como un cuerpo extrao.
La clasificacin ms aceptada es la de Epstein
y Hutchins, que diferencia a la prostatitis granulomatosa en especfica, inespecfica, alrgica,
secundaria a ciruga y otras causas.
La especfica hace referencia a un origen infeccioso conocido, bacteriano (tuberculosis, instilaciones vesicales con BCG, sfilis, brucelosis), viral
(herpes zoster), mictico (criptococo, blastomicosis) o parasitario (esquistosoma, equinococo).
La causa especfica ms frecuente es la originada
por el M. tuberculosis, que aument su frecuencia
desde el uso de las instilaciones vesicales con
BCG como tratamiento de neoplasias uroteliales.
Dentro de las alrgicas se destacan la enfermedad de Churg-Strauss y la granulomatosis de
Wegener, siendo la prstata uno de los rganos
afectados por granulomas dentro de la patologa
sistmica, aunque es raro que la primera manifestacin sea prosttica.
Existe un incremento notable de prostatitis
granulomatosa secundaria a biopsia transrectal o
reseccin transuretral de prstata, debido a una
mayor demanda de estudio y tratamiento prostticos. Dentro de otras causas, se destaca como
enfermedad sistmica a la sarcoidosis. La forma
ms frecuente es la inespecca, en la que se reconocen hallazgos en el estudio histolgico del tejido
prosttico, sin conocerse la etiologa del proceso.
Se han postulado diferentes teoras respecto
de la patogenia de la prostatitis granulomatosa; la opinin ms aceptada es la existencia de
una reaccin inflamatoria de cuerpo extrao. Un
Uretritis
Etiologa
La uretritis se caracteriza por la inflamacin uretral, habitualmente asociada con una descarga
purulenta en hombres y con disuria en las mujeres.
La uretritis puede resultar de causas infecciosas y no infecciosas. La uretritis postraumtica
se produce en 2 al 20% de los individuos que
practican cateterizacin intermitente. Alrededor
del 50% de los hombres con sndrome de prostatitis no bacteriana/dolor pelviano crnico tienen evidencia de inflamacin uretral sin ningn
patgeno identificable.
La uretritis gonoccica es responsable del 20
al 45% de las uretritis de causa infecciosa, mientras que la uretritis no gonoccica es responsable del 60 al 80% restante. Dentro de los casos
de uretritis no gonoccica, aproximadamente
el 14 al 50% son producidas por Ureaplasma
urealyticum (Biovar 2), 20 a 30% por Chlamydia
trachomatis, 5 a 10% por Mycoplasma hominis
y menos del 5% por Trichomonas vaginalis. Se
debe tener presente que muchos individuos con
uretritis gonoccica tambin estn infectados por
otros agentes bacterianos. La mayor incidencia de
infecciones por clamidia se encuentra en jvenes
activos sexualmente, y debe tenerse en cuenta
que hasta el 60% de las infecciones por clamidias son asintomticas. El virus herpes simplex,
la Candida albicans y los adenovirus son causas
raras de uretritis no gonoccica.
Cuadro clnico
La mayora de las infecciones uretrales causadas por N. gonorrhoeae en el hombre producen
94
sntomas que conducen a la consulta, lo que

permite el tratamiento inmediato y la prevencin
de secuelas serias, pero el tratamiento puede no
ser realizado tan precozmente como para prevenir
la transmisin a otros. La N. gonorrhoeae en forma caracterstica tiene un periodo de incubacin
ms corto que las uretritis no gonoccicas. Los
hombres con uretritis gonoccica presentan por
lo general un comienzo abrupto de disuria con
o sin descarga purulenta. La mayora desarrolla
sntomas dentro de los cuatro das del contagio.
El periodo de incubacin para la uretritis no gonoccica es mucho ms variable, lo usual est
entre 7 y 14 das.
Los sntomas ms frecuentes de la uretritis
son la disuria y la descarga uretral. La frecuencia
y urgencia miccional estn ausentes. Si estn
presentes, deben sugerir la existencia de prostatitis o cistitis. Es muy raro que existan sntomas
generales, como fiebre, escalofros, sudoracin o
trastornos digestivos. Si estn presentes, estos
sntomas sugieren una gonococia diseminada,
pielonefritis, orquitis u otra infeccin sistmica.
La presencia de hematuria o sangre en el eyaculado es infrecuente en la uretritis.
Todos los pacientes que son evaluados para
gonorrea deben ser tambin examinados para
otras enfermedades de trasmisin sexual, incluyendo clamidia, sfilis y VIH. Los pacientes deben
ser examinados dos horas despus de orinar,
ya que la miccin produce un lavado uretral y
disminuye la posibilidad de obtener resultados
positivos. El diagnstico de uretritis debe ser
confirmado por uno de los siguientes hallazgos:
descarga purulenta con ms de cinco glbulos
blancos, o tincin de Gram positiva de un exudado
uretral; o la presencia de esterasa leucocitaria en
los primeros 10 a 15 mL de orina; o la presencia
de ms de 10 glbulos blancos en el primer chorro
miccional. La demostracin de diplococos Gram
negativos en un exudado uretral, en un hombre
con sntomas, es suficiente para establecer el
diagnstico de infeccin por N. gonorrhoeae.
la doxiciclina 100 mg dos veces por da durante

siete das; por Micoplasma hominis la azitromicina
1 g oral nica dosis y por Trichomonas vaginalis
el metronidazol 2 g oral nica dosis. (Figura 5.3)
En la actualidad no se recomienda el empleo
de quinolonas para el tratamiento de la uretritis
gonoccica debido a la alta tasa de resistencia
a estos antibiticos de N. gonorrhoeae.
Epididimitis
La epididimitis aguda es un cuadro clnico que
consiste en dolor, aumento de tamao e inflamacin del epiddimo de menos de seis semanas
de evolucin. La epididimitis crnica implica un
cuadro de larga evolucin con dolor sin componente flogsico.
Al comenzar el cuadro puede constatarse dolor, aumento de tamao y eritema localizados en
una porcin del epiddimo, luego puede afectarse
el testculo homolateral causando un cuadro de
epiddimo-orquitis que hace difcil distinguir el
testculo del epiddimo dentro de la masa inflamatoria. Con frecuencia se puede encontrar un
hidrocele reaccional. La descarga uretral puede
ser aparente a la inspeccin o aparecer luego de
la compresin de la uretra.
La mayora de los casos de epididimitis en
nios y hombres adultos es causada por los patgenos urinarios ms frecuentes, mientras que
los hombres menores de 35 aos sexualmente
activos presentan como causa ms frecuente
grmenes de transmisin sexual. Los patgenos
llegan al epiddimo luego de infectar la uretra o
la vejiga. Se debe prestar especial atencin a la
presencia de secrecin uretral, exposicin sexual,
instrumentacin del tracto urinario y presencia de
uropatas. En nios, este cuadro es poco frecuente y se produce como consecuencia de bacteriuria
provocada por grmenes coliformes.
En hombres jvenes heterosexuales, las epididimitis son producidas por grmenes que causan
uretritis (N. gonorrohoeae y C. trachomatis), y la
bacteriuria es poco frecuente. En los casos de
epididimitis de difusin sexual, las anomalas del
tracto urinario son poco frecuentes, no siendo
necesaria su evaluacin. Los pacientes deben
ser evaluados para descartar otra patologa de
transmisin sexual y sus parejas deben ser tratadas en forma simultnea. En pacientes de edad
avanzada los cuadros de epididimitis son secundarios a bacteriuria causada por patologa urinaria
Tratamiento
El tratamiento preferido de la uretritis por N. gonorrhoeae es la ceftriaxona en nica dosis de 125
mg IM; por Ureaplasma urealyticum la azitromicina
1 g oral en nica dosis; por Chlamydia trachomatis la azitromicina 1 g oral en nica dosis o
95
El paciente ha tenido contacto con un

individuo con infeccin de trasmisin
sexual conocida
Tratar en funcin
de diagnstico
Considerar referir para examen
No
No
No
Examen disponible
S
Sntomas de uretritis
S
Examen de Gram de exudado uretral

Demuestra diplococos Gram negativos
Tratar para gonococo y clamidia
No
Examen de exudado muestra
> 5 glbulos blancos
Tratar para clamidia
No
Esperar resultados de
exmenes de gonorrea y clamidia
FIGURA 5.3: Aproximacin inicial a un paciente varn con uretritis
obstructiva. Causas menos frecuentes de epididimitis incluyen enfermedades sistmicas tales

como tuberculosis, brucelosis y blastomicosis.
Estas etiologas son ms frecuentes en pacientes inmunosuprimidos. Se debe tener presente
que la epididimitis tuberculosa es la manifestacin ms comn de la tuberculosis genital en el
hombre, as como la orquitis y la prostatitis son
las menos comunes.
Una causa no infecciosa de epididimitis es la
provocada por tratamientos antiarrtmicos con
amiodarona. Estos cuadros son por lo general
limitados a la cabeza del epiddimo, no responden al tratamiento antibitico y se deberan a una
acumulacin selectiva de la droga a este nivel.
Las complicaciones de la epididimitis aguda
pueden ser: infarto testicular, piocele, absceso
escrotal, dolor crnico y trastornos de fertilidad.
Debe realizarse diagnstico diferencial entre
epididimitis y torsin de cordn espermtico en
hombres jvenes, en quienes pueden encontrarse ambas patologas. La ecografa Doppler color
es un mtodo importante en el diagnstico diferencial entre epididimitis y torsin. Wilbert y col.
determinaron que este mtodo tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 100% en el
diagnstico de torsin del cordn espermtico.
El tratamiento de la epididimitis no difiere del
de la uretritis, cistitis o pielonefritis, de acuerdo al
origen de la infeccin. En la Tabla 5.6 se indican
las recomendaciones del CDC para el manejo de
pacientes con epididimitis.
Orquitis
La orquitis presenta una incidencia significativamente menor que los cuadros de prostatitis y
epididimitis, diferencindose de las mismas en
dos aspectos: la ruta hematgena es la va habitual de diseminacin y los virus son patgenos
importantes.
96
TABLA 5.6: Guas del CENTERS FOR DISEASE CONTROL 2006 para el manejo de la epididimitis
Pacientes menores de 35 aos
Realizar una tincin de Gram del exudado uretral para diagnstico de uretritis (! 5 glbulos blancos) o
un test de esterasa leucocitaria o examen microscpico de primer chorro urinario que demuestre 10 o
ms glbulos blancos
Cultivo o examen de amplificacin de cidos nucleicos de un exudado uretral o de orina
Tratamiento emprico para cobertura de N. gonorrheae y C. trachomatis: ceftriazona 250 mg IM nica
dosis y azitromicina 1 g oral nica dosis o doxiciclina 100 mg dos veces por da durante 10 das. No
utilizar fluoroquinolonas si se sospecha N. gonorrheae
Pacientes mayores de 35 aos
Examen de esterasa leucocitaria o examen microscpico del sedimento del primer chorro de orina que
demuestre ms de 10 glbulos blancos
Cultivo y tincin de orina
Tratamiento emprico para cubrir bacterias coliformes: levofloxacina 500 mg da durante 10 das u
ofloxacina 300 mg dos veces por da durante 10 das
Las infecciones virales se deben sobre todo

al virus de la parotiditis urliana, y afectan ocasionalmente a nios en etapa prepuberal. El dolor e
inflamacin testicular en general comienzan entre
uno y seis das luego del compromiso parotdeo,
pero pueden presentarse sin sntomas de la glndula partida. Este es un cuadro unilateral en el
70% de los casos. La clnica es variable, desde
disconfort testicular hasta dolor testicular intenso
con aumento del tamao, flogosis local, y sntomas sistmicos, nuseas, vmitos, fiebre y mal
estado general. En torno al 50% de los casos los
testculos presentan como secuela algn grado
de atrofia, pudiendo acompaarse de trastornos
de la fertilidad. Otros virus que pueden causar
orquitis son el Coxsackie B, y el de la coriomeningitis linfocitaria benigna.
Las orquitis bacterianas en general ocurren
como propagacin por contigidad de un proceso inflamatorio epididimario (epiddimo-orquitis)
siendo excepcional el compromiso nico del
testculo. Los grmenes a menudo involucrados
son E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa, Staphylococcus y Streptococcus.
La siembra metastsica del microorganismo se
observa en las orquitis causadas por Brucella.
Los procesos causados por blastomycosis y M.
tuberculosis son por extensin de un cuadro con
origen en el epiddimo.
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia
de aumento del tamao testicular, flogosis escrotal, dolor que se irradia hacia la regin inguinal y
sntomas sistmicos como fiebre, alteracin del
estado general, nuseas y vmitos. Las complicaciones de las orquitis bacterianas incluyen el
infarto testicular, los abscesos y el piocele, que
son de resolucin quirrgica.
La brucelosis es una patologa poco frecuente, cuya incidencia ha disminuido mucho en los
ltimos aos debido a las medidas preventivas
de las enfermedades de transmisin animal. Se
trata de una antropozoonosis de carcter sistmico, producida por un microorganismo del gnero Brucella, siendo su especie ms frecuente
la Brucella melitensis. Su reservorio se encuentra en el ganado (ovino, vacuno, caprino) y su
transmisin al hombre es a travs de contagio
directo (inoculacin, inhalacin) o por ingestin
de productos contaminados. La manifestacin
clnica ms habitual es un sndrome febril con
afectacin de diferentes sistemas (esqueltico,
nervioso, pulmonar, hepatobiliar, hematolgico y
genitourinario). La orquiepididimitis como forma de
debut de esta enfermedad es poco frecuente, sin
embargo, la afectacin genitourinaria representa
la segunda localizacin ms frecuente (2-20%).
Es importante la anamnesis de los pacientes
que consultan por orquitis (contacto animal, lugar
de residencia, profesin), sobre todo ante una
evolucin insidiosa y refractaria al tratamiento
antibitico habitual. En estos casos es de ayuda
la utilizacin de la serologa para el diagnstico
de orquiepididimitis brucelar, utilizando la Prueba de Rosa de Bengala, la seroaglutinacin de
Wright y el test de Coombs antibrucella. Con
respecto al tratamiento, la pauta ms aceptada
97

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99
CAPTULO 6
Infecciones urinarias durante el

embarazo
CARLOS LOVESIO, LUIS SABATTINI
Epidemiologa
Patognesis y factores de riesgo
Las del tracto urinario son las infecciones bacterianas ms comunes durante el embarazo. Las
infecciones urinarias se caracterizan por la presencia de una cantidad significativa de bacterias
en cualquier lugar del tracto urinario, siendo clasificadas por el sitio de infeccin en infecciones
bajas (bacteriuria asintomtica y cistitis) y altas
o del rin (pielonefritis).
Aunque la prevalencia de cistitis y bacteriuria
asintomtica es similar en la mujer embarazada y no embarazada, las infecciones del tracto
urinario inferior representan un factor de riesgo
significativo para el desarrollo de pielonefritis en
estas pacientes. Este aumento del riesgo de pielonefritis es secundario a los cambios anatmicos
y fisiolgicos que ocurren durante el embarazo.
La incidencia de bacteriuria asintomtica y cistitis aguda durante el embarazo es de 5 al 10%,
y del 1 al 4%, respectivamente. Entre el 20 y el
40% de las pacientes embarazadas con bacteriuria asintomtica desarrollan eventualmente una
pielonefritis durante el embarazo, mientras que
slo el 1,8% de las pacientes, cuya orina es estril al comienzo del embarazo, desarrollarn una
infeccin aguda (Whalley, P). La pielonefritis es la
infeccin bacteriana severa ms comn durante
el embarazo, pudiendo producir complicaciones
maternas y perinatales. La pielonefritis afecta al
0,5 al 2% de las mujeres embarazadas, en particular durante el final del segundo y el comienzo
del tercer trimestre. En un estudio se comprob
que el 67% de los casos de pielonefritis se producen durante el segundo y el tercer trimestre,
el 8% intraparto y el 19% en el periodo posparto
(Giltrab L. y colaboradores).
Aunque la incidencia de bacteriuria en la mujer

embarazada es similar a la de la mujer no embarazada, la incidencia de pielonefritis en la mujer
embarazada con bacteriuria est significativamente aumentada, en comparacin con la mujer no
grvida. Los cambios anatmicos y fisiolgicos
en el tracto urinario durante el embarazo pueden causar que la mujer con bacteriuria presente
una susceptibilidad aumentada al desarrollo de
pielonefritis. Estos cambios involucran todo el
tracto urinario, incluyendo los riones, sistema
colector, urteres y vejiga.
La mujer embarazada presenta una dilatacin
ureteral que comienza en la sexta semana de gestacin y se prolonga hasta dos meses despus
del parto. Esto se debe al aumento de los niveles
de progesterona y a la obstruccin mecnica producida por el tero grvido. La disminucin del
tono ureteral se acompaa de una disminucin
del tono de la vejiga, lo que contribuye a la estasis
urinaria y al reflujo vesicoureteral. El estasis urinario, a su vez, puede resultar de la compresin
mecnica de los urteres y de la vejiga por el
tero aumentado de tamao. En estudios urodinmicos efectuados durante el embarazo se ha
detectado incontinencia de esfuerzo en el 12%
y detrusor inestable en el 23% de las pacientes.
Los cambios hormonales pueden ser responsables de la disminucin de la capacidad de concentracin del rin durante el embarazo y de una
disminucin en la actividad antibacteriana normal
de la orina. Otros cambios relacionados con el
embarazo incluyen glucosuria y aminoaciduria,
que contribuyen a la bacteriuria brindando un
excelente medio para la proliferacin bacteriana.
La presencia de anormalidades del tracto urinario y de diabetes mellitus, incluyendo la diabetes

gestacional, aumenta el riesgo de infecciones
durante la gestacin. La incidencia (26,5%) y la
tasa de recurrencia (19%) de infeccin urinaria
en la mujer diabtica es elevada. La diabetes mal
controlada durante la gestacin aumenta significativamente la incidencia de pielonefritis en
comparacin con la diabetes bien controlada. En
pacientes diabticas se ha observado una incidencia ms elevada de infecciones por grmenes
Gram positivos, estafilococo y enterococo.
Una historia de infecciones urinarias antes del
embarazo y la presencia de anemia de clulas
falciformes son predictores de bacteriuria asintomtica, que puede ser determinada en la primera
visita prenatal. Si no se trata de forma adecuada,
la bacteriuria asintomtica puede evolucionar hacia la pielonefritis. Las mujeres de nivel socioeconmico bajo tienen una incidencia cinco veces
mayor de infecciones urinarias. Otros factores de
riesgo se indican en la Tabla 6.1.
La severidad de la infeccin depende de los
mecanismos de defensa del husped y de factores de virulencia bacteriana (ver captulo 2). Las
bacterias que pueden fijarse a las superficies
tienen una capacidad aumentada de colonizar
la uretra y la vagina y ascender al tracto urinario
para causar infeccin, en especial en ausencia
de cepas protectoras como el Lactobacillus spp.
Estructuras especializadas, tales como los pili
o fimbrias, median la adhesin de las bacterias
al tracto urinario. En efecto, el 50 al 90% de
las cepas uropatognicas de E. coli presentan
fimbrias P, que se asocian con pielonefritis en
la mujer adulta. En un informe reciente se ha
destacado que las cepas de E. coli con fimbrias
tipo Dr adhesinas se asocian con una alta tasa

de parto prematuro en ratas.
Microbiologa
Las bacterias productoras de infeccin urinaria
son similares en la mujer embarazada y no embarazada. Las Enterobacteriaceae son responsables
del 90% de las infecciones urinarias durante el
embarazo. El patgeno ms comn es la Escherichia coli, con una incidencia reportada del 80
al 90% para la infeccin inicial y 70% para las
infecciones recurrentes. Las cepas ms virulentas de E. coli poseen toxinas y adhesinas, pilis o
fimbrias que permiten la adherencia al uroepitelio.
Ello protege a las bacterias del flujo urinario y
permiten la multiplicacin bacteriana y la invasin
del tejido renal. Serotipos O especficos de E. coli
se han relacionado epidemiolgicamente con la
produccin de pielonefritis aguda, infeccin recurrente, dao parenquimatoso e insuficiencia renal.
Recientemente, la clase de adhesinas Dr se ha
asociado con pielonefritis en el embarazo, y una
elevada incidencia de parto pretrmino en ratas.
Otras bacterias Gram negativas incluyen Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter. Los organismos Gram
positivos, tales como el Streptococcus grupo
B (GBS) y el Staphylococcus saprophyticus, en
ocasiones son aislados, siendo mayor su incidencia en pacientes diabticas. La Gardenella
vaginalis, Chlamydia trachomatis y el Ureaplasma
urealyticum se han reportado en la orina en el 10
al 15% de las mujeres embarazadas, sin que se
conozca su significado clnico.
El estreptococo grupo B o Streptococcus
agalactiae (GBS) produce infeccin urinaria en
TABLA 6.1: Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones del tracto urinario durante
el embarazo
Diabetes mellitus
Historia de infeccin por Chlamydia trachomatis
Historia de infecciones del tracto urinario
Empleo de drogas ilcitas
Edad avanzada (! 30 aos)
Multiparidad (! 4 embarazos)
Bajo nivel socioeconmico
102
Problemas neurolgicos
Vejiga neurognica
Lesin de la mdula espinal
Actividad sexual
Anemia y enfermedad de clulas falciformes
Anomalas del tracto urinario
Litiasis renal
CAPTULO 6: Infecciones urinarias durante el embarazo
alrededor del 5% de las mujeres embarazadas.

Entre el 15 al 40% de las mujeres embarazadas
estn colonizadas con GBS en algn momento
del embarazo, lo habitual es que no manifiesten
ningn sntoma, y 20% de ellas tienen cultivos
positivos intraparto (Tunbaga y col.). Los factores que aumentan el riesgo de portacin de
GBS incluyen la diabetes, edad menor de 20
aos y, en EEUU, la raza afroamericana. La bacteriuria por GBS se puede asociar con ruptura
precoz de membranas, nacimiento prematuro,
y sepsis neonatal temprana. Ms adelante se
indicar la conducta teraputica adecuada en
esta circunstancia.
Cuadro clnico
Los signos y sntomas de las infecciones urinarias
varan con el tipo de infeccin. La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de un recuento
significativo de bacterias en la orina sin sntomas
de infeccin. La complicacin ms significativa
de la bacteriuria asintomtica es el desarrollo de
pielonefritis. Aproximadamente el 20 al 40% de
las pacientes con bacteriuria asintomtica, en
especial si no son tratadas o no responden a la
teraputica, desarrollan pielonefritis. En contraste,
la incidencia de pielonefritis aguda en pacientes
sin bacteriuria asintomtica en la primera etapa
del embarazo es menor del 1%. El tratamiento
efectivo de la bacteriuria asintomtica es crucial,
puesto que ello disminuye de manera significativa la incidencia de pielonefritis y previene sus
complicaciones.
La cistitis complica el 1 al 4% de todos los
embarazos. Los signos y sntomas clnicos de
cistitis son la urgencia miccional, polaquiuria,
disuria, hematuria, piuria y falta de evidencia de
enfermedad sistmica. Algunos de estos sntomas, como la polaquiuria y la urgencia miccional,
son frecuentes en la mujer embarazada, aun en
ausencia de infeccin. El diagnstico, aunque
es fundamentalmente clnico, incluye un cultivo
positivo de orina con al menos 10 5 ufc/mL de
un uropatgeno nico. Aunque los cultivos de
rutina durante el periodo prenatal son efectivos
para reconocer la bacteriuria, ello no tiene efecto sobre la incidencia de cistitis, lo que sugiere
que la mayora de las infecciones aparecen sin
una bacteriuria previa. A diferencia de la bacteriuria asintomtica, el diagnstico de cistitis en
el embarazo no aumenta el riesgo de desarrollo

de pielonefritis.
La pielonefritis aguda complica del 1 al 2% de
todos los embarazos. Las infecciones del tracto
urinario superior son poco frecuentes en el inicio
del embarazo, excepto en las mujeres diabticas.
De 80 a 90% de los casos ocurren a nales del segundo trimestre o en el puerperio. La pielonefritis
se asocia con sntomas sistmicos que incluyen
ebre, dolor en la zona lumbar, nuseas, vmitos,
escalofros, leucocitosis y, con menos frecuencia,
signos de cistitis. Los sntomas ms comunes de
pielonefritis son la ebre y el dolor en la zona costovertebral, siendo ms frecuente la afectacin
del rin derecho, tal vez debido a la obstruccin
producida por la dextrorrotacin del tero. El diagnstico se conrma con el cultivo de orina. Para
el consenso IDSA, la pielonefritis se dene por la
identicacin de al menos 104 ufc/mL de un uropatgeno nico en una muestra de orina de chorro
medio. Signos adicionales incluyen la presencia de
piuria o cilindros leucocitarios. Aunque a menudo
se obtienen hemocultivos en la evaluacin inicial,
su utilidad en el tratamiento de la pielonefritis es
limitada. Los patgenos bacterianos que se aslan
en los hemocultivos rara vez dieren de los hallados
en la muestra de orina. La realizacin de rutina de
una ecografa renovesical es de limitado benecio
clnico y debe ser reservada para mujeres que no
responden al tratamiento inicial.
La pielonefritis en la embarazada se puede asociar con preeclampsia, hipertensin gestacional,
anemia, trombocitopenia, insuficiencia renal transitoria y endometritis posparto. Las manifestaciones
ms graves asociadas con la pielonefritis incluyen
sepsis, coagulacin intravascular diseminada, y
sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
El SDRA es mediado por endotoxinas que daan
la membrana alvolo capilar del pulmn. Se ha
reportado una incidencia de SDRA en mujeres
embarazadas con pielonefritis del 1 al 8%, en particular si el agente causal es la Klebsiella spp. Las
pacientes con SDRA se presentan con disnea,
taquipnea, hipoxemia, e infiltrados difusos en la
radiografa de trax, durante las primeras 48 horas de la enfermedad. Los factores predictivos de
injuria pulmonar incluyen taquicardia, hipertermia
mayor de 39C en las primeras 24 horas, gestacin
! 20 semanas, sobrecarga hdrica ! 3 litros, uso
de ampicilina, y empleo de tocolticos Eagonistas
en el parto prematuro.
103
Una de cada 3 000 mujeres que presentan pielonefritis en el embarazo desarrolla insuficiencia
renal; el embarazo constituye una de las condiciones ms frecuentes en las que una pielonefritis
aislada la desencadena. Por ello, es necesario
el seguimiento a largo plazo de estas pacientes.
Hasta un 23% de embarazadas puede presentar recurrencias de la pielonefritis durante el
mismo embarazo. El riesgo de episodios repetidos de pielonefritis es el desarrollo de dao renal
permanente. El control con cultivos frecuentes de
orina luego del primer tratamiento y el empleo de
tratamientos de supresin son importantes para
prevenir las recurrencias.
El desarrollo de infeccin urinaria durante la
gestacin puede asociarse con complicaciones
fetales y neonatales. Los riesgos de parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestacin),
infantes con bajo peso al nacer ( 2 500 g), y
mortalidad fetal son elevados en presencia de
pielonefritis. Un estudio informa una incidencia
del 15% de nacidos con peso inferior a 2 500 g
en embarazadas con pielonefritis aguda. Otros
estudios comprueban la asociacin entre la infeccin urinaria en el embarazo y el retardo cognitivo
y enfatizan la importancia del rpido diagnstico
y tratamiento. El uso de agentes tocolticos puede retardar los nacimientos de pretrmino, pero
debe considerarse el riesgo de edema pulmonar
cuando se elige este tipo de teraputica.
Diagnstico
La bacteriuria asintomtica es la infeccin ms
comn encontrada en el embarazo y afecta al
2-7% de las gestantes. Su diagnstico se basa
en los exmenes de laboratorio. Puesto que el
tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomtica puede disminuir la incidencia de pielonefritis
y complicaciones relacionadas, el American College of Obstetrics and Gynecology recomienda la
bsqueda de rutina de la bacteriuria mediante el
urocultivo en la primera visita prenatal y durante
el tercer trimestre. El US Preventive Services Task
Force recomienda la evaluacin para bacteriuria con urocultivo para la mujer embarazada en
las 12-16 semanas de gestacin, lo que permite
identificar al 80% de las mujeres que eventualmente desarrollarn bacteriuria asintomtica. Esta
recomendacin est basada en un gran estudio
epidemiolgico llevado a cabo en Suecia (Wing

D. y colaboradores).
La bacteriuria asintomtica se caracteriza por
la presencia de bacteriuria significativa (definida
como 105 ufc/mL en dos muestras consecutivas
de chorro medio de orina) sin manifestaciones
clnicas de infeccin. Sin embargo, en pacientes
sintomticas con un patgeno identificado, en
particular E. coli o S. saprophyticus, un nivel de
10 2 10 3 ufc/mL puede ser un indicador ms
realista de infeccin que el valor estndar de 10 5
ufc/mL. El consenso de la Infectious Diseases
Society of America define la cistitis por la presencia de 10 2 ufc/mL y la pielonefritis de 10 3
ufc/mL de orina.
Es importante destacar que hasta el 30% de
los especmenes de orina pueden estar contaminados, en especial cuando la tcnica es realizada en forma incorrecta por el paciente, siendo habitual en estos casos el hallazgo de flora
polimicrobiana o Lactobacillus. Una desventaja
del cultivo de orina es que demora 24-48 horas
en brindar resultados. Se han propuesto como
alternativas para el urocultivo una serie de exmenes rpidos, tales como las cintas reactivas
para nitritos o esterasa de leucocitos, anlisis de
orina, examen directo u otros tests enzimticos.
Sin embargo, son menos sensibles que el urocultivo puesto que requieren una alta concentracin
de bacterias y tienen por ende un menor valor
predictivo positivo, y adems los resultados de
estos tests rpidos siempre deben ser confirmados con un urocultivo.
La presencia de fiebre y dolor lumbar acompaado por un cultivo positivo de orina y piuria o cilindros leucocitarios en la orina son indicativos de
pielonefritis. En este caso es conveniente realizar
un hemograma completo, dosaje de creatinina y
electrolitos sricos y una serie de hemocultivos.
En general, la respuesta clnica ms que el cultivo
establece el ajuste en la teraputica antibitica,
por lo que la utilidad de los cultivos en la terapia
inicial es limitada. Sin embargo, la persistencia
de la fiebre o el dolor pueden ser marcadores de
fallo teraputico y, en estos casos,contar con la
sensibilidad a los antimicrobianos es importante.
Se debe considerar la repeticin del urocultivo
una o dos semanas luego de completar la teraputica y mensualmente hasta el embarazo, para
confirmar la resolucin de la bacteriuria.
104
Manejo teraputico
El manejo teraputico de la infeccin urinaria en
la mujer embarazada requiere un correcto conocimiento de los agentes antimicrobianos, con el
fin de optimizar la evolucin materna y asegurar
la seguridad del feto. En este sentido, se analizarn las siguientes situaciones: antibiticos a
utilizar en el embarazo, tratamiento de la bacteriuria asintomtica y de la cistitis, tratamiento de
la pielonefritis y tratamiento de supresin.
Antibiticos a utilizar durante el embarazo

Durante el embarazo se produce un incremento
del volumen de agua total del organismo, del
volumen plasmtico y del gasto cardiaco, lo que
implica un aumento del volumen de distribucin
de los antimicrobianos hidrosolubles a expensas
del espacio extracelular. Adems, el aumento
generalizado de la grasa corporal provoca una
disminucin de las concentraciones de los frmacos lipoflicos por depsito en la grasa. Por
otra parte, el embarazo se asocia con un aumento fisiolgico ( 50%) de la tasa de filtracin
glomerular, con un aumento en la magnitud de
eliminacin de las drogas excretadas por el rin.
Ello, asociado a la frecuente poliuria existente en
el embarazo, reduce el tiempo durante el cual una
droga est presente en la orina y hace necesario
incrementar la dosis de ciertas drogas hidroflicas
para asegurar la eficacia.
Los antibiticos Elactmicos, en particular la
ampicilina y la amoxicilina, fueron durante mucho
tiempo los ms utilizados para el tratamiento de
las infecciones urinarias en la mujer embarazada.
Se ha comprobado que la farmacocintica de ciertos antibiticos Elactmicos se encuentra alterada
durante el embarazo, con una eliminacin renal
ms rpida y menores concentraciones plasmticas de estas drogas, por lo que es recomendable
aumentar su dosis en este periodo. El problema
ms importante en la actualidad, sin embargo, es
la alta tasa de resistencia de E. coli a los mismos,
por lo que su empleo slo es recomendable en
presencia de exmenes de susceptibilidad. Con
respecto al empleo de amoxicilina-sulbactam, si
bien se realiza en el embarazo, existe una experiencia limitada en cuanto a su seguridad.
Las cefalosporinas pueden ser utilizadas sin
riesgo para el tratamiento de la pielonefritis durante el embarazo, siendo una buena alternativa
si existe resistencia bacteriana a las drogas de

primera lnea. La mayora de los regmenes involucra el tratamiento oral por 10 a 14 das. Es
probable que la cefalexina sea la cefalosporina
oral que ms ha sido utilizada en el embarazo. Las
cefalosporinas de tercera generacin, en particular
la ceftriaxona, son efectivas para el tratamiento
de la pielonefritis aguda. Sin embargo, su empleo no es recomendable inmediatamente antes
del parto por el riesgo potencial de kernicterus,
debido a su alto grado de unin a las protenas.
En estos casos, la droga de eleccin por va oral
sera la cefixima.
Los aminoglucsidos alcanzan una alta concentracin renal, lo que los convierte en muy efectivos para el tratamiento de la pielonefritis. Cruzan
la placenta y, en teora, pueden ser ototxicos
y probablemente nefrotxicos para el feto. En
caso de requerirse su empleo, se sugiere utilizar
gentamicina y realizar control de las concentraciones sricas en la madre.
La combinacin trimetoprima-sulfametoxazol
ha sido muy utilizada para el tratamiento de las
infecciones urinarias en general, pero en el momento actual la tasa de resistencia de E. coli es
elevada, por lo que se ha limitado su empleo. Las
preparaciones con trimetoprim no deben ser utilizadas en el primer trimestre del embarazo debido
a que la droga inhibe el metabolismo del folato
y, al disminuir su concentracin en las clulas
rojas, se aumenta el riesgo de defectos del tubo
neural y del aparato cardiovascular. En el ltimo
trimestre existe riesgo de kernicterus, sobre todo
en recin nacidos de pretrmino.
Las quinolonas alcanzan alta concentracin en
el tejido renal y se han utilizado como alternativa
en la pielonefritis en presencia de resistencia a
los tratamientos de primera lnea. En la actualidad, en nuestro medio existe un alto grado de
resistencia a las quinolonas en E. coli, a lo que
se agrega la dificultad de su empleo en el embarazo, por lo que no son drogas recomendadas
en esta situacin.
La nitrofurantona alcanza elevados niveles teraputicos slo en la orina, por lo que este agente
se debe utilizar nicamente para tratar infecciones
del tracto urinario inferior. Aunque es muy activa
contra E. coli, la nitrofurantona no lo es contra
Proteus spp. El efecto colateral ms importante
de la nitrofurantona es sobre el aparato digestivo, produciendo nuseas, vmitos y anorexia.
105
TABLA 6.2: Tratamiento de las infecciones urinarias en la mujer embarazada
Droga
Dosis unitaria
Cefalosporinas orales
500 mg
Cefalotina IV
1g
Aminopenicilinas
500-1 000 mg
Aminopenicilina-clavulanato
875/125 mg
Nitrofurantona (excepto ltimo mes) 100 mg
Ceftriazona IV o IM
1 000 mg
Cefixima
400 mg
Gentamicina IV
5 mg/kg
Piperacilina tazobactam
3 g/375 mg
Trimetoprima-sulfametoxazol
160 mg/800 mg
La nitrofurantona puede producir neumonitis o

reacciones pulmonares, y anemia hemoltica en
pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato
dehidrogenasa. La droga se considera un agente
seguro para el tratamiento de la bacteriuria en
el embarazo.
En la Tabla 6.2 se indican los antimicrobianos,
dosis e intervalo de dosis recomendados para
el tratamiento de las infecciones urinarias en la
mujer embarazada.
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica

y de la cistitis
La bacteriuria asintomtica no es considerada clnicamente significativa en la mayora de los casos;
sin embargo, esta no es la situacin en la mujer
embarazada. Como se adelant, si la bacteriuria
asintomtica no es tratada, se asocia con pielonefritis aguda, nacidos de bajo peso, nacimientos
prematuros, preeclampsia, hipertensin, anemia
y endometritis posparto. El tratamiento adecuado
de la bacteriuria asintomtica es fundamental
para disminuir el riesgo de complicaciones maternas y fetales. El tratamiento antimicrobiano de
la bacteriuria asintomtica durante el embarazo
disminuye el riesgo de subsecuente pielonefritis
del 20-30% a un 1-4%, y la incidencia de bacteriuria persistente del 86 al 11%. En el metaanlisis de Smaill (Cochrane Review) se demostr
que el tratamiento de la bacteriuria asintomtica
disminuye de un 15 a un 10% la incidencia de
infantes nacidos con bajo peso.
La droga de eleccin debe brindar cobertura para
E. coli, debiendo conocerse la patente de sensibilidad para el lugar. La terapia debe ser ajustada
Intervalo de dosis
6-8 horas
6 horas
6 horas
8 horas
8-12 horas
12-24 horas
24 horas
24 horas
6 horas
12 horas
para el organismo especco una vez que se disponga de los cultivos y sensibilidad. A n de lograr
la adherencia y tolerancia por parte de la paciente, recientemente se han propuesto tratamientos
cortos. Para ello se han comparado tratamientos
unidosis, de tres y de diez das. El curso ms corto de tratamiento que parece ser satisfactorio en
la mujer no embarazada es el de tres das para la
infeccin inicial. Sin embargo, durante el embarazo
es recomendable utilizar tratamientos convencionales de 7 a 10 das de duracin para asegurar
la erradicacin y prevenir la recurrencia. Se debe
realizar un cultivo 10 das despus de completar
el tratamiento para asegurar la curacin clnica. La
reinfeccin o la recada deben ser tratadas durante tiempos ms largos, utilizando adems terapia
continua de supresin (ver ms adelante).
El manejo de la cistitis es similar al de la bacteriuria asintomtica. El tratamiento inicial es emprico, y el ajuste subsecuente se debe basar
en el resultado del urocultivo y de la prueba de
sensibilidad. La duracin de la teraputica debe
ser de 7 a 10 das, puesto que el riesgo de recurrencia puede ser elevado con tratamientos ms
cortos. (Figura 6.1)
Un tema en revisin en la actualidad es el referido a la actitud diagnstica y profilctica ante
el hallazgo de Streptococcus agalactiae en embarazadas. En este sentido, la estrategia preconizada indica:
1) Realizar pesquisa de SGB a las 35-37 semanas mediante el cultivo de la zona vaginal y anal.
2) Realizar profilaxis intraparto en: nio previo
con SGB, bacteriuria durante el embarazo,
106
Deteccin de bacteriuria (12-16 semanas)
Positivo (3-7%)
Negativo (93-97%)
Confirmar con recultivo

o tratar si es sintomtica
Cuidado antenatal
rutinario
Evaluar creatinina
srica
Repetir deteccin en
tercer trimestre
Nitrofurantona 100 mg/8 horas

por 7-10 das u otro
antimicrobiano apropiado
Recurrencia (40%)
No recurrencia (60%)
Repetir urocultivo
mensualmente
Ampicilina 500 mg/8 hs. x 2 semanas o

Nitrofurantona 100 mg/8 hs. x 2 semanas
Recurrencia (50%)
Ampicilina o nitrofurantona
Durante 6 semanas
hasta final del embarazo
No recurrencia (50%)
Urocultivo mensual
FIGURA 6.1: Algoritmo. Conducta de evaluacin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y de la

cistitis en la mujer embarazada
cultivo positivo (salvo cesrea planificada en

ausencia de trabajo de parto o ruptura de
membrana), desconocimiento de la situacin
(cultivo no realizado o no conocido), y cualquiera de los siguientes eventos: nacimiento
< 37 semanas, rotura de membrana 18
horas o fiebre intraparto 38C.
3) No est indicada profilaxis intraparto en
nacimiento previo con cultivo positivo en el
tamizaje, salvo que el actual sea positivo;
cesrea planificada en ausencia de trabajo de parto o rotura de membrana a pesar
de que el cultivo sea positivo, cultivo anal

y vaginal negativos en la ltima parte del
embarazo actual, con independencia de
los factores de riesgo.
En caso de realizarse profilaxis antibitica intraparto, los esquemas propuestos son:
1. Penicilina G: dosis inicial 5 millones UI, IV.
Luego 2,5 millones IV cada 4 horas hasta
el parto, o
2. Ampicilina: dosis inicial 2 g IV. Luego 1 g IV
cada 4 horas hasta el parto.
En pacientes alrgicas a la penicilina:
107
1. Bajo riesgo de anafilaxia o anafilaxia leve:

cefazolina dosis inicial 2 g IV. Luego 1 g IV
cada 8 horas hasta el parto.
2. Alto riesgo de anafilaxia o anafilaxia severa:
clindamicina, 900 mg IV cada 8 horas hasta
el parto o eritromicina 500 mg IV cada 6
horas hasta el parto.
3. Cepas resistentes a la clindamicina y eritromicina: vancomicina 1 g IV cada 12 horas
hasta el parto.
Tratamiento de la pielonefritis
La tendencia de la pielonefritis a progresar durante el embarazo a complicaciones maternas y
neonatales hace necesario instalar un pronto y
agresivo tratamiento. Debido a que la mayora
de las pacientes con pielonefritis se encuentran
deshidratadas, el manejo inicial debe incluir una
adecuada hidratacin intravenosa y un estrecho
control del volumen urinario. Se deben utilizar
antipirticos para aliviar la fiebre. El estndar corriente de cuidado incluye la hospitalizacin y el
inicio de teraputica antimicrobiana parenteral.
La mayora de los ensayos clnicos ha estudiado antibiticos parenterales que incluyen cefazolina, ceftriazona y la combinacin de ampicilina o
cefazolina con gentamicina. Un estudio reciente
de Cochrane Review demuestra que los distintos
tratamientos parenterales son igualmente efectivos, considerando la incidencia de cura clnica
o microbiolgica, recurrencia, nacimientos de
pretrmino, ruptura prematura de membranas,
admisin a terapia intensiva neonatal, cambio de
antibiticos y tiempo de hospitalizacin.
Se sugiere comenzar con teraputica antimicrobiana intravenosa de forma emprica, y continuar
hasta que la paciente est afebril por 48 horas con
la resolucin de otros sntomas. Se puede pasar
a antibioticoterapia oral para completar un curso
de 10 a 14 das de tratamiento. La hospitalizacin
durante los primeros das puede prevenir complicaciones serias tales como SDRA, shock sptico,
parto de pretrmino y recurrencias, con la posibilidad de dao renal permanente. Es importante
mantener una adecuada hidratacin intravenosa
para asegurar un buen volumen urinario. En pacientes con riesgo de SDRA, se recomienda utilizar una doble teraputica, por ejemplo cefazolina
ms gentamicina. En nuestra experiencia ha sido
muy satisfactorio el empleo de ceftriazona o la
combinacin piperacilina-tazobactam.
Si no se obtiene una respuesta clnica adecuada, se debe realizar una evaluacin para resistencia bacteriana, presencia de urolitiasis, formacin
de abscesos perinfricos, o presencia de anormalidades del tracto urinario. La ultrasonografa
renal se debe utilizar para descartar una eventual
anormalidad estructural.
Se ha demostrado que la presencia de infecciones cervicovaginales y el aumento de la
inflamacin a este nivel estn relacionados con
el fracaso del tratamiento antibitico en la erradicacin de las bacterias del tracto urinario en
la pielonefritis aguda durante el embarazo. La E.
coli uropatognica se encuentra presente como
parte componente de la infeccin cervicovaginal en el 65% de las pacientes. La existencia
de grupos de E. coli de mayor virulencia y el reservorio vaginal de la misma explican el fracaso
del tratamiento antibitico en algunos casos de
pielonefritis aguda tratados por 14 das. En estos
casos se recomienda tratamiento ms prolongado
y la realizacin ulterior de tratamiento supresivo
(ver ms adelante).
Las pacientes con evidencia de urolitiasis, pero
sin evidencia de infeccin urinaria deben ser tratadas en forma conservadora con hidratacin y
narcticos. Si existen signos de infeccin se debe
realizar la admisin al hospital, iniciar tratamiento
con antimicrobianos de amplio espectro, y realizar una descompresin de urgencia del tracto
urinario, ya sea por cistoscopia y colocacin de
un tubo doble J en el urter o, en casos excepcionales, realizar una nefrostoma percutnea.
Las pacientes deben ser controladas, iniciando
tratamiento antimicrobiano oral cuando estn afebriles y estables. La remocin de los clculos
debe ser demorada hasta despus del parto si
es posible. No existen recomendaciones respecto de la posibilidad de la realizacin de litotricia
extracorprea durante el embarazo, aunque en
general no es recomendable su prctica.
El empleo de teraputica de supresin es importante para prevenir la reinfeccin o recada. En
efecto, en una revisin retrospectiva, una incidencia de recurrencia del 60% sin supresin fue
reducida al 2,7% con el tratamiento supresivo
diario (Harris R. y col). Smaill y col. realizaron un
metanlisis en el que se sintetizaron los resultados de 11 estudios randomizados que comparan
108
la profilaxis con antibiticos versus placebo en

mujeres embarazadas que presentan bacteriuria
asintomtica, tomando como punto final el desarrollo de pielonefritis. En el grupo que recibi
antibiticos profilcticos se constat una reduccin del 77% en la incidencia de pielonefritis y
una reduccin significativa en la incidencia de
nios de bajo peso al nacer.
Toda mujer embarazada con un episodio de
pielonefritis aguda o que presenta infecciones recurrentes debe recibir tratamiento supresivo luego
de completar el tratamiento primario. Se deben
obtener cultivos de orina luego del tratamiento de
la infeccin primaria para asegurar la respuesta y
luego mensualmente por el resto del embarazo,
para evaluar la aparicin de recurrencias.
Para prevenir las recurrencias son efectivos
el empleo de una droga poscoito o la supresin
diaria continua con nitrofurantona o cefalexina.
La profilaxis poscoito recomendada es cefalexina
oral 250 mg o nitrofurantona macrocristales 50
mg. En forma alternativa se puede utilizar nitrofurantona 100 mg oral todas las noches por el
resto del embarazo y hasta 4 a 6 semanas posparto, en especial en pacientes con pielonefritis.
Una serie de estudios ha demostrado que el
uso de jarabe o cpsulas de arndanos puede
prevenir la recurrencia de infeccin urinaria en la
mujer. La reduccin del riesgo es de aproximadamente 12 a 20%. El componente proantocianidina
del jugo de arndanos inhibe la adherencia de
los uropatgenos al uroepitelio, previniendo el
desarrollo de infeccin.
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110
CAPTULO 7
Infecciones urinarias en pacientes con

insuciencia renal crnica y luego del
trasplante renal
CARLOS LOVESIO
La infeccin urinaria en la
insuciencia renal crnica
Introduccin
En la medida en que las infecciones urinarias
pueden estar presentes en pacientes con insuficiencia renal, es obvio que surgirn problemas
relacionados con el tratamiento de la infeccin
y con el manejo de la enfermedad renal. En tal
caso, es importante considerar la causa, la susceptibilidad especial, los efectos y las complicaciones de la infeccin del parnquima renal en
esta poblacin particular.
Para el anlisis del presente apartado se abordarn tres aspectos principales:
1. Cules son los efectos agudos de la infeccin
urinaria sobre el rin y en qu medida estas
lesiones pueden evolucionar a la cronicidad.
2. Posibilidad de progresin de la insuficiencia
renal crnica en funcin de la presencia de
infeccin y qu enfermedad renal en particular predispone a la infeccin.
3. Cules son las modalidades de tratamiento antibitico recomendables en pacientes
con infeccin urinaria e insuficiencia renal
crnica, en particular en cuanto al ajuste
de dosis de los antibiticos en funcin del
grado de insuficiencia renal.
Efectos agudos de la infeccin

urinaria en el rin normal
Los efectos agudos de la infeccin urinaria en el
rin normal son complejos. La Escherichia coli
es el organismo Gram negativo que se asla en
la mayor cantidad de pacientes con pielonefritis

aguda. Este organismo virulento puede producir
injuria celular directa, habitualmente luego de
colonizar la pelvis renal. El dao puede tambin
ocurrir en forma indirecta por los efectos de los
mediadores inflamatorios. La infeccin metastsica rara vez produce infeccin renal, presentndose como abscesos corticales y por lo general
slo en individuos susceptibles (diabticos, inmunosuprimidos, pacientes con sondaje crnico),
siendo producida por grmenes especficos (S.
aureus, C. albicans, Salmonella).
La infeccin urinaria puede inducir fiebre y
una elevacin de los reactantes de fase aguda,
tales como la protena C reactiva y la velocidad
de eritrosedimentacin. La infeccin bacteriana
tambin desencadena la liberacin de citoquinas,
tales como la interleukina 6 y la interleukina 8, y la
inmunoglobulina A. El dao tisular queda reflejado
por la secrecin en la orina de protenas tubulares y enzimas, tales como la E2-macroglobulina,
E2-microglobulina y N-acetil-D-glucosamina. En
trminos funcionales, se constata una prdida del
poder de concentracin de la orina que puede
persistir por largo tiempo.
Existen muchos factores identificables relacionados con la virulencia de las bacterias y con
su capacidad de adherirse a la mucosa previo
a la invasin. Los pilis tipo 1 fimbrias pueden
combinarse con receptores de manosa de la
mucosa uroepitelial, que son parte de la lmina
de mucopolisacrido producida por este tipo de
clulas. Los pilis tipo 2 fimbrias P se unen a
los glicolpidos de las sustancias de los grupos
sanguneos que son secretadas por el urotelio.
En trminos prcticos, la E. coli uropatognica
para el rin parece expresar fimbrias especficas asociadas con la pielonefritis, al menos en
nios, entre quienes el 90% de los individuos
con pielonefritis aguda presentan este tipo particular de microorganismos, en comparacin con
una proporcin mucho menor de aquellos que
presentan exclusivamente cistitis o bacteriuria
asintomtica.
La adhesin bacteriana puede ser de beneficio variable para el microorganismo, facilitando la fijacin y la posibilidad de evitar los
mecanismos de defensa del husped. Varias
citoquinas son responsables de la induccin de
migracin leucocitaria, facilitando la conversin
de una colonizacin bacteriana asintomtica en
una infeccin clnica. En forma paradjica, la
reduccin de la adhesividad puede facilitar la
penetracin silenciosa en el parnquima renal.
En un estudio reciente, se comprob que en
pacientes que sufrieron una infeccin urinaria
aguda, la mayora desarroll una reduccin del
poder de concentracin, aunque una proporcin
significativa (40%) no alcanz a desarrollar una
infeccin sintomtica. En la mayora de estos
pacientes, la bacteria responsable present
una reducida capacidad de adhesin, lo que
facilit su penetracin en el parnquima renal
y un mayor dao funcional y estructural.
Es controvertido que la infeccin urinaria pueda desarrollar lesin estructural bajo la forma de
fibrosis, en ausencia de reflujo, obstruccin o
patologa litisica. Es de destacar que se puede
demostrar una reduccin dramtica de la perfusin renal y de la excrecin en forma aguda,
dando origen a la denominada nefrona lobar, con
los nuevos mtodos de imgenes, tales como la
tomografa computada y el centellograma con
cido dimercaptosuccnico, pero no con la urografa convencional. Un estudio ha mostrado que
el 55% de los pacientes sin lesin renal preexistente desarrolla lesiones parenquimatosas agudas
durante un episodio de pielonefritis aguda. Estas
lesiones persisten por tres a seis meses cuando se
realizan estudios de seguimiento en el 77% de los
pacientes. Meiland y col., en un estudio reciente
que involucr ms de 500 pacientes, comprobaron que la bacteriuria por Escherichia coli no se
asocia con una declinacin de la funcin renal
ni con el desarrollo de insuficiencia renal crnica
en una poblacin de mujeres jvenes durante un
periodo de seguimiento de 12 a 14 aos.
En conclusin, con el empleo de modernas

tcnicas por imgenes se pueden demostrar lesiones parenquimatosas de fibrosis, resultantes
de pielonefritis no obstructiva. Sin embargo, estos pacientes no desarrollan insuficiencia renal
crnica y la escara es una lesin distinta de la
tpica lesin de la nefropata por reflujo. Esto
se desprende de la experiencia clnica, pues si
bien en la pielonefritis aguda se pueden observar cambios dramticos en la tomografa o en la
ecografa, en la mayora de los casos estos se
resuelven sin dejar secuela.
En el futuro, la rara ocurrencia de dao renal
producido aparentemente por una infeccin
urinaria aguda o recurrente podr ser prevista
estableciendo un tratamiento de largo tiempo
en poblaciones seleccionadas. Estos pacientes
debern ser identificados como portadores de
un defecto gentico intrnseco en la respuesta
a la liberacin de citoquinas por la infeccin.
Estos defectos genticos obviamente sern ms
importantes en pacientes que a su vez presentan anormalidades estructurales causantes de
infeccin urinaria complicada, tales como diabticos, pacientes portadores de obstruccin
de la va urinaria o de enfermedad poliqustica
renal del adulto. La situacin particular de los
nios con reflujo vsico-ureteral se analiza en
el captulo relacionado con infecciones en la
infancia.
Enfermedad renal crnica

e infeccin urinaria
Existen una serie de razones por las cuales los
pacientes con insuficiencia renal crnica tienen
una susceptibilidad aumentada al desarrollo de
infecciones urinarias. Las propiedades antibacterianas de la orina normal, dependientes de la
presencia de urea, un pH bajo y una osmolalidad elevada, se pierden. A ello se debe agregar
el reducido volumen urinario, que disminuye el
efecto de arrastre producido por la miccin. Los
pacientes urmicos tambin presentan un cierto grado de inmunosupresin, y adems se encuentra inhibida la formacin del mucus protector
uroepitelial. A pesar de estas consideraciones,
es escasa la evidencia existente sobre la presencia de una relacin causal entre la insuficiencia
renal crnica y la persistencia de la infeccin
urinaria. Tampoco existen datos definitivos sobre
112
CAPTULO 7: Infecciones urinarias en pacientes con insuciencia renal crnica y luego del trasplante renal
la influencia de las infecciones urinarias sobre la

progresin de la enfermedad renal. Sin embargo,
existen algunas excepciones que deben ser consideradas, en particular los pacientes portadores
de enfermedad poliqustica dominante del adulto,
diabetes y litiasis renal persistente. La situacin
particular de las infecciones urinarias en el diabtico se analiza en el Captulo 9.
Las infecciones urinarias son una complicacin
prominente de la enfermedad poliqustica renal,
constituyendo el hallazgo de presentacin de la
enfermedad en el 23 al 42% de los pacientes,
que habitualmente son mujeres. En el estado
avanzado de la enfermedad, es dificultoso obtener un cultivo positivo de orina, aunque la piuria
es habitual. La pielonefritis aguda es comn y
puede originarse en una infeccin de los quistes.
La eficacia del tratamiento antibitico en estos
casos depende de la medida en la que los quistes estn relacionados con el sistema excretor
y de la liposolubilidad del agente utilizado. Las
cefalosporinas, aminoglucsidos y ampicilina,
que son tratamientos estndar de la pielonefritis y
requieren un transporte activo, por lo general son
inefectivos. Los agentes ms efectivos son las
quinolonas. En los pacientes trasplantados con
riones poliqusticos, la persistencia o reiteracin
de las infecciones urinarias puede hacer necesaria
la ablacin de los riones propios.
La nefrolitiasis, en particular por clculos de
estruvita, uropata obstructiva o reflujo grosero,
claramente predispone a la infeccin. En el Captulo 13 se analiza la situacin particular creada
por la infeccin en pacientes con nefrolitiasis.
La infeccin urinaria en el
trasplante renal
Epidemiologa
La infeccin bacteriana ms frecuente luego del
trasplante renal es la que afecta al aparato urinario. Se produce habitualmente en el periodo
posoperatorio inmediato, y es fcil de reconocer
cuando el paciente est internado. Las infecciones
tardas, en cambio, pueden ser de diagnstico
ms dificultoso, siendo ms probable que se desarrolle una pielonefritis o una urosepsis asociada. La infeccin urinaria luego del trasplante se
puede presentar como bacteriuria, piuria, cistitis
aguda, pielonefritis o urosepsis.
La infeccin urinaria es la ms comn en los

recipientes de trasplante renal, variando su incidencia entre 6 y 86%, representando alrededor
del 50% de todas las complicaciones infecciosas.
Por otra parte, los recipientes de trasplante renal
desarrollan infecciones urinarias con mayor frecuencia que la poblacin general. La frecuencia
de infecciones urinarias depende de mltiples factores tales como la edad y el sexo del recipiente,
la funcin renal y comorbilidades, protocolo de
inmunosupresin y tiempo de evaluacin. Takai
y col. reportan que el 26% de 363 pacientes con
trasplante renal desarroll una infeccin urinaria
en un periodo medio de cuatro aos, mientras
que Martnez Marcos y col. hallaron que el 63%
de 50 trasplantados consecutivos seguidos por
un periodo de un ao desarrollaron una infeccin
urinaria. La considerable variacin en la incidencia
reportada de infeccin urinaria postrasplante puede deberse a brotes locales, diferente incidencia
de resistencia, estrategia antibitica especfica,
pero tambin a las variadas definiciones y criterios diagnsticos.
La mayora de las infecciones urinarias (74%)
se producen durante el primer ao luego del
trasplante, en particular dentro de los primeros
meses luego de la ciruga. Durante el segundo
ao la proporcin de infecciones urinarias disminuye al 35%, y al 21% en el cuarto ao ulterior
al trasplante.
Los estudios realizados en los inicios de la era
del trasplante informaban una elevada prevalencia
de bacteriuria asintomtica en los recipientes de
trasplante renal, en especial en los primeros seis
meses tras el mismo. La evolucin en el manejo
del trasplante ha introducido la profilaxis perioperatoria de rutina, la minimizacin en el uso de
catteres uretrales, y la profilaxis antimicrobiana
prolongada para prevenir la neumona y otras
infecciones. Estas intervenciones tambin previenen la bacteriuria asintomtica y las infecciones urinarias sintomticas. Las guas recientes
no recomiendan la realizacin de exmenes de
rutina en busca de bacteriuria en los pacientes
asintomticos con trasplante renal.
Ruta de infeccin
Las bacterias se introducen principalmente a travs del catter urinario, en particular en el periodo inmediato al trasplante. Aun en sujetos no
113
inmunocomprometidos, la incidencia de bacteriuria aumenta en un 5% por da de cateterizacin, lo

que se asocia con un aumento en la incidencia de
morbilidad y mortalidad. Warren y col. informaron
una incidencia de bacteriuria de 5-10% por da
mientras el catter permanece colocado en los
recipientes de trasplante. La remocin precoz del
catter, entre las 36 y 48 horas del trasplante, se
asocia con una menor incidencia de infeccin,
sin aumento de las complicaciones urolgicas.
Casi todos los trasplantes renales son heterotpicos, con el injerto colocado habitualmente en
la fosa ilaca. El urter trasplantado, por lo general, es anastomosado a la vejiga por una tcnica
extravesical. Aunque este tipo de anastomosis
tiene un tnel antirreflujo corto, la mayora de las
anastomosis vsico-ureterales en los pacientes
trasplantados presentan reflujo, lo que constituye
un factor primordial en el origen de las infecciones ascendentes.
Existe el riesgo de diseminacin hematgena
de una infeccin a distancia, con compromiso
del implante, debido a la inmunosupresin y a su
vulnerabilidad luego de la manipulacin quirrgica.
La contaminacin del rin cadavrico antes
del trasplante, producida por una infeccin urinaria u otra complicacin sptica en el donante
o por la contaminacin del lquido de perfusin,
tambin se ha descrito.
Una serie de factores se asocian con un riesgo
aumentado de invasin bacteriana del aparato
urinario en pacientes sometidos a trasplante
renal (Tabla 7.1), incluyendo un periodo prolongado de hemodilisis antes del trasplante,
sexo femenino, duracin de la cateterizacin,
una historia de infecciones urinarias previas al
trasplante, presencia de reflujo vsico-ureteral,
enfermedad poliqustica renal con historia de
infecciones recurrentes del tracto urinario sin
binefrectoma previa al trasplante, diabetes mellitus, infeccin viral crnica, problemas asociados con la anastomosis ureteral y aumento
de la excrecin de aluminio en pacientes con
sobrecarga previa del catin. Dos subpoblaciones, las mujeres y los ancianos, presentan
un riesgo aumentado de desarrollar urosepsis
como resultado de una infeccin urinaria. La
presencia de malformaciones de la va urinaria
TABLA 7.1: Factores que predisponen a infeccin

del tracto urinario luego del trasplante renal
Factores preoperatorios
Sexo femenino
Diabetes mellitus
Enfermedades sistmicas tratadas con
corticoides
Anormalidades del tracto urinario
Dilisis prolongada
Factores intraoperatorios
Riones de donantes cadavricos
rganos infectados
Utilizacin de tubos doble J
Retrasplante
Factores posoperatorios
Prolongada cateterizacin urinaria
Excesiva inmunosupresin
Disfuncin del injerto y rechazo
Infeccin del tracto urinario nativo
Instrumentacin del tracto urinario
Reflujo vsico-ureteral
previas al trasplante tambin se asocia con un

aumento de la incidencia de infeccin.
En varias series se ha constatado una mayor
incidencia de infecciones en pacientes que reciben un rin cadavrico en relacin con aquellos
que reciben un rin de donante vivo. Los riones
de donantes vivos estn expuestos a periodos
ms cortos de isquemia caliente, menor injuria
por isquemia reperfusin, y se asocian con una
menor incidencia de disfuncin del injerto que
los riones de donantes cadavricos.
Existe una correlacin significativa entre la
dosis acumulativa de tratamiento antirrechazo,
uremia crnica e incidencia de infeccin. Si bien
en los ltimos aos se han introducido diversos regmenes antirrechazo, no existe evidencia
respecto de su influencia relativa sobre la incidencia de infecciones urinarias. En un estudio
randomizado prospectivo de tacrolimus luego
del trasplante renal, Shapiro y col. no hallaron
diferencia con respecto a otros regmenes en
cuanto a la incidencia de infecciones. Dantas y
col. comprobaron que un cambio en el rgimen
de inmunosupresin es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones
114
urinarias, dicho cambio se debe sobre todo a la

presencia de episodios de rechazo (70,4%), lo
que requiere un aumento del tratamiento.
Van der Weide y col. sugieren que la disfuncin evacuatoria puede predisponer a los nios
recipientes de trasplante a infecciones urinarias.
Especficamente, la remocin posoperatoria del
catter puede producir una disfuncin vesicouretral con disminucin de la sensacin miccional y
la consecuente sobredistensin y estasis.
Etiologa
Un amplio espectro de patgenos puede producir
infeccin urinaria en los recipientes de trasplante renal. Si bien la E. coli es el microorganismo
ms comn, su incidencia con respecto a la poblacin normal (29 al 60% vs. 80%) as como
su patente de resistencia son muy distintos. El
Proteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae son
responsables de hasta un 30% de infecciones,
y los cocos Gram positivos se presentan en un
20%. En pacientes que han recibido diversos
regmenes antibiticos, es habitual aislar Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Acinetobacter y
Citrobacter. En el estudio de Dantas y col., el
Enterobacter cloacae fue responsable del 30%
de las infecciones urinarias postrasplante, con
resistencia a mltiples antibiticos. Estos microorganismos son con frecuencia resistentes
al trimetoprima-sulfametoxazol, explicando por
qu la profilaxis con este quimioterpico para el
Pneumocystis jirovecii no previene las infecciones
urinarias en los primeros seis meses que siguen
al trasplante renal.
En la experiencia de Chuang y col., el enterococo fue el segundo agente en orden de frecuencia, asocindose en muchos casos con sepsis
sistmica. Se debe tener en cuenta que algunas
especies bacterianas, tales como el Staphylococcus saprophyticus, tienen un largo periodo
de generacin. Es por lo tanto habitual encontrar
recuentos de colonias entre 10 2 y 10 3 ufc/mL,
siendo estos valores patognicos.
Rice y col. confirmaron la asociacin entre las
infecciones urinarias altas por cepas virulentas de
E. coli y la injuria del injerto. Los aislamientos de
E. coli de la orina de estos pacientes a menudo
expresan fimbrias P. La pielonefritis aguda ocurre
en el 40% de los recipientes de trasplante renal
con infeccin urinaria, 82% de ellos presentan
una injuria del injerto definida por un aumento de

la creatinina 20%. En adicin, el 62% de las cepas de E. coli que expresan fimbrias P se asocian
con una injuria del implante con la posibilidad de
invadir el uroepitelio, facilitando el desarrollo de
islas de patogenicidad dentro del tracto urinario.
En los ltimos aos se ha comprobado un
aumento de las infecciones urinarias de origen
mictico luego del trasplante de rganos. Mientras
que la invasin por Candida del tracto urinario
es bien conocida en el trasplante renal, en especial en pacientes diabticos, la infeccin aislada
por Aspergillus no es comn. Safdar y col., en
un estudio destinado a evaluar la incidencia de
candiduria en pacientes con trasplante renal, observaron que el 11% de todos los recipientes de
este tipo de trasplante desarrollaron al menos un
episodio de candiduria. Esta incidencia es similar
a la reportada en pacientes hospitalizados que
no han recibido un trasplante. Llamativamente, la
C. glabrata fue responsable de ms de la mitad
(53%) de los episodios, seguida por C. albicans
(35%) y C. parapsilosis (4%). Matignon y col. han
descrito una serie de pacientes con infeccin por
Candida sp secundaria a la contaminacin del
fluido de preservacin.
Las infecciones urinarias causadas por Aspergillus habitualmente son parte de una diseminacin hematgena, en particular en pacientes
inmunosuprimidos. Las infecciones micticas son
graves, debido a que afectan el rin implantado y pueden dar origen a sepsis sistmica.
En ocasiones pueden producir una bola fngica
obstruyendo la unin ureterovesical.
Las infecciones aisladas de origen viral del
tracto urinario por citomegalovirus o por virus
BK se producen habitualmente en pacientes sometidos a dosis elevadas de inmunosupresin,
y pueden dar origen a una obstruccin ureteral
o a una nefritis intersticial. El diagnstico puede
ser establecido por biopsia renal o por deteccin
por PCR en la orina.
Manifestaciones clnicas
Las infecciones urinarias son muy comunes en
el periodo inmediato al trasplante. Esto es causado por la elevada inmunosupresin en las primeras semanas luego del implante, la presencia
del catter urinario y la ciruga en s. El tiempo
medio de adquisicin y manifestacin de estas
115
infecciones es entre cuatro y siete das luego del

trasplante, prolongando de modo significativo
el tiempo de internacin. El 80% de las infecciones se localizan en el tracto urinario inferior.
Es frecuente que los recipientes de trasplante
renal con infeccin urinaria se encuentren asintomticos en comparacin con los pacientes no
inmunocomprometidos, ya que no desarrollan la
tpica respuesta inflamatoria a la infeccin como
consecuencia de la inmunosupresin. Por otra
parte, es frecuente que las infecciones urinarias
se asocien con pielonefritis y bacteriemia, progresando en ocasiones a una urosepsis, en particular
durante el periodo inmediato postrasplante. Las
infecciones urinarias son la causa ms frecuente
de bacteriemia en estos pacientes.
Las infecciones durante el primer mes luego
del trasplante renal con frecuencia se asocian con
pielonefritis, bacteriemia, y una elevada incidencia
de recadas, cuando son tratadas con un curso
convencional de antibiticos. La pielonefritis del
implante es una complicacin seria y puede ser
completamente indolora, debido a que el rgano
pierde sus conexiones nerviosas. Algunos estudios han mostrado que el tracto urinario es la
fuente de urosepsis en un nmero elevado de
recipientes de trasplante, y hasta el 7% de las
infecciones urinarias se complican con una sepsis.
Se ha comprobado que las mujeres trasplantadas presentan un riesgo aumentado de sepsis,
lo que se ha atribuido a la mayor vulnerabilidad
al desarrollo de infecciones del tracto urinario.
El rechazo del injerto y la infeccin pueden
presentarse en forma similar y sincrnica. Si
los sntomas clnicos indican la coexistencia
de rechazo e infeccin, el paciente debe ser
investigado para ambos. El mejor examen para
el reconocimiento y diferenciacin de estas patologas es la biopsia renal. El procedimiento
involucra un pequeo riesgo, que incluye sangrado e infeccin.
El 60% de las infecciones urinarias en pacientes trasplantados son reinfecciones causadas por
diferentes organismos. Se recomienda realizar
investigaciones adicionales en pacientes que presentan infecciones recurrentes, pero es importante
tener en cuenta la posibilidad de producir ms infecciones a travs de la instrumentacin. Tambin
es importante revisar la medicacin del paciente,
ya que las infecciones recurrentes pueden ser
causadas por una excesiva inmunosupresin, o

ser resistentes a la profilaxis estndar.
Existen datos conflictivos respecto de las
infecciones urinarias que ocurren tardamente
luego del trasplante renal. En general se consideran benignas, aunque otros estudios sugieren
que muchos pacientes con infecciones tardas
se presentan con infecciones avanzadas. Datos
retrospectivos obtenidos del United States Renal
Data System, de 28 942 pacientes en EEUU, demuestran que las infecciones tardas se asocian
en forma independiente con un riesgo aumentado
de muerte del recipiente o prdida del implante.
Es frecuente la presencia de bacteriuria asintomtica en pacientes con trasplante renal. Existe
una correlacin directa entre la concentracin
bacteriana, la diuresis y la funcin renal. Si se
logra aumentar el volumen urinario, el recuento bacteriano disminuye. Aunque la bacteriuria
asintomtica tiene un buen pronstico cuando
no se trata en la poblacin normal, la teraputica
antimicrobiana es recomendable en pacientes
con trasplante renal.
Pronstico
Las infecciones urinarias en los pacientes con
trasplante renal tienen dos impactos posibles.
Primero, la morbilidad y la mortalidad causadas
por la infeccin por s, y segundo, el posible
efecto de la infeccin en la activacin del proceso de rechazo y en la eventual destruccin
progresiva del rgano implantado. Los antgenos
microbianos pueden estimular la secrecin de
TNF-D, interferon-J e interleuquina-8, citoquinas
que pueden estar involucradas en el proceso de
rechazo crnico.
Existe un considerable debate sobre el impacto
de las infecciones urinarias sobre la sobrevida a
largo tiempo del implante. Mientras varios estudios
no validan una asociacin entre las infecciones
del tracto urinario bajo y la sobrevida del injerto y
del paciente, un anlisis retrospectivo importante
indica que las infecciones urinarias, que ocurren
al menos seis meses despus del trasplante renal, se asocian con una menor sobrevida a largo
tiempo de los pacientes (Abbott, K; 2004). En el
estudio de Pell y col., el 18,7% de los recipientes de trasplante renal con infecciones urinarias
desarrollaron una pielonefritis aguda, lo que se
considera un factor independiente de riesgo para
116
el deterioro de la funcin renal. Los factores de

riesgo para el desarrollo de pielonefritis en el
implante fueron el sexo femenino, la presencia
de infecciones recurrentes y los episodios de
rechazo agudo. Los valores de creatinina srica
fueron significativamente ms elevados un ao
luego del trasplante renal en pacientes con pielonefritis que en aquellos sin infeccin. Cuatro aos
despus del trasplante, el clearance de creatinina
en pacientes con pielonefritis fue de alrededor
del 50% menor que el hallado en pacientes que
no desarrollaron infeccin o en pacientes que
presentaron infecciones bajas no complicadas.
Se ha propuesto que las infecciones desencadenan el rechazo del implante renal. Las infecciones pueden activar el sistema inmune por
la liberacin de citoquinas, y adems pueden
desencadenar respuestas especficas dentro del
implante. Otra posibilidad es la destruccin directa de tejido en el curso de la infeccin, por
ejemplo, como consecuencia de una pielonefritis
aguda, lo que puede llevar a la disminucin de la
masa funcional renal e hiperfiltracin de los nefrones restantes. La hiperfiltracin contribuye a la
glomeruloesclerosis y mayor destruccin tisular.
Si bien algunos autores consideran que las
infecciones urinarias tardas son normalmente
benignas y en general asociadas con anormalidades estructurales, otros comprueban que se
pueden asociar con la formacin de lesiones
progresivas del parnquima renal, con la consiguiente disminucin de la funcin renal (Dupont
y colaboradores).
Witzke y col., en un estudio prospectivo controlado, comprobaron que los episodios de infeccin se correlacionan con un mal pronstico
a largo tiempo en pacientes con trasplante renal,
sugiriendo que estos deben recibir un tratamiento
inmediato de las complicaciones infecciosas y
el empleo de medidas profilcticas tales como
la vacunacin.
Existe evidencia de que la bacteriuria asintomtica puede producir dao subclnico del tracto
urinario, a partir de un estudio que demuestra
que los niveles de interleuquina-8 son ms elevados en la orina de pacientes con bacteriuria
asintomtica trasplantados que en los controles.
Los investigadores proponen que el aumento de
la concentracin de IL-8 refleja un proceso inflamatorio que en ocasiones conduce a un marcado dao del injerto. Tambin es posible que la
presencia de infecciones recurrentes y recadas

luego del trasplante causen un dao inflamatorio
acumulativo, que slo se hara aparente cuando
la funcin renal haya sido suficientemente deteriorada como para causar una disfuncin clnica
del injerto. La evidencia es conflictiva, por cuanto
existen estudios que comprueban que la funcin
del injerto no es preservada por el tratamiento
de la bacteriuria asintomtica.
Prolaxis de las infecciones urinarias

Como consecuencia del riesgo de infecciones en
el periodo inmediato al trasplante, se recomienda
la administracin de antibiticos profilcticos en
el periodo perioperatorio. Los regmenes propuestos han sido variados, incluyendo amoxicilina,
piperacilina y diferentes cefalosporinas.
Luego del periodo inmediato al trasplante,
muchos grupos utilizan, tras el retiro del catter
vesical y en forma crnica, trimetoprima-sulfimetoxazol. Ello reduce en significativa medida
el nmero de infecciones urinarias, adems de
prevenir el desarrollo de otras infecciones como
la toxoplasmosis y las infecciones por P. jiroveci
y Listeria monocytogenes. Las infecciones que
ocurren en pacientes sin profilaxis son por lo
comn sintomticas, mientras que los pacientes que reciben TMP-SMZ una vez por da, en
general presentan una bacteriuria asintomtica,
fcilmente tratable con un curso convencional
de antibiticos durante 10 a 14 das. Se debe
tener en cuenta, sin embargo, que las infecciones
que se desarrollan en estos pacientes suelen ser
resistentes al TMP-SMZ.
Cuando se emplean en forma conjunta TMPSMZ e inhibidores de la calcineurina, se produce
un aumento de los niveles de creatinina, debido
a la inhibicin de la excrecin de creatinina por
el TMP-SMZ en presencia de las otras drogas.
Este efecto es reversible, y el nivel de creatinina
disminuye a lo normal cuando se suspende el
antibitico. Se han reportado algunos desrdenes
hematolgicos aislados con el empleo conjunto
de TMP-SMZ y azatioprina.
Muchos centros de trasplante son reacios al
empleo de TMP-SMZ. La ciprofloxacina tambin
ha probado ser efectiva para prevenir las infecciones urinarias, aunque su empleo no previene
otras infecciones severas tales como las causadas
por P. jiroveci, Nocardia o Listeria.
117
TABLA 7.2: Dosaje de agentes antimicrobianos en pacientes adultos con insuficiencia renal
Antimicrobiano
Vida
media
normal
(horas)
Ajuste para insuficiencia renal
Dosis con
funcin
renal
normal
> 50-90
Amikacina
Gentamicina
Doripenem
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Cefazolina
Cefepime
Cefotaxima
Ceftazidima
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Claritromicina
Colistin
Daptomicina
Linezolida
Metronidazol
Nitrofurantoina
Sulfametoxazole
Teicoplanina
Trimetoprim
Vancomicina
Amoxicilina
Antimicrobiano
1,4-2,3 15 mg/kg/24 12 mg/kg/24 hs.

hs.
2-3 5 mg/kg/24
3 mg/kg/24 hs.
hs.
1
500 mg /8
500 mg/8 hs.
hs.
4
1 g/24 hs.
1 g/24 hs.
1
500 mg/6
250-500 mg/6
hs.
hs.
1
1 g/8 hs.
1 g/8 hs.
1,9
1-3 g/8 hs.
1-2 g/8 hs.
2,2
2 g/8 hs.
2 g/8 hs.
1,7
2 g/8 hs.
2 g/8-12 hs.
1,2
2 g/8 hs.
2 g/8-12 hs.
100%
3,6
400 mg
IV/12 hs.
500 mg
VO/12 hs.
6-8
750 mg/24
750 mg/24 hs.
hs.
5
0,5-1 g/12
100%
hs.
6
80-160
160 mg/12 hs.
mg/8 hs.
9,4
4,6 mg/ 4,6 mg/kg/24 hs.
kg/24 hs.
5-6
600 mg/12
600 mg/12 hs.
hs.
6-14 7,5 mg/kg/6
100%
hs.
0,5
50-100
100%
mg/12 hs.
10
1 g/8 hs.
1 g/12 hs.
45 6 mg/kg/24
6 mg/kg/24 hs.
hs.
11
100-200
100%
mg/12 hs.
6
1 g/12 hs.
1 g/12 hs.
1
250-500
250-500 mg/8
mg/8 hs.
hs.
Vida
media
normal
(horas)
Dosis con
funcin
renal
normal
10-50
< 10
7,5 mg/kg/24 hs.
4 mg/kg/48 hs.
3,5 mg/kg/24 hs.
2,5 mg/kg/24 hs.
250 mg/8-12 hs.
Sin datos
500 mg/24 hs.

500 mg/24 hs.
250 mg/6-12 hs. 125-250 mg/12 hs.
1 g/12
1 g/12
2 g/12-24
2 g/12-24
2 g/12-24
400 mg/24
hs.
hs.
hs.
hs.
hs.
hs.
750 mg/48 hs.
500 mg/24
1 g/24
1 g/24
2 g/24
2 g/24-48
400 mg/24
75%
750 mg, luego 500

mg/48 hs.
50-75%
160 mg/24 hs.
160 mg/36 hs.
4,6 mg/kg/48 hs.
4,6 mg/kg/48 hs.
600 mg/12 hs.
600 mg/12 hs.
100%
100%
Evitar
Evitar
1 g/18 hs.
6 mg/kg/48 hs.
1 g/24 hs.
6 mg/kg/48 hs.
100%
100-200 mg/24 hs
1 g/24-96 hs.
1 g/4-7 das
250-500 mg/8- 250-500 mg/24 hs.
12 hs.
Ajuste para insuficiencia renal
118
hs.
hs.
hs.
hs.
hs.
hs.
Ampicilina
Ampicilinasulbactam
Piperacilinatazobactam
Anfotericina
Fluconazol
Itraconazol
250 mg-2
g/6 hs.
1/9 2 g AM + 1 g
SB/6 hs.
0,71
3,375-4,5
g/6-8 hs.
24 hs.
0,4-1 mg/
kg/da
37
100-400
mg/24 hs.
21
200 mg/12
hs.
100%
2 g AM + 1 g
SB/6 hs.
100%
250 mg-2 g/6-12

hs.
2 g AM + 1 g
SB/8-12 hs.
2,25 g/6 hs.
250 mg-2 g/1224 hs.

2 g AM + 1 g
SB/24 hs.
2,25 g/8 hs.
100%
100%
100%
100%
50%
50%
200 mg/12 hs.
Evitar
Evitar
Fuente: Gilbert D, Moellering R, Eliopoulos G. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. Sperryville (VA): Antimicrobial Therapy, Inc,
2009.
En contraste con la poblacin general, no existen guas relativas al tratamiento de la bacteriuria

asintomtica, en especial como consecuencia de
que se desconocen sus efectos sobre el riesgo
potencial de subsecuentes infecciones o sobre la
funcin del injerto. Sin embargo, la evidencia observacional indica que la bacteriuria asintomtica
podra asociarse con un aumento de la creatinina
y un deterioro de la funcin renal, por lo que algunos autores recomiendan su tratamiento (Ciszek,
M y col.; Muoz, P). La profilaxis est aceptada
en presencia de organismos que desdoblan la
urea (P. mirabilis), asociada a la investigacin
de la presencia de clculos del tracto urinario.
Tambin se debe realizar profilaxis en pacientes
con candiduria asintomtica, ya que los mismos
pueden desarrollar complicaciones graves.
Tratamiento
Excepto que otra fuente de fiebre sea evidente,
todo paciente con trasplante renal que desarrolle fiebre, con un deterioro abrupto de la funcin
renal, debe ser tratado con terapia antibacteriana
emprica luego de obtener los cultivos respectivos,
con una droga efectiva contra grmenes Gram
negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa.
La eleccin del antibitico debe ser establecida
por la necesidad especial de penetracin en el
parnquima renal ms que un antibitico exclusivo
de mucosa; las fluoroquinolonas parecen ser particularmente efectivas. Se debe tener presente
que en muchos casos estos pacientes presentan
infecciones por grmenes multirresistentes, debiendo recurrirse a tratamientos con antibiticos
de amplio espectro, en particular carbapenemes.
En recipientes de trasplante renal con infecciones urinarias recurrentes, se debe descartar
una anormalidad funcional o anatmica (litiasis,
uropata obstructiva, disfuncin vesical, o desrdenes urodinmicos subsecuentes a complicaciones de la anastomosis ureterovesical). Los
hallazgos ms comunes incluyen reflujo ureteral,
estrecheces en la unin ureterovesical, y vejiga
neurognica. Exmenes complementarios tiles
son la ultrasonografia del rin implantado y de
los riones nativos, tomografa axial computada
o medicina nuclear utilizando marcadores de infeccin. Si no se detectan causas funcionales o
anatmicas, se recomienda en estos casos cursos
largos de tratamiento, de hasta seis semanas,
seguidos por terapia supresiva crnica.
No existen recomendaciones generales con
respecto al tiempo de tratamiento de las infecciones urinarias postrasplante. Se ha propuesto que
las infecciones precoces deben ser tratadas por
10-14 das y, si existe un stent ureteral, debe ser
retirado y examinado por cultivo. Se ha recomendado que las infecciones tardas sean tratadas por
5-7 das. Las infecciones que presentan signos
119
clnicos de pielonefritis, sin embargo, deben ser

tratadas por al menos 10-14 das y, en pacientes con urosepsis, al menos por 14-21 das. Las
infecciones recurrentes y las recadas deben ser
tratadas por seis semanas o ms.
En pacientes con infecciones fngicas se requiere la remocin de los catteres y stents y la
administracin de agentes antifngicos potentes.
En este contexto, se recomienda el empleo de
fluconazol en dosis de 200 mg/da por al menos
una semana. Sobre los nuevos antifngicos, tales
como el voriconazol, posaconazol y caspofungina,
no existen datos sobre su seguridad y eficacia
en pacientes con trasplante renal (de Souza, R.
y colaboradores).
Las infecciones por el virus BK deben ser tratadas mediante la reduccin de la inmunosupresin; los pacientes que no responden deben
recibir cidofovir o leflunomida por va sistmica.
Empleo de antimicrobianos
en la insuciencia renal
En la Tabla 7.2 se indican las dosis de antimicrobianos que se deben utilizar en pacientes con
insuficiencia renal, en funcin del respectivo clearance de creatinina.
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120
CAPTULO 8
La infeccin urinaria en pacientes

con sonda vesical y catteres doble J
ureterales
CARLOS LOVESIO
La infeccin urinaria en pacientes con sonda vesical (IUSV) es un problema comn con considerable impacto en la morbilidad, mortalidad y
en los costos econmicos. Se puede tener una
idea de la magnitud del problema asumiendo
que en EEUU, en el ao 2001, se estimaba que
se insertaban ms de 30 000 000 de catteres
vesicales por ao, con una incidencia de infeccin del 10 al 30% (Darouiche, R). La causa de
la IUSV es la formacin de un biofilm patognico
en la superficie del catter, no existiendo en la
actualidad estrategias efectivas que impidan por
completo este proceso.
Un anlisis reciente del Nacional Surgical Infection Prevention Project en EEUU revela que
el 86% de los pacientes sometidos a ciruga mayor presentan un catter urinario en el periodo
perioperatorio, y la mitad de ellos permanece
cateterizada por ms de dos das. La cateterizacin por ms de dos das es un factor de riesgo
significativo para el desarrollo de infeccin del
tracto urinario (9,4 versus 4,5%; P=.004). La cateterizacin prolongada tambin se asocia con una
disminuida posibilidad de alta al hogar, y con un
aumento de la mortalidad a 30 das. El National
Health Safety Network, un proyecto del CDC,
tambin investig el empleo del catter urinario
y la infeccin relacionada con l como parte de
sus actividades de vigilancia. En 2006, informan
un ndice de uso de catteres en pacientes quirrgicos en terapia intensiva. Este ndice, que es
la relacin de das de cateterizacin urinaria en
funcin de los das de pacientes internados, vara
entre 0,69 y 0,91. En estas unidades, existe una
incidencia de 4,0 a 7,5 infecciones asociadas a
catter por 1 000 das de cateterizacion urinaria.
En definitiva, la cateterizacin perioperatoria es

ubicua, constituye un factor de riesgo mayor de
infeccin nosocomial, y est relacionada, aunque
probablemente no sea un factor causal directo,
con una disminuida posibilidad de alta y un aumento de la mortalidad a 30 das. A pesar de
toda esta informacin, de acuerdo con el Reuters Health Information, en EEUU, una encuesta
llevada a cabo en 719 hospitales demostr que
la mayora de ellos no controla qu pacientes
tienen catteres, cunto tiempo estn colocados,
o cundo deben ser removidos.
La morbilidad atribuible a un episodio aislado
de cateterizacin es limitada, pero la elevada
frecuencia de uso de sondas en pacientes hospitalizados hace que el riesgo acumulativo de las
IUSV sea sustancial. El riesgo de bacteriemia y
sepsis es escaso, pero su evolucin puede ser
fatal. El empleo de catteres tambin se asocia
con otros efectos negativos, incluyendo la inflamacin no bacteriana de la uretra, las estrecheces
uretrales y el trauma mecnico.
La incidencia de bacteriuria en los pacientes
cateterizados vara entre el 3 y el 8% por da de
cateterizacin. De los pacientes con bacteriuria,
10 a 25% desarrollan sntomas de infeccin local, mientras que entre 1 y 4% puede desarrollar
bacteriemia. La bacteriuria relacionada con el
catter vesical se consider asociada con un
aumento de la mortalidad, aunque la adquisicin
de la bacteriuria puede ser solo un indicador de
la severidad de la enfermedad en pacientes con
sondaje vesical, ms que un predictor independiente de muerte. En este sentido, si bien existen
datos que sugieren que las IUSV se asocian con
un aumento en el riesgo de muerte, aun cuando
se analicen otros factores comrbidos, recientemente Clech y col., en una poblacin de pacientes crticos, no pudieron hallar una asociacin
entre el exceso de mortalidad y el desarrollo de
infeccin asociada a catter vesical. Adems de
la morbilidad mdica asociada con los catteres
intravesicales, las IUSV se asocian con un sustancial incremento en los costos de salud.
Los stents ureterales o catteres doble J se
utilizan luego de diversos procedimientos urolgicos, que incluyen la obstruccin ureteral por
clculos, clicos renales persistentes, trasplantes
renales y cualquier causa que obstruya el flujo
urinario. La complicacin ms frecuente de los
stents ureterales es la infeccin del tracto urinario.
Deniciones
Aunque la denicin precisa de IUSV vara en distintas publicaciones, los trminos bacteriuria e
infeccin urinaria por lo general se han utilizado
como similares. Sin embargo, para el caso particular
de las IUSV conviene distinguir con claridad entre
ambos trminos. La presencia de bacterias en la
vejiga, un sitio normalmente estril, desencadena
una respuesta inamatoria. Sin embargo, ms del
90% de los casos de bacteriuria asociada con catteres son asintomticos, o presentan infecciones
subclnicas. La presencia de bacterias en la orina de
una persona asintomtica se denomina bacteriuria
asintomtica (BA) y debe distinguirse de la infeccin
urinaria sintomtica (IUS) por la ausencia de sntomas atribuibles a la infeccin en el tracto urinario.
Puesto que la mayora de los casos de bacteriuria
asintomtica no progresan a una infeccin urinaria,
la distincin es signicativa.
En las guas recientes de la Infectious Diseases
Society of America (Hooton, T y col.) se establece
la siguiente metodologa para el diagnstico de
la BA y de la IUS:
1. La IUSV en pacientes con catter ureteral,
catter suprapbico, o cateterizacin intermitente
es definida por la presencia de sntomas o signos
compatibles con infeccin urinaria sin otra fuente
identificada de infeccin, conjuntamente con un
recuento de colonias de 103 ufc/mL o 1 especie bacteriana en un espcimen de orina obtenida
del catter, o en un espcimen de chorro medio
en un paciente cuyo catter uretral, suprapbico
o condn, haya sido removido dentro de las 48
horas previas.
Los datos son insuficientes para recomendar

un recuento cuantitativo especfico para definir la
IUSV en hombres sintomticos cuando los especmenes son colectados de un condn.
2. La BA no debe ser investigada, excepto con
el objeto de disear intervenciones para reducir la
incidencia de BA o IUS, o en situaciones clnicas
seleccionadas tales como la mujer embarazada.
a. La BA en pacientes con catter uretral,
catter suprapbico o cateterizacin intermitente es definida por la presencia de
105 ufc/mL o 1 especie bacteriana en
un espcimen nico de orina obtenida
del catter en un paciente sin sntomas
compatibles con infeccin urinaria.
b. La BA en un hombre con un condn se
define por la presencia de 10 5 ufc/mL
o 1 especie bacteriana en una muestra
nica de orina obtenida de un condn
recientemente colocado en un paciente
sin sntomas compatibles con infeccin
urinaria.
3. Los signos y sntomas compatibles con IUSV
incluyen comienzo o agravacin de fiebre, escalofros, alteracin del estado mental, mal estado
general o letargia sin otras causas identificables;
dolor en el flanco; pesadez en el ngulo costovertebral; hematuria aguda; disconfort pelviano;
y en aquellos cuyo catter ha sido retirado, disuria, urgencia miccional o polaquiuria, o dolor
suprapbico.
En pacientes con lesin vertebral, el aumento
de la espasticidad, la disreflexia autonmica, o
la sensacin de malestar tambin son compatibles con IUSV.
4. En pacientes cateterizados, la piuria no es
diagnstica de bacteriuria ni de infeccin asociada con el catter.
5. En los pacientes cateterizados, la presencia
o ausencia de olor o turbidez en la orina no debe
ser utilizada para diferenciar la BA de la IUS o
como indicador de la necesidad de un cultivo de
orina o de tratamiento antibacteriano.
Epidemiologa
Aunque como ya se adelant no existe una definicin universalmente aceptada de infeccin
sintomtica asociada con el sondaje vesical, s
existe la posibilidad de establecer una incidencia
122
CAPTULO 8: La infeccin urinaria en pacientes con sonda vesical y catteres doble J ureterales
de tales infecciones en un determinado centro,

aceptando una definicin preestablecida. Para
ello es conveniente utilizar definiciones precisas
a fin de establecer la tasa a definir.
1. Tasa de IUSV sintomtica estratificada por
factores de riesgo (edad, sexo, lugar en
el hospital y nmero de das con catter)
a. Numerador: nmero de IUSV sintomticas en el lugar monitorizado
b. Denominador: nmero total de das con
catter urinario, para todos los pacientes
en el lugar monitorizado, que presentan
un catter urinario
c. Multiplicar por 1 000 para expresar la medida en casos por 1 000 catteres/das
2. Tasa de bacteriemia atribuible a IUSV
a. Utilizar una definicin aceptada de infeccin del torrente circulatorio confirmada
por laboratorio
b. Numerador: nmero de episodios de infecciones del torrente circulatorio atribuibles a IUSV
c. Denominador: nmero total de das con
catter urinario para todos los pacientes
en el lugar monitorizado que presentan
un catter urinario
d. Multiplicar por 1 000 para expresar la medida en casos por 1 000 catteres/das
Microbiologa
Se deben distinguir dos situaciones al considerar
los grmenes implicados en las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales: pacientes con
sondajes vesicales de corta duracin y pacientes
con sondajes de larga duracin, estableciendo
la diferencia un lmite de tiempo de 30 das. Los
sondajes vesicales de corta duracin se efectan
en pacientes internados en centros de agudos,
en los que la colocacin de la sonda se relaciona
con la realizacin de procedimientos quirrgicos, control de diuresis o presencia de retencin
aguda de orina. Los sondajes vesicales de larga
duracin se llevan a cabo en pacientes con enfermedades crnicas o neurolgicas, siendo las
indicaciones ms frecuentes la incontinencia o
la retencin urinaria.
La bacteriuria que se produce durante la cateterizacin de corta duracin habitualmente es
monomicrobiana, aunque puede ser polimicrobiana. El patgeno aislado con mayor frecuencia es
Escherichia coli. Otros organismos incluyen enterococo, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Serratia. La mayora de los organismos infectantes son parte de la flora endgena intestinal,
pero la contaminacin tambin se puede originar
en fuentes exgenas, tales como otros pacientes,
personal del hospital, soluciones contaminadas
e instrumentos no estriles. Los grmenes que
pueden sugerir una fuente exgena incluyen estafilococos, Serratia marcescens, Burkholderia
cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.
Iannini y col., evaluando infecciones urinarias
adquiridas en el hospital, y habitualmente en relacin con pacientes sondados, hallaron que la
E. coli era responsable de slo el 17,5% de las
infecciones, mientras que Candida albicans se
aislaba en el 16%, Enterococcus sp 14%, Pseudomonas aeruginosa 11%, Enterobacter sp 5%,
y Staphylococcus sp hasta en el 30% de las
infecciones.
La cateterizacin de larga duracin es comn en los pacientes internados en guarderas
o reas de cuidados crnicos. La incidencia de
bacteriuria en estos pacientes es de 8 a 10% por
da, y la prevalencia de bacteriuria es prxima al
100% al cabo de un mes. La bacteriuria en estos
pacientes tiende a ser polimicrobiana. Los uropatgenos comunes incluyen E. coli, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus mirabilis y menos a menudo, Providencia stuartii, Morganella morganii y
Acinetobacter baumanni. Una vez establecidas,
muchas de estas cepas son persistentes, lo cual
es una consecuencia posible de su adherencia a
la superficie de los catteres (ver patognesis).
El P. mirabilis no es un colonizante habitual del
tracto urinario de los pacientes cateterizados,
por lo que no suele encontrrselo en pacientes
con cateterizacin de corta duracin. A medida
que el catter permanece colocado, sin embargo, es ms probable que este germen se asle
en la orina. En pacientes con cateterizacin de
larga duracin, el P. mirabilis se ha aislado en
hasta el 40% de las muestras de orina. Estos
hallazgos indican que cuanto ms prolongada
es la cateterizacin y en la medida en que el catter presenta incrustaciones en su pared, ms
probable es la adquisicin de P. mirabilis de la
propia flora fecal. Estas cepas en ocasiones producen colonizacin crnica de la orina, catteres
y clculos vesicales. El Corynebacterium grupo
123
D2 se ha identificado como agente etiolgico

nico en infecciones urinarias nosocomiales, en
particular en pacientes sondados. Este organismo es un productor de ureasa y puede asociarse
con infeccin persistente, clculos en la vejiga
y en el rin, pielonefritis y bacteriemia. Es un
germen de crecimiento lento y puede perderse
si los cultivos de rutina son descartados luego
de 24 horas.
En nuestro pas, los datos provenientes de informes de API 2007 y SADEBAC 2006, en relacin
con pacientes con cateterizacin prolongada,
establecen una incidencia de agentes bacterianos
del 20-30% para E. coli, 10-15% para Proteus
mirabilis; 15-20% para Klebsiella spp, 5-10%
para P. aeruginosa, 10-15% para otros Proteae,
5-10% para Enterococcus spp, 5-10% para otras
enterobacteriaceas, 1-3% para Candida spp, y
hasta un 10% para otras bacterias.
Un cultivo de orina obtenido de un paciente
cuyo catter presenta un biofilm puede no reflejar
adecuadamente la bacteriologa de la orina de la
vejiga. La concentracin de organismos aumenta
a medida que un catter permanece en plaza,
y disminuye en medida significativa cuando se
inserta un nuevo catter. En pacientes con cateterizacin prolongada, los cultivos de orina obtenidos antes y despus del reemplazo del catter
muestran que la concentracin de P. mirabilis,
P. stuartii, M. morganii, P. aeruginosa y enteroco
es ms de 10 veces superior en el catter original que en el catter nuevo, mientras que las
concentraciones de E. coli y K. pneumoniae son
similares en los dos especmenes. Estos datos
sugieren que el catter es muy importante para
la persistencia en el tracto urinario del primer
grupo de uropatgenos.
En el caso particular de los stents ureterales,
los grmenes que los colonizan varan segn
los estudios, aunque en general se trata de los
microorganismos habituales del tracto urinario,
siendo la E. coli y el Enterococcus spp los ms
frecuentes. En pacientes internados, a menudo
est involucrada la Pseudomonas aeruginosa.
Factores de riesgo
Se debe tener en cuenta que entre el 12 y el 20%
de los pacientes internados presentan un catter
urinario en algn momento de su estada hospitalaria. El uso aumenta en los pacientes en terapia
intensiva, donde la frecuencia se aproxima al 100%.

Si bien en general su empleo est correctamente
indicado, en ocasiones su uso es inapropiado y ms
an, la persistencia del catter en plaza muchas
veces no tiene ninguna justicacin.
El factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de bacteriuria es la duracin de la cateterizacin. Por ello, es que la incidencia de
bacteriuria en pacientes cateterizados vara en
los estudios publicados de acuerdo a la duracin
de la cateterizacin y a cuanta frecuencia se han
realizado cultivos. Al mes, prcticamente todos
los pacientes cateterizados estn bacteriricos.
Se ha comprobado que la falta de empleo
de agentes antimicrobianos sistmicos tambin
aumenta el riesgo de bacteriuria relacionada con
catter, en particular si la cateterizacin es de
corta duracin. Esto de ningn modo implica
que deben prescribirse antibiticos en forma preventiva. En efecto, en pacientes con sondajes
de corta duracin no se ha demostrado que la
antibioticoterapia sea una intervencin costoefectiva, y en los casos de larga duracin, no solo
la administracin de antibiticos es inefectiva,
sino que selecciona grmenes multirresistentes.
Si bien el uso de antibiticos disminuye el riesgo
de bacteriuria, slo lo hace en los primeros das
de cateterizacin, a partir de los cuales aumenta
la presin de seleccin y el riesgo de aparicin
de bacterias multirresistentes.
Muchos estudios indican que las mujeres
presentan un riesgo aumentado de bacteriuria
en comparacin con el hombre. Otros factores
de riesgo posibles incluyen las violaciones en el
cuidado de los catteres, la presencia de una enfermedad rpidamente fatal, la edad avanzada, la
presencia de diabetes mellitus o de insuficiencia
renal en el momento de la cateterizacin.
En un estudio llevado a cabo en pacientes
internados en terapia intensiva, Leone y col.
comprobaron que los factores asociados con
un aumento del riesgo de bacteriuria asociada
con catter vesical fueron el sexo femenino, el
tiempo de estada en terapia intensiva, el uso
previo de antibiticos, el escore de severidad a
la admisin, y la duracin de la cateterizacin.
De estos factores independientes, la nica variable que el mdico puede alterar es el tiempo
de duracin de la cateterizacin.
En pacientes con cateterizacin prolongada
se producen cambios en la vejiga que incluyen
124
metaplasia escamosa, engrosamiento y fibrosis

de la pared, formacin de divertculos y clculos,
presencia de mltiples microorganismos productores de ureasa, fstulas peneanas y escrotales,
abscesos y epididimitis, todo lo cual contribuye
al desarrollo y persistencia de la colonizacin y
eventual infeccin.
Aunque los factores de riesgo para bacteriuria han sido razonablemente bien elucidados,
los factores de riesgo para la bacteriemia relacionada con catter estn definidos con mucha
menor claridad.
Patognesis
Los organismos capaces de infectar el tracto
urinario durante la cateterizacin utilizan, para
establecer la infeccin, mecanismos similares a
los utilizados por los microorganismos que producen infecciones urinarias no complicadas. Sin
embargo, debido a la introduccin de un cuerpo
extrao, los organismos que producen IUSV requieren menos factores de virulencia para colonizar y establecer la infeccin que los requeridos
por patgenos que infectan un tracto urinario
funcionalmente indemne.
Las infecciones del tracto urinario en los pacientes cateterizados se pueden producir por
distintas vas. Primero, los organismos pueden
ascender por el lado extraluminal por inoculacin directa en el momento de la insercin o
por migracin en el espacio mucoso que rodea
a la superficie externa del catter. Los organismos extraluminales son en principio endgenos,
originarios del tracto gastrointestinal. Estos organismos colonizan el perineo y ascienden a
travs de la uretra luego de la cateterizacin.
Alrededor del 70% de los episodios de bacteriuria en las mujeres cateterizadas se admite
que ocurren a travs de la entrada extraluminal
del organismo.
Los microorganismos tambin pueden entrar
al catter por la va intraluminal, lo que ocurre
cuando el organismo gana acceso a la luz interna
del catter a travs de una maniobra que viola
el sistema de drenaje cerrado, o se contamina
la bolsa colectora. Estos organismos suelen ser
introducidos desde fuentes exgenas, y son el resultado de la transmisin cruzada de organismos
presentes en las manos del personal de cuidado.
La contaminacin intraluminal del sistema colector
se encuentra en alrededor del 34% de los casos

de infecciones relacionadas con catteres.
El conocimiento de la patognesis de la bacteriuria asociada con el empleo de catteres vesicales o de otros dispositivos protsicos, tales
como los stents ureterales o catteres doble J,
es esencial para disear y evaluar estrategias
preventivas. Un cuerpo extrao en un ambiente
hmedo, como es el catter urinario en la vejiga,
o el stent en el urter, inevitablemente se coloniza
con microorganismos ssiles que viven en una
comunidad productora de un biofilm.
Las adhesinas bacterianas inician la fijacin
mediante el reconocimiento de receptores localizados en las clulas del husped o en la superficie
de los catteres. Las adhesinas inician la adherencia superando la repulsin electrosttica existente
entre las membranas de las clulas bacterianas y
las superficies precedentes, permitiendo que se
produzca una ntima interaccin. Estos factores
se expresan en forma diferencial durante el curso
de la infeccin, y no solo permiten la adhesin
bacteriana sino que facilitan que las bacterias
evadan los mecanismos de respuesta inmune
del husped. Los uropatgenos Gram negativos producen una serie de adhesinas, incluyendo
las fimbrias o pilis, as como adhesinas fijadas
directamente a las membranas bacterianas, conocidas como adhesinas no fibrilares. Una vez
fijadas con firmeza a la superficie del catter o
al uroepitelio, las bacterias comienzan a cambiar
fenotpicamente, produciendo exopolisacridos
que las aglutinan y protegen. Estas bacterias se
replican y forman microcolonias que en ocasiones
maduran en biofilms.
Una definicin formal de un biofilm incluye tres
componentes: 1) adherencia de los microorganismos, ya sea a una superficie o entre s; 2) un
cambio en la expresin gnica resultando en un
fenotipo diferente del estado planctnico; y 3)
una matriz extracelular compuesta de componentes del husped y productos secretados por
las bacterias. Una definicin funcional de biofilm
tambin incluye el hecho de que resulta en infecciones crnicas y persistentes que son difciles
de erradicar con la teraputica antimicrobiana.
El crecimiento dentro del biofilm es una estrategia bsica de supervivencia desarrollada por
las bacterias en un amplio rango de ambientes
industriales y clnicos de naturaleza acutica. Las
clulas bacterianas tienen una alta preferencia
125
por vivir en superficies ms que en suspensin

planctnica. Estas clulas tienen una serie de
adhesinas en sus paredes celulares que permiten
que colonicen distintos tipos de sustratos y, en
contacto con una superficie, secretan exopolisacridos que aseguran su fijacin. La bacteria
luego se multiplica para formar microcolonias
que de modo subsecuente se expanden sobre
la superficie, formando poblaciones inmersas en
una matriz gelatinosa similar a un polisacrido.
En estos biofilms las clulas estn protegidas
del estrs ambiental, y esta proteccin presenta
ventajas particulares para las bacterias presentes
en biofilms que se desarrollan in vivo.
El primer paso en la formacin del biofilm en
un catter urinario es la deposicin de un film
constituido por compuestos de la orina, incluyendo protenas, electrolitos y otras molculas
orgnicas. Este film puede transformar la superficie del catter y neutralizar sus propiedades
antiadhesivas. La adhesin de microorganismos
a materiales del catter es dependiente de la
hidrofobicidad del organismo y de la superficie
del catter; los catteres con regiones hidrofbicas e hidroflicas permiten la colonizacin con
una amplia variedad de organismos. En adicin,
tambin son importantes factores del agente microbiano para la fijacin. Tanto la E. coli como la
Pseudomonas aeruginosa presentan flagelos y
una motilidad que son importantes para la fijacin
a las superficies para la iniciacin de la formacin
del biofilm. Una vez que los microorganismos
se fijan y se multiplican, su resultante actividad
secreta una matriz extracelular de glicoclices.
Los microorganismos se comportan en el biofilm muy diferente de las bacterias que crecen
libremente dentro de la orina (bacterias planctnicas). (Tabla 8.1) Las bacterias dentro del biofilm
crecen mucho ms lentamente que las planctnicas, tal vez debido a la falta de nutrientes y a la
existencia de expresiones genticas que modifican

la sensibilidad a los antimicrobianos. En este sentido, se ha comprobado que las protenas de la
membrana celular de P. aeruginosa difieren en un
30-40%, comparando los fenotipos planctnicos
y de los biofilms. Esta sera una de las razones
por las que las bacterias pueden sobrevivir en
el biofilm al uso de agentes esterilizantes o antibiticos en concentraciones 1 000-1 500 veces
ms altas que las concentraciones que destruyen
a las clulas planctnicas de la misma especie.
Recientemente se ha descrito una nueva propiedad de las bacterias que se desarrollan en los
biofilms, conocida como quorum sensing (QS).
El QS se define como la capacidad de pequeas
molculas extracelulares para detectar seales
y alterar la expresin gentica en respuesta a la
densidad de poblacin bacteriana. Los elementos del aparato de QS de las bacterias sirven a
una amplia variedad de funciones adems de
estimar la densidad bacteriana. Las bacterias
usan las seales QS para coordinar la expresin
gnica dentro de su propio reino. Adems, estas mismas seales son utilizadas para inhibir
o activar programas transcripcionales entre cepas de bacterias competitivas y otras especies
existentes dentro del mismo microambiente. La
comunicacin puede incluso cruzar los lmites
de reino, y molculas bacterianas del QS pueden
alterar los programas transcripcionales de las
clulas epiteliales eucariticas y de las clulas
efectoras del sistema inmune.
La formacin de un biofilm es un proceso en
mltiples etapas, que comienza con la fijacin
microbiana a una superficie, la agregacin y la
proliferacin clula a clula, la produccin de una
matriz de exopolisacridos, el crecimiento, maduracin y por fin, el desprendimiento del biofilm o
su degradacin. Los sistemas QS parecen estar
involucrados en todas las fases de la formacin
TABLA 8.1: Diferencias entre las bacterias planctnicas y las asociadas al biofilm
Fase de crecimiento
Bacterias planctnicas
Localizacin
Fenotipo
Prevalencia
Crecimiento
Sensibilidad a los antimicrobianos
Funcin de sobrevida
Ubicua
Ubicua
Plactnico
Sesil
0,1% de microbios acuticos Predominante
Rpido
Lento
Elevada
Baja
Diseminada
Cooperativa
126
Bacterias en biofilm
del biofilm. Regulan la densidad de poblacin y

la actividad metablica dentro del biofilm maduro
para controlar las demandas nutricionales y los
recursos disponibles. El sistema QS regula la
motilidad y promueve la expresin de adhesin
en la formacin de biofilms en las fases precoces
de las infecciones por E. coli uropatognicas.
La migracin del biofilm sobre la superficie
interna de los catteres se produce en uno a tres
das, siendo ms rpida en presencia de algunos
organismos tales como el Proteus mirabilis. Aun
en presencia de tratamiento antibitico, el biofilm se desarrolla y asciende en la superficie del
catter a una velocidad aproximada de 0,2-0,3
cm/hora. Los biofilms presentan una profundidad de 3 a 490 Pm y bacterias visibles hasta una
profundidad de 400 clulas, pudiendo contener
hasta 5 x 10 9 clulas viables por centmetro. Si
bien en algunos casos existe una especie nica
en el biofilm, la mayora de ellos contienen comunidades bacterianas mixtas de hasta cinco
especies. Las especies ms comunes presentes
en estas poblaciones mixtas son E. faecalis, P.
aeruginosa, E. coli y P. mirabilis. En pacientes que
presentan bacteriuria durante una cateterizacin
de corta duracin, los biofilms formados son por
lo general muy finos, y como el catter es removido en pocos das, causa pocos problemas. En
contraste, los catteres de larga duracin estn
colonizados por biofilms extensos, que pueden
afectar la salud del paciente. Los biofilms ms
riesgosos son aquellos de naturaleza cristalina,
que pueden formarse en la superficie externa del
catter alrededor del baln y de su extremo, y
pueden causar trauma en la vejiga.
Los depsitos cristalinos en los catteres
tienen una composicin similar a los clculos
renales y vesicales inducidos por infeccin. Los
componentes cristalinos principales son la estruvita (fosfato amnico magnsico) y una forma
poco cristalina de apatita (fosfato clcico hidroxilado). Los estudios de microscopa electrnica
han demostrado que un gran nmero de bacilos
forma parte de estos cristales. Las tcnicas de
cultivo han confirmado la persistencia de bacterias. Las especies asociadas en particular con
la cristalizacin son aquellas que producen la
enzima ureasa, el elemento fundamental para
desencadenar la cristalizacin. A travs de la
hidrlisis de la urea, se produce la formacin de
amonio y iones carbonato y un aumento en el pH
urinario. En la medida en que la orina se hace

alcalina, los cristales de magnesio y de fosfato
clcico precipitan. La acumulacin continua de un
biofilm bacteriano cristalino termina bloqueando
el flujo de orina a travs del catter. Las especies tales como M. morganni, K. pneumoniae y
P. aeruginosa no producen orina alcalina y por
tanto no producen incrustaciones apreciables
en los catteres, habindose comprobado que
las nicas especies capaces de producir orinas
alcalinas y causar incrustaciones extensas son
el P. mirabilis, P. vulgaris y Providencia rettgeri.
Como estas ltimas especies slo se hallan en el
5 a 10% de los biofilms, la evidencia epidemiolgica y experimental indica que el P.mirabilis es
el responsable principal de la formacin de los
biofilms cristalinos en los catteres.
Muchas especies, en adicin al P. mirabilis,
forman biofilms extensos en los catteres urinarios. Si bien estos biofilms no generan formaciones cristalinas, no por ello carecen de inters
clnico. La P. aeruginosa y la K. pneumoniae, por
ejemplo, producen cantidades copiosas de un
exopolisacrido y forman biofilms mucoides que
pueden ocluir la luz del catter. (Figura 8.1) En
algunos pacientes, los catteres se bloquean por
completo por un material mucoide ms que por
incrustaciones.
El biofilm provee un medio protector para los
microorganismos, que facilita la evasin de la
actividad de los agentes antimicrobianos. Primero, la matriz extracelular previene la penetracin
de los antimicrobianos en el biofilm. Tanto la ciprofloxacina como los aminoglucsidos, drogas
utilizadas habitualmente para el tratamiento de
las infecciones relacionadas con catteres urinarios, presentan poca difusin dentro de los
biofilms. Segundo, algunas de las clulas en el
biofilm presentan una limitacin al acceso a los
nutrientes y por ello existen en una fase de crecimiento lento, en el que no son susceptibles a
muchos agentes antimicrobianos. Por ltimo, las
seales para el crecimiento bacteriano dentro
del biofilm parecen regular genes que alteran
los sitios blanco de los antimicrobianos. Estos
mecanismos presentan implicancias importantes
para el desarrollo de resistencia antimicrobiana
en los organismos que crecen dentro del biofilm.
Debido a que el biofilm inhibe la actividad
antimicrobiana, los organismos dentro de l
no pueden ser erradicados por la teraputica
127
de la vejiga del ratn. Esta es la primera descripcin de la formacin de un biofilm dentro de

clulas eucariticas. Si esto se confirma, este
biofilm intracelular podra explicar la persistencia
de patgenos en la mucosa daada de pacientes
con catteres a permanencia.
Diagnstico
FIGURA 8.1: Microfotografa de diversos tipos de

biofilms. A: cepas de P. AERUGINOSA en cultivo lquido.
B: cepas de PSEUDOMONAS SP TM7-1. C y D: detalles
de una matriz amorfa dentro de una estructura de
biofilms (tomado de Schaudinn, C y col.)
antimicrobiana exclusivamente. Un estudio reciente evalu la necesidad del reemplazo de los

catteres urinarios durante el tratamiento de la
bacteriuria (Raz y col.). Los pacientes con infecciones sintomticas que eran sometidos a reemplazo del catter antes del inicio de la teraputica
antibitica presentaban una importante disminucin de la bacteriuria y una mejora significativa
del estado clnico en relacin con los pacientes
en quienes no se proceda al cambio del catter.
La presencia del catter urinario no slo facilita la formacin de biofilms, sino que impide
muchos de los mecanismos normales de defensa
de la vejiga. Publicaciones recientes han hecho
referencia al desarrollo de biofilms dentro de la
propia vejiga. Sabbuba y col., utilizando epidemiologa molecular, estudiaron el comportamiento del
Proteus mirabilis en la flora urinaria de pacientes
cateterizados. Se comprob que la misma cepa
de Proteus coloniz a un paciente durante 121
das a pesar de distintos cambios de catteres,
cursos de antibiticos, e incluso periodos sin
catter. Los hallazgos sugieren que los uropatgenos pueden persistir en un reservorio dentro
del tracto urinario por s, ms que reentrando
desde el aparato digestivo. Otro estudio sugiere
que este reservorio se podra encontrar dentro
del tejido de la vejiga. Anderson y col. hallaron
que aislamientos clnicos de E. coli uropatognica
forman un biofilm rgido en las clulas epiteliales
Como ya se adelant, la mayora de las infecciones asociadas con catteres vesicales son
asintomticas, constituyendo las denominadas
bacteriurias asintomticas. Sin embargo, cuando un episodio de IUSV se hace sintomtica, la
secuela resultante puede variar desde moderada
(fiebre, uretritis y cistitis) a severa (pielonefritis
aguda, fibrosis renal, formacin de clculos y
bacteriemia). Si no se tratan, estas infecciones
pueden terminar en una urosepsis y muerte. Lo
habitual es que estas infecciones complicadas se
hagan recurrentes y resulten en una morbilidad
prolongada debido a la presencia de incrustaciones y bloqueo del catter por biofilms cristalinos
que aumentan la resistencia a los mecanismos
inmunes del husped y a los antibiticos.
Se debe tener en cuenta que los pacientes
cateterizados con IUSV habitualmente no manifiestan los sntomas clsicos de disuria, polaquiuria y urgencia miccional, aunque tales sntomas pueden ocurrir luego de la remocin del
catter. En pacientes con lesiones medulares y
vejiga neurognica se deber considerar como
sugestiva de infeccin urinaria la aparicin de
diaforesis, letargia, aumento de la espasticidad o
prdidas de orina entre cateterismos, cuando se
utiliza la cateterizacin intermitente. La mayora
de los pacientes con IUSV no presenta sntomas
referibles al aparato urinario.
Los episodios febriles se asocian ms comnmente con la cateterizacin de larga duracin,
pero su incidencia es baja. La causa ms comn
de fiebre es la pielonefritis, pero otras causas
de origen local tambin se pueden asociar con
fiebre, incluyendo uretritis, prostatitis y epididimitis. Cuando se desarrolla fiebre en un paciente
cateterizado, es muy importante descartar estas
causas, ya que en estos casos es conveniente
remover el catter uretral e iniciar un sistema de
drenaje suprapbico.
No existe una definicin estndar para la bacteriuria significativa en pacientes cateterizados.
128
El National Institute on Disability and Rehabilitation Research (NIDRR) Consensus Statement

ha definido la bacteriuria significativa en pacientes parapljicos, a partir de la orina obtenida
del catter vesical o del aspirado suprapbico
como cualquier concentracin detectable; 10 2
ufc/mL en un espcimen de orina obtenida por
cateterizacin en un paciente con cateterizacin
intermitente; y 10 4 ufc/mL en un espcimen
obtenido al acecho en un hombre con un dispositivo de coleccin sin cateterizacin. El NIDRR
Consensus Statement ha definido la infeccin
urinaria como la bacteriuria con invasin tisular
y la resultante respuesta tisular con signos y/o
sntomas. Si no se administran antimicrobianos
a un paciente con un catter vesical que presenta un recuento de colonias 10 2 ufc/mL, o
aun menor, el nivel de bacteriuria o candiduria
siempre aumenta hasta 10 5 ufc/mL dentro de
las 24/48 horas si el paciente contina cateterizado. Se asume que un recuento de colonias
de 10 2 ufc/mL refleja una bacteriuria vesical
verdadera en una persona cateterizada con un
catter recientemente colocado.
Un recuento cuantitativo 10 3 ufc/mL en un
espcimen obtenido de un paciente cateterizado
con sntomas de infeccin se considera representativo de una bacteriuria significativa, debido
a que este umbral es un compromiso razonable
entre la sensibilidad para detectar una IUSV y la
posibilidad del laboratorio de microbiologa para
cuantificar organismos.
Los estudios por imgenes pueden ser tiles
para reconocer la presencia de factores asociados, tales como obstruccin, colecciones o
litiasis.
El hallazgo de piuria en el sedimento urinario
contribuye al diagnstico de infeccin urinaria en
pacientes no sondados, pero en los pacientes con
catter vesical tendra importancia en aquellos
con infecciones producidas por bacilos Gram
negativos, mientras que en el caso de levaduras,
enterococo o estafilococo, la asociacin entre
piuria e infeccin urinaria es poco significativa. Por
otra parte, en los pacientes con sonda a permanencia, la presencia de piuria se asocia en forma
variable con la existencia de infeccin urinaria.
La toma del urocultivo en pacientes con sonda
vesical se debe realizar a travs de puncin de la
misma, sin pinzado previo. El CDC toma como
valores representativos en cultivos cuantitativos
la presencia de valores de 10 3 colonias/mL o

ms, ante la evidencia de que un germen por
mL en un paciente sondado se multiplica hasta
valores de 10 5 a 10 6 en 72 horas, si no se utiliza
tratamiento antimicrobiano. Ya se destac en el
tem de definiciones las variables a considerar
para la evaluacin clnica de la bacteriuria.
Existe evidencia de que en pacientes sondados crnicamente la remocin del catter previa
a la toma del urocultivo, al inicio del tratamiento
en un episodio febril, disminuye el nmero de
cultivos polimicrobianos, los das de fiebre y el
hallazgo de bacteriuria en las primeras 72 horas
de tratamiento. Algunos autores han demostrado diferencias en el germen que se obtiene si la
muestra es tomada por puncin de la sonda o
por puncin suprapbica. Debido a estos hallazgos, quiz relacionados con la adherencia de las
bacterias en el biofilm, se recomienda el cambio
de sonda antes de la toma de la muestra. Algunos datos, adems, sugieren que el cambio de
la sonda tendra cierto efecto teraputico ya que
mejorara la evolucin clnica (ver ms adelante).
Complicaciones
Las complicaciones de la cateterizacin prolongada (! 30 das) incluyen, en adicin a una bacteriuria prcticamente universal, infeccin urinaria
sintomtica alta y baja, bacteriemia, episodios
febriles frecuentes, obstruccin del catter, formacin de clculos en el rin y en la vejiga asociados con uropatgenos productores de ureasa,
infecciones locales, formacin de fstulas, incontinencia y cncer de vejiga.
Si bien se ha reportado que la bacteriemia es
una complicacin importante de la IUSV, siendo
el tracto urinario el origen de aproximadamente el
15% de las bacteriemias nosocomiales, Tambyah
y otros autores, en estudios prospectivos que
obtenan cultivos de orina diarios para detectar
en forma fehaciente todas las infecciones, demostraron una incidencia baja (1 a 4%) de bacteriemias secundarias en pacientes con IUSV. Los
pacientes con bacteriemia pueden presentarse
con confusin, fiebre, escalofros e hipotensin.
Se debe tener en cuenta, sin embargo, que el
diagnstico clnico de la infeccin urinaria asociada a catter vesical es inespecfico, no habiendo
sido posible relacionar la presencia de fiebre o
sntomas urinarios con dicha infeccin. La sonda
129
per se puede producir sntomas, y, a su vez, su

presencia puede ocultar sntomas habituales de
infeccin urinaria, tales como urgencia miccional
desencadenada por la replecin vesical o disuria
por irritacin uretral.
La cateterizacin prolongada se asocia con
un aumento de la incidencia de inflamacin del
tracto urinario superior en la autopsia, se presume que debido a la bacteriuria persistente. Un
estudio de autopsia de pacientes provenientes
de una guardera inform que la inflamacin aguda del parnquima renal se present en 38% de
pacientes con un catter urinario en plaza a la
muerte contra 5% en pacientes no cateterizados.
La bacteriuria asintomtica asociada a catter
vesical constituye un gran reservorio de organismos con resistencia a los antimicrobianos, en
particular en las unidades de cuidados crticos,
y puede ser la fuente de infeccin cruzada. Un
estudio inform que el 15% de los episodios de
bacteriuria adquiridos en el hospital ocurran en
brotes, y estos en general involucraban organismos altamente resistentes. La evaluacin gentica
de uropatgenos aislados de muestras de orina
de 144 pacientes cateterizados con bacteriuria
revel una alta relacin clonal entre los uropatgenos en una unidad urolgica.
que no resulta necesario. La recomendacin es

restringir el empleo de catteres urinarios slo
a aquellos pacientes que realmente requieran
una cateterizacin, de acuerdo a las recomendaciones establecidas en la Tabla 8.3 (Hooton y
col.). Por otra parte, estos dispositivos deben ser
retirados rpidamente luego de que su empleo
no sea imprescindible, para as reducir el riesgo
de infeccin.
Las medidas preventivas destinadas a evitar
o acortar el tiempo de permanencia de dichos
catteres se indican en la Tabla 8.4.
En el ao 2008, por su parte, se establecieron guas simples europeas y asiticas (Tenke y
col.), destinadas a la prevencin del desarrollo
de infecciones relacionadas con el catter. (Tabla
8.5) Las recomendaciones tipo A se basan en estudios clnicos de buena calidad y consistencia,
que incluyen al menos un estudio randomizado;
las recomendaciones B se basan en estudios
clnicos bien conducidos, pero sin ensayos randomizados; y las recomendaciones C surgen de
paneles de expertos.
En el ao 1981, el Center for Disease Control

and Prevention de EEUU (CDC) public una serie
de guas para la prevencin de las infecciones
urinarias asociadas con la cateterizacin vesical.
Estas guas establecen recomendaciones para el
uso, insercin y cuidado de los catteres, localizacin de los pacientes cateterizados y control
bacteriolgico. En el ao 2001, por su parte, el
Departamento de Salud de Gran Bretaa public
nuevas guas para la insercin y mantenimiento de
los catteres de corta duracin en cuidado agudo,
que fueron actualizadas en el 2007. (Tabla 8.2)
Cuidado del catter y del sistema de drenaje

La insercin asptica del catter es de particular
importancia. El rea periuretral debe ser limpiada
de forma adecuada, de manera estril, con una
solucin yodada.
Una vez que el catter ha sido conectado al
sistema de drenaje, se debe evitar su desconexin inadvertida a la bolsa de recoleccin, o
la contaminacin de esta. Si la unin del catter
al sistema de drenaje debe ser desconectada,
esto debe realizarse utilizando una tcnica estril. La bolsa de drenaje debe ser mantenida
en una posicin dependiente con respecto al
paciente, y alejada del piso para evitar la contaminacin con bacterias del mbito hospitalario.
Se deben utilizar vasos de recoleccin separados para cada paciente, a fin de minimizar
la contaminacin cruzada.
Reduccin del uso de catteres vesicales a

permanencia
El empleo selectivo y limitado de catteres es
crtico para reducir el nmero de pacientes en
riesgo de desarrollar una IUSV. Una de las causas de sobreuso es el caso de los denominados
catteres olvidados, en los que los mdicos y el
personal de salud no remueven el catter una vez
Cuidado del meato

Debido a que las bacterias que se encuentran en
el meato uretral pueden migrar hacia la vejiga de
los pacientes cateterizados, se ha propuesto la
aplicacin de antimicrobianos tpicos en el meato
o en la uretra. Sin embargo, no existe ninguna
evidencia de que esta medida produzca efectos
beneficiosos. La nica medida recomendable es
Medidas de prevencin
130
TABLA 8.2: GUAS DE RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES ASOCIADAS CON CATTERES
URETRALES DE CORTA DURACIN
Recomendacin
CDC
(1981)
Asegurar la documentacin para la insercin de catteres

Asegurar que un personal entrenado inserte el catter
Entrenar al paciente y a la familia
Prcticas de higiene de manos
Evaluar la necesidad de cateterizacin
Evaluar mtodos alternativos
Seleccionar el material de los catteres
Utilizar los catteres ms finos posibles
Utilizar tcnica asptica y equipo estril
Utilizar barreras de precaucin para la insercin
Realizar lavado asptico del meato
Utilizar sistema de drenaje cerrado
Obtener muestras de orina en forma asptica
Reemplazar el sistema si se rompe la asepsia
No cambiar el catter de rutina
Realizar higiene de rutina del meato
Evitar la irrigacin
Formar cohortes de pacientes
Asegurar la compliance con el entrenamiento
Asegurar la compliance con las medidas de control
Monitorizar la tasa de IUSV y de bacteriemia
ND
Y
ND
Y
Y
Y
ND
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
ND
ND
ND
NHS
Epic
Project
(2001)
Y
Y
ND
Y
Y
Y
U
Y
Y
ND
N
Y
Y
ND
Y
Y
Y
ND
ND
ND
ND
NHS Epic
Project
(2007)
Y
Y
Y
Y
Y
Y
U
Y
Y
ND
N
Y
Y
ND
Y
Y
Y
ND
ND
ND
ND
Y: recomendado; U: no resuelto; N: no recomendado; ND: no discutido
TABLA 8.3: Indicaciones aceptables para el uso de catteres vesicales
Indicacin
Comentario
Retencin urinaria clnicamente

significativa
Incontinencia urinaria
Solucin temporaria o drenaje prolongado si la teraputica mdica

no es efectiva y la correccin quirrgica no est indicada
Para confort en un paciente crtico terminal, si medidas menos
invasivas fracasan y los sistemas de coleccin externa no son una
alternativa aceptable
Necesidad de control frecuente o urgente, como en el caso de
pacientes crticos
Durante procedimientos quirrgicos prolongados con anestesia
general o espinal, procedimientos urolgicos o ginecolgicos
seleccionados en el periodo perioperatorio
Requerimiento de una medicin

adecuada del volumen urinario
Pacientes incapaces de orinar o
de colectar orina
131
TABLA 8.4: Mtodos para evitar el empleo de catteres vesicales a permanencia
Poblacin
Mtodos
Paciente posoperatorio
No sobrehidratar
Evitar el empleo de drogas anticolinrgicas
Mantener un orinal prximo al paciente
Permitir orinar en privado
Aplicar presin tibia suprapbica
Considerar el empleo de drogas que estimulen el msculo detrusor
y relajen el esfnter
Considerar un cateterismo aislado si no se produce la miccin 4 a 6
horas despus de superada la anestesia
Retirar el catter cuando el paciente est estable
Practicar cateterismo intermitente si es posible
Utilizar dispositivos externos tipo condn en hombres
Evitar o retirar el catter al reconocer la oliguria
Usar toallas perineales absorbentes
Usar catteres tipo condn en el hombre
Practicar cateterismo intermitente
Practicar esfinterotoma y utilizar catter tipo condn, si es
necesario
Utilizar catteres suprapbicos para evitar epididimitis
Paciente en cuidados intensivos
Paciente oligrico
Paciente anciano incontinente
Paciente con vejiga neurognica
mantener limpio el orificio uretral con un lavado

adecuado durante el bao diario del paciente.
Sistema de drenaje urinario

La mejora en los sistemas de drenaje urinario ha
tenido los mayores efectos en la reduccin de
la bacteriuria asociada con catteres. La utilizacin de sistemas de drenaje estriles cerrados
ha permitido mantener estril la orina en el 50%
de los pacientes varones y mujeres cateterizados
por 13,5 y 11,0 das, respectivamente. El empleo
de desinfectantes o antimicrobianos dentro del
sistema de drenaje, en cambio, no ha demostrado ser eficiente para reducir la frecuencia de
adquisicin de bacteriuria en estas circunstancias.
Cateterizacin intermitente
La cateterizacin intermitente, realizada por el
propio paciente o un asistente, es un mtodo
muy utilizado en pacientes con lesiones medulares. La cateterizacin intermitente limpia puede
reducir el riesgo de bacteriuria en comparacin
con la cateterizacin permanente. Muchos estudios observacionales han concluido que la cateterizacin intermitente durante largos perodos
de tiempo se asocia con una disminucin del
riesgo de infeccin urinaria en comparacin con
los catteres permanentes. La cateterizacin intermitente parece ser una alternativa razonable
en ciertos grupos poblacionales que requieren
sondaje crnico.
Empleo de cateterizacin suprapbica

Si bien algunos estudios han informado una tasa
menor de complicaciones con el uso de catteres suprapbicos, el procedimiento quirrgico
requerido para su insercin se puede asociar con
riesgos adicionales. La evidencia corriente no es
suficiente para soportar el uso de rutina de un catter suprapbico para la cateterizacin de corta
duracin, con objeto de prevenir las infecciones
urinarias sintomticas u otras complicaciones.
Empleo de agentes antimicrobianos sistmicos
No ha sido comprobada la eficacia del empleo
de antimicrobianos sistmicos profilcticos en
pacientes cateterizados. En muchos estudios, el
empleo concurrente de antimicrobianos no reduce
la incidencia de bacteriuria y con frecuencia se
asocia con la emergencia de cepas resistentes.
Sin embargo, otros han observado que cuando
los pacientes reciben antimicrobianos sistmicos,
la incidencia de bacteriuria se reduce durante
los primeros cuatro das de cateterizacin y la
132
adquisicin de bacterias se retarda en pacientes

con cateterizacin prolongada. La administracin
de antimicrobianos con el solo propsito de prevenir la infeccin urinaria durante periodos cortos
de drenaje vesical parece reducir la incidencia de
infeccin; sin embargo, Leone y col., en un estudio reciente, han comprobado que el tratamiento
de un cultivo positivo de orina, en un paciente
asintomtico con un catter vesical, no reduce
la incidencia de urosepsis en terapia intensiva.
Las Guas recientes de la Infectious Diseases
Society of America (Hooton y col.) establecen:
1. La profilaxis antimicrobiana sistmica no
debe ser utilizada de rutina en pacientes con
cateterizacin de corto ni de largo tiempo,
incluyendo pacientes que son sometidos
a procedimientos quirrgicos, para reducir
la bacteriuria asintomtica o la infeccin
urinaria asociada a catter vesical, debido
a los riesgos de seleccin de resistencia
antimicrobiana.
2. Los antimicrobianos profilcticos, por va
sistmica o por irrigacin vesical, no deben
ser administrados de rutina en el momento de la colocacin o del retiro del catter
vesical.
El riesgo potencial de reacciones adversas a
drogas, seleccin de organismos resistentes y
el aumento de los costos se oponen al uso rutinario de antimicrobianos para la profilaxis de
la infeccin urinaria en pacientes crticos con
bajo riesgo de complicaciones por infecciones
del tracto urinario y en pacientes de alto riesgo
que requieren cateterizacin prolongada.
Recomendaciones para el cuidado de los

catteres urinarios
Teniendo en cuenta los conocimientos actuales
sobre epidemiologa, patognesis y medidas de
prevencin disponibles para la bacteriuria asociada con catteres urinarios, se han realizado una
serie de recomendaciones que incluyen la provisin e implementacin de guas escritas sobre
el uso as como la insercin y el mantenimiento
de dichos catteres. La implementacin de protocolos adecuados para la insercin y mantenimiento de los catteres urinarios se asocia con
una disminucin en el nmero de infecciones
(Gorman, D).
Los catteres urinarios deben ser utilizados
slo cuando son absolutamente necesarios y
TABLA 8.5: Guas europeas y asiticas para la

prevencin de infecciones urinarias relacionadas
con catteres
El sistema del catter debe permanecer
cerrado. (A)
La duracin de la cateterizacion debe ser
mnima. (A)
No es recomendable la aplicacin de antispticos
tpicos o antibiticos en el catter, uretra o
meato. (A)
No se han establecido beneficios con el uso de
antibiticos o antispticos profilcticos, por lo
que no son recomendados. (A)
Es beneficiosa la remocin inmediata de
los catteres vesicales luego de cirugas no
urolgicas. (B)
Los catteres de larga duracin deben ser
cambiados a intervalos adaptados al paciente
individual, pero es recomendable el cambio antes
de que se obstruyan. (B)
No es recomendable el empleo de tratamiento
supresivo crnico con antibiticos. (A)
dejados en su lugar por el menor tiempo posible. El catter debe ser colocado slo por personal entrenado utilizando tcnicas aspticas. La
bolsa de drenaje debe dejarse en una posicin
dependiente y alejada del piso para prevenir la
contaminacin bacteriana de los dispositivos de
drenaje. El catter urinario y el sistema de drenaje slo deben ser desconectados cuando est
especficamente indicado para irrigacin vesical
o estudios cistomtricos. Se deben obtener las
muestras de orina a travs del sitio de aspiracin,
utilizando tcnica asptica. El meato uretral debe
ser limpiado a diario con agua y jabn para evitar
incrustaciones. Si es posible, deben ser separados los pacientes bacteriricos de los no bacteriricos. El catter no debe ser cambiado, excepto
por obstruccin u otros trastornos funcionales.
El asegurar un flujo no limitado de orina es una
de las medidas ms efectivas para prevenir la
IUSV. Un estudio reciente, en personas con lesin
medular utilizando la cateterizacin intermitente,
confirma que el riesgo de infeccin aumenta con
la cantidad de orina residual en la vejiga. En forma
similar, una investigacin llevada a cabo en un
sistema de asistencia domiciliaria demostr que
el bloqueo del catter y el flujo urinario escaso
133
se asociaron en significativa medida con la IUSV.

El concepto de que la obstruccin del catter
conduce a la retencin de orina y a la sobredistensin de la vejiga, y ello se asocia con infeccin
urinaria, debe ser considerado para evitar esta
situacin de riesgo.
impregnar los catteres urinarios, incluyendo la

clorhexidina y la nitrofuroxona. En la actualidad,
lo recomendable es utilizar un catter confortable para el paciente, en particular con cobertura siliconada para reducir la irritacin friccional
sobre la uretra.
Empleo de cultivos de vigilancia

No se ha recomendado la realizacin de cultivos
de vigilancia para reducir la bacteriuria asintomtica o las infecciones urinarias en pacientes con
catteres uretrales de corta o larga permanencia.
Las nicas excepciones seran las mujeres embarazadas y los pacientes que sern sometidos a
procedimientos urolgicos en los que se anticipe
un sangrado visible de la mucosa.
Interferencia bacteriana
La interferencia bacteriana, o el uso de bacterias
benignas para prevenir la colonizacin y la infeccin sintomtica con organismos patognicos,
evitara el uso de agentes antimicrobianos con
los problemas potenciales de resistencia. La
colonizacin vaginal deliberada con Lactobacillus, en mujeres que presentan infeccin urinaria recurrente no asociada con catter vesical,
reduce la prevalencia de coliformes vaginales
y la infeccin urinaria sintomtica. Sin embargo, el Lactobacillus coloniza el tracto genital
femenino pero no la vejiga, y por ello no es un
agente ideal para prevenir la IUSV. Por otro
lado, la E. coli 83972, una cepa no patgena,
puede colonizar el tracto urinario anormal de
personas con vejiga neurognica. La inoculacin
deliberada en la vejiga de personas con lesin
medular con esta cepa reduce la incidencia de
infeccin urinaria sintomtica. A su vez, datos
in vitro sugieren que catteres vesicales recubiertos con la E. coli 83972 no son colonizados
por uropatgenos. Se est llevando a cabo un
ensayo prospectivo con la inoculacin directa en
la vejiga de esta cepa bacteriana en pacientes
con lesiones medulares.
Empleo de catteres especiales

Puesto que la presencia del biofilm en el catter
urinario es el factor central en la patognesis de
la IUSV, muchos expertos intentaron alterar la
superficie del catter con el fin de inhibir la formacin del biofilm. Ninguna superficie puede resistir
la formacin del biofilm en forma indefinida en el
tracto urinario, pero el retardo en su formacin
puede ser conveniente si el catter permanece
por corto tiempo.
El tipo de catter que se ha estudiado ms
es el impregnado con un agente antimicrobiano,
en particular con plata. En 2004, la Cochrane
Database of Systemic Reviews public una evaluacin de los catteres impregnados utilizados
por corto tiempo en adultos hospitalizados. Ocho
estudios compararon los catteres estndar con
aquellos impregnados con plata. Los resultados
indican que el riesgo de bacteriuria asintomtica
fue reducido de forma significativa en el grupo
que utiliz catteres con plata, al menos hasta
la semana de cateterizacin y, en menor grado,
luego de la primera semana. El riesgo de infeccin urinaria sintomtica tambin fue menor en el
grupo de pacientes que fueron cateterizados con
catteres recubiertos. Ninguno de los estudios
evalu la emergencia de resistencia a la plata.
A pesar de los estudios precedentes, el uso de
catteres recubiertos ms costosos, para prevenir
las IUSV no parece estar soportado por datos
de calidad, y la resistencia a la plata es probable que se convierta en un problema con su uso
indiscriminado. Estas consideraciones tambin
son aplicables a otros agentes utilizados para
Acidificacin de la orina
Se ha demostrado in vitro que es posible disolver
las incrustaciones en los catteres urinarios con
el empleo de pequeos volmenes de soluciones
cidas de lavado vesical. Se ha observado, sin
embargo, que la disminucin transitoria del pH
con estas soluciones es seguida por una rpida
alcalinizacin de la orina a pesar del mantenimiento de las tcnicas de acidificacin. Esto se
explicara por un aumento de la actividad de la
ureasa en pH cido, de modo que se convierte
mayor cantidad de urea en amonio. A partir de
estas consideraciones, es que no se recomienda el uso rutinario de tcnicas de acidificacin
urinaria para prevenir la incrustacin de los catteres, al menos hasta que se realicen estudios
controlados de dicha metodologa.
134
Tratamiento
Muchos pacientes con bacteriuria asintomtica
no deben recibir tratamiento antimicrobiano. Las
razones para esta recomendacin incluyen: 1) el
riesgo de complicaciones de la bacteriuria asintomtica es bajo; 2) el tratamiento no previene
que se produzcan recurrencias; y 3) el tratamiento
puede conducir al desarrollo de bacterias resistentes a los antimicrobianos que son difciles de
tratar. A pesar de la recomendacin precedente,
Cope y col., en un estudio de tres meses en un
hospital universitario de EEUU, comprobaron que
sobre 164 episodios de bacteriuria asintomtica
relacionada con catteres vesicales, 53 (32%)
haban recibido antibiticos en forma innecesaria.
A fin de evitar esta conducta, los autores recomiendan no realizar urocultivo en pacientes con
sospecha de bacteriuria asintomtica, excepto
en las situaciones particulares que se destacan
a continuacin.
Aunque el empleo de antibiticos sistmicos
no es recomendable en general en pacientes
con bacteriuria asintomtica, en ciertas circunstancias este tratamiento debe realizarse.
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica es
recomendado en mujeres embarazadas, debido a que la incidencia de parto de pretrmino,
infeccin urinaria sintomtica y pielonefritis es
ms elevada en estas pacientes, aunque no es
claro si el tratamiento de la bacteriuria mejora
el pronstico. Los hombres con bacteriuria que
van a ser sometidos a ciruga urolgica deben

ser tratados para reducir el riesgo de bacteriemia
posoperatoria. Debido a que la infeccin urinaria
posoperatoria es muy comn en los pacientes
con trasplante renal y es causa frecuente de
bacteriemia, la bacteriuria asintomtica debe
ser tratada en pacientes con trasplante renal
reciente. Hoy se ha agregado la recomendacin
de tratar a aquellos pacientes con grmenes que
tienen alta posibilidad de producir bacteriemias
(p. ej., S. marcescens).
Otro grupo de pacientes con bacteriuria que
debe ser tratado es el de aquellos que desarrollan
sntomas de infeccin urinaria o bacteriemia. Es
recomendable el cultivo de sangre y orina antes
de la administracin de antibiticos, debido a
que permite la eleccin del antibitico apropiado
para la teraputica definitiva, a pesar de que es
necesario comenzar con un tratamiento emprico
hasta la obtencin de los cultivos. La eleccin del
antimicrobiano depende del organismo probable,
la patente de infecciones previas del paciente, y la
resistencia antimicrobiana en el medio en el que
se encuentra el paciente. La Tabla 8.6 presenta
una sntesis de las posibles elecciones. Una vez
obtenidos los cultivos y la susceptibilidad antimicrobiana, la teraputica debe ser dirigida al
patgeno especfico utilizando el antibitico con
menor espectro posible.
Aunque no existen estudios clnicos adecuados
que establezcan la duracin de la teraputica
de la infeccin relacionada con catter, en la
TABLA 8.6: Teraputica antimicrobiana emprica para infecciones urinarias asociadas a catter
Tipo de infeccin
Agente antimicrobiano
Duracin
Comentario
Infeccin sintomtica
sin sospecha de
bacteriemia
Ciprofloxacina (500 mg cada 12 hs.) Oral

Levofloxacina (750 mg una vez por
da)
TMP-SMX 160/800 mg (una tableta
cada 12 hs.)
7-10 das
Sospecha de
bacteriemia
relacionada con
catter urinario
Ampicilina (2 g cada 6 hs.) asociada IV

a gentamicina (5-7,5 mg/kg/da)
Piperacilina/tazobactam (3,37 g
cada 6 hs.)
Ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.)
Ampicilina/sulbactam (3 g cada 6
hs.)
Ceftriazona 1-2 g/da
7 a 14 das
En reas con
resistencia
significativa
a TMPSMX utilizar
quinolonas
Pasar a
quinolona va
oral luego de
48-72 horas de
paciente afebril
135
Ruta
actualidad se recomienda realizar un tratamiento

de siete das de duracin en pacientes con IUSV
que presentan una rpida resolucin de los sntomas, y 10-14 das de tratamiento en aquellos
con una resolucin retardada, con independencia
de que el paciente contine cateterizado o no. En
pacientes que no estn severamente enfermos se
ha recomendado un tratamiento corto de cinco
das con levofloxacina. Por fin, un rgimen de
tres das puede ser considerado en mujeres de
menos de 65 aos que desarrollan una infeccin
urinaria sin sntomas urinarios altos luego de la
remocin de un catter vesical.
Es muy dificultoso erradicar las bacterias presentes en los biofilms con la sola administracin
de drogas antibacterianas. Por ello, el primer
paso para evaluar a un paciente con sospecha
de urosepsis es la remocin del catter, para
determinar si est obstruido por incrustaciones
y asegurar que el drenaje de la vejiga sea apropiado, ya sea por miccin espontnea o por la
introduccin de un nuevo catter. Es recomendable obtener la muestra de orina a partir de un
aspirado del nuevo catter, ya que las muestras
coleccionadas del catter previo pueden contener diferentes especies y mayor nmero de
microorganismos. En pacientes varones se debe
realizar un cuidadoso examen para descartar la
presencia de epididimitis, orquitis o prostatitis.
En un estudio reciente, Raz y col. hallaron que
el reemplazo de rutina del catter de larga duracin, antes de iniciar la teraputica antibitica,
se asocia con un tiempo ms corto de fiebre,
y una incidencia significativamente menor de
recadas clnicas sintomticas 28 das despus
de la teraputica.
En el caso particular de los stents ureterales
en los cuales se demuestre la presencia de signos o sntomas de infeccin urinaria asociados
a un urocultivo positivo, el tratamiento emprico, en particular en los casos de infecciones en
pacientes con stents de menos de 30 das de
permanencia, deber incluir cobertura contra P.
aeruginosa, hasta contar con el resultado del
urocultivo. En los pacientes que presentan un
episodio de infeccin documentada, sobre todo
si esta es severa, se proceder, en la medida
de lo posible, a retirar el stent. La duracin del
tratamiento ser de 10 a 14 das en los casos en
los que se retire el dispositivo, y hasta 21 das
en caso de no poder retirarlo.
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137
CAPTULO 9

diabticos
CARLOS LOVESIO, LUCAS RISTA
Epidemiologa
Las infecciones urinarias constituyen un problema significativo en los pacientes con diabetes
mellitus, debido a los mltiples efectos de esta
enfermedad sobre el tracto urinario y sobre la
respuesta inmune del husped.
La bacteriuria y las infecciones del tracto urinario son ms frecuentes en las mujeres diabticas
en comparacin con las no diabticas. Aunque
algunos estudios antiguos mostraron una similitud de frecuencia en pacientes con diabetes en
comparacin con controles, estudios ms recientes han documentado un aumento en dos
a tres veces en este problema en las mujeres
diabticas. Kass y col. documentaron una incidencia de bacteriuria en mujeres diabticas del
16 al 19%, en comparacin con una incidencia
del 5 al 8% en mujeres no diabticas. Boyko y
col., por su parte, estudiando mujeres diabticas
posmenopusicas, comprobaron una incidencia
de 13,1% de infecciones urinarias, en comparacin con 6,8% en pacientes no diabticas. Los
factores asociados con esta mayor incidencia
fueron la actividad sexual, el control de la diabetes, la historia de infecciones urinarias previas y
la presencia de incontinencia de orina.
Un estudio reciente de Czaja y col., en pacientes mujeres con diabetes tipo 1 que participaron
en un estudio de control estricto de la glucemia,
permiti comprobar que en esta poblacin en
particular la incidencia de infeccin urinaria era
similar a la de las pacientes no diabticas y que,
en ambos casos, la actividad sexual era el factor de riesgo ms importante para el desarrollo
de infeccin del tracto urinario. Sin embargo,
el riesgo de infeccin aumenta a medida que la

duracin de la diabetes es mayor o surgen complicaciones tales como la neuropata perifrica y
la proteinuria. Bonadio y col., por su parte, comprobaron que en pacientes con diabetes tipo 2,
slo se demostraba un aumento en la incidencia
de infecciones urinarias cuando el control de la
diabetes, evaluado por el dosaje de HbA1c, no
era adecuado.
En el caso de los hombres, no se ha demostrado una diferencia en la prevalencia de bacteriuria
entre diabticos y no diabticos. La diabetes tambin es un factor de riesgo significativo para la
adquisicin de infecciones urinarias nosocomiales.
Aunque el lugar de la infeccin del tracto urinario en poblaciones no seleccionadas habitualmente demuestra una distribucin similar entre
las infecciones bajas y altas, en el caso de los
pacientes diabticos son ms comunes las infecciones altas. Utilizando tcnica de lavado vesical,
Ooi y col. mostraron que el 63% de 24 mujeres
diabticas con bacteriuria presentaba infeccin
renal. Estudios de autopsia han documentado
una incidencia cuatro a cinco veces mayor de
pielonefritis aguda en diabticos en comparacin
con no diabticos. Nicolle y col. comprobaron
que la diabetes aumentaba la probabilidad de
pielonefritis que requiere internacin en 20-30
veces por debajo de la edad de 44 aos y en
4-5 veces, tanto en hombres como en mujeres,
de 45 aos o ms.
El tracto urinario es una fuente comn de bacteriemia en los diabticos en comparacin con
las causas de bacteriemia en pacientes no diabticos, y por esta razn, es ms probable que
los diabticos reciban un tratamiento emprico
inapropiado en caso de bacteriemias adquiridas

en la comunidad.
Las infecciones del tracto urinario complicadas
asociadas con la diabetes incluyen el absceso
renal y perirrenal, las infecciones formadoras de
gas, tales como la pielonefritis enfisematosa y la
cistitis enfisematosa, las infecciones micticas,
la pielonefritis xantogranulomatosa y la necrosis
papilar renal. En algunos casos, este tipo de infecciones se produce exclusivamente en diabticos.
Por otra parte, en los pacientes diabticos con
bacteriemia existe un riesgo doble de desarrollar insuficiencia renal aguda en relacin con la
poblacin no diabtica.
En la mayora de los pacientes con complicaciones metastsicas en presencia de bacteriemia
por grmenes Gram negativos, la infeccin se
origina en el tracto urinario y la diabetes es un
factor contribuyente en al menos el 50%. La endoftalmitis, osteomielitis, en particular vertebral,
la artritis sptica y la neumona bacterimica por
grmenes Gram negativos son las complicaciones metastsicas ms comunes a partir de una
infeccin urinaria.
Patognesis
Los efectos crnicos de la diabetes mellitus sobre
el sistema genitourinario incluyen la cistopata diabtica, la nefropata diabtica, la necrosis papilar
renal y la estenosis de la arteria renal. Aunque
factores tales como la edad, grado de glucosuria
e instrumentacin se han sugerido como factores
de riesgo para el aumento de la incidencia de
infeccin del tracto urinario superior en mujeres
diabticas, no se ha confirmado que constituyan
contribuyentes mayores.
Hoepelman y col., realizando estudios in vitro,
han demostrado que la glucosuria aumenta el
crecimiento de diferentes cepas de E. coli. Sin
embargo, esto no pudo ser confirmado en estudios in vivo que fracasaron en demostrar una
mayor prevalencia de bacteriuria en pacientes
diabticos con glucosuria en comparacin con
pacientes sin glucosuria.
El factor predisponente ms importante para
el desarrollo de infeccin urinaria en pacientes
diabticos es la disfuncin vesical resultante de
la neuropata y cistopata diabticas. La cistopata diabtica comienza como una disminucin
de la sensacin vesical y una disminucin de la
actividad refleja del msculo detrusor causadas

por la neuropata que afecta las vas aferentes
simptica y parasimptica. El deterioro en la sensacin vesical resulta en una distensin vesical
y un aumento progresivo del volumen de orina
residual. Los efectos a largo tiempo incluyen la
aparicin de un reflujo vesicoureteral e infecciones urinarias recurrentes.
En mujeres diabticas se ha constatado una
alta incidencia de anormalidades estructurales significativas, tales como cistocele, cistoureterocele
o rectocele, en comparacin con pacientes no
diabticas. La presencia de estas anormalidades
tambin aumenta la posibilidad de instrumentacin
del tracto urinario, lo que incrementa el riesgo
de una infeccin secundaria. Con independencia
de la manera en que estas alteraciones estn
asociadas con la diabetes, las mismas resultan
en una alteracin del vaciamiento de la vejiga,
obstruccin de salida, incontinencia urinaria y
aumento del volumen residual; todo ello se asocia
con un riesgo incrementado de infeccin urinaria.
Otro factor contribuyente que se ha sugerido
es la vaginitis recurrente.
Se ha comprobado que la adherencia de las
fimbrias tipo 1 de la E. coli a las clulas uroepiteliales de las mujeres diabticas est aumentada,
en comparacin con la adherencia en mujeres no
diabticas. Se acepta que este aumento de la
adherencia desempea un rol importante en la
patognesis de la infeccin urinaria en mujeres
con diabetes mellitus.
Como parte de la respuesta inmune, la infeccin y la adherencia de las bacterias a las clulas
uroepiteliales estimula la secrecin de citoquinas
y quemoquinas, as como la exfoliacin de las
clulas superficiales. Recientes estudios en ratas han mostrado que las cepas de E. coli con
fimbrias tipo 1 no slo pueden producir exfoliacin, sino que tambin invaden el uroepitelio,
se replican y forman reservorios intracelulares
quiescentes que pueden servir como fuentes de
recurrencia. Debido a que en las mujeres diabticas se reconoce un nivel disminuido de citoquinas urinarias, se ha postulado que en ellas las
bacterias pueden invadir el uroepitelio con mayor
facilidad y, en asociacin con la disminucin de
la respuesta inflamatoria, evadir los mecanismos
de defensa innatos. Por otra parte, la protena
de Tamm-Horsfall, que previene la adherencia y
entrada celular de las bacterias al uroepitelio, se
140
CAPTULO 9: Infecciones urinarias en pacientes diabticos
encuentra marcadamente reducida en algunos

pacientes con diabetes. Esto podra explicar porque se producen tantas recadas de infecciones
urinarias en esta poblacin.
Otros aspectos de la inmunidad estn alterados en pacientes con diabetes. La funcin de los
leucocitos polimorfonucleares est deprimida,
en particular en presencia de acidosis. La adherencia leucocitaria, la quimiotaxis y la fagocitosis
tambin pueden estar afectadas. Los sistemas
antioxidantes involucrados en la actividad bactericida pueden estar deteriorados. Por ltimo,
aunque el grado de glucosuria no se ha implicado
en forma directa en los estudios clnicos, se ha
comprobado que los niveles elevados de glucosa en la orina deterioran la funcin fagoctica
de los leucocitos. Es probable que todos estos
factores contribuyan a explicar el aumento de la
prevalencia y de la severidad de las infecciones
del tracto urinario en pacientes diabticos.
del tracto urinario inferior hasta la cistitis clnica,

cistitis enfisematosa, pielonefritis y abscesos renales y perirrenales.
Las infecciones invasoras por estafilococos no
son infrecuentes en los pacientes diabticos, y el
S. aureus debe ser considerado como un agente
etiolgico de la sepsis de origen urinario en los
diabticos, en particular en las infecciones altas
en las que se detecta un absceso renal.
Debido a la frecuencia de infecciones del tracto urinario superior, la presencia de infecciones
potencialmente complicadas y la frecuencia de
infecciones recurrentes, en los pacientes diabticos siempre se debe obtener un cultivo de
orina antes de iniciar el tratamiento. En adicin,
se recomienda realizar un cultivo luego de completar el tratamiento antimicrobiano, para detectar aquellos en los que no se ha logrado la cura
bacteriolgica.
Cuadro clnico
Etiologa
La causa bacteriana ms comn de infeccin
del tracto urinario en pacientes diabticos contina siendo la Escherichia coli, aunque otros
grmenes entricos, tales como la Klebsiella
pneumoniae y el Proteus mirabilis, tambin son
comunes. La Klebsiella pneumoniae, en particular, es ms comn en las personas diabticas en
comparacin con controles no diabticos, tanto
en las infecciones adquiridas en la comunidad
como en las nosocomiales. En adicin, es ms
probable que los pacientes diabticos presenten
un patgeno con resistencia antibitica como
causal de una infeccin urinaria nosocomial. En
pacientes diabticos que han estado hospitalizados, han tenido procedimientos urolgicos
recientes, o presentan infecciones recurrentes
luego de terapia antibitica, tambin se pueden aislar Enterobacter sp, Enterococcus sp y
Pseudomonas aeruginosa. El enterococo y la
P. aeruginosa tambin deben ser considerados
en pacientes de la comunidad que han recibido
tratamiento antimicrobiano reciente.
La diabetes es un factor predisponente para
infecciones causadas por hongos, en particular
de la especie Candida. Alrededor del 5% de los
pacientes con candiduria puede tener dos o ms
especies de manera simultnea. La extensin
del compromiso vara entre la mera colonizacin
La bacteriuria es comn en las mujeres diabticas, siendo habitualmente asintomtica. Se define como la presencia de al menos 10 5 ufc/mL
del mismo patgeno urinario en dos muestras
consecutivas de orina tomada de chorro medio.
Aunque los datos son limitados, algunos expertos
recomiendan tratar la bacteriuria asintomtica
en las pacientes diabticas cuando se detecta,
debido a la frecuencia y severidad del compromiso del tracto urinario superior asociado con la
bacteriuria en estas pacientes. Sin embargo, se
debe tener presente que la bacteriuria es dificultosa de erradicar en pacientes con anormalidades
anatmicas de la vejiga o del perineo, en cuyo
caso, el tratamiento debe reservarse para los
episodios sintomticos. Un hecho importante,
comprobado por Hoepelman y col., es que en
pacientes con bacteriuria asintomtica, el seguimiento a largo tiempo demuestra una asociacin
con la nefropata diabtica.
La presentacin de una infeccin urinaria baja
puede acompaarse de los sntomas clsicos
de disuria, frecuencia y urgencia miccional, hematuria y/o disconfort abdominal. Se debe tener en cuenta que los mismos sntomas pueden
ser producidos por la inflamacin de la uretra o
por agentes tales como Chlamydia trachomatis,
herpes simples o por una vaginitis por Candida
albicans, que es muy frecuente en mujeres con
141
diabetes mellitus. Por ello, es que en esta poblacin se recomienda la realizacin de un examen
de orina con urocultivo previo a la instalacin del
tratamiento antibitico.
La pielonefritis aguda es ms comn en pacientes diabticos que en controles no diabticos. Un estudio ha documentado una incidencia
de pielonefritis tan elevada como cinco veces
ms que en pacientes no diabticos. Es probable
que esto se relacione con la alta incidencia de
bacteriuria en estos pacientes y la presencia de
factores locales propios en el rin.
La pielonefritis se produce como resultado
de una infeccin ascendente en el tracto urinario, por lo que la E. coli y otros uropatgenos
Gram negativos comunes son la causa habitual
de infeccin. La pielonefritis es ms frecuente en
mujeres, y el compromiso bilateral, ms comn
en pacientes diabticos. En un estudio de Nicolle
y col., la diabetes aument la probabilidad de
pielonefritis aguda que requiri hospitalizacin
en 20 a 30 veces en los pacientes de hasta 44
aos de edad, y en 3 a 5 veces en hombres y
mujeres mayores de 45 aos.
El sndrome clnico de pielonefritis aguda involucra sntomas de infeccin del tracto urinario
superior fiebre y escalofros, nuseas y vmitos,
dolor lumbar, habitualmente en combinacin con
sntomas del tracto urinario inferior disuria, frecuencia y urgencia miccional. Algunos pacientes,
sin embargo, solo se presentan con sntomas de
infeccin urinaria baja, pero tienen un compromiso renal (pielonefritis subclnica). Los pacientes
diabticos estn ms expuestos a presentar formas graves de infeccin, con evolucin a sepsis
sistmica y shock sptico. No es infrecuente el
desarrollo de un sndrome de dificultad respiratoria
aguda en pacientes diabticos con pielonefritis.

(Figura 9.1)
Azoulay y col. comprobaron que las infecciones urinarias son una causa importante de
descompensacin de la diabetes, incluyendo el
desarrollo de cetoacidosis. Si bien los hallazgos
de laboratorio no son especficos, es habitual
que exista leucocitosis con desviacin a la izquierda y piuria. Como ya se adelant, siempre
es recomendable obtener un urocultivo previo al
inicio del tratamiento, y en pacientes con enfermedad severa fiebre alta, nuseas y vmitos,
deshidratacin o con comorbilidades diabetes
mal controlada, edad avanzada, inmunosupresin se recomienda obtener hemocultivos en
forma asociada.
La necrosis papilar es una complicacin rara
de las infecciones renales y la mitad de los casos
ocurren en pacientes diabticos. El diagnstico
es sugerido por la presencia de dolor en el flanco
y en el abdomen, fiebre persistente y el desarrollo
de insuficiencia renal aguda. El mtodo de diagnstico de eleccin es la pielografa retrgrada.
Los pacientes diabticos estn predispuestos a presentar formas complicadas de infeccin
del tracto urinario superior, incluyendo abscesos
renales y pararrenales, pielonefritis enfisematosa, pielonefritis xantogranulomatosa y necrosis
papilar renal que, por sus caractersticas, sern
analizadas en un captulo individual. Una manifestacin inusual de la infeccin urinaria por
hongos, la formacin de la bola fngica en el
sistema colector renal, parece ser ms comn en
pacientes diabticos. En los casos precedentes,
es de particular inters el empleo de tcnicas de
diagnstico por imgenes, incluyendo la radiografa directa de abdomen, el urograma excretor,
FIGURA 9.1: Severa pielonefritis a predominio en rin izquierdo en paciente diabtica. Se constata la
presencia de sndrome de dificultad respiratoria aguda. Requiri ablacin del rin para superar la
sepsis grave.
142
la ultrasonografia y la tomografa computada con

contraste.
La TC multicortes es eficiente y costo efectiva
para excluir la obstruccin e identificar clculos.
Tambin permite una excelente visin de los riones y puede identificar el edema y la presencia
de aire en el parnquima renal. La administracin
de contraste es til para una mejor identificacin
de aire y pus en los tejidos con alta sensibilidad
y especificidad, y caracterizar la infeccin renal
como focal o difusa. Sin embargo, el uso de
material de contraste es un dilema en pacientes
con diabetes ya que puede producir una prdida
transitoria, y en ocasiones permanente, de la
funcin renal. Sin embargo, con un manejo fluido
adecuado, la mayora de los pacientes diabticos
puede tolerar los modernos contrastes inicos
de baja densidad.
Tratamiento
Las infecciones urinarias en pacientes con diabetes se consideran tradicionalmente como infecciones complicadas. Por definicin, los pacientes con
infecciones complicadas tienen mayor posibilidad
de presentar como agente causal un organismo
resistente a los antimicrobianos y/o un microorganismo inusual, y tambin tienen mayor riesgo
de fallo de tratamiento. En adicin, es ms probable que los pacientes con diabetes presenten
compromiso del tracto urinario superior. Como
se adelant, formas no habituales de infecciones
urinarias y sus complicaciones, tales como obstruccin del tracto urinario, son ms frecuentes
en pacientes con diabetes. Las entidades clnicas
como la pielonefritis o cistitis enfisematosa y la
pielonefritis xantogranulomatosa se describen casi
en exclusiva en esta poblacin. Todo ello hace
necesario un manejo muy orientado en pacientes
diabticos con infeccin urinaria asociada.
Ooi y col. y Raz R en estudios destinados a
evaluar el manejo de la bacteriuria asintomtica
en pacientes con diabetes mellitus, concluyen que
no es recomendable el tratamiento antimicrobiano
en estas circunstancias. A conclusiones similares
llegan Harding y col., en un estudio reciente llevado a cabo en EEUU. La opinin generalizada,
en el momento actual, es que no es recomendable realizar estudios de deteccin de bacteriuria
asintomtica en pacientes diabticos y, en caso
de reconocerse, no debe ser tratada. En cambio,
es necesario dicho tratamiento en el caso de pacientes sintomticos. Debido a la alta incidencia

de infeccin del tracto urinario superior, en estos
casos se recomienda el tratamiento durante 7 a
14 das, a diferencia de la cistitis no complicada
en pacientes no diabticos, en particular mujeres,
en quienes el tratamiento recomendado es de tres
das. A pesar de realizar un tratamiento adecuado,
la infeccin recurrente del tracto urinario afecta
hasta el 70% de los pacientes en un periodo de
dos a tres aos. La mayora de las recurrencias
son reinfecciones con un organismo diferente del
que produjo la infeccin original.
Con respecto a la droga a utilizar para el tratamiento emprico, existen las mismas recomendaciones que para el caso de pacientes no diabticos. La eleccin inicial del tratamiento emprico
debe ser guiada por la tincin de Gram de la orina
y por los resultados de cultivos recientes de orina,
si el paciente presenta infecciones recurrentes. Se
debe sospechar infeccin mictica, en especial si
ha ocurrido antes, el paciente presenta sondaje
vesical o ha estado recientemente hospitalizado
o tratado con antibiticos de amplio espectro.
Si la incidencia de resistencia a trimetoprim/
sulfametoxazol (TMP/SMZ) es baja en la poblacin
estudiada, el tratamiento con este quimioterpico
en dos dosis diarias (160 mg/800 mg) durante
7 a 14 das es la teraputica de eleccin para
infecciones no complicadas. En pacientes que
reciben antidiabticos orales, se debe tener en
cuenta que la asociacin con TMP/SMZ puede
producir episodios de hipoglucemia. En el caso
de que la incidencia de resistencia en la poblacin supere el 15-20%, se deber recurrir a otra
droga; la ms utilizada en nuestro medio es la
ciprofloxacina. Considerando la incidencia elevada
de pielonefritis subclnica en los pacientes diabticos, no estara recomendado el empleo emprico de nitrofurantona. Se debe tener en cuenta
que con frecuencia estos pacientes requieren
hospitalizacin, ya sea por intolerancia a drogas
orales como por la gravedad del cuadro clnico.
En los pacientes diabticos tratados con los
antibiticos precedentes no es infrecuente que
se produzcan superinfecciones con enterococo.
En estos casos, la amoxicilina o la ampicilina
constituyen las drogas de eleccin cuando el
organismo es susceptible. En pacientes alrgicos
a la penicilina, las alternativas por va oral incluyen nitrofurantona, tetraciclina o doxiciclina. Las
143
infecciones urinarias complicadas por enterococo

no responden a estas alternativas, requiriendo tratamiento intravenoso con ampicilina-gentamicina
o vancomicina.
La teraputica emprica de pacientes diabticos
con infecciones complicadas del tracto urinario
es similar a la de los pacientes con pielonefritis
aguda, debido a que los patgenos causales son
habitualmente los mismos. El momento de iniciacin de la teraputica apropiada con agentes por
va intravenosa es crtica para la recuperacin y
para evitar potenciales complicaciones. En estos
casos las drogas recomendadas son la ciprofloxacina, las cefalosporinas de tercera generacin o los Elactmicos de espectro extendido.
Si se requiere cobertura contra P. aeruginosa es
recomendable el empleo de ceftazidima, ciprofloxacina, piperacilina o carbapenem. En caso de
infecciones por enterococo, se debe recurrir al
empleo de ampicilina o vancomicina en combinacin con gentamicina. La teraputica intravenosa
es recomendable hasta que se resuelvan la fiebre
y la sintomatologa, lo que se produce entre dos
y tres das despus de iniciar la teraputica apropiada. Luego se puede continuar con un rgimen
por va oral en funcin de los resultados de los
exmenes de susceptibilidad antibitica, hasta
completar al menos 14 das de tratamiento antibitico. Es recomendable realizar un cultivo de
control dos a cuatro semanas despus de completado el tratamiento, para detectar las recadas
tempranas y debido a la elevada frecuencia de
fracaso del tratamiento.
En las infecciones del tracto urinario superior
en las que no se resuelve la sintomatologa luego de tres o cuatro das de tratamiento, se debe
completar la evaluacin con exmenes de diagnstico por imgenes para descartar complicaciones tales como el absceso renal o perirrenal,
la pielonefritis xantogranulomatosa, la pielonefritis
enfisematosa u otra complicacin similar, habituales en pacientes diabticos.
Prolaxis
Son escasos los estudios destinados a evaluar el
rol de la teraputica supresiva para evitar la recurrencia de la bacteriuria en mujeres diabticas.
Forland demostr la efectividad del rgimen de
baja dosis de TMP/SMX (40 mg/200 mg) una vez
al da para prevenir las infecciones recurrentes.
Aunque no se constat una resistencia al TMP/
SMX, la bacteriuria recurri en todas las pacientes siete semanas despus de que la supresin
antibitica fuera discontinuada. La nitrofurantona
es un agente comnmente utilizado para la supresin; sin embargo, se ha comprobado la aparicin
de infecciones recurrentes con grmenes resistentes en mujeres diabticas bajo supresin con
esta droga. Otras medidas recomendadas son la
ingesta de extracto de arndanos, la administracin oral o vaginal de lactobacilo y el empleo de
estrgenos vaginales en mujeres posmenopusicas (ver captulo 4). Se debe destacar que las
estrategias precedentes han sido estudiadas en
poblaciones de mujeres no diabticas.
En este grupo particular de pacientes es muy
recomendable mantener un buen control metablico (HbA1c 7 mg) y mantener un perfil de
euglucemia en situaciones de estrs tales como
los procedimientos quirrgicos. En la Tabla 9.1
se indica una serie de sugerencias para prevenir
TABLA 9.1: Sugerencias para prevenir las infecciones del tracto urinario y sus complicaciones en
pacientes diabticos
Manejo ptimo de la diabetes con mantenimiento de un nivel de HbA1c 7 mg, para prevenir el
desarrollo de neuropata y vejiga neurognica
Limitar el uso de catteres vesicales, utilizando adems una ptima tcnica de control de infecciones en
caso de ser indispensable su empleo
Profilaxis antimicrobiana para prevenir las infecciones en mujeres sexualmente activas que presentan
dos o ms episodios por ao
Administracin de estrgenos vaginales para prevenir la recurrencia de infecciones urinarias en mujeres
posmenopusicas
Mantenimiento de un estado de euglucemia durante los procedimientos quirrgicos
Evaluar y tratar las infecciones asintomticas ()
144
las infecciones del tracto urinario y sus complicaciones en la diabetes.
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145
CAPTULO 10
La infeccin urinaria por Candida

CARLOS LOVESIO
Concepto
La candiduria habitualmente se observa en pacientes hospitalizados. La candiduria no es un
sntoma ni un signo, y claramente no es una enfermedad (C. Kauffman). El hallazgo de especies
de Candida en la orina puede significar que el
paciente sea portador de una cistitis o pielonefritis
fngica. Tambin puede ser consecuencia de la
diseminacin hematgena hacia la corteza renal
y la ulterior eliminacin del hongo por la orina, en
el curso de una candidiasis diseminada. Por fin
y ms habitualmente, la presencia de una candiduria slo refleja la colonizacin de la vejiga, el
perineo o un catter urinario. La mayora de los
pacientes con candiduria no presenta sntomas
sugestivos de la existencia de una infeccin del
tracto urinario.
Candida. La incidencia de aislamientos positivos

para hongos en orina ha aumentado en EEUU del
9,0 al 20,5 por 10 000 pacientes hospitalizados
entre 1980 y 1990.
La mayora de los estudios de candiduria han
reportado a la Candida albicans como el organismo causal predominante, reconocido en ms
del 51% de los casos, seguido por la C. glabrata
(16%) y la C. tropicalis.
En nuestro pas, Mujica y col., en un estudio
observacional de tres aos (1999-2001) sobre
un total de 145 aislamientos de Candida en orina, constataron que el 47,7% correspondan a
C. albicans, el 24,8% a C. glabrata y el 20% a
C. tropicalis. Del total de las muestras, el 75,2%
provena de pacientes hospitalizados.
Factores de riesgo
Epidemiologa
La candiduria es un hallazgo relativamente raro
en pacientes sanos. Guze y Harley encontraron
candiduria en slo 15 de 1 500 pacientes; la mayora de ellos presentaba diabetes mellitus y haba
recibido antibiticos. En contraste, la incidencia
de infecciones micticas urinarias, y en especial
candiduria, aumenta en medida significativa en los
pacientes hospitalizados, en particular en aquellos
con catteres vesicales internados en unidades
de terapia intensiva quirrgicas o portadores de
leucemia o trasplante de mdula sea.
Rivett y col. hallaron que el 2% de los especmenes de orina evaluados en un laboratorio hospitalario fueron positivos para hongos, mientras que
el 11% de las muestras obtenidas de pacientes
en la unidad de leucemia y trasplante de mdula
en el mismo hospital presentaron funguria. La
prevalencia de candiduria tambin es elevada en
pacientes en unidades de cuidados intensivos. Al
presente, el 10 al 15% de las infecciones urinarias
nosocomiales son producidas por especies de
Diabetes mellitus
Los pacientes con diabetes se encuentran en
riesgo aumentado de infecciones urinarias, incluyendo aquellas producidas por hongos. La
diabetes predispone a los pacientes a la candiduria, facilitando la colonizacin por Candida del
rea vulvovestibular en la mujer, aumentando el
crecimiento fngico en presencia de glucosuria,
disminuyendo la resistencia del husped a la invasin mictica como consecuencia del deterioro
de la actividad fagoctica, y promoviendo la estasis
de orina en una vejiga neurognica. Por ltimo, los
pacientes con diabetes estn ms predispuestos
a sufrir instrumentaciones del tracto urinario y a
recibir antibiticos.
Empleo de antibiticos
Las especies Candida colonizan el tracto gastrointestinal en alrededor del 30% de los adultos
normales. En pacientes que reciben antibiticos,
esta colonizacin alcanza al 100% de los individuos expuestos. Es posible que los antibiticos
contribuyan a la colonizacin por especies de

Candida suprimiendo la flora bacteriana endgena, primero en el intestino y en el tracto genital inferior y tal vez en las reas superficiales
adyacentes al meato uretral. Es frecuente que
la candiduria sea precedida por una bacteriuria, aunque no se han identificado los factores
especficos que diferencian la colonizacin por
bacterias y por hongos.
Catteres urinarios
Los catteres colocados en la vejiga sirven como
puerta de entrada de microorganismos. Todos
los catteres se colonizan si permanecen en su
sitio durante un tiempo suficiente. En general,
la colonizacin por Candida es concomitante o
precedida por la colonizacin bacteriana.
Atencin en Terapia intensiva
Los pacientes admitidos a las unidades de terapia intensiva presentan un riesgo aumentado
de infecciones micticas, no slo por su inmunosupresin y el uso frecuente de dispositivos
invasivos, sino tambin por el empleo ms intensivo de antibiticos. En los pacientes en terapia
intensiva, las especies de Candida constituyen
en la actualidad la tercera causa de bacteriemia
nosocomial. Las especies de Candida representan el 31% de los microorganismos aislados de
la orina en estos pacientes (Richards, M y col.).
Bougnoux y col., en un estudio reciente, comprobaron una incidencia global de candiduria en
terapia intensiva de 27,4:1 000 admisiones y una
densidad de incidencia de 2,8:1 000 pacientes/
da. Es interesante destacar que en este estudio
el intervalo medio entre la admisin a la unidad y
la deteccin de candiduria fue de 17,2 r 1,1/da.
Trasplante renal
Safdar y col., en un estudio destinado a evaluar
la incidencia de candiduria en pacientes con trasplante renal, observaron que el 11% de todos
los recipientes de este tipo de trasplante desarroll al menos un episodio de candiduria. Esta
incidencia es similar a la reportada en pacientes
hospitalizados que no han recibido un trasplante.
Es llamativo que la C. glabrata fuera responsable de ms de la mitad (53%) de los episodios,
seguida por C. albicans (35%) y C. parapsilosis
(4%). Recientemente, se ha descrito la candidiasis
urinaria en pacientes con trasplante renal como
consecuencia de la contaminacin del lquido

de preservacin.
Otros factores de riesgo para candiduria

Incluyen los extremos de edad, el sexo femenino,
el uso de catteres intravenosos, el empleo de
inmunosupresores, la terapia radiante y la obstruccin al flujo de orina. En el caso particular
de las infecciones por C. glabrata, es habitual el
uso previo de fluconazol.
En un estudio de 50 pacientes con candiduria
persistente, las infecciones fueron clasificadas
como complejas (tracto urinario superior o diseminada) y simples (confinada a la vejiga). La
incidencia de uropata obstructiva (88 vs. 20%),
malnutricin (88 vs. 48%), neoplasia (56 vs. 16%),
insuficiencia renal (24 vs. 8%), y uso prolongado
de antibiticos (60 vs. 32%) fue significativamente
mayor en pacientes con infecciones complejas
(Wainstein, M y colaboradores).
Patognesis
Infeccin ascendente
La infeccin ascendente es con mucho la ruta
ms comn de infeccin del tracto urinario. Ello
ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en
hombres, debido a que la uretra femenina es
muy corta y a menudo existe colonizacin vulvovestibular con Candida. La cateterizacin puede
producir infeccin introduciendo organismos durante el procedimiento o permitiendo su migracin hacia la vejiga a travs de la superficie del
catter. La infeccin ascendente que afecta a la
vejiga puede asociarse a la infeccin del tracto
urinario superior, en especial si existe reflujo vesicoureteral u obstruccin del flujo urinario, puede
producir una pielonefritis aguda, y rara vez, una
candidemia subsecuente.
Las infecciones ascendentes o descendentes
pueden complicarse con la formacin de la llamada bola fngica, que consiste en una masa de
hongos, hifas, clulas epiteliales e inflamatorias
y, en ocasiones, tejido medular secundario a una
necrosis papilar. Esta complicacin se produce en
particular en reas dilatadas del tracto urinario, en
especial en presencia de obstruccin o estasis.
Infeccin hematgena
La infeccin urinaria por Candida puede producirse por va hematgena. Esta situacin difiere de
148
CAPTULO 10: La infeccin urinaria por Candida
la asociada con infecciones urinarias causadas

por Escherichia coli uropatognica, en la que la
patognesis es casi siempre la infeccin ascendente a partir de la vejiga.
La patognesis de la diseminacin hematgena
de especies de Candida est bien establecida. En
presencia de candidemia, las especies de Candida
tienen un tropismo hacia el rin; en un estudio
se comprob que el 90% de los pacientes con
candidiasis diseminada que murieron presentaron
compromiso renal en la autopsia. En presencia de
una fungemia, se desarrollan mltiples abscesos
en la corteza renal; el hongo penetra a travs de
los glomrulos en los tbulos proximales y de
all es liberado a la orina. Aunque los animales
de experimentacin sanos pueden en ocasiones
eliminar la infeccin, los inmunosuprimidos no
lo hacen, y en este caso la presencia del hongo
en la orina implica una diseminacin a mltiples
vsceras, condicin que exige tratamiento antimictico sistmico.
La candiduria asintomtica suele ocurrir en pacientes hospitalizados con catteres vesicales.
Estos pacientes, a pesar de presentar recuentos
cuantitativos de colonias positivos en la orina,
no presentan ninguno de los signos y sntomas
asociados con infeccin urinaria.
Infeccin baja o cistitis
La infeccin urinaria baja sintomtica por Candida
es infrecuente y puede presentarse con signos
y sntomas de irritacin vesical, incluyendo piuria, hematuria, frecuencia y urgencia miccional
y malestar suprapbico. La cistitis por Candida
es rara en extremo en pacientes cateterizados,
teniendo en cuenta la frecuencia de candiduria,
lo que implica que la vejiga es relativamente resistente a la invasin por las especies de Candida.
La cistitis enfisematosa es una complicacin muy
rara de esta infeccin, mientras que los abscesos
prostticos por Candida no son infrecuentes, en
particular en pacientes diabticos. Se han descrito
casos aislados de epiddimo-orquitis por Candida.
La cistoscopia, aunque rara vez indicada excepto que se sospeche una bola fngica o que
se produzca una infeccin ascendente, revela
placas blanquecinas, blandas, con una mucosa
friable por debajo. La hiperemia de la mucosa

vesical es comn.
Infeccin urinaria alta

Los pacientes con infeccin alta del aparato urinario se pueden presentar con fiebre, leucocitosis
y dolor en el ngulo costovertebral. La pielonefritis ascendente y la urosepsis por especies de
Candida no son diferenciables de la pielonefritis
bacteriana. La infeccin ascendente, de manera casi invariable, se produce en presencia de
obstruccin urinaria y estasis, en especial en pacientes con diabetes o nefrolitiasis.
La pielonefritis por Candida por lo general se
complica con una enfermedad supurativa local,
resultando en pionefrosis y formacin de abscesos focales, que pueden ser diagnosticados
por ultrasonografa o tomografa computada. La
formacin de una bola fngica tambin puede ser
reconocida por ultrasonografa. En ocasiones se
produce un clico renal tpico como consecuencia
del pasaje de una porcin de la bola fngica; la
mayora son causados por Candida albicans y
algunos por Candida tropicalis. En estos casos
tambin se ha descrito la aparicin de una insuficiencia renal aguda de origen obstructivo, en
particular en pacientes con trasplante renal. La
necrosis papilar tambin ha sido descrita como
complicacin de la infeccin urinaria alta por Candida en pacientes diabticos.
Candidiasis renal hematgena
Los pacientes con diseminacin hematgena de
una infeccin por Candida pueden presentarse
con fiebre elevada, inestabilidad hemodinmica y grados variables de insuficiencia renal. Los
cultivos de sangre son positivos para Candida
en la mitad de estos pacientes. La diseminacin
a piel o la visualizacin de lesiones en el fondo
de ojo sugieren diseminacin, pero en general
la nica clave de la candidiasis sistmica en un
paciente febril con elevado riesgo de candidiasis
sistmica es una candiduria o una declinacin de
la funcin renal.
Diagnstico
Por desgracia, no existen estndares de referencia
para el diagnstico de la infeccin urinaria por
especies de Candida. Aunque se han realizado
mltiples intentos para clarificar esta situacin,
149
constituye un verdadero desafo establecer si el

hallazgo de Candida en orina corresponde a una
contaminacin con flora perineal normal, la colonizacin de la vejiga o de un catter vesical, o
una infeccin verdadera de la vejiga y/o el rin.
La contaminacin puede ser diferenciada, de
forma habitual, de la colonizacin o de la infeccin obteniendo un nuevo cultivo con otra
muestra de orina, luego de realizar una higiene
perineal meticulosa y evaluar si persiste el hongo.
En las mujeres ancianas es recomendable tomar
la muestra por sondaje vesical.
La colonizacin hace referencia a la adherencia asintomtica y establecimiento del hongo,
usualmente en los catteres de drenaje u otros
cuerpos extraos en el tracto urinario (tubos de
nefrostoma, catteres doble J), y puede resultar en una alta concentracin de organismos en
el cultivo de orina. El hallazgo o el cultivo del
organismo no implica significacin clnica, con
independencia de la concentracin de organismos presente.
El diagnstico de la infeccin urinaria bacteriana se basa en los hallazgos de bacteriuria y
leucocituria o piuria, habitualmente con un recuento bacteriano especfico, en pacientes con
sntomas sugerentes de infeccin. Sin embargo,
el diagnstico de la infeccin urinaria por especies de Candida es mucho ms dificultoso.
No existen estudios que establezcan en forma
inequvoca la importancia de la piuria o de los
cultivos cuantitativos de orina para Candida. La
presencia de piuria es til, pero slo en pacientes
que no presentan un catter vesical a permanencia. En estos casos, la cateterizacin se asocia
con un bajo grado de inflamacin y la presencia
de glbulos blancos en la orina.
Una observacin inicial importante es que la
mayora de los pacientes con candiduria son asintomticos; slo el 4% en una larga serie multicntrica y el 14% en otro estudio ms pequeo
demostraron la presencia de sntomas sugestivos
de infeccin urinaria.
Con respecto al recuento de colonias en los
especmenes de orina, podra tener algn valor
en pacientes sin sonda vesical a permanencia.
En estos casos, se ha documentado infeccin
renal con recuentos de 10 3-10 4 colonias/mL. Sin
embargo, en presencia de catteres uretrales a
permanencia, no existe correlacin entre el recuento de colonias y la presencia de infeccin
renal probada por biopsia renal. En forma similar,

el nmero de hongos en la orina tiene escaso
valor en la localizacin del sitio anatmico de
infeccin. Rara vez se encuentran en orina cilindros granulares que contienen elementos en
hifas que permiten establecer la localizacin de
la infeccin en el parnquima renal. La mayora
de los autores recomienda la realizacin de un
segundo urocultivo antes de tomar una decisin
teraputica en pacientes con Candida en un cultivo inicial de orina.
En caso de sospecharse la presencia de una
candidemia con eliminacin del hongo por la orina, los cultivos de sangre constituyen el mtodo
diagnstico electivo, aunque su sensibilidad es
de alrededor del 50%. Para optimizar el crecimiento, deben ser obtenidas dos o tres muestras de sangre, debido a que el volumen total
de sangre es un determinante importante de la
sensibilidad. Los cultivos negativos no excluyen
la posibilidad de una candidiasis diseminada y
no deben influenciar la decisin sobre el uso de
agentes antifngicos sistmicos en un contexto
clnico adecuado.
Exmenes no micolgicos, tales como la deteccin de 1,3-E-D glucano, reaccin de polimerasa
en cadena en sangre o deteccin de antgenos
mannan de Candida pueden ser potencialmente
tiles, pero no estn disponibles en la actualidad,
excepto con fines de investigacin.
En definitiva, no existe ningn examen diagnstico lo suficientemente sensible y especfico
como para utilizar en la prctica clnica. Este
dilema diagnstico afecta de manera directa la
decisin de tratar o no tratar a los pacientes
con urocultivo positivo para Candida, y tambin
influye en la interpretacin de los resultados de
estos tratamientos.
Tratamiento
Considerando la dificultad existente para definir
con precisin el sitio y la fuente de la candiduria
y en qu medida la presencia de hongos en la
orina refleja una contaminacin, colonizacin o
infeccin, es razonable que existan controversias
respecto del tratamiento apropiado de la candiduria. El primer desafo es establecer la decisin
si una candiduria requiere alguna intervencin
teraputica. Si se considera que es necesario un
tratamiento, se debe establecer si este involucra
150
la simple remocin del catter urinario o se debe

administrar un agente antimictico. Si se considera que es necesario el empleo de un agente
antifngico, las elecciones incluyen la irrigacin
de la vejiga con anfotericina B, la administracin
intravenosa de anfotericina, la administracin oral
o intravenosa de fluconazol, o el empleo de nuevos antimicticos del tipo de las cancidas.
El mtodo ms eficaz de manejar una candiduria
asintomtica es intentar modificar los factores
de riesgo. Esta aproximacin incluye el control
de la diabetes y, si es posible, la remocin de
catteres y la discontinuacin de los tratamientos antibiticos.
En un estudio reciente, Sobel y col. hallaron
que la candiduria asintomtica se resuelve con la
remocin del catter en el 41% de los pacientes
hospitalizados y cateterizados. Luego de la insercin de un nuevo catter, la candiduria no tratada
se resuelve en un 20% adicional de pacientes. En
el estudio de Sobel, en pacientes que recibieron
tratamiento con fluconazol, se observ una alta
incidencia de erradicacin de las especies de
Candida de la orina en el periodo inmediato, pero
la incidencia de candiduria dos semanas despus
de discontinuar la teraputica fue similar en los
grupos de fluconazol y de tratamiento placebo.
Considerando su naturaleza benigna, la infrecuencia de candidemia secundaria, y la frecuencia
de candiduria asintomtica, los datos existentes
establecen que el tratamiento no est indicado ni
es efectivo en particular en el largo tiempo. Sin
embargo, el tratamiento de la candiduria asintomtica es sugerido para infantes de bajo peso y
pacientes que presentan neutropenia. En estos
casos se deben utilizar los mismos regmenes
propuestos para el tratamiento de la candidiasis
invasiva (ver ms adelante).
En pacientes que sern sometidos a procedimientos urolgicos invasivos se recomienda el
empleo de fluconazol, a una dosis de 200-400
mg/da, o anfotericina, a una dosis de 0,3/0,7
mg/kg/da, durante varios das antes y despus
del procedimiento.
Aunque los recipientes de trasplante renal con
funguria se han considerado en riesgo aumentado
para la diseminacin, un estudio reciente (Sadfar
y col.) sugiere que los factores de riesgo para
diseminacin en esta poblacin son similares a
los de otras poblaciones de pacientes. No se

ha resuelto la conducta a seguir en pacientes
diabticos que presentan candiduria asintomtica, en pacientes en guarderas, y en pacientes
internados en terapia intensiva. Se debe destacar
que el grado de estas recomendaciones es IIIB, lo
que significa que existe slo evidencia moderada
y que est basada en la experiencia clnica, la
opinin de expertos, los estudios descriptivos,
o el informe de comits de expertos.
A pesar de varios estudios que han fracasado
en demostrar el valor de la funguria como predictor
de infeccin mictica sistmica en muchos pacientes, la funguria puede ser la manifestacin nica
o inicial de candidiasis invasiva en poblaciones
seleccionadas, y puede requerir tratamiento. Estos
pacientes pueden incluir los pacientes oncolgicos, y tal vez, los pacientes quirrgicos crticos
con signos y sntomas de sepsis en desarrollo.
La funguria puede ser significativa en particular
en pacientes oncolgicos inmunocomprometidos
con infeccin por Candida tropicalis, puesto que
un estudio inform que el aislamiento de este patgeno en cultivos de vigilancia precedi a la diseminacin ulterior de la enfermedad.
Cistitis por Candida

El fluconazol, en dosis de 200 mg por da por
va oral durante 14 das, constituye el mtodo
ms efectivo disponible para el tratamiento de
pacientes con cistitis sintomtica. Ningn otro
azol es til, debido a la mnima excrecin de
droga activa en la orina. Cuando el organismo
es resistente al fluconazol, se recomienda el empleo de anfotericina B a dosis de 0,3-0,6 mg/
da durante 7 das. Aunque la administracin de
anfotericina B por irrigacin urinaria (50 mg/L de
agua estril en irrigacin continua por 72 horas
a una velocidad de infusin de 42 mL/h) se ha
demostrado altamente efectiva en la erradicacin de la cistitis invasiva por Candida, es muy
inconveniente insertar un catter en un paciente
no cateterizado, y un curso de cinco das de terapia local con anfotericina B requiere una alta
actividad de enfermera. Es indiscutible que se
obtienen altas tasas de curacin, siendo necesaria
esta teraputica en pacientes con insuficiencia
renal. Recientemente tambin se ha propuesto la
irrigacin local de la vejiga con fluconazol, pero
esta modalidad teraputica no ha sido evaluada
en grupos poblacionales adecuados.
151
Prostatitis y orquiepididimitis
Estas localizaciones son raras. La mayora de los
pacientes requerir un drenaje quirrgico de los
abscesos u otro debridamiento quirrgico, as
como el tratamiento antifngico. El fluconazol es el
agente de eleccin, pero las recomendaciones de
tratamiento estn basadas en casos anecdticos.
Pielonefritis ascendente
Este sndrome infrecuente se observa habitualmente en pacientes hospitalizados con diabetes
e insuficiencia renal, pacientes con necrosis papilar, y pacientes con uropata obstructiva. Este
ltimo componente se asocia con la presencia
de una bola fngica localizada en una pelvis renal
obstruida y dilatada. No es infrecuente que estos
pacientes tambin presenten tubos de nefrostoma o de drenaje ureteral, que no pueden ser
esterilizados del hongo colonizante.
El tratamiento incluye el adecuado drenaje del
tracto urinario superior asociado a terapia antifngica sistmica y eventualmente local. El drenaje
se logra mediante la realizacin de una nueva
nefrostoma, as como el drenaje quirrgico de la
bola fngica obstructiva. En general se requieren
drenajes de largo tiempo y su reemplazo luego de
eliminar la candiduria para evitar la presencia de
un catter contaminado. Es conveniente agregar
terapia antifngica local al tratamiento sistmico
mediante la administracin, a travs de los tubos de nefrostoma, de una alta concentracin
de anfotericina B o fluconazol, debido a que la
insuficiencia renal coexistente impide lograr niveles teraputicos tiles en orina mediante la sola
administracin sistmica.
El tratamiento sistmico se puede realizar con
anfotericina B parenteral o fluconazol, a las dosis
utilizadas para el tratamiento de pacientes con
candidiasis sistmica (anfotericina B 0,5-0,7 mg/
kg/da o fluconazol 200-400 mg/da), durante
un periodo prolongado de hasta seis semanas.
En un trabajo reciente, Fisher y col. han descrito la eficacia de una dosis nica intravenosa de
anfotericina B en pacientes con infeccin por C.
albicans y C. tropicalis en pacientes diabticos,
con trasplante renal, litiasis renal u otras condiciones favorecedoras de infeccin. La excrecin
prolongada de la droga por va urinaria podra ser
responsable de esta respuesta. Se debe destacar
que el trabajo incluye slo 11 pacientes tratados,
con 10 respuestas favorables.
Se debe insistir en que el aspecto ms importante del tratamiento es resolver la obstruccin

y la realizacin de exmenes de imgenes para
identificar la presencia de complicaciones locales.
Candidiasis sistmica con compromiso renal

En casos de sospecha de candidemia, debe
iniciarse tratamiento antifngico emprico. Se
prefiere el uso de equinocandinas por va endovenosa (caspofungina 70 mg y luego 50 mg
por da o anidalafungina, 200 mg al comienzo y
luego 100 mg por da) en pacientes con inestabilidad hemodinmica, con antecedentes de uso
previo de azoles y en instituciones con alta tasa
de rescate de Candida no albicans. En pacientes
clnicamente estables y sin estos antecedentes
puede administrarse fluconazol en dosis de 200400 mg/da. La duracin ptima de la teraputica
an no ha sido establecida.
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153
CAPTULO 11
Sepsis de origen urinario: su

aprendizaje basado en problemas
HOMERO BAGNULO, MARIO GODINO, JUAN JUBN
Metodologa de estudio
Caso clnico
Mujer de 45 aos de edad, diabtica insulinorrequiriente. Comienza hace una semana con
fiebre de hasta 39C sin foco claro, consulta en
forma ambulatoria indicndose tratamiento con
amoxicilina va oral. A las 48 horas consulta en
emergencia por tendencia al sueo, sndrome
febril y postracin. En emergencia se constata
paciente con tendencia al sueo, deshidratada,
hipotensin de 70/40 que no responde a cargas
de volumen, relleno capilar lento de 4 segundos.
Laboratorio: leucocitosis: 24 000; hemoglobina:
8,5; plaquetas: 110 000; azoemia: 1,80; creatininemia: 2,20; pH: 7,1 con EB 12 y lactato: 6;
glucemia: 3,5 g/dL; cetonemia positiva. Se constatan orinas piricas y ftidas luego de colocar
sonda vesical.
La situacin planteada es un claro ejemplo de
los desafos clnicos que presenta el diagnstico
y manejo de los pacientes con infecciones urinarias graves, con especial mencin de la Sepsis
de origen urinario.
Casos como el descrito son habituales, tanto
en las Unidades de cuidados intensivos como en
el Departamento de Emergencia. Por esta razn
se desarrollar este captulo en base a una metodologa de Aprendizaje Basado en Problemas
ABP (H. Barrows).
Con esta metodologa, el camino que toma el
proceso de aprendizaje convencional se invierte. Mientras por tradicin primero se expone la
informacin y despus se busca su aplicacin
en la resolucin de un problema, en el caso del

ABP primero se presenta el problema, se identifican las necesidades de aprendizaje, se busca
y expone la informacin necesaria y finalmente
se regresa al problema.
Identicacin de las necesidades

de aprendizaje en sepsis de origen
urinario
Cuando se asiste a pacientes con sepsis urinaria, se necesita conocer una serie de conceptos
prcticos que son relevantes para poder diagnosticarla y guiar la toma de decisiones durante
su manejo, incluyendo:
1. Conocer su frecuencia y origen (epidemiologa)
2. Conocer su forma de presentacin y las
condiciones predisponentes
3. Confirmacin diagnstica y valoracin anatmica del aparato urinario
4. Conocer la microbiologa, de importancia
para decidir un tratamiento emprico
5. Reconocer la gravedad de la enfermedad
y su evolucin a la sepsis
6. Establecer una metodologa teraputica
Epidemiologa
La sepsis urolgica se define como la diseminacin hematgena sintomtica de microorganismos o de sus toxinas, a partir de un foco situado en el tracto genitourinario: uretra, prstata,
vejiga, urter, rin o estructuras que lo rodean.
Es una grave complicacin que puede producirse tanto a partir de una infeccin adquirida en
la comunidad (mayormente pielonefritis) o en

el hospital; debido en este caso, con frecuencia, a manipulaciones de la va urinaria. De su
rpido reconocimiento y de la instauracin de
un tratamiento adecuado depender el xito
de la actuacin mdica.
La frecuencia de presentacin vara en la bibliografa internacional entre 8 y 12% de las sepsis
que ingresan a Unidades de cuidados intensivos
(UCI). En las series de los autores represent el
8,3% de las sepsis en un estudio multicntrico
de prevalencia de sepsis en las UCI de Uruguay
(Godino, M y col.). De ellas, el 54% se present
desde la comunidad y el 46% se origin en el
hospital. Esto es lgico si se admite que la va
urinaria instrumentada es uno de los principales
predisponentes de esta patologa. En el estudio
EPIC, la infeccin urinaria represent el 17,5% de
las infecciones intrahospitalarias, estando en el
80% asociadas a cateterizacin de la va urinaria
(Vincent, J y col., 1995).
En una segunda serie nacional sobre 140 sepsis bacterimicas, el foco urinario fue el origen en
el 8,5% de los casos (Bagnulo, H y col., 2006).
Formas de presentacin
Por la altura del aparato urinario en que asientan,
las sepsis de origen urinario pueden ser clasificadas en altas (rin, estructuras perirrenales y
urter); y bajas (vejiga, prstata, uretra y tejidos
circundantes).
Cuando se analizan las circunstancias de instalacin, todas ellas pueden ser incluidas en alguno
de los cuatro grupos siguientes:
1. Infeccin urinaria complicada, asociada con
una variedad de anormalidades estructurales y funcionales del tracto urinario y del
rin. Incluyen la instrumentacin de las
vas urinarias y la presencia de fenmenos
obstructivos: clculos o tumores.
2. Infeccin urinaria no complicada, sin una
razn anatmica o predisponente para la
infeccin
3. Infeccin urinaria nosocomial, por lo general asociada a la presencia de un catter
urinario
4. Infeccin urinaria adquirida en la comunidad
A su vez, las infecciones urinarias que requieren asistencia en UCI se pueden dividir en
dos grandes categoras: asociadas a factores
predisponentes no urolgicos y asociadas a procedimientos o complicaciones urolgicas. (Tabla

11.1)
Es de utilidad clasificarlas en alguna de estas
categoras, ya que probablemente en las del primer grupo ser suficiente con la terapia antimicrobiana adecuada, mientras que en las infecciones
urinarias asociadas a condicionantes urolgicas
pueden ser necesarias conductas invasivas.
Cateterizacin de la va urinaria
El paciente con la va urinaria cateterizada por
medio de sonda uretral, suprapbica, nefrostoma u otras, presenta un riesgo aumentado
de infeccin. La primera condicin para ello es
que estos pacientes estn expuestos, por su
condicin, a tratamientos antibiticos en general prolongados y por lo tanto son propensos a
infecciones con microorganismos multirresistentes. La segunda razn es que en general
son colonizados crnicos.
Un factor muy importante en el desarrollo y
persistencia de las infecciones urinarias en estos
casos es la presencia de biofilms (ver captulo 8).
Estos no slo se desarrollan en relacin con la
presencia de cuerpos extraos como catteres
urinarios o stents, sino tambin en los clculos
156
TABLA 11.1: Clasificacin de las infecciones

urinarias en UCI
Infecciones urinarias asociadas a

factores predisponentes no urolgicos
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Inmunodeficiencia o inmunosupresin
Pacientes con traumatismos
Infecciones urinarias asociadas a

procedimientos o complicaciones
urolgicas
Clculos urinarios o cuerpos extraos en el tracto
urinario
Obstruccin de las vas urinarias
Procedimientos relacionados con el tracto
urogenital
Trasplante renal
Disfuncin vesical neurognica
CAPTULO 11: Sepsis de origen urinario: su aprendizaje basado en problemas
urinarios, cicatrices o tejido necrtico. Para erradicar los agentes patgenos presentes en los
biofilms, se debe eliminar tanto el agente causal
como el factor condicionante, sea un catter o
clculos.
Presencia de obstruccin urinaria

Cualquier lesin obstructiva, incluyendo malformaciones, estenosis, clculos o tumores, puede
predisponer a una infeccin del tracto urinario
que conduzca a una sepsis. Los procedimientos
invasivos destinados a descomprimir el sistema
obstruido, tal como una nefrostoma percutnea,
pueden causar una bacteriemia que provoca una
respuesta sistmica. El riesgo de desarrollo de
una respuesta inflamatoria sistmica en un estudio
de 189 pacientes con hidronefrosis fue de 26%,
con un 4% de progresin a la sepsis (Chistoph,
F. y colaboradores).
Sexo
La mayora de los clnicos sugiere que el sexo
masculino es un criterio de infeccin urinaria
complicada. Esto sera cierto en particular en
los mayores de 50 aos, que probablemente presentan algn elemento de hiperplasia benigna de
la prstata y, por lo tanto, se presume que una
obstruccin del tracto urinario inferior.
Diabetes
Una de las condiciones mdicas ms importante, favorecedora de infecciones urinarias, es la
diabetes, que no slo se ha demostrado como
un factor propicio para infecciones urinarias, sino
como una enfermedad inmunodebilitante. En la
serie de los autores sobre todas las sepsis ingresadas durante dos meses a UCIs de Uruguay, la
diabetes se present como enfermedad de base
en el 10,3%, siendo la comorbilidad ms frecuente. No slo favorece la aparicin de infecciones
urinarias, sino tambin de sus principales complicaciones, tales como abscesos perinefrticos,
pielonefritis xantogranulomatosa y pielonefritis
enfisematosa (ver captulo 12).
Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal constituyen
un grupo de alto riesgo y deben incluirse en el
de infecciones urinarias complicadas (ver captulo 7). La razn para ello es la reduccin del
flujo de orina que acompaa a esta enfermedad.
Los efectos secundarios incluyen una reduccin

de la respuesta inmune, tanto en el plano local
como sistmico.
Disfuncin miccional
Los pacientes con disfuncin miccional, incluyendo aquellos con vejigas neurognicas, son un
grupo de riesgo de desarrollo de infeccin urinaria
complicada, debido a la frecuente presencia de
orina residual y, por lo tanto, un mejor entorno
para el crecimiento bacteriano, y la frecuente
obstruccin vesical que conduce a un aumento
de la presin miccional, que contribuye al reflujo
vesicoureteral.
En cinco series analizadas de estudios nacionales, con 176 infecciones graves del tracto urinario superior, las entidades nosolgicas
se distribuyeron en: 111 (63,07%) pielonefritis,
(51/111 obstructivas, 50/111 no obstructivas);
32 (18,18%) pionefrosis; 12 (6,82%) abscesosflemn perinefrtico; 11 abscesos renales (6,25%);
4 hidronefrosis infectadas (2,27%); 3 urinomas
infectados (1,70%); 2 abscesos del psoas (1,14%)
y un rin poliqustico (0,57%). En el 86% de los
pacientes, existieron factores de riesgo o predisponentes, destacndose los antecedentes de
diabetes e infecciones urinarias previas (56%).
Etiologa y Patogenia
La mayora de las infecciones urinarias est producida por bacterias, aunque en ocasiones estn
implicados hongos o virus. La infeccin es monomicrobiana en ms del 95% de los casos, pero
puede ser polimicrobiana en pacientes que tienen
sonda vesical permanente, que han sufrido una
manipulacin urolgica reciente o que tienen una
vejiga neurgena o una fstula vsico-intestinal
o vsico-vaginal. En el resto de los casos, el
aislamiento de ms de un microorganismo suele
corresponder a una contaminacin. La Escherichia
coli es el microorganismo causal ms frecuente.
En las infecciones no complicadas es responsable
de ms del 80% de los casos, y en las complicadas, aunque el porcentaje desciende, sigue
siendo el microorganismo ms habitual.
Para hombres y mujeres, el espectro de patgenos cambia cuando la infeccin se adquiere
en el ambiente hospitalario. La E. coli (47%), especies de Enterococcus (13%), Klebsiella (11%),
Pseudomonas aeruginosa (8%), Proteus mirabilis
157
(9%), Enterobacter (4%) y Citrobactor (3%) representaron en conjunto el 91% de las infecciones
urinarias adquiridas en el hospital en un estudio
mundial (Gordon, K y colaboradores).
En las series de los autores, tanto en sepsis
bacterimicas como no bacterimicas de origen
urolgico que ingresaron a UCI, el germen que
predomin fue E. coli, responsable de un 71%
de las sepsis de origen comunitario y de un 50%
de las sepsis de origen nosocomial (Godino, M y
col.; Bagnulo, H y col.).
En el caso de las infecciones complicadas, la
probabilidad de que E.coli sea resistente o que
estn producidas por otros microorganismos multirresistentes es mayor. Dentro de este grupo, las
ms frecuentes son enterobacterias como Proteus
spp o Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter. El hongo que produce infecciones
urinarias de forma ms habitual es Candida spp.
El mecanismo habitual por el que los microorganismos alcanzan la va urinaria es el ascenso a
travs de la uretra. La invasin de los parnquimas
de la va urinaria (rin y prstata) por diseminacin hematgena es muy rara, pero caracterstica
del Staphylococcus aureus.
Es importante en el momento de decidir el tratamiento antibitico emprico inicial pensar en los
microorganismos ms frecuentes, para disminuir
la terapia antibitica inapropiada que aumenta
la mortalidad en los pacientes con infecciones
graves. Para esto es importante tener en cuenta los factores que se asocian a la presencia de
microorganismos resistentes.
Los dos elementos que ms impactan en el
desarrollo de resistencia son las internaciones y
el tratamiento antibitico previo. Consideraciones
especiales merecen el paciente sondado crnico
y el proveniente de geritricos, que en muchos
casos pueden presentar de inicio un microorganismo multirresistente como responsable de la
infeccin.
Metodologa diagnstica
Una vez definido el grupo de pacientes con predisposicin para el desarrollo de infecciones urinarias de alto riesgo, es necesario realizar una
rpida valoracin para la toma de decisiones.
Sin duda que el primer paso es una adecuada
historia clnica y un correcto examen fsico. En
segundo lugar, es obligatorio realizar un cultivo
de orina. Es de vital importancia la toma de cultivos (hemocultivos, urocultivos) previo al inicio

del tratamiento antibitico emprico. Se completar la evaluacin mediante una rutina general
de laboratorio y la valoracin de parnquimas
en fallas si el paciente se presenta de inicio con
disfuncin multiorgnica.
Por ltimo, deben realizarse estudios de diagnstico por imgenes, para discernir si existen
situaciones predisponentes o coexistentes con
esta patologa: patologas congnitas, malformaciones, presencia de inmunodepresin, etctera.
Hasta hace poco, la ecografa era el mtodo
ms solicitado debido a su bajo costo, accesibilidad, falta de exposicin a la radiacin y ausencia
de complicaciones vinculadas al contraste. En la
actualidad, la tomografa computarizada se ha
constituido en el examen de valoracin imagenolgica de eleccin.
El ultrasonido es un importante mtodo de
diagnstico y su uso debe ser considerado con
frecuencia, para el diagnstico y como gua para
el drenaje de colecciones. Una tomografa computarizada del abdomen puede dar una mejor
delimitacin de los procesos patolgicos, en particular si se combina con contraste intravenoso.
En un paciente ingresado en la UCI, ello requiere
de un traslado al departamento de diagnstico por imgenes, con las complicaciones que
esto puede presentar en un paciente inestable.
Por otra parte, estos pacientes tambin pueden
presentar una alteracin de la funcin renal, con
mayor riesgo de desarrollar nefropata inducida
por contraste. Estos factores deberan tenerse en
cuenta al decidir qu procedimiento radiolgico
es el ms apropiado.
La sepsis de origen urinario

Caso clnico
Paciente de 65 aos, ex tabaquista. Comienza
con dolor lumbar tipo clico. Mltiples consultas
en emergencia. Valorado por urlogo en varias
oportunidades se indica ecografa ambulatoria
y consulta en policlnica. Cuarenta y ocho horas
despus consulta nuevamente en emergencia
con fiebre, leucocitosis de 15 000, azoemia de
0,90 y creatininemia de 1,90. Ingresa a sala con
diagnstico de pielonefritis obstructiva derecha,
realizndose derivacin percutnea, otorgndose
158
TABLA 11.2: Criterios diagnsticos de sepsis

urinaria
alta con nefrostoma a domicilio. Luego de 10 das

ingresa para litotoma percutnea, destacndose
localizacin dificultosa del clculo, no pudindose canalizar el urter proximal. Se suspende el
procedimiento por escalofro. Recibe ciprofloxacina desde el ingreso. Leucocitosis en ascenso
que llega a valores de 19 000 y fiebre. Se realiza
TAC abdomino-plvica que muestra catter de
nefrostoma y litiasis en urter proximal de 13
mm. Leve dilatacin de cavidades pielocaliciales
y del urter proximal a la litiasis. Existe lquido y
gas a nivel retroperitoneal y fuga del medio de
contraste desde el urter al espacio periureteral.
La imagen se interpreta como un gran absceso
retroperitoneal de fosa renal derecha que llega
a la pelvis menor. Se cambia antibioticoterapia a
ceftriaxona ms gentamicina. Insuficiencia renal
mantenida. Se interviene quirrgicamente con
diagnstico de peritonitis urinosa. Exploracin
del retroperitoneo, se reconoce un absceso del
psoas que se solidariza con el meso del intestino delgado involucrndolo. Se drena. Sale pus
ftido. Rin derecho mal perfundido, se palpa
litiasis de urter proximal. Se realiza nefrectoma,
con liberacin dificultosa del rin en toda su
extensin. El paciente ingresa a UCI cursando
una disfuncin multiorgnica con shock sptico.
La sepsis urolgica es la complicacin ms
grave que puede presentar la infeccin urinaria
complicada. Mltiples estudios y protocolos han
establecido que el diagnstico precoz de la sepsis, que permite un tratamiento temprano, es uno
de los factores ms importantes para disminuir
la mortalidad. Para esto es importante estar familiarizado con los signos precoces de infeccin
y el riesgo siempre presente de evolucin a la
sepsis. (Tabla 11.2)
Existen pocos estudios especficos de infeccin del tracto urinario en las poblaciones de
pacientes crticos que desarrollan sepsis. Lo que
s se conoce es que la sepsis y fundamentalmente la evolucin al shock sptico presentan una
mortalidad mayor al 50%. Por esta razn, los
esfuerzos deben dirigirse a un rpido diagnstico y tratamiento de la sepsis en sus primeras
etapas. (Tabla 11.3) En las series de los autores
las sepsis que ingresaron a UCI se presentaron
en ms del 45% en la etapa de shock sptico,
por tanto se puede considerar que el ingreso a
UCI fue tardo. Cuando se analizan las sepsis
Criterios de sepsis urinaria

Presencia de al menos dos de las siguientes
manifestaciones en un paciente con infeccin de
la va urinaria:
Temperatura mayor de 38C o menor de 36C
Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm
Taquipnea, definida por una frecuencia
respiratoria mayor de 20 pm, o hiperventilacin,
definida por una PaCO 2 32 mmHg
Alteracin del recuento leucocitario: ! 12 000/
mL; 4 000/mL o ! 10% en cayado
Criterios de sepsis urinaria grave

Sepsis urinaria que se asocia a una de las
siguientes manifestaciones:
Disfuncin orgnica
Hipoperfusin: acidosis lctica, oliguria o
alteracin aguda del estado mental
Hipotensin inducida por la sepsis: presin
arterial sistlica menor de 90 mmHg o
disminucin de ms de 40 mmHg de la habitual,
en ausencia de otras causas de hipotensin
de origen urolgico se comprueba que presentaron shock sptico en un 50% de los casos. En
la sepsis bacterimica la E. coli fue aislada en
15 pacientes, presentando shock sptico 7 de
ellos (56%) y siendo el Staphylococcus aureus
el segundo germen en frecuencia.
Conducta teraputica
A. Identificacin del shock sptico y control de
las funciones vitales
Desde el inicio de la campaa sobrevivir a la sepsis,
se ha insistido en la aplicacin de paquetes de medidas en las primeras seis horas y en las siguientes
24, que tienen como objetivo fundamental el soporte
hemodinmico que, junto con la antibioticoterapia
precoz y adecuada, disminuyen la mortalidad de
esta patologa (Dellinger y col., 2008).
Estos conceptos bsicos para el manejo de
la sepsis deben ser implementados tanto en el
Departamento de Emergencia como en la Unidad
de cuidados intensivos. En la Tabla 11.4 se incluyen las recomendaciones actuales, surgidas de
la Campaa Sobreviviendo a la sepsis.
159
TABLA 11.3: Manifestaciones clnicas segn la

gravedad de la sepsis
Sepsis: cualquier infeccin

documentada o sospechada con uno o
ms de los siguientes criterios
s&IEBRETEMPERATURACENTRAL# O
hipotermia (temperatura central < 36C)
s4AQUICARDIALATIDOSMINUTO
s4AQUIPNEARESPIRACIONESMINUTO
s!LTERACINDELACONCIENCIA
s%DEMAOBALANCEPOSITIVOM,KGENHS
s(IPERGLUCEMIAGLUCOSAPLASMTICAMG
dL) en ausencia de diabetes.
s,EUCOCITOSISMM 3) o leucopenia (< 4
000/mm 3) o recuento normal con > 10% formas
inmaduras.
s3VC/ 2 > 70% o ndice cardiaco > 3,5 L/min/m 2
Sepsis grave: episodio de sepsis

asociado a disfuncin orgnica,
hipoperfusin o hipotensin atribuible
a la sepsis
s(IPOXEMIACON0A/ 2/FIO 2 < 300 mmHg
s/LIGURIADIURESISM,KGHDURANTEAL
menos dos horas)
s#REATININAINCREMENTOMGD,OVALOR
mg/dL
s4RASTORNODELACOAGULACIN).2440A
> 60 seg)
s4ROMBOCITOPENIAMM 3
s(IPERBILIRRUBINEMIABILIRRUBINAMGD,
s(IPERLACTACIDEMIAMMOL,MGD,
s(IPOTENSINARTERIAL4!3MM(G4!-
descenso de la TAS > 40 mmHg).
Shock sptico: hipotensin arterial persistente

que no pueda ser explicada por otras causas
diferentes a la sepsis, y que no se recupera a
pesar de la resucitacin con volumen adecuada.
A ello se deben agregar una serie de medidas

que deben ser completadas dentro de las 24
horas en este mismo tipo de pacientes (Sepsis
management bundle) y que se indican en la Tabla
12.5. Estas ltimas, sin embargo, han sido mucho
menos aceptadas por la comunidad cientfica
que las anteriores.
Los autores sugieren como imprescindible la

implementacin de las siguientes medidas:
1 La identificacin precoz de la sepsis es el
paso fundamental para iniciar las medidas teraputicas. El mantener un alto ndice de sospecha en los pacientes presuntamente infectados,
conjuntamente con el uso de instrumentos para
clasificar la gravedad de la sepsis son los dos
pilares para la identificacin y el adecuado manejo precoz. Los paquetes de medidas para las
primeras seis horas en el hospital van dirigidos
a dos objetivos bsicos: control del agente infeccioso y mantenimiento de la perfusin tisular.
2. El uso de tratamiento antibitico en las
dos primeras horas en los pacientes con sepsis
debe ser un objetivo teraputico absolutamente
prioritario.
3. Los pacientes spticos con hipotensin o
signos de hipoperfusin tisular (lactato elevado,
ScvO2 < 70%, diuresis reducida) deben recibir cargas de volumen y comprobar su eficacia mediante
monitorizacin de la respuesta. Los pacientes con
falta de respuesta al aporte de volumen deben
ser tratados con agentes vasoactivos.
4 Los pacientes con sepsis grave/shock
sptico deben ser ubicados en reas donde sea
factible un correcto planteamiento diagnstico
y monitorizacin compleja (UCI); no obstante,
esta ubicacin final no debe ser un condicionante
para no iniciar los paquetes de medidas, ya sea
en las reas de urgencias, o en las plantas de
hospitalizacin convencional.
5 Es fundamental que, desde que se inicie la
atencin al paciente sptico a su llegada al departamento de emergencia, se aplique la mxima
prioridad y una atencin consensuada y continuada entre los servicios de Emergencia y UCI,
actuando con los mismos protocolos para minimizar el tiempo de actuacin.
B. Decidir un tratamiento antibitico emprico

y precoz
La antibioticoterapia debe instaurarse de manera
precoz y efectiva. Los tratamientos inadecuados
o diferidos se correlacionan con una mayor morbimortalidad (Kumar y col.). El conocimiento del
foco y del perfil de resistencia de la flora local
facilita la eleccin del antimicrobiano emprico.
Se debe considerar que la terapia antimicrobiana
debe incluir drogas que cubran microorganismos
160
TABLA 11.4: La resucitacin en la sepsis (SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE)
Paso
1
2
3
4
Detalle
Medicin del lactato srico
Obtener cultivos de sangre antes de administrar antibiticos
Al momento de la presentacin, administrar antibiticos de amplio espectro dentro de las tres
horas de la admisin al servicio de emergencia y una hora en la UCI
En el evento de hipotensin y/o lactato ! 4 mmol/L 36 mg/dL:
- Administrar un bolo inicial mnimo de 20 mL/kg de cristaloides o coloides equivalentes
- Administrar vasopresores para la hipotensin que no responde a la administracin inicial de
fluidos para mantener una presin arterial media ! 65 mmHg
En el evento de hipotensin persistente, a pesar de la resucitacin con fluidos (shock sptico)
y/o un nivel de lactato ! 4 mmol/L 36 mg/dL
- Obtener una presin venosa central ! 8 mmHg
- Obtener una saturacin de oxgeno en sangre venosa central (ScvO2) 70% o en sangre
venosa mezclada (SvO 2) 65%
multirresistentes en pacientes con los siguientes

factores de riesgo: haber recibido cuatro o ms
ciclos de antimicrobianos en el ltimo ao; colonizacin previa distante o local por patgeno multirresistente (esputo, lcera, etc.); hospitalizacin
reciente por un periodo mayor de cinco das; alta
prevalencia local de microorganismos resistentes; tratamiento o enfermedad inmunosupresora;
procedencia de geritricos; tratamiento antibitico intravenoso previo; manipulaciones urolgicas
y/o cura de lceras domiciliaria o dilisis en los
ltimos 30 das.
Con respecto a la antibioticoterapia a utilizar,
las opiniones son variadas, pero la preferencia de
los autores se inclina por el uso de cefalosporinas
de tercera generacin. De eleccin ceftriaxona en
dosis de 2 g/da, o cefotaxima 6 g/da. Si se utiliza
cefotaxima se debe ajustar la dosis a la funcin
renal. Para la mayora de los pacientes el empleo
de un nico antimicrobiano ser suficiente. Con
el empleo de ceftriaxona se ha conseguido, en
las series de los autores, la erradicacin de los

microorganismos en el 93% de los urocultivos de
control. En situaciones especiales (pacientes en
shock sptico sometidos a instrumentacin) podr adjuntarse un segundo antibitico, pudiendo
optar por un aminoglucsido, teniendo precaucin
con su toxicidad renal. En este caso se prefiere
amicacina en dosis nica de 15 mg/kg/da.
Las quinolonas tambin pueden ser tiles,
sobre todo las de mayor excrecin urinaria, en
particular la ciprofloxacina. Pero estos antibiticos han sufrido un fenmeno particular. El uso
indiscriminado, en particular a nivel comunitario, ha determinado una importante presin de
seleccin con desarrollo de microorganismos
resistentes, incluso en infecciones urinarias de
origen comunitario.
Cuando se sospeche la presencia de Pseudomonas aeruginosa, se utilizar ceftazidime,
2 g intravenoso cada 8 horas, con ajuste de
acuerdo a la funcin renal. Con los regmenes
TABLA 11.5: Medidas de manejo en la sepsis (SEPSIS MANAGEMENT BUNDLE)
Medida
Detalle
Administrar bajas dosis de esteroides de acuerdo a la poltica estndar (en funcin de

los resultados del estudio CORTICUS esta medida ha sido modificada)
Administrar drotrecogin alfa (activado), de acuerdo con la poltica del hospital
Mantener un adecuado control de la glucemia, con niveles sanguneos por debajo de
160 mg/dL
Prevenir una presin inspiratoria plateau excesiva
2
3
4
161
precedentes no se afectan los enterococos y la

Candida; cuando se aslan estos grmenes debe
utilizarse ampicilina (8 a 12 g/da) para enterococo y equinocandinas o fluconazol para Candida
(ver captulo 10).
C. Tratamiento quirrgico
En todo paciente con sepsis grave se debe evaluar
la presencia de un foco de infeccin susceptible
de ser erradicado mediante maniobras de control
del foco. En el caso de la sepsis urolgica, la presencia de una infeccin con obstruccin de la va
urinaria puede considerarse como un absceso sin
drenar, debiendo decidirse con la mayor premura si se requiere una conducta intervencionista.
Con el tratamiento mdico exclusivo, que incluye el sostn de las funciones en fallas y una
antibioticoterapia adecuada, se podrn presentar
tres posibles evoluciones: a) mejora franca con
recuperacin; b) persistencia del cuadro manteniendo la gravedad, sin conseguirse un retroceso
satisfactorio; y c) agravacin pese al tratamiento
realizado. En estas dos ltimas circunstancias se
impone considerar conductas quirrgicas guiadas
por los estudios por imgenes.
En todo paciente con sepsis grave se debe
intentar la erradicacin del foco causal mediante
maniobras para su control: drenaje de abscesos,
debridamiento de tejidos necrticos infectados y
retirada de dispositivos infectados. Con respecto
al mtodo de control del foco, se plantear aquel
que consiga evacuarlo totalmente con el mnimo
de traumatismo para el paciente. El drenaje percutneo guiado por eco/TAC puede ser electivo
frente al drenaje quirrgico, siempre que sea factible. Las medidas de control del foco, una vez
identificado, deben iniciarse de inmediato tras la
resucitacin inicial.
En la pielonefritis obstructiva se debe proceder
a una nefrostoma percutnea o a la colocacin
de un catter ureteral mediante cistoscopia. Si se
ha complicado con un absceso renal o perirrenal
se debe intentar drenar por va percutnea. En
caso de pielonefritis gangrenosa o pionefrosis
puede ser necesario realizar una nefrectoma (ver
captulo 12).
La nefrectoma constituye una medida de salvataje en las siguientes situaciones: a. Compromiso
multisistmico de inicio que no responde a las
medidas de reanimacin, asociado a foco urinario
alto; b. Reagravacin del cuadro clnico luego de
una mejora inicial; c. Reagravacin del paciente

luego del drenaje percutneo; d. En oportunidades, el urlogo actuante decide la nefrectoma
durante la intervencin quirrgica, pese a no ser
esta la estrategia planteada, por el mal estado
del parnquima renal; e. En pacientes con muy
mal pronstico, por compromiso de tres o ms
sistemas fisiolgicos mayores, la nefrectoma ha
sido la nica maniobra de salvataje realmente
efectiva.
Pronstico
El pronstico es fundamentalmente clnico, y una
correcta evaluacin del mismo es lo que permitir tomar las medidas adecuadas en el momento
oportuno. Se debe destacar la gravedad que le
confiere la presencia de shock, aumentando de
manera significativa el riesgo de muerte. En las
series de sepsis a nivel nacional, la mortalidad global de los pacientes con sepsis urinaria severa fue
de 38%, siendo el foco con menor mortalidad. Es
importante destacar que casi el 50% se present
en etapa de shock sptico. Otros factores de mal
pronstico son la presencia de tres o ms sistemas
afectados, hipotermia < 35,5C, leucopenia persistente, insuficiencia renal progresiva, hipoxemia
refractaria o presencia de comorbilidades.
En los ltimos aos se ha evidenciado una
mejora en el pronstico de las urosepsis, basado
fundamentalmente en un mayor conocimiento de
la etiopatogenia y la fisiopatologa, sumado a una
mejor evaluacin imagenolgica y al empleo de
mejores antibiticos, asociados a una conducta
intervencionista ms oportuna. De todos modos,
a nivel internacional no se han podido bajar las
cifras histricas de mortalidad del 30% en las
urosepsis severas.
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163
CAPTULO 12
Procesos supurativos e infecciones

crnicas del aparato urinario
CARLOS LOVESIO, DANIELA STOISA, ESTEBAN C. NANNINI
Bajo la denominacin de procesos supurativos

del aparato urinario se describirn una serie de
patologas infecciosas del rin, caracterizadas
por su carcter localizado y supurativo. En ellas
se incluirn la nefritis bacteriana aguda focal o
nefrona focal aguda, la nefritis bacteriana aguda multifocal, las infecciones enfisematosas del
aparato urinario (pielonefritis enfisematosa, cistitis
enfisematosa), el absceso renal, el absceso perirrenal, la hidronefrosis infectada y la pionefrosis, y
la pielonefritis xantogranulomatosa. Como enfermedades relacionadas se incluyen la tuberculosis
renal y la malacoplasia.
Nefritis bacteriana aguda

focal y multifocal
La nefritis bacteriana focal aguda o nefronia aguda focal es una infeccin renal bacteriana aguda
localizada que se presenta como una masa inflamatoria sin licuefaccin. Este proceso fue descrito originalmente por Rosenfiel y col. en 1979,
considerndose como un punto intermedio en
el espectro de las infecciones del tracto urinario
superior, entre la pielonefritis no complicada y el
absceso intrarrenal. Debido a la naturaleza dinmica de la infeccin, la nefritis bacteriana focal
aguda puede progresar al absceso renal si no se
trata adecuadamente. La diferenciacin entre la
nefritis focal y la pielonefritis no es simple en el
estadio inicial de la enfermedad.
La presentacin clnica de los pacientes con
nefritis bacteriana focal aguda es similar a la de
los pacientes con pielonefritis aguda, pero por lo
general es ms severa. La mitad de los pacientes
son diabticos y es frecuente que existan signos
de sepsis sistmica. La presentacin clnica tpica

incluye fiebre, dolor lumbar, leucocitosis, piuria
y bacteriuria. Ms de la mitad de los pacientes
presentan bacteriemia, siendo el germen causal
habitualmente un Gram negativo.
El diagnstico se realiza por el examen radiolgico. En el urograma excretor se puede reconocer
una masa, poco limitada y sugestiva de un absceso renal o un tumor. La masa tiene un aspecto
menos denso en el nefrograma que el parnquima
renal normal que la rodea. En la actualidad los
exmenes de eleccin para el diagnstico son
la ecografa renal y la tomografa computada de
abdomen, siendo esta ltima ms sensible. En
la ecografa, la lesin presenta lmites poco definidos, es relativamente sonolucente, con ecos
ocasionales de baja amplitud que interrumpen la
unin corticomedular. (Figura 12.1)
FIGURA 12.1: Ecografa renal en corte

longitudinal que muestra imagen qustica de
contornos imprecisos en polo superior renal
con ecos irregulares internos y refuerzo
posterior, en relacin a nefrona (Cortesa del
Dr. N. Snchez)
FIGURA 12.2: TC convencional con contraste intravenoso y cortes en fases nefrogrfica (A) y excretora
(B), que muestra rea hipodensa corticomedular noduliforme con contenido lquido denso, mejor
demarcada en la fase excretora que no muestra realce, en relacin a nefrona focal
En la TC contrastada se observan reas triangulares de menor refuerzo o imgenes que simulan un absceso. No existe una pared lesional
evidente, y tampoco se reconoce licuefaccin
franca. Por el contrario, los abscesos tienden a
tener un centro lquido, y habitualmente presentan un lmite neto con el tejido sano adyacente.
En los pacientes con enfermedad multifocal, los
hallazgos son similares pero estn involucrados
mltiples lbulos. (Figuras 12.2 y 12.3)
Los trminos nefrona lobar aguda, pielonefritis
focal aguda, preabsceso, celulitis, flemn renal,
carbunco renal y otros han surgido en general de
las descripciones radiolgicas, pero su correlacin clnica no es sencilla, por lo que la Sociedad
Americana de Urorradiologa ha recomendado
eliminar los trminos previamente mencionados
del informe radiolgico y utilizar nicamente el
trmino pielonefritis aguda (inflamacin tanto del
parnquima renal como del sistema pielocalicilar) y, para describir el espectro de los hallazgos
urolgicos (excluyendo los abscesos), la clasificacin en uni o bilateral, focal (uni o multifocal)
o difusa, con o sin tumefaccin focal, y con o
sin agrandamiento renal. El trmino pielonefritis
complicada incluye a los abscesos renal y extrarrenal, a la produccin de gas y a la presencia
de obstruccin.
La nefritis bacteriana focal aguda es probable
que represente una fase precoz de la formacin
de un absceso. El tratamiento incluye una adecuada hidratacin y la administracin de antimicrobianos por va intravenosa por al menos una
semana, seguido por otra semana de tratamiento oral. Los pacientes habitualmente responden
al tratamiento mdico, y los estudios de seguimiento muestran una resolucin de las reas de
menor densidad. Se debe destacar que si bien
FIGURA 13.3: TC convencional con contraste intravenoso y cortes en la fase excretora, que muestra
mltiples reas hipodensas corticomedulares noduliformes con leve efecto de masa y contenido
lquido denso en el rin izquierdo, sin evidencia de realce, en relacin a nefrona multifocal
166
Captulo 12: Procesos supurativos e infecciones crnicas del aparato urinario
los pacientes con pielonefritis no complicada

estn afebriles dentro de las primeras 72 horas
de tratamiento, los pacientes con nefritis focal
aguda habitualmente persisten febriles por ms
de tres das a pesar del tratamiento antibitico.
El fracaso en responder de forma adecuada al
tratamiento exige realizar estudios destinados a
descartar una uropata obstructiva, un absceso renal o perirrenal, o una trombosis aguda de
la vena renal. El seguimiento a largo tiempo de
pacientes con enfermedad multifocal demuestra
una disminucin en el tamao renal y deformacin
calicilar sugestiva de necrosis papilar.
Infecciones ensematosas
del tracto urinario
La pielonefritis enfisematosa se define como una
infeccin necrotizante aguda severa del parnquima renal y de los tejidos perirrenales, con la
presencia resultante de gas en el parnquima
renal, sistema colector o tejidos perinfricos. El
primer caso fue descrito en 1898 por Kelly y
MacCullum, habiendo sido denominada como
tal en 1962 por Schultz y Klorfein.
Las infecciones enfisematosas constituyen
un pequeo porcentaje de todas las infecciones
bacterianas del aparato urinario. Estas infecciones, en general, son rpidamente progresivas y
en ocasiones fatales. Se consideran el resultado
de una inflamacin necrotizante causada por organismos formadores de gas dentro del parnquima renal (pielonefritis enfisematosa), sistema
colector (pielitis enfisematosa) o vejiga urinaria
(cistitis enfisematosa). Los pacientes diabticos,
con vejiga neurognica, uropata obstructiva e
infecciones urinarias recurrentes se encuentran
en riesgo aumentado para el desarrollo de esta
enfermedad. Recientemente se han descrito casos
aislados de pielonefritis enfisematosa en riones
trasplantados.
Patognesis
Se desconoce la patognesis de las infecciones
enfisematosas del tracto urinario. Debido a que
habitualmente se producen en pacientes diabticos, se ha postulado que el alto nivel tisular de
glucosa provee el sustrato para que microorganismos tales como E. coli, que son capaces de
producir dixido de carbono por la fermentacin del azcar, generen la afeccin. Aunque la
fermentacin de la glucosa puede ser un factor,

la explicacin no es suficiente en los raros casos
de pielonefritis enfisematosa que se producen en
pacientes no diabticos.
En adicin a la diabetes, muchos pacientes
presentan una obstruccin urinaria asociada con
clculos urinarios o papilitis necrotizante y un deterioro signicativo de la funcin renal. Parece ms
razonable postular que el deterioro de la respuesta
inmune causada por factores locales, tales como la
obstruccin, o una condicin sistmica, tal como la
diabetes, permita que grmenes con la capacidad
de producir dixido de carbono utilicen los tejidos
necrticos como sustrato para generar el gas in
vivo. La pielonefritis ensematosa debe considerarse como una complicacin de una pielonefritis
severa ms que como una entidad individualizada.
Etiologa
En la mayora de los casos las infecciones enfisematosas del tracto urinario son causadas por
organismos formadores de gas, incluyendo E.
coli, Klebsiella, Proteus y Citrobacter. Tambin
se han descrito casos producidos por grmenes
no productores de gas, tales como el enterococo
y Candida sp. En estos casos se admite la posibilidad de infecciones mixtas. Rara vez se han
descrito casos producidos por Clostridium spp y
otros grmenes anaerobios formadores de gas.
Las infecciones enfisematosas del tracto urinario
tienen una mayor incidencia en la mujer (relacin
4:1), es probable que por su mayor susceptibilidad
para desarrollar infecciones urinarias, afectando
habitualmente a pacientes entre la sexta y octava
dcada de la vida. La enfermedad se presenta
como una complicacin no habitual de la diabetes
mellitus, infecciones urinarias recurrentes, uropata obstructiva, vejiga neurognica o ciruga de
trasplante renal. Hasta el 87% de los pacientes
con pielonefritis enfisematosa son diabticos.
La pielonefritis enfisematosa se ha caracterizado en dos tipos: 1 y 2. La pielonefritis enfisematosa tipo 1 tiene un curso fulminante con necrosis
diseminada, trombosis intravascular, formacin
de gas y microabscesos. La mortalidad es del
70 al 90% y en aquellos que sobreviven, el rin
habitualmente es no funcionante. El tipo 2 tiene
un curso ms indolente, con colecciones renales
y perirrenales con gas loculado. La mortalidad
167
est en torno al 20%. Alrededor del 93% de los

pacientes con pielonefritis enfisematosa tienen
un compromiso unilateral del rin, siendo el lado
izquierdo el ms afectado. Cuando la enfermedad
es bilateral, la necesidad de dilisis durante largo
tiempo es inevitable.
El trmino pielitis ensematosa hace referencia a
la formacin de gas en forma restringida al sistema
colector, respetando el parnquima renal. Es ms
frecuente en mujeres, asocindose con diabetes
u obstruccin del sistema excretor. La correccin
de la obstruccin urinaria y la teraputica antimicrobiana habitualmente resuelven la infeccin, pero
la mortalidad persiste elevada, cercana al 20%, en
general por retardo en el diagnstico.
El diagnstico se establece con estudios de
imgenes. El gas tisular presente en el parnquima puede aparecer en la radiografa directa de
abdomen como sombras moteadas sobre el rin
involucrado. (Figura 12.4) Este hallazgo es por
lo general malinterpretado como gas intestinal.
Una coleccin en media luna por encima del polo
superior del rin es ms caracterstica. A medida que la infeccin progresa, el gas se extiende
al espacio perinfrico y a todo el retroperitoneo.
En los casos de pielitis enfisematosa, el gas est
limitado al sistema colector del rin.
El urograma excretor rara vez es de valor en
la pielonefritis enfisematosa, debido a que el rin afectado habitualmente est excluido o tiene
una funcin excretora limitada. En ocasiones se
demuestra un nefrograma persistente del lado
afectado secundario a la excrecin retardada
del material de contraste. La sombra del psoas
ipsilateral puede estar oscurecida y se pueden
identificar clculos obstructivos en la radiografa
directa. Debido al riesgo significativo del medio
de contraste en pacientes graves, deshidratados
y diabticos con funcin renal anormal, no es
recomendable utilizar este mtodo.
Los hallazgos ecogrficos tpicos incluyen
reas marcadamente ecognicas dentro del parnquima renal o perirrenal, asociadas con sombra acstica posterior llamada sucia o en cola de
cometa, producida por ecos de baja densidad y
reverberancias, pudiendo ser dificultosa la diferenciacin con un clculo renal que se presenta con
la sombra acstica posterior limpia. En ocasiones
el rin se encuentra enmascarado por completo
por la presencia del gas acumulado en el espacio perirrenal, brindando una informacin poco
FIGURA 12.4: Radiografa focalizada en

topografa de celda renal derecha donde se
evidencia adems del contenido gaseoso en
el ngulo heptico del colon (asteriscos),
contenido gaseoso moteado que demarca el
contorno renal homolateral en relacin con
pielonefritis enfisematosa (punta de flecha).
(Cortesa Dr. R. Staffieri)
especfica. Por otra parte, la ecografa no puede

categorizar las diferentes formas de pielonefritis
enfisematosa que se describen por tomografa.
La TC es el procedimiento de eleccin para
definir la extensin del proceso enfisematoso y
guiar el tratamiento. En funcin de los hallazgos
tomogrficos, Wan y col. clasificaron la pielonefritis enfisematosa en dos tipos. El tipo 1 se
caracteriza por la necrosis renal con ausencia
de contenido fluido o la presencia de imgenes
gaseosas dentro o alrededor del rin; se asocia con la rpida destruccin del rgano y una
mortalidad del 50 al 60%. (Figura 12.5) El tipo 2,
por su parte, se caracteriza por la presencia de
lquido renal o perirrenal, y la presencia de gas
en forma loculada o exclusivamente en el sistema
colector; se asocia con una mortalidad inferior al
20%. (Figura 12.6)
Huang y Tseng, por su parte, en una serie
amplia que incluy 48 pacientes, clasificaron las
manifestaciones tomogrficas de la pielonefritis
enfisematosa en cuatro categoras. La clase 1 se
caracteriza por la presencia de gas exclusivamente en el sistema colector (pielitis enfisematosa);
la clase 2 presenta gas en el parnquima renal
sin extensin al espacio extrarrenal; la clase 3A
presenta extensin del gas o abscesos al espacio
perinfrico; la clase 3B presenta extensin del
gas o absceso al espacio pararrenal, y la clase 4
168
FIGURA 12.5: TC convencional que muestra

pielonefritis enfisematosa de tipo 1 con
destruccin total del parnquima renal
izquierdo (flechas), que se encuentra
reemplazado por contenido gaseoso moteado
(puntas de flecha). Ntese la ausencia de
colecciones lquidas. (Cortesa Dr. R. Staffieri)
se caracteriza por una pielonefritis enfisematosa

bilateral o con compromiso en un rin nico.
Esta clasificacin tendra importancia para la toma
de decisiones teraputicas (ver ms adelante).
La cistitis enfisematosa es la formacin espontnea de gas en la pared vesical por una
infeccin bacteriana. Los factores predisponentes son el sexo femenino, la diabetes mellitus,
infecciones urinarias crnicas, obstruccin a la
excrecin vesical y vejiga neurognica. El cuadro
clnico vara entre una infeccin asintomtica a una
sepsis fulminante. La mortalidad reportada es de
alrededor del 20%. El gas puede extenderse a la
prstata, tejido periuretral y el escroto. Rara vez,
se observa en el parnquima renal o en las venas

hepticas. La mayora de los pacientes presenta
sntomas de infeccin urinaria y en general son
inespecficos, incluyendo fiebre, dolor lumbar,
hematuria y piuria. Sin embargo, la presentacin
inicial puede incluir trombocitopenia, insuficiencia
renal aguda, trastornos de conciencia y shock,
en especial en los casos graves. Habitualmente
existe un retardo en el diagnstico, quiz debido a la rareza de la enfermedad y a la falta de
sospecha clnica.
La radiografa directa de abdomen en pacientes
con cistitis enfisematosa puede mostrar una lnea
radiolcida alrededor de la pared vesical (Figura 12.7) que, si se asocia con aire intraluminal,
permite observar un aspecto empedrado de la
vejiga. Tambin puede visualizarse una imagen
area con forma de vejiga o bien un nivel airelquido, caracterstico de esta afeccin. El examen
ecogrfico muestra la pared vesical difusamente
engrosada e irregular con focos ecognicos, con
sombra acstica posterior sucia o con reverberancias. La tomografa computada es la que mejor demuestra la presencia de gas intramural e
intraluminal y ayuda a esclarecer su extensin y
localizacin. (Figura 12.8) El diagnstico diferencial incluye la presencia de gas rectal, vaginitis
enfisematosa, neumatosis intestinal, gangrena
uterina, y gas intraluminal secundario a trauma,
instrumentacin del tracto urinario o fstula enterovesical, entre otros.
Tratamiento
Para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad,
el diagnstico temprano es esencial. El tratamiento debe ser instaurado de inmediato despus de
FIGURA 12.6: TC convencional con contraste intravenoso abdominal (A y B) y torcica (C). Las
figuras A y B muestran agrandamiento del rin izquierdo con realce heterogneo poscontraste,
con patrn atigrado y contenido gaseoso dentro del sistema colector. Ntese la coleccin liquida
perirrenal. La figura C muestra signos de sndrome de dificultad respiratoria en ambos parnquimas
pulmonares.
169

intravenoso en fase excretora, que muestra
vejiga con material de contraste eliminado en
su interior y con contenido gaseoso a nivel
parietal, ms evidente en la pared lateral
derecha
FIGURA 12.7: Radiografa pelviana que muestra

contenido gaseoso moteado, que demarca el
contorno vesical (puntas de flecha) en relacin
con cistitis enfisematosa (Cortesa Dr. N.
Snchez)
establecer el diagnstico. El tratamiento inicial

involucra la resucitacin adecuada con fluidos, la
teraputica antibitica, el control de la glucemia
y la resolucin del problema obstructivo en los
casos apropiados.
Aunque existen informes de casos tratados
exclusivamente con antibiticos, la mortalidad
reportada en ellos es muy elevada. Originalmente
se postul la nefrectoma para aquellos casos
que no respondan con rapidez al tratamiento
mdico. En la actualidad se prefiere el drenaje
percutneo, en especial guiado por tomografa,
para el tratamiento inicial de esta patologa. En
presencia de obstruccin urinaria, la misma debe
ser corregida; si es producida por una litiasis ureteral, se recomienda la descompresin del rin
y el drenaje de los abscesos acompaado por la
colocacin de un catter doble J. Sin embargo, si
el paciente presenta una pielonefritis enfisematosa
tipo I, compromiso bilateral, falla multiorgnica,
o trombocitopenia, es recomendable recurrir a la
nefrectoma precoz. En la Figura 12.9 se muestran
las distintas opciones teraputicas en funcin del
tipo clnico tomogrfico, de acuerdo a la clasificacin de Huang y Tseng.
En las ltimas dos dcadas la mortalidad relacionada con la pielonefritis enfisematosa ha
disminuido de modo significativo, sobre todo en
la ltima dcada, luego del empleo generalizado
del drenaje percutneo.
Abscesos renales
El absceso renal es una coleccin de material
purulento confinada al parnquima renal. Antes
de la era antimicrobiana, el 80% de los abscesos
renales eran atribuidos a la diseminacin hematgena del Staphylococcus aureus, dando origen a
los denominados abscesos corticales del rin.
En los ltimos aos, el uso difundido de antimicrobianos parece haber disminuido la tendencia
al desarrollo de abscesos por grmenes Gram
positivos, siendo ms frecuentes los abscesos
producidos por grmenes Gram negativos que,
por su particular patogenia, tienden a localizarse
en la unin corticomedular.
Etiopatogenia
Los abscesos corticales del rin (carbunco renal)
son producidos habitualmente por Staphylococcus
aureus y resultan de la diseminacin metastsica a
partir de un foco primario de infeccin. Los focos
primarios tienden a ser cutneos: forunculosis,
celulitis, paroniquia; con menos frecuencia el foco
es una endocarditis bacteriana, una osteomielitis o una infeccin del aparato respiratorio. Los
factores predisponentes que aumentan el riesgo
de bacteriemia y desarrollo de abscesos hematgenos son la hemodilisis, la diabetes mellitus
y el empleo intravenoso de drogas.
La lesin primaria localiza en la corteza renal,
resultando en varios microabscesos que tienden
a unirse entre s, con progresin hasta constituir una masa fluida con una pared relativamente
fina. Rara vez el proceso se extiende hasta la
corteza renal y se puede romper a travs de la
cpsula, dando origen a un absceso perirrenal.
La mayora de estos abscesos son unilaterales,
nicos y afectan al rin derecho. Debido a que
el intervalo entre la infeccin estafiloccica inicial y el comienzo de los sntomas clnicos de un
170
Pielonefritis enfisematosa
1. Ecografa
renovesical
Clase
1y2
Control de glucemia
Aporte de lquidos
Antibiticos y DPC
2. Tomografa
abdominal
Clase 3A y 3B
Alto
riesgo
Bajo
riesgo
Clase 4
DPC
bilateral
Fracaso
Mejora
Fracaso
Cuidado intensivo + nefrectoma

Mejora
Fracaso
FIGURA 12.9: Opciones teraputicas en la pielonefritis enfisematosa
absceso cortical puede variar entre pocos das y

meses, con un promedio de siete semanas, es
habitual que el foco primario de infeccin est
resuelto y no se establezca la relacin con la
nueva infeccin.
Las bacterias entricas Gram negativas, sobre todo Escherichia coli, Proteus spp, y con
menos frecuencia Klebsiella spp, Enterobacter
spp y Pseudomonas spp son responsables de
infecciones intrarrenales corticomedulares, en
asociacin con reflujo vesicoureteral u otras anormalidades del tracto urinario.
La nefritis aguda bacteriana focal y la nefritis
bacteriana aguda multifocal pueden desarrollar,
si no se tratan adecuadamente, un absceso renal. En estos casos, la infeccin se convierte
en absceso debido a que el rin es incapaz de
eliminarla en presencia de reflujo, obstruccin
urinaria, lesin necrtica de la mdula u otras
causas de obstruccin tubular. En los adultos,
dos tercios de los abscesos intrarrenales producidos por bacterias Gram negativas se asocian
con litiasis renal o rin con dao previo, mientras que en nios este proceso en general se
asocia con reflujo vesicoureteral. La incidencia
de abscesos renales en pacientes con diabetes
mellitus es dos veces mayor que en personas no

diabticas. En contraste con el absceso cortical
renal de origen estafiloccico de causa hematgena, los abscesos por grmenes Gram negativos a menudo producen una infeccin renal
severa. Aunque las infecciones corticomedulares
en general quedan confinadas al rin, tambin
pueden perforar la cpsula renal y formar un absceso perinefrtico, o extenderse a la pelvis renal
y drenar en el sistema colector. La etiologa de la
pielonefritis xantogranulomatosa (ver ms adelante) es indefinida; sin embargo, parece estar
relacionada con una combinacin de infeccin
crnica del tracto urinario y obstruccin renal.

Los abscesos corticales renales son tres veces
ms frecuentes en el hombre que en la mujer.
La enfermedad ocurre en cualquier edad, pero
es ms habitual entre la segunda y la cuarta dcada de la vida. Los sntomas incluyen fiebre,
escalofros, dolor abdominal o en el flanco, y en
ocasiones deterioro del estado general. En algunos casos existe una masa palpable dolorosa en
el flanco. En ocasiones la historia clnica revela
una infeccin por grmenes Gram positivos una a
171
ocho semanas antes del comienzo de los sntomas

urinarios. Se han descrito casos asociados con
infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones
en pacientes adictos intravenosos, y pacientes
con endocarditis bacteriana. Los exmenes de
laboratorio demuestran una marcada leucocitosis; los hemocultivos con frecuencia son negativos. La presencia de piuria y bacteriuria no es
evidente, excepto que el absceso se comunique
con el sistema colector, en cuyo caso tambin
se puede aislar el germen causal.
Los abscesos renales corticomedulares afectan a hombres y mujeres con igual frecuencia.
Aunque estas infecciones ocurren en todos los
grupos etarios, la incidencia aumenta con la
edad. En el caso de las infecciones por grmenes Gram negativos, es habitual que exista
un factor obstructivo: litiasis renal, embarazo,
vejiga neurognica; o diabetes mellitus como
causa predisponente.
La sintomatologa clnica incluye fiebre, escalofros y dolor en el flanco o en regin abdominal.
No necesariamente existe disuria, sin embargo,
dos tercios de los pacientes presentan nuseas
y vmitos, simulando un proceso abdominal. Son
frecuentes en particular los signos inespecficos
de mal estado general, fatiga y letargia. Existe
leucocitosis y alteraciones urinarias tales como
piuria, proteinuria, bacteriuria y en ocasiones hematuria. La bacteriemia es frecuente en pacientes
con nefritis bacteriana focal aguda y multifocal.
Cuando el absceso contiene grmenes Gram negativos, el urocultivo por lo general demuestra el
mismo germen aislado del absceso.
Los abscesos renales deben ser diferenciados
de otras lesiones ocupantes de espacio del rin,
incluyendo tumores, quistes y abscesos perirrenales. Las tcnicas de diagnstico por imgenes
son esenciales para diferenciar los abscesos renales de las dems lesiones descritas.
Los hallazgos en el urograma excretor dependen de la naturaleza y de la duracin de la
infeccin. En pacientes en quienes la formacin
del absceso ha progresado de un episodio de
nefritis aguda focal, o en aquellos en quienes el
rin ha sido afectado por una infeccin exgena, el examen radiolgico puede demostrar un
aumento del volumen renal con distorsin del
contorno del lado afectado. Tambin puede haber un borramiento de los lmites del psoas y
una escoliosis compensatoria por el dolor. En los
abscesos crnicos, el hallazgo predominante es

el de una masa renal, con distorsin o incluso
amputacin de parte del sistema excretor.
La ultrasonografa es un mtodo rpido y poco
costoso para demostrar la presencia de una
masa ocupante de espacio en el rin. En el estudio ecogrfico, un absceso tpico se presenta
como una masa qustica con refuerzo posterior,
aneocoica o hipoecoica, de contornos gruesos e irregulares aunque definidos cuando se
encuentra encapsulada. En su interior se pueden visualizar ecos mviles con los cambios de
decbito atribuibles a la presencia de detritus.
(Figura 12.10) En ocasiones estos ecos son muy
brillantes debido a la presencia de burbujas areas en infecciones formadoras de gas. En el
ecoDoppler la masa carece de flujo interno. La
extensin perinfrica se visualiza como una zona
anecoica que rodea y desplaza al rin, que
puede estar limitada por la fascia de Gerota o
extenderse al msculo psoas homolateral. En
muchos casos es difcil la diferenciacin entre un
absceso, una pielonefritis focal, un tumor qustico, un quiste hemorrgico o un quiste parasitario,
requirindose en estos casos la realizacin de
una tomografa computada.
La TC es el mtodo diagnstico de eleccin
para el diagnstico y el seguimiento, debido a
que provee una excelente delimitacin de los
tejidos. La tomografa con equipo de multidetectores permite la visualizacin de los abscesos en
estadios precoces y aun cuando son de pequeo
tamao. El absceso habitualmente aparece como
una masa bien definida de baja densidad (0 a 20
UH, aunque puede ser mayor por la presencia de
detritus). Con contraste se puede reconocer una
pared fina e irregular o una pseudocpsula ms
gruesa, produciendo la clsica imagen en anillo.
(Figura 12.11) El lquido purulento no refuerza.
La presencia de densidad gaseosa en una masa
qustica llena de lquido sugiere con fuerza la presencia de un absceso. En este caso, la presencia
de gas no se asocia con el grave pronstico de
la pielonefritis enfisematosa. El parnquima renal
adyacente al absceso es hipodenso en la serie
poscontraste endovenoso y tiende a ser hiperdenso en las series tardas.
En ocasiones el absceso renal puede simular
una neoplasia necrotizante debido a que ambas lesiones pueden tener una porcin necrtica
central con paredes gruesas e irregulares que
172
FIGURA 12.10: Cortes ecogrficos del rin derecho que muestran una coleccin lquida bien
definida de paredes gruesas y contenido heterogneo, con ecos internos mviles en relacin con
absceso renal. (Cortesa Dr. N. Snchez)
realzan luego de la administracin de contraste

endovenoso. Por otra parte, algunos carcinomas
renales de gran tamao pueden contener gas en
su interior debido a un infarto isqumico, lo que
dificulta el diagnstico diferencial.
En la mayora de los pacientes, una combinacin de tcnicas por imgenes es suficiente
para distinguir la nefritis bacteriana focal de los
abscesos y de los tumores, y permitir una teraputica mdica sin necesidad de confirmacin
por biopsia con aguja. En aquellos casos en que
el diagnstico es dudoso, se puede realizar un
examen por puncin con aguja fina, con biopsia
y cultivo del material.
En nios con abscesos corticomedulares producidos por grmenes Gram negativos se debe

intravenoso en fase nefrogrfica, que muestra
coleccin de paredes gruesas con realce en
anillo y contenido denso en su interior a nivel
del rin izquierdo en relacin con absceso.
(Cortesa Dr. RL Staffieri)
realizar una evaluacin por cistouretrografa miccional para descartar cualquier anomala corregible del tracto urinario inferior.
Tratamiento
El tratamiento ser mdico quirrgico. Si bien el
tratamiento clsico de los abscesos consiste en
la incisin y el drenaje, existen evidencias convincentes de que el empleo de antimicrobianos
exclusivamente puede ser suficiente en el caso
de abscesos pequeos de menos de 3 cm de
dimetro.
Cuando el absceso es cortical y se sospecha
la diseminacin hematgena, el organismo patognico ms frecuente es el Staphylococcus
aureus, en cuyo caso se utilizarn antibiticos
especficos, dependiendo de la sensibilidad: cefalosporinas de primera generacin o vancomicina.
En general, la fiebre se resuelve en 5 a 6 das
luego de la institucin de la teraputica y el dolor
dentro de las 24 horas. Si el curso clnico no es
satisfactorio, se debe pensar en un diagnstico
incorrecto o una infeccin no controlada, tal como
un absceso perinfrico o una bacteria resistencia.
En estos casos se debe recurrir a la aspiracin
percutnea y si no es suficiente, al drenaje quirrgico. El tiempo de tratamiento recomendable
es de alrededor de un mes.
En caso de abscesos corticomedulares en pacientes con procesos obstructivos, el tratamiento
debe realizarse con cefalosporinas de tercera
generacin, penicilinas antipseudomonadales o
ciprofloxacina combinados o no con aminoglucsidos, hasta disponer de la sensibilidad. La
duracin de la teraputica no est especficamene
determinada y debe realizarse en forma individual,
173
aunque se recomienda prolongar el tratamiento

durante cuatro a seis semanas. En presencia
de abscesos de mayor tamao o cuando no se
obtiene una respuesta teraputica adecuada, se
debe realizar un drenaje y aspiracin guiado por
TC o ecografa. Los abscesos mayores de 5 cm
de dimetro pueden requerir drenaje quirrgico.
Si existe una uropata obstructiva, es apropiado
el drenaje precoz por nefrostoma percutnea o
la colocacin de un catter doble J, hasta que
el paciente est estable y afebril para realizar la
correccin definitiva de la lesin.
Muchos autores coinciden en que la aspiracin
percutnea de los abscesos mayores de 3 cm de
dimetro permite una resolucin ms rpida del
proceso infeccioso. La ruta recomendada para
la entrada de la aguja de aspiracin es mediante
una aproximacin oblicua posterolateral a travs
de la lnea de Brodel, localizada cerca de la lnea
axilar posterior, unos 3 cm por debajo de la 12
costilla. Este acceso evita los msculos espinales,
el espacio pleural y el intestino.
Absceso perirrenal
El absceso perirrenal o perinfrico es una coleccin de material supurativo en el espacio perinfrico, entre la cpsula renal y la fascia de Gerota.
La mayora de los abscesos perirrenales resultan
de la ruptura de un absceso intrarrenal cortical o
corticomedular en el espacio perinfrico, de una
pielonefritis crnica o recurrente, en particular en
presencia de obstruccin, o de una pielonefritis
xantogranulomatosa.
Etiologa
El absceso perirrenal puede ser causado por una
variedad amplia de miocroorganismos. Los agentes causales comunes de abscesos intrarrenales
E. coli, Proteus spp, y S. aureus tambin son
los agentes etiolgicos ms comunes de abscesos perinfricos. Otros bacilos Gram negativos
asociados con esta entidad son la Klebsiella,
Enterobacter y Pseudomonas. En ocasiones se
han implicado especies tales como Serratia, Citrobacter, Streptococcus pneumoniae, bacterias
anaerobias y especies de Actinomyces, Candida
albicans y M. tuberculosis. En el 25% de los casos los abscesos perinfricos son polimicrobianos. Los resultados del urocultivo en general se
correlacionan con los grmenes obtenidos del
absceso, pero en ocasiones pueden reconocerse grmenes diferentes. Entre el 20 y el 40% de

los pacientes presentan hemocultivos positivos.
Patogenia
El mecanismo ms comn de desarrollo de un
absceso perinfrico por grmenes Gram negativos
es la ruptura de un absceso renal corticomedular,
mientras que el mecanismo ms comn de desarrollo de un absceso perinfrico estafiloccico
es la ruptura de un absceso cortical renal en el
espacio perirrenal. Otros eventos posibles son
la diseminacin hematgena o la diseminacin
linftica regional a partir de una lesin de piel. Diseminacin desde otros sitios de infeccin incluye
hgado, vescula, pncreas, prstata y aparato
genital femenino. Otros procesos inflamatorios
que pueden ser el foco primario de infeccin
incluyen apendicitis, diverticulitis, perforacin
colnica, carcinoma, osteomielitis.
Habitualmente el absceso est confinado al
espacio perirrenal, pero puede extenderse a reas
pararrenales, dependiendo de la anatoma de la
fascia de Gerota. El absceso puede extenderse
al flanco o al msculo psoas e incluso puede
presentarse con un sitio de drenaje a nivel del
tringulo de Petit.
Las condiciones predisponentes para el desarrollo de un absceso perinfrico son similares
a las que se asocian con un absceso intrarrenal. Muchos pacientes presentan anormalidades
previas del aparato urinario, por lo general de
naturaleza obstructiva. Los factores predisponentes incluyen la litiasis renal, vejiga neurognica, estenosis ureteral, reflujo vesicoureteral,
obstruccin vesical, neoplasias, enfermedad
poliqustica renal, tuberculosis renal, trasplante
renal, trauma, empleo de esteroides y abuso de
drogas. Los pacientes con infecciones urinarias
crnicas o recurrentes, con o sin obstruccin
renal, presentan un riesgo aumentado. Hasta el
25% de los pacientes con abscesos perirrenales
son diabticos. La instrumentacin de la va urinaria puede ser un antecedente de importancia.
Los sntomas del absceso perirrenal son insidiosos, haciendo muy dificultoso el diagnstico
en los periodos iniciales de la enfermedad. Los
pacientes habitualmente estn sintomticos dos
o ms semanas antes de la presentacin. La
174
fiebre es el sntoma de presentacin ms comn, apareciendo en virtualmente todos los pacientes. El dolor lumbar unilateral est presente
en el 70 a 80% de los casos, y la disuria en un
40% de los pacientes. Otros sntomas incluyen
nuseas, vmitos y prdida de peso. El hallazgo
fsico ms frecuente es el dolor en el flanco y en el
ngulo costovertebral. Alrededor del 60% de los
pacientes presenta dolor abdominal que puede
confundir el diagnstico. No es infrecuente el
dolor sobre la columna vertebral y la dificultad a
la movilizacin pasiva.
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos,
existiendo por lo general leucocitosis, anemia
(40%) y elevacin de la uremia (25%). La piuria
y la proteinuria son frecuentes, pero hasta un
40% de los pacientes presentan orina estril. Se
reconoce bacteriemia en el 40% de los casos.
Los hallazgos en el urograma excretor incluyen disminuida movilidad con la respiracin o
posicin, disminucin o ausencia de la funcin
renal, ectasia caliceal u otras anormalidades, y
desplazamiento del rin o del urter. En la actualidad, los mtodos de diagnstico definitivos
son la ecografa (Figura 12.12) o la TC abdominal. En la TC los abscesos perinfricos aparecen
como una coleccin de material encapsulado de
densidad lquida dentro del espacio perirrenal. En
ocasiones pueden involucrar el msculo psoas
y extenderse a la fosa ilaca. En estos abscesos
puede, en ocasiones, reconocerse la presencia
de gas. (Figuras 12.13 y 12.14)
Tratamiento
El absceso perirrenal se asoci tradicionalmente
con una elevada morbimortalidad, aunque en la
actualidad, con el reconocimiento temprano, el
drenaje adecuado y el tratamiento antimicrobiano,
FIGURA 12/12: Ecografa renal en corte

longitudinal que muestra coleccin con
contenido heterogneo adyacente al polo
superior renal derecho en relacin con absceso
perirrenal (Cortesa Dr. N. Snchez)
la mortalidad es muy escasa. La teraputica antibitica exclusiva no es suficiente en la mayora

de los casos, debiendo asociarse al drenaje percutneo realizado bajo tomografa o ecografa.
Cuando el drenaje percutneo fracasa, se debe
recurrir al drenaje quirrgico. La teraputica antibitica emprica debe estar dirigida a los uropatgenos Gram negativos y S. aureus. Cuando se
obtenga el resultado de los cultivos, se ajustar
la teraputica segn antibiograma.
Hidronefrosis infectada y pionefrosis

Si se produce una infeccin bacteriana en un
rin hidronefrtico, es caracterstico que se
coleccione un exudado purulento en el sistema
colector renal. El trmino pionefrosis hace referencia a una hidronefrosis infectada asociada
con la destruccin supurativa del parnquima
renal, con prdida total o casi total de la funcin
renal. En ocasiones es dificultoso diferenciar una
hidronefrosis infectada de una pionefrosis. Los
FIGURA 12.13: TC multicortes con contraste intravenoso en fase excretora que muestra coleccin
heterognea, que compromete la valva posterior del rin izquierdo y se extiende al espacio
pararrenal posterior en relacin con absceso posinstrumentacin urolgica
175

intravenoso en fase excretora que muestra
una gran coleccin retroperitoneal izquierda
(punta de flecha) ocupando la celda renal
correspondiente con nivel hidroareo en su
interior (flecha blanca) y paredes gruesas en
relacin con absceso. (Cortesa Dr. RL Staffieri)
grmenes involucrados con mayor frecuencia

son las bacterias gram negativas, en particular
la Escherichia coli, pero se han descrito casos
producidos por hongos o micobacterias.
La presentacin clnica es variable, desde signos y sntomas menores hasta una urosepsis. Sin
embargo, la mayora de los pacientes se presentan
con fiebre, escalofros y dolor y contractura en la
fosa lumbar. Es habitual una historia de obstruccin renal por litiasis, malformaciones congnitas,
tumores, infecciones o ciruga previa. Si el urter
est obstruido por completo no existe bacteriuria. Algunos autores han destacado el valor de
la eritrosedimentacin y del dosaje de protena C
reactiva para diferenciar la hidronefrosis simple
de la forma con infeccin.
En la ecografa se demuestra la dilatacin
del sistema pielocalicial, restos ecognicos en
el sistema colector, la presencia de un nivel lquido-lquido, y en ocasiones gas en el sistema
colector. (Figura 12.15) La presencia de restos
ecognicos, es decir, la ausencia de un sistema
colector anecoico por completo, es el signo
distintivo de la pionefrosis. Este signo presenta
una sensibilidad del 90%, una especificidad del
97% y una exactitud del 96% en el diagnstico
diferencial de pionefrosis de una hidronefrosis
no complicada.
La tomografa demuestra el engrosamiento de
la pared de la pelvis renal, la presencia de cambios
inamatorios parenquimatosos o perirrenales, dilatacin y obstruccin del sistema colector, con una
densidad mayor que el lquido dentro del sistema
colector. (Figura 12.16) La tomografa puede no
diferenciar de forma adecuada una pionefrosis de
una hidronefrosis simple sobre la base de las medidas de densidad del lquido intraductal. En la RM
puede reconocerse un nivel lquido-lquido debido a
la presencia de contenidos de diferentes densidades. (Figura 12.17) No obstante, en muchos casos,
aun utilizando los distintos mtodos de diagnstico
por imgenes, resulta dicultoso diferenciar una
hidronefrosis no complicada de una pionefrosis.
El tratamiento es mdico quirrgico. Se debe
realizar una teraputica antimicrobiana intravenosa asociada a la nefrostoma percutnea o la
cateterizacin retrgrada ureteral para resolver
la obstruccin. Cuando el paciente se estabiliza,
y en ocasiones de urgencia, puede ser necesario
realizar una nefrectoma. Sin tratamiento adecuado, la mortalidad es elevada: 25% en presencia de
bacteriemia y 50% en presencia de shock sptico.
Quiste renal infectado

En ocasiones un quiste renal simple puede infectarse secundariamente, ya sea por va hematgena, ascendente, manipulacin quirrgica o pospuncin. El diagnstico clnico es muy difcultoso,
176
FIGURA 12.15: Cortes ecogrficos longitudinal

y transversal que muestran dilataciones
calicilares (asteriscos) secundaria a litiasis
pilica. Algunos de esos clices presentan
contenido ecognico interno que conforman
nivel lquido-lquido, correspondiendo la capa
ms declive a los detritus de mayor densidad,
mejor visualizado en el corte transversal
(flechas blancas). (Cortesa Dr. N. Snchez)

intravenoso en fase nefrogrfica que muestra
clices izquierdos dilatados con contenido
denso en su interior (asteriscos) en relacin
con pionefrosis. Se asocian a coleccin laminar
en el espacio pararrenal anterior y Perirrenal
y engrosamiento de la fascia correspondiente
(puntas de flechas).
FIGURA 12.17: RM corte axial potenciado en

secuencia T2 que muestra importante dilatacin
pielocalicilar izquierda con nivel lquidolquido en su interior (flecha). Ntese la
marcada atrofia del parnquima renal.
debido a que los sntomas especficos y la piuria

estn por lo general ausentes, siendo adems muy
dificultoso diferenciar el quiste infectado de un
verdadero absceso renal, tanto desde el punto de
vista clnico como imagenolgico. Por otra parte,
puede simular un quiste renal complicado con
hemorragia intraqustica. En TC aparecen como
lesiones qusticas de paredes gruesas que realzan perifricamente luego de la administracin
de material de contraste, asociadas a cambios
inflamatorios adyacentes. En su interior pueden
visualizarse detritus y calcificaciones.
Puede requerirse aspiracin y drenaje percutneo bajo gua ecogrca o tomogrca, tanto para
diagnstico como para tratamiento. En la actualidad
pueden ser tiles los estudios con glbulos blancos
marcados con indio o bien el 18 FDG- PET fusionado con TC, para distinguir el quiste infectado de
una caliectasia distorsionada por quistes, pudiendo
servir adems de gua para la aspiracin.
Pielonefritis xantogranulomatosa
La pielonefritis xantogranulomatosa es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por la
acumulacin de macrfagos vacuolados cargados
de grasa en las estructuras renales. Comienza
en la pelvis y clices y de modo subsecuente se
extiende hacia el resto del parnquima renal, en
un proceso destructivo que puede comprometer
adems los tejidos perirrenales. En la mayora

de los casos, la pielonefritis xantogranulomatosa es unilateral, produciendo un agrandamiento
del rin afectado y generando una nefropata
obstructiva secundaria a nefrolitiasis. Puede simular cualquier otra enfermedad inflamatoria del
rin, as como carcinoma renal en los exmenes imagenolgicos. En la anatoma patolgica
puede confundirse con el carcinoma a clulas
claras del rin. El elemento caracterstico es el
macrfago cargado de grasa denominado clula
xantomatosa. (Figura 12.18)
El rin aparece habitualmente agrandado en
forma global con un contorno conservado. En el
80% de los casos la pielonefritis xantogranulomatosa es difusa, afectando a todo el rin, mientras
que en la forma segmentaria, slo se afecta el
parnquima que rodea a uno o ms clices o el
polo del rin y suele asociarse con dobles sistemas excretores. En el examen anatomopatolgico,
el rin habitualmente presenta nefrolitiasis bajo
forma de astas de ciervo y fibrosis periplvica.
Los clices estn dilatados y rellenos con material purulento. Las papilas, por lo general, estn
destruidas por una papilitis necrotizante. En la
forma avanzada de la enfermedad se reconocen
mltiples abscesos parenquimatosos rellenos con
pus viscoso y tejido amarillento, con atrofia cortical. Es comn la extensin del proceso al tejido
perinfrico. En el examen microscpico el elemento patognomnico es la presencia de histiocitos
177
FIGURA 12.18: Anatoma patolgica de

pielonefritis xantogranulomatosa (Cortesa Dr.
J. Ferrer)
espumosos rellenos de lpidos, en medio de un

exudado linfocitario.
Etiopatogenia
Los factores primarios involucrados en la patognesis de la pielonefritis xantogranulomatosa
son la nefrolitiasis, la obstruccin y la infeccin.
Se ha demostrado experimentalmente que la
obstruccin primaria seguida por la infeccin
con E. coli o Proteus mirabilis conduce a la destruccin tisular y coleccin de material lipdico
por los histiocitos. Las bacterias aparentan baja
virulencia debido a que rara vez se produce una
bacteriemia espontnea. Otros factores relacionados incluyen la presencia de oclusin venosa
y hemorragia, bloqueo linftico, incapacidad de
los agentes antimicrobianos de acceder al tejido
infectado, alteracin de la competencia inmunolgica e isquemia renal.
La pielonefritis xantogranulomatosa debe ser sospechada en pacientes con infecciones del tracto
urinario y presencia de un rin agrandado y no
funcionante, con una litiasis simple o coraliforme
y una masa renal indistinguible de un tumor renal. Aunque puede aparecer a cualquier edad, la
incidencia mayor es en la quinta y sexta dcada
de la vida. Las mujeres son ms afectadas que
los hombres.
La mayora de los pacientes presentan mltiples sntomas crnicos variables e inespecficos.
Habitualmente consultan por dolor en el flanco,
fiebre o escalofros, mal estado general, sntomas de cistitis, prdida de peso, presencia de
urolitiasis e historia de infeccin recurrente del
tracto urinario. Muchos pacientes son admitidos
al hospital por urosepsis, hipertensin, hematuria o hepatomegalia. En la experiencia del autor,

una paciente debut con una crisis hipertensiva
bajo forma de encefalopata hipertensiva, descubrindose la pielonefritis xantogranulomatosa
en la evaluacin ulterior.
En los exmenes de laboratorio se reconocen
anemia y leucocitosis. El 15% de los pacientes
son diabticos. El 20% de los pacientes presenta
un sndrome de disfuncin heptica reversible.
El anlisis de orina demuestra proteinuria y piuria, siendo positivos los urocultivos en alrededor
del 70% de los pacientes. La E. coli se cultiva
en el 40% de los especmenes, y el P. mirabilis
en aproximadamente el 30%. Otros patgenos
incluyen Klebsiella, Peudomonas y Bacteroides.
Los hallazgos radiolgicos incluyen, en el 50
al 80% de los casos, la clsica trada de rin
agrandado unilateral, con escasa o nula funcin
y un gran clculo en la pelvis renal. En ocasiones,
el agradamiento es localizado y simula un tumor.
La radiografa directa renovesical pone de manifiesto la litiasis (Figura 12.19 a), aunque puede
estar ausente en el 10% de los casos. Adems hay
que considerar que este hallazgo no es especfico
de la enfermedad y la presencia de un clculo
coraliforme no siempre se asocia a un proceso
inflamatorio extensivo. Otros hallazgos pueden
incluir aumento del tamao de la sombra renal y
borramiento de la sombra del msculo psoas. Si
se realiza un urograma excretor demuestra, en el
85% de los casos, una funcin renal alterada sin
eliminacin del material de contraste administrado,
a pesar de la obtencin de placas retardadas.
La ecografa demuestra en forma caracterstica un rin agrandado con conservacin de la
morfologa y con colecciones lquidas anecoicas o
hipoecoicas, con ecos internos que corresponden
a dilataciones calicilares o reas de destruccin
parenquimatosa, asociadas con ecogenicidad
central amorfa que corresponde a un clculo coraliforme dentro de una pelvis renal contrada.
(Figura 12.20) En casos de enfermedad focalizada
se ven afectados algunos sistemas calicilares
con similares caractersticas a las previamente
descritas y con mucha frecuencia asociados a la
presencia de un doble sistema excretor. (Figura
12.21) La sombra acstica posterior del clculo central es un hallazgo inconsistente ya que
puede estar atenuada por la fibrosis peripilica.
178
FIGURA 12.19: Rx (a) y TCMSL con

reconstruccin coronal (b) que muestran litiasis
coraliforme en rin derecho (flechas finas). Se
aprecia catter doble J renal izquierdo (flechas
blancas) y litiasis en sistemas calicilares medio e
inferior homolaterales.
La extensin perirrenal se visualiza como masas

hipoecoicas de contenido lquido.
La tomografa computada es una tcnica muy
sensible para evaluar a estos pacientes, presentando un rin agrandado, con la pelvis renal
rodeando una calcificacin coraliforme central.
(Figura 12. 19 b) El parnquima renal est reemplazado por masas de densidad lquida que
representan clices dilatados o cavidades abscedadas llenas con cantidades variables de pus
y detritus, con un valor de atenuacin de 10-15
UH. En ocasiones se reconocen calcificaciones
y reas de baja atenuacin atribuidas a tejido
rico en lpidos dentro de las cavidades. (Figura
12.22 y 12.23). En la tomografa con contraste
se observa un refuerzo significativo de los bordes
de estas cavidades, (debido a la presencia de
tejido de granulacin con abundante vascularizacin, sin refuerzo central, lo que lo diferencia
de los tumores bien vascularizados). La TC es
particularmente til para demostrar la extensin
del proceso en el rin y la posibilidad de compromiso de los tejidos adyacentes, siendo habitual la presencia de cambios inflamatorios en la
grasa perirrenal, lo que es altamente sugestivo de
pielonefritis xantogranulomatosa. Otro hallazgo
es el de adenopatas reactivas que presentan un
realce sutil con el contraste intravenoso.
El rol de la resonancia magntica an no se ha
evaluado en adecuada medida en el diagnstico
de la pielonefritis xantogranulomatosa, pero sus

longitudinal que muestra litiasis coraliforme
en sistemas calicilares superior y medio con
extensin a la pelvis renal (flecha blanca), con
la consecuente hidronefrosis suprayacente
(asteriscos). (Cortesa Dr. N. Snchez)
hallazgos son similares a los de la TC. (Figuras

12.24, 12.25 y 12.26)
En ocasiones se encuentran formas atpicas
de pielonefritis xantogranulomatosa, incluyendo la
ausencia de litiasis asociada a una dilatacin pilica
masiva que simula una hidronefrosis obstructiva
o pionefrosis; o bien un rin pequeo contrado
con abundante grasa perirrenal con o sin clculo
central. En estos casos, muy rara vez el diagnstico
se hace antes del acto quirrgico. Un diagnstico
diferencial particular es el del reemplazo lipomatoso del seno renal con atrofia parenquimatosa
secundario a infeccin, que en el 75% de los casos
se asocia a la presencia de litiasis.
Tratamiento
El manejo de la pielonefritis xantogranulomatosa es habitualmente quirrgico. La teraputica

longitudinal en paciente con doble sistema
excretor (ntese la divisin del seno renal), con
litiasis en la pelvis del sistema excretor inferior
(flecha blanca) que se encuentra retrada
con importante aumento del contenido graso
peripilico (asteriscos).
179
FIGURAS 12.24: UroRM reconstruccin coronal

que muestra defecto de relleno pilico en
relacin con litiasis (flecha fina) asociado a
colecciones lquidas suprayacentes (flechas
blancas).

intravenoso en fase nefrogrfica, que muestra
clculo coraliforme a nivel pilico (flechas
blancas) con retraccin de la pelvis, aumento
del contenido adiposo peripilico y reas de
contenido de baja densidad debido a la presencia
de contenido rico en lpidos dentro de las
colecciones, en relacin con pielonefritis
xantogranulomatosa. (Cortesa Dr. RL Staffieri)
FIGURA 12.25: RM convencional con contraste

intravenoso en planos coronal y sagital del
mismo paciente que en la Figura 12.22, donde se
evidencia realce perifrico de las colecciones
lquidas.
FIGURA 12.23: TC convencional donde se observa

un agrandamiento significativo del rin
izquierdo, con litiasis renal asociada. Mismo
caso de Figura 12.18.
antibitica puede ser necesaria para estabilizar

al paciente en el preoperatorio; en ocasiones, la
terapia prolongada puede erradicar la infeccin y
restaurar la funcin renal. En la forma difusa de la
enfermedad se debe realizar una nefrectoma. En la
forma parcial se puede recurrir a una nefrectoma
localizada si el diagnstico se puede establecer
en forma preoperatoria. Es importante remover
toda la masa inflamatoria, dado que el 75% de
los pacientes presenta infeccin en dicha rea.
Tuberculosis urogenital
Existe un aumento significativo de la tuberculosis
en los pases en desarrollo, debido en parte a
FIGURA 12.26: RM con contraste en corte

transversal y sagital de grosera pielonefritis
xantogranulomatosa con hidronefrosis en rin
izquierdo. Mismo caso de Figura 12.18.
las deficientes condiciones sociales, al aumento

de la infeccin por VIH y a la drogadiccin, y a
la emergencia de cepas de micobacterias con
resistencia a la teraputica estndar.
El sitio extrapulmonar ms comn de tuberculosis, luego de los ganglios linfticos, es el
tracto urinario, resultando la mayora de los casos
de una diseminacin hematgena. En los pases
180
desarrollados, el 27% de los casos no pulmonares

de tuberculosis afectan al aparato genitourinario,
y el 8 al 15% de los pacientes con tuberculosis
pulmonar desarrollan una infeccin en el sistema
genitourinario. A pesar de que la ruta presunta
de diseminacin es desde el pulmn al rin,
menos del 50% de los pacientes con tuberculosis del tracto urinario presenta una tuberculosis
pulmonar activa. Alrededor del 25% de los pacientes con enfermedad genitourinaria presenta
una historia conocida de tuberculosis pulmonar,
y un adicional 25-50% de pacientes presenta
evidencia radiogrfica de una infeccin pulmonar previa subclnica. Slo el 5 a 10% presenta
una enfermedad pulmonar cavitaria en actividad.
Las personas en riesgo de activacin de la
infeccin a partir de un estado latente incluyen
aquellos que estn inmunosuprimidos por el VIH,
diabticos, o pacientes con insuficiencia renal
crnica. Otros pacientes predispuestos a la progresin de la enfermedad son los recipientes de
trasplante de rganos slidos, en particular trasplante renal, portadores de neoplasias y adictos
intravenosos.
La tuberculosis renal resulta de la diseminacin
hematgena del M. tuberculosis en los capilares
glomerulares y peritubulares a partir de un sitio
pulmonar de infeccin primaria. Se forman pequeos granulomas en la corteza renal en forma
bilateral, adyacentes a los glomrulos. Una alta
tasa de perfusin y una tensin elevada de oxgeno aumentan la posibilidad de proliferacin del
bacilo. En pacientes con una inmunidad celular
intacta, se produce la inhibicin de la duplicacin
bacteriana con confinamiento del proceso a la
corteza. Mltiples granulomas corticales bilaterales pueden permanecer asintomticos y estables
por dcadas. En algunos pacientes, el deterioro
de los mecanismos de defensa conduce a la reactivacin de los granulomas con agrandamiento
y coalescencia. Los microorganismos pasan a
los tbulos renales con el desarrollo eventual
de granulomas caseosos y necrosis papilar. La
formacin de granulomas, necrosis caseosa y la
cavitacin ulterior son estadios progresivos de la
infeccin, con la eventual destruccin del rin.
La comunicacin de los granulomas con el sistema colector puede producir la diseminacin del
bacilo en la pelvis renal, urteres, vejiga urinaria y
rganos genitales accesorios. La respuesta cicatrizal del husped induce fibrosis, deposicin de
calcio, formacin de estricturas, y puede contribuir

significativamente al deterioro de la funcin renal.
Los pacientes con tuberculosis renal no tratada
pueden perder por completo la funcin del rin
afectado, y la enfermedad puede extenderse a
todos los planos retroperitoneales, involucrando
los tejidos adyacentes e incluyendo al colon. La
tuberculosis puede producir insuficiencia renal
por dos mecanismos que involucran la infeccin
intrnseca por lesin parenquimatosa o la uropata
obstructiva. Los cambios inflamatorios causan
fibrosis del sistema colector y del urter, lo que
puede inducir un cuadro clnico de uropata obstructiva que puede ser total o segmentaria. En
la Tabla 12.1 se muestran las manifestaciones
urolgicas de la tuberculosis.
Con frecuencia la tuberculosis renal es subdiagnosticada. Los sntomas son inespecficos:
fiebre de poca magnitud, debilidad general, disuria, nocturia, dolor suprapbico, o sntomas
urinarios de cistitis con hallazgos inespecficos:
hematuria, piuria con cultivos negativos. El compromiso crnico de la vejiga con la disminucin
de su capacidad produce sntomas tales como
polaquiuria y urgencia miccional. Es habitual que
el paciente reciba varios tratamientos antibacterianos sin resolucin de los sntomas. En el hombre
es frecuente que coexistan la tuberculosis renal y
la genital. El epiddimo, seguido por la prstata,
es el sitio ms involucrado.
La tuberculosis genitourinaria se sospecha por
el hallazgo de orinas cidas con piuria en ausencia
de un agente microbiolgico causal en la orina
(piuria estril). La reaccin de tuberculina o PPD
habitualmente se hace positiva luego de 48-72 horas de su realizacin. El cultivo para micobacteria
de tres especmenes matinales de orina establece
el diagnstico en el 80 al 90% de los casos, pero
se requieren entre seis y ocho semanas para la
positivizacin. La cistoscopia en ocasiones contribuye al diagnstico, observndose cambios inflamatorios ms marcados en la regin del orificio
ureteral que drena al rin infectado. Los estudios
de PCR (reaccin de la polimerasa en cadena) son
tiles para establecer el diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar, habindose demostrado
sensibles y muy especficos. En algunos casos,
es necesario recurrir a una biopsia con aguja fina
del rin para certificar el diagnstico.
Debido a que la enfermedad tiende a presentarse en forma indolente, es frecuente que exista
181
TABLA 12.1: Manifestaciones urolgicas de la tuberculosis
Sitio orgnico
Glndula suprarrenal
Rin
Insuficiencia suprarrenal
Hematuria y piuria persistentes, clicos, calcificaciones, ectasia, insuficiencia
renal
Escaras, estenosis
Estenosis del meato ureteral, sntomas del tracto urinario bajo, vejiga contrada
Uretritis con lceras, estenosis uretral, prostatitis
Epididimitis, atrofia de vesculas seminales
lceras peneanas por trasmisin sexual
Masas escrotales dolorosas con epididimitis granulomatosa
Abscesos, fstulas
Urteres
Vejiga
Prstata y uretra
Sistema reproductor
Pene
Escroto
Perineo
una destruccin tisular avanzada antes de que se

establezca el diagnstico. Hay un amplio espectro de hallazgos imagenolgicos de tuberculosis
renal, dependiendo del estadio de la infeccin y
de la respuesta inmune del paciente. Los estadios
precoces son mejor demostrados por el urograma
excretor (UE), en particular la necrosis papilar que
puede no ser vista por TC. Los clices afectados
por granulomas se muestran apolillados en este
tipo de estudio.
Las estricturas o estenosis pelvo-infundibulares pueden producir dilatacin calicilar proximal
(Figura 12.27) y, cuando son completas, el cliz
puede quedar aislado (cliz fantasma) o generar
una hidronefrosis. El compromiso ureteral puede
manifestarse en el UE con engrosamiento, ulceracin, irregularidades y fibrosis, que conlleva a la
formacin de estricturas; o rigidez, dando lugar
al llamado urter en mango de pipa.
En estadios avanzados pueden desarrollarse
cavidades secundarias a necrosis parenquimatosa
que comunican con el sistema excretor (Figura 12.28), grandes granulomas casificados que
pueden manifestarse en TC como masas corticales hipodensas, cicatrices corticales focales
o difusas e incluso medulares, y calcificaciones
amorfas y distrficas que estn presentes en el
40 a 70% de los casos. La combinacin de tres
o ms de estos hallazgos es altamente sugestiva
de tuberculosis renal. En estadios finales puede
observarse un remanente renal no funcionante,
pequeo y calcificado, que representa una autonefrectoma. (Figura 12.29)
Los hallazgos descritos (estricturas plvicoinfundibulares, necrosis papilar, masas corticales
de baja atenuacin, escaras y calcificaciones)

pueden reconocerse en otras patologas, pero
la combinacin de tres o ms de estos hallazgos
es altamente sugestiva de tuberculosis.
La ecografa es limitada para el estudio de la
tuberculosis renal. Dentro de sus hallazgos se
describen masas renales focales pequeas (de
0,5 a 1,5 cm), ecognicas o hipoecoicas, con
halo ecognico perifrico y las mayores a 1,5 cm
se presentan con ecogenicidad mixta de bordes
mal definidos que pueden asociarse a reas de
necrosis y calcificaciones, engrosamiento mucoso pilico o ureteral, estricturas e hidronefrosis.
Es frecuente la tuberculosis vesical secundaria
a la renal (33% de los pacientes), que es responsable de la sintomatologa. Se caracteriza por la
182
FIGURA 12.27: Urograma excretor (A) y urograma

por RM (B) en plano coronal, que muestran
estrictura pilica (flecha blanca) que se asocia
a dilatacin y deformidad de todos los sistemas
calicilares derechos. Se evidencia adems
rea de estrictura en tercio distal del urter
correspondiente (flecha gris).
FIGURA 12.29: Radiografa directa renovesical

focalizada que muestra rin izquierdo
disminuido de tamao con calcificacin
parenquimatosa difusa en relacin con
autonefrectoma (Cortesa del Dr. M. Broguet)
FIGURA 12.28: Placa focalizada de urograma

excretor que muestra grandes cavidades renales
izquierdas que conectan con el sistema excretor
(asteriscos) y dilatacin y deformidad de todos
los sistemas calicilares derechos (cabezas
de flecha). Obsrvese el relleno de aspecto
APOLILLADO del urter izquierdo en relacin con
granulomas (Cortesa del Dr. M. Broguet)
presencia de edema mucoso con ulceraciones,

pudiendo existir tuberculomas nicos o mltiples
que alcanzan gran tamao. En US o en el UE se
ven paredes vesicales difusamente engrosadas e
irregulares y trabeculadas, que pueden asociarse
a estructuras ureterales y a unin vsico-ureteral
fija con el consecuente reflujo. Con el tiempo las
lesiones se fibrosan y calcifican, observndose
una vejiga pequea simtrica de paredes engrosadas, en raras ocasiones con calcificaciones
parietales moteadas o curvilneas.
Hemal y col. realizaron recientemente un estudio comparativo sobre la utilidad de los diversos
mtodos diagnsticos para el reconocimiento
de la tuberculosis genitourinaria. En un estudio
de 35 pacientes con tuberculosis probada, 33
(94%) presentaron una PCR positiva; 10 (29%),
una tincin positiva en la orina; 13 (37%), un
cultivo positivo en la orina; y 32 (91%), hallazgos
radiogrficos anormales. Las biopsias de vejiga
fueron positivas en 11 (46%) de 24 pacientes.
Se han producido avances signicativos en el
tratamiento de la tuberculosis urinaria, con una mortalidad que ha disminuido del 80% en el ao 1946
al 8% en el ao 1969. Sin embargo, an existe una
elevada frecuencia de deterioro renal, y hasta el
18% de los pacientes infectados presenta un rin
no funcionante cuando se realiza el diagnstico.
El tratamiento recomendado es una etapa inicial de dos meses con cuatro drogas: rifampicina,
isoniacida, pirazinamida y etambutol, seguido
por cuatro meses de tratamiento con rifampicina

e isoniacida. Algunos autores recomiendan un
mnimo de nueve meses de tratamiento con una
extensin de seis meses ms si existe evidencia
de una infeccin severa o persistente. En caso
de infecciones por bacilos resistentes, se deber
recurrir a la opinin de un infectlogo especialista.
En ocasiones es necesario recurrir al tratamiento quirrgico. Los procedimientos invasivos u
operatorios se han categorizado en siete grupos
(Wise y col.): 1) drenaje por hidronefrosis (stent
ureteral o nefrostoma percutnea); 2) drenaje
por abscesos y colecciones; 3) tratamiento local
definitivo de una tuberculosis renal (nefrectoma
parcial); 4) reconstruccin del tracto urinario superior (calico-pielo-ureterostoma, ureterolisis,
ureteroneocistostoma, reemplazo ureteral); 5)
aumento del tamao vesical; 6) reconstruccin de
la uretra; y 7) manejo de la tuberculosis genital.
Algunos autores sostienen que la existencia de
un rin muy daado impide la respuesta a la quimioterapia y tiene la potencialidad de desarrollar
complicaciones tales como abscesos, fstulas e
hipertensin arterial, recomendando su ablacin.
Malacoplasia
La malacoplasia (placa blanda) es un proceso inflamatorio raro, relacionado con una respuesta
anormal a la infeccin crnica. La condicin afecta
en el 40% de los casos a la vejiga, pero cualquier
localizacin del aparato urinario puede estar involucrada, observndose en ocasiones fuera del
mismo, en particular en el tracto gastrointestinal y
183
la piel. La mujer en la edad media de la vida, que

constituye el grupo demogrfico ms susceptible
a la infeccin urinaria recurrente del tracto urinario,
desarrolla malacoplasia con una incidencia tres
o cuatro veces la correspondiente al hombre. El
organismo ms recuperado es la E. coli.
La malacoplasia es un proceso no neoplsico,
ocupante de espacio, que resulta de una alteracin del procesamiento intracelular de los organismos ingeridos por los histiocitos. Los primeros
casos fueron descritos por Michaelis y Gutmann,
en 1902, quienes identificaron cuerpos de inclusin intracelulares en los macrfagos (histiocitos
de Hansemann) presentes en lesiones que simulaban tumores en el sistema genitourinario. Estas
inclusiones representan elementos bacterianos
fagocitados, constituyendo el elemento distintivo
de la malacoplasia.
Los pacientes se presentan con hematuria o
sntomas de irritacin urinaria, tales como disuria, urgencia miccional y polaquiuria. En la etapa
avanzada de la enfermedad pueden presentar
insuficiencia renal. La prevalencia de la enfermedad se encuentra en la quinta dcada de la vida,
pero en ocasiones ocurre en nios. El proceso en
general se asocia con inmunosupresin, siendo
ms frecuente en pacientes con infeccin por HIV
y otros sndromes de inmunodeficiencia adquirida,
y en pacientes con trasplantes.
Debido a que la malacoplasia habitualmente se
manifiesta como una masa mucosa que involucra
la vejiga o el urter, el signo ms frecuente es una
obstruccin secundaria a una lesin del tracto
inferior. Cuando se afecta el rin, se evidencia
como un proceso multifocal infiltrativo. La lesin
renal, a diferencia de la vesical, es progresiva
y potencialmente fatal. Las lesiones varan en
tamao entre algunos milmetros y 3 4 cm; en
ocasiones se hacen coalescentes y alcanzan un
tamao tal que distorsionan el contorno renal.
La apariencia radiolgica de la malacoplasia
refleja la extensin de la enfermedad y depende
de la capacidad renal residual. En las lesiones
vesicales, la ecografa puede demostrar masas
de tejido blando sobre una vejiga pequea y contrada, y en el rin, masas irregulares hiperecoicas. Por su rol como patologa obstructiva, es
habitual la presencia de hidronefrosis. En la TC,
la apariencia clsica es la de un rin agrandado
con mltiples masas hipovasculares. Las lesiones
son multifocales en el 75% de los casos, con
compromiso bilateral en alrededor de la mitad

de los casos. Informes recientes de imgenes
de RM de malacoplasia describen una patente
relativamente especfica de mltiples ndulos de
1-2 cm con baja seal de intensidad en T1 y T2
y refuerzo retardado del estroma fibroso.
Ante la sospecha clnica e imagenolgica, se
sugiere la realizacin de una biopsia, debido a que
puede evitar la ciruga, puesto que el tratamiento
mdico exclusivo es efectivo en ms del 90% de
los casos. Los antibiticos con alta penetrancia
intracelular, como el trimetoprim-sulfimetoxazol
y las quinolonas son particularmente efectivos.
Adems se aconseja la administracin de cido
ascrbico y agonistas colinrgicos.
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185
CAPTULO 13
La infeccin urinaria
asociada a la urolitiasis
JULIO CSAR BRAGAGNOLO, OSCAR SANS, DANIELA STOISA
Introduccin
La infeccin urinaria y la litiasis renal estn inexorablemente asociadas. Esta ltima puede provocar
una obstruccin al flujo normal de la orina generando la dilatacin de las vas urinarias proximales;
en este terreno propicio pueden reproducirse y
crecer microorganismos. Por otra parte, la colonizacin bacteriana persistente y mantenida
del tracto urinario por grmenes productores de
ureasa, puede actuar como agente litognico
formador de concreciones infecciosas.
La colonizacin por grmenes patgenos de
la orina y la litiasis pueden actuar de manera simultnea: un clculo puede mantener una infeccin urinaria, que exista antes de su formacin, o
esta aparecer con posterioridad a la generacin
del mismo.
El conocimiento del mecanismo de la formacin
de clculos y su relacin con la infeccin urinaria,
como as tambin de su clnica, diagnstico y
prevencin contribuyen al mejor tratamiento de
estos pacientes, reduciendo en forma significativa la morbilidad y el gasto sanitario asociado a
dicha patologa.
En este captulo se tratan los dos aspectos
fundamentales del tema: a) La infeccin urinaria
como agente etiolgico o formador de litiasis;
y b) La litiasis como factor desencadenante de
infeccin urinaria.
La infeccin urinaria como

agente etiolgico de litiasis
Historia
Es lgico suponer que la existencia de clculos en las vas urinarias es tan antigua como la
presencia del hombre sobre el planeta; varios

casos demostraron dicha patologa en momias
egipcias de hace ms de 7000 aos (Wershub,
Wong). Sin embargo, se atribuye a Hipcrates
(387 aC) el haber documentado la asociacin entre la infeccin del aparato urinario y la urolitiasis.
Debieron transcurrir 2000 aos hasta que Marcet
observ la combinacin de los clculos de fosfato
con la orina alcalina amoniacal y la putrefaccin
(Griffith); pero recin en 1901 Brown propuso
la teora del desdoblamiento bacteriano de la
urea como factor facilitador de la formacin de
clculos, evidenciando la presencia del Proteus
mirabilis en los urocultivos de estos pacientes.
Un ao despus, Hagar y Magath sugirieron
que una protena bacteriana, la ureasa, era la responsable de la hidrlisis de la urea, siendo Summer quien aisl la enzima del haba Canavalia ensiformis. Por este descubrimiento fue galardonado
con el premio Nobel. Ulex, por su parte, identific
en el ao 1845 el mineral MgNH 4PO4.6H2O (fosfato amnico-magnsico) y lo denomin estruvita,
en honor a su mentor, el barn H. von Struve,
diplomtico y naturalista ruso.
Etiopatogenia de la litognesis
infecciosa
Si bien clsicamente se asume que los clculos
infecciosos constituyen el 10 al 15% de las litiasis
urinarias, hay autores como Peacock y Robertson
que establecen valores entre el 7 y el 31% para
los pases occidentales, siendo la prevalencia
mayor en las mujeres que en los varones, en una
proporcin de 2:1 (Resnik).
Muchos son los sinnimos con que se designa
a este tipo de litiasis: clculos de estruvita, litiasis
producida por la ureasa, clculos de triple fosfato,
TABLA 13.1: Microorganismos productores de ureasa (Lester P. Wang y col.)

Microorganismos
Hongos
Bacterias Gram
positivas
Bacterias Gram
negativas
Micoplasmas
Frecuentes
Candida humicola
Cryptococcus
Rhodotorula
Sporobolmyces
Trichosporon cutaneum
Corynebacterium hofmani
Corynebacterium ovis
Corynebacterium renale
Corynebacterium uncerans
Micrococcus various
Staphylococcus aureus
Bacteroides corrodens
Bordetella pertussis
Especies de Brucella
Especies de Flavobacterium
Haemophilus influenzae
Proteus mirabilis
Proteus morganni
Proteus rettgeri
Proteus stuartii
Micoplasma cepa T
Ureaplasma urealyticum
etc., pero todos ellos tienen una gnesis que les

es comn. Existen, como se mencionar ms
adelante, factores predisponentes y desencadenantes de esta patologa, siendo el mecanismo
molecular ms aceptado el del desdoblamiento
de la urea por la enzima ureasa, producido por la
actividad de algunos grmenes y hongos.
En la Figura 13.1 (Griffith, D; Osborne, C), se
establece el mecanismo de accin de la ureasa.
La ureasa cataliza la hidrlisis de la urea a amoniaco y dixido de carbono, y el amoniaco es
subsecuentemente hidrolizado a amonio y iones
hidroxilo. Los iones amonio producen un aumento
del pH de la orina, facilitando la formacin de iones de fosfato trivalentes (PO 43-) desde el fosfato
univalente, que se encuentra presente en la orina
normal. La combinacin de fosfato trivalente y
la disponibilidad de iones amonio determinan la
cristalizacin del fosfato amnico-magnsico;
la disponibilidad de iones de fosfato trivalente
permite la formacin de carbonato de apatita.
En adicin a los componentes de fosfato amnico-magnsico y carbonato de apatita de los
clculos que son generados por estas reacciones
qumicas, el amonio producido por la hidrlisis
Infrecuentes
Especies de Bacillus
Clostridium tetani
Corynebaterium aqui
Corynebacterium murium
Peptoccocus asacharolyticus
Aeromonas hydrophilia
Bordetella brochiseptica
Haemophilus parainfluenzae
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella ocytoca
Especies de Pasteurella
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
de la urea tambin contribuye a la formacin de

clculos. El amonio tambin lesiona fsicamente
a la capa protectora de glicosaminoglicanos del
urotelio. Los defectos en esta capa conducen a
un dao ulterior del epitelio subyacente, al que se
pueden adherir los cristales y actuar como nidos
para la formacin de nuevos clculos.
La ureasa est codificada por plsmidos y
puede ser trasmitida de un microorganismo a
otro (Grant, R y col.), por lo que si bien se ha
sealado al Proteus mirabilis como responsable
de esta patologa, existen mltiples grmenes con
la capacidad de producir ureasa (Lester P. Wang,
Tabla 13.1). Sin embargo, el agente patgeno
ms comn productor de infecciones urinarias,
la Escherichia coli, rara vez produce ureasa.
La formacin de las litiasis de estruvita se produce siguiendo los principios bsicos de la formacin de clculos. La hipersaturacin de los iones
formadores de esta sal permite que precipiten en
partculas, que se unen en cristales y por agrupacin de los mismos se constituyen clculos. Pero,
si bien este es el mecanismo fundamental, se debe
tener en cuenta la alteracin del ujo urinario en el
complejo mecanismo de la litognesis.
188
Captulo 13: La infeccin urinaria asociada a la urolitiasis
Bacterias
productoras
de ureasa
H 2NCONH 2
(urea)
Ureasa
Rin
Clculo
infectado
Clculo coraliforme
infectado
2NH 3+CO2
(amonio)
Dao por el
amonio de los
+H 2O
glicosaminoglicanos
del urotelio,
2NH4 ++OHlo que facilita
la adherencia
de los cristales
Aumento del
Urter
pH urinario
Vejiga
Formacin
continua de
cristales si
el pH es
mayor de 7,2
Formacin de
cristales de
fosfato de amonio y
hidroxiapatita dentro
y alrededor
de las bacterias infectantes
H 2PO4 -
Cristales
HPO42- +H +
+6H 2O + Mg ++NH4 +
PO43- +H +
MgNH4PO4 6H 2O
(estruvita)
Ca10 (PO4) 6CO3
(carbonato apatita)
hidroxiapatita
x6
+CO32- + 10Ca 2+
FIGURA 13.1: Mecanismo de produccin de clculos infectados
Una caracterstica que tiene este tipo de litiasis es la rapidez con que se forman y el tamao
que pueden alcanzar los clculos, produciendo
en ocasiones el llenado de las cavidades renales,
dando lugar a la caracterstica litiasis en asta
de ciervo o coraliforme, entendiendo como tal
aquellas litiasis que ocupan ms de una porcin
del sistema colector.
Nemoy, Stamey, Thomson, Jennis y Mc Lean
han confirmado no slo el origen bacteriano de
estos clculos, sino que constituyen una reserva
de grmenes dentro de su estructura. Tambin
demostraron que la penetracin de los antibiticos
dentro de ellos es inadecuada para su curacin;

en consecuencia, segn Drach, la presencia de
una litiasis infectada acta como una fuente de
infeccin urinaria continua.
Factores de riesgo
Los pacientes en riesgo de formacin de clculos
de estruvita son aquellos que presentan malformaciones congnitas (patologas obstructivas,
rin en herradura, etc.); las mujeres de mediana
edad; los ancianos; los pacientes con padecimientos uroneurolgicos, en particular los lesionados
189
medulares; los portadores de sondas a permanencia; los que presentan patologas obstructivas adquiridas; los que tienen grandes prdidas
de lquido e insuficiente reposicin (quemados
graves, trabajadores en altos hornos, cocineros,
etc.); los sometidos a inmovilizacin prolongada;
y todos aquellos con infecciones recidivantes o
persistentes del sistema urinario.
Cuadro clnico
Estos clculos se caracterizan por su rpido crecimiento y por su desarrollo en forma asintomtica
en la mayora de los pacientes. Cuando presentan
manifestaciones clnicas, pueden ponerse en evidencia mediante un clico renal tpico, con dolor
en la zona renal irradiado al flanco y genitales, o
bien se pueden manifestar a travs de infecciones urinarias recurrentes, una copiosa hematuria,
dolores abdominales vagos, fiebre o urosepsis.
En estos casos el anlisis de orina mostrar un
pH elevado ( 7), y con frecuencia se encontrarn
cristales de fosfatos amnico-magnsicos en el
sedimento urinario. El examen bacteriolgico de
la orina es un predictor limitado de la colonizacin microbiana del tracto urinario superior, en
particular para predecir infeccin en presencia de
obstruccin alta. Sin embargo, todos los pacientes deben tener un cultivo de orina en el inicio de
la evaluacin, y cualquier infeccin activa debe
ser tratada con antibiticos apropiados.
Las muestras de orina obtenidas de la pelvis renal en pacientes con clculos altos que
son intervenidos quirrgicamente son positivas
para infeccin en el 30-60% de los casos; por
lo que se admite que la profilaxis antibacteriana
antes de la instrumentacin es recomendable.
Sin embargo, existe una escasa correlacin entre
los resultados de cultivos de la orina obtenida
por miccin y la orina de la pelvis renal. Por ello,
aunque es recomendable obtener un urocultivo
preoperatorio, los resultados son poco confiables
para predecir la infeccin urinaria alta.

En el curso de los ltimos aos las metodologas
de diagnstico por imgenes han alcanzado tales
progresos que su empleo es imprescindible para
la adecuada evaluacin de los pacientes portadores de patologa litisica del aparato urinario.
A continuacin se describen los mtodos disponibles y sus respectivas indicaciones.
Tomografa computada (TC)

En el ao 1995, Smith y col. demostraron la utilidad de la TC sin contraste en el estudio de los
pacientes con sospecha de clicos renales agudos. Fue a partir de ese momento que muchos
centros mdicos optaron por el estudio de TC en
lugar del urograma excretor (UE), en pacientes con
dolor agudo a nivel del flanco con sospecha de
litiasis renal, siendo en la actualidad el estudio de
eleccin. La TC ha evolucionado desde equipos
con una sola fila de detectores a equipos multidetectores con 64 canales o ms (TCMS). Este
avance ha tenido un impacto significativo en el
estudio del tracto urinario, surgiendo el trmino de
UroTC que incluye el estudio tanto del parnquima
renal como del sistema excretor. En la actualidad
es el mtodo de eleccin para el estudio de la
urolitiasis ya que es el de mayor sensibilidad (96
al 100%) con una especificidad de 92 al 100%,
presentando mayor eficacia que la radiografa
directa renovesical asociada al estudio ecogrfico
y ha reemplazado al UE hacindolo obsoleto. La
TCMSL brinda informacin anatmica detallada de
cada porcin mayor del sistema urinario: riones,
sistema colector intrarrenal, urteres y vejiga.
Permite la adquisicin de imgenes isotrpicas
a partir de las que se obtienen reconstrucciones
posteriores en los diferentes planos ortogonales
en 2 (MPR, MIP) y 3 (VR) dimensiones, con alta
calidad diagnstica y desplegando al sistema
excretor en su eje longitudinal. Las reconstrucciones obtenidas de la fase excretora son similares
a las imgenes del UE, aportando un estudio de
formato familiar para el urlogo.
El estudio completo incluye la combinacin
de series sin y con contraste endovenoso, con
fases nefrogrfica y excretora. No se requiere la
administracin de material de contraste oral. La
serie sin contraste es el estudio de eleccin en
pacientes con cuadro clnico de urolitiasis aguda
(dolor clico agudo en flanco), urolitiasis crnica
y en pacientes con hematuria. Muestra el nmero, tamao, localizacin (renal, pilica, ureteral,
en unin vsico-ureteral o intravesical) y efecto
de los clculos renoureterales sobre el sistema
colector. (Figuras 13.2 a 13.7) Adems permite
la evaluacin de los clculos radiolcidos en el
estudio por UE y el planeamiento teraputico
190
FIGURA 13.4: TCMSL sin contraste intravenoso

con reconstrucciones coronal (a), sagital (b) y
coronal oblicua (c) en diferentes pacientes con
litiasis ureterales en tercios proximal, medio y
distal, respectivamente (flechas).
FIGURA 13.2: TCMSL sin contraste intravenoso.
Reconstruccin coronal que muestra mltiples
imgenes litisicas (por lo menos 5) proyectadas
en sistema calicilar inferior derecho (flechas).
para la remocin de la litiasis. En casos en que no

se evidencian clculos puede demostrar signos
indirectos de pasaje del mismo, como agrandamiento renal unilateral, hidronefrosis y alteracin
de los planos grasos perirrenales o periureterales. Entre las limitaciones de la realizacin de la
TCMSL sin contraste endovenoso se incluyen
la dificultad para diferenciar en algunos casos
flebolitos pelvianos de litiasis ureterales distales
y la falta de informacin funcional renal.
Las principales ventajas de esta metodologa
son la alta resolucin temporo-espacial, que se
asocia con una elevada eficacia diagnstica, independientemente de la constitucin del clculo,
corto tiempo de estudio, posibilidad de detectar
litiasis sin la necesidad de administrar material de
contraste endovenoso y la capacidad de detectar
etiologa no urinaria de dolor de flanco agudo (en
10 a 16% de los casos), mientras que sus principales desventajas son el alto costo de estudio
y la alta dosis de radiacin que llega a ser 1,5
o 2 veces mayor que la del UE, aunque puede
adecuarse optimizando el protocolo de estudio.
Uro resonancia magntica (UroRM)

Se considera un estudio alternativo a la UroTC
en pacientes en los que debe evitarse el uso de
radiacin (embarazadas o peditricos), en los que
se requieren exmenes urolgicos seriados o en
FIGURA 13.3: TCMSL reconstrucciones coronales

con contraste intravenoso (a) y sin contraste
(b) en diferentes pacientes que presentan litiasis
pilica derecha (a) e izquierda (b) (flechas).
Ntese la hidronefrosis suprayacente en el
paciente (a) (asteriscos) y una litiasis calicilar
inferior en el paciente (b) (flecha blanca).
191
FIGURA 13.5: TCMSL sin contraste intravenoso.

Plano axial (a y b) y reconstruccin coronal
oblicua (c) en diferentes pacientes que
muestran microlitiasis proyectadas en uniones
vesicoureterales izquierda en (a) y derechas en
(b) y (c).
FIGURA 13.6: TCMSL corte axial sin contraste

intravenoso que muestra microlitiasis mltiples
en el interior de la vejiga, en su sector lateral
derecho (flechas).
FIGURA 13.7: TCMSL sin contraste intravenoso

con reconstruccin coronal oblicua, que
muestra litiasis obstructiva en tercio proximal
del urter izquierdo (flecha) asociada a
importante hidronefrosis suprayacente
(asterisco). Ntese la marcada atrofia del
parnquima renal correspondiente.
los que no pueden recibir material de contraste

iodado endovenoso por antecedentes alrgicos,
insuficiencia renal o trasplante renal. El estudio
puede realizarse de forma directa, con secuencias potenciadas en T2 que permiten visualizar
de forma espontnea el lquido dentro del sistema excretor, til en casos de uronefrosis, o bien
de forma indirecta luego de la administracin de
gadolinio endovenoso que aporta adems de la
informacin morfolgica, informacin funcional
excretora y es til en pacientes con sistemas
excretores no dilatados, permitiendo demostrar
nivel de obstruccin y su causa. Se deben utilizar
dosis reducidas de gadolinio en pacientes con
insuficiencia renal crnica dada su alta asociacin
a la fibrosis sistmica nefrognica y no debe ser
utilizado en pacientes embarazadas. El estudio
urogrfico indirecto puede realizarse luego de la
administracin de furosemida endovenosa, que
interacta en forma positiva con el gadolinio produciendo mayor distensin del sistema excretor
y eliminacin rpida y homognea del material
de contraste dentro del mismo, lo que logra mejor detalle anatmico. Con independencia de la
metodologa utilizada, las imgenes obtenidas
son reconstruidas en dos o tres dimensiones en
el plano coronal, con el fin de obtener imgenes
similares a las del UE y para evitar superposicin
de estructuras adyacentes que pueden degradar
la calidad de imagen. Si bien es el estudio de
mayor caracterizacin tisular, sus resultados son
menos eficaces en cuanto a calidad diagnstica
que los de la TCMSL, debido a su menor resolucin temporoespacial. Adems, es un mtodo de
alto costo con sensibilidad variable para detectar calcificaciones, por lo que muchas veces el
diagnstico de litiasis urinaria se hace mediante
signos secundarios de obstruccin (dilatacin y
lquido perirrenal) y en ocasiones por la presencia de un defecto de relleno persistente que se
manifiesta como un rea de vaco de seal no
realzante. (Figura 13.8 y 13.9) A pesar de ello, se
ha reportado una sensibilidad de hasta el 90%
y especificidad del 100% en el diagnstico de
192
FIGURA 13.8: UroRM directa (a) e indirecta (b)

con reconstrucciones coronales de diferentes
pacientes que muestran defectos de relleno
pilicos (flechas) en relacin con litiasis. Si
bien se asocian con hidronefrosis suprayacente,
se las considera obstructivas parciales
dado que logran visualizarse los urteres
correspondientes.
FIGURA 13.9: UroRM directa (a) e indirecta (b)

con reconstrucciones coronales de diferentes
pacientes que muestran defectos de relleno
ureterales (crculos blancos) a derecha en (a)
y a izquierda en (b), en relacin con litiasis. Si
bien se asocian con hidronefrosis suprayacente,
se las considera obstructivas parciales, dado
que se logra visualizar la porcin distal de los
urteres correspondientes. Ntese la presencia
de quistes corticoyuxtacorticales simples
renales izquierdos (flechas blancas) en el
paciente (a).
clculos ureterales en UroRM indirecta (poscontraste endovenoso), pero esta sensibilidad es dependiente de la tcnica utilizada para el estudio.
Su eficacia diagnstica es baja para el estudio
del sistema pielo calicilar, no slo porque aporta
menor informacin morfolgica que el UE sino
porque adems, pequeos defectos de relleno
producidos por litiasis pueden pasar inadvertidos.
Adems hay que tener en cuenta, a la hora del
planeamiento teraputico, que la UroRM indirecta
tiende a subestimar el tamao de los clculos
detectados y puede haber falsos positivos en
relacin con artefactos que simulan vacos de
seal producidos por el alto flujo urinario.
Ecografa (US)
Es til en la deteccin de clculos renales aunque
juega un rol secundario dado que su sensibilidad
es menor que la de la TC y variable, oscilando
en diferentes estudios entre 37 a 64% para la
deteccin de clculos y 74 a 85% para la deteccin de obstruccin aguda. No obstante, en
el estudio de Middleton y col. se observ una
sensibilidad del 95%. Su especificidad es del
90%. Puede demostrar hidronefrosis secundaria

a obstruccin pero con frecuencia no muestra en
forma directa al clculo responsable. Su sensibilidad es similar en la deteccin de clculos tanto
radioopacos como radiolcidos, ya que ms all
de su composicin, todos los tipos de clculo
producen mayor atenuacin del ultrasonido que
los tejidos adyacentes. Es as que todas las litiasis
aparecen como focos ecognicos con sombra
acstica posterior, que debe ser definida para
evitar falsos positivos provocados por la interfase
entre el parnquima y el seno renal o con lquido
dentro del sistema colector. (Figura 13.10 y 13.11)
Las ventajas de la US incluyen bajo costo,
amplia accesibilidad, no utilizacin de radiacin y
posibilidad de realizarla sin movilizar al paciente.
Es el estudio de eleccin en pacientes peditricos
y en embarazadas.
La principal desventaja de la US es su incapacidad para demostrar el trayecto ureteral
completo, con una sensibilidad de slo 19% para
la deteccin de clculos ureterales, ya sea por
superposicin gaseosa o por las caractersticas
anatmicas del paciente, siendo muy dificultoso el estudio en pacientes obesos. Adems, su
capacidad de deteccin depende del tamao de
la litiasis ya que de ella depende la presencia de
sombra acstica posterior. As, la sensibilidad de
la US para detectar clculos de 3 mm o menos
es del 13%. El tamao promedio para una adecuada deteccin es de 7 mm. Otra desventaja
del mtodo es su limitacin, tanto para estimar
el verdadero tamao del clculo lo que puede
tener implicancias en la eleccin del tratamiento como para estimar la verdadera carga de
clculos en pacientes con litiasis mltiple. En el
FIGURA 13.10: US corte longitudinal que muestra

imagen hiperecognica con sombra acstica
posterior definida en relacin con litiasis renal
izquierda (flechas blancas)
193
FIGURA 13.11: US cortes longitudinales del

rin izquierdo que muestra imagen compatible
con litiasis ureteral proximal homolateral
(flecha) con la consecuente hidronefrosis
suprayacente
estudio de Keir y col., la US identific solamente el 39% de los pacientes con litiasis mltiple
detectados por TC.
La US, si bien puede servir como gua de la
onda de litotricia, no se recomienda como mtodo de eleccin para el control poslitotricia extracorprea ya que, por un lado, no es eficaz en
estimar el tamao de la fragmentos residuales y,
por otro, no permite diferenciar clculos intactos
de fragmentados ni clculos muy cercanos como
entidades independientes. Adems, puede no
identificar fragmentos muy pequeos.
Una forma de aumentar la sensibilidad de la
US es complementar el estudio con ecoDoppler
color para valorar los ndices de resistencia de las
arterias arcuatas e interlobares y los jets ureterales. Un cambio en el ndice de resistencia renal en
un rin ectsico sin deteccin de litiasis, o en un
paciente con sintomatologa de urolitiasis sin ectasia, puede sugerir obstruccin, en el ltimo caso
de corta evolucin. As, un ndice de resistencia
0,7 del lado afectado y una diferencia 0,1 entre
los ndices de resistencia de ambos riones, son
parmetros indicativos de obstruccin urinaria,
con una especicidad del 82 al 88% aunque con
una sensibilidad variable (44 a 92%), ya que se ve
inuenciado por el tipo de obstruccin (parcial o
completa, respectivamente), el tratamiento analgsico asociado al dolor clico y la hidratacin. Si
bien un jet ureteral anormal es altamente sugestivo
de clculo ureteral, la presencia de ambos jets ureterales no descarta su existencia. Hay que tener en
cuenta que la combinacin de esta tecnologa con
la US convencional incrementa no slo el tiempo
de estudio sino tambin su costo.
Urograma excretor (UE)

Fue el estudio de eleccin durante muchos aos
para una amplia variedad de indicaciones urolgicas. Su utilidad clnica limitada y el desarrollo de
mtodos por imgenes de cortes transversales
(US, TC y RM) hicieron que su indicacin sea cada
vez menor. En el ao 1999 se lo declar moribundo. Esto queda demostrado por los estudios
realizados en el Montifiore Medical Center, de
New York, con 323 UE realizados en 1999 y slo
17 en el ao 2006 y en Brigham and Womens
Hospital, de Boston, en el que no se ha realizado
ningn UE desde el ao 2000 hasta la actualidad.
Sus ventajas incluyen bajo costo, adecuada accesibilidad, proveer informacin fisiolgica que
se usa para definir el grado de obstruccin y
aportar informacin anatmica para los urlogos.
(Figura 13.12 y 13.13) Entre sus desventajas se
destacan la baja sensibilidad para la deteccin
de clculos pequeos y que, en casos de UE
con resultados positivos, debe complementarse
con otra metodologa diagnstica (de preferencia
UroTCMSL) para caracterizar los hallazgos, haciendo que esta eleccin sea ms costosa que si
la UroTCMSL hubiera sido el mtodo de primera
eleccin. Es un estudio que requiere una adecuada preparacin gastrointestinal del paciente
para evitar superposicin gaseosa y de materia
fecal que pueda oscurecer pequeos clculos
renoureterales. Utiliza radiaciones ionizantes y
194
FIGURA 13.12: Radiografa directa renovesical

(DRV) (a) y UE (b) que muestran litiasis
proyectada en sombra renal izquierda (flecha),
que produce defecto de relleno en la pelvis
renal durante la eliminacin del material de
contraste intravenoso (cabezas de flecha) e
hidronefrosis suprayacente
y en un 85% en los pacientes con restos litisicos. Liberados a su historia natural, salvo raras
excepciones, estos clculos llevan al deterioro
lento y progresivo de la funcin renal y a la insuficiencia renal crnica.
FIGURA 13.13: DRV (a) y UE (b) que muestran

litiasis proyectada en tercio superior del
urter derecho con obstruccin total (falta de
visualizacin del urter distal) e hidronefrosis
suprayacente
material de contraste iodado endovenoso, contraindicado en pacientes con antecedentes de

reacciones alrgicas o de insuficiencia renal. Adems, es un estudio que puede demandar mucho
tiempo, sobre todo en pacientes que presentan
obstruccin urinaria de alto grado.
Su sensibilidad es incierta. En un estudio realizado por Smith y col., en pacientes con obstruccin urinaria, el UE no detect el 58% de
los clculos demostrados por TC sin contraste
intravenoso, estudio que alcanz una sensibilidad
aproximada al 100%.
Medicina nuclear
Provee excelente informacin sobre la funcin
renal pero brinda un detalle anatmico limitado
y caracterizacin tisular de escaso valor. Podra
ser de utilidad para la decisin en cuanto a la
magnitud del tratamiento quirrgico (conservador
o nefrectoma).
Tratamiento
Programar el tratamiento de los pacientes con
clculos de origen infeccioso no es tarea fcil,
ya que cada caso requiere una solucin personal, teniendo en cuenta que es tan importante
la eliminacin de la litiasis existente como las
medidas de prevencin, para evitar la formacin
de nuevos clculos.
Es de hacer notar que los clculos de estruvita
recidivan en un 10% tras su eliminacin completa
Tratamiento mdico
Como se ha mencionado, el objetivo teraputico ser evitar que los clculos ya constituidos
aumenten su tamao, impedir la formacin de
nuevas litiasis y, si es posible, lograr la disolucin de los fragmentos residuales. El tratamiento
mdico debe constituir un complemento del tratamiento quirrgico ms que establecerse como
tratamiento inicial. Ello se lograr a travs de una
buena hidratacin y acidificando la orina, ya sea
con tratamiento antimicrobiano, tratando de eliminar los grmenes productores de ureasa; con
una dieta acidificante, por medio del bloqueo
competitivo de los receptores de la ureasa; o
por medio del agotamiento del sustrato fosfato.
Hidratacin abundante
En general, la mayora de los autores coinciden
en que se debe beber la cantidad necesaria de
lquido que mantenga una diuresis diaria entre
los 2 000 y 3 000 mL. El sentido de la buena
hidratacin sera aumentar la diuresis con el objeto de disminuir la saturacin de los cristales de
fosfatos amnico-magnsicos.
Dieta
Si bien la dieta no sera de gran utilidad para
el tratamiento del clculo ya formado, s contribuira a su prevencin. Con ella se intenta la
reduccin de la carga de fosfatos de amonio y
de magnesio, como as tambin la disminucin
del pH urinario por debajo de 7,2; nivel en el que
dejan de precipitar los cristales (Biechler, Eipper
y Naber). Hay que hacer notar que hay autores
como Hugosson, mencionado por Drach, que
refieren que por debajo de un pH de 6,8 la orina
se encuentra subsaturada de fosfatos, pudiendo
en esta circunstancia producirse la disolucin de
las concreciones.
Es obvio que los pacientes con infecciones
urinarias y con tendencia a la formacin de clculos de estruvita no deben ingerir medicamentos
que contengan magnesio o fosfatos. La dieta
recomendada (acidificante urinaria) incluye alimentos de origen animal (excepto los lcteos),
huevos, carnes animales de todo tipo (vacuna,
porcina, aves, pescados, mariscos); cereales y
195
sus derivados (pan, galletas de agua), fideos,

arroz; y frutas (arndanos, ciruela, pasas), frutos
secos (man y avellanas) y el chocolate. Adems,
se aconseja restringir los alimentos que provocan
alcalinizacin urinaria, tales como los lcteos, las
verduras, las legumbres (excepto las lentejas), los
frutos secos (almendras, coco y castaas) y todas
las frutas (menos los arndanos y las ciruelas).
Tratamiento antimicrobiano
Segn Drach el objetivo de este tratamiento es
mantener a la orina estril y por lo tanto impedir la produccin de ureasa y la saturacin
de sales de estruvita. Algunos autores como
Griffith, Healy y Ogan sostienen que de esta
manera se podra disolver este tipo de clculos,
mientras que otros como Wang refieren que los
antibiticos son los mejores inhibidores de la
formacin litisica.
Es de destacar que habitualmente no se consigue la esterilidad total de la orina si persiste el
clculo o restos litisicos. Esto se debera a que
las bacterias que residen en los intersticios de las
litiasis no quedan expuestas a los antibacterianos. Por otro lado, la accin de los antibiticos
como tratamiento de la infeccin del tracto urinario se ve notablemente dificultada por la baja
concentracin que se obtiene en la orina, como
consecuencia de la obstruccin que dificulta el
filtrado glomerular y del deterioro funcional que
la infeccin y la obstruccin determinan sobre
el parnquima renal. Por esta razn es que se
insiste en el drenaje y desobstruccin de la orina
retenida antes de comenzar con la administracin
de la terapia antibacteriana.
En general el antibitico a elegir estar determinado por un examen bacteriolgico de orina
previo y deber ser utilizado por largo plazo. La
dosis ser teraputica por una o dos semanas
y luego se mantendr como dosis profilctica
por tres a seis meses. La dosis profilctica recomendada es la mitad o un cuarto de la dosis
teraputica (Wang y colaboradores).
Luego de este perodo, si la orina permanece
estril, se suspende el antibitico y se efectan
urocultivos mensuales por tres meses y luego
cuatrimestrales por un ao. Se debe destacar la
importancia que tiene la monitorizacin peridica
de la orina y la evaluacin ecogrfica de estos
pacientes, ya que la recidiva litisica en estos
casos es mucho ms frecuente que en los no
infectados.
Empleo de acidicantes urinarios

Si bien es clsico que se mencione al cido ascrbico como acidificante urinario, Mc Leod, Murphy
y Wall coinciden en que esta accin no se ha observado en la clnica. Tambin se ha intentado la
acidificacin urinaria con cloruro de amonio, con
nitrato de amonio y sulfato de amonio en forma
conjunta, pero al igual que en el caso anterior, su
uso en clnica no tiene gran aceptacin.
Agotamiento del sustrato
La administracin de hidrxido de aluminio asociado a una dieta con bajo contenido en fsforo
podra prevenir la formacin de clculos; el hidrxido de aluminio se une al fosfato en el sistema
gastrointestinal formando fosfato alumnico soluble, con lo que se absorbe una menor cantidad
de fosfato, disminuyendo los niveles de fosfato
urinario. Se deben tener en cuenta los efectos
adversos que tiene sobre algunas personas esta
medicacin, incluyendo anorexia, apata, dolores
seos e hipercalciuria. En razn de ello, Healy y
Ogan no recomiendan su uso.
Remocin de catteres y cuerpos extraos
En lo posible, deben eliminarse todos los focos
de infeccin, incluyendo el retiro de los catteres
a permanencia, debiendo ser reemplazados por
cateterismo intermitente. De ser imprescindible
su uso, deben ser reemplazados por catteres
de silicona o de ltex siliconado, con el objeto
de disminuir el riesgo de infeccin y por ende
de formacin de litiasis de estruvita. En aquellos
casos en que la incrustacin sea muy frecuente,
se pueden realizar lavados de los catteres dos
veces por da con 20 a 50 mL de una solucin
de cido actico al 0,25-0,50%.
Inhibicin de la ureasa
La inhibicin de esta enzima acta retrasando
el crecimiento de las litiasis existentes y facilitando la prevencin de la formacin de nuevos
clculos. Los inhibidores de la ureasa como los
cidos hidroxmicos y la fosfotriamida actan en
forma paliativa y sinrgica con los antibiticos,
produciendo una disminucin en la produccin
de amonio.
El agente ms usado es el cido acetohidroxmico (AHA), por ser el ms potente y menos
txico, pero a pesar de ello de un 20 a un 30%
de los pacientes no lo tolera debido a sus efectos contralaterales. Este compuesto es utilizado
en seres humanos desde el ao 1964, siendo el
nico aprobado en la actualidad por la FDA. Su
196
mecanismo de accin es la unin irreversible con

la ureasa y su efectividad depende de su gran
eliminacin renal y de su facilidad para penetrar
a travs de la pared celular bacteriana.
Su uso combinado con los antibiticos hace
que se produzca una razonable acidificacin urinaria, pero tiene como desventaja que un 20%
de los pacientes debe suspender el tratamiento
debido a los problemas neurolgicos, hematolgicos y dermatolgicos que provoca. Los efectos
indeseables habituales son molestias gastrointestinales, cefaleas, temblores, prdida del gusto,
ansiedad y alucinaciones. Est contraindicado
en pacientes con creatinina mayor de 2,00 y en
mujeres embarazadas por su efecto teratognico. La dosis inicial de administracin es de 250
mg diarios por dos semanas, y luego se puede
evaluar la posibilidad de aumentar la dosis a tres
veces por da.
Quimiolisis por lavado

La disolucin de clculos por tcnicas de irrigacin de sustancias cidas comenz con Suby y
col. en 1942, pero recin en 1962 Mulvaney y
Henning informaron acerca del uso con xito de
la hemiacidrina al 10% para la disolucin de los
clculos urinarios de estruvita. Posteriormente se
recomend el empleo de una solucin de cido
acetohidroxmico. Debido a los inconvenientes
que acarrea su empleo (larga internacin, posibles efectos txicos en pacientes con infeccin
residual), ha quedado limitado a aquellos pacientes que presentan clculos residuales luego del
tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico
En la actualidad se dispone de mltiples mtodos y dispositivos para realizar el tratamiento
quirrgico de las litiasis urinarias ciruga a cielo
abierto, litotricia extracorprea, nefrolitotoma
percutnea, ureterolitotripsia endoscpica, complementadas a su vez con ultrasonidos, Lser
o elementos electrohidrulicos, que varan en
calidad y potencia. La tcnica a utilizar deber
adaptarse a cada paciente en particular, teniendo en cuenta los beneficios, riesgos y costos de
cada una de ellas.
Si bien el objetivo es la extraccin del clculo, se debe destacar la importancia que tiene
su posible eliminacin, ya que los fragmentos
litisicos facilitan la perpetuacin de la infeccin.
Para ello puede ser necesario el empleo de tratamientos combinados, por ejemplo una nefrolitotoma percutnea o una pielolitotoma seguida
del empleo de una litotricia por onda de choque,
o complementar las ondas de choque con una
ureterolitotricia endoscpica.
Pielolitotoma y ciruga de la litiasis renal a cielo
abierto
Desde que en 1879 Heinecke llev a cabo la
primera pielolitotoma con xito, muchas fueron
las variantes de ciruga abierta utilizadas: pielolitotoma ampliada, nefrolitotoma, nefrectoma
parcial, nefrolitotoma anatrfica; hasta llegar al
injerto con autotrasplante renal.
La pielolitotoma consiste en la extraccin a
cielo abierto de la litiasis a travs de una incisin
en la pelvis renal, ya sea convencional o ampliada, tratando de avanzar en el seno renal sobre
el comienzo de los clices. Fue muy utilizada en
el pasado pero solo lo es circunstancialmente en
la actualidad debido a que, con el avance de la
tecnologa y con el empleo de las nuevas tcnicas
quirrgicas, sus indicaciones se han restringido
de forma significativa.
Nefrolitotoma anatrca
Este mtodo fue popularizado por Smith y Boyce
en el ao 1968. Consiste en el abordaje del clculo coraliforme a travs de una gran incisin renal
a lo largo de la zona avascular que existe entre
la circulacin anterior y posterior del rgano. Su
empleo se ha limitado en la actualidad. La principal indicacin, segn las recomendaciones de
la AUA, son aquellos clculos coraliformes cuya
estructura y tamao hacen presumir que no van
a poder ser retirados en un razonable nmero de
tractos o sesiones de nefrolitotoma percutnea
o empleo de litotricia extracorprea. Esto por lo
general ocurre cuando la superficie del clculo
supera los 2 500 mm2, como as tambin cuando
se presentan en forma sincrnica anormalidades
anatmicas, como por ejemplo una estenosis ureteropilica. Tambin est indicada en pacientes
con obesidad mrbida.
Nefrolitotoma percutnea
Este mtodo, presentado en primera instancia por
Frenstrom y Johannson en el ao 1976, consiste
en el acceso por puncin percutnea a las cavidades renales a travs del cliz inferior o medio,
dejando luego de la dilatacin correspondiente
un tubo de Amplatz para permitir la introduccin
de un nefroscopio y de los elementos de litotricia.
197
Fue utilizado en un principio slo para clculos

pequeos, pero en la actualidad, con el advenimiento de los nuevos sistemas de litotricia, se lo
emplea tambin para el tratamiento de las litiasis
coraliformes, ya sea como mono tratamiento o
combinado con litotricia extracorprea. En la actualidad, la nefrolitotoma percutnea se considera
el tratamiento de primera lnea para los clculos
coraliformes, debido a su superior efectividad y
su baja morbilidad (Healy y Ogan).
Litotricia extracorprea por ondas de choque (ESWL)
La ESWL es un mtodo que posibilita la fragmentacin de los clculos del aparato urinario,
mediante la aplicacin extracorprea de ondas
de choque de alta energa. Estas son generadas
por una fuente y se focalizan en el punto donde
se localiza la litiasis. Pueden atravesar sistemas biolgicos en general, sin causar efectos
adversos. Se lo utiliza para clculos renales,
de preferencia los menores de 2 cm de dimetro. En los de mayor tamao se colocar un
catter doble jota para prevenir la uronefrosis
obstructiva. Para la focalizacin del clculo se
utilizan, en forma indistinta, la fluoroscopia o la
ecografa; esta ltima es muy til en las litiasis
ricas. Como sistema de acoplamiento ya no
se usa ms la clsica baera sino un baln con
agua en su interior.
La aplicacin de ESWL no est exenta de complicaciones, que no slo se deben a la propia aplicacin que incluye contusin renal, hematoma
subcapsular, hematuria, etc. sino tambin a la
obstruccin producida durante la expulsin de
los fragmentos litisicos clico renal, dilatacin,
uronefrosis obstructiva, complicados o no por
infeccin urinaria. En los pacientes con clculos
infecciosos se aconseja el uso de antibiticos
previos a la aplicacin, que sern mantenidos por
cuatro das despus de la misma, en particular
en pacientes diabticos.
En trminos generales, la mayora de los autores coinciden en que dado que es fundamental
eliminar hasta el ltimo fragmento de las litiasis
coraliformes por los conceptos mencionados con
anterioridad, la terapia ideal sera la tipo sndwich, es decir, destruir todo lo que se pueda del
clculo con nefrolitotoma percutnea y luego
aplicar ESWL sobre los fragmentos residuales y,
en el supuesto caso de que estos no pudieran
ser eliminados en forma espontnea por la va
excretora, hacer una nueva nefrolitotoma.
Ureterolitotricia endoscpica
Los avances de la tecnologa urolgica y la inclusin de tcnicas intervencionistas endoscpicas
han aumentado las opciones disponibles para el
manejo de la litiasis ureteral. La ureterolitotricia
endoscpica se realiza mediante la dilatacin del
meato ureteral correspondiente, con el abordaje del urter por medio de un ureteroscopio y,
una vez visualizada la litiasis, se procede a la
destruccin del clculo con diferentes mtodos
(ultrasnicos, neumticos, electrohidrulicos, Lser). Luego, utilizando la pinza o canastilla, se
retiran los restos calculosos dejando de forma
transitoria un catter doble jota que se retirar
oportunamente.
Este mtodo es considerado de eleccin en
el tratamiento de los clculos ureterales, sobre
todo de aquellos ubicados en el urter inferior,
donde este procedimiento tiene una efectividad,
de acuerdo a los diferentes autores, de entre 97100%, acompaado de un bajo ndice de complicaciones. De existir seran producto del dao
instrumental, pudiendo dividirse en tempranas
sangrado, perforacin, falsa va, avulsin, coleccin periureteral, etc. y tardas, como las estenosis. Las contraindicaciones para su realizacin
incluyen la presencia de una infeccin activa, un
gran adenoma de prstata o la estenosis de la
uretra o del urter.
La litiasis como factor

desencadenante de infeccin urinaria
La obstruccin provocada por un clculo tiende a
producir estasis de la orina contenida en el segmento proximal del rbol urinario. Ello implica un
recambio incompleto de la orina all contenida, lo
que predispone o facilita la proliferacin de grmenes. Las endotoxinas producidas por estos
grmenes provocan una reduccin de la actividad
peristltica de la capa muscular ureteral con el
consiguiente aumento de la presin intraluminal,
lo que produce un aplanamiento de las papilas
renales con la entrada de orina a los tbulos colectores. Este reflujo intrarrenal en presencia de
infeccin pone en marcha una reaccin defensiva
responsable, junto a la presin, de la destruccin
final del parnquima renal.
La presencia de episodios previos, que hayan producido lesiones renales con cicatrizacin
posterior, aade a este crculo vicioso un nuevo
198
componente de obstruccin intrarrenal que favorece infecciones posteriores. La infeccin que

se puede originar de esta manera evoluciona en
fases, desde la pielonefritis a la pionefrosis litisica, con perinefritis final, pudiendo en cualquier
momento desarrollarse una sepsis sistmica. (Figura 13.14)
La infeccin urinaria aadida a la obstruccin
acta como un efecto multiplicador sobre el deterioro de la funcin renal producido por esta
ltima, provocando una destruccin acelerada
del parnquima renal con atrofia, dejando pocas
posibilidades de recuperacin funcional y llevando en forma lenta y progresiva a la insuficiencia
renal crnica.
Esta evolucin puede ser rpida, por lo que
ante esta situacin debe descomprimirse sin demora la va urinaria obstruida. Adems, una vez
colonizado un clculo por microorganismos, se
perpeta la infeccin, de manera que slo podr
solucionarse este problema con su eliminacin.
Litiasis, estasis e infeccin son tres factores
que se potencian provocando los efectos antes
mencionados. Una vez instalada la obstruccin
por la impactacin del clculo en la va urinaria,
se produce una rpida redistribucin del flujo
sanguneo renal desde los nefrones medulares
a las corticales, dando como resultado una disminucin del ndice de filtrado glomerular (IFG)
y del Flujo plasmtico renal (FPR) lo que tiene
como consecuencia una merma de la funcin
tubular y glomerular. Esto no slo generar una

alteracin de la funcin renal sino tambin de la
peristalsis ureteral. Rose y col., en el ao 1975,
establecieron que la presencia de infeccin urinaria agregada deterioraba la funcin muscular
ureteral. Esto fue postulado como la causa por
la que es ms difcil la expulsin de los clculos
retenidos en los pacientes infectados.
Desde el punto de vista anatomopatolgico
la infeccin asociada a la obstruccin litisica
provoca a nivel de la pelvis un engrosamiento,
a menudo acompaado de abscesos miliares
en la corteza renal, que en un primer momento
se encuentra vascularizada e inflamada y por
accin de la infeccin se adelgaza. Adems, se
obstruyen los infundbulos calicilares observndose zonas localizadas de pionefrosis a medida
que se dilatan los clices. Es habitual que este
proceso inflamatorio produzca una perinefritis,
adhirindose el rin a las superficies adyacentes.
Cuando la infeccin renal entra en una etapa de
cronicidad, el rin se torna pequeo y plido
debido a la proliferacin del tejido fibroso.
Por todo lo descrito, la desobstruccin de la
va urinaria infectada es imperativa; segn Drach,
lo ms precozmente posible. El rin infectado y
obstruido puede ser drenado a travs de la colocacin de un drenaje percutneo o nefrostoma,
o a travs de la insercin retrgrada de un stent
ureteral. Yoshimura y col. no hallaron diferencia
en la evolucin clnica entre los dos mtodos,
Dilatacin
Infeccin + litiasis
Hidronefrosis
Pielonefritis litisica
Pionefrosis litisica
Tratamiento adecuado
No tratada
Curacin
Shock sptico
IRC
Muerte
Absceso perinefrtico
Fstula renocutnea
FIGURA 13.14: Secuencia evolutiva de la infeccin renal producida por fenmenos obstructivos
199
aunque el estudio es limitado debido a su carcter retrospectivo. El trabajo ilustra que alrededor
del 10% de las admisiones hospitalarias por un
episodio de urolitiasis est complicado por una
infeccin que necesita drenaje. Como existen
pocos datos disponibles para soportar el uso de
uno u otro mtodo, la opinin entre los urlogos
vara. La situacin clnica y la disponibilidad local
de recursos en general establece qu mtodo se
debe o puede utilizar.
Adems de la pielonefritis simple, la presencia
de una obstruccin de la va excretora renal se
puede asociar con cuadros muy caractersticos
tales como la pionefrosis litisica, la pielonefritis
enfisematosa y la pielonefritis xantogranulomatosa. Por sus caractersticas particulares, estos
procesos se describen por separado en el Captulo 12.
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201
CAPTULO 14

lesionados medulares
ESTEBAN C. NANNINI, JUAN C. CONTARDI, HORACIO DAMIANI
Fisiologa de la continencia urinaria

El trmino continencia hace referencia a la capacidad de almacenar orina hasta que ocurra
una oportunidad aceptable para que se realice
la miccin. La funcin normal de la vejiga involucra un ciclo de llenado, almacenamiento, y un
deseo consciente y la decisin de orinar. Este
ciclo se basa en el control del msculo detrusor
de la vejiga y la competencia de los mecanismos
esfinterianos. El deseo inicial de orinar ocurre
cuando la vejiga est llena con una cantidad de
orina variable, entre 250 y 450 mL. A medida
que la vejiga se distiende, los nervios aferentes
en la lmina propia de la submucosa trasmiten
mensajes a mltiples reas modulatorias dentro
del cerebro. Estas reas, en conjunto, inhiben la
miccin hasta que el individuo toma una decisin
consciente de orinar. La protuberancia contiene un
grupo especializado de neuronas conocido como
el centro de la miccin pontino, que coordina el
reflejo de la miccin. Durante el lleno vesical, el
msculo detrusor permanece relajado y los msculos lisos y estriados del mecanismo esfinteriano
de la uretra mantienen su tono, asegurando el
cierre de la salida de la vejiga. Cuando se produce
la miccin, el msculo detrusor se contrae y los
esfnteres uretrales se relajan, asegurando una
salida urinaria sin obstruccin. Las seales eferentes desde los centros cerebrales y del tronco
son trasmitidas a la vejiga a travs del sistema
nervioso autnomo.
El sistema nervioso autnomo regula las funciones autonmicas del organismo, incluyendo
la actividad del tracto urinario inferior; a travs
de los nervios simpticos y parasimpticos. El
sistema simptico que regula la funcin del tracto urinario inferior se origina de neuronas en las
vrtebras dcima torcica a segunda lumbar.
Las seales eferentes son trasmitidas a travs
del nervio hipogstrico; las seales simpticas
promueven el almacenamiento de orina a travs
de la relajacin del detrusor y la contraccin del
msculo liso en la uretra proximal. El principal
neutrotrasmisor para estos efectos es la norepinefrina. Las seales parasimpticas que regulan
la funcin del tracto urinario inferior se originan
de neuronas en el segundo, tercero y cuarto segmento sacro. La activacin de los nervios parasimpticos resulta en la miccin o evacuacin
vesical a travs de la estimulacin directa del
msculo detrusor e indirectamente a travs de
la apertura del mecanismo esfinteriano uretral.
El principal neurotransmisor que media la actividad parasimptica en el tracto urinario inferior
es la acetilcolina. El sistema nervioso somtico
inerva los msculos esquelticos del organismo.
Los nervios eferentes se originan de neuronas en
los segmentos espinales sacro dos a cuatro y, a
travs del nervio pudendo, inervan los msculos
estriados del mecanismo esfinteriano uretral, los
msculos estriados periuretrales y los msculos
del piso de la pelvis.
Las lesiones medulares afectan la funcin del
msculo detrusor y del esfnter uretral, resultando
en una disfuncin neurognica de la vejiga. En
minutos luego del insulto inicial, la mdula espinal se edematiza, se altera el flujo sanguneo y la
oxigenacin y se daan las clulas neurolgicas
y los axones. Estos eventos producen una condicin conocida como shock espinal, que dura
de algunas horas a varias semanas. Durante el
shock espinal, reas no daadas de la mdula

sufren una alteracin temporaria, causando inhibicin de todos los reflejos y funciones por debajo del nivel de injuria, creando una situacin no
contrctil del detrusor. El retorno de la actividad
refleja, tal como el reflejo bulbocavernoso, marca el final del shock espinal y puede ser seguido
de hiperreflexia, hipertonicidad e hiperactividad
neurognica del detrusor. La extensin y el tipo
de dao al ciclo de vaciado vesical estarn determinados por la localizacin, magnitud y extensin
vascular de la lesin. La extensin vascular hace
referencia al dao isqumico de la mdula ms
all del nivel ortopdico de injuria. Una lesin
completa produce prdida sensitiva y motora;
con una lesin incompleta, el paciente puede
mantener la sensacin.
Wein clasica la disfuncin evacuadora en cuatro
grandes categoras: 1) fallo para almacenar debido
al mecanismo de salida; 2) fallo para almacenar
debido al detrusor; 3) fallo para vaciar debido al
mecanismo de salida; y 4) fallo para vaciar debido
al detrusor. En el contexto de la lesin medular, el
fallo de almacenamiento es causado en forma caracterstica por una hiperactividad neurognica del
detrusor, denida como contracciones del detrusor
que se producen durante el llenado vesical; ocurre
en forma caracterstica en lesiones que afectan los
segmentos espinales C2 a S1. El fallo para almacenar debido al mecanismo de salida ocurre con
lesiones bajas que afectan las vrtebras lumbosacras, los segmentos espinales S2-4. El fallo de
llenado debido al mecanismo de salida puede ser
causado por una disinergia detrusor esnteriana.
La disinergia detrusor esnteriana se dene como
una alteracin de la coordinacin entre la contraccin del msculo detrusor y la relajacin del esfnter
estriado durante la miccin. Como resultado, el
msculo detrusor y el esfnter estriado se contraen
al mismo tiempo, obstruyendo funcionalmente la
salida de la vejiga. Este problema se presenta en
diferentes puntos luego de la lesin medular. En
funcin de las alteraciones precedentes, es obvio
que los cambios en el manejo de la vejiga en estos
pacientes deben ser evaluados en todos los momentos de la rehabilitacin.
Epidemiologa
Las lesiones medulares alteran la dinmica
de la miccin y por lo general requieren de la
cateterizacin de la vejiga para obtener un adecuado drenaje. El vaciamiento incompleto, la

elevacin de la presin intravesical y el uso de
sondas contribuyen a un aumento del riesgo de
infecciones sintomticas del tracto urinario, y
constituyen una causa mayor de morbilidad en
los pacientes con injuria medular. La frecuente
exposicin a antibiticos aumenta el riesgo de
infeccin por agentes resistentes a ellos. Las
infecciones del tracto urinario interfieren con la
rehabilitacin y constituyen una causa de complicaciones urolgicas secundarias.
Las infecciones nosocomiales del tracto urinario en pacientes lesionados medulares no son
adecuadamente reportadas, aunque los datos de
los sistemas de cuidado crnico en EEUU indican
que la infeccin del tracto urinario es la complicacin mdica ms frecuente durante el periodo
agudo de rehabilitacin en estos pacientes.
En Estados Unidos existen ms de dos millones de pacientes con lesin medular y vejiga neurognica, excluyendo aquellas de origen
congnito (mielomeningocele, disrafismo oculto,
espinas bfidas, etc.), producindose alrededor
de 11 000 casos nuevos por ao. Estas lesiones
medulares se deben en un 45% a accidentes de
trnsito, 22% a cadas, 16% a actos violentos
traumticos, y 13% a cnceres vertebrales y lesiones deportivas (p. ej., zambullidas). Las lesiones
medulares son ms frecuentes en varones jvenes
(edad promedio: 31 aos). Hasta mediados de los
70, la insuficiencia renal y otras complicaciones
urolgicas eran la principal causa de muerte en
pacientes lesionados medulares; las infecciones
urinarias eran causa frecuente de bacteriemias,
sepsis, e incluso muerte en pacientes con lesin
medular. En la actualidad, y fundamentalmente
debido a la mejora en el manejo del sistema de
drenaje urinario, la prevalencia de injuria renal
ha disminuido de forma notoria. Sin embargo,
la infeccin del tracto urinario sigue siendo una
de las causas principales de morbimortalidad
luego de una lesin medular con complicaciones importantes como pielonefritis, prostatitis,
bacteriemias, litiasis renal e insuficiencia renal.
La interpretacin y comparacin de los estudios existentes es dificultosa debido a que involucran varias definiciones y distintos factores de
riesgo. En un estudio descriptivo prospectivo de
lesiones medulares y cateterizacin intermitente
o utilizacin de condn para el drenaje vesical,
204
Captulo 14: Infecciones urinarias en pacientes lesionados medulares
Waites y col. observaron que la incidencia de

bacteriuria significativa, definida por al menos
10 5 ufc/mL de orina, era de 18,4 episodios por
persona por ao, con una incidencia asociada
con fiebre de 1,82 episodios por persona por ao.
Whiteneck y col., en forma retrospectiva, notaron
una incidencia anual de 20% de infecciones del
tracto urinario en lesionados medulares. King y
col. compararon en forma prospectiva diversos
mtodos de cateterizacin intermitente en pacientes hospitalizados con lesiones medulares,
y reportaron una probabilidad diaria de infeccin
del tracto urinario del 0,0096 en el grupo de tcnica estril. Esclarin de Ruz y col., por ltimo,
informan una incidencia total de bacteriuria de
2,72/100 personas/da. La incidencia en pacientes con cateterizacin permanente fue ms alta,
del 5/100 pacientes/da. Prcticamente todos
los pacientes presentaron al menos un episodio
de bacteriuria debido a la cateterizacin vesical.
Como consecuencia de lo descrito, el manejo,
prevencin y tratamiento de las infecciones urinarias en pacientes lesionados medulares demanda
una importante cantidad de recursos materiales
y humanos.
Denicin
La bacteriuria es casi universal en los pacientes
con lesin medular. Puede ser slo una colonizacin bacteriana, llamada bacteriuria asintomtica, que sin embargo puede transformarse en
una infeccin invasiva, causando una infeccin
urinaria durante la hospitalizacin y la rehabilitacin, pudiendo ser recurrente y estar presente
prcticamente durante toda la vida del paciente.
Al igual que en otras poblaciones de pacientes
que requieren cateterizacin vesical, la cuantificacin de la bacteriuria en pacientes con lesin
medular no sirve para diferenciar entre colonizacin e infeccin urinaria sintomtica. Siempre es
recomendable que el cultivo sea obtenido luego
de cambiar el catter, debiendo desecharse los
especmenes obtenidos del catter anterior.
Es importante tener en cuenta el mtodo de
drenaje vesical utilizado en estos pacientes para
valorar el significado cuantitativo de la bacteriuria. As, a diferencia del valor de corte utilizado
en pacientes con miccin espontnea, en pacientes dependientes de sondaje intermitente,
la presencia de crecimiento bacteriano de slo
102 ufc/mL (ufc: unidades formadoras de colonia)

puede estar asociada con una infeccin urinaria
sintomtica; en pacientes sin sondaje vesical pero
con colector externo (condn) se sugiere como
valor significativo 10 4 ufc/mL, y cualquier crecimiento en aquellos con catteres permanentes o
en aspirados suprapbicos (National Institute on
Disability and Rehabilitation Research). El hallazgo de ms de un tipo de germen en el urocultivo
de pacientes con sondaje vesical crnico no es
infrecuente y puede ser problemtico. El hallazgo
de ms de un tipo de germen en un urocultivo en
la poblacin general es considerado como contaminacin, sin embargo, este hallazgo en pacientes
con vejiga neurognica no debe descartarse. La
coexistencia de varios uropatgenos en un mismo
paciente no es un evento raro; la presencia de
bacteriemia concomitante en algunos casos de
infeccin urinaria alta destaca el valor patognico de las cepas aisladas en orina, siendo difcil
discernir en principio cul juega el rol principal.
Por lo tanto, en pacientes con fiebre y sospecha de infeccin urinaria se recomienda tomar
muestras para hemocultivos con el fin de detectar
una bacteriemia asociada que definir la infeccin
urinaria como alta (pielonefritis).
La presencia de bacteriuria no implica infeccin
sino que puede ser slo colonizacin sin invasin.
La deteccin de piuria tampoco es confirmatoria
de infeccin dado que puede observarse en otras
entidades inflamatorias no infecciosas (presencia
de catter endovesical, procedimientos urolgicos, litiasis, nefritis, etc.). En cambio, la falta
de piuria s podra ser un predictor razonable de
ausencia de infeccin urinaria con cierto grado
de certeza.
La mayora de los pacientes con vejiga neurognica sufren episodios frecuentes de infeccin
urinaria. Los factores relacionados con la lesin
medular que contribuyen a aumentar el riesgo de
infecciones urinarias incluyen: 1) el vaciamiento
incompleto de la vejiga; 2) la baja compliance de
la pared vesical; y 3) la insercin de un catter
vesical.
El vaciamiento incompleto de la vejiga durante
la miccin conduce a que la orina permanezca en
la vejiga y acte como un medio para el crecimiento bacteriano. En pacientes con lesin medular, la
205
contraccin de los msculos estriados del mecanismo esfinteriano crea una turbulencia durante la
miccin haciendo que la orina se mueva, desde
la parte distal de la uretra colonizada a la uretra
proximal usualmente estril, incrementando el
riesgo de colonizacin e infeccin.
La baja compliance de la pared vesical predispone al desarrollo de infecciones altas y urosepsis
creando una estasis que afecta a todo el tracto
urinario. Este trastorno es causado por la obstruccin crnica del mecanismo de salida con la
deposicin de un exceso de colgeno en la pared
vesical, fibrosis de la pared vesical producida
por las infecciones recurrentes o por inflamacin
crnica, o hipertonicidad del detrusor durante el
vaciamiento vesical. La baja compliance de la pared vesical resulta en una elevacin sostenida de
la presin del detrusor durante el mecanismo de
vaciado. Esto conduce a estasis o reflujo urinario,
dilatacin de los urteres y, en ltima instancia,
de la pelvis renal, produciendo una ureterohidronefrosis con reflujo vsico-ureteral. Como resultado, las bacterias presentes en el tracto urinario
inferior ascienden al tracto superior, desarrollando
pielonefritis e incluso urosepsis. Si esta situacin
persiste, se compromete la funcin renal debido
a la distensin e isquemia de la pared vesical y
reflujo a los urteres, cronificando la situacin.
En cuanto a los pacientes con catteres vesicales crnicos (transuretrales o suprapbicos),
la bacteriuria ocurre en casi el 100% de ellos
luego de 30 das. Confirmando esto, estudios
prospectivos han observado que los indicadores
de riesgo de infeccin urinaria son la realizacin
de procedimientos urolgicos sin profilaxis antibacteriana, la injuria medular a nivel cervical y el
cateterismo crnico.
Considerando que el objetivo final en estos
pacientes es la preservacin de la funcin renal,
la eleccin del sistema de drenaje de la vejiga
constituye un factor importante para reducir la
incidencia de infecciones urinarias. Si bien algunas tcnicas de cateterizacin son ms seguras
que otras, ninguna puede ser llevada a cabo sin
el riesgo potencial de introducir organismos en el
tracto urinario. De todas maneras, de ser posible,
se prefiere la cateterizacin intermitente debido a
que se ha demostrado que provoca menores tasas
de bacteriuria que la cateterizacin permanente,
y prcticamente elimina las otras complicaciones
asociadas al cateterismo crnico. El cateterismo
permanente se ha descrito como el factor de

riesgo ms importante para producir infeccin
urinaria en pacientes con lesin medular. El cateterismo intermitente constituye el mtodo ms
utilizado de vaciado vesical, aunque con cierto
riesgo de trauma uretral en hombres; las tcnicas
de percusin y la Cred manoeuvre pueden ser
aceptables si el paciente es monitoreado. Por lo
general se requiere el uso de condones externos
para el manejo de la incontinencia en el paciente
con reflejo miccional; estos dispositivos se asocian
a menor tasa de infeccin urinaria que el uso de
sonda permanente o cateterismo intermitente.
Es interesante que un autor encontr disminucin de la tasa de infecciones urinarias en pacientes con lesin medular hospitalizados, cuando se
utilizaba un introductor uretral de 1,5 cm de largo
en cada cateterizacin intermitente, evitando el
contacto de la sonda con la uretra distal contaminada con grmenes en potencia patognicos.
Se ha comprobado que algunos factores demogrficos participan del riesgo de desarrollo
de infecciones urinarias en esta poblacin. Estos
factores incluyen pacientes con una disminuida
independencia funcional o aquellos que requieren
una asistencia completa, y que habitualmente se
relacionan con un nivel alto de lesin medular.
La dependencia de un grupo de asistencia y la
escasa higiene personal se han asociado con un
aumento de la incidencia de infecciones urinarias,
es probable que debido a una mayor penetracin
de la flora entrica en la uretra y la vejiga.
En la serie de Esclarin de Ruz y col., los factores de riesgo asociados con ms de una infeccin
del tracto urinario fueron la presencia de lesin
a nivel cervical, los procedimientos invasivos y
la permanencia de la cateterizacin vesical por
ms de 30 das. Los factores de riesgo asociados
con infecciones urinarias a repeticin fueron la
presencia de reflujo vsico-ureteral y la necesidad de asistencia completa o mxima para las
actividades diarias.
Etiologa
El desarrollo de una infeccin urinaria es el resultado de la interaccin entre las defensas del husped y la virulencia bacteriana. Los mecanismos de
defensa incluyen el efecto de barrido mecnico
urinario, la inmunidad celular, la produccin de
anticuerpos locales y la capa mucosa superficial
206
de la vejiga. Cuando estos mecanismos estn

claramente afectados, cualquier microorganismo
que invada el tracto urinario puede dar lugar a
una infeccin urinaria. As, las bacterias aisladas
ms comunes, en pacientes con vejiga neurognica e infecciones urinarias, incluyen Escherichia
coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp.,
Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa
y estafilococos. En algunos centros se ha reconocido una elevada prevalencia de Proteus sp,
lo que podra estar relacionado con el uso ms
frecuente de catteres vesicales a permanencia.
En aquellos con sondaje permanente a largo plazo
aumenta la incidencia de otros grmenes Gram
negativos como Providencia stuartii y Morganella morgagni, y tambin pueden aislarse distintas especies de Candida y de enterococos. Sin
embargo, la prevalencia de cada germen puede
variar entre los distintos centros, sobre todo de
acuerdo a la flora local, a la presin antibitica, y
a la forma de cateterismo vesical utilizado.
Patogenia
La fisiopatologa de las infecciones urinarias en
las mujeres se inicia con la colonizacin del introito vaginal y de la uretra por parte de microorganismos procedentes en su mayora del tracto
gastrointestinal; luego, estos ascienden hacia la
vejiga y pueden provocar reaccin inflamatoria
local y sntomas. En hombres con lesin medular, el camino hacia la infeccin urinaria es el
mismo, facilitndose el ascenso de microorganismos patgenos a travs del sondaje vesical.
Aparentemente, la frecuencia de factores de virulencia dentro de las cepas de E. coli es semejante entre los aislamientos de nios con vejiga
neurognica y los de nios sin esta patologa. Sin
embargo, recientemente Hull y col., comparando
28 cepas de E. coli de pacientes con infeccin
urinaria y lesin medular y 29 cepas de pacientes con bacteriuria asintomtica, comprobaron
que la expresin de adhesinas resistentes a la
manosa era ms frecuente en el primer grupo,
sugiriendo que ciertos factores de virulencia tienen un mayor impacto en los pacientes debilitados con lesin medular. Se ha descrito que las
bacterias uropatgenas, que causan infeccin
urinaria en pacientes con lesin medular, forman
pelculas o biofilms densos en la pared vesical,
lo que dificulta an ms su erradicacin con el
tratamiento antimicrobiano convencional. Estos

biofilms proporcionan un hbitat excelente para
la transferencia de informacin gentica asociada
a resistencia bacteriana, favoreciendo la seleccin de cepas con capacidad de subsistir en su
presencia (ver captulo 8).
Se hipotetiza que los uropatgenos se adhieren al urotelio de la vejiga, crecen y colonizan el
husped dando origen inicialmente a la bacteriuria
y luego, por diversos motivos, producen invasin
de los tejidos, induciendo signos y sntomas de
infeccin urinaria. Es importante destacar que
un paciente con lesin medular tiene alterada su
dinmica miccional, la que por s misma es causa
de infeccin urinaria o de bacteriuria asintomtica.
Cuadro clnico y diagnstico

La colonizacin asintomtica de la vejiga puede
derivar en una infeccin urinaria sintomtica, pero
a menudo no lo hace. Las manifestaciones tpicas
de infeccin urinaria (incluyendo disuria, urgencia,
frecuencia, molestia suprapbica, dolor en ngulo
costovertebral) rara vez estn presentes en pacientes lesionados medulares. En lugar de estos
sntomas, estos pacientes suelen tener otros indicios clnicos, tales como cambios en los hbitos
de vaciamiento, incontinencia urinaria, aumento
del volumen residual de orina, empeoramiento
de la espasticidad muscular, y/o agravacin de
la disreflexia autonmica, con orinas turbias y de
mal olor. En dependencia de la localizacin de la
infeccin urinaria, tambin pueden presentarse
fiebre, escalofros, fatiga, decaimiento general y
anorexia. En los ancianos es frecuente la aparicin
de episodios de confusin mental. Debido a que
estos sntomas no son especficos de infeccin
urinaria, deben ser excluidas otras causas antes
de diagnosticar una infeccin del tracto urinario.
En cuanto a los mtodos de diagnstico por
imgenes en pacientes con vejiga neurognica,
la ecografa podr dar informacin a nivel renal
sobre la presencia de ectasias, obstrucciones
ureterales, litiasis, abscesos o colecciones, medicin de la corteza renal, etc.; a nivel vesical
podr medir la capacidad vesical, el residuo
posmiccional, el grosor de la pared, descartar
la presencia de litiasis u otras lesiones en su
interior; en la prstata es importante evaluar su
tamao y describir sus caractersticas, as como
evaluar la presencia de lesiones compatibles
207
con litiasis o abscesos. La radiografa directa

renovesical puede ayudar para visualizar el borde
renal, o litiasis radiopacas del tracto urinario y
las estructuras seas adyacentes.
La tomografa computada renovesical, en pacientes con lesin medular e infeccin urinaria,
puede ser muy til ante la sospecha de colecciones en el espacio retroperitoneal (tumor o absceso). La resonancia nuclear magntica urolgica
puede ser sumamente informativa en el estudio
de alteraciones morfolgicas del rbol urinario (p.
ej., pacientes con vejiga neurognica de origen
congnito con doble va excretora, urter ectpico, ureterocele, etctera).
En el manejo de los pacientes con vejiga neurognica e infeccin urinaria, tiene especial importancia la realizacin de un estudio urodinmico
completo, que evala el funcionamiento del tracto
urinario con medicin de presiones y flujos. Este
estudio permite hacer un diagnstico correcto
de la dinmica miccional y predecir el riesgo de
deterioro del tracto urinario alto en pacientes
con vejiga neurognica; de esta forma es posible
comenzar un tratamiento mdico y/o quirrgico
basado en las anormalidades encontradas.
Prevencin
Las medidas principales para prevenir la infeccin
urinaria en pacientes con vejiga neurognica incluyen el lavado de manos, la higiene local, y la
educacin del paciente y del personal de salud
involucrado. Los centros de atencin de pacientes
con lesin medular deben contar con un sistema
activo de control de infecciones para evaluar,
entre otros aspectos, la transmisin horizontal
(de paciente a paciente o de trabajador de salud
a paciente) de los uropatgenos que muchas
veces poseen resistencia antibitica.
El uso de un sistema de drenaje urinario cerrado desde hace casi medio siglo ha protegido
dramticamente contra las infecciones del tracto
urinario. Optimizar el drenaje, cambiando siempre que sea posible de sondaje permanente a
cateterizacin intermitente o a condn externo,
sigue siendo parte importante en la prevencin de
las infecciones urinarias. La incidencia de litiasis
vesical, una condicin asociada con infeccin
urinaria, es tambin ms baja en pacientes que
dependen de cateterizacin intermitente que en
aquellos con catter permanente. Sugimura y
col., por su parte, han destacado el valor de la

cateterizacin suprapbica crnica.
A pesar de lo anterior, la cateterizacin intermitente tambin se asocia con una incidencia aumentada de bacteriuria, que puede ser influenciada por la frecuencia de cateterizacin. A medida
que el intervalo entre la cateterizacin aumenta,
la incidencia de infeccin puede aumentar. Los
pacientes que son incapaces de realizar una cateterizacin intermitente por s mismos tambin
presentan un mayor riesgo de infeccin.
Debido a que la bacteriuria asintomtica
puede progresar a infeccin sintomtica y a la
limitada eficacia de las medidas tradicionales
tendientes a disminuir la frecuencia de infeccin urinaria en pacientes lesionados medulares,
diversos investigadores han estudiado numerosas intervenciones con resultados variables.
Un estudio observacional prospectivo reciente,
no randomizado, demostr una menor tasa de
infeccin urinaria en comparacin con tasas previas a la intervencin, en pacientes lesionados
medulares con vejiga neurognica, a quienes se
les indic tratamiento antibitico oral (trimetoprima-sulfametoxazol, nitrofurantona, cefixima,
amoxicilina o fosfomicina) una vez por semana en
forma cclica y teniendo en cuenta la presencia
de grmenes en urocultivos semanales (Salomn,
J y col.). Sin embargo, dada la complejidad del
diseo y el hecho de no tener un grupo control,
es difcil generalizar los hallazgos de dicho estudio, requirindose ms estudios clnicos antes
de recomendar el uso de antibiticos cclicos
en esta poblacin. Por otra parte, este enfoque
puede llevar el riesgo de seleccionar cepas resistentes que luego seran de ms difcil tratamiento
y, adems, expone a los pacientes a los efectos
adversos de los antibiticos. En ciertos casos,
sin embargo, el tratamiento de estas bacteriurias
puede justificarse para evitar complicaciones,
como en pacientes embarazadas, en aquellos
con litiasis urinarias asociadas a organismos
ureasa-positivos, o previo a la realizacin de
una instrumentacin urolgica.
Un adecuado ingreso de fluidos es importante
para mantener el flujo urinario. La recomendacin habitual es ingerir entre 1 500 y 2 000 mL
diarios de lquidos. El excesivo ingreso de fluidos
puede producir distensin vesical y un ingreso
inadecuado aumenta la concentracin urinaria e
irrita la pared vesical.
208
Es importante notar que, como poda esperarse, la mejora de los parmetros urodinmicos (p.
ej., logrando mayor capacidad vesical con menor
presin) mediante el tratamiento con inyecciones
de toxina botulnica A en el msculo detrusor,
en pacientes con hiperactividad neurognica de
este msculo, logr disminuir la incidencia de
infecciones urinarias sintomticas en esta poblacin (Game, X y col.). Se han estudiado otras
intervenciones, como la instilacin intravesical
de una cepa de E. coli no patognica, que demostr efectos beneficiosos en la prevencin de
infecciones urinarias; sin embargo, se necesitan
otros ensayos clnicos que confirmen dichos hallazgos. Por otra parte, el uso de arndano (en
forma de tabletas) no se ha asociado con una
disminucin de la tasa de infecciones urinarias
en pacientes con vejiga neurognica por lesin
medular en un estudio doble ciego aleatorizado.
Tampoco han demostrado ser efectivos en esta
poblacin el uso de antispticos locales (p. ej.,
clorhexidina) en la zona perineal o uretral antes
de la cateterizacin vesical, la irrigacin vesical
con antibiticos (neomicina/polimixina), o la acidificacin de la orina por medio de las sales de
metenamina. En aquellos pacientes con sondaje
vesical permanente, debido a que las infecciones
son causadas mayoritariamente por grmenes
formadores de biofilms, en ciertas circunstancias
es recomendable cambiar la sonda vesical cada
una o dos semanas (Biering-Sorensen).
Hallazgos preliminares sugieren que la colonizacin con cepas de E. coli 83972 (interferencia bacteriana) puede reducir la frecuencia
de infecciones urinarias en pacientes con vejiga
neurognica secundaria a una lesin medular.
Manejo y tratamiento
En primer lugar, debe evitarse el tratamiento de la
bacteriuria asintomtica en pacientes con vejiga
neurognica, a menos que el paciente vaya a ser
sometido a una instrumentacin de la va urinaria
o si es mujer, que est embarazada; as se evitar
la seleccin de microorganismos resistentes a los
antibiticos de uso comn.
El manejo ptimo de la infeccin urinaria sintomtica depende de la ubicacin de la infeccin y
la condicin del husped. (Tabla 14.1) El anlisis
de muestras de orina obtenidas por cateterizacin
ureteral, el procedimiento definitivo para distinguir
entre la infeccin superior e inferior del tracto urinario, no es clnicamente prctico. Adems, no
existe un anlisis urinario (p. ej., deteccin de capa
de anticuerpos rodeando uropatgenos) capaz
de localizar con eficacia el sitio del tracto urinario
afectado en pacientes con vejiga neurognica. Es
lgico sospechar pielonefritis en presencia de fiebre
alta, escalofros, toxicidad sistmica o leucocitosis.
La localizacin de la infeccin es importante para
determinar la duracin del tratamiento antibitico.
Hay que tener en cuenta que el tratamiento antibitico de solo tres das de duracin, que suele ser suficiente para infecciones urinarias bajas
en individuos sin otras patologas, no puede ser
extrapolado a pacientes con vejiga neurognica.
Las alteraciones anatmicas y funcionales hacen
que se recomiende en estos pacientes un curso
de antibiticos de 7 a 10 das, aunque esta conducta no ha sido evaluada en ensayos clnicos
aleatorizados. En los pacientes con signos de infeccin urinaria alta (pielonefritis) o presencia de
reflujo vsico-ureteral significativo, el tratamiento
antibitico debe extenderse hasta dos semanas.
Un tratamiento ms prolongado, de cuatro a seis
semanas, es recomendable para pacientes con
infeccin persistente, recadas frecuentes, o presencia de foco infeccioso prosttico. En pacientes
con infeccin persistente, recada documentada
de la infeccin (por la misma cepa bacteriana), o
frecuentes reinfecciones (por organismos diferentes), el tracto urinario debe ser investigado para
detectar anormalidades anatmicas y funcionales
(incluyendo reflujo vsico-ureteral y volumen residual alto en la vejiga).
El tratamiento emprico en pacientes con vejiga
neurognica y fiebre debe sustentarse en datos
epidemiolgicos locales de cada centro. Dentro
de los esquemas habituales se incluyen las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de segunda y de
tercera generacin, las cefalosporinas con actividad antipseudomnica (ceftazidima, cefepime),
aminoglucsidos, carbapenemes, etc. Hay que
tener la historia previa del paciente con especial
referencia a los cultivos previos y a la sensibilidad
antibitica de los grmenes aislados, y a los tratamientos antibiticos recibidos con anterioridad al
nuevo episodio. Una vez aislado el uropatgeno,
el antibitico debe ser adecuado de acuerdo a la
sensibilidad del mismo, prefiriendo la eleccin de
aquel con menor espectro y mejor concentracin
urinaria y/o renal.
209
TABLA 14.1: Pautas generales sobre el manejo de pacientes lesionados medulares con infecciones del
tracto urinario
Pauta
Comentario
No tratar la bacteriuria asintomtica
Excepto en embarazadas, antes de una

instrumentacin urolgica, o en pacientes con
urolitiasis y grmenes ureasa-positivos
La presencia de piuria puede ayudar a considerar Debe realizarse ante la sospecha, pero no es
el diagnstico.
siempre indicativa de infeccin urinaria.
Tener en cuenta sntomas alternativos de
Los sntomas habituales no estn presentes.
infeccin urinaria como disreflexia, incotinencia,
etctera
Realizar tratamiento prolongado (4 a 6 semanas) Debido a la existencia de probable foco sptico
en pacientes con infecciones persistentes o
prosttico
recurrentes
Intensificar prcticas de control de infecciones
Esto ayudara a evitar su transmisin nosocomial. La
higiene y el lavado de manos son fundamentales.
en pacientes en centros de rehabilitacin
con infecciones urinarias por grmenes
multirresistentes
La infeccin urinaria febril (probable pielonefritis) Puede utilizarse la va oral si el paciente presenta
debe ser tratada con 14 das de antibiticos.
mejora clnica a las 48-72 hs. y si hay un antibitico
disponible.
No utilizar nitrofurantona para infecciones
Este antibitico no alcanza concentraciones
urinarias febriles
teraputicas en parnquima renal.
Realizacin de estudios urodinmicos
Permite medicar para mejorar la funcionalidad y
disminuir la frecuencia de infecciones urinarias.
Evaluacin urolgica por medio de ecografa
Mtodo til no invasivo para descartar ectasias,
reno-vsico-prosttica
litiasis, abscesos perirenales y prostticos, etctera
En este sentido, dependiendo de la sensibilidad

antibitica, se prefiere trimetoprima-sulfametoxazol o quinolonas o nitrofurantona para las infecciones sintomticas pero sin repercusin sistmica
(falta de fiebre, escalofros, leucocitosis, etc.). Se
debe tener en cuenta que la nitrofurantona no
alcanza niveles en parnquima renal suficiente
como para ser efectiva en el tratamiento de una
infeccin urinaria alta o pielonefritis. Otros agentes potencialmente efectivos por va oral son las
aminopenicilinas en combinacin con inhibidores
de E-lactamasas (amoxicilina/clavulnico, ampicilina/sulbactama) o las cefalosporinas de segunda
generacin (p. ej., cefuroxima). Hay que tener en
cuenta que, en pacientes con prostatitis crnica
bacteriana, la falta de concentracin adecuada del antibitico en la prstata de los agentes
E-lactmicos, aminoglucsidos, nitrofurantona,
glicopptidos y tetraciclinas, es la causa de recidiva luego de suspendido el antibitico. En cambio,
las quinolonas y la trimetoprima-sulfametoxazol

alcanzan niveles elevados en dicho tejido, consiguiendo tasas de curacin aceptables luego
de tratamientos prolongados (6 a 12 semanas)
en prostatitis crnicas. Para los pacientes con
probable infeccin urinaria alta se deber iniciar
tratamiento parenteral y, si se observa una mejora
clnica luego de 48 a 72 horas de tratamiento, se
puede pasar a un agente oral si es factible segn
la susceptibilidad antibitica. Si no se observa
mejora clnica en 24-48 horas de iniciado el tratamiento antibitico considerado adecuado de
acuerdo al antibiograma, se debe repetir el urocultivo e investigar la presencia de obstruccin,
litiasis, u otra patologa renal mediante ecografa
o tomografa computada.
La duracin apropiada del tratamiento antimicrobiano para las infecciones urinarias agudas
sintomticas en pacientes con lesin medular
no se ha determinado. El tratamiento corto, de
210
tres das, es efectivo para la cistitis aguda no

complicada, y se ha propuesto como un rgimen
apropiado en pacientes con lesin medular que
tienen sntomas de cistitis. El beneficio potencial
de las terapias cortas incluye la disminucin de
los efectos adversos, el evitar la resistencia antimicrobiana y el menor costo. Sin embargo, un
estudio reciente de Dow y col. concluye que el
tratamiento de 14 das se asocia con una mejor
evolucin clnica y microbiolgica, en comparacin
con el tratamiento de corta duracin.
Adems del tratamiento antibitico apropiado,
como ya se ha mencionado, los pacientes con
vejiga neurognica deben ser evaluados mediante
estudios urodinmicos, para poder instaurar un
tratamiento especfico e intentar normalizar la
funcionalidad urolgica. As, los pacientes con
alta presin vesical pueden beneficiarse de drogas anticolinrgicas o alfa-bloqueantes; por otra
parte, en aquellos que tengan aumento de la
resistencia uretral ms vaciado vesical con residuo elevado, deben llevar a cabo cateterismos
vesicales intermitentes por va uretral ms frecuentes para disminuir la presin a dicho nivel.
Por otra parte, el uso de toxina botulnica A intra
detrusorial tambin est indicado para las vejigas
hiperreflexivas.
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211
CAPTULO 15
Empleo de antibiticos en Urologa:

prolaxis y tratamiento
ESTEBAN C. NANNINI
Principios de utilizacin de
antibiticos prolcticos
Las infecciones relacionadas con los procedimientos urolgicos estn asociadas a una significativa morbilidad. Las complicaciones infecciosas
posteriores a procedimientos en urologa incluyen
las infecciones de las heridas (superficiales, profundas, abscesos abdominales o de pared), del
tracto urinario (bacteriuria, pielonefritis, absceso
renal), de otros sitios urogenitales (orquiepididimitis, prostatitis bacteriana aguda) y alejadas como
bacteriemia y sepsis. El objetivo de toda profilaxis
antimicrobiana en ciruga es la prevencin de las
complicaciones infecciosas que resultan de un
procedimiento diagnstico o teraputico. As,
la utilizacin de profilaxis antibitica es uno de
los mtodos orientados a disminuir la incidencia
de estas complicaciones, pero no reemplaza a
otros mtodos igualmente importantes para prevenir tales complicaciones, como son el lavado
de manos, la preparacin del sitio quirrgico, la
utilizacin de una tcnica estril durante el procedimiento, y la preparacin de la piel antes del
mismo, si fuera necesario.
Para los procedimientos quirrgicos urolgicos abiertos, se aplican las mismas recomendaciones existentes para las cirugas abdominales; es decir, no es mandatorio realizar
profilaxis en cirugas limpias, mientras que se
recomienda la administracin de una o varias
dosis (< 24 hs.) para aquellas cirugas limpiascontaminadas, como lo son las que se realizan
sobre el tracto urinario.
A diferencia de otros procedimientos quirrgicos, el objetivo final (end point) de la profilaxis
antibitica en procedimientos urolgicos ha sido

motivo de debate; es claro que lo primordial es
disminuir el riesgo de infecciones urinarias febriles
como pielonefritis, prostatitis, epididimitis y urosepsis. Sin embargo, numerosos estudios clnicos
han utilizado otros objetivos, como la reduccin
de la frecuencia de bacteriuria posprocedimiento, o la necesidad de hospitalizacin posterior al
procedimiento. La presencia de bacteriuria puede ser importante porque ha estado asociada a
una mayor tasa de complicaciones infecciosas
urolgicas y, de hecho, la bacteriuria posprocedimiento ha sido utilizada como subrrogante de
efectividad en los estudios clnicos, aunque en
muchas oportunidades estas bacteriurias desaparecen espontneamente.
Existen factores de riesgo que deben considerarse en toda infeccin posquirrgica o posterior
a procedimientos invasivos urolgicos, que se
clasifican en dependientes del husped, del procedimiento mismo y de la morbilidad asociada a la
infeccin. As, dentro de los factores del husped
se incluyen la edad avanzada, la presencia de
anomalas del tracto urinario, la desnutricin, el
uso crnico de corticoides, la inmunodeficiencia,
la presencia de catteres externos y/o infeccin
coexistente distante y la hospitalizacin prolongada. Dentro de los factores asociados al procedimiento se encuentran, entre otros, las medidas
de asepsia y la duracin del mismo.
Los grmenes ms comnmente aislados en
las infecciones asociadas a los procedimientos urolgicos incluyen en orden de frecuencia
Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella
spp., Proteus spp. y Pseudomonas spp. Se debe
destacar que las tasas de resistencia de estos
grmenes a los antibiticos utilizados pueden

tener variaciones regionales e incluso en cada
institucin. Si bien es obvio que se debe evitar el
uso indiscriminado de antibiticos, puesto que
ello se asocia con un incremento de la resistencia
a los mismos; en el caso de su indicacin para
profilaxis, su uso adecuado est asociado a un
menor consumo total de antibiticos, comparado
con pacientes que no reciben profilaxis. Es importante insistir en que antes del procedimiento
urolgico se realice un urocultivo y, en caso de ser
positivo, se trate de forma adecuada la infeccin.
El tiempo de administracin elegido es un factor muy importante en todo esquema de profilaxis
antibitica (PAC); la dosis ms importante de todo
esquema de PAC es la que se administra previa
al procedimiento, debido a que es la que lograr
que la concentracin sea mxima en los tejidos
en el momento de la realizacin y por algn lapso
posterior al procedimiento o acto quirrgico. As,
si el antibitico se infunde por va endovenosa,
debe ser unos 30 a 60 minutos antes del procedimiento, en forma habitual en el momento de
la induccin anestsica. Si el antibitico va a ser
administrado por va oral, se estima que entre
una y dos horas antes es suficiente para alcanzar
concentracin elevada del antimicrobiano al inicio
del procedimiento. En este sentido, los hallazgos
de un estudio reciente (Lindstedt y col.) sugieren
que una dosis de ciprofloxacina al momento del
procedimiento (en este caso, biopsia prosttica
transrectal) sera igual de efectiva que la misma
dosis administrada dos horas antes; se requieren
ms estudios antes de recomendar esta prctica
mdica. En aquellos pacientes que pueden recibir antibiticos por va oral y cuando se utilizan
agentes con alta biodisponibilidad, se prefiere
esta ruta de administracin. Una sola dosis del
antibitico elegido previa al procedimiento es por
lo general suficiente.
Son mltiples los antimicrobianos que se utilizan en estas circunstancias: fluoroquinolonas,
trimetoprima-sulfametoxazol, cefalosporinas de
segunda generacin, aminoglucsidos, una aminopenicilina (ampicilina o amoxicilina) en combinacin con un inhibidor de Elactamasa (sulbactam
o cido clavulnico). Otros antibiticos deben
ser reservados para situaciones especiales y de
acuerdo a cultivos previos del paciente y, en lo
posible, con la consulta de un especialista en
Infectologa.
Prolaxis segn los procedimientos

Cistografa, estudio urodinmico o
cistouretroscopia simple
Es probable que la profilaxis antimicrobiana no
sea necesaria antes de estos procedimientos si
el urocultivo ha sido negativo previo a la instrumentacin. Sin embargo, se estima que la profilaxis antibitica es beneficiosa si la posibilidad
de infeccin urinaria es mayor al 10% posterior al
procedimiento. Numerosos estudios aleatorizados han investigado si la profilaxis antibitica es
efectiva o no en disminuir el riesgo de infeccin.
Algunos de ellos han determinado que su uso
rutinario es beneficioso y otros no han detectado diferencia con respecto al grupo placebo;
estas discrepancias pueden ser secundarias a:
1. La falta de uniformidad de criterio para definir
el resultado final del estudio (end-point), como,
deteccin de bacteriuria realizando urocultivos
en tiempos variables determinados de forma arbitraria luego del procedimiento (tercero o sptimo
da o al mes) o el desarrollo de infeccin urinaria
sintomtica, sin aclarar el tiempo de seguimiento
de los pacientes posterior al procedimiento; 2.
La poblacin incluida en los distintos estudios
puede haber variado significativamente, reflejado
esto en especial en la llamativa diferencia en las
tasas de bacteriurias y/o infecciones en el grupo
asignado a recibir placebo (del 0,82 al 21%); 3.
Muchos de los estudios no han tenido poder estadstico suficiente para detectar diferencias entre
profilaxis y placebo debido a que, cuando la tasa
de infecciones sin profilaxis antibitica es relativamente baja, el nmero de pacientes necesarios
para mostrar su efectividad ser muy elevado.
Se ha demostrado un efecto beneficioso de
la profilaxis en un estudio comparativo entre ciprofloxacina en nica dosis versus placebo, incluyendo 192 pacientes con urocultivo negativo
sometidos a estudios urodinmicos; la tasa de
bacteriuria fue del 14% en el grupo placebo y del
1% en el grupo que recibi profilaxis; los factores de riesgo para el desarrollo de bacteriuria
posprocedimiento fueron la falta de profilaxis,
la presencia de piuria previa al estudio, y haber
recibido antibiticos en el mes anterior (Kartal,
E y col.). Otros dos ensayos clnicos evaluaron
pacientes sometidos a estudios urodinmicos;
uno utiliz trimetoprima-sulfametoxazol y otro
214
Captulo 15: Empleo de antibiticos en Urologa: prolaxis y tratamiento
nitrofurantona, y aunque incluyeron un nmero

relativamente bajo de pacientes, no encontraron
disminucin de la incidencia de bacteriuria en
relacin con el grupo placebo.
En cuanto a la cistouretroscopia, Rane y col.
compararon una dosis nica de gentamicina con
placebo, encontrando una disminucin significativa
en la tasa de urocultivo positivo poscistouretroscopia del 21 al 5% en 162 pacientes incluidos.
En otro estudio, incluyendo 2 083 pacientes sometidos a una cistoscopia (Jonson, M y col.) se
encontr que, en aquellos que recibieron placebo,
trimetropina va oral (200 mg), o ciprofloxacina oral
(500 mg), la tasa de bacteriuria al da quinto fue
de un 9, 5, y 3%, respectivamente, favoreciendo
la estadstica el uso de profilaxis antibitica, en
especial ciprofloxacina. Sin embargo, la frecuencia
de infecciones sintomticas no fue diferente entre
los tres grupos. Otros estudios no han reportado
ningn beneficio de la profilaxis en cistografas y
cistoscopias; por ejemplo, en un grupo reducido
de 88 pacientes sin piuria ni bacteriuria previas
al procedimiento (Tsugawa, M y col.), no se encontraron diferencias en la tasa de bacteriuria o
infeccin urinaria febril entre el grupo que recibi
una fluoroquinolona versus el que recibi placebo.
Finalmente, Wilson y col., tuvieron que concluir
en forma temprana un estudio que comparaba
norfloxacina con placebo, debido a la baja tasa de
infecciones en el grupo placebo luego de haber
incluido 234 pacientes a quienes se les realiz
una cistouretroscopia; una sola infeccin urinaria
sintomtica fue descrita en cada grupo.
Por lo tanto, si bien los antibiticos profilcticos
pueden reducir la tasa de bacteriurias posterior a
la cistografa, cistouretroscopia o a los estudios
urodinmicos, no se ha podido demostrar que
disminuyan la frecuencia de infecciones urinarias
significativas. Es por ello, que la profilaxis con
antibiticos para estas prcticas est recomendada slo cuando existe alguno de los siguientes
factores de riesgo: edad avanzada, presencia
de anomalas del tracto urinario, desnutricin,
inmunodeficiencia (incluyendo el uso crnico de
corticoides), cateteres externos y/o infeccin coexistente distante y el antecedente de una hospitalizacin prolongada (Wolf y colaboradores).
Cistouretroscopia con manipulacin

La evidencia favoreciendo el uso de profilaxis
en estos pacientes es mucho ms clara que en
aquellos en quienes no hay manipulacin o invasin de la mucosa. El uso de profilaxis antibitica

para este tipo de procedimientos est basado
sobre todo en la evidencia obtenida en procedimientos con reseccin prosttica transuretral.
Siempre existe riesgo de infeccin cuando se
instrumenta la va urinaria. Los procedimientos
invasivos transuretrales pueden asociarse con
dos complicaciones importantes: infeccin urinaria y bacteriemia.
Se postula que los microorganismos que causan infeccin durante el procedimiento transuretral provienen de la flora uretral, de bacterias
colonizando la prstata y los tumores vesicales,
o por contaminacin de fluidos de irrigacin. Se
ha estimado que la bacteriuria posoperatoria
puede ocurrir en alrededor de un 10-32% de los
pacientes sin bacteriuria preoperatoria.
Un estudio aleatorizado reciente, de 400 pacientes sometidos a reseccin prosttica transuretral (Wagenlehner, F y col.), compar una dosis
nica de 500 mg de levofloxacina, o trimetoprimasulfametoxazol (320/1600 mg) y placebo, revelando un significativo mayor uso de antimicrobianos en el grupo control; los dos regmenes de
antibitico mostraron similar eficacia en cuanto
a la disminucin de la bacteriuria posterior al
procedimiento. Es interesante destacar que en
este estudio, aquellos pacientes con bacteriuria
tuvieron una mayor tasa de complicaciones que
aquellos sin bacteriuria.
En definitiva, en un metaanlisis de 32 estudios aleatorizados que incluyeron 4 260 pacientes, Berry y Barratt confirmaron que la profilaxis
antimicrobiana previa a la reseccin prosttica
transuretral disminua significativamente el riesgo
de bacteriuria (del 26 al 9%) y de sepsis clnica
(del 4,4 al 0,7%), definida como fiebre, escalofros, aumento de protena C reactiva con o
sin hemocultivos positivos (Berry, A y col.). La
mayora de los estudios utilizaba una sola dosis
o cursos cortos de antibiticos previo al procedimiento, y la efectividad para reducir la bacteriuria fue observada, en orden decreciente, para
fluoroquinolonas, trimetoprima-sulfametoxazol,
cefalosporinas y aminoglucsidos, no as para
penicilinas ni nitrofurantona.
Otro metanlisis posterior, utilizando una metodologa distinta, lleg a la misma conclusin,
con una tasa de bacteriuria del 26% sin profilaxis y 9% con profilaxis (Qiang, W y col.). Este
215
estudio demostr una disminucin en la tasa de

bacteriemia de un 4 a un 1%, con una reduccin
tambin significativa en el uso de antibiticos
posterior al procedimiento. Se observaron ms
efectos adversos en el grupo de pacientes que
recibieron profilaxis antibitica (1,8 vs. 0,7%).
No se han efectuado estudios aleatorizados para
otros procedimientos cistoscpicos involucrando
manipulacin transuretral (biopsia vesical, prostatectoma con lser, cateterizacin ureteral, etc.),
pero la similitud de estos procedimientos en cuanto
a invasividad y potencial trauma tisular sugiere que
los datos publicados sobre la reseccin prosttica
y de tumores vesicales por va transuretral pueden
ser razonablemente extrapolados a estos procedimientos cistoscpicos con manipulacin.
Biopsia prosttica transrectal

En el mundo se ha detectado un aumento del
cncer prosttico, lo que ha llevado a un marcado incremento del procedimiento de eleccin
para su diagnstico, la biopsia prosttica transrectal (BPT). Asimismo, en los ltimos aos, ha
aumentado de manera considerable el nmero
de biopsias prostticas tomadas por cada procedimiento, para disminuir las tasas de falsos
negativos asociadas con l. Desde el inicio del
uso de la BPT se han reportado complicaciones infecciosas variadas, incluyendo no slo infecciones urinarias complicadas sino tambin
bacteriemias, shock sptico y focos spticos
distantes por siembra hematgena. Un estudio
realizado a principios de los 90, estim que, sin
la administracin de antibiticos profilcticos,
la tasa de bacteriuria, de infeccin sintomtica
y de necesidad de hospitalizacin era del 8, 5, y
2, respectivamente, tras la realizacin de la BPT.
Estas tasas son altamente variables de acuerdo a
la poblacin incluida y al lugar donde se realice el
estudio. As, un estudio retrospectivo que analiz
207 pacientes con BPT por sospecha de cncer,
en los aos 2002-2003, demostr que un 6,5%
de los pacientes tuvieron una infeccin urinaria
febril que requiri internacin, habiendo recibido
todos ellos profilaxis con ciprofloxacina (Otrock,
Z y col.). En todos los casos donde hubo rescate
bacteriolgico (10 de 13 pacientes), el germen
fue Escherichia coli resistente a ciprofloxacina,
tres de ellas eran productoras de Elactamasas de
espectro extendido (BLEE). Esto demuestra que,
aun con la administracin de ciprofloxacina como
profilaxis para la BPT, un significativo nmero de

pacientes puede tener una infeccin urinaria severa, y que esto probablemente est relacionado
con la presencia cada vez ms frecuente de cepas
de E. coli resistentes a quinolonas.
La profilaxis antibitica previa a la realizacin
de la BPT se ha evaluado en numerosos estudios.
En uno de ellos, con diseo a doble ciego, multicntrico y controlado con placebo, la utilizacin
de una dosis de ciprofloxacina (500 mg, 30 a 120
minutos antes del procedimiento) redujo de modo
significativo la frecuencia de bacteriuria posterior
hasta el da 15 despus de la BPT. La mayora
de los pacientes haban recibido enema previo,
y el promedio de biopsias obtenidas fue de 4 en
los 2 grupos. An as, 3% de los pacientes que
recibieron ciprofloxacina tuvieron bacteriuria y 3%,
infeccin urinaria (Kapoor, D y col.). Otro estudio
aleatorizado demostr que no haba beneficios en
administrar antibiticos por tres das consecutivos
(Aron, M y col.), aunque sin duda son necesarios
ms estudios para confirmar estos hallazgos.
Corroborando la importancia de la resistencia antibitica a las fluoroquinolonas, otro estudio retrospectivo que incluy 1 273 pacientes,
a quienes se le hicieron BPT entre el ao 2004
y el 2006 (Feliciano, J y col.), comprob que un
2,4% de ellos se present dentro del mes con
sntomas de infeccin urinaria; la mayora de los
cultivos fueron positivos para E. coli y, de estos,
el 90% era resistente a quinolonas. Estos autores
han demostrado incluso un aumento progresivo
anual de la tasa de complicaciones infecciosas,
asociado a un aumento de la resistencia a las
fluoroquinolonas. Por lo tanto, se sugiere realizar un seguimiento bacteriolgico estricto en los
sitios donde se practica gran cantidad de estos
procedimientos, para evaluar la eficacia de los
antibiticos utilizados como profilaxis.
No hay estudios aleatorizados que evalen la
profilaxis en estas situaciones. Un solo estudio
report una infeccin urinaria sintomtica en 125
pacientes, a quienes se les practic braquiterapia
prosttica por va perineal, utilizando una dosis
de cefazolina preoperatoria endovenosa.
Litotricia extracorprea
Se estima que el riesgo de infeccin urinaria
poslitotricia es bajo si el urocultivo previo al
216
procedimiento es negativo, y de hecho algunos

estudios no han podido detectar beneficios en
la utilizacin de antibiticos profilcticos. Sin
embargo, un metanlisis de 8 estudios aleatorizados demostr una reduccin de la bacteriuria
posprocedimiento del 5,7 al 2,1%, aun con urocultivos previos negativos; adems se observ
una relacin costo-efectividad positiva (Pearle,
M y col.). Con base en estos resultados, se ha
recomendado la utilizacin de profilaxis antes de
la realizacin de litotricia, aunque otros autores
recomiendan su utilizacin solo ante la presencia
de factores de riesgo habituales, en particular
diabetes y los mencionados ms atrs.
Nefrolitotoma
No hay ningn estudio aleatorizado que evale
la necesidad del uso de profilaxis en este procedimiento. Sin embargo, un estudio realizado
en 1986 mostr tasas del 35% de infeccin urinaria posterior a una nefrolitotoma percutnea
(urocultivos previos negativos). Otro estudio posterior no aleatorizado demostr el beneficio de
las fluoroquinolonas administradas como nica
dosis, sin beneficio en seguirlas hasta el retiro del
tubo de nefrostoma, si estuviera presente. Por lo
tanto, se sugiere la administracin de profilaxis
antibitica a todos los pacientes sometidos a
este procedimiento, aunque el nivel de evidencia
cientfica no sea el ptimo.
Ureteroscopia
En un estudio aleatorizado que incluy 113 pacientes, a quienes se les realiz una ureteroscopia
para remocin de litiasis, el tratamiento profilctico con levofloxacina disminuy significativamente
la incidencia de bacteriuria en comparacin con
el placebo (13 versus 2%). Otro estudio observ
similar incidencia de infecciones urinarias utilizando ciprofloxacina va oral versus cefazolina
endovenosa en 77 procedimientos de ciruga
endourolgica; por esto se indica profilaxis en
todos los pacientes a quienes se les realiza este
procedimiento.
Remocin de sonda vesical
Se encontr una menor tasa de complicaciones
posquirrgicas y menor estada hospitalaria en pacientes en posoperatorio de reseccin transuretral
de prstata que recibieron antibiticos (cefotaxime endovenoso) al tiempo de la remocin de la
sonda vesical, en comparacin con placebo. Una

revisin de los trabajos publicados concluye que
hay limitada evidencia que demuestre que la administracin de antibiticos durante los primeros
tres das del posoperatorio, o desde el segundo
da del posoperatorio hasta el retiro de la sonda,
reduce la posibilidad de infeccin en pacientes
quirrgicos con sondaje colocado por ms de
24 horas. Por ello, se recomienda la utilizacin
de antibiticos al momento del retiro de la sonda
vesical en aquellos pacientes con los factores de
riesgo descritos ms atrs. Alternativamente, si
se dispone de un urocultivo previo, se puede
administrar un curso entero de antibiticos de
acuerdo a la bacteriuria documentada, u omitirlo
en aquellos con urocultivo negativo.
En la Tabla 15.1 se refieren las indicaciones
de profilaxis antibitica en los procedimientos
anteriormente descritos.
Prolaxis antibitica
en situaciones especiales
Pacientes con prtesis de cadera o rodilla
Los pacientes con prtesis de cadera o rodilla
tienen mayor probabilidad de siembra hematgena
en presencia de una bacteriemia determinada.
En estos, el riesgo parece ser mayor dentro de
los dos aos de que dicho material protsico
haya sido colocado, o aquellos que sean inmunocomprometidos o hayan padecido una infeccin
protsica previa. A su vez, los procedimientos
que pueden estar asociados a bacteriemia, y por
lo tanto producir un foco infeccioso en el material protsico, son: 1. Cualquier manipulacin de
litiasis urinaria; 2. Procedimiento endoscpico
del aparato urinario alto; 3. BPT; y 4. Cualquier
procedimiento que corte el tracto urinario o involucre al intestino. Tambin deberan incluirse
pacientes con colonizacin de la va urinaria con
instrumentacin de la misma (excepto cateterizacin uretral), como colocacin de stent ureteral,
retencin urinaria, antecedentes de infecciones
urinarias recurrentes o prostatitis. En todas estas
circunstancias est indicada la administracin de
antibioticoterapia profilctica.
Pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa
El enterococo puede causar infecciones urinarias,
en especial en adultos varones con hipertrofia
prosttica, uropata obstructiva o prostatitis. Hay
217
TABLA 15.1: Profilaxis antibitica en procedimientos urolgicos

Procedimiento
Profilaxis
Antibitico de eleccin
Antibitico alternativo
BPT
Siempre
Fluoroquinolona
Cefalosporina de 2 3
Cistografa, estudio
urodinmico o
cistouretroscopia
Si hay factores de
riesgo
Fluoroquinolona
TMP/SMZ
Cistouretroscopia con
manipulacin (incluye
RPT)
Siempre
Fluoroquinolona
TMP/SMZ
Aminoglucsido
+ metronidazol o
clindamicina
Aminoglucsido
ampicilina
Amoxicilina/clavulnico
Aminoglucsido
ampicilina
No (2)
Incierto (1)
Cefalosporina de 1
Clindamicina
Remocin de sonda
vesical
Si hay factores de
riesgo
Fluoroquinolona
TMP/SMZ
Litotripcia extracorprea
Siempre (1)
Fluoroquinolona
TMP/SMZ
Aminoglucsido
ampicilina
Aminoglucsido
ampicilina
Solo en presencia de
stent y/o factores de
riesgo (2)
TMP/SMZ Ampicilina/
sulbactam
Ciruga renal percutnea

(nefrolitotoma)
Siempre
Ureteroscopia
Siempre (1)
Aminoglucsido
+ metronidazol o
clindamicina
Fluoroquinolona
TMP/SMZ
Aminoglucsido
ampicilina
Fluoroquinolona
TMP/SMZ
Amp/sulbactam
Slo en presencia de
stent y/o factores de
riesgo en litiasis distal
no complicada (2)
BPT: biopsia prosttica transrectal; RPT: reseccin prosttica transuretral; TMX: trimetoprima-sulfametoxazol; 1) Recomendaciones de
la Asociacin Americana de Urologa. 2) Guas de la Asociacin Europea de Urologa 2008, disponibles en: http://www.uroweb.org/nc/
professional-resources/guidelines/online/
numerosos procedimientos urolgicos invasivos

que pueden causar bacteriemia transitoria y, si
bien hay casos de endocarditis infecciosa por
enterococo posterior a los mismos, estos han
sido muy pocos y anecdticos. Por lo tanto, las
ltimas recomendaciones ya no sugieren el uso de
antibiticos profilcticos para prevenir endocarditis en pacientes con trastornos cardacos, excepto
en aquellos con vlvulas protsicas, endocarditis
infecciosa previa, ciertos tipos de cardiopatas
congnitas o receptores de trasplante cardiaco
(Wilson, W y colaboradores).
218
En los pacientes que tienen los trastornos

cardacos mencionados, las infecciones urinarias enteroccicas deben ser tratadas en forma
agresiva con agentes activos contra enterococo,
como penicilina, ampicilina, piperacilina o vancomicina, debido a la eventual presencia de bacteriemia intermitente. En estos pacientes como en
aquellos con cardiopata previa, se recomienda
la erradicacin del enterococo de la orina antes
de cualquier manipulacin de la va urinaria; si no
puede corroborarse la ausencia de colonizacin
urinaria por enterococo antes del procedimiento,
la eleccin de algn antibitico con actividad
antienteroccica (amoxicilina o ampicilina) es razonable. Si se constata infeccin o colonizacin
previa por enterococo resistente a la vancomicina,
se recomienda la consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas.
Principios de utilizacin de
antibiticos teraputicos
Introduccin
Las infecciones del tracto urinario son una causa
comn de consulta, asocindose en ocasiones
con una significativa morbimortalidad. Con el fin
de establecer pautas teraputicas eficaces, estas se clasifican en complicadas y no complicadas. Aunque esta definicin puede variar segn
los autores, en general se define a una infeccin urinaria no complicada como la presencia
de cistitis o pielonefritis en una mujer joven no
embarazada, sin anormalidades anatmicas o
funcionales del tracto urinario. Tambin se pueden incluir en este grupo a las infecciones de
las mujeres posmenopusicas en buen estado
de salud. Las infecciones urinarias complicadas
(Tabla 15.2) son aquellas que estn asociadas a
condiciones que pueden incrementar el riesgo
de complicaciones o de falla teraputica. En un

grado inicial del espectro pueden incluirse a las
que ocurren en varones sanos y, con complejidad creciente, a las infecciones diagnosticadas
en personas diabticas, con vejiga neurognica
o en aquellas con litiasis renal. Se puede subdividir a las infecciones complicadas de acuerdo al mecanismo subyacente, a saber: las que
ocurren en presencia de una alteracin urolgica
estructural o funcional, las que se producen en
presencia de sonda, stent ureteral o cateterizacin
intermitente, o aquellas con uropata obstructiva de cualquier etiologa, reflujo vsico-ureteral
o cualquier otra anormalidad funcional, injuria
qumica o por radiacin, infeccin en el perodo
posoperatorio, o complicada por alteracin en
la inmunidad del husped, incluyendo pacientes
con insuficiencia renal, con trasplante renal, o
portadores de diabetes mellitus o algn otro tipo
de inmunodeficiencia.
Si bien los agentes etiolgicos de las infecciones urinarias pueden tener variacin geogrfica,
Escherichia coli es por lejos la bacteria ms aislada en las infecciones agudas. En ocasiones tambin pueden aislarse otras enterobacterias como
Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Klebsiella
spp., y enterococo y estreptococo del grupo B.
En las infecciones complicadas, en especial si
ha habido uso previo de antibiticos, se observa
un aumento en la frecuencia de otros grmenes
Gram negativos, por lo general ms resistentes,
como Proteus, Citrobacter, Enterobacter y Pseudomonas, y Gram positivos, como enterococos
y estafilococos. A su vez, estos microorganismos superan en frecuencia a E. coli en el caso
de las infecciones de origen nosocomial. Por su
parte, el Staphylococcus saprophyticus causa el
5-10% de las cistitis agudas no complicadas en
la mujer. En el 95% de los casos, las infecciones
TABLA 15.2: Alteraciones asociadas a infecciones del tracto urinario complicadas
Dependientes del tracto urinario
Dependientes del husped
Vejiga neurognica
Presencia de litiasis renal u otra uropata
obstructiva de cualquier origen
Presencia de sonda vesical, stent ureteral o
caterizacin intermitente
Injuria epitelial (qumica o por radiacin)
Reflujo vsico-ureteral
Varones sanos
Otros inmunodeprimidos (neutropnicos, tratamiento
con inmunosupresores, etc.)
Insuficientes renales crnicos
Trasplantados de rin
Diabticos
219
urinarias son monomicrobianas; sin embargo, en

las infecciones asociadas a obstruccin del tracto
urinario y en pacientes con vejiga neurognica
no es raro encontrar ms de un uropatgeno. El
hallazgo de grmenes anaerobios es una rareza.
Las infecciones causadas por hongos, en particular por Candida albicans y otras especies, se
observan en pacientes con sonda vesical que
reciben tratamiento antibitico. Es importante
determinar la especie de Candida aislada en la
orina de un paciente con infeccin confirmada,
debido a la diferente frecuencia de sensibilidad
a antifngicos, especialmente azoles, observada
en ellas. El patrn de resistencia antibitica observado en las bacterias causantes de infeccin
urinaria tiene importante variabilidad de acuerdo
a la regin, y si la infeccin es de origen nosocomial, de acuerdo a la presin antibitica existente
en la institucin.
En la mayora de las infecciones urinarias,
cuando se utiliza cualquiera de los antibiticos
disponibles, se obtiene un resultado clnicamente
satisfactorio. El antibitico elegido debe ser aquel
con la menor probabilidad de afectar la flora normal gastrointestinal o vaginal (espectro ms reducido) y con la menor toxicidad. En este sentido,
no hay evidencia cientfica de que un antibitico
bactericida sea superior a uno bacteriosttico en
el manejo de las infecciones urinarias. Por el contrario, en el caso de las infecciones recurrentes,
la administracin de antibiticos definidos como
bactericidas tendra una ventaja terica potencial.
Es importante conocer las propiedades farmacocinticas de los antibiticos para su adecuada
utilizacin. En las dosis usadas comnmente,
algunos antibiticos utilizados en el tratamiento
de las infecciones urinarias no alcanzan niveles
sanguneos por arriba de la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de la mayora de los patgenos urinarios. Se ha descrito la falta de correlacin entre la respuesta de la bacteriuria y los
niveles sanguneos del antibitico administrado;
en cambio, la desaparicin de la bacteriuria s
se ha relacionado con la concentracin urinaria
del antimicrobiano. La explicacin est en que
estos antibiticos son excretados activamente
en la orina, y obtienen as una concentracin
mayor en ella que la observada a nivel srico. Se
debe tener en cuenta que los valores de corte
para sensibilidad antibitica no son ajustados a
las concentraciones urinarias sino a los niveles
en sangre o sistmicos de los antibiticos. Sin

embargo, en general, diversos estudios dedicados a la respuesta teraputica basada en la
definicin de sensibilidad o resistencia, segn
los niveles antibiticos sistmicos, han podido
correlacionar que puede diferenciar entre xito
o falla teraputica, aunque esto fuera demostrado solo para trimetoprima-sulfametoxazol (TMPSMZ). Si bien puede ser difcil diferenciar por los
aspectos clnicos de una infeccin urinaria si es
alta o baja, se debe tener en cuenta que aunque la concentracin antibitica en sangre no es
esencial para la erradicacin bacteriana en las
infecciones bajas, si es importante en pacientes
con infecciones altas, con posible bacteriemia
y/o enfermedad parenquimatosa. En efecto, para
erradicar los microorganismos del rin se necesitan concentraciones de antibiticos por arriba de
la CIM del microorganismo infectante a nivel del
parnquima renal. Estudios en modelos animales
de pielonefritis sugieren que la concentracin
antibitica intramedular es ms importante que
los niveles sricos y urinarios en el tratamiento
de las infecciones urinarias altas.
En general, la correlacin farmacodinmica en
las infecciones urinarias se corresponde con el
tipo de accin general de cada antibitico. As,
en las quinolonas y los aminoglucsidos que tienen actividad antimicrobiana dependiente de la
concentracin, el patrn farmacodinmico que
mejor se relaciona con la respuesta teraputica
es la relacin pico sobre CIM o rea bajo la curva de 24 horas sobre CIM del microorganismo
aislado, aunque los aminoglucsidos son difciles
de evaluar por su alta concentracin a nivel de
la corteza renal. Por otra parte, en el caso de los
Elactmicos, se ha demostrado que su actividad
se relaciona con el tiempo que la concentracin
del antibitico se encuentra por encima de la CIM
de la bacteria, comprobndose que para la erradicacin bacteriolgica en las infecciones bajas no
complicadas se requiere un tiempo aproximado
superior a las 30 horas para lograr un tasa de
cura del 80-90%.
El efecto del antibitico elegido sobre la flora fecal y vaginal tambin podra influenciar el
resultado a largo plazo del tratamiento de las
infecciones urinarias. Aquellos agentes que afectan a bacilos Gram negativos y no tienen efecto
o lo tienen mnimamente sobre los anaerobios
fecales y los microaerfilos vaginales como el
220
Lactobacillus spp. son quiz los que ms posibilidades tienen de lograr la cura a largo plazo
en el caso de las infecciones bajas. Ejemplos de
estos son TMP-SMZ y fluoroquinolonas; por el
contrario, las aminopenicilinas y las cefalosporinas
pueden inhibir la flora anaerbica o microaerfila
fecal y vaginal, favoreciendo la reinfeccin del
tracto urinario posterior al tratamiento.
En pacientes con insuficiencia renal se deben
modificar las dosis de los agentes que se excretan
en particular por rin. En ellos, el rin podra
no ser capaz de concentrar el antibitico en la
orina, dificultando la erradicacin de la bacteriuria. Este es un factor descrito, por ejemplo,
en la falla teraputica observada en ocasiones
con aminoglucsicos en el tratamiento de una
infeccin urinaria. Adems, niveles elevados de
magnesio y calcio, as como un bajo pH urinario,
aumentan la CIM de los aminoglucsidos para
los bacilos Gram negativos por encima de los
niveles urinarios alcanzables en pacientes con
falla renal. En general, penicilinas, cefalosporinas y fluoroquinolonas logran niveles adecuados
en orina a pesar de la disminucin de la funcin
renal, y deben ser consideradas de eleccin en
estas situaciones.
La respuesta teraputica en los pacientes que
reciben tratamiento para una infeccin urinaria
puede ser clasificada en cuatro tipos: cura, persistencia, recada y reinfeccin. El recuento bacteriano cuantitativo en orina debe disminuir dentro
de las 48 horas de iniciado el antibitico. Si esto
no sucede, se ha demostrado que el tratamiento
tendr pocas posibilidades de ser exitoso. Sin embargo, hay que recordar que muchas infecciones
urinarias son autolimitadas y que en ocasiones
desaparecen los sntomas sin haber efectuado
un tratamiento efectivo. La cura bacteriolgica
es definida como la presencia de un urocultivo
negativo en el perodo de seguimiento (por lo
general en una a dos semanas) y desaparicin
de los sntomas. En cambio, la persistencia bacteriolgica es la presencia del mismo germen en
un urocultivo realizado ms all de las 48 horas
de tratamiento, aunque sea en un bajo recuento bacteriano. Esto ocurre cuando los niveles
del antimicrobiano estn por debajo de la CIM
del organismo; puede suceder por resistencia
bacteriana, o por menor concentracin urinaria
del agente (dosis insuficiente, pobre absorcin
intestinal, o falta de excrecin renal en el caso de
insuficiencia renal). Algunas veces la persistencia

del microorganismo en el urocultivo puede representar contaminacin de uretra o vagina; la forma
ms prctica de descartar el origen del tracto
urinario (persistencia del germen en parnquima
renal, prstata, o litiasis infectada) de esta bacteriuria de bajo grado es repetir el urocultivo luego
de finalizado el tratamiento. Si la bacteriuria es del
tracto urinario, se aislar el mismo germen, seguramente en alto recuento bacteriano. La recada
bacteriolgica relacionada al episodio tratado de
infeccin ocurre en una a dos semanas de haber
finalizado el antibitico, se detecta crecimiento del
mismo microorganismo, y suele estar relacionado
con anomalas estructurales del tracto urinario o
con prostatitis crnica. La recada tiene que ver
con persistencia del microorganismo infectante
en el tracto urinario durante el tratamiento. Algunas veces es difcil diferenciar una recada de
una reinfeccin, aun habiendo aislado el mismo
microorganismo. Cuando la bacteriuria reaparece dentro de la primera semana de concluido el
tratamiento, se debe sobre todo a una recada.
Adems del tratamiento de soporte que el
paciente con infeccin urinaria puede requerir
de acuerdo a la severidad del cuadro y la administracin de antibiticos, el control del proceso
infeccioso puede hacer necesario el drenaje del
foco en caso de existir una urosepsis, en presencia de obstruccin de la va urinaria (pionefrosis). Este drenaje puede hacerse por va percutnea, por drenaje quirrgico y eventualmente,
por nefrectoma. Tambin puede ser necesario
indicar tratamiento quirrgico en otros procesos
infecciosos renales como abscesos perinfricos
o intrarrenales, pielonefritis enfisematosa y pielonefritis xantogranulomatosa.
Tratamiento antibitico especfico

El uso de monoterapia antibitica es apropiado
en las infecciones urinarias leves y moderadas.
Las opciones posibles incluyen TMP-SMZ, ciprofloxacina, aminopenicilina/inhibidor de Elactamasa,
algn aminoglucsido o aztreonam. Para poder
elegir de manera adecuada se deben conocer las
tasas locales de resistencia, en especial en referencia a las tres primeras opciones. En infecciones
severas, sobre todo si hay signos de inestabilidad
hemodinmica, se recomienda la administracin
de un Elactmico o ciprofloxacina en combinacin con un aminoglucsido por va parenteral.
221
Dentro de los Elactmicos se puede elegir entre

cefalosporinas de tercera o cuarta generacin o
piperacilina/tazobactam, o bien el monobactam
aztreonam o algunos de los carbapenemes de
amplio espectro (imipenem, meropenem y doripenem). Hay que tener en cuenta antes de elegir
el esquema de tratamiento, los factores de riesgo
para padecer una infeccin urinaria complicada
o no, causada por grmenes resistentes. Entre
estos factores se reconocen: a) adquisicin de la
infeccin en el mbito nosocomial; b) realizacin
previa de una instrumentacin del tracto urinario;
c) uso previo de antibiticos; y d) presencia de
sondaje vesical a largo plazo. En caso de elegir
una cefalosporina, se debera indicar alguna con
actividad antipseudomnica como ceftazidima o
cefepime; si hay sospecha de infeccin enteroccica por la tincin de Gram del urocultivo o por
cultivos previos del paciente, tener en cuenta que
las cefalosporinas, las quinolonas y el aztreonam
no son activos y que, de utilizarlos, debe agregarse ampicilina o glicopptidos (vancomicina o
teicoplanina) en pacientes alrgicos a Elactmicos.
En general, piperacilina e imipenem tienen buena
actividad contra Enterococcus faecalis y pueden
ser indicados cuando se asla este germen en
presencia de otros Gram negativos sensibles;
sin embargo, si la infeccin es monomicrobiana
y la cepa aislada es sensible a la ampicilina, esta
ser la droga de eleccin.
La ventaja terica asociada al agregado de
un aminoglucsido en las infecciones urinarias
severas est relacionada a la ampliacin del espectro de actividad, a la reduccin de la posibilidad de desarrollo de resistencia y a un posible
sinergismo con Elactmicos, aunque en general
esto no ha sido comprobado clnicamente. Por
los mismos motivos, en presencia de una infeccin asociada a bacteriemia, la asociacin de un
aminoglucsido est quiz justificada.
En la pielonefritis, la respuesta al tratamiento
con desaparicin de la fiebre ocurre normalmente
dentro de las 72 horas. Si el paciente persiste febril deben realizarse estudios para descartar causas que justifiquen la falta de respuesta
teraputica. Entre estas hay que considerar la
presencia de obstruccin del tracto urinario, el
desarrollo de abscesos intrarrenales o perirrenales, o bien una concentracin renal insuficiente
del antibitico en pacientes con disminucin del
clearance de creatinina. Sin embargo, tambin
hay que tener en cuenta que en un estudio, 13%

de los pacientes admitidos con pielonefritis aguda
tuvieron fiebre ms all de las 72 horas, sin que
se pudieran detectar complicaciones subyacentes (Behr y col.). En este estudio, el aumento
de los niveles de creatinina en forma basal se
asoci con una mayor duracin de la fiebre. Adems, la presencia de bacteriemia en pacientes
con infeccin urinaria se ha asociado a duracin
ms prolongada de la fiebre, mayor necesidad de
antibiticos endovenosos y prolongacin de la
hospitalizacin. Se ha comprobado que la tasa
de recurrencia de infeccin urinaria dentro de
los seis meses se asocia con la presencia de
bacteriemia por enterobacterias no E. coli, hidronefrosis, litiasis renal, menor duracin de tratamiento antibitico, y sexo masculino (Hsi y col.).
En el tratamiento de las pielonefritis agudas que
requieren antibiticos endovenosos, el cambio a
la va oral ha sido estudiado en estudios clnicos
aleatorizados, la mayora de ellos en nios. En
seis estudios analizados no se ha encontrado
diferencias en cuanto a la incidencia de cicatrices
renales, erradicacin microbiolgica, ni a la cura
clnica o tasa de reinfeccin cuando se sigue este
procedimiento (Voulomanou, E y colaboradores).
Agentes antibacterianos de uso

habitual en infecciones urinarias
Aminopenicilinas y su combinacin con
inhibidores de Elactamasas
Las aminopenicilinas ampicilina y amoxicilina tienen espectro mayor de actividad que la penicilina.
Tienen actividad contra estreptotococos y enterococos, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae,
Listeria, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella
spp. Sin embargo, un importante nmero de estos
grmenes se ha hecho resistente. Las aminopenicilinas son muy sensibles a las Elactamasas, cada
vez ms comunes entre las enterobacterias. Este
mecanismo de resistencia se puede compensar
en algunas ocasiones con la combinacin de la
aminopenicilina con el inhibidor de Elactamasa,
en los preparados comercialmente disponibles
amoxicilina/clavulnico y ampicilina/sulbactam.
Las penicilinas en general son excretadas en
la orina por las clulas tubulares renales; la dosis
debe modificarse slo con clearance de creatinina
menor de 20 mL/min. Las penicilinas alcanzan
222
alta concentracin en tejido renal, con niveles

mayores que los alcanzados en suero. Las concentraciones urinarias tambin son elevadas, aun
en presencia de insuficiencia renal moderada,
aunque con clearance de creatinina menor de
10 mL/min los niveles en orina pueden ser menores a los sricos. Por otra parte, como todo
E-lactmico, la penetracin en tejido prosttico
es mnima en ausencia de inflamacin. Tambin
se ha demostrado baja concentracin prosttica
para ampicilina/sulbactam. Dentro de las aminopenicilinas, cuando se pueden administrar por va
oral, se prefiere a la amoxicilina (dosis de hasta 2
g/da, en dos o tres veces) por su mejor biodisponibilidad. La utilidad de estas drogas en el manejo
de las infecciones urinarias ha disminuido en los
ltimos aos debido al aumento en las tasas de
resistencia en las enterobacterias. Sin embargo,
continan siendo las drogas de eleccin para
infecciones causadas por enterococos sensibles.
Ureidopenicilinas
Las ureidopenicilinas como la piperacilina se utilizan en infecciones urinarias por enterobacterias
resistentes, en especial P. aeruginosa. Es de tener
en cuenta que la piperacilina tiene actividad antienteroccica similar a la ampicilina, a diferencia de
las carboxipenicilinas (p. ej., ticarcilina). Por otra
parte, piperacilina no se comercializa en Argentina
sino en combinacin con el inhibidor de Elactamasa tazobactam. Su dosis debe ser modificada en presencia de insuficiencia renal moderada
a severa. Estudios clnicos han demostrado su
eficacia en el tratamiento de infecciones complicadas y es una droga con amplia experiencia
clnica que puede ser utilizada empricamente en
cuadros de urosepsis. Su penetracin en tejido
prosttico tambin es deficiente en ausencia de
inflamacin.
Cefalosporinas
La mayora de las cefalosporinas son eliminadas
por el rin, sobre todo por secrecin tubular.
En presencia de distintos grados de insuficiencia renal se requiere reduccin de la dosis y la
prolongacin de los intervalos para la mayora de
ellas. Asimismo, las cefalosporinas eliminadas por
va renal tambin son removidas durante hemodilisis en un porcentaje variable (20-50%). Las
cefalosporinas de primera generacin (cefalexina
y cefadroxilo) son efectivas en el tratamiento de
las infecciones urinarias no complicadas, aunque

son menos efectivas que TMX y fluoroquinolonas.
Ceftriaxona ha demostrado ser efectiva en ensayos clnicos de infecciones urinarias complicadas en adultos, aunque demostr ser menos efectiva para enterobacterias productoras de BLEE
(E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis)
que para aquellas causadas por no productoras
de BLEE. No deben administrarse cefalosporinas
en el tratamiento de pielonefritis causadas por
cepas productoras de BLEE.
Las cefalosporinas de primera generacin por
va parenteral (cefalotina y cefazolina) son indicadas en particular para el tratamiento de infecciones estafiloccicas. En Argentina, estas son
drogas de eleccin para infecciones causadas por
S. aureus meticilino-sensible, como pudiera ser un
absceso renal secundario a siembra hematgena.
Las cefalosporinas de segunda generacin como
cefuroxima presentan una marcada mejora en su
actividad in vitro contra grmenes Gram negativos
y mantienen su actividad contra estafilococos.
Las cefalosporinas de tercera generacin tienen
buena actividad contra Gram negativos sensibles
y menor actividad contra Gram positivos; dentro
de este grupo se identifican aquellas con actividad
contra Pseudomonas (ceftazidima o cefoperazona). Las cefalosporinas de cuarta generacin
incluyen a cefepime y cefpirome, que a diferencia
de las de tercera generacin son ms estables
en presencia de cepas productoras de BLEE y
tienen mejor actividad contra Gram positivos.
Estudios clnicos que utilizaron diversas cefalosporinas (cefadroxilo, ceftibuten), en pacientes con pielonefritis aguda, mostraron en general
tasas de curacin similares al brazo comparador (norfloxacina); sin embargo, varios de estos
estudios mostraron una tasa significativamente
mayor de recadas durante el seguimiento. Debido
a su eficacia y datos de seguridad, las cefalosporinas son consideradas drogas de eleccin en
pacientes embarazadas con pielonefritis aguda
que requieran tratamiento parenteral.
Carbapenemes
Los carbapenemes son antibiticos de amplio
espectro con actividad contra grmenes Gram
positivos y Gram negativos, incluyendo anaerobios. Se utilizan en el tratamiento de las infecciones urinarias producidas por flora mixta o
por grmenes resistentes, o en situaciones que
223
ponen en riesgo la vida, como urosepsis. Los

carbapenemes disponibles en la actualidad son
imipenem, meropenem, doripenem y ertapenem;
todos ellos son administrados por va parenteral,
los tres primeros slo por va endovenosa, mientras que el ltimo tambin puede administrarse
por va intramuscular. Imipenem es coformulado
con cilastatin, que inhibe la dehidropeptidasa
renal-1, protegiendo al imipenem de su destruccin y prolongando su vida media, manteniendo
concentraciones urinarias teraputicas adecuadas
y previniendo su nefrotoxicidad. Todos los carbapenemes son eliminados por rin y su dosis
debe ajustarse en presencia de deterioro de la
funcin renal. El imipenem debe administrarse
cada seis a ocho horas, mientras que meropenem y doripenem se dosan cada ocho horas y
ertapenem cada 24 horas.
Los carbapenemes son importantes en el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas
causadas por bacilos Gram negativos resistentes;
estas drogas son estables en presencia de la mayora de las Elactamasas, incluyendo las AmpC y
las de espectro extendido (BLEE). La resistencia
a carbapenemes puede ocurrir por alteracin de
la PBP, por adquicin de metalo-E-lactamasas o
cuando se altera la permeabilidad a los mismos
(prdida de poros de membrana especficos). Es
importante resaltar que el espectro de actividad
de ertapenem es ms limitado que el de meropenem, imipenem y doripenem, dado que no es
activo contra P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii y E. faecalis. Ninguno de los carbapenemes
es activo contra S. aureus meticilino resistente,
Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia. Meropenem es
ligeramente ms activo que imipenem contra P.
aeruginosa, siendo este ms eficaz contra grmenes Gram positivos.
Estudios clnicos aleatorizados y doble ciego
han demostrado la utilidad de imipenem/cilastatin, meropenem y ertapenem en el tratamiento de
infecciones urinarias complicadas y/o pielonefritis. Imipenem y meropenem han demostrado ser
eficaces en el tratamiento de infecciones severas
causadas por enterobacterias productoras de
BLEE y Elactamasa AmpC y son consideradas
drogas de eleccin en estas infecciones.
Doripenem es el ltimo antibitico aprobado
de este grupo; su espectro de actividad es similar
al de imipenem y meropenem. Sus potenciales
beneficios comparados con estas drogas incluyen su menor tasa de convulsiones y una menor
probabilidad de desarrollo de resistencia en P.
aeruginosa. Ha demostrado su no inferioridad
en un ensayo clnico aleatorizado y doble ciego,
con respecto a levofloxacina, en pacientes con
infecciones complicadas del tracto urinario, incluyendo pielonefritis.
Aminoglucsidos
Actan unindose a una regin especfica de la
subunidad 30S del ribosoma de clulas procariotas, encargada de decodificar el ARN mensajero.
Esta unin es reversible e indispensable para la
actividad antimicrobiana de los aminoglucsidos.
Al afectar la sntesis proteica, los aminoglucsidos
deberan ser bacteriostticos como otros que
actan de forma similar, sin embargo, un efecto
permanente sobre la permeabilidad de la membrana celular explicara la actividad bactericida
observada en ellos. El espectro de actividad de
los aminoglucsidos incluye una gran variedad
de bacilos Gram negativos aerobios, incluyendo
enterobacterias, P. aeruginosa y Haemophillus
influenzae; por s solos no son activos contra
Gram positivos ni anaerobios.
La actividad de los aminoglucsidos es dependiente de la concentracin (relacin pico sobre
CIM), lo que ha permitido comprobar su efectividad al ser administrado en una nica dosis diaria.
Con esta forma de administracin se alcanzan
altos niveles de concentracin mxima de la droga, lo qur ha estado asociado a una menor tasa
de nefrotoxicidad. En estos casos la droga debe
infundirse en 30 a 60 minutos. La concentracin
urinaria alcanzada por los aminoglucsidos es significativamente superior a los niveles plasmticos
luego de la primera hora posterior a su administracin, manteniendo altos niveles por varios das
debido a la absorcin y posterior liberacin a nivel
tubular. La fase de eliminacin de los aminoglucsidos depende de la tasa de filtracin glomerular, por lo que se debe monitorear la funcin
renal en forma frecuente. Si es indispensable su
administracin, se deben modificar las dosis de
acuerdo al clearance de creatinina. La tasa de
nefrotoxicidad ocasionada por aminoglucsidos
vara de un 5 a un 25% en la mayora de los reportes; est significativamente influenciada por otros
factores como la edad avanzada, el uso de otras
drogas nefrotxicas (furosemida, vancomicina,
224
cefalosporinas, anfotericina B, etc.), deplecin de

volumen e hipotensin, disfuncin heptica, uso
de agentes de contraste endovenoso y enfermedad renal previa. Esta nefrotoxicidad tambin se
relaciona con la dosis, la frecuencia, y la duracin
de la administracin de los mismos. Si no existen
otras noxas para el rin, la nefrotoxicidad por
aminoglucsidos es reversible.
Los aminoglucsidos son de uso parenteral
solamente y tienen una ventana teraputica estrecha, por lo que su indicacin debe ser precisa.
En la mayora de las indicaciones se utilizan en
combinacin con otros antibiticos (en especial
Elactmicos), excepto en las infecciones urinarias
en las que pueden administrarse solos. La estreptomicina es una de las primeras de esta clase y se
utiliza solo para el tratamiento de la tuberculosis
o de brucelosis. Hay incremento preocupante en
las tasas de resistencia de las enterobacterias
para la mayora de los aminoglucsidos, siendo la
droga ms efectiva en la actualidad la amikacina.
El agregado de un aminoglucsido (tobramicina)
a una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima) no mejor las tasas de cura de la cefalosporina sola en estudios clnicos que incluyeron
mujeres con pielonefritis aguda.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas en general, con la posible excepcin de clortetraciclina y minociclina, pueden
alcanzar niveles teraputicos adecuados en orina como para tratar efectivamente infecciones
urinarias causadas por grmenes sensibles. Las
tetraciclinas son consideradas drogas con pobre distribucin tisular, incluyendo el rin. Sin
embargo minociclina, al ser ms lipoflica tiene
excelente concentracin prosttica, a diferencia
de tetraciclina y doxiciclina.
Nitrofurantona
La actividad antibacteriana de la nitrofurantona est limitada al tracto urinario bajo por sus
bajas concentraciones sricas. De hecho, los
valores de corte de susceptibilidad se basan en
la concentracin urinaria de esta droga y no en
la srica. Nitrofurantona es activa in vitro contra E. coli, Citrobacter spp. y una proporcin
variable de Klebsiella spp. y Enterobacter spp.
Tambin posee actividad contra cocos Gram positivos como estafilococo, enterococo (incluyendo
cepas vancomicino-resistentes) y estreptococo
grupo B. Por otra parte, cepas del gnero Proteus,

Providencia, Serratia, Morganella, Pseudomonas
y Acinetobacter son casi siempre resistentes. La
dosis habitual es 100 mg cuatro veces por da, se
elimina por rin y sus niveles sricos son bajos
o indetectables. Alcanza una alta concentracin
urinaria pero no penetra adecuadamente en tejido
ni secreciones prostticas.
En general, la nitrofurantona se utiliza en el
tratamiento de las infecciones bajas no complicadas y como profilaxis de la infeccin urinaria
baja recurrente. El uso de tratamiento de tres
das con nitrofurantona en las cistitis agudas
no complicadas fue menos eficaz que TMP-SMZ
en la tasa de cura, erradicacin y recada; por
lo tanto, en esta situacin se recomienda su administracin por siete das. La nitrofurantona ha
demostrado ser un agente atractivo como profilaxis de cistitis recurrente, en especial en mujeres
posmenopusicas. Se administra en dosis de 50
a 100 mg una vez por la noche; en general, los
niveles de resistencia no se han modificado de
manera sustancial a travs de los aos. Tambin
demostr ser efectiva en pacientes con infecciones asociadas a las relaciones sexuales, en una
nica dosis luego de las mismas. En cambio, el
uso crnico de nitrofurantona no demostr ningn
beneficio en pacientes con sondaje permanente o
intermitente y no debe utilizarse por tiempo prolongado en esta poblacin por seleccionar cepas
resistentes. Si bien es muy bien tolerado, no se
puede administrar en presencia de insuficiencia
renal y, aunque raro, puede desencadenar un
cuadro grave de fibrosis pulmonar descamativa de presentacin aguda, subaguda o crnica.
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) o
cotrimoxazol
El tratamiento de las infecciones urinarias es la
principal indicacin actual del TMP-SMZ, que
tambin puede utilizarse para la profilaxis por
tiempo prolongado en casos de cistitis recurrente. La tasa de resistencia local de cepas E.
coli a TMP-SMZ vara de pas a pas e incluso
de regin a regin. Por lo tanto, se recomienda
no utilizarlo en el tratamiento emprico de las
cistitis o pielonefritis agudas cuando las tasas
de resistencia en esa rea sea superior al 1020% de las cepas aisladas. En las infecciones
complicadas, este antibitico slo debe utilizarse
cuando se disponga del patrn de sensibilidad,
225
confirmando que la cepa infectante es sensible

a l. Hay que tener en cuenta que si bien TMPSMZ es en general bien tolerado, puede provocar
reacciones adversas severas como sndrome de
Lyell o Stenvens-Johnson.
TMP-SMZ penetra en el tejido renal y 60-80%
de la droga aparece en orina a travs de secrecin
tubular. La concentracin urinaria de TMP-SMZ es
por lo general mayor que la CIM de los patgenos
urinarios. Debido a que TMP-SMZ se acumula en
las secreciones prostticas alcanzando niveles
dos a tres veces ms altos que los de suero, es
un agente til para el tratamiento de las prostatitis
agudas y crnicas.
La dosis habitual en adultos es de una tableta
formulacin fuerte (160/800 mg) va oral cada 12
horas. La dosis peditrica es de 150-185 mg/m2
de trimetoprima. Su dosis debe modificarse en
pacientes con clearance de creatinina menor a
30 mL/min: la mitad de dosis cuando el clearance es de 15 a 30 mL/min, y no se recomienda
su administracin cuando es menor de 15 mL/
min. El TMP-SMZ ha demostrado ser efectivo
en la prevencin de infecciones recurrentes en
adultos en dosis bajas (media a una tableta por
noche o cada dos noches). Esta dosificacin ha
sido utilizada en nios con reflujo vesicoureteral;
tambin fue utilizada con xito en forma poscoital.
Fluoroquinolonas
Se clasifican en varios grupos de acuerdo a su actividad e indicaciones. En el grupo 1 se encuentra
la norfloxacina, slo disponible en forma oral, con
indicaciones limitadas prcticamente a las infecciones urinarias bajas. Las del grupo 2 incluyen
aquellas con indicaciones de uso sistmico (ciprofloxacina y ofloxacina en Argentina; enoxacina y
lomefloxacina tambin en otros pases), exhibiendo
buena actividad in vitro contra enterobacterias y
H. influenzae; su actividad contra P. aeruginosa
es variable, siendo la ciprofloxacina la ms activa
de este grupo. En el grupo 3 (levofloxacina) y el 4
(moxifloxacina en Argentina, gatifloxacina tambin
en otros pases) se encuentran aquellas con mayor actividad contra Gram positivos y patgenos
atpicos; las de este grupo tienen adems actividad antianaerbica. La principal diferencia en el
espectro de actividad entre las del grupo 3 y del 4
se refiere a su actividad contra los grmenes Gram
positivos: estafilococo, enterococo y neumococo.
La mayor indicacin de la levofloxacina es para
infecciones del tracto respiratorio; sin embargo,

debido a su alta excrecin renal y a su buena
concentracin en tejido prosttico, tambin puede
utilizarse en las infecciones urinarias. Del grupo
4 slo se comercializa la moxifloxacina; la trovafloxacina ha sido retirada del mercado debido a
efectos hepatotxicos severos. La excrecin urinaria de la moxifloxacina es de aproximadamente
un 20%, por lo que no debe utilizarse de rutina
en el tratamiento de las infecciones urinarias. Las
fluoroquinolonas alcanzan altas concentraciones
de droga en tejido prosttico; por esto, se consideran drogas de primera eleccin para el tratamiento de las prostatitis agudas y crnicas. En
estudios clnicos de prostatitis han logrado tasas
de erradicacin entre un 60 y 86%, de acuerdo
a la extensin del seguimiento de los pacientes.
Las fallas son ms comunes en pacientes con
grmenes menos sensibles como P. aeruginosa
y enterococo.
La norfloxacina no alcanza niveles sricos adecuados para tratar a la mayora de los patgenos
urinarios en caso de que estn causando bacteriemias. Si bien esta droga haba mostrado cierta
efectividad en pacientes con pielonefritis aguda
no complicada, un estudio aleatorizado demostr
que la norfloxacina fue inferior a aztreonam en el
tratamiento de pielonefritis aguda. Por lo tanto, no
se recomienda la administracin en pacientes con
pielonefritis aguda y/o infecciones complicadas.
La levofloxacina es una opcin en pacientes
con infecciones urinarias. Recientemente, esta
fluoroquinolona, en dosis de 750 mg por da, demostr en un ensayo clnico aleatorizado, doble
ciego de pacientes con infecciones complicadas o
pielonefritis aguda, que no es inferior comparado
con ciprofloxacina, ambas administradas por 10
das (Peterson, A y colaboradores).
Con respecto a la duracin del tratamiento de
las pielonefritis no complicadas hay una tendencia
a utilizar tratamientos ms cortos con fluoroquinolonas. En el ao 2000, Talan y col. demostraron
que un curso de siete das de tratamiento con
ciprofloxacina (500 mg va oral cada 12 horas,
con o sin 400 mg IV inicialmente) fue superior
en cuanto a la tasa de cura clnica, a 14 das de
TMP-SMZ (800/160 mg va oral cada 12 horas,
con o sin 1 g de ceftriaxona IV inicialmente) en
mujeres con pielonefritis aguda no complicada,
aunque en el estudio, un importante porcentaje
de cepas de E. coli aisladas eran resistentes a
226
TMP-SMZ en este ltimo brazo de tratamiento. En la actualidad (ao 2009), se lleva a cabo
un estudio aleatorizado de 7 versus 14 das de
tratamiento de pacientes de ambos sexos con
infeccin urinaria febril (van Nieuwkoop, C y col).
Hasta no tener los resultados de este y otros
estudios, no se pueden recomendar an tratamientos de siete das para pielonefritis aguda en
forma rutinaria.
La formulacin de liberacin prolongada de
ciprofloxacina (500 mg una vez por da) demostr ser tan eficaz como la dosis habitual (250 mg
dos veces por da) administrada por tres das
en pacientes con cistitis agudas. Las guas de
tratamiento recomiendan a las fluoroquinolonas
como primera opcin si las tasas de resistencia a
TMP-SMZ en E. coli son > 20% en la comunidad
donde se trabaje. Para el tratamiento de las cistitis
agudas no complicadas, debido a su excrecin
urinaria (excepto las nombradas ms arriba), las
dosis de las fluoroquinolonas suelen ser ms bajas
que las comnmente utilizadas para otras patologas. Estas drogas (norfloxacina, 200 mg por
da, ofloxacina 100 mg por da y ciprofloxacina
125 mg despus del coito) tambin se han estudiado en pacientes con infecciones recurrentes
y demostraron ser efectivas como profilcticas.
Sin embargo, se prefiere a TMP-SMZ o nitrofurantona para esta indicacin dado el costo, la
seleccin de cepas de grmenes resistentes y el
riesgo potencial en caso de embarazo.
Glicopptidos
Dentro de esta clase de antibiticos de alto peso
molecular se encuentran vancomicina y teicoplanina; drogas activas contra patgenos Gram positivos, incluyendo estafilococos (cepas meticilinosensibles y meticilino-resistentes), estreptococos
y enterococos. La vancomicina se excreta por
va renal y se debe ajustar la dosis de acuerdo
al clearance de creatinina. Se pueden utilizar en
infecciones urinarias complicadas o pielonefritis
causadas por grmenes resistentes (S. aureus
meticilino-resistente) o por enterococos resistentes a ampicilina (ms comnmente E. faecium)
o en pacientes con infecciones por grmenes
sensibles pero con alergia a Elactmicos.
Lipoglicopptidos
La nica droga dentro de este nuevo grupo
de antibiticos es la daptomicina. Se une a la
membrana celular de los grmenes Gram positivos en un proceso dependiente de calcio,

provocando la prdida del potasio intracelular
y llevando a la despolarizacin de la membrana
y muerte celular. Este antibitico se administra
por va endovenosa y tiene espectro similar a los
glicopptidos, siendo activo contra la mayora de
las bacterias con menor sensibilidad a los mismos,
incluyendo enterococos resistentes a la vancomicina y cepas GISA y hGISA. Su dosis debe ser
ajustada en presencia de insuficiencia renal con
clearance de creatinina menor a 30 mL/min. No
hay demasiada experiencia clnica con el uso de
daptomicina para el tratamiento de infecciones
urinarias; ha sido utilizado satisfactoriamente, sin
embargo, en pacientes con infecciones causadas
por enterococos resistentes a la vancomicina.
Oxazolidinonas
Este grupo incluye por el momento slo a linezolida, que puede ser administrada por va
parenteral u oral. Debido a su espectro limitado
a grmenes Gram positivos y a su elevado costo,
su utilizacin en las infecciones urinarias est
prcticamente limitada a aquellas causadas por
grmenes multirresistentes, como enterococo
resistente a la vancomicina.
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228
NDICE
Symbols
1,3-b-D glucano 150
calcitriol 18
cancidas 151
Candida albicans 61, 81, 147, 220
Candida glabrata 148
Candida parapsilosis 148
Candida trachomatis 88
candidemia 150
candiduria 147
caspofungina 152
catteres impregnados 134
cateterizacin intermitente 132, 206
cateterizacin suprapbica 132
cateterizacin vesical 42
cefaclor 47
cefadroxilo 47, 223
cefalexina 47, 223
cefalosporinas de segunda generacin 214
cefalotina 223
cefazolina 223
cexime 47, 74
cefotaxima 47, 75, 161
ceftazidime 161
ceftibuten 223
ceftriaxona 47, 75, 161, 223
clula xantomatosa 177
centellograma renal 46, 71
cepas uropatognicas (UPEC) 23
cetoacidosis 142
Chlamydia trachomatis 141
cicatrices renales 41
cintas reactivas 65
ciprooxacina 74, 75, 82, 93, 216, 226
circuncisin 38
cistitis 21, 37, 60
aguda 64, 72, 101
ensematosa 167
recurrente 75
cistografa 214
cistopata diabtica 140
cistouretrograa
A
absceso/s
perirrenal 174
prostticos 93
renales 142, 170
cido
acetohidroxmico (AHA) 196
ascrbico 196
clavulnico 214
dimercaptosuccnico (DMSA) 46
Acinetobacter spp 27
actividad antibacteriana 28
adherencia bacteriana 23
adhesinas 26
adhesin bacteriana 112
aldosterona 17
alfuzosina 93
amikacina 225
aminoglucsidos 214
amoxicilina 214, 223
ampicilina 82, 162, 214
-sulbactam 75
anidalafungina 152
arndanos 76, 109, 209
asa de Henle 16
aztreonam 221
B
bacteriuria 65
asintomtica 23, 24, 37, 59, 72, 101, 122, 205
signicativa 37, 65
biolm 38, 125
biopsia prosttica transrectal 216
bola fngica 142, 148
braquiterapia prosttica 216
brucelosis 97

miccional 44, 51
cistouretrografa
radioisotpica 51
cistouretroscopia
con manipulacin 215
simple 214
citomegalovirus 115
cloruro de amonio 196
comunidad bacteriana intracelular 25, 32, 63
Corynebacterium urealyticum 81, 88
D
diabetes gestacional 102
diabetes mellitus 139, 157
diagnstico prenatal 43, 49
dilatacin de la va excretora 44
disfuncin miccional 157
disreexia autonmica 207
disuria 81
doble va excretora 55
doripenem 222
E
eicosanoides 17
embarazo 62, 101
enfermedades de transmisin sexual 84
enfermedad poliqustica renal 112
Enterobacter 60
Enterococcus faecalis 60, 62, 217
equinocandinas 162
eritropoyetina 18
Escherichia coli 21, 41, 60, 61, 209
espasticidad muscular 207
espermicidas 21, 62
estenosis de la unin pieloureteral 53
esterasas de leucocitos 65
estrgenos intravaginales 76
estrgenos vaginales 144
extracto de arndanos 144
F
factores de virulencia 23
factor prosttico antibacteriano 80
farmacocintica 220
farmacodinmica 220
fascia de Gerota 15
fenotipos planctnicos 126
ltracin glomerular 17
mbrias o pilis 23
mbrias P 26
nasteride 90
uconazol 120, 151, 162
uido prosttico 91
uoroquinolonas 214
fosfotriamida 196
gadolinio 72, 192

Gardnerella vaginalis 61
gatioxacina 226
glicoclices 126
glicopptidos 227
glomrulo 15, 16
H
hemolisina 26
hidronefrosis fetal 49
hidronefrosis infectada 175
hidronefrosis prenatal 49
hipertroa prosttica 80
hormona antidiurtica 17
hormona paratiroidea 17
I
imipenem 222
infecciones urinarias 38, 63
infeccin urinaria recurrente 37
infeccin urinaria sintomtica 122
inmunidad humoral 30
inmunidad mediada por clulas 30
insuciencia renal 111, 157
interferencia bacteriana 134
islas asociadas de patogenicidad (PAIs) 23
K
Klebsiella pneumoniae 27, 60, 62, 81
L
Lactobacillus 39, 40, 62
lactoferrina 29
lesin medular 204
leucocituria 65
levooxacina 74, 93, 217, 226
lipoglicopptidos 227
Listeria monocytogenes 117
litiasis renal 187
litotricia extracorprea 194, 198, 216, 217
M
Malacoplasia 183
megaurter obstructivo 50, 54
meropenem 222
moxioxacina 226
mucopolisacrido (GAG) de supercie 29
Mycoplasma hominis 61
N
necrosis papilar renal 69, 140, 142
nefritis bacteriana focal 165
nefritis intersticial 69
nefrolitotoma 217
nefrolitotoma anatrca 197
230
ndice analtico
nefrolitotoma percutnea 197
nefrona 16
nefronia aguda focal 112, 165
nefropata diabtica 140
nefrostoma percutnea 162
neoplasia necrotizante 172
nitritos 65
nitrofurantona 47, 48, 75, 82, 225
Nocardia 117
noroxacina 74, 75
O
ooxacina 226
orquitis bacterianas 96, 97
oxazolidinonas 227
P
papilitis necrotizante 167
patotipo 23
pptidos antimicrobianos naturales (AMPs) 30
persistencia bacteriana 60
pielografa endovenosa diurtica 53
pielolitotoma 197
pielonefritis 21, 22, 30, 60, 101
aguda 38, 40, 41, 44, 46, 63, 66, 74
crnica 63, 67
ensematosa 142, 167
hemorrgica 70
xantogranulomatosa 142, 177
pionefrosis 149, 175
piperacilina-tazobactam 75, 222
pirmides de Malpighi 15
piuria estril 181
Pneumocystis jiroveci 117
Pneumocystis mirabilis 27
PPMT/two glasses 89
preeclampsia 103
presin onctica 17
prolaxis
antibitica 55, 214
antimicrobiana 48
inmunoactiva 76
poscoito 76, 109
prostatitis 83
aguda bacteriana 86
crnica 83
crnica bacteriana 87
crnica / sndrome de dolor pelviano crnico 89
granulomatosa 84, 94
inamatoria asintomtica 91
protena de Tamm-Horsfall 28, 31
Proteus mirabilis 60, 62, 81, 188
Providencia 81
Pseudomonas aeruginosa 27
puncin suprapbica 21, 42
pyelonephritis-associated pilus 26
Q
quimiolisis por lavado 10, 197
quinolonas 161
quiste renal infectado 177
quorum sensing (QS) 126
R
recadas 60
recadas o persistencia bacteriana 32
receptor CD46 31
reujo vesicoureteral 31, 39, 43, 50
reinfecciones 32, 60
renina 18
reseccin prosttica transuretral 215
resistencia antimicrobiana 22
respuesta inamatoria sistmica 157
S
Salmonella 22
secreciones prostticas 80
shock sptico 159
siderforos 27
sndrome de dicultad respiratoria aguda 103
Staphylococcus
aureus 22, 27, 61, 170
epidermidis 27
saprophyticus 27, 60
stents ureterales 122
Streptococcus
agalactiae (GBS) 102
grupo B 60
sulbactam 214
T
tamsulosina 93
teraputica de supresin 108
terazosina 93
test de los cuatro vasos 85
tetraciclinas 225
torsin de cordn espermtico 96
toxina botulnica A 209
trasplante renal 113
tratamiento
abreviado 47
antirrechazo 114
trimetoprima-sulfametoxazol 47, 48, 73, 75, 82, 93,
117, 214
tuberculosis
urogenital 180
vesical 183
tbulo contorneado proximal 16
U
Ureaplasma urealyticum 61
ureasa 127, 188
ureidopenicilinas 223
231

ureterocele 55
ureterolitotricia endoscpica 198
ureteroscopia 217
uretritis 64, 94
gonoccica 94
uropatognicas 29
urorresonancia magntica 54
U. urealyticum 88
V
vaciamiento disfuncional 67
vaginitis 64
vaginosis bacteriana 62
vlvula de uretra posterior 50, 56
vejiga
neurognica 39, 128, 204
no inhibida 39
virulencia bacteriana 38
virus BK 115
ERRNVPHGLFRVRUJ
232

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Infecciones

La presente publicacin de:

Prof. Dr. Ricardo Ercole

JOS LUIS DELIA

Director Centro de Tratamiento Intensivo,

Mdico pediatra nefrlogo, Sanatorio de Nios,

JULIO CSAR BRAGAGNOLO

LUIS PEDRO FLYNN

JOS MARA CASELLAS

MARTHA N. LAHOZ GARCA

JOS LUIS FADIL ITURRALDE

MARA ISABEL RENNY

Mdica pediatra nefrloga, Sanatorio de Nios,

FABIO SNCHEZ MAZZAFERRI

MARA MALEN PIJOAN MOLINA

Anatoma funcional del aparato

La infeccin urinaria en la edad

LELIO ZENO, MARTN PIANA

MARA ISABEL RENNY, MARTHA N LAHOZ GARCA,

Etiopatogenia y siopatologa de las

Vas de produccin de las infecciones

Caractersticas de los microorganismos

Integridad anatmica de las vas urinarias

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Evaluacin de la patologa urolgica

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Tipo I: prostatitis aguda bacteriana

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Reduccin del uso de catteres vesicales a

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Absceso perirrenal / 174

Sepsis de origen urinario:

Hidronefrosis infectada y pionefrosis /

HOMERO BAGNULO, MARIO GODINO, JUAN JUBN

Metodologa de estudio / 155

Tuberculosis urogenital / 180

La infeccin urinaria asociada a la

JULIO CSAR BRAGAGNOLO, OSCAR SANS, DANIELA

Etiologa y Patogenia / 157

La infeccin urinaria como agente

Conducta teraputica / 159

A. Identificacin del shock sptico y control de

Tomografa computada (TC)

Procesos supurativos e infecciones

CARLOS LOVESIO, DANIELA STOISA,

Tratamiento mdico / 195

Nefritis bacteriana aguda focal y

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Prolaxis antibitica en situaciones

Pacientes con prtesis de cadera o rodilla

Fisiologa de la continencia urinaria / 203

Principios de utilizacin de antibiticos

Agentes antibacterianos de uso habitual

Empleo de antibiticos en Urologa: