Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO SNTESIS DE EVALUACIN DE INGRESO CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I SNTESIS GENERAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
A) DEL /LA ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

RUN

Gnero

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Direccin del/la estudiante (calle, block, N)

Comuna

Ciudad

Curso/Nivel de ingreso al
establecimiento

Beneficiario Ley SEP

Lengua de uso habitual distinta al castellano

Curso/Nivel
Actual

Grado dominio
del estudiante

habla

escribe

lee

Regin (N)

Participacin
anterior en PIE

Beneficiario JUNAEB

comprende

Grado dominio
del castellano

SI

NO

N Aos

comprende
escribe

habla

lee

Otro

B) DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

Direccin (calle, N)

Comuna

Ciudad

Regin

Nombre Director/a

Fono / E-mail contacto

RBD

Firma Director/a

C) DE LOS PROFESIONALES
-

Fecha Registro
22/04/2014

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Educadora Diferencial

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

RUN

Diferencial PIE
Cargo en el establecimiento educacional

Fono contacto

E-mail contacto

Firma profesional

Fono contacto

- Profesional(es) que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral

Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

Fono/E-mail

Registro profesional

escuela

familia

servicio de salud

otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A. DIAGNSTICO Marque con una equis (X) el diagnstico del dficit asociado a NEE, emitido para el/la estudiante
Seale criterios diagnsticos de Discapacidad Intelectual que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)
Presenta limitaciones significativas en sus habilidades intelectuales, medido a travs de pruebas estandarizadas administradas individualmente y/o
1.
estimado en base al juicio clnico

2.

Presenta limitaciones significativas en su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al
menos 2 reas de su desempeo personal y social.

3.

Las limitaciones estn presentes desde antes de los 18 aos de edad.

NEE PERMANENTES DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Fecha emisin diagnstico

01/04/2014

No cumple criterios para Discapacidad Intelectual (Seale hiptesis diagnstica y sugerencias, en

observaciones)

Fecha consentimiento familia

06/03/2014

Otro
OBSERVACIONES:

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO

Informes/ Certificados/ Evaluaciones:
Informe Escolar
Informe Social
Examen general de salud

Anamnesis
Ev. Psicolgica

Entrevista a la familia
Ev. Fonoaudiolgica

Examen especializado de salud (seale cul)

Observacin en la escuela
Ev. Pedaggica

N documentos: 06
Consentimiento familia
Ev. Psicopedaggica

Otro(s) (especificar):

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO SNTESIS DE EVALUACIN DE INGRESO CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)

RUN estudiante:

II.- PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEE

1.- EVALUACIN DIAGNSTICA ESPECIALIZADA DIFICULTADES COGNITIVAS Y LIMITACIONES EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA

A) ANTECEDENTES PERSONALES, ESCOLARES Y PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de
profesionales que realiza la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo
psicosocial u otros.

- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:

Edad de ingreso
Asisti a jardn infantil N de colegios en
Modalidad enseanza:
comn
comn con PIE
4
1
al sistema
que ha estudiado
Si
No
especial
otra

escolar

No tiene
Ha repetido curso(s)

escolaridad
No
Si Cul(es)?
(curso/ao) (curso/ao) (curso/ao)
anterior
-Aspectos destacados en su historia educativa anterior (en base a antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la
conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar
y familiar) Durante el ao 2013 se firman acuerdos con la familia para mejorar asistencia a clases, puntualidad en el ingreso de la jornada

escolar diaria, responsabilidad en el cumplimiento de tareas y evaluaciones acadmicas y comunicacin de la familia con profesores y
dupla psicosocial..
- ANTECEDENTES DE SU DESARROLLO (Seale aspectos relevantes obtenidos en la anamnesis)
Normal

- SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
DIFICULTADES MS RELEVANTES QUE PRESENTA EL ALUMNO O ALUMNA EN SU SITUACIN ESCOLAR ACTUAL:
Escasos logros de aprendizaje
Dificultades de comunicacin
Precariedad socioeconmica
Retraso curricular significativo
Dificultades adaptacin social
Escaso apoyo familiar
Alteraciones de salud
Presenta conducta disruptiva
Vulneracin de derechos
Extrema vulnerabilidad social
Asistencia muy irregular
Otras significativas (consigne en observaciones)
REA ACADMICA FUNCIONAL
ASIGNATURAS Y/O MBITOS DE
APRENDIZAJE

Lenguaje y comunicacin Matemticas Ciencias Artes

- Ed. Fsica - Otro(s)

Curso / Nivel actual: 1

Especifique aprendizajes relevantes logrados y principales dificultades que presenta el/la estudiante
(lo que sabe y es capaz de hacer).
En lo que se refiere a habilidades bsicas, la clasificacin se encuentra en vas de desarrollo, mientras
que habilidades de organizacin espacial, seriacin, conciencia fonolgica y articulacin de palabras se
muestra un bajo desempeo.
En cuanto a las reas instrumentales, se manifiesta un conocimiento poco consolidado en relacin a
vocales y nmeros del 0 al 9

Formacin personal social

Comunic. y lenguaje verbal
R. lgico-matemticas
Relacin medio social
Relacin medio natural
Lenguaje artstico, Otro(s)
FORTALEZAS PERSONALES Y CONTEXTUALES CON LAS QUE CUENTA PARA ENFRENTAR SU PROCESO EDUCATIVO
Es autnomo
Es persistente
Es adaptable
Participa en clases
Se motiva con facilidad
Buena autoestima
Tiene estabilidad afectiva
Otra(s) (especificar):

Trabaja bien solo

Tiene hbitos de trabajo
Comprende instrucciones
Pone atencin al profesor/a
Respeta las normas del aula
Cumple con tareas
Se comunica con facilidad

Adecuadas habilidades sociales

Se relaciona bien con sus pares
Se relaciona bien con los adultos
Tolera la frustracin (acorde a edad)
Asiste con regularidad a la escuela
Asiste con agrado a escuela
Participa en su comunidad

Familia comprometida, brinda apoyo

Comunicacin fluida familia-escuela
Familia estructurada, organizada
Adecuado clima escolar de aula
Buen nivel educacional en la familia
Escuela con orientacin inclusiva
Entorno comunitario apoyador

Seale las estrategias pedaggicas y medidas de apoyo utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a
progresar respecto a sus dificultades. Adjunte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso, u otras.

Reuniones periodicas con la familia del estudiante para mejorar responsabilidad, asistencia y preocupacin por el estudiante.

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO SNTESIS DE EVALUACIN DE INGRESO CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)

OBSERVACIONES GENERALES:

RUN estudiante:
B) EVALUACIN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE NEE ASOCIADAS A DISCAPACIDAD INTELECTUAL
EVALUACIN DE HABILIDADES INTELECTUALES

Motivo de
evaluacin:

Fecha
evaluacin:
Evaluacin
solicitada por:
Pruebas,
procedimiento
s utilizados:
(seale lo que
corresponda)

Evaluacin Ingreso NEE asociadas a dificultades cognitivas

Revaluacin NEE asociadas a dificultades cognitivas
Diagnstico diferencial de NEE
Otro (Detalle)
Evaluacin

01/04/2014

Revaluacin 01/04/2016

establecimiento educacional
WISC III, estandarizacin chilena, normas UC, 2007.

Procedencia
del profesional
que evala:
Especialidad:
N registro

salud pblica
particular
escuela
DAEM
Otro (Detalle):
Psiclogo/a

Otras pruebas y procedimientos :

WAIS, normas
OTRO(S) INSTRUMENTO(S) (Detalle) Test des. Social de

Vineland, Test Bender Koppitz

ESTIMACIN DE CI BASADA EN EL JUICIO CLNICO
Fundamente las razones de esta decisin y seale mtodos y fuentes de
informacin utilizados para definir y apoyar su diagnstico.
Registre en observaciones (Adjunte evidencia).

Desempeo de
habilidades
intelectuales

Desempeo en rango promedio o sobre el promedio.

RM Leve (F70)

Desempeo en rango Lmite o Limtrofe (NEET)

RM Moderado (F71)

Desempeo en rango intelectualmente deficiente ( NEEP)

RM Grave (F72)
RM Profundo (F73)

NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS

CIE - 10
RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO (RGD)
DESARROLLO INTELECTUAL PROBABLEMENTE DEFICIENTE
(Presenta cuadro o sndrome que de modo habitual, cursa
asociado a
dificultades cognitivas).

OTRO

Presenta dficits sensoriales o fsicos que

hacen difcil o imposible establecer nivel de
desempeo intelectual (F78)
Presenta disminucin en su desempeo
intelectual que no es posible especificar
(F79)

CI Total 69

CI Verbal 79

CI Ejecucin 60

Describa aspectos relevantes del desempeo -cuantitativo y/o cualitativo- del/la estudiante en la evaluacin de sus habilidades intelectuales:

se le nota decepcionado cuando fracasa, sin bajar el entusiasmo en las pruebas subsiguientes. las habilidades de clculo se observan
descendidas, sin embargo cabe destacar que los primeros temes en matemticas los resuelve mentalmente con excelente tiempo de
respuesta.

Describa las principales fortalezas del estudiante en el mbito cognitivo y seale orientaciones pertinentes para definir las estrategias de apoyo que
requiere en el contexto del aula regular y/o especial.

se observa un buen desemepo en comprensin verbal, sentido comn y juicio social, capacidad para acceder a la amplitud de la
informacin adquirida en el hogar y la escuela, acopio de informacin e independencia de la distraccin. es recomendable entregar apoyo
a travs de refuerzo positivo, seguimiento de la satisfaccin de las necesidades bsicas antes de comenzar la clase: horas de sueo,
descanso apropiado, alimentacin, miccin.
Seale antecedentes relevantes y comportamientos observados durante la evaluacin.

el estudiante muestra alto inters en las pruebas de ejecucin, si bien comprende las instrucciones, no las retiene

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO SNTESIS DE EVALUACIN DE INGRESO CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)
OBSERVACIONES:

RUN estudiante:
EVALUACIN CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL
La evaluacin del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (psiclogo, profesor educacin
especial/diferencial, profesor de aula, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observacin al alumno/a e incluir informacin de diversas fuentes, tales
como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus pares, personal de la escuela u otros.
Evaluacin ingreso NEE asociadas a dificultades cognitivas
Revaluacin NEE asociadas a dificultades cognitivas
Diagnstico diferencial de NEE
Otro (especifique)

Motivo de
evaluacin:

Evaluacin
solicitada por:

Escuela

Seale los procedimientos o pruebas estandarizadas u otras

(formales o informales) y fuentes de informacin utilizados para
evaluar el funcionamiento adaptativo del estudiante (especifique):

Profesional(es)
que evala(n):

Fecha
evaluacin:

Educador/a especial diferencial

Psiclogo/a
Profesor/a de aula
Asistente social
Otro/a

Evaluacin

Revaluacin

Seale aquellos reas relevantes del desempeo personal y social en los que el
estudiante tiene un desarrollo adecuado (+) y en las que requiere apoyos (x):

Comunicacin
Autocuidado
Actividades de la vida domstica
Habilidades sociales
Habilidades acadmicas funcionales
Uso de la comunidad
Autodireccin
Cuidado de su salud y seguridad
Actividades de ocio y recreacin
Trabajo

Anlisis y descripcin de su conducta adaptativa actual:

Seale las caractersticas de la conducta del estudiante en su interaccin con el medio:

-Habilidades conceptuales

Se desenvuelve de manera autnoma de acuerdo a su edad (Autonoma)

- En actividades de la vida diaria
- En actividades escolares
- En actividades de la vida en comunidad
- En actividades socio-laborales

-Habilidades sociales

Interacta y cumple roles sociales esperados para su edad (Participacin)

- En el contexto familiar

-Habilidades prcticas

En el contexto escolar
En el contexto social

En el contexto socio-laboral
Se comunica de manera adecuada y funcional (Comunicacin)
- En el contexto familiar

- En el contexto escolar
- En el contexto social
- En elcumple
contextoensocio-laboral
Seale el grado de participacin y los roles sociales relevantes que el/la estudiante
el contexto familiar educativo social - laboral:

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO SNTESIS DE EVALUACIN DE INGRESO CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)

Comentarios, observaciones, recomendaciones:

RUN estudiante:

III APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

NECESIDADES DE APOYOS
reas del Desempeo Personal y Social: Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas:
I:

Intermitente (naturaleza episdica)

L:

Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado)

E:
G:

Extenso (en varios contextos y a la largo plazo)

Generalizado (constante en distintos entornos,
con elevada intensidad y a travs de la vida)

Comunicacin
Autocuidado
Vida Domstica
Habilidades Sociales
Utilizacin de la Comunidad
Autodireccin
Salud y Seguridad
Habilidades Acadmicas Funcionales
Ocio y Tiempo Libre

(Seale los tipos de apoyos relevantes que el/la estudiante requiere en las distintas reas para aprender y participar en el contexto escolar y social)
PERSONALES
CURRICULARES
MEDIOS Y
RECURSOS
MATERIALES
ORGANIZATIVOS
FAMILIARES

Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante:
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc
Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o
especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o
aumentativo, etc
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de tiempos y espacios; formas de agrupamiento
y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades.

TIPO DE APOYO

DESCRIPCIN
(Considerando reas de desempeo personal y social e intensidad
de los apoyos)

QUIN LO PROVEER

Fecha registro:
CONTEXTO

(profesor/a, profesional asistente de la

educacin., familiar, director, sostenedor,
miembro de la comunidad, otro)

(aula recursos, aula

comn, patio, hogar,
comunidad, otro)

Apoyo en el desarrollo de habilidades y actitudes

acadmicas

Educadora / Profesora Jefe

Aula recursos /
Aula comn

Familiar

Optimizar competencias parentales

Dupla Psicosocial

Escuela / Hogar

Curricular

Flexibilidad en entrega de contenidos, modalidades de

aprendizaje y evaluacin

Educadora diferencial / Profesora

jefe

Aula comn /
Aula de
recursos

Medios y recursos

Utilizar diversos medios y recursos educativos (por ejemplo

audiovisuales) para facilitar el aprendi

Educadora diferencial / Profesora

jefe

Aula comn /
Aula de
recursos

Organizativos

Ubicacin estratgica dentro de la sala de clases

Educadora diferencial / Profesora

jefe

Aula comn /
Aula de
recursos

(personal, curricular,
medios y recursos
materiales y/o tecnolgicos,
familiar, entre otros)

Personal

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO SNTESIS DE EVALUACIN DE INGRESO CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)

Materiales

Iniciar clases y aprendizajes con material concreto familiar al

estudiante y apropiado a necesidades

Educadora diferencial / Profesora

jefe

Aula comn /
Aula de
recursos

OBSERVACIONES:

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY