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l
oithodni -- ue et chirurgic
UINTESSENCE
nternational
Avant-propos
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Jean-Marie KORBENDAU*
Docteur en Sciences Odontologiques Charg
de cours la Facult de Paris V
Antonio PATTI**
Docteur en mdecine, spcialiste en orthodontie, spcialiste en stomatologie
Directeur du Centro internazionale studi clinici ortodontici de Verona (Italie)
Ouvrages prcdents:
L'occlusion (en collaboration avec J. Abjean),
La Chirurgie Parodontale Orthodontique (en collaboration avec F. Guyomard) L'
extraction de la Dent de Sagesse (en collaboration avec X. Korbendau)
Les Traitements Orthodontiques Prcoces (en collaboration avec G. Perrier d'Arc)
La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les copies ou reproductions strictement
rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective >' et, d'autre part, que les analyses et courtes citations dans un
but d'exemple et d'illustration, toute reprsentation intgrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayantscause est illicite e (alina 1 er de l'article 40).
Cette reprsentation ou reproduction, par quelque procd que ce soit, constituerait donc une contrefaon sanctionne par les articles 425 et
suivants du Code Pnal.
Mise en page : STDI
Impression : EMD
Imprim en France
C . Quintessence International, 2005
11 bis, rue d'Aguesseau
75008 Paris
ISBN 2-912550-40-8
Avant-propos
Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses est un complment de la Chirurgie parodontale orthodontique , publi il y a six ans, aux ditions CdP. La longue collaboration avec Franois GUYOMARD, Professeur d'orthodontie la Facult, avait permis,
travers cette publication, d'adapter les principes de la chirurgie mucogingivale la chirurgie orthodontique.
Les documents provenant de l'atlas Development of the human dentition - que le Professeur Frans P.G.M. van der LINDEN mit notre disposition - ont permis d'illustrer avec
prcision les problmes ruptifs chez l'enfant.
En prparant plusieurs publications avec Danielle PAJONI, j'ai pu mettre profit sa grande
exprience tomodensitomtrique en orthodontie pour mieux visualiser les situations anatomiques des dents ectopiques.
Au cours de ces dernires annes, la collaboration clinique troite de Xavier KORBENDAU
a contribu amliorer l'approche chirurgicale de nombreux cas complexes.
Aujourd'hui, avec mon co-auteur Antonio PATTI, nous dsirons aborder plus spcifiquement les problmes que les dents incluses posent aux praticiens, chez le jeune enfant et l'
adolescent, avec un regard la fois orthodontique et chirurgical. Une approche prophylactique de ces problmes devrait limiter les indications chirurgicales et un abord chirurgical plus conforme chacune des situations anatomiques devrait pouvoir mieux codifier les
tapes du traitement orthodontique.
Jean-Marie Korbendau
Les tapes
de l'ruption
1-2 Crypte osseuse de 44. Au niveau du ple coronaire, au centre de la vote, noter la prsence de l'
orifice du canal gubernaculaire qui relie la crypte
osseuse la furcation de la molaire temporaire.
Celle-ci prsente une rhizalyse qui pouse la courbe
de la paroi osseuse, modele par le follicule dentaire.
Le ple apical est l'origine de la formation des tissus de soutien de la dent : cment, ligament parodontal et paroi alvolaire. L'apposition osseuse s'organise tant au niveau du plancher de la crypte qu'au niveau des parois adjacentes aux racines en formation. La portion
radiculaire forme investit donc partiellement l'espace que la couronne occupait (fig 1-4).
En consquence, l'architecture de la crypte se modifie au fur et mesure de l'ruption.
Le ple coronaire du follicule reste adhrent la couronne jusqu' sa fusion avec l'
pithlium buccal, avant l'mergence de la dent.
Cette portion du follicule est l'origine de la fonte osseuse qui permet le passage de la dent
travers le canal gubernaculaire. Les cellules mononuclaires (prcurseurs des ostoclastes
et des odontoclastes) sont stockes l'intrieur du follicule avant le commencement de
l'ruption (Craddock, 2004). Les ostoclastes sont ensuite librs pour permettre la migration de la couronne. Ils produisent la fonte de la vote de la crypte et l'largissement du
canal ainsi que la rhizalyse de la dent temporaire (Kawakami et al., 2000).
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Paralllement, on peut observer une fonte osseuse, au niveau du rebord alvolaire des dents
temporaires monoradicules, sur plusieurs millimtres de hauteur, pour faciliter la progression de la dent successionnelle (fig 1-5). Mais l'importance de cette rsorption n'est
pas identique pour toutes les dents. Une prmolaire migre au milieu d'un large cratre alvolaire alors que la canine - dont les dimensions coronaires sont bien suprieures celles de
la dent temporaire - a besoin d'une ouverture plus grande. Ces deux processus de rsorption se conjuguent pour laisser le passage la dent permanente.
La situation de l'ouverture buccale des canaux gubernaculaires indique le lieu d'mergence
de la dent permanente. Les couloirs d'ruption s'ouvrent la surface de la corticale
linguale au voisinage des dents temporaires, ou bien dbouchent directement dans la paroi
alvolaire des dents lactales. Dans la premire ventualit, le cordon gubernaculaire est
reli la lamina propria gingivale, dans la seconde au tissu desmodontal de la dent temporaire (fig 1-6 et 1-7).
1-5 Dentition l'ge de 4 ans. La rsorption des procs alvolaires des dents temporaires
est dj trs avance. Elle a dbut au premier stade de l'ruption des dents
successionnelles. (In: van der Linden, 1976)
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Les mcanismes qui provoquent l'ruption des dents permanentes ne sont pas tous compris ce jour, mais les diffrentes exprimentations dmontrent unanimement l'importance
du rle jou par le follicule dentaire. Par consquent, les praticiens doivent chercher mettre
en accord les protocoles opratoires de dgagement des dents retenues avec les donnes
anatomiques et physiologiques reconnues.
Le tissu folliculaire qui enveloppe encore la couronne avant l'mergence de la dent ne
doit tre que partiellement retir. ce stade de l'ruption, il est impratif que la partie
radiculaire proche de la jonction amlocmentaire soit protge par le follicule, car les
fibres supracrestales ne peuvent s'difier qu'aprs l'mergence, que celle-ci soit physiologique ou chirurgicale.
Par ailleurs, nous savons que la portion coronaire du follicule est responsable de la rsorption osseuse qui assure la migration de la dent : en consquence il est prfrable, aprs
avoir liminer une portion du follicule pour effectuer le collage de l'attache, de
supprimer le tissu osseux situ sur le trajet de l'ruption.
L'ensemble des maxillaires a l'aspect d'un tronc de cne. Par consquent, les cryptes
osseuses des canines, qui sont les plus hautes, sont galement les plus internes. Leurs
germes s'difient en retrait des racines des dents lactales ainsi que des germes des dents
permanentes.
Il apparat sur os sec, ds l'ge de 4 ans, que la premire molaire temporaire, la premire
prmolaire et le germe de la canine permanente reprsentent les trois marches d'un escalier orient vers l'angle antro-externe de l'ouverture de la cavit nasale (fig 1-8).
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1-13b Le couloir d'ruption de la canine est limit msialement par la paroi radiculaire de l'incisive latrale. Les axes de ces deux dents se
redressent progressivement lorsque la canine franchit le niveau du centre de rsistance de la latrale (CRI. Dans le mme temps, le septum
interincisif s'difie (clich de droite).
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L'anamnse aide prciser s'il s'agit effectivement d'un dveloppement ectopique ou d'un
trauma survenu prcocement. En effet, vers l'ge de 4 ans, le follicule de l'incisive centrale
amorce la rsorption de l'incisive dciduale. ce stade, tout choc subi par l'incisive temporaire peut tre transmis au germe de la dent permanente. Si le choc survient tt, au cours
de la minralisation de la couronne, une lsion du follicule dnomme dilacration peut se
produire. un ge plus avanc, alors que la minralisation de la couronne est acheve, un
choc sur la dent temporaire pourra dplacer la portion de dent calcifie, et ainsi crer une
angulation de la racine un niveau variable. Une telle dysmorphose demeure exceptionnelle.
La thorie des dysmorphoses d'origine traumatique reste contestable pour de nombreux
auteurs (Andreason, 1971 ; Howe, 1971 et Stewart, 1978). En effet, les lsions sont toujours
unilatrales, et il est difficile de concevoir un impact localis sur une seule dent temporaire.
Suture intermaxillaire
Si le trajet d'ruption de la centrale est orient mdialement, la dent rencontre la paroi corticale de la suture. Celle-ci s'oppose sa migration: elle se dforme mais ne se rsorbe pas.
Aprs avoir replac l'incisive dans son couloir d'ruption, on observe secondairement une
dysmorphose radiculaire (fig 1-16).
l'inverse, le germe peut tre orient en-dehors. Dans ce cas, la racine ne peut s'difier
dans l'axe de la couronne ; elle volue contre la paroi osseuse. Il se produit alors une angulation svre entre l'axe de la couronne et celui de la racine (fig 1-17).
1-16a Dformation de la
suture intermaxillaire
d 9 ans. Migration oblique de
21 en version coronomsiale.
18
Le
Processus palatin
Dans le cas d'une rotation du germe 90, la couronne est oriente vers le vestibule et sa
racine rencontre aussitt la corticale palatine. Pour que l'dification de la racine s'effectue
au sein de l'os spongieux, elle pouse la courbe de la paroi corticale infrieure du processus palatin (fig 1-18).
La paroi suprieure du processus, qui constitue le plancher de la cavit nasale, reprsente
galement une limite anatomique pour le systme dentaire. Une intrusion traumatique non
rduite, en denture permanente, s'est produite ici avant que l'dification radiculaire ne soit
acheve. Les dommages que subirent le cment et le desmodonte provoqurent secondairement une svre ankylose de la dent. la suite de l'extraction, on a pu observer la formation d'une dviation radiculaire au contact de la corticale (fig 1-19).
Canines
Les canines ectopiques voluent dans le processus alvolaire ou dans le processus palatin.
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Processus alvolaire
Pour conduire sur l'arcade une canine qui n'volue pas vers la crte alvolaire, le praticien
doit fixer une attache sur la dent retenue. La voie d'abord du dgagement de la couronne peut
tre vestibulaire ou palatine, selon la position de la dent par rapport la racine de la latrale.
Ceci a amen l'orthodontiste parler de canine palatine ou de canine vestibulaire. Ce qualificatif entrane une reprsentation spaciale errone et en consquence des directions de tractions mal calcules (Korbendau et Pajoni, 1999). La canine est une dent toujours palatine,
mais sa couronne peut croiser en dehors la surface radiculaire de l'incisive latrale et perforer la paroi vestibulaire du processus alvolaire. l'inverse, la paroi osseuse palatine et la
fibromuqueuse qui la recouvre s'opposent toujours une mergence dystopique (fig 1-20).
Processus palatin
Le processus palatin forme une lame osseuse, perpendiculaire au processus alvolaire, qui
spare la cavit buccale de la cavit nasale. Lorsqu'elle n'est pas oriente dans sa crypte
osseuse vers le processus alvolaire, la canine peut se dvelopper l'intrieur du spongieux
palatin et voluer presque horizontalement.
21
Les
tapes
de
l'ruption
des
dents
permanentes
23
Bilan orthodontique
et radiographique
BILAN ORTHODONTIQUE
ruption et ge dentaire
Avec Van der Linden (1976), nous parlerons d'ruption pour voquer l'ensemble du cheminement de la dent jusqu'au plan d'occlusion, et d'mergence pour prciser l'effraction
des tissus de revtement - qu'ils soient gingivaux ou muqueux.
En rgle gnrale, une dent commence son ruption quand le premier 1/3 de sa racine est
difi. Lorsque le praticien constate un retard de l'mergence, il doit en premier lieu examiner le stade d'dification radiculaire pour savoir si le processus ruptif est amorc, avant
de prendre une dcision thrapeutique et envisager l'extraction de la dent lactale ou le
dgagement chirurgical.
Il est important de distinguer l'ge dentaire de l'ge civil.
Il s'coule environ trois annes entre l'mergence des dents et la fermeture des apex.
l'examen d'un clich panoramique, il est donc possible de reconnatre, en examinant les
racines, le stade de dveloppement de la denture par rapport l'ge civil du patient. Toutefois, pour les enfants ayant moins de 9 ans, le praticien devra se baser sur le stade de formation des racines puisqu' cet ge aucune dent permanente n'a encore termin son dification radiculaire (Becker, 1998).
Fin de l'dification radiculaire
Incisives centrales mandibulaires
Premires molaires
Latrales mandibulaires
Incisives centrales maxillaires
Incisives latrales maxillaires
Canines mandibulaires et prmolaires
Premires prmolaires max.
Canines maxillaires et secondes prmolaires
Deuximes molaires
mergence
7 ans
6 ans
7,5 ans
7 ans
8 ans
9-10 ans
10-11 ans
11-12 ans
12 ans
9
9-9,5
9,5
10
11
12-13
13-14
14-15
15
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
Ces donnes serviront de rfrences pour valuer l'ge dentaire du patient venant consulter
pour un problme d'inclusion dentaire. L'orthodontiste possdera alors les lments l'autorisant adopter une attitude d'attente ou une attitude d'intervention but prophylactique.
Trois situations sont envisageables :
Un dveloppement radiculaire tardif, avec un dcalage entre l'ge dentaire et l'ge civil,
nous amne viter l'extraction de dents lactales.
L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie mais une ou plusieurs dents, dont la formation radiculaire est termine, restent retenues. L'extraction de la dent lactale est alors
indique (fig 2-1).
L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie, mais une ou plusieurs dents prsentent
un retard d'dification de leur racine: l'extraction de la dent lactale correspondante
n'est pas indique.
Dents permanentes retenues
Lorsque les deux tiers de la racine sont forms, la dent fait normalement son apparition sur l'
arcade. Si la couronne de la dent est encore loigne de la crte aprs la date normale d'
mergence, - en cas de place insuffisante ou de trajet d'ruption ectopique - la dent est
dite retenue.
Une dent retenue est incluse si le follicule pricoronaire n'est pas en communication
avec la cavit buccale.
Une dent retenue est enclave si l'enveloppe folliculaire est ouverte partiellement ou
totalement dans la cavit buccale.
2-1 ? 11 ans. L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie. 34 et 35 sont retenues et incluses. Un
examen complmentaire tomodensitomtrique permettra de savoir si ces deux prmolaires peuvent tre
mise en place sur l'arcade.
Ainsi, une dent qui est incluse peut tre encore compltement enferme dans sa crypte
osseuse, ou bien le plafond de la crypte osseuse est dj fentr. La couronne et son enveloppe folliculaire arrivent alors au contact de la face interne de la muqueuse qui recouvre
compltement la corticale; ce stade de l'ruption, la dent est sous-muqueuse. Mais la dent
reste incluse tant que son enveloppe folliculaire n'est pas perfore.
De nombreuses publications rvlent la frquence, la prvalence et le pourcentage des inclusions. Tous les auteurs reconnaissent, que la troisime molaire - la mandibule en particulier - pose le plus grand nombre de problmes ruptifs, gnralement solutionns par la
germectomie ou l'extraction de la dent (Korbendau et al., 2001).
Les autres dents permanentes retenues ncessitent un traitement diffrent - le plus souvent
conservateur -, car leur prsence sur l'arcade est lie l'aspect esthtique, occlusal et au dveloppement des processus alvolaires, surtout pour ce qui concerne le groupe incisivocanin. L'
arrt de l'ruption est souvent accompagn par un paississement de la paroi folliculaire (
Ericson et al., 2001). Et il est important de noter que les dents les plus souvent associes
la formation d'un kyste dentigre sont, par ordre dcroissant, la troisime molaire mandibulaire (50 %), la canine maxillaire et la seconde prmolaire mandibulaire. Or ces dents
ont un dnominateur commun : leur ruption est souvent contrarie par un manque de
place sur l'arcade (Shear, 1992).
tiopathognie de inclusions
Il n'est pas dans notre intention d'numrer tous les facteurs susceptibles de provoquer un
arrt de l'ruption ou une dviation du trajet intraosseux. Les facteurs gnraux et les facteurs locaux peuvent tre intimement lis. Ainsi, le caractre hrditaire est souvent avanc.
Dans une mme famille, il n'est pas rare de voir les canines maxillaires en situation ectopique. Conjointement, on peut galement constater plusieurs agnsies - latrales et prmolaires, le plus souvent - ou bien la microdontie des incisives latrales qui ne peuvent
plus conduire le redressement de la canine vers la crte (Pirinen et al., 1996).
Au moment de l'observation clinique du jeune patient, le praticien doit relever les anomalies susceptibles de provoquer des problmes ruptifs, et lorsque la dent est effectivement
retenue, d'tablir un projet thrapeutique en rapport avec les principales causes suivantes
de l'inclusion; que celles-ci soient d'ordre gnral ou d'ordre locale.
1. L'orientation dfectueuse du germe dans la crypte osseuse. Ceci peut concerner toutes
les dents permanentes, mais plus particulirement la canine et l'incisive centrale maxillaires.
27
Le
2. L'orientation ectopique du trajet ruptif de la dent permanente, vraisemblablement d'origine gntique. Il s'agit plus particulirement des canines maxillaires (Peck et al., 1994). L'
ectopie pourrait tre la consquence d'une orientation du canal gubernaculaire.
3. Le couloir ruptif prsente une dimension insuffisante : il existe un hypodveloppement du
prmaxillaire ou certaines dysharmonies dentomaxillaires. Le corollaire est un
manque de place sur l'arcade.
4. La prsence d'un obstacle qui s'oppose la pousse ruptive (dents surnumraires et
odontomes). Celui-ci se situe principalement dans le prmaxillaire. C'est la cause principale de l'inclusion de l'incisive centrale.
5. Enfin, les phnomnes d'ankylose, secondaires un traumatisme ou une manoeuvre
chirurgicale.
Observation clinique
Quel que soit l'ge de l'enfant, il faut immdiatement recueillir le maximum d'informations (
anamnse, examens clinique et radiographique) pour tablir le plan de traitement le plus
appropri.
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Examen du parodonte
Gencive attache: tat, hauteur, paisseur.
Crte dente: tendue msiodistale de la gencive vestibulaire.
Muqueuse alvolaire: situation et morphologie de la ligne mucogingivale et rapport avec la
dent incluse.
Frein labial: importance et niveau d'insertion.
Contour osseux: morphologie, paisseur, recherche d'une voussure de la corticale vesti-
L'orthodontiste doit faire une valuation complte du problme local mais aussi d'une ventuelle malocclusion existante. Il ne programme l'intervention chirurgicale qu'aprs avoir
recr la place ncessaire pour l'incisive incluse.
Examen des moulages
L'examen des moulages - maxillaire et mandibulaire - nous informe sur la forme d'arcade,
les symtries - transversale et sagittale -, le diamtre intercanin, la morphologie et la position des latrales, la dysharmonie dentodentaire, la dysharmonie dentomaxillaire, les largeurs - antrieure et postrieure -, la longueur antrieure des arcades.
Nous avons insist dans le chapitre 1 sur la situation des cryptes des canines permanentes
par rapport l'arcade dentaire lactale. Les canines permanentes voluent dans le processus alvolaire palatin, ce sont des dents palatines ; ce qui explique le pourcentage lev de
dystopie palatine en cas de trajet ectopique orient le plus souvent vers le plan sagittal
mdian. Pour Jacoby (1983), la dimension de l'arcade est suffisante dans 85 % d'inclusion
palatine. Une trajectoire de la canine en dedans de l'arcade concide avec un espace d'volution suffisant, mais souvent en l'absence de guidage de la racine de la latrale.
La morphologie et le stade de formation radiculaire de la latrale peuvent tre l'origine d'une dviation palatine de la canine:
Le praticien recherche les signes qui peuvent faire suspecter la dystopie : l'index explore le
fond du vestibule, dans l'axe de la canine temporaire; la comparaison est toujours faite
entre les deux cts de l'arcade. Il est tabli que la plupart des canines reprables la pal29
Le
pation ont une ruption normale (Ericson et al., 1987) ; mais l'inverse, l'absence de voussure de la corticale un ge prcoce n'est pas pathognomonique d'inclusion canine, elle
devient plus significative avec l'ge.
Lorsqu'il existe un encombrement, la dviation du trajet ruptif de la canine vers la corticale vestibulaire est gnralement provoque par la racine de l'incisive latrale. Cette situation s'observe en denture mixte prcoce, si la latrale est enclave entre l'incisive centrale
et la canine lactale. Lorsque la distance intercanine est rduite, les latrales prsentent une
inclinaison distale de la couronne plus marque, et leurs racines ont par ailleurs une inclinaison souvent plus palatine que celle des centrales. La canine permanente ne peut voluer du ct palatin, elle croise en vestibulaire la paroi radiculaire de la latrale (Van der
Linden et al., 1976).
Mais la palpation n'apporte pas toujours la confirmation de l'volution vestibulaire de la
dent, en particulier s'il s'agit d'une inclusion haute, et que la couronne est en relation avec
le tiers apical de la racine. C'est seulement l'examen radiographique qui permet de prciser la position de la couronne. On peut observer cependant dans de nombreux cas une dystopie de l'incisive latrale.
BILAN RADIOLOGIQUE
Radiologie conventionnelle
L'orthopantomographie
La radiographie panoramique est l'examen de rfrence pour le dpistage des dents incluses ; il
offre une vue d'ensemble des maxillaires et de la mandibule, des procs alvolodentaires, des
dents et des fosses nasales. Il permet une valuation d'ensemble du systme dentaire et de
ses anomalies, de la morphologie et de la qualit de la dent (anomalie de forme, dilacration
ou courbure radiculaire, apex en crochet), squence et trajet d'ruption, agnsies, dents
surnumraires, inclusions, dystopies, tude de l'ge dentaire, tat des dents (soins canalaires),
et des structures osseuses environnantes : granulomes, kystes (fig 2-3).
En cas d'inclusion, il fournit des indications:
Cependant, la superposition des dents du ct droit et gauche limite la prcision des images.
La tlradiographie frontale
Ce clich permet d'tudier le sens transversal (fig 2-5b).
Les molaires infrieures se dveloppent dans leur crypte en direction vestibulaire, puis
elles convergent durant leur ruption. Les molaires suprieures, par contre, se dveloppent de faon centre dans leur crypte et font leur ruption en vestibulaire pour rencontrer leurs antagonistes sur le plan occlusal.
31
Le
Les canines, dans une situation de normalit, convergent en lingual pour les infrieures,
en palatin pour les suprieures pour basculer en vestibulaire la fin de l'ruption.
Les premires prmolaires font leur ruption verticale.
Pour l'tude du sens transversal occlusal, ces trois dents seront prises comme rfrence
(Vion, 1997) .
Cet examen permet :
de mesurer la largeur des fosses nasales, d'valuer la taille des maxillaires et de la mandibule, ainsi que leur rapport,
de mesurer la largeur intercanine, les largeurs entre les molaires suprieures et infrieures et
leur rapport,
de visualiser la position anormale des germes des canines et de prvoir leur possible
inclusion. La canine doit tre incline msialement. Sa couronne doit se trouver au-dessous du niveau des apex des incisives latrales et du bord latral de la cavit nasale.
Cette constatation prcoce est importante car elle permet, dans un certain nombre de
cas, de mettre en uvre une stratgie prophylactique et prvenir ainsi ce type d'volution dfavorable. Il est important de considrer avec beaucoup d'attention la position
des canines 8 ans. (Ricketts, 1995).
Les clichs radiographiques disposition de l'orthodontiste sont intressants pour dtecter
un problme d'inclusion, mais sont nettement insuffisants pour poser un diagnostic prcis.
Ds la mise en vidence d'un problme, il est indispensable d'avoir recours d'autres examens.
Les radiographies rtroalvolaires
En terme de radiologie conventionnelle, l'interprtation la plus prcise des superpositions
dentaires - dent incluse, dents prsentes sur l'arcade - se fait l'aide de deux clichs rtroalvolaires du mme secteur en changeant l'angulation du rayon principal. Les films sont
maintenus avec un portefilm angulateur (type Rinn) afin d'obtenir un paralllisme dentfilm qui assure le minimum de dformation.
Rgle de Clark
Lorsque 3 objets sont aligns dans l'axe du rayon principal, l'image enregistre sur le
film est celle de leur superposition.
Si le tube radiogne est dplac latralement et reste orient sur les trois objets, les images
sont individualises : L'objet le plus proche du film s'est dplac dans le mme sens que
le tube radiogne.
La mthode de Clark permet de savoir si la dent incluse est l'intrieur ou l'extrieur de l'
arcade. C'est une aide prcieuse pour choisir la voie d'abord chirurgicale en prsence d'
une dent surnumraire ou d'une dent retenue. En l'absence de scanner, cet examen est
primordial pour localiser, dans les trois plans de l'espace, la position de la couronne d'une
canine maxillaire.
Localisation de la couronne d'une canine maxillaire incluse
Le second clich est plac dans la mme position. Le tube radiogne est dplac latralement d'environ 20 en distal, en restant dans le mme plan horizontal. Les structures qui
se superposent sur le premier clich orthogonal sont alors individualises (fig 2-6c et 6d).
La couronne de la canine qui se dplace en distal, dans le mme sens que le tube radiogne,
est en dystopie palatine (fig 2-6e et 6f).
Cet examen revt une importance toute particulire lorsque la canine, profondment incluse,
se superpose l'apex de l'incisive latrale. Il permet de se prononcer avec certitude sur la
position vestibulaire ou palatine de l'inclusion et de choisir sans hsitation la voie d'abord
chirurgicale, sans avoir recours des examens plus complexes (fig 2-7).
32
33
2-7d, e et f La premire incidence est orthocentrique (A). Le tube est ensuite dplac en distal (B(. La pointe cuspidienne de la canine s'est
dplace msialement, en sens contraire du tube radiogne: on peut donc affirmer que la canine est plus loigne du film que la racine de
la latrale; elle se situe du ct vestibulaire.
34
2-7h
L'incidence ortho-occlusale 90
Elle rvle thoriquement les rapports des dents surnumraires ou de la couronne de h.
canine incluse avec les racines des incisives, mais elle ncessite un gnrateur de 90 ka
pour effectuer une incidence transcrnienne.
Examen tomodensitomtrique
L'examen tomodensitomtrique, ou scanner, doit tre systmatiquement demand en cas
de position trs ectopique de la dent retenue, en particulier pour les canines maxillaires.
Il prsente cinq ples d'intrt majeur
Localisation prcise de la dent
Prcision des rapports anatomiques entretenus avec les structures de voisinage
Localisation d'obstacles (dent surnumraire, odontome...)
Bilan osseux des complications (kyste)
Mise en vidence des rsorptions radiculaires provoques par l'inclusion
Les reconstructions tridimensionnelles tomodensitomtriques fournissent aussi au praticien
A tage suprapalatin
Les coupes pratiques immdiatement au-dessus des processus palatins traversent les
cryptes des canines situes de part et d'autre de la cavit nasale. Lorsque la minralisation
de la couronne est acheve, vers l'ge de 7-8 ans, la racine s'difie dans ce secteur troit
d'os spongieux. Les trajets d'ruption auront toujours pour point de dpart la crypte osseuse d'
origine. Ceci permet de constater que la racine de la canine maxillaire est toujours linguale par rapport l'arcade dentaire, mme si la couronne est vestibulaire (fig 2-1OA).
36
2-1
2-10 A tage suprapalatin: Les germes des canines sont toujours situs ce niveau.
,-.41114-411111P. - .
4 1 e r . , r -
2-10 C tage infrapalatin: Les coupes axiales traversent les processus alvolaires. Elles rvlent les rapports des dents incluses a.
des dents adjacentes.
777
Le
B tage palatin
La coupe axiale palatine est caractrise par la disparition des cavits antrales et nasales. L'
tendue du spongieux permet aux canines, dont le germe est orient horizontalement, d'
effectuer l'dification de leur racine dans leur totalit, sans dysmorphose.
partir de l'ge de 10-11 ans, les apex des incisives centrales peuvent apparatre dans ce
plan (fig 2-10B).
C tage infrapalatin
Les coupes axiales infrapalatines traversent les processus alvolaires. La corticale palatine
de ce processus est trs bien dfinie sur chacune des coupes; elle dlimite lingualement l'os
alvolaire (fig 2-10 C). mesure que l'on s'loigne de l'tage palatin, vers le plan occlusal,
les coupes axiales rvlent l'emplacement exact de la canine par rapport au plan sagittal
mdian. Ainsi, lorsque son trajet d'ruption est orient obliquement vers la ligne mdiane, il
est facile de mesurer les rapports qui existent entre la couronne et les racines des incisives.
Lorsque le trajet d'ruption de la canine est normal, la couronne se situe dans l'axe de l'
arcade; elle volue contre la racine de l'incisive latrale (fig 2-11e). La corticale vestibulaire est souvent dforme la hauteur du bomb coronaire qui est reprable la palpation l'ge de 9 - 10 ans. Cette dformation disparat au niveau de la pointe cuspidienne, puisque celle-ci est masque par la racine de la dent temporaire.
Si le trajet d'ruption est vestibulaire, la couronne croise en dehors la racine de l'incisive latrale (fig 6-2 et 6-3). Mais dans le cas d'un retard d'dification radiculaire de la
latrale, il peut exister un dplacement msial de la couronne qu'il ne faut pas interprter comme un processus de rsorption radiculaire (fig 2-11b).
Quand le trajet d'ruption est oblique et palatin, les coupes axiales du processus alvolaire
montrent le dplacement progressif de la couronne et ses rapports avec les racines de la
latrale et de la centrale (fig 2-16).
39
40
2-12g Cette reconstruction coronale (n 41 et n 42) peut tre replace dans le contexte de la coupe
axiale de rfrence.
G
Le
reconstitue au fur et mesure, avec la migration de la couronne. Nanmoins, il se produirait, dans 3 % des cas, une rsorption modre de la dentine au niveau du milieu de la
paroi radiculaire distale de la latrale (Ericson et al., 2000). Ce contact direct ne provoque
donc pas de lsion radiculaire dans la grande majorit des cas.
Le contact dentaire ne semble pas une condition ncessaire l'apparition de la lsion radiculaire contrairement l'opinion de certains auteurs (Ericson et al., 2002). En effet, les
coupes axiales montrent bien que dans certaines situations il existe, au contact de la paroi
folliculaire, une fonte radiculaire importante pouvant atteindre la pulpe, alors que la couronne reste situe plusieurs millimtres de la lsion (fig 2-15d et 2-16d).
est
43
44
Si le patient choisit l'artifice prothtique pour remplacer la dent absente, le praticien doit
envisager d'extraire ou de conserver la dent incluse. Cette dcision est soumise l'anciennet de l'inclusion, l'aspect du ligament (ankylose), la profondeur de l'inclusion, la
dimension du follicule, et au caractre volutif de l'image radioclaire pricoronaire. Aussi, l'
extraction d'une dent incluse, silencieuse depuis de nombreuses annes, est le plus souvent contre-indique (fig 7-10).
Mais il existe un certain nombre de situations pour lesquelles l'avulsion s'impose : elles
concernent principalement l'orientation du germe et le trajet d'ruption, certaines dysmorphoses, les rsorptions l'origine des ankyloses et les kystes associs l'ruption de la dent.
Orientation du germe et trajet d'ruption
Les trajets ectopiques rassemblent toutes les voies qu'empruntent les dents qui s'chappent de leur couloir normal d'ruption. Ces trajets anormaux sont souvent dus l'orientation du germe dans la crypte osseuse au moment de sa minralisation, mais parfois la dviation survient au cours de l'ruption, alors que l'orientation initiale tait bonne. Le
changement d'orientation peut aussi tre secondaire un traumatisme - en particulier pour
les incisives maxillaires.
L'ectopie constitue rarement une indication de l'extraction, hormis quelques cas exceptionnels o le germe prsente une rotation de 180 (fig 2-17). L'orientation horizontale de la
canine maxillaire par exemple, qui volue dans le processus palatin, n'est pas une indication d'extraction : cette dviation peut tre modifie par le traitement orthodontique (fig 6-8).
Dysmorphoses radiculaires
Les dysmorphoses radiculaires ne reprsentent pas plus une indication formelle d'extraction. La dent ne peut pas tre bloque par une courbure de son tiers apical car le dplacement orthodontique s'accompagne d'un remodelage osseux continu (fig 4-24b). Si l'ensemble de la racine est concern, et qu'il ne s'agit pas d'une dilacration d'origine
traumatique, la dent sera tracte jusqu'au plan d'occlusion afin d'assurer la construction
du processus alvolaire (fig 1-17c).
Ankylose
L'ankylose des dents permanentes incluses est dfinie comme une fusion du cment et de
l'os alvolaire. Cette complication affecte plus particulirement les canines maxillaires chez
des sujets de plus de 40 ans (Stafne et al., 1945), mais elle survient galement chez les
jeunes au cours des traitements orthodontiques, aprs un dgagement chirurgical. Dans le
premier cas, l'indication de l'extraction se pose rarement, alors que dans le second, l'chec
du traitement implique presque toujours l'avulsion de la dent.
L'ankylose dentaire est assimile une pathologie articulaire si l'on voque la soudure des
tissus durs au niveau du cment et de l'os alvolaire, mais il existe en fait deux zones tissulaires qui peuvent se trouver en contact avec l'os et se rsorber : la portion coronaire et
la portion radiculaire de la dent.
Ankylose coronaire
La couronne d'une dent incluse est isole du tissu folliculaire par une membrane pithliale qui protge l'mail et le soustrait au contact du tissu conjonctif. La destruction partielle ou totale de l'pithlium rduit - qui fusionne avec l'pithlium oral au moment de l'
mergence de la dent dans la cavit buccale - serait l'origine de rsorptions lacunaires
de l'mail, asymptomatiques (Azaz et al., 1978; Schulz et al., 1992). En 1958, Blackwood a
observ, sur des coupes histologiques, que la formation des lacunes de rsorption correspondait des plages o l'pithlium rduit tait dficient. La dentine est touche secondairement. Les lacunes ainsi forme sont invariablement envahies par du tissu osseux
(Stafne et al., 1945). Ces nouvelles couches d'os instaurent une union solide entre la dentine et l'os, empchant tout mouvement de la dent (fig 2-18).
Les procds de dgagement des dents incluses, dans le cadre d'un traitement orthodontique, ont longtemps consist liminer le follicule dentaire pricoronaire dans sa totalit
pour installer une ligature pricervicale et viter - dans l'esprit du praticien - une dgnrescence kystique de ce tissu. Le lambeau mucopriost tait ensuite replac dans sa position d'origine. Dans ces conditions, deux facteurs pouvaient favoriser l'ankylose :
- l'limination du tissu folliculaire, et par consquent de l'pithlium rduit, ce qui provoque un contact direct du caillot sanguin avec l'mail,
- le dgagement osseux, jusqu'au collet de la dent incluse, susceptible de provoquer des
lsions directes de l'mail et du cment.
Ankylose radiculaire
Cette varit de kystes odontognes est relativement frquente. Son apparition concide
avec un arrt de la migration intraosseuse d'une dent permanente. Les dents associes le
plus frquemment cette lsion sont par ordre dcroissant : la troisime molaire
mandibulaire, la canine maxillaire et les prmolaires mandibulaires. Ces lsions sont
dcouvertes
dans la deuxime dcennie de la vie, chez l'adolescent en denture mixte ou chez le jeune
adulte, le plus souvent lors d'un bilan radiographique (Shear, 1992).
Les canines ectopiques maxillaires prsentent souvent un paississement du follicule dentaire. La prsence de cette image radiographique n'amne pas modifier le protocole opratoire de dgagement. C'est seulement dans les cas o le kyste devient trs volumineux et
qu'il prsente une extension polylobe suspecte que l'avulsion est pratique avec l'exrse
de la tumeur (Korbendau et al., 1998) (fig 2-20 et 7-11).
Dans le secteur prmolaire mandibulaire, l'expansion de ces lsions est souvent rapide et
importante. Il peut s'agir d'une lsion kystique folliculaire de la prmolaire provoque par
un problme endodontique infectieux de la molaire lactale. S'il n'existe pas de dysharmonie dentomaxillaire mandibulaire, un traitement chirurgical conservateur peut tre prconis (voir chapitre 7, fig 7-13). Aprs l'exrse de la tumeur, la dent poursuit son ruption spontanment; mais ce rsultat ne peut tre atteint que dans la mesure o l'espace d'
mergence a t prpar.
Quand l'orthodontiste dpiste prcocement les signes d'un trajet ruptif ectopique - celui
de la canine maxillaire en particulier -, il peut tenter de le prvenir ou de le corriger pour
viter ses consquences dfavorables. Les moyens sa disposition sont essentiellement :
1. L'extraction des dents surnumraires et odontomes qui empchent l'ruption de la dent
permanente.
2. L'extraction des canines temporaires pour modifier l'orientation des canines permanentes.
3. L'amnagement d'un couloir d'ruption lorsqu'il y a risque d'inclusion:
- par l'expansion du prmaxillaire,
- par avancement du groupe incisif,
- par distalisation du secteur latral,
- par extraction de dents permanentes.
Les odontomes sont les tumeurs d'origine dentaire les plus rpandues; mais elles s'appa-
rentent davantage des malformations qu' des tumeurs authentiques. Elles sont composes des tissus impliqus dans l'odontogense, mais les cellules odontognes ne parviennent pas une morphodiffrenciation tout fait harmonieuse (Chomette et al., 1986) (
fig 3-6). Les manifestations cliniques sont aussi discrtes pour les odontomes que pour les
dents surnumraires. C'est dans la deuxime dcennie que l'on peut suspecter la rtention
d'une dent permanente, si l'on observe la persistance sur l'arcade d'une ou deux dents temporaires. Les dformations de la corticale sont le plus souvent discrtes, sans signe inflammatoire. La palpation se rvle indolore. La prsence d'un odontome peut modifier la situation d'un germe ou le trajet d'ruption de la dent permanente (fig 3-7).
Profondeur de l'inclusion
La profondeur de l'inclusion est donne par la distance entre la pointe cuspidienne et le
plan d'occlusion. Ainsi, entre 8 et 13 ans, il est possible de mesurer sur un clich panoramique la progression de la dent.
Une canine, qui traverse en diagonal le processus alvolaire, se superpose d'abord au tiers
apical de la racine de la latrale, puis, en se rapprochant du plan sagittal mdian, peut venir
croiser la racine de la centrale, proximit de sa jonction amlocmentaire. Le contrle
radiologique 6 mois d'intervalle permet d'observer, dans certain cas, le redressement
spontan de l'axe canin, ou bien l'inverse, l'ouverture de l'angle d'ruption. Chez ce jeune
patient, g de 11 ans, qui prsente des angulations similaires de 13 et de 23, on constate que
l'axe de 13 s'est rapproch progressivement de la verticale, alors que celui de 23 s'est
rapproch au contraire de l'horizontale (fig 3-8a et 8b).
Le degr de recouvrement horizontal est un facteur dterminant du changement d'orientation. L'tude longitudinale d'Ericson et Kurol (1988), portant sur 46 canines, montre que
le changement d'orientation s'opre dans 78 % des cas au cours des 18 mois qui suivent l'
extraction de la dent temporaire. Mais ce pourcentage s'lve 91 % quand la pointe cuspidienne ne dpasse pas la moiti de la racine de la latrale (fig 3-9).
L'mergence de la canine en bonne position sur l'arcade suppose galement que l'espace canin a
t maintenu - ou mme largi - aprs les extractions (Power et al., 1993 ; Jacobs, 1998 ;
Leonardi et al., 2004).
La canine permanente est en position vestibulaire
Il semble qu'une relation puisse s'tablir entre les dystopies vestibulaires et l'encombrement (Jacoby, 1983). Lorsque l'orifice des fosses nasales est troit, l'espace intercanin est
rduit et les latrales prsentent une inclinaison distale de leur couronne plus marque.
Leurs racines ont par ailleurs une orientation souvent plus palatine que celles des centrales.
Dans cette situation, la couronne de la canine, ne rencontrant plus la face distale de la racine
de la latrale, glisse en dehors sur le bomb vestibulaire de celle-ci. La nature de ce rapport
incisivocanin provoque une dystopie vestibulaire de la canine, souvent accompagne d'une
version coronovestibulaire de la latrale.
Les traitements prophylactiques de ces situations consistent modifier la distance intercanine et crer un couloir d'ruption.
L'arrive de la canine en normoposition sur l'arcade est conditionne par quatre facteurs :
- La position du germe dans la crypte osseuse
- L'orientation du trajet d'ruption
- La normoposition et la forme de l'incisive latrale
- La dimension de l'espace canin sur l'arcade
C'est en denture mixte que nous mettrons en oeuvre les moyens interceptifs pour recrer
un couloir ruptif. Le manque d'espace pour la plupart des dents a une cause mcanique
- obstacle, version... - qui peut tre traite par une correction au niveau de l'arcade. Mais
en ce qui concerne la canine, pour laquelle le trajet d'ruption est le plus long, il est indispensable que son couloir de migration - entre la premire prmolaire et l'incisive latrale
- existe effectivement depuis la crypte osseuse jusqu'au plan d'occlusion. Si le germe de la
canine se situe au-dessus des racines de l'une de ces deux dents adjacentes, la solution ne
rside pas en l'extraction de la dent permanente sous-jacente, mais en crant l'espace ncessaire la migration de la canine (fig 3-11).
Le manque d'espace peut tre d :
la migration des dents voisines dans le site qui devrait tre celui de la dent incluse,
61
Cette expansion largit transversalement la partie basse de l'orifice piriforme. Les tissus
mous en appui superficiellement se soulvent en provoquant le dveloppement transversal des seuils narinaires et des valves nasales qui font partie de l'enveloppe faciale. Les
formes narinaires influencent considrablement la rsistance nasale (Talmant et al., 2003).
Cliniquement, on rencontre frquemment une asymtrie de la pyramide nasale et des
narines, associe des troubles fonctionnels de la ventilation, en cas d'agnsie unilatrale d'une incisive latrale suprieure. Il en est de mme pour une microdontie de la latrale ou un encombrement du groupe incisif.
Les phnomnes en cascade peuvent se rsumer ainsi :
- dficit de substance dentaire,
- dficit d'expansion transversale du prmaxillaire,
- dficit du soutien mcanique indispensable au fonctionnement narinaire optimal.
L'expansion du prmaxillaire ralise prcocement, durant la phase ruptive des incisives
maxillaires permanentes, se rvle indispensable pour permettre un alignement dentaire
incisif correct et stable avec un bon soutien de l'enveloppe faciale, des seuils narinaires, un
62
largissement indirect de l'orifice piriforme et un dplacement des germes des canines permanentes prvenant ainsi leur inclusion.
L'expansion au niveau de la partie antrieure de la suture intermaxillaire devrait tre ralise bien avant l'ge de 12 ans. Elle doit permettre, non pas de distaler les canines, mais de
distaler les incisives centrales. Cette expansion entrane celle de l'orifice piriforme et l'optimisation du tonus de l'enveloppe faciale.
Elle peut avoir aussi des rpercussions favorables sur la largeur intercanine infrieure,
condition qu'elle soit ralise avant l'mergence des canines mandibulaires. Il est
prfrable, aprs l'orthopdie, de complter le traitement par une rducation fonctionnelle
ventilatoire et linguale, par des exercices adapts afin d'obtenir une ventilation nasale
optimale de repos jour et nuit pour prenniser le rsultat obtenu. (Talmant et al., 2003 ;
Chauvois et al., 1991).
Modalit de l'expansion
L'expansion thrapeutique doit respecter l'intgrit anatomique de la suture membraneuse
en croissance, en particulier la continuit des fibres de collagne de la zone ostognique.
Pour tre efficace, la mcanique orthopdique doit mettre en tension les fibres de collagne
des berges osseuses sans les rompre. Ce qui ncessite une expansion lente, des forces plus
douces que celles dlivres par le disjoncteur rapide. L'expansion de la suture interincisive
permet en quelques mois le dplacement distal des incisives, de part et d'autre de la suture,
sans ouverture de diastme la sertissure gingivale l'en empchant. Les centrales se dplacent simultanment vers le plan sagittal mdian, contrairement ce qui se passe durant l'
expansion rapide o les incisives centrales sont brutalement spares au cours de la disjonction (Talmant et al., 2003).
Le Quadhlix, par sa souplesse, semble tre l'appareil d'lection pour remplir ce rle. En denture mixte, il a les mmes indications que le disjoncteur (Henry, 1993). Il doit tre activ d'emble pour minimiser les mouvements dentaires et privilgier les mouvements orthopdiques.
Mcaniques d'expansion des maxillaires
Le Quadhlix par rapport au disjoncteur palatin, prsente la particularit de raliser une
expansion slective . Il permet :
la correction de la rotation des molaires, rcuprant ainsi 2 mm de chaque ct de l'arcade (fig 3-14) ;
l'expansiondanslesecteurantrieuretsincessairedanslesecteur postrieur.
Le Quadhlix est un dispositif d'expansion lente et continue aussi bien de la suture que de l'
arcade dentaire. Bell et Lecompte (1981) ont observ radiographiquement l'ouverture de la
suture intermaxillaire deux semaines seulement aprs le dbut de la phase active. Les
dplacements des deux maxillaires, au cours d'une expansion par Quadhlix, peuvent tre
dcrits sous forme d'une rponse linaire, asymtrique ou angulaire (Bell, 1982).
En vue frontale: (fig 3-15)
La sparation orthopdique s'effectue par rotation autour d'un point supranasal. Les dplacements augmentent au fur et mesure que l'on s'loigne de ce point. De ce fait, les dplacements alvolodentaires sont suprieurs ceux observs au niveau de la suture mdiane.
En vue occlusale: (fig 3-16)
Nous observons une sparation angulaire augmentant de l'arrire vers l'avant. D'autre part,
les mouvements de translation des dents lactales interviennent aussi sur la position des germes
des dents permanentes, et par voie de consquence sur leur site d'ruption (Bell, 1982).
Si les moyens de prophylaxie de l'inclusion n'ont pas t mis en oeuvre temps, ont chou
ou si le patient est venu consulter trop tard, une thrapeutique orthodontique et chirurgicale
est entreprise. Le choix des protocoles thrapeutiques dcoule alors d'une dmarche diagnostique approprie partir de laquelle la planification du traitement peut tre programme.
S'il existe des diastmes entre les incisives, la fermeture de ces espaces peut suffire rcuprer les millimtres manquants (fig 4-la et 4-1b). Un ressort ouvert actif, plac entre l'incisive latrale et la prmolaire va ouvrir l'espace. Il est important, avant de prendre la dcision de msialer la couronne de la latrale, de vrifier la position de la couronne de la canine
par rapport sa racine. Rappelons qu'il ne faut pas ngliger les risques de rsorption
radiculaire quand la dent se trouve en position haute.
Si la canine temporaire est encore sur l'arcade, l'espace peut tre cr en laissant celle-ci
en place (fig 5-2a). Elle sera extraite le jour de la dsinclusion de la dent retenue, et pour
viter l'enfant de subir plusieurs interventions, le collage de l'attache sera effectu dans
la mme sance.
Recul du secteur latral
C'est le diagnostic qui en posera l'indication. Les moyens dont nous disposons pour le recul
sont : la force extraorale antropostrieure, la barre transpalatine, le Quadhlix, le
Pendulum d'Hilgers, le Distal Jet (fig 3-15b et 3-15d).
Avancement du groupe incisif
Nous disposons de l'arc d'avancement, du Quadhlix-Crozat et de bien d'autres dispositifs
(Patti et al., 2003)
Extractions
Le choix retombe gnralement sur la premire prmolaire pour son voisinage avec la dent
retenue. Cette procdure est applique seulement dans les grosses dysharmonies dentomaxillaires ne pouvant tre traites par les moyens de rcupration d'espace notre disposition.
Il est recommand d'ouvrir d'abord l'espace avant toute intervention de dsinclusion. Il
faut en outre veiller effectuer une hypercorrection, pour compenser une possible perte d'
ancrage si la traction de la dent retenue est applique sur l'arc continu.
Prparation de l'unit d'ancrage et de l'unit active
Le deuxime objectif est de prparer l'unit d'ancrage (unit ractive) et l'unit active qui
inclue l'lment dentaire dplacer.
Il existe quatre types d'ancrage qui s'opposent la force de traction:
1. Appareils amovibles. L'inconvnient de la plaque en rsine est de ncessiter une bonne
coopration, car elle peut tre inconfortable pour le patient. Mais ces appareils en rsine
peuvent tre remplacs par un stellite en chrome-cobalt, moins encombrant. Ces
dispositifs peuvent tre utiliss d'emble, si l'espace est suffisant et si toutes les dents sont
bien alignes. Ils sont indiqus s'il y a risque d'ankylose, car ils permettent de vrifier l'
amorce du mouvement de la dent en traction, sans effets parasites sur les autres dents.
En calibrant bien le ressort de traction, la dent peut tre tracte le plus prs possible de
son site sur l'arcade.
Certains Auteurs prconisent l'utilisation de forces magntiques - aimant appliqu l'intrieur de la plaque amovible dans la position la plus favorable -, avec une attache colle sur la dent retenue. Ces systmes n'ont pas encore leur place dans la routine orthodontique quotidienne.
2. Les dents d'ancrage peuvent tre relies par un arc rigide en acier (0.018x0.022), une
fois raliss l'alignement, le nivellement des dents et la cration de l'espace ncessaire
au site d'accueil de la dent retenue.
3. Un arc en acier reliant les dents d'ancrage peut servir lui-mme de gnrateur de force (
unit active) grce des boucles de formes diffrentes. Ce type de mcanique tait utilis surtout dans le pass, avant la venue des arcs en nickel-titane, possdant un important module d'lasticit.
4. Une barre transpalatine reliant les deux molaires maintient transversalement ces dents
sollicites par la traction sur la dent retenue (fig 4-24g).
C'est ce stade que l'orthodontiste fait intervenir le chirurgien pour raliser la dsinclusion de la dent retenue. Aprs la dsinclusion, l'orthodontiste prpare l'unit active. L'unit
active est le moteur qui doit permettre le dplacement de la canine par l'intermdiaire d'
une attache pralablement fixe sur la couronne.
Il existe diffrents types d'attaches de dimensions rduites pouvant tre colles sur la dent
incluse. Elles sont composes d'une base de type grillage et d'une partie priphrique en
forme de bouton, d'anneau ou d'ceillet (fig 4-2 et 4-3).
La position de l'attache est dcide en fonction de la situation clinique de la dent et de la direction de la force appliquer pour guider celle-ci dans son site alvolaire prcdemment prpar.
L'attache est place suivant le cas :
sur la face palatine. Cette dernire situation engendre souvent la cration d'un moment qui
provoque une rotation. Cela ncessite des corrections mcaniques allongeant le traitement
si la mcanique n'a pas t correctement programme (fig 5-10j).
Protocole peropratoire du collage de l'attache
meilleur contrle de la surface d'attaque; son application devra tre localise et correspondre la surface de collage (Hitmi et al., 2002).
Le temps de rinage peut se limiter une dizaine de secondes. Le schage donne ensuite
un aspect blanc crayeux la surface amlaire, qui traduit une dminralisation superficielle.
Toute contamination par la salive ou le sang durant cette tape du schage ncessite un
remordanage pendant cinq secondes.
Dans un contexte chirurgical, nous vitons de scher l'mail avec un jet d'air qui risque
de compromettre l'hmostase et d'envoyer de fines gouttelettes de sang sur la prparation. La pointe de la canule d'aspiration est simplement immobilise et appuye sur le
bord de la plage d'mail jusqu' l'apparition de l'aspect crayeux caractristique.
Positionnement de l'attache mtallique sur l'mail
Prparation de l'attache
Les attaches mtalliques utilises, au cours du dgagement chirurgical, sont prpares sous
sachets striles aprs avoir fix, dans la boucle ou autour du bouton, une ligature mtallique
suffisamment rigide d'environ 3 cm: section 0,14 soit 0,355 mm. Avant d'aborder l'tape du
collage, le praticien dtermine la longueur de la ligature en fonction du sige et de la profondeur de l'inclusion. L'extrmit de cette ligature est ensuite replie en forme de crochet (fig 4-4).
Polymrisation de la colle
La polymrisation du composite peut tre chimique ou photochimique.
On utilisera de prfrence une colle hydrophyle. Cette colle est caractrise essentiellement
par la nature de l'adhsif qui s'avre moins sensible l'humidit (le Transbond MIP-3M
Unitek; l'Ortho Solo-ORMCO). On peut associer ces deux adhsifs n'importe quel composite photopolymrisable. Mme en privilgiant cet adhsif, on ne doit pas nglig l'tape
pralable de schage de la surface amlaire. Toutefois, si le schage s'avre insuffisant ou
s'il se produit une lgre contamination salivaire, ces colles prsentent, contrairement aux
colles hydrophobes, une grande tolrance et des bonnes performances (Hitmi et al., 2002).
Aprs l'application de l'adhsif sur la surface d'aspect crayeux, un schage rapide assure l'vaporation du solvant contenu dans l'adhsif. Comme prcdemment, ce schage est produit par
la canule d'aspiration. L'adhsif est ensuite polymris en mme temps que le composite:
1. le composite est appliqu en petite quantit sur la base de l'attache (fig 4-5),
2. l'attache est aussitt positionne sur la dent, aprs avoir loign la canule d'aspiration et
les excs de pte sont limins,
3. la photopolymrisation est faite en quatre points d'insolation, en veillant placer avec soin l'
embout de la lampe trs prs de l'attache, surtout lorsqu' il s'agit de site difficile d'accs.
Colles automordanantes
Il s'agit en fait d'adhsifs automordanants car leur principe d'action repose sur une dminralisation et une infiltration simultane de la rsine (le Prompt L Pop - ESPE ; le Transbond Plus - 3M Unitek). La prparation amlaire est dans ce cas simplifie, puisqu'il s'agit d'un
simple nettoyage et du schage de la surface.
Fixation de l'attache
1. nettoyage et schage;
2. application de l'adhsif automordanant durant 15 secondes, en protgeant soigneusement la surface amlaire de toute contamination salivaire ou sanguine ;
3. schage lger de l'adhsif, pour vaporer le solvant qu'il contient;
4. positionnement de l'attache charge du composite et photopolymrisation.
Les ciments au verre ionomre modifis par addition de rsine (CVIMAR)
Les verre-ionomres modifis (Fuji Ortho : version photopolymrisable) peuvent tre utiliss avec un adhsif automordanant (Altounian et al., 2000; Hitmi et al., 2002).
Ce protocole prsente le grand avantage d'liminer l'tape de rinage ncessaire la prparation de la surface amlaire lorsqu'un acide polyacrylique ou un acide phosphorique a
t utilis. En effet, nous avons dj mentionn que le rinage peut dclencher un suintement nuisible pour l'efficacit du collage. De plus, l'association de ces deux produits assurerait une augmentation des proprits mcaniques de l'assemblage et une diminution de l'
altration de l'mail.
Le positionnement de l'attache devrait tre discut avec le chirurgien pour dterminer l'emplacement le plus favorable afin que la mcanique soit la plus cohrente possible. L'orthodontiste peut souhaiter, par exemple, un positionnement de l'attache plus msial ou plus
distal, en fonction de la rotation de la dent au dpart. Cela permet d'viter d'aggraver la
rotation existante et mme de commencer la corriger durant la phase de dplacement vertical. Si les conditions sont favorables, il peut en outre demander de fixer en vestibulaire
une seconde attache plus plate, afin d'appliquer simultanment plusieurs forces pour mieux
guider le dplacement de la dent. Cette collaboration est rendue plus facile par les nouveaux moyens radiologiques d'investigation (scanner), qui permettent de bien visualiser l'
emplacement de la dent incluse et ses rapports avec les dents voisines.
L'objectif est d'utiliser les moyens gnrateurs de forces les plus appropris pour viter les
mouvements de va et vient, ainsi que les rotations non souhaites, dont la correction n'est
pas sans risques pour les racines, en particulier chez l'adulte. De plus, ces corrections prolongent le traitement.
Dplacement de la dent retenue
La dent est dplace vers son site sur l'arcade grce des auxiliaires de traction (lastique,
chanette, ressort ferm en NiTi). La traction est exerce partir d'une ligature mtallique
en forme de toron accroche sur l'attache et se terminant par un crochet (fig 4-22c). Au fur
et mesure de la migration de la dent, la longueur de la ligature peut tre ajuste et la boucle
reforme. Si la dent est proche de son site, ils peuvent tre relis directement sur l'attache.
Les ligatures ou les chanettes lastiques sont proscrire quand la traction est sousmuqueuse cause des risques inflammatoires et de rupture. Elles peuvent par contre tre utilises quand l'attache est visible.
La dent retenue peut tre tracte par un sectionnel plac en vestibulaire dans le tube gingival de la bague molaire (double tube de Ricketts) (fig 5-8c). Il a l'avantage de mieux
contrler la direction de la force grce des plicatures et des boucles qui donnent plus
d'lasticit, dlivrant ainsi des forces lgres, contrlables et continues. Ce type de dispo-
sitif a, comme autre avantage, de ne pas solliciter les dents voisines de la dent retenue, vitant ainsi des effets parasites fcheux (fig 4-6).
Le choix de la mcanique la mieux adapte la situation clinique ncessite une tude biomcanique pralable pour faire raliser la dent des mouvements directs vers sa position
finale sur l'arcade. Les mouvements de va et vient sont dangereux pour la racine (risque
de rsorption radiculaire) et gnrateurs de frictions contre la racine de la dent voisine.
D'autre part, le principe de l'application de forces lgres est de rgle.
L'objectif de la mcanique est d'obtenir des forces lgres et continues, d'intensit suffisante pour dplacer la dent. Une force trop forte est susceptible d'entraner un dplacement trop rapide qui se solde par un rsultat parodontal mdiocre (nogencive) . La
force conseille est de l'ordre de 30 gr pour le mouvement de dplacement vertical (extrusion) et de 50 gr pour le dplacement vestibulaire.
Il est par consquent dconseill d'appliquer la force sur l'arcade antagoniste, comme cela
est suggr par certains praticiens ; car chaque ouverture et fermeture, on ne peut contrler ni l'intensit ni la direction de la force.
La force orthodontique peut tre applique aussitt aprs l'intervention.
Le mouvement de dplacement vertical (extrusion)
C'est un mouvement naturel et spontan ncessitant par consquent une force trs lgre.
Gnralement, ce mouvement n'est pas ncessaire, car le simple fait de reculer la couronne
va la faire merger , par redressement de la dent. Diffrents systmes ont t proposs.
Nous n'en signalons que deux:
Le sectionnel balliste (fig 5-7f)
Le sectionnel multifonctions , que nous proposons, permet de contrler tous les mouvements dsirs pour amener la dent retenue dans son site alvolaire pralablement cr.
Il est ralis en TMA 0.016 x 0.022. Deux boucles sur le plan horizontal sont ralises ;
une en msial du tube molaire et une au milieu du site alvolaire (fig 5-6a). La boucle
distale permet d'activer la partie antrieure vestibulaire du sectionnel (1) et ralise le
mouvement vestibulaire; la boucle msiale permet d'activer la partie antrieure palatine
du sectionnel (2) et ralise le mouvement distal de la dent. Dans ce cas, il est conseill
de ligaturer le sectionnel en overlay sur l'arc continu au niveau des prmolaires. Pour la
vestibularisation, le sectionnel doit tre libre, non ligatur.
Dans la majeure partie des cas, la rtention d'une incisive est due un facteur local. Le
retard d'ruption peut tre d un kyste folliculaire. L'paississement du tissu folliculaire
pricoronaire, souvent consquence de la rtention, peut faire suite une ncrose pulpaire
de la dent temporaire qui infecte le follicule. Le dveloppement du kyste peut tre l'origine de la rtention et parfois mme du refoulement de cette dent. L'extraction de la dent
temporaire est indispensable, et une ouverture en boutonnire de la fibromuqueuse au sommet de la crte ramorce le processus d'ruption.
La perte prcoce d'une incisive lactale favorise souvent le dveloppement d'un tissu kratinis modifi lorsque cette zone reste dente pendant longtemps. Si la dent est superficielle, l'incision des tissus de revtement suffit lever l'obstacle fibromuqueux pour que la
dent poursuive spontanment son ruption. Si la couronne est encore loigne de la crte,
il est parfois indiqu de raliser un lambeau dplac apicalement. La couronne est expose pour fixer une attache relie une ligature. Une force orthodontique est applique pour
tracter, et replacer si ncessaire, la dent dans son couloir d'ruption.
La dent retenue est gnralement traite en denture mixte alors que l'espace ne s'est pas
referm compltement. Un sectionnel en acier (.016 x .022) ou (.018 x .025) et un ressort
ouvert, entre la partie distale de l'attache de l'incisive centrale et la partie msiale de l'incisive latrale, est suffisant pour ouvrir l'espace. Dans la plupart des cas, la seul force ruptive naturelle de la dent suffit faire descendre la dent; une trs lgre force orthodontique
peut aider le mouvement extrusif. Une ligature lastique est attache entre la ligature mtallique et l'arc, sans grand risque d'effets parasites sur les dents servant d'ancrage (fig 4-19).
Lorsque les incisives ont besoin d'un bon ancrage, pour tre avances ou ingresses, un arc
de base peut tre utilis, en ajoutant un ressort ouvert entre l'incisive centrale et l'incisive
latrale. Quand la force doit tre oriente lingualement - dans le cas o la couronne se
trouve en position plutt horizontale et vestibulaire -, un dcrochement en lingual est ralis entre la centrale et la latrale.
Prmolaire retenue
L'ruption de la deuxime prmolaire peut tre perturbe par la version msiale de la premire molaire, la suite de la perte prmature de la deuxime molaire temporaire. Le
redressement de la dent est ralis l'aide de diffrents appareils (Patti et al., 2003) :
un appareil amovible muni d'un ressort;
un Lip bumper;
un arc de base, si les incisives doivent tre ingresses. Le Tip back ralis sur la partie
postrieure de l'arc provoque un redressement par version distale de la molaire;
un sectionnel de redressement molaire;
un arc continu sur lequel est plac un ressort ouvert en NiTi, entre le tube molaire, en
msial, et la partie distale de l'attache de la premire prmolaire.
Enclavement des molaires
Les prmolaires et les molaires permanentes - hormis la troisime molaire - sont rarement
incluses. Ces inclusions peuvent rsulter d'un enclavement et de la formation d'un kyste
dentigre. Les phnomnes d'ankylose ne peuvent pas bnficier d'un traitement conservateur, par contre les pseudortentions, dues un dplacement dentaire, peuvent tre traites avec succs.
L'ruption de la premire molaire permanente est parfois retarde par une deuxime
molaire lactale qui bloque sa descente (fig 4-7).
Si l'inclinaison est peu marque, un fil en laiton torsad est plac au niveau du point de
contact, entre la molaire permanente et la molaire lactale. Le fil est resserr toutes les deux
semaines. Il est parfois ncessaire de raliser une anesthsie locale.
La deuxime molaire permanente peut tre retenue. Les inclusions des deuximes molaires
sont moins frquentes que celles des troisimes molaires. L'tiologie de ce type de rtention peut tre recherche dans le dficit de place d une dysharmonie dentomaxillaire
postrieure, une ankylose ou un effet iatrogne la suite d'un traitement orthodontique
mal programm. L'utilisation de mcaniques distalantes sur les premires molaires, comme
des forces extra-orales, ou des systmes intrabucaux de distalisation peuvent, dans des cas
contre-indiqus, reporter le dficit d'espace antrieur dans la zone postrieure, provoquant
une retenue de la deuxime molaire (Raberin, 2004). Une thrapeutique mal conue biomcaniquement, comme l'emploi d'un arc de base avec une information de tip back - introduit dans le tube de la molaire pour ingresser les incisives - peut provoquer une distoversion non souhaite de la molaire, si elle n'est pas stabilise.
Aprs l'intervention de dsinclusion d'une partie de la couronne, et le collage d'une attache
sur la partie distale de la face occlusale, un dispositif orthodontique est mis en place pour
redresser distalement, et extruser la dent. Un dispositif en forme de U est soud la bague
molaire (en fil 0.036), entourant la zone d'ruption de la deuxime molaire. Une ligature
est accroche entre l'attache colle sur la face occlusale et la partie distale du dispositif,
permettant ainsi la distalisation et l'extrusion de la couronne. Un sectionnel de stabilisation peut tre plac entre la premire molaire, les prmolaires et ventuellement la canine.
Ds que la couronne a fait son mergence, un tube est coll sur la face vestibulaire et un
sectionnel de redressement molaire est plac (fig 4-8).
Le dcollement de la fibromuqueuse palatine commence par la dsinsertion de la gencive papillaire. La papille mdiane est galement souleve pour dgager l'orifice du canal
nasopalatin, sans aucun risque pour le paquet vasculonerveux. La fibromuqueuse est
ensuite soigneusement dtache, de l'avant vers l'arrire, avec un dcolleur mousse, en
gardant constamment le contact osseux. L'importance du dcollement est fonction de la
position de la dent. Celui-ci est plus tendu si la dent retenue est proche de la suture
intermaxillaire (fig 4-13a).
sion msiodistale de la couronne. Rappelons que le fait de prparer l'espace peut parfois
provoquer l'mergence spontane de la dent.
Lorsqu'il s'agit d'une canine, nous verrons que les rapports de sa couronne avec la racine
de l'incisive latrale devront tre soigneusement examins pour choisir le protocole opratoire le plus appropri.
Dans le sens vestibulolingual, la palpation n'apporte pas toujours la confirmation de l'volution vestibulaire de la dent, en particulier si l'inclusion est en situation haute.
Dans le sens vertical, la hauteur du tissu gingival est value, tant au niveau de la zone
dente qu'au niveau des secteurs proximaux. Le protocole opratoire est choisi, pour une
incisive comme pour une canine, en fonction de la situation de la dent incluse par rapport
la structure gingivale. Il est vivement conseill de toujours intervenir avant que ne se produise une mergence spontane de la dent travers la muqueuse alvolaire ou au voisinage de la ligne mucogingivale (fig 4-16) (Levin et al., 1974; Vanarsdall et al., 1977).
En fonction de la positon de la dent, trois procds de dgagement peuvent tre mis en oeuvre :
- le lambeau d'accs direct;
- le lambeau dplac apicalement ;
- le lambeau mucopriost replac.
Le lambeau d'accs direct
L'incision simple de la gencive est parfois indique lorsque la dent est retenue par un tissu
de revtement dense en fibres de collagne, et qu'elle se situe proximit de la crte dente d'un espace convenablement amnag. Les examens, clinique et radiologique, rvlent
la situation exacte d'une couronne qui a franchi le rempart osseux, et qui est le plus souvent reprable la palpation.
Une simple incision du tissu gingival peut tre pratique si le bord de la couronne est loign de 5 mm au moins de la ligne mucogingivale. Ce type d'incision ne sera jamais pratiqu travers la muqueuse alvolaire. Il est impratif d'assurer pour la dent, aprs son mergence, un environnement parodontal satisfaisant (fig 4-17).
Le lambeau dplac apicalement
Avantages
- Cration d'une situation d'mergence chirurgicale.
- Contrle de l'volution de la dent et de son axe d'ruption.
- Possibilit de dplacer ou de recoller l'attache sans effectuer une nouvelle intervention
chirurgicale.
Indications
-
L'tendue msiodistale de l'espace est un peu suprieure la dimension de la dent retenue, value sur la dent
controlatrale.
Le bord de la couronne est proche de la ligne mucogingivale. En effet, pour assurer l'mergence de la dent et
obtenir un rsultat esthtique satisfaisant, le dplacement gingival doit tre limit
quelques millimtres. S'il s'agit d'une inclusion haute, on aura recours au lambeau
replac.
Le lambeau dplac apicalement peut galement subir une translation latrale pour les canines en version
vestibulomsiale, qui croisent les racines des incisives latrales et compromettent leur
parodonte marginal.
Le bord infrieur du lambeau est prpar par une incision biseau interne qui faonne d'
emble la hauteur de la gencive ainsi que son paisseur.
Il est souhaitable de reproduire le modle gingival des dents adjacentes. Si le trac de
cette incision est effectu au sommet de la crte dente, un excs de tissu gingival se
traduira en fin de traitement par un dcalage apical de la ligne mucogingivale. L'paisseur
du lambeau est rgle par l'orientation de la lame n 15 ; L'paisseur du tissu gingival au
niveau du lambeau doit tre identique celle des secteurs adjacents. Cette incision rejoint
les plans profonds au niveau de la ligne mucogingivale (fig 4-19b).
L'ensemble du lambeau va prsenter trois niveaux (fig 4-18b) :
depuis son bord infrieur jusqu'au contact osseux, il s'agit d'un lambeau d'paisseur
partielle ;
dans sa seconde partie, le lambeau devient d'paisseur totale. Lorsque le dcolleur
est en contact avec la corticale, le prioste est soigneusement rugin sur une hauteur
de 1 cm environ. S'il n'y a pas de fenestration, la fine lame osseuse qui subsiste est
souleve avec le bord tranchant du dcolleur. L'tendue de la surface amlaire qui est
dcouverte doit tre suffisante pour assurer le collage de l'attache;
au niveau de son pdicule, aprs avoir fix l'attache, l'oprateur libre le lambeau
pour faciliter sa mobilisation : une dissection susprioste est effectue avec la lame
n 15 dans l'paisseur de la muqueuse alvolaire vers le fond du vestibule.
Le lambeau peut prsent tre positionn apicalement. Si la dent est en situation basse,
le bord de la gencive est plac juste au-dessus de l'attache. Le tissu gingival est maintenu latralement par deux points de suture spars.
Lorsque la couronne de la dent incluse est situe sous la muqueuse alvolaire, au niveau
de la ligne mucogingivale, le lambeau n'est pas remont au-dessus de l'attache. Il suffit
dans ce cas de le fixer au niveau de la ligne mucogingivale. Il recouvrira provisoirement l'
attache, mais la dent amorcera spontanment son ruption s'il n'y a pas d'obstacle.
Un pansement chirurgical est ensuite install aprs avoir plac sur la ligature une feuille d'
tain autoadhsive de faible paisseur. En quelques jours, il se forme sur l'mail un
pithlium de jonction. La traction peut tre initie.
La qualit des rsultats est en grande partie fonction des protocoles suivis - orthodontique et chirurgical:
ilestessentielquelesincisionsverticalessoientnettesetfranchesetsetrouventplaces dans la gencive
papillaire (fig 4-20);
l'espace doit toujours tre prpar avant la phase chirurgicale pour disposer d'une tendue msiodistale
convenable de gencive kratinise (fig 4-21) ;
la dent doit tre replace dans son couloir d'ruption pour obtenir un bon environnement parodontal (fig 4-22).
Ce protocole prsente l'avantage de voir la couronne, de recoller une attache, de dplacer un point d'ancrage dans les semaines qui suivent l'intervention, et enfin de diriger
la dent, ds le dpart de la traction, vers son couloir d'ruption. La couronne tant accessible, il est possible de corriger prcocement une rotation avant que les fibres supracrestales se fixent sur le cment (Korbendau et al., 1983 ; et 1998) .
Il faut ajouter que la migration de la dent, aprs l'mergence chirurgicale, s'effectue gnralement spontanment et plus rapidement que si le lambeau avait t replac.
Caractristiques et avantages
- C'est un lambeau mucopriost dans sa totalit. Il peut tre rectangulaire avec deux incisions de dcharge, ou bien triangulaire avec une seule incision de dcharge. Celles-ci
seront toujours loignes de la zone de trpanation osseuse.
- Il offre un champ opratoire tendu, et une trs bonne visibilit pour supprimer l'obstacle l'ruption d'une dent permanente - dent surnumraire ou odontome - ou pour
pratiquer l'exrse d'un kyste folliculaire (fig 4-23).
- Il mnage un bon accs pour le dgagement des dents retenues en situation haute et un
bon contrle de l'hmostase pour effectuer le collage de l'attache (fig 4-24).
Difficults de ce protocole
Le collage de l'attache est imprativement peropratoire. Il est donc ncessaire de raliser un bon mordanage et un collage l'abri d'un suintement sanguin.
La ligature mtallique torsade glisse derrire les tissus de revtement jusqu'au sommet
de la crte dente. Sa rigidit doit tre suffisante (014), pour pouvoir ajuster sa longueur
tout moment et recourber son extrmit en forme d'oeillet, au cours de la migration de la
dent.
La traction l'aveugle de la dent est par consquent difficile contrler. Si le collage
s'est effectu en palatin - comme c'est souvent le cas pour les dents ectopiques horizontales - la migration de la couronne rejoindra difficilement le sommet de la crte. Il
est frquent de procder aprs quelques mois de traction aveugle une seconde intervention pour effectuer une mergence chirurgicale et faciliter la mise en place de la
dent sur l'arcade, avec un bon environnement parodontal.
Protocole opratoire
La dimension du lambeau n'est plus impose par la largeur de l'espace dent. Sa largeur
est dicte par l'importance de la trpanation osseuse envisage. Il est important que les
sutures reposent sur un plan osseux pour obtenir une fermeture hermtique de la plaie afin
de protger le caillot sanguin.
Les incisions de dcharge seront, par consquent, toujours situes distance de la zone de
trpanation osseuse (fig 4-23). Dans le cas du dgagement d'une dent ectopique, un lambeau
large permettra de mieux contrler l'hmostase au moment du collage de l'attache (fig 4-18).
Plusieurs tudes ont compar les rsultats obtenus avec chacun de ces procds (Vermette-et al., 1995 ;Lawton et al., 1999; Kokich, 2004). Ils sont en fait complmentaires.
Un lambeau replac reprsente souvent un premier temps opratoire qui peut tre suivi
secondairement par une mergence chirurgicale. La qualit de l'attache conjonctive et le
rsultat esthtique dpendent troitement de la ralisation du protocole chirurgical ainsi
que du protocole orthodontique mis en oeuvre. L'examen clinique, la prparation de l'espace, la dissection du tissu gingival, le dgagement limit de la couronne, le respect du
tissu folliculaire sont autant de points essentiels qui conditionnent la qualit du rsultat
court et long terme.
Cette classification des diffrents emplacements des canines incluses l'intrieur de l'
arcade dentaire concerne en priorit la couronne (fig 5-1). Nous savons que la racine
est situe, dans la grande majorit des cas, dans un secteur d'os spongieux troitement
cloisonn o la crypte osseuse de cette dent s'est forme, contre la paroi externe de la
cavit nasale. Par consquent, le trajet d'ruption de la dent est d'autant plus oblique que la
pointe cuspidienne de la canine est proche de la ligne mdiane, en arrire des centrales.
Plus exceptionnellement, une rotation du germe 90 et mme 180 provoque une dification radiculaire horizontale ou verticale inverse.
Deux questions se posent, la fois pour le chirurgien et l'orthodontiste: comment aborder
le dgagement d'une portion coronaire pour coller l'attache, et quel endroit cette attache
doit elle tre fixe? Une rponse doit tre formule pour chacune des situations qu'occupe
la couronne l'intrieur de l'arcade.
Examen clinique
63 sur l'arcade
La dimension de l'espace canin qui a t prpar est suffisante
Voussure palatine lgre de consistance ferme
Objectifs du traitement
1. Nivellement des dents et rouverture de l'espace, si ncessaire, grce un ressort ouvert
en NiTi, plac entre la latrale et la premire prmolaire, ou par un des systmes dcrits
dans le chapitre 3 (ouverture d'espace).
2. Maintien de l'espace grce un ressort ferm ou une section de tube creux plac autour
de l'arc.
3. Dgagement chirurgical d'une portion de la couronne pour effectuer le collage de l'attache.
4. Traction vestibulaire de la canine vers son site sur l'arcade :
par une traction lastique de l'attache colle sur la face vestibulaire de la couronne de la canine l'arc d'
ancrage. Il faut veiller ce que l'arc soit rigide et de diamtre suffisant (.018 x .022
au moins). En alternative, un sectionnel multifonction peut tre utilis comme cela
a t dcrit pour les canines en position palatine de classe 2. Comme le sectionnel
prend appui sur la premire molaire, il est conseill de renforcer l'ancrage avec une
barre transpalatine. Si l'espace est suffisant et si les autres dents sont dans un bon
alignement, une plaque amovible peut raliser le dplacement vestibulaire (fig 5-3a et
3b).
ds que la canine est proche de la crte de l'espace, un arc continu NiTi peut tre introduit directement
dans l'attache pourvue d'un anneau ou sur un bracket qui remplace l'anneau.
5. La phase de finition est ralise par des arcs rectangulaires de diamtre progressivement
plus importants.
6. La contention est assure par une plaque palatine de Hawley.
Inclusion haute PATIENTE 15 ans (fig 5-4)
Examen clinique
53surl'arcade:l'espacecaninestinsuffisant
Positionde12:versiondistaleetdiastmeentre11et12
Dformationdelavotepalatinedeconsistanceferme
La'rcadeprsenteunbonalignement
13 incluse en position haute. Le follicule largi de 13 semble fusionner avec celui de la tumeur minralise
sous-jacente.
L'odontome compos s'interpose, dans un axe vertical, entre la couronne de 13 et la racine de 53.
La prsence du diastme peut faire penser une compression exerce par la couronne de 13 sur le tiers apical
de 12, mais le clich rtroalvolaire indique qu'il n'existe pas de contact entre la couronne
et la racine. En fait, l'orientation de l'axe de la latrale et celui de son trajet ruptif s'
explique par la situation palatine de sa crypte osseuse, en arrire des centrales. Ce
diastme est donc physiologique.
Tomodensitomtrie
Coupes axiales infrapalatine (fig 5-4d)
Une portion de l'odontome est situe la hauteur de la couronne, dans l'axe de l'arcade.
La couronne de 13 est en dystopie palatine; elle provoque une dformation et une fenestration de la corticale.
Les reconstructions 3 D montrent l'axe de 13 ainsi que l'orientation de sa couronne (fig 5-4f).
Conclusion: Classe 1 palatine (CP1) la couronne de la canine est en position msiale, la
racine est en position distale mais dans son trajet quasi normal d'ruption. Le collage de
l'attache peut tre ralise sur la face vestibulaire (fig 5-4e).
Plan de traitement orthodontique et chirurgical
Objectifs du traitement:
1. Rouverture de l'espace grce un ressort ouvert.
2. Maintien de l'espace grce un ressort ferm ou une section de tube creux.
3. Intervention chirurgicale :
dceolmep
nm
atilnm
ia
avuso
linde53edo
te'ldono
tme
collagedel'attachesurlafacevestibulairedelacanine(fig5-4h).
4. Traction de la canine vers son site sur l'arcade
Par une traction lastique ou une chanette du bracket l'arc ou un sectionnel partant du tube gingival de la
premire molaire au bracket de la canine. La molaire est stabilise par un arc
transpalatin ;
Ds que la canine se trouve prs de son site sur l'arcade, un arc continu en NiTi rond. 016 pourra tre introduit
directement dans le bracket, pour passer ensuite des arcs rectangulaires de diamtre
plus important;
5. Phase de finition et de contention
Ce cas pourrait aussi tre trait l'aide d'un appareil amovible, muni d'un ressort en distal de 12 pour fermer le diastme, la racine de 12 tant en position msiale. Le ressort plac
en vestibulaire dans le tube permet le dplacement vestibulaire de la canine (fig 5-3).
Examen clinique
*
13 - 23 incluses
53 absente
espace canin amnag
les tables osseuses ne prsentent pas de dformation
Examen clinique
Zon
d
ee
n
v
(ieta1
u3)
Positionde12:msiovestibuloversion(fig5-10a)
Latableosseuseprsenteunelgredformationpalatinedeconsistanceferme(fig5-10b)
Examen tomodensitomtrie
Coupeaxialesuprapalatine(fig5-10e)
La situation de l'apex de 13, dans le processus frontal, est normale, mais le plancher nasal
est soulev ce niveau (fig 5-10f).
Coupesaxialesinfrapalatine(fig5-10get5-10h)
Niveau coronaire : Cavit folliculaire irrgulire l'origine d'une dhiscence osseuse palatine. Contact sans rsorption apparente avec le tiers radiculaire de 11.
Proximit radiculaire avec 12 et disparition de son desmodonte. On constate un dplacement distal de la racine.
La reconstruction panoramique rvle l'orientation du grand axe de la canine, et le dplacement de sa couronne vers le plan sagittal mdian, ce qui se trouve confirm par les
coupes axiales alvolaires.
Conclusion: classe palatine 3 (CP3)
e
rle
t2
4
nicso
insuclualreietndue23
tsoim
rm
paocuaebl
4. Collage de l'attache muni d'une ligature mtallique
5. Ouverture de la fentre d'mergence
6. Mouvements orthodontiques souhaits :
Distaler la couronne de 13, la racine tant en position correcte. Un arc palatin renforce l'
ancrage molaire. Un sectionnel multifonctions vestibulaire est utilis (mme activation que
dans le cas prcdent). Ce systme permet d'loigner la canine de la racine de la 12. Un
systme palatin pourrait galement tre mis en ouvre : il est constitu d'un tube
soud sur la face linguale de la premire molaire, destin recevoir un sectionnel (arc
Barrire de Bollender, 1993) pour distaler la canine et corriger une ventuelle rotation.
Par ailleurs, il faut veiller ne pas intervenir sur la 12 avant d'avoir loign la couronne
de 13, pour viter d'aggraver la proximit existante entre ces deux dents. La distalisation par voie palatine vite d'accentuer la rotation de la canine. L'activation correcte du
sectionnel et la place de l'attache vont autoriser une rotation distale sans provoquer de
mouvement parasite sur les dents adjacentes.
Raliser la correction de la rotation le plus rapidement possible avant l'mergence complte de la couronne. Cette correction est toujours plus facile accomplir si les fibres
supracrestales ne sont pas encore difies.
ce stade d'gression et de recul de 13, une attache (avec torque ngatif) est colle sur
la face vestibulaire. Le positionnement de la dent sur l'arcade est ralis par la mme
mcanique dj propose dans les cas cliniques prcdents (sectionnel multifonction).
Une force applique en palatin avec un ancrage vestibulaire sur l'arc est susceptible de
crer une rotation ou de l'aggraver (fig 5-10j).
L'abord vestibulaire prsente l'avantage, dans la majorit des cas, de faciliter le collage de l'
attache sur la face vestibulaire de la dent incluse. C'est uniquement dans le cas d'un trajet d'ruption ectopique proche de l'horizontal que la partie accessible de la couronne sera
seulement linguale.
Les protocoles chirurgicaux sont d'abord choisis en fonction de la profondeur de l'inclusion, que celle-ci soit basse ou haute, le dgagement vestibulaire peut s'envisager dans les
trois situations suivantes :
1. la canine volue l'intrieur de l'arcade, en dystopie palatine, en regard de l'espace
dent: c'est la classe 1 palatine dcrite au chapitre prcdent. L'approche vestibulaire
peut alors se concevoir si la dent n'est pas en version palatine et si son trajet d'ruption
est proche de l'espace canin qui a t amnag sur l'arcade;
2. la canine est mi-distance des deux corticales et vient buter contre la racine de la latrale ou contre celle de la prmolaire.
3. la couronne volue l'extrieur de l'arcade, en dystopie vestibulaire. Le diagnostic peut
tre tabli dans ce cas avant l'ge de 13 ans, car l'examen rvle le plus souvent un
dplacement de l'incisive latrale et parfois une dformation de la table externe,
l'aplomb de cette dent.
Inclusions basses
Lambeau d'accs direct
Ce lambeau d'accs direct est ralis dans l'espace canin qui a t prpar pour placer la
canine sur l'arcade. Il est destin lever l'obstacle fibromuqueux qui a bloqu l'mergence
spontane de la dent et permettre ventuellement le collage d'une attache.
Protocole chirurgical (fig 6-1)
Une incision horizontale, perpendiculaire au plan osseux, suit le sommet de la crte dente entre les deux dents qui limitent l'espace.
Une seconde incision verticale rejoint le bord distal de la premire incision: la lame n 15
traverse toute la hauteur du tissu gingival jusqu'au contact osseux. Ces deux incisions
dlimitent un lambeau triangulaire mucopriost, de faible dimension, dont l'tendue
est suffisante pour mettre dcouvert la pointe cuspidienne de la canine et effectuer le
collage de l'attache.
Une fentre d'mergence est ensuite amnage dans la fibromuqueuse palatine. Cette
boutonnire en demi-cercle permet de lever l'obstacle fibreux et d'obtenir, en quelques
jours, la migration spontane de la couronne (fig 6-1e).
Ce protocole de dgagement coronaire est indiqu seulement pour les inclusions basses,
lorsque la couronne est proche du sommet de la crte et qu'il n'existe pas de problme
mucogingival.
La superposition de la couronne franchit l'axe de la latrale et masque sa racine. Le dplacement msial de la canine peut parfois entraner une transposition avec l'incisive latrale (
fig 6-4). Comme prcdemment, un lambeau d'paisseur partielle est prpar partir de la
zone dente. Ensuite, ce lambeau est positionn latralement sur la couronne aprs que celleci ait t partiellement dgage (fig 6-5).
Toutes les tudes rapportent un pourcentage de dystopies palatines trs suprieur celui
des dystopies vestibulaires, mais cette constatation ne dtermine pas le choix du protocole
chirurgical. l'vidence, depuis la situation de sa crypte osseuse jusqu' son trajet d'ruption, la canine est une dent palatine. Sa migration vestibulaire est provoque, dans la plupart des cas, par l'orientation de la racine de l'incisive latrale.
Or si l'on recense les canines qui appartiennent la classe 1 palatine (voir la classification
du chapitre 5), la majorit d'entre elles peuvent tre abordes par voie vestibulaire. Les
indications de l'accs vestibulaire sont limites essentiellement par la nature des rapports
qui existent entre la couronne de la canine et la racine de l'incisive latrale, tant dans le
sens msiodistal que dans le sens vertical.
Dans le sens msiodistal, le chevauchement ne doit pas atteindre l'axe de la latrale, si l'on
veut assurer rapidement le dplacement vestibulaire de la couronne. Il est essentiel par
consquent de prparer un espace dont la dimension sera suprieure celle de la
couronne pour faciliter cette migration.
Dans le sens vertical, la couronne ne doit pas tre trop loigne du sommet de la crte, afin
que le dgagement vestibulaire ne provoque pas de dlabrement osseux trop important qui
puisse reprsenter un danger pour le support parodontal et les racines des dents adjacentes.
Ce protocole est particulirement indiqu dans les traitements orthodontiques o l'appareil
multiattache est fix lingualement.
Protocole chirurgical (fig 6-7)
Quelques modifications du protocole peuvent tre apportes pour faciliter le dgagement d'une
couronne en position palatine, l'aide d'un lambeau vestibulaire de translation apicale:
Si la table osseuse est paisse du ct vestibulaire, il est risqu de dgager directement la
couronne l'aveugle, en trpanant la corticale.
Aprs avoir soulev le lambeau, il est conseill de pratiquer une large fenestration de la
fibromuqueuse qui recouvre la crte osseuse pour reprer rapidement la situation de la
pointe cuspidienne.
Ensuite, aprs le collage, le lambeau est positionn la hauteur de l'attache, contre le
rebord osseux. En effet, la couronne tant en situation palatine, le tissu gingival ne peut
pas tre plac directement sur l'mail (fig 6-7f et 6-8g).
Inclusions hautes
Lambeau mucopriost replac
Lorsque l'inclusion est profonde, au-dessus de la ligne mucogingivale, le lambeau ne peut
tre fix par les sutures et maintenu au fond du vestibule. Aprs le collage de l'attache, il
est prfrable de replacer le lambeau dans sa position d'origine et d'effectuer une traction
aveugle avec de frquents contrles radiographiques : le rsultat esthtique peut tre excellent (fig 4-24).
Les dents ectopiques qui voluent dans le processus palatin ne peuvent tre abordes que
par voie vestibulaire. Ces situations rclament imprativement la prparation d'un lambeau
mucopriost avec un dcollement large et tendu jusqu'au fond du vestibule. La migration de la dent est proche de l'horizontale, mais elle peut parfois se produire au-dessus des
racines des incisives, et plus rarement au-dessus des apex des prmolaires (fig 1-23).
Protocole chirurgical (fig 6-9 et 2-12)
La situation quasi horizontale de ces canines orientes vers le fond du vestibule, rclame
une ouverture tendue pour dcouvrir leur couronne et fixer les ligatures dans les meilleures
conditions : en contrlant parfaitement l'hmostase.
Le lambeau mucopriost triangulaire, comportant une incision sulculaire et une incision
de dcharge, assure une voie d'accs large ainsi qu'une fermeture hermtique de la cavit.
La gencive papillaire est dcolle au niveau de chaque espace interdentaire et le prioste
est ensuite soigneusement rugin jusqu'au fond du vestibule.
L'attache mtallique est fixe sur la face palatine de la dent et la ligature est place dans
l'alvole de la canine temporaire pour permettre une traction linguale. Les tissus de revtement sont ensuite replacs dans leur position d'origine. Ils sont maintenus par des points
de suture spars.
Protocole orthodontique
Position trs haute des canines, l'horizontale au-dessus des racines des incisives
Objectifs du traitement
Changer l'orientation de l'ruption des canines en vitant que la couronne ne traverse
le vestibule.
Guider les couronnes en direction linguale pour les positionner dans leur couloir normal d'
ruption.
La force doit tre applique vers le bas et en direction linguale.
Moyens orthodontiques
Un arc rectangulaire lourd, avec un dcrochement palatin en distal de la latrale et en msial
de la premire prmolaire, permet de tracter la dent vers la crte, pour la faire basculer dans
son site d'ruption normal.
Transmigration de la canine
Si l'axe du germe de la canine est trs inclin et fait un angle de 50 90 avec le plan sagittal mdian, la migration de la dent s'oriente, ds l'ge de 7 8 ans, vers la rgion symphysaire. Au cours de l'dification de la racine, la canine est susceptible de traverser la ligne
mdiane, et de poursuivre son ruption totalement asymptomatique du ct oppos de l'arcade (Joshi, 2001). La dent reste gnralement incluse (fig 7-6, 7-7 et 7-8) (Joshi, 2001).
Le diagnostic de transmigration est rarement tabli avant l'ge de 10 ans. Un clich rtroalvolaire de la dent lactale en place sur l'arcade peut faire penser une agnsie. C'est
le clich panoramique qui permet de faire le diagnostic et de mesurer le chemin parcouru.
Plusieurs conditions doivent tre runies pour que se produisent la transmigration :
l'inclinaisondugermeestsuprieure30(Howard,1976),
lesincisivesprsententuneversioncoronovestibulaire,
levolumeduprocessusalvolairesymphysairedoittresuffisantpourautoriserlamigration de la dent entre les racines des incisives et la corticale externe (Vichi et al., 1991).
Ces facteurs anatomiques accompagnent les transmigrations, mais on ne peut conclure que l'
orientation des incisives prcde la migration, elle peut aussi en tre la consquence. En
fonction de l'ge du patient et de la situation de la dent incluse, l'indication de l'extraction
sera pose ou diffre, avec un contrle radiographique chelonn (fig 7-9 et 7-10).
Le dveloppement important d'un kyste dentigre, partir du follicule de la canine mandibulaire peut tre aussi une indication de l'extraction. Il faut dans ce cas considrer le
potentiel volutif de la tumeur, la dimension qu'elle occupe et les risques mcaniques pour
le corps mandibulaire et les dents adjacentes (fig 7-11).