Apuntes de Britania

Apuntes de
Laboratorio
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS BACTERIANAS
Horacio Lopardo
Claudia Hernndez
Rolando Soloaga
1999
LABORATORIOS BRITANIA s.a.
Los Patos 2175 C.P. (1283)
Buenos Aires - Argentina
Fax 0054-11-4304-1623
Tel.Fax 0054-11-4306-0041
email: britania@datamarkets.com.ar
Comit Editor
Carlos Bantar
Carlos A. Guardiano
Horacio Lopardo
Editor Responsable
Ronaldo J. L. Meda
Propietario Lab. Britania s.a.
Diagramacin y Diseo
Top Laser S.R.L.
Todos los derechos reservados.
Prohibida la reproduccin total o parcial
sin autorizacin previa del editor.
Registro de la Propiedad Intelectual N 744.351
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS BACTERIANAS
Horacio Lopardo: Doctor en Ciencias Bioqumicas. Bioqumico Principal del Laboratorio de Microbiologa.
Hospital de Pediatra SAMIC " Prof Dr J. P. Garrahan", Buenos Aires. Profesor Titular de Bacteriologa Clnica. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad Nacional de La Plata
Claudia Hernndez, Bioqumica. Bioqumica Asistente del Laboratorio de Microbiologa. Hospital de Pediatra
SAMIC " Prof Dr J. P. Garrahan", Buenos Aires
Rolando Soloaga, Bioqumico. Microbilogo de la Fundacin Favaloro, Profesor Pro-titular de la Maestra en
Microbiologa Clnica, Universidad Catlica Argentina. Profesor Asociado de la Ctedra de Microbiologa.
Carrera de Medicina. Universidad del Salvador
INTRODUCCION GENERAL
Dentro de las infecciones que afectan al gnero humano, las que ocurren en el tracto respiratorio son las ms frecuentes y por ende, las que
originan el mayor nmero de consultas mdicas.
An haciendo abstraccin de las de origen viral,
que escapan al alcance de esta publicacin, las
infecciones respiratorias (IR) constituyen un motivo de frecuente preocupacin dentro del equipo
de salud. En especial, las complicaciones y gastos generados por las IR altas y la elevada morbimortalidad de las localizadas en el tracto respiratorio inferior,son objeto de numerosas publicaciones en revistas de la especialidad. En este fascculo trataremos de describir crticamente los
mtodos empleados para realizar el diagnstico
microbiolgico de las IR. Las dificultades , como se sabe, derivan de que las vas areas superiores, al ser un punto de contacto entre el ser humano y el ambiente exterior, estn fuertemente
colonizadas con una flora conformada por ms
de 200 especies. Esto conspira contra una toma
de muestra libre de agentes contaminantes, ms
an teniendo en cuenta que algunos de los colonizantes, en ciertas oportunidades podran transformarse en agentes etiolgicos de algunas de
estas infecciones. De esta manera, los mtodos
empleados no dan resultados de certeza, sino que
casi siempre arrojan datos indicadores de mayor
o menor probabilidad de que el o los microorganismos aislados sean los verdaderos causantes de
las IR.
INFECCIONES
RESPIRAT ORIAS ALTAS
El tracto respiratorio superior est conformado por la naso y la orofaringe, las que se encuen-
tran conectadas a los senos paranasales y el odo

medio. De este modo, en esta seccin consideraremos el diagnstico microbiolgico de las faringitis, otitis y sinusitis.
FARINGITIS
Aproximadamente un 70-80% de las faringoamigdalitis (sindrome inflamatorio farngeo)
son de etiologa viral y por su carcter autolimitado no requieren normalmente del estudio microbiolgico. El 20-30% restante es de origen
bacteriano y en su gran mayora son producidas
por S. pyogenes. Tambin stas generalmente
curan sin necesidad de tratamiento. Sin embargo,
debido a las posibles complicaciones supurativas
y no supurativas es esencial su diagnstico preciso y su tratamiento. Lamentablemente, excepto
en algunos casos tpicos de escarlatina, el diagnstico basado slo en parmetros clnicos no es
confiable y debe recurrirse al estudio microbiolgico. Habitualmente el objetivo del cultivo de
un exudado de fauces es la bsqueda de estreptococos -hemolticos del grupo A. No obstante,
los pertenecientes a los grupos C y G de Lancefield (colonia grande) son capaces de producir
cuadros similares y algunas de las complicaciones que origina S. pyogenes. Si bien es an controvertido su rol en la faringitis, la tendencia actual es identificarlos para diferenciarlos de cepas
-hemolticas de estreptococos del grupo "milleri". Estas pueden aglutinar con antisueros C y G
aunque ms frecuentemente lo hacen con antisueros F. Constituyen adems la mayora de las
cepas no serotipificables dentro de los estreptococos -hemolticos y se han detectado muy pocas cepas que pueden dar aglutinacin cruzada
con estreptococos del grupo A. Los estreptococos -hemolticos del grupo "milleri" pertenecen
BRITANIA
1
a la flora habitual de las vas areas superiores y

hasta el momento no ha sido demostrada su participacin en las faringoamigdalitis.
Otros agentes etiolgicos de faringitis poco
frecuentes en nuestros tiempos son Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacteriun diphteriae, Neisseria gonorrhoeae, hongos levaduriformes y la asociacin fusoespirilar responsable
de la angina de Vincent. En este fascculo slo
consideraremos al primero de ellos pues los
otros microorganismos son responsables de entidades clnicas claramente definidas por sntomas
y signos y/o por pautas epidemiolgicas. De este modo la solicitud del estudio queda claramente dirigida y representa un abordaje diferente al
rutinario por parte del microbilogo.
No obstante ellos son considerados en los algoritmos de trabajo. Para mayores precisiones
sugerimos dirigirse a la bibliografa citada.
ficie de 3 x 2 cm , cercana al borde de la placa.

Con el ansa se disemina en forma de tres o cuatro estras cruzadas y se realizan otras estras en
profundidad en la zona cercana al punto de
siembra.
c) EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO:
Slo se justifica en casos de diagnstico presuntivo de candidiasis orofarngea, Angina de Vincent o difteria. La coloracin de Gram en forma
rutinaria no debe realizarse pues puede llevar a
confusiones.
d) INCUBACION: La incubacin debe realizarse a 35C en atmsfera normal. Aparentemente una incubacin en atmsfera enriquecida
en CO2 no aportara demasiado ni resultara perjudicial. La incubacin debe prolongarse 48 horas en caso de que a las 24 no hubiera desarrollo
de estreptococos -hemolticos
1) FARINGITIS ESTREPTOCOCICA
a) TOMA DE MUESTRA: Se coloca la cabeza del paciente en hiperextensin y se iluminan
las fauces en forma conveniente. Con hisopo estril se frotan ambas amgdalas (o ambos pilares
en pacientes amigdalectomizados) . Si existiera
un exudado visible se debera tratar de tocarlo
con la punta del hisopo. En cualquier caso se deber evitar el contacto del hisopo con el paladar
o la lengua, es por ello que resulta imprescindible ayudarse con un bajalenguas. El hisopo se
deber colocar en un tubo con gotas de solucin
fisiolgica estril o con medio de transporte
(Cary Blair , Stuart o similar). Como alternativa
recomendada slo ante una emergencia se puede conservar seco en un tubo de ensayo estril.
El hisopo seco puede conservar la viabilidad de
los estreptococos -hemolticos en un alto porcentaje de casos. La conservacin de estas muestras se deber efectuar a temperatura ambiente
durante el menor tiempo posible.
b) SIEMBRA: Se utiliza una placa entera de
agar triptena de soya o agar Columbia adicionada de 5% de sangre ovina. Si la siembra se realiza con cuidado, puede utilizarse media placa para cada muestra. Se frota el hisopo en una super-
e) RESULTADOS: El diagnstico etiolgico

de la faringitis estreptoccica depende fundamentalmente de la observacin de hemlisis en
agar sangre de oveja. Las colonias -hemolticas
se estudian independientemente del nmero de
ellas presentes en la placa. Las faringitis ya sea
sintomticas o subclnicas con frecuencia producen cultivos con recuentos muy altos de estreptococos -hemolticos. Lo contrario sucede en
cultivos farngeos de portadores sanos. Sin embargo, estas apreciaciones no son consistentes,
de modo que la cuantificacin no permite discriminar en forma confiable la portacin de la infeccin. Se deber informar entonces slo la
presencia o la ausencia de estreptococos
-hemolticos.
f) IDENTIFICACION DE LOS ESTREPTOCOCOS AISLADOS: Las colonias beta-hemolticas deben ser identificadas segn tcnicas
convencionales: coloracin de Gram, pruebas de
catalasa, bacitracina y PYR. Eventualmente y
ante casos dudosos (ver esquema) o para trabajos
epidemiolgicos se puede completar la identificacin con pruebas serolgicas (ltex, coaglutinacin) , Voges-Proskauer, glucuronidasa y fermentacin de azcares. (ver tablas 1 y 2).
BRITANIA
2
TABLA 1
IDENTIFICACION DE ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS
SEROGRUPO
ESPECIE
BAC
PYR
VP
GLU
S. pyogenes
S. grupo milleri
S
R (s)
+
-
S. agalactiae
S. dysgalactiae ss. equisimilis

S. equi ss. equi
S. equi ss. zooepidemicus
S. grupo milleri
R (s)
R (s)
R (s)
R (s)

S. grupo milleri
R (s)
R (s)
S. grupo milleri
R (s)
No agrupables
S. grupo milleri
R (s)
BAC= bacitracina, PYR= pirrolidonilarilamidasa, VP= Voges-Proskauer, GLU= Glucuronidasa
TABLA 2
IDENTIFICACION DE LOS ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO C (COLONIA GRANDE)
ESPECIE
THEHALOSA
SORBITOL

S. equi ss. equi
S. equi ss. zooepidemicus
+
-
BRITANIA
3
Algoritmo del procesamiento del exudado de fauces.

EVALUACIN CLNICO/EPIDEMIOLGICA
Sospecha de
Angina de Vincent*
Sospecha de
Candidiasis orofarngea*
Sospecha de
Difteria**
Hisopado de la lcera
Hisopado de los
exudados blanquecinos
Toma de muestra: tomar parte de la

seudomembrana con pinza o instrumento
"ad hoc". Si no se pudiera arrancar la
seudomembrana, tomar un hisopado
farngeo y otro nasofarngeo.
Transporte: en solucin fisiolgica.
Extendidos
Coloraciones de Gram
y azul de metileno (30 seg.)
Observar la presencia
de asociacin fusoespirilar
Exmen en fresco
con o sin el agregado
de HOK al 20%
Cultivo
Hisopado o muestra de seudomembrana

Agar Sabouraud
con o sin antibiticos
de clulas levaduriformes
con o sin seudomicelios
Desarrollo de
hongos levaduriformes
Identificacin a nivel
de especie (ver tratado
de especialidad)
Coloracin
de Gram
Coloracin de azul
de metileno
Bacilos gram +
difteromorfos dispuestos
en V, letras chinas
y/o empalizada
Observacin de
grnulos
metacromticos
Cultivo
A/sangre
(procesar
como en D)
Agar sangre
con cistina
y telurito
(ASCT)
Medio de
Loeffler
2 hs
(sin valor diagnstico)
***
GRUPO
VOGES-PROSKAUER
Repetir PYR y BAC
S. milleri (colonia chica)(no significativo)
S. dysgalactiae ss. equisimilis (col.grande)
S. milleri (col. chica) (no significativo)
S. dysgalactiae ss. equi o

S. dysgalactiae ss. zooepidemicus
S. dysgalactiae ss. equisimilis (col.grande)
S. agalactiae (no significativo)
No aglutinable
No aglutinable
Enviar a centro de referencia
18 hs
Extendidos
pase a
ASCT
Gram y
Azul de
metileno
RESULTADO
BRITANIA
4
Incubar
24-48 hs
Informe
preliminar
Colonias
negro-grisceas
Gram: bacilos gram + pleomrficos

catalasa positivos
Coloracin de
azul de metileno
Pruebas
bioqumicas
Prueba de
toxigenicidad
(enviar a centro
de referencia)
Faringoamigdalitis
con o sin rash cutneo
Sospecha de faringitis
gonoccica **
Cultivo
Coloracin de Gram
D1 A/S de oveja
(bsqueda de estreptococos
betahemolticos)
D2 A/S humana
(bsqueda de Arcanobacterium
haemolyticum)
Incubar 48 hs a 35 C al aire
(1 lectura a las 18-24 hs)
Incubar 72 hs a 35C en 5-10% de CO2

(lecturas peridicas cada 24 hs)
de diplococos gram
negativos intra o extracelulares
(no tiene valor diagnstico)
-hemlisis
No -hemlisis
-hemlisis
No -hemlisis
Gram
Flora orofarngea
habitual
catalasa
Flora crofarngea
habitual
Cultivo
A/choc.
TM #
o similar
72 hs en jarra
c/vela o estufa con
10% de CO2
Coloracin de gram
de las colonias
diplococos gram(-)
Oxidasa
Cocos gram +
catalasa -
Bacilos Gram +
difteromorfos
continuar como
en C o D2 segn el caso
+-+
+
Cocos Gram
positivos
Bacitracina
PYR
++ Informar
S. pygenes
Coloracin de Gram
- Aglutinar
Voges-Proskauer
***
Bacilos Gram positivos

difteromorfos
Se descarta
Pruebas de oxidacin
de azcares en medio base
CTA, Nitratos (-) y DNAsa (-)
(ver tratados de la especialidad)
Glu+ Mal- Sac- Lac-
Camp invertida +
Arcanobacterium haemolyticum
(confirmar con pruebas bioqumicas;
ver tratados de la especialidad)
Repetir
++
+-+
--
TM=
Thayer Martin.
No se recomienda efectuar esta bsqueda en forma rutinaria

dado que al tratarse de microorganismos que son parte de la
flora habitual orofarngea, se corre el riesgo de
sobrediagnosticar estas enfermedades.
** No se recomienda efectuar esta bsqueda en forma rutinaria

por no ser costo-efectiva al tratarse de microorganismos
excepcionalemente encontrados en pacientes sin factores de
riesgo o clnica compatible.
BRITANIA
5
PRUEBA DE LA BACITRACINA
Con las colonias aisladas en el primocultivo
se efectan estras superpuestas en tres sentidos,
cubriendo una superficie aproximada de un cuarto de una placa de agar sangre. En el centro de
esta superficie se coloca un disco de 0,04 U de
bacitracina . Se deja incubar 18-24 horas a 35C
y se observa la formacin o no de un halo de inhibicin alrededor del disco.
PRUEBA POSITIVA: produccin de un halo de inhibicin de cualquier dimetro
PRUEBA NEGATIVA: ausencia de halo de
inhibicin
PRECAUCIONES:
i) Verificar que la cepa produzca beta-hemlisis en sangre ovina.
ii) Verificar que se trate de un aislamiento puro.
iii) Verificar que los discos contengan 0,04U
pues hay discos con otras concentraciones .
iv) Verificar que se logre un desarrollo confluente pues el uso de inculos bajos puede dar
lugar a la produccin de resultados falsamente
positivos.
PRUEBA DE LA PIRROLIDONILARILAMIDASA (PYR)
Sobre un portaobjetos o sobre la tapa de una
placa de Petri se coloca un disco de PYR comercial. Se lo humedece y se lo frota con un palillo cargado con varias colonias del microorganismo a ensayar.
Se le agrega una gota del reactivo revelador,
se deja unos 5 minutos y se efecta la lectura.
PRUEBA NEGATIVA: disco incoloro
PRUEBA POSITIVA: disco rojo
Otras alternativas pueden encontrarse en la
bibliografa o en los prospectos de los reactivos
comerciales.
g) METODOS RAPIDOS DE DIAGNOSTICO DE FARINGITIS POR ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS DEL GRUPO A
Existen ms de 40 productos comerciales
destinados al diagnstico rpido de la faringitis
estreptoccica. Estos equipos emplean tcnicas
de extraccin del antgeno especfico de grupo y
el posterior revelado por coaglutinacin, aglutinacin con partculas de ltex o enzimoinmunoensayo. Los detalles de tcnica debern tomarse de los prospectos de cada uno de los equipos.
La secuencia de operaciones es:
1) Toma de muestra para cultivo de exudado

de fauces.
2) Repetir la toma utilizando uno de los hisopos provistos por el equipo. Si el equipo no incluyera hisopos deber disponerse de un hisopo
de dacrn pues libera mejor los antgenos al medio durante la extraccin.
3) Extraccin del antgeno (habitualmente
por mtodo enzimtico).
4) Reaccin de aglutinacin o enzimoinmunoensayo.
Si el resultado es positivo: informar
Si el resultado es negativo: efectuar un cultivo convencional con el primer hisopo e informar
de acuerdo a ste.
NOTA: estos mtodos resultan de utilidad
cuando su sensibilidad es de alrededor del 90% y
la comunicacin mdico-microbilogo puede
realizarse rpidamente
h) PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A LOS
ANTIBIOTICOS PARA ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS AISLADOS DE FAUCES
An no ha sido detectada la resistencia a penicilina o cefalosporinas de tercera generacin
en S. pyogenes por lo que no se considera necesario efectuar rutinariamente ningn tipo de ensayo que involucre a estas drogas. De todos modos, los puntos de corte para establecer su sensibilidad o resistencia fueron contemplados por la
NCCLS tanto para difusin como para dilucin.
Por el contrario, el conocimiento de la sensibilidad a eritromicina y clindamicina ya es necesario dado que en muchos pases y algunas regiones de la Argentina los niveles de resistencia a
macrlidos se han elevado en forma considerable. Por otra parte el uso de nuevos macrlidos
ha sufrido tambin un aumento importante. Por
ello, para el caso de exudados de fauces se recomienda efectuar una prueba de sensibilidad de
difusin en agar Mueller Hinton con sangre ovina al 5% utilizando discos de clindamicina y eritromicina separados 20 mm. De este modo se podr apreciar el achatamiento del halo de clindamicina (mecanismo MLS inducible) o no (mecanismo de eflujo) cuando la cepa es de sensibilidad intermedia o resistente a eritromicina y sensible a clindamicina. En el primer caso se deber informar como clindamicina resistente y en el
segundo como clindamicina sensible.
BRITANIA
6
2) BUSQUEDA DE ARCANOBACTERIUM
HAEMOLYTICUM
Esta bacteria es un agente reconocido de faringitis y se la aisla frecuentemente de exudados
de fauces de adolescentes sintomticos. Frecuentemente se acompaa de rash escarlatiniforme.
Es sensible in vitro a la penicilina, pero este antibitico suele fracasar en los tratamientos probablemente debido a la localizacin intracelular
de estos microorganismos . Por ello el antibitico de eleccin es la eritromicina u otro macrlido. Esta diferencia respecto de S. pyogenes aumenta el inters de su bsqueda en los exudados
de fauces.
Se trata de cocobacilos gram positivos que
pueden aparecer arracimados, en V o con ramificaciones rudimentarias. Desarrollan producien-
do hemlisis en sangre humana pero no tan evidente en sangre ovina. Su crecimiento se produce entre las 24 y 72 horas por lo que se sugiere
incubar las placas hasta 3 das a 35C en atmsfera con 5-10% de CO2 .
Su identificacin se basa en las siguientes
pautas: dan negativas las pruebas de catalasa,
movilidad, gelatinasa, ureasa, xilosa, manitol y
esculina; dan positivas las pruebas de fermentacin de glucosa y maltosa y las pruebas de reduccin de nitratos y fermentacin de sacarosa
son variables. La prueba de CAMP se realiza del
mismo modo como se efecta para Streptococcus agalatiae. A diferencia de esta bacteria, en
lugar de reforzar la hemlisis producida por la
cepa ATCC 25923 de S. aureus, la anula.
BIBLIOGRAFIA
- Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Bayley & Scotts Diagnostic Microbiology. 9th ed.
Mosby, St.Louis, EEUU, 1994.
- Gerber MA. Diagnosis of group A streptococcal pharyngitis. Pediatr.Ann. 27: 269-273,
1998.
- Gubbay L, Ellis A, Lopez Holtmann G, Galanternik L. Streptococcal pharyngitis in Argentina. Resumen XIIIth Lancefield Symposium on
Streptococcus and Infectious Diseases , Pars, setiembre de 1996.
- Horaud T, Bouvet A, Leclercq R, de Montclos H, Sicard M. Streptococci and the host. Plenum Press, New York, 1997.
- Isenberg HD. Essential procedures for Clinical Microbiology. p.73-80 . ASM Press, Washington D.C., 1998.
- Johnson DR, Kaplan EL, Sramek J, Bicova
R, Havlicek J, Havlickova H, Motlova J, Kriz P.
Laboratory diagnosis of group A streptococcal infections. World Health Organization, Geneva, 1996.
- Kellog J. Suitability of throat cultures procedures for detection of group A streptococci and as
reference standards for evaluation of streptococcal
antigen detection kits. J.Clin.Microbiol. 28: 165169, 1992.
- Lopardo HA, Hernndez C, Morales G.
Diagnstico Microbiolgico de infecciones respiratorias altas. Mdulo del curso a distancia sobre
Microbiologa . Asociacin Argentina de Microbiologa y Colegio Bioqumico de Entre Ros. 1998
- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Churchill
Livingstone, New York, 4th ed. 1995
- Romero J, Betriu C. Faringitis estreptoccica. Enferm.Infecc.Microbiol.Cln. 13: 611-627,
1995.
- Ruoff K L. Streptococcus. En: Murray PR,
Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC., Yolken RH
(ed) Manual of Clinical Microbiology. p. 299-307,
ASM Presss, Washington DC, 6th ed., 1995.
BRITANIA
7
OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda ( OMA ) se define como un proceso inflamatorio de la mucosa de revestimiento de las cavidades que constituyen el odo
medio, caja del tmpano, celdas mastoideas y
membrana timpnica.
La patogenia de la OMA es compleja y multifactorial. Las bacterias responsables de la OMA
colonizan primero el epitelio nasofarngeo y llegan
luego al odo medio a travs de las trompas de Eustaquio por aspiracin o inyeccin directa al soplar,
estornudar o bostezar. La infeccin ocurre cuando
el inculo alcanzado es grande o cuando los mecanismos de defensa especficos e inespecficos estn alterados.
Diagnstico microbiolgico
1 ) Toma de muestra
La nica muestra vlida para el estudio microbiolgico es la puncin del contenido del odo
medio por tmpanocentesis. En este procedimiento
se realiza una puncin aspiracin, con aguja, de la
membrana timpnica para obtener material retenido en el odo medio. Es realizado por un otorrinolaringlogo o pediatra entrenado. Las indicaciones
de tmpanocentesis son:
a- OMA con retencin de exudado en nios seriamente enfermos o con signos y sntomas txicos.
b- Respuesta insatisfactoria al tratamiento
antibitico y persistencia del exudado.
c- Otitis media con exudado en pacientes con
sndrome menngeo.
d- Otitis media con exudado con complicaciones supurativas intrapetrosas o endocraneales.
e- Otitis media con exudado en menores de
tres meses, en huspedes inmunocomprometidos y
en cualquier caso que se sospeche de un microorganismo causal inusual.
Tcnica de la tmpanocentesis: el procedimiento puede ser realizado sin anestesia general,
con adecuada inmovilizacin del paciente, bajo visin con otomicroscopio binocular. El instrumental utilizado ( cnulas de aspiracin, espculos ticos , etc. ) debe ser estril.
1- La piel del conducto auditivo externo presenta microorganismos saprfitos como S. aureus
y P. aeruginosa, por tal motivo es indispensable la
limpieza del mismo con alcohol al 70 % boricado
a saturacin por ms de un minuto (el alcohol crea

un medio desfavorable para la proliferacin bacteriana y el cido brico es bacteriosttico para
Pseudomonas). Se elimina el mismo mediante
succin.
2- Puncin timpnica con aguja Butterfly n
19 a 23, sin alas, adosada a una jeringa de 5 cc. cargada con 1 cc. de solucin fisiolgica estril. La
puncin de la membrana se realiza en el cuadrante
posteroinferior ya que es la zona que presenta ms
declive y de esta manera se asegura el drenaje
completo de la caja.
3- Aspiracin de la efusin del odo medio.
4- Colocacin del material en frascos de
transporte adecuado para el cultivo.
5- Se enva inmediatamente al laboratorio de
Microbiologa.
Posteriormente se indican los cuidados locales de todo tmpano que presenta perforacin espontnea o provocada para evitar contaminacin
por grmenes presentes en la piel del conducto.
Esto consiste en a ) impedir la entrada de agua con
tapn de algodn seco con una capa de vaselina
slida por fuera del mismo para impermeabilizarlo; b ) instilacin de alcohol al 70 % boricado a saturacin varias veces por da para limpieza de las
cavidades del odo medio a travs de la perforacin
y de la piel del conducto.
2 ) Medio de transporte
El material puede ser enviado al laboratorio
en la jeringa del procedimiento, en tubo seco o
en frascos con atmsfera apropiada como el TAB
(transporte anaerbico) (Laboratorios Britania,
Buenos Aires). Los dos primeros tienen el inconveniente de una mala preservacin de los anaerobios, lo cual es importante en las OMA supuradas y en las OMC (otitis media crnica). El envo del material en la jeringa no cumple adems
con las normas de bioseguridad requeridas para
el manipuleo de materiales biolgicos. Por sto,
el medio de transporte ideal para este material es
el frasco TAB.
3 ) Procesamiento
Al material se le efecta una coloracin de
Gram y se siembra en agar sangre , agar chocolate
y caldo tioglicolato. Se incuba 48 hs. en atmsfera
con un 5 % de CO2 (sistema de jarra y vela).
BRITANIA
8
En el caso de OMA supurada y OMC se debe agregar medios de cultivo para el aislamiento de
anaerobios como placas de agar sangre con vitamina K y caldo sellado con parafina . En el caso de
pacientes HIV ( + ) con OMC se deben agregar
medios para el estudio micolgico como un tubo
de agar Sabouraud.
Si bien el tratamiento antibitico previo inmediato o simultneo disminuye la recuperacin

de los cultivos, el porcentaje de positividad en estos pacientes justifica su siembra.
Pacientes con ATB.
______________________________
Positivos
71.7 %
______________________________
Negativos
28,3 %
Positividad de los cultivos: La recuperacin

de microorganismos a partir de muestras obtenidas
por timpanocentesis vara segn la poblacin includa ( con o sin antibitico, distintas edades, tipo
de otitis: aguda, aguda supurada o crnica, tipo de
husped ) pero en general se encuentran entre un
60 85 %.
En el Hospital Garrahan en el ao 1998 se estudiaron 539 punciones de OMA provenientes de
444 pacientes y se obtuvieron los siguientes resultados
Pacientes sin ATB.

______________________________
Positivos
87.6 %
______________________________
Negativos
12.4 %
4 ) Identificacin bioqumica
Pacientes
444
______________________________
Los principales agentes etiolgicos de las

OMA son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,
M. catarrhalis y estreptococos -hemolticos del
grupo A.
Positivos
342
77 %
______________________________
Negativos
102
23 %
Microorganismos aislados
de OMA ( husped normal )
Cultivos
539
______________________________
Positivos
476
70 %
______________________________
Negativos
163
N DE CEPAS
30 %
En caso de tratarse de una otitis bilateral se

debe cultivar el material obtenido de ambos odos,
ya que slo el 64 % tendrn el mismo microorganismo. Por ejemplo, en el ao 1998 se estudiaron
195 pacientes con OMA bilateral.
CULTIVOS
______________________________
Pacientes
195
______________________________
Iguales
64,6%
______________________________
Positivo/Negativo
12,8%
______________________________
Positivo/Positivo+otro
15,9%
______________________________
Distinto
6,7%
BRITANIA
9
______________________________
S. pneumoniae
141
35.4
______________________________
H. influenzae
194
48.6
______________________________
M. catarrhalis
25
6.3
______________________________
S. aureus
24
6
______________________________
S. hemoltico
(grupos A , C y G ) 8
2
______________________________
P. aeruginosa
5
1.2
______________________________
Candida sp.
2
0.5
______________________________
Totales
399
100
A ) Streptococcus pneumoniae
Los neumococos son diplococos gram positivos que pueden presentar cpsula o estar desprovistos de ella. Su forma ms caracterstica es lanceolada aunque tambin pueden formar cadenas
cortas o estar aislados. En medios lquidos, la mayor parte de las cepas capsuladas presentan un crecimiento difuso, mientras que las no capsuladas
muestran un crecimiento granular En agar sangre
crecen presentando hemlisis. Las cpsulas se
observan cuando las colonias son tratadas con el
anticuerpo especfico de tipo, el cual, al combinarse con el polisacrido capsular, lo vuelven refrctil
(reaccin de Quellung). Los neumococos son grmenes exigentes que generalmente requieren un
medio enriquecido y una atmsfera de 5 % de CO2
para crecer. Se han diferenciado ms de 75 tipos
serolgicos de neumococos, por la existencia de
polisacridos inmunolgicamente diferentes en
sus cpsulas.
ta prueba controla la capacidad de las clulas bacterianas de producir lisis en presencia de sales biliares, en un tiempo y a una temperatura especfica. Las sales biliares utilizadas son el desoxicolato
de sodio o el taurocolato de sodio. Las sales biliares hacen descender la tensin superficial en la interfase medio-membrana, provocan una descomposicin de la membrana celular y aceleran el proceso autoltico natural del neumococo activando
las enzimas por combinacin de las sales biliares
con el neumococo.
Mtodo: Se prepara 1 ml de una suspensin
densa en solucin fisiolgica de un cultivo puro.
Se divide en dos partes iguales en tubos separados.
A uno de ellos se le agregan 0,5 ml de una solucin
de desoxicolato de sodio al 10 % y al otro 0,5 ml
de solucin fisiolgica. Se incuba hasta 3 hs y se
observa cada 15 minutos.
Interpretacin: Positiva cuando se observa
un aclaramiento del tubo con desoxicolato respecto al de solucin fisiolgica. Negativo, cuando no
hay diferencia de turbidez entre ambos tubos.
Diagnstico de laboratorio:
B ) Haemophilus influenzae
I Prueba de la optoquina: se usa el disco
de optoquina para diferenciar entre S. pneumoniae
(sensibles) y otras especies de estreptococos
hemolticos (resistentes). La sensibilidad a la optoquina es una medida de la fragilidad de la membrana celular bacteriana. La optoquina, que es el
clorhidrato de etilhidrocuprena, se utiliza en una
dilucin acuosa de 1 / 4000 para impregnar los discos, quedando en stos 5 g de la droga.
Mtodo: se toma una suspensin de colonias
puras en caldo Mueller Hinton o tioglicolato y con
un hisopo se estra una placa de agar sangre de carnero al 5 %. Sobre la estra se coloca el disco de
optoquina. Se incuba con atmsfera de CO2 al 5 %
( jarra con vela ). durante 24 hs. a 35 C.
Interpretacin: Sensible, cuando hay inhibicin alrededor del disco. Se considera como punto
de corte 16 mm. (discos de 10 mm) o 14 mm (discos de 6 mm). Resistente, cuando el crecimiento
no es inhibido alrededor del disco. Los casos de
halos intermedios deben resolverse por acumulacin de pruebas a favor o en contra.
II Prueba de la solubilidad en bilis: Se utiliza esta prueba para diferenciar entre S. pneumoniae, soluble, en bilis y otras especies de estreptococos alfa hemolticos, insolubles en bilis. Es-
Son bacilos pequeos gram negativos, inmviles, no esporulados y pleomrficos, anaerobios

facultativos que producen la energa ya sea por
oxidacin o por fermentacin. Su crecimiento ptimo se obtiene incubando las placas en atmsfera
de 5 % de CO2 a 35 37 C. Son bacterias fastidiosas y crecen solamente en medios enriquecidos
(agar chocolate o agar chocolate suplementado) o
con una fuente exgena de los nutrientes esenciales (satelitismo alrededor de una estra de S. aureus). Estos nutrientes esenciales son el factor V
(NAD) y el factor X (hemina). Forman colonias
pequeas, translcidas y ciertos biotipos presentan
un olor caracterstico por produccin de indol a
partir de triptofano. Estas bacterias pueden poseer
cpsula (cepas serotipificables a, b, c, d, e, f) o no
(cepas no serotipificables).
Diagnstico de laboratorio
I Requerimiento de los factores V y X: se
basa en la necesidad de H. influenzae de requerir
ambos factores para su crecimiento.
Mtodo: con ansa, se prepara una suspensin
de las colonias aisladas en solucin fisiolgica. Se
hisopa una placa de agar tripticasa soja y se colo-
BRITANIA
10
can tres discos. Uno impregnado en factor V, otro

en factor X y el tercero con los dos factores . Se incuba a 35-37 C en atmsfera de CO2
Se observa crecimiento alrededor de los
discos.
firinas. Eso indica que el microorganismo no requiere factor X. A las 24 hs. puede revelarse con
reactivo de Kovacs ( rojo en fase acuosa = positivo
presencia de porfirinas) .
C ) Moraxella catarrhalis
Identificacin de Haemophilus spp..

ESPECIE
PRUEBA
________________________________________
DEPENDENCIA
DE FACTORES
X
V HEMLISIS LACTOSA MANOSA
_____________________________________________________
H.influenzae
H.haemolyticus
H.parainfluenzae
H.parahaemolyticus
H.aphrophilus
H.paraphrophilus
H.segnis
H.ducreyi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+
+
-
+
+
+
-
II ) Prueba de las porfirinas: el cido delta

amino levulnico es convertido enzimticamente a
porfirinas produciendo una fluorescencia roja. Mide la independencia del factor X. La reaccin bioqumica es la siguiente:
Porfobilingeno
sintetasa
amino levulnico---------------porfobilingeno
uroporfiringeno
uroporfiringeno
sintetasa I
decarboxilasa
-------------------uroporfiringeno------------------coproporfiringeno
oxidasa
-coproporfiringeno-----------protoporfirina IX
ferroquelatasa
----------------------hemina
Fe++
Mtodo: se prepara una suspensin bien cargada en un buffer fosfato 0.1 M ( pH 6.9 ) que
contenga 2 mM de cido aminolevulnico y 0.8
mM de MgSO4 . Se incuba 4 horas a 37 C. El tubo se ilumina con luz ultravioleta observando una
fluorescencia roja (presencia de porfobilingeno).
Interpretacin: la fluorescencia roja indica
una conversin del cido -aminolevulnico a por-
Son diplococos gram negativos, oxidasa y

catalasa positivas, inmviles y no producen esporos . Son aerbicos y su temperatura ptima de crecimiento es de 35 a 37 C , aunque crece tambin
a menores temperaturas. (28 C). Crecen bien en
agar sangre y en agar chocolate, como as tambin
en medios lquidos. No producen oxidacin de
azcares en medio CTA y dan positivas las pruebas
de reduccin de nitratos y DNAsa
Dignostico de laboratorio
I ) Produccin de cido a partir de carbohidratos: determina la capacidad de producir cido a
partir de un hidrato de carbono especfico incorporado a un medio base. Utilizando un indicador de
pH puede determinarse si la bacteria ha degradado
el hidrato de carbono en varios productos terminales observando un cambio de color.
Los azcares estudiados son glucosa, maltosa, sacarosa y lactosa.
Mtodo: El medio base utilizado es el CTA.
Se evala con una concentracin del 1% del carbohidrato en el medio base. Se inoculan los tubos y
se incuban a 37 C.
Interpretacin: Una reaccin positiva es
aquella en la cual se produce un cambio de color
(amarillo). Una reaccin negativa es aquella en la
que el medio permanece rojo rosado .
II ) Reduccin de nitratos: determina la capacidad del microorganismo de reducir el nitrato
en nitritos.
Mtodo: Se utiliza caldo nitrato que es caldo
infusin cerebro corazn (BHI) al 2.5 % y NO3K
al 0.1 %. A las 24 hs. de incubacin a 37 C los
caldos inoculados se revelan con 3 gotas del reactivo A (cido sulfanlico (0.8 g), cido actico glaciar (30 ml) y agua destilada (100 ml) y 3 gotas del
reactivo B ( dimetil naftilamina (0.5 g) , cido
actico glaciar ( 30 ml ) y agua destilada (100 ml).
Interpretacin: la aparicin de un color rojo
fuerte vinoso indica una prueba positiva. Si no hay
desarrollo de color, es negativa.
BRITANIA
11
III ) Prueba de la DNAsa: determina la presencia de una enzima capaz de clivar el ADN incorporado al medio.
Mtodo: se utiliza el medio comercial. Se
realiza una estra y se incuba 24 hs. a 37 C. Se revela con el agregado de ClH 1 N.
Interpretacin: es positiva cuando aparece
un halo transparente alrededor del crecimiento
bacteriano. En ausencia de halo se interpreta como
negativa.
Caractersticas diferenciales de Neisseria y
Moraxella
___________________ D N
G M
S
L
_______________________________________
ESPECIE
Mtodo: con un ansa recoger una colonia de

un cultivo puro de 24 hs. y colocarla sobre un portaobjetos. Agregar una gota de H2O2 al 30 %. Observar la formacin inmediata de burbujas.
Interpretacin: una prueba positiva corresponde a la formacin de burbujas bien visibles
(formacin de O2 ) .
II ) Prueba de la coagulasa: comprueba la
facultad de un microorganismo de coagular el
plasma por accin de la coagulasa.
coagulasa
Plasma-------------------cagulo de fibrina
FORMACIN DE CIDO
N.gonorrhoeae +
- N.meningitidis
+
+
- N.lactamica
+
+
+
- N.cinerea
- N.subflava
+
+
v
- N.sicca
+
+
+
- N.mucosa
+
+
+
- +
M.catarrhalis
+ +
________________________________________
Mtodo: incubar 0.5 ml de cultivo puro con

igual volumen de plasma de conejo o humano. Observar a las 4 horas. Si al cabo de ese tiempo no
hay cogulo visible, dejar incubando 24 horas.
Interpretacin: prueba positiva, se forman
cogulos o filamentos de fibrina bien visibles. La
coagulacin puede ser completa o parcial. La prueba es negativa si no hay formacin de cogulos y
la suspensin se mantiene homognea .
D= DNasa. N= NITRATOS.
G= Glucosa. M= Maltosa. S= Sacarosa L= Lactosa
III ) Prueba de la DNAsa :

Ver Moraxella catarrhalis .
F ) Otros patgenos
D ) Estreptococo hemoltico grupo A

Ver seccin anterior: exudado de fauces
E ) Staphylococcus aureus
Son cocos gram positivos que se disponen en
pares, tetradas o racimos. Son microorganismos
inmviles que no forman esporos. Son catalasa positivos y la mayor parte de las cepas fermentan el
manitol, producen pigmento amarillo en medios
con sangre, hemolisina y coagulasa.
Diagnstico de laboratorio
I ) Prueba de la catalasa: determina la presencia de la enzima catalasa. Esta enzima descompone el perxido de hidrgeno que se forma como
producto terminal oxidativo de la descomposicin
aerbica de los azcares.
Otros patgenos como Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae u hongos son excepcionales como causa de OMA, Sin embargo, en
un estudio reciente Block y colaboradores recuperaron un 8 % de clamidias de 101 muestras de tmpanocentesis de pacientes con OMA utilizando
tcnicas de PCR y cultivo.
Los agentes ms controvertidos son los virus.
Por lo general, se los acepta como agentes predisponentes de la infeccin bacteriana ms que como
agentes etiolgicos. Las bacterias anaerobias se
consideran que pueden ser flora de contaminacin
y no agentes causales de la OMA. En el Hospital
Garrahan no se aislaron anaerobios de 371 muestras de OMA con tmpano conservado en 1996.
Estas bacterias tienen importancia en las OMA supuradas y en OMC.
BRITANIA
12
5 ) Pruebas de sensibilidad a los antibiticos

A ) Streptococcus pneumoniae
Se determina la sensibilidad a la penicilina ,
cefotaxima (o ceftriaxona), eritromicina, co-trimoxazol y opcionalmente a vancomicina, aunque no
estn descriptas cepas resistentes a este antibitico.
& Penicilina
a ) por difusin: I- se utiliza un mtodo de
screening que emplea discos de oxacilina de 1
g. Se hisopa una placa de agar Mueller Hinton
suplementado con 5 % de sangre de carnero. Se
coloca el disco de oxacilina y se incuba 24 horas
en atmsfera con 5 % de CO2. Interpretacin: Halos > = a 20 mm sensible < = a 19 mm
resistente o intermedio
II- Etest: sobre una placa de las mismas caractersticas que en el caso anterior, se coloca una
tira reactiva que est impregnada de concentraciones crecientes de penicilina. Luego de la incubacin se observa la zona de inhibicin que tiene forma elptica y se determina la CIM leyendo la lnea
en donde esa zona de inhibicin intercepta la tira
reactiva .
b ) por dilucin: se siguen las normas para
micro o macrodilucin. Las cepas sensibles tienen
una CIM < = a 0.06 g / ml, las intermedias entre 0.12 y 1 g / ml y las resistentes > = a 2 g /
ml.
& Cefotaxima. ceftriaxona y cefuroxima: se
determina solamente por el mtodo de dilucin en
las condiciones antes descriptas para penicilina.
(ver normas de NCCLS ). Pueden emplearse tambin las tiras de E-test en las mismas placas utilizadas para penicilina.
& Eritromicina, co-trimoxazol. cloranfenicol y vancomicina: su sensibilidad est normatizada para los mtodos de difusin y de dilucin en
las condiciones antes descriptas para penicilina. La
sensibilidad y resistencia a azitromicina y claritromicina pueden ser extrapoladas de los resultados
observados con eritromicina.
B ) Haemophilus influenzae
Se debe determinar la sensibilidad a ampicilina, ampicilina sulbactam , cloranfenicol, co-trimoxazol, cefuroxima y cefaclor.
No se han detectado aislamientos resistentes
a cefotaxima, cefixima, ceftibuten, ceftriaxona , ciprofloxacina ni azitromicina.
La sensibilidad a los distintos antimicrobianos puede determinarse por difusin o por dilucin
siguiendo las normas de la NCCLS.
& Ampicilina: adems del mtodo de difusin se debe realizar una prueba rpida para detectar las lactamasas. Existen tres pruebas rpidas:
La acidimtrica , la iodomtrica y la cromognica.
Las dos primeras utilizan un indicador colorimtrico para detectar la presencia del cido peniciloico
producido como consecuencia de la hidrlisis de la
penicilina por las lactamasas. El mtodo acidimtrico usa como sustrato penicilina en un buffer
citratado con rojo de fenol como indicador. Una
disminucin del pH debido a la presencia de cido
peniciloico da como resultado un cambio de color
del rojo al amarillo. El sustrato en el mtodo iodomtrico es penicilina en un buffer fosfatado con el
agregado de yodo y almidn. El cido peniciloico
reduce al yodo e impide que ste se una al almidn
(reaccin negativa , incolora). Si no se produce la
hidrlisis de la penicilina el yodo y el almidn forman un complejo violceo. (reaccin positiva) . El
tercer mtodo usa nitrocefin que es una cefalosporina cromognica que exhibe un rpido cambio de
color del amarillo al rojo cuando el enlace amida
del anillo beta lactmico es hidrolizado por una beta lactamasa. Mtodo: aadir una gota de nitrocefin a un portaobjetos limpio. Utilizando un ansa estril, tomar una colonia de la placa y emulsionarla
en la gota de nitrocefin. El resultado es positivo si
se produce el cambio de color a los 30 minutos
(hay que proteger el portaobjetos de la desecacin
durante el perodo de espera). Tambin se pueden
usar discos comerciales.
& Cloranfenicol: la resistencia a cloranfenicol puede ser mediada por una enzima, la cloranfenicol acetil transferasa. Para detectarla se hisopa
media placa de agar chocolate con una suspensin
de H. influenzae. Se hacen dos estras, una sobre la
media placa hisopada y otra sobre la media placa
BRITANIA
13
no hisopada, con una cepa patrn de S. aureus

ATCC 25923. En la mitad de dichas estras se coloca un disco de cloranfenicol. Se incuba a 37 C
durante 24 horas y se miden los halos de inhibicin
del crecimiento de la cepa de S. aureus alrededor
de los discos. Una disminucin de dicha zona, en
la mitad de la placa hisopada con el aislamiento de
H. influenzae, indica destruccin enzimtica del
antibitico.
Una prueba similar puede servir para determinar por mtodo microbiolgico la presencia de
lactamasa. Para ese fin se usa la misma cepa patrn de S. aureus y un disco de ampicilina
C ) Moraxella catarrhalis
Para determinar la sensibilidad a penicilina,
ampicilina y amoxicilina es suficiente la realizacin de una prueba de deteccin de beta lactamasa, pero slo es aceptable el mtodo del nitocefin.
M. catarrhalis es sensible a cefalosporinas, ampicilina / sulbactam, amoxicilina / clavulnico, imipenem y eritromicina. Se han detectado cepas resistentes a cotrimoxazol por lo que su sensibilidad
deber determinarse por pruebas de difusin con
discos. Se usa agar Mueller Hinton y se incuba a
35 C siguiendo las normas del NCCLS .
D ) Streptococcus pyogenes
Ver seccin de exudados de fauces
(CLDE) y anaerobios (placas con vitamina K y

caldo anaerobio). En el caso de OMC se deber
agregar tambin medios para el aislamiento de
hongos como agar Sabouraud.
En un estudio realizado en el Hospital Garrahan en el ao 1996, se cultivaron 67 materiales
provenientes de odos con otitis media crnica de
huspesdes normales. El 97 % de los mismos fueron positivos y un 41.5 % de ellos correspondieron
a flora polimicrobiana. Los principales microorganismos fueron Pseudomonas aeruginosa (20.2 %),
Proteus spp. (15 %), Staphylococcus aureus
(8 %), anaerobios (24 %), otros bacilos gram negativos fermentadores y no fermentadores, Haemophilus influenzae (12 %), y en menor proporcin
S.pneumoniae y M.catarrhalis. Dentro de los
anaerobios, en nuestra experiencia, los ms frecuentes fueron las especies de Bacteroides del grupo fragilis y los cocos gram positivos (aproximadamente 30 % de cada uno). Les siguieron los
bacilos gram negativos pigmentados (especialmente Porphyromonas spp. (13 %), Fusobacterium spp. (10 %), Veillonella spp. (9 %), Clostridium spp. (8 %), bacilos gram positivos no esporulados (7 %) y otros bacilos gram negativos (5 %).
________________________________________
________________________________________
HUESPED NORMAL
OMA
E ) Staphylococcus aureus
La sensibilidad a los distintos antimicrobianos se determina por el mtodo de difusin siguiendo las normas de NCCLS
OTITIS MEDIA AGUDA SUPURADA

Y OTITIS MEDIA CRNICA
Se debe cultivar el material obtenido por
puncin aspiracin del mismo previa limpieza y
desinfeccin del conducto auditivo externo con alcohol boricado al 70 %. El material se coloca en
medio de transporte TAB. Adems de los medios
utilizados para el material proveniente de OMA,
en el caso de OMA supurada se debe agregar medios para el aislamiento de bacilos gram negativos
OMA supurada
OMC
Material de tmpanocentesis ( puncin )

TAB
________________________________________
OMA
OMA
OMC
supurada
________________________________________
Gram
+
+
+
________________________________________
Agar sangre
+
+
+
________________________________________
Agar chocolate +
+
+
________________________________________
BHI
+
+
+
________________________________________
CLDE
+
+
________________________________________
Vitamina K
+
+
________________________________________
Caldo anaerobio +
+
________________________________________
Agar Sabouraud +
BRITANIA
14
Otitis externa
SINUSITIS AGUDA
Es la infeccin del conducto auditivo externo. Puede ser localizada, difusa, crnica o maligna. Los grmenes colonizantes de la piel como
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp y en menor proporcin, anaerobios como Propionibacterium acnes y
bacilos gram negativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa, en determinadas ocasiones de
gran humedad y temperatura pueden invadir la piel
y producir inflamacin y / o supuracin.
Otitis externa localizada: se presenta como
pstula o fornculo asociada a folculo piloso. Los
grmenes responsables son Staphylococcus aureus
y Streptococcus pyogenes. El tratamiento es local,
drenaje y antibiticos sistmicos.
Cultivo: slo tiene valor el cultivo del material obtenido por puncin del absceso.
Otitis externa difusa: ocurre en ambientes
hmedos y calurosos. La piel del conducto auditivo externo se edematiza e inflama. Pseudomonas
aeruginosa y otros bacilos gram negativos pueden
tener un papel patgeno. El tratamiento consiste en
una limpieza de la zona con alcohol boricado a
70%.
Cultivo: no se cultivan
Otitis externa crnica: es debida a irritacin
local producida por el material purulento proveniente del odo medio en una otitis crnica supurada. El tratamiento est dirigido a curar la otitis media.
Cultivo: slo se debe cultivar el material obtenido de odo medio por aspiracin transtimpnica.
Otitis externa maligna: es una infeccin del
conducto auditivo externo que se disemina a partes
blandas adyacentes, vasos sanguneos y hueso.
Pseudomonas aeruginosa es el patgeno responsable. El tratamiento consiste en limpieza del tejido , instilacin de gotas con esteroides y antibiticos antipseudomonas locales y sistmicos.
Cultivo: se debe cultivar la secrecin y realizar hemocultivos .
La sinusitis es una afeccin frecuente que

complica el 5 % al 10 % de las infecciones del
tracto respiratorio superior , y a la cual ningn grupo de edad es inmune. Resuelve espontneamente
en ms del 40 % de los casos.
El revestimiento mucoso de los senos paranasales es similar al de la nariz, con el cual se contina. El epitelio es de tipo cilndrico con clulas
caliciformes , y tiene una cubierta de moco , que es
barrido por las cilias hacia el ostium de cada seno
paranasal, y luego a la nasofaringe .La disquinesia
ciliar, el edema de la mucosa y las alteraciones en
la calidad y cantidad de las secreciones son las
causas fundamentales de la alteracin de la funcin normal de los senos paranasales. La infeccin
viral y la inflamacin alrgica de la mucosa son las
causas ms frecuentes de la obstruccin fisiolgica del ostium. La presin negativa intrasinusal que
sucede a la obstruccin del ostium permite la invasin bacteriana.
En adultos y adolescentes, los sntomas de sinusitis incluyen obstruccin nasal, rinorrea, dolor
facial, cefalea y fiebre. En los nios pequeos los
sntomas son menos especficos y se superponen
con los del resfro comn.
En los pacientes con infeccin de las vas areas superiores debe sospecharse sinusitis cuando
los sntomas perduran por ms de 10 das.
Diagnstico clnico
El exmen otorrinolaringolgico incluye la
rinoscopa anterior y la nasofibroscopa, que permite visualizar el origen de la rinorrea y descartar
cuerpos extraos, alteraciones anatmicas endonasales y presencia de masas tumorales.
El mtodo convencional para el diagnstico
de sinusitis utiliza radiografas planas de los senos
paranasales, en planos anteroposterior, lateral, submento - vrtice y de Water. La presencia de nivel
hidroareo o la opacificacin total de un seno se
correlaciona con identificacin de bacterias en el
64 % al 70 %. El engrosamiento de la mucosa debe correlacionarse con la clnica para diferenciar
sinusitis aguda de crnica.
La tomografa computada se indica en aquellos casos que presentan complicaciones, cuando
se sospecha patologa tumoral o infecciones especficas y en los pacientes en los cuales se contem-
BRITANIA
15
pla la posibilidad de ciruga.

Los hallazgos radiolgicos y tomogrficos
deben ser siempre correlacionados con la clnica
antes de tomar decisiones.
Las caractersticas bacteriolgicas de las sinusitis agudas en nios son similares a las descriptas en adultos. Los patgenos de los senos paranasales son similares en tipo y frecuencia a los hallados en otitis media aguda. La mayora de las infecciones son causadas por Strptococcus pneumoniae
y Haemophilus influenzae y en menor nmero por
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y
Moraxella catarrhalis. Son escasos los trabajos
que muestran la frecuencia de los distintos agentes
etiolgicos de la sinusitis aguda. Yousimies-Somer
y cols. en 1988, describieron 339 aislamientos bacteriolgicos de senos paranasales obtenidos por
puncin. Los patgenos ms frecuentes entre los
aerobios son los enunciados ms arriba. Entre los
anaerobios (2 % del total), los ms frecuentemente aislados fueron Propionibacterium acnes (de
dudoso significado clnico), Peptostreptococcus
spp. y Prevotella spp.
El aislamiento de virus es bajo y no est claro si la infeccin viral precede a la bacteriana o si
es una invasin simultnea de ambos organismos.
Entre los virus los ms frecuentes estn Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza y Adenovirus .
El rol de Chlamydia pneumoniae como
agente etiolgico de sinusitis aguda no est bien
documentado aunque se ha aislado de pacientes
con esta patologa.
En el caso de sinusitis intrahospitalarias, por
ejemplo las sinusitis asociadas a respirador, tienen
importancia los bacilos gram negativos y anaerobios. En pacientes inmunosuprimidos se debe investigar la presencia de hongos.
Toma de muestra
El estudio microbiolgico debe ser realizado
con material obtenido por puncin aspiracin del
contenido del seno. Los cultivos obtenidos de las
fosas nasales y nasofaringe no poseen valor predictivo en las sinusitis.
En los casos que se sospeche micosis debe
obtenerse, ya sea por va endoscpica o a cielo
abierto, muestra de la mucosa del seno para su
estudio.
Puncin antral: indicaciones y tcnica
En los nios es extremadamente rara la necesidad de indicacin de puncin de los senos paranasales. Al no haberse completado el desarrollo,
los ostium de drenaje no son tan estrechos como en
el adulto y evolucionan favorablemente con el tratamiento an en los casos que presentan complicaciones. Por este motivo se indica puncin en adultos y nios slo cuando no hay respuesta al tratamiento mdico.
El seno afectado con mayor frecuencia es el
maxilar en el adulto y el etmoidal en el nio.
La puncin del seno maxilar se realiza con
aguja gruesa o trocar ad hoc ya en el meato inferior de la fosa nasal, donde la pared interna del seno es ms delgada o en la pared anterior del mismo, por arriba de la arcada dentaria.
En las punciones de senos etmoidales y senos frontales se utiliza la va externa, previa incisin de piel. Tambin pueden obtenerse muestras
para el estudio bacteriolgico por va endoscpica
siempre y cuando pueda asegurarse la obtencin
del material del interior del seno involucrado, habiendo sorteado el ostium.
Medio de transporte y procesamiento
El material obtenido es colocado en frascos
TAB y remitido al laboratorio.
La siembra y el procesamiento es igual que el
proveniente de odo medio.
BRITANIA
16
BIBLIOGRAFIA
-Antila J, Suonpa J, Lehtonen O. Bacteriological Evaluation of 194 Adult Patients with
Acute Frontal Sinusitis and Findings of Simultaneous Maxillary Sinusitis. Acta Otolaryngol,
Suppl 529: 162 164, 1997.
- Baron EJ, LR Peterson, SM Finegold.
Bayley & Scott s Diagnostic Microbiology. 9
th.ed. Mosby, St.Louis, EEUU, 1994.
- Block CM. Current methods of laboratory
diagnosis of Chlamydia trachomatis infections .
Clin. Microbiol.Rev. 10 : 160 184, 1997.
- Block S., M.Hammerschlag, J. Hedrich,
R.Tyler, A.Smith, P.Roblin, Ch., D.Pham, T.
Quinn, R. Palmer, J. Mocarty. Chlamydia pneumoniae in acute otitis media. Pediat. Infect. Dis. J.
16 : 858 862, 1997
- Davis, Dulbecco, Eisen, Ginsberg, Wood.
Tratado de Microbiologa, 1979.
- Glasier L CM, GB Mallory Jr, RW Steele. Significance of opacificatio of the maxillary
and ethmoid sinuses in infants. J Pediatr. 114: 45
50, 1989.
- Gwaltney, JM JR, A Syndor JR, MA
Sande. Etiology and Antimicrobial Treatment of
Acute Sinusitis. Ann. Otol. Rhinol Laryngol, 90 :
68 71, 1981.
- Isaacson G. Sinusitis in Childhood. Pediatr
Otolaryngol 6: 1297- 1317, 1996.
- Iwen P, Rupp P, Hinrichs S. Invasive
Mold Sinusitis: 17 Cases in Inmunocompromised
Patients and Review of the Literature. Clin Infect
Dis. 24: 1178 1184, 1997.
- Jousimies Somer HR, S Savolainen, JS
Ylikoski. B Bacteriological findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J Clin Microbiol
26 : 1919 1925.
- Keiko I, Yatsuji I, Keisuke M, Haruko O,

Tomoo S, Hildeo M, Naoki T, Kunitomo W, Kasue U. State of theart otitis media. Clin Infect
Dis . 20 ( suppl 2 : S214 S219), 1995.
- Klein J C. Bacteriology of chronic otitis
media, chronic sinusitis and paranasal mucopyocele. Clin Infec Dis 19: 823 833, 1994.
- Lopardo H, Hernndez C, Morales G.
Mdulo del curso a distancia sobre: Microbiologa
clnica. Infecciones de las vas respiratorias superiores, AAM Colegio de Bioqumicos de Entre
Ros, 1998.
- Mac Faddin, Ed. Panamericana Bs. As.
Pruebas bioqumicas para la identificacin de bacterias de importancia clnica, 1980.
- Mandell GL, JE Bennett, R Dolin ( ed )
Principles and Practice of Infectious Diseases.
Churchill Livingstone, New York, 4 th ed., 1995.
- Paradise J, H Rockette, K Colborn, B
Bernard, C Smith, M Kurslasky, J Janosky.
Otitis media in 2253 Pittsburgh Area Infants:
Prevalence and Risk Factors during the first two
years of life. Pediatrics 99: 318 333, 1997.
- Pichichero M, Pichichero C. Persistent
acute otitis media: I.Causative pathogens. Pediatr
Infect Dis J 14: 178 183, 1995.
- Rossi A. Mdulo del curso a distancia
sobre. Microbiologa clnica. Antimicrobianos
AAM Colegio de Bioqumicos de Entre Ros,
1997.
- Westergreen V, Lundblat L, Hellquint H,
Forsum U. Ventilator Associated Sinusitis : A
Review. Clin Infect Dis 27 : 851 864, 1998.
BRITANIA
17
INFECCIONES
RESPIRAT ORIAS BAJAS
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Es la sexta causa mas comn de muerte en
USA y la causa mas frecuente de mortalidad relacionada con infeccin.
El desarrollo de infeccin pulmonar aguda indica un defecto en las defensas del husped, ingreso de grmenes particularmente virulentos o
inculos elevados.
Los agentes infecciosos acceden al tracto respiratorio inferior a travs de la aspiracin de la
flora residente de vas areas superiores (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus,
anaerobios, bacilos gram negativos y S.pyogenes), inhalacin de micropartculas (M. tuberculosis, H.capsulatum, P.brasiliensis, C.immitis,
C.neoformans, Aspergillus spp, Brucella spp,
L.pneumophila, C.psittaci, B.anthracis); con
menor frecuencia puede producirse una siembra
hematgena a partir de un foco a distancia (Candida spp, S. aureus) o por contiguidad (ej: absceso subdiafragmtico).
Los factores que interfieren con las defensas
normales del husped son alteracin de la conciencia, humo de cigarrillo, hipoxemia, acidosis,
alcoholismo, inhalaciones txicas, edema de pulmn, desnutricin, infecciones virales previas,
uremia, obstruccin mecnica, utilizacin de
agentes inmunosupresores (corticoides y drogas
citotxicas), edad avanzada. Tambin puede asociarse con enfermedades de base como diabetes,
fibrosis qustica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad cardaca congestiva y
enfermedades inmunosupresoras como el SIDA.
Estos datos son fundamentales para orientar
al laboratorio de microbiologa hacia la bsqueda de determinados agentes, por ejemplo:
Fibrosis qustica: P. aeruginosa, S. aureus,
H. influenzae y en menor medida B. cepacia y
otros bacilos gram negativos.
Infecciones virales previas: S.aureus
Contacto con aves: C. psittaci.
Viajes a reas endmicas: C. immitis, P. brasiliensis, L. pneumophila, F. tularensis.
Riesgo ocupacional y/o contacto con animales: C. burnetti, B. anthracis, Brucella spp, Y. pestis.
Antecedente de macroaspiracin: anaerobios
Epidemias de influenza: Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae.
Condiciones socioeconmicas pobres:
M. tuberculosis.
Alcoholismo: S. pneumoniae, anaerobios,
bacilos Gram negativos.
Pacientes infectados con HIV: P. carinii,
M. tuberculosis, S. pneumoniae, H. influenzae.
EPOC/fumadores: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Exposicin a murcilagos o materia fecal
de los mismos: H. capsulatum.
Exposicin a conejos: F. tularensis.
Tambin resulta crtico conocer si la neumona es de adquisicin intrahospitalaria o ambulatoria, como as tambin si el husped es inmunocompetente o no.
PRESENTACION CLINICA.
CLASIFICACION
Si bien sirve como orientacin tiene ciertas limitaciones y no se puede aplicar en los extremos
de la vida ni a pacientes inmunocomprometidos
A) Aguda:
I) Tpica: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, bacilos gram negativos, S. aureus,
S. pyogenes.
II) Atpica:
IIa) Sin eosinofilia: viral, M.pneumoniae,
C.burnetti, Legionella spp, Chlamydia spp
IIb) Con eosinofilia: parasitaria: Ascaris
lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii, Paragonimus westermani; drogas; idioptica.
B) Crnica: M. tuberculosis y otras micobacterias, Nocardia spp, P. pseudomallei, anaerobios,
Actinomyces spp, H. capsulatum, P. brasiliensis,
C. immitis, B. dermatitidis, Sporothrix schenckii,
C. neoformans, E. hystoltica, parsitos y causas
no infecciosas (neoplasias, sarcoidosis, vasculitis, granulomatosis linfomatoidea, sustancias
qumicas, radiacin, neumoconiosis, neumonitis
por hipersensibilidad, etc.).
BRITANIA
18
ETIOLOGA
En general la incidencia de S. pneumoniae se
encuentra en el rango del 15-47%, H. influenzae
6-10%, S. aureus 3-22%, M. catarrhalis 5-6%,
P. aeruginosa 3-5%, otros bacilos gram negativos 4-25%, M. pneumoniae <1-6%, Legionella
spp 12-23%, M. tuberculosis 4-11%, P. carinii
3-8%, virus 3-4%, anaerobios 3-8%, estreptococos del grupo viridans y beta hemolticos 1-2% y
causas desconocidas en 33-49%.
Si bien S. pneumoniae es uno de los principales agentes etiolgicos en la neumona de la comunidad, puede haber ciertas variaciones de
acuerdo a la poblacin y el rea geogrfica consideradas.
Actualmente otras causas poco frecuentes de
neumona en nuestro pas son B. anthracis (exposicin a animales o cueros, lanas), Pseudomonas pseudomallei (viajes al Asia, Australia),
Francisella tularensis (exposicin a animales infectados o a picaduras de artrpodos en reas endmicas), Brucella spp (exposicin a animales o
aerosoles), Yersinia pestis (exposicin a animales infectados especialmente gatos), Coxiella
burnetti (exposicin a ganado ovino, bovino, caprino y sus secreciones), Leptospira spp, (exposicin a aguas contaminadas o animales infectados) y Hantavirus (exposicin a roedores o por
contagio interhumano).
Los pacientes inmunocomprometidos como
aqullos con tumores slidos y oncohematolgicos que reciben quimioterapia, los que reciben
tratamiento con corticoides y los que tienen inmunodeficiencias adquiridas (como por ejemplo
SIDA) o congnitas, estn mas predispuestos a
infecciones respiratorias que los inmunocompetentes.
En estos pacientes la importancia relativa de
cada tipo de microorganismo depende del tipo de
inmunosupresin y del grado de la misma.
RELACION ENTRE TIPO DE

INMUNOSUPRESION Y AGENTES
ETIOLOGICOS
- Neutropenia:
Bacilos gram negativos: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Enterobacter spp.
Cocos gram positivos: S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp, estreptococos del grupo
viridans.
Bacilos gram positivos: Bacillus spp, Clostridium spp.
Hongos: Aspergillus spp, Fusarium spp, Zygomycetes, Trichosporon beigelii, Candida spp,
Torulopsis glabrata.
- Alteracin en los linfocitos T
Bacterias: Mycobacterium spp, Nocardia asteroides, Listeria monocytogenes, Salmonella
spp, Legionella spp.
Virus: citomegalovirus, varicela zoster, herpes simplex, Epstein Barr.
Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma
gondii.
Hongos: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis.
Helmintos: Strongyloides stercoralis.
- Alteracin en los linfocitos B
Bacterias: S.pneumoniae, H.influenzae
- Alteracin en el "clearence" traqueobronquial o ruptura mecnica de las barreras
epiteliales
Bacterias y hongos que colonizan el tracto
respiratorio.
BRITANIA
19
Tabla 1
MUESTRAS PARA EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Examen directo y
cultivo
Esputo;
Lavado bronquial
Cultivo
Deteccin de
antgenos
Hemocultivo
Suero, orina y lquido pleural

para deteccin de antgeno
capsular de S. pneumoniae y
H. influenzae.
Orina para deteccin de
antgeno de Legionella
pneumophila serogrupo 1
Deteccin de
anticuerpos
Suero para
Chlamydia spp,
Mycoplasma spp,
C. burnetti,
Legionella pneumophila
Lquido pleural
Puncin transtraqueal y
puncin pulmonar
percutnea
Cepillo protegido y/o
lavado broncoalveolar
Biopsia de pulmn
Diagnstico presuntivo
CRITERIOS DE JERARQUIZACIN DE
MUESTRAS RESPIRATORIAS
Diagnstico definitivo:
- Aislamiento de un patgeno bacteriano de
hemocultivo, lquido pleural o biopsia de pulmn en el contexto de un cuadro clnico compatible con neumona.
- Aislamiento y/o deteccin de M. tuberculosis, P. carinii, H. capsulatum, C. immitis, P. brasiliensis, C.pneumoniae, L.pneumophila, C. psittaci B. dermatitidis, S. stercoralis, T. gondii,
virus de influenza virus sincicial respiratorio,
Hantavirus, Parainfluenzae, Coxsackievirus y
Adenovirus de muestras respiratorias.
- PCR positiva para C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila.
- Aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos
para M. pneumoniae (Fijacin de complemento),
L. pneumophila (Inmunofluorescencia indirecta), influenza A, B, parainfluenza I, II, III, adenovirus, C. burnetti.
- Diagnstico histopatolgico compatible,
por ej. con citomegalovirus.
- Coloracin de Gram y crecimiento predominante de S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes, bacilos gram
negativos, en una muestra de esputo o de lavado
bronquial de pacientes sin tratamiento antibitico previo y clnica compatible con neumona.
- Ttulo individual >1/256, antgeno urinario
positivo o coloracin fluorescente para L. pneumophila.
Factores asociados al bajo diagnstico microbiolgico en neumonas extrahospitalarias
- Antibiticos previos.
- Muestras de esputo no representativas
(>50%).
- Bajo rendimiento del hemocultivo (20-30%
en neumonas del adulto por S. pneumoniae y
12-15% en pediatra).
- Valor nulo del esputo para aislamiento de
anaerobios en la neumona aspirativa.
- Deteccin de antgenos capsulares es inespecfica en muestras de esputo de pacientes con
BRITANIA
20
EPOC, bronquitis crnica altamente colonizados.

- Baja sensibilidad de coloraciones fluorescentes en esputo para Legionella spp.
- Muestras invasivas exponen al paciente a
riesgos adicionales y no estan disponibles en todos los hospitales.
ESPUTO Y LAVADO BRONQUIAL
Utilidad del cultivo de esputo y del lavado
bronquial
- Neumona extrahospitalaria.
- Adultos o nios mayores que pueden expectorar.
- Pacientes sin tratamiento antibitico previo
- Pacientes con fibrosis qustica.
- Pacientes con exacerbaciones agudas de la
bronquitis crnica.
- Bsqueda de M. tuberculosis, Legionella
spp, H. capsulatum, C. immitis, P. brasiliensis,
C. pneumoniae (patgenos indudables).
- Aislamiento de S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes, bacilos
gram negativos, M. pneumoniae deben ser analizados en el contexto de los datos clnicos, radiologa, exmen citolgico y predominio de flora.
Rendimiento del cultivo de esputo
Aproximadamente 60-70% en personas con
neumona y sin tratamiento antibitico previo y
30-40% en personas con tratamiento antibitico
previo.
- Coloracin de Gram: recuento de neutrfilos, clulas epiteliales escamosas, predominio de

bacterias indicativo de:
diplococos gram positivos lanceolados:
S. pneumoniae.
cocobacilos gram negativos pleomrficos:
H. influenzae.
diplococos gram negativos: M. catarrhalis.
- Coloracin de Ziehl Neelsen o de Kinyoun:
visualizacin de bacilos cido alcoholresistentes
o cidoresistentes. (micobacterias, Nocardia spp)
- Coloracin de Giemsa: celularidad, elementos micticos.
- Azul de o-toluidina, metenamina plata,
Gram Weigert, coloracin fluorescente con anticuerpos monoclonales: P. carinii.
Cultivo
a) Cultivo para grmenes comunes
- Sembrar en 4 estras en agar sangre y agar
chocolate (5-10% de CO2), McConkey o CLDE
(aerobiosis)
b) En pacientes fibroqusticos adicionar manitol salado (aumenta la recuperacin de S. aureus)
y OFB (medio selectivo con polimixina B para
B. cepacia).
c) Ante sospecha clnica o epidemiolgica y
en pacientes inmunocomprometidos
Mycobacterium spp: Lowestein Jensen y Stonebrink (previa homogeneizacin)
Hongos: Agar Sabouraud con antibiticos y
agar cerebro corazn con antibiticos.
Interpretacin del esputo y lavado bronquial
Procesamiento del esputo

Exmen directo
Debe procesarse dentro de los 30-2 horas de
recogido o conservarse a 4C para evitar el sobrecrecimiento de la flora acompaante.
Es conveniente seleccionar las porciones purulentas, evitando tocar las partes salivosas, Para
facilitar sto puede volcarse la muestra en una
placa de Petri vaca.
Exmen directo
- Muestra representativa: <10 Clulas escamosas, >25 leucocitos (10x), germen predominante. Este criterio de restriccin no es vlido
para M. tuberculosis ni para hongos de micosis
sistmicas.
- Muestras no representativas:
>10 clulas escamosas y/o <25 leucocitos en
campo de 10x
Flora polimicrobiana.
- Fresco: Observacin de filamentos (Aspergillus spp, Mucorales), levaduras multibrotadas

(P. brasiliensis), esfrulas (C. immitis).
BRITANIA
21
Cultivo
Jerarquizar el crecimiento de grmenes que
llegan hasta la 3-4 estra en forma desplazante,
con este fin es til aplicar los criterios de Bartlett
que se presentan en la tabla 2.
Creemos conveniente jerarquizar los

microorganismos que llegan puros hasta la 3
estra (++++) o los predominantes que llegan
hasta la 4 estra aunque presenten flora
polimicrobiana en las primeras.
Tabla 2. Criterios utilizados para jerarquizar el desarrollo de los grmenes en muestras de esputo
Gram
1 Estra
2 Estra
3 Estra
+
++
+++
++++
<10
>10
>10
>10
<5
<5
>5
>5
<5
>5
Tabla 3
CRITERIOS DE INFORME PARA EL ESPUTO.
Coloracin de Gram
CEECs
(10x)
PMN
(10x)
Germen
Predominante
(1000x)
>10
<10
<25
>25
<10
>10
>10
>25
>25
>25
>10
<10
<10
>25
<25
<25
FPM
(1000x)
Cultivo
Predominante
Cultivo:
FPM
Informe
XXX
FPM
Gnero y especie
Antibiograma
FPM o (1)
FPM
Gnero y especie
Antibiograma
FPM o (1)
FPM
Gnero y especie
X
X
X
X
X
XXX
X
X
Tabla 3
(1) Tratar de aislar el morfotipo predominante visto en la coloracin de Gram, tipificar y realizar pruebas de sensibilidad correspondientes; sugerir confirmacin con nueva muestra Si no se puede reaislar el germen predomiante informar el exmen directo haciendo hincapi en el predominio e informar flora polimicrobiana
(2) La nica utilidad sera como cultivo de vigilancia para estudio de colonizacin. Sugerir nueva muestra
CEECs: clulas epiteliales escamosas
PMN: neutrfilos
XXX: No se aconseja el cultivo, en caso de realizarse informar FPM.
FPM: FLORA POLIMICROBIANA
BRITANIA
22
LIQUIDOS DE PUNCION:
LIQUIDO PLEURAL (PL), PUNCION
TRANSTRAQUEAL(PTT) Y PUNCION
PULMONAR PERCUTANEA (PPT)
Se las utiliza cuando no se ha podido llegar al
diagnstico a travs del esputo, no hay respuesta
al tratamiento emprico, se sospecha la presencia
de anaerobios y/o existe derrame pleural (PL).
La PTT y la PPT estan contraindicadas cuando el paciente esta intubado, tiene hemoptisis y/o
hipoxemia severa, no coopera con el procedimiento o esta bajo tratamiento antibitico, y
cuando existen transtornos de la coagulacin.
Se han descripto falsos positivos para la PPT
en 2-20%, principalmente contaminantes de piel.
Los falsos negativos pueden llegar al 20%.
En la PTT la incidencia de falsos negativos es
del 1%, pero son frecuentes los falsos positivos
por contaminanacin de piel o de la flora orofarngea en pacientes con EPOC, neoplasias bron-
cognicas o aspiracin crnica.

En pacientes con neumona y empiema pleural, los agentes ms frecuentes son S. aureus,
S. pneumoniae y S. pyogenes. Se ha documentado un aumento en la incidencia de anaerobios
debido a la utilizacin de tcnicas microbiolgicas adecuadas. Barlettt y col aislaron bacterias
aerobias en 24% de los casos, anaerobios en 35%
y flora mixta en 41% de 83 pacientes del servicio mdico, que no haban recibido previamente
tratamiento antibitico.
El empiema secundario a enfermedad subdiafragmtica con frecuencia es de causa polimicrobiana y anaerobia.
En empiemas de origen postraumtico u hospitalario hay una elevada frecuencia de S. aureus
y bacilos gram negativos. Los receptores de
transplantes de rganos y los pacientes con SIDA pueden padecer reactivaciones de focos
pleurales de infecciones micobacterianas y fngicas previas.
Tabla 4
PROCESAMIENTO DE LIQUIDOS DE PUNCION
EXAMEN DIRECTO
CULTIVO
BUSQUEDA DE ANTIGENOS
CAPSULARES
Fresco
Agar sangre y chocolate (5-10% de

CO2), CLDE (aerobiosis), agar anaerobio (anaerobiosis), caldo tioglicolato o
botellas de BACTEC o Bact-Alert anae
rbicas.
CIEF
Coaglutinacin
Ltex
ELISA
Coloracin de Gram
Lowenstein Jensen + Stonebrink

Medios lquidos de mtodos automatizados como BACTEC o BACT-ALERT.
Coloracin de Giemsa
Agar Sabouraud y agar cerebro corazn

con antibiticos.
Coloracin de Ziehl Neelsen

CIEF: contrainmuno electroforesis
INFORME
OTRAS MUESTRAS
Debe comunicarse el aislamiento de cualquier microorganismo, aunque deben tomarse

con precaucin los desarrollos de germenes de
piel que slo crecen en medios lquidos puesto
que probablemente representan contaminacin.
Los especmenes obtenidos por fibrobroncoscopa (lavado broncoalveolar y cepillo protegido) se reservan en general para pacientes con
neumona severa que requieren internacin en
terapia intensiva, para pacientes que no respon-
BRITANIA
23
den a la terapia antibitica, inmunocomprometidos, neumonas asociadas con cuerpos extraos,

bsqueda de P. carinii y en aqullos con sospecha de tuberculosis pero que no tienen esputo
productivo. Estos sern discutidos en detalle en
neumonas intrahospitalarias.
La biopsia de pulmn a cielo abierto se utiliza en contados casos y tambien sera discutida
ms adelante.
NEUMONIA NOSOCOMIAL (NP)
La neumona nosocomial representa la segunda o tercer causa ms frecuente de infeccin intrahospitalaria y se da comunmente en pacientes
que requieren ventilacin mecnica (ARM) en
unidades de cuidados intensivos. Algunos autores documentan incidencias del 20% en estas
unidades pero los valores pueden ser superiores
en pacientes con Sndrome de Distress Respiratorio (SDRA). El riesgo de desarrollar neumona
asociada a ventilador aumenta linealmente, cerca
de 1% por da, y en la mayora de los casos, en
los primeros 8 das de intubacin.
La mortalidad cruda se encuentra en el orden
de 30-50% y la mortalidad atribuible entre el
20-30%; estos valores se incrementan en el caso
de P. aeruginosa y Acinetobacter spp. La morbilidad es tambin un factor importante a considerar puesto que en pacientes intubados incrementa la duracin de la ventilacin mecnica en 1822 das y el tiempo total de internacin en 10-13
das.
Se entiende por neumona nosocomial aqulla que desarrolla despus de las 48 horas de internacin .Las principales manifestaciones clnicas son la fiebre y la leucocitosis a nivel sistmico y secreciones traqueobronquiales purulentas e
infiltrados pulmonares a nivel local. Dichos hallazgos en personas previamente sanas casi siempre indican neumona. En pacientes que estan
en ARM existen causas alternativas de infiltrados como ser injuria pulmonar, atelectasias, embolia de pulmn, derrame pleural, insuficiencia
cardaca, aspiracin de sangre o contenido
gstrico, infiltrados neoplsicos, fibroproliferacin, etc. Adems la fiebre puede ser debida a
otras causas infecciosas como infeccin de catteres, de heridas quirrgicas, de lceras por decbito, intraabdominales, sinusitis e infecciones
urinarias; o bien puede relacionarse a causas no

infecciosas como ser pancreatitis, fase proliferativa del SDRA, mbolos pulmonares, fiebre asociada a drogas, hipertermia maligna, reaccin a
transfusiones, tromboflebitis venosa, infarto de
miocardio, postquirrgica, etc.
Las secreciones traqueales purulentas casi
siempre estn presentes en pacientes ventilados,
pero pueden originarse tanto en el tracto respiratorio superior como inferior . En estos pacientes
la porcin de la trquea superior entre el extremo
distal del tubo endotraqueal y las cuerdas vocales acta como reservorio de secreciones originadas en orofaringe, senos paranasales y estmago . Mnimas manipulaciones de este tubo hacen
que las secreciones se introduzcan en la trquea
. Como consecuencia de sto, el cultivo de secreciones traqueales, que si bien posee una sensibilidad aceptable, presenta una especificidad muy
baja del orden del 30% cuando se compara con
la biopsia de pulmn. Esto se debe a la colonizacin orofarngea con flora hospitalaria gram
negativa que se produce tempranamente en la
mayora de los pacientes internados.
Todo lo anteriormente mencionado explica
por qu los criterios clnicos y radiolgicos utilizados para definir neumona en este grupo particular son poco precisos .El lavado broncoalveolar y/o el cepillo protegido broncoscpicos o no,
sembrados en forma cuantitativa, son las muestras de eleccin para ser analizadas junto con un
score clnico y radiolgico , De esta forma se
puede realizar un uso racional de antibiticos,
evitando sobretratamientos, acortando la duracin de la terapia emprica, minimizando la
emergencia de cepas resistentes y disminuyendo
la morbi-mortalidad asociada .
Dentro de los agentes etiolgicos ms frecuentes se encuentran los bacilos gram negativos, aproximadamente un 70% con respecto al
total, principalmente Pseudomonas aeruginosa,
seguida por Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp, Serratia marcescens, con un orden de frecuencia que depende de cada hospital. Staphylococcus aureus es
otro importante microorganismo que se asla entre el 10-20% de los casos. En la primer semana
de internacin tambien puede encontrarse aunque con menor frecuencia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
BRITANIA
24
catarrhalis. Las bacterias anaerbicas, micobacterias y hongos, en tanto, se recuperan en un porcentaje muy bajo en pacientes con neumona
asociada a respirador.
Se han documentado tambin infecciones
epidmicas por Legionella spp, virus sincicial
respiratorio y parainfluenza A . Los dos ltimos
pueden causar hasta un 20% de los casos en unidades peditricas.
En la Fundacin Favaloro sobre 241 episodios de NP diagnosticados entre 1992 y 1995, se
aisl P. aeruginosa en 26% de los casos,
K. pneumoniae en 12,6% y S. aureus en 10%
dentro de los ms importantes agentes. La presentacin fu monomicrobiana en el 75% de los
pacientes.
En pacientes inmunocomprometidos hospitalizados deben considerarse una serie de grmenes adicionales como Nocardia spp, Mycobacterium spp, P. carinii, T. gondii, estreptococos del
grupo.viridans, R. equi, citomegalovirus, Herpes
simplex, etc.
cesivo retraso en el transporte podra resultar en

el sobrecrecimiento de microorganismos contaminantes o colonizantes o en la disminucin del
recuento de patgenos "fastidiosos" como
S. pneumoniae o H. influenzae.
Excepcionalmente pueden conservarse a 4C
durante 24-48 horas.
C) Procesamiento
SECRECIONES TRAQUEALES
Coloracin de Gram:
Realizar en primer lugar un recuento de neutrfilos y clulas epiteliales escamosas, considerndose representativa una muestra con > 25
PMN y < 10 clulas epiteliales (10x).
Bsqueda de bacterias intra y extracelulares.
Diversos estudios avalan el criterio de rechazo de
esta muestra en el caso de no visualizarse microorganismos.
Siembra
Semicuantitativa: Similar a lo descripto para
esputo en lo que hace a siembra e interpretacin.
Diagnstico bacteriolgico
A) Muestras de primera eleccin
1) Muestras tomadas por fibrobroncoscopa:
lavado broncoalveolar (BAL), cepillo protegido
(CEP).
Muestras alternativas de segunda eleccin
2) BAL y CEP no broncoscpicos, tomados a
travs de distintos sistemas de doble catter
3) Secreciones traqueales para cultivo cuantitativo.
Muestras adicionales
4) Lquido pleural (en caso de derrames
pleurales)
5) Biopsia de pulmn a cielo abierto, biopsia
transbronquial o puncin pulmonar percutnea
6) Hemocultivos
7) Muestras complementarias para excluir
otros focos: catteres, puncin de senos maxilares, de heridas quirrgicas, urocultivos, etc.
B) Transporte de las muestras
Deben procesarse dentro de los 30 minutos
y no ms all de las 2 horas de obtenidas. Un ex-
Cuantitativa: mezclar partes iguales de

secreciones y de N-acetil cistena al 1%, dejar
actuar durante un minuto, luego realizar una
dilucin 1/100 (0,1 en 9,9 ml de solucin
fisiolgica estril) y sembrar 100 l (dilucin
final 1/1000) en los medio citados en el punto
anterior. Es conveniente el agregado de al menos
2 diluciones ms: 1/10.000 y 1/100.000. Se debe
considerar como representativo un punto de
corte de 106 ufc/ml.
En este caso la especificidad mejora considerablemente con respecto al procesamiento semicuantitativo pero se mantiene an por debajo de
los correspondientes valores de BAL o CEP.
Procedimientos adicionales: tienen por objetivo aumentar la especificidad del cultivo de secreciones traqueales y ayudar a la jerarquizacin
del microorganismo aislado.
Determinacin de fibras de elastina: se mezcla una ansada de secreciones traqueales con 2-3
gotas de KOH al 40%, se calienta suavemente y
se observa con 10x buscando ovillados de fibras
BRITANIA
25
con puntas deflecadas. Estas fibras se producen

en los pacientes con neumona necrotizante y su
determinacin si bien tiene una especificidad
cercana al 100% (excepto en personas con Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto), presenta una sensibilidad del 50%.
Determinacin de anticuerpos ligados a
bacterias: los valores de sensibilidad y especificidad son comparables a la tcnica anterior pero
la determinacin es mucho menos prctica para
realizarla diariamente.
MUESTRAS TOMADAS POR
FIBROBRONCOSCOPA
Debe evitarse la succin de secreciones de la
va area proximal a medida que avanza el fibrobroncoscopio, como as tambin la introduccin
de lidocana a travs del canal de succin.
CEPILLO PROTEGIDO (CEP)
Esta muestra fu desarrollada por Wimberley
en 1979,. Consiste de un cepillo dentro de una
doble cnula, interna y externa, con un tapn de
carbowax en el extremo distal de esta ltima para evitar la contaminacin con secreciones orofarngeas a medida que avanza el dispositivo a travs del canal de succin del fibrobroncoscopio.
Una vez ubicado ste en el sitio elegido se avanza la cnula interna y por ltimo el cepillo y se
toma la muestra, luego de lo cual se invierte el
proceso retrotrayendo primero el cepillo dentro
de la cnula interna, despus sta dentro de la externa y por ltimo se retira todo el dispositivo.
Se recomienda que en pacientes con injuria pulmonar difusa se realice el cepillado en el sector
reconocido endoscopicamente con drenaje de secreciones francamente purulentas o bien se tomen cepillados en dos o ms zonas del pulmn
y/o bilateralmente.
Por otra parte cuando se toman BAL y CEP
conviene obtener primero este ltimo; Meduri y
col. encontraron que cuando se tomaba primero
el BAL, el porcentaje de falsos positivos del CEP
era de 50%, en tanto que cuando se inverta el orden el porcentaje caa al 17%. Los falsos positivos tambin pueden producirse en pacientes con
anormalidades anatmicas.
Procesamiento: la muestra puede llegar al la-
boratorio de Bacteriologa dentro de la doble cnula o bien en 1 ml de solucin fisiolgica. En el

primer caso, antes de extraer el cepillo debe desinfectarse la cnula externa por fuera con alcohol etlico de 70, luego se extrae y se corta el cepillo y se coloca en 1 ml de caldo BHI (la solucin fisiolgica puede disminuir los recuentos de
S. pneumoniae y H. influenzae e inhibir el crecimiento de L. pneumophila) y se agita con vortex
durante 1 minuto. Se siembra esta dilucin y una
dilucin 1/1000 en agar sangre, agar chocolate,
CLDE o similar y agar anaerobio; este ltimo
tiene mayor importancia en el caso de pacientes
en los que se produjo una franca aspiracin de
contenido orofarngeo. Las placas deben ser incubadas durante 72 horas.
La coloracin de Gram puede realizarse del
centrifugado del lquido en que se agita el cepillo o bien directamente de un segundo cepillo.
La cantidad de muestra tomada por este procedimiento es muy pequea, alrededor de 0,01 a
0,001 ml de secreciones respiratorias, lo cual indica que un recuento de 103 ufc/ml corresponde
a recuentos de 105 o 106 ufc/ml en la secrecin.
El punto de corte de 103 ufc/ml ha sido validado por comparacin con cultivos de biopsia de
pulmn a cielo abierto.
La sensibilidad de esta tcnica se encuentra
en el orden de 80% (rango 64-100%) y la especificidad en 92% (rango 69-100%).
Cuando se toman dos muestras en el mismo
momento, pueden haber variaciones en 1 unidad
logartmica en 13-16% de los pacientes, sto hace que se deban analizar muy cuidadosamente
los recuentos "borderline" e idealmente se repita
el procedimiento dentro de las siguientes 48 horas. Como fuera demostrado por Dreyfuss y col.,
slo en 35% de estos casos, la segunda muestra
tena el mismo aislamiento, con recuentos >103
ufc/ml, y fueron confirmados clnica e histolgicamente como neumonas. Esta variabilidad puede deberse al pequeo volumen de muestra tomado o a la irregular distribucin de grmenes
en la secrecin. Tambin debe considerarse cautelosamente un recuento de 100 ufc/ml en pacientes que estn recibiendo antibiticos.
Debido a la escasa cantidad de muestra obtenida, (0.01-0.001 ml) este procedimiento no es
de eleccin para la bsqueda de M. tuberculosis,
H. capsulatum, C. immitis, P. brasiliensis y C.
neoformans.
BRITANIA
26
LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL)

Consiste en la instilacin y aspiracin secuencial de solucin fisiolgica a travs del
broncoscopio enclavado en un subsegmento pulmonar. La infusin de al menos 100-120 ml (5
alcuotas de 20 ml) es utilizada para un adecuado estudio en adultos . En pacientes peditricos,
en cambio el volumen final no supera los 10 ml
(miniBAL).
En los pacientes con neumona asociada a
respirador el CEP y BAL se obtienen generalmente del subsegmento afectado del pulmn,
aunque la necesidad de seleccionar un subsegmento determinado ha sido cuestionada.
En el caso de neumona en pacientes no intubados, podran obtenerse ambas muestras BAL y
CEP, reservando la biopsia transbronquial para
excluir causas no infecciosas.
Por otra parte, el BAL bilateral en pacientes
inmunocomprometidos podra incrementar la
sensibilidad para detectar algunos patgenos como P. carinii y citomegalovirus.
Una variante descripta por Meduri y col., utiliza un catter baln protegido trans-broncoscopio que se insufla cuando el dispositivo est enclavado en el lugar elegido y de esta forma ocluye la va area impidiendo la contaminacin con
secreciones de vas respiratorias superiores, aumentando la especificidad de esta muestra a valores comparables a los del CEP.
Es importante que se enven por separado las
distintas fracciones que se recuperan, ya que la
primera es la mas contaminada y si bien se puede utilizar para cultivo de micobacterias, Legionella spp y micosis sistmicas, tiene el mismo
valor que las secreciones traqueales para los grmenes habituales. En este ltimo caso la segunda o tercera porcin son las ideales para realizar
cultivos cuantitativos . Debe remitirse una porcin al laboratorio de anatoma patolgica para
estudios histopatolgicos.
Procesamiento: Se presenta en la figura 1
(pg. 32).
Interpretacin
Con respecto al exmen directo es fundamental que el porcentaje de clulas epiteliales escamosas sea < 1%, contando por lo menos 200-300
elementos entre macrfagos, clulas epiteliales

escamosas y neutrfilos; si este porcentaje se supera se estara en presencia de una muestra contaminada con secreciones respiratorias de vas
superiores, por lo tanto si bien se puede utilizar
para diagnstico de tuberculosis y micosis sistmicas, sera de pobre utilidad para el cultivo
cuantitativo bacteriano.
La presencia de clulas ciliadas bronquiales
podra tambien ser tomada de acuerdo a algunos
autores como otro marcador de contaminacin.
La observacin de macrfagos es normal, si los
mismos no se visualizan, en ausencia de neutrfilos, indicara que es una muestra muy diluda o
con bajo contenido de secreciones respiratorias.
Los neutrfilos por otra parte constituyen la
respuesta del husped a la infeccin. El hecho de
no observarlos hace que la neumona sea un proceso improbable en ese momento (en pacientes
no neutropnicos) o por lo menos en el lugar
donde se tom la muestra. Por otra parte la presencia de los mismos no es especfica de neumona puesto que como se mencion anteriormente
podran existir otras mltiples causas que
expliquen su presencia.
Tambin es de utilidad evidenciar la presencia de bacterias intracelulares puesto que tienen
una alta correlacin con infeccin (especificidad
95-100%, sensibilidad 75%), aunque no esta claro cual es el porcentaje de clulas fagocticas con
bacterias intracelulares que indican esta condicin (rango 2-25%). Debemos recordar sin embargo que las bacterias capsuladas (Ej: S. pneumoniae) son habitualmente extracelulares.
Si bien existe consenso internacional para
considerar a 104 ufc/ml como punto de corte, algunos autores han tomado los valores de 103 o de
105 cfu/ml.
En la Fundacin Favaloro sobre 241 episodios de neumona intrahospitalaria, 86% de los
casos cursaban con recuentos mayores a 104
ufc/ml, en tanto que en el grupo control solo
18% superaba este valor (p<0,001).
En la tabla 5 se presenta la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
e Indice de Youden para los distintos puntos de
corte en el trabajo mencionado.
BRITANIA
27
Tabla 5. Datos sobre 241 episodios de neumona intrahospitalaria (Fundacin Favaloro).

Punto de corte
(ufc/ml)
Sensibilidad
Especificidad
V.Predictivo
(+)
V.Predictivo
(-)
Y. Youden
103
104
105
100
86
40
63
82
92
17
58
73
100
91
74
0.63
0.68
0.32
La mayor sensibilidad se encontr con el punto de corte de 103 ufc/ml, pero su especificidad y
valor predictivo positivo fueron muy bajos. La
mayor especificidad fu para el punto de corte de
105 ufc/ml pero la sensibilidad result muy baja.
Si se analizan ambos parmetros con el Indice de
Youden {(Sensibilidad + Especificidad) - 1} podemos ver que coincidiendo con el consenso internacional el mejor punto de corte fu 104 ufc/ml.
Debido al mayor volumen del especimen, este
procedimiento muestrea 1 milln de alvelos (1%
de la superficie pulmonar) y a la dilucin con solucin fisiolgica, los recuentos se ven menos
afectados que en el caso de CEP por tratamientos
antibiticos previos.
El problema con tratamientos antibiticos recientes,dentro de las 48 horas de la fibrobroncoscopa, es de mayor magnitud que un curso prolongado donde hay ms chances de seleccionar bacterias resistentes. Se demostr que el 93% de los
cultivos de CEP y BAL han sido estriles cuando
se repetan 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico en pacientes en los que previamente se diagnostic neumona con cultivos
cuantitativos. La relacin del tratamiento antibitico con falsos positivos no es tan clara aunque
podra relacionarse con una propagacin distal de
colonizantes de trquea ms resistentes que el
germen causal.
Por otra parte en una revisin realizada por
Meduri y Chastre, estos autores encontraban que
en pacientes que estaban recibiendo antibiticos
se observaba un 54% de aislamientos vs 76% en
los que no lo reciban. Los falsos positivos iban de
41-60% para el CEP en el primer grupo vs 24%

en el segundo.
Aproximadamente un 25% de las neumonas
en pacientes ventilados son polimicrobianas; Johanson y col. trabajando con mandriles intubados
establecieron un Indice Bacteriano ( IB ) que se
obtena de aplicar logaritmo decimal a cada recuento individual y luego sumarlos; 77% de los
lbulos que histologicamente tenan neumona
daban un IB >6, en tanto que tan solo 7% de los
que no tenan esta infeccin superaban dicho valor. En el mencionado estudio de la Fundacin
Favaloro sobre 241 episodios de neumona intrahospitalaria, 25% eran polimicrobianas y todas
superaban el valor de 6.
La sensibilidad del BAL se encuentra en el
rango de 72-100% y la especificidad en el rango
de 69-100%. Para el BAL protegido los valores de
sensibilidad estn en el rango de 82-92% y los de
especificidad en 83-97%.
En el caso de hongos filamentosos, en pacientes inmuncomprometidos, el mayor problema es
la baja sensibilidad (0-50%).La biopsia de pulmn generalmente es la muestra ms importante
para el diagnstico . La colonizacin orofarngea
es poco frecuente y probablemente representa un
factor de riesgo para infecciones invasivas en neutropnicos. En el caso de Candida spp, en cambio
el principal problema es la carencia de especificidad debido a la frecuente colonizacin, dependiendo el diagnstico final de la demostracin de
las levaduras en tejidos. No se deben aplicar puntos de corte a los cultivos para hongos.
BRITANIA
28
Tabla 6
Causas de falsos positivos y negativos para BAL y CEP
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Terapia antibitica
Succin de secreciones purulentas a medida

que el fibrobroncoscopio avanza
Incorrecta localizacin del fibrobroncoscopio
Instilacin de lidocana a travs del canal

interno del fibrobroncoscopio
Estados tempranos de la infeccin
Terapia antibitica
Pobre retorno del BAL en pacientes con vas

colapsables (enfisema) o en lbulos inferiores
Anormalidades anatmicas
Retardo en el procesamiento
Pacientes con EPOC
Errores metodolgicos al realizar diluciones

o procedimientos inapropiados.
Alta presin en las vas areas
Figura 1. Procesamiento esquemtico de BAL y CEP
Centrifugar 10 ml, 1500-2000

rpm, 10-15
1 ml de caldo
Sedimento
BAL
Fresco, Gram, Giemsa
CEP
Vortex 60 segundos
Sembrar 0,1 ml en AS, ACH,

CLDE, Agar anaerobio
(CEP). Dilucin final 1/10.
0,1 ml en 9,9 de solucin
fisiolgica (1/100)
Adicionales: Ziehl Neelsen*,

*Kinyoun, *azul de o-toluidina
*coloracin fluorescente p/Legionella
Sembrar 0,1 ml en AS, ACH, CLDE,

Agar anaerobio (CEP). Dilucin final
1/1000.
BRITANIA
29
Referencias de Fig. 1
Casos especiales:
AS:
ACH:
CLDE:
Agar anaerobio:
Tiempo de incubacin:
Atmsfera de incubacin:
(sospecha epidemiolgica o en pacientes inmunocomprometidas)

Adicionar coloraciones y medios para micobacterias, Nocardia spp,
P. carinii, hongos. Utilizar el sedimento de la 1fraccin.
agar sangre
agar chocolate
cistina lactosa deficiente en electrolitos
Agar sangre lacada suplementada con vitamina K y hermina.
72 horas
AS y ACH en 5-10% de CO2; CLDE en aerobiosis, Agar anaerobio en
anaerobiosis. Puede realizarse examen directo del CEP centrifugando el
lquido donde se agit el mismo o bien a partir de una segunda muestra.
CRITERIOS DE INFORME PARA EL BAL

Y CEP. DISTINTAS SITUACIONES
1) Recuentos por arriba del punto de corte
(104 o 103 ufc/ml respectivamente) y respuesta
inflamatoria importante (>10 neutrfilos/1000x)
con /sin bacterias en el examen directo
A) Unico microorganismo: tipificacin
y antibiograma
B) Dos o tres microorganismos: tipificacin y antibiograma de cada uno, informe del recuento individual y del Indice
Bacteriano.
2) Recuentos "Borderline" (103 y 102 ufc/ml
respectivamente)
A) Con respuesta inflamatoria: tipificacin y antibiograma del o los microorganismos.
B) Sin respuesta inflamatoria: probable
contaminacin (quedan excludos de esta
consideracin los pacientes neutropnicos)
Evaluar factores que afectan los recuentos
bacterianos, especialmente el tratamiento antibitico instaurado dentro de las 24 horas de realizada la fibrobroncoscopa.
Sugerir nueva muestra dentro de las 48 horas.
LAVADO BRONQUIAL
Tiene las mismas limitaciones que el cultivo
de secreciones traqueales para grmenes comunes, por lo tanto su principal utilidad en pacientes intubados reside en la bsqueda de micobacterias, micosis sistmicas, Nocardia spp y Rhodococcus equi.
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
Se obtiene con forceps que se pasan a travs
del canal de trabajo del broncoscopio y se toma
muestra de alvelo y/o de tejido peribronquial.
Es importante para la realizacin de tcnicas histopatolgicas en el diagnstico de neoplasias,
sarcoidosis. Tambien en pacientes con SIDA para el diagnstico de P. carinii y tuberculosis.
Permite observar invasin de tejidos por hongos
y herpes virus. Debido al problema potencial de
contaminacin con secreciones respiratorias superiores, la especificidad para el cultivo de grmenes comunes puede ser baja, como as tambien la sensibilidad debido al pequeo tamao de
la muestra.
El procesamiento se discutir junto con el de
biopsia de pulmn a cielo abierto.
3) Recuentos bajos (102 y <10 ufc/ml respectivamente), con o sin respuesta inflamatoria.
A) Cultivo negativo
BRITANIA
30
Tabla 7
Comparacin entre distintas tcnicas fibrobroncoscopicas.
Muestra broncoscpica
Sitio anatmico
Cantidad de muestra
Dilucin
Punto de corte (ufc/ml)
Lavado bronquial
Bronquios
10-20 ml
1/10-1/100
Cepillo protegido
Bronquiolos
0,01-0,001 ml
1/1000
103
Lavado broncoalveolar
Alvelos
10-100 ml
1/10-1/100
104
Biopsia transbronquial
Parnquima pulmonar
0,1 g
Tabla 8
Utilidad de distintas tcnicas broncoscpicas para el aislamiento de distintos grmenes. Escala de 0-3
Microorganismos
Lavado bronquial
CEP
BAL
Biopsia transbronquial
P. carinii
M. Tuberculosis
Bacterias habituales
3-2
Legionella spp
Nocardia spp
ND
Candida spp
Aspergillus spp
Micosis sistmicas
Ventajas del BAL sobre el CEP

Menor costo.
Menos afectado por el uso previo de
antibiticos.
La muestra es de mayor volumen lo que permite la realizacin de diferentes tcnicas diagnsticas.
Es una muestra vlida para la bsqueda de
micobacterias y hongos de micosis sistmicas,
no as para anaerobios a menos que se utilize la
tcnica protegida descripta por Meduri.
El exmen directo provee informacin inmediata para el manejo del paciente con
neumona nosocomial.
En pacientes intubados con sospecha clnica

de neumona, la real utilidad de la broncoscopa
es excluir neumona o bien documentar , en el
caso de pacientes con esta infeccin, un germen
distinto al aislado en las secreciones traqueales.
La eleccin de un tratamiento antibitico adecuado es tan crtica como establecer la verdadera presencia de neumona puesto que tratamientos errneos constituyen un importante factor de
riesgo en la mortalidad atribuible a estas infecciones.
Dentro de las principales complicaciones de
la fibrobroncoscopa se encuentran hipoxemia,
sangrado, arritmias y neumotrax .La frecuencia
de presentacin de las mismas depende del tipo
de procedimiento y de la enfermedad de base del
paciente.
BRITANIA
31
El procesamiento de estas muestras es idntico al de las muestras broncoscpicas, como as

tambien los puntos de corte considerados. Sin
embargo solo el CombiCath ha sido
convenientemente evaluado contra un gold
standard como la biopsia de pulmn.
La sensibilidad se encuentra en el rango de
60-100% y la especificidad en el orden de 69100%.
Tambin se ha descripto una tcnica de aspirado con catter protegido telescpico; en este
caso se inserta un catter con un tapn de carbowax en el rbol bronquial, a ciegas, hasta que el
dispositivo no avanza ms, luego se retrotrae
1cm, se expulsa el tapn y se aspira aproximadamente 0,01 ml de secrecin. Se corta y enva la
punta del catter que se procesa en forma similar
al CEP, siendo el punto de corte 103 ufc/ml. La
sensibilidad se encuentra en el orden del 60-70%
y la especificidad en 84-100%.
MUESTRAS NO BRONCOSCPICAS
Existe una variedad de estas tcnicas que poseen las ventajas potenciales de ser menos invasiva, de tener un costo inicial menor al de la
broncoscopa, menor compromiso del paciente
con respecto al intercambio de gases, posibilidad
de realizarlas en pacientes con tubos endotraqueales pequeos, realizacin por cualquier mdico sin necesidad de recurrir al neumonlogo,
independizarse de la habilidad o capacidad del
operador. Dentro de las desventajas est la posibilidad de error en la toma de muestra debido a
que se realiza a ciegas y a que se instila un volumen de solucin fisiolgica mucho menor, (aproximadamente 10 ml.).
Se han realizado CEP no broncoscpicos utilizando distintos tipos de catteres como Metras,
catteres 15-Fr, nasotraqueales, etc; Tambin se
ha realizado BAL a travs de distintos sistemas
de doble catter.
Tabla 9
Comparacin de tcnicas no broncoscopicas
TIPO
DIRIGIDO
VOLUMEN (ml)
COMPARACION
CULTIVO
CUANTITATIVO
COMBICATH
NO
20
H/PMC
SI (>103 UFC/ml)
CATETER PARA
DUODENOGRAFIAS
NO
100-150
CLINICA
SI (>104 UFC/ml)
BAL-Cath
SI
25-100
CEP-BAL
SI (>104 UFC/ml)
SWANZ-GANZ
NO
150
NO
CATETERES DE
SUCCION
NO
20
CLINICA
SI
H/PMC Diagnstico histolgico post morten.
MUESTRAS ADICIONALES
BIOPSIA DE PULMN A CIELO ABIERTO
Si bien se considera el "gold standard", cuando esta muestra es demasiado pequea puede tener falsos negativos en aproximadamente un
25% de los casos si se compara con el pulmn
entero. Proporciona un diagnstico definitivo y
exacto, pese a esto raramente se indica en el manejo de pacientes ventilados puesto que ha sido
relegado a un segundo lugar por las tcnicas
broncoscpicas; se la utiliza para aqullos pacientes que no evolucionan de acuerdo a lo esperado y/o en los que no se ha podido llegar al
diagnstico por mtodos menos invasivos. Los
resultados de este procedimiento han sido superiores a los de la biopsia transbronquial y a los de
BRITANIA
32
la puncin pulmonar percutnea, debido a que en

general se puede tomar una muestra de tamao
suficiente y bajo visualizacin directa.
El procesamiento microbiolgico de rutina,
previa homogeneizacin con mortero o Stomacher, debera contemplar la mayor cantidad de
posibilidades (grmenes comunes, anaerobios,
micobacterias, nocardia, Legionella, hongos y

P.carinii) y tambin debera remitirse una porcin de la muestra para estudios histopatolgicos.
En pacientes sin tratamiento antibitico se
deben jerarquizar recuentos superiores a 104
ufc/g de tejido.
Tabla 10
Procesamiento rutinario de biopsias de pulmn
CULTIVO
CULTIVO CUANTITATIVO EN AGAR SANGRE Y
EXAMEN DIRECTO
EXAMEN EN FRESCO
COLORACIONES DE:
GRAM
GIEMSA
ZIEHL NEELSEN
KINYOUN
COLORACION FLUORESCENTE CON
ANTICUERPOS POLICLONALES PARA
LEGIONELLA
AZUL DE O-TOLUIDINA
AGAR CHOCOLATE EN 5-10% DE CO2

CLDE EN AEROBIOSIS
AGAR BHI SUPLEMENTADO CON VITAMINA K,
HEMINA Y SANGRE LACADA, EN ANAEROBIOSIS
LOWENSTEIN- JENSEN Y STONEBRINK Y/O
SIEMBRA EN FRASCOS DE BACTEC O BACTALERT PARA MICOBACTERIAS
AGAR SABOURAUD Y AGAR BHI CON
ANTIBIOTICOS
HEMOCULTIVOS
Aproximadamente un 10% de los pacientes
con neumona asociada a respirador tienen hemocultivos positivos relacionados a este foco. En
este grupo de riesgo la especificidad de esta
muestra es baja, puesto que 60-70% de los hemocultivos positivos se producen a partir de un
foco distinto al pulmonar.
De todas formas es una muestra complementaria importante, sobre todo cuando se analiza en
conjunto con el cultivo cuantitativo de BAL o
CEP y puede ayudar a clarificar la interpretacin
de recuentos "borderline" en estas muestras.
Tambien es necesario analizar en paralelo el cultivo de otros potenciales focos como ser urocultivo, catteres, puncin de heridas quirrgicas,
de senos paranasales , muestras intraabdominales, etc.
Situaciones especiales
Legionella spp
Se aisl en 2-6% de los casos de neumona de
la comunidad en USA. La poblacin en riesgo,
est constitudo por personas expuestas a fuentes

contaminadas, gerontes, fumadores, y huespedes
comprometidos en la inmunidad celular
(transplantados).
Se han identificado 15 serogrupos de L. pneumophila y 33 especies adicionales. El serogrupo
1 es responsable de cerca del 80% de las infecciones causadas por L. pneumophila. El resto de
los casos corresponde a los serogrupos 4 y 6.
Otras especies como L. micdadei, L. longbeache,
L. durmoffii y L. bozemanii producen menos del
20% de los casos.
Las indicaciones para su bsqueda son
enfermedades severas que requieren internacin
en UCI, evidencias de adquisicin en reas
endmicas o epidmicas, falta de respuesta al
tratamiento con beta lactmicos, neumona en
inmunocomprometidos y sospecha clnica en
base a fiebre alta, hiponatremia, manifestaciones
a nivel de SNC, niveles de LDH mayores a 700
U/ml y enfermedad severa.
Las muestras que presentan mejor rendimiento para su aislamiento son el BAL y la biopsia de
pulmn, aunque tambin se ha recuperado de esputo, lquido pleural, secreciones traqueales, la-
BRITANIA
33
vado bronquial, hemocultivo y otros materiales.

Para el diagnstico se puede recurrir a coloraciones fluorescentes con anticuerpos monoclonales, cultivos en medios selectivos suplementados con carbn, extracto de levadura y alfa ceto-
glutarato (BCYE), deteccin de antgeno urinario para L. pneumophila serotipo 1 por RIA o
ELISA, serologa por inmunofluorescencia indirecta y PCR. (Tabla 11)
Tabla 11
Sensibilidad y especificidad para las distintas metodologas de diagnstico para Legionella spp.
Metodo
Cultivo
Muestra
Sensibilidad
Especificidad
Esputo, BAL
75-90
100
Biopsia de pulmn
90-99
100
Hemocultivo
10-30
100
Serologa
(IFI)
Suero
75
Coloracin
fluorescente
con anticuerpos
monoclonales
Esputo, BAL
Biopsia de
pulmn
Antgeno
urinario
PCR
Tiempo
Observaciones
2-7 das
SF utilizada en
el BAL puede
inhibir el
desarrollo.
95-99
6-9 semanas
Se requiere
suero agudo y
convalesciente.
25-75
95-99
1 da
Detecta
serogrupo1.
No es sensible
para otras
especies.
Reacciones
cruzadas con
B.pertussis.
Orina
80-90
99
1 da
Especfica para
serogrupo 1
Puede ser
positivo, meses
despues del
tratamiento.
Esputo, BAL,
Hisopados
nasofarngeos
>90
>90
2 das
No disponible
comercialmente.
Mycoplasma spp y Chlamydia spp

En un estudio sobre neumona de la comunidad realizado en el Hospital de Clnicas de Bs.
As. se document durante el ao 1997, una incidencia de M. pneumoniae del 8% y C. pneumoniae de 6.8%.
El diagnstico de estos agentes se basa principalmente en demostrar la seroconversin.
Ambos microorganismos pueden ser cultivados de muestras respiratorias como esputo, hisopado o aspirados nasofarngeos, BAL, etc, pero
esto es dificultoso y escapa a las posibilidades de

la mayora de los laboratorios clnicos.
El diagnstico utilizando PCR constituir en
el futuro una importante herramienta.
C. pneumoniae es un importante agente etiolgico de neumona en la poblacin general y en
pacientes inmunocomprometidos, C. psittaci
produce neumona en pacientes que tuvieron
contacto con aves y C. trachomatis en recin nacidos que adquieren el microorganismo de madres con infeccin genital.
BRITANIA
34
Tabla 12
Diagnstico de laboratorio de M.pneumoniae. Comparacin de tcnicas
Mtodo
Muestra
Sensibilidad
Especificidad
Tiempo
Observacin
Cultivo
Esputo, BAL
>90
50-90
7-10 das
Serologa
F.de C*
Suero
75-80
80-90
4-9 semanas
Se requiere suero
agudo y
convalesciente.
Si solo se dispone
del ltimo
considerar: >1/64
33-75
<50
2-6 semanas
Inespecfico
95
95-99
2 das
No se dispone
comercialmente.
Crioaglutinac.
PCR
Esputo, BAL,
aspirado o
hisopado
nasofarngeo
F. de C.: Fijacin de complemento.

Tabla 13
Diagnstico de laboratorio de C. pneumoniae. Comparacin de tcnicas
Mtodo
Muestra
Sensibilidad
Cultivo
Hisopado
nasofarngeo
50-90
SerologaMIF
Suero
50-90
Especificidad
Desconocido
Tiempo
6 das
Se requiere
medios de
transporte
especiales y
lneas celulares
HL o Hep-2
4-6 semanas
Incremento en
el el ttulo de 4
veces o ttulo
individual de
IgM>1/16 o
IgG>1/512
F de C*
Suero
30-40
<50
4-6 semanas
PCR
Hisopado
nasofarngeo,
BAL
80-90
>85
2 das
Rhodococcus equi
Este microorganismo inicialmente fue aislado
de caballos, pero recientemente empez a adquirir relevancia en huspedes inmunocomprometidos, principalmente en pacientes infectados con
Observaciones
Reacciones
cruzadas con
C.psittaci y
C.trachomatis
No
disponible
comercialmente
el virus del HIV, enfermedades malignas y tratamiento inmunosupresor. El cuadro clnico

incluye fiebre, tos y neumona necrotizante, frecuentemente acompaada de bacteriemia . Debe
realizarse el diagnstico diferencial con M. tuberculosis, Nocardia spp y hongos.
BRITANIA
35
Se han realizado aislamientos de muestras como esputo, lavado bronquial, lquido pleural,
biopsia de pulmn, hemocultivos, abscesos cerebrales, pelvianos, subcutneos, paraespinales,
muestras seas, senos paranasales, LCR, etc.
Se presenta como cocobacilos gram positivos
y puede observarse en los cultivos frescos una
dbil cido resistencia con la coloracin de Kinyoun. Esta propiedad se pierde con el envejecimiento de los mismos.
Si bien las colonias presentan caractersticamente un pigmento rosa salmn, algunos aislamientos pueden ser de color crema o amarillentos.
Debe realizarse la diferenciacin bioqumica
con los gneros Gordona, Tsukamurella y otros
difteroides; para ello se recurre a la hidrlisis de
la casena, hipoxantina, tirosina, xantina, gelatina, urea y a la reduccin del nitrato a nitrito.
Nocardia spp
Las infecciones por este germen son generalmente oportunistas y ocurren en pacientes con
condiciones predisponentes como neoplasias,
desrdenes pulmonares crnicos y en personas
bajo tratamiento inmunosupresor. Otros grupos
de riesgo son los pacientes con disgamaglobulinemia, enfermedad granulomatosa crnica,
transplante renal y cardaco.
El sitio primario de infeccin suele ser el pulmn y de all puede producirse la diseminacin a
otros focos.
Las especies ms frecuentemente aisladas en
el ser humano son N. asteroides, N. brasiliensis
y N. otitidis caviarum.
Las mejores muestras para su aislamiento son el
BAL, lavado bronquial, biopsia de pulmn. Es rara su recuperacin a partir de muestras de esputo.
En el exmen directo, la coloracin de Kinyoun permite poner en evidencia a los bacilos o
cocobacilos cido resistentes. Los medios con
carbn y extracto de levadura son tiles para su
aislamiento, aunque tambien puede recuperarse
de Lowenstein Jensen y agar Sabouraud
Micobacterias
Para su deteccin, el esputo sigue siendo la
muestra de primera eleccin, pero en pacientes
que no expectoran puede recurrirse al lavado
gstrico, esputo inducido o bien a muestras tomadas por fibrobroncoscopa (BAL, lavado
bronquial o biopsia transbronquial).
Se recomienda tomar tres muestras sucesivas
de esputo , preferentemente las primeras de la
maana, dada la liberacin intermitente del bacilo.
Algunos autores documentan una mejor sensibilidad con el lavado bronquial que con BAL,
pero estas muestras pueden ser complementarias. Tambin puede obtenerse esputo post broncoscopa.
Para el exmen directo puede recurrirse a la
coloracin de Ziehl Neelsen o a la de auraminarodamina, con sensibilidad y especificad comparables.
En el caso del cultivo puede recurrirse a tcnicas de precipitacin o de centrifugacin, utilizando agentes decontaminantes como el NaOH
al 4% o N- acetilcistena con NaOH al 2%, luego se siembra en Lowenstein Jensen y medio de
Stonebrink y/o en medios 7H9, 7H10, 7H11. El
tiempo de aislamiento se encuentra entre 4-8 semanas.
Los mtodos de cultivo radiomtricos (BACTEC) permiten disminuir el tiempo de deteccin
en forma considerable . En la actualidad se encuentran en evaluacin medios no radiopmtricos tanto para el sistema BACTEC como para el
Bact-Alert. Estas tcnicas pueden combinarse
con sondas de DNA.
Otras metodologas empleadas son PCR y
ELISA.
Las micobacterias atpicas producen enfermedad en pacientes inmunocomprometidos, y
tambin en menor proporcin en personas inmunocompetentes. Para jerarquizar su aislamiento
se debe considerar evidencia clnica, radiolgica
e histopatolgica; aislamiento repetido con alto
nmero de colonias o de muestras "estriles" y
ausencia de otras causas de enfermedad.
Anaerobios
Se los aisla en 85-95% de los abscesos de pulmn, 62-100% de las neumonas aspirativas, y
en 22-33% de las neumonas de la comunidad.
En los pacientes con asistencia respiratoria mecnica que desarrollan neumona se recuperan
con poca frecuencia, menos del 10%.
Las muestras vlidas para cultivo son la pun-
BRITANIA
36
cin transtraqueal, puncin pulmonar percutnea, biopsia de pulmn a cielo abierto, cepillo
protegido (punto de corte de >103 ufc/ml) y BAL
protegido (punto de corte de > 104 ufc/ml).
Los especmenes deben ser sembrados en
agar sangre lacada suplementada con vitamina K
y hemina, con y sin antibiticos (aminoglucsidos) y caldo cerebro corazn suplementado , Los
medios slidos se incuban por 48 horas como
mnimo y los caldos por 7 das, ambos en atmsfera de anaerobiosis.
P. carinii
Las mejores muestras para su deteccin son
el BAL y la biopsia transbronquial, (sensibilidad
>90%)aunque la sensibilidad del esputo induci-
do con solucin hipertnica se encuentra en el

rango de 50-90%.
En los pacientes que reciben pentamidina aerolizada como profilaxis, la sensibilidad del
BAL y del esputo inducido se ve afectada, debiendo realizarse mltiples lavados que incluyan
a los lbulos medios y superiores o recurrir a la
biopsia transbronquial.
El diagnstico se realiza a travs de coloraciones dirigidas a la pared del quiste como azul
de o-toluidina y metenamina plata o bien aqullas dirigidas contra trofozotos o esporozotos
intraqusticos como las de Giemsa y Diff Quik.
Tambin puede realizarse inmunofluorescencia
directa con anticuerpos monoclonales. Recientemente se ha aplicado la metodologa de PCR con
excelentes resultados.
BIBLIOGRAFIA
-Baselski, V. Microbiologic diagnosis ventilator-associated pneumonia. Infectious Disease
Clinics of North America. 7 :331-357. 1993.
-Baselski, V; Wunderink, R. Bronchoscopic
diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol
Rev.7:533-557. 1994.
-Baselski, V. Practical Laboratory guidelines
for performing respiratory cultures on patients with ventilator-associated pneumonia. Clin Microbio. Newsletter. 9:65-69. 1994.
-Barlett, J; Breiman, R; Mandell, L; File, T.
Comunity-acquired pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis.26:811838, 1998.
-Barlett, J.; y col..Laboratory diagnosis of
lower respiratory tract infection. Cumitech 7A.
In Washington JA (ed. Washington DC American
Society for Microbiology), 1-18.1987.
-Baughman, R. Use of bronchoscopy in the
diagnosis of infection in the immunocompromised host.Thorax.49:3-7.1994.
-Coalson, J. The pathology of nosocomial
pneumonia. Clinics in Chest Medicine.1:13-29.,
1995.
-Dreyfuss, D; y col.Clinical significance of
borderline quantitative protected brush specimen
culture results. Am Rev Resp Dis. 147:946951.,1993.
- Fagon, J; y col.Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients.
Chest.103:547-553. 1993.
- Famiglietti, A.; y col. Etiologa de la
neumona adquirida en la comunidad en
pacientes adultos. Utilidad de los mtodos
diagnsticos de laboratorio. Libro de Resmenes
VIII Congreso Argentino de Microbiologa.
Bs. As. 1998.
- Finegold, S.; y col..Aspiration pneumonia.
Rev Infect Dis.13(Suppl 9):S37-S42.1991.
-Forceville, X.; y col..Reliability of quantitative cultures of PSB and BAL conserved at 4C
during 48 hours. Libro de Resmenes (J114) del
35th ICAAC Meeting. 1995.
-George, D. Epidemiology of nosocomial
pneumonia in the intensive care unit. Clinics in
Chest Medicine.1:29-45.1995.
-Johanson,W; y col. Bacteriologic diagnosis
of nosocomial pneumonia following a prolonged
mechanic ventilation. Am Rev Respir Dis.
137:259-264. 1988.
- Kim, J.; y col..Nocardial infection as a
complication of AIDS: report of six cases and review. Rev Inf Dis.13:624-629.1991.
BRITANIA
37
-Meduri, U. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clinics in Chest Medicine.1:61-93.,1995.
-Meduri, U. Protected bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis.143:855-864,1991.
-Meduri, U; Chastre, J. The standarization
of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia. Chest. 102(suppl 1):S 557- S
564.,1992.
-Morris, A.; y col..Rejection criteria for endotracheal aspirates from adults. J. Clin. Microbiol.31:1027-1029.1993.
- Mundy, P.; y col. Community-acquired
pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med. 152:1309-1315.1995.
- Pham, L.; y col. Diagnosis of nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients.
Comparison of a plugged telescoping catheter
with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis .143:1055-1061.1991.
-Salata, R.; y col. Diagnosis of nosocomial
pneumonia in intubated intensive care unit patients. Am Rev Respir Dis.135:126-132.1987.
- Scott, M.; y col. Rhodococcus equi-An increasingly recognized opportunistic pathogen.
Am J Clin Pathol.103:649-655.1995.
- Scott, M.; y col. Rhodococcus equi. An increasingly recognized opportunistic pathogen.
AJCP.N5,1995.
- Sepkowitz, K.; y col..Tuberculosis in the
AIDS era. Clin.Microbiol Rev.!80-199. ,1995.
-Shelhamer, J.; y col. The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections. Ann
Inter Med.N 6:585-599.1996.
- Shelhamer, J.; y col.. Respiratory disease
in the immunosuppressed patient. Ann Intern
Med 415-431.,1992.
-Soloaga, R.; y col. Quantitative cultures of

lower respiratory secretions by bronchoalveolar
lavage and protected specimen brush techniques:
role in the diagnosis of nosocomial pneumonia.
Libro de Resmenes del 37th ICAAC Meeting,
Toronto, Canada. 1997.
-Soloaga, R.; y col.Neumona nosocomial:
diagnstico bacteriolgico. Infect, Microb, Cln.
6:144-161.,1995.
- Souweine, B.; y col..Impact of prior antibiotic treatment on quantitative cultures of pretected specimen brush in patients with ventilatorassociated pneumonia. Libro de Resmenes
(J114) del35th ICAAC Meeting, 1995.
-Tokumoto, M.; y col. Es posible la
conservacin del lavado broncoalveolar a 4C?
Informe preliminar Libro de Resmenes del I
Congreso Internacional de Infectologa y
Microbiologa Clnica (SADI-SADEBAC)
Bs. As. Argentina. 1997.
-Wimberley, N; y col.Use of a bronchoscopic protected catheter brush for the diagnosis of
pulmonary infections. Chest. 81:556-562.1982.
-Winterbauer,R; y col. The use of quantitative cultures and antibody coating of bacteria to
diagnose bacterial pneumonia by fiberoptic
bronchoscopy. Am Rev Respir Dis.128:95103.,1983.
- Wunderink, R.; The diagnosis of
nosocomial pneumona. Pulmonary and Critical
Care Update. 2:1-10-1994.
- Yungbluth, M.; The laboratory diagnosis of
pneumonia. Clinics in Laboratory Medicine. N
2.1995.
-Zaidi, A.; y col.. Rejection criteria for endotracheal aspirates from pediatric patients. J Clin
Microbiol.34::352-354.1996.
BRITANIA
38
M E D I O S
D E
T R A N S P O R T E
LABORATORIOS BRITANIA s.a. Los Patos 2175 (1283) Buenos Aires - Argentina
Tel: 0054-11- 4306-0041 Fax: 0054-11- 4304-1623
Use nuestro nuevo servicio, consulte por Fax al 0-800-333-HEMO (0-800-333-4366).
email: britania@datamarkets.com.ar

Apuntes de Britania

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apuntes de Britania

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apuntes de

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE LAS INFECCIONES

tran conectadas a los senos paranasales y el odo

a la flora habitual de las vas areas superiores y

ficie de 3 x 2 cm , cercana al borde de la placa.

e) RESULTADOS: El diagnstico etiolgico

S. dysgalactiae ss. equisimilis

S. dysgalactiae ss. equisimilis

BAC= bacitracina, PYR= pirrolidonilarilamidasa, VP= Voges-Proskauer, GLU= Glucuronidasa

S. dysgalactiae ss. equisimilis

Algoritmo del procesamiento del exudado de fauces.

Toma de muestra: tomar parte de la

Hisopado o muestra de seudomembrana

Repetir PYR y BAC

S. milleri (colonia chica)(no significativo)

S. dysgalactiae ss. equisimilis (col.grande)

S. milleri (col. chica) (no significativo)

S. dysgalactiae ss. equi o

S. milleri (col. chica) (no significativo)

S. agalactiae (no significativo)

S. milleri (col. chica) (no significativo)

S. milleri (col. chica) (no significativo)

Enviar a centro de referencia

Gram: bacilos gram + pleomrficos

Incubar 72 hs a 35C en 5-10% de CO2

Bacilos Gram positivos

No se recomienda efectuar esta bsqueda en forma rutinaria

** No se recomienda efectuar esta bsqueda en forma rutinaria

1) Toma de muestra para cultivo de exudado

OTITIS MEDIA AGUDA

a saturacin por ms de un minuto (el alcohol crea

Si bien el tratamiento antibitico previo inmediato o simultneo disminuye la recuperacin

Positividad de los cultivos: La recuperacin

Pacientes sin ATB.

Los principales agentes etiolgicos de las

En caso de tratarse de una otitis bilateral se

Son bacilos pequeos gram negativos, inmviles, no esporulados y pleomrficos, anaerobios

can tres discos. Uno impregnado en factor V, otro

Identificacin de Haemophilus spp..

II ) Prueba de las porfirinas: el cido delta

Son diplococos gram negativos, oxidasa y

Mtodo: con un ansa recoger una colonia de

Mtodo: incubar 0.5 ml de cultivo puro con

III ) Prueba de la DNAsa :

D ) Estreptococo hemoltico grupo A

5 ) Pruebas de sensibilidad a los antibiticos

no hisopada, con una cepa patrn de S. aureus

(CLDE) y anaerobios (placas con vitamina K y

OTITIS MEDIA AGUDA SUPURADA

Material de tmpanocentesis ( puncin )

La sinusitis es una afeccin frecuente que

pla la posibilidad de ciruga.

- Keiko I, Yatsuji I, Keisuke M, Haruko O,

RELACION ENTRE TIPO DE

Suero, orina y lquido pleural

EPOC, bronquitis crnica altamente colonizados.

- Coloracin de Gram: recuento de neutrfilos, clulas epiteliales escamosas, predominio de

Procesamiento del esputo

- Fresco: Observacin de filamentos (Aspergillus spp, Mucorales), levaduras multibrotadas

Creemos conveniente jerarquizar los

cognicas o aspiracin crnica.

Agar sangre y chocolate (5-10% de

Lowenstein Jensen + Stonebrink

Agar Sabouraud y agar cerebro corazn