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Recomendaes Clnicas

para o
Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM)
eo
Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Vias Verdes
do EAM e do AVC

Coordenao Nacional
para as Doenas Cardiovasculares
Alto Comissariado da Sade

ALTO COMISSARIADO DA SADE


COORDENAO NACIONAL PARA AS DOENAS CARDIOVASCULARES

LISBOA, 2007

RECOMENDAES CLNICAS

O Documento Orientador sobre Vias Verdes do Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e do


Acidente Vascular Cerebral (AVC) foi elaborado pela Coordenao Nacional para as
Doenas Cardiovasculares em conjunto com as Administraes Regionais de Sade e o
Instituto Nacional de Emergncia Mdica
Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares (Ricardo Seabra Gomes, Jos
Ferro, Carlos Aguiar, Henrique Cyrne de Carvalho, Mrio Espiga de Macedo, Miguel Sousa
Uva, Carlos Canhota, Jorge Ferreira, Victor Oliveira, Joo Reis, Pedro Marques da Silva)
ARS do Norte (Fernando Arajo, Jos Lopes Gomes); ARS do Centro (Fernando Gomes da
Costa, Joo Pedro Pimentel); ARS LVT (Francisco Crespo, Joaquim Machado Cndido); ARS
Alentejo (Conceio Margalha, Rui Soares); ARS Algarve (Valentina Tavares de Sousa,
Manuel Veloso Gomes, Jos Martins)
Instituto Nacional de Emergncia Mdica (Nelson Pereira, Isabel Santos, Elisabeth
Quaresma, Amndio Rodrigues, Miguel Oliveira)
Comisso de Coordenao do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas
Cardiovasculares (Jos Robalo-DGS, Teresa Amaral Martins-DGS, Jos Gria-DGS, Judite
Catarino-DGS, Daniel Ferreira-SPC)
Ordem dos Mdicos (Joo Morais e Rui Cruz Ferreira (Colgio da Especialidade de
Cardiologia), Victor Oliveira (Colgio da Especialidade de Neurologia)

RECOMENDAES CLNICAS

Ficha Tcnica
Edio
Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares
Alto Comissariado da Sade
Av. Joo Crisstomo, n. 9 - 2.
1049-062 Lisboa, Portugal
cndcv@acs.min-saude.pt
www.acs.min-saude.pt
Concepo Grfica
5 em Tempo - Design
Impresso
Palma Artes Grficas, Lda.
Tiragem
10 000
Depsito Legal
256425/07
ISBN
978-989-95146-2-1

RECOMENDAES CLNICAS

NDICE
Recomendaes Clnicas para o Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM)
e o Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Nota Introdutria ..............................................................................................

II. Recomendaes ................................................................................................

I.

A. Recomendaes para o Diagnstico e Orientao Teraputica Pr-Hospitalar


e Hospitalar do EAM com supra-desnivelamento do segmento ST ..................

B. Recomendaes Operacionais para o Diagnstico e Orientao Teraputica


Pr-Hospitalar e Hospitalar do AVC ................................................................ 23
Anexo 1 - Protocolos Pr-Hospitalares de AVC .................................................... 28
Anexo 2 - Unidades de AVC ................................................................................ 31
Anexo 3 - Avaliao e Tratamento do AVC Isqumico Agudo ............................... 50
III. Bibliografia ........................................................................................................ 59

RECOMENDAES CLNICAS

I. NOTA INTRODUTRIA
As Recomendaes Clnicas para o diagnstico e orientao teraputica pr-hospitalar e
hospitalar do enfarte agudo do miocrdio (EAM) com supra-desnivelamento do
segmento ST e do acidente vascular cerebral (AVC), que agora se publicam, so parte
integrante do Documento orientador sobre Vias Verdes do EAM e do AVC que a
Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares tem vindo a elaborar.
O Documento final sobre estas Vias Verdes aguarda a aprovao dos Pontos de Rede
sugeridas pela Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias
e a deciso da sua implementao por parte de Sua Excelncia o Ministro da Sade.
O principal objectivo da implementao das Vias Verdes de EAM e de AVC aumentar a
reperfuso na fase aguda destas duas situaes, melhorando o conhecimento por parte
da populao dos sinais de alerta, promovendo a utilizao preferencial do nmero
nacional de emergncia (112), aumentando a capacidade de resposta pr-hospitalar por
parte do Instituto Nacional de Emergncia Mdica e garantindo melhor acessibilidade
aos locais mais adequados de tratamento (Unidades Coronrias, Unidades de Interveno
Coronria Percutnea e Unidades de AVC).
Considera-se muito importante que todos os mdicos que estabelecem o primeiro
contacto com os doentes nas situaes agudas de EAM e de AVC tenham uma base
comum de conhecimentos e de orientaes diagnsticas e teraputicas, semelhante
dos mdicos das Unidades mais especializadas. Esta a principal finalidade de existirem
Recomendaes Clnicas.
Reconhece-se que a evoluo dos conhecimentos, na qual se baseiam as
Recomendaes, cada vez mais rpida, pelo que devem ser aferidas periodicamente.
A Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares compromete-se a rever
anualmente as Recomendaes Clnicas, agora publicadas.
O processo de implementao das Vias Verdes deve ter carcter dinmico e progressivo,
medida que forem melhorando as condies de transporte pr-hospitalar e as
condies logsticas e de recursos humanos nas vrias instituies hospitalares e nas
vrias regies do Pas. Neste sentido, mesmo numa verso provisria, o Documento
orientador para as Vias Verdes de EAM e de AVC est j disponvel no stio
www.acs.min-saude.pt na seco das Doenas Cardiovasculares e ser actualizado regularmente.

RECOMENDAES CLNICAS

II. RECOMENDAES
A. RECOMENDAES PARA O DIAGNSTICO E ORIENTAO TERAPUTICA PR-H
HOSPITALAR E
HOSPITALAR D O E NFARTE A GUDO D O M IOCRDIO C OM S UPRADESNIVELAMENTO D O
SEGMENTO ST
I. INTRODUO
As doenas do sistema cardiovascular constituem a principal causa de mortalidade e de
morbilidade nos pases desenvolvidos. O enfarte agudo do miocrdio (EAM) constitui a
manifestao mais grave da doena coronria sendo a terceira causa de mortalidade em
Portugal em 2004 (8,7%), a seguir s neoplasias (22,3%) e ao acidente vascular cerebral
(AVC) (16,4%). Apesar dos avanos no diagnstico e tratamento do EAM, a sua
mortalidade e morbilidade permanecem muito elevadas.
A identificao do doente com risco de EAM fundamental para orientar as estratgias
de preveno cardiovascular. Nos cuidados de sade primrios, a presena e o controlo
dos factores de risco aterotrombtico devem ser avaliados periodicamente em todos os
doentes; o mesmo se aplica estimativa do risco cardiovascular individual, sobretudo
nos doentes com mltiplos factores de risco, e identificao de doena cardiovascular
estabelecida ou dos seus equivalentes.
O presente documento tem como objectivo apresentar recomendaes para o
diagnstico e orientao teraputica pr-hospitalar e hospitalar do EAM com
supradesnivelamento do segmento ST (EAMCSST), centradas em torno do doente e
visando o diagnstico precoce no local onde existir o primeiro contacto mdico, de
modo a reduzir o tempo para o tratamento mais adequado e melhorar a morbilidade e
mortalidade associadas ao EAM.
O objectivo ideal no tratamento do EAMCSST a reperfuso nas primeiras 2 horas aps
o incio de sintomas. O principal parmetro clnico deve ser o tempo entre incio de
sintomas e o primeiro contacto mdico, sendo o principal parmetro logstico o tempo
esperado entre o primeiro contacto mdico e a reperfuso (incluindo o atraso em fazer
ICP primria relativamente a fazer fibrinlise).
O primeiro elemento da estratificao de um doente com EAMCSST , assim, o tempo
entre o incio de sintomas e o primeiro contacto mdico.

RECOMENDAES CLNICAS

Estes conceitos devem servir de base melhoria da utilizao da Via Verde do EAM e
criao e implementao das Redes de Referenciao. Uma vez estabelecidas as Redes
de Referenciao regionais, dever proceder-se a campanhas de informao populao
sobre os sintomas e sinais de alerta e o contacto preferencial com o 112, como nmero
nacional de emergncia.
II. ACESSO EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR
A reduo do tempo de demora entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento
constitui um objectivo prioritrio em todos os programas de EAM. A maior parte das
complicaes fatais ocorrem nas primeiras horas de evoluo do EAM. A fibrilhao
ventricular a principal causa da mortalidade precoce, sendo a sua incidncia mxima
no incio do EAM e diminuindo rapidamente aps as primeiras horas.
O benefcio da teraputica de reperfuso, na reduo da mortalidade, est directamente
relacionado com a sua utilizao precoce, como demonstrado na meta-anlise da
Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group e no seguimento a um ano aps
interveno coronria percutnea (ICP) primria, observando-se o maior benefcio na
primeira hora (golden hour).
O reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM (Quadro 1) pelo doente ou por
outra pessoa, a activao do sistema nacional de emergncia mdica (SNEM) e a
consequente reduo do tempo para o tratamento reduzem a mortalidade e a morbilidade
no EAM. O transporte do doente com suspeita de EAM at ao hospital deve ser efectuado
preferencialmente numa ambulncia, em vez de ser feito por familiares, amigos ou outros.
Recomendao:
Todos os doentes com sintomas e sinais associados a EAM devem ligar o nmero
nacional de emergncia 112 e ter acesso Via Verde pr-h
hospitalar.
Quadro 1. Sintomas e sinais associados ao EAMCSST
1. Desconforto retroesternal opresso, peso, ardor, presso ou dor retroesternal,
habitualmente com mais de 30 minutos de durao
2. Desconforto em um ou ambos os braos, no pescoo, na mandbula, no dorso (entre
as omoplatas) ou epigastro
3. Dispneia pode ser isolada, preceder ou acompanhar o desconforto
4. Diaforese, nuseas e vmitos

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RECOMENDAES CLNICAS

III. DIAGNSTICO E AVALIAO CLNICA INICIAL


III.1 IDENTIFICAO DOS SINTOMAS E SINAIS
A identificao dos sintomas e dos sinais associados a EAM (Quadro 1) pelo doente ou
por outra pessoa constitui o primeiro passo para o diagnstico do EAM. No entanto,
numerosos estudos demonstraram que os sintomas e sinais que se associam a EAM
apresentam uma baixa acuidade diagnstica, se analisados de modo independente do
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaes e dos biomarcadores de necrose miocrdica.
A identificao de algumas caractersticas demogrficas e clnicas na anamnese aumenta
a probabilidade dos sintomas serem devidos a isquemia miocrdica (Quadro 2).
Recomendaes:
1. A identificao dos sintomas e sinais do EAMCSST essencial para despoletar o
processo diagnstico com o ECG de 12 derivaes
2. A avaliao deve ser complementada com a identificao das caractersticas que se
associam a uma maior probabilidade dos sintomas e sinais serem devidos a isquemia
miocrdica.
Quadro 2. Caractersticas demogrficas e antecedentes clnicos associados a uma maior
probabilidade dos sintomas serem devidos a isquemia miocrdica
1. Idade >70 anos
2. Diabetes mellitus
3. Antecedentes de doena coronria EAM, ICP ou cirurgia coronria
4. Antecedentes de doena vascular extracardaca: doena arterial cerebral e doena
arterial perifrica
III.2 ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAES
Em doentes com dor torcica, o ECG de 12 derivaes efectuado fora do hospital, por
paramdicos ou enfermeiros treinados, pode identificar com elevada acuidade o
EAMCSST. Nos estudos de comparao com a leitura efectuada por mdicos intensivistas
ou cardiologistas, a sensibilidade variou entre 71 a 97% e a especificidade entre 91 a
100%. A leitura distncia do ECG de 12 derivaes, aps teletransmisso, funcional e
tambm se associa reduo do tempo para a reperfuso.
Recomendaes:
1. Todos os doentes com sintomas ou sinais sugestivos de EAM devem realizar ECG de 12
derivaes no local em que so atendidos pelo INEM ou na instituio do SNS onde se

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RECOMENDAES CLNICAS

encontram, no prazo mximo de 10 minutos a partir do momento da chegada do INEM


ou do momento da chegada do doente ao Servio de Urgncia.
2. A interpretao do ECG de 12 derivaes pode ser efectuada no local ou distncia,
com o suporte da telemedicina ou transmisso transtelefnica, por exemplo.
III.3 AVALIAO CLNICA INICIAL
A avaliao clnica inicial do doente com EAMCSST deve incluir a determinao do tempo
decorrido desde o incio dos sintomas, a procura de marcadores de risco mais elevado
(relacionados com a extenso do EAM [incluindo extenso ao ventrculo direito],
localizao do EAM e complicaes do EAM como perturbaes do ritmo cardaco,
falncia ventricular esquerda, choque cardiognico e complicaes mecnicas) e a
estimativa do risco hemorrgico.
A avaliao laboratorial parte importante da avaliao e tratamento do doente com
EAMCSST mas no deve atrasar a iniciao da teraputica de reperfuso, mesmo que os
resultados sejam rapidamente disponibilizados por testes point-of-care. A avaliao
laboratorial inicial deve incluir: doseamento dos marcadores de necrose miocrdica;
hemograma com contagem de plaquetas; INR e aPTT; ureia, creatinina, ionograma srico
e magnesiemia; glicemia e ficha lipdica.
IV. TERAPUTICA PR-HOSPITALAR
IV.1 MEDIDAS GERAIS
IV.1.1 OXIGNIO
No contexto do EAM, a administrao de oxignio reduziu a leso isqumica do
miocrdio em animais e o supradesnivelamento do segmento ST em humanos. No
entanto, num estudo aleatorizado com dupla ocultao a oxigenioterapia nas primeiras
24 horas aps a admisso no mostrou benefcios a longo prazo em doentes com
EAMCSST no complicado. Na presena de doena pulmonar crnica, a monitorizao
para despiste de hipoventilao deve ser cuidadosa.
Recomendaes:
Deve ser administrado oxignio por mscara a todos os doentes com saturao de
oxignio <90%. razovel a sua administrao nas primeiras 6 horas de evoluo do
enfarte, aos doentes com EAMCSST no complicado.
IV.1.2 NITRATOS
Os nitratos exercem aces hemodinmicas favorveis, como dilatao arterial coronria

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RECOMENDAES CLNICAS

(particularmente no local da ruptura da placa aterosclertica) e dilatao arterial e


venosa sistmica, pelo que so muito eficazes no alvio da isquemia miocrdica e dos
seus sintomas e sinais associados. Uma anlise combinada de 22 estudos, que incluram
mais de 80 mil doentes, mostrou uma reduo de 4% no risco relativo de mortalidade
com a utilizao de nitratos.
No entanto, nas seguintes condies, no se devem administrar nitratos por causa do
risco de hipotenso e de reduo do dbito cardaco: (1) hipotenso (presso arterial
sistlica 90 mm Hg), sobretudo se associada a bradicardia (frequncia cardaca <50
bpm) ou se houver suspeita/diagnstico de enfarte do ventrculo direito; (2)
administrao de inibidor da fosfodiesterase nas ltimas 24 horas (48 horas no caso do
tadalafil) para melhoria da funo erctil.
Recomendaes:
Deve ser administrada nitroglicerina por via sub-llingual a todos os doentes com
sintomas devidos a isquemia miocrdica (0,4 mg de 5 em 5 minutos at um total de 3
comprimidos).
A administrao de nitratos por via endovenosa deve ser utilizada nos doentes com
sintomas persistentes de isquemia miocrdica, nos doentes com sinais de estase
pulmonar e para controlo da hipertenso arterial.
IV.1.3 ANALGESIA
O alvio da dor tem uma importncia fundamental na teraputica do EAM, no s pelo
conforto que proporciona ao doente, mas tambm por impedir a activao simptica,
responsvel por vasoconstrio e por aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Para alm da teraputica analgsica especfica com opiceos, as teraputicas de
reperfuso, anti-trombtica e anti-isqumica tm uma aco complementar e
consistente no alvio da dor.
Recomendaes:
Deve ser administrado sulfato de morfina (2 a 4 mg por via endovenosa, podendo ser
repetida num intervalo de 5-1
15 minutos) para controlo da dor associada isquemia
miocrdica.
IV.2 TERAPUTICA ANTIAGREGANTE ORAL
IV.2.1 CIDO ACETILSALICLICO
O cido acetilsaliclico (AAS), na dose de 75-325 mg reduziu a mortalidade em doentes
com sndrome coronria aguda (SCA) includos em oito estudos aleatorizados e

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RECOMENDAES CLNICAS

controlados. A eficcia na reduo da mortalidade tanto maior quanto mais precoce


for a sua administrao. A administrao pr-hospitalar de AAS tambm se associa a uma
reduo da mortalidade.
A biodisponibilidade do AAS mais rpida com as formulaes solveis e mastigveis,
bem como na forma endovenosa.
Em doentes com suspeita de SCA, mas posteriormente no confirmada, a administrao
de AAS segura.
Recomendao:
Em doentes com suspeita de SCA, deve ser dada a indicao para tomarem 250 mg de
AAS (mastigado), na ausncia de contra-iindicaes (hipersensibilidade ou intolerncia
gastrointestinal conhecidas).
IV.2.2 CLOPIDOGREL
A teraputica fibrinoltica tem indirectamente um efeito activador e pr-agregante
sobre as plaquetas e uma aco pr-trombtica, factos que justificam o recurso
teraputica anti-plaquetar e anti-trombtica neste contexto. Num estudo multicntrico,
aleatorizado e controlado com placebo, observou-se uma reduo significativa no
resultado combinado de ocluso da artria relacionada com o enfarte (definida por um
fluxo TIMI 0 ou 1) na angiografia, morte ou reenfarte antes da angiografia nos doentes
com idade at 75 anos submetidos a teraputica fibrinoltica, AAS e heparina nas
primeiras 12 horas de evoluo e tratados com uma dose inicial de 300 mg de
clopidogrel seguida de 75 mg por dia. Em outro estudo multicntrico, aleatorizado e
controlado com placebo, que incluiu mais de 45.000 doentes, o clopidogrel na dose de
75 mg por dia, iniciado nas primeiras 24 horas de evoluo do EAMCSST, reduziu
significativamente a mortalidade em 7% e a incidncia combinada de morte, EAM ou AVC
em 9%. Em ambos os estudos, a administrao de clopidogrel no se associou a um
aumento significativo do risco de hemorragia intra-craniana ou outra grave.
Apesar de no existirem estudos no contexto da ICP primria, a administrao de 600
mg de clopidogrel permite encurtar para 2 horas o tempo para a obteno da aco
antiagregante mxima.
Recomendaes:
Em doentes com EAMCSST deve ser administrado clopidogrel de imediato. A primeira
dose deve ser de:
300 mg nos doentes com idade 75 anos que vo receber teraputica fibrinoltica
75 mg nos restantes doentes que vo receber teraputica fibrinoltica

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RECOMENDAES CLNICAS

600 mg nos doentes que vo ser submetidos a ICP primria


As doses subsequentes devem ser de 75 mg por dia. A teraputica deve ser prolongada
por pelo menos quatro semanas.
V. TERAPUTICA DE REPERFUSO
A seleco da estratgia de reperfuso envolve a avaliao do tempo decorrido desde o
incio dos sintomas, do risco do EAMCSST, do risco de hemorragia e do tempo necessrio
para o transporte at um laboratrio de Hemodinmica onde possa ser efectuada ICP
primria por uma equipa habilitada.
Cada hospital deve estabelecer uma equipa multidisciplinar para desenvolver protocolos
de actuao diagnstica e teraputica nos doentes com suspeita de EAM, com base
nestas recomendaes. A equipa multidisciplinar deve incluir especialistas em
Cardiologia (Cuidados Intensivos Coronrios e Cardiologia de Interveno), Medicina
Intensiva, Medicina Interna, Medicina Laboratorial e Enfermagem. Nos hospitais sem
Cardiologia de Interveno, deve haver protocolos para transferncia rpida dos doentes
com necessidade de coronariografia/revascularizao urgente para instituies
apropriadas. Todos os doentes com suspeita de EAM ou angina instvel devem ser
considerados casos de prioridade elevada para efeitos de triagem e ser avaliados
segundo o protocolo estabelecido nessa instituio.
Em determinadas circunstncias, a teraputica de reperfuso por fibrinlise pode ser
iniciada antes da chegada ao hospital. Uma meta-anlise e mais oito estudos mostram
que a teraputica fibrinoltica pr-hospitalar administrada por mdicos, e/ou por
enfermeiros ou paramdicos devidamente treinados, em doentes com EAMCSST
(Quadro 3) com durao de sintomas entre 0,5-6 horas e sem contra-indicaes para
a fibrinlise (Quadro 4) se associa a uma reduo do tempo para o tratamento e da
mortalidade.
Atendendo a que (1) a relao entre a demora para a reperfuso e a mortalidade
hospitalar particularmente forte nas primeiras duas horas de evoluo do EAMCSST, e
(2) a fibrinlise pr-hospitalar reduz significativamente o tempo at administrao de
fibrinlise em cerca de 45-60 minutos, os ganhos de sade associados fibrinlise
podem ser significativamente aumentados se esta realizada em ambiente pr-hospitalar nos doentes que se apresentam nas primeiras duas horas de evoluo dos
sintomas. Um importante factor modulador dos potenciais ganhos de sade atribuveis
fibrinlise pr-hospitalar (versus fibrinlise num hospital sem capacidade para ICP) o

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RECOMENDAES CLNICAS

acesso a um centro capaz de realizar ICP de recurso quando a fibrinlise falha.


Outro factor que influencia a grandeza e o significado clnico da vantagem da fibrinlise
pr-hospitalar sobre a hospitalar o tempo de transporte at ao hospital onde a
fibrinlise administrada. Quando o tempo de transporte relativamente pequeno,
uma estratgia de ECG pr-hospitalar + pr-aviso do hospital (que vai receber o doente
para realizao de fibrinlise) pode no ser pior que a fibrinlise pr-hospitalar. Quando
pelo contrrio o tempo de transporte relativamente grande (superior a 60 minutos), a
fibrinlise pr-hospitalar pode ser significativamente superior hospitalar, em termos de
reduo da mortalidade, sobretudo se o doente se apresenta nas primeiras duas horas
de evoluo dos sintomas. Para simplificar a fibrinlise pr-hospitalar, o frmaco
fibrinoltico ideal para este contexto o que pode ser administrado em blus simples.
Trs meta-anlises, seis estudos aleatorizados e mais 24 estudos comparam a ICP primria com
a teraputica fibrinoltica, em doentes com EAMCSST com <12 horas de evoluo dos
sintomas. Os resultados mostram uma reduo consistente do resultado combinado de
morte+reEAM+AVC, a favor da ICP primria efectuada por operadores experientes, em centros
de grande volume. de sublinhar que nestes estudos o tempo de demora entre a deciso de
tratar e a reperfuso (tanto para a fibrinlise como para a ICP primria) foi 60 minutos.
Apesar do enorme volume de investigao cientfica na rea da teraputica de
reperfuso para o EAMCSST, no possvel produzir um algoritmo simples para a sua
orientao, devido heterogeneidade clnica dos doentes e grande variabilidade nos
recursos disponveis. Por outro lado, o desenvolvimento de novos frmacos, novos
dispositivos e novas estratgias de reperfuso tem sido contnuo e mais rpido que a
actualizao da reviso da evidncia cientfica. Assim, as recomendaes presentes
representam uma tentativa agressiva de minimizao do tempo decorrido entre o
primeiro contacto do doente com o INEM e a reperfuso.
Quadro 3 . Critrios electrocardiogrficos de elegibilidade para a teraputica de
reperfuso
1. Supradesnivelamento do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivaes
precordiais contguas ou dos membros adjacentes
2. Depresso do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivaes precordiais direitas
(V1-V4) contguas, com onda T positiva e com razo onda R/onda S 1 em V1 e V2,
sugerindo EAM de localizao posterior
3. Bloqueio completo do ramo esquerdo de novo, ou presumivelmente de novo.*

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RECOMENDAES CLNICAS

* A probabilidade deste padro electrocardiogrfico corresponder a um EAM ainda maior na presena de qualquer um dos
seguintes critrios: (1) supradesnivelamento do segmento ST 0,1 mV nas derivaes em que o complexo QRS positivo; (2)
infradesnivelamento do segmento ST 0,1 mV nas derivaes V1 a V3; (3) supradesnivelamento do segmento ST 0,5 mV nas
derivaes em que o complexo QRS negativo.

Em regies onde seja possvel o acesso a um Centro de ICP nas primeiras 2 horas entre o
incio de sintomas e o contacto mdico, a ICP primria deve ser o tratamento
recomendado. Embora a estratgia invasiva precoce e eficaz deva ser a prefervel em todos
os doentes com EAMCSST, h razes logsticas bvias que impedem a implementao
adequada de ICP primria para todos. Consequentemente, na prtica clnica, a ICP primria
no necessariamente a melhor estratgia de reperfuso para todos os EAMCSST. Por outro
lado, quando ambos os mtodos de reperfuso esto disponveis, se a demora estimada at
realizao de ICP primria for >60 minutos superior da administrao de um
fibrinoltico, a ICP primria pode deixar de ser a estratgia preferencial para a reduo da
mortalidade, tendo sempre em considerao o tempo de evoluo de sintomas.
Os valores ideais para os tempos de demora pr-hospitalar no EAMCSST encontram-se no
Quadro 6.
Quadro 4. Contra-indicaes para a teraputica fibrinoltica

Contra-indicaes Absolutas
Hemorragia intracraniana (HIC) prvia ou risco elevado de HIC (4%)
Leso vascular estrutural cerebral (p.ex. malformao arterio-venosa)
Neoplasia intracraniana (primria ou metasttica)
AVC isqumico 3 meses (EXCEPTO se <3 horas)
Traumatismo craniano ou facial significativo <3 meses
Suspeita de disseco da aorta
Hemorragia activa ou ditese hemorrgica (EXCEPTO menstruao)
Contra-indicaes Relativas
Hipertenso grave (PAS >180 ou PAD >110 mmHg)
Teraputica anticoagulante oral
Gravidez e 1 semana aps o parto
lcera pptica activa
AVC isqumico > 3 meses
Cirurgia major <3 semanas
Reanimao cardiorespiratria traumtica ou prolongada (>10 minutos)
Punes vasculares no compressveis
Endocardite infecciosa

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RECOMENDAES CLNICAS

Quadro 5. Risco de HIC em doentes com 65 anos de idade submetidos a reperfuso


farmacolgica

Variveis (1 ponto para cada uma presente):


Idade 75 anos
Raa negra
Sexo feminino
Histria de acidente vascular cerebral
Presso arterial sistlica 160 mmHg na admisso
Peso 80 kg (65 kg se mulher)
Fibrinlise com tPA
Risco de HIC
0-2 pontos: baixo risco (1 %)
3-4 pontos: risco moderado
5 pontos: risco elevado (4 %)
Quadro 6. Valores ideais para os tempos de demora pr-hospitalar
Incio de sintomas - Telefonar para o INEM: 5 minutos
Triagem pelo INEM: 1 minuto
Chegada da equipe do INEM ao local: at 8 minutos
Tempo para a fibrinlise: at 30 minutos aps o 1 contacto mdico*
Tempo para a ICP primria: at 90 minutos aps o 1 contacto mdico*
* Momento da chegada ao Servio de Urgncia ou primeiro contacto com um profissional do INEM. Algumas situaes
justificam demoras superiores s indicadas (quando o diagnstico incerto ou quando o EAM complicado de condies que
pe em risco a vida do doente e obrigam a cuidados especiais). Os tempos indicados devem ser entendidos como o valor
mximo aceitvel, pois a relao entre a demora da reperfuso e o seu benefcio justificam que a primeira seja a menor
possvel. Se o laboratrio de ICP foi alertado previamente (pelo INEM ou por um Hospital sem ICP) procurar tempo para ICP
primria de 25-30 minutos.

Recomendaes:
1. EAMCSST com 2 horas de evoluo de sintomas:

Na ausncia de contra-iindicaes, deve ser administrada teraputica fibrinoltica


de imediato. Se o tempo de transporte estimado para o centro que administra
esta teraputica >30 minutos, deve ser considerada a fibrinlise pr-h
hospitalar.

Se o tempo de transporte estimado para o centro de referncia for 30 minutos


e o centro assegurar a realizao da ICP de imediato (demora intra-h
hospitalar
30 minutos), a ICP primria constitui uma alternativa

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Se houver contra-iindicaes absolutas para fibrinlise, deve ser feita ICP primria

RECOMENDAES CLNICAS

(mesmo que isto signifique transporte inter-h


hospitalar).
2. EAMCSST com >2 horas e 6 horas de evoluo de sintomas:

Se o tempo de transporte estimado para o centro de referncia for 30 minutos


e o centro assegurar a realizao imediata da ICP primria (demora intra-h
hospitalar 30 minutos), a ICP primria preferida.

Se o tempo de transporte estimado para o centro de referncia for >30 minutos


(tempo de demora total estimado para a ICP primria >60 minutos), deve ser
administrada t eraputica f ibrinoltica d e i mediato, n a a usncia d e c ontra-iindicaes.

3. EAMCSST com >6 e 12 horas de evoluo de sintomas:

O doente deve efectuar coronariografia de urgncia e eventual ICP primria com

Se i sto n o f or p ossvel e o d oente m antiver s intomas i squmicos e

um tempo de demora total estimado em 90 minutos.


supradesnivelamento do segmento ST, deve ser feita fibrinlise (como ltima
hiptese de reperfuso).
4. EAMCSST com >12 horas de evoluo de sintomas, mas com persistncia dos
sintomas isqumicos e/ou classe Killip elevada e/ou instabilidade elctrica ou
hemodinmica:

Se for possvel acesso a Hemodinmica, deve ser feita coronariografia de urgncia


e eventual ICP.

Se n o f or p ossvel a cesso a H emodinmica e o d oente m antiver d or e


supradesnivelamento de ST, deve ser ponderada a relao risco/benefcio da
fibrinlise.

5. EAMCSST com choque cardiognico:

referenciao imediata (ou transferncia secundria) para centro com capacidade


de coronariografia e revascularizao rpida (ICP ou cirurgia coronria) nas
primeiras 18 horas desde o incio do choque, sobretudo se o doente tem <75
anos de idade.

6. EAMCSST com contra-iindicao para teraputica fibrinoltica:

referenciao imediata (ou transferncia secundria, com o objectivo de tempo


entre chegada e partida do hospital primrio <30 minutos) para centro com
capacidade de coronariografia e revascularizao rpida (ICP ou cirurgia coronria).

19

RECOMENDAES CLNICAS

7. EAMCSST com edema pulmonar (classe III Killip-K


Kimbal):

referenciao imediata (ou transferncia secundria, com o objectivo de tempo


entre chegada e partida do hospital primrio <30 minutos) para centro com
capacidade d e c oronariografia e r evascularizao r pida ( ICP o u c irurgia
coronria).

VI. REFERENCIAO URGENTE INTER-HOSPITALAR


A referenciao inter-hospitalar para hospitais com possibilidade de angioplastia
primria, deve ser considerada nas situaes acima mencionadas, de acordo com a
janela teraputica adequada para ICP ou por contra-indicaes para fibrinlise.
Os hospitais sem qualquer capacidade para ICP ou, tendo Laboratrios de
Hemodinmica, sem possibilidade de realizao de ICP primria fora do horrio normal
de funcionamento, devem articular-se em rede com hospitais de referncia de nvel
superior (com recursos para angioplastia directa 24/24 horas). Nesta articulao, deve
ser salvaguardado o retorno dos doentes aps revascularizao mecnica.
A transferncia inter-hospitalar de doentes com EAMCSST considerada urgente nas
seguintes situaes:
1. Indicao para ICP de recurso: persistncia de manifestaes isqumicas e ausncia
de resoluo >50% do supradesnivelamento do segmento ST aos 45-60 minutos aps o
incio da administrao do frmaco fibrinoltico.
2. Choque cardiognico com indicao para revascularizao.
3. Instabilidade hemodinmica e/ou electrofisiolgica persistente.
4. EAM complicado de ruptura de msculo papilar, ruptura do septo interventricular ou
ruptura de parede livre do ventrculo esquerdo.
As condies mnimas exigidas para o transporte secundrio (inter-hospitalar) urgente
de doentes com EAMCSST incluem: ambulncia medicalizada; acompanhamento por
mdico e enfermeiro; equipamento para monitorizao da presso arterial, frequncia
cardaca e saturao perifrica de oxignio; monitorizao electrocardiogrfica
contnua; desfibrilhador; material para suporte avanado de vida (equipamento para
controlo da via area e ventilao + frmacos); monitor de transporte. A especificao
detalhada dos requisitos de equipamentos para as ambulncias a utilizar no transporte
secundrio urgente de doentes com EAMCSST ambulncias do tipo C encontra-se na
Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro (Regulamento do Transporte de Doentes).
VII. OUTRAS INTERVENES FUNDAMENTAIS
No objectivo deste documento rever todos os aspectos gerais e especficos da
abordagem diagnstica e teraputica e da estratificao prognstica do doente

20

RECOMENDAES CLNICAS

internado com EAMCSST. Estes aspectos e os seus fundamentos cientficos so


exaustivamente descritos nos documentos das Recomendaes Clnicas das principais
sociedades cientficas e esto facilmente disponveis para consulta por qualquer
profissional de sade (vide Bibliografia). O grau de confiana das evidncias cientficas
que servem de base a estas recomendaes varivel. Assim, em termos gerais, as
recomendaes carecem do juzo clnico quando so aplicadas no cuidado do doente
individual. Contudo, alguns aspectos do tratamento do doente com EAMCSST tm uma
base de evidncia cientfica to forte que a falta destas intervenes compromete
significativamente a optimizao do prognstico do doente. Nesta perspectiva,
salientam-se os seguintes pontos.
VII.1 CIDO ACETIL-SALICLICO
Na ausncia de contra-indicaes, todos os doentes com EAMCSST devem tomar uma
dose de 160-300 mg de AAS nas primeiras 24 horas aps a chegada ao hospital (a no
ser que o j tenham feito antes de chegar ao hospital) e depois tomar 75-100 mg / dia
indefinidamente. Nos doentes alrgicos ou francamente intolerantes ao AAS, este deve
ser substitudo por 75 mg/dia de clopidogrel.

Nota: Quando forem implantados stents eluidores de frmacos na ICP primria ou de


recurso, sugere-se a dupla antiagregao plaquetria (aspirina+clopidogrel ou
ticlopidina) durante um ano. Alguns doentes submetidos a ICP com implantao de stent
eluidor de frmacos podem apresentar trombose tardia de stent, para alm de um ano
aps a ICP, pelo que a manuteno da dupla antiagregao plaquetar para alm de um
ano pode justificar-se em casos seleccionados. Quando forem implantados stents
convencionais na ICP primria ou de recurso, sugere-se a dupla anti-agregao plaquetar
durante um ms.
VII.2 BLOQUEADOR BETA-ADRENRGICO
Na ausncia de contra-indicaes, todos os doentes com EAMCSST devem tomar um
bloqueador beta-adrenrgico por via oral com incio nas primeiras 24 horas aps a
chegada ao hospital e mantido indefinidamente. Esta recomendao aplica-se
independentemente do doente ter ou no recebido teraputica de reperfuso,
independentemente do mtodo de reperfuso (fibrinlise ou ICP primria) e
independentemente da funo sistlica ventricular esquerda.

VII.3 DETERMINAO DO COLESTEROL LDL E TERAPUTICA HIPOLIPEMIANTE


Em todos os doentes com EAMCSST, deve ser determinado o perfil lipdico, de

21

RECOMENDAES CLNICAS

preferncia em jejum e nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas. Se o nvel de
colesterol LDL 100 mg/dl, deve instituir-se teraputica hipolipemiante (ou
intensificar-se a estratgia teraputica prvia), preferencialmente com uma estatina,
com incio durante o internamento. Se o nvel de colesterol LDL 70-100 mg/dl,
razovel instituir e orientar a teraputica hipolipemiante com o objectivo de reduzir este
nvel para <70 mg/dl.
VII.4 INIBIDOR DA ENZIMA DE CONVERSO DA ANGIOTENSINA OU ANTAGONISTA DOS

RECEPTORES TIPO 1 DA ANGIOTENSINA II


Na ausncia de contra-indicaes, o doente com EAMCSST deve tomar um inibidor da
enzima de converso da angiotensina (IECA) por via oral com incio nas primeiras 24
horas aps a chegada ao hospital, se alguma das seguintes condies for verdade: (1)
EAM de localizao anterior; (2) manifestaes clnicas de congesto pulmonar; (3)
fraco de ejeco ventricular esquerda (FEVE) <40 %. O IECA pode ser substitudo por
um antagonista dos receptores tipo 1 da angiotensina II (ARA-II) se o doente tiver
intolerncia aos IECAs e se apresentar manifestaes clnicas de insuficincia cardaca
e/ou tiver uma FEVE <40 %.
Na ausncia de contra-indicaes, todos os doentes com EAMCSST devem tomar um
IECA indefinidamente a partir da alta hospitalar. Esta recomendao aplica-se
independentemente do doente ter ou no recebido teraputica de reperfuso,
independentemente do mtodo de reperfuso (fibrinlise ou ICP primria) e
independentemente da funo sistlica ventricular esquerda. Se o doente tiver
intolerncia aos IECAs e tiver insuficincia cardaca e/ou FEVE <40 %, o IECA pode ser
substitudo por um ARA-II.
VII.5 CESSAO TABGICA

22

RECOMENDAES CLNICAS

B. RECOMENDAES OPERACIONAIS PARA O DIAGNSTICO E ORIENTAO TERAPUTICA


PR-H
HOSPITALAR E HOSPITALAR DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
I. INTRODUO
A doena vascular cerebral constitui a primeira causa isolada de mortalidade em Portugal
sendo igualmente a principal causa de morbilidade e de anos potenciais de vida perdidos
no conjunto das doenas cardiovasculares.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) define-se como um dfice neurolgico sbito,
motivado por isqumia ou hemorragia no sistema nervoso central. O AVC agudo
actualmente considerado uma emergncia mdica sendo o AVC isqumico responsvel
por cerca de 75% de todos os casos.
Est provado que a referenciao precoce dos doentes com AVC eficaz, permitindo a
rpida identificao do tipo de AVC e, no caso do AVC isqumico agudo, a possibilidade
de tratamento tromboltico. O internamento precoce destes doentes em Unidades
especializadas (Unidades de AVC) reduz a morbilidade e a mortalidade a curto e longo
prazo e tambm os custos associados ao tratamento.
II. ACESSO, REFERENCIAO, AVALIAO E TRATAMENTO PR-HOSPITALAR
A reduo do tempo de demora entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento
constitui um objectivo prioritrio em todos os programas de AVC, particularmente do
AVC isqumico, onde a janela teraputica para tromblise se situa nas primeiras trs
horas aps o incio dos sintomas.
O quadro indica os principais sinais de alerta de AVC
Sinais de Alerta para AVC
Instalao sbita de:

boca ao lado

dificuldade em falar

falta de fora num brao

Para todos os doentes com sintomas e sinais suspeitos de AVC deve ser accionado o
nmero nacional de emergncia 112

23

RECOMENDAES CLNICAS

OBJECTIVOS DA AVALIAO E TRATAMENTO PR-H


HOSPITALAR:
triagem correcta dos casos de AVC e da sua gravidade (~70%)
transporte rpido para uma unidade de AVC ou hospital com capacidade para tratar
doentes com AVC (< 30 min)
manuteno dos parmetros fisiolgicos
deteco e tratamento das complicaes precoces

PROTOCOLOS PR-H
HOSPITALARES (ANEXO 1)
(Estes Protocolos foram definidos aquando da criao da Via Verde do AVC entre o INEM e os
representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)

Incluem:

protocolo de atendimento telefnico dos CODUs (Centro de Orientao de Doentes

critrios de accionamento da VMER (Viatura Mdica de Emergncia e Ressuscitao)

protocolos de actuao dos tripulantes das ambulncia de socorro

protocolos de actuao mdica

critrios de transporte emergente para candidato a tromblise

Urgentes)

idade inferior a 80 anos


incio de sintomas h menos de 3 horas
doente sem dependncia prvia

acesso Unidade de AVC

III. FASE HOSPITALAR


Todos os hospitais que admitem AVC devem ter uma U-AVC. (Declarao de Helsingborg 2006)
A Via Verde pr-hospitalar deve estar articulada com uma Via Verde intra-hospitalar
(ANEXO 2) que permita a avaliao e incio do tratamento do doente com AVC de um
modo emergente.

24

RECOMENDAES CLNICAS

Estabelece-se como objectivo que desde a chegada do doente ao Hospital e o incio do


seu tratamento (incluindo a realizao de TAC) no devem decorrer mais de 60 minutos.
O doente com AVC agudo deve ser internado numa Unidade de AVC ou, na sua falta,
numa Unidade Hospitalar que fornea cuidados organizados para o AVC.
Os Hospitais que admitam mais de 200 episdios de AVC e/ou AIT, devem implementar
uma Unidade de AVC (ANEXO 2).
A realizao emergente de TAC crnio-enceflico ao doente vtima de AVC vai permitir
identificar:
a) Identificar os sinais precoces de AVC isqumico
b) Excluir outras situaes: AVC hemorrgicos, tumores, etc.
A. DOENTES COM AVC ISQUMICO
Aos doentes com AVC isqumico com menos de 3 horas de evoluo que cumpram os
critrios de incluso e excluso deve ser realizada fibrinlise com rtPA.
TERAPUTICA DE REPERFUSO
TRATAMENTO DO AVC AGUDO COM rtPA IV
Forma de Administrao
Dose - 0,9 mg / kg de peso (max. 90 mg)
1- bolus IV de 10% da dose total (1)
2- dose restante em perfuso contnua IV (60)
Monitorizao

Neurolgica
durante a perfuso

15 / 15

6 horas seguintes

30 / 30

24 horas seguintes

60 / 60

TA (limite 185 / 105 mm Hg)

Doppler TC (facultativo)

Hemorragias sistmicas

25

RECOMENDAES CLNICAS

Critrios de elegibilidade para a teraputica fibrinoltica no AVC


Critrios obrigatrios

>18 <80 anos

3 horas do inicio de sintomas

TA 185 / 110 mm Hg (s/ medidas agressivas)

ausncia de melhoria rpida dos sintomas ou AVC minor

ausncia de sintomas sugestivos de HSA

ausncia de convulses na instalao do AVC

ausncia de AVC / TCE < 3 meses

ausncia de cirurgia < 14 dias

ausncia de histria de HIC

ausncia de hemorragia gastrointestinal ou urinria

ausncia de punes arteriais em local no susceptvel a compresso < 7 dias

INR < 1,7

APTT normal se recebeu heparina < 48 h

plaquetas 100.000/ mm3

glicmia > 50 mg / dl < 400 mg / dl

Fibrinlise no recomendada

pontuao NIHSS > 25

TAC com hemorragia

TAC com edema cerebral ou efeito de massa

TAC com sinais precoces de enfarte > 33% de territrio de ACM

Contra indicaes gerais

26

ditese hemorrgica conhecida

anticoagulantes orais

leso SNC (neoplasia, aneurisma, cirurgia, MAV)

retinopatia hemorrgica

puno recente de um vaso sanguneo no compressvel

parto

endocardite, pericardite

massagem cardaca < 10 dias

pancreatite aguda, doena heptica grave

ulcera gastrointestinal < 3 meses, varizes esofgicas, aneurismas

neoplasia com risco aumentado de hemorragia

RECOMENDAES CLNICAS

B. DOENTES COM AVC HEMORRGICO

Hemorragia subaracnoideia

Os doentes com hemorragia subaracnideia devem ser referenciados sem demora para
de uma Unidade de AVC de nvel A ou para um centro mdico que disponha de:
Neurocirurgia
Neuro-radiologia diagnstica e de Interveno
Cuidados intensivos

Hemorragia intracerebral

Os doentes com hemorragia intracerebral devem ser referidos para uma Unidade de AVC
de nvel A ou B.
A referenciao deve ser precedida de realizao local de TAC com transmisso de dados
por telemedicina, quando disponvel.
Os restantes aspectos fundamentais do tratamento do AVC agudo e do incio da
preveno secundria esto resumidos no ANEXO 3.

27

RECOMENDAES CLNICAS

ANEXO 1
PROTOCOLOS PR-H
HOSPITALARES
(Estes Protocolos foram definidos aquando da criao da Via Verde do AVC entre o INEM e os
representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)

protocolo de atendimento telefnico dos CODUs (Centro de Orientao de


Doentes Urgentes)

Consciente/inconsiente

Disartria/afasia

Hemiparesia direita/esquerda

Desvio da comissura labial

Perda de controlo de esfncteres

Convulses

Vmitos

Cianose

Hora de incio dos sintomas

Grau de dependncia prvia

critrios d e a ccionamento d a V MER (Viatura Mdica de Emergncia e


Ressuscitao)

A considerar em caso de:


o

convulses repetidas

PA > 220-120 mmHg

Cianose

Coma

protocolos de actuao dos tripulantes das ambulncia de socorro

Avaliao geral
A-B-C
pulso

28

RECOMENDAES CLNICAS

ventilao
TA
temperatura
glicmia
Avaliao neurolgica
estado conscincia (AVDS)
convulses
pupilas
assimetria facial
fora muscular
marcha
Actuao
O2 4l/m
posicionar - tronco a 30
se vmito - posicionar em DLE
inconsciente - posicionar e/ou colocar tubo Guedel
Se: TA >220-120 mmHg, convulses repetidas, cianose, hipoglicemia (< 80) ou
coma, contactar CODU
protocolos de actuao mdica

Avaliao Geral
A-B-C
pulso
ventilao
presso arterial
temperatura
-

glicemia

Avaliao Neurolgica
- estado de conscincia (Escala de Glasgow)

29

RECOMENDAES CLNICAS

- convulses
- pupilas
- alteraes da viso (< viso/viso dupla)
- assimetria facial
- fora muscular
- alteraes da marcha
- grau de dependncia prvia

O2 4l/m

canalizar veia perifrica - soro fisiolgico

TA >220-1
120 mmHg - captopril 12,5 mg s.l.

temperatura >37,5 - paracetamol 500 mg

glicemia digital <80 mg/dl-g


glicose hipertnica

vmitos - metoclopramida, ENG

coma (GCS<8) - Entubao NG e ET

convulses - midazolam 5 mg i.m./diazepam 5 mg i.v.

anisocria + alteraes da conscincia - manitol a 20% 200 cc i.v.

critrios de transporte emergente para candidato a tromblise

idade inferior a 80 anos

incio de sintomas h menos de 3 horas

doente sem dependncia prvia

acesso Unidade de AVC


Transporte em ambulncia INEM
tripulante - mdico regulador do CODU
contacto CODU - neurologista de urgncia/mdico da unidade
doente entregue na SO urgncia/unidade/TAC
Transporte com acompanhamento mdico
idem, mas doente entregue no Servio de Urgncia (SO/sala de directos)

30

RECOMENDAES CLNICAS

ANEXO 2
UNIDADES DE AVC

Todos os doentes com AVC agudo devero ter acesso a uma unidade ou equipa
especializada em AVC 1
Todo o doente com AVC que entre no hospital com este diagnstico deve ser
encaminhado para essa Unidade. 2
Prembulo
As doenas vasculares cerebrais constituem em Portugal a primeira causa de morte e
incapacidade permanente. Tal situao contrasta com a maioria dos pases europeus 3,
nomeadamente a Espanha, e tambm outros pases desenvolvidos de outros
continentes em que se situam em terceiro lugar, a seguir s doenas cardacas e ao
cancro 4.
As causas de tal situao no esto completamente identificadas, no entanto
seguro que so em grande parte devidas ao controlo deficiente dos factores de risco
vasculares, com especial relevo para a hipertenso arterial, admitindo-se que outras
situaes possam tambm contribuir para este facto.
A evoluo da situao em Portugal mostra uma tendncia favorvel traduzida nos
indiciadores disponveis, no entanto encontramo-nos ainda afastados dos nveis de
outros pases 5.
Assim, o reconhecimento das doenas cardiovasculares como principal causa de
morte no Pas e de internamento hospitalar obrigam a uma abordagem integrada dos
principais factores de risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular

Nos ltimos anos tem-se assistido a um progresso acentuado quer nas teraputicas
farmacolgicas, quer nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, quer ainda nos
cuidados a dispensar na estadia hospitalar e tambm aps a alta. Tais cuidados devero
iniciar-se to precocemente quanto possvel e continuar durante o processo de
admisso e estadia hospitalares, prolongando-se aps a alta, nos cuidados domicilirios,
quer de enfermagem, quer de fisioterapia, quer ainda de apoio social com vista a
permitir uma re-integrao na comunidade to completa e rpida quanto possvel,
1 Declarao de Helsingborg (1995)
2 Unidades de AVC. Recomendaes para o seu desenvolvimento. (ed: DGS 2001)
3 Murjal, Leonor, Machado I e Pdua F. A situao da sade em Portugal em relao aos outros pases
europeus.(EU15)
4 European Stroke Iniciative: Recomendaes (2003)
5 Risco de Morrer em Portugal DGS
6 Cir. Normativa n15 DGS 05/09/03

31

RECOMENDAES CLNICAS

constituindo tal processo um continuum, onde no deve haver hiatos.


Vrias entidades internacionais tm vindo a produzir normas que traduzem os
consensos sobre as maneiras mais correctas de conduzir este processo. Citam-se a
Organizao Mundial de Sade, a European Stroke Iniciative (EUSI), a International
Stroke Society (IST) e as Conferncias de Hensingborg.
As autoridades sanitrias portuguesas tm conscincia do problema e acompanhado
tal evoluo, tomando iniciativas nesse sentido.
Assim, a DGS estabeleceu em 2001 que as doenas vasculares se constituam uma
prioridade nas linhas de actuao.
O Programa Sade XXI determinava que todas as unidades de sade que recebessem
por ano mais de 300 doentes com AVC deveriam ter um espao prprio dedicado ao seu
tratamento na fase aguda: as Unidades de AVC 7.
Estabelecia-se tambm que tal rede deveria estar implementada at 2006.
Cabe pois, agora, verificado o grau de execuo de tais orientaes, ajustar as suas
caractersticas realidade actual e tambm evoluo da medicina, entretanto
verificada.
A experincia colhida com a constituio e o funcionamento das unidades das AVC
entretanto estabelecidas, permitem conhecer dados para uma reflexo sobre as medidas
a tomar.
Assim, por Despacho do Alto Comissariado da Sade, (n 766/2006) publicado em
D.R. II srie n 9, de 12 de Janeiro de 2006, aprovam-se algumas alteraes ao contedo
do Programa Nacional de Preveno e Controlo as Doenas Cardiovasculares e onde se
refora a prioridade e o esforo profundo na reorganizao dos servios de sade, com
vista ao combate eficaz a estas doenas.
Na sequncia do exposto estabelecem-se os seguintes princpios:
- Todo o indivduo em territrio nacional tem direito a beneficiar dos cuidados de
sade mais adequados sua situao clnica de acordo com o estado da arte mdica no
momento, quer quanto a exames complementares de diagnstico, quer teraputicos,
quer de cuidados aps a alta, independente da sua condio econmica, situao social
ou localizao geogrfica.
- Todos os doentes com AVC devero ter acesso, na fase aguda, a cuidados
diferenciados, vocacionados para o tratamento de tais situaes 8.
Por isso, dever ser constituda uma rede articulada de cuidados de sade para
tratamento ou encaminhamento para a unidade mais adequada, dos doentes com AVC.
7 Unidades de AVC. Recomendaes para o seu desenvolvimento. (Ed. DGS 2001)
8 Recomendaes da Conferncia de Helsingborg (2006)

32

RECOMENDAES CLNICAS

- O melhor nvel de cuidados a um doente vtima de AVC proporcionado em espaos


dedicados: as Unidades de AVC (U-AVC) 9, pois est comprovado que o tratamento de
doentes com AVC isqumico em U-AVC, reduz significativamente a mortalidade, a
incapacidade e a necessidade de assistncia institucional comparativamente ao
tratamento numa enfermaria convencional

10

- Nas U-AVC existem procedimentos estandardizados quer tecnolgicos quer de


cuidados humanos que possibilitam o tratamento mais adequado a cada situao.
- Dado que nunca existiro todos os meios em todas as U-AVC, dever haver uma
interligao entre elas, de modo a que sejam supridas as limitaes numa ptica de
complementaridade.
- Para tal hierarquizam-se as U-AVC e define-se uma rede que cubra todo o territrio
nacional.
- Os cuidados a fornecer a doentes com AVC no terminam com a alta, devendo
desenvolver-se um sistema eficaz que permita uma continuao, sem interrupes,
nomeadamente na fisioterapia, apoio domicilirio do doente e da famlia ou outros
cuidados adequados s necessidades de cada caso.
UNIDADES DE AVC

Entende-se por Unidade de AVC uma rea hospitalar que se ocupa exclusivamente
ou quase exclusivamente de doentes com AVC 11
A expresso Unidade de AVC designa um sistema de organizao de cuidados
prestados aos doentes com AVC numa rea geograficamente bem definida 12
O tratamento de todos os doentes com AVC dever ser feito, pelo menos na fase
aguda, em reas hospitalares especficas designadas por Unidade de AVC
Dado que tais unidades estando implantadas na comunidade, devem estar adaptadas
as necessidades locais, tero dimenso e valncias diversas 13.
Estabelecem-se assim 3 nveis de U-AVC por ordem decrescente de competncias
tcnicas:
A) Unidades Centrais de AVC
9 Idem
10 European Stroke Iniciative (EUSI):AVC isqumico.-profilaxia e tratamento. (Recomendaes 2003)
11 European Stroke Iniciative (EUSI): AVC isqumico.-profilaxia e tratamento pag. 13. (in: Recomendaes
2003, traduo portuguesa - Ed. Grupo de Estudos das Doenas Vasculares Cerebrais da Sociedade
Portuguesa de Neurologia)
12 Unidades de AVC: Recomendaes para o seu desenvolvimento. p 9 (DGS -2001)
13 Recomendaes da Conferncia de Hensingborg 2006 (no prelo)

33

RECOMENDAES CLNICAS

B) Unidades Regionais de AVC


C) Unidades Bsicas de AVC (Unidades Locais)
(As caractersticas de cada tipo de unidade so apresentadas em Apndice deste
ANEXO)
A principal diferena entre estas unidades que, as de nvel A (Centrais) e de nvel B
(Regionais), esto aptas a fazer fibrinlise intravenosa, enquanto que as do tipo C
(Locais) no esto, devendo apenas receber os doentes sem essas indicao ou os
doentes enviados pelas unidades de nvel superior.
A diferena entre as unidades de nvel B (Regionais) e de nvel A (Centrais) que estas
ltimas so as mais diferenciadas, dispondo de todas as valncias em permanncia ou
tendo acesso a elas sempre que necessrio.
Nas situaes em que as U-AVC existentes, no tenham capacidade para
internamento de todos os doentes com esta patologia, devero ser criadas estruturas
organizadas em reas hospitalares fixas ou mveis, com vocao para o tratamento de
AVC, havendo uma articulao com a U-AVC.
Cada unidade deve estar articulada de modo permanente, com unidades de nvel
acima (uma ou vrias) mais prximas, de modo a que haja um entrosamento de relaes
que permita uma transferncia de informao e tambm de doentes sem hiatos,
conducente optimizao dos cuidados a prestar.
Na definio da articulao sero consideradas as caractersticas demogrficas,
traduzidas pela concentrao ou disperso de agregados populacionais e as geogrficas
atendendo as condies de acesso decorrentes das caractersticas da rede viria e
obstculos naturais, de modo a permitir um acesso o mais rapidamente possvel, a
unidades de nvel adequado s necessidades dos doentes.
Na definio da articulao das unidades (referenciao) ser privilegiado o tempo
necessrio para a chegada do doente unidade, em detrimento das distncias
quilomtricas. Para tal ser considerado o mapa nacional com a representao de tais
tempos (iscronas).
A referenciao a uma U-AVC ser decidida pela unidade de transporte, de acordo
com critrios de menor tempo de percurso e disponibilidade para receber o doente, em
detrimento de quaisquer outros. Tal deciso caber, sempre que possvel ao Centro de
Orientao de Doentes Urgentes (CODU).
Significa isto que no se aplicaro os critrios tradicionais de reas de influncia
geogrfica dos hospitais, sendo o doente transportado unidade mais adequada sua
situao e disponvel nesse momento.

34

RECOMENDAES CLNICAS

Registo Nacional de AVC


A informao fundamental para a articulao entre unidades e a obteno de
indicadores que permitam optimizar as prticas em cada unidade.
Por isso, a rede de unidades de AVC dever estar interligada por um registo nacional
informatizado, no qual sero introduzidos os dados de todos os doentes data da alta,
segundo formulrio prprio.
Tal registo nacional ter um ponto de acesso em cada unidade de nvel regional ou
central e ser coordenado por um centro informtico especializado que zelar pelo bom
funcionamento do sistema.
Em simultneo e relativamente aos doentes internados nos estabelecimentos de
sade em U-AVC de nvel bsico sem pontos informticos ou no caso dos doentes
internados noutras valncias hospitalares, dever ser produzido um registo em papel
que ser preenchido pelos mdicos da respectiva unidade ou no caso dos doentes
internados noutras valncias pelos codificadores dos GDH.
Os registos em papel sero enviados por fax ou digitalizados unidade que centraliza
a rede informtica para que sejam introduzidos no sistema.
A entidade que gerir o registo informtico emitir relatrios com os dados por U-AVC
e por hospital relativos a cada ms e tambm o acumulado desde o incio de cada ano.
Ser igualmente emitido um relatrio do total nacional.
O Ministrio da Sade promover o estabelecimento de convnio com entidade
adequada com experincia em tais procedimentos.
Qualidade dos Cuidados

Todos os Estados Membros estabelecero um sistema para avaliao dos cuidados


ao AVC e de Garantia de Qualidade 14
Nota: A Direco-Geral da Sade compromete-se a, no incio de cada ano, divulgar
os resultados nacionais relativos ao ano anterior 15
A qualidade dos cuidados prestados nas U-AVC ser monitorizada de modo a
identificar as dificuldades e limitaes existentes a cada momento com vista sua
ultrapassagem e manuteno de uma homogeneidade nacional na qualidade dos
servios prestados, pautadas pelos parmetros mais elevados.
14 Declarao de Helsingborg (1995)
15 Unidades de AVC: Recomendaes para o seu desenvolvimento p 11 (DGS 2001)

35

RECOMENDAES CLNICAS

Formao
Deve ser assegurada formao multidisciplinar aos profissionais que venham a
trabalhar nestas Unidades 16.
A qualidade dos servios prestados passa, necessariamente, pela qualidade dos
profissionais envolvidos e para tal necessria a motivao, a formao e a actualizao
tcnica permanentes dos seus elementos.
tambm necessrio que em toda a rede nacional, os procedimentos sejam
uniformizados nas suas caractersticas fundamentais, sem prejuzo da existncia de
particularidades locais que devero ser sempre acessrias.
Para alcanar tais objectivos estabelece-se que todos os elementos que trabalhem
regularmente em tais unidades (pessoal mdico, pessoal de enfermagem, tcnicos
paramdicos e auxiliares de aco mdica ou outros) devam receber formao
especfica, adequada sua funo no que concerne a esta patologia.
Tal formao ser ministrada segundo programa definido e ser actualizada atravs
de aces anuais especficas ou creditadas para tal.
(As caractersticas de tais aces, devero ser posteriormente detalhadas)
Cobertura Nacional de U-A
AVC
No momento actual existem U-AVC com caractersticas diversas, espalhadas pelo
espao nacional continental.
(No se incluem aqui as Regies Autnomas, pois dependem das Secretarias
Regionais de Sade no entanto, ser dispensado todo o apoio que for solicitado).
indispensvel que exista pelo menos uma U-AVC de nvel B (Regional) em cada
distrito.
O facto de existir uma U-AVC num determinado distrito, no significa que a cobertura
esteja a, totalmente garantida.
Todos os hospitais que recebam doentes com AVC, independentemente da sua
dimenso, devero ter uma rea de enfermaria onde estes sero instalados e onde
beneficiaro do tratamento por pessoal com formao especfica e segundo os
protocolos vigentes a nvel nacional.
Aps a alta beneficiaro do mesmo tipo de acompanhamento o que implica cuidados
de fisioterapia ou outros, quando aplicvel, e seguimento em Consulta de AVC.
A estas valncias mais pequenas corresponder no mnimo o nvel C (Unidades Bsicas).
16 idem

36

RECOMENDAES CLNICAS

Devero ser realizadas sesses peridicas de formao aos Mdico de Medicina Geral
e Familiar dos Centros de Sade de cada regio as quais devero ter lugar na unidade
hospitalar de referncia para a patologia vascular cerebral.
As referidas sesses ficaro a cargo do pessoal da respectiva U-AVC e contar com o
apoio e superviso da respectiva ARS.
-Tais sesses visaro uma actualizao sobre AVC: diagnstico e teraputicas na
perspectiva da Medicina Geral e Familiar.
-Discusso dos indicadores regionais sobre AVC
-Discusso de casos clnicos
- Articulao da U-AVC com os centros de sade
- Outros assuntos que forem julgados pertinentes.
- Dever ser feita uma visita respectiva U-AVC
O objectivo de tais sesses manter informados os Mdicos dos Centros de Sade e
melhorar a articulao com a U-AVC.
-Dever ser assegurado que todos os Mdicos de Medicina Geral e Familiar de cada
Centro de Sade participem anualmente numa sesso.
-Tais sesses sero organizadas de modo a minimizar a perturbao dos cuidados
assistenciais nas respectivas estruturas.
Telemedicina

O conceito de rede no tratamento do AVC introduz uma melhoria considervel nos


cuidados aos doentes. A telemedicina permite que se obtenha uma avaliao etiolgica
precoce e preencha a lacuna da falta especialistas em AVC nas zonas mais
desfavorecidas 17.
O isolamento e desertificao em algumas regies do Pas bem como a escassez de
especialistas em diversas reas faz com que uma parte das populaes fique sem acesso em
tempo til a atitudes diagnsticas e teraputicas que so disponibilizadas noutras reas.
No caso da fibrinlise, a luta contra o tempo crucial. Assim a telemedicina pode
obviar a pelo menos parte destas desvantagens permitindo a troca de informaes entre
mdicos distncia, quer a interpretao de imagens de exames complementares de
diagnstico.
O modelo de telemedicina est j a ser aplicado em algumas zonas do Pas para

17 Audebert HJ, Wimmer ML, Han R et al: on Behalf of TEMPIS group. Cerebrovasc Dis (2005):5; 362-9

37

RECOMENDAES CLNICAS

consultas de especialidades e poder ser tambm aplicado tanto na orientao de


doentes aps a alta ou em situaes de AVC agudo. Por isso deve ser incentivado o seu
desenvolvimento.
Acesso Expedito s Unidades de AVC

O AVC deve ser considerado uma emergncia. Na referenciao hospitalar devem


ser ultrapassados os hospitais sem U-AVC (excepto em caso de perigo de vida) 18.
No momento actual reconhecida a urgncia no transporte dos doentes suspeitos
de AVC de modo a poderem beneficiar de tratamentos de fase aguda que permitem em
muitos casos a remisso dramtica dos dfices.
Tais teraputicas, s so no entanto, eficazes, desde que administradas num
intervalo de tempo muito escasso.
As teraputicas trombolticas endovenosas tm neste momento uma janela
teraputica de 3 horas (isto : o tratamento s pode ser ministrado at 3 hora aps
o incio dos sintomas.) Sabe-se tambm que tal tratamento tanto mais eficaz quanto
mais precocemente for administrado dentro destas 3 horas.
Pelo exposto resulta a premncia do reconhecimento da situao e a sua
referenciao imediata a unidades de sade com capacidade para decidir e administrar
tais teraputicas. ainda de considerar que, para alm da teraputica fibrinoltica para
os AVC isqumicos, se verifica que para que outros tipos de AVC til tambm o
tratamento urgente.
Torna-se portanto premente a necessidade de obviar a atrasos no tratamento destes
doentes, pelo que se considera que os AVC na fase aguda constituem uma emergncia.
Para agilizar todo o percurso desde o reconhecimento do doente at ao tratamento
so necessrias duas etapas, em que se devero afastar todos os obstculos que se
traduzam em perda de tempo que, por analogia com a sinaltica do trfego, se
designam por Via Verde.
Consideram-se dois tipos complementares de Via Verde: A Via Verde Pr-hospitalar e
a Via Verde Intra-Hospitalar.
Via Verde Pr-H
Hospitalar

As vias verdes so definidas em funo de uma estratgia organizada para a


abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas
fases pr e inter-hospitalares, de situaes clnicas mais frequentes e / ou graves que
18 Declarao de Hensingborg: Metas para 2015 (no prelo)

38

RECOMENDAES CLNICAS

importam ser especialmente valorizadas pela sua importncia para a sade das
populaes 19
Tem por fim a recolha e transporte urgente para a unidade Hospitalar adequada.
O transporte dever ser efectuado por unidades mveis com competncia no
transporte de doentes urgentes, no reconhecimento do AVC e na referenciao
unidade adequada. Tal implica a articulao com o CODU e a formao dos profissionais
envolvidos.
Este transporte dever por isso, ser efectuado preferencialmente pelo INEM dadas as
suas caractersticas de operacionalidade e competncia tcnica.
A experincia nacional e internacional tem mostrado que se obtm uma maior
motivao sempre que o pessoal envolvido neste processo possa acompanhar a
evoluo as fases intra-hospitalares do percurso do doente.
Dever tambm ser feita uma recolha mensal dos pontos mais importantes da
evoluo do doente transportado, as quais devero ser comunicadas entidade que o
transportou, para divulgao junto do pessoal interveniente no respectivo caso.
Nas reas ainda no cobertas pela aco do INEM, este transporte ficar a cargo das
diversas corporaes de bombeiros, devendo ser dado o mesmo tipo de formao e
informao.
Via Verde Intra-H
Hospitalar
Consiste em todo o sistema intra-hospitalar que facilita o acesso teraputica
fibrinoltica.
O objectivo final reduzir o mais possvel, o tempo que medeia desde a entrada no
hospital at ao incio do tratamento (tempo porta agulha).
Embora as recomendaes internacionais (NINDS) recomendem que tal tempo no
deva exceder 1 hora, existe toda a vantagem em que este perodo seja o mais curto
possvel.
Para agilizar este procedimento necessrio que se criem procedimentos prprios
que consistem nos seguintes pontos principais.
A) Formao permanente do pessoal que presta servio nas urgncias, mesmo que
no especificamente envolvido na Via Verde, de modo a tomarem conhecimento do seu
funcionamento, o que facilitar o alertar para a equipa da via verde e a facilitao dos
seus procedimentos.
19 Parecer n AM 05/2005 de 5.10.2005 -SEAS

39

RECOMENDAES CLNICAS

Deve ser tida em ateno a frequncia de rotao das equipas de urgncia e seus
constituintes, o que implica uma repetio das aces de formao.
B) A equipa da Via Verde deve ser avisada com antecedncia da chegada do
doente. Para tal o CODU ou sistema equivalente, dever informar to cedo quanto
possvel, da existncia do doente e da sua chegada ao hospital.
O mdico responsvel pela Via Verde intra-hospitalar dever dispor de um telemvel
dedicado a esta funo que o acompanhar sempre, enquanto estiver de servio,
devendo accionar todo o sistema que inclui o pessoal da rea da admisso de doentes e
servio de urgncia; o laboratrio de anlises; unidade de radiologia e a rea hospitalar
onde o doente permanecer aps o incio da teraputica.
C) O pessoal adstrito Via Verde e adequado respectiva funo, dever aguardar a
chegada do doente na rea de recepo e alertar o laboratrio de urgncia e a unidade
de radiologia. Esta rea dever estar o mais prximo possvel da entrada da unidade
hospitalar.
D) O doente ser recebido em rea adequada perto da entrada no hospital, sendo
tomadas as seguintes atitudes, sem perda de tempo:
- A recepo do doente e sua instalao
- Registo de admisso
- Colheita de sangue para anlises
- Realizao de Electrocardiograma
- Obteno de uma via perifrica
- Exame Neurolgico e execuo das respectivas escalas
- Exame Fsico Geral
- Colheita de histria clnica nos aspectos essenciais
- Obteno de exame de imagem: TAC ou Ressonncia Magntica

Nota 1: Os procedimentos administrativos (registo de admisso ou outros) no


devero atrasar os procedimentos clnicos.
Nota 2: Quaisquer procedimentos no essenciais e que possam implicar atrasos nos
procedimentos especficos da Via Verde, devero ser diferidos no tempo.
Nota 3: Os procedimentos anteriores podero ser executados pela ordem que se
mostre mais adequada no momento, sendo que alguns podero ser executados

40

RECOMENDAES CLNICAS

em simultneo.
E) Devero ser utilizadas vinhetas autocolantes ou carimbo com a indicao de Via
Verde que sero utilizadas nos objectos julgados adequados como tubos de recolha de
sangue, requisies ou outros documentos, exames complementares etc., com vista ao
seu reconhecimento como prioritrio
F) O sangue colhido dever ser levado de imediato ao laboratrio de urgncia, que
dar prioridade s respectivas anlises.
G) A unidade de radiologia, alertada para a chegada do doente, dever dar prioridade
a este, respeitando, naturalmente, as normas da Deontologia Mdica.
H) Aps a realizao do exame de imagem devero estar disponveis todos os outros
exames de modo a que o mdico responsvel pela Via Verde possa tomarem uma
deciso.
I) Caso seja decidida a fibrinlise intra-venosa, dever esta ser iniciada de imediato,
onde quer que o doente se encontre, sendo transferido para o local adequado, logo que
possvel.
J) Durante todo o curso da perfuso dever toda a equipa estar em vigilncia ao
doente e de preveno, disponvel para executar os procedimentos que forem
determinados pelo mdico responsvel pela Via Verde.
L) Sempre que o mdico responsvel pela Via Verde assim o entenda, dever ser
promovida a transferncia do doente para uma U-AVC de outro hospital.
M) O transporte inter-hospitalar ser preferencialmente da responsabilidade do INEM
ou na sua falta por outra ambulncia medicalizada.
N) Quando entendido pela U-AVC de acolhimento e em articulao com a U-AVC de
origem, poder o doente ser devolvido esta ltima, ficando sob sua responsabilidade
a transferncia para uma enfermaria, caso se julgue no justificada a permanncia na
U-AVC.
O) As U-AVC devem estar articuladas com um ou mais servios hospitalares de modo
a assegurarem, em contnuo, a recepo dos doentes, garantindo os cuidados
subsequentes e permitindo um escoamento que evite o bloqueamento da U-AVC.
P) Aos doentes que sofreram AVC de qualquer etiologia, dever ser assegurado um
acompanhamento mnimo at ao 3 ms ps AVC. Tal acessibilidade dever ser executada
com base numa Consulta de AVC.
Q) No momento da alta dever ser preenchido o instrumento de notao conforme
referido anteriormente e facultado ao doente sob a forma de nota de alta.
R) O doente ao sair do internamento dever ser portador de uma cpia da nota de
alta para o seu mdico assistente e outra para documentao pessoal. O registo

41

RECOMENDAES CLNICAS

informatizado dever estar disponvel no sistema para acesso imediato em caso de re-internamento ou para a consulta de seguimento (Consulta de AVC) na mesma ou noutra
unidade hospitalar.
Acompanhamento Ps-A
Alta

Na Europa, todos os doentes com AVC devem ter acesso a um continuum de


cuidados, desde uma U-AVC organizada (na fase aguda) at a reabilitao apropriada e a
medidas de preveno secundria 20
O doente ao sair do internamento dever ter garantido:
1) Inscrio na Consulta de AVC
2) Continuao de Fisioterapia (se adequado)
3) Apoio de Assistente Social (se adequado)
4) Cuidados Domicilirio
1) Consulta Externa de AVC

Todos os doentes devero ter acesso a medidas de preveno secundria


apropriadas. 21
Destinam-se a:
A) Acompanhar os doentes aps a alta, verificando a sua evoluo clnica e
assegurando a execuo e interpretao de exames complementares que tiverem sido
programados para esse perodo.
B) Resolver quaisquer problemas clnicos e encaminhar para a estrutura adequada os
problemas de ndole social, familiar ou outra.
C) Fazer o seguimento de ensaios clnicos ou outras investigaes cientficas.
As consultas de AVC tambm devero estar abertas ao exterior, recebendo doentes
enviados por outras estruturas hospitalares, centros de sade ou outros.
O acompanhamento dos doentes oriundos do internamento no dever ser
prejudicado com esta abertura, pelo que se dever garantir o seu atendimento
conforme programado na alta.
Para evitar a referenciao inadequada com os respectivos custos de consumo de
recursos materiais e humanos, devero as estruturas responsveis pela Consulta de
AVC fazer formao sobre as indicaes precisas da referncia.
20 Declarao de Helsingborg (2006): Recomendaes para 2015
21 Declarao de Helsingborg (1995): Recomendaes para 2005

42

RECOMENDAES CLNICAS

Quando justificado haver uma pr-consulta de triagem, executada por pessoal


mdico ou de enfermagem, devidamente treinados. Tal procedimento poder ser feito
telefonicamente ou por outro meio.
Os doentes referenciados com o diagnstico de acidente isqumico transitrio (AIT)
tero igualmente atendimento prioritrio que se traduzir na observao no perodo de
consulta mais prxima.
2) Fisioterapia

necessria a reabilitao imediata aps o Acidente Vascular Cerebral 22


Todos os doentes com AVC devero ter acesso a cuidados de reabilitao, logo que
as condies clnicas o permitam e de forma continuada, enquanto se mantiver essa
necessidade 23
Grande parte dos doentes com alta hospitalar apresenta limitaes que implicam a
continuao da fisioterapia para correco de dfices motores, re-educao do
equilbrio, da marcha, etc. Grande nmero de doentes apresentam, igualmente, dfices
de linguagem/fala/deglutio que implicam a continuao da interveno do Terapeuta
da Fala.
Estes cuidados so geralmente iniciados no internamento e necessitam de ser
continuados em ambulatrio.
Verifica-se que os ganhos obtidos no internamento com estas prticas, so em larga
medida comprometidos com a sua interrupo quer definitiva quer temporria, devido
aos constrangimentos burocrticos ou falta de acessibilidade.
por isso, necessrio que cada ARS identifique os constrangimentos que ocorrem no
fluxo dos doentes de modo a eliminar tais limitaes. Tal poder implicar modificaes
na contratualizao desses servios exteriores rede hospitalar.
3) Assistncia Social
Aos doentes admitidos nas U-AVC, ver ser feita precocemente, uma abordagem por
estes servios, no sentido de iniciar as diligncias que permitam um retorno ao domiclio
nas melhores condies ou a ida para uma instituio, sem perdas de tempos, evitando
transtornos para o doente e seus cuidadores, bem como um prolongamento do
internamento clinicamente injustificado e re-admisses.
A participao dos Assistentes Sociais ser feita em conformidade com o
estabelecido nas Circulares Normativas N 7/DSPCS de 28/4/2004 e N 12/DSPCS de
22 Prof. Correia de Campos Ministro da Sade in: International Meeting to Reduce Cardiovascular Diseases,
Maio/06 transcrito em Notcias Mdicas 24 de Maio 2006 ( p. 8)
23 Declarao de Helsingborg: metas para 2005

43

RECOMENDAES CLNICAS

19/4/2004 da DGS.
4) Cuidados Continuados
O apoio no domiclio desejvel, poupando-se assim sofrimento ao doente e seus
cuidadores, bem como custos indirectos como o tempo de faltas ao trabalho.
Tal procedimento poder estar a cargo da unidade de sade hospitalar ou centro de
sade ou, em alternativa, por estruturas autrquicas ou de mbito social caso existam e
que sejam reconhecidas pelo Ministrio da Sade.
Em todos os casos desejvel uma articulao com a estrutura hospitalar.
desejvel tambm que seja feita uma abordagem aos cuidadores com vista a
esclarecer sobre as limitaes actuais, cuidados a prestar e perspectivas futuras
(prognstico).
Formao
Os cuidados a ministrar em todas as unidades de AVC e tambm nas reas
hospitalares exteriores s U-AVC devem seguir os mais elevados padres de qualidade.
Para que tal seja atingido deve ser observado um conjunto de procedimentos que
reflictam a boa prtica mdica.
A coordenao das U-AVC facultar os critrios a seguir e bem assim acompanhar os
respectivos desempenhos com vista a optimizar os cuidados.
Enumeram-se as linhas de orientao e outros pontos fundamentais:
- A especificidade do manejo dos doentes com AVC tem levado consciencializao
da necessidade de treino especfico nesta rea, no que respeita aos profissionais
envolvidos.
A European Stroke Iniciative (EUSI) e outras entidades cientficas internacionais, tm
proposto programas de formao em AVC.
Entende-se til que seja feita no nosso meio, um programa de formao especfico em
doenas vasculares cerebrais.
Assim, todo o pessoal que trabalhe pelo em reas dedicadas ao tratamento de doentes
com AVC devem ter acesso a um perodo de treino especfico.
Esse treino ser dirigido de um modo especfico a cada uma das categorias profissionais
envolvidas.
O pessoal mdico que no tenha experincia prvia em U-AVC dever frequentar um
curso a realizar em Lisboa, Porto e Coimbra, cujo programa ser definido pelo
coordenador nacional, a que se seguir um perodo de estgio prtico de um ms numa
U-AVC do nvel A ou B da sua rea.
Ao pessoal de enfermagem ser igualmente proporcionado um curso em moldes

44

RECOMENDAES CLNICAS

semelhantes, de acordo com a especificidade das suas funes.


Aos tcnicos para-mdicos, pessoal auxiliar e administrativo envolvido nas reas de AVC
ser ministrada formao pelos mdicos e enfermeiros no local de trabalho habitual.
Anualmente sero realizadas aces de formao especficas. Podero ser tambm
avalizadas outras actividades como cursos e congressos.
Apndice:
Caractersticas das Unidades de AVC adaptadas do Documento do Grupo de Trabalho da
Ordem dos Mdicos (Coordenador: Victor Oliveira)
U-A
AVC de Nvel A (Central)
PESSOAL
Responsvel pela U-A
AVC: Mdico Especialista em Neurologia ou Medicina Interna
Equipa Mdica: Neurologistas, Internistas ou Internos de Especialidade sob tutela dos
primeiros.
Equipa de Enfermagem: com experincia em AVC ; Reabilitao (pelo menos 1
elemento)
Presena Fsica: Em regime permanente: Neurologista ou Internista com experincia em
AVC (24/7)
EQUIPAMENTO

4 a 6 camas (fase aguda)

8 a 12 camas (fase no-aguda)

Capacidade de Monitorizao de parmetros vitais pelo menos na sala de agudos.

Rampas de gases e aspirao acessvel a todas as camas (No necessita

ventiladores)
APOIO PERMANENTE (24/7)
1) Cirurgia Vascular
2) Neuroradiologia (Diagnstico e Interveno)
3) Neurocirurgia
APOIO DIRIO

Fisiatria

Fisioterapeutas

Terapia da Fala (avaliao/teraputica)

45

RECOMENDAES CLNICAS

SERVIOS DE APOIO

Assistente Social

Secretariado prprio

RECURSOS NA INSTITUIO A:
1. Endarterectomia
2. Ventriculostomia
3. PIC
4. Drenao de hematomas
5. MAV
6. Reperfuso Endovascular
7. Aneurismas
8. Craniectomias descompressivas
9. Teraputica do vasospasmo
10. Bypass intra - extracraniano
11. Stent e angioplastia endo e extracraniana
DIAGNSTICO
1. TAC
2. RMN (Difuso)
3. Angio RM (arterial e venosa)
4. Angiografia de subtraco Digital
5. Doppler Transcraniano
6. Eco-Doppler codificado a cores (Triplex)
7. Ecocardiografia transesofgica
INFRA-E
ESTRUTURAS
1. Servio de Urgncia Externa 24h
2. Heliporto
3. Recepo de doentes do INEM ou VMER
4. Via Verde intra-hospitalar
5. Unidade de Cuidados Intensivos
6. Blocos operatrios: 24 h
7. Neurorradiologia de Interveno: 24 h
8. Neurocirurgia
9. Cirurgia Vascular
10. Servio de Cardiologia com Interveno

46

RECOMENDAES CLNICAS

11. Programas de Investigao e Pesquisa


12. Protocolos de diagnstico e teraputica
13. Registos informatizados
14. Acesso permanente a Internet
15. Acesso em tempo real a registo nacional de AVC
16. Articulao permanente e directo com as outras U-AVC e com os Centros de
Sade da sua rea
17.Consulta Externa de AVC
SERVIOS DE FORMAO
Estas unidades devero assegurar a formao programada de:
A. Pessoal de Sade
1. Pessoal Hospitalar envolvido na Via Verde
2. Mdicos de Medicina Geral e Familiar dos Centros de Sade da rea
3. Pessoal do INEM e outros, envolvidos em transporte urgente de doentes
B. Comunidade
1. Programas de sensibilizao para o reconhecimento do AVC e a sua urgncia
2. Programas de Educao para combate a factores de risco
U-A
AVC de Nvel B (Regional)
Entende-se por U-AVC deste nvel aquelas que caream da existncia de algumas das
valncias das U-AVC de nvel A (Centrais) e tenham limitaes quer no horrio de
funcionamento de algumas valncias (internas ou externas), quer ainda por no
disporem em absoluto de algumas valncias.
Tais U-AVC estaro tambm aptas a executar teraputicas fibrinolticas intra-venosas, tal
como as de nvel A, mas com os constrangimentos devido s limitaes atrs referidas.
Este nvel no contempla interveno intra-vascular
Estas U-AVC devero estar articuladas com as de nvel superior de modo a suprir as
limitaes prprias a qualquer momento.
Devero estar tambm em articulao com as de nvel C (bsicas) para receber doentes
que necessitem tratamento adequado e para referenciar aqueles que, no necessitando
de permanecer nesta U-AVC, se verifique a convenincia na sua transferncia.

47

RECOMENDAES CLNICAS

So caractersticas mnimas da U-A


AVC de Nvel B (Regional) a existncia de:

Presena Mdica de 24 horas (Internista ou Neurologista ou Interno destas


especialidades) com treino em doenas vasculares cerebrais, incluindo
teraputicas fibrinolticas.

Servio de Urgncia na instituio (podendo ter limitaes de horrio de


funcionamento)

Existncia de exames de imagem (TAC ou RM) na instituio e acessveis 24 horas


e com leitura dos exames, pelo menos por telemedicina.

SERVIOS DE FORMAO
Estas unidades devero assegurar formao programada semelhante descrita para as
U-AVC de Nvel A.
U-A
AVC de Nvel C (Bsicas)
So as U-AVC que, devido a limitao de valncias, apenas podem tratar AVC sem
carcter de emergncia, o que exclui a teraputica fibrinoltica.
Podero tratar os restantes AVC, recorrendo s U-AVC de nvel superior da sua rea, de
modo a suprir as limitaes prprias. Tal articulao dever ser realizada de modo
permanente recorrente aos meios de telecomunicao incluindo a telemedicina ou com
a presena fsica de elementos qualificados de tais unidades.
Devero tambm receber os doentes enviados pelas U-AVC de nvel superior.
Estas U-AVC correspondem ao nvel mais baixo de diferenciao, devendo existir pelo
menos este nvel em qualquer unidade de sade que interne AVC, caso no exista nvel
superior.
So caractersticas mnimas da U-A
AVC do Nvel C (Bsicas) a existncia em d e:

rea de internamento especfico e individualizado

Meios Humanos:

Pessoal mdico com treino na rea de AVC


Pessoal de Enfermagem com treino na rea de AVC
Fisioterapia diria
Terapeutas da Fala
Assistente Social
Secretariado

Meios Tcnicos

Equipamento de Monitorizao de Parmetros vitais

48

RECOMENDAES CLNICAS

Rampas de gases e aspirao


Exames de imagem (TAC ou RM) na instituio ou fora dela com resposta em <24 horas
Acesso a telemedicina (para discusso de casos clnicos, interpretao de exames etc.)

Outras caractersticas
- Cumprimento dos protocolos nacionais de diagnstico e teraputica.
- Registo informatizado de dados
- Articulao permanente com as U-AVC de nvel superior, na sua rea
- Internet
- Consulta de AVC na instituio ou acesso protocolado a ela.

SERVIOS DE FORMAO
Estas unidades devero colaborar, em articulao com as U-AVC de nveis superiores da
sua rea e de acordo com as suas capacidades, na formao programada semelhante
descrita para as U-AVC de Nvel A.

49

RECOMENDAES CLNICAS

ANEXO 3
Avaliao e Tratamento do AVC Isqumico Agudo
(adaptado das Recomendaes de 2003 da European Stroke Initiative)
H seis pilares na abordagem do AVC agudo:

Exames para confirmar o diagnstico e permitir a tomada de decises


teraputicas;

Tratamento das condies gerais que influenciam o prognstico funcional a longo


prazo (presso arterial, temperatura corporal, glicemia);

Tratamento especfico dirigido a aspectos particulares da patogenia do AVC, como


seja a recanalizao do vaso ocludo ou a preveno dos mecanismos que
conduzem morte neuronal (neuroproteco);

Profilaxia e tratamento das complicaes, tanto mdicas (aspirao, infeces,


lceras de decbito, trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar) como
neurolgicas (transformao hemorrgica, edema com efeito de massa ou
convulses);

Preveno secundria precoce, para reduzir a incidncia da recorrncia precoce


de novo AVC;

Reabilitao precoce.

Procedimentos Diagnsticos
A rpida identificao do tipo de AVC, como isqumico, hemorrgico, ou hemorragia
subaracnoideia (HSA), essencial para a abordagem do AVC.
Neuroimagem
A tomografia computorizada craniana (TC) sem contraste permite distinguir de forma
fivel entre AVC isqumico, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoideia,
devendo ser efectuada antes do incio do tratamento especfico destas entidades.
Os equipamentos de ltima gerao permitem o reconhecimento dentro das primeiras
3 a 6 horas de incio, dos efeitos precoces da isquemia (sinais precoces: hipodensidade
da substncia cinzenta, apagamento localizado dos sulcos e cisternas, sinal da artria
cerebral mdia hiperdensa).
As sequncias modernas da ressonncia magntica (RM), como as tcnicas de difuso e
perfuso, so teis na identificao da quantidade de rea enfartada e do tecido
cerebral em risco, mesmo para pequenos enfartes do tronco cerebral. As sequncias
ponderadas em T2* so ainda mais sensveis que a TC para o diagnstico de hemorragia

50

RECOMENDAES CLNICAS

intracerebral.
A angio-TC, a angio-RM ou a angiografia intra-arterial podem ser utilizadas para o
diagnstico de estenoses e ocluses arteriais e da causa dos AVC hemorrgicos
Electrocardiograma
O electrocardiograma torna-se indispensvel pela alta incidncia de doenas cardacas
nos doentes com AVC. A fibrilhao auricular ou o enfarte do miocrdio recente podem
constituir fontes emblicas e o ltimo impede o uso de tromblise.
Ultrassonografia
A ultrassonografia com efeito de Doppler das artrias extra e intracranianas permite a
identificao de ocluses e estenoses arteriais, avaliao do estado das colaterais, ou de
recanalizao.
Outros

estudos

ultrassonogrficos

incluem

ecocardiografia

transtorcica

transesofgica para rastrear a existncia de fontes cardioemblicas.


Testes Laboratoriais
Incluem hematologia, estudo da coagulao, electrlitos, funo heptica e renal e
marcadores gerais de infeco.
A puno lombar est indicada sempre que houver suspeita de hemorragia
subaracnoideia e a TAC for normal.
Parmetros laboratoriais teis aps AVC:
Testes de rotina
-

Hemograma completo com plaquetas

INR, PTT

Electrlitos

Glicemia

Protena C reactiva, velocidade de sedimentao

Anlises de funo heptica e renal

Testes laboratoriais especficos (em doentes seleccionados)


-

Protena C, S, resistncia activao da protena C

Anticorpos anti-cardiolipina

Homocistena

Rastreio de vasculite (ANA, Anticoagulante Lpico, Anticorpo anti-cardiolipina, etc.)

51

RECOMENDAES CLNICAS

LCR (exame citoqumico, VDRL)

Monitorizao e Tratamento Geral do AVC


Uma vez chegado Sala de Emergncia, o doente deve ser examinado para avaliao em
primeiro lugar de complicaes potencialmente fatais, com nfase na manuteno da
via area e funes respiratria e circulatria. Recomenda-se vigilncia para detectar
alteraes da funo respiratria e circulatria e para o reconhecimento de sinais de
efeito de massa (estado de conscincia, pupilas). O melhor modo de monitorizar o
estado neurolgico mediante o uso de escalas neurolgicas validadas, tais como a NIH
Stroke Scale e a Glasgow Coma Scale.

A monitorizao cardaca contnua recomendada nas primeiras 48 horas do AVC,


especialmente em doentes com: cardiopatia prvia conhecida, histria de
arritmias, presso arterial instvel, sintomas/sinais clnicos de insuficincia
cardaca, ECG de base alterado e enfarte envolvendo o crtex insular.

Recomenda-se a monitorizao da oxigenao com oximetria.


A administrao de O2 recomendada em caso de hipxia (gasimetria ou satO2
<92% na oximetria).

Recomenda-se a entubao em caso de insuficincia respiratria potencialmente


reversvel.

No se recomenda a reduo da presso arterial (PA), excepto no caso de valores


extremamente elevados (>200-220 mmHg sistlica ou 120 mmHg diastlica no
AVC isqumico, >180/105 mmHg no AVC hemorrgico), confirmados atravs de
medies repetidas.

O tratamento antihipertensor para valores mais moderados de PA recomendado


no caso de AVC e insuficincia cardaca, disseco da aorta, enfarte agudo do
miocrdio, insuficincia renal aguda, tromblise ou heparina e.v..

Presso arterial recomendada: em doentes com hipertenso prvia 180/100-105


mmHg, sem hipertenso prvia 160-180/90-100 mmHg e, em caso de tratamento
tromboltico, deve evitar-se uma PA sistlica acima dos 180 mmHg.

Frmacos recomendados para o tratamento da PA: labetalol e.v., nitroprussiato


de sdio ou nitroglicerina e.v. e captopril oral.

Deve evitar-se nifedipina e qualquer reduo drstica da PA.


Evitar e tratar a hipotenso, especialmente em doentes instveis, atravs da
administrao de quantidades adequadas de fludos e, quando necessrio,
expansores de volume e/ou catecolaminas (adrenalina 0,1-2 mg/h e dobutamina
5-50 mg/h).

52

RECOMENDAES CLNICAS

Recomenda-se a monitorizao dos nveis de glicemia, especialmente em doentes


diabticos.

As solues com glicose no so recomendadas devido aos efeitos prejudiciais da


hiperglicemia.

Recomenda-se o tratamento dos nveis de glicemia >200 mg/dl com insulina


titulada.

A hipoglicemia deve ser corrigida imediatamente atravs de um blus de dextrose


e.v. ou perfuso de glicose a 10%-20%.

Recomenda-se o tratamento da temperatura corporal >37,5C.

Em caso de febre, dever procurar-se uma possvel infeco (local e etiologia), de


modo a iniciar tratamento antibitico adequado.

A profilaxia com antibiticos, antimicticos ou antivricos no recomendada em


doentes imunocompetentes.

Recomenda-se a monitorizao e a correco de desequilbrios hidro-electrolticos.

As solues hipotnicas (NaCl 0,45% ou glicose 5%) esto contra-indicadas, dado que
a reduo da osmolalidade plasmtica aumenta o risco de edema cerebral.

Tratamento Especfico
a) Teraputica de Recanalizao
Tromblise
A administrao precoce de teraputica tromboltica no AVC isqumico baseia-se no
conceito de que a restituio precoce da circulao no territrio afectado, mediante a
recanalizao de uma artria intracraniana ocluda, preserva o tecido neuronal
reversivelmente danificado da zona da penumbra. Por sua vez, a recuperao da funo
neuronal reduz a incapacidade neurolgica avaliada clinicamente.

Nas primeiras trs horas do AVC isqumico recomenda-se a administrao


intravenosa de rtPA

No se recomenda a administrao intravenosa de rtPA quando a hora de incio


do AVC no pode ser precisada de forma fivel; isto inclui pessoas cujos AVCs so
detectados ao acordar

A ocluso aguda da artria cerebral mdia nas primeiras 6 horas e a ocluso aguda da

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RECOMENDAES CLNICAS

artria basilar podem ser tratadas com teraputica tromboltica intra-arterial em centros
seleccionados, no contexto de um protocolo institucional como tratamento
experimental ou no mbito de um ensaio clnico multicntrico.
Teraputica Antitrombtica
Antiagregantes plaquetrios

Deve administrar-se aspirina (100-300mg por dia) nas primeiras 48 h aps o incio
do AVC isqumico

Se for previsvel um tratamento tromboltico, no se deve administrar aspirina


No permitido o uso de aspirina nas primeiras 24 horas aps o tratamento
tromboltico

Heparinas e Heparinides

No se recomenda o uso generalizado de heparina standard, heparina de baixo


peso molecular ou heparinides aps AVC isqumico

A heparina em dose anticoagulante pode ser usada quando houver indicaes


seleccionadas, tais como AVC de origem cardioemblica com alto risco de re-embolismo, disseco arterial ou estenose arterial marcada previamente cirurgia

Recomenda-se sempre a administrao de heparina em dose baixa (profiltica), ou de


heparina de baixo peso molecular em dose equivalente, em doentes acamados, para
reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar.
Neuroprotectores
Actualmente, no h recomendao para tratar doentes com AVC com frmacos
neuroprotectores
b) Teraputica do AVC estabelecido
Os procedimentos bsicos consistem na elevao da cabea at 30, preveno de
estmulos nociceptivos, alvio da dor, oxigenao apropriada e normalizao da
temperatura corporal.

Recomenda-se a osmoterapia (com manitol e.v., 25-50g cada 3-6 h) em doentes


cujo estado esteja a deteriorar-se por aumento da presso intracraniana,
incluindo aqueles com sndromas de herniao

Justifica-se ventriculostomia ou descompresso cirrgica e evacuao em


enfartes cerebelosos extensos que comprimam o tronco cerebral

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RECOMENDAES CLNICAS

A cirurgia descompressiva de um enfarte hemisfrico extenso pode ser uma


medida que salve a vida do doente, e os sobreviventes podem ter um dfice
neurolgico residual que permita uma vida autnoma

A administrao subcutnea de heparina standard ou de baixo peso molecular em


dose profiltica deve ser considerada em doentes com alto risco de trombose
venosa profunda ou embolismo pulmonar

A incidncia de tromboembolismo venoso pode reduzir-se mediante hidratao e


mobilizao, assim como atravs de meias de compresso progressiva

As infeces aps AVC devem ser tratadas com antibiticos apropriados


A pneumonia de aspirao poder ser prevenida avaliando sistemticamente a
deglutio e recorrendo, quando o doente no deglute com segurana,
entubao nasogstrica

A mobilizao precoce til para evitar vrias complicaes aps AVC, incluindo
pneumonia de aspirao, trombose venosa profunda e lceras de decbito

A administrao de anticonvulsivantes para evitar crises epilpticas recorrentes


altamente recomendada, mas no se recomenda a administrao profiltica de
anticonvulsivantes a doentes com AVC recente sem crises epilpticas

c) Reabilitao Precoce

A reabilitao deve iniciar-se precocemente aps o AVC

A reabilitao deve ser proporcionada por uma equipa multidisciplinar

A intensidade e a durao da reabilitao devem ser optimizadas para cada doente

Os doentes com sequelas crnicas de AVC devem receber apoio no seu ambiente
social. Isto inclui acesso a um mdico de famlia, avaliao ambulatria em servios
de reabilitao, preveno secundria e apoio scio-psicolgico

Preveno Secundria
A. Referenciao dos AITs
Devido ao elevado risco de recorrncia de AIT, de ocorrncia de AVC aps um AIT e ao
facto de mais de metade dos diagnsticos de AIT feitos por no neurologistas
corresponderem a outras perturbaes neurolgicas que no AIT, recomenda-se ou o
internamento em Unidade de AVC ou a referenciao a uma consulta especializada caso
esta se possa efectuar no intervalo de uma semana.

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RECOMENDAES CLNICAS

B. Modificao dos Factores de Risco

Tratamento Antihipertensor

Aps um AIT ou um AVC deve diminuir-se a presso arterial, independentemente dos


seus nveis, com um diurtico e/ou um inibidor da enzima de converso da angiotensina
(IECA), de acordo com a tolerncia do doente ao tratamento. A eficcia de outros grupos
de frmacos hipotensores no foi ainda estabelecida por ensaios controlados.

Diminuio do Colesterol

Em doentes com histria de AVC isqumico ou AIT deve equacionar-se teraputica com
estatinas.

Tabagismo

Todos os fumadores devem deixar de fumar, especialmente os doentes que tenham


sofrido um AVC.

Terapia de Substituio Hormonal (TSH)

No est indicado o uso de TSH na preveno secundria de AVC em mulheres ps-menopausa.


C. Frmacos Antitrombticos e Anticoagulantes
Os frmacos antitrombticos e anticoagulantes demonstraram reduzir eficazmente o
risco de AVC isqumico recorrente. Segundo estudos publicados at data, possvel
estabelecer as seguintes recomendaes:

Frmacos Antitrombticos

Recomenda-se teraputica antiplaquetria para evitar a recorrncia de AVC e outros


eventos vasculares. H trs opes de tratamento disponveis, todas passveis de serem
consideradas de primeira escolha, dependendo das caractersticas do doente.
Deve usar-se cido acetil-saliclico (50 to 325 mg) para diminuir a recorrncia de AVC.
A combinao de cido acetil-saliclico (50mg) e dipiridamol de libertao retardada
(200mg duas vezes/dia) pode administrar-se como primeira escolha para reduzir o risco
de recorrncia de AVC

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RECOMENDAES CLNICAS

O clopidogrel ligeiramente mais eficaz do que o AAS na preveno de novos acidentes


vasculares. Tambm pode prescrever-se como primeira escolha, ou quando existam
problemas de tolerncia ao cido acetil-saliclico ou ao dipiridamol.
Os doentes com AIT ou AVC isqumico, com risco hemorrgico ou que sofram
hemorragias com outros antiagregantes, podem ser tratados com triflusal, que causa
menos hemorragias do que o cido acetil-saliclico.

Anticoagulao

A anticoagulao oral (INR 2,0-3,0) est indicada aps um AVC isqumico associado a
fibrilhao auricular ou a cardiopatias de alto risco embolgeno.
No se aconselha anticoagulao oral em doentes com quedas frequentes, epilepsia,
demncia avanada ou hemorragia gastrointestinal.
Os doentes com prteses valvulares cardacas devem ser anticoagulados a longo prazo
com um INR-alvo entre 2,5 e 3,5 ou superior.
Os doentes com AVC de etiologia cardioemblica devem ser anticoagulados, se o risco
de recorrncia for elevado, com um INR-alvo entre 2,0 e 3,0.
No se deve anticoagular aps um AVC isqumico no cardioemblico, excepto em
algumas situaes especficas, tais como ateromatose artica, aneurismas fusiformes da
artria basilar ou disseco das artrias cervicais.

D. Tratamento Cirrgico e Endovascular


A endarterectomia carotdea (EC) em doentes sintomticos pode realizar-se de acordo
com as seguintes recomendaes (vlidas apenas para centros com uma taxa de
complicaes perioperatrias <6%):

A angiografia convencional, ou uma (ou idealmente mais do que uma) das


seguintes investigaes ultrassonografia, angiografia de ressonncia magntica
(ARM), ou angiografia por tomografia computorizada podem ser usadas para
identificar e quantificar a estenose da artria carotdea.

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RECOMENDAES CLNICAS

A EC est indicada em doentes com estenose de 70-99% sem dfice neurolgico


grave, nos primeiros 180 dias aps o acidente isqumico. Isto apenas vlido
para centros com uma taxa de complicaes perioperatrias (AVC e morte)
inferior a 6%.

A EC pode estar indicada em alguns doentes com estenose de 50-69% sem dfice
neurolgico grave. Isto apenas vlido para centros com uma taxa de
complicaes perioperatrias (AVC / morte) inferior a 6%. O subgrupo de doentes
que mais parecem beneficiar da cirurgia so homens com sintomas hemisfricos
recentes.

No se recomenda a EC em doentes com uma estenose inferior a 50%.


A EC no deve ser realizada em centros que no tenham taxas de complicaes
baixas semelhantes s registadas nos estudos NASCET ou ECST.

Os doentes devem manter tratamento antitrombtico antes, durante e aps a


cirurgia.

Os doentes devem ser acompanhados pelo mdico que referenciou, assim como
pelo cirurgio.

Recomendaes

A angioplastia carotdea pode realizar-se em doentes nos quais a EC esteja

contraindicada ou com estenoses inacessveis cirurgicamente.

A angioplastia carotdea com stent pode estar indicada em doentes com reestenoses

aps EC inicial ou estenose secundria a radioterapia.

Os doentes devem fazer uma combinao de clopidogrel e aspirina, imediatamente

antes, durante e at pelo menos 1 ms aps a colocao do stent.

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RECOMENDAES CLNICAS

III. Bibliografia

Jacobs AK, Antman EM, Ellrodt G, et al for The American Heart Associations Acute
Myocardial Infarction Advisory Working Group. Recommendation to develop strategies to
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RECOMENDAES CLNICAS

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