Modelo Historia Clnica: Argente Alvarez

Anamnesis

Datos Personales
Motivo de Consulta o internacin
Enfermedad actual y sus antecedentes
Antecedentes personales
o Fisiolgicos
o Patolgicos
o De medio
o Hbitos
Antecedentes hereditarios y familiares

Examen fsico
Resumen semiolgico
Consideraciones diagnosticas
Evolucin diaria
Epicrisis

Indagar enfermedades que puedan

presentar transmisin gentica, en
particular metablica y cardiovascular
Esquema de lnea familiar

Nombre: Edad: Estado civil: Nacionalidad:

Ocupacin: Domicilio:
Persona responsable en caso necesario

Sntomas o signos y su cronologa: Tos, fiebre y

expectoracin, de 3 das de evolucin
Procedimiento diagnostico o teraputico: Toma de
biopsia, Plan de quimioterapia antineoplsica
Elaboracin intelectual del mdico: Hepatomegalia con
dureza ptrea, Urea de 250mg/dl

El enfermo expone libremente, sin interrupciones

Luego realizar interrogatorio dirigido para ordenar y
complementar la exposicin
Cundo y cmo empez a sentirse enfermo?
Con que sntomas se present?
Cmo evolucionaron estos sntomas?
Es la primera vez que se presentan?
Tuvo algo parecido antes?
A qu atribuye su enfermedad?
Qu procedi al estado de la enfermedad?
Realiz alguna consulta mdica?
Qu exmenes complementarios se le efectuaron?
Qu diagnsticos se le realizaron?
Qu tratamiento recibi?
Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

Si hay antecedentes personales claramente relacionados con

la enfermedad actual se anota: Paciente con antecedente de
hipertensin arterial, diabetes y dislipidemia que en el da de la
fecha present dolor retroesternal

Fisiolgicos: Nacimiento (parto y peso), crecimiento y

maduracin (lactancia, lenguaje, marcha y denticin), mujer
(menarca, ritmo, FUM, comiezo R. sexuales, embarazos, partos
y lactancia)
Patolgicos:
Enfermedades de la infancia: (sarampin, rubeola en la mujer,
Vacunas, Meningitis, F. reumtica, convulsiones, bronquitis
espasmdicas y asma)
Enfermedades mdicas: Respiratorio, cardiovascular,
Gastrointestinal, Nefrolgico, Endocrino-metablico,
Inmunohematolgico, Nervioso, Ginecolgico
Antecedentes alrgicos: Alergias o intolerancias a frmacos,
inhalatorias, alimentarias, cutneas y desensibilizaciones
Antecedentes quirrgicos y traumticos: fecha, institucin,
intervencin, cirujano
De medio
Lugar de nacimiento y posteriores de residencia, Casa
habitacin, Escolaridad, Ocupacin, Ncleo familiar, Servicio
militar
Hbitos
Alimentacin, Intolerancias alimentarias, Apetito, Catarsis
intestinal, Diuresis, Sueo, Bebidas alcohlicas, Infusiones,
Tabaco, Drogas, Medicamentos, Hbitos sexuales, Actividad
fsica