fBAB IV

ANALISA KASUS
(NON HEMORAGIC STROKE)

1. Identitas Klien
Nama

: Ny. DT

Pekerjaan

: IRT

Umur

: 75 tahun

No. RM

: 183205

Alamat

: Makassar

Tgl Masuk

: 17 November 2009

JK

: Perempuan

Tgl Pengkajian: 8 Desember 2009

2. Tindakan Pre Hospital

CPR

NPT

Oksigen

Suction

Infus

BEbat Tekan

NGT

Bidai

ETT

Penjahitan

OPT

Obat-obatam

3. Triage
a. Keluhan Utama :
Kesadaran menurun
b. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran dua hari yang lalu. Awalnya klien masuk rumah
sakit dengan keluhan Nyeri kepala sejak sehari sebelum masuk rumah sakit, pusing, klien
mengalami mual dan muntah. Keadaan klien sekarang lemah, terpasang NGT dengan
intake makanan melalui sonde. Klien terdengar mengorok (bunyi napas stridor), secret (+),
keluarga klien mengatakan klien tidak sadar & sering keluar lendir dari mulut klien, dan
seluruh aktivitas dibantu oleh keluarga. Riwayat HT
c. TTV
Kesadaran : menurun
BP :

100/80

d. Berat badan : 55 kg

Keadaan umum : Lemah

P : 14 x/m

N : 68 x/m

S: 36,2c

4. Pengkajian primer: (Airway, Breathing, Circulation, dan Disintegrity)

AIRWAY
Terdapat sekret di saluran napas, cair dan banyak. Suara terdengar mengorok
BREATHING
Pernapasan lambat,
CIRCULATION
Tidak ada perdarahan, akral dingin
DISINTEGRITY
E3 M5 V2 = 10
5. Pengkajian sekunder : (pengkajian riwayat keperawatan & head to toe)
a. Riwayat Keperawatan :
Klien awalnya dari UGD dirawat di lt.4, klien masuk icu pada tanggal 5 november setelah
klien mengalami penurunan kesadaran, dan tidak dapat berbicara.
b. Pengkajian Head to toe
1. Kepala

a. Inspeksi :
Bentuk Kepala klien mesocephal, simetris kiri dan kanan, dengan warna rambut putih
kehitaman(beruban), distribusi rambut merata pada seluruh kepala rambut, rambut
tidakmudah dicabut.
b.Palpasi :
Tidak terdapat massa, nyeri tekan (-)
2. Mata

a. Inspeksi :
Konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterus, ukuran pupil 2,5 mm, isokor.
3. Hidung

a. Inspeksi :
Bentuk simetris, secret (+), deviasi septum (-)
b. Palpasi :
Sinus tidak ada keluhan, Nyeri tekan/bengkak (-),

4. Mulut dan Tenggorokan :

Mukosa mulut kering, Caries (+), klien tidak dapat berkomunikasi/gangguan bicara,
Kesulitan menelan (+)
5. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk simetris kiri dan kanan, Mobilisasi leher terbatas, dan hanya digerakkan oleh
keluarga
b. Palpasi:
Kelenjar tiroid teraba pada tempatnya, kelenjar limfe tidak teraba
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, ekspansi dada terlihat lambat.
b. Palpasi :
Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), Denyut apeks 70 x/m
c. Auskultasi :
Suara napas bronkhovesikuler, Suara tambahan: Ronkhi +/+, Wheezing -/-, Bunyi
jantung I dan II murni reguler
Perkusi : terlokalisasi pada tempatnya
7. Abdomen :
a. Inspeksi :
Bentuk simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
Perilstatik 3x/m
c. Perkusi :
Hati, lien, ginjal dan kandung kemih terlokalisasi pada tempatnya
d. Palpasi :
Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih tidak teraba
8. Genitalia dan Status Reproduksi :

Hernia (-), perdarahan (-), Penggunaan kateter (+)

9. Status Neurologis : GCS E 3 M 5 V 2 = 10

10. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas simetris kiri dan kanan, ROM terbatas, Edema -, Akral dingin
Kekuatan Otot : atas 2/2, bawah 2/2, Nadi perifer: lemah dan lambat, Capilarry refill
time > 2 detik, keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mampu menggerakkan
anggota tubuhnya.
6. Pemeriksaan penunjang : (pemeriksaan Laboratorium, rontgen, CT Scan, dll)
Hasil laboratorium:
Ureum

39

mg/dl

10-50

Kreatinin

0,98

mg/dl

L:0,7-1,3 / P:0,6-1,1

SGOT

48

u/L

L: <37 / P: <31

SGPT

46

u/L

L: <42 / P: <32

Na

132,30 mmol/L

136-145

3,68

mmol/L

3,5-5,1

Cl

101,20 mmol/L

98-106

GDS

130,00 mmol/L

<140

RBC

3,74L 106/m 3

4,70-6,10

HGB

10,8 L g/dl

12,0-16,0

HCT

32,5L %

42,0-52,0

MCV

87

um3

79-99

MCH

28,9

pg

27,0-31,0

MCHC

33,3

g/dl

33,0-37,0

RDW

13,4

10,0-20,0

PLT

436

103/m 3

150-450

MPV

8,1

um 3

6,0-12,0

PCT

0,351 %

0,200-1,00

PDW

13,0

8,0-20,0

LED

115-130

%
m/jam

7. Terapi Medikasi
Cernevit 1 fl/hari
Ranitidine 1 ampul/8 jam
OBH

3 x II-c

Serolin

2x1

Fregon

2x1

Valsartan

1x1

Aspilet

1x1

Adizide

1x1

Lovatrol

0-0-1

Reotal

2x1

Vaclo

1x1

O2

3 liter/m

RL

500cc/24 jam (16 tts/m)

Diet sonde

6x200cc/hari

8. Diagnose Keperawatan
1. Bersihan Jalan napas tidak Efektif b/d peningkatan produksi secret, penurunan kesadaran
DS: - Keluarga klien mengatakan sering keluar lender dari mulut klien
DO: - Terdapat sekret di saluran napas, cair dan banyak
- Suara terdengar mengorok
- GCS E 3 M 5 V 2 = 10
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah serebral
DS: - Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar
-

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi

DO: - Pengisian kapiler > 2 dtk

-

Akral dingin

kesadaran

TD : 100/80, N= 68, P = 14, S= 36,2

GCS E 3 M 5 V 2 = 10

3. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan perubahan

kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang
diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status hipermetabolik.
DS: DO:- Terpasang NGT
-

kesadaran, GCS E 3 M 5 V 2 = 10

Hb 10,8 g/dl

4. Hambatan Moblitas fisik b/d kelemahan

DS :
-

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuhnya

DO:
- Klien nampak terbaring lemah
- Klien nampak dibantu oleh keluarga dalam memenuhi kebutuhannya
5. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler
DS:
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat berbicara namun dapat mengerti
apa yang disampaikan.
DO:
- Klien tidak mampu berkomunikasi
- GCS 10 (E3M5V2)

9. Tindakan Keperawatan & Evaluasi

1. Bersihan Jalan napas tidak Efektif b/d peningkatan produksi sekret, penurunan kesadaran
Tujuan : menunjukkan bunyi napas paten, dengan criteria:
-

Bunyi napas bersih

Tidak ada dispnea

Implementasi

Rasional

1. Mengauskultasi bunyi napas. Catat 1. Bunyi

krekels,ronkhi,dan

mengi

adanya bunyi napas, mis mengi,

terdengar pada inspirasi/ekspirasi pada

krekels, ronkhi

respon

terhadap

pengumpulan

cairan,secret kental, dan spasme jalan

napas/obstruksi.
2. Mengkaji/pantau
frekuensi/kedalaman pernapasan

2. Takipnea, pernapasan dangkal terjadi

karena adanya obstruksi pada jalan
napas sehingga paru2 mengkompensasi
untuk mencukupi kebutuhan oksigen

3. Memberi posisi Head up 30 dan

kepala dimiringkan

3. Posisi semifowler/fowler mempermudah

fungsi pernapasan dengan menggunakan
gravitasi

kepala

dimiringkan

agar

pengeluaran lender cepat keluar

4. Membantu pengobatan pernapasan; 4. Drainase postural dan perkusi bagian
fisioterapi dada

penting untuk membuang banyaknya

sekresi/kental

dan

memperbaiki

ventilasi pada segmen dasar paru

5. Menghisapan sesuai indikasi
(suction)

5. Membersihkan

jalan

napas

mekanik pada pasien yang tidak mampu

melakukan

karena

kelemahan/

penurunan energy
6. Penatalaksanaan pemberian obat;
ekspektoran OBH 3x2

secara

6. Ekspektoran berfungsi untuk

mengencerkan lender yang kental
sehingga mudah dikeluarkan

Evaluasi:
S: O: - RR: 22x/m
- PaO2 99%
- Bunyi napas masih terdengar ngorok, pengeluaran lendir banyak
- GCS 10 (E3 M5 V2)
A: - masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P: - lanjutkan intervensi
1. Mengauskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas, mis mengi, krekels, ronkhi
2. Mengkaji/pantau frekuensi/kedalaman pernapasan
3. Memberi posisi Head up 30
4. Bantu pengobatakn pernapasan; fisioterapi dada
5. Menghisapan sesuai indikasi (suction)
6. Berikan obat; ekspektoran OBH 3xII

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah serebral

Tujuan : mempertahankan/memperbaiki perfusi jaringan serebral dengan criteria:
-

TTV stabil

Tidak ada tanda peningkatan TIK

Tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/sensorik baik

Implementasi

Rasional

1. Monitor status neurology GCS 1. Mengetahui tingkat kesadaran klien.

tiap 2-4 jam, Keadaan Pupil

Pupil

diatur

oleh

saraf

cranial

okulomotor III dan berguna dalam

menentukan apakah batang otak tersebut
masih baik.
2. Monitor TTV

2. Variasi

mungkin

terjadi

karena

tekanan/trauma serebral pada daerah

vasomotor otak
3. Mencegah
defekasi

terjadi
dan

mengejan

pernapasan

saat 3. Valsava Manuver dapat meningkatkan

yang

TIK dan memperberat resiko terjadi

memaksa (batuk terus menerus)

perdarahan.

4. Memposisikan kepala dalam posisi 4. Menurunkan

tekanan

arteri

dengan

agak ditinggikan dan posisi anatomis

meningkatkan

drainase

dan

(neutral)

meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral

5. Mengkaji fungsi-fungsi lebih tinggi 5. Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
seperti fungsi bicara jika pasien sadar

merupakan indicator dari lokasi/derajat

gangguan

serebral

mungkin

mengindikasikan
peningkatan/penurunan TIK
6. Penatalaksanaan

pemberian:

O2 6. Menurunkan

binasal 2-3l/m

hipoksia

yang

dapat

menyebabkan vasodilitasi serebral dan

tekanan meningkat/tebentuknya edema.

7. Penatalaksanaan

pemberian

obat 7. Antikoagulan Dapat digunakan untuk

golongan antikoagulasi; aspilet 1x1,

meningkatkan/memperbaiki aliran darah

antihipertensi;varsartan

serebral

dan

mencegah
emboli/thrombus

selanjutnya

dapat

pembekuansaat
merupakan

factor

masalahnya.

Evaluasi:
S: - keluarga klien mengatakan klien tidak ada respon bicara namun hanya mengerang untuk
mengeluarkan lender saja.
O: - klien hanya dapat mengerang
- Pupil isokor diameter 2,5 mm
- TD 130/90 mmhg, N: 70x/m, P:22x/m
- E3 M5 V2 = 10
A: - masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi teratasi
P: - Lanjutkan intervensi
1. Monitor status neurology GCS tiap 2-4 jam, Keadaan Pupil
2. Monitor TTV

3. Cegah terjadi mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa (batuk terus
menerus)
4. Letakkan kepala dalam posisi agak ditinggikan dan posisi anatomis (neutral)
5. Kaji fungsi-fungsi lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien sadar
6. Kolaborasi : O2 binasal 2-3l/m

7. Pemberian obat golongan antikoagulasi; aspilet 1x1, antihipertensi; varsartan

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan perubahan kemampuan
untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan
untuk mengunyah dan menelan, status hipermetabolik
Tujuan : mempertahankan/intake nutrisi adekuat dengan criteria:
- nilai laboratorium dalam batas-batas normal
- keluarga mampu memenuhu kebutuhan nutrisi klien
Implementasi
1. menjaga

keamanan

saat

Rasional
memberikan 1. menurunkan risiko regurgitasi atau

makan pada pasien seperti tinggikan

terjadinya aspirasi

kepala tempat tidur selama makan atau

selamam pemberian makan lewat NGT.
2. Memberikan makan dalam jumlah kecil 2. meningkatkan proses pencernaan dan
dan dalam waktu yang sering dengan

toleransi pasien terhadap nutrisi yang

teratur. Diet 6x200cc/hari

diberikan yang dapat meningkatkan

kerjasama pasien saat makan

3. Memantau
seperti

pemeriksaan

albumin

darah,

laboratorium 3. mengidentifikasi
zat

besi,

ureum/kreatinin, glukosa, AST/ALT dan

defisiensi

nutrisi.

Fungsi organ dan respons terhadap

terapi nutrisi tersebut.

elektrolit darah.
4. Memberikan makan dengan cara yang 4. pemilihan rute pemberian tergantung
sesuai seperti melalui NGT, melalui oral

pada

dengan makanan lunak dan cairan yang

pasien.

kebutuhan

dan

kemampuan

agak kental.
5. Mengauskultasi bising usus, catat adanya 5. Bising
penurunan/hilangnya

atau

suara

yang

usus

membantu

dalam

menentukan respons untuk makan atau

hiperaktif.

berkembangnya

komplikasi

seperti

paralitik ileus.

Evaluasi:
S: - keluarga mengatakan selalu memberikan makanan bubur & susu lewat sonde
O: - peristaltic usus 4x/m
- Ureum

39

mg/dl

- Kreatinin

0,98

mg/dl

- Hb

10,8

g/dl

A: - intake nutrisi klien terpenuhi personde

P: - Lanjutkan intervensi
1. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien seperti tinggikan kepala tempat tidur
selama makan atau selamam pemberian makan lewat NGT.
2. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur. Diet
6x200cc/hari
3. Pantau pemeriksaan laboratorium seperti albumin darah, zat besi, ureum/kreatinin,
glukosa, AST/ALT dan elektrolit darah.
4. Berikan makan dengan cara yang sesuai seperti melalui NGT, melalui oral dengan
makanan lunak dan cairan yang agak kental.
5. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif.

4. Hambatan Moblitas fisik b/d kelemahan

Tujuan:
-

Tidak ada kontraktur, dan foot drop.

Adanya peningkatan kemampuan fungsi anggota tubuh atau kompensasi dari bagian
tubuh

Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

Terpeliharanya integritas kulit

Implementasi

Rasional

1. Mengubah posisi tiap dua jam ( prone,

supine, miring )

2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak

sendi pada semua ekstremitas
3. Membantu klien menopang ekstremitas
pada posis fungsional. Pertahankan
kepala dalam keadaan netral.
4. Menganjurkan
klen
untuk
meningkatkan keseimbangan duduk.
5. Mengawasi bagian kulit diatas tonjolan
tulang.

1. Menurunkan resiko terjadinya

trauma atau iskemi jaringan.
Daerah yang terkena akan
mengalami perburukan sirkulasi
yang
lebih
jelek
dan
menurunkan sensasi sehingga
akan
beresiko
terjadinya
dekubitus.
2. Meminimalkan
atrofi
otot,
meningkatkan sirkulasi dan
membantu terjadinya kontraktur.
3. Mencegah terjadinya foot drop
dan mencegah penekanan pada
vena jugularis.
4. Membantu
dalam
melatih
kembali
jaras
saraf,
meningkatkan respon motorik.
5. Mencegah resiko terjadinya
dekubitus.

5. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler

Tujuan:
-

Klien mampu berkomuniksai secara efektif

Klien mampu mengkomunikasikan kebutuhannya

Intervensi

Rasional

1. Mengkaji tipe/derajat disfungsi seperti 1. Penurunan

kesadaran

terhadap

pasien tidak tampak memahami kata atau

sensorik dan kerusakan perasaan

mengalami

kinetic berpengaruh buruk terhadap

kesulitan

berbicara

membuat pengertian sendiri

atau

keseimbangan/posisi
kesesuaian

dari

tubuh

gerakan

dan
yang

mengganggu

ambulasi,

meningkatkan

resiko

terjadinya

trauma.
2. Membedakan

antara

afasia

dengan 2. Intervensi yang dipilih tergantung

disartria
3. Meminta

pada tipe kerusakannya.

pasien

untuk

mengikuti 3. Melakukan

perintah sederhana (seperti buka mata)

penilaian

terhadap

adanya kerusakan sensorik.

ulangi dengan kata atau kalimat yang

sederhana
4. Berbicara dengan nada normal dan 4. Mencapai komunikasi yang efektif
=hindari

percakapan

yang

cepat.

sehingga klien mampu memahami

Memberkan pasien jarak waktu untuk

maksud

berespon.

disampaikan.

Berbicara

tanpa

tekanan

dan

tujuan

yang

terhadap sebuah respon.

5. Menganjurkan
terdekat

pengunjung

mempertahankan

/orang 5. Mengurangi
usahanya

untuk berkomunikasi dengan pasien,

isolasi

klien

meningkatkan

dan

enciptaan

komunikasi yang efektif.

seperti diskusi tentang hal-hal yang

terjadi pada keluarga.
6. Mendiskusikan mengenai hal-hal yang 6. Meningkatkan

percakapan

yang

dikenal klien, seperti pekerjaan, keluarga,

bermakna

dan

memberikan

hobby dan hal-hal yang dirasakan klien.

kesempatan

untuk

keterampilan

praktis.

9. Evaluasi Diri
-

Perawat mesti lebih kritis mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi pada pasien,
meski perubahan yang terjadi cuma sedikit namun itu merupakan keberhasilan
keperawatan.