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A PERDA DA DIMENSO CUIDADORA NA PRODUO DA SADE: UMA


DISCUSSO DO MODELO ASSISTENCIAL E DA INTERVENO NO SEU
MODO DE TRABALHAR A ASSISTNCIA
Emerson Elias Merhy - Prof. do DMPS/FCM/UNICAMP
Quem tem necessidade girafa, ns temos direitos - Chico de Oliveira
Apresentao
A produo deste texto tem vrias razes e compromissos. O maior destes
com a reforma do modo de se produzir sade, no Brasil, ao se reconhecer que
os modelos atuais de ordenamento das prticas clnicas e sanitrias j perderam
seu rumo maior: o da defesa radical da vida individual e coletiva. E, exatamente,
por isso as fontes que alimentam as reflexes nele contidas so de lugares muito
distintos, porm articulados.
Em destaque anotamos trs grandes contribuies: a experincia vivida
junto a rede municipal de Belo Horizonte, entre os anos 93 e 96; o trabalho
coletivo que se desenvolve no LAPA/DMPS/UNICAMP, devedor das experincias
do movimento sanitrio brasileiro dos 70 at hoje - em particular da vivenciada no
Servio de Sade Cndido Ferreira; e, as solicitaes da militncia junto aos
movimentos sociais de sade, em particular do Sindicato dos Mdicos de
Campinas.
Deste ltimo fica um esboo no qual a reflexo central era entender o
trabalho mdico como um paradoxo: tanto como um dispositivo estratgico para
implantar um modelo de ateno sade descompromissada com o usurio e
procedimento centrado, quanto como uma ferramenta a desarm-lo e produzir
um novo modo de agir em sade.
Do LAPA, a possibilidade de olhar outros experimentos em torno do projeto
em defesa da vida que se constituem em peas de dilogos obrigatrios e que
inspiram novas prticas, ficando sempre como um devedor do coletivo que ali se
constitui. Neste sentido, as propostas de ao que este texto apresenta so
reconhecidos como produtos de um ns, que mesmo em suas diferenas tm
produzido instigantes projetos de agir em sade, que reconhecemos como fontes

de inspirao1.
Entretanto, na experincia vivida em Belo Horizonte com o conjunto dos
trabalhadores de sade e com os dirigentes governamentais do perodo de 92 a
96, que temos a nossa maior dvida e os instigamentos principais.
A necessidade de construir uma nova maneira de se produzir sade em
uma ampla rede de servios pblicos, que procurasse enfrentar o tema do
acolhimento dos usurios nos estabelecimentos de sade, tentando construir um
agir cumpliciado do trabalhador com a vida individual e coletiva, estimulou um
conjunto de reflexes tericas que nos permitissem constituir um modo
competente de realizar a mudana de um modelo de ateno corporativo centrado
para um usurio centrado.
Neste vivenciar com o coletivo dos trabalhadores desta rede este desafio,
fomos aprofundando nosso entendimento conceitual sobre o trabalho em sade e
as possibilidades de suas mudanas, sem cair no canto da sereia dos projetos
neoliberais, que em nome de uma cidadania negada e de uma cesta bsica de
sade, tem ofertado quase que como panacia um mdico de famlia, que a tudo
vem resolver, como um milagreiro. Desprezando a complexidade do atuar em
sade e a necessria multidisciplinareidade deste agir.
Introduo
A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma
crise no atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so
catalogadas as causas ou solues, vemos como esta constatao e mesmo a
discusso em torno dela, no to simples.
Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos
dizer que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras
excees, no so adequados para resolverem os seus problemas de sade,
tanto no plano individual, quanto coletivo.
Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o
1 Lembramos como textos referncias os livros Sade Pblica em Defesa da Vida e Reforma da Reforma de
Gasto Wagner de Sousa Campos; Inventando a Mudana na Sade de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio; e,
Agir em Sade de Emerson Elias Merhy e Rosana Onocko. Todos editados pela Editora Hucitec, So Paulo.

tema sade muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais
fundamentais da sua vida, ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que
na rea de prestao de servios, onde o cidado se sente mais desprotegido.
O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e
reportagens que mostram os avanos cientficos - tanto em termos de
conhecimentos, quanto de solues - em torno dos problemas que afetam a sade
das pessoas e das comunidades, e a existncia de servios altamente equipados
para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar, ento, que crise esta
que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos
tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade
material de se atuar diante do problema apresentado.
Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que
estes tm em relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta
situao. E, desde j, achamos que este ponto de vista no necessariamente
coincidente com os dos governantes ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos
quanto os privados, que como regra falam da crise do setor, privilegiadamente do
ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel se oferecer boa
assistncia com o que se tem de recursos - alis, argumento mundialmente usado,
tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade,
quanto no Brasil que deve gastar em torno de 35 bilhes, no total.
Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este
reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim
da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si
e

do

seu

problema.

Os

usurios,

como

regra,

sentem-se

inseguros,

desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados, desprezados.


Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge
s um tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa
pelo trabalho mdico, ou uma caracterstica global do setor? possvel a partir
desta crise, diagnosticada em torno do usurio, propor um modo diferente de se
produzir aes de sade?
frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os processos

de trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos


trabalhos em sade produzem um produto, os atos de sade, e que estes so
considerados como capazes de intervir no mundo do que denominado de
problema de sade, provocando uma alterao do mesmo em torno da produo
de um resultado: a satisfao de uma necessidade/direito, do usurio final.
Supomos que este processo permita a produo da sade, o que no
necessariamente verdadeiro, pois nem sempre este processo produtivo impacta
ganhos dos graus de autonomia no modo do usurio andar na sua vida, que o
que entendemos como sade em ltima instncia, pois aquele processo de
produo de atos de sade pode simplesmente ser procedimento centrada e no
usuria centrada, e a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na
produo de um paciente operado e ponto final, ou em um paciente diagnosticado
organicamente e ponto final, o que no estranho a ningum que usa servios de
sade no Brasil. Ns enquanto usurios podemos ser operados, examinados, etc,,
sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos.
Vejamos isto no desenho e textos adiante:
trabalho em
sade

produz

atos de sade, como:


procedimentos,
acolhimentos,
responsabilizaes

que produz

que se supe que impacta direitos dos


usurios finais tidos como necessidades
de sade, aumentando seus graus de
autonomia na vida

interveno em sade sob a forma do


cuidado atuando sobre problemas de
sade

com a produo do cuidado sade


visa-se como resultado a cura, a
promoo e a proteo

O trabalho em sade e suas tecnologias


A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna, tem
dificultado bastante a nossa compreenso de que: quando falamos em trabalho
em sade no se est se referindo s ao conjunto das mquinas, que so usadas
nas aes de interveno realizadas, por exemplo, sobre os pacientes.

Ao olharmos com ateno os processos de trabalho realizados no conjunto


das intervenes assistenciais vamos ver que - alm das vrias ferramentasmquinas que usamos, como: raio-x, instrumentos para fazer exames de
laboratrios, instrumentos para examinar o paciente, ou mesmo, fichrios para
anotar dados do usurio -, mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a
forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clnica do mdico, a
clnica do dentista, o saber da enfermagem, do psiclogo, etc. O que nos permite
dizer, que h uma tecnologia menos dura, do que os aparelhos e as ferramentas
de trabalho, e que est sempre presente nas atividades de sade, que
denominamos de leve-dura. leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram e
est inscrita na sua forma de pensar os casos de sade e na maneira de organizar
uma atuao sobre eles, mas dura na medida que um saber-fazer bem
estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizvel e normalizado.
Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que,
alm destas duas situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos de
leve.
Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um
usurio-paciente, produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo
de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a
outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de
falas, escutas e interpretaes, no qual h a produo de uma acolhida ou no
das intenes que estas pessoas colocam neste encontro; momentos de
cumplicidades, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do
problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos
quais se produzem relaes de vnculo e aceitao.
Diante desta complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade,
advogamos a noo de que s uma conformao adequada da relao entre os
trs tipos que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos de
resultados, como: maior defesa possvel da vida do usurio, maior controle dos
seus riscos de adoecer ou agravar seu problema, e desenvolvimento de aes

que permitam a produo de um maior grau de autonomia da relao do usurio


no seu modo de estar no mundo.
Todos os trabalhadores de sade, de uma forma ou de outra, fazem clnica
Partindo desta viso que temos de tecnologias em sade, podemos afirmar
que de uma maneira ou de outra, todos os trabalhadores de sade fazem clnica,
sendo esta o campo principal no qual operam as tecnologias leves, como
articuladoras das outras configuraes tecnolgicas. E, afirmamos isto, mesmo
para aqueles que no so entendidos classicamente como prprios da sade,
como o caso de um porteiro de um estabelecimento de sade.
Por qu podemos fazer esta afirmao?
Primeiro, porque entendemos que os usurios buscam nos seus encontros
com os trabalhadores de sade, particularmente nos estabelecimentos de sade,
a produo de espaos de acolhimento, responsabilizao e vnculo.
Segundo, porque entendemos que a clnica no s o saber diagnosticar,
prognosticar e curar os problemas de sade como uma disfuno biolgica, mas
tambm um processo e um espao de produo de relaes e intervenes, que
se d de modo partilhado, e no qual h um jogo entre necessidades e modos
tecnolgicos de agir.
Terceiro, porque no h produo de espaos de trocas de falas e escutas,
de cumplicidades e responsabilizaes, de vnculos e aceitaes, se no houver
um trabalho clinicamente implicado.
Mas, entendemos que apesar de todos fazerem clnica, h focos de aes
entre os profissionais que lhe do marcas nestes modos de trabalhar as distintas
conformaes das tecnologias em sade, marcando suas competncias em
responder aos problemas colocados.
Assim, no basta existir um servio com um excelente acolhimento, se no
conseguir responder, com os exames necessrios para esclarecer um certo
problema de sade, ou mesmo sua gravidade. Deste modo, necessrio, mas
no suficiente, que um mdico esteja totalmente comprometido e envolvido com a
produo de um espao acolhedor, nas suas relaes e nos servios, pois no ir
contribuir plenamente para a conformao de uma interveno eficaz,

se, ao

mesmo tempo, no usar toda sua sabedoria clnica, a servio do usurio-paciente


e em defesa de sua vida.
Alis, achamos que esta idia vale para qualquer profissional de sade no
que diz referncia ao seu ncleo central de saber estruturado2.
Os usurios desejam um trabalho clnico centrado neles
Sabemos que quando um usurio de um servio de sade procura ajuda o
mesmo no est simplesmente atrs de um exame, mas sim de solues para o
seu problema. E, os usurios dos servios de sade, so suficientemente
inteligentes para saberem que, se os trabalhadores se mostrarem cumpliciados
com ele, boa parte do que procuram ser atingido e, neste caso, no sentem a
necessidade de buscar uma ilusria segurana, em exames ou procedimentos.
Os usurios de servios de sade buscam relaes de confiana, a certeza
de que seu problema vai ser entendido, e o compromisso de que tudo que puder
ser feito para defender e qualificar sua vida ser objeto das aes dos
profissionais e dos servios de sade.
Alis, mesmo ns trabalhadores de sade, quando viramos usurios
desejamos isto. Ou seja, desejamos que os servios de sade sejam usurioscentrados, pois como usurios sempre representamos necessidades de sade
como expresso de uma utilidade desejada, a sade enquanto autonomia no
nosso modo de andar a vida.
Mesmo quando consumidores estamos atrs de algo que no seu consumo
possa nos restituir aquela autonomia desejada, e assim a formatao dos
usurios como consumidores, que os modos de produzir em sade provocam, no
pode ser entendida sem esta dupla significao: de um lado um consumidor a
querer o que se produz, de outro a representao de que isto o devolver a sade.
Dete modo, podemos afirmar que os principais parmetros para a anlise
do sentido de um modelo assistencial so aqueles que expressam a maneira
como a tecnologia leve opera no interior do sistema de sade, e inclusive a
maneira como ela comandante ou comandada, das (pelas) outras
tecnologias, na mediao entre a leve-dura e as duras, com um sentido
2 veja mais adiante esta discusso ao tratarmos das prticas cuidadoras dos profissionais de sade.

nitidamente marcado pela busca da resoluo do problema e da conquista de


autonomias.
Acreditamos que a profunda crise do paradigma que estruturou o modo
atual do mdico trabalhar marcada, entre outras coisas, pelo: distanciamento
que ele teve dos interesses dos usurios; isolamento que produziu na sua relao
com os outros trabalhadores de sade; desconhecimento da importncia das
prticas de sade dos outros profissionais; e, predomnio das modalidades de
interveno centradas nas tecnologias duras, a partir de um saber estruturado
reduzido produo de procedimentos.
Quando h domnio dos interesses organizados em torno das tecnologias
duras, os processos de trabalho esto mais comprometidos com o uso desta
forma de tecnologia, do que com os problemas de sade que devem enfrentar.
Desta maneira, que falamos que hoje o modelo assistencial todo voltado para
a produo de procedimentos, que consome intensamente tecnologia dura,
gerando mais necessidade ainda de produo de procedimentos.
O trabalho mdico orientado por este modelo se isola dos outros trabalhos
em sade, vai se especializando introduo de cada novo tipo de associao
entre procedimentos e mquinas, vai necessitando de uma autonomia que o
separa das outras modalidades de abordagem em sade, e alimenta-se de uma
organizao corporativa poderosa voltada, eticamente, para si mesma.
Este modo de operar o trabalho mdico produz permanentemente a morte
das tecnologias leves inscritas nos seus processos clnicos, o que gera
sistematicamente uma relao usurio-trabalhador marcada por um processo de
alienao, des-responsabilizao, custosa e ocasionalmente resolutiva.
Um aspecto interessante, deste modo de trabalhar, a mediocrizao da
prtica clnica, inclusive no sentido dos saberes estruturados que incorpora, pois
so to restritos os seus horizontes que no d conta de que atua sobre seres
humanos, vivos, subjetivamente produtores de necessidades.
Desta maneira, estas intenes que comandam o trabalho mdico
comprometido com a produo de procedimentos, esto articuladas a um
exerccio da autonomia no trabalho clnico totalmente voltado para interesses

privados estranhos aos dos usurios, e isolado de um trabalho mais coletivo


multiprofissional, no interior das equipes de sade, fechado e protegido no espao
fsico dos consultrios, em nome de uma eficcia e de uma tica que no se
sustentam em nenhum outro dado objetivo, em termos da produo da sade.
Ao mediocrizar a tecnologia leve, submetendo-a lgica da dura e de uma
leve-dura empobrecida, encarece substancialmente as aes de sade, tanto por
incorporar servios caros sem necessidades, quanto por ser um sistema pouco
resolutivo.
Assim, imperativo apontar que o trabalho mdico, em um modelo
assistencial centrado no usurio, deve ser tecnologia leve dependente,
comprometido com uma gesto mais coletiva dos processos de trabalho no interior
das equipes de sade, de uma maneira multiprofissional e interdisciplinar, pautado
por resultados em termos de benefcios gerados para os seus usurios.
E, neste sentido, os recursos tecnolgicos com que conta so praticamente
inesgotvel, pois centrado no trabalho vivo que enquanto tecnologia leve produz
um compromisso permanente com a tarefa de ACOLHER, RESPONSABILIZAR,
RESOLVER, AUTONOMIZAR.
A servio destas novas perspectivas, o paradigma clnico que permitir a
incorporao de tecnologias duras, ser sempre marcado pelo ritmo da produo
das tecnologias leves, pela gesto partilhada e mais pblica dos processos de
trabalho, e pelo compromisso efetivo com a defesa da vida do usurio.
Os modelos assistenciais desenhados desta forma sero cada vez mais
dependentes de uma clnica muito mais profunda e rica.
O trabalho mdico um poderoso arsenal de prticas clnicas a servio dos
usurios, comprometido com modalidades de assistncia leve dependentes
Por isso, entendemos que o enfrentamento da crise atual passa
necessariamente pela ampliao do prprio conceito de clnica, com implicaes
significativas no seu modo de atuar. E, de acordo com esta perspectiva,
advogamos que o trabalho mdico um dos instrumentos mais poderosos para
esta qualificao, o que nos impe um desafio enorme: o de transformar o
principal instrumento de organizao do modelo assistencial que queremos

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superar, em um dos mais efetivos dispositivos de sua mudana.


De acordo com a idia de que a qualificao de um novo modelo
assistencial, centrado no usurio e na defesa radical da vida, passa pelo
reordenamento das relaes entre as tecnologias leves e duras, mediadas pelas
leve-duras, e considerando que o territrio das tecnologias leves no campo
especfico de nenhum profissional, mas base para a atuao de todos, temos na
mediao que os saberes estruturados realizam para incorporar estratgias de
intervenes, como no caso de profisses tipicamente de sade, um elemento
vital para a ao dos diferentes profissionais de sade.
Nesta situao, o saber mdico - subordinado lgica das tecnologias
leves - tem se mostrado uma fonte muito eficaz de ao sobre os sofrimentos
humanos representados como doenas.
No estamos desconsiderando os campos especficos de todos os outros
profissionais de sade, como por exemplo o da enfermagem que em termos
assistenciais tem mostrado toda sua vocao em torno do cuidado do doente e
no da doena, e que devido exatamente a isto tem implicaes muito positivas na
sua relao com o trabalho mdico, principalmente se tambm comandada pelo
campo das tecnologias leves que lhe fazem referncia, e se no se reduzir s
lgicas mdico centradas.
Entretanto,

na

sua

especificidade,

expressa

pelos

seus

saberes

estruturados, e na sua generalidade, pelas aes que compem o seu universo de


tecnologias leves, o trabalho mdico ocupa um lugar estratgico no interior da
conformao de qualquer modelo assistencial, podendo portanto ser usado como
analisador privilegiado para a compreenso do que estamos tratando neste texto.
Na constituio desta nova lgica, pretendemos provocar sua desprivatizao deste seu modo de se alienar do usurio como seu foco central de
perspectivas, fazendo uma rotao de 180 no seu direcionamento e provocando
sua publicizao, no interior da equipe multiprofissional e interdisciplinar, nos
seus processos de produo de relaes e intervenes assistenciais.
Nisto, apontamos como necessrio e possvel a criao de dispositivos que
atuam no dia a dia dos servios de sade, que agem nos espaos de interao

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entre as distintas configuraes tecnolgicas, imprimindo mudanas no modo de


operar as relaes trabalhadores-usurios, que exponham o conjunto dos modos
de atuar dos vrios profissionais de sade, nas suas respectivas competncias.
Neste caminho temos proposto a criao de mecanismos, no interior dos
servios de sade, que procuram tanto impactar o modo cotidiano de se acolher
os usurios, quanto o de se produzir responsabilizaes entre as equipes e os
profissionais, e destes com os usurios, em um movimento combinado de
singularizao da ateno e publicizao da gesto organizacional e do processo
de trabalho.
Nas experincias que temos assistido, as apostas realizadas para modificar
as prticas de acolhimento e de produo de vnculos, mesmo em situaes no
totalmente assumidas politicamente pelos gestores dos servios de sade, tm
provocado impactos positivos nestes processos que buscam novos formatos
assistenciais, no setor sade.
Um produto interessante destes processos a evidenciao de que se
produzem novas modalidades de assistncia, trabalho vivo dependente, centradas
nos usurios e marcadas por novas combinaes entre as tecnologias leves e as
leve-duras que, diga-se de passagem, uma combinao geradora de
modalidades assistenciais que operam com recursos de custos muito mais
controlveis e baratos, dos que os articulados as modalidades assistenciais
produtos de uma combinao marcada pelas tecnologias leve-duras e duras.
Alis, a discusso dos mdicos de famlia tem sido produtiva por atuar
neste campo, mas infelizmente em vez de ser compreendido como uma das
modalidades que expressam esta nova possibilidade, acabou sendo, no Brasil,
parceira de um debate muito ideolgico, tanto pelos que esto a favor, quanto os
que esto contra, ao mesmo tempo que aparece no seio da proposta dos
governos neoliberais, por se constituir em uma modalidade barata de garantia de
acesso das populaes marginais, a atos de sade, por si.
Este movimento, inevitavelmente, coloca a discusso sobre a necessidade
de que, um modelo assistencial de novo tipo, deve estar calcado em uma forte
rede bsica de servios, que busca efetivamente uma outra combinao entre as

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tecnologias em sade, como j vimos, que permita produzir uma relao de


confiabilidade e de responsabilizao do trabalhador com o usurio, e que busca
um timo na resolutividade das intervenes, promovendo coletivamente um
controle dos riscos de adoecer, mas garantindo um acesso universal aos distintos
nveis do sistema.
S um modelo assistencial que produza modalidades tecnolgicas de
assistncia, na base do sistema de sade, comandadas pelo universo das
tecnologias leves e que tenham abrangncia individual e coletiva, que pode
responder a esta situao, e isto implica em uma deciso poltica clara, pelos
gestores do setor sade, em investir na qualificao clnica das redes bsicas de
servios, ao mesmo tempo que se aposte na produo de intervenes sobre os
fatores de riscos coletivos de adoecer.
S assim, possvel construir um modelo assistencial com mais qualidade
e mais barato, que respeita os direitos dos cidados na sade, e que tenha a
abrangncia das aes individuais e coletivas.
Um intervalo para um pequeno exerccio reflexivo
No quadro abaixo, desejamos provocar no leitor uma reflexo dentro do universo
conceitual que estamos adotando, para pensar sobre os tipos de recursos mobilizados,
conforme as tecnologias em sade e as diretrizes operacionais perseguidas pelos servios.
MODELO DE ATENO - MISSO DO ESTABELECIMENTO - DIRETRIZES OPERACIONAIS - TECNOLOGIAS

4 cons. md.
por hora

imunizar 80%
dos
menores de 1
ano

leves

ser gil no
diagnstico

acolher todo
usurio
no
estabeleci/o

responsabiliz
ar a equipe
pelo usurios

boa escuta

escutar,
articular
redes
de
conversas

acolher,
vincular,
redes
de
conversas

leve-duras

saberes
tecnolgicos
de
controle
de
proc
produtivos

saberes
clnicos epid
e
socio
demogrficos

saberes cln,
epid, sociais,
psicolgicos

operar
tecnologias
de anlise de
casos

operar
tecnologias
de anlise de
casos

duras

rea
fora

tcnicas
vacin.

rede de apoio
diagn., fora

porta aberta,
fora
de

Fora
trabalho

fsica,
de

de

de

13
trabalho

Insumos,
rea
trabalho

de trabalho

trabalho

de

S construindo um modelo que explore positivamente a capacidade


cuidadora do conjunto dos trabalhadores de sade que reformaremos o
sistema de sade na defesa da vida individual e coletiva
Consideramos como vital neste caminhar apontado at agora, compreender
que o conjunto dos trabalhadores de sade apresentam potenciais de
intervenes nos processos de produo da sade e da doena marcados pela
relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados dimenso
de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ou
um guarda da porta de um estabelecimento de sade.
Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico
hegemnico neoliberal a de diminuir muito esta dimenso tecnolgica do
trabalho em sade, em particular do prprio mdico. H autores, que h muito
vem advogando a noo de que a baixa incorporao do saber clnico no ato
mdico vem comprometendo seriamente a eficcia desta interveno, e
parodiando-os podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios
profissionais de sade tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante
a vida dos cidados.
Entendemos, que os modelos de ateno comprometidos com a vida
devem saber explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses
tecnolgicas que comporta o conjunto das aes de sade.
Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao
mesmo tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela
existncia de um saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre
o qual coloca-se em jogo um saber territorializado no seu campo profissional de
ao, mas ambos cobertos por um territrio que marca a dimenso cuidadora
sobre qualquer tipo de ao profissional.
Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos dizendo:

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n. das ativida-

ncleo

des cuidado-

profissional

ras de sade

especfico

ncleo
especif. por probl.

Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o


ncleo especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem
diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um
indivduo que est desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte
passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional mdico, ou da
enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta este problema
concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam
centralmente as tecnologias duras e leve-duras. Mas, seja qual for a interseco
produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de
sade, que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das
tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes
interseoras com os usurios.
Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos
modelos de ateno sempre um processo que representa aes instituintes de
foras reais e socialmente interessadas, em certos aspectos da realidade, dentro
de um maneira muito particular de valorizar o mundo para si, entendemos que o
territrio tecnolgico expresso nas 3 dimenses apontadas acima, so nos
servios concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os vrios atores
interessados neste locus de ao social.
Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos
servios centralmente organizado a partir dos problemas especficos, dentro da
tica hegemnica do modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a

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dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Alm disso, podemos


tambm afirmar que neste modelo assistencial a ao dos outros profissionais de
uma equipe de sade so subjugadas a esta lgica dominante, tendo seus
ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo
cuidador tambm empobrecido.
Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tem interesses e
os disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaes
tecnolgicas. Isto , estes processos de definio do para que se organizam
certos modos tecnolgicos de atuar em sade, so sempre implicados social e
politicamente, por agrupamentos de foras que tm interesses colocados no que
se est produzindo no setor sade, impondo suas finalidades nestes processos de
produo. Deste modo, o modelo mdico-hegemnico neoliberal expressa um
grupo de interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a
produo do ato em sade, que empobrece uma certa dimenso deste ato em prol
de outro, que expressaria melhor os interesses impostos para este setor de
produo de servios, na sociedade concreta onde o mesmo esta de realizando.
Repensando o trabalho em estabelecimentos de sade: um exerccio3
Vamos propor agora uma reflexo sobre os estabelecimentos de sade,
suas distintas misses e possveis perfis tecnolgicos, dentro deste esquema
analtico que estamos utilizando, para verificar de que maneira aqueles 3 ncleos
se comportam nos distintos servios de sade e como possvel operarmos com
dispositivos de mudanas do atual modelo mdico hegemnico, na direo de um
outro que se paute pelo usurio e pela defesa da vida.
Vejamos o esquema abaixo, desenhado a partir dos recortes que um
mdico, uma enfermeira e uma assistente social, fazem de um certo usurio de
um servio, para em seguida analisarmos como sero os distintos recortes em
diferentes tipos de estabelecimentos e que tenses eles comportam, que nos
permitem atuar na direo da mudana dos modelos de ateno sade, o que a
3 Destacamos como pontos de apoio para este exerccio as contribuies particulares das reflexes sugeridas
pelo texto Notas sobre residncia e especialidade mdicas, de G.W.S. Campos, M. Chakkour e R. Santos,
publicado nos Cadernos de Sade Pblica, R. Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experincias
vividas junto da rede de Belo Horizonte e ao Servio Cndido Ferreira.

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nosso ver implica em reconstruir: o modo de se fazer a poltica de sade no


servio; a maneira como o mesmo opera enquanto uma organizao; e, a
cotidianeidade dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de
produo dos atos de sade, desenhando os reais modelos de ateno.

este circulo representa um certo


indivduo submetida a abordagens
produtoras de atos em sade

este circulo
representa a aborda
gem mdica
n.e.m.
n.e.e.
n.e.a.s.

ab.assist. social

este retngulo representa o ncleo


da dimenso cuidadora comum
a qualquer abordagem que produza
atos em sade

ab.enf.

17

Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente, uma penso


protegida experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas
aos manicmios psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para
entender um hospital geral, na busca de possibilidades de intervenes que
mudem os modos de produzir atos de sade.
Em primeiro lugar, temos que entender qual a misso que esperada para
uma penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o
modelo de ateno que se est querendo imprimir e o que se espera deste
equipamento assistencial, pois cada tipo de modelo cria misses diferenciadas
para estabelecimentos aparentemente semelhantes, que se traduzem em
diretrizes operacionais bem definidas.
Podemos, tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada
de tal modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que
seja organizada como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da
socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com
um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um
mundo no-protegido, extra-muro das instituies mais fechadas.
Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que
espera da penso protegida um papel vital para impedir crises, impe no dia a dia
do funcionamento do estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam
na produo dos atos de sade, uma articulao que possibilita um agir sobre a
dimenso especfica do problema, a partir de certos recortes profissionais,
efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por exemplo, de usurios
psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos
instituintes.
Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes
(polticos, tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, estes ncleos
vinculados as tecnologias duras e leve-duras, encontram um processo favorvel
para acabarem se impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de
dominao psiquitrica diante dos outros recortes profissionais. E, o interessante a
observar, que isto ocorre mesmo que no haja comprovao de que este

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processo de conformao tecnolgica ir ou no obter bons resultados, pois esta


imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses sociais
que no momento so mais poderosos e considerados legtimos.
Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que
possibilitam redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos
nestes processos, alterando as misses do estabelecimento, ampliando os modos
de produzir os atos em sade, sem

perder as eficcias de interveno dos

distintos ncleos de ao. Deve-se apontar para um modo de articular e


contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico, pelo ncleo mais em ato, o
cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe de trabalhadores.
Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se
impe como que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso
a segunda alternativa, ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com
ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento
das redes de compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido
Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que
favorecer inclusive a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem
entre os vrios profissionais, como representantes de certos interesses e modos
de oper-los no interior dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a
partir deste ncleo em comum, o cuidador, um espao semelhante e equivalente
de trabalho na equipe, que explore a cooperao entre os diferentes saberes e o
partilhamento decisrio.
Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas
questes bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que
desempenha, como produtor de atos de sade sempre um operador do cuidado,
isto , sempre atua clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos,
para atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de produzir
acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e, ao ser identificado como o
responsvel pelo projeto teraputico, estar sempre sendo um operador do
cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relaes com os vrios
ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um

19

papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que


permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga
a pens-lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrticoadministrativo na organizao.
Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido
duo: como um clnico por travar relaes interseoras com o usurio produtoras
de processos de acolhimento, responsabilizaes e vnculos, e como um gerente
do processo de cuidar atravs da administrao de toda uma rede necessria para
a realizao do projeto teraputico, como procuramos expressar no diagrama
abaixo:

PONTO
DE
INTERS
ECO
OPERADOR DO
CUIDADO
em ao clnica

GERENTE DO
P.T.I.
e

em ao gestora

Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas


possibilidades, mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos
modos especficos de se produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que
temos que almejar esta nova possibilidade de explorar melhor este territrio
comum para ampliar a prpria clnica de cada territrio em particular, o que levar
sem dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo especfico de ao.
De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro
estabelecimento que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica,
a nossa anlise seria semelhante, mas sofreria certos deslocamentos.
Nestes estabelecimentos, esperam-se atualmente em termos de misses
que os mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos

20

especficos de interveno profissional, particularmente o mdico e de


enfermagem, s que isto feito hoje pelo domnio que o agir mdico impe
hegemonicamente para os outros recortes, e o que pior, dentro de um modelo
de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo anuladora do ncleo
cuidador.
Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento deste tipo, deveria
pensar como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tanto
para desencadear processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe,
quanto para melhorar a eficcia e adequabilidade da ao especfica com os
processos usurios centrados, assumindo e reconhecendo que certas abordagens
profissionais, em certas circunstncias so, de fato, mais eficazes que outras.
Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se imponha
sobre as outras.
Este modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que
nestas novas articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de
ao em comum e mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um
enriquecimento do conjunto das intervenes em sade, tornando-as mais
pblicas e comprometidas com os interesses dos usurios, acima de tudo, e mais
transparentes para processos de avaliaes coletivas.
Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos
profissionais e das equipes por estes atos cuidadores que poder redesenhar o
modo de trabalhar em servios de sade, como um todo, atravs por exemplo de
dispositivos como a amarrao referencial entre equipes e usurios, por
processos teraputicos individuais. S que para isso, devemos operar no conjunto
dos processos institucionais, por isso acreditamos ser necessrio pensar e
articular intervenes complementares: no modo de se produzir e fazer a poltica
nos estabelecimentos de sade; na maneira de se organizar as relaes de
produo de compromissos e suas prestaes de contas, entre os agentes
institucionais; e, nos processos de produo dos atos de sade.
possvel pensar e produzir dispositivos institucionais que favoream as
foras instituintes, no mbito dos estabelecimentos de sade, que mudem o

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modo de se realizar a poltica, a organizao e a produo de bens de


sade, em estabelecimentos concretos
Com o esquema abaixo, vamos tentar mostrar as possibilidades de ao
nesta direo, imaginando como certos dispositivos criados no interior dos
estabelecimentos, ou do sistema de sade, implicam em intervenes positivas na
direo que apontamos at agora. E mesmo, sugerir que isto seja pensado de
modo conjunto e articulado pelo coletivo dos trabalhadores de um servio, junto
com os vrios grupos interessados em seu trabalho de produo de atos de
sade.
No quadro abaixo, vamos descrever algumas das relaes entre os campos
da poltica, da organizao e dos processos de produo em sade, que traduzem
aquelas trs dimenses no interior dos estabelecimentos de sade que
destacamos atrs, e tentar cruz-los com a ao de certos dispositivos de
interveno nestes estabelecimentos, que atuam no agir em sade atravs da
ao sobre os focos do governar e do fazer, e que podem como resultante final
alterar a lgica do cuidado sade, e consequentemente do modelo de ateno a
partir do prprio interior dos estabelecimentos.
A rigor partimos do princpio que um estabelecimento de sade um
ambiente institucional e portanto constitudo por processos de distintas
dimenses e lgicas, dentre os quais destacamos como centrais os campos acima
citados e suas respectivas micropolticas.

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DISPOSITIVOS DE MUDANAS QUE PODEM ATUAR SOBRE OS CAMPOS E


OS FOCOS EM ESTABELECIMENTOS DE SADE

campo

da

o foco do governar
ou do gerir (unidade de
produo da gesto)
Conselho local de sade

poltica

campo

da

Colegiado de Direo
Formao de Grupos
Assessores especficos

dos
de
em

Equipes
de
sade
vinculadas a grupos de
usurios
e
com
autonomia
para
construir
projetos
teraputicos.
Contratos de trabalho
entre
gerentes
de
estabelecimentos
e
equipes.

organizao
o campo
processos
produo
sade

o foco do fazer
ou do agir
O modo de eleger os
representantes.
A proporcionalidade de
grupos representados.
O modo de se decidir e
aprovar
O modo de escolher os
profissionais.
A
descentralizao
decisria.
Rede de Petio e
Compromisso
Fluxograma analisador
Grupos de referncia
como
gestores
do
cuidado

produtos do agir da
gesto,
sntese
do
governar e do fazer
A
deciso
de
implementar um certo
modelo
tecno
assistencial
Um plano de ao.
Uma
certa
poltica
implementada.
Um contrato de relaes
Avaliao mensal da
produo dos atos de
sade por equipe.
Projeto
Teraputico
Individual.
Atos de sade

CADA CAMPO SE REALIZA NA PRODUO DE CERTOS PRODUTOS: POR EX., O DA


POLTICA EM UMA APSTA EM UM CERTO MODELO DE ATENO, O DA
ORGANIZAO EM UM PLANO DE AO DE IMPLANTAO DE UMA GESTO
PARTILHADA E EM UM NOVO ORDENAMENTO INSTITUCIONAL DE AVALIAO E
DESEMPENHO, E O DO PROCESSO DE TRABALHO EM UMA NOVA FORMA DE
PRODUZIR ATOS DE SADE QUE GARANTA UM OUTRO TIPO DE ACESSO E
VNCULO DOS USURIOS AOS TRABALHADORES DOS ESTABELECIMENTOS E UM
OUTRO MODO DE SE CONSTITUIR O AGIR EM EQUIPE

QUE IRO IMPACTAR O MODO DE OPERAR O


CUIDADO EM SADE, RESULTADO LTIMO PRE
TENDIDO
- os campos representam espaos de ao e produo de sujeitos
- campo da poltica: representa o lugar institucional onde ocorrem as disputas em torno das
formulaes e decises sobre os fazeres dos servios, e que ser mais ou menos amplo conforme
a natureza mais democrtica e cooperante dos projetos de sade e das mquinas organizacionais
que os implementam, ou mesmo dos sujeitos em cena. A rigor, todo o territrio do sistema de
sade campo da poltica, i., se disputam projetos em qualquer nvel das organizaes e das
relaes institucionais.
- campo da organizao: representa o modo como se relacionam os vrios agentes institucionais
envolvidos, enquanto sujeitos da organizao, produzindo contratualidades entre si, e os vrios
nveis e instncias de uma mquina institucional, conforme certas lgicas de possibilidades e

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exerccios do poder (poltico, administrativo e tcnico). A rigor, todos os nveis de uma organizao
operam com formulaes, decises e produo de compromissos, e o maior ou menor
envolvimento dos vrios agentes est marcado pelas lgicas de partilhamento dos contratos
produzidos e das possibilidades de neles atuarem os conjuntos interessados.
- campo dos processos de produo: representa o lugar da produo dos bens enquanto atos de
sade, um espao privilegiado de percepo e identificao dos outros dois campos, de seus
modos de agir, e de anlise das aes protagonistas dos trabalhadores na construo do cotidiano
dos modelos. Constitui-se em um verdadeiro div para a anlise dos protagonismos que operam
no interior das equipes de sade no agir dirio, construtor do modo de ateno a sade vivida pelo
usurio.
- governar: expressa o modo como cada ator real governa os processos a eles referentes, agindo
como instituintes do campo, e que se apresenta como uma dobra com o fazer, construindo o agir.
- fazer: expressa o modo como em cada campo se produz o que se almeja, como por exemplo,
uma normativa, uma diretriz no campo da poltica; um plano de ao, uma avaliao ou um acordo
de trabalho no campo da organizao; e, uma interveno assistencial no campo da produo dos
bens de sade.

Os dispositivos, que aqui sugerimos a ttulo de exemplos, s so


interessantes se puderem impactar o modo como cotidianamente produzido o
cuidado em sade junto aos usurios de um estabelecimento, almejando
resultados naquilo que j tomamos como pressupostos de uma proposta usuria
centrada,

impactando

os

modos

de:

ACOLHER,

RESPONSABILIZAR,

RESOLVER, AUTONOMIZAR.
Por exemplo, podemos perceber que em um hospital geral de clnicas para
atingir estes resultados ltimos, devemos mudar o modo como no interior do
estabelecimento feita a gesto do cuidado. Para isto, seria necessrio mexer em
toda a lgica de construo das equipes, procurando vincul-las aos usurios. A
pergunta que nos fica, : como fazer isto?
H vrias experincias que podem mostrar estas possibilidades, e
acreditamos que um modo de realizar este intento seria adscrever um nmero
definido de leitos a uma equipe horizontalizada e responsvel por eles, ao mesmo
tempo que esta equipe seria perante o servio a autoridade mxima a formular e
decidir os projetos teraputicos individuais de cada caso, com a funo de ser
como o gestor do cuidado o responsvel sobre as relaes com os outros servios
necessrios para implementar o projeto teraputico, ao mesmo tempo que exerce
atividade clnica vinculante junto ao usurio, sendo quem responderia pelos
resultados produzidos perante o estabelecimento, e por isso com autoridade
suficiente para dar governabilidade sobre o conjunto dos processos de

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interveno, e para conquistar, ou mesmo impor, aos outros nveis de ao em


sade, a sua cooperao e prestao de contas.
Insistimos aqui com o leitor para que veja, como neste pequeno exemplo,
temos a necessidade de atuar nos vrios campos e focos do sistema, com certos
dispositivos, para dar conta do que almejamos. E, aproveitando esta pequena
descrio, propomos como exerccio que o mesmo organize um quadro
semelhante, junto com os seus pares no trabalho, para o estabelecimento no qual
atua.
Boa sorte.