Hernias inguinales

Anatoma del conducto

inguinal

El conducto inguinal es un trayecto situado entre las inserciones inferiores de los msculos
anchos del abdomen, por el que pasan el cordn espermtico en el hombre y el ligamento
redondo del tero en la mujer.

Ocupa la parte medial de la regin inguinal entre la espina pbica y la parte media del
ligamento inguinal.

No es paralelo al ligamento inguinal, sino que forma con l un ngulo abierto lateralmente.

Su anillo lateral es profundo, mientras que el anillo medial es superficial.

El conducto inguinal comunica la cavidad abdominal con los planos superficiales de la

regin urogenital: con el escroto o los labios mayores.

En el hombre el conducto inguinal es utilizado por el testculo en su migracin desde la

cavidad abdominal hasta el escroto.

LIGAMENTO INGUINAL
El ligamento inguinal (lig. de Poupart) une a la espina iliaca anterosuperior y el
tubrculo del pubis. Entre el lig. y el hueso pelviano, la fascia del m. iliopsoas, fascia
ilaca, dividen la laguna muscular de la laguna vascular.
Medialmente la laguna vascular est limitada por el lig. lacunar; por debajo, por el lig.
pectneo (lig. de Cooper) sobre la rama superior del pubis
Laguna vascular: IVAN
Laguna muscular: n. cutneo femoral lateral, m. iliopsoas, n. femoral

PARED ANTERIOR
Constituida lateralmente por la aponeurosis del m. oblicuo externo y fibras de los
msculos oblicuo interno y transverso.
Su parte media y medial est formada por la aponeurosis del m. oblicuo externo.
En el extremo medial se encuentra
el anillo superficial del conducto inguinal.

PARED POSTERIOR
Est constituida en su parte media, por la superposicin de cuatro planos:
A. Fibras reflejas provenientes del ligamento inguinal: Llamado lig. reflejo (de Colles).
B. Hoz inguinal (tendn conjunto): fibras descendentes de la aponeurosis del m.
transverso. En ocasiones las aponeurosis del oblicuo interno y el transverso pueden
fusionarse (tendn conjunto).

C. Lateralmente y por detrs de la hoz inguinal: Su borde lateral puede estar

individualizado o confundirse con la fascia transversalis.
D. Fascia transversalis: Se contina lateralmente hacia el anillo inguinal profundo. Sus
fibras constituyen un ligero espesamiento (ligamento interfoveolar).

PARED INFERIOR
Constituida por el ligamento inguinal. En su parte media se relaciona con el paso de los
vasos femorales.

PARED SUPERIOR
Formada por el borde inferior de los mm. oblicuo interno y transverso del abdomen, que
pasan en puente por encima del contenido del conducto inguinal.

ANILLOS
Existe un anillo inguinal profundo y un anillo inguinal superficial.

Anillo inguinal superficial

Limitado abajo y lateralmente por las fibras del pilar lateral de la aponeurosis del m.
oblicuo externo. Arriba y medialmente, por las fibras del pilar medial de la aponeurosis de
este msculo.

Anillo inguinal profundo

Tiene forma de una hendidura vertical bordeada medialmente por el lig. interfoveolar, y
sus otros bordes los constituyen la fascia transversalis que se invagina dentro de este
anillo.

CONTENIDO EN EL HOMBRE
El cordn espermtico rodeado por una prolongacin de la fascia transversalis y fibras del
msculo cremster.
El cordn espermtico contiene: el conducto deferente, arteria del conducto deferente, arterias
y venas testiculares.
En las paredes del cordn se hallan la arteria cremastrica y el ramo genital de los nervios
ilioinguinal y genitofemoral.

CONTENIDO EN LA MUJER
Contiene al ligamento redondo del tero.

Epidemiologa
No hay cifras exactas respecto al nmero de reparaciones de hernia inguinal cada ao.
En 2003 se realizaron casi 800 000 cirugas sin incluir hernias recurrentes o bilaterales.
Cerca del 75% de las hernias abdominales suceden en la regin inguinal.
90% se realizan en varones y 10% en mujeres.
70% de las cirugas de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo en ellas es
casi 5 veces ms comn la hernia inguinal de tipo indirecta.

La mayora de las hernias unilaterales se originan del lado derecho.

Casi un 33% de los pacientes operados por una hernia unilateral desarrolla una hernia
inguinal contralateral.
Un estudio examin a pacientes con hernias inguinales unilaterales y encontr que en un
22% exista una hernia contralateral oculta durante la Cx.

La incidencia en varones tiene una distribucin bimodal, con cifras mximas al ao de

edad y ms tarde despus de los 40 aos.

Etiologa
Las hernias inguinales pueden considerarse
una enfermedad congnita o adquirida.

El denominador comn de los factores de

riesgo es la debilidad de la musculatura de la
pared abdominal.

Clasificacin

La clasificacin de Gilbert divide a las hernias en 5 tipos, tres indirectas y dos directas,
posteriormente Rutkow y Robbins agregaron dos tipos ms.

La clasificacin de Nyhus detalla adems la integridad del anillo y del piso inguinal.

Diagnstico

Las hernias van desde hallazgos incidentales, hasta hernias sintomticas de emergencia
quirrgica como la de estrangulacin y encarcelamiento del contenido de un saco
herniario.

La presin a los nervios incluye sensacin de presin generalizada, dolor local agudo y
dolor irradiado.

El dolor puede irradiarse al escroto, testculo o cara interna del muslo.

Con el tiempo las hernias aumentan de tamao y el volumen de su contenido.

Sin importar el tipo de presentacin, se debe saber si la hernia es susceptible de

reduccin. A menudo los pacientes reducirn sus hernias, lo que les da un alivio
transitorio.

EXPLORACIN FSICA
El paciente debe explorarse de pie con exposicin completa de la regin inguinal y al
escroto. Dicha posicin tiene la ventaja sobre el decbito dorsal de que incrementa la
presin intraabdominal y hace ms fcil detectar la hernia.
En primer lugar se hace la inspeccin para encontrar cualquier protrusin anormal en la
regin inguinal o en el escroto.
Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploracin fsica.

La palpacin se realiza al colocar el dedo ndice en el escroto, en direccin al anillo

inguinal profundo.

Se pide al paciente que tosa o que incremente la presin intraabdominal (maniobra de

Valsalva) para favorecer la protrusin del contenido herniario.

Se han usado ciertas tcnicas de E.F. para diferenciar entre las hernias inguinales
directas e indirectas.

La prueba de oclusin inguinal incluye la colocacin de un dedo sobre el anillo inguinal

superficial y se pide al paciente que tosa. Conociendo el tipo de hernia segn la
percepcin de la fuerza sobre el dedo.

Estas tcnicas slo deben usarse para establecer si existe o no una hernia.

En diagnsticos dudosos o en situaciones como lo son

pacientes obesos, se utiliza la exploracin radiolgica
como mtodo auxiliar.
Lo ms comn son el US, TAC y RM.

En el US el movimiento del contenido herniario mediante aumento de la presin

intraabdominal es esencial para establecer el Dx.
El TAC y la RM permiten delinear la presencia de hernias al tiempo que permiten el
diagnstico diferencial con otros trastornos.

Tratamiento

El tratamiento puede dividirse en acceso abierto o laparoscpico.

En los accesos abiertos se realiza una incisin oblicua u horizontal sobre la regin inguinal. Se
elige un punto ubicado dos traveses de dedo en direccin caudal y medial respecto a la espina
iliaca anterosuperior.
Se continua hacia la lnea media en casi 6 a 8 cm.
Se usa electrocauterio para dividir el tejido subcutneo. No siempre se encuentra la fascia de
Camper, sin embargo se suele identificar la fascia de Scarpa, que se divide para exponer la
aponeurosis del m. oblicuo externo, el cual se divide en el sentido de las fibras.

Reparacin sin tensin de Lichtenstein

Se debe poner atencin en la diseccin roma del conducto inguinal para exponer el lig.
inguinal y el tubrculo pbico as como para proporcionar un rea grande para la
colocacin de la malla.
El objetivo es reforzar el piso y el anillo interno mediante la aplicacin de la malla.
La malla debe dividirse para dar cabida al cordn espermtico y lo suficientemente grande
para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal.

ACCESO LAPAROSCPICO
Las tcnicas predominantes incluyen la reparacin preperitoneal transabdominal (TAPP) y
totalmente extraperitoneales (TEP), mientras que la reparacin intraperitoneal slo con malla
(IPOM) es la menos utilizada.

Procedimiento preperitoneal transabdominal

Los autores prefieren un trocar de 12 mm en la cicatriz umbilical y un trocar de 5 mm en cada
cuadrante inferior.
Primero se coloca el trocar de 12 mm para iniciar el neumoperitoneo hasta cifras de 15 mmHg.
A continuacin los trocares de 5 mm y
se coloca al paciente en posicin de Trendelenburg.

El peritoneo del ligamento umbilical interno se sujeta y se realiza la incisin de al menos 3

a 4 cm por arriba del defecto herniario.

El saco herniario por lo comn se ubica anteriormente respecto a las estructuras del
cordn, se sujeta y se eleva. Se crea un espacio debajo del cordn con diseccin roma y
ms tarde se diseca.
La malla cubre por completo el orificio miopectneo y se fija al lig. de Cooper con una
grapadora.

Mas tarde la malla se coloca a tensin relativa y se fija por fuera con la espina iliaca
anterosuperior.

Procedimiento totalmente extraperitoneal

Este procedimiento permite al cirujano trabajar entre la cara posterior del m. recto del
abdomen y la vaina posterior de dicho msculo, con lo que se evita la penetracin a la
cavidad abdominal.
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Menor posibilidad de lesin a rganos y estructuras vasculares

Menor incidencia de herniacin a travs del sitio del trocar por la conservacin de la
vaina posterior del recto.

Evita la necesidad de cierre peritoneal.

Menor incidencia de obstruccin intestinal y erosin por malla del intestino cercano.

La incisin inicial se realiza en direccin horizontal, debajo de la

cicatriz umbilical. Se hace reseccin del tejido subcutneo hasta
exponer la vaina del msculo recto anterior.
Dicha vaina se abre lejos de la lnea blanca para identificar el m.
recto del abdomen el cual se separa para colocar el globo disector
que se infla para la diseccin inicial del espacio preperitoneal.

El globo se sustituye con un trocar de 12 mm que contiene un globo que conserva el

neumoperitoneo.
Se colocan dos trocares adicionales de 5 mm en la lnea media en la porcin baja del
abdomen.
Uno en la regin suprapbica, en tanto que los otros dos en
posicin inmediatamente distal al globo.
El paciente se coloca en Trendelenburg y se inicia la ciruga
en forma idntica al procedimiento TAPP.

Gracias