Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/pedoman
skrining pasien
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/pedoman
pendaftaran pasien rawat jalan
dan penerimaan pasien rawat inap
Prosedur penahanan pasien untuk
observasi
Prosedur penanganan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/pedoman
skrining pasien menetapkan
kebutuhan pelayanannya
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan penundaan
pelayanan dan pengobatan
prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi:
Rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan komunikasi
yang efektif dalam pemberian
edukasi dan informasi
prosedur pemberian informasi
tentang:
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang
diharapkan
o perkiraan biaya
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
pelayanan intensif
Dokumen implementasi:
Proses penyusunan kriteria
rekam medis
sertifikasi pelatihan transfer
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur
transfer pasien
kriteria transfer
Dokumen implementasi:
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur
transfer pasien
Panduan/prosedur koordinasi
pelayanan, tentang pelayanan
DPJP, UTW
medical staff bylaws
Dokumen implementasi:
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur
pemulangan pasien, termasuk cuti
Discharge planning list
Dokumen implementasi:
rekam medis
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Resume pasien
lanjut/kontrol.
pulang
berisi
instruksi
untuk
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur
rujukan
kriteria rujukan ke RS lain
Dokumen implementasi:
rekam medis
MOU
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan yang menetapkan
bahwa resume asuhan pasien
dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang dari RS
Dokumen implementasi:
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan yang menetapkan
resume asuhan pasien berisi:
o alasan masuk rumah sakit
o penemuan kelainan fisik dan
lainnya yang penting
o prosedur diagnosis dan
pengobatan yang telah
dilakukan
o pemberian medikamentosa
dan pemberian obat waktu
pulang
o status/kondisi pasien waktu
pulang
o
instruksi follow-up/ tindak
tindak
lanjut
Dokumen implementasi:
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Prosedur pembuatan resume pada
pelayanan RJ
Format dan isi resume pelayanan
RJ
Dokumen implementasi:
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur
rujukan pasien
Dokumen implementasi:
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Regulasi tentang penolakan
pelayanan atau pengobatan
Dokumen implementasi:
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur
rujukan pasien, termasuk
penanggung jawab pelayanan
rujukan, transportasi rujukan
Dokumen implementasi:
MOU rujukan
rekam medis
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur
rujukan pasien
Dokumen implementasi:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Elemen Penilaian AP 1
Dokumen
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen Acuan:
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur/SPO
asesmen informasi pasien RJ dan
RI
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang
harus didokumentasi untuk asesmen.
Elemen Penilaian AP 1.1
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3
dan PAB.4, EP 1).
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undangundang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat
melakukan asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam
kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam
kebijakan.
Elemen Penilaian AP 1.2
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen
awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai
dengan kebutuhannya.
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal
sesuai kebutuhannya.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur/SPO
pelayanan rekam medis
Dokumen:
Asesmen pasien RI
Asesmen pasien RJ
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur/SPO
pelayanan rekam medis
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
Acuan:
UU No 29 2004 tentang praktik
kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/prosedur/SPO
pelayanan rekam medis
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
2.
1.
2.
3.
Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/SPO tentang
asesmen
Dokumen:
hasil asesmen di Rekam medis
bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/SPO tentang
asesmen
Dokumen:
hasil asesmen dan tindak lanjutnya
di Rekam medis
bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/SPO tentang
asesmen
Dokumen:
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan hasil asesmen dan tindak lanjutnya
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
di Rekam medis
kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP 1.9
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen Regulasi RS:
dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Kebijakan/panduan/SPO tentang
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
asesmen pasien terminal
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan
(lihat juga AP.2, EP 2)
Dokumen:
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis hasil asesmen dan tindak lanjutnya
pasien
di Rekam medis
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
Dokumen:
hasil identifikasi dan rencana
pemulangan di Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Acuan:
Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan yang Benar, Depkes,
2008
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/SPO
pelayanan laboratorium
Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang MOU dengan laboratorium di luar
merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
RS
(lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Elemen Penilaian AP 5.1
1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang Acuan:
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 ttg
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
pedoman manajemen kesehatan
juga MFK.4 dan MFK.5).
dan keselamatan kerja (K3) di RS
2. Program ini adalah bagian dari program manajemen KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010
keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke
ttg standar kesehatan dan
struktural
manjemen keselamatan tersebut, sekurangkeselamatan kerja di RS
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan
Regulasi RS:
Kebijakan/panduan/SPO
pelayanan laboratorium
Kebijakan/panduan/SPO tentang
B3 dan APD
Kebijakan/panduan/SPO tentang
K3RS
Program laboratorium
Dokumen:
pelaksanaan pelatihan
Acuan:
KMK 370 th 2007 tentang standar
profesi ahli teknologi laboratorium
kesehatan
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian
laboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
Elemen Penilaian AP 5.3
1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan Regulasi RS:
hasil pemeriksaan.
program mutu pelayanan
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen /
laboratorium
gawat darurat diukur.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
Dokumen:
laporan kerja
Regulasi RS:
program mutu pelayanan
laboratorium
Dokumen:
laporan kerja
Acuan:
Pedoman operasional dan
pemeliharaan peralatan
kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:
Bukti proses pengelolaan
peralatan
Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
Regulasi RS:
program pelayanan (tentang
pengelolaan reagensia)
Dokumen:
daftar reagensia
laporan stok dan proses
pengadaan reagensia
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO
pelayanan laboratorium
Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
Dokumen:
SK penunjukan bukti pelaksanaan
Regulasi RS:
pedoman mutu laboratorium
Dokumen:
bukti pelaksanaan program
Dokumen:
bukti PME program
Dokumen:
SK penunjukan beserta uraian
tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan
kontrol mutu
MoU dengan laboratorium
luar/lain
Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di RS
diperlukan.
Elemen Penilaian AP 6
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat,
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1.
3.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 ttg
standar pelayanan radiologi diasnostik
di sarana pelayanan kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO pelayanan
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat radiologi
darurat diluar jam kerja.
Elemen Penilaian AP 6.1
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi Dokumen:
direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang MoU dengan pelayanan radiologi di
tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan luar RS
yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan
pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Elemen Penilaian AP 6.2
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit
kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari program
pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian
keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan
dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga
MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang
prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP
3 dan 4).
Elemen Penilaian AP 6.3
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik Regulasi RS:
dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
pedoman pengorganisasian
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai SK penunjukan
melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang
memadai.
Elemen Penilaian AP 6.4
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di
ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
(lihat juga PAB.7, EP 1).
Elemen Penilaian AP 6.5
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik
imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP
2)
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga
MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga
MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga
MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Elemen Penilaian AP 6.6
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan
(lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan
pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat
juga MFK.5, EP 7).
Elemen Penilaian AP 6.7
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan
seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP
1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
Dokumen:
Hasil pemeriksaan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu
Regulasi:
program unit radiologi
Dokumen:
hasil monitoring dan evaluasi
Dokumen:
daftar perbekalan farmasi untuk
pelayanan radiologi
hasil monitoring dan evaluasi
Regulasi:
SK kepala unit radiologi
SK penanggung jawab
administrasi pelayanan radiologi
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Elemen Penilaian AP 6.8
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan
larutan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Elemen Penilaian AP 6.9
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi
diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau
individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol
mutu unit radiologi dluar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten
ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Elemen Penilaian AP 6.10
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bila perlu.
pedoman/SPO pelayanan
radiologi
program unit radiologi termasuk
kegiatan mutu
hasil evaluasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
Dokumen:
SK penunjukan beserta uraian
tugasnya
laporan tentang pelaksanaan
kontrol mutu
MoU dengan unit radiologi
luar/lain
Dokumen:
SK penugasan klinis
seluruh RS
kompetensi/kewenangan/UTW
PPK dalam pelayanan
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
Dokumen implementasi:
pengkajian dokter, perawat dan
praktisi kesehatan lainnya dalam
rekam medis: a.l. catatan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain
terintegrasi
tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP 2.1
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter Regulasi:
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi Pemberian asuhan pasien
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
Dokumen implementasi:
Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data Penjabaran dengan pola SOAP
asesmen awal pasien.
(Subjektif, Objektif, Asesmen,Plan)
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
di rekam medis.
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh
praktisi pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi
oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP
1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan
Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam
rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2,
EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Elemen Penilaian PP 2.2
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan Regulasi:
rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
Kebijakan yg menetapkan ttg:
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium
o pemberian asuhan pasien
klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan
o permintaan pemeriksaan
yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
diasnostik imaging dan
pemeriksaan laboratorium
Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.
klinik termasuk indikasi
klinis/rasional
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis
o tiap pengecualian di
pasien.
pelayanan khusus seperti IGD
o
o
Dokumen implementasi:
rekam medis
formulir permintaan pemeriksaan
Elemen Penilaian PP 2.3
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis Dokumen implementasi:
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
rekam medis
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis
pasien.
Elemen Penilaian PP 2.4
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan Regulasi:
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
Panduan komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yg efektif
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan SPO pemberian informasi
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
formulir pemberian informasi
Elemen Penilaian PP 3
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan Regulasi:
pelayanan risiko tinggi.
Kebijakan/panduan/prosedur
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur
pelayanan pasien risiko tinggi
yang dapat dilaksanakan.
Kebijakan/panduan/prosedur
pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi:
daftar pasiendan pelayanan yang
berisiko tinggi
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur sertifikasi pelatihan PPK
untuk mengarahkan asuhan.
Elemen Penilaian PP 3.1
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan Regulasi:
prosedur yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan Dokumen implementasi:
prosedur.
rekam medis
Elemen Penilaian PP 3.2
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah Regulasi:
sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
pelayanan resusitasi
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Dokumen implementasi:
rekam medis
Elemen Penilaian PP 3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk Regulasi:
darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan komponen
darah
Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan Dokumen implementasi:
prosedur.
rekam medis
Elemen Penilaian PP 3.4
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Regulasi:
yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh
pelayanan pasien tahap terminal
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
pelayanan pasien dengan alat
bantu hidup
2.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima Dokumen implementasi:
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
rekam medis
Elemen Penilaian PP 3.5
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Regulasi:
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan
pelayanan pasien dengan
dan prosedur yang sesuai.
penyakit menular
Kebijakan/panduan/prosedur
pelayanan pasien immunosuppressed
Dokumen
implementasi:
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit
menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
rekam medis
Elemen Penilaian PP 3.6
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Regulasi:
yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
pelayanan dialisis
Dokumen implementasi:
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. rekam medis
Elemen Penilaian PP 3.7
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan Regulasi:
dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan/panduan/prosedur
pelayanan pasien dengan alat
pengikat
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan Dokumen implementasi:
dan prosedur.
rekam medis
Elemen Penilaian PP 3.8
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan Regulasi:
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima Kebijakan/panduan/prosedur
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
pelayanan pasien yang rentan,
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
lanjut usia, anak-anak dengan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
ketergantungan bantuan dan
risiko kekerasan
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan
Dokumen implementasi:
sesuai kebijakan dan prosedur.
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan rekam medis
asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Elemen Penilaian PP 3.9
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan Regulasi:
risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Kebijakan/panduan/prosedur
sesuai.
pelayanan pasien kemoterapi
Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko
tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Elemen Penilaian PP 4
Makanan atau nurtisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara Regulasi:
reguler
Kebijakan/panduan/prosedur
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap
pelayanan gizi
telah memesan makanan dan dicatat.
SPO pemberian eduksi
Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
formulir pemberian edukasi
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten Dokumen implementasi:
dengan kondisi dan pelayanannya
daftar menu makanan pasien
rawat inap
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi pengkajian status gizi dalam
tentang pembatasan diet pasien
rekam medis
Elemen Penilaian PP 4.1
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi Regulasi:
dan pembusukan
Kebijakan/pedoman pelayanan
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
gizi
dan pembusukan
prosedur penyiapan makanan
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
prosedur penyimpanan makanan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi prosedur penyaluran makanan
permintaan khusus
Dokumen implementasi:
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan laporan proses/ kegiatan
yang berlaku
jadwal pemberian makanan
Elemen Penilaian PP 5
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.
Regulasi:
Ada proses yang menyeluruh
untuk merencanakan, Kebijakan/panduan pelayanan
memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2,
gizi
Maksud dan Tujuan).
prosedur perencanaan terapi
Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga
nutrisi
AP.2, EP 1).
prosedur pemberian terapi nutrisi
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam prosedur memonitor terapi
medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
nutrisi
Dokumen implementasi:
pengkajian status gizi dalam
rekam medis
Elemen Penilaian PP 6
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit Regulasi:
mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan Kebijakan/panduan/prosedur
(lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
managemen nyeri
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
Manegemen nyeri
Dokumen implementasi:
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit pengkajian nyeri dalam rekam
menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien
medis
dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
dokumen pelatihan
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit
menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
KPS.3, EP 1).
Elemen Penilaian PP 7
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir Regulasi:
kehidupan.
Kebijakan/panduan/prosedur
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan
pelayanan pasien tahap terminal
kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan
yang memuat:
evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).
o memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat
o memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejalagejala
o menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
o menghormati nilai yg dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutseratakan pasien
dan keluarganya dalam
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan
semua aspek pelayanan
keluarga pasien.
o member respon pada
1.
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarga
mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala
Dokumen implementasi:
rekam medis
Elemen Penilaian PP 7.1
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala Regulasi:
primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Kebijakan/panduan/prosedur
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjdinya gejala
pelayanan pasien tahap terminal
dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
yang memuat:
o memastikan bahwa gejala3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi
gejalanya akan dilakukan
aspek psikososial, emotional dan kebutuhan spritual pasien dan
asesmen dan dikelola secara
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan
tepat
4.
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga
o memastikan bahwa pasien
didasarkan pada agama/kepercayan dan budaya
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejalagejala
o menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
o menghormati nilai yg dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutseratakan pasien
dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan
o member respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarga
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Dokumen implementasi:
1.
rekam medis
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
Dokumen
Regulasi tentang pelayanan anestesi di
RS
Dokumen:
Daftar pelayanan anestesi, sedasi
moderat/dalam
Daftar sumber anestesi di uar RS
berdasarkan rekomendasi
direktur/ PJ pelayanan anestesi
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
1.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
Dokumen:
Kewenangan klinis
asesmen pra operasi dlm rekam
medis
Acuan:
Manual Konsil Kedokteran Indonesia
ttg persetujuan tindakan medis
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi
Dokumen:
formulir informed consent
formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
Prosedur
bedah
laporannya
dan
tentang
Dokumen:
Laporan operasi dalam rekam medis
pasien
1, dan MKI.19.1, EP 4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.