El duodeno: parte inicial del intestino delgado y mide aproximadamente 21 cm

Primera porcin (superior): msculo pilrico y el conducto biliar comn en

la parte superior y la arteria gastroduodenal en la parte inferior, y su origen
est marcado por la vena pilrica de Mayo.
Segunda porcin (descendente): conducto biliar comn y la arteria
gastroduodenal hasta la ampolla de Vater.
Tercera porcin (transversa): se extiende hasta los vasos mesentricos
superiores, cruzndolos anteriormente a travs de la unin de la tercera
con la cuarta porcin.
Cuarta porcin (ascendente): se extiende desde los vasos mesentricos
hasta el punto donde el duodeno emerge del retroperitoneo para unirse
con el yeyuno en el lado izquierdo de la segunda vrtebra lumbar.

El duodeno es mvil desde el ploro hasta la cuarta porcin, pero est fijo en
ciertos puntos.
El ligamento de Treitz (musculo liso), se extiende desde el pilar derecho del
diafragma hasta el msculo liso de la pared del duodeno en el 5%de los
casos, y hasta la tercera y la cuarta porcin del duodeno o la
combinacin de los tres en un 95% de los casos.
Irrigado por: arteria gastroduodenal y sus ramas, la arteria retroduodenal,
la arteria supraduodenal de Wilkie, la arteria pancreaticoduodenal
superior, la arteria mesentrica superior y su primera rama, y la arteria
pancreaticoduodenal inferior.

Se define como cualquier lesin que sufre este rgano ocasionado por el agente
agresor externo, que produce una solucin de continuidad o no de su pared

Son raras, representan el 4% de las lesiones abdominales.

Cerca de 75% de las lesiones duodenales resultan de trauma penetrante.
La segunda porcin del duodeno es la mas afectada tras una traumatismo.
Tasa de mortalidad entre 6 a 25%, y la mortalidad por complicaciones es
del 30 al 60%.

Heridas penetrantes:
Proyectil de arma de fuego (75%)
Arma blanca (20%)
Proyectil de escopeta (5%)
Trauma cerrado:
Accidente automovilstico (77%)
Cadas (10%)
Asaltos (10%), entre otras

Heridas penetrantes: violacin directa de la pared duodenal por el agente

agresor.
Herida cerrada: rotura del duodeno por diferentes mecanismos:
Fuerza que impacta al rgano en la columna vertebral que produce una
lesin por aplastamiento al golpear el abdomen directamente contra el
duodeno: le mismo que estalla cuando la presin intraabdominales supera
la resistencia de la pared intestinal.
Deslizamiento brusco o una contusin por golpe directo puede lesionar los
vasos duodenales y producir un hematoma submucoso.

Heridas penetrantes: trayectoria del proyectil, si existe orificio de salida, o si se

localiza en las radiografas de abdomen.
Herida cerrada: Se considera un desafo.
Localizacin retroperitoneal: dolor abdominal difuso, a nivel dorsal o en flanco
derecho.
Cuando el cuadro abdominal es florido con signos de irritacin peritoneal como:
Resistencia muscular.
Rebote positivo
Hiperbaralgia
Ausencia de peristalsis.
Dolor referido en el cuello, los testculos o priapismo
Sin embargo en la mayora de los casos la lesin duodenal se diagnostica durante
la laparotoma.

Hgado es el rgano ms frecuentemente lesionado (17%);

Pncreas (12%),
Intestino delgado (12%),
Colon (12%)
Estmago (9%).
Debido a la proximidad de estructuras vasculares importantes (aorta, vena
cava, vena porta), la posibilidad de hemorragia es muy elevada, y se
presenta en alrededor de 7-10% de los casos

El diagnstico de la lesin duodenal requiere un alto ndice de sospecha clnica.

La historia clnica y mecanismo del trauma, y hallazgos de la exploracin fsica
aportan claves para el diagnstico de estas lesiones, aunque debido a la
localizacin retroperitoneal del duodeno, la exploracin fsica en un paciente con
lesin duodenal puede ser totalmente anodina y solo manifestarse tardamente
en forma de peritonitis.
Debe sospecharse en especial en aquellos pacientes con dolor o defensa
en el cuadrante superior derecho o en el mesogastrio.

 Los datos de laboratorio presentaran una amilasa srica aumentada en el

50% de los casos.
Rx simple de abdomen puede mostrar, en el 33% de los pacientes, la
presencia de aire retroperitoneal, aire libre intraperitoneal, aire en el rbol
biliar, o bien la obliteracin de la silueta del psoas.
TAC con contraste intravenoso e intraluminal, muy sensible para detectar la
pequeas cantidades de aire, sangre o extravasacin de contraste en el
retroperitoneo, considerados hallazgos patognomonicos y presentes solo
en una minoria de los casos. Hallazgo TC:
Engrosamiento de pared, presencia de lquido periduodenal, lquido
en espacio pararrenal anterior derecho, disminucin del
reforzamiento del segmento de pared duodenal lesionado y el
signo del coagulo centinela, que es una acumulacin de lquido
heterogneo (cogulos) cerca del sitio de la lesin.
La presencia de medio de contraste o aire extraluminal indica
perforacin duodenal.

LPD: criterios clsicos: 100.000 eritrocito/ml; 500 leucositos/ml; amilasa > 175
l/dl: bilis o partculas de alimentos.

La clasificacin de lesiones ms ampliamente usada es la de la Asociacin

Americana de Ciruga de Trauma. Aunque el manejo no se correlaciona
exactamente con el grado de lesin, la clasificacin proporciona un medio para
establecer la severidad de la misma; sta se determina con base en los hallazgos
observados en la TC o durante una laparotoma exploradora.
Los grados de lesin duodenal son:

Manejo no-operatorio
Se trata de una alternativa segura para lesiones contusas de duodeno grado I y II
(hematomas de pared), pero no existen reportes definitivos de su aplicacin en
trauma penetrante.
Consiste en la descompresin gastrointestinal (sonda nasogstrica) y apoyo
nutricional parenteral, en presencia de un hematoma de pared duodenal con
obstruccin proximal. Despus de 5 a 7 das debe repetirse la tomografa
computada, para evaluar permeabilidad duodenal; si la obstruccin se ha
resuelto, se inicia la va oral; pero si persiste despus de la segunda semana, est
indicada una laparotoma exploradora.
Los pacientes con manejo no-operatorio requieren una monitorizacin estricta
para detectar complicaciones que indiquen la necesidad de suspender el
manejo y llevar al paciente a ciruga.

Tratamiento quirrgico
Durante la laparotoma exploradora es mandatorio excluir la presencia de
lesiones de duodeno, ya que un nmero significativo de pacientes con otras
lesiones abdominales puede ser portador de lesin duodenal identificada durante
el transoperatorio.
Despus de controlar la eventual hemorragia y/o la contaminacin
gastrointestinal deben ser revisadas las reas visibles del retroperitoneo, buscando
presencia de tincin biliar, burbujas areas o hematomas periduodenales.
Si existe sospecha de lesin duodenal secundaria a una herida por proyectil o
lesiones con alta liberacin de energa, debe practicarse una maniobra de
Kocher amplia para exponer la 1, 2 y 3 porciones del duodeno, dividir el
ligamento gastroclico para entrar al saco menor y revisar la cara posterior de la
1 porcin de duodeno, exponer la 3 porcin del duodeno con una rotacin
medial derecha de las vsceras y movilizar el ligamento de Treitz para exponer la
4 porcin del duodeno. El duodeno debe ser valorado a fondo para detectar
lesiones de grosor total. Si se observa un hematoma de pared duodenal, debe
dejarse intacto, ya que una inmensa mayora de estas lesiones se resuelve
espontneamente.

Muchas perforaciones duodenales son observadas durante la inspeccin; lesiones

sutiles de pared total pueden identificarse instilando azul de metileno a travs de
la sonda nasogstrica y observando tincin de subserosaduodenal.
Las lesiones totales en pared duodenal, cercanas al mpula, sealan la
necesidad de evaluar completamente el mpula y el coldoco mediante una
CPR.
Cuando las condiciones del paciente son crticas en razn de la gravedad del
traumatismo, una opcin es establecer un programa de control de daos. La
ciruga de control de daos incluye el control inmediato del sitio de hemorragia y
la contaminacin gastrointestinal, dejando para un manejo posterior las lesiones
que no amenazan la vida en forma inmediata, incluyendo las lesiones
duodenales. El empaquetamiento abdominal y cierre abdominal temporal son
seguidos por medidas de resucitacin, recuperacin de la hipotermia y
correccin de coagulopata.
El control de daos para manejar lesiones duodenales puede incluir un
cierre rpido del segmento afectado o la reseccin de una lesin total de
pared sin restablecer la continuidad.
En caso de lesiones complejas de duodeno y pncreas debe excluirse el
segmento lesionado, derivar el flujo biliar y colocar drenajes para controlar
las secreciones de duodeno y pncreas. Despus de la resucitacin y
estabilizacin puede practicarse un procedimiento de Wipple.
Las lesiones grado I se reparan suturando la serosa con puntos de Lambert.
Lesiones grado II, se realiza desbridamiento y cierre primario sin tensin en
una o dos capas. Lesiones longitudinales deben cerrarse transversalmente
para minimizar el riesgo de estenosis.
Las lesiones severas, que incluyen el mpula (IV y V), incrementan la
complejidad del manejo; para lesiones limitadas al mpula, las opciones
de manejo incluyen colocacin de stents o realizacin de una
esfinteroplasta
Grado V: pancreatoduodenectoma.

La mortalidad asociada a trauma de duodeno y pncreas es temprana en un

50%, generalmente secundaria a hemorragia y choque. El otro 50% ocurre
tardamente, debido a complicaciones que incluyen sepsis, formacin de fstulas y
FOM.
Las lesiones duodenales se asocian con alta tasa de complicaciones, alrededor
de 65%, incluyendo abscesos intraabdominales, pancreatitis postraumtica y
fstulas duodenales.
La complicacin ms frecuente es el absceso intraabdominal, presente en
11-18% de los casos, y se maneja con antibiticoterapia y drenaje
percutneo.
La pancreatitis postraumtica tiene una frecuencia de 3-15% y su manejo
es similar a cualquier forma de pancreatitis, con reposo intestinal y apoyo
nutricional. La complicacin ms grave es la fstula duodenal, cuya
frecuencia est alrededor del 7%; su manejo consiste en control de la fstula
con drenaje de cualquier coleccin agregada, antibiticos de amplio
espectro, aporte de lquidos y apoyo nutricional; sin embargo, en pacientes
con fstulas de alto gasto se requiere reoperacin y practicar una exclusin
pilrica si no se ha realizado previamente.

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2003/Diciembre1.pdf
http://www.slideshare.net/ivojvodic2000/trauma-duodenal