0 2

2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN

14175988529

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

3 5 5 2 4 3 4 0

24. Tipo de contribuyente:

14. Buzn electrnico

Impuestos de Bogot

3 2
IDENTIFICACION

25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesin ilquida

Lugar de expedicin

001

Actualizacin

26. Nmero de Identificacin:

Cdula de ciudadana

28. Pas:

1 3

27. Fecha expedicin:

3 5 5 2 4 3 4 0

29. Departamento:

COLOMBIA

1 6 9

1 9 9 0 0 7 3 0

30. Ciudad/Municipio:

Cundinamarca

Facatativ

2 5

2 6 9

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

RINCON

NUEZ

MARIA

ANTONIA

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

MINI MERCADO KATA CONGA

UBICACION
38. Pas:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

COLOMBIA

Bogot D.C.

1 6 9

1 1

Bogot, D.C.

0 0 1

41. Direccin

CLL 75 B BIS SUR 25 48 BRR LUCERO ALTO LOS ALPES

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

johan_9027@hotmail.com

7 6 5 5 1 9 9

3 2 0 3 6 3 7 3 6 3

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal

Ocupacin

Actividad secundaria

46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

5 2 1 1

2 0 0 4 0 6 1 8

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

52. Nmero
establecimientos

51. Cdigo

1 3 1 4

Responsabilidades

1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 1

05- Impto. renta y compl. rgimen ordinario

09- Retencin en la fuente en el impuesto sobre las v
11- Ventas rgimen comn

Usuarios aduaneros

Exportadores

10

55. Forma

56. Tipo

54. Cdigo:

57. Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:

2 0 1 2 0 7 2 7

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.

Firma autorizada:

Firma del solicitante:

984. Nombre

OSORIO CARBALLO MARIA YINETH

985. Cargo:

Gestor I

Fecha generacin documento PDF: 10-10-2012 11:40:26AM

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

6. DV 12. Direccin seccional

3 5 5 2 4 3 4 0

Hoja 2

14175988529

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

de

001

14. Buzn electrnico

Impuestos de Bogot

3 2

Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza

63. Formas asociativas

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y

descentralizados

65. Fondos

66. Cooperativas

67. Sociedades y organismos extranjeros

68. Sin personera jurdica

69. Otras organizaciones no clasificadas

70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma

Documento

1. Constitucin

Composicin del Capital

2. Reforma

0 9

71. Clase:

82. Nacional:

72. Nmero:
73. Fecha:

83. Nacional pblico:

74. Nmero de Notara:

0
2
1
1
4

75. Entidad de registro

76. Fecha de registro:
77. No. Matrcula mercantil:
78. Departamento:
79. Ciudad/Municipio:

3
0 0 4 0 6 1 8
3 8 7 3 4 1
1

84. Nacional privado:

85. Extranjero:

Vigencia:

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

80. Desde:
81. Hasta:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona

Item

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

92. DV

Vinculacin econmica
93. Vinculacin
econmica

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial

95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la

Matriz o Controlante:

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

96. DV.

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 10-10-2012 11:40:26AM

Pgina
Espacio reservado para la DIAN

de

6. DV 12. Direccin seccional

Hoja 6

14. Buzn electrnico

Impuestos de Bogot

001

14175988529

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

3 2

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

Establecimiento de comerci 0 2

COMERCIO AL POR MENOR, EN 5 2 1 1

162. Nombre del establecimiento:

MINI MERCADO KATA CONGA

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

Bogot D.C.
1

1 1

Bogot, D.C.

0 0 1

165. Direccin:

CL 75 BIS SUR 25 48
166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

1 3 8 7 3 4 1
168. Telfono:

2 0 0 4 0 6 1 8
169. Fecha de cierre

7 6 5 5 1 9 9
160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 10-10-2012 11:40:26AM