AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE SINISTRO CRDITO EM CONTA

REGISTRO DE INFORMAES CADASTRAIS PESSOA FSICA

CIRCULAR SUSEP 445/2012
OBRIGATRIO PREENCHIMENTO COMPLETO
PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAO DE SINISTRO, CONFORME CIRC SUSEP 445/2012.
Anexar a este formulrio cpia simples do CPF ou CNH e comprovante de residncia do beneficirio.
Segurado

CPF

BENEFICIRIO
Nome completo do beneficirio
RG

CPF

Profisso
Endereo

Nmero

Complemento

Cidade

Estado

CEP

Email

Telefone (DDD)

FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIRIO

SEM RENDA
AT R$ 1.000,00
DE R$ 3.001,00 AT R$ 5.000,00
DE 5.001,00 AT R$ 10.000,00
Caso no possua renda, informar patrimnio estimado:

DE 1.001,00 AT R$ 3.000,00
ACIMA DE R$ 10.001,00

ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)* - Conforme tabela no verso.

PEP - Pessoa Exposta Politicamente, expresso utilizada para se referir aos agentes pblicos que ocupam ou tenham
ocupado, nos ltimos 5 anos cargo poltico ou posio relevante em empresas pblicas ou pblico-privadas, no Brasil ou
no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento prximo.
Beneficirio Pessoa Exposta Politicamente?

No

Sim

Em caso afirmativo, juntar ao processo cpia simples do holerite/contracheque e/ou declarao do imposto de renda.
FORMA DE PAGAMENTO
Crdito em conta

N do Banco

Agncia

Conta Corrente:

Como no possuo conta corrente de minha titularidade, autorizo a emisso de cheque.

*O crdito bancrio s poder ser realizado em conta de titularidade do prprio beneficirio. Sendo conta conjunta, o
beneficirio dever ser o 1 titular.
IMPORTANTE:
* Contedo da circular SUSEP pode ser consultado na ntegra no endereo:
http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docoriginal.aspx?tipo=1&codigo=29636
* O pagamento da indenizao ser efetuado somente na conta de titularidade do segurado(a)/beneficirio(a).
* A exatido dos dados bancrios para crdito do valor da indenizao de inteira responsabilidade do declarante.
* Dados incompletos ou incorretos implicaro a no realizao do pagamento.
* O pagamento para menores de idade ser efetuado por meio de crdito em conta corrente no nome do menor, indicada
pelo representante legal deste.
* Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a emancipao.
* No ser efetuado crdito em conta poupana, salrio, conta benefcio do INSS, Caixa Fcil ou conta conjunta tendo o
beneficirio como 2 titular.
* Dever ser preenchida uma autorizao para cada beneficirio.
DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO NO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DO DIREITO
INDENIZAO SECURITRIA, A QUAL EST CONDICIONADA A VERIFICAO DA COBERTURA DO EVENTO E
APURAO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA SEGURADORA, DE ACORDO COM AS CONDIES
CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CRDITO DO VALOR DA INDENIZAO APURADA PELA COMPANHIA
SEGURADORA NA CONTA ACIMA INDICADA, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E
IRREVOGAVEL QUITAO DO VALOR INDENIZADO.

_____________________________________
Local / Data
COD. FR.471 V001/2013

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Assinatura do Declarante

AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE SINISTRO CRDITO EM CONTA

REGISTRO DE INFORMAES CADASTRAIS PESSOA FSICA
CIRCULAR SUSEP 445/2012
Primrio: so pessoas que exercem ou exerceram nos ltimos 5 anos um dos seguintes cargos, empregos ou funes
pblicas relevantes, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiras, assim como seus representantes.
Pessoas Politicamente Expostas Brasileiras

Cdigo

Presidente da Repblica

Pessoas Politicamente Expostas

Estrangeiras
Chefes de Estado e de Governo

Vice-Presidente da Repblica

Polticos de Alto Nvel

Altos Servidores dos Poderes Pblicos

Magistrados ou Militares de Alto Nvel

Dirigentes de Empresa Pblica

Dirigentes de Partido Pblico

Cdigo

Demais detentores de mandatos eletivos do Poder Executivo e

Legislativo da Unio
Ocupantes de cargo, no Poder Executivo da Unio de natureza
especial ou equivalente
5

Ministro de Estado ou equiparado

Presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de
autarquia, fundaes pblicas ou sociedades de economia
mista
Membros do Grupo de Direo e Assessoramento - DAS, nvel
6, e equivalentes

19

Membros do Conselho Nacional de Justia

20

Membros do Supremo Tribunal Federal

21

Membros dos Tribunais Superiores

22

Membros do Conselho Nacional do Ministrio Pblico

23

Procurador Geral da Repblica

26

Procurador Geral do Trabalho

27

Procurador Geral da Justia Militar

25

Subprocurador Geral da Repblica

28

Procurador Geral de Justia dos Estados e do Distrito Federal

29

Membros do Tribunal de Contas da Unio

32

Procurador Geral do Ministrio Pblico do Tribunal de Contas

da Unio
Governadores de Estado e do Distrito Federal

34

Presidente do Tribunal de Justia

35

Presidente da Assemblia Legislativa/Cmara Distrital

30

36
37
38

Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do

Estado/Distrito Federal
Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do Estado,
Municpios e do Distrito Federal
Presidente do Conselho de Contas do Estado e do Distrito
Federal

39

Presidente do Conselho de Contas do de Municpios

40

Prefeito de Capital de Estado

42

Presidente da Cmara Municipal de Capital de Estado

Secundrio: so pessoas que possuem relacionamento ou ligao com as pessoas enquadradas no item anterior
(Primrio), observando-se os seguintes parmetros de relacionamento.
Familiares (para efeito da Circular 445)

Cdigo Relacionamento

Pai e Me

00001

Filhos (as)

00002

Cnjuge (esposa ou esposo)

00003

Companheiro (a)

00004

Enteado (a)

00005

Relacionamento Prximo (por definio interna)

Cdigo Relacionamento

Representante ou procurador de PPE Primrio

00006

Assessor ou Assistente Parlamentar de PPE Primrio

00007

Assessor ou Assistente Tcnico de PPE Primrio

00008

Assessor ou Assistente Jurdico de PPE Primrio

00009

Scios

00010

Profissional
Comercial

00011
00012

COD. FR.471 V001/2013