Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
SMD
DENGAN DIAGNOSA STEMI INFERO ANTERO SEPTAL
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 1-3 DESEMBER 2014
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Desember 2014 pukul 15.00 wita di
Ruang ICCU PJT RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien
Nama
: Tn.SMD
Umur
: 49 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Hindu
Suku/bangsa
: Indonesia
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Alamat
Pembayaran
: JKBM Buleleng
No. RM
: 14.06.96.12
Tanggal MRS
: 1 Desember 2014
Diagnosa Medis
Penanggung
Nama
: Ny. SDR
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Acetosal 1x80 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Captropil 3x6,25 mg
Bisopronol 1x1,25 mg
Diazepam 3x5 mg
Laxadine syrup
Simvastin 1x20 mg
Drip heparin bolus 4000 unit. Lanjut 840 unit per jam
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
2) Riwayat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan ini pertama kali masuk rumah sakit..
3) Riwayat Kebiasaan Pasien
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan mengaku sulit untuk
meninggalkannya. Setiap harinya pasien mengatakan bisa menghabiskan
1-2 bungkus rokok perhari
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti
pasien
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit
c. BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali
dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau khas
Setelah sakit : pasien mengatakan sejak dirawat belum BAB.
BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau
perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau. Kira-kira 5 kali
sehari pasien BAK.
Saat sakit
Keterangan
0 : mandiri
Makan / minum
Mandi
Toileting
1 : dibantu alat
2: dibantu orang lain
*
Berpakaian
dan alat
*
4 : tergantung total
e. Istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul 10 malam
jadwal tidur tidak menentu.
Saat sakit
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
lingkungan sekitarnya
Saat sakit
datang menjenguk.
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan bekerja sebagai kontraktor disalah satu
CV di denpasar
Saat sakit
m. Pengetahuan
Sebelum sakit : sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya.
Saat sakit
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesan umum
: lemah
2) Kesadaran
: Compos Mentis
3) Bentuk tubuh
: tegap
4) Warna Kulit
: Sawo matang
5) Risiko jatuh
:8
b. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
2) Suhu
: 36,5oC
3) Nadi
: 64x/menit
4) Respirasi
: 20x/menit
c. Keadaan Fisik
1) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut lurus, sedikit beruban. Tidak ada lesi dan
ketombe di kulit kepala.
2) Mata
Refleks mata baik. Tidak ada lesi. Mata agak sayu karena kurang
beristirahat.
3) Hidung
Bentuk hidung simetris. Tidak ada lesi dan secret. adanya nafas cuping
hidung.
4) Telinga
Bentuk telinga normal dan bersih. Tidak ada lesi dan gangguan
pendengaran
5) Gigi dan Mulut
Gigi sudah tidak lengkap. Saat pengkajian pasien menggigil mengeluh
kedinginan.
6) Wajah
wajah pasien bulat simetris, tidak ada lesi kulit sudah mulai keriput dan
tidak adanya nyeri tekan
7) Leher
Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid. Tidak adanya nyeri tekan.
Tidak adanya lesi.
8) Thoraks
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. pergerakan dada simetris
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
atas
pada tangan sebelah kiri pasien. Tidak ada lesi. kekuatan otot pada
tangan kanan ( 4,4,4,) kekuatan otot pada tangan kiri ( 4,4,3)
-
bawah
11) Genetalia
Tidak terobservasi
6. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan diagnostic dengan hasil:
a. Kimia klinik tanggal 1 Desember 2014
PARAMETER
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
KET
CKMB Massa
35.20
IU/mL
1-5.00
Tinggi
Troponin T
1469
Mg/mL
Tinggi
(AMI)
240-480
Tinggi
LDH
749
U/L
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
PPT
40.2
Detik
Perbedaan dg control
< 2 detik
INR
3.42
Detik
KET
Kontrol PPT
11.8
Detik
Kontrol APPT
31.2
Detik
Perbedaan dg control
< 7 detik
APTT
Tidak
Terbaca
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
KET
Uric acid
5.6
Mg/dL
2.00-7.00
Cholesterol total
267
Ug/dL
140.0-199.0
Tinggi
HDL cholesterol
38
Mg/dL
40-65
Rendah
LDL cholesterol
204
Mg/dL
0-100.00
Tinggi
Trigliserida
205
Mg/dL
1-150.00
Tinggi
Natrium
139
Mg/dL
136-145
Kalium
3.76
Mg/dL
3.50-5.10
d. Hasil echografi
Dimensi ruang jantung normal. LVH (+) mild, concentric hypertrophy.
Fungsi sistolik LV
sistolik RV normal. Hipokinetik pada segmen basal mid apical septal, basal
mid anteroseptal. Katup-katup jantung normal.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No
Hari / tgl /
Data Fokus
Standar Normal
jam
1
Masalah
Keperawatan
Senin , 1 DS :
Desember
Pasien
2014
mengeluhkan Pasien
Nyeri
pasien
terpejam
menahan sakit
2
Senin , 1 DS :
Pasien
Desember
pasien
2014
badannya lemah
dapat Intoleransi
mengatakan melakukan
letih aktivitasnya
aktivitas
seperti
di
ruangan.
Senin , 1 DO :
Pasien
mengetahui Kurang
Desember
Pasien
pengetahuan
2014
mengenai
nyeri
tentang
dada
tentang
penyakitnya.
DS:
Pasien
menanyakan
tampak
mengenai
penyakit
2. Analisa Masalah
a. P
: Nyeri akut
bagian tengah dan terasa seperti tertindih benda berat. Skala nyeri adalah
3 (0-10). Pasien tampak meringis kesakitan
Proses terjadinya : Serangan jantung atau yang dalam bahasa medis
disebut infark miokard/ infark miokard akut, terjadi ketika darah yang
mengalir ke bagian otot jantung tersumbat. Jika aliran darah terputus
lebih dari beberapa menit, sel-sel otot jantung (miokardium) akan mulai
rusak/mati (infark) karena kekurangan oksigen. Sehingga pasien nyeri
dada
b. P
: intoleransi aktivitas
c. P
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera agen fisik (miokardium jantung)
ditandai dengan
Nyeri pada bagian tengah dan terasa seperti tertindih benda berat. Skala
nyeri adalah 3 (0-10). Pasien tampak meringis kesakitan
Hari/Tgl/
Diagnosa
Jam
Keperawatan
Senin , 1 Nyeri
Intervensi
Rasional
Desember
berhubungan
2014
dengan
agen
Tujuan
asuhan
pengkajian
cedera keperawatan
1)memudahkan
nyeri perawat
untuk
asuhan
lokasi, keperawatan
(miokardium
jantung)
dapat
frekuensi,kualitas
komunikasi
teknik 2)memudahkan
perawat
untuk
bagian
pada teknik
tengah nonfarmakologi
dan
komunikasi terhadap
pengalaman
benda
klien
Skala
berat.
meringis
tanda nyeri
yang
didapatkan
nyeri
untuk melakukan
akurat
nyeri -Mampu
teraipetik
dan lingkungan
3)menurunkan
yang rangsangan eksternal
kesakitan
ansietas
suhu dan
regangan
jantung
serta
pencahayaan,
keterbatasan
kebisingan
melakukan koping
vital
tentang 4)Membantu dalam
rentang 4.Ajarkan
teknik pernafasan / menurunkan
relaksasi
persepsi/respon
nyeri.
memberikan
control situasi
5.berikan
oksigen 5)menguatkan
tambahan
kanula
nasal
masker
indikasi
dan
mengurangi
ketidaknyamanan
sehubungan dengan
iskemia jaringan
Senin , 1 Intoleransi
Desember
aktivitas
asuhan
2014
berhubungan
keperawatan
dengan
selama 2x 24 jam
tanda- 1.Mengetahui
tanda vital
keadaan
pasien
2.pantau
kardiorespiratori
dan
kebutuhan dalam
aktivitas
tanpa
pasien disertai
mengatakan
umum
mengalami
takipnea,
dispnea,
peningkatan
darah, 3.ajarkan
kepada 3.melatih
pasien
letih
berkeringat
serta
bantu
oleh melakukan
perawat
keluarga
hari
penggunaan mencegah
pasien
untuk
ketergantungan
secara
oksigen
mandiri
(kanula
nasal)
4.ajarkan pengaturan 4.melatih
waktu aktivitas dan kemandirian pasien
istirahat
5.Batasi pengunjung
5.pembicaraan yang
panjang
sangat
mempengaruhi
kondisi pasien
6.anjurkan
pasien 6.Aktivitas
menghindari
yang
memerlukan
nafas
dapar
menundukan mengakibatkan
bradikardia,
menurunkan cuerah
jantung,
takikardi
dengan peningkatan
tekanan darah
7.Bantu
pasien
aktivitas 7.membantu
memenuhi
kebutuhannya
pasien
Senin , 1 Kurang
Setelah dilakukan
1.Kaji
Desember
pengetahuan
2014
dan
tentang penyakit keperawatan
berhubungan
selama 1 x 24 jam mengenai
asuhan
mana
keluarga
dengan
mengenai
kurangnya
bertambah
penyakitnya
informasi
tentang penyakit,
serta -Pasien
muncul
penyakit
keluarga
mengenai
tanda
gejala penyakit
Pasien
pemahamannya
menanyakan
tentang penyakit,
mengenai
dada
yang dan
3.evaluasi berkala
program pentingnya
pengobatan
dialaminya.
pada dan
menghubungi dokter
atau
Pasien
perawat
bila
-Pasien
tentang
penyakitnya.
melaksanakan
menanyakan
prosedur
lain muncul
yang
dijelaskan secara
benar
D. IMPLEMENTASI
N
Hari/tgl/
No
jam
.dx
Senin,
1 1
Implementasi
-mengkaji
Desember
komprehensif
2014
karakteristik,
Evaluasi Formatif
nyeri
Paraf
Pk. 15.00
frekuensi,kualitas
Wita
pesipitasi)
dan
Pk. 16.00 1
Wita
setelah
Pk. 19.00 3
-Memberikan
Wita
tanda
KIE
penyakit
dada
pasien
Pk.20.00
Wita
Membatasi pengunjung
Menjelaskan
kepada
agar
terlalu
perbincangan
tidak
banyak
Selasa , 2 1,2
Mengkaji
Desember
pasien
tanda-tanda
vital TD
Nadi
: 100/60 mmHg
: 72x/menit
2014
Respirasi :12x/menit
Pk. 06.00
Suhu
: 37.3 oC
Wita
Kesan
umum
pasien
Pk. 07.00 1
wita
dada
sudah
mulai
Pk.08.00
Wita
ingin
disuapi
istrinya.
makan
oleh
Perawat
obat.
menyiapkan
Perawat
alat-alat
mandi
Pk.10.00
Pasien
BAK
konsistensi
dengan
urine
Pk. 12.00 1
Wita
dapat
seperti
mempengaruhi
suhu
mengatakan
pencahayaan, kebisingan
menggunakan
selimut
tidak
bising
sehingga
dapat
beristirahat
Pk. 13.00 2
wita
menghabiskan
makanannya
Pk. 14.00
1,2
TD
: 110/62 mmHg
Nadi
: 72x/menit
Respirasi :14x/menit
Suhu
: 37.3 oC
Kesan
umum
pasien
Pk. 15.00 2
Wita
Pasien
BAK
dengan
Pk. 16.00 2
Menganjurkan
Wita
menghindari
dan
dipaksa
untuk
untuk
sementara
Mengkaji
tanda-tanda
Wita
vital TD
: 117/64 mmHg
: 62x/menit
Respirasi :18x/menit
Suhu
: 37.7 oC
Kesan
umum
pasien
nyeri
di
kompos
Pk. 19.00 2
Wita
kondisinya
sudh
dan
kiri.
Menganjurkan
untuk
malam
pasien
beristirahat
hari
di
jagan
Mengkaji
wita
tanda-tanda
vital TD
: 100/80 mmHg
: 80x/menit
Respirasi :18x/menit
Suhu
: 38,4 oC
Kesan
umum
pasien
diberikan
badan tinggi.
Pk. 20.30 1
wita
dapat
mempengaruhi
seperti
suhu
nyeri pada
dada
sudah
pencahayaan, kebisingan
dapat
beristirahat
di
Pk. 22.00 2
wita
obat
Rabu,
3 1,2
Mengkaji
minum
obat
tanda-tanda
vital TD
Desember
2014
umumnya
: 110/80 mmHg
: 80x/menit
Respirasi :18x/menit
Pukul
Suhu
: 37,3 oC
06.00 wita
Kesan
umum
pasien
Pk. 07.00 2
wita
Pasien
BAK
dengan
Pk. 08.00 1
wita
dengan
kanula
nasal
pasien
untuk
Pasien
tidak
Pk.09.00
wita
beraktivitas
sudah
mampu
baik.
pasien
belum
melakukan
Namun
boleh
aktivitas
tidur
dan
berjalan-jalan
E. EVALUASI
No
1
Hari/tgl/jam
Rabu,
No.dx
1
Evaluasi Formatif
S
Desember
2014
nyeri 0 (0-10)
Pukul
11.00
wita
meringis kesakitan
Rabu,
: Tujuan tercapai
Desember
2014
Pukul
wita
11.00
Paraf
Senin
Desember
2014
Pukul
wita
20.00
O
mengenai
penyakitnya.
Pasien
tampak
: Tujuan tercapai
Mengetahui,
Denpasar,
Pembimbing Praktek
Desember 2014
Mahasiswa
Ni Putu Nitasari
NIP: 198604062012122001
NIM : P07120013003
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
NIP:
Oleh :
Ni Putu Nitasari
P07120013003
2.1 Reguler