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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA


CENTRO DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA

REDES SOCIAIS NO CONTEXTO DA PREMATURIDADE:


FATORES DE RISCO E DE PROTEO PARA O
DESENVOLVIMENTO DA CRIANA AO LONGO DOS SEUS
DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA

DOUTORADO

Zaira Aparecida de Oliveira Custdio

Florianpolis
2010

1
ZAIRA APARECIDA DE OLIVEIRA CUSTDIO

REDES SOCIAIS NO CONTEXTO DA PREMATURIDADE:


FATORES DE RISCO E DE PROTEO PARA O
DESENVOLVIMENTO DA CRIANA AO LONGO DOS SEUS
DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA

Tese de Doutorado apresentada Banca


Examinadora do Programa de PsGraduao em Psicologia do Centro de
Filosofia e Cincias Humanas da
Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para a obteno do
ttulo de Doutor em Psicologia.
Orientadora: Prof. Dr. Maria Aparecida
Crepaldi

rea de concentrao: Processos Psicossociais, Sade e


Desenvolvimento Psicolgico

Florianpolis
2010

Catalogao na fonte pela Biblioteca Universitria da


Universidade Federal de Santa Catarina

C987r Custdio, Zaira Aparecida de Oliveira


Redes sociais no contexto da prematuridade [tese] :
fatores de risco e de proteo para o desenvolvimento da
criana ao longo dos seus dois primeiros anos de vida /
Zaira Aparecida de Oliveira Custdio; orientadora, Maria
Aparecida Crepaldi. - Florianpolis, SC, 2010.
284 p.: il., tabs.
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Centro de Filosofia e Cincias Humanas. Programa
de Ps-Graduao em Psicologia.
Inclui referncias e apndices
1. Psicologia. 2. Fatores de risco. 3. Prematuridade.
4. Redes sociais. I. Crepaldi, Maria Aparecida. II.
Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de PsGraduao em Psicologia. III. Ttulo.
CDU 159.9

Dedico s crianas pr-termo e suas


famlias, as quais justificam a
existncia desse trabalho.

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AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser minha rede de apoio espiritual, pela vida, pela
oportunidade de desenvolver este trabalho e especialmente por ter
conseguido superar as adversidades impostas no caminho.
Agradeo especialmente a minha orientadora Profa. Dra. Maria
Aparecida Crepaldi, por ter me apoiado e acreditado na expanso deste
estudo; pelos ensinamentos dispensados de forma generosa, tranquila e
competente; pelos momentos de reflexo e de construo nesta
caminhada, que colaboraram imensamente para meu crescimento
pessoal e profissional; pela disponibilidade, confiana e amizade; e por
fazer parte da minha rede social.
Carinhosamente, a Custdio, meu marido, pela presena e incentivo
constantes, pelo apoio emocional, ajuda prtica e material ofertados de
modo incondicional; por compreender minha ausncia ao longo deste
perodo e por acreditar neste desafio.
Aos meus filhos, Tiago, Tales e Talita, pelo apoio oferecido da forma
peculiar de cada um, por admirarem meu trabalho, por existirem e
fazerem parte da minha rede pessoal. Amo vocs!
Ao meu pai, in memoriam, e minha me, pela minha vida e pelo
modelo de fora, dedicao e disciplina, qualidades fundamentais para a
realizao deste trabalho.
Aos meus irmos e sobrinhos, obrigada por fazerem parte desta
caminhada e pelas palavras e gestos de apoio.
Viviane Bergler, pela grata convivncia profissional e pelos
momentos riqussimos de reflexes acerca das problemticas
vivenciadas pelas famlias.
Mara Regina, minha amiga, que acompanha minha trajetria
profissional, obrigada pela fora e admirao. Admiro muito, tambm,
seu jeito profissional de ser.
Camilla Volpato Broering, pelos momentos de troca desde o
mestrado, pelo apoio e carinho nesse perodo

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Viviane Vieira, pela parceria e apoio tcnico, fundamentais, na fase
final desta tese. Sua participao fez a diferena!
Ao Departamento de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade
Federal de Santa Catarina, aos funcionrios, professores e aos colegas de
turma por terem me apoiado durante estes quatro anos.
equipe de profissionais de Neonatologia do Hospital Universitrio,
pela experincia de implantao coletiva de um modelo de assistncia
voltado para o desenvolvimento da criana, o qual motivou a realizao
desta pesquisa.
Direo do Hospital Universitrio e ao Servio de Psicologia, pelo
apoio ao afastamento de minhas atividades profissionais, imprescindvel
nesse processo final de doutoramento.
Ao grupo de consultores do Mtodo Canguru do Ministrio da Sade,
que h 10 anos promove e dissemina um sonho, que se faz realidade a
cada dia nas Unidades Neonatais deste pas. Obrigada por eu fazer parte
desta histria!
s professoras Maria Beatriz Martins Linhares, Denise Streit Morsch,
Marisa Monticelli, Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor, Magda do
Canto Zurba e ao professor Mauro Luis Vieira por aceitarem o convite
para participar da banca de defesa desta tese.
s crianas e suas famlias que participaram deste estudo, agradeo
respeitosamente por terem se disponibilizado a contribuir para a
produo do conhecimento cientfico acerca das redes sociais no
contexto do desenvolvimento das crianas nascidas pr-termo.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contriburam para a
concretizao desta pesquisa, minha eterna gratido.

Declarao Universal dos Direitos do Beb Prematuro


Artigo I
Todos os prematuros nascem livres e iguais em dignidade e
direitos. So dotadas de razo e conscincia. Possuem vida anterior ao
nascimento, bem como memria, aprendizado, emoo e capacidade de
resposta e interao com o mundo em sua volta.
Artigo II
Todo prematuro tem o direito de ser, em todos os lugares,
reconhecido como pessoa perante a lei.
Artigo III
Nenhum prematuro ser arbitrariamente exilado de seu contexto
familiar de modo brusco ou por tempo prolongado. A preservao deste
vnculo, ainda quando silenciosa e discreta, parte fundamental de sua
vida.
Artigo IV
Todo prematuro tem direito ao tratamento estabelecido pela
cincia, sem distino de qualquer espcie, seja de raa, cor, sexo, ou
de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento, ou
qualquer outra condio. Sendo assim, todo prematuro tem o direito de
ser cuidado por uma equipe multidisciplinar capacitada a compreendlo, interagir com ele e a tomar decises harmnicas em seu beneficio e
em prol de seu desenvolvimento.
Artigo V
Todo prematuro tem direito liberdade de opinio e expresso,
portanto dever ter seus sinais de aproximao e afastamento
identificados, compreendidos, valorizados e respeitados pela equipe de
cuidadores. Nenhum procedimento ser considerado tico quando no
levar em conta para sua execuo as necessidades individuais de
contato ou recolhimento do beb prematuro.

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Artigo VI
Nenhum prematuro ser submetido tortura, nem a tratamento ou
castigo cruel, desumano ou degradante. Sua dor dever ser sempre
considerada, prevenida e tratada atravs dos processos
disponibilizados pela cincia atual. Nenhum novo procedimento
doloroso poder ser iniciado at que o beb se reorganize e se
restabelea da interveno anterior. Negar-lhe esse direito crime de
tortura contra a vida humana.
Artigo VII
Todo prematuro tem direito ao repouso, devendo por isso ser
respeitados seus perodos de sono superficial e profundo que doravante
sero tomados como essenciais para seu desenvolvimento psquico
adequado e sua regulao biolgica. Interromper de forma aleatria e
irresponsvel sem motivo justificado o sono de um prematuro
indicativo de maus tratos.
Artigo VIII
Todo prematuro tem o direito inalienvel ao silncio que o permita
sentir-se o mais prximo possvel do ambiente sonoro intra-uterino, em
respeito a seus limiares e sua sensibilidade. Qualquer fonte sonora
que desrespeite esse direito ser considerada criminosa, hedionda e
repugnante.
Artigo IX
Nenhum prematuro dever, sob qualquer justificativa, ser
submetido a procedimento estressante aplicado de forma displicente e
injustificada pela Equipe de Sade, sob pena da mesma ser considerada
negligente, desumana e irresponsvel.
Artigo X
Todo prematuro tem direito a perceber a alternncia entre a
claridade e a penumbra, que passaro a representar para ele a noite e o
dia. Nenhuma luz intensa permanecer o tempo inteiro acesa e
nenhuma sombra ser impedida de existir sob a alegao de
monitorizao continua sem que os responsveis por estes
comportamentos deixem de ser considerados displicentes, agressores e
de atitude dolosa.

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Artigo XI
Todo prematuro tem o direito, uma vez atingidas as condies
bsicas de equilbrio e vitalidade, ao amor materno, ao calor materno e
ao leite materno que lhe so oferecidos atravs do Mtodo Canguru.
Caber equipe de sade prover as condies estruturais mnimas
necessrias a esse vinculo essencial e transformador do ambiente
prematuro. Nenhum profissional ou cargo de comando em nenhuma
esfera tem a prerrogativa de impedir ou negar a possibilidade desse
vinculo que smbolo da cincia tecnocrata redimida.
Artigo XII
Todo prematuro tem o direito de ser alimentado com o leite de sua
prpria me ou, na falta desta, com o de outra mulher to logo suas
condies clinicas assim o permitirem. Dever ter sua suco
corretamente trabalhada desde o inicio da vida e caber equipe de
sade garantir-lhe esse direito, afastando de seu entorno bicos de
chupetas, chucas ou de qualquer outro elemento que venha interferir
negativamente em sua suco saudvel, bem como assegurando seu
acompanhamento por profissionais capacitados a facilitarem esse
processo. Nenhum custo financeiro ser considerado demasiadamente
grande quando aplicado com esse fim. Nenhuma frmula lctea ser
displicentemente prescrita e nenhum zelo ser descuidadamente
aplicado sem que isso signifique desateno e desamparo. O leite
materno, doravante, ser considerado e tratado como parte
fundamental da sua vida.
Dr. Lus Alberto Mussa Tavares
Pediatra e Poeta
Campos - RJ/2008

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RESUMO
CUSTDIO, Zaira Aparecida de Oliveira (2010). Redes sociais no
contexto da prematuridade: fatores de risco e de proteo para o
desenvolvimento da criana ao longo dos seus dois primeiros anos
de vida. 284 f. Tese (Doutorado em Psicologia) Programa de PsGraduao em Psicologia, Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianpolis.
A presente pesquisa verificou a influncia das redes sociais na promoo
da sade e do desenvolvimento de crianas nascidas pr-termo, ao longo
dos seus dois primeiros anos de idade. Identificaram-se os fatores de
risco e de proteo ligados configurao de tais redes e presentes na
criana e no ambiente familiar, bem como relacionaram-se os resultados
do desenvolvimento da criana com as variveis do ambiente familiar. A
abordagem terico-metodolgica que abarcou este estudo teve como
substrato o Modelo Bioecolgico do Desenvolvimento Humano. A
amostra da pesquisa foi constituda por 11 recm-nascidos pr-termo e
suas famlias, acompanhados longitudinalmente. Utilizaram-se as
abordagens quantitativa e qualitativa e os seguintes instrumentos e
tcnicas: Anlise Documental dos Pronturios, Observao Participante,
Genograma, Ecomapa, Entrevista Semiestruturada, Roteiro de
Entrevista para Identificao de Riscos Biopsicossociais na Histria de
Vida da Criana, ndice de Risco Psicossocial de Rutter, Inventrio
Home para Observao de Medidas do Ambiente, Escala de Eventos
Vitais e Teste de Denver-II. Os dados quantitativos foram analisados por
meio da estatstica descritiva no paramtrica e os dados do Genograma
e dos Ecomapas foram submetidos anlise de contedo categorial
temtico utilizando um sistema de categorias definido a priori,
adaptado. Os resultados mostraram a presena de riscos pr, perinatais e
antecedentes mrbidos no ncleo Pessoa, uma vez que as crianas
nasceram pr-termo. As famlias com o tipo de relacionamento
harmnico enfrentaram menos eventos adversos, apresentaram
estabilidade socioeconmica e estimulao no ambiente familiar,
segundo classificao do Inventrio Home, e o risco psicossocial
mostrou-se de baixo a moderado. Alm desses aspectos processuais e
contextuais, observou-se, tambm, a presena de fatores de proteo
para o desenvolvimento das crianas, por meio do Teste de Denver-II. A

12
rede social pessoal das famlias apontou para os seguintes fatores de
proteo: tamanho mdio na rede; ausncia de disperso entre os
membros; conexo entre os microssistemas; reciprocidade de apoio;
interao forte com as mes dos bebs internados; histria e experincia
prvia positiva entre a famlia nuclear e os membros da rede;
multidimensionalidade de funes e presena de interaes forte e com
fluxo. As famlias com menor tamanho em sua rede social foram as que
apresentaram fatores de risco conjugados nos quatro ncleos do Modelo
Bioecolgico. O apoio emocional foi a funo predominante na rede
social das famlias, desempenhada especialmente pelo pai. Os avs
maternos e paternos apresentaram-se como a rede de apoio mais estvel,
ativa e confivel, ao longo do tempo, desempenhando um maior nmero
de funes. O ambulatrio de seguimento acompanhou as crianas at
dois anos de idade e no dispunha da atuao efetiva de uma equipe
multidisciplinar. A Unidade Local de Sade apresentou interao tnue
com as famlias, marcada por dificuldades e distanciamentos. Esses
ltimos resultados indicaram a presena de fatores de risco nas
interaes microssistmicas da rede institucional das crianas e de suas
famlias.
Palavras-chave: Pr-termo; Fatores de risco; Fatores de proteo;
Redes sociais; Acompanhamento do desenvolvimento.

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ABSTRACT
CUSTDIO, Zaira Aparecida de Oliveira. (2010). Social networks in
the context of prematurity: factors of risk and protection for the
development of the child during the first two years of life. 284 f.
Thesis (Ph.D. in Psychology) Graduate Program in Psychology,
Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis.
This study checked the social networks influence in the health
promotion and the preterm childrens development over the two first
years of age. We identified factors of risk and of protection linked with
the configuration of such networks and faced by the child and the family
environment, as well as how the results of the child development
interact with variables of the family environment. The theoretical and
methodological approach that was performed within this study was
based on the Bioecological Model of Human Development. The
research sample consisted of 11 newborn preterm children and their
families, followed along. Quantitative and qualitative approaches were
used and the following tools and techniques: Document Analysis of
medical records, participant observation, Genogram, Ecomap, SemiStructured Interview, Interview Script for Biopsychosocial Risk
Identification in the Life History of the Child, Risk Index Psychosocial
Rutter, Inventory Home Observation for Measurement of the
Environment, Vital Events Scale, and Denver-II test. Quantitative data
were analyzed using descriptive statistics and nonparametric and
Genogram and ecomaps were submitted to a thematic content analysis
using a categorical system of categories defined in advance and adapted.
The results showed the presence of pre-risk, perinatal and previously
healthy person in the nucleus, once the children were born preterm.
Families with a harmonious kind of relationship faced fewer adverse
events, presented a socio-economic stability and stimulation in a
familiar environment, according to the classification of Home Inventory,
and the psychosocial risk was proved to be low to moderate. Beyond
these procedural and contextual aspects, there was also the presence of
factors of protection for the children's development, through the DenverII test. The social network of families pointed out to the following
protective factors: medium size network, lack of dispersion among
members; connection between the microsystems, reciprocity of support;
strong interaction with the mothersbabies, history and previous positive

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experience between the nuclear family and the members of the network;
multidimensionality of functions and presence of strong interactions and
flow. Families were smaller in their social network showed the risk
factors combined in the four cores Bioecological Model. Emotional
support was the predominant role in the social network of families,
particularly done by the father. The grandparents (father and mother)
proved to be the support network more stable, active and reliable, over
the time, creating a greater number of functions. The follow up clinic
followed children under two years old and faced the lack of active
presence of a multidisciplinary team. The Local Health Unit presented
tenuous interaction with families, marked by difficulties and differences.
These last results indicated the presence of factors of risk in the
interactions of the microsystem of the institutional network of the
children and their families.
Keywords: Preterm; Risk factors; Protective factors; Social networks;
Monitoring of development.

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RSUM
CUSTDIO, Zaira Aparecida de Oliveira. (2010). Rseaux sociaux
dans le contexte de la prmaturit: facteurs de risque et de
protection pour le dveloppement de lenfant le long des deux
premires annes de sa vie. 284 f. Thse (Doctorat em Psychologie)
Programme d'Etudes Suprieures en Psychologie, Universit Fdrale
de Santa Catarina. Florianpolis.
Cette recherche vrifie linfluence des rseaux sociaux dans la
promotion de la sant et du dveloppement des enfants prmaturs au
cours des deux premires annes de leur vie. Nous identifions les
facteurs de risque et de protection lis la configuration de tels rseaux
et prsents en lenfant et dans lenvironnement. Lapproche thoricomthodologie utilise par cette tude est base sur le Modle
Biocologique de Dveloppement Humain. Les chantillons de la
recherche sont constitus de 11 nouveaux-ns avant-terme et leurs
familles, suivis tout au long de l'tude. Nous avons utilis des abordages
quantitatifs et qualitatifs ainsi que les instruments et techniques suivants:
Anayse de Documents Mdicaux, Observation Participative,
Gnogramme, Ecomap, Entretien semi-structur, Scnario d'Entretien
pour l'Identification de Risques Biopsychosociaux dans l'Histoire et la
Vie de l'Enfant, Indice de Risque Psychosocial de Rutter, Inventaire
Home pour l'Observation des Mesures de l'Environnement, Echelle des
Evenements Vitaux et Test de Denver-II. Les donnes quantitatives ont
t analyses au moyen de la statistique descriptive non-paramtrique et
les donnes du Gnogramme et des Ecomaps ont t soumises une
analyse de contenu thmatique en utilisant un systme de catgories
dfini a priori et adapt. Les rsultats montrent la prsence de prrisques prinataux et des antcdents d'individu sain dans le noyau, une
fois que les enfants naissent avant terme. Les familles avec des relations
de type harmonique sont confrontes moins d'vnements hostiles et
prsentent une stabilit socio-conomique et une stimulation dans
l'environnement familial, selon la classification de l'Inventaire Home, et
le risque psychosocial s'est avr de bas modr. En plus de ces
aspects procduraux et contextuels, nous avons galement observ la
prsence de facteurs de protection pour le dveloppement des enfants,
au moyen du test de Denver-II. Le rseau social des familles a mis en
avant les facteurs de protection suivants: la taille moyenne du rseau,

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l'absence de dispersion entre les membres, la connexion entre les microsystmes, la rciprocit de l'appui, l'interaction forte avec les mres des
bbs interns, l'histoire et exprience passe positive entre la famille du
noyau et les membres du rseau, la multidimensionalit de fonctions et
la prsence d'interactions fortes et avec du flux. Les familles de plus
petite taille en terme de rseaux sociaux sont celles qui prsentent des
facteurs de risques conjugus aux quatre noyaux du Modle
Biocologique. L'appui motionel a t une fonction prdominante du
rseau social des familles, et dvelopp particulirement par le pre. Les
grands-parents maternels et paternels se prsentent comme un rseau
d'appui plus stable, actif et digne de confiance, au cours du temps,
dveloppant un plus grand nombre de fonctions. L'quipe mdicale de
suivi a accompagn les enfants jusqu' l'ge de deux ans et n'a pas
dispos de l'action effective d'une quipe multidisciplinaire. L'Unit
Locale de Sant a prsent une interaction tnue avec les familles,
marque par les difficults et les grandes distances. Ces derniers
rsultats indiquent la prsence de facteurs de risque dans les interactions
de micro-systmes de rseau institutionnel des enfants et de leurs
familles.
Mots-clef: Avant-terme; Facteurs de risque; Facteurs de protection;
Rseaux sociaux; Accompagnement de dveloppement.

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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Representao dos sistemas contextuais que compem a
Perspectiva Bioecolgica do Desenvolvimento Humano...................... 39
Quadro 1- Representao dos sistemas contextuais que compem a
Perspectiva Bioecolgica do Desenvolvimento humano..................... 58
Quadro 2 - Etapas da coleta de dados.................................................... 73
Figura 2- Processo de coleta de dados de acordo com o Modelo
Bioecolgico do Desenvolvimento Humano......................................... 80
Quadro 3 - Protocolo de organizao dos fatores de risco e de
proteo Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia
A de acordo com o modelo PPCT....................................................... 95

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LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Caractersticas quanto idade dos pais e ao sexo das
crianas Mdia e desvio padro (dp), Porcentagem (%).................... 99
Tabela 2- Caractersticas da situao conjugal do casal, do
tipo de famlia e da procedncia Familiar Frequncia (f) e
Porcentagem (%)..................................................................................1 00
Tabela 3 - Caractersticas das famlias escolaridade e
ocupao profissional dos pais Frequncia (f), Porcentagem (%).... 101
Tabela 4 - Caractersticas das condies de moradia e renda das
famlias Mdia e desvio Padro (dp), Valores mnimo (min) e
mximo (max), Frequncia (f)..............................................................103
Tabela 5 - Histria reprodutiva da me e conduo da gravidez
Mdia e desvio padro (dp), Valores mnimo (min)
e mximo (max)................................................................................... 104
Tabela 6 - Fatores de risco maternos na fase pr-natal e tipo de
parto em cada famlia........................................................................... 105
Tabela 7 - Caractersticas das condies de nascimento e
crescimento das crianas at os dois anos de idade e tempo de
amamentao Mdia e desvio padro (dp), Valores mnimo (min)
e mximo (max)...................................................................................106
Tabela 8 - Desempenho das crianas avaliado por meio do
Teste de Denver-II, na 3 e 4 etapas, classificao geral e
nas tarefas realizadas por reas Porcentagem (%).............................108
Tabela 9 - Estimulao do ambiente familiar por meio do
Inventrio Home na segunda, terceira e quarta etapas da pesquisa
em termos de escore total, classificao e os escores nas subescalas
Mdia e desvio padro (dp), Frequncia (f) e Classificao................ 110

19
Tabela 10 - Eventos adversos, em termos de classificao
geral e nmero de eventos por rea, medidos por meio da
Escala de Eventos Vitais na 3 e 4 etapas Frequncia (f).................112
Tabela 11 - ndice de risco psicossocial de Rutter nas
famlias, classificao geral e por itens Frequncia (f)..................... 113
Tabela 12 - Classificao da avaliao do desenvolvimento
das crianas e do ambiente familiar nos instrumentos aplicados,
anlise por famlia................................................................................ 115
Tabela 13 - Correlaes das variveis da criana entre si, e
variveis da criana e do ambiente avaliadas por meio do
Roteiro de Entrevista............................................................................117
Tabela 14 - Correlaes entre a estimulao ambiental,
variveis da criana e do ambiente.......................................................119
Tabela 15 - Correlaes entre os eventos vitais (3 e 4 etapas)
e variveis da criana............................................................................120
Tabela 16 - Correlaes entre indicadores do Teste de Denver-II
(3 e 4 etapas total) e as variveis da criana e do ambiente...............122
Tabela 17 - Correlaes entre indicadores do Teste de Denver-II,
(3 e 4 etapas separada) e variveis da criana e do ambiente.............124
Tabela 18 - Comparao das mdias da estimulao do ambiente,
por meio do Inventrio Home, na 2, 3, e 4 etapas Mdia e
desvio padro........................................................................................125
Tabela 19 - Comparao das mdias do desempenho no
Teste de Denver-II na 3 e 4 etapas Mdia e desvio padro (dp).....126
Tabela 20 - Comparao das mdias dos resultados da
Escala de Eventos Vitais na 3 e 4 etapas Mdia e
desvio padro (dp)................................................................................127

20
LISTA DE APNDICES
Apndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...............201
Apndice B - Genograma familiar/Entrevista semiestruturada............203
Apndice C - Instrues para a construo do Ecomapa..................... 204
Apndice D - Entrevista semiestruturada na internao.................. 205
Apndice E - Entrevista semiestruturada aps a alta....................... 206
Apndice F - Entrevista semiestruturada 1 ano de idade
corrigida.............................................................................................. 207
Apndice G - Entrevista semiestruturada 2 anos de
idade corrigida..................................................................................... 208
Apndice H - Caractersticas das famlias participantes..................... 209
Apndice I - Caractersticas das condies de moradia das famlias,
em termos de cmodos e pessoas na casa, condies de saneamento
e tipo de locao na 2 etapa (E2), 3 etapa (E3) e 4 etapa (E4) da
pesquisa............................................................................................... 210
Apndice J - Caractersticas da renda das famlias na segunda,
terceira e quarta etapas da pesquisa..................................................... 211
Apndice K - Histria reprodutiva da me e conduo da gravidez,
por famlia........................................................................................... 212
Apndice L - Caractersticas das condies de nascimento e
crescimento das crianas at os dois anos de idade e tempo de
amamentao....................................................................................... 213
Apndice M - Avaliao dos indicadores de risco do
desenvolvimento das crianas com 1 ano de idade corrigida,
por meio do Teste de Denver-II, na amostra total em termos de
risco e normalidade e em cada rea (porcentagem - %)..................... 214

21
Apndice N - Avaliao dos indicadores de risco do desenvolvimento das crianas com 1 ano de idade corrigida, por meio do Teste de
Denver-II, na amostra total em termos de risco e normalidade e
quantidade de tarefas realizadas em cada rea.................................... 215
Apndice O - Avaliao dos indicadores de risco do desenvolvimento das crianas com 2 anos de idade corrigida, por meio
do Teste de Denver-II, na amostra total em termos de risco e
normalidade e em cada rea (porcentagem - %).................................. 216
Apndice P - Avaliao dos indicadores de risco do desenvolvimento das crianas com 2 anos de idade corrigida, por meio
do Teste de Denver-II, na amostra total em termos de risco e
normalidade e total de tarefas realizadas em cada rea....................... 217
Apndice Q - Indicadores de estimulao do ambiente familiar,
medidos por meio do Inventrio Home, em termos de escore total,
classificao e o resultado em escore por subescala, na 2 (E2),
3 (E3) e 4 (E4) etapas da pesquisa................................................ 218
Apndice R - Eventos vitais em termos do nmero de eventos,
classificao em quartis e fonte estressora com 1 ano de idade
corrigida da criana............................................................................. 219
Apndice S - Eventos vitais nas famlias, por itens de cada fonte
estressora com 1 ano de idade corrigida da criana............................. 220
Apndice T - Eventos vitais em termos do nmero de eventos,
classificao em quartis e fonte estressora aos 2 anos de idade
corrigida da criana............................................................................. 221
Apndice U - Eventos vitais nas famlias, por itens de cada fonte
estressora aos 2 anos de idade corrigida da criana............................. 222
Apndice V - Itens de risco psicossocial de Rutter presentes em
cada famlia e avaliao do risco psicossocial.................................... 223

22
Apndice W - Anlise grfica da rede social da famlia B de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 224
Apndice X - Anlise grfica da rede social da famlia C de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 226
Apndice Y Anlise grfica da rede social da famlia C de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 228
Apndice Z - Anlise grfica da rede social da famlia D de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 230
Apndice AA - Anlise grfica da rede social da famlia E de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 232
Apndice BB - Anlise grfica da rede social da famlia F de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 234
Apndice CC - Anlise grfica da rede social da famlia G de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 236
Apndice DD - Anlise grfica da rede social da famlia H de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 238
Apndice EE - Anlise grfica da rede social da famlia I de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 240
Apndice FF - Anlise grfica da rede social da famlia J de acordo
com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................................. 242

23
Apndice GG - Anlise grfica da rede social da famlia K de
acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4................ 244
Apndice HH - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia B de acordo com o modelo PPCT........................................... 246
Apndice II - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia C de acordo com o modelo PPCT........................................... 248
Apndice JJ - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia D de acordo com o modelo PPCT........................................... 250
Apndice KK - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia E de acordo com o modelo PPCT........................................... 252
Apndice LL - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia F de acordo com o modelo PPCT........................................... 254
Apndice MM - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia G de acordo com o modelo PPCT........................................... 256
Apndice NN - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia H de acordo com o modelo PPCT........................................... 258
Apndice OO - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia I de acordo com o modelo PPCT............................................ 260
Apndice PP - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia J de acordo com o modelo PPCT............................................ 262
Apndice QQ - Incidncia dos fatores de risco e de proteo da
famlia K de acordo com o modelo PPCT........................................... 264
Apndice RR - Dicionrio do SPSS.................................................... 266

24
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 - Modelo grfico do Genograma........................................... 271
Anexo 2 - Smbolo e abreviaes do Genograma............................... 272
Anexo 3 - Modelo grfico do Ecomapa.............................................. 273
Anexo 4 - Entrevista para Identificao de Riscos Biopsicossociais
na Histria de vida da Criana/ndice de Risco Psicossocial
de Rutter.............................................................................................. 274
Anexo 5 - Inventrio Home para Observao e Medida
do Ambiente........................................................................................ 279
Anexo 6 - Escala de Eventos Vitais.................................................... 281
Anexo 7 - Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver-II......... 282

25
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Denver 3

Teste de Denver-II aplicado na 3 etapa da pesquisa

Denver 4

Teste de Denver-II aplicado na 4 etapa da pesquisa

Eco 1, 2, 3 e 4

Ecomapa e entrevista semiestruturada construdo,


respectivamente, na 1, 2, 3 e 4 etapas da pesquisa

Entrev.

Roteiro de entrevista para identificao de riscos


biopsicossociais na histria de vida da criana, ao
longo das etapas

Eventos vitais 3 e 4 Escala de Eventos Vitais aplicados na 3 e 4 etapas


da pesquisa
Geno

Genograma e Entrevista Semiestruturada

Home 2, 3 e 4

Inventrio Home aplicado na 2, 3 e 4 etapas da


pesquisa

IHDP

Infant Health and Development

IG

Idade gestacional

rea da linguagem do Teste de Denver-II

MC

Mtodo Canguru

MFA

rea motora fina adaptativa do Teste de Denver-II

MG

rea motora grosseira do Teste de Denver-II

NIDCAP

Newborn Individualized Developmental Care and


Assessment Program

Obs.

Observao Participante

26
PPCT

Pessoa, Processo, Contexto e Tempo

PS

rea pessoal-social do Teste de Denver-II

PSF

Programa Sade da Famlia

RI

Rede Institucional

RNEBP

Recm-nascido de extremo baixo peso

RNMBP

Recm-nascido de muito baixo peso

RP

Rede Pessoal

SOPERJ

Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro

SUS

Sistema nico de Sade

ULS

Unidade Local de Sade

UNICEF

United Nations International Childrens Emergency


Fund

UTI

Unidade de Tratamento Intensivo

27
SUMRIO
1 INTRODUO................................................................................ 29
2 OBJETIVOS..................................................................................... 34
2.1 Objetivo Geral................................................................................. 34
2.2 Objetivos Especficos...................................................................... 34
3 REVISO DA LITERATURA....................................................... 35
3.1 Modelo Bioecolgico do Desenvolvimento Humano ................... 35
3.2 Prematuridade.................................................................................. 42
3.3 Fatores de Risco e de Proteo para o Desenvolvimento............... 47
3.4 Redes Sociais................................................................................... 53
3.4.1 Rede Social Pessoal...................................................................... 57
3.4.2 Rede Social Institucional.............................................................. 62
4 MTODO.......................................................................................... 71
4.1 Caracterizao da Pesquisa.............................................................. 71
4.2 Participantes..................................................................................... 73
4.3 Local................................................................................................ 74
4.4 Aspectos ticos............................................................................... 76
4.5 Instrumentos e Tcnicas.................................................................. 76
4.6 Procedimentos................................................................................. 81
4.6.1 Coleta de Dados............................................................................ 81
4.6.2 Anlise dos Dados........................................................................ 85
4.6.3 Tratamento dos Dados.................................................................. 89
5 RESULTADOS................................................................................. 98
5.1 Resultados da Anlise Quantitativa................................................. 98
5.1.1 Caracterizao da Amostra........................................................... 98
5.1.2 Caractersticas da Histria Pr-Natal, Perinatal e Neonatal das
Crianas..................................................................................... 104
5.1.3 Avaliao do Desenvolvimento da Criana e do
Ambiente Familiar...................................................................... 107
5.1.4 Correlao entre os Resultados da Avaliao
do Desenvolvimento com as Variveis do Ambiente
Famliar...................................................................................... 116

28
5.1.5 Comparao das Mdias dos Indicadores de Desenvolvimento
da Criana e do Meio Ambiente Avaliados em Etapas
Diferentes.................................................................................... 125
5.2 Resultados da Anlise Qualitativa................................................. 127
5.2.1 Caractersticas da Configurao e da Dinmica Relacional
das Famlias............................................................................... 128
5.2.2 Caractersticas da Rede Social das Famlias............................... 129
5.2.3 Identificao dos Fatores de Risco e de Proteo de acordo
com o Modelo PPCT................................................................... 148
6 DISCUSSO.................................................................................... 154
7 CONCLUSES............................................................................... 176
8 CONSIDERAES FINAIS......................................................... 180
9 REFERNCIAS.............................................................................. 184
APNDICES...................................................................................... 201
ANEXOS............................................................................................. 271

29
1 INTRODUO
Nascem anualmente em todo mundo 20 milhes de crianas prtermo e com baixo peso. No Brasil, a prematuridade e o baixo peso ao
nascer encontram-se entre as causas importantes de mortalidade infantil
(Ministrio da Sade, 2009a). A prematuridade um tema preocupante
na ateno sade perinatal, no s pelos ndices de mortalidade a ela
associados, mas pela qualidade de vida restrita aos que a ela
sobrevivem. Embora tenha havido muitos avanos em neonatologia,
com recursos humanos e tecnologias complexas, que permitem a
sobrevivncia de recm-nascido de extremo baixo peso (500 ou 600g),
as sequelas da prematuridade podem ser graves e penosas, tanto para o
beb quanto para a sua famlia (Rugolo, 2005).
A prematuridade uma condio de risco biolgico, em si, para o
desenvolvimento das crianas e quando est associada a fatores de risco
ambientais contribui para o surgimento de problemas de comportamento
e desenvolvimento (Laucht, Esser, & Schmidt, 2001; Silva, 2002).
Diante do alto ndice de morbidade inerente a essa condio de
nascimento, o grande desafio est em como oferecer a essas crianas
uma boa qualidade de vida. Nesse sentido, torna-se fundamental a
identificao dos fatores de risco e de proteo presentes nos diversos
ambientes onde ocorre o desenvolvimento dessas crianas, a fim de se
planejar intervenes que minimizem os danos sobre o seu
desenvolvimento.
Os trabalhos encontrados avaliam o impacto do nascimento de
crianas pr-termo sobre o desenvolvimento da linguagem (Tommiska
et al., 2003), do comportamento psicomotor (Cunha, 2007) e de
aprendizagem (Fan, 2008), alm do desempenho escolar e privilegiam
os estudos acerca dos fatores de risco e proteo para o
desenvolvimento. Indicam, tambm, que as crianas que nascem prtermo e de baixo peso esto sujeitos a uma srie de sequelas
neurolgicas, reinternaes hospitalares e problemas de ordem
emocional na infncia, especialmente quando esse risco biolgico est
associado a fatores de riscos ambientais, tais como os socioeconmicos,
psicossociais e estrutura familiar (Silva, 2002). Nessa direo, os
autores pesquisados sugerem que se busque a proteo dessas crianas
por meio de medidas que envolvam suas famlias e os demais ambientes
nos quais esto inseridas, o que remete para a investigao dos recursos

30
em nvel pessoal e institucional que essas crianas e famlias dispem,
ou seja, as suas redes sociais.
O presente estudo verificou a influncia das redes sociais na
promoo da sade e do desenvolvimento de crianas nascidas prtermo, identificou os fatores de risco e de proteo ligados
configurao de tais redes, bem como presentes na criana e no
ambiente familiar, e relacionou os resultados do desenvolvimento da
criana com as variveis do ambiente familiar. Realizou-se, para tanto,
pesquisa bibliogrfica utilizando-se as palavras-chave: pr-termo,
fatores de risco, fatores de proteo, redes sociais e acompanhamento
do desenvolvimento, por meio de diversas combinaes desses
descritores. Alm dos diversos peridicos pesquisou-se, tambm, em
dissertaes e teses, bem como em livros-textos que abarcam essa
temtica.
Ao escolher um tema para investigar o pesquisador se depara
com muitas idias e muitas dvidas, que podem surgir a partir de um
questionamento acerca de uma teoria, ou a partir da histria pessoal
deste ou de sua prtica como um cenrio real que apresenta desafios
para ser reconstrudo. A prtica profissional desta pesquisadora como
psicloga h alguns anos em uma maternidade pblica atuando
diretamente na Unidade Neonatal, se constituiu no contexto em que
surgiu uma srie de inquietaes e questionamentos que deram origem
ao desejo de realizar esta pesquisa. Corroborando com o que aponta
Severino (2002), a escolha de um tema de pesquisa e a sua realizao
constituem um ato poltico, no sentido de que o carter pessoal do
trabalho do pesquisador tem uma dimenso social, pois supe-se que o
pesquisador, antes de definir seu objeto de pesquisa, tenha pensado
criticamente sobre o mundo, sobre a influncia do seu projeto de
pesquisa nas tramas polticas da realidade social.
Essa experincia profissional permitiu constatar o que diversos
autores (Stern, 1997; Linhares, 2002; Rapoport, & Piccinini, 2002) j
afirmaram em seus estudos, ou seja, a fragilidade emocional e a
carncia de recursos da famlia, especialmente da me, bem como a
importncia do apoio social para o manejo das questes que permeiam
esse contexto. Da decorre a importncia da ateno e das intervenes
dos profissionais de sade na identificao ou na criao, juntamente
com a famlia, das redes de apoio social na perspectiva de ajud-las no
enfrentamento da situao imposta, a fim de minimizar os riscos a que
essas crianas esto expostas e proteger o seu desenvolvimento. Para
Rapoport (2003), pessoas com boas redes de apoio social e afetivo so

31
mais competentes para oferecer apoio e estabelecer relaes prximas e
significativas, fazendo parte da rede de outras pessoas, e tendem a ter
capacidade aumentada para enfrentar eventos da vida.
Pesquisas brasileiras como as de Dessen e Braz (2000),
Rapoport e Piccinini (2002, 2006) e Simioni e Gelbi (2008)
demonstram que o apoio social, advindo das redes, fundamental
durante os perodos de transio e de mudanas, como o nascimento de
um filho. Nas transies consideradas no normativas, como no
nascimento de um filho pr-termo, o apoio social torna-se
imprescindvel, o que justifica, portanto, a elaborao de polticas que
contemplem esse tipo de apoio. Linhares, Carvalho, Bordin e Jorge,
(1999) e Linhares et al. (2000) apontam para a importncia dos
programas de interveno e de acompanhamento das crianas nascidas
pr-termo, bem como suas famlias. Esses programas, no entanto,
devem ser elaborados a partir de uma viso horizontalizada, que
contemple os diversos ambientes envolvidos no desenvolvimento das
crianas.
A presente pesquisa foi elaborada a partir da concepo tericometodolgica do desenvolvimento humano, o Modelo Bioecolgico do
Desenvolvimento Humano (Bronfenbrenner, 1996; Bronfenbrenner, &
Morris, 1998; Bronfenbrenner, & Evans, 2000). Esse modelo abarca a
complexidade de relaes na qual est o sujeito em desenvolvimento,
representado nesta pesquisa pela criana nascida pr-termo. Segundo o
referido modelo o sujeito interage de maneira dinmica e recproca com
diversos contextos, os quais esto inter-relacionados e nos quais
poderemos encontrar, por sua vez, as redes sociais. Trata-se de um
trabalho minucioso de mapeamento das configuraes, tanto da rede
pessoal da famlia como da rede institucional de apoio, e que encerra
uma abordagem multimetodolgica, pois foram utilizados tambm
instrumentos que requeriam anlises quantitativas.
Dada a complexidade e a inter-relao dos vrios fatores
envolvidos no desenvolvimento das crianas que nascem pr-termo,
este estudo investigou a rede social pessoal e institucional, abarcando o
perodo do nascimento aos dois anos de idade corrigida da criana, por
ser este um dos perodos crticos do desenvolvimento. Considerando a
dinmica e mobilidade das redes sociais, alm dos processos
interacionais entre a pessoa e os contextos em que ocorre o
desenvolvimento e dos contextos entre si, buscou-se identificar os
fatores de risco e de proteo para o desenvolvimento da criana, a

32
presena dos riscos psicossociais, bem como a estimulao do ambiente
familiar nesse perodo do desenvolvimento.
Quando a presente pesquisa foi iniciada, eram tradicionais os
estudos que privilegiavam os fatores de risco e de proteo para o
desenvolvimento de bebs pr-termo (Werner, 1986; Carvalho,
Linhares, & Martinez, 2001), mas eram mais raros os que abordavam a
funo e a importncia das redes sociais, assim como a consecuo de
uma anlise minuciosa destas, que privilegie suas interaes, o que
aponta, ento, para a relevncia cientfica do presente estudo. Alm de
investigar a influncia das redes sociais para o desenvolvimento das
crianas que nasceram pr-termo, este estudo buscou enfatizar a
necessidade de potencializar as redes na assistncia da criana prtermo e sua famlia. Esta medida vai ao encontro da concepo do
Modelo Bioecolgico do Desenvolvimento Humano. Nessa concepo,
os diferentes contextos dos quais a criana e sua famlia participam,
bem como as qualidades das interaes entre os vrios contextos
exercem influncia fundamental no seu desenvolvimento.
Assim, pretende-se que esta pesquisa possa instrumentalizar a
organizao de programas de interveno e de acompanhamento dessas
crianas e de suas famlias, implementando, dessa forma, as polticas de
sade que planejam as aes na sade perinatal e na rea da criana.
Nesse sentido, espera-se que tais aes contemplem a rede social das
famlias, uma vez que essas redes indicam sua configurao e estrutura,
alm da interao famlia-servios de sade-comunidade. Deste modo,
todo o investimento tcnico, cientfico e financeiro direcionado s
crianas nascidas pr-termo, durante sua internao neonatal, a fim de
permitir a sua sobrevivncia, s ter sentido se essas crianas forem
acompanhadas em contextos que promovam seu desenvolvimento.
O modelo metodolgico desenvolvido nesse estudo, o qual
contemplou os aspectos Pessoa, Processo, Contexto e Tempo, com base
no Modelo Bioecolgico do Desenvolvimento Humano, no se encontra
descrito nos estudos brasileiros que abarcam modelos sistmicos de
pesquisa, voltados para a temtica da prematuridade. No entanto,
verificou-se a existncia de estudos que adotaram o referido modelo em
pesquisas que contemplaram outros perodos e aspectos do
desenvolvimento humano, como as de Wendt (2006), Santa MariaMengel (2007) e Andrada (2007). Pretendeu-se, portanto, com a
presente pesquisa, contribuir para a rea da Psicologia do
Desenvolvimento e Sade da Criana.

33
Assim, tendo como eixo principal as redes sociais no contexto do
desenvolvimento das crianas nascidas pr-termo e seu
acompanhamento at o segundo ano de vida, esta pesquisa buscou
responder aos seguintes questionamentos: Como se caracterizam as
redes sociais na promoo de sade e do desenvolvimento de
crianas que nasceram pr-termo? Quais os fatores de risco e de
proteo, presentes nas crianas, no ambiente familiar e nas redes
sociais, que contribuem para o desenvolvimento da criana ao longo
dos seus dois primeiros anos de vida?

34
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Verificar a influncia das redes sociais na promoo da sade e
do desenvolvimento de crianas nascidas pr-termo, ao longo dos seus
dois primeiros anos de vida.
2.2 Objetivos Especficos
a) Descrever a configurao das famlias de crianas que
nasceram pr-termo, bem como sua dinmica relacional.
b) Caracterizar a rede social pessoal e institucional das famlias
durante a internao da criana, aps sua alta hospitalar e no seu
primeiro e segundo ano de vida.
c) Identificar os fatores de risco e de proteo que contribuem
para o desenvolvimento, presentes nas crianas, no ambiente familiar e
a partir das caractersticas das redes sociais.
d) Relacionar o desenvolvimento da criana com as variveis do
ambiente familiar.
e) Verificar a ocorrncia de diferena nos resultados do
desenvolvimento da criana e do meio ambiente, avaliados em perodos
diversos.

35

3 REVISO DA LITERATURA

3.1 Modelo Bioecolgico do Desenvolvimento Humano


A vida contempornea apresenta a urgncia de se pensar em
novas alternativas e de se desenvolver critrios e procedimentos ticos
para sobreviver aos problemas presentes na sociedade, nas organizaes
e nas relaes de modo geral. Quando se trata do estudo das interaes e
das relaes familiares, bem como dos recursos utilizados diante de uma
situao de risco para o desenvolvimento humano, a teoria da
complexidade, com seu arcabouo conceitual, oferece importantes
contribuies (Morin, 1999).
Assim, considerando que a cincia, hoje, pensa o ser humano em
processos e sua dinmica, abordar o tema da prematuridade, a partir
desse modelo, significa conceb-la como um processo que envolve
diversos aspectos, como os biolgicos, prprios de cada recm-nascido,
e os diversos ambientes dos quais ele participa, passando pelas
tecnologias do servio de sade e das intervenes da equipe
multidisciplinar, alm da relao dos pais e/ou cuidadores das crianas.
Portanto, para compreender, bem como promover o desenvolvimento
das crianas nascidas pr-termo, se faz necessrio lanar um olhar para
todos os atores e elementos que compem esse cenrio, procedimento
complexo que no pode ser abordado de modo fragmentado.
Nesse sentido, fundamental a utilizao de um modelo terico
que no dissocie o sujeito dos mltiplos contextos nos quais ele realiza
sua existncia. Assim, a abordagem terico-metodolgica que abarca
essa concepo e utilizada neste estudo teve como substrato a
Perspectiva Bioecolgica do Desenvolvimento Humano, proposta por
Bronfenbrenner (1996; 2005), seu principal autor, o qual foi atuante no
campo da Psicologia do Desenvolvimento. Essa concepo prioriza o
estudo do desenvolvimento humano no seu contexto de vida real,
vislumbrando todo o sistema ecolgico em que ocorre esse processo,
bem como as interaes nele estabelecidas (Kazak, Segal-Andrews, &
Johnson, 1995). Considerando que o objetivo deste estudo era investigar
as redes sociais na promoo da sade e do desenvolvimento das
crianas nascidas pr-termo, era imprescindvel a utilizao de um
modelo terico que contemplasse a teia de interaes entre o sujeito em
desenvolvimento e os diferentes ambientes do seu contexto de vida.

36
O modelo terico de Bronfenbrenner vem sendo trabalhado h
quatro dcadas, o que contribui para que ele esteja sempre em evoluo.
Porm, duas fases distintas so destacadas nas obras de Bronfenbrenner:
a primeira descreve o Modelo Ecolgico, que atribua uma ampla nfase
ao papel do ambiente durante o desenvolvimento, conferindo menor
destaque aos processos individuais (Bronfenbrenner, & Morris, 1998);
na segunda fase, o autor agrega novos conceitos ao modelo original e
atribui aos processos individuais uma posio central no processo de
desenvolvimento, propondo uma recombinao dinmica entre os
conceitos principais do Modelo Ecolgico e o novo modelo (os
processos individuais), passando a denomin-lo de Modelo
Bioecolgico (Brondenbrenner, & Morris, 1998; Bronfenbrenner, &
Evans, 2000; Ceconello, & Koller, 2003).
Nessa perspectiva, no apenas o ambiente imediato que
influencia o desenvolvimento, mas a interconexo entre esse ambiente e
outros mais amplos, alm do papel ativo e interativo do indivduo como
agente de mudana. Falar em desenvolvimento humano implica dizer
que este ocorre contextualmente com base nos quatro componentes
dinmicos e inter-relacionados, propostos por Bronfenbrenner: a Pessoa,
o Processo, o Contexto e o Tempo PPCT (Bronfenbrenner, 1996;
Bronfenbrenner, & Morris, 1998; Bonfenbrenner, & Evans, 2000). Esses
quatro componentes, PPCT, constituem um modelo que compe o
delineamento das pesquisas sobre desenvolvimento humano tendo como
base a Perspectiva Bioecolgica, a qual subsidiou o presente estudo.
A pessoa compreendida a partir de suas caractersticas
biopsicolgicas e aquelas construdas na interao com o ambiente
(Bronfenbrenner, & Morris, 1998). No Modelo Bioecolgico, as
caractersticas da pessoa so vistas tanto como produtoras como
produtos do desenvolvimento. Desse modo, o desenvolvimento est
relacionado com estabilidade e mudanas nas caractersticas
biopsicolgicas da pessoa durante o seu ciclo de vida. Esses autores
apontam para trs caractersticas como atuantes no desenvolvimento,
por sua capacidade de influenciar os processos proximais: a disposio,
os recursos e as demandas. A disposio se refere a elementos
comportamentais, tanto podendo colocar os processos proximais em
movimento como impedir que estes ocorram. As disposies podem ser
generativas ou inibidoras, sendo que a primeira concerne s disposies
que influenciam de forma positiva os processos proximais, como
curiosidade, iniciativa e engajamento em atividades pessoais ou com
outras pessoas. As disposies inibidoras dizem respeito s
caractersticas disruptivas da pessoa e indicam as dificuldades desta em

37
manter o controle de suas emoes e comportamentos, dentre elas,
apatia, timidez, insegurana, impulsividade, desateno e a
irresponsabilidade (Bronfenbrenner, & Morris, 1998).
Os recursos bioecolgicos se constituem em deficincias ou
habilidades que influenciam a capacidade da pessoa para se engajar nos
processos proximais ao longo do tempo. As deficincias podem ser
caractersticas genticas, as doenas crnicas severas, a prematuridade e
o baixo peso ao nascer, alm de dano cerebral, ou seja, condies que
limitam a pessoa de manter ativos os processos proximais. As
habilidades relacionam-se s competncias, experincias e aos
conhecimentos que num processo de evoluo, ampliam os domnios
nos quais os processos proximais operam construtivamente
(Bronfenbrenner, & Morris, 1998). As demandas so atributos da pessoa
capazes de requerer ou impedir reaes no ambiente social, que
favoream ou inibam a ocorrncia dos processos proximais. So
aspectos que envolvem a aparncia e a personalidade da pessoa,
comportamento ativo ou comportamento passivo, bebs alegres que
atraem mais a ateno para iniciar interaes do que os bebs irritados,
por exemplo.
O processo, por sua vez, visto como o responsvel pelo
desenvolvimento e ocorre por meio da interao recproca e cada vez
mais complexa entre um ser humano e outras pessoas, objetos e
smbolos em um ambiente imediato, que Bronfenbrenner chamou de
processos proximais. Os autores supracitados citam como exemplos a
interao entre me-beb, a alimentao e os cuidados de conforto do
beb, as atividades de lazer e brincadeiras pais-criana e criana-criana,
as brincadeiras em grupo ou solitrias, o estudo, a leitura, a resoluo de
problemas, entre outros.
De acordo com Bronfenbrenner e Morris (1998), para que os
processos proximais contribuam para o desenvolvimento a pessoa deve
estar engajada em uma atividade e, alm disso, deve haver reciprocidade
entre os envolvidos na atividade. Da mesma forma, a interao deve
acontecer regularmente, por um longo perodo de tempo, e ser
progressivamente mais complexa. Da mesma forma, faz-se necessrio
que as pessoas, os objetos e os smbolos presentes no ambiente
estimulem a ateno, a explorao e a manipulao da pessoa em
desenvolvimento.
Dependendo da natureza do ambiente, o processo pode produzir
dois efeitos: a) de competncia, que diz respeito aquisio e ao
desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e capacidade para
conduzir e direcionar seu prprio comportamento por meio de diferentes

38
situaes e domnios do desenvolvimento, como intelectual, fsico,
motivacional, socioemocional ou artstico); b) disfuno, que se refere
manifestao recorrente de dificuldades para manter o controle e a
integrao de comportamento, levando a diferentes tipos de impactos no
desenvolvimento (Bronfenbrenner, & Morris, 1998; Bronfenbrenner, &
Evans, 2000).
Na medida em que h extenso de contato ntimo, ou seja, que
ocorrem os processos proximais, estes contribuem para a competncia
ou disfuncionalidade (Bonfenbrenner, & Evans, 2000). A exposio aos
processos proximais, contudo, varia, em termos de durao do contato;
frequencia com que este ocorre ao longo do tempo; interrupo, no que
se refere regularidade ou frequncia com que a interao
interrompida; tempo da interao, o qual diz respeito rapidez ou
demora em atender a demanda da pessoa; e intensidade e vigor do
contato. Conforme essa teoria, quando a exposio ao processo proximal
ocorre de forma breve e irregular, esta pode levar a resultados
disruptivos no desenvolvimento. Os pais e/ou cuidadores, por manterem
contato constante e prolongado com as crianas, so as principais
pessoas engajadas em processos proximais, podendo, ento, promover o
desenvolvimento de competncias ou de disfuno.
O contexto, terceiro componente do Modelo Bioecolgico, se
refere aos contextos de vida da pessoa e analisado por meio da
interao de quatro nveis ambientais o microssistema, o
mesossistema, exossistema e o macrossistema e todos esses sistemas
so influenciados pelo cronossistema (Figura 1).

39
Figura 1. Representao dos sistemas contextuais que compem
a Perspectiva Bioecolgica do Desenvolvimento Humano.
Fonte: Halpern, & Figueiras (2004).

Esses sistemas, de acordo com Bronfenbrenner (1996), esto


organizados como um encaixe de estruturas concntricas, uma contendo
a outra, compondo o que o autor chama de meio-ambiente-ecolgico. O
microssistema o ambiente imediato, no qual est a pessoa em
desenvolvimento (a UTI Neonatal, a famlia, por exemplo) e se
estabelecem relaes face-a-face estveis e significativas, em que haja
reciprocidade, equilbrio de poder e afeto. Conforme sugere Kazak et al.
(1995) a condio da criana, ou seja, a prematuridade parte do
microssistema, uma vez que estabelece demandas prprias a respeito da
criana e da famlia. no microssistema que ocorrem os processos
proximais que produzem e sustentam o desenvolvimento, cuja eficcia
depende da sua estrutura e do seu contedo (Bronfenbrenner, 1996;
Bronfenbrenner, & Morris, 1998).
O mesossistema diz respeito s inter-relaes entre dois ou mais
ambientes que a pessoa em desenvolvimento participa, como as relaes
entre a famlia e a creche ou a escola, a famlia e o trabalho, a famlia e
os vizinhos, entre outros. O mesossistema considerado um sistema de
microssistemas. No exossistema, por sua vez, a pessoa no se encontra
presente, mas as relaes que neles existem afetam indiretamente seu
desenvolvimento, como trabalho dos pais, rede social de apoio e a
comunidade. Segundo Kazak et al. (1995) pesquisa nesta rea

40
considerou o impacto das redes sociais parentais e do trabalho dos pais
sobre as crianas (p.87). J o macrossistema, por sua vez, consiste nos
modelos institucionais de atuao da equipe de sade, crenas, valores,
formas de governo, cultura, os obstculos e opes no curso da vida, que
no dia a dia das pessoas influenciam seu desenvolvimento
(Bronfenbrenner, 1996; Bronfenbrenner, & Morris, 1998).
Para Bronfenbrenner (1996), as relaes ocorridas nos
subsistemas e entre eles podem ser mais decisivas para o
desenvolvimento humano do que os prprios eventos que ocorrem em
cada um deles. Nesse sentido, afirma o autor que a capacidade de uma
criana aprender a ler nas sries iniciais depende tanto do modo como
ela ensinada quanto da existncia de laos entre a escola e a famlia
(Bronfenbrenner, 1996, p.05). Utilizando-se desse exemplo no campo da
sade, pode-se inferir que a promoo de sade e desenvolvimento de
crianas com fatores de risco pr e perinatais vai depender, alm do
engajamento da famlia e dos servios de sade, sobretudo do tipo de
relao estabelecida entre ambos. Para Kazak et al. (1995) e
Bronfenbrenner (1996) essa interdependncia entre os sistemas aos
quais o indivduo pertence e interage, por meio de relaes cada vez
mais complexas potencializam seus recursos e suas possibilidades de
transformao.
O tempo, ltimo componente do modelo PPCT, permite
examinar a influncia de mudanas e continuidades para o
desenvolvimento humano, que ocorrem ao longo do ciclo de vida. O
tempo se constitui no quinto subsistema, o cronossistema, que permeia
as mudanas que ocorrem em cada subsistema ao longo do tempo,
considerando a histria transgeracional da famlia e dos grupos sociais
(Bronfenbrenner, 1996; Polnia, Dessen, & Silva, 2005). Pode-se
exemplificar algumas mudanas ocorridas no cronossistema, como
mudanas na estrutura da famlia, na condio socioeconmica, no local
de moradia, no trabalho, entre outras. O tempo analisado em trs
nveis: microtempo, mesotempo e macrotempo.
O microtempo refere-se s frequncias dos processos proximais
que acontecem regularmente, isto , continuidade e descontinuidade,
demarcando a instabilidade ou estabilidade no ambiente. O mesotempo
diz respeito periodicidade (frequncia e regularidade) dos processos
proximais em intervalos de tempo maiores, como dias, semanas e meses.
O macrotempo so as mudanas nos eventos da sociedade e no tempo
histrico relativas s mudanas no nvel do macrossistema. A anlise do
tempo focaliza a pessoa em relao aos acontecimentos da sua vida,
desde os mais prximos aos mais distantes. Assim, o tempo assume uma

41
caracterstica definidora nos quatro componentes do Modelo
Bioecolgico, no sentido de que as mudanas que ocorrem atravs do
tempo no so s produtos, mas produtoras da mudana histrica, pela
interao e atividades desses componentes (Bronfenbrenner, & Morris,
1998).
Bronfenbrenner (1996) destaca a importncia de um fenmeno
que ocorre dentro do espao ecolgico: a transio ecolgica. Esse
fenmeno ocorre sempre que a posio da pessoa no meio ambiente
alterada, em decorrncia da mudana de papel, ambiente ou ambos. So
diferenciadas duas formas de transio no curso do desenvolvimento:
transio normativa, ou seja, aquela que esperada e vivenciada pela
maioria das pessoas (adolescncia, casamento, parentalidade); e a
transio no normativa, que est ligada a eventos no esperados
(doena crnica, divrcio, nascimento pr-termo). Essas transies
geram mudanas na percepo que a pessoa tem de si mesma e dos
outros, alm de mudanas nas relaes que ela estabelece com os
outros.
Para as pesquisadoras Ceconello e Koller (2003), os quatros
componentes do Modelo Bioecolgico (PPCT) constituem um
referencial terico adequado para a realizao de pesquisas sobre o
desenvolvimento-no-contexto. Nesse sentido, as autoras apontam para
um desafio cientfico neste novo milnio, lanado por Bronfenbrenner:
o de desenvolver delineamentos de pesquisa apropriados para investigar
os efeitos dos problemas vivenciados, atualmente, pelas famlias e
sociedades, como a violncia, a pobreza, o desemprego, a doena
crnica, entre outros, os quais interferem no desenvolvimento e na
manuteno dos processos proximais que levam competncia ou que
geram a disfuno; outro desafio identificar fatores que possam
minimizar os efeitos desses problemas. As autoras ressaltam, ainda, que
os achados nessas pesquisas so importantes tanto para a cincia quanto
para a elaborao de polticas pblicas.
A proposta bioecolgica privilegia a insero ecolgica do
pesquisador no ambiente a ser estudado e os fenmenos nele presentes.
Ceconello e Koller (2003) demonstram, por meio de uma pesquisa de
insero ecolgica na comunidade, que foi possvel descrever os
aspectos de risco e de proteo que influenciam os processos de
vulnerabilidade e resilincia dentro das famlias. uma perspectiva de
pesquisa em Psicologia do Desenvolvimento que se mostra ampla,
instrumentalizando terica e metodologicamente pesquisadores
interessados nas diversas relaes pessoa-ambiente, em diferentes
contextos socioculturais, bem como compreender o desenvolvimento em

42
situaes no normativas, como por exemplo, no contexto da
prematuridade.
Em um projeto de pesquisa ou num programa de interveno com
essa abordagem terico-metodolgica, importante definir qual pessoa
em desenvolvimento ser focalizada. A partir da, busca-se compreender
a forma como ela est inserida e se desenvolvendo nos diferentes
sistemas ambientais, os quais so dinmicos e vivenciados
concomitantemente. Para fins deste estudo, a pessoa em foco foi a
criana nascida pr-termo e sua famlia. Assim, foram investigados os
recursos de que a criana e a famlia dispunham para promover a sade
e o desenvolvimento da criana. Portanto, tornou-se necessrio
compreender o universo da prematuridade e os aspectos relacionados a
essa condio de nascimento.
3.2 Prematuridade
O nascimento pr-termo, segundo a Organizao Mundial de
Sade (WHO, 1961), definido como aquele que ocorre at 36 semanas
e 6 dias de gestao. Por outro lado, um recm-nascido considerado
de baixo peso quando atinge um peso igual ou menor que 2.500g.
Conforme Segre (2002), quando seu peso inferior a 1.500g, o beb
denominado recm-nascido de muito baixo peso (RNMBP) e quando o
seu peso, ao nascer, igual ou menor que 1.000g, este denominado de
recm-nascido de extremo baixo peso (RNEBP). Portanto, os sujeitos
de pesquisa do presente estudo correspondem a essas duas
classificaes de prematuridade.
A extrema imaturidade est entre as causas importantes de
mortalidade infantil no Brasil, segundo Segre (2002), alm da anxia
perinatal, das infeces, seguida das malformaes congnitas e da
doena pulmonar. Os dados estatsticos disponveis do Sistema nico de
Sade, referente ao ano base de 2008 com relao aos nascidos vivos no
Brasil indicam um ndice de 6,7% de nascimento pr-termo e 8,3% com
baixo peso. Na Regio Sul, o ndice de nascimento pr-termo aumenta
para 7,9% e o de baixo peso para 8,7% . No estado de Santa Catarina,
por sua vez, 7,7% dos nascidos vivos eram pr-termo e 8,0% com baixo
peso e no municpio de Florianpolis estes ndices indicaram 8,5% de
nascimento pr-termo e 8,1% com baixo peso (Ministrio da Sade,
2009b). A morbimortalidade neonatal aumenta em forma crescente na
medida em que diminui a idade gestacional da criana e sua incidncia

43
depende muito do nvel socioeconmico e cultural da populao,
segundo Nikodem (2009).
Assim, ateno especial dada ao peso no nascimento e idade
gestacional, pois estes determinam os fatores prognsticos essenciais da
prematuridade, pelo papel relevante que desempenham na maturidade de
vrios sistemas do recm-nascido pr-termo (Zomignani, Zambelli, &
Antonio, 2009). O peso e a idade gestacional no nascimento so
variveis inter-relacionadas e desvios de qualquer um desses parmetros
podero resultar em aumento da morbi-mortalidade neonatal (Linhares
et al., 1999; Carvalho et al., 2001; Moreira, & Rodrigues, 2003;
Penalva, & Schwartzman, 2006). O estudo de Nobre, Carvalho,
Martinez e Linhares (2009) mostrou que os bebs com baixo peso ao
nascer, menor idade gestacional, maior ndice de risco clnico e que
permaneceram mais tempo internados na UTI Neonatal tm mais
chances de apresentar risco no seu desenvolvimento.
Estudos epidemiolgicos tm apontado fatores de risco para a
prematuridade, como os apresentados por Orr e Miller (1995): fatores
sociodemogrficos;
gestantes
jovens,
processos
patolgicos
(hipertenso, gemelaridade, infeces, transtornos placentrios, retardo
de crescimento intratero, nutrio inadequada, toxemia gravdica);
comportamentos aditivos da gestante (uso de cigarro, drogas e lcool) e
grau de pobreza, este ltimo apontado por Werner (1986). Esses autores,
no entanto, apontam que tais fatores respondem apenas por uma parte
dos nascimentos prematuros (em torno de 30%), direcionando a
pesquisa dos fatores de risco para a prematuridade aos aspectos
psicossociais. Um dos fatores psicolgicos que tm sido pesquisados
como associado prematuridade a ansiedade (Arajo, Pereira & Kac,
2007), alm da depresso na gravidez (Milln, Yevenez, Galvez, &
Bahamonde, 1990), que por sua vez est vinculada s dificuldades
econmicas e falta de parceiro ou de suporte familiar e social.
A prematuridade um tema preocupante, segundo Zucchi (1999),
no s pelos ndices de mortalidade a ela associados, mas pela qualidade
de vida, restrita aos que a ela sobrevivem. Embora tenha havido avanos
cientficos e tecnolgicos, nas duas ltimas dcadas, associados a
importantes mudanas na assistncia obsttrica e neonatal, como
incremento no uso de corticide antenatal e a terapia de reposio de
surfactante no recm-nascido pr-termo (Rugolo, 2005), permitindo a
sobrevivncia de RNEBP (500 ou 600g), as sequelas da prematuridade
podem ser graves e penosas, tanto para o beb quanto para a sua famlia.
Estudos apontam que a prematuridade aumenta na criana a
ocorrncia de problemas motores (Halpern et al., 2000; Cunha, 2007),

44
cognitivos (Marlow, Wolke, Bracewell, & Samara, 2005; Linhares,
Chimello, Bordin, Carvalho, & Martinez, 2005), de linguagem
(Carvalho, Linhares, & Martinez, 2001; Tommiska et al., 2003;
Pedromnico, 2003), de aprendizagem (Werner, 1986; Fan, 2008) e de
comportamento (Carvalho et al., 2001; Fan, 2008; Spittle et al., 2009),
bem como risco aumentado de vitimizao infantil (Segre, 2002).
Recente reviso da literatura aponta que as alteraes anatmicas
e estruturais do crebro, devido interrupo das etapas de
desenvolvimento pr-natal, podem causar dficits funcionais, tornando
crianas nascidas pr-termo sujeitas a problemas cognitivos e motores,
com repercusses nas atividades de vida diria, mesmo na adolescncia
e idade adulta (Zomignani et al., 2009). Um estudo de Dipasquale e
Magnano (2009) corrobora com a referida reviso apontando que o
nascimento pr-termo pode interferir no desenvolvimento normal do
crebro resultando em pequenas disfunes neurolgicas que so mais
evidentes em pr-escolares nascidos muito pr-termo.
O nascimento pr-termo acontece num perodo muito sensvel do
desenvolvimento das estruturas nervosas cerebrais, segundo FabreGrenet (1997), pois, em torno do sexto ms de gravidez fabricado o
maior nmero de clulas cerebrais, que estabelecem conexes entre si,
sendo que essas conexes se fazem de maneira mais intensa at os cinco
anos, depois em menor escala at os dezoito. Esse autor ressalta que
do sexto ao nono ms de gravidez que ocorre um grande
desenvolvimento no crebro, tanto no plano do peso e do tamanho,
quanto no da qualidade.
O nascimento pr-termo ocorre num perodo de imaturidade dos
rgos e sistemas e quanto mais precoce for o nascimento, mais as
funes fisiolgicas esto comprometidas, necessitando de
monitoramento artificial de aparelhos para a sobrevivncia do beb na
UTI Neonatal, com procedimentos de alta complexidade e por um longo
perodo de internao (Moreira, & Rodrigues, 2003; Linhares et al.,
2004). Como os bebs pr-termo no esto adaptados vida
extrauterina, so vulnerveis a falhas em sistemas bsicos de sua
manuteno, podendo contrair infeces e sofrer os efeitos negativos do
tratamento recebido. As condies neonatais, ento, podem atenuar ou
agravar os riscos para problemas de desenvolvimento.
Acontecimentos adversos ou traumticos, estressantes, fsicos ou
psicolgicos podem elevar o nvel de cortisol, que uma vez aumentado
pode afetar o metabolismo, o sistema imunolgico e o crebro do beb.
O crebro, nessa condio, est mais vulnervel no tocante destruio
dos neurnios e reduo do nmero de sinapses em algumas regies

45
(Nikodem, 2009). Portanto, bebs pr-termo que apresentam altos nveis
de cortisol esto mais suscetveis a apresentar atraso no
desenvolvimento cognitivo, motor e social, do que outras crianas
(Ministrio da Sade, 2009a). Deste modo, importante ressaltar que o
beb nascido pr-termo geralmente privado de trs aspectos
responsveis por seu desenvolvimento: o tero materno, a interao
afetiva com seus pais e o meio familiar.
Aps seu nascimento, o beb pr-termo encaminhado para a
UTI Neonatal, na qual encontrar um ambiente completamente diferente
do tero materno. O nvel sonoro alto e as luzes fortes e contnuas, a
incubadora nem sempre permite flexo adequada ou apresenta limites
em torno do seu corpo, e a ao da gravidade impede muitos dos seus
movimentos, como levar o dedo boca para sugar e se organizar
(Moreira, Rodrigues, Braga, & Morsch, 2003). O manuseio pela equipe
de sade excessivo, de forma que o beb recebe em mdia 134
manuseios nas 24 horas, durante a fase mais crtica da internao.
Geralmente, os sinais emitidos pelo beb no so decodificados,
de modo que aps um procedimento doloroso, o beb continua reagindo
por vrios minutos, sem receber algum tipo de tratamento, como a
conteno e a suco no nutritiva, o que pode lev-lo exausto
(Ministrio da Sade, 2009a). Cabe salientar que os recm-nascidos prtermo com idade gestacional mdia de 31 semanas podem permanecer
internados em torno de 69 dias em uma unidade neonatal, podendo
estender sua permanncia at quatro meses (Fraga, Linhares, Carvalho,
& Martinez, 2008).
Diante desse ambiente adverso s necessidades do recm-nascido
pr-termo, importante ressaltar que este reage com algum gasto
energtico, podendo refletir negativamente em termos fisiolgicos, com
consequncias como o aumento da frequncia cardaca, diminuio da
oxigenao, no desenvolvimento do sistema nervoso central e at na
interao com a me (Ministrio da Sade, 2009a). Atualmente existem
vrios tipos de programas de interveno que visam prevenir danos e
melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor de recm-nascidos prtermo (Silva, 2002; Silva 2005; Ministrio da Sade, 2009a). Esses
programas enfatizam uma interveno multidisciplinar, ainda no
ambiente da UTI Neonatal, com a utilizao de cuidados e manuseios
voltados para o desenvolvimento. A exemplo desses programas destacase o NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and
Assessment Program) (Als, 1982; 2009), desenvolvido pela Dra.
Hedelise Als a partir da Teoria Sncrono-Ativa.

46
O referido programa envolve a observao detalhada e
documentada acerca da linguagem comportamental do beb, por meio
de cinco subsistemas de desenvolvimento, a saber: o sistema nervoso
autnomo, o sistema motor, o sistema de estados de conscincia, o
sistema de ateno e interao e o sistema regulador. A teoria chamada
de sncrono-ativa porque durante cada estgio do desenvolvimento, o
funcionamento desses sistemas independente, embora, ao mesmo
tempo, interajam continuamente um com o outro, negociando entre eles
e o ambiente o uso da energia do beb (Silva, 1995; Silva, 2002). Nesse
modelo de interveno, considera-se a cumplicidade da famlia
juntamente com a equipe da unidade neonatal, pois um dos objetivos
assegurar que a famlia continue como cuidador primrio de seu beb e
que os pais sejam fortalecidos nos seus papis de competncia e
segurana.
No Brasil, as questes que envolvem o nascimento pr-termo
vm sendo trabalhadas a partir da viso de um novo paradigma em
neonatologia, que Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo
Peso Mtodo Canguru (MC) (Ministrio da Sade, 2009a), o qual est
sendo disseminado em vrias maternidades do Pas. Esse modelo de
ateno busca oferecer um atendimento individualizado ao beb, por
meio da observao de seu estado comportamental, reduo dos
estmulos ambientais e dolorosos, visando oferecer qualidade
neurolgica, nutricional e psicoafetiva. Prioriza, tambm, o acolhimento
aos familiares, que tm acesso livre unidade neonatal e so
acompanhados pela equipe interdisciplinar durante a internao do beb,
sendo capacitados a oferecer-lhe cuidados. Ou seja, oferece intervenes
voltadas ao ambiente, a competncia dos pais e as relaes familiares
visando um sistema ecolgico que favorea o desenvolvimento do beb.
Um outro aspecto inerente ao recm-nascido pr-termo so as
intercorrncias clnicas comuns da sua condio neonatal, que, conforme
Moreira e Rodrigues (2003), Fraga et al. (2008) e Nikodem (2009), so:
doenas respiratrias, apnias, anemia, displasia broncopulmonar,
retinopatia da prematuridade, hemorragia intracraniana, pneumotrax,
enterocolite necrozante, transtornos metablicos e a presena de
malformao congnita. Essa condio neonatal avaliada nas primeiras
horas aps o nascimento e, juntamente com a evoluo clnica do beb
at sua alta hospitalar, indicar o prognstico do desenvolvimento da
criana (Linhares et al., 2004).
A partir da alta dos recm-nascidos pr-termo, surgem questes
relevantes sobre a sua trajetria de desenvolvimento. Estudos, citados
por Lewis et al. (1988), indicam a prematuridade e o baixo peso no

47
nascimento como fatores biolgicos que contribuem para o aumento de
risco de desordem emocional em crianas, alm de problemas de
comportamento no incio do desenvolvimento, conforme estudo de
Linhares et al. (1999) e Spittle et al. (2009). Esses bebs pr-termo esto
sujeitos a uma variedade de sequelas no desenvolvimento e a uma maior
incidncia de problemas na infncia, pois alm da prematuridade,
normalmente esto expostos a outros fatores de risco para o seu
desenvolvimento.
3.3 Fatores de Risco e de Proteo para o Desenvolvimento
O nascimento pr-termo se constitui em fator de risco em si
mesmo, sendo uma condio que apresenta fortes caractersticas que
podem interferir no desenvolvimento geral da criana e,
consequentemente, na sua adaptao ao ambiente. Nesse sentido, a
identificao dos fatores de risco e de proteo no contexto da
prematuridade torna-se fundamental para a organizao de intervenes
efetivas na reduo dos problemas do desenvolvimento da criana.
Estudiosos como Werner (1986), Laucht, Esser e Schmidt (1997)
e Fraga et al. (2008) tm demonstrado a vulnerabilidade em que se
encontram as crianas nascidas pr-termo, influenciando, assim, sua
atuao e integrao ao ambiente. Esses autores apontam que a condio
de prematuridade e de muito baixo peso ao nascer est associada a
problemas de sade ao longo do desenvolvimento com recorrentes
internaes hospitalares (dificuldades na alimentao, problemas
respiratrios, infeces, doenas metablicas, prejuzo neurolgico ou
neurosensorial). Estudo de Tommiska et al. (2003), envolvendo 211
prematuros extremos mostrou que atraso na fala foi o distrbio mais
frequente, presente em 42% dos casos; problemas no desenvolvimento
motor em 24% e alteraes visuais ocorreram em 23% das crianas.
Alguns bebs pr-termo, aps sua alta, regressam ao hospital
apresentando a sndrome de failure to thrive1 sem doena orgnica
associada (Klaus, & Kennel, 1992). Nessa sndrome, o beb pode no
aumentar de peso e no mostrar avanos motores ou comportamentais,
de acordo com sua faixa etria, porm, o quadro pode ser revertido
quando este passa a receber cuidados da equipe de sade no hospital.
1
A sndrome de failure to thrive diz respeito a criana que no prospera, que no se
desenvolve.

48
Tais autores relacionam a sndrome de failure to thrive com a separao
neonatal precoce, o que sugere uma dificuldade na formao do vnculo
afetivo entre os pais e o beb, sendo este um fator de risco para o
desenvolvimento das crianas nascidas pr-termo.
Diante do risco inerente a esta condio de nascimento, o grande
desafio est em oferecer a essas crianas recursos que possam minimizar
os danos e promover o desenvolvimento. A definio de fatores de risco
inclui a interao dinmica de uma srie de condies biolgicas e
ambientais que impedem o pleno desenvolvimento da criana (Werner,
1986; Lewis et al., 1988; Bradley, & Casey, 1992; Laucht et al., 1997;
2001; Resegue, Puccini, & Silva, 2007). Nesse sentido, Sapienza e
Pedromnico (2005) afirmam que, para os desenvolvimentistas
contemporneos, os riscos ou adversidades no costumam estar isolados
ou independentes, pois fazem parte do contexto social, envolvendo
fatores polticos, socioeconmicos, ambientais, culturais, familiares e
genticos. Isto aparece, por exemplo, em um estudo longitudinal
realizado por Laucht et al. (2001), em que se acompanhou o
comportamento de crianas nascidas com baixo peso (risco biolgico) e
problemas familiares (risco psicossocial), e cujos resultados sugerem
que quando h riscos conjugados, o efeito simultneo amplamente
aditivo.
Rutter (2006) sugere que o termo risco seja usado sob a tica de
um mecanismo e no de um fator, pois uma mesma varivel pode atuar
tanto na qualidade de risco numa dada situao, como pode ser de
proteo em outra. Esse aspecto apontado no trabalho de Wendt
(2006), numa pesquisa sobre fatores de risco e de proteo para o
desenvolvimento da criana durante a transio para a parentalidade.
Nessa direo, Resegue et al. (2007) sugerem que ao analisar os efeitos
do ambiente no desenvolvimento, preciso considerar a complexidade
destes, pois variveis semelhantes nem sempre levam ao mesmo
resultado, ou seja, os fatores de proteo para algumas crianas podem
resultar em atraso ou adequado desenvolvimento.
Os fatores de proteo, por sua vez, so descritos por Silva
(2003) como recursos pessoais ou sociais que atenuam, melhoram ou
neutralizam a resposta de uma pessoa frente a eventos adversos,
diminuindo o impacto negativo no seu desenvolvimento. Alguns
indivduos expostos s adversidades conseguem se desenvolver
adequadamente, devido ao de algum fator protetor individual ou do
ambiente. O conceito de fatores de proteo aparece, tambm, no
trabalho de Rutter (2006) e est relacionado com a noo de resilincia.
Para esse autor a resilincia se refere aos aspectos positivos das

49
diferenas individuais frente s respostas ao estresse e adversidade.
Portanto, considerada como um conceito dinmico, pois est associada
a mecanismos de proteo que predizem consequncias positivas em
crianas que vivem em situao de risco.
A resilincia caracterizada no trabalho de Kotliarenco, Cceres
e Fontecilla (1997), como:
[...] um conjunto de processos sociais e
intrapsquicos que possibilitam ter uma vida
saudvel vivendo num meio insano. Esses
processos teriam lugar atravs do tempo,
resultando em positivas combinaes entre
atributos da criana e seu ambiente familiar, social
e cultural. Deste modo, a resilincia no pode ser
pensada como um atributo com que as crianas
nascem, nem que as crianas adquirem durante
seu desenvolvimento, sendo que se trata de um
processo interativo, entre elas e seu meio. (p. 6)

A importncia da noo de equilbrio entre risco e proteo


ressaltada por Rutter (1987), de forma que o primeiro seja moderado
pelo segundo, proporcionando uma atitude positiva frente adversidade
da vida. Para esse autor, os fatores de proteo do desenvolvimento
incluem: os que reduzem o impacto negativo de relaes que envolvem
o risco, alterando a exposio da criana a situao de risco, e os que
promovem e mantm a autoestima, como expectativas positivas
depositadas na criana e relaes de apego seguro que ofeream apoio e
segurana.
O estudo clssico de Werner (1986) que avaliou a influncia dos
fatores de risco e da qualidade do ambiente sobre o desenvolvimento em
crianas no Hava, desde o perodo pr-natal at a fase adulta, mostrou a
existncia da relao entre estresse perinatal severo e desenvolvimento
fsico e cognitivo em crianas com peso menor que 1.800g. Essa relao
aconteceu apenas quando combinada com situaes de pobreza e/ou
instabilidade familiar. Werner (1986) alm de estudar a vulnerabilidade
das crianas quanto aos fatores de risco biolgicos e psicossociais,
estudou o processo de resilincia dos indivduos e ressalta os efeitos
positivos da qualidade da interao me-beb para o desenvolvimento
de crianas que sofreram risco perinatal, no sentido de que a qualidade
desse vnculo precoce potencializa a capacidade de resilincia.

50
Na pesquisa realizada por Pesce, Assis, Santos e Oliveira (2004),
os fatores de proteo (autoestima, apoio social, gnero, relao com
outras pessoas) apresentaram, tambm, associao com a resilincia
atuando como facilitadores no processo individual de perceber e
enfrentar o risco. Rutter (1987) e Silva (2003) destacam que na ausncia
de um cuidador responsvel e de referncia, a existncia de um suporte
social disponvel pode servir de apoio necessrio criana, funcionando
como um fator de proteo.
Quando o fator de risco biolgico, prematuridade, est associado
a fatores de risco ambientais tanto proximais (responsividade materna
diminuda, estresse familiar, educao materna, mudanas interativas
com a criana) quanto distais (nvel socioeducacional baixo dos pais,
relao conjugal instvel), estes contribuem para o surgimento de
problemas de comportamento (Werner, 1986; Linhares et al., 1999;
Laucht et al., 1997; 2001; Carvalho et al., 2001). Tais autores ressaltam
a importncia de acompanhar o desenvolvimento dessas crianas com o
objetivo de minimizar os fatores de risco aos quais esto expostas. Em
seu estudo, Fan (2008) avaliou o desenvolvimento cognitivo e
comportamental aos 6-7 anos de idade, em crianas nascidas pr-termo e
com baixo peso relacionando a idade/escolaridade dos pais e a situao
socioeconmica familiar. A referida autora constatou que a baixa
escolaridade materna e baixa renda familiar foram preditoras de risco no
desenvolvimento cognitivo e comportamental dessas crianas, que
tambm apresentaram problemas com ateno, ansiedade e depresso.
Estudos apresentados por Molinari, Silva e Crepaldi (2005)
mostram resultados que corroboram com os achados dos autores
supracitados, em que aparecem os fatores familiares adversos com um
forte impacto negativo sobre o desenvolvimento da criana. Nesses
estudos ressaltado, ainda, que quando h riscos associados (biolgicos
e psicossociais), ocorre um efeito maior sobre o desenvolvimento da
criana at a idade escolar. Por outro lado, Linhares et al. (1999)
descrevem um estudo longitudinal que mostrou que as crianas nascida
pr-termo as quais conseguiram enfrentar as adversidades ao longo de
seu desenvolvimento, isto , que foram resilientes, contavam com a
presena de trs ou mais fatores protetores em seu ambiente familiar,
como responsividade, aceitao, organizao e estimulao por parte do
cuidador.
Pesquisadores como Zamberlam e Biassoli Alves (1997a),
Halpern e Figueiras (2004), alm de Nikodem (2009), orientam,
tambm, para a importncia de se avaliar os fatores de risco
psicossociais e biolgicos associados e seu impacto no desenvolvimento

51
da criana e advertem para a importncia da preveno e da interveno
precoce, alm do acompanhamento das crianas em situao de risco.
Dessa forma para Resegue et al. (2007), a triagem de risco deve ser
precoce, com incio deflagrado j a partir do perodo neonatal com base
no conhecimento dos fatores de risco associados a alteraes do
desenvolvimento.
Em um estudo retrospectivo, Resegue, Puccini e Silva (2008)
analisaram a associao entre fatores de risco para o atraso de
desenvolvimento e as alteraes observadas em crianas nascidas prtermo, acompanhadas ambulatorialmente. O referido estudo aponta para
a importncia que deve ser dada ao desenvolvimento das crianas
nascidas com baixo peso e com histrias de intercorrncias neonatais,
servindo estes como marcadores importantes para definir o
acompanhamento do desenvolvimento dessas crianas.
Nessa direo, Silva (2002) corrobora com os autores j citados,
apontando que as influncias sobre o desenvolvimento dos bebs prtermo podem ser compreendidas por meio dos fatores biomdicos e
ambientais, os quais interagem e exercem influncias diferenciadas
dependendo do momento em que atuam sobre o desenvolvimento da
criana. Entre os fatores biomdicos, esto os biolgicos/intrnsecos
(ligados capacidade de a pessoa reagir diante de uma agresso,
envolvendo conceitos de resilincia); os gestacionais (infeces
congnitas, malformaes, retardo de crescimento intratero), e os
perinatais, nos quais esto a maioria dos fatores de risco para o
desenvolvimento (hemorragia intracraniana, convulses neonatais,
asfixia etc.). Entre os fatores ambientais, a autora cita os scioeconmicos, psicoafetivos, estrutura familiar, interveno/estimulao
precoce e reabilitao.
Carvalho et al. (2001) e Penalva e Schwartzman (2006), por sua
vez, afirmam que quanto menor a idade gestacional e o peso do beb ao
nascer, maior a possibilidade de complicaes clnicas e que as diversas
caractersticas parentais, como o nvel de educao materna e as
condies socioeconmicas da famlia contribuem para o
desenvolvimento do beb pr-termo. Contudo, para Carvalho et al.
(2001), crianas nascidas pr-termo e que recebem cuidados fsicos e
psicolgicos adequados, em suas famlias, apresentam um menor
prejuzo, a menos que tenham nascido muito pr-termo, ou que no
tenham recebido cuidados neonatais e ps-natais apropriados.
Outro estudo que mostra a associao entre os fatores perinatais e
os ambientais como risco para o desenvolvimento o de Fily, Pierrat,
Delporte, Breart e Truffert (2006), que investigou os fatores associados

52
ao neurodesenvolvimento aos dois anos de idade, em crianas nascidas
pr-termo e com menos de 33 semanas de idade gestacional. O referido
estudo mostrou pequena diferena no desenvolvimento entre as crianas
nascidas com 26 e 32 semanas. Nesse trabalho, os meninos
apresentaram mais problemas de desenvolvimento que as meninas, e os
baixos resultados em crianas nascidas com mais de 25 semanas foram
relacionados com o nvel sociocultural da famlia. Alm disso, foi
detectada a presena de graves alteraes na ultrasonografia cerebral
destas crianas.
Frente a um fator de risco biolgico, como a prematuridade,
pode-se pensar em proteo para o desenvolvimento da criana por meio
de medidas que potencializem fatores de proteo para a famlia e para o
ambiente mais amplo. Um modelo adequado para explicar o
desenvolvimento da criana em risco deve considerar a complexidade
deste desenvolvimento a fim de compreender o interjogo entre os fatores
de risco e de proteo para as crianas (Werner, 1986, citando Sameroff
& Chandler, 1975; Bradley, & Casey, 1992). Assim, Lewis et al. (1988)
destacam as seguintes dimenses na identificao de crianas em risco:
fatores de risco e de proteo de base da criana (biolgicos,
temperamento, sintomatologia e competncia); da famlia (histria
parental e dinmica familiar) e do ambiente/comunidade mais amplos
(condio socioeconmica da famlia, suporte social, contexto cultural,
escola).
A partir da importncia dessa estreita relao entre criana e
ambiente, os cuidados destinados s crianas nascidas pr-termo
sugerem intervenes especficas em relao a seus cuidadores,
considerando o meio em que esto inseridos (Linhares et al. 1999;
Carvalho et al., 2001), o que segundo Bradley e Casey (1992), pode ser
compreendido como a ecologia do cuidado. Tais intervenes seriam
pontualmente definidas em trs alvos: fornecer suporte para a famlia
para que os pais possam oferecer os melhores cuidados que so capazes
de providenciar; aumentar diretamente a competncia do cuidado
parental, estimulando a capacidade dos pais em fornecer estmulos e
suporte a seus filhos e aumentar as capacidades (incluindo as sociais)
das crianas nascidas com baixo peso para que estas possam se engajar
nos cuidados a fim de se tornarem mais autossuficientes.
Constata-se que o desenvolvimento de uma criana nascida prtermo multifacetado, envolvendo uma variedade de fatores resultantes
de uma interao dinmica e contnua entre eles e os diversos ambientes.
Assim, a criana em seu desenvolvimento se encontra inserida em
diversos contextos, do micro ao macrossistema (Nikodem, 2009). O

53
microssistema o mais interno e prximo a ela (famlia, parentes,
amigos, vizinhos, creche), e os sistemas mais amplos e externos, como o
exossistema e o macrossitema, so aqueles em que esto as polticas
pblicas de ateno sade da criana e da famlia, por exemplo. Nesses
ambientes que se encontram as redes sociais, as quais, por meio de
diversos pontos e arranjos, vo se configurando a partir das demandas
da criana e de cada famlia, compondo o cenrio no qual se
desenvolvem as crianas nascidas pr-termo.
3.4 Redes Sociais
O conceito de rede apresenta como ideia comum, segundo
Andrade e Vaitsman (2002), a imagem de pontos conectados por fios, de
modo a formar uma teia. Contudo, para Vasconcelos e Morschel
(2009), um conceito que se aproxima do de rizoma, constitudo por
linhas que crescem por meio de conexes mltiplas e que, distante de
uma estrutura linear, diz respeito a uma composio de fluxos variados.
Pensar uma sociedade sob a perspectiva de rede significa conceb-la na
sua mais ampla interdependncia, o que vai ao encontro do Modelo
Bioecolgico, que postula as interconexes entre os diversos ambientes.
A rede social a melhor metfora que representa esse modelo, pois
reconhece a interao entre os setores e as prticas e permite a reflexo
sobre a cultura na qual se est imerso (Dabas, 2000).
As redes sociais so definidas por Sluzki (1997) como as relaes
que compreendem no apenas a famlia nuclear ou extensa, mas os
vnculos interpessoais ampliados, como os amigos, os colegas de
trabalho ou de estudo e as relaes que so estabelecidas na
comunidade. As redes, de modo geral, proporcionam o apoio social que
remete ajuda mtua, potencializada quando uma rede social forte e
integrada.
O conceito de redes sociais, segundo Sluzki (1997), aparece
como objeto de estudo e tambm de intervenes nos trabalhos de Kurt
Lewin, que por meio da teoria de campo inclui variveis nas relaes
informais. O mesmo conceito aparece tambm em Jacob Moreno,
criador do psicodrama, que desenvolveu o conceito de psicologia
geogrfica e a tcnica do sociograma para esboar um mapa de rede de
relaes, assim como, o antroplogo John Barnes, que realizou um
estudo sobre redes informais e formais, familiares e extrafamiliares num

54
vilarejo de pescadores, na Noruega, alm de Elisabeth Bott, que realizou
na Inglaterra um estudo sobre relaes externas das famlias urbanas.
Na dcada de 1960, os primeiros trabalhos sobre redes foram
desenvolvidos nos Estados Unidos pelo psiquiatra Elkam (1989), em
comunidades menos privilegiadas, na rea de sade mental. Nesse
contexto, a psicoterapia clssica passava por dificuldades, pois o
problema que as pessoas traziam no podia ser dissociado do contexto
mais amplo das suas relaes. Para isso, Speck (1989), aponta que:
O fracasso do tratamento obedecia com freqncia
ao fato de que trabalhvamos com uma unidade
demasiado restrita, a famlia. Isto nos levou a
ampliar estas sesses familiares convidando a
certos parentes e amigos com capacidade de
desempenhar um papel significativo. (p. 21)

A partir da dcada de 1990, as redes sociais e o apoio social


ocupam o centro das pesquisas em cincias sociais, em nvel
internacional, rea em que se encontram autores como Dabas (1993),
Sluzki (1997), Klefbeck (2000), entre outros, que desenvolvem a
temtica das redes pessoais e sociais em diferentes contextos.
Brito e Koller (1999), por sua vez, utilizam a terminologia de
rede de apoio social e a definem como o conjunto de sistemas e de
pessoas significativas que compem os elos de relacionamento
recebidos e percebidos do indivduo (p. 115), que proporcionam apoio
e reforo s estratgias de enfrentamento do indivduo diante das
situaes de vida. Segundo essas autoras, a rede de apoio social objeto
de estudos, especialmente, das disciplinas como a Sociologia e
Antropologia, nas quais so enfatizados o nmero e os tipos de contatos
sociais que as pessoas estabelecem em seus ambientes. Porm, de
acordo com a Psicologia, o estudo das redes de apoio social est
relacionado sua influncia sobre o desenvolvimento das pessoas ao
longo da vida.
As redes sociais, para Klefbeck (2000), vm se tornando foco de
muitos estudos devido a sua importncia comprovada no bem-estar e
cuidado em situaes de crise. Esses estudos tm como precursor o
Modelo Bioecolgico do Desenvolvimento, de acordo com o qual os
contextos ambientais so concebidos como uma srie de estruturas
encaixadas que se interpem e que vo desde o microssistema at o
macrossistema (Bronfenbrenner, & Morris, 1998).

55
Nesse sentido, as redes sociais so encontradas nos diversos
ambientes, desde o micro, que o ambiente imediato da pessoa, no qual
se instauram as interaes interpessoais que exercem influncia direta
sobre ela aos sistemas mais amplos, dos quais a pessoa participa, como
o mesossistema, passando pelo exossistema, que concerne aos
ambientes dos quais a pessoa no participa, mas recebe influncia
indireta, at o macrossistema, que diz respeito aos valores, ideologias,
organizao das instituies. Segundo Falceto (2002), a rede de apoio
social pode incluir a famlia extensa, os amigos, colegas de trabalho,
relaes comunitrias e servios de sade, de credo religioso ou poltico,
incluindo tanto as relaes ntimas como aquelas ocasionais.
A rede social remete a um sistema aberto e em construo
permanente, tanto individual como grupal que possibilita a troca efetiva
com os integrantes de uma entidade coletiva (Dabas, 2000; Mor, 2005),
ou seja, tem como princpio a conectividade. A interao entre os grupos
sociais, como a famlia, a equipe de trabalho, o hospital, o centro
comunitrio, a escola e outros, permite, segundo Dabas (2000), que os
recursos desses grupos sejam potencializados na tentativa da resoluo
de problemas e na satisfao de necessidades. O apoio social advindo
das redes possibilita o aumento da competncia, reforando o senso de
pertencimento e a dignidade, alm de fortalecer a autoestima, o que, por
sua vez, melhora a capacidade de adaptao das pessoas ao seu ambiente
e a qualidade de seus relacionamentos (Brito, & Koller, 1999).
Adotar a perspectiva de rede no campo da sade, alm de
identificar a teia de interaes estabelecidas frente a uma situao de
crise e o modo como as pessoas lidam com a experincia da doena,
permite elaborar uma interveno com papis e funes definidas.
Serapioni (2005) indica que nos ltimos vinte e cinco anos, pesquisas
tm destacado o papel fundamental da famlia e das redes sociais no que
se refere ateno e promoo da sade, no sentido de resgatar
famlias, comunidades de vizinhos, voluntariado, grupos de autoajuda,
organizaes no governamentais, que, de diferentes formas e nveis de
envolvimento, desempenham funes assistenciais e de cuidado. Nessa
perspectiva, Sluzki (1997) correlaciona a sade das pessoas com o
estabelecimento de uma rede social estvel, ativa e confivel,
entendendo que a carncia relativa de relaes sociais seja considerada
como um fator de risco.
Brito e Koller (1999), bem como Sluzki (1997), destacam que as
consequncias em curto prazo do apoio social esto relacionadas ao
incremento da capacidade da pessoa para enfrentar os eventos da vida.
Em longo prazo, por sua vez, as consequncias desse apoio dizem

56
respeito ao funcionamento saudvel, o que denota caractersticas de
resilincia e um desenvolvimento adaptativo. O apoio social est ligado
a um fenmeno para alm dos cuidados das pessoas doentes ou em crise
e um modo de circulao de recursos conduzido por prticas de
sociabilidade (Fontes, 2007).
O apoio social fundamental ao longo do desenvolvimento
humano, tendo destaque durante perodos de transio e de mudanas
(Dessem, & Braz, 2000; Rapoport, & Piccinini, 2006; Oliveira, 2007). O
nascimento de um filho uma dessas situaes em que se requer a
adaptao, pois inclui, por exemplo, as demandas do beb e as
mudanas na interao conjugal. Quando ocorre o nascimento de um
beb pr-termo e sua internao numa UTI Neonatal, configura-se
especialmente uma situao de crise aguda, com repercusses sobre todo
o grupo familiar, podendo comprometer o estabelecimento dos vnculos
afetivos e os cuidados destinados a esse beb, bem como a trajetria de
seu desenvolvimento (Maldonado, 1989; Linhares, 2002). A equipe de
sade da UTI Neonatal deve ser capaz de perceber as tramas implcitas e
explcitas em jogo, para poder identificar com a famlia os possveis
caminhos na construo de relaes sociais efetivas.
No contexto da sade perinatal, frente a uma situao de crise e
de riscos imposta pela condio da prematuridade, fundamental
conhecer os recursos pessoais e institucionais de que a criana e a
famlia dispem e de como esses recursos podem interferir no
enfrentamento e superao desta situao, alm de servirem como
fatores de proteo para o desenvolvimento dessas crianas. Segundo
Pinelli (2000), o ajustamento familiar ou a habilidade para realizar
mudanas no sistema familiar a partir de um evento estressor, como a
prematuridade, est relacionado aos recursos internos e sociais da
famlia e s estratgias de enfrentamento que esta utiliza diante do
nascimento pr-termo e durante a internao do beb na UTI Neonatal.
Quando se aborda a questo das redes no contexto da sade,
segundo Dabas (2000) considera-se que sua aplicao ultrapassa as
instituies que oferecem esses servios, como hospitais, unidades de
sade, entre outros. A noo de rede e de sade aplicada, tambm, a
partir da demanda expressa por meio das relaes das pessoas e da
comunidade a qual se pertence. Nesse sentido, essa autora distingue os
seguintes nveis de rede em relao sade: rede pessoal, rede
institucional, rede comunitria, rede de servios e rede intersetorial.
Deve-se considerar, no entanto, que essas divises so arbitrrias, no
sentido de que pode ocorrer entre elas um intercmbio dinmico. Este

57
trabalho, portanto, abordou as redes pessoal e institucional das famlias
no contexto do desenvolvimento de seus filhos nascidos pr-termo.

3.4.1 Rede Social Pessoal


Dentre os vrios ambientes que sustentam e fazem parte do
universo de relaes do indivduo, est, no nvel de seu microssistema, a
rede social pessoal, a qual definida por Sluzki (1997, p. 42) como a
soma de todas as relaes que um indivduo percebe como significativas
ou define como diferenciadas da massa annima da sociedade, e por
Speck (1989) como um grupo de pessoas, membros da famlia,
vizinhos, amigos e outras pessoas com capacidade de aportar uma ajuda
e um apoio to real como duradouro a um indivduo ou famlia (p. 24).
Essas redes, como sugere o termo, funcionam como pontos de apoio e
contribuem para a experincia individual de identidade e da
competncia, incluindo a os hbitos de cuidado e promoo da sade,
alm da adaptao aos momentos de crise.
As redes, para Sluzki (1997), possuem caractersticas que podem
ser explicadas em termos de sua estrutura, sua funcionalidade ou pelos
atributos de seu vnculo (Quadro 1).

58
Quadro 1: Quadro ilustrativo que relaciona varivel de estrutura,
funcionalidade e atributos das redes sociais com suas respectivas definies,
adaptado por Andreani, Crepaldi e Custdio (2006), a partir de Sluzki (1997).
Estrutura das redes
Tamanho
Densidade
Composio ou distribuio
Disperso
Homogeneidade e
heterogeneidade
Funcionalidade das redes
Companhia social
Apoio emocional
Guia cognitivo ou de
conselhos
Regulao social
Ajuda material e de servios
Acesso a novos contatos

Definio
nmero de pessoas na rede, que preferencialmente
no deve ser nem muito grande, nem muito pequeno;
a conexo entre os membros;
as redes no devem ser muito centradas em algum
quadrante, pois se tornam menos flexveis;
distncia geogrfica entre os membros;
sexo, idade, cultura e nvel socioeconmico.

realizao de atividades conjuntas;


atitudes emocionais positivas como empatia,
compreenso e apoio;
interaes para promover o compartilhamento de
informaes, esclarecimentos e modelos de papis;
reafirmao de responsabilidades e papis
neutralizando desvios de comportamento;
colaborao baseada em conhecimentos especficos e
especializados, incluindo os servios de sade.
abertura a novas redes que no faziam parte das redes
do indivduo.

Atributos do vnculo
Funo predominante do
vnculo

funo que caracteriza de maneira predominante um


tipo de vnculo;

Multidimensionalidade
Reciprocidade
Intensidade ou compromisso
da relao
Freqncia de contatos
Histria da relao

Quantidade de funes desempenhadas pela pessoa;


simetria entre as duas pessoas;
grau de intimidade entre os membros da relao;
manuteno ou quebra de contato no vnculo;
dados sobre desde quando os membros envolvidos no
vnculo se conhecem.

59
A funcionalidade das redes sociais determinada pelo tipo de
intercmbio entre as pessoas que a constituem, sendo que mais de uma
funo pode ser desempenhada por cada vnculo da rede, principalmente
nas relaes ntimas familiares e de amizade. Todas essas variveis so
interdependentes, resultando da combinao de funes. As divises das
redes em formas de relevncia e tipologia possibilitam decidir qual rede
pode ser ativada, desativada ou modificada em momentos de crise.
Alm dos familiares e amigos, outras interaes sociais so
ativadas ou reforadas como vnculo na rede pessoal de apoio das
pessoas que vivem um contexto adverso de sade. A exemplo disso,
observada a utilizao da espiritualidade e das crenas religiosas como
apoio no processo de enfrentamento e tratamento das doenas (Faria, &
Seidl, 2005; Aquino, & Zago, 2007). As crenas e prticas religiosas
produzem alvio no sofrimento, porque permitem mudana na
perspectiva subjetiva pela qual o paciente e a comunidade percebem o
contexto da doena grave (Aquino, & Zago, 2007).
Durante o processo de nascimento, a rede social pessoal tem-se
mostrado benfica para o comportamento e as emoes da nova me, em
um momento gerador de inseguranas, devido s aceleradas
transformaes pelas quais ela passa (Rapoport, & Piccinini, 2002,
2006; Simioni, & Gelbi, 2008). Esses autores ressaltam que aquelas
mes com uma rede social mais consistente e que, por sua vez, podem
ter suas necessidades emocionais atendidas, tendem a solicitar mais
apoio para elas mesmas, bem como manter uma interao mais sensvel
com o beb.
As mes de bebs pr-termo e de baixo peso apresentam uma
necessidade particular de acolhimento para a sua dor e seu sofrimento
intensos e de serem reasseguradas em relao aos cuidados que
desempenham frente a seus filhos, os quais, de fato, necessitam tambm
dos cuidados especializados de profissionais para sobreviverem. Nesse
momento, a vivncia psquica das mes intensa, e desejo, culpa, medo
e ansiedade se misturam fazendo-as sentirem-se muito isoladas dentro
do seu sofrimento (Maldonado, 1989; Klaus, & Kennel, 1992; Gomes,
Quayle, Neder, Leone, & Zugaib, 1997; Raphael-Leff, 1997; Linhares et
al. 1999, 2000, 2004; Silva, 2002; Brito, & Pessoa, 2006).
Esse evento estressante vivido pela famlia e marcado por fortes
sentimentos e emoes relatado na pesquisa de Padovani, Linhares,
Carvalho, Duarte e Martinez (2004), cujo objetivo foi o de identificar os
sintomas de ansiedade, disforia e depresso em nvel clnico nas mes
de recm-nascidos pr-termo, durante e aps a internao do beb na
UTI Neonatal. Segundo os resultados, 44% das mes apresentaram

60
sintomas clnicos de ansiedade, disforia e/ou depresso, havendo uma
reduo significativa desse nmero (26%) aps a alta do beb. Esses
resultados reforam a necessidade das mes em receberem suporte
psicolgico e emocional, da equipe de sade, tanto quanto de sua rede
pessoal para enfrentar a trajetria entre o nascimento pr-termo e alta
hospitalar do beb. Cabe ressaltar o rduo trabalho interno que a me
realiza para fazer o luto de seu beb imaginrio2 e ao mesmo tempo
investir no seu beb real3, aquele que se apresenta no nascimento.
Diante de tal situao, a me necessita de uma rede cuja funo
seja a do apoio emocional, que conforme Sluzki (1997) consiste numa
relao de empatia, de estmulo e apoio estabelecidos por meio de
amizades ntimas e de relaes familiares prximas que, de fato, sejam
significativas para a me e sua famlia. Muitas vezes, para poder
acompanhar seu filho internado, a me precisa de outros vnculos que
possam desempenhar a funo de companhia social e ajuda material em
casa com seus outros filhos, alm de ter que contar com pessoas que
possam compartilhar informaes pessoais ou sociais, servindo tambm
como modelos de papis, funcionando assim como guia cognitivo.
Estudos tm destacado o pai do beb e a av como principais
fontes de apoio social na transio entre o nascimento e os primeiros
anos de vida da criana. No estudo de Rapoport (2003), as avs e os pais
foram destacados como os maiores provedores me no primeiro ano de
vida da criana, no sentido de lhe oferecer apoio emocional, prtico e de
informaes. Em outro estudo, as mes, quando questionadas a respeito
do apoio recebido por parte dos companheiros, destacaram sua
satisfao pela participao destes nos cuidados dirios dos filhos
(Piccinini, Pereira, Marin, Lopes, & Tudge, 2007; Oliveira, 2007). Com
relao este aspecto Dessen e Braz (2005) tm demostrado que, a
satisfao conjugal est ligada positivamente a sensibilidade parental, de
forma que o casal possui maior coerncia entre si e com seus filhos. As
avs apareceram tambm como apoio psicolgico aos pais e nos
cuidados de conforto e acolhimento com o beb, no estudo de Martins,
Siqueira, Barbosa, Carvalho e Santos (2008). No trabalho de Oliveira
(2007), as mes citaram o companheiro como a principal fonte de apoio,
seguido pelos avs e tios maternos e paternos.

Beb imaginrio o beb criado a partir dos sonhos, pensamentos e percepes maternas e
paternas, por meio da vivncia que o beb intratero determina durante a gravidez (Ministrio
da Sade, 2009).
3
Beb real aquele que nasce, que dever receber todo o investimento dos pais para seu
cuidado e desenvolvimento (Ministrio da Sade, 2009).

61
Esse tipo de apoio ofertado me Stern (1997) refere como uma
rede maternal, pois tem a funo de proteg-la fisicamente, prover
suas necessidades vitais, afast-la da realidade externa para que ela
possa ocupar-se de seu beb (p. 31). Outra funo dessa rede a de
instruir a me e ajud-la em suas tarefas nesse momento. somente
nessas condies que a mulher ser capaz de alcanar bons resultados
nas tarefas de manter o beb vivo, crescendo e se desenvolvendo
fisicamente e, ao mesmo tempo, envolver-se emocionalmente com ele,
amando-o, identificando-se com ele e sendo sensvel para melhor
responder s suas necessidades (Winnicott, 1988; Stern, 1997; Silva,
2003).
Nesse sentido, h uma clara associao entre o apoio social e a
segurana do apego, conforme aponta Crockenberg (1981), sendo que a
escassez daquele associada, alm da responsividade materna,
resistncia e evitao me por parte do beb. A literatura tem
mostrado que a disponibilidade e a posse de uma rede de apoio social
favorecem a responsividade materna, principalmente em condies
estressantes, trazendo benefcios a curto e longo prazo para a me, a
criana e o prprio casal (Rapoport, & Piccinini, 2006). A possibilidade
de acionar cuidados para os pais e o beb faz com que os papis destes
sejam mais facilmente desenvolvidos e facilita tambm o surgimento de
comportamentos afetivos em comparao inexistncia dessa
possibilidade (Peters, 1999). Segundo esse autor, quando os pais
dispem de uma rede de apoio o beb, alm de no perder os pais,
agrega para si outras pessoas que podero lhe oferecer cuidados.
Muller-Nix et al. (2004) assinalam a necessidade de se detectar
pais com experincias estressantes na situao de prematuridade a fim
de planejar intervenes de apoio no perodo neonatal, o que poder
ajud-los a lidar com as dificuldades da transio para a parentalidade.
Prover suporte emocional e social para os pais pode moderar o efeito
adverso dessa experincia estressante, bem como ter um efeito positivo
na interao pais-criana. De acordo com os autores supracitados, dentre
os elementos envolvidos na questo da prematuridade, o impacto da
qualidade da interao pais-beb pr-termo muito importante. Os
avanos relativos a essa interao, no entanto, datam somente de duas
dcadas, como a presena dos pais na unidade neonatal e o aumento do
suporte emocional oferecido a eles nesse perodo.
Aps a fase crtica da internao na unidade neonatal e com a alta
hospitalar, a me e os demais membros da famlia levam para casa um
beb que requer cuidados especiais e com poucos recursos de interao,
conforme ressaltam Linhares et al. (1999). Para um beb nascido pr-

62
termo de vital importncia que ele seja acolhido em um microssistema
que promova e proteja o seu desenvolvimento.
Portanto, quando se aproxima a alta do beb, fundamental que a
equipe de sade juntamente com os pais, identifique com quem de fato
eles podero contar e como eles construiro sua rede social. Segundo
Klefbeck (2000), a percepo da equipe de sade em avaliar o grau de
dificuldade da situao encontrada pela famlia fundamental, pois
demonstra a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite
famlia seguir acompanhando o desenvolvimento da criana. Para
Dabas (2000), desde a internao do paciente deve-se indagar a respeito
da sua rede social pessoal, a qual deveria fazer parte da sua histria
clnica.
Segundo a concepo de rede, deveria haver uma conexo
articulada entre o servio de sade que acompanhou o beb e a famlia
na internao com os servios de sade que passaro a acompanh-los
aps a alta hospitalar. Considerando que o presente estudo verificou a
influncia das redes sociais no desenvolvimento das crianas nascidas
pr-termo, se fez necessrio a reflexo acerca do apoio dispensado a
elas, por meio da rede social institucional, durante a sua internao e
aps a alta hospitalar.
3.4.2 Rede Social Institucional
A rede social institucional, neste estudo, diz respeito rede de
apoio oferecida pelos servios de sade disponveis na instituio
hospitalar, no momento do nascimento do beb pr-termo e,
posteriormente, pelos servios de acompanhamento ambulatorial do
prprio hospital e/ou pela Unidade Local de Sade (ULS), entre outros.
O objetivo dessa rede seria fornecer apoio tcnico e integral aos bebs e
as suas famlias, de forma a satisfazer as suas necessidades individuais
de sade, proteg-los dos riscos e promover o seu desenvolvimento.
No hospital, a unidade neonatal o primeiro microssistema do
beb, sendo este cenrio composto por profissionais de diversas reas.
Cada profissional detm um tipo de conhecimento importante no
cuidado do recm-nascido internado e sua famlia. Entre eles, esto:
mdicos, equipe de enfermagem, psiclogos, assistentes sociais,
fonoaudilogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais (Linhares, et
al., 1999; Lamy Filho, 2003), alm de outros que trabalham para o bom
funcionamento do servio, como secretrios, profissionais da limpeza e

63
diversos tcnicos. Alguns hospitais possuem, ainda, os mdicos
residentes, que so especialistas em pediatria e esto completando
treinamento em neonatologia, alm tambm de contar com estagirios
dos cursos de psicologia, servio social e enfermagem.
Esta a primeira rede social institucional de que o beb e a
famlia dispem para atender suas demandas. Segundo Lamy Filho
(2003), esse quadro de profissionais no a realidade na maioria dos
servios de neonatologia no Brasil, pois muitos deles contam apenas
com os mdicos e a equipe de enfermagem, muito raramente com uma
terceira especialidade, sendo o mais encontrado o psiclogo ou o
assistente social. As famlias dos recm-nascidos encontraro apoio s
suas necessidades, dependendo da composio da equipe de
profissionais, bem como dos tipos de intervenes que esses
profissionais oferecem a essas famlias, alm da prpria filosofia
assistencial do servio.
Com tantos profissionais sua volta, a famlia fica pouco
vontade para perguntar sobre o estado de seu filho, ou para expressar
suas dificuldades emocionais e materiais nesse momento. Assim,
importante que a equipe de sade possua um trabalho interdisciplinar, de
forma que cada profissional com seu protocolo de intervenes consiga
identificar as necessidades e dificuldades encontradas por cada famlia,
minimizando os efeitos negativos provocados por essa situao de crise
e de estresse (Moreira et al., 2003; Pinto, Graham, Igert, & SolisPonton, 2004). Diante das grandes mudanas psicofisiolgicas ocorridas
na mulher aps o nascimento do beb, Martins et al. (2008), em seu
trabalho, observaram a importncia do suporte profissional s mes
nesse perodo.
Conforme abordado anteriormente, o Brasil, por meio do
Ministrio da Sade, vem adotando um novo modelo de cuidado aos
recm-nascidos pr-termo, de baixo peso e as suas famlias, conhecido
como Mtodo Canguru. Esse mtodo, centrado na humanizao,
compreende aes desde o pr-natal de alto risco, em que so
identificadas as gestantes de risco para parto prematuro, passando pelo
nascimento e internao do beb, at a sua alta hospitalar (Ministrio da
Sade, 2009a). O MC desenvolvido em trs etapas, em nvel hospitalar
e ambulatorial, cujos fundamentos bsicos so norteados pelo respeito
individualidade do beb e os cuidados voltados para o seu
desenvolvimento, alm do acolhimento famlia na unidade neonatal.
Desse modo, busca-se oferecer famlia o acesso livre unidade;
respeito subjetividade e capacidade neurolgica do beb; minimizao
das intervenes neonatais e dos estmulos ambientais (diminuio dos

64
rudos sonoros e da luminosidade); realizao do contato pele a pele
entre os pais e o beb (posio canguru) o mais precocemente possvel;
promoo do aleitamento materno; envolvimento dos pais nos cuidados
com o beb e incluso da rede social aos pais, por meio de pessoas
significativas capazes de lhes oferecerem apoio. Essas aes
compreendem a 1a e 2a etapas do MC, sendo que, nesta ltima, o beb
recebe alta hospitalar assistida, considerada alta precoce, quando ele
apresenta em mdia 1.600g de peso corporal. As aes previstas no MC
so realizveis a partir do trabalho da equipe interdisciplinar, que dever
ser treinada e sensibilizada para essa metodologia.
A 3a etapa do MC ambulatorial, em que a famlia e o recmnascido devem ser atendidos e acompanhados pela mesma equipe de
sade que os assistia nas etapas anteriores. Nesse momento, a equipe
deve ter uma ateno cuidadosa para o reconhecimento de situaes de
risco imediato, beb-famlia, promovendo uma interveno adequada. O
objetivo principal nessa etapa manter a periodicidade das consultas,
diminuindo assim a possibilidade de reinternao do beb. O
acompanhamento ocorre at o beb atingir 2.500g, sendo encaminhado
posteriormente aos servios de referncia de follow-up4 e/ou para a
Unidade Local de Sade.
A alta hospitalar passa a ser um novo marco no desenvolvimento
do beb, que requer cuidados especiais. Linhares et al. (1999) e Linhares
et al. (2004), ressaltam a importncia da interveno preventiva do
follow-up como uma estratgia de proteo ao desenvolvimento da
criana nascida pr-termo, buscando desencadear ou ativar o processo
de resilincia nesse grupo, que se configura com risco para apresentar
transtornos de desenvolvimento. Da mesma forma, Rugolo (2005)
enfatiza que o crescimento e desenvolvimento de todos os pr-termo de
extremo baixo peso devem ser monitorizados aps a alta hospitalar, de
maneira que, com o suporte e a interveno adequados, se possa
otimizar seu prognstico.
O surgimento do acompanhamento de bebs recm-nascidos prtermo e de baixo peso, segundo Meio, Magluta, Mello e Moreira (2005),
ocorreu na dcada de 1970, nos pases desenvolvidos, onde os
neonatologistas questionavam a evoluo dessas crianas e comearam a
se interessar pelos resultados da assistncia oferecida a esses bebs no
perodo neonatal. Inicialmente com o interesse na pesquisa, organizaram
4

Follow-up descrito como o seguimento de recm-nascido de risco, na forma de


acompanhamento ambulatorial sistematizado, para avaliar a evoluo e as repercusses que o
nascimento prematuro e a internao neonatal poderiam provocar (Mello & Meio, 2003).

65
ambulatrios de seguimento para essas crianas com equipe
multidisciplinar, em que se via populaes com complicaes
especficas. Esses servios foram se tornando mais sofisticados com a
utilizao de critrios mais rgidos em relao s pesquisas, evoluindo
para estudos multicntricos.
Segundo os autores acima, na dcada de 1980, no Brasil,
surgiram alguns grupos isolados de unidades neonatais, como o Instituto
Fernandes Figueiras e o Hospital dos Servidores do Estado, ambos na
cidade do Rio de Janeiro. Esses profissionais, alm de desejarem ter
informaes sobre a evoluo dos bebs, estavam mais preocupados em
oferecer uma assistncia a essa populao como forma de dar
continuidade ao tratamento iniciado na unidade neonatal. Em 1988, a
Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro (SOPERJ) criou o Comit de
Acompanhamento e Desenvolvimento Infantil, pioneiro no Pas, que por
meio de manuais, de organizao de jornadas, de participao em
congressos buscou suscitar entre os pediatras a criao, em suas
unidades, de ambulatrios para bebs pr-termo e de risco para o
desenvolvimento (SOPERJ, 1995).
Atualmente, existem no Brasil vrios programas de avaliao e
acompanhamento de crianas que nasceram pr-termo, a maioria
localizados em centros de referncia, realizados por uma equipe
multidisciplinar, que seguem os bebs at a idade de dois ou seis anos.
Meio et al. (2005), em uma pesquisa que analisa a situao do
atendimento em ambulatrio s crianas nascidas pr-termo, verificaram
que h uma baixa estruturao na rede em relao a esse servio. Os
autores justificam essa situao talvez pelo fato de que a populao que
utiliza esses ambulatrios seja encaminhada pelas equipes das UTIs
Neonatais, ou seja, sem envolver uma demanda gerada pelos gestores do
servio pblico de sade.
Outro aspecto relacionado ao servio de follow-up e que est
ligado a sua caracterstica de acompanhamento a longo prazo a evaso
das crianas. Um estudo recente (Frnio, Neves, Ferraz, Demarchi, &
Vargas, 2009) buscou identificar os motivos de tal evaso e constatou
que, alm do acompanhamento da criana em outros servios e
dificuldades de acesso, a famlia entendia que no era necessrio o
acompanhamento de follow-up, aspectos tambm descritos por Nikodem
(2009). Verifica-se a importncia das orientaes e dos esclarecimentos
oferecidos aos pais e familiares quanto a esse tipo de acompanhamento
criana.
No entanto, a agenda do Ministrio da Sade ressalta a
importncia do acompanhamento dos fatores de risco para o

66
desenvolvimento, como baixo peso ao nascer, desmame precoce, baixa
renda e desestruturao familiar, entre outros, pois estes aumentam as
chances da existncia de doena perinatal e infantil (Ministrio da
Sade, 2002). H consenso quanto importncia do acompanhamento
diferenciado a essas crianas, e a Organizao Mundial de Sade
recentemente estabeleceu protocolos para a realizao desse
acompanhamento (Kumar et al., 2008).
No manual do curso da Ateno Humanizada ao Recm-Nascido
de Baixo Peso (Ministrio da Sade, 2009a), recomenda-se que os
servios que atendem bebs pr-termo e de baixo peso organizem um
programa de acompanhamento com retornos regulares aos 3, 6, 9, 12, 18
e 24 meses de idade, pelo menos, em que houvesse, tambm, uma
avaliao psicossocial e, sempre que necessrio, fossem realizadas
visitas domiciliares. Nikoden (2009) descreve que, nos programas de
acompanhamento, pode haver uma combinao entre o servio
oferecido em um centro especializado e o servio prestado em
domiclio, este ltimo com o objetivo de levar orientaes e apoio aos
pais e melhorar o ambiente fsico. A importncia de os programas de
interveno serem planejados para ter um seguimento longitudinal se d
pelo fato destes abranger os perodos crticos da infncia.
Em se tratando de bebs pr-termo e de baixo peso, os programas
de interveno, segundo Linhares et al. (2000), devem considerar, pelo
menos, dois momentos muito importantes na vida da criana:
a) o perodo dos trs primeiros anos de vida, que
inclui a aquisio de uma gama de habilidades
psicomotoras, de linguagem e estabelecimento do
apego entre a criana e a figura materna;
b) o perodo em torno de seis a sete anos, quando
a criana est se preparando para enfrentar o
desafio do ensino fundamental (p. 67).

Os Estados Unidos, por exemplo, implantaram um programa,


denominado Programa de Desenvolvimento e Sade Infantil (Infant
Health and Development IHDP), que destinado a testar a eficcia
dos servios de proviso famlia e de interveno precoce para
crianas pr-termo e de baixo peso (Silva, & Dessen, 2005). Esse
programa previa visitas domiciliares semanais a partir da alta hospitalar
do beb at este completar um ano de idade e visava reduzir os dficits
no desenvolvimento das crianas. Quando completava um ano, a criana

67
frequentava um centro de desenvolvimento onde era atendida at os trs
anos de idade.
O acompanhamento no follow-up tem carter preventivo e de
longo prazo e deveria ser feito at a idade escolar para melhor avaliao
cognitiva e de aprendizado (SOPERJ, 1995; Mello, & Meio, 2003;
2004). Entende-se que quanto maior for o tempo de acompanhamento da
criana no follow-up, mais detalhada ser a avaliao das consequncias
dos fatores de risco no funcionamento neuropsicolgico, cognitivo e na
coordenao motora mais complexa (Salt, & Redshaw, 2006). O estudo
de Fily et al. (2006), que mostrou baixos resultados de desenvolvimento
relacionados com o nvel sociocultural da famlia, atenta para a
importncia dos programas de acompanhamento aos pr-termo extremos
e de gerar esforos de promoo naquelas crianas com ambiente
familiar e social adversos.
Conforme o Manual de follow-up do RN de alto risco (SOPERJ,
1995), o acompanhamento do desenvolvimento de crianas nascidas
pr-termo deveria ser realizado com sintonia entre o pediatra de
desenvolvimento, a equipe multidisciplinar e a famlia. Essas crianas
necessitam, normalmente, da avaliao e da interveno de uma equipe
multidisciplinar, composta por psiclogos, fonoaudilogos, terapeutas
ocupacionais, fisioterapeutas, neuropediatras, oftalmologistas etc.
(Mello, & Meio, 2003).
Entre os objetivos colocados no follow-up, um deles que a
criana possa receber um acompanhamento individualizado, que a
permita se desenvolver dentro do mximo do seu potencial global e se
integrar a uma vida social saudvel. Para a avaliao e acompanhamento
do desenvolvimento da criana nascida pr-termo considerada a sua
idade corrigida5. Algumas alteraes do desenvolvimento so
transitrias, segundo Mello e Meio (2003), de modo que a estimulao
adequada a ajudar a se aproximar ao padro esperado. O outro objetivo
diz respeito ao suporte famlia, prestando esclarecimentos, apoiando e
facilitando vnculos com os membros da equipe. Linhares et al. (1999) e
Linhares et al. (2000) reforam a importncia no acompanhamento da
criana e da famlia como uma possibilidade na identificao dos
possveis problemas, a fim de minimiz-los, bem como dos recursos
disponveis visando sua ativao.
5

Idade corrigida a idade cronolgica menos a diferena de 40 semanas (nascimento a termo)


da idade gestacional (IG) no nascimento. Um beb com 6 semanas de nascimento, por
exemplo, e que nasceu com 35 semanas de IG, tm uma idade corrigida de 1 semana: 6 (4035) = 6 5 = 1.

68
A valorizao da famlia e das redes sociais reflete o esgotamento
do individualismo como eixo das polticas e dos programas sociais e de
sade, destaca Serapioni (2005). Ainda, nesse sentido, o autor sublinha
que atualmente h um consenso nacional e internacional em se
considerar a importncia de trs aspectos: retomar a famlia como
unidade de ateno das polticas pblicas; desenvolver redes de apoio e
de envolvimento das famlias e comunidades e realizar uma melhor
integrao entre famlias, servios pblicos e a iniciativa do setor
informal, o que vai ao encontro do modelo ecossistmico proposto por
Bronfenbrenner (1996).
Entendendo a famlia como uma unidade inserida em vrios
contextos numa interao constante e recproca, confirma-se a
necessidade, como aponta Halpern e Figueiras (2004), de se atuar
intersetorialmente, envolvendo as reas da sade, educao, assistncia
social e econmica, com gerao de emprego e renda para as famlias,
de infra-estrutura ambiental e de lazer (p. 107). Nessa perspectiva,
Bronfenbrenner e Evans (2000) analisam a influncia de ambientes
externos sobre o funcionamento das famlias, como contexto para o
desenvolvimento humano e a sua capacidade em promover o
desenvolvimento saudvel de seus filhos, sugerindo a organizao e
combinao de estratgias de interveno direcionadas ao ambiente
geral. Os processos proximais que se desenvolvem nesses diversos
contextos interferiro significativamente durante os momentos de
impacto, enfrentamento e reorganizao pelos quais as famlias
certamente passam durante uma situao de crise.
Aps a alta hospitalar os bebs nascidos pr-termo, alm de
serem acompanhados pelo ambulatrio de seguimento, so
encaminhados com suas famlias tambm para a Unidade Local de
Sade, a fim de serem assistidos pela equipe de sade daquela unidade.
A utilizao do sistema de referncia e contrareferncia6 na organizao
destas unidades de sade seria uma forma de otimizar recursos, ressalta
Meio et al. (2005). Desse modo, a equipe responsvel por tais servios
pode atuar com os recursos existentes na unidade ou na regio, podendo
evoluir para uma equipe mais complexa, contando com o apoio de
profissionais especializados na unidade ou nos servios de referncia.

O sistema de referncia e contrareferncia em sade, constitui-se na articulao entre os


estabelecimentos: posto de sade, centro de sade, ambulatrio geral, hospital local e hospital
de base, pautada em documentos apropriados. Esta articulao ocorre por ordem de menor a
maior complexidade, sendo que a referncia se d do nvel de menor para o de maior
complexidade, inversamente contrareferncia (Witt, 1992).

69
Em relao s polticas sociais e de sade que assistem as
famlias, no Brasil, Serapioni (2005) faz uma reflexo e cita o exemplo
do Programa Sade da Famlia (PSF), apontando para a importncia
deste como a primeira estratgia de reorientao do modelo de ateno
sade. Porm, esse autor ressalta que o problema que a estratgia PSF
encontra para sua consolidao e ampliao est na rea dos recursos
humanos, pois embora a poltica seja clara, h ainda profissionais sem
perfil, competncia e habilidade para atuarem como equipe numa
abordagem familiar, por ainda manterem uma forma biomdica de atuar,
centrada no indivduo.
Nessa perspectiva, pesquisa realizada por Figueiras, Puccini,
Silva e Pedromnico (2003), com profissionais da ateno primria
sade, constatou deficincias nos conhecimentos desses profissionais
sobre o desenvolvimento infantil e que a vigilncia do desenvolvimento
no realizada de forma satisfatria. De um modo geral, os
profissionais de sade no costumam conversar com as mes e orientlas sobre os problemas psicossociais e de desenvolvimento, sendo
necessrias sensibilizao e capacitao dos profissionais para essa
prtica, ressaltam os autores. Lopes (2004) constatou tambm, em sua
pesquisa, a dificuldade do PSF em trabalhar com famlias, visto que os
vnculos dos profissionais de sade encontram-se distanciados destas,
alm do fato de que cada comunidade difere geogrfica, social e
culturalmente.
Para os profissionais atuarem com uma abordagem familiar e
integrada, Dabas (2000) sugere que, na capacitao os profissionais de
sade sejam instrudos sobre a importncia da rede social pessoal da
famlia. Considera-se importante mapear e conhecer a rede social que
oferece suporte s famlias, para, junto com elas e por meio de uma
comunicao horizontal, trabalhar com a promoo da sade e com o
acompanhamento das sequelas do desenvolvimento que a criana possa
apresentar (Marsiglia, 2005). Cabe ressaltar, conforme Nikodem (2009)
que no acompanhamento do desenvolvimento da criana, fundamental
consider-la como participante do micro e do macrossistema, com os
quais interage de maneira constante.
Conforme j foi abordado, a famlia, especialmente a me,
precisa ser cuidada para seguir com o acompanhamento do seu beb, ao
mesmo tempo em que um forte agente de proteo social de seus
membros, o que corroborado por Linhares (1999). Porm, Carvalho
(2005) ressalta que no podemos exaurir esse potencial protetivo sem
lhe oferecer um forte apoio. Nesse sentido, h aqui, uma mo dupla a ser
garantida, e esse raciocnio, segundo a autora, se aplica s polticas de

70
sade, de modo que preciso produzir sade para e com a famlia (p.
274). Assim, segundo Vasconcelos e Morschel (2009) o apoio
institucional objetivaria justamente criar espaos de anlise e
interferncia no cotidiano dos seus usurios, por meio de um olhar
coletivo sobre a sade, construdo com os usurios e profissionais de
sade, a fim de implementar e mudar prticas.
O intercmbio contnuo e recproco entre a famlia e a sua rede
social (pessoal e institucional), alm de outros tecidos que compem a
sociedade civil, as polticas pblicas das quais a famlia participa geram,
segundo Dabas (2000) e Lopes (2004), a confiana necessria para o
fortalecimento e a participao das aes em rede na rea da sade.
Nessa direo, o apoio institucional, representado nesse estudo pelos
servios de sade que acompanham a criana nascida pr-termo e sua
famlia, pode ser entendido como um dispositivo de funcionamento em
rede (Vasconcelos, & Morschel, 2009, p. 734), de modo que os vrios
pontos que a integram estejam conectados a fim de atender as
necessidades de sade e desenvolvimento dessas crianas e suas
famlias.

71
4 MTODO
4.1 Caracterizao da Pesquisa
Esta pesquisa constituiu-se num estudo de delineamento
longitudinal de crianas nascidas pr-termo, sendo, por conseguinte a
coleta de dados realizada em quatro etapas, a saber: a 1 etapa
compreendeu o momento da internao do beb na Unidade Neonatal
at sua alta hospitalar; a 2 etapa ocorreu em dois momentos: na
primeira consulta de seguimento ambulatorial e 45 dias aps a alta
hospitalar; a 3 etapa se deu quando a criana apresentou um ano de
idade corrigida; e a 4 etapa quando a criana estava com dois anos de
idade corrigida.
Combinaram-se no presente estudo as abordagens qualitativa e
quantitativa objetivando produzir um quadro de dados que abarcasse a
complexidade do fenmeno em questo. Essas duas abordagens,
segundo Silva (1998) podem ser complementares e que em alguns
estudos isto desejvel, por exemplo, utilizando-se estatstica descritiva
e apresentando-se conjuntamente a interpretao de dados qualitativos
(Silva, 1998, p.166). A combinao das abordagens qualitativa e
quantitativa, nesta pesquisa, permitiu compreender e classificar os
processos dinmicos vivenciados pelas famlias, alm dos processos de
mudanas no ambiente e nas interaes sofridas ao longo do tempo.
Importante salientar que os diferentes sistemas de anlise de dados
utilizados so complementares.
A abordagem qualitativa propicia um conhecimento aprofundado
de um evento, em seu contexto temporal e local possibilitando a
explicao de comportamentos (Trivios, 1987; Richardson, 1999;
Vctora, Knauth, & Hassen, 2000; Flick, 2004). Segundo esses autores,
uma das principais caractersticas da pesquisa qualitativa o fato de que
ela fornece uma viso de dentro do grupo pesquisado, ou seja, descreve
a cultura e o comportamento do ponto de vista daqueles que esto sendo
estudados, descreve as prticas e interaes dos sujeitos na vida
cotidiana (Flick, 2004, p.21). Utilizou-se a abordagem qualitativa com
o objetivo de caracterizar a configurao das famlias e da sua rede
social, bem como identificar os aspectos de risco e de proteo presentes
nestas.
A abordagem quantitativa, por sua vez, caracteriza-se pelo uso da
quantificao, tanto na coleta quanto no tratamento dos dados por meio

72
de tcnicas estatsticas (Richardson, 1999). Essa abordagem foi utilizada
nas pesquisas que visavam identificar a incidncia dos fatores de risco e
de proteo (Halpern et al., 2000; Halpern et al., 2008) da criana e do
ambiente familiar.
A concepo terico-metodolgica da presente pesquisa foi
baseada no Modelo Bioecolgico do Desenvolvimento Humano
(Bronfenbrenner, 1996; 2005), o qual se configura como um modelo de
incurso ecolgica ou contextual, pois compreende o delineamento
Pessoa, Processo, Contexto e Tempo (PPCT) privilegiando a insero do
pesquisador no ambiente a ser estudado e os fenmenos nele presentes
(Cecconello, & Koller, 2003; Wendt, 2006; Andrada, 2007). Essa
metodologia valoriza as caractersticas das pessoas entrevistadas, do
contexto no qual esto inseridas, do tempo em que esto vivendo e dos
processos proximais ocorridos entre elas e entre elas e o pesquisador.
Uma incurso ecolgica no pode prescindir de uma coleta de
dados que combine vrios tipos de instrumentos para melhor apreender
o fenmeno pesquisado. A utilizao de duas ou mais tcnicas em um
mesmo estudo, segundo Dessen e Neto (2000) apropriada para
compreender as questes sobre as famlias em desenvolvimento imersas
em um contexto tambm em desenvolvimento. Esses mesmos autores
afirmam que, por meio de uma coleta de dados mais abrangente, obtmse maior diversidade de informaes.
Realizou-se o acompanhamento dos participantes em seus
ambientes ecolgicos e numa interao imediata, por meio de
observaes nos contextos das entrevistas, em conversas informais na
maternidade do hospital pesquisado, nos telefonemas e em visitas
domiciliares. Neste sentido, a insero ecolgica do pesquisador,
segundo as autoras acima, permitiu, no caso do presente estudo,
investigar as redes sociais no contexto da prematuridade e descrever os
aspectos de risco e de proteo que influenciam os processos de sade e
desenvolvimento das crianas nascidas pr-termo.
Segue a sistematizao da pesquisa apresentando as quatro etapas
do estudo.

73
Quadro 2: Etapas da coleta de dados

ETAPAS/ANO

PERODO

LOCAL

1 ETAPA
(2007)

Internao at a alta
hospitalar

Unidade Neonatal

Consulta de followup (30 dias aps alta


hospitalar)

Ambulatrio de
Pediatria

45 dias aps alta


hospitalar

Residncia das
famlias

3 ETAPA
(2008)

1 ano de idade
corrigida

Residncia das
famlias

4 ETAPA
(2009)

2 anos de idade
corrigida

Residncia das
famlias

2 ETAPA
(2007)

4.2 Participantes
Foram selecionadas como participantes da pesquisa, por
amostragem de convenincia, doze crianas que nasceram pr-termo
internadas na Unidade Neonatal em uma maternidade de um hospital
pblico de Florianpolis, que atende exclusivamente usurios do SUS
(Sistema nico de Sade), bem como suas respectivas famlias. No
entanto, dentre as doze crianas e famlias selecionadas, onze
participaram desta pesquisa, havendo uma perda durante o seu
desenvolvimento, ocorrida em razo do bito do beb, que aps 28 dias
de sua alta hospitalar, reinternou num hospital peditrico com

74
diagnstico de pneumonia. Essa famlia, portanto, participou apenas da
primeira etapa da pesquisa.
Os participantes deveriam atender os seguintes critrios de
incluso: a) recm-nascidos pr-termo que apresentassem viabilidade
clnica, ou seja, prognstico de sobrevida; b) os bebs pr-termo
deveriam apresentar idade gestacional igual ou inferior a 32 semanas e
peso igual ou inferior a 1.500 gramas, ou seja, considerados recmnascidos de muito baixo peso e recm-nascidos de extremo baixo peso;
c) famlias que estivessem vivendo sua primeira experincia com
nascimento de filho pr-termo.
Buscou-se que o informante estivesse disponvel para a realizao
da coleta de dados. Em alguns momentos houve a possibilidade da
participao conjunta dos pais, ento ambos os genitores foram os
informantes da famlia. Quando contou-se com a presena de outros
membros da famlia (avs e tios) e com o devido consentimento do
participante, considerou-se a participao desses membros na coleta de
dados.
Dentre as famlias participantes, seis residiam em diferentes
bairros do municpio de Florianpolis. As demais famlias residiam em
municpios localizados no interior do Estado de Santa Catarina, a saber:
uma famlia na regio Sul (202 km de Florianpolis), uma famlia da
regio Leste (80 km de Florianpolis), uma famlia na regio do Mdio
Vale do Itaja (120 km de Florianpolis), uma famlia da regio do Alto
Vale do Itaja (215 km de Florianpolis) e duas famlias na regio Norte
(180 km e 260 km de Florianpolis). A famlia que residia no Mdio
Vale do Itaja, na 3 etapa da pesquisa passou a redidir na regio serrana
de Santa Catarina (120 km de Florianpolis). A distribuio geogrfica
dos participantes reflete a procedncia das famlias dos bebs internados
no Servio de Neonatologia do hospital pesquisado. De acordo com o
controle de registro de internao dessa Unidade Neonatal, 50% so
bebs de famlias provenientes do interior do Estado de Santa Catarina.
4.3 Local
A pesquisa foi realizada, em sua primeira etapa, numa unidade
neonatal da maternidade de um hospital pblico de Florianpolis. Os
usurios desse hospital, nas clnicas de internao e nos servios de
ambulatrio, so oriundos da Grande Florianpolis e do interior do
Estado de Santa Catarina. A maternidade reconhecida em mbito

75
nacional por sua filosofia de humanizao na assistncia durante o
processo de nascimento, o que lhe conferiu os ttulos de Hospital Amigo
da Criana, pela UNICEF, e do prmio Galba de Arajo, alm de ser
Centro de Referncia na Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de
Baixo Peso Mtodo Canguru, estes ltimos apoiados pelo Ministrio
da Sade. Desse modo, a filosofia e as rotinas do Servio de
Neonatologia buscam seguir os princpios norteadores do referido
mtodo que visam humanizar a assistncia aos bebs e suas famlias por
meio do trabalho interdisciplinar, alm de favorecer a alta precoce ao
beb de acordo com os critrios mdicos e psicossociais.
A Unidade Neonatal conta com 6 leitos de UTI, 6 leitos de
Cuidados Intermedirios, 4 leitos de Cuidados Mnimos e 8 leitos
me/recm-nascido da Unidade Canguru, os quais so destinados 2a
etapa do MC. Estes ltimos, no momento da pesquisa, estavam sendo
utilizados somente para acomodar e alojar as mes, em virtude do
referido servio no contar com o nmero suficiente de tcnicos de
enfermagem para acompanharem me e beb, conforme preconiza a
norma do MC (Ministrio da Sade, 2009a). O Alojamento Conjunto da
maternidade, por sua vez, conta com 22 leitos, sendo que 6 so para
internao de gestantes de alto risco e 16 para purperas (mulheres que
se encontram no ps-parto). Ainda, anexo ao Alojamento Conjunto,
encontra-se o Hotelzinho. Este local destinado a alojar as mes que
aps a alta hospitalar permanecem no hospital para acompanharem os
bebs internados na Unidade Neonatal que encontram-se na 1 etapa do
MC ou que apresentam outras intercorrncias clnicas.
A segunda etapa desta pesquisa foi realizada, em um primeiro
momento, no ambulatrio de pediatria do hospital referenciado, onde
realizado o seguimento dos bebs nascidos pr-termo at estes atingirem
a idade de dois anos. Nesse ambulatrio, so realizados os servios de
puericultura e demais servios ambulatoriais especializados na rea
peditrica. Em um segundo momento, nessa etapa, realizou-se a coleta
de dados na residncia das famlias participantes, de acordo com a
concordncia destas.
A terceira e quarta etapas de coleta de dados foram realizadas nas
residncias das famlias, aps novo contato telefnico e a concordncia
destas. As crianas encontravam-se, respectivamente, com 1 ano de
idade corrigida e 2 anos de idade corrigida.

76
4.4 Aspectos ticos
Para o desenvolvimento do presente estudo, foram seguidos os
preceitos ticos e as normas para a conduo de pesquisa cientfica em
Psicologia do Desenvolvimento propostas por Costa Junior e Fleith
(2005), que recomenda o seguinte: o uso de procedimento no danoso;
estabelecer consentimento esclarecido do participante; confidencialidade
das informaes e anlise dos riscos, de forma que se estes forem
identificados demandar do pesquisador a discusso com os pais acerca
dos fatores de risco e suas repercusses sobre o desenvolvimento da
criana.
Dessa forma, aps aprovao do projeto de pesquisa pelo
Programa de Ps- Graduao em Psicologia da Universidade Federal de
Santa Catarina, este foi submetido ao Comit de tica em Pesquisas
com Seres Humanos da mesma universidade e aprovado sob o Parecer
Consubstanciado 346/2006. Atendendo as Resolues no 196 de 10 de
outubro de 1996, e no 251, de 5 de agosto de 1997, do Conselho
Nacional de Sade, foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, redigido em linguagem acessvel aos participantes
(Apndice A). Assim, os pais foram consultados sobre o interesse em
participar da pesquisa e includos mediante a assinatura do
consentimento, sendo informados sobre o objetivo do estudo, o sigilo
das informaes e o direito de desistir de participar a qualquer momento.
A pesquisadora, ao longo do processo, buscou acolher as famlias
acerca de suas dvidas e questionamentos, bem como as informava
sobre os resultados das avaliaes. Nesse sentido, as famlias receberam
orientaes e encaminhamentos especializados quando houve
necessidade.
4.5 Instrumentos e Tcnicas
Os instrumentos e tcnicas utilizados para a coleta de dados neste
estudo foram: Anlise Documental dos Pronturios, Genograma,
Ecomapa, Entrevista Semiestruturada, Observao Participante, Roteiro
de Entrevista para Identificao de Riscos Biopsicossociais na Histria
de Vida da Criana, ndice de Risco Psicossocial de Rutter, Inventrio
Home para Observao e Medida do Ambiente, Escala de Eventos
Vitais e Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver-II.

77
A Anlise Documental dos Pronturios foi realizada com o
objetivo de complementar as informaes sobre os dados de nascimento
do beb, a histria pr-natal, acompanhar sua evoluo clnica durante a
internao hospitalar e seu crescimento e desenvolvimento at os dois
anos de idade corrigida.
O Genograma (Anexo 1) um instrumento utilizado em
pesquisas sobre famlia (Ribeiro, 2005; Wendt, 2006; Wendt, &
Crepaldi, 2008) e adotado historicamente por terapeutas familiares
(Carter, & McGoldrick, 1995). um diagrama, um mapeamento grfico
que detalha a estrutura e o histrico familiar, alm de mostrar a
demografia, o funcionamento e as relaes na famlia, bem como, as
etapas do ciclo de vida familiar (Wendt, 2006). O Genograma explicita:
os nomes e idades e a profisso dos membros da famlia; o tipo de
relacionamento entre eles; as datas de eventos, como casamento, morte,
separaes, abortos; ocupaes, condio especial de sade, local de
residncia; e demais informaes que se mostrarem importantes para o
fenmeno a ser pesquisado.
A confeco deste diagrama foi realizada a partir da entrevista
semiestruturada, e os dados coletados foram representados graficamente
por smbolos (Anexo 2), conforme proposto por McGoldrick e Gerson
(1995) e referendado pelos trabalhos de Rocha, Nascimento e Lima
(2002), McGoldrick e Gerson (2005), Ribeiro (2005), Wendt (2006) e
Wendt e Crepaldi (2008).
O Ecomapa (Anexo 3) um diagrama das interaes entre a
famlia e a comunidade representado por pessoas, grupos ou instituies
(escola, servios de sade, igreja etc.). Tem sido amplamente utilizado
nas pesquisas nacionais e internacionais, que abordam planejamento,
avaliao e intervenes de sade na famlia (Pillitteri, 1992; Rocha,
Nascimento, & Lima, 2002; Wright, & Leahey, 2002; Ribeiro, 2005;
Mello, Vieira, Simpionato, Biassoli-Alves, & Nascimento, 2005; Souza,
& Kantorski, 2009). O Ecomapa ajuda a avaliar os apoios e suportes
disponveis e sua utilizao pela famlia, retratando a interao desta
com os diversos nveis ecolgicos, num determinado momento da sua
vida familiar, sendo, portanto, dinmico. Utilizou-se nesta pesquisa o
modelo grfico do Ecomapa, segundo Pillitteri (1992), adaptado pela
pesquisadora a partir da sua experincia profissional e dos dados
coletados na pesquisa.
No referido modelo, os membros da famlia so representados no
centro do crculo, e os contatos com as pessoas, comunidade e servios
nos crculos externos. No caso desta pesquisa, objetiva-se focalizar as
interaes da famlia com a sua rede pessoal e com a sua rede

78
institucional. Buscou-se definir cada tipo de interao estabelecida entre
a famlia e a rede social, uma vez que tais definies no foram
encontradas na literatura disponvel. As interaes so representadas
graficamente por linhas que indicam o tipo de conexo: linhas contnuas
representam interaes fortes; linhas pontilhadas, interaes tnues;
linhas oblquas representam interaes conflituosas e as setas indicam
fluxo do apoio. A definio para cada tipo de interao encontra-se
descrita na parte de Tratamento dos Dados da seo Mtodo.
A Entrevista Semiestruturada, utilizada nesta pesquisa para a
confeco do Genograma e do Ecomapa, definida por Ghiglione e
Matalon (1993) como a explorao de um domnio que no se conhece e
como um aprofundamento de um campo, quando os temas pesquisados
no esto explicados ou explorados, suficientemente, num aspecto ou
noutro. A utilizao da referida tcnica poder possibilitar a descrio e
o aprofundamento das redes sociais no contexto da prematuridade. Para
Trivios (1987), a entrevista semiestruturada um dos principais
instrumentos que o pesquisador possui para realizar a coleta de dados,
pois alm de valorizar a sua presena, oferece as possibilidades
possveis para que o informante possua liberdade e espontaneidade,
enriquecendo assim, a investigao.
A Observao Participante, em Flick (2004), uma estratgia
de campo e aproxima-se de uma concepo da pesquisa qualitativa
como um processo, pois presume-se uma permanncia mais longa no
campo e em contato com pessoas e vrios contextos a serem estudados.
Assim, um dos aspectos principais da observao participante a
localizao no aqui e agora das situaes e dos ambientes da vida
cotidiana, como o fundamento da investigao. O autor acima aponta a
flexibilidade e a apropriabilidade metodolgica ao objeto da pesquisa,
como as principais vantagens da observao participante, pois a sua
utilizao numa abordagem multimetodolgica possibilita uma
adaptao especial dos procedimentos dessa estratgia ao assunto
pesquisado. No caso das observaes domiciliares, Zamberlan e
Biassoli-Alves (1997a) apontam sua importncia, pois permitem
suplementar dados aos outros instrumentos utilizados na pesquisa, dessa
forma ampliando a situao investigada.
O Roteiro de Entrevista para Identificao de Riscos
Biopsicossociais na Histria de Vida da Criana (Santa Maria, &
Linhares, 2002) (Anexo 4) foi elaborado a partir de roteiros utilizados
em outras pesquisas. Busca identificar os fatores de risco e de proteo
que possam interferir no desenvolvimento biolgico, psicolgico e
social da criana, a partir da avaliao da sua histria de vida, por meio

79
de questes que abordam os seguintes aspectos: condies de
nascimento; histria reprodutiva da famlia e conduo da gravidez;
socioeconmicos; ambientais e sociais; ateno sade da criana e
morbidade.
Anexo a esse roteiro est o ndice de Risco Psicossocial de
Rutter (Rutter, & Quinton, 1977), que busca identificar as condies
adversas s quais a criana est exposta e composto pelos seguintes
itens: baixo nvel educacional dos pais; habitao superlotada; pais com
doena psiquitrica; histria de delinquncia dos pais; problemas
conjugais; maternidade/paternidade precoces; rejeio da gravidez; falta
de apoio e integrao social; desemprego/doena dos pais por mais de
um ano; e dificuldades para lidar com os problemas do cotidiano.
O Inventrio Home para Observao e Medida do Ambiente
(Caldwell, & Bradley, 1984; Barbosa, 1993) (Anexo 5) um
instrumento amplamente utilizado nas pesquisas, que descreve a
qualidade do ambiente familiar, a fim de avaliar seu impacto sobre
resultados de desenvolvimento atual e posterior, segundo Zamberlan e
Biassoli-Alves (1997b). aplicado por uma pessoa, durante uma visita
domiciliar, e pode ser realizado em aproximadamente uma hora, quando
a criana est acordada, a fim de observ-la em sua rotina normal
naquele dia.
O inventrio constitudo por 45 itens distribudos em seis
subescalas: responsividade emocional e verbal da me (11 itens); fuga
por punio e restrio ausncia de represso e castigo (6 itens);
organizao do ambiente fsico geral (8 itens); proviso de materiais
apropriados (9 itens); envolvimento maternal com a criana (6 itens); e
oportunidades para variar o estmulo do cotidiano (5 itens). H, em cada
subescala, itens de observao, de entrevista e os itens que podem ser
observados ou perguntados me e/ou ao cuidador.
A Escala de Eventos Vitais (Social Readjustment Rating Scale)
(Anexo 6), Traduzido por Lipp (1984) e adaptado por Savoia (1999) da
escala de Holmes e Rahe (1967), uma medida descritiva cujo objetivo
o de verificar a ocorrncia ou no dos eventos nela relacionados,
ocorridos no ltimo ano. um instrumento que informa sobre o
ambiente psicossocial em que a criana vive, considerando-se a fonte de
estresse, conforme as seguimtes reas: trabalho, perda de suporte social,
famlia, mudanas no ambiente, dificuldades pessoais e finanas.
O Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver-II (Denver
Developmental Screening Test DDST-II) (Frankenburg, Dodds,
Archer, Shapiro, & Bresnik, 1992), traduzido e adaptado no Brasil por
Figueiras, Pedromnico, Sales e Figueiras (2000) (Anexo 7) um teste

80
de rastreamento de risco que avalia o desenvolvimento de crianas de
um ms a seis anos de idade, provenientes de diferentes condies
sociais. O teste apresenta 125 itens que so divididos em quatro reas: a)
Pessoal-Social: avalia aspectos da socializao da criana dentro e fora
do ambiente familiar; b) Motricidade fina: avalia coordenao olhomo, manipulao de pequenos objetos; c) Linguagem: produo de
som, capacidade de reconhecer, entender e usar linguagem; d)
Motricidade ampla: avalia controle motor corporal, sentar, caminhar,
pular e todos os demais movimentos realizados pela musculatura ampla.
Esses itens so administrados diretamente criana, porm, em alguns
deles, solicitado ao informante que responda se a criana realiza ou
no determinada tarefa.
Segue o desenho que ilustra o processo de coleta de dados de
acordo com o Modelo Bioecolgico proposto por Bronfenbrenner
(1996; 2005) (Figura 2). Cabe ressaltar que os aspectos referentes aos
ncleos Pessoa, Processo, Contexto e Tempo encontram-se definidos no
captulo Reviso da Literatura.
Figura 2: Processo de coleta de dados de acordo com o Modelo
Bioecolgico do Desenvolvimento Humano.
Fonte: (Bronfenbrenner, 1996; 2005)

81

4.6 Procedimentos
4.6.1 Coleta de Dados
Antes do incio da coleta de dados o projeto de pesquisa foi
apresentado ao Grupo Interdisciplinar de Assessoria Maternidade do
hospital pesquisado, sendo posteriormente encaminhado ao Comit de
tica da Universidade Federal de Santa Catarina. O fato de a
pesquisadora pertencer equipe de sade da instituio onde se
desenvolveu a pesquisa facilitou os desdobramentos da coleta de dados,
que por meio de visitas aos leitos na unidade neonatal, consulta diria
aos pronturios dos bebs internados e contato com a equipe de sade,

82
permitiu selecionar os bebs e as famlias participantes da pesquisa.
importante salientar que todos os bebs internados nessa unidade e suas
respectivas famlias so, a priori, acompanhados rotineiramente pelo
Servio de Psicologia, o que permitiu visualizar alianas estratgicas
com o campo de pesquisa. Possibilitou-se desta forma, o
estabelecimento prvio do rapport7 com a famlia, pois como assinalam
Biasoli-Alves e Silva (1992, p. 64):
[...] das atitudes de aproximao, respeito e
empatia trazidas pelo pesquisador vir a
disponibilidade dos sujeitos e o seu envolvimento
com a tarefa de informantes (o que amplia a
possibilidade de validade dos dados obtidos),
fazendo dela um momento de reflexo, retomada
de fatos, valores e idias do passado (quando este
o caso) e a gratificao com sua transmisso ao
entrevistador.

4.6.1.1 Primeira Etapa: Avaliao dos Ncleos Pessoa, Contexto e


Tempo durante a Internao da Criana
Inicialmente ocorreu a seleo dos participantes da pesquisa, que
foi realizada por meio do acompanhamento da evoluo clnica dos
bebs internados na Unidade Neonatal, das consultas ao pronturio, das
observaes e visitas esta unidade do referido hospital. As famlias
foram, ento, convidadas a participar da pesquisa explicando-se-lhes
seus objetivos, o sigilo das informaes, os procedimentos que seriam
realizados a partir da concordncia em participar, bem como o direito de
desistir a qualquer momento. Caso houvesse a concordncia da famlia
em participar, solicitou-se que esta assinasse o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apndice A).
No segundo momento dessa etapa, aproximadamente 15 a 30 dias
aps o nascimento do beb, agendou-se um horrio especfico com cada
famlia e, numa sala de reunies do referido hospital, confeccionou-se o
Genograma familiar por meio de uma entrevista semiestruturada
(Apndice B), que, conforme ressalta Wendt (2006), no deve seguir
uma ordem previamente estabelecida, mas a ordem proposta por cada
7

O rapport consiste em criar um clima preparatrio favorvel na abordagem inicial com o


participante. um recurso usual na prtica clnica (Ocampo, & Arzeno, 2001).

83
famlia, a fim de evitar mudanas bruscas de assunto. A entrevista foi
gravada e transcrita posteriormente para fins de anlise, como destacam
Biasoli-Alves e Silva (1992), a fim de preservar o volume de dados
produzidos pelo discurso dos entrevistados, poupando o entrevistador de
anot-los enquanto realiza a entrevista. De acordo com Wendt (2006), as
entrevistas deram subsdios reviso, ao acrscimo de dados e anlise
do Genograma da famlia.
Aps a confeco do Genograma, construiu-se, por meio do
Ecomapa, a rede social da famlia na fase da internao do beb a partir
das instrues (Apndice C) e de uma entrevista semiestruturada
(Apndice D), em que foram propostas algumas questes referentes ao
Ecomapa construdo. A entrevista foi gravada e transcrita
posteriormente para fins de anlise. Essa parte da coleta de dados durou
aproximadamente 1 hora e meia e foi realizada com a me da criana.
Finalmente, num terceiro momento, acompanhou-se a evoluo clnica
do beb at sua alta hospitalar, utilizando-se a Observao Participante e
a Anlise Documental dos Pronturios. Buscou-se observar a interao
entre a equipe/famlia, equipe/beb, pais/beb, bem como a famlia com
sua rede social pessoal.
4.6.1.2 Segunda Etapa: Avaliao dos Ncleos Pessoa, Processo,
Contexto e Tempo aps a Alta Hospitalar da Criana
Aps a alta hospitalar da criana acompanhou-se a primeira
consulta de seguimento ambulatorial (follow-up) realizada no
ambulatrio de pediatria do hospital pesquisado. Essas consultas foram
agendadas com a famlia para um intervalo de trinta dias,
aproximadamente, aps a alta hospitalar. Utilizou-se a Observao
Participante a fim de verificar as interaes entre a famlia e os
profissionais de sade durante a consulta, a presena ou no de
membros da rede pessoal, alm de acompanhar a avaliao do
crescimento e desenvolvimento do beb e possveis encaminhamentos.
O acompanhamento das consultas durou em mdia 1 hora, nas quais
estavam presentes o pai e a me em seis famlias e somente a me em
cinco famlias. Num segundo momento dessa etapa, aproximadamente
quarenta e cinco dias aps a alta hospitalar da criana, ocorreu a visita
na residncia das famlias, quando as crianas se encontravam com
idade cronolgica entre dois e quatro meses de vida.

84
Realizou-se contato telefnico com as famlias a fim de relembrlas dessa etapa da pesquisa e para agendamento da visita. Durante a
visita, construiu-se com a famlia o mapa da rede social de que esta
dispunha aps a alta hospitalar e at aquele momento, utilizando-se o
Ecomapa, conforme instrues referidas no Apndice C, e por meio de
uma entrevista semiestruturada (Apndice E), a qual foi gravada e
transcrita para fins de anlise. Em seguida, procedeu-se ao Roteiro de
Entrevista para Identificao de Riscos Biopsicossociais na Histria de
Vida da Criana, alm de solicitar as famlias que respondessem aos
itens do ndice de Risco Psicossocial de Rutter. Observou-se, tambm,
durante a visita, o ambiente familiar a fim de responder ao Inventrio
Home para Observao e Medida do Ambiente, durante e aps cada
visita. A visita durou aproximadamente 2 horas e meia e foram feitas
com os pais na maioria das famlias, e somente com a me, em trs
famlias. Contou-se, tambm com a presena da criana e dos avs
maternos e/ou paternos em algumas famlias.
4.6.1.3 Terceira Etapa: Avaliao dos Ncleos Pessoa, Processo,
Contexto e Tempo com 1 Ano de Idade Corrigida da Criana
Realizou-se contato telefnico com as famlias a fim de agendar
visita nas suas residncias quando a criana completasse 1 ano de idade
corrigida. Mapeou-se, durante a visita, a rede social pessoal e
institucional das famlias, por meio do Ecomapa conforme instrues
referidas no Apndice C, e por meio de uma entrevista semiestruturada
(Apndice F), a fim de identificar e caracterizar os apoios que vinham
recebendo at aquele momento. Durante a confeco do Ecomapa, a
entrevista foi gravada e, posteriormente, transcrita para anlise.
Aplicou-se o Roteiro de Entrevista para Identificao de Riscos
Biopsicossociais na Histria de Vida da Criana a fim de completar os
dados pertinentes quela faixa etria. Reaplicou-se o Inventrio Home
para Observao e Medida do Ambiente, com o objetivo de avaliar a
estimulao ambiental. Em seguida, aplicou-se a Escala de Eventos
Vitais para identificar os eventos adversos presentes nas famlias no
ltimo ano. Procedeu-se aplicao do Teste de Triagem de
Desenvolvimento de Denver-II, para detectar possveis problemas de
desenvolvimento na criana. As visitas, na terceira etapa da pesquisa,
duraram aproximadamente 2 horas e meia, e a coleta dos dados foi
realizada com os pais, na maioria das famlias, e somente com a me,

85
em trs famlias, estando presentes a criana e os avs maternos e/ou
paternos em algumas famlias.
4.6.1.4 Quarta Etapa: Avaliao dos Ncleos Pessoa, Processo,
Contexto e Tempo aos 2 Anos de Idade Corrigida da Criana
Realizou-se novo contato telefnico com as famlias a fim de
relembr-las dessa etapa da pesquisa e para agendar visita domiciliar aos
dois anos de idade corrigida da criana. Construiu-se com as famlias
um Ecomapa de acordo com as instrues do Apndice C e entrevista
semiestruturada (Apndice G), a fim de visualizar os apoios recebidos
em sua rede pessoal e institucional aos dois anos de idade da criana,
para posterior caracterizao. A entrevista foi gravada durante a
confeco do Ecomapa para fins de anlise. Foram completados os
dados do nvel Pessoa (criana) por meio do Roteiro de Entrevista para
Identificao de Riscos Biopsicossociais. Reaplicou-se o Inventrio
Home e a Escala de Eventos Vitais para avaliao do ambiente e o Teste
de Denver-II para avaliao do desenvolvimento da criana. A
realizao dessa etapa teve durao aproximada de 2 horas e meia e foi
feita com os pais e somente com a me, em trs famlias, e na presena
da criana e dos avs maternos e/ou paternos em algumas famlias.
4.6.2 Anlise dos Dados
Adotou-se, para fins de identificao dos participantes as letras
do alfabeto brasileiro, seguindo a ordem cronolgica da data de
nascimento das crianas, a fim de resguardar a privacidade e o sigilo
destas. Dessa forma, foi atribudo a cada participante um nome, cuja
primeira letra corresponde letra do alfabeto, bem como modificaramse os nomes dos participantes, familiares e amigos mencionados na
pesquisa. Assim, a famlia A refere-se primeira famlia avaliada, sendo
os nomes dos pais, Ado e Ana, e o nome do beb, Ari.
Os dados coletados foram analisados de duas maneiras:
quantitativamente e qualitativamente, de acordo com as normas dos
respectivos instrumentos. Apresentar-se-o, primeiramente, as anlises
realizadas nos instrumentos quantitativos e, em seguida as anlises dos
instrumentos qualitativos.

86
4.6.2.1 Anlise Quantitativa
Os dados relativos ao Roteiro de Entrevista para Identificao
de Riscos Biopsicossociais na Histria de Vida da Criana foram
utilizados a fim de investigar as variveis analisadas nos ncleos PPCT.
No ncleo, Pessoa foram analisadas as condies pr e perinatais (risco
pr-natal, sexo, idade gestacional, peso e altura no nascimento, apgar no
1 e no 5 minuto, peso e altura na alta e tempo de internao); no
ncleo Processo foram analisadas as variveis promotoras dos processos
proximais entre os pais e a criana (ms que iniciou o pr-natal e o
nmero de consultas, tempo de relacionamento do casal e tempo de
amamentao); no ncleo Contexto, foram analisadas a situao
conjugal dos pais, o tipo e condies de moradia, nvel de escolaridade e
situao ocupacional dos pais, alm da renda familiar.
A Anlise Documental do Pronturio possibilitou registrar as
variveis presentes no ncleo Pessoa (peso mnimo da internao8, peso
e altura com 1 ano de idade corrigida, e peso e altura com 2 anos de
idade corrigida).
Quanto ao ndice de Risco Psicossocial de Rutter foi atribudo
para cada item (0) zero ou (1) um ponto de acordo com a ausncia ou
presena do risco, segundo norma do instrumento. A soma dos itens
presentes indica o nmero de condies adversas s quais a criana est
exposta e classifica o risco psicossocial em escore baixo, zero ponto;
moderado, um ou dois pontos, e escore severo, mais que dois pontos.
Esse instrumento avalia os fatores de risco e de proteo presentes nos
ncleos Processo, Contexto e Tempo, de acordo com o Modelo
Bioecolgico.
Com relao aos dados do Inventrio Home, estes foram
analisados de acordo com a classificao de Caldwell e Bradley (1984),
em que, para cada item, atribudo (0) zero ou (1) um ponto, de acordo,
respectivamente, com a ausncia ou a presena do comportamento
durante a observao na visita residncia das famlias. A soma dos
itens presentes corresponde ao escore bruto de cada subescala, cuja
soma corresponde ao escore total, apontando para um perfil da famlia
sobre o nvel de estimulao do ambiente: de zero a 25 itens,
considerado inferior 4 parte (alto nvel de risco); de 26 a 36 itens,
considerado nvel mdio (mdio nvel de risco) e de 37 a 45 itens, o
8

Peso mnimo na internao diz respeito ao menor peso da criana durante sua internao
hospitalar.

87
nvel superior 4 parte (baixo nvel de risco). As classificaes alto
nvel de risco, mdio nvel de risco e baixo nvel de risco, para esse
instrumento, so citadas por Zamberlan e Biasoli-Alves (1996b). Por
meio do Inventrio Home foi possvel levantar os dados referentes aos
aspectos processuais, relacionados aos processos proximais pais-beb e
aos aspectos contextuais, relacionados por sua vez, s condies do
ambiente no qual ocorre o desenvolvimento da criana.
Na Escala de Eventos Vitais, h seis categorias, segundo Savoia
(1999), considerando-se a fonte de estresse, sendo elas: trabalho, perda
de suporte social, famlia, mudanas no ambiente, dificuldades pessoais
e finanas. Ser realizada uma anlise em termos de quartis para
classificar a amostra em inferior 4 parte (0-4 eventos relatados),
mdio (5-7 eventos relatados) e superior 4 parte (8-15 eventos
relatados), bem como a soma total de eventos presentes em cada famlia.
Tais eventos apontaram para as mudanas ocorridas nas famlias no
ltimo ano elencadas no ncleo Tempo.
As respostas do Teste de Triagem de Desenvolvimento DenverII foram codificadas em P (passou), F (falhou), NO (no houve
oportunidade), Re (recusa-se) e An (anamnese), de acordo com a
habilidade da criana em realizar determinada tarefa. Os itens esto
dispostos em uma faixa que representa a idade inicial at a idade final
aceitvel para sua ocorrncia; h indicao da demarcao do ponto em
que inicia a zona de cuidado. A interpretao dos itens apresenta itens
avanados (realizados alm da linha da idade da criana), itens
normais (realizados dentro da linha da idade da criana), itens
cuidado (no realizados dentro da linha da idade da criana), itens
atraso (no realizados quando j deveriam fazer parte do repertrio da
criana) e itens no houve oportunidade (a criana no teve
oportunidade de realizar a tarefa).
A interpretao final do teste apresenta os seguintes indicadores:
Normal, quando no houver nenhum atraso e houver no mximo um
cuidado; Risco, quando houver dois ou mais cuidados e/ou um ou
mais atrasos; No testvel, se houver marcaes de recusa-se em
um ou mais itens que j deveriam fazer parte do repertrio da criana.
Esse resultado indicou os recursos da criana, presentes no ncleo
Pessoa do modelo PPCT.

88
4.6.2.2 Anlise Qualitativa
Utilizou-se a Observao Participante, a Anlise Documental dos
Pronturios, a anlise do Genograma e do Ecomapa e as entrevistas
semiestruturadas, para a realizao da anlise qualitativa dos dados.
A Observao Participante permeou, especialmente, a primeira
etapa da pesquisa, o que oportunizou o acompanhamento das crianas e
das famlias em diversos momentos da internao hospitalar. Essa
estratgia foi tambm utilizada durante a primeira consulta de
seguimento ambulatorial e nas visitas realizadas nas residncias das
famlias, como uma forma de complementar a coleta de dados. Sendo
assim, por meio de registros de campo teve-se acesso aos fatores de
risco e de proteo pessoais (crescimento e desenvolvimento da criana
e as interaes ocorridas na consulta ambulatorial); processuais
(presena e tempo de amamentao); e contextuais (avaliao do
ambiente e interaes com os membros da rede pessoal e institucional,
ao longo do tempo).
Utilizou-se a Anlise Documental dos Pronturios para analisar
qualitativamente as variveis do ncleo Pessoa (riscos perinatais,
evoluo e intercorrncias clnicas durante a internao hospitalar) e do
ncleo Tempo (frequncia e periodicidade da interao dos pais com a
criana).
Algumas variveis do Roteiro de Entrevista para Identificao
de Riscos Biopsicossociais na Histria de Vida da Criana foram
tambm analisadas de forma qualitativa. No ncleo Pessoa, foram
analisados os riscos peri-natais e os antecedentes mrbidos, em termos
de presena ou ausncia, bem como as demandas da criana no que diz
respeito ao comportamento e sono; no ncleo Processo, foram
analisadas as respostas das seguintes variveis: problemas psicolgicos
ou de relacionamento conjugal e familiar, sentimentos maternos e
paternos frente gestao e ao nascimento do beb, atitudes do pai com
o beb, atividades que a me desenvolve com a criana e favorecimento
de lazer; e no ncleo Tempo, por sua vez, analisou-se a frequncia de
interao dos pais com a criana.
A configurao das famlias, bem como sua dinmica relacional,
representadas graficamente no Genograma foram analisadas a partir das
definies dos padres relacionais, conforme McGoldrick e Gerson
(1995). Nesta pesquisa, destacar-se-o os padres de relacionamentos
identificados nas famlias, os quais se encontram definidos na pesquisa
de Wendt (2006) e apresentados no item Tratamento dos Dados. Alm
dos padres relacionais, as demais informaes coletadas durante a

89
confeco do Genograma buscaram responder s variveis analisadas
nos ncleos Pessoa (recurso), Contexto (exossistema e macrossistema) e
Tempo (macrotempo), de acordo com o Modelo Bioecolgico.
Com relao aos dados obtidos por meio do Ecomapa e das
entrevistas semiestruturadas, ao longo da pesquisa, estes foram
analisados de acordo com o Sistema de Anlise Grfica do Ecomapa que
apresentou as caractersticas da rede social proposto por Sluzki (1997), e
adaptadas pela pesquisadora a partir da sua experincia profissional e
redefinidas a partir dos dados coletados. Tais caractersticas se
constituram em categorias, que, com suas respectivas subcategorias,
descritas no item Tratamento dos Dados, serviram como base para
responder s variveis analisadas nos ncleos Contexto e Tempo do
modelo PPCT.
4.6.3 Tratamento dos Dados
4.6.3.1 Tratamento Quantitativo dos Dados
Na anlise quantitativa utilizou-se o programa denominado SPSS
(Pacote Estatstico para as Cincias Sociais), verso 15,0. Primeiro, foi
realizada anlise descritiva dos dados baseada no clculo de
porcentagens simples, frequncia e mdia de acordo com a natureza dos
dados. As prximas anlises realizadas foram testes no paramtricos,
devido ao tamanho da amostra e sua distribuio. O primeiro teste foi a
correlao de Spearman, que buscou verificar o relacionamento entre
duas variveis, ou seja, quando o valor de uma das variveis muda, a
outra muda de forma dependente (Dancey, & Reidy, 2006). O r de
Spearman varia de 0 a 1 e, quanto mais perto de 1, mais forte a
correlao.
Utilizou-se a correlao de postos de Spearman para analisar as
associaes entre os resultados das crianas no Teste de Denver-II, os
atributos da Pessoa presentes no Roteiro de Entrevista, a saber: sexo,
idade gestacional, apgar no 1 e no 5 minuto, peso e altura no
nascimento, peso mnimo na internao, peso na alta, tempo de
internao e tempo de amamentao; e as variveis ambientais por meio
dos resultados elencados no Inventrio Home, na Escala de Eventos
Vitais, o ndice de Risco Psicossocial de Rutter e, em algumas respostas
do Roteiro de Entrevistas (ms que iniciou o pr-natal, nmero de
consultas realizadas no pr-natal, tipo de parto, renda familiar, idade

90
materna, idade paterna, nmero de pessoas em casa, tempo de
relacionamento do casal).
A ltima anlise realizada foi o teste de Wilcoxon. Este buscou
avaliar se existe uma diferena estatisticamente significativa entre as
mdias dos postos dos participantes emparelhados nas mesmas duas
condies analisadas (Dancey, & Reidy, 2006). Para tanto utilizou-se o
referido teste a fim de comparar as mdias dos resultados do
desenvolvimento da criana e do meio ambiente, avaliados em etapas
diferentes por meio do Inventrio Home, Escala de Eventos Vitais e
Teste de Denver-II. Com relao a este ltimo, para que suas variveis
que so de natureza categrico-nominal pudessem ser analisadas por
meio do teste de Wilcoxon, as tarefas em cada rea foram agrupadas
segundo sua classificao (normal, cuidado e atraso). A partir da soma
realizada das tarefas, cada classificao foi apresentada em forma de
expresso numrica, gerando uma varivel numrica passvel de ser
comparada. Todas as anlises quantitativas deixaram como critrio o
nvel de significncia mnima de 5% (p<0,05).
4.6.3.2 Tratamento Qualitativo dos Dados
Considerou-se para a anlise qualitativa as entrevistas realizadas
com as famlias no momento da confeco do Genograma e a anlise
grfica desse diagrama. Foram realizadas a anlise da configurao e a
dinmica relacional das famlias, a partir das definies dos padres
relacionais, propostas por McGoldrick e Gerson (1995). Seguem abaixo,
os padres de relacionamentos identificados nas famlias, no presente
estudo, os quais foram definidos por Wendt (2006):
- Relacionamento harmnico: experincia emocional de unio entre os
membros da famlia, cujos interesses, atitudes ou valores so recprocos
e marcados por sentimentos positivos. Nesse caso, os membros se
diferenciam entre si e suas famlia de origem;
- Relacionamento distante: este tipo de relacionamento caracteriza-se
pela ocorrncia de pouco contato entre os membros, especialmente
contato emocional;
- Relacionamento conflituoso: relao marcada por constantes atritos,
geradores de ansiedade e inimizades entre os membros da famlia,
expressos normalmente por dificuldades de comunicao;
- Relacionamento vulnervel: relao em que no h um conflito
explcito, porm, mostra possibilidade de conflitos em condies
adversas ou fases de transio;

91
- Relacionamento muito estreito: um tipo de relacionamento que se
caracteriza por no haver diferenciao entre os membros, que permita a
existncia simultnea entre pertencimento e separao, predominando o
pertencimento;
- Aliana: refere-se a uma relao baseada em regras no expressas mas
presentes no sistema, diante das quais as pessoas assumem determinados
compromissos, as chamadas lealdades invisveis, que interferem no
processo de diferenciao;
- Rompimento: diz respeito aos relacionamentos nos quais no ocorre
contato entre os membros, embora exista entre eles uma ligao
emocional.
Para as anlises das entrevistas realizadas com as famlias durante
a confeco do Ecomapa na primeira, segunda, terceira e quarta etapas
da pesquisa, realizou-se anlise de contedo categorial temtico,
utilizando um sistema de categorias definido a priori (Sluzki, 1997)
seguida da adaptao desse sistema para aplicao no Ecomapa. Embora
nessa anlise os dados fossem de ordem qualitativa, estes foram tratados
quanti-qualitativamente, uma vez que as respostas foram quantificadas.
As categorias e suas respectivas subcategorias, definidas abaixo,
constituram o Sistema de Anlise Grfica do Ecomapa, cujos dados
relativos a cada famlia se encontram nos Apndices W a GG.
ESTRUTURA DA REDE
A categoria Estrutura da Rede apontou para as caractersticas
estruturais da rede em seu conjunto, que segundo Sluzki (1997)
concerne a: tamanho, densidade, disperso e homogeneidade ou
heterogeneidade da rede das famlias participantes.
Tamanho: aponta para o nmero de interaes que cada sujeito
do crculo interno apresenta na rede social.
Densidade: diz respeito s conexes entre os membros que
compem a rede, ou seja, a interao que ocorre entre os
microssistemas.
Disperso: distncia geogrfica entre os membros que facilite
ou dificulte contato, a fim de gerar comportamentos efetivos.
Homogeneidade ou heterogeneidade: refere-se aos aspectos
demogrficos ou socioeconmicos em termos de identidade de idade,
sexo, cultura e nvel socioeconmico ou diferente status educacional ou
social.

92
FUNES DA REDE
Incluram-se nessa categoria o tipo de intercmbio entre a famlia
e os membros da rede, indicando as funes desempenhadas, tais como:
apoio emocional, companhia social, guia cognitivo e de conselhos, ajuda
prtica, ajuda material, ajuda espiritual e ajuda de servios.
Apoio emocional: so os intercmbios que conotam estmulo,
apoio e existncia de uma ressonncia emocional e de boa vontade do
outro.
Companhia social: refere-se s atividades que so realizadas
conjuntamente ou simplesmente, ao fato das pessoas estarem juntas.
Guia cognitivo e de conselhos: funo que permite o
compartilhar de informaes pessoais, familiares, esclarecerem rotinas
do servio e expectativas, alm de servir de modelos de papis.
Ajuda prtica: interao que possibilita ajuda prtica na
organizao e execuo das rotinas da famlia e atividades domsticas,
bem como nos cuidados de higiene e conforto prestados ao beb,
conforme defininio da pesquisadora a partir dos dados levantados.
Ajuda material: apoio prestado por meio do fornecimento e
encaminhamento de recursos materiais, como cesta bsica, fraldas,
conduo para transportes, alojamento para as mes, alm da doao
e/ou emprstimo de dinheiro para prover as necessidades gerais da
famlia. Esta subcategoria foi adaptada pela pesquisadora a partir dos
dados coletados.
Ajuda espiritual: conota apoio oferecido pelos membros da
rede social, por meio de oraes e a utilizao das crenas religiosa,
segundo definio da pesquisadora a partir dos dados levantados.
Ajuda de servios: refere-se aos servios de sade que
oferecem atendimento e acompanhamento aos bebs e suas famlias,
podendo incluir ou no a competncia tcnica dos profissionais.
ATRIBUTOS DA INTERAO
Nessa categoria, abarcaram-se as qualidades atribudas s
interaes apresentadas na rede social, segundo Sluzki (1997), a saber:
multidimensionalidade, reciprocidade, frequncia, histria da relao
acesso a novos contatos.
Multidimensionalidade: designa a quantidade de funes
desempenhada por cada membro da rede social.
Funo predominante: refere-se funo ou combinao de
funes predominantes na rede social de cada famlia.

93
Reciprocidade: interaes nas quais ocorre uma troca de apoio
entre a pessoa e quem estabeleceu a interao com ela. Nesse caso, o
membro da rede e a pessoa desempenham entre si a mesma funo.
Histria da relao: diz respeito ao tempo de conhecimento e
as experincias prvias de cada interao.
Acesso a novos contatos: conexo com pessoas e servios que
passaram a fazer parte da rede social da famlia em virtude do
nascimento pr-termo da criana.
MUDANAS DESEJADAS
Foram apontadas nessa categoria as modificaes que as famlias
gostariam de realizar em sua rede social pessoal e institucional,
definidas pela pesquisadora a partir dos dados coletados nas quatro
etapas da pesquisa.
Rede social pessoal: subcategoria que agrupa mudanas que as
famlias desejariam realizar no que diz respeito s interaes pessoais
(significativas) da sua rede.
Rede social institucional: incluram-se as mudanas que as
famlias almejariam com relao aos servios de sade oferecidos pelo
hospital, pela Unidade Local de Sade e outros.
INTERAES DO ECOMAPA
O tipo de interao estabelecida entre a famlia e os membros da
rede social, explicitadas no Ecomapa, compreende as seguintes
subcategorias: interao forte, interao tnue, interao conflituosa e
fluxo do apoio, que foram definidas pela pesquisadora a partir dos dados
coletados.
Interao forte (
): aponta para a importncia da interao
entre a pessoa e o membro da rede, na medida em que esta oferece os
apoios dos quais a pessoa necessita, reconhecidos como adequados.
Interao tnue (
): referida pela pessoa como uma
interao deficitria, ou seja, a proviso dos recursos de que necessita
percebida como insuficiente e/ou oferecida com pouca frequncia pelos
membros da rede.
Interao conflituosa (
): interao caracterizada
por divergncias e atritos entre a pessoa e o membro da rede, marcada
por importantes dificuldades de comunicao podendo gerar
distncias e rompimentos nas relaes.

94
Fluxo do apoio (
): subcategoria que denota o compromisso
do membro da rede na funo desempenhada para com a pessoa com
quem estabeleceu a interao, caracterizando esse apoio como
incondicional.
Para analisar a incidncia dos fatores de risco e de proteo
presentes nas crianas e no ambiente, foram utilizados os dados
coletados por meio da Observao Participante, das respostas das
entrevistas durante a confeco do Genograma e do Ecomapa, do
Roteiro de Entrevistas para Identificao de Riscos Biopsicossociais,
dos resultados elencados no Teste de Denver-II, no Inventrio Home e
na Escala de Eventos Vitais. Dessa forma, tais dados foram registrados
no protocolo de organizao dos fatores de risco e de proteo segundo
o Modelo Bioecolgico, para cada famlia, os quais se encontram nos
Apdices HH a QQ. Estes dados que so de ordem qualitativa foram
tratados quanti-qualitativamente, pois suas respostas foram
quantificadas. Segue, abaixo, o quadro que mostra a incidncia dos
fatores de risco e de proteo da famlia A, o qual ilustra o modelo do
referido protocolo (Quadro 3).

95
Quadro 3: Protocolo de organizao dos fatores de risco e de proteo Incidncia
dos fatores de risco e de proteo da famlia A de acordo com o modelo PPCT
Ncleo
Pessoa

Instrumento
Geno

Varivel

Entrev.

Peso e idade
gestacional ao
nascer
Riscos pr-natais

Entrev.

Riscos perinatal

Entrev.

Antecedentes
mrbidos

Denver 3

PS, MFA, L, MG

Denver 4

PS, MFA, L, MG

Demandas

Entrev.
Entrev.

Comportamento
Sono

Processo

Entrev.

Concepo da
criana
Responsividade
emocional e verbal
da me
Punio e restrio

Home 2,
3e4
Home 2,
3e4
Home 2,3
e4
Entrev.

Entrev.
Entrev.
Entrev.

Entrev.

715g e 26s6d

Classi
ficao
RNPTEBP

Fator
Risco

Hipertenso

Presente

Risco

hemorragia
intracraniana,
infeces, alteraes,
metablica, anemia,
ictercia, outros.
Hrnia inguinal,
internao
c/pneumonia e otite,
PC diplegia
cuidado, normal,
cuidado, normal
normal, normal,
atraso, atraso
birra e agressividade
acorda a noite toda e
chora
no foi planejada

Presente

Risco

Negativo

Risco

Risco

Risco

Risco

Risco

Negativo
Negativo

Risco
Risco

Negativo

Risco

Dez, Dez e Dez

Baixo risco

Proteo

Seis, Seis, Seis

Baixo risco

Proteo

Envolvimento
materno
Oportunidade
p/variar estmulos
Problemas
psicolgicos ou de
relac.conjugal e
familiar
Sentimentos
maternos frente a
gravidez
Sentimentos
maternos aps
nascimento
Sentimentos
paternos aps
nascimento

Quatro, Quatro,
Quatro
Dois, Um, Um

Mdio risco

Risco

Mdio,
Alto, Alto
Presente

Risco

Negativo

Risco

medo, susto,
esperana

Normal

no sei, na UTI ele ia


muito pouco

Ausente

Risco

Comportamento do
pai nos cuidados
com a criana

no encontramos
mais ele

Ausente

Risco

Recursos

Home 2,
3e4

Resposta

Depresso materna,
conflito conjugal
apavoramento, tive
que aceitar

Risco

96

Entrev. e
Obs.

Presena e tempo
de amamentao

Sim. At 2s de idade
corrigida

Negativo

Risco

Entrev.

a gente escuta
msica, dana, brinca

Positivo

Proteo

levo ele na igreja, na


vizinha, toma sol
Cinco, Seis, Seis

Presente

Proteo

Mdio risco

Risco
Risco

Forte c/fluxo do apoio

Alto, Alto e
Mdio
Positivo

Proteo

Forte, Ausente,Tnue

Negativo

Risco

Forte c/fluxo do apoio

Positivo

Proteo

Distncia/Inexistente/
Distncia/Distncia
Forte c/fluxo do apoio

Negativo

Risco

Positivo

Proteo

Forte

Positivo

Proteo

Conflituosa

Negativo

Risco

Forte (me c/av


materna)

Positivo

Proteo

Forte

Positivo

Proteo

Forte

Positivo

Proteo

Forte

Positivo

Proteo

Forte c/fluxo do apoio

Positivo

Proteo

Eco 1 e
Obs.

Atividades que a
me desenvolve c/a
criana
Favorecimento de
lazer criana
Organizao do
ambiente
Proviso de
materiais
Apoio institucional
(hospital,
ambulatrio)
Apoio institucional
(ULS)
Interao criana x
me
Interao criana x
pai
Interao com avs
maternos
Interao com avs
paternos
Interao com
outras instituies
Interao entre os
pais
Interao dos pais
com avs
maternos/paternos
Interao dos pais
com familiares
(tios, tios- avs)
Interao dos pais
com os amigos
Interao dos pais
com vizinhos
Interao com
outras instituies
Interao com a
espiritualidade
Interao da me
com as mes de
bebs internados
Interao da me
c/equipe hospital

Forte c/fluxo do apoio

Positivo

Proteo

Eco 1 e
Obs.

Interao do pai
c/equipe hospital

Entrev.
Contexto

Micro----

Meso----

Home 2,
3e4
Home 2,
3e4
Eco1,2,3,
4/Entrev.
Eco2,3,4/
Entrev.
Eco1,2,3,
4/Obs.
Eco1,2,3,
4/obs.
Eco1,2,3,
4/Obs.
Eco1,2,3,
4/Obs.
Eco1,2,3,
4
Eco1,2,3,
4/Obs.
Eco1,2,3,
4/Obs.
Eco1,2,3,
4
Eco1,2,3,
4
Eco1,2,3,
4
Eco1,2,3,
4/
Eco1,2,3,
4/
Eco 1 e
Obs.

Um, Trs, Cinco

97

Exo-----

Macro--Tempo
Micro------

Meso------

Macro-----

Geno e
Entrev.
Geno e
Entrev.
Geno e
Entrev.

Relao trabalho do
pai com a famlia
Relao trabalho da
me com a famlia
Situao
ocupacional

Eco1,2,3,
4/Obs./
Entrev.
Eco1,2,3,
4/Obs./
Entrev.
Eco1,2,3,
4/Obs.
Eco1,2,3,
4/Obs.
Eco1,2,3,
4/Entrev.
Eco2,3,4/
Entrev.
Eco 2,3,4

Frequncia
interao me
Frequncia
interao pai

Eco2,3,4/
Entrev.
Geno

Frequncia
interao avs
Frequncia
interao pares
Interrupo
interao me
Interrupo
interao pai
Interrupo
interao avs
Interrupo
interao pares
Dinmica da famlia

Geno
Rutter
Eventos
vitais 3, 4

Condio especial
de sade
Dvidas e
desemprego

Trabalha em outra
cidade
Trabalho instvel

Negativo

Risco

Negativo

Risco

Me c/emprego
instvel e pai
desempregado

Negativo

Risco

24 horas dirias/8horas
dirias

Positivo

Proteo

No possui

Negativo

Risco

24 horas dirias
Separao

Positivo
Negativo

Proteo
Risco

Positivo

Proteo

No possui

Negativo

Risco

Positivo

Proteo

Separao

Negativo

Risco

Rompimentos,
conflitos e separaes
Depresso materna,
Alcoolismo paterno

Negativo

Risco

Negativo

Risco

Presena

Negativo

Risco

98
5 RESULTADOS
Pelas caractersticas dos instrumentos utilizados no presente
estudo, os resultados sero apresentados em duas partes: primeiro, sero
demonstrados os resultados elencados a partir da anlise e do tratamento
quantitativo dos dados e, numa segunda parte, sero apresentados os
resultados obtidos por meio da anlise qualitativa dos dados.
5.1 Resultados da Anlise Quantitativa
Os resultados da anlise quantitativa sero apresentados na
seguinte ordem: 1) caracterizao da amostra do estudo; 2)
caracterizao da histria pr-natal, perinatal e neonatal das crianas; 3)
resultados da avaliao do desenvolvimento das crianas e do ambiente
familiar; 4) correlao entre os resultados da avaliao do
desenvolvimento com as variveis do ambiente familiar; 5) comparao
das mdias dos resultados do desenvolvimento da criana e do meio
ambiente, avaliados aps um perodo mximo de um ano.
5.1.1 Caracterizao da Amostra
Na Tabela 1, encontram-se as caractersticas das crianas de
acordo com o sexo, e as caractersticas dos pais no que diz respeito
idade, na amostra total. Os dados de cada famlia referentes a essas
caractersticas encontram-se no Apndice H.

99
Tabela 1: Caractersticas quanto idade dos pais e ao sexo das crianas
Mdia e desvio padro (dp), Porcentagem (%)

Idade pais
Mdia (dp)

Mnimo

Mximo

Me

25,55 (5,16)

18

37

Pai

30,45 (8,45)

17

43

Sexo crianas
o

N de crianas

Porcentagem

Masculino

54,5

Feminino

45,5

Observa-se que, das onze crianas participantes deste estudo, 6


so do sexo masculino e 5 do sexo feminino. Com relao idade dos
pais, a mdia da idade materna foi de 25,55, e a idade paterna variou
entre 17 e 43 anos.
A Tabela 2 apresenta a caracterizao das famlias das crianas,
considerando a amostra total em termos de situao conjugal do casal,
do tipo de famlia e da procedncia familiar. Os dados de cada famlia
referentes a essas caractersticas encontram-se no Apndice H.

100
Tabela 2: Caractersticas da situao conjugal do casal, do tipo de famlia e da
procedncia familiar Frequncia (f), Porcentagem (%)

Variveis de
caracterizao das
famlias

Frequncia

Porcentagem

Solteiro

9,1

Casado

45,5

Unio consensual

36,4

Separado/divorciado

9,1

Total

11

100

Nuclear

54,5

Extensa

45,5

Total

11

100

Florianpolis

45,5

Interior

54,5

Total

11

100

Situao conjugal

Tipo de Famlia

Procedncia
Familiar

Na Tabela 2, verifica-se que a situao conjugal predominante


nas famlias foi a de casado seguida da unio consensual (considerado
por unio sem formalizao). Com relao ao tipo de famlia observa-se
que seis famlias eram nucleares, isto , formadas por pai, me e criana,
e cinco eram famlias extensas, ou seja, formadas por pais, criana e
demais familiares (avs, tios, primos e outros). Considerando a amostra
total, 54,5% das famlias residiam em diferentes municpios do interior
de Santa Catarina e 45,5% residiam em Florianpolis.

101
Na Tabela 3, encontra-se a caracterizao das famlias das
crianas em termos de escolaridade e ocupao profissional dos pais, na
amostra total. Os dados de cada famlia referentes a essas caractersticas
encontram-se no Apndice H.
Tabela 3: Caractersticas das famlias escolaridade e ocupao profissional
dos pais Frequncia (f), Porcentagem (%)
Variveis de
caracterizao das
famlias
Escolaridade

Frequncia
Me

Porcentagem
Me

Frequncia
Pai

Porcentagem
Pai

27,3

36,4

9,1

18,2

54,5

45,4

9,1

11

100

11

100

Desempregado

9,1

Do lar

54,5

No qualificada

18,2

27,25

Semi qualificado

9,1

Qualificado manual

18,2

27,25

Qualificado no manual

18,2

Intermedirio

18,2

Total

11

100

11

100

Fundamental incompleto
Fundamental completo
Mdio completo
Superior completo
Total
Ocupao Profissional

Ocupaes: 1 = Desempregado; 2 = Do lar; 3 = No qualificada (empregada


domstica, pedreiro, frentista e jardineiro); 4 = Semi qualificado (auxiliar de
pintura); 5 = Qualificado manual (operador de caixa, operador de produo,
talhador, tintureiro e costureira); 6 = Qualificado no manual (estagirio, policial
militar); 7 = Intermedirio (administrador) (Santa Maria-Mengel, 2007)

102
Observa-se, na Tabela 3, que o nvel escolar que se destacou
entre as mes das crianas foi o mdio completo (54,5%), apenas uma
me apresentou o nvel fundamental completo, e uma me o nvel
superior completo. Quanto ao nvel de escolaridade do pai, 5
apresentaram nvel mdio completo, e 4, o nvel fundamental
incompleto. Com relao ocupao profissional, entre as mes,
verifica-se que 54,5% no tinham atividade profissional fora do lar. O
pai, por sua vez, apresentava atividade ocupacional no qualificada e
qualificado manual.
A Tabela 4 apresenta as caractersticas das condies de moradia
das famlias, no que concerne ao nmero de cmodos e de pessoas na
casa, s condies de saneamento e ao tipo de locao, alm de mostrar
a distribuio da renda familiar. As referidas caractersticas foram
elencadas na segunda, terceira e quarta etapas desse estudo. Os dados
referentes s condies de moradia de cada famlia encontram-se no
Apndice I, e os dados que dizem respeito renda das famlias no
Apndice J.

103
Tabela 4: Caractersticas das condies de moradia e renda das famlias Mdia e desvio padro (dp), Valores mnimo (min) e
mximo (max), Frequncia (f)
Variveis de caracterizao das condies de
moradia
Renda Mdia (dp; min-max)
Condies de moradia

Etapa 1 e 2
1290,91
(610,25; 550-2500)
Mdia (dp)

Etapa 3
1427,27
(586,24; 650-2500)
Mdia (dp)

Etapa 4
1463,64
(637,21; 650-2500)
Mdia (dp)

Nmero de cmodos na casa

6,45 (2,25)

6,36 (2,33)

6,64 (2,20)

Nmero de pessoas morando na casa

4,82 (1,47)

4,73 (1,42)

4,73 (1,42)

Luz

11

11

11

Esgoto/gua encanada

11

11

11

Asfalto

Casa prpria

Casa alugada

Casa emprestada

Condies de saneamento (f)

Tipo de locao (f)

103

104
Nota-se, na Tabela 4, que o tipo de locao predominante das
famlias foi a casa prpria, cuja mdia de cmodos manteve-se
praticamente a mesma nas trs etapas da pesquisa. Da mesma forma, o
nmero de pessoas morando na casa indicou pequena alterao. No que
se refere s condies de saneamento bsico observa-se que todas as
casas dispunham de gua encanada, rede de esgoto e energia eltrica. A
existncia de asfalto se fez presente na residncia de 6 famlias ao longo
da pesquisa. Com relao renda familiar, verifica-se que a renda
mnima variou de R$ 550,00 a R$ 650,00, e a renda mxima manteve-se
a mesma nas trs etapas (R$ 2500,00).
5.1.2 Caractersticas da Histria Pr-Natal, Perinatal e Neonatal das
Crianas
Na Tabela 5, encontram-se os dados relativos s condies da
histria reprodutiva da me, da concepo e da fase pr-natal, em que
foram considerados o tempo de relacionamento dos pais em meses,
nmero de filhos, ms que iniciou o pr-natal e o nmero de consultas
realizadas. Os dados de cada famlia referentes a essas caractersticas
encontram-se no Apndice K.
Tabela 5: Histria reprodutiva da me e conduo da gravidez Mdia e desvio
padro (dp), Valores mnimo e mximo.

Variveis de caracterizao da
histria reprodutiva da famlia
Tempo de relacionamento do casal
(ao engravidar) em meses
Nmero de filhos ao engravidar
Ms de incio do pr-natal
Nmero de consultas

Mdia (dp)

Mnimo

Mximo

70,27 (64,74)

192

0,36 ( 0,52)
2,50 (1,28)
4,64 (2,46)

0
1
1

1
5
9

Na Tabela 5, verifica-se que o tempo de relacionamento do casal


ao engravidar apresentou uma variao de 4 meses a 16 anos. Ao
engravidar, os pais apresentavam uma variao de 0 a 1 filhos, ou seja,
quatro famlias j contavam com 1 filho. O perodo da gravidez em que
a me iniciou o pr-natal variou do 1 ao 5 ms, e a mdia de consultas
realizadas foi de 4,64, variando de uma a nove consultas.

105
Na Tabela 6, encontram-se os tipos de fatores de risco maternos
na fase pr-natal, bem como o tipo de parto, em cada famlia.
Tabela 6: Fatores de risco maternos na fase pr-natal e tipo de parto em cada
famlia

Famlias
A

Tipos de fatores de risco maternos


Hipertenso, incompetncia histmocervical

Tipo de parto
Cesrea

Hipertenso

Cesrea

Hipertenso

Cesrea

Infeco urinria

Normal

Bolsa rota, infeco urinria


Hipertenso, infeco urinria,
anemia

Cesrea

Cesrea

Hipertenso

Cesrea

Hipertenso

Cesrea

Infeco urinria

Normal

Hipertenso

Cesrea

Bolsa rota, infeco urinria

Cesrea

A Tabela 6 mostra que, neste estudo, a hipertenso foi o fator de


risco materno que esteve presente na maioria das famlias (sete), seguido
da infeco urinria (cinco famlias). A cesrea foi o tipo de parto
predominante, realizado em nove famlias.
A Tabela 7, por sua vez, apresenta as caractersticas das crianas
em termos das condies de nascimento, crescimento at os dois anos de
idade corrigida e o tempo de amamentao. Os dados individuais
referentes a essas caractersticas encontram-se no Apndice L.

106

106

Tabela 7: Caractersticas das condies de nascimento e crescimento das crianas at os dois anos de idade e
tempo de amamentao Mdia e desvio padro (dp), Valores mnimo (min) e mximo (max)
Variveis de caractersticas das
condies de nascimento e
crescimento
Idade gestacional em semanas
Peso no nascimento em gramas
Altura no nascimento em
centmetros
Apgar no 1 minuto
Apgar no 5 minuto
Peso mnimo na internao em
gramas
Peso na alta em gramas
Altura na alta em centmetros
Tempo de internao em dias
Peso com um ano em gramas
Altura com um ano em
centmetros
Peso com dois anos em gramas
Altura com dois anos em
centmetros
Tempo de amamentao em
meses

Mdia (dp)

Mnimo

Mximo

29,27 (2,37)
1116,82 (269,79)

26
715

32
1490

36,682 (2,98)

32,0

42,0

1
3

8
9

950,00 (256,63)

560

1340

1906,82(86,75)
41,700(2,51)
50,55(21,29)
8744,55(883,71)

1780
35,0
20
7500

2120
44,0
98
10585

73,045(2,84)

70,0

80,5

11754,55(1986,63)

9500

16000

86,091(2,90)

80,0

90,0

8,591(8,30)

2,0

24,0

6,00 (2,00)
7,55 (1,69)

107
Conforme verifica-se na Tabela 7, o peso das crianas no
nascimento variou de 715 a 1.490 gramas, a idade gestacional apontou
para uma mdia de 29,27 semanas, cuja variao ficou entre 26 e 32
semanas e a altura apresentou uma mdia de 36,68 centmetros. Na nota
de Apgar dada criana no 1 e no 5 minuto de vida, respectivamente,
observam-se as mdias de 6,00 e 7,55. A internao das crianas na
Unidade Neonatal foi de um tempo mdio de 50,55 dias, e durante essa
internao, o peso mnimo atingido pelas crianas variou de 560 a 1340
gramas.
No momento da alta hospitalar, o peso e altura das crianas
variaram, respectivamente, entre 1.780 e 2.120 gramas e 35,0 e 44,0
centmetros. Nota-se que as crianas que tiveram alta com o peso
mnimo foram aquelas que respondiam aos critrios da terceira etapa do
Mtodo Canguru. Com relao ao peso e altura apresentados pelas
crianas quando estavam com um ano de idade corrigida, observa-se que
estes corresponderam, respectivamente para uma mdia de 8.744 gramas
e 73,04 centmetros. Aos dois anos de idade corrigida, por sua vez, o
peso das crianas variou de 9.500 gramas e 16.000 gramas, e a altura, de
80,0 a 90,0 centmetros. A amamentao das crianas ocorreu numa
mdia de 8,59 meses de idade corrigida, variando de 2,0 a 24,0 meses.
No que diz respeito as condies de sade das crianas cabe
ressaltar que 8 crianas da amostra deste estudo apresentaram
antecedentes mrbidos ao longo dos dois anos de idade. Observou-se a
presena de hrnia inguinal em trs crianas, cisto uretral em uma e
descolamento de retina em outra. Duas crianas apresentaram alergia
protena do leite e baixo peso e, duas crianas encontravam-se com
atraso neuropsicomotor. A maioria destas crianas apresentaram
doenas respiratrias. Os dados referentes aos antecedentes mrbidos de
cada criana encontram-se no Quadro 3 e nos Apndices HH a QQ.
5.1.3 Avaliao do Desenvolvimento da Criana e do Ambiente
Familiar
5.1.3.1 Desempenho das Crianas no Teste de Denver-II (PessoalSocial, Motricidade Fina, Linguagem e Motricidade Ampla)
Na Tabela 8, encontra-se o desempenho das crianas por meio do
Teste de Denver- II, na 3 e na 4 etapas da pesquisa, no que diz respeito

108
classificao geral de Normal e Risco no teste e nos indicadores de
Normal, Cuidado e Atraso nas reas Pessoal-Social, Motora Fina,
Linguagem e Motora Grossa, em termos de porcentagem. Os dados
referentes ao desempenho individual das crianas encontram-se nos
Apndices M, N, O e P.
Tabela 8: Desempenho das crianas avaliado por meio do Teste de
Denver-II, na 3 e 4 etapas, classificao geral e nas tarefas realizadas
por reas Porcentagem (%)
Desempenho no
Teste de Denver II

Denver II 3 etapa

Denver II 4 etapa

Porcentagem

Porcentagem

63,5

63,5

36,4

36,4

Pessoal-Social
Normal

83,7

98,1

Cuidado

16,3

1,9

Atraso

0,0

0,0

Normal

100,0

100,0

Cuidado

0,0

0,0

Escore geral
Normal
Risco
reas

Motora Fina

Atraso

0,0

0,0

Linguagem
Normal

92,7

91,9

Cuidado

7,3

7,1

Atraso

0,0

1,0

Normal

100,0

91,0

Cuidado

0,0

6,0

Atraso

0,0

3,0

Motora Ampla

Observa-se, na Tabela 8, que houve um desempenho classificado


como normal nas duas etapas em 63,5% dos bebs da amostra estudada,
o que reflete o acompanhamento oferecido no follow-up. No entanto,

109
36,4% das crianas apresentaram risco para problemas de
desenvolvimento tanto na terceira etapa quanto na quarta etapa da
pesquisa, o que indica que o risco para problemas de desenvolvimento
permaneceu inalterado. Com relao s reas do Teste de Denver-II,
nota-se uma diminuio de risco, na 4 etapa, nos indicadores normal
e cuidado em itens na rea Pessoal-Social, na qual incluem-se
aspectos da socializao da criana dentro e fora do ambiente familiar.
As crianas no apresentaram indicadores de risco na rea Motora Fina
neste estudo. A rea da Linguagem, por sua vez, apresentou valores
aproximados em cada etapa nos indicadores normal e cuidado. Aos
dois anos de idade corrigida, 6,0% das tarefas realizadas indicaram para
cuidado na rea Motora Ampla, que envolve controle motor corporal,
sentar, caminhar, pular e os demais movimentos realizados pela
musculatura ampla.
5.1.3.2 Indicadores de Estimulao do Ambiente Familiar
A Tabela 9 mostra os indicadores de estimulao do ambiente
familiar da criana na segunda, terceira e quarta etapas da pesquisa, em
termos de escore total e classificao, e os escores nas subescalas do
Inventrio Home. Os dados que dizem respeito a cada famlia se
encontram no Apndice Q.

110

110
Tabela 9: Estimulao do ambiente familiar por meio do Inventrio Home na segunda, terceira e quarta etapas da pesquisa em
termos de escore total, classificao e os escores nas subescalas Mdia e desvio padro (dp), Frequncia e Classificao
Estimulao ambiental
Inventrio Home
Escore Total
Mdia (dp)
Classificao no Home
(nmero de famlias)
Escore nas Subescalas
Responsividade emocional e
verbal da me (11 itens)
Fuga por punio e restrio
(6 itens)
Organizao do ambiente fsico
(8 itens)
Proviso de materiais
apropriados (9 itens)
Envolvimento maternal com a
criana (6 itens)
Oportunidades para variar o
estmulo do cotidiano (5 itens)

2 etapa

3 etapa

4 etapa

27,36 (4,29)

34,36 (5,00)

36,00 (5,00)

Inferior quarta parte (I)= 1

Inferior quarta parte= 1

Inferior quarta parte= 1

Mdio (M)= 10

Mdio= 5

Mdio= 3

Superior quarta parte (S)= 0

Superior quarta parte= 5

Superior quarta parte= 7

Mdia (dp)

Mdia (dp)

Mdia (dp)

8,82 (2,18)

9,82 (1,72)

9,45 (1,44)

6,00 (0)

6,00 (0)

6,00 (0)

4,73 (0,78)

5,91 (1,13)

5,91 (0,70)

1,09 (0,53)

5,09 (1,57)

7,00 (1,78)

4,00 (1,09)

4,91 (1,13)

5,09 (1,30)

2,73 (0,46)

2,73 (0,78)

2,38 (0,80)

111
Verifica-se, na Tabela 9, que o escore total melhorou ao longo do
tempo, o que se pode verificar na classificao das famlias. Na segunda
etapa, nenhuma famlia apresentou a classificao superior 4 parte,
contudo essa classificao apareceu em 7 famlias na quarta etapa da
pesquisa. Da mesma forma a classificao que aponta para mdio risco
no ambiente familiar mostrou uma melhora na estimulao ambiental,
de modo que 10 famlias apresentaram essa classificao na segunda
etapa (45 dias aps a alta hospitalar da criana), passando para 3
famlias na quarta etapa.
No que concerne aos escores nas subescalas nota-se que as
mdias foram muito prximas na subescala responsividade emocional e
verbal da me, o que segundo as mdias reflete uma boa interao mecriana. Observa-se tambm que, na subescala organizao do ambiente
fsico em geral, as mdias foram as mesmas nas duas ltimas etapas
indicando que as famlias estavam se encaminhando do mdio risco para
o baixo risco em relao organizao do ambiente para a criana.
Destaca-se a diferena nas mdias da subescala proviso de
materiais, especialmente na segunda etapa, cuja mdia reflete a carncia
de brinquedos para a criana no ambiente familiar. Porm, quando a
criana estava com 2 anos de idade corrigida verifica-se um aumento na
proviso de materiais, apontando para mdio risco de estimulao. A
subescala oportunidades para variar o estmulo do cotidiano apontou
para escore mdio, ao longo do tempo, o que indica a presena de mdio
risco nas famlias para variar os estmulos dirios. Na amostra geral do
estudo verifica-se que as mdias da subescala fuga por punio e
restrio mantiveram-se as mesmas, as quais apontaram para aspectos
positivos da relao me-criana.
5.1.3.3 Eventos Vitais Adversos
Na Tabela 10, encontram-se os resultados dos eventos adversos
relatados pelas famlias na terceira e quarta etapas, em termos de
frequncia dos itens avaliados pela Escala de Eventos Vitais no que diz
respeito classificao geral e por reas. Os dados relativos a cada
famlia encontram-se nos Apndices R, S, T e U.

112
Tabela 10: Eventos adversos, em termos de classificao geral e nmero de
eventos por rea, medidos por meio da Escala de Eventos Vitais na 3 e 4
etapas Frequncia (f)

Eventos Vitais
3 etapa

Eventos Vitais
4 etapa

Inferior 4 parte (0-4 itens)

Mdio (5-7 itens)

Superior 4 parte (8-15 itens)

Trabalho (4)

Perda do suporte social (3)

Famlia (6)

Mudanas no ambiente (3)

Dificuldades pessoais (8)

24

20

Finanas (2)

Classificao Eventos Vitais

reas (n de itens)

Observa-se na Tabela 10 que a classificao geral se manteve


inalterada nas duas etapas, sendo que 6 famlias apresentaram a
classificao superior quarta parte, apesar de terem sido relatados
menos eventos adversos, por rea, na quarta etapa. Na amostra total das
famlias a rea de dificuldades pessoais foi a que mostrou maior
frequncia de eventos adversos ocorridos no ltimo ano, tanto na 3
quanto na 4 etapa da pesquisa, indicando a presena de dificuldades
devido a mudanas nos hbitos e atividades das famlias.
5.1.3.4 ndice de Risco Psicossocial de Rutter
A Tabela 11 apresenta o ndice de risco psicossocial de acordo
com o formulado por Rutter e Quinton (1977), segundo a classificao
do instrumento e a frequncia de cada item na amostra total. Os dados
concernentes a cada famlia encontram-se no Apndice V.

113

Tabela 11: ndice de Risco Psicossocial de Rutter nas famlias,


classificao geral e por itens Frequncia (f)

Risco Psicossocial

Nmero de famlias
com presena

ndice de Risco de Rutter


Baixo 0 (0)

Moderado 1 (1 ou 2)

Severo 2 (> 2)

Itens
Baixo nvel educacional

Habitao superlotada

Doena psiquitrica

Histria de delinquncia

Problemas conjugais

Maternidade/paternidade precoce

Rejeio da gravidez

Falta de apoio e integrao social

Dificuldades severas crnicas

Falta de capacidade de lidar com


problemas

A Tabela 11 mostra a predominncia do nvel moderado de risco


psicossocial na amostra deste estudo. Duas famlias apresentaram baixo
nvel de risco. No que diz respeito aos itens, verifica-se que o baixo
nvel educacional dos pais esteve presente em 6 famlias, seguido de
dificuldades severas crnicas. Os itens que apresentaram menor

114
frequncia foram maternidade/paternidade precoce e rejeio da
gravidez.
5.1.3.5 Apresentao da Classificao do Desenvolvimento das
Crianas e do Ambiente Familiar nos Instrumentos em Conjunto
A Tabela 12 apresenta a classificao geral da avaliao do
desenvolvimento das crianas e do ambiente familiar, anlise por
famlia, por meio dos instrumentos aplicados durante a segunda, terceira
e quarta etapas da pesquisa.

115
Tabela 12: Classificao da avaliao do desenvolvimento das crianas e do ambiente familiar nos instrumentos aplicados,
anlise por famlia
Instrumentos aplicados e respectivas etapas

Famlias
Peso/IG

Denver-II
3 etapa

Denver-II
4 etapa

Home
2 etapa

Home
3 etapa

Home
4 etapa

Eventos
Vitais
3 etapa

Eventos
Vitais
4 etapa

Rutter
2 etapa

715g/26s

Risco

Risco

Mdio

Mdio

Mdio

Mdio

Mdio

Severo

970g/30s

Normal

Normal

Mdio

C 1325g/31s

Normal

Normal

Mdio

Risco

Risco

Menor que a
quarta parte

Inferior
quarta parte
Inferior
quarta parte
Superior
quarta parte

E 1130g/29s

Normal

Normal

Mdio

Mdio

Superior 4
parte
Superior 4
parte
Menor que a
4 parte
Superior 4
parte
Superior 4
parte
Superior 4
parte
Superior 4
parte

Inferior
quarta parte
Inferior
quarta parte

D 1295g/29s

Superior 4
parte
Superior 4
parte
Menor que a
4 parte

950g/30s

Normal

Normal

Mdio

Superior 4
parte
Superior 4
parte

G 1490g/32s

Normal

Normal

Mdio

H 1445g/32s

Normal

Normal

Mdio

Mdio

Risco

Risco

Mdio

Mdio

I
J

950g/27s
740g/28s

K 1275g/29s

Mdio

Mdio
Inferior
quarta parte
Inferior
quarta parte
Inferior
quarta parte
Inferior
quarta parte
Superior
quarta parte

Risco

Risco

Mdio

Mdio

Mdio

Mdio

Normal

Normal

Mdio

Superior 4
parte

Superior 4
parte

Mdio

Moderado
Baixo
Severo

Mdio

Baixo

Mdio

Moderado

Inferior
quarta parte
Inferior
quarta parte
Mdio
Inferior
quarta parte
Inferior
quarta parte

Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Severo

115

116
Analisando as famlias a partir da Tabela 12, observa-se que as
crianas que apresentaram classificao de risco para o desenvolvimento
no Teste de Denver-II, nasceram com o peso entre 715 e 1295g e a idade
gestacional variou entre 26 e 29 semanas, apresentaram escores de
mdio e alto risco no Inventrio Home e nos Eventos Vitais. Neste
ltimo, porm, a famlia J obteve classificao inferior quarta parte na
4 etapa. Nessas famlias, a classificao do risco psicossocial, segundo
Rutter, indicou o nvel severo de risco em duas famlias e nvel
moderado de risco em outras duas famlias.
As famlias cujas crianas apresentaram classificao normal no
Teste de Denver-II, os resultados do Inventrio Home melhoraram ao
longo do tempo. Dentre essas famlias, a maioria apresentou resultado
inferior quarta parte nas duas aplicaes da Escala de Eventos Vitais.
No ndice Psicossocial de Rutter verifica-se que 2 famlias apresentaram
o nvel baixo de risco; 4 famlias, o nvel moderado de risco e 1 famlia,
o nvel severo, segundo classificao desse instrumento.
5.1.4 Correlao entre os Resultados da Avaliao do Desenvolvimento
com as Variveis do Ambiente Familiar
Os resultados das correlaes de Spearman sero apresentados a
partir das anlises das relaes entre as variveis presentes no Roteiro de
Entrevista; entre os resultados obtidos no Inventrio Home e os
resultados da Escala de Eventos Vitais, no ndice de Risco de Rutter e
nas variveis do Roteiro de Entrevista; entre os resultados da Escala de
Eventos Vitais e as variveis do Roteiro de Entrevista e por ltimo as
relaes entre os resultados do Teste de Denver-II e as variveis do
Roteiro de Entrevista, o ndice de Risco de Rutter, do Inventrio Home
e da Escala de Eventos Vitais.
A Tabela 13 apresenta as correlaes das variveis da criana
entre si, obtidas por meio do Roteiro de Entrevista.

117
Tabela 13: Correlaes das variveis da criana entre si, e variveis da criana e
do ambiente avaliadas por meio do Roteiro de Entrevista
Variveis da
criana
Apgar 1o minuto

Variveis da criana

r de Spearman

Sexo feminino da criana

.61*

Idade materna

.62*

Sexo feminino da criana

.78**

Peso mnimo na internao

.60*

Peso no nascimento

.63*

Peso na alta

-.62*

Tempo de internao

-.62*

Peso no nascimento

.98**

Altura no nascimento

.93**

Peso na alta

-.71*

Tempo de internao

-.98**

Incio pr-natal

-.64*

Apgar 5 minuto

Peso mnimo na
internao

Tempo de
amamentao
o

N de consultas

.69*

Idade gestacional

.61*

Altura no nascimento

.61*

Tempo de internao

-.60*

Nmero de pessoas na casa 3 etapa

.65*

Tempo de relacionamento do casal

.68*

Sexo feminino da
criana

Idade paterna

*p< 0,05; **p< 0,01

118
Observa-se na Tabela 13 que o apgar, no 1 minuto, apresentou
correlao significativa positiva com o sexo feminino da criana e a
idade materna. Isso indica que meninas apresentaram melhor apgar no
1 minuto e que, quanto maior a idade materna, maior era esse apgar.
Nota-se, tambm, que o apgar no 5 minuto apresentou correlao
positiva com o sexo feminino da criana, peso mnimo na internao e
peso no nascimento, o que mostra que meninas tm melhor apgar no 5
minuto, alm de que as crianas com apgar mais alto no 5 minuto
tiveram maior peso mnimo na internao e apresentaram maior peso no
nascimento. A correlao dessa varivel com o peso na alta e o tempo de
internao foi negativa, mostrando que as crianas com melhor apgar no
5 minuto apresentaram menor tempo de internao e menor peso na alta
hospitalar. Isso se verificou naquelas crianas que respondiam aos
critrios de alta precoce, prevista na 3 etapa do Mtodo Canguru. O
peso mnimo na internao demonstrou correlao positiva com o peso e
a altura no nascimento, indicando que, quanto maior o peso mnimo
durante a internao, maior o peso e a altura no nascimento. Essa
varivel apresentou correlao negativa com o peso na alta e com o
tempo de internao, apontando que, quanto maior o peso mnimo da
criana, menor foi o peso dela na alta, alm de ter ficado menos tempo
internada.
O tempo de amamentao se correlacionou negativamente com o
ms em que a me iniciou o pr-natal e positivamente com o nmero de
consultas realizadas. Esse resultado indica que, quanto mais cedo a me
iniciou o pr-natal e mais consultas ela realizou, mais tempo ela
amamentou a criana. Tal resultado aponta para o envolvimento e a
preparao materna na gravidez e como isso reflete nos cuidados
posteriores, como a amamentao.
O sexo da criana correlacionou-se positivamente com a idade
gestacional e altura no nascimento, indicando que meninas tm maior
idade gestacional, alm de apresentarem maior altura no nascimento.
Essa varivel, porm, correlacionou-se negativamente com o tempo de
internao, mostrando que as meninas permaneceram por menor tempo
internadas. A idade paterna apresentou relao com o nmero de
pessoas na casa e o tempo de relacionamento do casal, apontando que,
quanto maior a idade do pai, menor o nmero de pessoas morando na
casa na 3 etapa e maior o tempo de relacionamento do casal.
Na Tabela 14, encontram-se as correlaes entre a estimulao do
ambiente, medida por meio do Inventrio Home, e as variveis da
criana e do ambiente.

119
Tabela 14: Correlaes entre a estimulao ambiental, variveis da criana e do
ambiente
Estimulao
ambiental
Inventrio Home
2 etapa

Variveis da criana e do ambiente

Parto normal
Total de eventos vitais (3 e 4 etapas)

r de Spearman

.63*
-.63*

Inventrio Home
3 etapa
Idade materna

.63*

Tempo de relacionamento do casal

.71*

Itens de risco psicossocial Rutter

-.64*

Eventos vitais 3 etapa

-.60*
-.62*

Total de Eventos Vitais (3 e 4 etapas)

*p< 0,05
A Tabela 14 mostra que o Inventrio Home, na 2 etapa da
pesquisa correlacionou-se positivamente com o tipo de parto e
negativamente com o nmero total de eventos vitais na 3 e 4 etapas.
Esse resultado indica que as famlias com filhos que nasceram de parto
normal apresentaram melhor escore no Inventrio Home e menor
nmero total de eventos vitais relatados por rea. Os resultados obtidos
por meio do Inventrio Home na 3 etapa da pesquisa apresentaram
correlao positiva com a idade materna e o tempo de relacionamento
do casal, indicando que quanto mais idade a me apresentava e maior o
tempo de relacionamento do casal, melhor era o resultado do Inventrio
Home na 3 etapa. Essa varivel apresentou correlao negativa com os
tens de Risco Psicossocial de Rutter, mostrando que, quanto mais riscos
foram relatados, menor foi o escore do Inventrio Home na 3 etapa. Da
mesma forma, o nmero de eventos vitais correlacionou-se
negativamente com o Inventrio Home na 3 etapa, indicando que,
quanto mais eventos vitais relatados na 3 etapa da pesquisa e no nmero
total de eventos vitais, menor foi o escore no Inventrio Home realizado
na terceira etapa.
A Tabela 15 mostra as correlaes significativas entre os Eventos
Vitais e as variveis da criana obtidas no Roteiro de Entrevista de
Risco Biopsicossocial.

120
Tabela 15:
Correlaes entre os Eventos Vitais na 3 e 4 etapas e variveis da criana

Variveis do ambiente

Variveis da criana e do
ambiente

r de Spearman

Eventos vitais 3 etapa


No de cmodos na 2 etapa
No de cmodos na 4 etapa

-.64*
-.70*

Sexo feminino da criana


Idade materna
Apgar no 1 minuto
Tempo de relacionamento
do casal

-.61*
-.82**
-.84**

Idade materna
Idade paterna
Tempo de relacionamento
do casal

-.68*
-.62*

Eventos vitais 4 etapa

-.67*

Total de Eventos Vitais


(3 e 4 etapas)

-.77**

*p< 0,05; **p< 0,01


Na Tabela 15, verificam-se as correlaes significativas negativas
entre os resultados levantados na 3 etapa, por meio da Escala de
Eventos Vitais e o nmero de cmodos presentes na casa na 2 e 4 etapa
da pesquisa. Esse resultado mostra que quanto maior a mdia de eventos
vitais, menor o nmero de cmodos nas residncias na segunda e quarta
etapas da pesquisa.
Os eventos vitais na 4 etapa mostraram correlao negativa com
o sexo feminino, indicando que famlias com meninas apresentaram
menos eventos vitais relatados na quarta etapa. Da mesma forma essa
varivel correlacionou-se negativamente com a idade materna,
indicando que quanto mais idade a me apresentou, menor era o nmero
de eventos vitais relatados na 4 etapa. Essa varivel ainda
correlacionou-se negativamente com o apgar no 1 minuto e o tempo de
relacionamento do casal, mostrando que um maior apgar no 1 minuto e
maior tempo de relacionamento do casal correspondeu a um menor
nmero de eventos vitais na quarta etapa.

121
Nessa direo o nmero total de eventos vitais na 3 e 4 etapas
correlacionaram-se negativamente, tambm, com a idade materna, bem
como com a idade paterna e o tempo de relacionamento do casal. Esse
resultado indica que, quanto maior a idade materna e paterna e o tempo
de relacionamento do casal, menor o nmero total de eventos vitais
totais relatados, apontando para um indicativo de que pais com maior
idade e tempo de relacionamento apresentam mais habilidades diante
das dificuldades, prevenindo a ocorrncia de menos eventos adversos.
A Tabela 16 apresenta as correlaes significativas entre os
indicadores de desenvolvimento, avaliados por meio do Teste de
Denver-II (escore das duas etapas em conjunto) as variveis da criana,
obtidas no Roteiro de Entrevista, e as variveis do ambiente avaliadas
pelo Inventrio Home e pela Escala de Eventos Vitais.

122
Tabela 16: Correlaes entre indicadores do Teste de Denver-II (total das
tarefas na 3 e 4 etapas) e as variveis da criana e do ambiente.
Desenvolvimento

Variveis da criana e do
ambiente

r de
Spearman

Denver-II
(total na 3 e 4 etapas)
Tarefas normais
Idade gestacional

.82**

Apgar 1 minuto

.60*

Apgar 5 minuto

.76**

Peso no nascimento

.69*

Altura no nascimento

.67*

Peso mnimo na internao

.69*

Tempo de internao

-.85*

Peso na alta

-.73**

HOME 3 etapa

.62*

HOME 4 etapa

.78**

HOME total

.72**

Eventos vitais 4 etapa

-.64*

Idade gestacional

-.77**

Apgar 5 minuto

-.76**

Peso no nascimento

-.61*

Denver-II
(total na 3 e 4 etapas)
Tarefas com cuidado

*p< 0,05; **p< 0,01

Altura no nascimento

-.61*

Peso mnimo na internao

-.61*

Tempo de internao

.81**

Peso na alta

.66*

HOME 3 etapa

-.65*

HOME 4 etapa

-.82**

HOME total

-.78**

Eventos vitais 4 etapa

.62*

123
Como pode ser observado na Tabela 16, o total das tarefas
normais no Teste de Denver-II na 3 e 4 etapas da pesquisa
correlacionou-se positivamente com a idade gestacional, apgar no 1 e 5
minuto, peso e altura no nascimento e peso mnimo na internao,
indicando que quanto mais tarefas normais a criana apresentou, maior
foi sua idade gestacional, maior o apgar no 1 e no 5 minuto, maior o
seu peso e altura no nascimento e maior o peso mnimo na internao.
Essa varivel mostrou uma correlao negativa com o tempo de
internao e o peso na alta, indicando que as crianas que apontaram
maior quantidade de tarefas normais apresentaram menor peso na alta e
estiveram menos tempo internadas.
Na correlao dessa varivel, que se mostrou positiva, com as
subescalas do Inventrio Home, os resultados indicaram que quanto
mais tarefas normais foram realizadas, maior a pontuao do Inventrio
Home na 3 e 4 etapas e no escore total do instrumento. Houve
correlao significativa negativa entre os resultados do Teste de DenverII e os resultados da Escala de Eventos Vitais na 4 etapa, indicando que
quanto mais tarefas normais realizadas, menor o nmero de eventos
vitais relatados na 4 etapa da pesquisa.
De forma inversa s tarefas normais, o total das tarefas com
cuidado no Teste de Denver-II tambm na 3 e 4 etapas, apresentou
correlao negativa com a idade gestacional, apgar no 5 minuto, peso e
altura no nascimento e peso mnimo na internao. Esses resultados
demonstraram que, quanto mais tarefas de cuidados apareceram, menor
a idade gestacional e o apgar no 5 minuto, menor o peso e altura no
nascimento e menor o peso mnimo na internao.
Essa varivel apresentou uma correlao positiva com o tempo de
internao e o peso na alta, indicando que, quanto maior o nmero de
tarefas com cuidado, maior peso na alta e maior o tempo de internao.
A correlao entre as tarefas com cuidado no Teste de Denver-II e os
resultados do Inventrio Home foi significativamente negativa; quanto
mais tarefas com cuidado, menor a pontuao no Inventrio Home na 3
e 4 etapas e no escore total desse inventrio. Contudo, essa varivel
correlacionou-se positivamente com a Escala de Eventos Vitais na 4
etapa, demonstrando que, quanto maior a quantidade de tarefas com
cuidado, maior o nmero de eventos relatados na 4 etapa. Ressalta-se
que as tarefas com atraso, analisadas em conjunto, no apresentaram
correlao.
Na Tabela 17, encontram-se as correlaes significativas entre os
indicadores de desenvolvimento, avaliados por meio do Teste de
Denver-II (escore separado da 3 e 4 etapas), as variveis da criana,

124
obtidas no Roteiro de Entrevista e as variveis do ambiente medidas
pelo ndice de Risco Psicossocial de Rutter.
Tabela 17: Correlaes entre indicadores do Teste de Denver-II, (3 e 4 etapas
separadas) e variveis da criana e do ambiente
Desenvolvimento

Variveis da criana e do
ambiente

r de Spearman

Denver - II 3 etapa
Tarefas normais
Renda 4 etapa
Itens de risco psicossocial Rutter

.73**
-.64*

Renda 4 etapa

-.71*

Denver - II 3 etapa
Tarefas com cuidado
Denver-II 4 etapa
Tarefas normais
Sexo feminino da criana

.78**

Sexo feminino da criana


Parto normal

-.79**
.65**

Denver-II 4 etapa
Tarefas com cuidado

*p< 0,05; **p< 0,01


Verifica-se, na Tabela 17, que na 3 etapa da pesquisa os
indicadores de desenvolvimento do Teste de Denver-II, no que diz
respeito s tarefas normais, apresentaram correlao positiva com a
renda familiar na 4 etapa, indicando que quanto mais tarefas normais
foram apresentadas, maior a renda da famlia na 4 etapa da pesquisa.
Com o ndice Psicossocial de Rutter essa varivel mostrou correlao
significativamente negativa; quanto mais tarefas normais, menor o
nmero de itens de risco psicossocial. As tarefas com cuidado na 3
etapa correlacionaram-se negativamente com a renda na 4 etapa,
demonstrando que quanto mais tarefas com cuidado foram apresentadas,
menor a renda familiar na 4 etapa.
No que concerne a essa varivel na 4 etapa da pesquisa, observase que houve correlao positiva com o sexo da criana, mostrando que
meninas tendem a apresentar um maior nmero de tarefas normais.
Inversamente, o escore das tarefas com cuidado correlacionou-se
negativamente com o sexo da criana, indicando que meninas

125
apresentaram menor nmero de tarefas com cuidado. Essa varivel
correlacionou-se tambm com o tipo de parto, mostrando que crianas
nascidas de parto normal tendem a apresentar menos tarefas com
cuidado. Destaca-se que as tarefas com atraso, na 4 etapa, no
apresentaram nenhuma correlao.
5.1.5 Comparao das Mdias dos Indicadores de Desenvolvimento da
Criana e do Meio Ambiente Avaliados em Etapas Diferentes
Realizou-se o teste de Wilcoxon para comparar os resultados do
desenvolvimento da criana e do meio ambiente avaliados aps um
perodo mximo de 1 ano. Este teste foi realizado para comparar as
mdias dos resultados dos seguintes instrumentos: Inventrio Home, o
qual foi aplicado na 2, 3 e 4 etapas da pesquisa, o Teste de Denver-II e
a Escala de Eventos Vitais, ambos aplicados na 3 e 4 etapas.
A Tabela 18 apresenta a comparao das mdias dos resultados
do Inventrio Home entre a segunda, terceira e quarta etapas da
pesquisa.
Tabela 18: Comparao das mdias da estimulao do ambiente, por meio do
Inventrio Home, na 2, 3, e 4 etapas Mdia e desvio padro (dp)
Mdia (dp)

Home 2 etapa

Home 3 etapa

27,36 (5,00)

34,36 (4,29)

Home 4 etapa
36,00 (5,00)

Wilcoxon
Home 2 etapa
Z
2,85
Home 3 etapa

X
t
6,50
X

Home 3 etapa
p
0,000*
Home 4 etapa

2,32

4,93

0,001*

*significncia de p<0,01
Na Tabela 18 nota-se que houve diferena significativa entre os
momentos avaliados, no que se refere s subescalas do Inventrio
Home. Este resultado mostra que os escores melhoraram durante as

126
aplicaes, especialmente na subescala proviso de materiais
apropriados, indicando para uma melhora importante na estimulao do
ambiente familiar.
Na Tabela 19 encontra-se a comparao das mdias do
desempenho no Teste de Denver-II, na terceira e na quarta etapas da
pesquisa.
Tabela 19: Comparao das mdias do desempenho no Teste de Denver-II na 3
e 4 etapas Mdia e desvio padro (dp)
Denve-II 3 etapa

Denver-II 4 etapa

Mdia (dp)

Mdia (dp)

Tarefas normais: 20,18 (1,47)

Tarefas normais: 19,91 (1,44)

Tarefas com cuidado: 0,64 (1,12)

Tarefas com cuidado: 0,91 (1,13)

Tarefas com atraso: 0,18 (0,60)

Tarefas com atraso 0,18 (0,60)

Wilcoxon
Tarefas Normais - Denver II 3 etapa X Denver II 4 etapa
Z

1,13

2,67

0,257

Tarefas com Cuidado - Denver II 3 etapa X Denver II 4 etapa


Z

1,13

2,67

0,257

Tarefas com Atraso - Denver II 3 etapa X Denver II 4 etapa


Z

0,00

0,00

1,000

127
O desempenho das crianas no Teste de Denver-II, conforme
mostra a Tabela 19, no apresentou diferena estatisticamente
significativa entre os dois momentos, somente empate, mostrando que o
risco para problemas de desenvolvimento se manteve inalterado.
A Tabela 20 apresenta a comparao das mdias dos resultados
elencados na Escala de Eventos Vitais entre a terceira e a quarta etapas
da pesquisa.
Tabela 20: Comparao das mdias dos resultados da Escala de Eventos Vitais
na 3 e 4 etapas Mdia e desvio padro (dp)

Mdia (dp)

Eventos Vitais 3 etapa

Eventos Vitais 4 etapa

4,72 (1,61)

4,36 (2,29)

Wilcoxon
Eventos Vitais 3 etapa X Eventos Vitais 4 etapa
Z
0,46

t
5,33

P
0,642

Verifica-se, na Tabela 20, que no houve diferena


estatisticamente significativa entre as duas avaliaes da Escala de
Eventos Vitais, apesar de o resultado ter indicado que, na segunda
aplicao, foram relatados menos eventos adversos nas famlias.

5.2 Resultados da Anlise Qualitativa


Sero apresentados, nesta parte, os resultados das famlias em
conjunto levantados a partir dos instrumentos utilizados e da
Observao Participante, a qual permeou as quatro etapas deste estudo.
Iniciar-se- pelos resultados que concerne configurao da estrutura e
dinmica das relaes familiares, obtidas a partir da entrevista
semiestruturada e da confeco do Genograma. Em seguida, sero
destacadas as caractersticas da rede social das famlias, levantadas por

128
meio da entrevista semiestruturada e da anlise grfica dos Ecomapas.
Finalmente, mostrar-se- a incidncia dos fatores de risco e de proteo
presentes nas famlias em conjunto de acordo com o modelo PPCT.
Esses resultados demonstram como as relaes entre os pais,
entre estes e suas respectivas famlias de origem e entre as famlias de
origem entre si, alm das interaes com os membros da rede pessoal,
bem como, com os servios de sade disponveis interagem no contexto
da prematuridade e no contexto ecolgico mais amplo, apontando para a
influncia dessas variveis no desenvolvimento da criana.
5.2.1 Caractersticas da Configurao e da Dinmica Relacional das
Famlias
A configurao das famlias e sua dinmica relacional foram
representadas graficamente no Genograma e analisadas a partir das
definies dos padres relacionais, de acordo com McGoldrick e Gerson
(1995). Os padres de relacionamentos identificados em cada uma das
famlias foram: relacionamento harmnico, relacionamento distante,
relacionamento conflituoso, relacionamento vulnervel, relacionamento
muito estreito, aliana e rompimento, os quais se encontram definidos
na seo Mtodo e cujos smbolos esto representados no Anexo 2. Os
dados relativos ao padro relacional de cada uma das famlias
encontram-se no protocolo de organizao dos fatores de risco e de
proteo (Quadro 3 e Apndices HH a QQ).
Observa-se que a dinmica relacional na maioria das famlias (B,
E, F, G, H e I) indicou o predomnio de relacionamentos harmnicos e
de aliana entre o casal, harmnicos entre eles e suas famlias de origem
e entre as famlias de origem. Constatou-se, a partir do relato dos pais,
que havia entre os membros das famlias uma disponibilidade coletiva e
atitudes marcadas por ajuda mtua. Esse tipo de funcionamento mostrou
a capacidade adaptativa dos pais e familiares frente ao nascimento prtermo da criana. O mesmo foi observado na famlia C, apesar de haver
um relacionamento conflituoso com o companheiro da av materna,
alm do rompimento das relaes do tio paterno com a famlia de
origem, situao esta que, segundo os pais, no interferia no
relacionamento harmnico com os demais familiares.
A dinmica relacional das famlias A, D e K foi marcada por
conflitos, distanciamentos e rompimentos. Essas relaes foram
desenvolvidas a partir da gravidez, por desavenas e falta de apoio dos

129
companheiros entre si (famlia A e K) e entre os pais e o av paterno na
famlia D, pelo fato de este no aceitar a gravidez. Essa condio
especfica da famlia D levou a um relacionamento distante entre a me
e a av materna, que outrora era harmnico e se constitua como forte
referncia para a me. Apesar do relacionamento conflituoso entre os
pais da famlia K, constatou-se que as relaes na famlia de origem
materna foram do tipo harmnica entre a me e os demais membros
desse grupo famliar, especialmente entre a me, a av e o tio materno.
A famlia J, por sua vez, apresentou no Genograma uma relao
do tipo vulnervel entre o casal, pois, segundo a me, havia constantes
riscos de desentendimentos e conflitos, bem como dificuldades em
resolv-los. No entanto, essa famlia apresentou relacionamento
harmnico com a famlia de origem materna e relacionamento
distanciado com a famlia de origem paterna.
No que concerne ao histrico de relacionamento das famlias,
explicitado durante a confeco do Genograma, observou-se que a
famlia C teve um tempo maior de relacionamento (16 anos), seguida
das famlias B (12 anos), G (10 anos) e H (9 anos), as quais
apresentaram, conforme descrito anteriormente, o tipo de
relacionamento harmnico e de aliana. Por outro lado, as famlias com
menor tempo de relacionamento foram a D e a K (10 meses) e as
famlias A e E (1 ano), sendo que as trs primeiras apresentaram
dinmica relacional marcada por conflitos e rompimentos.
Dentre as informaes coletadas, ainda por meio do Genograma,
a condio especial de sade da famlia e a situao ocupacional dos
pais mostraram-se importantes para compreender a trajetria do
desenvolvimento das crianas. No que diz respeito condio especial
de sade, na famlia A o pai era alcolatra, e a me apresentava
obesidade mrbida; a famlia B relatou acidente de trabalho sofrido pelo
pai que o deixou com um trauma medular, impedindo-o de trabalhar; o
pai da famlia D referiu a presena de epilepsia desde os 13 anos de
idade; a me da famlia F relatou apresentar retocolite ulcerativa h seis
anos; e a me da famlia K desenvolveu epilepsia h 12 anos atrs.
5.2.2 Caractersticas da Rede Social das Famlias
As caractersticas da rede social das famlias foram analisadas a
partir do Sistema de Anlise Grfica do Ecomapa e distribudas em
cinco categorias, contendo cada uma suas respectivas subcategorias,

130
definidas e apresentadas na parte de Tratamento dos Dados da seo
Mtodo. Na apresentao dos resultados, far-se- a descrio das
famlias em conjunto, levantada a partir da entrevista semiestruturada e
da anlise grfica dos Ecomapas 1, 2, 3 e 4, os quais correspondem,
respectivamente, s quatro etapas da pesquisa (perodo de internao,
aps a alta hospitalar da criana, com 1 ano de idade corrigida e aos 2
anos de idade corrigida da criana). Sero salientados, nesta parte dos
resultados, as caractersticas predominantes na rede social pessoal e
institucional das famlias. Os dados da Anlise Grfica do Ecomapa
referentes a cada uma das famlias encontram-se explicitados na forma
de quadros nos Apndices W a GG .
Na categoria ESTRUTURA DA REDE, incluram-se os dados
referentes s seguintes subcategorias: tamanho, densidade, disperso e
homogeneidade/heterogeneidade.
No que se refere ao tamanho da rede, o nmero de interaes
estabelecidas com a me em sua rede pessoal apresentou-se
relativamente maior no nascimento e na internao da criana, mantendo
praticamente o mesmo nmero nas demais etapas, o qual variou de 3 a 8
membros. As interaes com o pai apresentaram a mesma variao de
membros ao longo da pesquisa, e as interaes com a criana, por sua
vez, oscilaram entre 1 e 6 membros, do nascimento aos dois anos de
idade. Os irmos das crianas, presentes em cinco famlias,
apresentaram at 3 membros em sua rede pessoal nas quatro etapas.
Com relao rede institucional, as 11 crianas dispuseram na
primeira etapa do apoio dos servios do hospital ao longo de sua
internao, porm, a criana da famlia A, devido a sua condio clnica,
realizou cirurgia em um outro servio especializado, seguindo, no
entanto, at a alta no hospital pesquisado. O nmero de interaes
estabelecidas entre as crianas e os servios de sade aps a alta
hospitalar at um ano de idade corrigida foi de 1 a 4 servios. No
entanto, aos dois anos de idade corrigida, as crianas contavam com o
apoio de at 3 servios de sade em sua rede social. Todas as mes
puderam contar com o apoio dos servios disponveis no hospital
durante o nascimento e a internao das crianas. Contudo, nas etapas
subsequentes da pesquisa, algumas mes contaram com o apoio dos
servios da ULS. As demais mes relataram dificuldades no acesso a
esses servios, devido falta de vagas e/ou de profissionais.
Observa-se na anlise dos Ecomapas que as famlias A e D foram
as que apresentaram menor nmero de membros em sua rede social ao
longo da pesquisa, seguidas da famlia H. Por outro lado, as famlias F e
I mantiveram um maior tamanho na estrutura de sua rede social nas

131
quatro etapas, seguidas da famlia K, sendo que as famlias G e J
apresentaram um maior nmero de membros em sua rede social apenas
na 1 e 2 etapas.
As conexes entre os membros da rede social, que denotam a sua
densidade, ocorreram nas quatro etapas da pesquisa, especialmente,
entre os microssistemas: pais e famlia de origem (avs e tios
maternos/paternos), de forma que a conexo mais frequente foi entre a
me e a av materna (7 famlias). Na famlia H, essa subcategoria foi
marcada pela presena dos irmos da igreja que a famlia frequentava,
tanto na 3 quanto na 4 etapa. Houve conexo dos pais (pai e me) com
a equipe de sade em 5 famlias, e nas demais famlias ocorreu a
conexo somente da me com a equipe de sade, em virtude da
instabilidade da relao do casal e de algumas famlias residirem no
interior. A conexo entre esses membros permitiu a troca de impresses
e facilitou a oferta de ajuda me e/ou famlia que acompanhava a
criana.
Na 2 etapa, verificou-se a conexo entre os pais e o ambulatrio
de seguimento em 9 famlias. Quando a criana apresentava 1 ano de
idade, observou-se que as famlias A, C, I e J estabeleceram conexo
com os servios de sade especializados da rede pblica e privada, o
mesmo no ocorrendo com as demais famlias e os servios que estas
utilizavam. Das famlias citadas anteriormente, apenas a C e a J
mantiveram conexo com servios especializados que acompanhavam
as crianas, conforme observado no Ecomapa 4.
Com relao disperso, durante a internao da criana,
observa-se que as famlias que residiam em Florianpolis no
apresentaram distncia geogrfica entre os membros da rede pessoal,
porm, o mesmo no ocorreu com as famlias que residiam em outros
municpios. Aps a alta hospitalar e quando a criana completou 1 ano
de idade corrigida, as famlias, de modo geral, no apresentaram
distncia geogrfica com sua rede pessoal, exceto a famlia H, que no
estabeleceu interao com a famlia materna em virtude de seus
membros residirem em bairros distantes, e a me da famlia I com sua
famlia de origem, j que esta residia em outro municpio, de acordo
com Ecomapa 2, fato no observado no Ecomapa 3.
Houve disperso na rede das famlias que residiam no interior
com relao ao ambulatrio de seguimento, j que este se localizava em
Florianpolis e havia necessidade constante de deslocamento dessas
pessoas. Por outro lado, as famlias no apresentaram disperso com sua
rede pessoal aos 2 anos de idade corrigida da criana. Com relao aos
servios de sade, apenas a criana da famlia I apresentou disperso,

132
pois o mdico, especialista em retina a atendia em outro municpio. A
me da famlia F, em virtude do seu problema de sade, tambm se
deslocava sistematicamente at Florianpolis. As crianas das demais
famlias no apresentaram distanciamento geogrfico em relao aos
servios que utilizavam.
A maioria dos membros que compuseram a rede pessoal das
famlias mostrou homogeneidade entre si, no que concerne aos aspectos
demogrficos e socioeconmicos durante as quatro etapas da pesquisa.
Os pais da famlia A, porm, apresentaram diferena significativa de
idade entre si, e as famlias de origem da famlia I possuam mesmo
nvel socioeconmico, mas mostraram diferenas em relao ao nvel
cultural. Observa-se que, entre os membros da rede institucional e
pessoal das famlias, o aspecto status educacional mostrou-se
heterogneo, exceto na famlia E, cujo pai e famlia de origem
apresentaram nvel de escolaridade superior.
A categoria FUNES DA REDE diz respeito ao tipo de
interao entre a famlia e os membros da rede por meio das funes
desempenhadas as quais configuram as seguintes subcategorias: apoio
emocional, companhia social, guia cognitivo e de conselhos, ajuda
prtica, ajuda material, ajuda espiritual e ajuda de servios.
O apoio emocional me, segundo os relatos da maioria das
famlias, foi oferecido pelo pai, durante a internao e aps a alta
hospitalar da criana, sendo que, na 3 e 4 etapas da pesquisa, o apoio
do pai ocorreu em 8 famlias. Observa-se que, em segundo lugar, a av
materna e os servios do hospital ofereceram apoio emocional me na
internao da criana. Aps a alta hospitalar desta, esse apoio foi
oferecido s famlias especialmente pelos avs maternos e/ou paternos
na 3 e 4 etapas da pesquisa. Contudo, a maioria das mes relataram
receber apoio emocional do pai da criana. Apenas a famlia A informou
no receber apoio emocional dos membros da sua rede social nas duas
ltimas etapas. A me, em 5 famlias, alm de se ocupar com os
cuidados da criana, foi fonte de apoio emocional para o pai na 1 e 2
etapas. Os familiares (tios, tias, irmos) e os amigos aparecem em
menor nmero na rede social com relao a esse tipo de apoio.
Os relatos obtidos durante a entrevista e confeco do Ecomapa 1
demonstram que, para as famlias, o significado de apoio emocional se
traduz na preocupao do outro e em oferecer fora, alm da ajuda
psicolgica para o enfrentamento da situao, como expressa o
depoimento da me da famlia G:

133
(...) a parte psicolgica, que eu me tranquilizei mais, sabe, assim,
eu acho que muito, muito gratificante pra mim, sabe, me
apoiou muito assim, me deixou mais tranquila. (Me G)
A subcategoria companhia social, que diz respeito ao convvio
entre as pessoas e s atividades que so realizadas conjuntamente, foi
mencionada pelas onze mes entrevistadas, na 1 etapa, como sendo
desempenhada pelas demais mes de bebs internados na Unidade
Neonatal. O fato de haver no hospital um espao que permite a
acomodao das mes, a fim de que possam acompanhar diuturnamente
seus bebs internados, possibilitou o convvio entre a maioria delas,
conforme relato da me da famlia I:
um tipo de apoio sim, porque a gente desabafa, cada uma um
caso, n, mas a gente se ajuda assim, bastante, conversando e
discutindo entre uma e outra, n. So coisas que ajudam a gente,
porque se no tivesse ali, ficasse sozinha aqui dentro, tambm,
seria mais difcil. (Me I)
J nas demais etapas, as atividades das famlias passaram a ser
compartilhadas principalmente entre os prprios pais das crianas e
entre os irmos, nas famlias que j possuam filhos. Observa-se que 8
famlias conviviam sistematicamente com os avs maternos e/ou
paternos e outros familiares, por residirem juntos ou prximo destes.
No que concerne subcategoria guia cognitivo e de conselhos, a
qual possibilitou o compartilhamento de informaes entre a famlia e
os membros da rede, as famlias a mencionaram como uma funo
desempenhada na primeira etapa, essencialmente, pelos profissionais de
sade da Unidade Neonatal. Dez famlias afirmaram que a enfermagem
desempenhou essa funo, 8 famlias citaram os mdicos, 5 famlias, o
psiclogo, e 4 famlias se referiram assistente social. Devido ao acesso
irrestrito e permanncia constante dos pais na Unidade Neonatal,
tornou-se possvel a comunicao com os membros da equipe,
facilitando, dessa forma, a manuteno das informaes e dos
questionamentos advindos da famlia, conforme o relato abaixo:
A equipe, t ajudando bastante, t orientando bem. As
enfermeiras da neo, as psiclogas, a assistente social, tambm.
(Me E)

134
Aps a alta da criana e na 3 e 4 etapas da pesquisa, essa
funo, porm, passou a ser desempenhada mais pelos avs maternos
e/ou paternos, pois era com eles que as famlias mais compartilhavam as
questes sobre o beb. Os tios maternos/paternos cumpriram essa
funo em 2 famlias. Para 6 famlias, a funo de guia cognitivo foi
desempenhada, tambm, pelos profissionais do ambulatrio de
seguimento e demais servios de sade. Observou-se, no relato da me
da famlia E, essa funo desempenhada pela av materna:
Geralmente, , informaes e conselhos, essas coisas mais a
minha me que toda meio paranica com esse negcio de
nenm, meu v tambm (...) (Me E)
Durante a internao hospitalar, a ajuda prtica foi uma funo
desempenhada especialmente, pela equipe de enfermagem, pois os
profissionais dessa rea ensinavam e auxiliavam as mes nos cuidados
de higiene e conforto com as crianas, segundo relato das entrevistas.
Verificou-se que as mes das famlias residentes em outros municpios
e/ou que j possuam filho afirmaram que essa funo foi desempenhada
tambm pelos pais e familiares, em razo dos cuidados dispensados aos
filhos, bem como nas tarefas domsticas, o que as deixava mais
tranquilas para acompanhar o filho internado. Esse fato foi observado no
relato da me da famlia B:
, l embaixo, a mulher que mora l em casa, cuida da Beatriz,
faz comida pra Beatriz, limpa a casa, ajuda um pouco o Beto l.
O que precisar, eles esto dispostos, tambm. (Me B)
Com a chegada da criana em casa, o pai foi quem mais
desempenhou a ajuda prtica (9 famlias), seguido dos avs maternos (5
famlias) e avs paternos (2 famlias), alm de algumas famlias
relatarem ter contado tambm com a ajuda concomitante dos demais
familiares. Infere-se que esse resultado tenha se dado em virtude de que
algumas famlias residiam na mesma casa que suas famlias de origem
ou prximo destas. Observou-se apoio do pai nas atividades domsticas
e cuidados com o beb, especialmente por parte daqueles que mais
participaram com a me do perodo de internao, conforme relatou a
me da famlia H:

135
O Hildo fazia as coisas pr mim, ele que fazia, ele fazia, s vezes
eu fazia. Fazia, botava roupa na mquina, lavava a loua, fazia
comida, tambm, bota a banheirinha pr dar banho. (Me H)
medida que a criana crescia, esse tipo de apoio oferecido pelo
pai foi reduzido, conforme observado na 3 e 4 etapas. As avs
maternas mantiveram a ajuda prtica quando as crianas completaram 1
e 2 anos de idade corrigida, respectivamente, em 7 e em 6 famlias. Essa
funo foi desempenhada na 4 etapa tambm pelas avs paternas (2
famlias), pelos tios maternos (2 famlias), pela creche que a criana
frequentava (2 famlias) e pela bab da criana (1 famlia).
O apoio prestado por meio do fornecimento de recursos materiais,
como cesta bsica, fraldas, transportes, alojamento para as mes e
doao ou emprstimos de dinheiro s famlias, configurou a
subcategoria ajuda material, funo prestada s famlias por meio da
interao com os membros da rede social. No momento do nascimento e
da internao da criana, 6 famlias apontaram os avs maternos e/ou
paternos como os membros que ajudaram, especialmente, no
fornecimento de dinheiro para prover as suas necessidades e estrutura
material para acomodar a nova famlia, bem como na 2 etapa, como
sugere o relato do pai da famlia E:
Os pais dela compraram uma cama de casal e o guarda-roupa
pra gente ficar l. Da pegou o bero da irm dela (Me: que
era meu), e da os meus pais arranjaram uma cama de casal pra
gente ficar aqui, os amigos, cada um comprou um pacote de
fralda pra fazer um ch de beb que nunca existiu (risos), a gente
ainda vai fazer um ch ps-beb. (Pai E)
Das famlias que residiam em outros municpios, 4 referiram
ajuda material da Secretaria Municipal de Sade, por meio da oferta de
transporte a Florianpolis para as consultas de acompanhamento da
criana. Por outro lado, 5 famlias ressaltaram, na 1 etapa, a ajuda
fornecida pelo hospital por intermdio do servio social, como a doao
de dinheiro e espao fsico para as mes dormirem e se alimentarem,
conforme expressou a me da famlia G:
Que nem o pessoal do hospital, no meu ver, tanto financeiro
como psicolgico, assim, porque, nossa! Voc j imaginou, se
fosse pra eu pagar minha estadia aqui, j imaginou se no tivesse

136
essa ajuda do hospital, como que seria, como que eu ia
acompanhar ela, n? (Me G)
A ajuda material foi do tipo financeira para 6 famlias na 3 etapa,
sendo que, nas famlias A e D, esta tambm ocorreu sob a forma de
fornecimento da cesta bsica. Essas famlias continuaram recebendo
ajuda material at os dois anos de idade corrigida da criana. Nesse
sentido, a me da famlia J relatou a importncia da ajuda dispensada
por seu irmo (tio da criana) no relato abaixo:
O meu irmo sempre que a gente precisa de alguma coisa, n,
porque agora t s meu marido trabalhando, se precisar de leite,
de remdio prs crianas, quando eu preciso, sempre que preciso
ele t ajudando. (Me J)
A subcategoria ajuda espiritual foi mencionada em 7 famlias
como um forte apoio, especialmente no momento do nascimento,
internao e aps a alta hospitalar da criana. Essa ajuda era oferecida
por meio da f e crena em Deus, das oraes, leituras bblicas e
novenas realizadas pelos avs maternos e paternos, familiares, amigos e
vizinhos, conforme o depoimento abaixo:
Tambm me deram fora, apoio assim, tavam fazendo novena por
mim e pelo Caio, ento, eles tavam l rezando, fazendo como diz
eles s podemos rezar por vocs que tambm como diz eles, no
adiantava muita gente aqui, n, um hospital, no tem nem
como. (Me da famlia C)
Na 3 etapa da pesquisa, a ajuda espiritual, como um apoio e uma
condio para enfrentar a vida e cuidar dos filhos, foi citada em 9
famlias e vivenciada por meio de leituras bblicas, participao em
missa, novenas e da crena pessoal em Deus. Dessas 9 famlias, somente
a famlia A afirmou no contar mais com esse tipo de apoio aos 2 anos
de idade corrigida da criana.
No que diz respeito subcategoria ajuda de servios, que remete
rede institucional de apoio, na primeira etapa, as 11 crianas e suas
famlias receberam apoio tcnico dos servios oferecidos no hospital ao
longo da internao dos recm-nascidos. Conforme citado nas
caractersticas estruturais da rede, apenas a criana da famlia A
necessitou tambm dos servios de outro hospital. Todas as crianas,
aps a alta, iniciaram o seguimento ambulatorial e tiveram algum tipo

137
de interao com a ULS. As crianas das famlias C, F, I e J, que
residiam em outros municpios, receberam tambm atendimento em
outros servios, como clnicas especializadas da rede pblica e privada e
emergncias mdicas. Somente as mes das famlias F e G contaram
com o apoio dos servios de sade para elas prprias, a primeira em
razo da sua condio prvia de sade, e a segunda em virtude da
aquisio de mtodos anticoncepcionais. As demais mes relataram no
possuir interao com os servios de sade por no haver vagas nas
ULS, por acharem fracos os servios oferecidos e por no disporem de
tempo.
A ajuda de servios s crianas configurou-se de diversas formas
na 3 etapa, conforme os Ecomapas das famlias. Verificou-se que 10
famlias mantinham acompanhamento bimensal ou trimensal no
ambulatrio de seguimento e tiveram interao com a ULS a fim de
realizar vacinas e/ou pesagem. As crianas das famlias E, H e K
utilizavam servios da emergncia peditrica no hospital; a criana da
famlia A recebeu acompanhamento da clnica de reabilitao
psicomotora; a criana da famlia C foi acompanhada pelo nutrlogo no
Ambulatrio de Desenvolvimento de seu municpio; a criana da famlia
I, alm do pediatra e do oftalmologista da clnica privada, foi
acompanhada pelo Centro de Estimulao Visual em outro municpio, e
a da famlia J recebeu acompanhamento de um cirurgio peditrico em
um hospital privado. Com relao ao apoio institucional aos demais
membros da famlia, as mes das famlias F e K contaram com o apoio
dos servios de sade para elas prprias, a me da famlia A relatou
dificuldades em conseguir consulta mdica na ULS, e as demais mes
afirmaram no utilizar os servios de sade.
Verificou-se na 4 etapa da pesquisa que as crianas j no eram
mais acompanhadas pelo ambulatrio de seguimento. No entanto, as
famlias A, B, C, D, G e J mantiveram interao com a ULS, seja para
consultas com o pediatra ou com o clnico geral, ou para a realizao de
vacinas. J as crianas das famlias E, H e K mantiveram contato com os
servios de emergncia peditrica, pois no tinham acesso ULS. As
famlias F e I, por sua vez, mantiveram vnculo com um pediatra da rede
privada. As crianas das famlias A, C e I continuaram recebendo
acompanhamento dos servios citados na etapa anterior, sendo que a
criana da famlia J passou a receber acompanhamento do pediatra do
desenvolvimento de uma clnica universitria, alm de um neuropediatra
de uma maternidade pblica. Com relao ao apoio institucional aos
demais membros da famlia, as mes das famlias A e B utilizaram os
servios da ULS, as mes das famlias F e K contaram, respectivamente,

138
com o apoio dos servios de sade do hospital em Florianpolis e da
Policlnica Regional. As demais mes afirmaram no utilizar os servios
de sade.
A categoria ATRIBUTOS DA INTERAO contemplou as
qualidades atribudas nas interaes da rede social das famlias,
definidas em quatro subcategorias, a saber: multidimensionalidade,
funo predominante, reciprocidade, histria da relao e acesso a novos
contatos.
A subcategoria multidimensionalidade, que indica a quantidade
de funes desempenhadas pelos membros da rede social, teve maior
representatividade, na primeira etapa da pesquisa, pelos profissionais de
sade os quais desempenharam maior nmero de funes, entre eles, os
mdicos, a equipe de enfermagem, as assistentes sociais e os psiclogos.
Os avs maternos e/ou paternos, nessa etapa, apresentaram at 3
funes. Observa-se que, para as 11 famlias, os profissionais de sade
desempenharam de 2 a 4 funes, como: apoio emocional, guia
cognitivo, ajuda prtica e ajuda material, conforme relatou a me da
famlia I:
Os mdicos l da UTI, os enfermeiros, as mulheres do
aleitamento, so todas as pessoas que to dando, pessoas que
ajudam a gente aqui, n, direto. As pessoas aqui, os profissionais
so muito atenciosos. (Me I)
Na 2 etapa, porm, os avs maternos e/ou paternos foram os que
mais agregaram funes de apoio em 8 famlias. Verifica-se que, no
processo de adaptao da famlia em casa, os avs maternos e/ou
paternos desempenharam at 6 funes, sendo elas: apoio emocional,
conselhos, ajuda prtica, material e espiritual e companhia social. O pai,
por sua vez, apresentou-se em 10 famlias com 2 a 4 funes, como
ajuda prtica, apoio emocional e companhia social. Observa-se essa
qualidade da rede no depoimento da me da famlia K, que residia com a
av materna e familiares.
A minha me, n? Minha famlia, minha me ajuda em tudo,
assim, n, tanto financeiro como emocional, cuida da Karla.
(Me K)
Na 3 e 4 etapas, os avs maternos e/ou paternos mantiveram-se
como membros na rede das famlias desempenhando praticamente as
mesmas funes da etapa anterior, compreendendo at 5 funes nessas

139
etapas. Observa-se que o pai passou a desempenhar menos funes ao
longo do tempo, como se observa na quarta etapa, em que este esteve
presente com duas funes em 7 famlias. Os servios de sade
agregaram 4 funes nos cuidados com as crianas da famlia A e J e 3
funes com a criana da famlia I, aos dois anos de idade.
A subcategoria funo predominante diz respeito quela funo
ou s funes que predominaram na rede social das famlias, ou seja,
indicou o apoio dominante em cada famlia. Verifica-se que, nas quatro
etapas da pesquisa, o apoio emocional foi o tipo de apoio mais oferecido
na rede social, sendo que, na 1 etapa, esteve presente em 10 famlias, na
segunda e terceira etapas, em 8 famlias, e na quarta etapa, em 7
famlias. Observaram-se, na sequncia deste, as funes de guia
cognitivo, companhia social e ajuda prtica e material, presentes em at
4 famlias. As funes de companhia social, ajuda prtica e de servios
foram predominantes em 2 famlias, de acordo com o Ecomapa 4.
Com relao ao nmero de funes ou combinao de funes
predominantes por famlia, observa-se que estas foram diminuindo ao
longo do tempo. Na primeira etapa, 5 famlias apresentaram 2 funes
predominantes, como apoio emocional e ajuda prtica, e 4 famlias
combinaram 3 funes (apoio emocional, ajuda prtica e espiritual),
sendo que apenas a famlia G contou com 1 funo predominante (apoio
emocional). Com a criana j em casa, as famlias I e K contavam com 3
funes predominantes, e as famlias J, E e F agregaram cada uma em
sua rede, respectivamente, 4, 5 e 6 funes predominantes. As famlias,
na 3 etapa, apresentaram uma combinao diferente de funes, de
forma que 5 famlias contaram com apenas 1 funo, trs famlias
apresentaram 3 funes nessa condio, e outras trs famlias
combinaram 2 funes. Na 4 etapa, 6 famlias apresentaram 2 funes,
1 famlia apresentou a combinao de 4 funes, e as demais contaram
com 1 funo predominante. As famlias C, E, F e K foram as que
apresentaram maior combinao de funes ao longo do tempo.
A reciprocidade diz respeito troca de apoio entre a pessoa e o
membro da rede social com quem ela estabeleceu interao. Nos relatos
das entrevistas, verificou-se a presena desse atributo nas interaes
entre: me e criana, em 10 famlias, na 1 etapa; em 9 famlias, na 2
etapa; em 8 famlias, na 3; e em 6 famlias na 4 etapa da pesquisa. J, a
reciprocidade entre pai e criana oscilou nas etapas da pesquisa, de
modo que se mostrou em 5 famlias, na 1 etapa; em 7 famlias, na 2
etapa; e em 5 famlias; na 3 e na 4 etapas. Quanto relao me e pai,
foi possvel constatar reciprocidade em 8 famlias durante a internao e

140
aps a alta hospitalar; em 9 famlias, com 1 ano de idade da criana; e
em 7 famlias, aos dois anos de idade corrigida da criana.
Essa subcategoria em que as pessoas compartilham do mesmo
tipo de apoio foi observada na 2 etapa, durante a entrevista com a
famlia B, quando os pais se referiram ao apoio emocional oferecido
mutuamente, conforme relato abaixo:
A gente conta um com o outro, n? De l pra c e daqui pra l.
o que mais a gente pode contar. um com outro mesmo em
primeiro lugar, n? (Pai B)
A reciprocidade esteve presente entre a me e demais mes de
bebs internados em 8 famlias durante a internao por meio do apoio
emocional e da companhia social. Na 3 etapa, observou-se que as
famlias E e K apontaram a reciprocidade entre a me e a av materna;
na famlia D, entre a me e a av paterna, bem como na 4 etapa; na
famlia F, entre os pais e os avs paternos; na famlia I, entre os pais e
os avs maternos; e na famlia K, entre a av e o tio materno. Estes
ltimos mostraram tambm esse atributo na 4 etapa.
A histria da relao indicou as experincias prvias e o tempo
de interao com os membros da rede social. A histria de relao dos
pais com as famlias de origem dos cnjuges ou companheiros e das
famlias de origem entre si, alm da relao com os amigos, coincide
com o tempo de convivncia do casal, conforme constatado tambm no
Genograma de cada famlia. Da mesma forma, verificou-se que o tempo
de relao com o trabalho do pai em 6 famlias superior ao tempo de
relacionamento do casal. Com relao interao com a rede
institucional, as famlias F e K utilizavam os servios do hospital h seis
e doze anos, respectivamente, devido condio de sade das mes.
Aps a alta hospitalar da criana, a famlia A ativou
relacionamento prvio ao nascimento deste. No que diz respeito rede
institucional, 7 famlias tinham um vnculo prvio com a ULS desde o
pr-natal e o reativaram aps a alta hospitalar, e 4 dessas famlias j
haviam realizado o acompanhamento de seus outros filhos.
O acesso a novos contatos uma subcategoria que se refere
conexo com pessoas e servios que passaram a fazer parte da rede
social das famlias aps o nascimento pr-termo de seus filhos. Na
primeira etapa desta pesquisa, observou-se que os servios do hospital
onde a criana esteve internada passaram a ser os novos contatos para 9
famlias, em sua rede social, sendo que 2 famlias j utilizavam esse
servio em razo dos problemas de sade das mes. Em relao aos

141
contatos com os membros da rede pessoal das famlias, verificou-se que
estes j faziam parte da rede antes do nascimento dos bebs.
Na 2 etapa da pesquisa, observou-se que, em 10 famlias, no
houve acesso a novos contatos em sua rede pessoal, exceto a me da
famlia J, que agregou em sua rede as amigas de trabalho e sua prima.
No que diz respeito rede institucional, as famlias F e J incluram em
sua rede o pediatra da clnica privada, e a famlia I incluiu os servios
das clnicas oftalmolgicas dos municpios de Blumenau, So Paulo e
Florianpolis, para acompanhamento da criana em virtude do
descolamento da retina em um dos olhos.
Na 3 etapa, no mbito da rede pessoal, as famlias K e I
apontaram um amigo como novo contato, alm de esta ltima, a partir
da mudana de residncia para outro municpio, ter se reintegrado
famlia de origem materna. As demais famlias no se referiram
existncia de novos contatos. Com relao rede institucional, 5
famlias utilizaram servios de sade da rede pblica e privada, e a
famlia D recebeu apoio material de uma entidade assistencial, devido a
suas dificuldades financeiras.
Na 4 etapa, observaram-se novos contatos na rede pessoal de 3
famlias: a me da famlia A, em virtude de seu problema crnico de
sade, buscou ajuda financeira em um programa de televiso a fim de
viabilizar recursos para sua cirurgia; a famlia G agregou um casal a sua
relao pessoal, que passou a ser companhia social para eles; a me da
famlia I, que voltou a trabalhar, referiu s amigas do trabalho como
novos contatos, sendo que a criana dessa famlia passou a ser cuidada
por uma bab. No que diz respeito aos servios de sade, as famlias H e
K, respectivamente, optaram por utilizar os servios da emergncia
hospitalar e da Policlnica Regional pela proximidade de suas
residncias e por no contarem com o apoio das ULS. A criana da
famlia J incluiu em sua rede novos contatos, a saber: o pediatra do
desenvolvimento de uma clnica universitria e o neuropediatra de uma
maternidade pblica.
Na categoria MUDANAS DESEJADAS, foram apresentadas
as modificaes que as famlias desejariam realizar em sua rede pessoal
e institucional. Observa-se que, na primeira etapa, 8 famlias relataram
que no desejariam realizar mudanas em sua rede pessoal, pois
avaliaram positivamente os apoios que haviam recebido. No entanto, a
me da famlia A relatou insatisfao com o apoio oferecido pelo pai do
beb, em virtude do alcoolismo deste. A me da famlia D assinalou que
gostaria de mudar a relao do av materno com o pai do beb, que se
tornou conflituosa aps a notcia da gravidez. Por fim, a me da famlia

142
G gostaria de contar com presena do pai e do irmo da criana em sua
rede pessoal, nessa etapa hospitalar, situao que no foi possvel, uma
vez que a famlia residia em outro municpio e o pai precisava trabalhar.
Em relao rede institucional, que se refere ao apoio dos
servios de sade oferecidos, observou-se que, na 1 etapa, a maioria das
famlias se consideraram satisfeitas com o apoio dos servios tcnicos e
profissionais recebidos durante esse perodo. Apenas as mes das
famlias B e J assinalaram o desejo por mudanas. A primeira
mencionou necessitar do apoio do servio social do hospital para a
realizao da laqueadura das trompas uterinas, j que em seu municpio,
segundo ela, o processo seria mais difcil. A segunda me gostaria que o
servio de transporte realizado pela Secretaria de Sade do municpio
onde residia mudasse. Segundo essa me, o referido servio no
autorizava o transporte da av materna e do irmo do beb a
Florianpolis, bem como, no fornecia passagem rodoviria para que
esses familiares pudessem visit-la no hospital.
No entanto, o depoimento abaixo, da me da famlia F, representa
o discurso da maioria das famlias, no que diz respeito s interaes
estabelecidas com os membros da rede pessoal e institucional durante a
internao do beb:
O hospital concluiu tudo, sabe? O lado bom, tudo o que a gente
precisou tava ali, os amigos, os prprios familiares dos dois
lados, assim, o prprio nascimento do Francisco foi uma coisa
assim, muito esperada, s que antecipou, s que mesmo que
antecipou a gente teve fora, teve f, a gente reza muito. (Me F)
Na 2 etapa, aps a alta hospitalar da criana, verificou-se que 10
famlias no desejariam realizar mudanas em sua rede pessoal e se
mostraram, portanto, satisfeitas com os apoios recebidos, relatando que,
desse modo, estavam se adaptando com a criana em casa. Somente a
me da famlia A se referiu ao desejo de ter apoio do pai da criana, o
qual, desde o rompimento da relao, que era conflituosa, mudou de
cidade e no fez qualquer tipo de contato.
Todavia, a rede institucional, nessa etapa, mostrou uma
configurao diferente da rede pessoal. Dentre as onze famlias
participantes deste estudo, 5 relataram estar satisfeitas com os servios
de sade recebidos, embora 2 famlias tenham apontado o tipo de
interao tnue com alguns. Das 6 famlias, porm, que manifestaram
desejo em realizar mudanas, 4 apontaram para os servios da ULS.
Dentre as queixas explicitadas, encontra-se aquela que se refere falta

143
de profissionais de sade ou constante rotatividade destes tornando-se
difcil estabelecer uma interao com a famlia, como expressa a me da
famlia E:
S o posto que deveria, assim, ter um atendimento melhor, assim.
porque no tm pediatra, no tm ginecologista, t sempre
trocando de mdico. , a fica difcil, assim, pr eles conhecerem
ela. (Me E)
A me da famlia H tambm se referiu a dificuldades na ULS,
com respeito ao acesso a essa unidade de sade, onde, segundo ela, no
foi possvel realizar consulta do ps-parto para si mesma:
Tu v que era pr eles vir aqui pr marcar, porque eu ganhei ela,
tem que ter a consulta pr mim, eu no consultei ainda desde o
dia que eu sa do Hospital. No vieram nem perguntar se ela j
nasceu, no tem nem o pronturio dela, eu que fui l fazer no
posto, se no eles no sabiam. A Helena t com 3 meses. Eu fui
no posto, falei pr eles que eu tinha que fazer a consulta, a eles
disseram: ah, no, agora no tem como marcar porque a
agenda t cheia. (Me H)
Na entrevista com as famlias F e G, constatou-se que as
mudanas por elas desejadas se referiam qualidade tcnica dos
profissionais de sade das ULS. Os pais explicitaram o sentimento de
insegurana com relao s condutas assistenciais, afirmando que
gostariam que houvesse em seus municpios profissionais com o perfil
daqueles que haviam conhecido no hospital em Florianpolis. A me da
famlia J relatou que mudaria, em sua rede social de apoio, o
ambulatrio de seguimento (folow-up) para seu municpio, pois
considerou cansativa e desgastante a viagem com o filho at
Florianpolis, uma vez que o transporte era realizado juntamente com
outros pacientes, que realizavam suas consultas e exames em diferentes
locais e horrios, o que causava atraso no traslado. Outro aspecto
apontado por essa me foi a falta de ajuda financeira para prover suas
despesas pessoais quando acompanhava a criana s consultas. Essa
situao tambm foi mencionada pela me da famlia G, que residia em
outro municpio e dependia da ajuda do transporte oferecido pela
Secretaria Municipal de Sade.
Por fim, os pais da famlia I, aparentavam estar sob um desgaste
fsico e emocional durante a entrevista em sua residncia. Quando

144
questionados sobre o que mudariam em sua rede social, responderam
prontamente:
Seria bom mesmo ter resolvido tudo, tudo ali, tudo no hospital.
Porque praticamente foi o nascimento dele, ele ficou aquele
tempo todo ali, da teria que sair dali em alta com tudo resolvido,
n? Foi passado pro outro hospital, a tinha que ter sido
esperado, e no foi conseguido, agente levou pr outra clnica,
da j deram outro diagnstico. (Pai e Me I)
O relato acima explicita a indignao dos pais, quando na
primeira consulta do seguimento, foi identificado um problema na retina
da criana e se instalou, a partir da, uma verdadeira peregrinao por
outros servios de sade e clnicas privadas, a fim de minimizar as
sequelas provocadas pelo decolamento da retina do olho direito da
criana.
Na 3 etapa, 6 famlias relataram que nada mudariam na sua rede
pessoal e 5 famlias apontaram para mudanas. A me da famlia A
relatou que mudaria a sua condio financeira, pois afirmou haver
muitas dificuldades na manuteno bsica da famlia; a famlia B almeja
conseguir uma atividade ocupacional para o pai, a fim de minimizar os
sintomas depressivos que este apresentava; a famlia D expressou forte
desejo e necessidade com relao a um emprego para o pai; a me da
famlia H relatou que gostaria de morar perto de sua famlia de origem,
pois sente muita falta desta, e o pai da famlia I afirmou que desejaria
ficar mais perto da criana para acompanhar seu desenvolvimento, pois
permanecia muito tempo fora de casa em virtude do seu trabalho,
estabelecendo pouco contato com seu filho.
Com relao rede institucional, na 3 etapa, 5 famlias
apontaram o desejo por mudanas. A me da famlia D relatou que
gostaria de ter condies financeiras para levar a criana ao ambulatrio
de seguimento no hospital; as mes das famlias A e E mudariam os
servios da ULS, sendo que a primeira desejaria melhorar o acesso
ULS, pois no conseguia agendar consultas, e a segunda reclamava que
o referido servio no contava com o pediatra e ela no sentia confiana
na enfermeira, alm dessa ULS apresentar alta rotatividade dos
profissionais. Os pais da famlia F mudariam as condies do servio de
sade em seu municpio, uma vez que este no apoia a aquisio de
medicaes e no auxilia no transporte para o servio de referncia. Por
fim, a me da famlia J disse que mudaria os recursos profissionais na
ULS em seu municpio, pois este no conta com os servios de

145
especialistas, apenas realiza encaminhamentos para esses profissionais,
deficincia que acarreta uma longa espera, conforme seu prprio relato:
Mais recurso no Posto pr ele, pr ele poder se desenvolver
melhor. Que nem o Posto encaminha pr um outro Posto, que
nem a consulta foi em junho com a psicloga, agora s em
setembro a prxima consulta com ela, e agora tem que esperar
pr fono, pr ver ainda se vai consultar ele ou no. (Me J)
Na 4 etapa, no que tange a sua rede pessoal, 10 famlias no
desejavam realizar mudanas nesse aspecto. Apenas a famlia D relatou
que mudaria em sua rede a condio de desemprego do pai, pois este
perdera o emprego que havia conseguido no ltimo ano. Com relao
rede institucional, as famlias B, C e I nada mudariam. No entanto, a
me da famlia A mudaria as condies de acesso ULS, pois as
consultas mensais com a criana no eram garantidas, alm da longa
espera para a realizao da cirurgia da hrnia inguinal da criana. Essa
me relatou que tambm almejaria mudar o servio do hospital, que a
colocou na lista de espera para cirurgia de reduo de estmago, no
sentido de que o procedimento fosse brevemente realizado, devido a sua
delicada condio de sade.
As famlias E, F e J, nessa etapa, mencionaram dificuldades com
a ULS, em relao demora nos encaminhamentos para a realizao de
exames, cirurgias e de acompanhamentos de especialistas s crianas, e
mudariam o fluxo dessa demanda. A famlia D afirmou que mudaria
suas condies financeiras para se deslocar com a criana at o
ambulatrio de seguimento a fim de realizar as consultas. A famlia G
desejava mudanas no apoio sade em seu municpio, que deveria ter a
qualidade dos servios prestados no hospital em Florianpolis; por fim,
a famlia K mudaria as condies de acesso ULS, pois a unidade na
qual referendada no agendou consulta para a criana, segundo a me,
por esta apresentar mais de um ano e meio de idade. A famlia H
tambm relatou que realizaria mudanas na forma como a ULS
acompanha as crianas e as famlias, pois, conforme o pai afirma no
relato abaixo, esta no demonstra interesse em oferecer apoio s
famlias, uma vez que h dificuldade em agendar consulta e conseguir
medicao, alm de no haver pediatra, condio esta que os obriga a
procurar os servios de emergncia nos hospitais.
A gente no usa o posto porque no v interesse neles em
acompanhar a criana e a famlia. Se passassem a acompanhar

146
melhor, a gente ficaria mais confiante e at procurava mais ali,
n. A gente no vai porque...ah, ai vamos l no Regional, no
Hospital da Polcia, a a gente acaba no indo no Posto e indo
no Regional mesmo. (Pai H)
Outra categoria analisada foi INTERAES DO ECOMAPA
que por meio de linhas e setas representaram o tipo de interao
estabelecida entre a famlia e os membros da sua rede social,
considerando as seguintes subcategorias: interao forte, interao
tnue, interao conflituosa e fluxo do apoio, conforme legenda no
Anexo 3.
Verificou-se a presena da interao forte entre a prprias mes
dos bebs internados na Unidade Neonatal. As figuras do Ecomapa
mostraram que, nas quatro etapas da pesquisa, a interao esteve
presente, especialmente entre os pais, entre a me e a av materna e
entre o pai e os avs maternos/paternos (9 e 10 famlias). Os demais
familiares, como tios, primos, tios-avs, apresentaram interao forte em
8 famlias, nas duas primeiras etapas da pesquisa, e em 6 famlias nas
duas ltimas etapas. O trabalho do pai mostrou-se como uma interao
forte em 2 famlias no Ecomapa 1, em 3 famlias nos Ecomapas 2 ,3 e 4,
na medida que facilitava a sua presena. A interao com a
espiritualidade (Deus, f e crenas religiosas) apresentou-se como um
elemento forte ao longo da pesquisa: em 7 famlias nas duas primeiras
etapas, em 9 na 3 etapa, e em 8 famlias na 4 etapa.
No que diz respeito rede institucional, a maioria das mes
apontou como forte a interao com os membros da equipe de sade na
durante a internao da criana, aps sua alta hospitalar e com 1 ano de
idade corrigida. A ULS foi apontada como forte por 4 famlias nesse
perodo. As famlias A, C, I e J avaliaram como forte a interao com os
servios especializados quando a criana apresentava um e dois anos de
idade corrigida. Ainda nesse ltimo perodo, as famlias B, C, D e G se
referiram interao forte com a ULS.
A interao tnue, subcategoria que denota a insuficiente
proviso de recursos ou a oferta destes com pouca frequncia na rede
social, esteve presente entre 4 a 6 famlias ao longo da pesquisa, com os
avs maternos e/ou paternos, alm dos tios maternos/paternos. A
interao com o pai foi tnue em 5 famlias na 1 etapa, na famlia K na
3 etapa, e na famlia A na 4 etapa. Esse tipo de interao se fez
presente na 4 etapa, entre a criana e o pai, nas famlias E e I, em
virtude de sua atividade ocupacional. Durante a 1 etapa da pesquisa,
apenas a me da famlia D considerou tnue a interao com a equipe de

147
sade do hospital, apesar de esta ter evidenciado o fluxo do apoio,
segundo o Ecomapa 1. A famlia I se referiu interao com o
ambulatrio de seguimento como tnue, em virtude de que este
identificou um problema de sade na criana, porm, no dispunha de
recursos para acompanh-lo. A interao com a ULS se mostrou tnue
na 2, 3 e 4 etapas da pesquisa, respectivamente, em 7, 6 e 4 famlias,
especialmente com as crianas, sendo que as famlias que no tiveram
acesso ULS apontaram tambm como tnue a interao com os
servios de emergncia peditrica com as quais puderam contar.
A subcategoria interao conflituosa caracteriza-se por atritos e
dificuldades entre a pessoa e os membros da rede, podendo gerar
distncias e rompimentos. Esta se fez presente na rede social da famlia
A, entre a me o pai, na 1 etapa, e entre a me e o av materno na 1 e
2 etapas. Na famlia D, entre os pais e o av materno, essa interao
esteve presente ao longo da pesquisa. A famlia K tambm apontou para
essa interao entre a me e o pai, de acordo com os Ecomapas 1, 2 e 4.
O fluxo do apoio, subcategoria que se refere ao compromisso dos
membros da rede na funo desempenhada, evidenciou-se na maioria
das famlias, ao longo do tempo, nas interaes com os avs maternos
e/ou paternos que mantiveram essa caracterstica na rede social, e estava
presente em 8 a 11 famlias, embora os desenhos dos Ecomapas
mostrem que essas interaes aparecem em algumas famlias como forte
e, em outras, como tnue. O fluxo do apoio esteve presente tambm nas
interaes entre os prprios pais, sendo que, no nascimento e aos 2 anos
da criana, este se mostrou em um nmero menor nas famlias (7). Com
outros membros da rede (tios, primos, tios-avs), o fluxo do apoio
esteve presente entre 6 e 8 famlias. Das onze mes que apontaram como
forte a interao entre elas durante a internao da criana na Unidade
Neonatal, 4 sinalizaram o compromisso no apoio recebido. Observou-se
que a maioria das famlias que haviam apontado uma interao forte
com Deus e as crenas religiosas tambm aludiram ao fluxo do apoio
constante dessa funo.
No que concerne interao com os servios de sade, 10
famlias indicaram fluxo do apoio com esses membros na internao e
no ambulatrio de seguimento, aps a alta hospitalar. Dessas famlias, 6
assinalaram compromisso na funo com o ambulatrio de seguimento
quando a criana apresentava 1 ano de idade. Com relao ULS, as
famlias C e J apontaram haver fluxo com este servio de sade aps a
alta da criana. Quando esta se encontrava com 1 e 2 anos de idade
somente a famlia B, referiu fluxo no apoio com a ULS. Cabe ressaltar
que as famlias E e G indicaram uma interao com fluxo do apoio com

148
a creche, aos 2 anos de idade corrigida da criana, que a frequentava em
perodo integral.
5.2.3 Identificao dos Fatores de Risco e de Proteo de acordo com o
Modelo PPCT
Apresentar-se- nesta parte a incidncia dos fatores de risco e de
proteo das famlias em conjunto a partir dos dados levantados nos
ncleos Pessoa, Processo, Contexto e Tempo de acordo com o modelo
PPCT. As variveis analisadas em cada ncleo do referido modelo
foram escolhidas com base em pesquisas, como a de Wendt (2006) e
Santa Maria-Mengel (2007), que indicam os provveis fatores de risco e
de proteo para o desenvolvimento, bem como a partir dos dados
elencados no conjunto das famlias, por meio dos desenhos do
Genograma e do Ecomapa, da Observao Participante, do Roteiro de
Entrevista, do Teste de Denver-II, do Inventrio Home e dos Eventos
Vitais, ao longo do tempo. Os dados relativos a cada famlia encontramse no protocolo de organizao dos fatores de risco e de proteo
segundo o Modelo Bioecolgico (Quadro 3 e Apndices HH a QQ).
Os ncleos Pessoa, Processo, Contexto e Tempo so dinmicos e
interdependentes, contudo, foram separados, no referido protocolo, para
fins de anlise, da seguinte forma:
- Ncleo Pessoa: variveis relacionadas aos recursos e demandas da
criana no nascimento, durante a internao e ao longo de 1 e 2 anos de
idade corrigida.
- Ncleo Processo: variveis que contemplam os processos proximais
da criana com seus pais no perodo de 0 a 2 anos de idade corrigida.
- Ncleo Contexto: variveis relacionadas ao microssistema (tipo de
interao pessoal e institucional); ao mesossistema (tipo de interaes
dos pais com familiares, equipe de sade e outros membros); ao
exossistema (tipo de interao do trabalho dos pais e a influncia desta
interao na relao com a criana); ao macrossistema (analisou-se a
situao ocupacional dos pais e/ou familiares).
- Ncleo Tempo: variveis dispostas no microtempo, relacionadas
frequncia das interaes da criana com os pais, com os avs e os
pares, no seu cotidiano; no mesotempo, refletiram a periodicidade e a
interrupo dessas interaes; e no macrotempo, incluram-se aspectos
da dinmica familiar, da condio especial de sade da famlia e a

149
ocorrncia de eventos considerados vitais pela famlia, ao longo do
tempo.
O ncleo Pessoa, de acordo com Bronfenbrenner e Morris
(1998), diz respeito s caractersticas da pessoa em desenvolvimento, as
quais exercem influncia sobre os processos proximais. Nesta pesquisa,
foram analisadas as caractersticas presentes nos recursos e nas
demandas pessoais, distribudas em oito variveis do referido ncleo.
Verificou-se a presena de fatores de risco em todas as variveis do
ncleo Pessoa nas crianas das famlias A e D, seguidas das famlias I e
J, que apresentaram, respectivamente, sete e seis variveis como fatores
de risco. A famlia H foi a que indicou o maior nmero de fatores de
proteo no ncleo Pessoa (cinco). As demais famlias apontaram para a
presena de quatro variveis com fatores de proteo e quatro com
fatores de risco.
No que concerne aos recursos pessoais, os quais se referem s
condies fsicas e psicolgicas da pessoa e influenciam no engajamento
dos processos proximais, estes esto distribudos em seis variveis.
Devido condio de nascimento pr-termo das crianas ser, a priori,
considerada como de risco, as variveis riscos pr e perinatal
mostraram-se tambm como fatores de risco para o desenvolvimento nas
onze crianas deste estudo. A varivel antecedentes mrbidos esteve
presente nas crianas de oito famlias, o que apontou para risco, sendo
que as crianas das famlias B, G e H mostraram ausncia dessa
varivel. Dentre os antecedentes mrbidos presentes nas crianas,
destacou-se hrnia inguinal, bronquite, otite e alergia protena do leite.
As variveis pessoal-social, motor-fino-adaptativo, linguagem e motor
grosseiro mostraram-se, em sua classificao geral, como risco para o
desenvolvimento nas crianas das famlias A, D, I e J, ao longo do
tempo, e nas demais crianas apresentaram-se como fatores de proteo.
As demandas pessoais, que envolvem caractersticas de
personalidade e de aparncia, as quais podem favorecer ou inibir a
ocorrncia dos processos proximais, no presente estudo, esto
contempladas nas variveis comportamento e sono. Estas mostraram-se
igualmente como risco nas crianas das famlias A e D, e como proteo
nas crianas das famlias E, F, H, J e K. Contudo, nas crianas das
famlias B, C, G e I, a varivel sono apontou para fatores de proteo, e
a varivel comportamento para fator de risco nas crianas das famlias G
e I.
O ncleo Processo o mecanismo central do desenvolvimento,
pois expressa as interaes ocorridas entre a pessoa em desenvolvimento
e as pessoas e objetos do ambiente imediato. Nesta pesquisa, esse ncleo

150
comps-se de 13 variveis. As famlias que apresentaram um nmero
menor de fatores de proteo e, consequentemente, um maior nmero de
fatores de risco, respectivamente, foram a famlia J (trs e nove) e a
famlia A (quatro e oito). Por outro lado, as famlias C e H contaram
com a presena de 12 fatores de proteo para o desenvolvimento,
seguidas das famlias B e F (10). Nota-se que as famlias D, I e K
apresentaram cinco fatores de risco, e as famlias E e G, por sua vez,
contaram, respectivamente, com a presena de dois e quatro fatores de
risco.
Observa-se que a varivel punio e restrio indicou para baixo
risco de desenvolvimento nas onze famlias analisadas, ao longo do
tempo, o que indica a presena de fatores de proteo. A varivel
oportunidade para variar estmulos, no entanto, apresentou risco nas
onze famlias, denotando a dificuldade destas em oferecer diferentes
estmulos no cotidiano das crianas. Constata-se a presena positiva da
varivel comportamento do pai nos cuidados com a criana em nove
famlias, indicando para proteo do desenvolvimento.
Verifica-se, tambm, que a varivel atividade que a me
desenvolve com a criana se mostrou presente nas 11 famlias, ao longo
da pesquisa. Classificou-se como ausente a varivel favorecimento de
lazer criana, ao longo do tempo, apenas na famlia J, pois, segundo a
me, isso se deve dificuldade financeira da famlia e ao fato de no
haver prximo da residncia espaos de lazer. A subescala envolvimento
materno, do Inventrio Home, indicou a presena de fatores de risco
para o desenvolvimento nas famlias A, D e J. A maioria das famlias
apresentou respostas consideradas como normais s variveis
sentimentos maternos aps o nascimento e sentimentos paternos aps o
nascimento dado o contexto, em que se utilizou o sinal (-), pois a
classificao risco ou proteo no estava clara. A presena e o tempo
de amamentao, varivel importante nos processos proximais,
apresentou-se como fator de proteo ao desenvolvimento nas crianas
das famlias B, C, E e H.
O ncleo Contexto, por sua vez, por retratar o sistema ecolgico
total em que ocorre o desenvolvimento da criana nascida pr-termo,
aponta para as condies do ambiente familiar e para as interaes com
os membros da rede social, indicando, a partir das funes
desempenhadas por estes, os fatores de risco e de proteo para o
desenvolvimento. As variveis foram elencadas, especialmente, a partir
das caractersticas das redes sociais apresentadas nos desenhos dos
Ecomapas. O ncleo Contexto foi avaliado por meio de vinte e duas
variveis distribudas nos nveis micro, meso, exo e macrossistema.

151
Dentre as famlias analisadas, verificou-se que as famlias C e F
apresentaram maior nmero de variveis classificadas (no total das
variveis) como fatores de proteo (dezenove), seguidas das famlias B
(dezoito), G (dezessete) e E (dezesseis). Por outro lado, a famlia com o
maior nmero de variveis classificadas como risco foi a famlia A
(dez), seguida das famlias D e K (nove).
Considerando o nmero das variveis distribudas em cada um
dos nveis, constata-se que o microssitema, o qual diz respeito ao meio
imediato no qual se encontra a criana em desenvolvimento, apresentou
maior nmero fatores de risco com relao aos demais nveis do ncleo
Contexto, observando-os nas famlias A, D, I, J e K. Apenas as famlias
B e C no tiveram risco nesse nvel do ncleo Contexto. Dentre as
variveis do microssistema, a que mais se evidenciou como risco nas
famlias foi a organizao do ambiente, a qual foi classificada de alto
risco nas famlias D e J, e mdio risco em 7 famlias, o que indica uma
dificuldade, na maioria delas, em oferecer criana um ambiente cuja
organizao promova seu desenvolvimento.
O apoio institucional por parte das ULS, varivel do
microssitema, mostrou-se como um fator de risco em seis famlias, ao
longo da pesquisa, o que significa que o tipo de interao que este
servio estabeleceu com as famlias no atende as necessidades destas
com relao sade e ao desenvolvimento das crianas. Observa-se que
as famlias A, D e J mostraram dificuldades de prover as crianas com
materiais apropriados para o seu desenvolvimento, indicando fator de
risco na varivel proviso de materiais. Destaca-se que as primeiras
interaes no microssistema da criana (servios do hospital e a
interao com a me) apresentaram fatores de proteo de
desenvolvimento nas onze famlias.
Em contrapartida, no mesossistema, que compreende as interrelaes entre a famlia e os demais ambientes, em suas dez variveis,
verificou-se a presena de maior nmero de fatores de proteo na
famlia F (dez), nas famlias B, C, H (oito) e nas famlias E, G e I (sete).
A famlia D foi a que menos indicou fatores de proteo para o
desenvolvimento da criana em seu repertrio no mesossistema,
totalizando trs variveis. Dentre as variveis que contemplam o
mesossitema, a interao dos pais com os avs maternos/paternos, das
mes com as mes de bebs internados e das mes com a equipe de
sade do hospital configuraram-se como fatores de proteo nas onze
famlias pesquisadas.
A varivel interao com a espiritualidade (apropriao das
crenas e da f em Deus) foi mencionada como um forte apoio pelas

152
famlias em diferentes momentos da pesquisa, caracterizando-se como
fator de proteo em nove famlias. Observa-se que os pais mantinham
interao forte com os amigos em seis famlias, indicando para fator de
proteo, porm, essa varivel mostrou-se como fator de risco nas
famlias D e I, e sua ausncia foi sinalizada nas famlias A, B e J. A
interao do pai com a equipe do hospital mostrou a presena de fator de
risco nas famlias D, G, J e K, uma vez que os pais no acompanharam
com frequncia a internao de seus filhos, sendo que, na famlia A, o
pai esteve ausente.
Por outro lado, verificou-se a presena de fatores de proteo, nas
duas variveis analisadas no nvel do exossistema, em 6 famlias e de
fatores de risco nas famlias A, D, I, J e K, o que indicou a ocorrncia de
eventos que influenciavam no desenvolvimento da criana, embora ela
no participe diretamente desse ambiente. O macrossistema, que de
modo geral representa os modelos de organizao da cultura que
envolve os demais ambientes, nesta pesquisa, destaca a varivel situao
ocupacional da famlia. Esse nvel do Contexto foi avaliado como fator
de proteo para o desenvolvimento em nove famlias, ou seja, estas
apresentavam uma condio de trabalho que assegurava a proviso de
recursos no ambiente familiar. Contudo, as famlias A e D mostraram
uma condio de risco no macrossistema.
O ncleo Tempo, que, no Modelo Bioecolgico, diz respeito s
mudanas ocorridas na pessoa e no ambiente ao longo do
desenvolvimento, constitudo por 11 variveis distribudas nos nveis
micro, meso e macrotempo, no presente estudo. Das famlias analisadas,
as que apresentaram maior nmero de variveis indicadas como fatores
de proteo foram a famlia C (onze), seguida das famlias B, E, F e H,
com dez variveis cada. No entanto, as famlias que evidenciaram maior
presena de fatores de risco no ncleo Tempo foram as famlias A, I e
K, as quais apresentaram a presena de 4 a 7 variveis indicando risco.
Com relao ao nmero das variveis distribudas em cada um dos
nveis, verifica-se que, no microtempo, a maioria das famlias indicou a
presena de fatores de proteo. Apenas as famlias A, G e K indicaram
para risco nessa varivel, uma vez que se caracterizaram pela
descontinuidade dos processos proximais ao longo do tempo.
O mesotempo, por sua vez, apresentou uma maior incidncia de
fatores de proteo em suas quatro variveis em relao aos demais
nveis do ncleo Tempo. Somente as famlias A e K classificaram-se
com a presena de fator de risco nesse nvel, o que sugere problemas
com a periodicidade dos processos proximais nessas famlias. J o
macrotempo, que abarca as mudanas tanto sociais como

153
transgeracionais, se apresentou em suas trs variveis como risco para o
desenvolvimento na maioria das famlias, de forma que apenas as
famlias C, E e G indicaram fator de proteo nesse nvel. Em
contrapartida, nas famlias A e D, verificou-se a presena de risco nas
trs variveis, a saber: dinmica da famlia, condio especial de sade e
ocorrncia de eventos vitais (dvidas, desemprego, problemas de sade,
entre outros). Dentre essas variveis, os eventos vitais apontaram para
fator de risco tambm nas famlias A, D, H, I, J e K, sendo que a
varivel condio especial de sade foi verificada nas famlias A, B, D,
F e K. De acordo com o modelo PPCT, infere-se que essas mudanas
ocorridas nos processos proximais e no ambiente, ao longo do tempo,
afetam o desenvolvimento da criana.

154
6 DISCUSSO
No incio deste estudo, dois questionamentos foram formulados.
O primeiro referia-se s caractersticas das redes sociais na promoo de
sade e desenvolvimento de crianas nascidas pr-termo. O segundo
pretendia identificar a presena dos fatores de risco e de proteo nessas
redes, bem como nas crianas e no ambiente familiar destas, procurando
saber se tais fatores promoveriam o desenvolvimento das crianas ao
longo dos seus dois primeiros anos de vida. Para responder a esses
questionamentos, a discusso ser organizada com base no modelo
terico-metodolgico utilizado neste estudo, o qual contempla os
ncleos Pessoa, Processo, Contexto e Tempo. No entanto, essa
organizao cumpre apenas fins didticos de apresentao, pois esses
quatro componentes so dinmicos e esto inter-relacionados no
processo de desenvolvimento.
No ncleo Pessoa, os recursos da criana, representado pelas
condies pr e perinatais, verificou-se a presena de fatores de risco no
desenvolvimento na amostra total das crianas estudadas, uma vez que o
perfil dos participantes apresentava, a priori, a prematuridade como
condio de nascimento. O peso no nascimento variou de 715g a
1.490g, considerado extremo baixo peso e muito baixo peso. A estatura
mdia dos recm-nascidos foi de 36,68cm, e a idade gestacional
mostrou uma variao entre 26 e 32 semanas. As mdias do apgar no 1
e no 5 minuto, respectivamente, foram 6,0 e 7,55. De acordo com
Zomignani et al. (2009), as variveis peso e idade gestacional ao
nascimento desempenham papel relevante na maturidade de vrios
sistemas do recm-nascido pr-termo.
As crianas nessas condies de nascimento esto sujeitas a um
nmero maior de morbidade no perodo neonatal, que, alm de indicar o
prognstico do seu desenvolvimento, pode comprometer a interao
com seus pais (Linhares et al., 2004). Quanto morbidade, as crianas
apresentaram em geral as seguintes intercorrncias clnicas: hemorragia
intracraniana, alteraes respiratrias, infeces, asfixia, apnia, anemia
e distrbio metablico. O antecedente mrbido de maior incidncia foi a
cirurgia de hrnia inguinal, seguido de bronquite, otite e alergia
protena do leite, o que levou algumas crianas a perodos de observao
e outras internao hospitalar ao longo dos dois primeiros anos de
idade. O baixo peso ao nascer com histrias de intercorrncias
neonatais, para Resegue et al. (2008), so marcadores importantes para
definir o acompanhamento do desenvolvimento dessas crianas.

155
Com relao ainda aos recursos pessoais, ao serem comparadas as
mdias dos resultados da avaliao dos indicadores de risco para o
desenvolvimento, avaliados por meio do Teste de Denver-II, na 3 e 4
etapas, verificou-se a presena de risco para o desenvolvimento em
36,4% das crianas. Com 1 ano de idade corrigida, a rea Pessoal-Social
indicou maior presena de risco e, aos 2 anos de idade corrigida,
as reas de maior risco foram a Linguagem e Motora-Ampla. O
resultado mostrou que no houve diferena significativa nessas duas
etapas, indicando que o risco para problemas de desenvolvimento se
manteve inalterado. Observa-se que as crianas que apresentaram risco
na primeira aplicao do teste permaneceram nessa condio aps um
ano, o que indica que a sua manuteno poder comprometer o
desenvolvimento da criana.
O ndice de risco do presente estudo foi prximo ao encontrado
por Halpern et al. (2000), que verificaram a prevalncia de suspeita de
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de idade e
seus possveis determinantes, por meio do Teste de Denver-II. Das
crianas analisadas, 34% apresentaram teste suspeito para atraso de
desenvolvimento e, entre elas, estavam crianas nascidas com muito
baixo peso e com idade gestacional menor que 37 semanas. Essas
crianas pr-termo apresentaram uma chance 60% maior de teste
suspeito de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor.
No estudo longitudinal do desenvolvimento de crianas nascidas
pr-termo no primeiro ano de vida, Nobre et al. (2009) observaram a
presena de risco relativo para problemas de desenvolvimento em 20%
(5-7 meses) e 27% (10-14 meses) das crianas, ndices menores do que
os encontrados no presente estudo. Considerando que o Teste de
Denver-II um teste de triagem, deve-se ter cuidado ao interpretar seus
resultados, de forma que se faz necessrio a observao dessas crianas,
bem como uma detalhada avaliao diagnstica.
As variveis da Pessoa, ao serem relacionadas entre si, mostraram
que as meninas apresentaram melhor apgar no 1 e no 5 minuto, alm
de que as crianas com apgar maior no 5 minuto tiveram maior peso no
nascimento e maior peso mnimo durante a internao. Essas crianas
permaneceram menos tempo internadas e apresentaram menor peso na
alta hospitalar, condio prevista, na maternidade pesquisada, para as
crianas que respondem aos critrios de alta precoce, um dos aspectos
da 3 etapa do Mtodo Canguru, ou seja, que apresentavam ganho de
peso, estabilidade clnica e amamentao exclusiva ou complementar.
As meninas tm maior idade gestacional, alm de apresentarem maior

156
altura no nascimento e, dessa forma, permaneceram por menos tempo
internadas.
Um estudo de Penalva e Schwartzman (2006), sobre o perfil
clnico-nutricional e do seguimento ambulatorial de recm-nascidos prtermo, apresentou correlaes entre as variveis da criana semelhantes
ao presente estudo. Esses autores encontraram uma correlao positiva
entre o peso do nascimento e a idade gestacional, o apgar no 1 minuto,
o peso mnimo e uma condio motora normal na criana.
Os resultados das tarefas normais no Teste de Denver-II
relacionaram-se positivamente com algumas das variveis da criana, de
forma que aquelas que apresentaram um nmero maior de tarefas
normais tiveram maior peso e altura no nascimento, maior idade
gestacional, nmero maior de apgar no 1 e no 5 minuto e maior peso
mnimo na internao. O tempo de internao para essas crianas foi
menor e elas apresentaram menor peso na alta. Na 4 etapa da pesquisa,
essa varivel mostrou que as meninas tendem a apresentar um maior
nmero de tarefas normais. Com relao a esse aspecto, o estudo de Fily
et al. (2006) a respeito do desenvolvimento neuropsicomotor aos dois
anos de idade, em crianas nascidas com menos de 33 semanas, mostrou
que as meninas apresentaram menos problemas de desenvolvimento que
os meninos.
Ainda no ncleo Pessoa, no que diz respeito s demandas da
criana ao longo da pesquisa, o sono para a maioria delas era tranquilo,
sendo que algumas acordavam uma vez durante a noite para se
alimentar, permitindo aos pais momentos de descanso. O
comportamento, por sua vez, em 7 crianas apresentou-se calmo e
tranquilo, e 4 crianas apresentaram comportamento irritado, agressivo e
choroso, segundo a percepo dos pais. Entre essas ltimas, uma delas
mantinha pouca exposio de contatos ntimos com os pais, em virtude
da ocupao profissional destes , o que levou a me a deixar de
amament-la; as demais apresentaram problemas de sade e
desenvolvimento, o que, conforme relato das mes, fazia com que
permanecessem sempre em funo dos cuidados com o filho, deixandoas cansadas e entediadas, embora contassem com o apoio da rede
pessoal. Essa condio pode ter influenciado a interao da me com a
criana, fato que justifica o mdio risco nas variveis processuais de
responsividade emocional e envolvimento materno do Inventrio Home.
As demandas so atributos da pessoa capazes de requerer ou impedir
reaes no ambiente social, que iro propiciar ou dificultar o
engajamento nos processos proximais, segundo Bronfenbrenner e
Morris (1998).

157
Dentre as variveis pertencentes ao ncleo Processo, responsvel
pelo desenvolvimento no Modelo Bioecolgico, iniciar-se- pela
situao conjugal das famlias, que se mostrou ser formada por
casamento e unio consensual, ou seja, unies estveis, o que pode ser
considerado um fator de proteo para o desenvolvimento da criana.
Contudo, tal situao se constitui como proteo se a dinmica
relacional do casal e da famlia for caracterizada por harmonia e
companheirismo. Essa condio foi observada em 63,6% das famlias,
por meio do Genograma, e de acordo com Bronfenbrenner (1996), pode
ser considerada como gerador de um ambiente propcio para a
ocorrncia de processos proximais que levem ao desenvolvimento de
competncias. O estudo de Dessen e Braz (2005) demonstrou que
casamentos nos quais os cnjuges esto ligados positivamente e se
sentem satisfeitos, apresentam maior coerncia entre si e com seus
filhos, enquanto a discrdia marital est relacionada a estilos parentais
pobres e desfavorveis s crianas.
Nesse sentido, quatro famlias apresentaram problemas conjugais
e familiares, ao longo do tempo, sendo as relaes marcadas por
conflitos e distanciamentos entre os cnjuges e/ou familiares. Tais
relaes atuam como um fator de risco para o desenvolvimento da
criana, pois geram um ambiente ansiognico para todos, condicionando
as interaes (Bronfenbrenner, 1996). Observou-se que os resultados
das escalas do Inventrio Home para responsividade emocional e verbal
da me, em duas dessas famlias, indicaram para risco de
desenvolvimento; a subescala envolvimento materno, em trs famlias,
apontou, tambm, para risco; e a subescala oportunidade para variar
estmulos no ambiente indicou risco para desenvolvimento nessas 4
famlias. Esse resultado revela que as mes possuem dificuldades para
se engajar em interaes recprocas, gerando, assim, processos
desencadeadores de disfuno, podendo levar a diferentes impactos no
desenvolvimento da criana (Bronfenbrenner, & Morris, 1998;
Bonfenbrenner, & Evans, 2000). O ndice Psicossocial de Rutter vai ao
encontro dos indicadores de risco encontrados nessas famlias,
mostrando que trs delas apresentaram risco severo ao desenvolvimento,
e uma delas, risco moderado.
O tempo de relacionamento do casal indicou relaes
significativas com variveis processuais e contextuais. O presente
estudo mostrou que, quanto maior a idade dos pais, maior era o tempo
de relacionamento do casal. Da mesma forma que, quanto maior a idade
materna, melhor o resultado do Inventrio Home na 3 etapa e menor o
nmero de eventos vitais relatados na 4 etapa, ou seja, nas famlias

158
cujas mes tm maior idade, o estmulo ambiental melhor, assim como
enfrentam menos eventos adversos. Por fim, quanto maior a idade dos
pais e o tempo de relacionamento do casal, menor o nmero total de
eventos vitais relatados. Pode-se inferir que famlias com essas
caractersticas parecem apresentar mais estabilidade e habilidades diante
das dificuldades, podendo assim prevenir a ocorrncia de menos eventos
adversos. Essas variveis relacionadas atuam na promoo do
desenvolvimento das crianas, na medida que os processos proximais no
ambiente imediato contribuem para a competncia (Bronfenbrenner, &
Morris; 1998).
Diante do alto risco para o desmame nessa populao, observa-se
que 72,7% das crianas se encontravam sob aleitamento materno
exclusivo na alta hospitalar, e destas, 50% continuavam sendo
amamentadas ao longo dos dois anos de idade corrigida. Infere-se que
esse resultado se d pelo fato de as mes permanecerem alojadas no
hospital acompanhando os bebs diuturnamente e serem estimuladas
para a prtica da amamentao, aspectos estes contemplados na
metodologia Canguru. A taxa de aleitamento materno exclusivo na alta
hospitalar, no presente estudo, foi significativa, se comparada s taxas
encontradas em dois importantes centros de referncia do Mtodo
Canguru no Brasil: o Instituto Materno Infantil de Pernambuco (88%) e
o Hospital Geral de Itapecerica da Serra (85,7%) (Penalva, &
Schwartzman, 2006).
As mes que amamentaram por mais tempo iniciaram mais cedo
o pr-natal e realizaram mais consultas. Esse resultado mostra a
preparao materna na gravidez e tambm o envolvimento materno com
a criana, cujo resultado, medido pelo Inventrio Home, nas crianas
amamentadas at os dois anos de idade corrigida, indicou para baixo
risco de desenvolvimento. Apesar de essa varivel, neste estudo, no ter
mostrado correlao com os resultados do Teste de Denver-II, observouse que as crianas amamentadas por mais tempo apresentaram
classificao normal no desenvolvimento com 1 e 2 anos de idade
corrigida.
Halpern et al. (2000) mostraram em seu estudo que as crianas
que nunca foram amamentadas tiveram uma chance 88% maior de
apresentar um teste suspeito de atraso aos 12 meses, quando comparadas
quelas que mamaram por mais de seis meses. Nesse sentido, afirmam
os autores que, quanto maior a durao do perodo de amamentao da
criana, menor o risco de atraso do desenvolvimento, medido pelo Teste
de Denver-II, que aumenta a chance, no futuro, de um melhor
desenvolvimento cognitivo. Os recm-nascidos pr-termo e de baixo

159
peso so os que mais necessitam das vantagens nutricionais e
imunolgicas do leite materno, dada sua vulnerabilidade biolgica
(Ministrio da Sade, 2009a).
Ainda, no que concerne s variveis processuais, o
comportamento do pai com relao aos cuidados da criana, verificado
por meio da Entrevista para Identificao de Riscos Biopsicossociais,
foi de proximidade e de ateno, sendo mais intensas e contnuas aps a
alta hospitalar do beb at seu primeiro ano de vida. Tal comportamento
foi evidenciado na maioria das famlias de vrias maneiras, como a
preparao e ajuda no banho da criana, a troca de fraldas, a preparao
e o oferecimento de alimentos, nos momentos em que a criana
adormecia, entre outras situaes.
Da mesma forma, o favorecimento de lazer criana, que
aumenta a possibilidade de trocas interativas com os pais, ocorreu na
maioria das famlias. Apenas 3 famlias relataram ter dificuldades em
promover lazer criana, que permanecia, por sua vez, mais em casa em
razo da condio financeira e das dificuldades de acesso moradia.
Contudo, as demais famlias se engajavam com as crianas em
atividades como passeio ao parque, viagens, visita a familiares, passeio
no bairro, idas praia e ao shopping, festas comunitrias e de
aniversrios, passeio de bicicleta, enfim, atividades de lazer
propiciadoras de estimulao e explorao da criana em
desenvolvimento. O comportamento paterno nos cuidados da criana e o
favorecimento de lazer possibilitam a ocorrncia de processos
progressivamente complexos e regulares, os quais permitem criana o
desenvolvimento de relaes cada vez mais recprocas e afetuosas, que,
de acordo com Bronfenbrenner e Evans (2000), remetem a aquisio de
conhecimentos, habilidades e capacidades para conduzir e direcionar o
prprio comportamento.
Com relao ao ncleo Contexto, observou-se que a varivel
distal escolaridade da me se apresentou, em sua maioria, no nvel
mdio, ou seja, as mes haviam cursado o ensino mdio completo. O
nvel de escolaridade do pai, por sua vez, variou entre o fundamental
incompleto e o mdio completo. Especial ateno deve ser dada a essa
varivel quando relacionada com a prematuridade e o baixo peso ao
nascer, pois ela pode influenciar o desenvolvimento da criana. De
acordo com Carvalho et al. (2001), o nvel de educao materna e as
condies socioeconmicas da famlia contribuem para o
desenvolvimento da criana nascida pr-termo. Quanto escolaridade
do pai, o estudo de Santa Maria-Mengel (2007) mostrou que, quanto

160
menor a escolaridade deste, mais crianas apresentaram risco no
desenvolvimento, conforme mostra o Teste de Denver-II.
No presente estudo, as caractersticas macrossistmicas,
representadas pela situao ocupacional, mostraram que 54,5% das mes
no trabalhavam fora do lar, e 18,2% tinham trabalho no qualificado
(empregada domstica) e qualificado manual (costureira e operadora de
caixa). A ocupao profissional do pai indicou que 27,25% exerciam
atividades nos nveis no qualificado (pedreiro, frentista, jardineiro) e
qualificado manual (operador de produo, talhador de tecido e
tintureiro de tecido), 18,2% tinham trabalho qualificado no manual
(estagirio e policial militar) e nvel intermedirio (administrador), e
apenas um pai encontrava-se desempregado. Observou-se o baixo nvel
de escolaridade e ocupacional em quatro famlias, o que remete para a
presena de fatores de riscos no ambiente da criana. As variveis
macrossistmicas (dificuldades socioeconmicas, de trabalho e renda),
segundo Bronfenbrenner (1996), exercem influncia sobre o
desenvolvimento da criana, devido aos escassos recursos materiais no
ambiente familiar e de qualificao dos pais.
A renda familiar dos pesquisados variou entre R$ 550,00 e R$
2.500,00, ao longo da pesquisa, porm, observou-se que essa varivel,
em sete famlias, se manteve acima de R$ 1.000,00. Verificou-se que,
nas famlias com renda abaixo desse valor, se encontrava tambm a
presena de baixo nvel de escolaridade e ocupao profissional,
caracterizando um risco cumulativo com indicadores de pobreza. De
acordo com o autor supracitado, essas variveis podero influenciar as
variveis proximais no microssitema da criana, alm do seu prprio
desenvolvimento, devido privao das necessidades bsicas e da baixa
estimulao ambiental.
A renda familiar, na 4 etapa da pesquisa, associou-se
positivamente com o nmero de tarefas normais do Teste de Denver-II,
na 3 etapa. De forma inversa, quanto mais tarefas com cuidado foram
apresentadas, do referido teste, menor mostrou-se a renda familiar na 4
etapa. Os resultados do estudo de Halpern et al. (2000; 2008) indicam
que o peso ao nascer e a renda familiar esto fortemente associados com
atrasos importantes no desenvolvimento de crianas aos 12 meses de
idade. Os autores reforam o conceito de efeito cumulativo de risco, ou
seja, nessa populao, a parcela mais desfavorecida acumula riscos que
aumentam a prevalncia de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
da criana. A concepo de que os riscos no costumam estar isolados
ou independentes pode ser constatada em algumas famlias investigadas
no presente estudo, que, alm de apresentarem fatores educacionais,

161
econmicos e de desenvolvimento desfavorveis, contavam com uma
dinmica familiar conflituosa, o que, segundo Sapienza e Pedromnico
(2005), pode levar tambm a problemas de comportamento.
A relao do trabalho dos pais com a famlia, varivel
exossistmica, mostrou em algumas famlias que o pai ou a me
interagiam pouco com a criana em virtude de a rotina do trabalho no
permitir que permanecessem por muito tempo em casa, alm da
insatisfao com o trabalho e do desemprego constante. Em outras
famlias, porm, os pais conseguiram ter uma relao com o trabalho
que promovesse o bem-estar na famlia, de forma que tinham
possibilidade de se organizar para estar com a criana quando esta
estava acordada, durante as refeies e acompanh-la nos servios de
sade. As inter-relaes que ocorrem entre dois ou mais ambientes
influenciam o ambiente imediato no qual se encontra a pessoa em
desenvolvimento (Bronfenbrenner, & Morris, 1998).
O ambiente familiar, analisado por meio do Inventrio Home
aplicado na 2, 3 e 4 etapas da pesquisa, abarcou os dados referentes
aos aspectos processuais, que dizem respeito aos processos proximais
pais-criana, os quais foram discutidos anteriormente, e aos aspectos
contextuais, ligados s condies do ambiente no qual ocorre o
desenvolvimento da criana. As mdias dos resultados, quando
comparadas, mostraram que houve diferena significativa entre os
momentos avaliados, indicando que os escores melhoraram durante as
aplicaes, especialmente na subescala proviso de materiais
apropriados, apontando para uma melhora importante na estimulao do
ambiente familiar. O escore total do instrumento na 2 etapa mostrou
que nenhuma famlia havia apresentado classificao superior 4 parte,
sendo que, na quarta etapa, essa classificao esteve presente em 7
famlias.
Infere-se que os escassos recursos com os materiais no ambiente
familiar ou a falta de planejamento na aquisio destes, conforme
observado na primeira visita residncia das famlias, estejam
relacionados com a imprevisibilidade do nascimento pr-termo da
criana, transio no normativa no ciclo de vida das famlias. O final da
gravidez o tempo em que os pais e a famlia preparam o ambiente
familiar para receber o beb. O nascimento prematuro , normalmente,
um evento inesperado que coloca os pais numa situao de crise,
necessitando estes de um tempo para se adaptar nova situao. Ou
seja, os pais precisam primeiro enfrentar ou superar o impacto
emocional provocado por esse evento para aprenderem a investir
emocionalmente nesse beb e se relacionarem com ele (Stern, 1997).

162
Nesse sentido, as mes, em sua maioria, inicialmente,
apresentaram-se mais responsivas emocionalmente em relao ao beb,
lhes oferecendo carinho, conforto e higiene, do que preocupadas com a
proviso de brinquedos para estimul-lo. Portanto, os dados da proviso
de materiais no sugeriam, naquele momento e para esta amostra, fator
de risco para o desenvolvimento. Mas, segundo Bronfenbrenner e
Morris (1998), para que o desenvolvimento ocorra, espera-se que haja
interaes recprocas entre a criana e as pessoas nos seus ambientes
imediatos, por meio de processos progressivamente mais complexos.
Observou-se que, de modo geral, as famlias ofereciam mais variedades
de brinquedos para a criana ao longo do tempo, no entanto, aos dois
anos de idade apresentaram mdio risco de desenvolvimento para essa
subescala.
Quanto organizao do ambiente, a maioria das crianas tinha
um ambiente fsico geral da casa limpo e organizado, o que caracteriza
essa varivel como fator de proteo para o desenvolvimento. No
entanto, no caso das famlias que apresentavam dificuldades financeiras,
a casa no tinha quarto exclusivo para a criana dormir e guardar seus
pertences e o local apresentava-se desorganizado e com sinais de pouca
higiene. Nessas famlias, identificaram-se riscos para o desenvolvimento
presentes no ambiente e nas crianas.
Dessa forma, encontraram-se associaes positivas desses
indicadores com o desenvolvimento da criana, o que significa que,
quanto maior a pontuao do Inventrio Home na 3 e 4 etapas e no
escore total do instrumento, maior foi o nmero de tarefas normais
apresentadas no Teste de Denver-II. Em contrapartida, quanto menor a
pontuao desses indicadores, mais tarefas com cuidado no Teste de
Denver-II foram realizadas. Ou seja, as crianas nascidas pr-termo que
se desenvolvem num ambiente com a presena de fatores de proteo,
como responsividade, aceitao, organizao e estimulao por parte
dos seus cuidadores, tendem a superar os desafios desenvolvimentais
(Linhares et al., 1999).
Apesar de a maioria das famlias indicarem nvel mdio e
superior de estimulao ambiental na 3 e 4 etapas da pesquisa, os pais
relataram a presena de fontes de estresse, por meio da Escala de
Eventos Vitais. A referida escala que avaliou variveis contextuais e
temporais mostrou que no houve diferena significativa entre as duas
aplicaes, apesar de o resultado indicar que, na segunda aplicao,
foram relatados menos eventos adversos. Verificou-se que as famlias
vivenciaram de 2 a 8 eventos adversos na 3 etapa e de 1 a 8 eventos na
4 etapa.

163
A fonte estressora predominante nas famlias, nas duas
aplicaes do instrumento, concentra-se na rea das dificuldades
pessoais, na qual foram evidenciados os seguintes eventos: problemas
de sade, mudanas de hbitos pessoais e mudanas de atividades
sociais e recreativas. Observou-se, durante as visitas, pelos relatos dos
pais, que estes tiveram que realizar diversas mudanas em sua vida
diria e reorganizar suas rotinas a partir do nascimento pr-termo do
filho, como permanecerem mais em casa, lidar com o cansao advindo
dos cuidados com a criana, enfrentar os problemas de sade decorridos
da prematuridade, diminuindo o investimento nas atividades sociais e
recreativas. Verificou-se que as crianas com maior risco no
desenvolvimento tinham mais estresse familiar, como dvidas, perdas
financeiras, alm dos eventos j citados.
Os eventos adversos mostraram associao negativa com o
nmero de cmodos na 2 e 4 etapas e com o Inventrio Home na 3
etapa. Os resultados sugerem que ocorrem mais eventos adversos em
ambientes fsicos com menos cmodos e com baixo nvel de
estimulao. Houve associao entre os eventos adversos relatados na 4
etapa e a varivel de desenvolvimento do ncleo Pessoa. Verificou-se
que, quanto menos eventos adversos, mais tarefas normais foram
realizadas na 3 e 4 etapas no Teste de Denver-II e, quanto mais eventos
relatados, mais tarefas com cuidado foram realizadas. A exposio da
criana s adversidades no seu microssistema, como dificuldades de
adaptao dos pais, cansao constante, dvidas, desemprego, baixo grau
de estimulao ambiental, pode levar a problemas no desenvolvimento.
Os trabalhos de Zamberlan e Biasoli-Alves (1997) e Halpern et al.
(2000) mostraram a prevalncia de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor em ambientes fsicos e sociais restritos.
Os riscos psicossociais do ndice de Rutter integram variveis
processuais, contextuais e temporais em seus itens e, no presente estudo,
os riscos que mais predominaram nas famlias foram o baixo nvel
educacional dos pais, discutido anteriormente, e as dificuldades severas
crnicas, varivel que ser abordada no nvel Tempo. Seis famlias
apresentaram ndice de risco moderado, e trs famlias, ndice de risco
severo. Verificou-se que, em duas das famlias de risco severo, as
crianas apresentaram resultado de risco para desenvolvimento no Teste
de Denver-II, no entanto, na terceira famlia, a criana mostrou
desempenho normal alm do nvel superior encontrado no Inventrio
Home. Infere-se que, apesar do risco psicossocial severo nessa famlia,
parece que, no ambiente proximal da criana, havia relaes que
propiciavam estimulao, alm da presena da responsividade e

164
envolvimento materno. Da mesma forma, evidenciou-se a presena
dessas variveis processuais na maioria das famlias com ndice de risco
psicossocial moderado.
Os resultados obtidos no ndice de risco de Rutter associaram-se
negativamente com o escore do Inventrio Home e com as tarefas
normais realizadas do Teste de Denver-II, ambos na 3 etapa. Tais
resultados mostram que um ambiente familiar com baixo nvel de
estimulao apresenta mais riscos psicossociais, assim como crianas
com melhor desempenho no desenvolvimento encontram-se em
ambientes com menos riscos psicossociais e que, consequentemente,
oferecem melhor estimulao para o desenvolvimento.
Pode-se observar que a amostra deste estudo apresenta fatores de
risco e de proteo para o desenvolvimento tanto psicossociais quanto
das prprias crianas, os quais se encontram inter-relacionados,
conforme os quatro componentes do Modelo Bioecolgico. Assim,
Bronfenbrenner (1996) ressalta a importncia das conexes entre os
mltiplos contextos do desenvolvimento, no sentido de que as relaes
ocorridas entre eles podem influenciar mais no desenvolvimento do que
os prprios eventos que ocorrem em cada um deles.
A anlise grfica do Ecomapa mostrou a presena de fatores de
risco e de proteo na rede social das famlias, dispostos nas variveis
contextuais e temporais. No que diz respeito ao contexto, a estrutura da
rede da famlia nuclear, de modo geral, se configurou por membros da
famlia ampliada (avs, tios, primos, tios-avs), amigos, vizinhos,
trabalho dos pais, igreja e servios de sade. Observou-se, a partir das
variveis microssistmicas do contexto materno, que a rede pessoal da
me foi maior durante o nascimento e a internao da criana,
comparada s demais etapas da pesquisa. Aps a alta hospitalar, houve
enfraquecimento da rede institucional na interao com a me, sendo
que as crianas mantiveram interaes variando de 1 a 4 servios de
sade da comunidade. Nota-se que as famlias que apresentaram menor
tamanho em sua rede social ao longo do tempo foram as que contavam
com a presena de fatores de riscos psicossociais e de riscos para o
desenvolvimento da criana. Para Sluzki (1997), as redes sociais de
tamanho menores so menos efetivas em situaes de sobrecarga de
longa durao, como, por exemplo, os contextos que apresentam fatores
de riscos conjugados.
As famlias que residiam no interior do Estado apresentaram
distncia geogrfica de sua rede pessoal durante a internao hospitalar
da criana. Aps a alta hospitalar, duas mes relataram que, se
pudessem, mudariam em sua rede a distncia entre elas e sua famlia de

165
origem, pois se sentiam estressadas com a falta de seu apoio. Para
Muller-Nix et al. (2004), oferecer apoio aos pais, nesse momento, pode
moderar o efeito adverso dessa experincia estressante, alm de
beneficiar a interao pais-criana.
Houve disperso tambm com o ambulatrio de seguimento (rede
institucional) nas famlias que residiam no interior, uma vez que o
ambulatrio ocorria em Florianpolis. No entanto, observou-se tambm
distanciamento em uma das famlias deste municpio com o referido
servio em virtude de apresentar dificuldades financeiras para o devido
deslocamento, dificuldade esta identificada no estudo de Frnio et al.
(2009). Pode-se considerar o distanciamento geogrfico entre os
membros da rede como um fator de risco para o desenvolvimento, pois
afeta a facilidade de acesso, o que interfere na eficcia e nas respostas s
situaes de crise que possam aparecer, segundo Sluzki (1997).
No mapeamento das redes, observou-se que, na maioria das
famlias, a conexo entre os microssistemas mais presentes foi entre os
pais e sua famlia de origem (avs e tios maternos e paternos) e as
famlias de origem entre si. Esse resultado sugere um nvel de densidade
mdio na rede social, que, segundo Sluzki (1997), favorece a efetividade
do grupo na medida que permite a troca de impresses sobre a famlia
nuclear e a identificao das suas necessidades. Contudo, a conexo que
se manteve efetivamente ao longo do tempo foi entre a me e a av
materna, que desempenhou uma srie de funes, situao esta
observada nos estudos de Rapoport (2003) e Martins et al. (2008)
durante a transio do nascimento e dos primeiros anos de vida da
criana.
De forma inversa, a conexo entre a famlia e a rede institucional
diminuiu ao longo da pesquisa. A observao participante, juntamente
com anlise grfica do Ecomapa, permitiu identificar a ocorrncia dessa
varivel entre os pais e a equipe de sade, durante a internao do beb
na Unidade Neonatal. Deve-se considerar que a 1 etapa desta pesquisa
foi realizada na maternidade de um hospital cuja filosofia de assistncia
prev o cuidado centrado na famlia e a prtica da interdisciplinariedade.
Nota-se, ainda, essa caracterstica na maioria das famlias durante a
primeira consulta ambulatorial, porm, na 3 e 4 etapas da pesquisa,
observou-se, respectivamente, que apenas 4 e 2 famlias estabeleceram
conexo com os servios de sade. De acordo com os pressupostos do
Modelo Bioecolgico, pode-se inferir que a promoo de sade e
desenvolvimento dessas crianas com fatores de riscos biolgicos vai
depender, alm do engajamento da famlia e dos servios de sade,

166
sobretudo do tipo de interao estabelecida entre cada um desses
microssistemas.
Verificou-se que o apoio emocional foi a funo que predominou
na rede social das famlias ao longo da pesquisa, o que denota a
presena de fatores de proteo para o desenvolvimento. O pai foi
referido pela me, na maioria das famlias, como a pessoa que mais
ofereceu este tipo de apoio, seguido dos avs maternos e/ou paternos, e
em algumas famlias, os tios maternos e paternos. Encontrou-se esse
resultado no estudo de Oliveira (2007), que investigou a rede social de
apoio e envolvimento de pais e avs no contexto de nascimento dos
filhos. Para Bronfenbrenner (1996), o apoio da famlia nuclear ou
ampliada se configura no microssistema, que apresenta elementos
fundamentais para o desenvolvimento da criana.
Seguidas do apoio emocional, as funes de guia cognitivo,
companhia social, ajuda prtica e material foram as que predominaram
na rede social das famlias. Oliveira (2007), em seu estudo, identificou a
ajuda prtica como o apoio mais oferecido depois do emocional na rede
social das famlias. Com relao companhia social, cabe destacar a
importncia atribuda pela me convivncia constante com as demais
mes que acompanhavam seus filhos na Unidade Neonatal,
estabelecendo uma relao em que cada uma se configurou em um
microssistema para outra, uma vez que todas vivenciavam a mesma
experincia naquele momento. Na 1 etapa, essa funo foi
desempenhada tambm pelos membros da equipe de sade, que, pelo
fato de manterem contatos frequentes com os pais, facilitavam a estes a
compreenso da evoluo clnica da criana. No entanto, aps a alta
hospitalar, os avs passaram a cumprir mais essa funo do que outros
membros da rede social, pois a maioria das famlias residiam prximas
de sua famlia de origem ou com ela.
Outra caracterstica importante na rede social das famlias de
crianas nascidas pr-termo foi a ajuda prtica, considerando as
mudanas ocorridas na estrutura e organizao familiar e no
enfrentamento dessa condio de nascimento. As mes destacaram
como fundamental essa ajuda recebida da equipe de enfermagem da
Unidade Neonatal, pelo fato de esta encoraj-las a se envolverem e
cuidarem de um beb to diferente daquele idealizado durante a
gravidez, alm de oferecerem cuidados para a prpria me. Pode-se
considerar essa ajuda me como um cuidado protetivo, uma rede
maternal, como sugere Stern (1997), que a capacita a se ocupar de seu
beb, a fim de que, quando este receber alta para ir para casa, no lhe
parea um estranho, mas um velho conhecido. Esse apoio da rede

167
institucional constituiu-se em fator de proteo para o desenvolvimento,
pois possibilitou o estabelecimento de processos proximais entre me e
beb num contexto no normativo do ciclo vital.
Segundo o relato das mes, o pai foi quem mais realizou ajuda
prtica, aps a alta hospitalar da criana, seguido dos avs maternos e
paternos. Ao pai coube, por exemplo, ajudar nos cuidados de higiene e
alimentao da criana e nas tarefas domsticas. Piccinini et al. (2007)
identificou a participao do pai nos cuidados dirios dos filhos e,
Rapoport (2003) verificou tambm que o pai estava entre os maiores
provedores da me, alm das avs no primeiro ano de vida da criana,
no sentido de lhe oferecer apoio prtico, emocional e de informaes.
Contudo, na 3 e 4 etapas da pesquisa, observou-se que a ajuda prtica
oferecida pelo pai foi diminuindo, embora o mesmo no tenha ocorrido
com as avs maternas, que mantiveram esse tipo de apoio.
Infere-se que os pais desempenharam mais ajuda prtica no
perodo que antecede o primeiro ano de vida da criana, tendo em vista
as suas condies de nascimento e as implicaes destas no incio de seu
desenvolvimento, o qual requereria mais preocupao e ateno. Outro
aspecto seria o interesse de amenizar o cansao da me, que se estendia
desde o nascimento e a internao hospitalar da criana. Bronfenbrenner
(1996) destaca a importncia da disponibilidade e do envolvimento de
outras pessoas que possam apoiar a me, encorajando-a e expressando
seu afeto, alm de se envolverem com ela em atividades conjuntas.
Assim, a existncia de uma rede pessoal de apoio efetiva pode proteger
as crianas indiretamente, por meio do apoio proporcionado me,
reforando sua autoestima e aumentando sua segurana, o que colabora
para a manuteno de processos proximais cada vez mais complexos
com seu filho.
Tendo em vista que o nascimento pr-termo um evento
normalmente inesperado, surpreende a famlia com uma srie de
demandas a fim de se adaptar nova situao. Da decorre a ajuda
material que se fez presente na rede social de algumas famlias por meio
do fornecimento de dinheiro, de moblia para a casa, de fraldas, entre
outras necessidades materiais. Os avs maternos e paternos foram os
membros da rede que mais deram suporte material, seguidos dos tios
maternos e paternos. Das famlias que residiam no interior do Estado, 4
afirmaram receber ajuda material da Secretaria Municipal de Sade, a
fim de acompanharem a criana no ambulatrio de seguimento. As
famlias que apresentaram risco psicossocial foram as que mais
necessitaram de ajuda material, incluindo o fornecimento de cesta bsica
por entidades religiosas e assistenciais.

168
Os avs maternos e paternos, bem como os tios maternos e
paternos, foram os membros da rede pessoal das famlias que mais
apresentaram o tipo de interao forte com fluxo do apoio. Para os pais,
os diversos apoios ofertados por esses membros foram importantes, na
medida em que atendiam as necessidades da famlia de forma
incondicional. Esses resultados vo ao encontro de diversos estudos que
tm mostrado a importncia e a influncia da famlia ampliada na rede
social de apoio das famlias brasileiras, durante a transio de
nascimento de filhos e os cuidados destes nos primeiros anos de vida
(Piccinini et al., 2007; Oliveira, 2007; Martins et al. 2008).
Verificou-se, na presente pesquisa, que a maioria das famlias
apontaram a espiritualidade na sua rede social como uma fonte de ajuda
tanto para o enfrentamento da situao imposta pela prematuridade,
quanto pela crena que tinham na boa evoluo da criana,
especialmente durante a internao hospitalar. Esse apoio era oferecido,
segundo os pais, por meio da f e crena que eles tinham em Deus, das
oraes e leituras bblicas, alm das novenas realizadas pelos avs,
familiares e amigos. Observou-se que, com essas prticas, os pais se
mostravam tranquilos e confiantes, atitudes estas que fortaleciam o
investimento na criana. Na rede pessoal da famlia, essa interao foi
considerada como forte e com fluxo do apoio. De acordo com Aquino e
Zago (2007), as prticas e crenas religiosas mudam o modo como as
pessoas percebem o contexto da doena grave, produzindo alvio.
A funo ajuda de servios, que diz respeito rede institucional
de apoio, mostrou enfraquecimento ao longo do tempo. Devido a sua
prpria condio de nascimento, todas as crianas tiveram como seu
primeiro microssistema, no processo de desenvolvimento, a Unidade
Neonatal e os servios da equipe de sade, assim como todos iniciaram
o acompanhamento ambulatorial. Essas interaes foram relatadas pelos
pais como sendo do tipo forte e com fluxo do apoio, na rede social de
todas as famlias. Ou seja, os apoios ofertados famlia nuclear, no
ambiente hospitalar, foram reconhecidos como importantes e adequados
tecnicamente, alm de envolverem o compromisso dos membros.
Com 1 ano de idade corrigida, as crianas mantinham esse
acompanhamento de forma bimensal ou trimensal e, aos 2 anos de idade
corrigida, verificou-se que elas j no eram mais acompanhadas pelo
ambulatrio de seguimento (follow-up). Observou-se, contudo, que
algumas crianas, a partir de 12 e 18 meses de idade, no estavam
frequentando as consultas de seguimento, alm de que a anlise
documental do pronturio mostrou a ocorrncia de faltas nas consultas
de vrias crianas. Esses aspectos foram identificados no estudo de

169
Frnio et al. (2009) como um dos fatores para a evaso de crianas prtermo em ambulatrio de follow-up.
O Ministrio da Sade recomenda que o acompanhamento de
crianas nascidas pr-termo e de baixo peso ocorra com retornos
regulares at os dois anos de vida (Ministrio da Sade, 2009a). Sabese, no entanto, que raramente so identificados nesses primeiros anos os
problemas de desenvolvimento que a criana pode vir a apresentar.
Dessa forma, para Linhares et al. (2000), essas crianas devem ser
acompanhadas, pelo menos, de 0 a 7 anos de idade, por se tratar de um
perodo de importantes aquisies para o desenvolvimento. Ressalta-se
que as consultas do ambulatrio de seguimento eram realizadas somente
por mdicos residentes de pediatria sob a superviso do pediatra
neonatologista do servio pesquisado.
Observou-se a inexistncia de uma equipe multidisciplinar
estruturada para atender as demandas da criana e da famlia no
ambulatrio de seguimento. No entanto, segundo Mello e Meio (2003),
tal ambulatrio deveria ser formado por uma equipe multidisciplinar,
composta por fonoaudilogos, psiclogos, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas, pediatras do desenvolvimento, neuropediatras,
oftalmologistas, entre outros. O estudo de Meio et al. (2005) encontrou
uma baixa estruturao nos ambulatrios de follow-up, em relao ao
atendimento de crianas nascidas pr-termo, como problemas de acesso,
composio da equipe de sade, entre outros, conforme o encontrado no
presente estudo.
As famlias foram orientadas durante a alta hospitalar para que,
alm do ambulatrio de seguimento, as crianas fossem tambm
acompanhadas pela Unidade Local de Sade, por esta representar a
referncia nos cuidados bsicos de ateno sade. Destaca-se que a
maioria das ULS contava com a equipe do Programa Sade da Famlia
na unidade. Ao longo da pesquisa, a interao da maioria das famlias
com a ULS foi para a realizao de algumas vacinas e pesagem das
crianas. Esse fato ocorreu em virtude do difcil acesso s unidades e
pelos pais se sentirem inseguros diante da postura de alguns
profissionais no que diz respeito ao crescimento e desenvolvimento da
criana. Em relao a esse ltimo aspecto, Figueiras et al. (2003), em
sua pesquisa, mostraram que os profissionais responsveis pela ateno
primria sade apresentavam deficincias nos conhecimentos sobre o
desenvolvimento infantil.
Com o trmino do seguimento ambulatorial, observou-se que, aos
2 anos de idade corrigida, seis crianas tinham interao com a ULS
para consulta mdica ou somente para a realizao de vacina e pesagem,

170
trs utilizavam servios da emergncia peditrica, por no terem acesso
ULS, e duas crianas mantinham interao com pediatra da rede
privada. Ou seja, devido falta de assistncia regular e sistemtica, os
pais procuravam os servios de sade quando o problema com a criana
estava estabelecido. Algumas crianas tiveram interao com servios
especializados da rede pblica e privada, em virtude dos problemas de
sade e desenvolvimento apresentados, como baixo peso, dficit motor e
de viso. No que se refere ao apoio institucional de sade aos outros
membros da famlia, 3 mes declararam manter interao com a ULS
para elas prprias, apesar das dificuldades de acesso, e 2 mes com o
hospital, em virtude de sua condio prvia de sade. As outras mes
relataram que no utilizavam os servios da ULS. A maioria dos pais
classificou o tipo de interao com a ULS como tnue, isto , uma
interao caracterizada por dificuldades e distanciamentos,
configurando-se como um fator de risco para o desenvolvimento.
Outro aspecto importante a ser ressaltado que alguns membros
desempenharam mais de uma funo de apoio na rede social e, segundo
Sluzki (1997), so as relaes familiares e de amizade que tendem a
abarcar, concomitantemente, um nmero diverso de funes. A
multidimensionalidade na rede social foi representada, durante a
internao da criana, pelos profissionais de sade que agregaram at
quatro funes de apoio s famlias, caracterizando-se como fator de
proteo, oferecendo apoio emocional, informaes, ajuda prtica e
material. Os avs maternos e paternos mantiveram-se como os membros
da rede mais estveis e que abarcaram simultaneamente at seis funes
de apoio, a partir da alta hospitalar da criana. Contudo, os servios de
sade nesse perodo apresentaram esse atributo na rede social de trs
famlias em que as crianas apresentavam problemas de sade e
desenvolvimento. Sluzki (1997) correlaciona a sade das pessoas com o
estabelecimento de uma rede social estvel, ativa e confivel,
entendendo que a carncia relativa de relaes sociais seja considerada
como um fator de risco.
A outra caracterstica da rede social, que responsvel pela
promoo e manuteno dos processos proximais entre os membros da
famlia nuclear e os membros da rede entre si, a reciprocidade. Nota-se
a presena desse atributo especialmente entre a me e o beb na maioria
das famlias na 1 etapa, pois medida que a me reconhecia as
necessidades do beb, oferecendo-lhe cuidados afetivos e de conforto,
percebia que este a reconhecia e se satisfazia nessa interao, dando
sinais de reciprocidade, o que sustentava a atitude materna. Esse tipo de
interao foi classificado pela me como forte e com fluxo do apoio. No

171
entanto, nas demais etapas, percebeu-se certo decrscimo nessa
caracterstica, sobretudo naquelas famlias que apresentaram o nvel de
mdio risco nas subescalas responsividade materna e envolvimento
emocional do Inventrio Home.
A troca de apoio citada como a mais importante entre o pai e a
me, ao longo da pesquisa, foi o apoio emocional, o que refletia as
relaes harmoniosas na dinmica conjugal da maioria das famlias,
identificada por meio do Genograma. Os pais indicaram como forte e
com fluxo do apoio a interao entre eles. Na 4 etapa, observou-se a
reciprocidade entre os pais, no que se refere ao apoio emocional, em 7
famlias. De acordo com Bronfenbrenner e Morris (1998), para que os
processos proximais sejam efetivos, alm de sua ocorrncia por perodos
prolongados, regulares e mais complexos, preciso que haja
reciprocidade e apego entre os participantes. Dessa forma, ocorre o
desenvolvimento das competncias nas etapas do desenvolvimento
humano atuando como fator de proteo e reduzindo os efeitos
negativos do ambiente. Infere-se que a exposio da famlia a eventos
adversos pode gerar uma situao de estresse que dificulte a manuteno
do processos proximais entre os pais.
A histria e a experincia prvia positiva entre a famlia nuclear e
os membros da rede social permitiram a manuteno do apoio na
maioria das famlias. A histria de relacionamento de alguns membros
da rede pessoal das famlias coincidia com o tempo de relacionamento
do casal, o que configurava a estabilidade na rede social. Vislumbrou-se
essa caracterstica nas famlias que relataram compromisso na interao
com membros entre os quais havia uma histria prvia, apesar de no
serem muito frequentes. De acordo com Sluzki (1997), essas variveis
so interdependentes entre si, ou seja, a estabilidade e a confiana na
interao resultam de uma combinao de funes. Nota-se que a
maioria das famlias apresentava vnculo prvio com a ULS em virtude
das consultas da me no pr-natal.
Aps o nascimento pr-termo da criana e sua alta hospitalar, as
famlias no estabeleceram novos contatos em sua rede pessoal,
mantendo conexo apenas com aqueles com os quais j tinham uma
histria prvia. Observou-se que, na 3 e 4 etapas, algumas famlias
comearam a ter acesso a novos contatos, especialmente com amigos
que passaram a fazer parte da rede social. Devido condio de sade e
desenvolvimento das crianas os novos contatos includos na rede das
famlias, ao longo do tempo, foram especialmente os servios de sade.
Dessa forma, o contato com a rede institucional permeou o dia a dia das

172
famlias nos dois primeiros anos de vida da criana, especialmente
naquelas que apresentaram risco de desenvolvimento.
Quando foi perguntado aos pais a respeito do desejo de realizar
mudanas em sua rede social e quais seriam essas mudanas, observouse que havia um desejo maior por mudanas na rede institucional.
Entretanto com relao rede pessoal, a maioria das famlias mostrou-se
satisfeitas com os apoios recebidos durante a internao do beb e aps
sua alta hospitalar, pois permitiu que elas acompanhassem a criana e se
adaptassem s suas demandas no ambiente domiciliar. As famlias que
apresentaram padro relacional conflituoso, porm, manifestaram desejo
de que essas relaes se modificassem, a fim de melhorar o ambiente
familiar.
Com 1 ano de idade corrigida da criana, um nmero maior de
famlias almejaram por mudanas na rede pessoal que envolvia aspectos
contextuais, como a condio financeira e uma atividade ocupacional
para o pai, e variveis processuais que se referiam s necessidades da
me de estabelecer contato com sua famlia de origem e do pai, em outra
famlia, em permanecer mais tempo com o filho. Como nas primeiras
etapas da pesquisa, na 4 etapa, a rede pessoal se manteve estvel,
satisfazendo as necessidades das crianas e das famlias, exceto uma
famlia com risco psicossocial severo, que desejava uma ocupao
profissional para o pai.
Verificou-se que, aps a alta hospitalar da criana, as famlias
sentiram um forte impacto quanto escassez de apoio tcnico de sade
encontrado fora do ambiente hospitalar. Infere-se que os pais de crianas
nascidas pr-termo se sentem mais inseguros ao irem para casa com a
criana, por no terem mais o apoio incondicional e constante da equipe
de sade do hospital, apenas a consulta mensal no ambulatrio de
seguimento. Apesar de terem sido estimulados e participado dos
cuidados da criana durante a internao hospitalar, os pais levam para
casa uma criana que necessita de cuidados especiais e com poucos
recursos de interao, conforme ressalta Linhares et al. (1999). Nesse
sentido, fundamental que a criana e sua famlia sejam acolhidas em
um microssistema de referncia que atenda s suas demandas bsicas de
sade.
Com relao rede institucional, os pais que residiam no interior
relataram preferir que as crianas fossem acompanhadas em seus
municpios do que no ambulatrio de seguimento em Florianpolis, em
virtude dos transtornos gerados com o deslocamento. De modo geral, os
pais relataram que mudariam a estrutura de funcionamento da Unidade
Local de Sade. Estes se queixavam quanto inexistncia de pediatra

173
nas unidades e, ao mesmo tempo, da troca constante de profissionais, o
que impedia a formao de um vnculo com a famlia. Alm disso, os
pais relataram que se sentiam confusos com as orientaes recebidas, o
que dava a impresso, segundo eles, de que os profissionais no
conheciam as necessidades de uma criana nascida pr-termo. A maioria
relatou que deveria ser modificada, tambm, a forma de acesso
unidade, pois raramente se conseguia agendar consulta para a criana e,
quando se conseguia, estas no eram asseguradas.
Outro aspecto referido pelos pais diz respeito aos
encaminhamentos para exames, s consultas com especialistas e
cirurgia realizados pela ULS, uma vez que ocorria demora de at seis
meses para a realizao de exames e consultas, por exemplo. Nesse
sentido, alguns pais acreditavam que, procurando a emergncia
peditrica, agilizariam o fluxo de atendimento das necessidades de sade
da criana. Ressalta-se que esses aspectos foram apontados tanto pelas
famlias que residiam em Florianpolis quanto pelas que residiam no
interior do Estado condio que se configurou como fator de risco para o
desenvolvimento das crianas. As deficincias de conhecimento acerca
do desenvolvimento infantil, bem como a precria realizao da
vigilncia do desenvolvimento por parte dos profissionais de sade da
ateno primria, foram tambm aspectos encontrados no estudo de
Figueiras et al. (2003).
O Modelo Bioecolgico abrange as continuidades e mudanas
que ocorrem nas caractersticas biopsicolgicas da pessoa em
desenvolvimento, nos processos proximais, nos ambientes, ao longo do
tempo. Assim, no ncleo Tempo, observou-se que as variveis que
tratam das interaes face a face entre os pais e a criana indicaram, na
maioria das famlias, fatores de proteo, uma vez que no houve
descontinuidade dos processos proximais. Da mesma forma, o nvel do
mesotempo mostrou que havia frequncia regular de interaes, ou seja,
a criana tinha uma rotina que raramente no era cumprida. Nesse
sentido, conforme desenhos do Ecomapa, esse tipo de interao foi
caracterizada como forte e com fluxo de apoio o que indica
compromisso incondicional na interao.
Constatou-se durante a visita que, aos 2 anos de idade corrigida
da criana, as mes que permaneciam em casa estavam se mobilizando
procura de uma atividade ocupacional. Infere-se que as mes de crianas
nascidas pr-termo, quando possvel, procuram acompanhar com
frequncia a fase inicial do desenvolvimento e crescimento dos filhos,
em virtude da sua condio de nascimento. Aos 2 anos de idade da
criana, porm, estas comeam a vislumbrar outros arranjos na rede com

174
relao aos cuidados da criana, como as avs, a creche ou a bab, que
permitam o seu envolvimento com o trabalho fora de casa.
Considerando que os processos proximais promovem o
desenvolvimento da competncia ou da disfuno conforme a exposio
dos contatos, verificou-se a presena de risco em trs famlias quanto
frequncia e interrupo dos processos proximais, o que pode gerar
disfuno. Para Bronfenbrenner (1996), a frequncia irregular das
interaes diminui a importncia dos processos proximais, prejudicando
o estabelecimento de uma rotina e gerando certa instabilidade no
ambiente, o que pode desencadear disfuno e, consequentemente, o
impacto no desenvolvimento.
No macrotempo, a dinmica da famlia observada na 1 etapa da
pesquisa por meio do Genograma mostrou um padro relacional que no
se modificou ao longo do tempo. Aos 2 anos de idade da criana, a
maioria das famlias apresentou relao harmnica entre o casal e entre
as famlias de origem, da mesma forma que aquelas famlias com padro
conflituoso entre o casal ou entre os familiares se mantiveram nessa
condio.
A condio especial de sade uma varivel qual a criana est
exposta devido ao estresse dirio da doena e suas implicaes, podendo
interferir diretamente no seu desenvolvimento. Observou-se que cinco
famlias apresentavam essa condio. No entanto, naquelas que
apresentaram o nvel de densidade mdio na rede pessoal de apoio, ou
seja, em que havia conexo entre os microssistemas, conforme sugere
Sluzki (1997), as crianas apresentaram classificao normal no Teste
de Denver-II e menos problemas de sade. Pode-se inferir que uma rede
social na qual os membros se inter-relacionam e que atende as demandas
da doena na famlia tende a minimizar o impacto na sade e no
desenvolvimento da criana.
De acordo com Rutter (1987) e Lewis (1988), a presena tanto de
doenas fsicas como mentais configura-se como fator de risco para o
desenvolvimento da criana. As deficincias, segundo Bronfenbrenner e
Morris (1998), constituem-se como fator de risco tanto quando presentes
nos atributos pessoais da criana, quanto em seus pais, pois estas
obstaculizam as possibilidades de ocorrncia dos processos proximais.
Alm da condio de sade, os eventos adversos ocorridos no ltimo
ano, na 3 e 4 etapas, foram sentidos como estressores nas famlias,
especialmente os relacionados aos problemas de sade e financeiros,
configurando-se em fator de risco. Nota-se que as trs variveis do
macrotempo indicaram risco em duas famlias, as quais apresentaram
risco severo no ndice de Rutter e no desenvolvimento da criana.

175
Diante do exposto, ressalta-se que o desenvolvimento da criana
com risco a priori envolve uma complexidade de fatores que esto interrelacionados. Nesse sentido, faz-se necessria a identificao das
seguintes dimenses, proposta por Lewis et al. (1988) e corroborada por
Bronfenbrenner (1996), a fim de promover sade e desenvolvimento: a
presena de fatores de risco e de proteo no ncleo Pessoa (biolgicos,
temperamento, sintomatologia e competncia); no ncleo Processo
(histria parental e dinmica familiar), e nos ncleos Contexto e Tempo
(interao pais-criana, condio socioeconmica da famlia, rede social
pessoal e institucional de apoio, contexto cultural etc.).

176
7 CONCLUSES
Este estudo verificou a influncia das redes sociais no contexto da
prematuridade buscando identificar os fatores de risco e de proteo que
contribuem para o desenvolvimento da criana ao longo dos seus dois
primeiros anos de idade. Identificaram-se, tambm, a presena destes
fatores nas crianas e no ambiente familiar. A caracterizao das
configuraes familiares e da rede social ao longo do tempo destacou os
recursos disponveis da famlia de crianas nascidas pr-termo.
Ressaltaram-se as influncias das configuraes familiares e das
caractersticas da rede social sobre o desenvolvimento da criana.
Assim, identificou-se a presena de riscos pr e perinatais e
antecedentes mrbidos nos recursos pessoais, incluindo as crianas com
indicadores de risco de desenvolvimento medidos pelo Teste de DenverII. As demandas, no entanto, relacionadas ao sono e comportamento
foram promotoras de desenvolvimento na maioria das famlias,
favorecendo a ocorrncia dos processos proximais. As famlias com
harmonia e aliana em sua dinmica relacional enfrentaram menos
eventos adversos no ltimo ano, apresentaram estabilidade
socioeconmica e estimulao no ambiente familiar, segundo
classificao do Inventrio Home, e o risco psicossocial mostrou-se de
baixo a moderado, conforme ndice de Rutter. Ou seja, responsividade
emocional, envolvimento materno e organizao so aspectos protetores
do ambiente familiar. Esses resultados em conjunto caracterizaram a
presena de fatores de proteo de desenvolvimento das crianas,
condio esta observada por meio do Teste de Denver-II.
Verificou-se, no presente estudo, a presena de riscos associados
que aumentam a chance de afetar o desenvolvimento das crianas
nascidas pr-termo. Famlias com padro relacional conflituoso e com
distanciamento apresentaram riscos nos ncleos Processo e Contexto, os
quais indicaram ambientes com baixa responsividade e envolvimento
emocional, alm das dificuldades de organizao do espao familiar.
Essas famlias vivenciaram um nmero maior de eventos adversos,
registrados no ltimo ano, apresentaram ndice de risco psicossocial
severo e moderado e, na maioria destas famlias um dos cnjuges tinha
baixo nvel ocupacional e de escolaridade.
Constatou-se, ainda, a presena de fatores de proteo no ncleo
processual na maioria das famlias, no que diz respeito amamentao,
o favorecimento de lazer e o comportamento do pai nos cuidados da
criana. Todas as crianas foram amamentadas durante o perodo de

177
internao, sendo que na alta hospitalar a maioria estava sob aleitamento
materno exclusivo. O pai, por sua vez, efetivou prticas nos cuidados
dirios da criana, alm de favorecer, junto me atividades de lazer.
Esses aspectos do microssitema possibilitam a ocorrncia de processos
cada vez mais complexos e regulares entre os pais e a criana. As mes,
dessa amostra, apresentaram-se mais responsivas e preocupadas com a
sade da criana do que com a proviso de brinquedos para estimul-la,
aps a alta hospitalar. Essa condio, naquele momento, configurou-se
como fator de proteo, apesar de a subescala proviso de materiais do
Inventrio Home ter indicado escore de alto risco.
Os principais fatores de proteo presentes na rede social pessoal
das famlias foram: tamanho mdio, no que diz respeito ao nmero de
membros na rede; ausncia de disperso entre os membros; conexo
entre os microssistemas ao longo do tempo; reciprocidade de apoio entre
me e criana, entre os pais e entre a me e a av materna; interao
forte com as mes dos bebs internados; histria e experincia prvia
positiva entre a famlia nuclear e os membros da rede;
multidimensionalidade, isto , membros que desempenharam mais de
uma funo de apoio, e presena de interaes forte e com fluxo. Com
relao rede social institucional, as funes desempenhadas pelos
profissionais de sade durante a internao hospitalar da criana foram
promotoras de desenvolvimento, na medida que atenderam as demandas
pessoais e processuais da criana e da famlia num momento
considerado de crise. Todos esses fatores contriburam para o
desenvolvimento e a manuteno de processos proximais no
microssistema da criana e dos pais, facilitando a reorganizao e
adaptao da famlia durante o perodo de transio no normativa do
ciclo vital.
Dentre as funes desempenhadas pelos membros, o apoio
emocional foi a funo predominante na rede social, do nascimento aos
dois anos de idade da criana. Essa funo se concretizou por meio de
estmulo, da demonstrao de afeto e boa vontade dos membros da rede.
O pai foi quem mais desempenhou essa funo, seguido dos avs
maternos e/ou paternos. Identificou-se, tambm, que as funes de guia
cognitivo, companhia social, ajuda prtica e material predominaram na
rede social das famlias. Pode-se inferir que essas funes foram
predominantes na rede social, em virtude da imprevisibilidade do
nascimento pr-termo da criana e dos escassos recursos pessoais e
materiais disponibilizados pela famlia, naquele momento. Dessa forma,
os pais puderam contar com informaes e orientaes, conviver com
outras pessoas, receber ajuda nos cuidados da criana e na organizao

178
das tarefas domsticas, alm de apoio para prover as necessidades de
alimentao, higiene, transporte e moradia. Essas funes apresentam
caractersticas processuais e contextuais no sistema ecolgico da famlia
e so promotoras de desenvolvimento.
Constatou-se, neste estudo, que os avs maternos e paternos
foram, para a famlia nuclear, a rede de apoio mais estvel, ativa e
confivel, ao longo do tempo, na medida em que atendiam as
necessidades da famlia de forma incondicional. Estes desempenhavam
simultaneamente at seis funes, como: apoio emocional, conselhos,
ajuda prtica, material e espiritual, e de companhia social. Esse aspecto
da rede social indicou para a presena de fatores de proteo, devido
importncia e influncia da famlia ampliada na aquisio de modelos
de papis e na proteo da relao entre pais e beb, especialmente se o
relacionamento entre as famlias era harmonioso. Ressalta-se, ainda, a
presena da ajuda espiritual na rede social das famlias, considerada
como um forte apoio promotor de confiana e bem-estar, por meio da f
e prticas religiosas.
Os fatores de risco presentes na rede social pessoal das famlias
foram: rede composta por poucos membros, distanciamento geogrfico
entre os membros, falta de conexo entre os microssistemas; ausncia de
reciprocidade; presena de poucas funes; presena de interaes
tnues e conflituosas. As famlias com menor tamanho em sua rede
social foram as que apresentaram fatores de risco conjugados nos quatro
ncleos do Modelo Bioecolgico.
Identificou-se a presena de fatores de risco para o
desenvolvimento na rede institucional, primeiramente, no ambulatrio
de seguimento devido a sua estrutura, que abarca um perodo de
acompanhamento s crianas at os dois anos de idade e no dispe da
atuao efetiva de uma equipe multidisciplinar. Em segundo lugar
identificou-se a presena de fatores de risco nos servios oferecidos pela
Unidade Local de Sade, que apresentou interao tnue com as
famlias, ou seja, marcada por dificuldades e distanciamentos. As
dificuldades apresentadas por esse microssitema, segundo os pais foram:
acesso e agendamento s consultas para as crianas e familiares,
deficincias de conhecimento sobre o desenvolvimento infantil por parte
de alguns profissionais, inexistncia do pediatra e trocas constantes de
profissionais na unidade, demora nos encaminhamentos para a
realizao de exames, consultas com especialistas e realizao de
cirurgias.
Aps o trmino do seguimento ambulatorial, aos 2 anos de idade,
as crianas ficaram sem o acompanhamento sistemtico de sua sade e

179
desenvolvimento, realizando, na maioria das vezes, apenas a pesagem e
o esquema de vacinao na ULS. Tendo em vista as condies de
funcionamento dessa unidade de sade, cabia s famlias aguardarem
vaga para atendimento nos servios pblicos especializados, ou
procurarem atendimento nos servios de emergncia e/ou nos servios
de sade da rede privada. Diante do exposto, as famlias sinalizaram o
desejo por mudanas, especialmente na rede social institucional. As que
residiam no interior do Estado preferiam que o seguimento ambulatorial
fosse realizado em seu municpio, em virtude dos transtornos com o
deslocamento. Por outro lado, a maioria das famlias desejou por
mudanas que solucionassem os problemas na ULS, citados acima, uma
vez que entendiam que a criana tinha o direito de receber
acompanhamento adequado para proteger sua sade e promover seu
desenvolvimento.
Constatou-se, ainda, a presena de fatores de proteo no ncleo
temporal na maioria das famlias, no micro e no mesotempo. Nesses
dois nveis, identificou-se o estabelecimento de frequncia de interaes
entre a criana e seus pais, no havendo interrupo destas, o que
promove a manuteno dos processos proximais, produzindo
competncia. Observou-se essa condio quando a relao do trabalho
dos pais com a famlia (aspecto do exossistema) promovia o seu bemestar e a interao com a criana. Esse efeito processual se traduz na
aquisio de habilidades e conhecimentos da criana capazes de
conduzir o comportamento por diversos domnios do desenvolvimento.
No macrotempo, alm da presena da condio especial de sade, foram
relatados eventos adversos nas famlias considerados como estressores,
ligados a problemas de sade e condio financeira. A exposio da
criana a um microssistema caracterizado por adversidades, ao longo do
tempo configurou-se em fator de risco, pois obstaculiza a ocorrncia dos
processos proximais, podendo gerar problemas no desenvolvimento.

180
8 CONSIDERAES FINAIS
Inicialmente, destacam-se as consideraes acerca da
metodologia empregada neste estudo que contemplou uma abordagem
multimetodolgica, pois alm da anlise qualitativa se utilizou tambm
de instrumentos que requereram anlises quantitativas. A combinao
dessas duas abordagens permitiu compreender a complexidade do
fenmeno estudado. O Teste de Denver-II, utilizado para avaliar o
desenvolvimento das crianas, foi eficiente na classificao dos
atributos pessoais em consonncia com os instrumentos utilizados para
avaliao do ambiente.
Com relao ao Inventrio Home, pode-se afirmar que de
maneira geral seu uso para avaliar o ambiente familiar confivel, pois
h pesquisas que correlacionam o ambiente familiar e desenvolvimento
humano, avaliando com o Inventrio Home os aspectos da qualidade e
quantidade de estimulao ambiental (Zamberlan, & Biasoli-Alves,
1997; Wendt, 2006; Santa Maria-Mengel, 2007). No entanto, so
desconhecidos os estudos que avaliam o ambiente familiar utilizando
esse instrumento no contexto da prematuridade. No presente estudo, o
referido instrumento mostrou-se sensvel na avaliao do ambiente
familiar, embora tenha apresentado inadequaes para a utilizao com
famlias de crianas nascidas pr-termo nas subescalas proviso de
materiais e oportunidades para variar estmulos no cotidiano.
Os itens que compem a subescala proviso de materiais incluem
brinquedos os quais a criana no utiliza nas fases iniciais de seu
desenvolvimento, como, por exemplo, mveis e cadeiras, brinquedos de
literatura, carro de criana, patinete ou triciclo. Alm de que, em virtude
da condio da prematuridade das crianas, as mes buscaram ser mais
responsivas emocionalmente, conforme discutido anteriormente. Assim,
todas as famlias apresentaram alto risco nessa subescala na 1 etapa da
pesquisa, quando poderiam ser consideraradas mdio risco, da mesma
forma que aquelas que apresentaram mdio risco na 3 e 4 etapas,
poderiam ser consideraradas como baixo risco. Igualmente, quanto
subescala oportunidades para variar estmulos, que, dentre os cinco itens
que a compem, apresenta os que se referem a criana possuir trs ou
mais livros e o comportamento da me em ler histrias trs vezes por
semana, faz-se a mesma considerao, sendo que na 1 etapa as famlias
classificadas em mdio risco, poderiam ser consideradas baixo risco.

181
A utilizao do Genograma e do Ecomapa mostrou-se adequada
em estudos que privilegiam a estrutura das famlias e as interaes da
famlia entre si e as instituies, complementando os dados obtidos nos
demais instrumentos. Ressalta-se a importncia da construo desses
diagramas junto com os informantes, pois permite a estes a visualizao
do desenho com os smbolos que indicam o padro relacional e
interacional da famlia nuclear, podendo fazer possveis correes e
incrementar as informaes. Para a construo dos Ecomapas contou-se
com a presena dos cnjuges na maioria das famlias e com a
participao eventual dos avs maternos e paternos. Destaca-se a
importncia da presena dos cnjuges na confeco do diagrama a fim
de que a anlise dos dados seja realizada sob a tica do casal. O ato de
nomear a rede social e materializ-la por meio de um diagrama permite
identificar com quem a famlia pode contar, o que deve ser ativado,
desativado ou modificado na rede.
Ainda com relao ao Genograma e ao Ecomapa, sugere-se que
estes possam ser adotados pela equipe de sade que acompanha a
criana e a famlia. Sugere-se, tambm, que as informaes sejam
coletadas em vrios momentos do desenvolvimento, a fim de apreender
as modificaes sofridas na famlia ao longo do tempo. A partir do
conhecimento sistmico da rede social, por exemplo, decorrem as
possibilidades de interveno dos profissionais com o objetivo de
mobilizar esforos que diminuam os riscos e promovam o
desenvolvimento. Portanto, conhecer a estrutura das famlias, como seus
membros se organizam e interagem entre si e com a comunidade,
especialmente em situaes de crise, fundamental para o planejamento
das aes que visam ao cuidado sade da criana e do grupo familiar.
A utilizao dos referidos instrumentos por meio do mtodo de
incurso ecolgica permitiu pesquisadora obter a proximidade
necessria coleta de dados, realizada em profundidade, ao longo do
tempo, sobre temas que revelaram a intimidade e segredos das famlias
participantes. O referido mtodo possibilitou a ocorrncia de processos
proximais geradores de engajamento recproco entre pesquisadora e
participantes, bem como o desenvolvimento de uma escuta emptica, da
qual se obtiveram os dados para a pesquisa, como tambm reflexes e
encaminhamentos geradores de competncias.
A realizao deste estudo, em virtude de seu delineamento,
despendeu muita energia e um alto custo material, econmico e humano
mas tambm trouxe muitas gratificaes, especialmente com relao s
famlias participantes, que se mostraram extremamente receptivas e
acolhedoras em seu ambiente familiar, o que permite dizer,

182
parafraseando Andrada (2007, p. 112), que todos foram sujeitos
solidrios. Algumas dificuldades foram impostas durante a realizao
da pesquisa, como a falta de recursos financeiros e a distribuio
geogrfica dos participantes. O distanciamento de seis famlias levou a
pesquisadora a se locomover, ao longo do tempo, para diferentes
municpios do interior do Estado de Santa Catarina.
O presente estudo apresentou limitaes, como por exemplo, o
tamanho da amostra, que pode ser considerada pequena para uma
avaliao mais acurada dos dados quantitativos. Outra limitao foi a
falta de validao e padronizao de medidas de desenvolvimento e do
ambiente para a populao brasileira, como o Teste de Denver-II e o
Inventrio Home. Verifica-se, portanto, a necessidade de estudos que
visem adequao e validao de instrumentos de triagem de risco, ou
seja, que confirmem se suas propriedades so adequadas para os
parmetros locais. Da mesma forma, so necessrios estudos que
validem instrumentos de avaliao e observao do ambiente da criana,
considerando a diversidade cultural da populao brasileira.
O modelo de pesquisa proposto neste estudo, baseado no Modelo
Bioecolgico do Desenvolvimento Humano (Bronfenbrenner, 1996;
2005), torna a tese relevante em virtude de ser um dos poucos trabalhos
no Brasil que contempla a questo da prematuridade e porque estimula a
elaborao de metodologias sistmicas de pesquisa sobre o
desenvolvimento-no-contexto (Wendt, 2006; Santa Maria-Mengel,
2007; Andrada, 2007). Considerando que seu planejamento contemplou
investigaes direcionadas as caractersticas da pessoa, do contexto no
qual esto inseridas, do tempo em que esto vivendo e dos processos
proximais ocorridos entre elas, o mesmo apresentou validade
ecolgica (Ceconello, & Koller, 2003).
Nesse sentido, o presente estudo vai ao encontro do desafio
cientfico lanado por Bronfenbrenner e apontado por Ceconello e
Koller (2003), que diz respeito ao desenvolvimento de pesquisas que
investiguem os efeitos dos problemas e situaes adversas vivenciadas
pelas famlias e sociedades (pobreza, desemprego, doena crnica,
prematuridade) que interferem no desenvolvimento e manuteno dos
processos proximais. Outro desafio apontado pelos autores supracitados
identificar fatores que possam reduzir os danos desses problemas, o
que torna os achados nessas pesquisas incluindo a presente
importantes no s para a cincia, mas para o planejamento das polticas
pblicas.
Com base nos resultados sobre os riscos identificados na rede
institucional das famlias e considerando que o perodo do nascimento

183
at o ingresso no ensino fundamental marcado por uma srie de
aquisies no desenvolvimento, recomenda-se a implementao do
ambulatrio de seguimento no hospital pesquisado, que inclua a
avaliao e o acompanhamento multidisciplinar da criana e do seu
contexto de desenvolvimento. Da mesma forma, sugere-se a
implantao de um programa de referncia no servio de ateno bsica,
com equipe treinada e capacitada em vigilncia do desenvolvimento
para acompanhamento das crianas e famlias, com acesso irrestrito s
crianas nascidas pr-termo.
Considera-se que esta pesquisa foi pertinente, relevante e
enriquecedora para o estudo das redes sociais no contexto da
prematuridade. Os resultados mostraram a importncia de estudos que
visam investigar o microssitema e mesossistema das crianas nascidas
pr-termo e de suas famlias, especialmente as conexes existentes entre
estes, considerando que estas conexes favorecem a efetividade da rede.
Este estudo ressaltou a importncia dos contextos de desenvolvimento
como elementos centrais para a compreenso dos desafios
desenvolvimentais da criana nascida pr-termo. Sugerem-se, portanto,
como futuras pesquisas, a investigao dos microssistemas institucionais
que operam no desenvolvimento da criana, ou seja, os servios de
sade, alm dos aspectos do macrossistema voltados s polticas que
planejam as aes de sade na rea da criana e intervenes que
ofeream suporte famlia.
Finalmente, constata-se a importncia deste estudo para o ensino
e a assistncia. Vislumbra-se seu desdobramento para prtica na
formao de profissionais com competncias para o cuidado
desenvolvimental de crianas pr-termos e suas famlias, seja em nvel
de ateno primria (ULS) ou terciria, como o exemplo da equipe de
sade que atua na Unidade Neonatal do servio pesquisado.

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ambientes de populaes urbanas de baixa renda. In: Zamberlan, M.
A. T & Biasoli-Alves, Z. M. M. Interaes familiares: teoria,
pesquisa e subsdios interveno. Londrina: Ed. UEL
Zomignani, A. P., Zambelli, H. J. L. & Antonio, M. A. R. G. M. (2009).
Desenvolvimento cerebral em recm-nascidos prematuros. Revista
paulista pediatria., 27, 2.
Zucchi, M. (1999). Depresso na gravidez e prematuridade: aspectos
epistemolgicos da investigao. Cadernos de Sade Pblica, 15 (1),
89-97.

201
APNDICE A

Universidade Federal de Santa Catarina


Centro de Filosofia e Cincias Humanas
Programa de Ps-Graduao em Psicologia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Meu nome Zaira Ap. de O. Custdio, sou aluna do Programa de
Ps Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa
Catarina e estou desenvolvendo a pesquisa: Redes sociais no contexto
da prematuridade: fatores de risco e de proteo para o desenvolvimento
da criana ao longo dos seus dois primeiros anos de vida, orientada
pela Prof. Dra. Maria Aparecida Crepaldi. Esta pesquisa tem como
objetivo verificar a influncia das redes sociais na promoo do
desenvolvimento de crianas que nascem pr-termo. O estudo se mostra
importante, pois poder despertar nos profissionais de sade o
compromisso de identificar os fatores de risco e de proteo para o
desenvolvimento, e tambm no planejamento e organizao de
programas de interveno e de acompanhamento s crianas que
nasceram pr-termo.
Estou convidando a famlia a participar da pesquisa a qual
constar de quatro etapas, sendo a primeira realizada no hospital, onde
ser consultado o pronturio do beb, confeccionado o mapa da famlia
e o mapa da rede de apoio social de vocs neste momento, por meio de
uma entrevista; a segunda etapa ser no ambulatrio durante a consulta e
na residncia da famlia; a terceira e a quarta etapas, em sua residncia,
onde construiremos o mapa da rede social de vocs em cada momento;
ser aplicado, tambm, uma entrevista, um inventrio de observao do
ambiente e um teste de avaliao de desenvolvimento do beb. As
entrevistas sero gravadas para serem a seguir analisadas. Se vocs
estiverem de acordo em participar da pesquisa posso garantir que as
informaes fornecidas sero confidenciais e s sero utilizadas neste
trabalho. Caso surja alguma dvida acerca da pesquisa, ou desejar no
fazer mais parte dela poder entrar em contato com a pesquisadora a
qualquer momento, atravs dos telefones: (48) 91112490 e/ou (48)
3721-8560.

202

Profa. Dra Maria Aparecida Crepaldi


Pesquisadora Responsvel

Pesquisadora: Zaira Ap. de O. Custdio


Pesquisadora Principal

Consentimento Ps-Informao
Eu, ____________________________________________, fui
esclarecida (o) sobre a pesquisa Redes sociais no contexto da
prematuridade: fatores de risco e de proteo para o desenvolvimento da
criana ao longo dos seus dois primeiros anos de vida, e concordo que
meus dados sejam utilizados na realizao da mesma.
Florianpolis, _____ de ___________________ de 2007.
Assinatura:______________________________
RG: _____________________

203
APNDICE B
Genograma familiar/entrevista semiestruturada
A primeira etapa desta pesquisa a construo de um mapa da
famlia de vocs, onde vamos desenhar os diferentes membros que
fazem parte da famlia, o tipo de relaes que h entre eles e os
acontecimentos mais importantes. Para marcar estas informaes sero
usados smbolos que tem um significado definido, como por exemplo,
os homens so representados por um quadrado e as mulheres por um
crculo. Seria importante que colocassem neste mapa a famlia de
origem de vocs: seus pais, irmos e tambm as pessoas que no so
parentes mas que tem uma intimidade e esto prximas de vocs.
Vamos iniciar o desenho da famlia de vocs, ento, e para isso
gostaria que falassem sobre quem so as pessoas que fazem parte da
famlia, quais so estas pessoas, suas idades, profisso/ocupao, os
fatos positivos e negativos que marcaram a famlia. Precisamos marcar,
tambm, no mapa as pessoas que faleceram, as que apresentam alguma
situao especial (doena, uso de droga, etc.), o grau de instruo, as
mudanas mais importantes que ocorreram (casamento, separao,
trabalho...).
Questes que podero ser abordadas, se necessrio:
- As relaes na famlia modificaram durante a gravidez e
nascimento do beb?
- Algum membro da famlia teve filho que nasceu
prematuro?
- Como reagiu a famlia quando nasceu seu filho
prematuro?
- H mais alguma coisa que vocs gostariam de acrescentar?

204
APNDICE C
INSTRUES PARA A CONSTRUO DO ECOMAPA
DADOS DE IDENTIFICAO
Nome: _____________________________
Profisso: __________________________
Naturalidade: _______________________
Procedncia (bairro): _________________
Renda familiar: ______________________
Data de confeco do ecomapa: _________
Instrues:
Uma das etapas desta pesquisa a construo do que chamamos
de Mapa da Rede Social da famlia, e agora vamos construir, juntos, o
mapa da rede de sua famlia. No dia-a-dia vocs encontram com pessoas
de sua famlia; de seu ambiente de trabalho ou de estudo; com seus
amigos e pessoas da comunidade, quelas que lhe prestam algum tipo de
ajuda. Na comunidade, h servios os quais vocs utilizam ou no, e h
pessoas como seus vizinhos, que podem no ser seus amigos, mas h
convivncia de vizinhana. Todos esses relacionamentos ocorrem de
vrias formas: mais prximas ou mais distantes, com mais ou menos
regularidade e intensidade, alm de outras caractersticas que
diferenciam uns dos outros.
Neste mapa de vocs, os membros da famlia aparecem no centro
do crculo interno e os contatos com as pessoas e com a comunidade nos
crculos externos, e para marcar o tipo de relacionamento que vocs
estabelecem com cada um deles so usadas linhas para indicar o tipo de
ligao e as setas que mostram o fluxo de energia e recursos (mostrar o
modelo grfico do ecomapa). Voc pode, ento, falar o nome das
pessoas e/ou servios com os quais se relaciona, neste momento, que
ser escrito em cada crculo externo.

205
APNDICE D
Entrevista semiestruturada na internao
Agora, olhando no ecomapa de sua famlia e pensando sobre os
relacionamentos que vocs tm com essas pessoas e/ou servios, sero
propostas algumas questes.
1. O que significa a condio da prematuridade e/ou baixo peso de
seu(a) filho(a) para vocs?
2.

O que vocs esperam com relao ao desenvolvimento de seu


beb?

3. Com quem vocs podem contar neste momento para enfrentar a


situao de internao do seu beb?
4. Que tipo de apoio vocs tem recebido (informao, material,
emocional ou outro)?
5. Com que freqncia vocs recebem este apoio?
6. Algum destes relacionamentos oferece mais de um tipo de
ajuda? Qual?
7. As pessoas e/ou servios que esto lhe oferecendo algum tipo
de ajuda, j lhes ajudavam antes? De que forma?
8. Vocs esto recebendo algum tipo de apoio aqui no hospital?
Qual? De quem?
9. Se pudessem mudar a rede social de vocs, agora, o que
escolheriam para mudar?

206
APNDICE E
Entrevista semiestruturada aps a alta
Agora, olhando no ecomapa de sua famlia e pensando sobre os
relacionamentos que vocs tm com essas pessoas e/ou servios, sero
propostas algumas questes.
1. Neste momento, com o beb j em casa, quem de fato oferece
apoio vocs?
2. Que tipo de apoio estas pessoas e/ou servios tem oferecido
(informao, material, emocional ou outro)?
3. Com que freqncia vocs recebem este apoio?
4. Algum destes relacionamentos do mapa oferece mais de um
tipo de ajuda? Qual?
5. No seu mapa as pessoas e/ou servios que esto lhe oferecendo
algum tipo de ajuda, j lhes ajudavam antes? De que forma?
6. Qual servio de sade o beb est sendo acompanhado?
7. Que tipo de acompanhamento o beb est recebendo? De que
profissionais?
8. Se pudessem mudar a rede social de vocs, agora, o que
escolheriam para mudar?
9. Como avaliam a situao da famlia e do beb, neste momento?
10. O que vocs esperam com relao ao desenvolvimento de seu
beb?

207
APNDICE F
Entrevista semiestruturada 1 ano de idade corrigida do beb
Agora, olhando no ecomapa de sua famlia e pensando sobre os
relacionamentos que vocs tm com essas pessoas e/ou servios, sero
propostas algumas questes.
1. Neste momento, a criana est com 1 ano de idade corrigida,
algum o oferece apoio vocs?
2. Que tipo de apoio estas pessoas e/ou servios tem oferecido
(informao, material, emocional ou outro)?
3. Com que freqncia vocs recebem este apoio?
4. Algum destes relacionamentos do mapa oferece mais de um
tipo de ajuda? Qual?
5. No seu mapa as pessoas e/ou servios que esto lhe oferecendo
algum tipo de ajuda, j lhes ajudavam antes? De que forma?
6. Qual servio de sade a criana est sendo acompanhado?
7. Que tipo de acompanhamento a criana est recebendo? De que
profissionais?
8. Se pudessem mudar a rede social de vocs, agora, o que
escolheriam para mudar?
9. Como avaliam a situao da famlia e da criana, neste
momento?
10. O que vocs esperam com relao ao desenvolvimento da
criana?

208
APNDICE G
Entrevista semiestruturada 2 anos de idade corrigida da criana
Agora, olhando no ecomapa de sua famlia e pensando sobre os
relacionamentos que vocs tm com essas pessoas e/ou servios, sero
propostas algumas questes.
1. A criana, agora est com 2 anos de idade corrigida. Algum
est oferecendo algum apoio vocs?
2. Que tipo de apoio estas pessoas e/ou servios tem oferecido
(informao, material, emocional ou outro)?
3. Com que freqncia vocs recebem este apoio?
4. Algum destes relacionamentos do mapa oferece mais de um
tipo de ajuda? Qual?
5. No seu mapa as pessoas e/ou servios que esto lhe
oferecendo algum tipo de ajuda, j lhes ajudavam antes? De
que forma?
6. Qual servio de sade a criana est sendo acompanhado?
Por quais profissionais?
7. At quando a criana foi acompanhada no ambulatrio de
seguimento?
8. Se pudessem mudar a rede social de vocs, agora, o que
escolheriam para mudar?
9. Como avaliam a situao da famlia e da criana neste
momento?
10. O que vocs esperam com relao ao desenvolvimento da
criana?

209
APNDICE H
Caractersticas das famlias participantes

209

210
210

APNDICE I
Caractersticas das condies de moradia das famlias, em termos de cmodos e pessoas na casa, condies de
saneamento e tipo de locao, na 2 etapa (E2), 3 etapa (E3) e 4 etapa (E4) da pesquisa

211

211
APNDICE J
Caractersticas da renda das famlias na segunda, terceira e
quarta etapas da pesquisa
FAMLIA
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K

2 etapa
550,00
1.500,00
1.000,00
550,00
2.500,00
2.500,00
1.500,00
2.000,00
1.000,00
1.700,00
900,00

RENDA
FAMILIAR
3 etapa
650,00
1.500,00
1.000,00
650,00
2.500,00
2.500,00
2.100,00
2.000,00
1.200,00
1.000,00
1.200,00

4 etapa
650,00
1.500,00
1.000,00
650,00
2.500.00
2.500,00
2.100,00
2.300,00
1.700,00
1.000,00
1.200,00

212
APNDICE K
Histria reprodutiva da me e conduo da gravidez, por famlia
Famlia
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K

Tempo de
relacionamento do
casal (em meses)
24
144
192
10
12
48
120
108
15
96
4

Nmero
de
filhos
1
1
1
1
1
-

Ms de incio
do pr-natal
3
1
1
3
4
2
5
2
3
2
1

Nmero
de
consultas
4
6
6
2
3
7
1
6
2
5
9

213
APNDICE L
Caractersticas das condies de nascimento e crescimento das crianas at os dois anos de idade
e tempo de amamentao

*Beb com alta para a 3 etapa do Mtodo Canguru

213

214
214

APNDICE M
Avaliao dos indicadores de risco do desenvolvimento das crianas com 1 ano de idade corrigida, por meio do
Teste de Denver- II, na amostra total em termos de risco e normalidade e em cada rea (porcentagem - %)

215

215
APNDICE N
Avaliao dos indicadores de risco do desenvolvimento das crianas com 1 ano de idade corrigida, por meio do
Teste de Denver-II, na amostra total em termos de risco e normalidade e quantidade de tarefas realizadas em cada rea.

215

216
216

APNDICE O
Avaliao dos indicadores de risco do desenvolvimento das crianas com 2 anos de idade corrigida, por meio do
Teste de Denver- II, na amostra total em termos de risco e normalidade e em cada rea (porcentagem - %)

217
APNDICE P
Avaliao dos indicadores de risco do desenvolvimento das crianas com 2 anos de idade corrigida, por meio do
Teste de Denver-II, na amostra total em termos de risco e normalidade e total de tarefas realizadas em cada rea.

217

218
218

APNDICE Q
Indicadores de estimulao do ambiente familiar, medidos por meio do Inventrio Home, em termos de escore
total, classificao e o resultado em escore por subescala, nas 2 (E2), 3 (E3) e 4 (E4) etapas da pesquisa.

21

219

APNDICE R
Eventos vitais em termos do nmero de eventos, classificao em quartis* e fonte estressora com 1ano de idade corrigida da
criana

220
219

* Classificao da amostra: I = Inferior 4 parte (0-4 itens relatados), M = Mdio (5-7 itens relatados),
S = Superior 4 parte (8 15 itens relatados)

220
220

APNDICE S
Eventos vitais nas famlias, por itens de cada fonte estressora com 1 ano de idade corrigida da criana.

221
APNDICE T
Eventos vitais em termos do nmero de eventos, classificao em quartis* e fonte estressora
aos 2 anos de idade corrigida da criana

221

* Classificao da amostra: I = Inferior 4 parte (0-4 itens relatados), M = Mdio (5-7 itens relatados),
S = Superior 4 parte (8 15 itens relatados)

APNDICE U
Eventos vitais nas famlias, por itens de cada fonte estressora aos 2 anos de idade corrigida da criana.

222

222

223
2

APNDICE V
Itens de risco psicossocial de Rutter presentes em cada famlia e avaliao do risco psicossocial

*ndice de Risco psicossocial: 0 = baixo (0); 1 = moderado (1 ou 2); 2 = severo (> 2)

223

APNDICE W
Anlise grfica da rede social da famlia A de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4

224

224

225

225

*RP: rede pessoal; **RI: Rede institucional

226
226

APNDICE X
Anlise grfica da rede social da famlia B de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4.

227

227

228
228

APNDICE Y
Anlise grfica da rede social da famlia C de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada
interao, mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4

229

229

230

230

APNDICE Z
Anlise grfica da rede social da famlia D de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4

231

231

232
232

APNDICE AA
Anlise grfica da rede social da famlia E de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4

233

233

234
234

APNDICE BB
Anlise grfica da rede social da famlia F de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4.

235

235

236

236

APNDICE CC
Anlise grfica da rede social da famlia G de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao, mudanas
desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4.

237

237

238
238

APNDICE DD
Anlise grfica da rede social da famlia H de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4.

239

239

APNDICE EE
Anlise grfica da rede social da famlia I de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4

240

240

241

241

APNDICE FF
Anlise grfica da rede social da famlia J de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4.

242

242

243

243

244
244

APNDICE GG
Anlise grfica da rede social da famlia K de acordo com a estrutura, funes e atributos de cada interao,
mudanas desejadas e interaes nos Ecomapas 1, 2, 3 e 4.

245

245

246

APNDICE HH
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia B de acordo
com o modelo PPCT

247

248

APNDICE II
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia C de acordo
com o modelo PPCT

249

250

APNDICE JJ
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia D de acordo
com o modelo PPCT

251

252

APNDICE KK
Caracterizao dos fatores de risco e de proteo da famlia E de acordo
com o modelo PPCT

253

254

APNDICE LL
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia F de acordo
com o modelo PPCT

255

256

APNDICE MM
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia G de acordo
com o modelo PPCT

257

258

APNDICE NN
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia H de acordo
com o modelo PPCT

259

260

APNDICE OO
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia I de acordo
com o modelo PPCT

261

262

APNDICE PP
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia J de acordo
com o modelo PPCT

263

264

APNDICE QQ
Incidncia dos fatores de risco e de proteo da famlia K de acordo
com o modelo PPCT

265

266
APNDICE RR
DICIONRIO DO SPSS
Sexo da criana

1- masculino
2- feminino

Procedncia familiar

0- Capital
1- No capital

Idade da me
Escolaridade da me

Nmero de anos
1- Fundamental incompleto
2- Fundamental completo
3- Mdio incompleto
4- Mdio completo
5- Superior incompleto
6- Superior completo

Idade do pai
Escolaridade do pai

Nmero de anos
1- Fundamental incompleto
2- Fundamental completo
3- Mdio incompleto
4- Mdio completo
5- Superior incompleto
6- Superior completo

Situao conjugal do casal

1- Solteiro
2- Casado
3- Unio consensual
4- Separado/divorciado
5- Vivo

Ocupao profissional da me e do pai

1- Desempregado
2- Do lar
3- No-qualificado
4- Semi-qualificado
5- Qualificado manual
6- Qualificado no-manual
7- Intermedirio

267
Tipo de moradia Etapas 2, 3 e 4

0- Prpria
1- Alugada
2- Emprestada

Luz na habitao Etapas 2, 3 e 4

0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
Escore

Esgoto/gua encanada na habitaoEtapas 2, 3 e 4


Asfalto na rua da habitao Etapas 2, 3 e
4
Nmero de cmodos na casa Etapas 2, 3
e4
Nmero de pessoas residentes na casa
Etapas 2, 3 e 4
Renda familiar - Etapas 2, 3 e 4
Renda total
Planejamento da criana
A partir de que ms fez pr-natal
Nmero de consultas pr-natais
Risco pr-natal
Tipo de parto
Tempo de relacionamento do casal ao
engravidar
Nmero de filhos anteriores
Idade gestacional
Peso no nascimento
Apgar no 1 minuto e no 5 minuto
Altura no nascimento
Peso na alta
Altura na alta
Peso mnimo durante internao
Tempo de internao
Peso com um ano
Altura com um ano
Peso com dois anos
Altura com dois anos
Tempo de amamentao
Denver classificao geral 3 e 4 etapas
reas do Denver 3 e 4 etapas
Pessoal-Social

Escore
Escore
Mdia da renda de todas as
etapas
0- Sim
1- No
Escore em meses
Escore
Tipo do risco
0- Normal
1- Cesrea
Escore em meses
Escore
Escore em semanas
Escore em gramas
Escore
Escore em centmetros
Escore em gramas
Escore em centmetros
Escore em gramas
Escore em dias
Escore em gramas
Escore em centmetros
Escore em gramas
Escore em centmetros
Escore em meses
0- Normal
1- Risco
0- Normal
1- Cuidado
2- Atraso

268
Motora Fina
Linguagem
Motora Ampla
Tarefas Denver 3 e 4 etapas
Tarefas normais
Tarefas com cuidado
Tarefas com atraso
Tarefas Denver em ambas as etapas
Tarefas normais
Tarefas com cuidado
Tarefas com atraso
HOME total 2, 3 e 4 etapas
Classificao no HOME 2, 3 e 4 etapas
Subescalas HOME 2, 3 e 4 etapas
Responsividade
Fuga por punio e restrio
Organizao do ambiente fsico
Proviso de materiais apropriados
Envolvimento maternal com a criana
Oportunidades para variar o estmulo do
cotidiano
Classificao Eventos Vitais 3 e 4 etapas

reas Eventos Vitais 3 e 4 etapas


rea Trabalho
rea Perda de Suporte Social
rea Famlia
rea Mudanas no Ambiente
rea Dificuldades Pessoais
rea Finanas
Itens Eventos Vitais 3 e 4 etapas
Mudana de trabalho

0- Normal
1- Cuidado
2- Atraso
0- Normal
1- Cuidado
2- Atraso
0- Normal
1- Cuidado
2- Atraso
Escore de tarefas normais em
cada uma das etapa
Escore de tarefas com cuidado
em cada uma das etapas
Escore de tarefas com atraso em
cada uma das etapas
Escore de tarefas normais
Escore de tarefas com cuidado
Escore de tarefas com atraso
Escore
1- Inferior que a 4 parte (0-25)
2- Mdio (26-36)
3- Superior a 4 parte (37-45)
Escore de itens presentes
Escore de itens presentes
Escore de itens presentes
Escore de itens presentes
Escore de itens presentes
Escore de itens presentes
0- Inferior a 4 parte (0 a 4 itens)
1- Mdio (5 a 7 itens)
2- Superior a 4 parte (8 a 15
itens)
Escore de eventos na rea
Escore de eventos na rea
Escore de eventos na rea
Escore de eventos na rea
Escore de eventos na rea
Escore de eventos na rea
0- Ausente
1- Presente

269
Dificuldades com a chefia
Perda de Emprego
Reconhecimento Profissional
Morte de algum da famlia
Morte de um amigo
Morte do cnjuge
Doena na famlia
Separao
Casamento
Gravidez
Nascimento na famlia
Reconciliao matrimonial
Mudana de escola
Mudana de casa
Mudana no no de pessoas morando na
casa
Problemas de sade
Mudanas de hbitos pessoais
Mudana de atividades sociais
Mudana de atividades recreativas
Mudana de atividade religiosa
Acidentes
Dificuldades sexuais
Aposentadoria
Perdas financeiras

0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0 Ausente
1 - Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente
1- Presente
0- Ausente

270
Dvidas
Mdia Eventos Vitais 3 e 4 etapas
Soma de Eventos Vitais 3 e 4 etapas
ndice de Risco segundo Rutter
Itens de Risco
Baixo nvel educacional dos pais
Habitao superlotada
Doena psiquitrica dos pais
Histria de delinquncia dos pais
Problemas conjugais (conflitos frequentes,
separao, distncia emocional)
Maternidade/paternidade precoce (< de 18
anos ou relacionamento < 6 meses)
Rejeio da gravidez
Falta de apoio e integrao social (falta de
amigos e de ajuda no cuidado da criana)
Dificuldades severas crnicas
(desemprego/doena por mais de um ano)
Falta de capacidade de lidar com
problemas (lidar inadequado com eventos
estressores do problema, retraimento,
resignao, dramatizao exagerada)
Soma dos itens de risco psicossocial

1- Presente
0- Ausente
1- Presente
Mdia do escore dos Eventos
Vitais ocorridos na 3 e 4 etapas
Escore inteiro de Eventos Vitais
ocorridos na soma da 3 e 4
etapas
0- Baixo ( 0 )
1- Moderado (1 ou 2)
2- Severo ( > 2)
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
0- no
1- sim
Escore da soma dos itens

271
ANEXO1
Modelo grfico do Genograma
(Baseado em McGoldrick & Gerson, 1995).

272
ANEXO 2
Smbolos e Abreviaes do Genograma
(Baseado em McGoldrick & Gerson, 1995).

273
ANEXO 3
Modelo grfico do Ecomapa
(Baseado em Pillitteri, 1992 e adaptado pela pesquisadora)

274
ANEXO 4

275

276

277

278

279
ANEXO 5

280

281
ANEXO 6
ESCALA DE EVENTOS VITAIS
(Savoia, 1999)
Nome da criana:_________________________________Data: ___________

Assinale os eventos que lhe ocorreram no ltimo ano:


(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Morte do cnjuge
Separao
Casamento
Morte de algum da famlia
Gravidez
Doena na famlia
Acrscimo ou diminuio do no. de pessoas morando em sua casa
Nascimento na famlia
Mudana de casa
Mudana de escola
Reconciliao matrimonial
Aposentadoria
Perda de emprego
Mudana de trabalho (favorvel ou desfavorvel)
Dificuldades com a chefia
Reconhecimento profissional
Acidentes
Perdas financeiras
Dificuldades sexuais
Problemas de sade
Morte de um amigo
Dvidas
Mudanas de hbitos pessoais
Mudanas de atividades recreativas
Mudanas de atividades religiosas
Mudanas de atividades sociais
Outros. Especificar: ______________________________________

282
ANEXO 7
TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER-II

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