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Superior de Tecnologia em Esttica e Imagem Pessoal

FICHA DE AVALIAO FACIAL


Anamnese:
Nome: ...................................................................................................................
Endereo: .............................................................................................................
Cidade:.......................................................

Estado:.........................................

E-mail: ..................................................................................................................
Telefone residencial: ( ) ..............................Telefone celular: ( ) ......................
Telefone comercial: ( ) .......................................
Data de nascimento: ........../........../............
Sexo: ( ) M ( ) F

Profisso:.....................................................................

Estado civil:............................................................................................................
Em caso de emergncia avisar: ........................................Fone:(

)....................

Indicao:.....................................................

Queixa Principal e Exame Fsico: (indicar localizao)


( ) Rugas:..............................................................................................................
( ) Flacidez tissular:.............................................................................................
( ) Flacidez muscular:..........................................................................................
( ) Hipercromias:..................................................................................................
( ) Papada:............................................................................................................
( ) Olheiras:...........................................................................................................
( ) Hidratao facial: .......................................................................... ..................
( ) Limpeza de pele profunda / extrao de comedes:.........................................
( ) Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

Histrico:
Fez tratamento esttico anterior? ( ) Sim ( ) No Qual?...................................
Quando foi a ltima sesso?.......................................................................................
Tem algum tipo de alergia? ( ) Sim ( ) No Qual?...................................
Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) No OBS ..................................
Funcionamento renal? ( ) Sim ( ) No OBS .................................................
Patologias ginecolgicas?
( ) Ovrio policstico

( ) Mioma uterino

( ) Fibrose aps cesariana

Obs......................................................................................................................

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Disfunes hormonais?
( ) Hipertireoidismo

( ) Hipotireoidismo

( ) Menopausa

Realiza atividade fsica?

( ) Sim ( ) No Qual?..........................................

fumante?

( ) Sim ( ) No Frequncia...................................

Bebida alcolica?

( ) Sim ( ) No Frequncia...................................

Alimentao balanceada? ( ) Sim ( ) No


( ) Rica em nutrientes

( ) Rica em gorduras

( ) Rica em carboidratos

Faz algum tratamento mdico? ( ) Sim ( ) No Qual?............................................


Faz uso de medicao contnua? ( ) Sim ( ) No Qual?..........................................
Usa ou j usou cidos na pele? ( ) Sim ( ) No Quais?.........................................
Quantas horas dorme por noite?........................................................................
gestante?

( ) Sim ( ) No Quantos?.....................................

lactante?

( ) Sim ( ) No

Presena de prtese metlica? ( ) Sim ( ) No Local?......................................


Usa DIU?

( ) Sim ( ) No

J realizou alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) No Quais?........................................


Problemas cardacos?

( ) Sim ( ) No Qual?.............................................

Portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) No Qual?.............................................


Portador de epilepsia?

( ) Sim ( ) No

Antecedentes oncolgicos? ( ) Sim ( ) No


( ) Carcinoma Basocelular
( ) Melanoma

( ) Outros tipos de cncer

Presena de cicatriz?
( ) Queloide

( ) Carcinoma Espinocelular
( ) Hanseniase

( ) Sim ( ) No

( ) Hipertrfica

( ) Normal

Tem diabetes? ( ) Sim ( ) No


J teve convulses ( ) Sim ( ) No Frequncia.......................................
Usa mtodo anticoncepcional? ( ) Sim ( ) No Qual?.......................................
Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) No OBS:........................................................
Quando foi o ltimo ciclo menstrual?..........................................................................
Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) No
Bebe gua diariamente: ( ) Sim ( ) No Quanto?...........................................
Quantas horas dorme por noite? ..........................................................................
Tem alguma alterao vascular?
( ) Telangiectasias

( ) Varizes

( ) Equimoses

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Outras patologias?
( ) Lupus

( ) Osteoporose

( ) Artrite

( ) Artrose

( ) Infeco de garganta

( ) Infeco urinria

( ) Infeco de ouvido

( ) Conjutivite

( ) Gripe

Costuma tomar sol? Em que horrio? ( ) Sim


( ) Antes das 10:00 h e aps as 16 h

( ) No

( ) Das 10:00 h as 16 h

Usa maquiagem com frequncia? ( ) Sim

( ) No Qual:..................................

Cuidados dirios/produtos em uso? ( ) Sim ( ) No Quais?..............................


...............................................................................................................................
Qual o ritual dirio de higienizao da pele?
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Alteraes vasculares:
( ) Telangiectasia

( ) Roscea

( ) Cianose

( ) Verrugas

( ) Petquia

( ) Equimose

( ) Acromia

( ) Hipocromia

( ) Hipercromia

( ) Epidrmica

( ) Drmica

( ) Ps-inflamatria

( ) Melasma

( ) Cloasma

( ) Eflides

( ) Milium

( ) Ceratoses

( ) Cisto sebceo

( ) Verrugas

( ) Xantelasma

( ) Crosta

( ) Nevos
Alteraes pigmentares:

( ) Vitiligo
Alteraes slidas:

Alteraes de contedo lquido:


( ) Bolhas

( ) Vesculas

Alteraes de queratinizao:
( ) Eczema

( ) Hiperqueratose

( ) Psorase

Tipo de pele:
( ) Normal

( ) Seca / alpica

( ) Seca com descamao

( ) Oleosa / seborreica

( ) Oleosa desidratada

( ) Mista

( ) Sensvel
Etnia:.....................................................................................................................

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Fototipo:
( )I

( ) II

( ) III

( ) IV

( )V

( ) VI

As declaraes acima so expresso da verdade, no cabendo ao


profissional nenhuma responsabilidade por fatos falsos ou omitidos.

Eu...........................................................................................................................
RG:.........................................CPF:..................................................................

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas, e concordo em
ser atendida pelas alunas do Curso de Esttica e Imagem Pessoal da UNOPAR.

___________________________
Local e data

____________________________
Assinatura do cliente

Caso a cliente seja menor de idade, os pais ou responsveis devero


assinar a ficha de avaliao.
Data da avaliao: ........../........../...................
Tratamento clnico proposto:...................................................................................
Objetivos do tratamento:.........................................................................................
Nmero de sesses:.........................................................................................
Regularidade:.........................................................................................
Tratamento domiciliar: ........................................................................................