Captulo 3. 4.

Pancreatitis
aguda
12.TRATAMIENTO
En la pancreatitis se emplean medidas de tratamiento mdico y
quirrgico, pero en general la base del tratamiento son las medidas de
soporte, quedando la ciruga reservada para las complicaciones. (Tabla
11)
12.1. TRATAMIENTO MEDICO
La pancreatitis leve solo precisa medidas de soporte en la primera
semana. Suele bastar con unos das de dieta absoluta y rehidratacin
intravenosa, junto con medidas generales como analgesia con
meperidina, aspiracin gstrica si hay distensin abdominal o vmitos
frecuentes, y antagonistas H2 . Una vez que el paciente no presenta
dolor y recupera el trnsito intestinal, se inicia tolerancia oral con agua
y progresivamente una dieta baja en grasas. En la prevencin
secundaria, en caso de detectarse litiasis biliar, se debe plantear
colecistectoma de forma diferida, para evitar posibles recidivas.
En las formas graves es necesario el uso de medidas de soporte como
ventilacin mecnica, drogas vasoactivas, depuracin extrarenal, y
nutricin parenteral. La ventilacin mecnica suele ser prolongada y
puede presentar las dificultades especficas en casos de distres, o
neumoma asociada a ventilacin mecnica. Las drogas vasoactivas
son necesarias en los casos iniciales de shock distributivo y en el
manejo de las complicaciones spticas de las fases tardas. El papel de
las tcnicas de depuracin extrarenal no est bien definido. En cuanto
a la prevencin de la afectacin sistmica por liberacin de
mediadores de la respuesta inflamatoria en las fases iniciales ;se usan
para el manejo de la insuficiencia renal que acompaa a los casos
graves. La nutricin parenteral se emplea de rutina en los casos
graves; cuando existe intolerancia severa a la glucosa, se pueden
precisar polioles, y en los casos de dislipemia pueden emplearse las
mezclas de LCT/MCT. Pasadas las dos primeras semanas, si no
existen complicaciones como ileo o fstula enteral,puede emplearse
nutricin enteral nasoyeyunal o por enterostoma, con dieta baja en
grasas, lo cual no intefiere con el reposo pancretico.
Analgesia
En los primeros das es prioritaria una vez que se ha establecido el
diagnstico. En casos leves puede utilizarse metamizol. La morfina
est desaconsejada por alterar el flujo de la secrecin pancretica y

biliar. Puede utilizarse meperidina o buprenorfina.

Reposo pancreatico.
Se acepta que se deben reducir los estmulos que aumentan la
secrecin endocrina y exocrina junto con la inflamacin pancretica.
El ayuno es la primera medida a tomar. Debe mantenerse dieta
absoluta hasta que desparezca el dolor. Reinicindose la tolerancia a
agua y progresivamente una dieta baja en grasas.
La somatostatina en tres estudios randomizados no ha mostrado
efectos beneficiosos en pancreatitis moderada o severa (18, 22, 32),
como tampoco el octetrido. Se han utilizado anticolinrgicos,
inhibidores de la anhidrasa carbnica, calcitonina y glucagon (50). El
5-fluouracilo que reduce la secrecin exocrina pancretica, en estudios
con menos de 30 casos, mostr mejora clnica y normalizacin de la
amilasa, aunque no hubo un grupo control (73).
El bloqueo de la secrecin gstrica, pretende reducir el estmulo para
la secretina que supone la presencia del contenido gstrico en el
duodeno.Est indicado para la profilaxis de las lceras de estres, pero
no ha sido eficaz para el tratamiento de la pancreatitis alcohlica (45).
La aspiracin gstrica es una medida clsica que pretende inhibir la
fase ceflica y gstrica de la secrecin pancretica, sin que haya
mostrado su eficacia en las pancreatitis (45, 61). Se considera un
medida electiva para el tratamiento de los vmitos,distensin
abdominal o ileo, en la primera fase de las pancreatitis severa.
Fluidoterapia.
La rehidratacin es una de las principales medidas de soporte y se har
por via parenteral. La reposicin adecuada de las prdidas, que pueden
alcanzar varios litros al dia, es el principal factor para evitar
complicaciones asociadas como insuficiencia renal. En las formas
graves, para mantener una diuresis adecuada son precisos 4-6 litros al
dia o ms . Las prdidas de lquido secuestrado en la zona inflamatoria
del pncreas y retroperitoneo, con infiltrado intersticial , colecciones
lquidas intrabdominales y ascitis, justifican estas necesidades
elevadas.
Se discute si es adecuado utilizar cristaloides o coloides, pero lo
habitual es utilizar ambos cuando se emplean cantidades elevadas de
fluidos, e igualmente cuando se precisa una reposicin rapida de la
volemia. Para esto, se puede emplear albmina , gelatinas o
hidroxietilalmidn. Se ha sugerido un efecto beneficioso del dextrano
por mantener la microcirculacin pancretica y renal, pero en las
formas graves con alteracin de la coagulacin o cuando es preciso
transfundir hemoderivados, los dextranos deben utilizarse con
precaucin.

Antiproteasas
Los inhibidores de las proteasas, lipasas y antisecretores pancreticos,
han demostrado su eficacia en estudios experimentales; pero en
estudios clinicos, incluso administrados en las primeras 24 horas de
evolucin , se han mostrado ineficaces (13).En estudios
experimentales se han usado inhibidores de la tripsina, que podran ser
tiles en las profilaxis de las pancreatitis iatrogenicas tras ERCP.
La apronitina se us en los aos 70 hasta la publicacin del estudio del
MRC. En 257 pacientes se emple glucagon, apronitina, y placebo y la
mortalidad fue de 12, 9 y 11% respectivamente. La baja mortalidad
global del 11 %, en este estudio, se atribuy a la inclusin de casos
leves y moderados (50).
En el estudio de Buchler (13) ,se incluyeron 223 pacientes de forma
aleatoria, a los que se administr en las primeras 21 h de evolucin,
mesilato de gabexate, un inhibidor de proteasas que por su bajo peso
molecular puede difundir con facilidad en los acinos
pancreticos.Comparado con placebo no hubo diferencia en la
mortalidad ( 15 vs 16%), necesidad de ciruga (21 vs 22%) , ni en las
complicaciones (63 vs 65 %). En otro estudio de Valderrama 1992,
sobre 100 pacientes, tampoco tuvo resultados favorables, incluso
cuando se administr ms precozmente, en las primeras 12 horas.
Se han experimentado algunos inhibidores de la fosfolipasa A2 para el
tratamiento de la pancreatitis como el bromuro de p-bromo fenacil,
procana, xilocana, clorpromazina, citidin-difosfato de colina, Na Ca
EDTA, indometacina y mesilato de gabexate.(71)
Manejo de alteraciones metabolicas
La hiperglucemia suele precisar cantidades elevadas de insulina ,
incluso en no diabticos. La hipocalcemia, salvo en casos severos, no
precisa de reposicin de gluconato clcico, ya que tiene un
componente dilucional y se asocia a hipoalbuminemia cuando se
emplean cantidades elevadas de fluidoterapia.
Es frecuente la hiponatremia, en los dias siguientes, por formacin de
ascitis y edemas, por lo que tiene causa dilucional. Puede ser tambin
una verdadera hiponatremia por prdidas digestivas.
Antibioticos.
La infeccin es la causa final de muerte en muchas pancreatitis graves.
Puede aparecer en la primera semana, pero habitualmente ocurre en la
segunda y siguientes, por infeccin de la necrosis pancretica. La
utilizacin profilctica de los antibiticos es un tema controvertido. En
contra de la profilaxis antibitica sistemtica se ha argumentado que
debe mantenerse por perodos muy prolongados de tiempo, con el

riesgo de seleccin de flora nosocomial resistente.

En los casos leves no deben prescribirse, pero en las pancreatitis de
origen biliar y en los casos de necrosis demostrada en TC, pueden
administrarse para prevenir abscesos.
Los estudios realizados en los aos 70 no demostraron utilidad (6, 27),
pero estos estudios incluan pancreatitis leves y adems se empleo
ampicilina (17) que no tiene un espectro antimicrobiano adecuado.
Los antibiticos con espectro adecuado son las quinolonas y
carbapenemes, que adems tienen mejor difusin pancretica que las
cefalosporinas y aminoglucsidos. (12) Algunos estudios con
imipenem muestran reduccin de la infeccin, pero no de la
mortalidad.(53)
Papilotomia endoscopica
El papel de la colecistecistopancreatografa retrgrada endoscopica ERCP- y en su caso de papilotoma endoscpica - PE-, realizada en las
primeras 48-72 horas, ha sido igualmente evaluada en tres estudios,
habiendo demostrado que puede realizarse de forma segura, pero sin
que se haya demostrado reduccin de las complicaciones graves, ni de
la morbimortalidad.
Neoptolemos, en pacientes con sospecha de pancreatitis biliar realiz
de forma aleatoria, ERCP con papilotomia o tratamiento conservador
en las primeras 72 h tras ingreso. En las formas leves no se observ
beneficio cuando se realiz ERCP. En las severas, con mas 2 criterios
de Ranson y con extracin de clculos, hubo menor morbilidad , pero
sin reduccin de la mortalidad.(51)
Fan , sobre 195 pacientes, realiz un estudio aleatorio con sta misma
tcnica, pero con una intervencin ms precoz, dentro de las primeras
24 h. Como en el estudio de Neoptolemos hubo una reduccin de la
sepsis biliar, pero no reduccin en la mortalidad, ni en las
complicaciones locales o sistmicas.(24)
Folsch , sobre 238 pacientes con pancreatitis, realiz en 126 ERCP y
PE en las primeras 72 h. En el grupo control de 112, solo se realiz
ERCP si tenan sepsis biliar en las tres siguientes semanas. En el
grupo terapetico, la ERCP se realiz con xito en el 96%, y se realiz
PE en 58 de ellos. En el grupo control se realiz ERCP en 22 y PE en
13 . En 3 meses murieron 14 pacientes del grupo terapetico y 7 del
grupo control. La tasa global de complicaciones fue similar en los dos
grupos. Los autores concluyen que en la pancreatitis aguda biliar sin
ictericia obstructiva , la ERCP con PE precoz no mostr
beneficios.(30).
Se han extrapolado los resultados de PE obtenidos en la colangitis
secundaria a colelitiasis en pacientes sin pancreatitis, a los casos con

pancreatitis . En los primeros la PE ha demostrado una reduccin de la

mortalidad ,comparada con ciruga ,(10 vs 32%). (38) En caso de
pancreatitis , la etiologia biliar , sospechada por la elevacin de
bilirrubina, GGT, y fosfatasa alcalina, se puede confirmar en
ecografa. Habitualmente tiene una evolucin hacia la estabilizacin.
Si hay deterioro progresivo con empeoramiento en las proximas 24-48
h , que ocurre en un 10% de los casos , puede plantearse ERCP.
En algunos centros la poltica es realizar ERCP en caso de pancreatitis
grave , con datos biolgicos y ecogrficos de litiasis, con la hiptesis
de un probable beneficio en este grupo donde la incidencia de
colangitis es mas elevada, y por tanto se podra beneficiar en mayor
grado del drenaje con papilotoma endoscpica. Probablemente en la
nica situacin en que est indicada la ERCP precoz, sea en areas
como la India, con elevada incidencia hasta del 23% ,de pancreatitis
por obstruccin biliar por ascariasis .
Lavados peritoneales.
El valor terapetico de los lavados peritoneales en las pancreatitis
graves ha sido discutido; aunque parece disminuir la incidencia de
infeccin, no reduce la mortalidad. Se ha supuesto que la eliminacin
del liquido peritoneal evitara la accin de las enzimas digestivas y de
los productos txicos liberados , disminuyendo as las complicaciones
asociadas a la pancreatitis. Se ha atribuido valor pronstico a los
siguientes datos: cantidad mayor de 20 ml, color negruzco ,y color
mas oscuro de color pajizo segn escala (48).
Los casos anecdticos mostraron una mejora en la insuficiencia
respiratoria y las complicaciones infecciosas iniciales, pero en cambio
los estudios controlados, con perodos de lavado entre 2 y 4 das , solo
lograron desplazar las complicaciones infecciosas iniciales a la fase
tarda, sin reducir la mortalidad (55). Mayer , en 91 pacientes con
pancreatitis grave , realiz de forma aleatoria lavado peritoneal
durante 3 dias en 45 pacientes, contra tratamiento convencional en 46.
La mortalidad fue 28% vs 27%, las complicaciones en general 35 vs
38 %, los abscesos 16 vs 14 %. No se modificaron los dias de
supervivencia, ni la incidencia de seudoquiste o , la concentracin
plasmtica de amilasa, la mortalidad precoz,ni tarda, no influyendo
por tanto en la evolucin. Sin embargo, una objecin a este estudio, es
que el tiempo medio entre el comienzo y la randomizacin fue de 38
horas, pero con un rango entre 4 y 132 h.(47)
Mas recientemente, se ha intentado prolongar el perodo de lavado,
con resultados aun no concluyentes. Ranson , en un estudio aleatorio ,
sobre 29 pacientes con pancreatitis grave, compar el lavado
peritoneal continuado durante 7 dias en 14 pacientes, con grupo
control de 15 pacientes con lavado durante 2 dias.El lavado
prolongado disminuy la frecuencia de sepsis pancretica (22 vs
40%), y de muerte por sepsis (0 vs 20%), aunque sorprendentemente

no hubo diferencias en la mortalidad global. Los lavados siempre se

iniciaron en las primeras 48 horas de evolucin,tuvieron una baja
morbilidad y la impresin clnica fue de mejora inicial.(57)
En algunos centros la pauta es realizar lavados peritoneales en las
primeras 48 horas, en los casos fulminantes donde no se logra la
recuperacin del shock circulatorio, con una reposicin de fluidos
agresiva.(26)
12.2. CIRUGIA
Indicaciones
El fracaso del tratamiento conservador en los primeros das suele ser
la indicacin de ciruga precoz. (TABLA 12 ).Las indicaciones de
ciruga precoz suelen ser:abdomen agudo con hemorragia pancretica
masiva, infeccin precoz de la necrosis, perforacin intestinal, y
necrosis pancretica extensa -mas del 50%- con persistencia de
complicaciones sistmicas tras 3- 5 das de tratamiento intensivo. En
este ltimo caso, en necrosis pancretica no infectada, existen
discrepancias respecto a la indicacin de ciruga (9). La mayoria la
tratan de forma conservadora aun cuando se acompae de fallo
orgnico.(5) Otros sugieren la intervencin quirurgica (58).
En las fases tardas, las indicaciones estn mejor establecidas: necrosis
pancretica infectada, absceso pancretico o seudoquiste infectado. El
pseudoquiste puede ser tratado con drenaje percutneo dirigido por
TC, o por endoscopia (20) mientras que las otras dos indicacines
suelen precisar abordaje quirrgico.
Temporalizacin
En caso de pancreatitis moderada o severa de origen biliar se ha
discutido el tiempo ptimo de la intervencin quirrgica, con nimo
de limitar el proceso desencadenante de la pancreatitis.
Existen dos tendencias:intervencin precoz en la primera semana o
tardia en la tercera o cuarta semana. En general, la ciruga precoz en
las pancreatitis, se ha asociado con elevada mortalidad. La extraccin
precoz quirurgica de clculos, se desestim despus de estudios que
demostraron que en la pancreatitis grave biliar, la colecistectomia y
exploracin de la via biliar dentro de las primeras 48 horas, se
acompaaba de un aumento prohibitivo de la morbimortalidad ,(11.8
vs 47.8 %).(36)En general, la intervencin precoz se acompa de alta
mortalidad (65 vs 8 %), especialmente en pancreatitis de origen biliar,
por lo que no se aconseja.Varios estudios que han comparado la
cirugia precoz con el tratamiento mdico o lavado peritoneal no han
mostrado diferencias.(37, 55, 63)

Tcnica quirrgica
En la individualizacin de la ciruga en pancreatitis, Ranson considera
varias aspectos: 1) identificacin del riesgo de muerte o
complicaciones mayores y los hallazgos patolgicos reales 2) la
extensin variable de la reseccin 4) la temporalizacin de la
intervencion.
En la fase aguda se han empleado tres tecnicas: necrosectoma con
drenaje , necrosectomia con lavado, y drenaje abierto con packing.(14)
Con la necrosectoma seguida de drenaje cerrado, en un grupo de 73
pacientes la mortalidad fue del 25% (58) .Pederzoli, realiz
necrosectomia y lavado continuo del saco, sobre un grupo de 191
pacientes , obtuvo una mortalidad del 8% , si la intervencin se hizo
en las primeras 48 h, y del 28.4% si se realiz despus de 96 horas. Se
us aprotinina en lquido de lavado ,unos 6-8 l /24 h, que se mantuvo 8
dias de forma continua y 10 dias ms de forma intermitente. Por
grupos, segn puntuacin de , criterios de Ranson en 0-2, 3-5 ,y >=6 ,
la mortalidad fue del 8%, 25%, y 66% respectivamente.(52). Con la
tercera tcnica de la necrosectomia con packing abierto y
reexploracin secuencial, cada 48-72 h hasta que se produce
granulacin de la herida, la incidencia de fstula enteral es elevada
(15-20%), y la mortalidad oscila entre el 11-55% (23).Bradley
compar ambas tcnicas en 46 y 25 pacientes; no hubo diferencia en la
mortalidad, que fue 15%, pero en la tcnica de lavados del saco
inferior la estancia hospitalaria disminuy , 48 vs 30 dias.(8)

Pancreatitis Aguda
La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del pncreas que compromete
diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y
periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su
curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento
esencialmente mdico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones
importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico. Desde el punto
de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de P.A.: una
forma edematosa de curso clnico en general favorable y otra forma
necrohemorrgica que suele cursar con complicaciones y de evolucin en
general ms grave.

ASOCIACIONES ETIOLGICAS:

En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la presencia de litiasis

biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La
P.A. post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o
post papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%.
La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de los
lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como
asociacin etiolgica, superando a las post- quirrgicas (5-10%). En las
formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a
cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P.A.
graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de
frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria
(33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y
otras miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la P.A.
urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en
asociacin a ella), la P.A. post traumtica, tambin ms frecuente en los nios,
y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo, (Tabla 1).
Tabla 1
Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia
Causas frecuentes
Litiasis biliar
Transgresin OH-alimentaria
Idiopticas:
o Microlitiasis vesicular
o Alteracin
metabolismo lipdico
o Otras

Causas ocasionales
Hiperlipidemias
Post-quirrgicas
CPRE
Trauma abdominal
Drogas:
o Vasculitis
o Azatioprina
o Tiazidas
o Ac valproico, sulfas,
etc. Hipercalcemia
Ulcera pptica

Causas infrecuentes
Cncer
pancretico
Cncer
periampular
Fibrosis
qustica
Parotiditis

PATOGENIA:
El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la
tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A
y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se
secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores
enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su
autodigestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no
estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms
de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema
excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung,
hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de

algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria

que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias
de dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido
graso, liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una
respuesta inflamatoria sistmica.

PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES

ETIOLGICAS:
1. P.A. y litiasis biliar

Se ha demostrado la expulsin de clculos biliares en las deposiciones de

enfermos con P.A. ms coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de
reinstalado el trnsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio
en aquellos enfermos portadores slo de colelitiasis este fenmeno se
demostr slo en un 8-10% de las casos. En aquellos enfermos que presentan
P.A. recurrente, la ciruga slo de la colelitiasis y/o la papilotoma
endoscpica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de
P.A. Es ms frecuente la P.A. en pacientes con clculos vesiculares pequeos,
coledocolitiasis, conducto cstico ancho, conducto biliopancretico distal
comn. La P.A. se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un
clculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstruccin transitoria, con
aumento de la presin intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y
eventual contaminacin bacteriana por este mecanismo.
2. P.A. y Alcohol:

La ingesta alcohlica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis

de P.A. a repeticin, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las
crisis posteriores son clnicamente menos importantes y que llevan al cuadro
de la pancreatitis crnica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que
posterior a una ingesta masiva alcohlica-alimentaria (que se asocia a una
hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una P.A. de evolucin muy
grave, sin necesidad de recurrir posteriormente. La teoras para explicar la
P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la
secrecin gstrica que conduce a un aumento exagerado de la secrecin
pancretica; (2) Inflamacin duodenal y periampular con obstruccin de los
conductos bilio- pancreticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el
alcohol.
En la mayora de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas despus de la
ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia
simultneamente al evento clnico de la P.A.

3. P.A. y trauma pancretico (P.A. post-quirrgica):

Hay que destacar que en diversas cirugas abdominales pueden acompaarse

de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post
quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en
cirugas extrabiliares o pancreticas y en trauma, y/o por compromiso
obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o postcolangiopancreatografa retrgrada endoscpica (1-3% de las papilotomas
por CPRE).
4. P.A. e hipertrigliceridemia:

Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohlico de nuestro

pas, se debera tener una mayor incidencia de P.A. Existe una poblacin
susceptible a las P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros
autores han demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan
una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica aunque tengan valores
basales normales. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan
con mayor frecuencia esta enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin
susceptible a presentar una P.A.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
A) SNTOMAS:

El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los

enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el
hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control.
Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro sntoma
importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vmito y estado
nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso
cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos
casos ms graves.
B) EXAMEN FSICO:

Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial,

en ocasiones agitacin psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el
examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una
hipoventilacin en las bases pulmonares. El examen abdominal puede
encontrar una distensin abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente
blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, o
signos peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la

palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen

(equmosis periumbilical)

LABORATORIO:
A) AMILASA SRICA:

Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es
fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy
elevados o si se trata de una P.A. crnica recurrente con insuficiencia
pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros
intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada,
accidente vascular mesentrico, etc.).
B) AMILASA URINARIA:

Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele

pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica.
C) AMILASA EN LQUIDO PERITONEAL O PLEURAL:

Su especificidad es similar a la amilasa srica.

D) LIPASA SRICA:

Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada

que aqulla de la amilasa srica.
E) CALCIO SRICO:

Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia.

F) EXMENES GENERALES:

Para evaluar compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su

pronstico: Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas
hepticas, gases arteriales, etc.

ESTUDIO DE IMGENES:
A) RADIOLOGA CONVENCIONAL:

La Rx simple de abdmen es til realizarla en el momento del ingreso para

orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales.
Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y
signos de leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del
diafragma y un derrame pleural izquierdo.
B) ECOGRAFA ABDOMINAL:

La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas

edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y
diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de
sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no
excluye el diagnstico de P.A.
C) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA:

Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de P.A. y en

el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener
un valor pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
D) COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA (CPRE):

Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede
cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y
papilotoma en P.A. no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras
indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de algunas complicaciones de
la P.A.: pseudoquistes pancreticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica
perforada, patologa biliar aguda, infarto mesentrico, ileo mecnico,
peritonitis, etc. El infarto miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin
un diagnstico diferencial de P.A.

PRONSTICO:
La P.A. es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor
parte de los pacientes (75-80%) respondern a un tratamiento mdico
convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o
ninguna complicacin. La identificacin precoz de aquellos pacientes que
evolucionarn hacia formas graves de la enfermedad, permitir seleccionarlos

para las terapias intensivas, de apoyo y para la bsqueda de otros recursos

teraputicos incluyendo a la ciruga. Distintos autores propusieron as criterios
pronsticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los ms utilizados en
nuestro medio son los criterios pronsticos de Ranson (Tabla 2). Este autor en
1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios pronsticos,
correlacionndolos con la estada en la UCI y con la mortalidad. No pretenden
establecer una correlacin con el dao anatomopatolgico de la enfermedad.
Desde un punto de vista clnico se considera P.A. Grave aqulla con 3 o ms
criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor nmero de criterios
de Ranson.
N de Criterios de
Ranson
<3

Mortalidad

Serie U.C.

0,9%

3-4

18%

16,7%

5-6

39%

36,8%

>6

91%

62,5% (p < 0,05)

Tabla 2
Criterios Pronsticos de Ranson
En el ingreso

Edad > de 55 aos

Leucocitosis > de
16.000/mm3
Glicemia > 2 gr/L
SGOT > 250 UI/L
LDH > 350 UI/L

En las primeras 48 hrs

Cada de hematocrito > 10 puntos %

Alza del BUN > de 5 mg/dl
Calcemia < de 8 mg/dl
PO2 < 60 con FiO2 de 21%
(ambiental)
Dficit de base (B.E.) > - 4mEq/L
Secuestro de volumen > 6 L
(Balance hdrico)

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES:
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y
suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una
fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3
semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase
de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las
fases intermedias y tarda de la enfermedad.
A) COMPLICACIONES SISTMICAS:

La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician

una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia
secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el
retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla
cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones
sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y
el leo paraltico.
B) COMPLICACIONES LOCALES:

Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y

cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la
va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una
vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar
como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia
el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea. Una grave
complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele
llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico
que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias
retroperitoneales, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la
vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula
pancretica, etc.

TRATAMIENTO
A) ASPECTOS BSICOS:

El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente mdico y espectante en

aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten
complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta
enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus
complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la
enfermedad en aquellas formas ms graves de la P.A.
B) TRATAMIENTO MDICO:

1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.

2. Reposicin adecuada del volumen.
3. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con
bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca.
4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio)
5. Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral.

6. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la

funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar
criterios pronsticos y signos de complicaciones e
infeccin.
7. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados
especiales: Intermedio, UCI.
8. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido.
Pueden ser indicados especficamente en las P.A. biliares.
Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica,
tomar hemocultivos, eventual puncin bajo TAC de la
necrosis e iniciar tratamiento antibitico (Infeccin por
traslocacin bacteriana).
C) TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Sus indicaciones son bsicamente 2:

1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto
actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su
indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o
microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida
luego del episodio de P.A.
2. Tratamiento de complicaciones locales:
Necrosis infectada:

Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o

laparostomas.
Absceso pancretico: drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje
percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista.
Pseudoquiste pancretico:

Representa la evolucin de una P.A. tipo necrohemorrgica sin infeccin de la

necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados
pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor
pancretico) deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o
por va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por
medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux".
Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas
y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes
estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan:
El lavado peritoneal precoz:

Su utilidad se mostr en la fase precoz de la P.A. de curso grave,

disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress),
sin embargo la mortalidad no cambi.
El drenaje del conducto torcico:

Misma indicacin que el lavado peritoneal, tambin til en la fase precoz de la

P.A.
La ciruga resectiva precoz (pancreatectoma subtotal y necrosectoma):

Preconizada por algunos autores para modificar la evolucin de la P.A. de

curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su
potencial alta morbilidad. Su indicacin ha sido polmica, sin embargo en
aquellos pacientes con las formas ms graves de la enfermedad (7 o ms
criterios de Ranson), pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta
mortalidad an actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI,
nutricional, etc.

BIBLIOGRAFA
1. Martnez J, Llanos O. Evolucin y complicaciones de la pancreatitis
aguda. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201.
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Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:210-214.
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4. Dra. Lilia Ins Schamber, Dr. Guillermo Enrique Vignau
5.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 160 Agosto 2006 Pg.
16-18

6.
7.
8.

Archivo en formato pdf

Resumen:
Una vez establecido el diagnstico de pancreatitis aguda y la estadificacin del
paciente (Ramsom mayor de 3 o ApacheII mayor de 8) se proceder a su internacin
en terapia intensiva. En esta se seguir un rgimen general consistente en: supresin
de la va oral; utilizacin de va nasogstrica, vesical y parenteral; mantenimiento del
buen estado nutricional; analgesia; profilaxis antibitica. Las complicaciones sistmicas
aparecen en etapas tempranas de la enfermedad, pudiendo llegar al fallo
multiorgnico, shock y muerte; las locales tienen lugar en fases intermedia y tarda.
Entre ellas la ms frecuente es el seudoquiste pancretico que deber ser drenado
cuando presente complicaciones o sea mayor de 5cm y de una duracin mayor a 6
semanas. Los tratamientos quirrgicos tienen indicaciones precisas en las
complicaciones ya que en otras circunstancias solo aumenta la morbimortalidad del
cuadro.

9.
10. Summary
11. Once established the diagnosis of acute pancreatitis and the stadification of the patient
(Ramson greater than 3 or ApacheII greater than 8) it will proceed to send the patience

to intensive therapy. In there will follow a general regime (no oral alimentation;
nasogstrica, parental and urinary tube; maintenance of the good nutritional state;
analgesia and antibiotic prophylaxis). Systemic complications appear on early stages of
the disease, being able to arrive to multiorganic failure, shock and death. The local
complications take place in intermediate and late phases. Among them the most
frequent is pancreatic pseudocyst that must be drained when get complicated or is
larger than 5 cm and last more than 6 weeks. The surgical treatments have precise
indications on complication because in another situation only increase the
morbimortality.

12.
13. INTRODUCCION
14. La Pancreatitis Aguda

(PA) es una patologa frecuente de nuestro medio por estar

1
ntimamente relacionada con la litiasis biliar . Pero su real importancia radica en la
altsima mortalidad que esta puede alcanzar en sus estadios ms graves (cercano al
2
60%) . De all la importancia de conocer los manejos bsicos de esta patologa y de
sus complicaciones a fin de mejorar o por lo menos no empeorar un cuadro tan
ominoso como este.

15.
16. Objetivo: Revisar el tratamiento de la pancreatitis aguda y sus complicaciones.
17.
18. Materiales y Mtodo: Revisin bibliogrfica para la cual se utiliz materiales

como
libros de clnica, ciruga, revistas cientficas y artculos de la red obtenidos a travs del
los buscadores PubMed y Google

19.
20. DESARROLLO:
21. Todo paciente con el diagnstico presuntivo de pancreatitis aguda (PA) debe ser visto
en forma conjunta por el cirujano general y el gastroenterlogo. Una vez establecido el
diagnstico y de acuerdo a la severidad del caso se establecer su manejo. A fin de
1
ello se han elaborado estadificaciones propias como las de Ramson o se usan otras
3
ms generales como ApacheII.
22. Con una valoracin de Ramsom mayor de 3 o Apache mayor
de 8, el paciente debe
3
continuar su tratamiento en una Unidad de Terapia Intensiva con el siguiente Rgimen
General

23.
24. Rgimen general:
25. - Supresin de la va oral a fin de evitar la estimulacin
pancretica temprana, que se
2

sostiene que puede aumentar la autodigestin

26. - Colocacin
de sonda nasogstrica para evitar el pasaje de secrecin gstrica al
2
duodeno .
27. - Sonda vesical, para control de volumen urinario3.
28. - Reemplazo agresivo del volumen circulante con soluciones salinas y de dextrosa,
para mantener un adecuado volumen urinario, mayor de 50 ml./hora, ya que la intensa
2
autodigestin pancretica provoca gran perdida hdrica
29. - Habindose estabilizado el cuadro (cuando el paciente
refiere disminucin del dolor,
2
apetito y mejoramiento de la disfuncin orgnica) , teniendo en cuenta que la etapa
inflamatoria dura entre 48 hs y 14 das y si no existen complicaciones locales
significativas, debe reaunudarse la alimentacin oral en forma paulatina (pasando de
dietas lquidas a semislidas y luego slidas). Otras opciones en caso de no ser sta
posible son la nutricin parenteral, y la alimentacin enteral por sonda nasoyeyunal
2
(que ha demostrado menor nmero de complicaciones)
30. - Antibiticoterapia profilctica emprica, en aquellos pacientes con pancreatitis severa
(alto ndice de ramsom) en un esfuerzo por evitar la sepsis pancretica tarda (aunque
no existen evidencias de que este procedimiento modifique el pronostico de la PA
2
grave) . Los antibiticos propuestos son Imipenem, y cilastatin o quinolonas por su

buen pasaje a la va biliar, pudiendo agregarse u reemplazarse por otros ms

3
especficos en caso de obtenerse algn material de cultivo por algn procedimiento .
31. - Analgesia: la droga propuesta es el hidroclohidrato
de meperidina, puesto que no
1
provocara espasmo del esfnter de Oddi .
32. - El poner el pncreas en reposo con drogas inhibidoras de la secrecin
pancretica
2
no ha demostrado beneficio alguno, por lo tanto no se recomienda su uso
33. - El tratamiento quirrgico hoy en da esta reservado a complicaciones severas, como
un sndrome compartimental abdominal o sepsis con foco sptico (un rea de necrosis
organizada, o colecciones peripancreaticas) puesto que es otras circunstancias solo
agrega morbilidad al cuadro.
34. A fin de su tratamiento adecuado se deber procurar el diagnstico etiolgico certero:
35. - pancreatitis de origen biliar
36. - pancreatitis por ascaridiasis
37. - pancreatitis de etiologa alcohlica
38. - pancreatitis postoperatoria (o post colangiografa retrograda endoscpica)
39. - pancreatitis traumtica
40. - pancreatitis de otras etiologas

41.
42. Tratamiento de la obstruccin de la va biliar
43. El tratamiento inmediato de aquellas PA de etiologa biliar obstructiva o por los

raros
casos de ascaridiasis obstructiva, esta muy discutido hoy en da, y en general se
reserva para los pocos casos con colangitis asociada, aunque esto depende de la
experiencia propia de cada centro. Si se decide intervenir se debe procurar realizarlos
2.
en forma temprana, para evitar que la patologa siga evolucionando)
44. Los tratamientos pueden ser:
45. - esfinterotoma endoscpica, y extraccin de clculos retenidos en el coldoco, en
caso de clculos accesibles por este mtodo, aunque presenta como desventaja un
aumento de la incidencia de colangitis posterior y otras complicaciones como lesiones
1
de la va biliar .
46. - en caso de alto riesgo quirrgico, y cuando se ha establecido el diagnstico de
colecistitis aguda concomitante, se puede hacer bajo anestesia local, una
colecistostoma percutanea como procedimiento de radiologa intervencionista, para
drenar la va biliar. Presenta como desventaja un aumento de la incidencia de fstulas
1
cutneas .
47. - en casos estrictamente necesarios, por fracaso o imposibilidad de los mtodo
anteriores citados, se puede realizar una colecistectomia y coledocotoma por via
laparoscopica o por laparotoma, con el menor numero posible de maniobras
1
quirrgicas .
48. - como procedimiento extremo y ante la imposibilidad de extraer un 1clculo enclavado
en la papila de Vater se podr realizar una papilotomia transdudenal .

49.
50. Complicaciones
51. Las complicaciones

de la PA se pueden clasificar en locales y sistmicas y suelen

presentarse en tres fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4to da), una fase
intermedia (5to da hasta la 2da semana) y una fase tarda (desde la 3er semana). En
general, las complicaciones sistmicas como la insuficiencia respiratoria, renal,
cardiovascular y/o heptica ocurren generalmente en fase temprana de la enfermedad,
en cambio, las complicaciones locales se presentan por lo general en la fase
2
intermedia y tarda de la enfermedad .
52. Las complicaciones tardas mas frecuentes son la necrosis del tejido pancretico que
inicialmente suele ser estril, pero en su evolucin pueden dar origen a la necrosis
infectada, al absceso o al seudoquiste pancretico (que a su vez puede infectarse en
4
una fase ms tarda) .

53. La infeccin de la necrosis es una complicacin grave, que puede llevar al paciente a
una sepsis y Fallo Multiorgnico en etapas mas tardas, (fcilmente confundible con el
estado temprano propio de la PA), o en ocasiones a un absceso pancretico de
2
sintomatologa mas benigna que deber ser drenado .
54. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales (por digestin de
los vasos cercanos), la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis
del colon transverso, la fstula pancretica (hacia otros rganos como estomago o
1
hacia piel), la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, etc .
55. Como complicacin sistmica, podemos mencionar el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, en este caso asociado a una importante hipovolemia secundaria
a los vmitos y particularmente al gran tercer espacio generado en el retroperitoneo y
cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y
shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, y falla de otros rganos. Es decir
5
que lleva al fallo multiorgnico, al shock y muerte .
56. Otras complicaciones sistmicas son, la perforacin y drenaje a cavidad libre con su
consecuente peritonitis qumico-infecciosa, las hemorragias digestivas, las alteraciones
de la coagulacin y el leo paraltico.
57. El diagnstico final de la presencia de complicaciones
severas locales ser establecido
6
por el uso de Tomografa Axial Computada (TAC) , que puede estatificar la gravedad
del proceso inflamatorio y necrtico local, a travs de la absorcin de contraste
endovenoso, lo cual permite utilizar criterios como los de Balthazar que han
6
demostrado ser de mayor exactitud pronstica que los de Ramson o Apache . Adems
de poder establecer la presencia de colecciones de lquido, o flemones y abscesos,
1
que se pueden evidenciar por la presencia de aire
58. Otro mtodo para establecer la presencia de infeccin
es mediante la puncin y
3
aspiracin con aguja fina guiada por TAC o ecografa
59. Los tratamientos propuestos para las complicaciones de la pancreatitis aguda son:
60. - Tratamiento conservador
en los casos de necrosis aspticas a menos que estas sean
7
de gran extensin.
61. - En los casos de evidenciarse sepsis grave o infeccin y necrosis localizada, se podr
acceder por va quirrgica al tejido comprometido, procurando no desbridar ms del
20% del tejido pancretico (a fin de evitar diabetes posterior y siendo esto
generalmente suficiente), y con maniobras romas, a fin de evitar la destruccin
innecesaria, y posteriormente drenando generosamente los espacios afectados con el
fin de prevenir la reacumulacin. Esto puede realizarse mediante la laparotoma y
empaquetamiento para lavados postoperatorios o mediante la laparostoma y
colocacin de drenajes para irrigacin continua y drenaje consecutivo, dependiendo del
7
volumen de tejido necrtico presente
62. - En caso de absceso pancretico sin evidencias de tejido necrtico: se podrn intentar
drenaje percutaneo dirigido o procesos quirrgicos como una cistostoma o
gastrocistostomia para dejar un drenaje mas prolongado del absceso. Tambin se
puede realizar drenajes de colecciones liquidas por va endoscpica cuando sean
8
accesibles por esta va, con este se han obtenido buenos resultados
63. - La presencia de seudoquistes pancreticos es una complicacin tarda frecuente.
Estos pueden retrogradar espontneamente o mantenerse y aumentar las posibilidades
de complicacin posterior de este (absceso, hemorragia, ruptura, etc). Por ello se
acepta que todo quiste complicado o mayor de 5cm y de mas de 6 semanas de
2
duracin deber ser drenado .
64. - En caso de erosin de un vaso se deber actuar en forma quirrgica inmediata para
frenar la hemorragia, aunque si esta no es masiva o exanguinante se podr intentar
1
embolizacin mediante cateterizacin .

65.
66. CONCLUSION
67. En conclusin, una vez establecido el diagnstico y la estadificacin del paciente y con
el propsito de evitar complicaciones severas de esta enfermedad el manejo en terapia
intensiva debe estar enfocado a mantener el volumen hdrico, la buena nutricin,

antibioticoterapia y analgesia. La opcin quirrgica debe reservarse para las

complicaciones severas (como la sepsis con foco pancretico, o las grandes
hemorragias) ya que en otras circunstancias solo se aumentara la morbimortalidad del
cuadro.

68.
69. BIBLIOGRAFIA
70. 1. Ferraina P, Ora A. Ciruga De Michans. 5 Ed. Argentina. El Ateneo 2002 651-661
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pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage techniques, and outcomes.
Gastrointest Endosc. 2006 Apr; 63(4):635-43.

78.

Pancreatitis aguda

1. MANEJO INICIAL
1.a. DIAGNSTICO
El diagnostico actual de la pancreatitis aguda se basa en el cuadro clnico, el
laboratorio y las imgenes. El cuadro clnico incluye dolor abdominal,
nauseas y vmitos. Entre 40 a 70% de los pacientes tienen el dolor tpico en
el epigastrio con irradiacin hacia la espalda. En el laboratorio existe
elevacin de amilasa y/o lipasa. El pncreas es responsable de la produccin
de aproximadamente 40% de la amilasa srica total, el resto se origina
principalmente en las glndulas salivales. La elevacin de la amilasa no es
especfica de pancreatitis aguda, existe un nmero considerable de
patologas abdominales y extraabdominales que producen elevacin de la
amilasa srica.
En relacin a la utilidad de la lipasa, no existen datos que sugieran que la
lipasa tenga mejor exactitud diagnstica que la amilasa. La lipasa esta

elevada en todas las condiciones clnicas que tienen hiperamilasemia y

simulan una pancreatitis aguda. La nica utilidad prctica de la lipasa es en el
diagnstico de pancreatitis aguda evolucionada, ya que tiene una vida media
ms prolongada que la amilasa.
Una vez realizado el diagnostico de pancreatitis aguda, medir la amilasa o
lipasa diariamente no tiene ningn valor para evaluar el progreso clnico o el
pronstico. Una variedad de otras enzimas pancreticas pueden ser medidas
en el suero o la orina y pueden tener utilidad como herramienta diagnstica.
Estas incluyen la isoamilasa pancreatica, la fossolipasa A2, la elastasa 1, el
tripsinogeno anionico (el tripsinogeno 2) y otros. Aunque algunos estudios
han mostrado resultados impresionantes, estas pruebas no estn disponibles
en la actualidad para uso clnico de rutina
El cuadro clnico y la hiperamilasemia no hacen por s slo el diagnstico de
pancreatitis aguda. Existen varias patologas biliares (colecistitis aguda y la
colangitis aguda) y no biliares (ulcera perforada, isquemia mesentrica, etc),
que pueden presentar hiperamilasemia y un cuadro clnico similar a la
pancreatitis aguda. La sospecha de pancreatitis aguda generada por la clnica
y el laboratorio, debe ser confirmada mediante el diagnstico morfolgico
realizado por los mtodos por imgenes. La confirmacin morfolgica de
pancreatitis aguda es particularmente til en pacientes con abdomen agudo
y sndrome de respuesta inflamatoria aguda severa. En estos pacientes se
debe diferenciar la pancreatitis aguda de tratamiento mdico, de otras
patologas abdominales (ulcera perforada, isquemia mesentrica) que
requieren ciruga de urgencia. El primer estudio por imgenes que se realiza
en todo abdomen agudo es la ecografa abdominal, la misma puede
confirmar la enfermedad mostrando un pncreas aumentado de tamao, con
disminucin de su ecogenicidad y eventualmente colecciones liquidas
peripancreticas. Cuando la ecografa no confirma el diagnstico de
pancreatitis aguda ni da un diagnstico alternativo, se debe realizar TAC de
abdomen para confirmar o excluir la pancreatitis aguda. El objetivo de la TAC
inicial es realizar el diagnstico de pancreatitis aguda y no evaluar la
presencia de necrosis pancretica y por lo tanto no es necesario que sea
dinmica. En algunos casos el diagnstico es obvio con importantes
alteraciones en la morfologa pancretica, en otros, slo se puede observar
como nico signo de pancreatitis aguda un engrosamiento de la fascia
pararrenal anterior derecha.
Recomendaciones: 1. El diagnstico actual de la pancreatitis aguda se base en la
sospecha clnica, la presencia de hiperamilasemia (ms de tres veces del valor normal)
y la confirmacin morfolgica por ecografa y/o Tomografa Axial Computada (TAC).

2. La ecografa es el mtodo por imgenes inicial para confirmar o descartar

una pancreatitis aguda.
3. Si la ecografa no provee el diagnstico se debe realizar TAC. La finalidad
de la TAC al ingreso es diagnosticar la enfermedad y no evaluar la presencia
de necrosis pancretica, y por lo tanto no es necesario que sea dinmica.
1.b. PRONSTICO
La evaluacin de la severidad es una de los aspectos ms importantes en el
manejo de la pancreatitis aguda. Aproximadamente el 80% de los pacientes
con pancreatitis aguda desarrollan un ataque leve, que solo requieren para
su tratamiento 2 o 3 das de supresin de ingesta oral e hidratacin
parenteral. El 20% restante presenta formas graves de la enfermedad con el
desarrollo de complicaciones sistmicas y/ o locales. En estos pacientes,
ocurre una amplificacin de la respuesta inflamatoria local, producindose el
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y finalmente complicacin
sistmica y/o local. Las complicaciones sistmicas se manifiestan por el
desarrollo de disfunciones o falla orgnicas, mientras que las complicaciones
locales son la necrosis pancretica infectada, el sudoquiste y el absceso
pancretico.
La utilidad principal de los sistemas pronsticos son: deteccin temprana de
las formas graves, seleccin de pacientes para asignacin de tratamiento,
derivacin de pacientes a centros especializados, comparacin de paciente
entre diferentes series y reclutamiento de pacientes para nuevos
tratamientos.
Hoy se acepta que la pancreatitis aguda tiene dos tipos de gravedad, la
gravedad clnica inicial y la gravedad local tarda. La gravedad clnica inicial se
manifiesta entre la primera y la segunda semana, el factor desencadenante
es la respuesta inflamatoria hiperintensa y las consecuencias son el
desarrollo de disfunciones o fallas orgnicas. La gravedad local tarda se inicia
a partir de la segunda a tercera semana, el factor desencadenante es la
necrosis pancretica o peripancretica y las consecuencias son el desarrollo
de complicaciones locales. Si bien hay relacin entre las dos gravedades, no
es infrecuente encontrar pacientes que desarrollan una pero no la otra.
Tambin es importante establecer la diferencia entre lesin local y
complicacin local. La lesin local es la necrosis pancretica y/o
peripancretica, esta lesin es el sustrato a partir del cual se desarrollan las
complicaciones locales. Pero, no toda lesin local desarrolla finalmente una
complicacin local

Gravedad clnica inicial: La pancreatitis aguda es una enfermedad que evoluciona por
etapas y algunos pacientes requieren 1 a 2 das para el desarrollo de complicaciones
sistmicas. Esta

particular forma de evolucin permite realizar la deteccin temprana de las

formas graves a travs de la utilizacin de sistemas pronsticos. Al ingreso se
evala la gravedad clnica inicial y se trata de pronosticar la aparicin de
disfunciones o fallas orgnicas. Hay que diferenciar criterio pronstico de
criterio de severidad. Los pacientes que ingresan con disfunciones o fallas
orgnicas presentan criterio de severidad y no necesitan de ningn sistema
pronstico. Estos ltimos son tiles para detectar en forma precoz a
pacientes que van a desarrollar una forma grave con el transcurso de la
evolucin.
Los criterios clnicos (examen fsico, laboratorio, etc.) para predecir las
formas graves tienen muy poca sensibilidad, es por eso que se han ideado
diversos sistemas pronsticos. Los ms utilizados son los sistemas
pronsticos mltiples, como el de Ranson, de Glasgow y el Apache II, que
tienen en cuenta una serie de parmetros clnicos y de laboratorio. Un
inconveniente tanto de los criterios de Ranson como los criterios de Glasgow
es que solo pueden ser determinados despus de 48 horas, un hecho que
limita su utilidad como sistema predictivo. La escala Apache II proporciona
informacin pronstica igualmente til y tiene la ventaja de poder ser
calculado en cualquier momento de acuerdo a las condiciones clnicas. La
exactitud pronstica del score de Apache II depende del momento del
clculo del score y el punto de corte elegido. Al ingreso, la sensibilidad de un
puntaje de apache II > 7 para predecir pancreatitis aguda severa es de 65%,
con una especificidad de 76%, un Valor predictivo positivo (VPP) de 43% y un
Valor predicitivo negativo (VPN) de 89% . A las 48 horas, la sensibilidad de un
puntaje de apache II > 7 para predecir pancreatitis aguda severa es de 76%
con una especificidad de 84%, un VPP de 54% y un VPN de 93%. El aumentar
el punto de corte a > 9 mejora la especificidad y el VPP, pero a costa de una
menor sensibilidad.
Existen otros sistemas pronsticos publicados como los marcadores
biolgicos individuales: Protena de fase aguda y de respuesta inflmatoria
(protena C reactiva, citokinas, elastasa polimorfonuclear, procalcitonina),
marcadores de activacin de enzimas pancreticas (TAP. Peptido de
activacin del tripsinogeno), marcadores de injuria pancretica (fosfolipasa
A2), obesidad, derrame pleural, Urea-glucemia, HTO, etc. Ninguno de los
sistemas pronsticos mencionados tiene clara superioridad sobre los factores
pronsticos mltiples.

La desventaja principal de todos los sistemas pronsticos es que tiene un

ndice elevado de falsos positivos. Por ejemplo, muchos pacientes con un
score de Apache II > 8 (o un score de Ranson > 3) no desarrollan
complicaciones sistmicas ni mueren. Esto es una consecuencia inevitable
del hecho de que la enfermedad severa (falla orgnica, complicaciones
locales, muerte)
no es altamente prevalente (aproximadamente 15% de los pacientes). En
esta situacin, aun las pruebas que posean alta especificidad tendrn un VPP
bajo.
Gravedad local tarda: La necrosis pancretica ha sido reconocida desde hace mucho
tiempo como un factor de pronstico adverso en la pancreatitis aguda. Sin embargo,
hoy se sabe que existen muchos pacientes con necrosis pancretica que no desarrollan
complicaciones sistmicas o locales. Un nmero importante de estudio ha
documentado que aproximadamente 50% de los pacientes con necrosis pancretica no
desarrollan disfunciones orgnicas. Adems, entre 30 a 40% de los pacientes con
necrosis pancretica no desarrollan complicaciones locales. En estos pacientes la
necrosis permanece estril y en general no requiere tratamiento. La TAC dinmica
realizada a los 7 a 10 das de evolucin puede pronosticar el desarrollo de
complicaciones locales futuras. Balthazar produjo un sistema de puntaje para la
pancreatitis aguda basado en la presencia o ausencia de necrosis pancretica y/o
peripancretica. De acuerdo al monto y extensin de la necrosis pancretica y peri
pancretica se estable el clculo de un ndice denominado ndice de severidad
tomogrfica.

En varios estudios, se report que un ndice de severidad tomogrfica > 5 se

correlacion significativamente con la estada prolongada, necesidad de
necrosectoma, morbilidad y mortalidad. Recientemente se public una serie
de factores tomogrficos predictivos de complicaciones locales en
pancreatitis aguda (Ocampo, Pancreas 2009). En ese trabajo, se estableci
que la necrosis pancretica y peripancretica extensa predice la aparicin de
necrosis
pancretica infectada y la necrosis transparenquimatosa con pncreas viable
en la cola de pncreas y poca necrosis peripancretica predice el desarrollo
de seudoquiste.
En los ltimos aos, se ha reconocido la presencia de disfunciones orgnicas
como uno de los factores pronsticos ms importante de mortalidad. Los
pacientes con disfunciones orgnicas tempranas persistentes tienen un
riesgo significativamente mayor de morir que los pacientes sin disfunciones
orgnicas o disfunciones orgnicas transitorias.

Recomendaciones: 1. No existe ninguna prueba o sistema especfico altamente

sensible que pueda medir con exactitud el pronstico al ingreso de un paciente con
pancreatitis aguda. Los trabajos que evalan la exactitud de los diferentes sistemas
pronsticos tienen resultados contradictorios. Es por esto que para evaluar el
pronstico, en la prctica clnica diaria, se debe incorporar toda la informacin
disponible (juicio clnico, sistema de puntaje de factores mltiples, TAC, exmenes de
laboratorio, etc.)

2. La escala de Apache II al ingreso es un score razonable para la toma de

decisiones clnicas. Este sistema tiene un VPN relativamente bueno (los
pacientes con score bajo son muy poco propensos a desarrollar pancreatitis
severa), pero slo un modesto VPP (muchos pacientes con score elevado no
desarrollan pancreatitis aguda severa). A pesar de estas dificultades, el score
de Apache II es un sistema pronstico razonable para determinar si los
pacientes deben ser manejados en UTI o en sala general.
3. La gravedad clnica inicial se predice con la utilizacin de sistemas
pronsticos mltiples, el ms utilizado es el Apache II. La gravedad local
tarda se predice con la TAC dinmica. En la misma, hay que tener en cuenta
la presencia y monto de necrosis pancretica y peripancretica, y la
presencia de necrosis transparenquimatosa con pncreas viable izquierdo.
1.c. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar y el
alcohol. La etiologa biliar se establece ante la presencia por ecografa de
litiasis vesicular y/o litiasis coledociana, en ausencia de otras causas de
pancreatitis aguda. El abuso del alcohol es la segunda causa de pancreatitis
aguda. La pancreatitis aguda raramente ocurre en pacientes alcohlicos sin
cambios subyacentes de pancreatitis crnica ya establecida (es decir, es poco
probable que una ingesta aguda de alcohol resulte en pancreatitis aguda). No
hay ningn mtodo definitivo para hacer una prueba del alcohol como causa
de pancreatitis aguda y ningn umbral mnimo de consumo de alcohol
debajo del cual no cause pancreatitis aguda. La mayora de los pacientes, sin
embargo, tienen una historia de uso prolongado y sustancial de alcohol ms
que una ingesta aguda importante de alcohol.
En pacientes sin litiasis vesicular o en quienes ya se les ha extrado la vescula
biliar y que obviamente no toman alcohol, las principales causas de
pancreatitis aguda son: anormalidades anatmicas de los conductos
pancreticos y biliares ( pncreas divisum, quistes de coldoco),
obstrucciones mecnicas del conducto pancretico (adenomas y carcinomas
ampulares, clculos pancreticos, estenosis benignas y malignas, mucina de

la neoplasia intraductal papilo-mucinosa), duplicacin duodenal, parsitos y

disfuncin del esfnter de Oddi.
En pacientes con una vescula biliar intacta, la litiasis o microlitiasis oculta es
la etiologa mas probable. La litiasis oculta (no detectada por ecografa inicial)
se puede detectar con mayor sensibilidad en ecografas repetidas o por
ecoendoscopa o colangioresonancia nuclear magntica. El estndar de oro
para el diagnstico de microlitiasis es el anlisis de la bilis de la vescula biliar
obtenido mediante sondeo duodenal. No hay un mtodo universalmente
aceptado para analizar la bilis y ningn criterio universal para determinar una
prueba como anormal. El hallazgo de barro biliar en la vescula biliar en la
ecografa transabdominal puede ser difcil de interpretar porque el barro
puede formarse con ayuno prolongado (comn en pancreatitis aguda) y
puede representar la consecuencia en vez de la causa de la pancreatitis
aguda. Dada la falta de un mtodo estandarizado para el diagnstico de
microlitiasis, puede considerarse la colecistectoma emprica en pacientes
con vescula in situ y con pancreatitis aguda recidivante inexplicable, en
quienes se han descartado las etiologas ms comunes (alcohol, metablico,
estructural).
Tanto el adenocarcinoma ductal como el tumor neuroendcrino pueden
producir pancreatitis
aguda. El episodio de pancreatitis aguda puede predecir el desarrollo de
malignidad manifiesta en el pncreas por varios meses. Una pancreatitis
recurrente inexplicable en pacientes mayores de 60 aos debe hacer
sospechar una enfermedad maligna subyacente , la cual debe ser buscada
cuidadosamente.
Las anormalidades metablicas que predisponen a la pancreatitis aguda
incluyen la hipercalcemia (casi siempre como resultado del
hiperparatiroidismo) e hipertrigliceridemia (tpicamente con niveles sricos
de triglicridos > 1000 ng/ml). Se debe recordar que la pancreatitis aguda
puede causar elevacin de trigliceridos, pero no a niveles tan alto.
Ms de 300 medicamentos han sido asociados con ataques de pancreatitis
aguda. Los antimetabolitos, tales como la azatioprina y la 6-mercaptopurina,
son particularmente propensos a causar pancreatitis aguda. Tambin se han
reportado varios trabajos sobre pancreatitis aguda causada por las drogas
utilizadas en el tratamiento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(por toxicidad directa o indirectamente al producir hieprtrigliceridemia). Se
ha observado que las toxinas, tales como los pesticidas organofosoforados,
causan pancreatitis aguda a travs de la hiperestimulacin colinrgica.

Los traumatismos contusos o penetrantes pueden causar pancreatitis, se

incluye en esto la instrumentacin de la glndula, como en la colangiografa
endoscpica retrgrada (CPRE). Afortunadamente la pancreatitis post-CPRE
habitualmente es leve, sin embargo, en 2-3% de los casos la enfermedad es
severa (asociado a necrosis pancretica) y eventualmente fatal. La isquemia
del pncreas asociada a hipotensin, la inflamacin arterial (arteritis, como
en el lupus eritematoso sistmico) y el embolismo arterial sistmico (por ej.
despus de cateterizaran cardaca) tambin pueden ser causas de
pancreatitis aguda
La infecciones por ciertos virus, como el de la parotiditis, coxsackie A y el
virus de la inmunodeficiencia adquirida pueden causar pancreatitis aguda, as
como tambin ciertas infecciones bacterianas, incluyendo aquellas causadas
por Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias y micoplasma. Los
venenos de ciertos arcnidos y reptiles (la araa, y escorpiones) pueden ser
txicos para el pncreas, causando pancreatitis aguda por hiperestimulacin
colinrgica.
Se han descripto recientemente dos causas de pancreatitis aguda, la
pancreatitis autoinmune y las formas genticas de pancreatitis aguda. A
partir de los trabajos de Whitcomb que describi una mutacin que afecta al
tripsingeno catinico, se describi una forma de pancreatitis crnica
familiar. Esto pacientes en forma temprana, puede presentarse con una
pancreatitis aguda inexplicable. Estas mutaciones del tripsingeno son
autosomicas dominantes y la historia familiar usualmente es sugestiva de
este tipo de herencia. El escrutinio gentico para
estas mutaciones no se recomienda en pacientes con pancreatitis aguda
inexplicable por su complejidad, costo y un rendimiento relativamente bajo.
Su utilidad, se restringe a un pequeo grupo de pacientes con alta sospecha
clnica de enfermedad gentica.
Recomendaciones: 1.Una historia clnica detallada, pruebas de laboratorio sencillos y
estudios de imagenes como la ecografa abdominal , revelan en la mayora de los
casos, las dos causas ms frecuentes de pancreatitis aguda, la litiasis biliar y el alcohol.

2. En ausencias de litiasis vesicular y alcohol, la historia clnica puede

identificar una historia de hiperlipemia, exposicin a medicamentos,
antecedentes de CPRE, o trastornos autoinmunes asociados que pueden
proporcionar pistas importantes sobre la etiologa.
3. Cuando estas etiologas potenciales ms comunes se excluyen, se deben
considerar las condiciones raras o inusuales. Las causas mecnicas como

alteraciones anatmicas de los conductos y neoplasias periampulares o

intrraductales, pueden descartarse con una colangioresonancia o
ecoendoscopa.
1.d. ROL DE LA PAPILOTOMA ENDOSCPICA TEMPRANA
En la actualidad, la relacin entre litiasis y pancreatitis aguda biliar est
firmemente establecida. En 1901, Opie , un estudiante de medicina y
posteriormente anatomopatlogo del Johns Hopkins fue el primero que
postul que la pancreatitis era el resultado de la impactacin de un clculo
en la ampolla de Vter. Para causar pancreatitis, el clculo necesita migrar de
la vescula, atravesar la va biliar e inducir una obstruccin temporaria de la
ampolla. Esta obstruccin biliopancretica es actualmente aceptada como el
gatillo para la produccin de una pancreatitis biliar. En la mayora de los
casos la obstruccin biliopancretica es transitoria ya que el clculo
responsable de la pancreatitis pasa rpidamente al duodeno (migracin
litisica transpapilar), en los restantes persiste la obstruccin
biliopancretica. Esta obstruccin biliopancretica persistente se debe a la
continua presencia del clculo en la va biliar o en la ampolla, o a la
disfuncin del esfnter de Oddi, despus de la migracin litisica transpapilar.
Para demostrar la migracin litisica transpapilar en pacientes con
pancreatitis aguda, Acosta y Ledesma, estudiaron la presencia de litiasis en el
tamizado de la materia fecal. Comprobaron que
ms del 70% de los pacientes con pancreatitis aguda tenan litiasis en materia
fecal, a diferencia del grupo control en los cuales slo el 10% tenan litiasis en
el tamizado de materia fecal.
La asociacin de pancreatitis aguda y colangitis aguda no es frecuente. La
presencia de ictericia, dolor abdominal y fiebre mayor a 38 C en el contexto
de una pancreatitis aguda debe hacer sospechar la presencia de una
colangitis aguda asociada. La incidencia de esta asociacin en nuestro medio
es del orden del 2%. El tratamiento de la colangitis aguda,
independientemente de la gravedad del ataque, es la papilotoma
endoscpica.
Bases racionales para la desobstruccin biliar temprana: La gran pregunta en
pancreatitis aguda biliar es si el clculo impactado en la papila solamente inicia el
ataque de pancreatitis aguda o ese clculo tambin contribuye a la progresin de la
inflamacin pancretica. Una explicacin de la patognesis de la pancreatitis aguda
biliar severa es que la obstruccin biliar persistente fomenta la inflamacin pancretica
progresiva. Para apoyar este concepto numerosos estudios clnicos y experimentales
han mostrado que la duracin de la obstruccin biliopancretica se correlaciona con la
severidad de la injuria pancretica. Acosta, por ejemplo, ha dicho que la obstruccin

ampular persistente es el nico factor que agrava la inflamacin pancretica. Esta

hiptesis implica que hay una ventana de oportunidad para liberar la obstruccin del
conducto pancretico ante que la inflamacin pancretica se desarrolle en una
enfermedad sistmica que afecta a rganos distantes. Consecuentemente, las bases
racionales para la intervencin endoscpica temprana en pancreatitis aguda biliar est
basada en la hiptesis que la liberacin temprana de la obstruccin biliopancretica
limita la progresin de la injuria pancretica. Para que la desobstruccin temprana
endoscpica tenga efecto debe hacerse dentro de la ventana teraputica, esto es
dentro de las 72 horas de iniciado el ataque. Para probar esta hiptesis se han
realizado estudios prospectivos randomizados comparando la desobstruccin
biliopancretica temprana versus el tratamiento conservador.
Estudios prospectivos randomizados: El primer estudio prospectivo randomizado en
pancreatitis aguda biliar fue el de Kelly en 1988. Un total de 165 pacientes con
sospecha de pancreatitis aguda biliar fue estratificado de acuerdo a la severidad y
randomizado para ciruga temprana (< 48hs) o ciruga diferida. La ciruga temprana no
afect a los pacientes con enfermedad leve, pero se asoci a un significativo
incremento de la morbilidad (83% vs 18% en el grupo de ciruga tarda) y mortalidad
(48% vs 12%) en pacientes con enfermedad severa. Posteriormente, se argument que
estos efectos desalentadores de la liberacin quirrgica de la obstruccin biliar eran
debidos en parte a la morbilidad de la ciruga. La atencin fue puesta entonces, en el
manejo endoscpico

menos invasivo. Hasta la actualidad se han publicado 4 trabajos prospectivos

randomizados que evalan la utilidad de la desobstruccin biliar mediante
CPRE (colangiografa endoscpica retrgrada) en pancreatitis aguda biliar. En
el cuadro se detallan los 4 estudios prospectivos randomizados y sus
resultados.
Estudios prospectivos randomizados comparando CPRE versus tratamiento
conservador
En base a la evidencia expuesta podemos inferir que: 1) la mayora de la litiasis que
inician un ataque de pancreatitis aguda pasan espontneamente (migracin litisica
transpapilar), 2) la persistencia de la litiasis en la va biliar no contribuye por si misma a
la persistencia o al agravamiento de la inflamacin pancretica y 3) los eventos que
determina la severidad del ataque en pancreatitis aguda biliar son determinados en
forma muy temprana. Si existiese esa ventana de oportunidad teraputica (el
momento de oro); es probable que ya haya pasado al momento que el paciente
ingresa al sistema de salud.
Recomendaciones: 1) Si el paciente con pancreatitis aguda no tiene origen biliar, no se
recomienda realizar una CPRE.

2) Si el paciente tiene una pancreatitis aguda de origen biliar, hay que

evaluar la presencia de colangitis aguda o ictericia progresiva, si existe estas
condiciones se debe realizar CPRE de urgencia.
3) En pacientes con pancreatitis aguda biliar con obstruccin biliar pero sin
colangitis aguda ni ictericia progresiva, la CPRE temprana no es mandatoria.
1.e. OPORTUNIDAD DE LA COLECISTECTOMIA EN PANCREATITIS AGUDA
La oportunidad de la colecistectoma en la pancreatitis aguda biliar depende
de la severidad de la pancreatitis y del desarrollo de complicaciones locales.
En pacientes con pancreatitis leve la colecistectoma se debe realizar cuando
el paciente este asintomtico, esto generalmente ocurre luego de 3 a 5 dias
de tratamiento mdico. En pacientes con lesiones locales se debe esperar
entre 2 a 3 semanas para definir el destino de las mismas. Si el paciente no
desarrolla complicaciones locales y las lesiones estan estables, se debe
realizar colecistectoma a partir de la 4 semana. Si el paciente desarrolla
complicaciones locales el tratamiento de la litiasis biliar se debe hacer en el
mismo momento que el tratamiento de las complicaciones locales. En todos
los casos, la colecistectomia se debe hacer en la misma internacin que el
ataque de pancreatitis aguda. No se recomienda diferir la colecistectoma
despues del alta del paciente, dado que en ese tiempo de espera el paciente
tiene posibilidades de recaidas de la pancreatitis aguda o complicaciones
biliares. En pacientes que no estan en condiciones para la cirugia, la
esfinterotomia endoscpica proporciona aceptable proteccin de ataques
subsecuentes de pancreatitis aguda biliar. En ocho series de casos que
comprenden 320 pacientes con pancreatitis por calculo biliar o
coledocolitiasis y vesicula biliar in situ manejado por CPRE y esfineterotomia,
solo tres (1%) desarrollaron pancreatitis biliar recurrente, pero 56 (17%)
desarrollaron otros sintomas biliares o complicaciones (tales como
colecsititis aguda o clico biliar). Esta tasa de sntomas biliares y
complicaciones es lo suficientemente alta para ameritar una colecistectoma
laparoscpica si el paciente es apto para cirugia. En el pasado, la falta de
experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar obligaba a realzar una
CPRE sistemtica en todo paciente con antecedentes de panceatitis aguda,
para descartar y/o tratar litaisis en la va biliar, previa a la colecistectoma
laparoscpica. Esto llevaba a un numero significativo de CPRE innecesarias
(sin litiasis coledociana) con la consiguiente morbilidad del procedimiento. En
la actualidad la mayor experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar
y la mejora en los mtodos por imgenes
permitieron disminuir las indicaciones de la CPRE. En centros con experiencia
en el manejo laparoscpico de la va biliar se recomienda colangiografia

intraoperatoria con tratamiento laparoscpico de la eventual litiasis

coledociana. En centros sin experiencia en el manejo laparoscpico de la va
biliar se recomienda realizar colangioresonancia, en pacientes con sospecha
clnica y ecogrfica de litiasis coledociana, para confirmar la presencia de
litiasis en la va biliar y enviar slo a esos pacientes a CPRE teraputica.
Recomendaciones: 1) En pacientes con adecuado riesgo quirrgico, se debe realizar
tratamiento de su litiasis biliar en la misma internacin que el ataque de pancreatitis
aguda. Esta conducta evita ataques de pancreatitis reecurrente y complicaciones
biliares.

2) En pacientes con riesgo quirrgico elevado se puede realizar profilaxis de

episodios de pancreatitis recurrente mediante papilotoma endoscpica
3) No se recomienda CPRE diagnstica en pacientes con antecedentes de
pancreatitis aguda
4) En centros sin experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar, se
recomienda realizar CPRE teraputica, previa a la colecistectoma
laparoscpica, ante la evidencia de litiasis coledociana en la
colangioresonanacia.
1.f. TRATAMIENTO CLINICO INICIAL
El tratamiento clnico incial consiste en una resucitacin adecuada con
liquidos, correccin de desquilibrios electrolticos y metablicos y control
efectivo del dolor. Uno de las primeras desiciones en un paciente con
pancreatitis aguda es definir si va a ser tratado en sala general o UTI. Las
indicaciones de pase a UTI son la presencia de SIRS severo, falla orgnica,
comorbilidades severas o ataque pronosticado como grave por los sistemas
pronsticos. Cuando la calidad de enfermeria en sala general no es buena,
tambien puede ser indicacin de pase a UTI las siguientes situaciones:
hipoxia, taquipnea, delirio, sangrado gastrointestinal significativo, signos
clnico de perdida liquido al tercer espacio (hipotension, taquicardia,
hemoconcentracion marcada ).
La reanimacin con lquidos en forma temprana y agresiva es una de las
medidas teraputicas ms importante en el manejo de la pancreatitis aguda.
Aun en pancreatitis aguda relativamente leve, la perdida de liquido puede
ser significativa. En pancreatitis aguda severa, son frecuentes la necesidad de
reposicin de 5 litros o ms diariamente. En modelos animales, la
reanimacin adecuada con liquidos reduce la morbilidad y mortalidad. La

hemoconcentracin, un marcador directo de perdida de liquido al tercer

espacio, esta asociado en algunos estudios a una
mayor probabilidad de necrosis pancretica y falla orgnica. La hipotension o
shock puede ocurrir no solo como consecuencia de perdidas masivas de
liquidos, sino tambien debido a un disminucin en la resistencia vascular
pulmonar y a un aumento compensatorio del ndice cardaco, similar al
sindrome de sepsis. La hipoperfusin, dado la alteracin de la
microcirculacin pancretia, puede producir isquemia y finalmente necrosis
pancretica. Es claro entonces, el papel central de la reanimacin vigorosa
con liquidos en la pancreatitis aguda. En la mayora de los casos se prefiere
los cristaloides, los coloides pueden ser considerados en situaciones
especficas. Una adecuada reanimacin con lquidos debe producir un gasto
urinario de cuando menos 0,5 ml/kg de peso corporal, en ausencia de
insuficiencia renal. Las complicaciones de la terapia con lquidos incluyen
alteraciones electrolticas y sobrecarga de lquidos. En pacientes con
disfuncin cardiovascular o sindrome de distress repiratorio del adulto la
reposicin de lquidos debe ser controlada con la colocacin de un cateter
venoso central o en la arteria pulmonar. La hipoxia es bastante comun en la
pancreatitis aguda debido a la restriccin respiratoria por dolor, atelectasias,
derrames pleurales y la apertura de derivaciones intrapulmonares. En estos
pacientes es importante una adecuada oxigenacion tisular mediante la
administracin de oxigeno suplementario.
Un numero de anormalidades electrolticas y otras metablicas pueden
desarrollarse en el entorno de la pancreatitis aguda. La hipocalcemia es
relativamente comun y se incluye en algunos de los sitemas de puntaje de
factores mltiples como marcador de pobre pronstico. La hipoalbuminemia
es el factor ms importante que causa niveles sricos de calcio bajos, dado
que la mayoria de los pacientes tienen niveles normales de calcio ionizado.
La correccin de la hipocalcemia usualmente no se necesita a menos que los
niveles inicos de calcio sean bajos o que desarrollen signos de inestabilidad
neuromuscular (tetania, signo de Chvostek o signo de Trousseau). Los niveles
de magnesio tambien frecuentemente estan bajos en esta situacin y
pueden de hecho explicar algo de la hipocalcemia. La hiperglucemia tambien
es frecuente y como el calcio, se incluye como marcador de pobre pronstico
en sistemas de puntaje de factores mltiples. La insulina, cuando menos de
manera temporal, se necesita en la mayora de los pacientes con pancreatitis
aguda severa y en muchos con enfermedad leve. La hiperglucemia empeora
la funcin neutroflica y puede aumentar el riesgo de infecciones
pancreticas secundarias, es por esto que los pacientes deben tener
monitoreo cuidadoso de los niveles de glucemia. La pancreatitis

hiperlipmica requiere un adecuado control de los niveles de triglicerdios. La

mayora de los pacientes presentan descenso pronunciado con el ayuno, sin
emabrgo, algunos pueden requerir plasmaferesis e insulina para controlar los
niveles sricos de trigliceridos.
El control adecuado del dolor es importante para un manejo apropiado.
Usualmente se necesitan analgsicos parenterales. Los analgsicos usados
con mayor frecuencia son: meperidina, morfina, hidromorfina y otros. En el
pasado, la morfina se evitaba debido a la preocupacin de que pudiera
causar espasmo del esfinter de Oddi y as empeorar la pancreatitis aguda,
aunque no hay evidencia en humanos de que esto sea cierto. La meperidna
no esta exento de efectos colaterales, incluyendo la acumulacin de un
metabolito neurotxico (normoperidina), una duracion de accin
relativamente corta y disponibilidad limitada.
Recomendaciones: 1) El monitoreo clnico continuo combinado con una resucitacin
lquida temprana y vigorosa son los aspectos ms importante en el manejo inicial de la
pancreatitis aguda.

2) El tratamiento del dolor se puede realizar utilizando meperidina, morfina,

hidromorfina y otros
1.g. SOPORTE NUTRICIONAL
En pancreatitis aguda se debe consierar el apoyo nutricional cuando existe la
probabilidad de que los pacientes no puedan comer durante cuando menos 7
das. En el pasado, el uso de nutricion parenteral total (NPT) se consideraba
estandar. Se creia que la NPT permitia la alimentacion sin estimular el
pncreas evitando empeorar la pancreatitis aguda. La NPT, sin embargo, esta
asociado a un numero significativo de complicaciones, particularmente
hiperglucemia y sepsis asociada al catter. Las ventajas de la alimentacin
enteral y el conocimiento que la alimentacin elemental al yeyuno no
estimula la secrecin pancretica, hicieron que sea utilizada con mayor
frecuena en pacientes con pancreatitis aguda. Se publicaron un nmero
importante de trabajos propsectivos randomizados que comparan la terapia
nutricional enteral con la parenteral en pacientes con pancreatitis aguda.
La mayora de los trabajos randomizados favorecen la nutricin enteral en
pancreatitis aguda. Un metanlisis de seis ensayos aleatorios de NPT versus
nutricin enteral a travs de una sonda nasoyeyunal colocado ms all del
ligamento de Treitz observ una reduccion general de infecciones y una
reduccin en la necesidad de ciruga pancretica en pacientes tratados con

alimentacin enteral. Sin embargo, no hubo diferencias entre los dos tipos de
alimentacin en relacion a incidencia de fallas orgnicas o mortalidad. Todos
estos estudios tambien han mostrado
que la nutricin enteral es menos costosa que la NPT. La desventaja de la
alimentacion enteral es que su tolerancia puede estar limitada por la
presencia de ileo severo y que en algunos pacientes se requiere una
endoscopa para colocar la sonda nasoyeyunal . A pesar de estas deventajas,
en la actualidad, la va de eleccin para el soporte nutricional de pacientes
con pancreatitis aguda es la nutricin enteral.
Estudios propspectivos randomizados comparando NPT y nutricin enteral va
nasoyeyunal

Mientras que la mayoria de los estudios han incorporado la alimentacion

nasoyeyunal, algunos en su lugar han utilizado la alimentacion nasogstrica o
nasoduodenal. Existen 3 estudios prospectivos randomizados entre
alimentacin nasogstrica y nasoyeyunal, dos no mostraron diferencias y en
el tercero, los pacientes con alimentacin nasogstrica aumentaron las
complicaciones totales y pulmonares. Estos estudios no son definitivos, y se
necesitan estudios confirmatorios en grupos ms grandes de pacientes antes
de aceptar la alimentacin nasogstrica o nasoduodenal en la prctica clnica
diaria.
Recomendaciones : En relacin al suplemento nutricional, es til dividir a las
pancreatitis aguda en leves, moderadas y graves. Las leves son aquellos pacientes que
no tienen ni lesiones locales en la ecografa o Tac ni disfunciones orgnicas. Las
moderadas son aquellas que tienen lesiones locales en la TAC y no han desarrollado
disfunciones orgnicas o tuvieron disfunciones orgnicas rpidamente reversibles. Las
graves son aquellos pacientes que tienen lesiones locales en la TAC y disfunciones y
fallas orgnicas persistente

1) Pancreatitis aguda leve (50% de los ataques) Sin lesiones locales ni

disfunciones organicas: A) Causa biliar: das 1 4: ayuno / das 5 7 :
tratamiento de la litiasis / Realimentacin oral luego de la ciruga o de la
papilotoma endsocpica ( dieta rica en carbohidratos y pobre en protenas y
grasas)
B) Otras causas: das 1 4: ayuno / >de 4 das: realimentacin oral (misma
dieta)
2) Pancreatitis aguda moderada (40% de los ataques) Con lesiones locales y
sin disfunciones organicas

Todas las causas: Ayuno inicial / alimentacin nasoyeyunal (25 Kcals/Kg/d;

1,5g/Kg/d aminocidos; dietas suplementadas) / Observar evolucin de las
lesiones locales (TC) / Si la evolucin local es favorable, ciruga de la litiasis y
luego realimentacin oral / Si las lesiones requieren ciruga, agregar
yeyunostoma
3) Pancreatitis aguda severa (10% de los ataque) Con lesiones locales y
disfunciones organicas
Todas las causas: Soporte de rganos en UTI / Alimentacin parenteral una
vez estabilizado el paciente / Ensayar la alimentacin enteral (modulacin de
la respuestas inflamatoria e inmune) / Suspenderla o disminuirla en caso de
intolerancia (distensin abdominal, diarrea, proctorragia)
1.h. PROFILAXIS ANTIBITICA
La infeccin de la necrosis pancretica es la principal causa de morbilidad y
mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda despues de la primera
semana de enfermedad. Dado que la mayora de los pacientes desarrollan
infeccin de la necrosis pancretica a partir de la tercer semana, la hipotesis
de la profilaxis es tratar con antibiticos desde el ingreso y durante 2
semanas, para evitar la infeccin de la necrosis. Los trabajos randomizados
inciales comparando profilaxis antibitica versus placebo son cuestionables
dado que utilizan antibiticos que tienen una penetracin inadecuada en el
tejido pancretico. Varios ensayos aleatorizados recientes han evaluado la
eficacia de la profilaxis con antibiticos utilizando agentes con mejor
penetracin en los tejidos pancreticos. Estos ensayos han utilizado
diferentes criterios de seleccin de pacientes, diferentes antibiticos,
diferentes medidas de resultados y diferente duracion de tratamiento.
El primer trabajo que utiliz antibiticos que penetraban el tejido
pancretico fue Pederzoli, en ese estudio se obtuvo una disminucin
significativa de la incidencia de necrosis pancretica infectada, pero no hubo
diferencias en la incidencia de ciruga ni en la mortalidad. En el trabajo de
Sainio no hubo diferencias en la incidencia de necrosis pancretica infectada,
pero si hubo una disminucin significativa de la incidencia de ciruga y en la
mortalidad a favor de los pacientes tratados con antibiticos. Estos dos
trabajos tienen numerosas fallas metodologicas y por lo tanto su
interpretacin debe realizarse con cuidado. Los dos ultimos trabjos
publicados, que en realidad son los nicos doble ciego y con correccin de las
fallas metodolgicas de estudios anteriores, son los trabajos de Isenmann y
Dellinger. En el trabajo de Isenmann se estudiaron 114 pacientes, de los
cuales 76 tenian necrosis pancretica por TAC, se randomizaron a

tratamiento antibitico (ciprofloxacina y metronidazol) o placebo. No hubo

diferencias en relacin a la incidencia de necrosis pancretica infectada,
ciruga o mortalidad. Idntico resultado obtuvo Dellinger, en 100 pacientes
con necrosis pancretica tratadas con meropenen o placebo. En un
metaanlisis reciente de Bai, que incluye los ultimos dos trabajos
randomizados, no encontr diferencias entre el grupo tratado con antibitico
y el grupo placebo en relacin a la incidencia de necrosis pancretica
infectada y mortalidad. El uso prolongado de antibiticos esta asociado con
el desarrollo de organismos resistentes, en especial gram positivos e
infeccion mictica. Una de las observaciones ms interesantes del
tratamiento antibitico sistemtico es que los pacientes tratados con
antibiticos tienen en forma significativa necrosectomas ms tardas que los
pacientes tratados con placebo. Es decir que los antibiticos podran retardar
la indicacin quirrgica, aprovechando de esa forma las ventajas de las
necrosectomas tardas (ver ms adelante).
En el cuadro estan detallados los estudios propsectivos randomizados de
profilaxis antibitica versus placebo. En recuadro se observan los resultados
con diferencias significativas, el resto de los resultados no mostraron
diferencias significativas. (NPI: Necrosis Pnacretica infectada)
Recomendaciones: 1) No se recomienda el uso sistemtico de profilaxis antibiticas
para prevenir el desarrollo de necrosis pancretica infectada

2) Se recomienda tratamiento selectivo con antibiticos ante las siguientes

situaciones: infeccin pancretica o extrapancretica demostrada, sospecha
clnica de infeccin, nuevo desarrollo de SIRS o sepsis y nuevo desarrollo de
disfuncin de dos o ms rgano.
3) Los antibiticos recomendados son imipenen, meropenen o una quinolona
con metronidazol.
1.i. SUPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
En un intento por disminuir la gravedad de la pancreatitis, se ha utilizado un
nmero importante de estrategias para disminuir la estimulacin
pancretica, inhibir la actividad de enzimas pancreticas o suprimir la
respuesta inflamatoria. Para disminuir la secrecin pancretica se utilizaron
sonda nasogstrica, antagonista de los receptores de H2, inhibidores de la
bomba de protones, atropina, somatostatina y octeotride. En los trabajos
prospectivos randomizados que evalan estas estrategias ninguno mostro
que fueran eficaces para disminuir la morbilidad o mortalidad.

En el pasado, se crea que las proteasas eran centrales en la produccin de

complicaciones sistmicas de la pancreatitis aguda severa. Datos ms
recientes sugieren que la respuesta inflamatoria hiperintensa con liberacin
de citoquinas proinflamatorias son los responsables ms importantes del
desarrollo de disfunciones orgnicas. Las modalidades teraputicas utilizadas
para inhibir la actividad de las enzimas pancreticas son: aprotinina (una
antiproteasa sinttica), plasma fresco congelado ( para proporcionar
antiproteasas naturales) y lavado peritoneal ( para remover proteasas). La
evidencia muestra en forma concluyente que ninguna de estas modalidades
disminuye la gravedad de la pancreatitis aguda. Recientemente se ha
estudiado la antiproteasa de bajo peso molecular llamada gabexato mesilato.
En varios estudios prospectivos randomizados su uso no logro disminuir la
morbilidad ni mortalidad en relacin al placebo.
La liberacin de citoquinas proinflamatorias con un sndrome tipo sepsis
(SIRS) y la falla orgnica mltiple son responsables de considerable
morbilidad y mortalidad temprana en la pancreatitis aguda severa. Una
citoquina que fue propuesta como el protagonista central en el SIRS es el
factor activador de plaquetas. Un un antagonista del factor activador de
plaquetas, denominado lexipafant, ha sido probado en varios estudios
prospectivos randomizados. Aunque estudios iniciales tenan buenos
resultadodos, un ensayo randomizado posteior con ms de 1500 pacientes
no observo ningn efecto benfico con el uso del lexipafant.
Estudios propsectivos randomizados evaluando Gabexato, Octeotride y
Lexipafant con placebo.

RECOMENDACIONES: No se recomienda la utilizacin de inhibidores de la secrecin

pancretica (octeotride), inhibidores de las proteasas pancreticas (gabexato) ni
supresores de la respuesta inflamatoria (lexipafant).

2. COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS

AGUDA
2. a. CLASIFICACIN
Las lesiones locales en pancreatitis aguda presentan una gran variabilidad,
algunas presentan reas predominantemente lquidas, otras tienen reas de
necrosis sin lquido, mientras que otras tienen una combinacin de reas
slidas y lquidas. Es por esto que uno de los desafos ms importante en el
manejo de la pancreatitis aguda es clasificar adecuadamente las lesiones.
Desde hace ms de diez anos, la comunidad mdica argentina ha decidido

utilizar por su sencillez y aplicabilidad prctica, las definiciones de las

complicaciones de la pancreatitis aguda surgidas de la Reunin de Consenso
sobre Pancreatitis Aguda realizada en el marco del Club del Pncreas
Argentino. Para la confeccin de estas guas prcticas se decidi continuar
con el mismo criterio y utilizar las mismas definiciones.
Seudoquiste agudo: Es una coleccin de jugo pancretico originada en una
pancreatitis aguda con ms de cuatro semanas de evolucin y rodeada por una pared
no epitelizada. Los seudoquistes agudos se asocian frecuentemente con la presencia
de necrosis pancretica en diferentes proporciones, con o sin fragmentos necrticos
en las paredes. Necrosis infectada: Es la presencia de necrosis pancretica y
peripancretica con bacteriologa positiva, limites imprecisos y escaso componente
liquido, en un contexto clnico caracterizado por una mercada respuesta inflamatoria
temprana seguida de sepsis.Absceso: Es una coleccin intraabdominal circunscripta de
pus, originada en exudados inflamatorios, con mnima o ninguna necrosis asociada y
por lo general ubicada lejos del pncreas.

En la literatura internacional se ha publicado la Clasificacin de Atlanta con

una revisin reciente que difiere de la nuestra en algunos aspectos. En esta
clasificacin se hace referencia a las complicaciones locales usando una
nomenclatura diferente Una de las diferencias ms importante es en la
definicin de seudoquiste, en la clasificacin de Atlanta revisada se lo define
como una coleccin liquida de ms de 4 semanas de duracin, limitada por
una pared bien definida" con mnima o ninguna necrosis en su interior". A su
vez, para diferenciar al seudoquiste de una lesin que contiene liquido y
necrosis en proporciones variables, utilizaron el trmino coleccin aguda
post necrtica. Con el tiempo esta lesin se modifica y adquiere una gruesa
pared que la separa de los tejidos viables, proceso similar al que ocurre con
el seudoquiste. Esta complicacin fue descripta inicialmente con varios
nombres, entre ellos: necroma, necrosis pancretica organizada, secuestro
pancretico, hasta que en el ltimo consenso se la denomin wall off
necrosis o necrosis parietalizada.
2. b MANEJO DE LA NECROSIS PANCRETICA
A. Necrosis estril
El tratamiento de la necrosis estril, ha sido un tema controvertido y de
permanente discusin durante las ltimas tres dcadas. El mayor
conocimiento sobre la historia natural de la pancreatitis aguda, as como la
evaluacin de los resultados de mltiples ensayos teraputicos realizados,
han permitido clarificar esta controversia planteada. De manera que en la

actualidad, no existen razones que justifiquen el tratamiento quirrgico

temprano de la necrosis estril. Por lo tanto, una
vez evaluada la gravedad clnica del ataque, el paciente recibir tratamiento
inicial conservador. Para evaluar el destino final de la necrosis pancretica
(estril o desarrollo de complicaciones locales) es necesario realizar un
seguimiento clnico y control ecogrfico o tomogrfico de las lesiones locales.
Recomendaciones: 1) Los enfermos con necrosis pancretica estril deben ser
tratados inicialmente en forma conservadora, independientemente de la gravedad
clnica inicial. 2) los enfermos que adems de necrosis pancretica hayan sufrido un
ataque de pancreatitis categorizado como moderada o grave, debern ser evaluados
en forma diaria con el objetivo de detectar algn cambio clnico en su evolucin que
pueda indicar infeccin. 3) para evaluar el destino final de la necrosis pancretica se
debe realizar seguimiento semanal tomogrfico de las lesiones locales.

B. Necrosis pancretica infectada

La infeccin de la necrosis pancretica es la complicacin local ms grave de
la pancreatitis aguda. La mxima incidencia de infeccin se produce entre la
segunda y tercera semana. Existe mayor riesgo de infeccin cuanto mayor
sea el volumen de necrosis glandular, as como el nmero de espacios
peripancreticos afectados por necrosis. Segn diferentes series publicadas,
se infectan el 40 al 70% de los enfermos con necrosis pancretica.
1) Diagnstico temprano de necrosis pancretica infectada (entre la segunda
y cuarta semana): En contadas situaciones la tomografa computada puede
hacer el diagnstico de infeccin. La presencia de gas retroperitoneal
asociado a la necrosis, sin evidencias de perforacin hacia el tubo digestivo,
determina el diagnstico de infeccin. Sin embargo, el nico mtodo
concluyente para hacer el diagnstico de infeccin de la necrosis es la
bacteriologa percutnea guida por imgenes. La puncin se realiza con
agujas de fino calibre para aspirar material de las areas necrticas bajo gua
ecogrfica y tomogrfica. De esta forma se logra una va de acceso segura
para abordar la lesin y se minimizan las eventuales complicaciones del
mtodo. Posteriormente, el material obtenido se remite al laboratorio para
el estudio bacteriolgico de grmenes aerobios, anaerobios y hongos. Segn
estudios publicados la sensibilidad y especificidad de este procedimiento
para el diagnstico de infeccin es de 88 y 90 % respectivamente.
Este procedimiento est indicado especialmente en aquellos enfermos que
presentan respuesta inflamatoria persistente ms all de los 10 das de
iniciado el ataque. Ante un resultado negativo

para grmenes en la bacteriologa en un enfermo con clnica compatible de

infeccin el estudio deber repetirse.
2) Diagnstico tardo de necrosis pancretica infectada (ms all de la cuarta
semana): Otra situacin clnica en la que puede plantearse la realizacin de
una bacteriologa percutnea, es cuando el paciente presenta una
reactivacin de la respuesta inflamatoria luego de la mejora clnica. En este
caso la clnica y las imgenes son elementos suficientes para hacer el
diagnstico de infeccin. Un paciente con lesiones locales, que desarrolla un
cuadro clnico de sepsis, ms all de la cuarta semana de evolucin es
altamente sugestivo de infeccin pancretica, siempre y cuando se descarte
infeccin extrapancretica. En esta situacin clnica la bacteriologa no es
imprescindible para el diagnstico de infeccin, sin embargo es til para
confirmarlo.
Recomendaciones: 1) La sospecha de infeccin pancretica se puede hacer en forma
temprana ante la persistencia de la respuesta inflamatoria inicial o en forma tarda
ante la recidiva de la respuesta inflamatoria luego de la cada del pico inflamatorio
inicial. 2) Ante la persistencia de la respuesta inflamatoria, la clnica y las imgenes no
pueden confirmar la presencia de infeccin, en estos casos, para realizar el diagnstico
diferencial entre necrosis estril o infectada es necesario realizar una bacteriologa
percutnea.3) El cuadro clnico de sepsis y las imgenes son suficientes para el
diagnstico tardo de infeccin pancretica, siempre y cuando se descarte infeccin
extrapancretica.

Tratamiento de la necrosis pancretica infectada

Durante la dcada del ochenta la nica opcin teraputica para el
tratamiento de la necrosis pancretica infectada era la ciruga convencional.
El mayor conocimiento adquirido sobre la historia natural de esta
enfermedad, as como el desarrollo de los mtodos de diagnstico
permitieron la incorporacin paulatina de nuevas tcnicas quirrgicas, en
especial aquellas denominadas miniinvasivas. La principal ventaja de estos
nuevos procedimientos, que los hace aptos para el manejo de pacientes con
patologas graves, es la mnima respuesta inflamatoria que generan
comparada con la ciruga convencional.
La indicacin de ciruga de urgencia ante el diagnstico de infeccin de la
necrosis, independientemente del momento en que se encuentra la
evolucin de la pancreatitis, fue un concepto que domin la escena durante
las dos ltimas dcadas. La experiencia surgida al poner en prctica esta
modalidad teraputica, demostr una gran diferencia en las cifras de
mortalidad

entre el grupo de pacientes operados tempranamente (alrededor del 50%)

comparados con el grupo de enfermos que fueron intervenidos en forma
tarda (alrededor del 10%). La menor mortalidad en necrosectoma tarda se
debe a que los pacientes estn clnicamente ms estables y las lesiones
locales son extradas con mayor facilidad ya que con el tiempo se
reblandecen y se desprenden de los tejidos vivos. Por tal motivo, se intent
mejorar los resultados difiriendo la indicacin quirrgica ms all de la cuarta
semana desde el inicio del ataque de pancreatitis aguda, siempre que las
condiciones clnicas del paciente no se deterioren.
Se puede diferir o posponer la indicacin quirrgica mediante: a) el
tratamiento antibitico especfico en base a los grmenes aislados con la
puncin percutnea de la necrosis (bacteriologa percutnea). Existen
experiencias al respecto con buenos resultados, como la realizada por Runzi
et al, en la que se utilizo tratamiento antibitico especifico y pudo diferirse
con xito la ciruga, as como tambin, en un porcentaje no despreciable de
pacientes se logr la curacin sin necesidad de una intervencin quirrgica
ulterior. b) el drenaje percutneo o endoscpico. Ambos procedimiento
actan como puente o contemporizacin del enfermo hasta la realizacin de
la ciruga definitiva. El objetivo buscado con estas tcnicas es mejorar la
condicin clnica del paciente mediante la evacuacin del componente
lquido que rodea a la necrosis.
Opciones teraputicas en el diagnstico temprano de infeccin
1) Necrosectoma convencional: Cuando la indicacin quirrgica surge durante las tres

primeras semanas y no es posible posponer la ciruga, el tratamiento de

eleccin es la necrosectoma con taponamiento del retroperitoneo y
necrosectomas programadas complementarias. La necrosectoma
convencional o abierta se inicia con una incisin subcostal bilateral, cuya
extensin estar en relacin directa con la cantidad de espacios
retroperitoneales que deban explorarse. El acceso al retroperitoneo para
realizar la exploracin y necrosectoma de los espacios comprometidos se
realiza a travs del epipln gastroclico. Luego de finalizada la extraccin de
los tejidos necrticos, se taponan los espacios explorados con gasas
vaselinadas, de manera tal, de conservar la ruta de acceso a los mismos para
que puedan ser reexplorados en una prxima ciruga.
2) Necrosectoma guiada por imgenes
Este procedimiento quirrgico es una variante tcnica que se desprende de
la necrosectoma abierta. Persigue los mismos objetivos, con los mismos

fundamentos, es decir abordar el retroperitoneo, realizar la necrosectoma y

drenar los espacios explorados con gasas vaselinadas. Sin embargo, a
diferencia de la tcnica original en la que se utiliza una nica incisin para
abordar simultneamente todos los espacios retroperitoneales, en este
procedimiento se realizan pequeas incisiones emplazadas en proyeccin
directa sobre la lesin a drenar utilizando como gua a la ecografa. De esta
forma se evita una gran incisin, tal vez en muchas ocasiones
sobredimensionada, para abordar los espacios retroperitoneales afectados,
con menor morbilidad, recuperacin ms rpida y mejor resultado esttico.
Recomendaciones: Cuando el diagnstico de infeccin surge tempranamente, entre la
segunda y tercera semana de iniciado el ataque, en un paciente con necrosis difusa e
imposibilidad de diferir la ciruga definitiva se recomienda realizar una necrosectoma
convencional. Una alternativa vlida, es la necrosectoma guiada por imgenes. Sin
embargo en este procedimiento es necesario un amplio dominio de la ecografa.

Opciones teraputicas en el diagnstico tardo de infeccin

Cuando la indicacin quirrgica surge ms all de la cuarta semana de
iniciado el ataque de pancreatitis aguda, la necrosis pancretica infectada
admite un tratamiento quirrgico miniinvasivo. Con la utilizacin de estas
tcnicas se produce una mnima agresin sobre el enfermo consiguiendo de
esta forma una escasa respuesta inflamatoria. Tal vez esta ventaja, hizo que
desde su desarrollo inicial, se las incluyera dentro de las opciones
teraputicas disponibles para tratar esta patologa. Sin embargo, fue muy
dificultoso evaluar los resultados surgidos del ensayo de los diferentes
procedimientos por haber sido utilizados indistintamente para tratar las
mltiples formas que pueden asumir las lesiones necrticas.
1 ) Drenaje percutneo
La mnima injuria quirrgica que genera el drenaje percutneo lo convierte,
al menos a priori, en un procedimiento ideal para tratar pacientes con
disfunciones orgnicas, sin que las mismas se agraven. Por esta razn,
comenzaron a ampliarse sus indicaciones, primero se evacuaron las
colecciones liquidas relacionadas a la necrosis con buenos resultados. Hasta
llegar a la actualidad en que se lo utiliza para el tratamiento de las lesiones
necrticas propiamente dichas.
Un trabajo multicntrico reciente, denominado con la sigla Panter,
recomienda el drenaje percutneo inicial a todos los pacientes con necrosis
pancretica infectada y si no se logra una respuesta favorable progresar con
una terapia ms agresiva, que puede ir desde la colocacin de otros drenajes,

hasta la realizacin de una necrosectoma miniinvasiva retroperitoneal. Con

la aplicacin de esta estrategia, los autores refieren, haber curado a un tercio
de los pacientes solo con drenaje percutneo, as como obtener cifras
globales de mortalidad comparables con las de la necrosectoma
convencional, incluso con menor morbilidad. Sin embargo este trabajo
presenta sesgos, entre ellos el hecho de incluir una poblacin de pacientes
seleccionada, ya que alrededor del 40% de los enfermos tenan escasa
cantidad de necrosis, menos de 30% del total de la glndula.
En la actualidad el desafo no es determinar que pacientes se beneficiaran
con el drenaje percutneo, sino detectar signos precoces que indiquen la
falta de respuesta al mismo. De manera que ante esta situacin y sin prdida
de tiempo que pueda deteriorar la condicin clnica del enfermo, se debe
continuar con la realizacin de un procedimiento ms agresivo que permita
remover la necrosis.
2) Necrosectoma endoscpica transgstrica
El acceso a la necrosis por va endoscpica fue descripta y difundida por
Baron T. La tcnica original consiste en realizar con electrocauterio un orificio
en la cara posterior del estomago que permita el drenaje de la lesin y luego
introducir en la cavidad un catter para mantener la comunicacin
permeable y una sonda nasoqustica para lavado. En una experiencia
posterior, el mismo autor, aadi al procedimiento la colocacin de un stent
transpapilar en aquellos pacientes en que se confirmara la ruptura del
sistema ductal. Se trata de un procedimiento que requiere solo sedacin, es
de breve duracin con mnima injuria y recuperacin rpida.
A pesar de haber logrado resultados alentadores con la utilizacin de este
mtodo, publicaciones recientes muestra un xito del 72% con un 37% de
complicaciones y 29% de recurrencia. Estas cifras reportadas, sumadas a la
larga estada post operatoria (20 das) hacen que sea indicado en casos
seleccionados y en especial en pacientes con disfunciones orgnicas...
3) Necrosectoma miniinvasiva retroperitoneal

Inicialmente este procedimiento fue utilizado solo en aquellos casos de

lesiones compuestas por lquido y necrosis bien circunscriptas, limitadas
preferentemente a un espacio con ms de 4 semanas de evolucin. Luego se
ampliaron las indicaciones y se la utilizo en todos aquellos pacientes en los
que era posible colocar un drenaje percutneo en la lesin por va
retroperitoneal. La principal ventaja de este procedimiento miniinvasivo es
que permite realizar la necrosectoma sin atravesar la cavidad peritoneal y

as evitar la contaminacin de este espacio. El procedimiento consiste en la

colocacin inicial de un drenaje percutneo y posteriormente dilatacin del
trayecto hasta introducir una ptica para guiar la necrosectoma.
4) Necrosectoma Laparoscpica
En la actualidad esta tcnica est siendo cuestionada. El motivo principal es
la contaminacin del peritoneo durante el procedimiento, ya que el acceso al
retroperitoneo y las maniobras para remover la necrosis infectada se realizan
mediante trocares ubicados en el interior del cavidad abdominal.
Recomendaciones: Las tcnicas de ciruga miniinvasivas estn indicadas para el
tratamiento de la necrosis infectada cuando: a) el diagnstico de infeccin surge
tardamente, es decir ms all de la cuarta semana de iniciado el ataque, b) en
infecciones tempranas cuando es posible posponer la indicacin de la ciruga mas all
de la cuarta semana mediante tratamiento antibitico especfico o utilizando la
endoscopia o el drenaje percutneo, c) La eleccin de la tcnica depender de la
localizacin de la lesin, de la proporcin de componente lquido y de la presencia de
disfunciones orgnicas.

3. OPCIONES TERAPUTICAS EN EL PSEUDOQUISTE

AGUDO DE PNCREAS
El pseudoquiste agudo de pncreas (PAP) es considerado una complicacin
local de la pancreatitis aguda y hasta el 10% de los pacientes con un episodio
agudo de pancreatitis presentarn en su evolucin el desarrollo de un
pseudoquiste.
3.a DIAGNSTICO:
El diagnstico se basa en la aparicin de una imagen qustica lquida en el
rea pancretica, en un contexto clnico de antecedentes de cuadros
compatibles de pancreatitis aguda. El diagnstico
diferencial principal superadas las 4 semanas de evolucin y persistencia de
la coleccin, son los tumores qusticos del pncreas. Este diagnstico debe
sospecharse frente a lesiones qusticas del rea, sin antecedentes claros de
pancreatitis aguda, ausencia de cambios inflamatorios en las reas vecinas, y
presencia de tabiques en el interior del quiste.
El dosaje elevado de amilasa en el lquido del quiste, no es patognomnico
de pseudoquiste, ya que los tumores qusticos pueden estar comunicados
con los conductos pancreticos y tener amilasa elevada. La presencia de

contenido slido (necrosis) y no de tabiques fijos inclina la presuncin

diagnstica al de pseudoquiste.
Hasta un 10% de los PAP no tienen historia previa de pancreatitis, y la
presencia de una lesin qustica hace presumir que se trata de una neoplasia
qustica, y se procede a la reseccin pancretica y no a la derivacin interna.
El estudio antomo patolgico de la pieza confirmar que se trata de un
pseudoquiste.
La combinacin de mtodos por imgenes resulta fundamental en esta
patologa. La ecografa dar informacin inicial respecto a la presencia del
pseudoquiste y necrosis en su interior. La tomografa con contraste ev.
permitir definir el diagnstico de necrosis pancretica y su monto, as como
el compromiso inflamatorio de reas vecinas. Finalmente la RM permitir
evaluar la presencia de necrosis en el interior del pseudoquiste y evaluar el
sistema canalicular pancretico y biliar.
3.b OPORTUNIDAD TERAPUTICA
La persistencia de los PAP, el incremento de su tamao, la aparicin de
sntomas o complicaciones justifican su tratamiento. El tratamiento de un
pseudoquiste en forma electiva o frente a complicaciones es completamente
diferente, y por ello lo describiremos en diferentes apartados.
3.b.1 Pseudoquistes no complicados:
La discusin se centra en el momento adecuado para el tratamiento. Se
considera en la actualidad que un pseudoquiste de ms de 5 cms de
dimetro y ms de 6 semanas de evolucin debe ser tratado antes de que se
presenten complicaciones.
Se describe que el 40% de los pseudoquistes se reabsorben
espontneamente dentro de las primeras 6 semanas. Entre las 6-12 semanas
la resolucin es poco probable, mientras que luego
de las 12 semanas el ndice de complicaciones es alto. De all se estableci
que el tratamiento del pseudoquiste agudo deba llevarse al cabo de la 6
semana.
En cuanto al tamao, se determin que es un buen predictor de la evolucin.
Mientras que el 67% de los pseudoquistes 6 cm requirieron ciruga, solo
fueron a ciruga el 40% de los que medan < 4 cm. Por lo tanto se considera
oportuno el tratamiento expectante de los pseudoquistes menores de 4 cm y

asintomticos, mientras que los pseudoquistes mayores de 6 cm y/o

sintomticos deben ser tratados.
Clsicamente, el tratamiento para los pseudoquistes de pncreas fue el drenaje
interno del pseudoquiste mediante ciruga abierta. La premisa del tratamiento
quirrgico es evitar en primera instancia la infeccin del tejido necrtico. Este riesgo
aumenta an ms luego de la apertura de la cavidad y su posterior comunicacin con
una vscera hueca. Por eso la completa necrosectoma de la cavidad debe ser una regla
estrictamente respetada, ya que el tejido necrtico no removido es fuente segura de
infecciones posteriores. La asistencia intraoperatoria con video endoscopia de la
cavidad del pseudoquiste como fuera publicada por Ora y colaboradores, resulta de
extrema utilidad para obtener una necrosectoma completa.
El segundo objetivo del tratamiento es evitar la persistencia o recidiva de la
cavidad. Ya que la comunicacin con los conductos pancreticos sigue permeable por
lo general al momento de la ciruga, se debe generar una comunicacin interna para
lograr el colapso sostenido del pseudoquiste. Con ese fin se han utilizado clsicamente
las derivaciones con el estmago y las yeyunales en Y de Roux. La eleccin entre una y
otra tcnica se basa fundamentalmente en las caractersticas anatmicas de la lesin.
En los casos de pseudoquistes de localizacin alta, en contacto con la pared posterior
gstrica, la quistogastroanastomosis est indicada.En los casos de pseudoquistes que
protruyen por debajo del mesocolon transverso, la quistoyeyunostoma es considerada
la tcnica de eleccin.

Describir en forma sucinta las posibilidades teraputicas actuales y un

algoritmo para la aplicacin de las mismas, siendo los principales factores de
eleccin: estabilidad del paciente, caractersticas de la pared del
pseudoquiste, localizacin del pseudoquiste, monto de necrosis asociada,
experiencia con los distintos procedimientos del grupo tratante,
disponibilidad tecnolgica.
Tratamiento percutneo
Las principales indicaciones de este tratamiento en las distintas series
publicadas, las constituyen el alto riesgo quirrgico y la presencia de
infeccin del PAP.
La puncin aspiracin del PAP cuenta con una alta tasa de recurrencia por lo
que su uso no est aconsejado. La puncin de un pseudoquiste debe ser
seguida rutinariamente de la colocacin de un drenaje. Las vas de abordaje
descriptas son la transperitoneal, retroperitoneal o a travs de una vscera
hueca como el estmago.
Conceptualmente cuenta con el riesgo de generar la persistencia de la
comunicacin del conducto pancretico con el exterior, constituyendo una

fstula pancretica externa de difcil resolucin. Por tal motivo, algunos

autores prefieren el uso casi sistemtico de la va transgstrica. De ese modo,
se puede colocar un drenaje doble cola de chancho interno que comunica la
cavidad con una vscera hueca.
Las principales complicaciones descriptas del abordaje percutneo son la
sepsis, celulitis, obstruccin del catter y dolor. En nuestra experiencia, el
drenaje percutneo constituye la primera opcin para el tratamiento de los
pacientes con pseudoquistes infectados. La segunda indicacin del abordaje
percutneo es en pacientes de alto riesgo con lesiones sin posibilidad de
abordaje endoscpico.
Tratamiento endoscpico
Se ha indicado este abordaje en pseudoquistes de localizacin alta, en
contacto con la cara posterior del estmago o eventualmente duodeno. No
se aconseja su implementacin si el espesor de la pared es mayor a 1 cm por
el elevado riesgo de sangrado. De presentar escaso contenido necrtico en
su interior la resolucin definitiva ser la regla. En caso de poseer mucho
tejido necrtico las chances de xito estarn asociadas a la habilidad del
endoscopista para removerlo, al tamao de la anastomosis realizada y a la
disponibilidad de instrumental adecuado para la necrosectoma completa. El
ingreso del videoendoscopio flexible a la cavidad qustica permitir evaluar la
calidad de necrosectoma lograda. El desarrollo de ciruga NOTES
transgstrica permitir resolver en forma satisfactoria la mayora de estos
pseudoquistes en contacto con el estmago, obviando las
quistogastroanastomosis que se realizan hoy con ciruga abierta, miniinvasiva
o laparoscpica.
Se han descripto diversos abordajes endoscpicos: transgstrico, transpapilar y
transduodenal. Sin embargo la tcnica ms difundida entre los endoscopistas es la
transgstrica. Baron present una serie de 138 pacientes tratados por endoscopa por
pseudoquistes agudos, necrosis peripancretica y pseudoquistes crnicos.. A pesar de
tener excelentes resultados en las tres poblaciones reconoce que la presencia de
necrosis es el principal factor de fracaso de esta tcnica. Por otra parte, la mediana de
tiempo para la completa resolucin vara entre 30 y 60 das, cifra que en una encuesta
internacional entre endoscopistas vara de 2 a 30 semanas.

La opcin de abordaje transduodenal es muy til en aquellas lesiones

ceflicas con protrusin marcada a la luz duodenal, donde la comunicacin
con el pseudoquiste puede realizarse con mnimo riesgo.
Finalmente la otra variante tcnica descripta es la va transpapilar. Consiste
en realizar una esfinterotoma del conducto pancretico para evacuar el

contenido qustico a travs de la papila. Esta tcnica es ms utilizada en el

tratamiento de los pseudoquistes crnicos de retencin, donde la
comunicacin de la lesin con el conducto de Wirsung es observada
frecuentemente.
Tratamiento laparoscpico
Distintas variantes tcnicas aparecieron para el tratamiento quirrgico miniinvasivo del PAP. La mayora de los trabajos hablan de la cistogastroanastomosis con los distintos abordajes para esta ciruga, a saber:
anterior, posterior, transgstrico y trasgstrico minilaparoscpico
Si bien la cistogastroanatomosis laparoscpica es ms fcil tcnicamente que
la cistoyeyunoanastomosis (menor diseccin, menor tiempo operatorio,
menor prdida de sangre intraoperatoria, menor estada), en la era de la
ciruga abierta se estableci que esta tcnica est acompaada con un mayor
ndice de complicaciones. Estas complicaciones son: hemorragias digestivas
altas y mayor ndice de recurrencia (relacionado con el menor tamao de las
anastomosis). Algunas localizaciones, tamaos o falta de adherencias a la
pared gstrica posterior imposibilitan la confeccin de una
quistogastroanastomosis.
La quistoyeyunoanastomosis en Y de Roux permite realizar una anastomosis
en el sitio ms declive y los alimentos no ingresan a la cavidad qustica.
En las distintas tcnicas laparoscpicas, es comn a todas ellas el menor
tiempo de internacin, la rpida recuperacin, el menor consumo de sangre,
el menor ndice de
morbimortalidad, la mnima agresin parietal; todo ello acompaado de un
bajo ndice de recidiva, por lo cual determina en algunos grupos quirrgicos
al abordaje laparoscpico como de eleccin para el tratamiento del PAP.
En nuestra experiencia la ciruga laparoscpica se ha constituido en la
primera opcin teraputica. Ella nos permite reproducir todos los pasos
quirrgicos de la tcnica convencional y obtener los mismos resultados
alejados. Tiene la ventaja sobre el abordaje endoscpico y percutneo de
poder realizar en el mismo acto el tratamiento de la litiasis biliar en pacientes
donde qued pendiente la colecistectoma por la gravedad del cuadro inicial.
En comparacin con la ciruga abierta, aporta todos los beneficios conocidos
para los abordajes mini invasivos. Es as que en los ltimos aos solamente
hemos operado a cielo abierto aquellos pacientes en los cuales el diagnstico
inicial no era claro, con sospecha de patologa tumoral qustica.

En la figura 1 presentamos el algoritmo del manejo electivo de los

pseudoquistes de pncreas a ser empleado en un centro que cuente con
todas las opciones teraputicas.
Ciruga abierta
Pseudoquiste Agudo
de Pncreas No Complicado
Duda diagnstica
(Tumor ?)
Laparoscopa/Ciruga abierta
Percutneo
Confirmado
Contacto con estmago o duodeno
Endoscopa
Bajo riesgo
Alto riesgo
Laparoscopa / Ciruga abierta
SI
SI
NO
SI
Considerada como el patrn de oro con la que se debieron comparara los
procedimientos previamente descritos, en la actualidad creemos que cuenta
con indicaciones limitadas frente al advenimiento y avance de las otras
modalidades teraputicas. La sospecha de una lesin qustica neoplsica
como diagnstico diferencial plantea su abordaje abierto o eventualmente
una laparoscopia diagnstica y posterior reseccin pancretica por dicha va
o por va abierta.

La presencia de complicaciones principalmente hemorragias intraqusticas y

rupturas del pseudoquiste son de resolucin con ciruga abierta. Finalmente
las contraindicaciones, fracasos y complicaciones de los otros mtodos,
encuentran en la ciruga abierta una forma de resolver definitivamente el
pseudoquiste.
3.b.2 Tratamiento del pseudoquiste complicado:
La presencia de complicaciones en la evolucin de un pseudoquiste agudo de
pncreas se ve grabada por una elevada morbi mortalidad.
Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin, la hemorragia y la
ruptura.
La repercusin de las complicaciones en el estado general del paciente, es
variable y condiciona distintas tcticas teraputicas que las que se emplean
en los casos electivos.
La infeccin se presenta en aproximadamente el 30% de los pacientes con PAP, y la
forma ms efectiva de manejarla en los pacientes con compromiso del estado general
es el drenaje percutneo de dicha coleccin, mtodo que aporta una elevada
efectividad altsima como mtodo contemporizador. En esos pacientes, habitualmente
el cuadro sptico presente se acompaa de marcada respuesta inflamatoria sistmica,
con deterioro del estado general. Nuestra postura es el rpido drenaje del foco, con
mnima agresin quirrgica, y soporte multiorgnico junto al tratamiento antibitico.
Una vez recuperado el paciente, si persiste o recidiva el pseudoquiste, se realizar su
tratamiento en forma definitiva de acuerdo a los lineamientos planteados en prrafos
anteriores. En los casos leves, donde solo el paciente presento fiebre sin compromiso
del estado general, la ciruga electiva podr realizarse en dicha internacin. De no
disponer de abordaje percutneo, el tratamiento por endoscopa tambin es efectivo
para drenar el contenido purulento directamente hacia el tubo digestivo. En una
reciente publicacin, Ocampo y colaboradores describen el tratamiento de 13
pacientes con PAP infectados y fallo

multiorgnico. En 11 de ellos, el drenaje de urgencia percutneo y

endoscpico result til para estabilizar a los pacientes y someterlos, en
forma diferida, a resolucin quirrgica definitiva.
La hemorragia se manifiesta por dolor abdominal y cambios bruscos en las
caractersticas del contenido del pseudoquiste. Si la repercusin hemodinmica es
importante en la actualidad la posibilidad de realizar una angiografa y embolizacin si
la estructura sangrante es arterial es vlida. De no ser as, se impone la exploracin
quirrgica.
La ruptura puede realizarse a la cavidad peritoneal o hacia estructuras del tubo
digestivo. En el segundo caso prcticamente resulta en la curacin espontnea. En el

caso de ruptura al peritoneo se deber drenar y lavar la cavidad sea x va percutnea,

laparoscpica o abierta.

En la Figura 2 se presenta el algoritmo para el manejo de los pseudoquiste de

pncreas publicado por Ocampo y colaboradores.
Recomendaciones:
1 El tratamiento de los PAP debe realizarse en condiciones electivas cuando
su tamaa supera los 5 cms de dimetro y ya pasaron 6 semanas del episodio
agudo de pancreatitis.
Pseudoquiste Agudo
CT + SOFA
Sin Falla orgnica
Ciruga (Necrosectomia c/s anastomosis)
Persistencia de sepsis y/o necrosis pancretica extendida

Falla orgnica
Leve
Severa
Tratamientos temporizadores
SI
NO
Control
2. La observacin ms prolongada expone a los pacientes al desarrollo de
complicaciones, hechos que se ven grabados de una elevada morbi
mortalidad.
3 En la actualidad existen alternativas teraputicas a la ciruga abierta de
elevada efectividad.
4 El tratamiento multidisciplinario y la categorizacin de la gravedad de los
pacientes son mandatorios para seleccionar el mejor tratamiento para cada
paciente.

5. La ciruga abierta est indicada ante la duda diagnstica o frente a

complicaciones severas que no puedan ser resueltas por laparoscopa.
6. La ciruga laparoscpica es una excelente opcin de tratamiento en
pacientes electivos con riesgo quirrgico aceptable.
7. El abordaje endoscpico debera plantearse en todo paciente donde el
pseudoquiste tiene un buen contacto con el estmago y duodeno.
8. El drenaje percutneo constituye la primera opcin en pacientes con
pseudoquistes infectados y en mal estado general, y para los pacientes de
alto riesgo sin opcin a un tratamiento endoscpico.

4.COMPLICACIONES ALEJADAS DE LA NECROSECTOMA

PANCRETICA
La necrosectoma pancretica es un procedimiento que tiene asociada una
elevada morbimortalidad. Los avances en reanimacin redujeron la
mortalidad temprana en la pancreatitis aguda grave logrando de esta forma
una mayor sobrevida alejada. Este aumento de la sobrevida facilit la
observacin de las complicaciones tardas de la necrosectoma pancretica.
Los pacientes sometidos a necrosectoma pueden presentar distintas
complicaciones tardas incluyendo la insuficiencia pancretica endcrina y
excrina, el conducto pancretico desconectado, los defectos de pared
abdominal y la hipertensin portal segmentaria..
4.a INSUFICIENCIA PANCRETICA
La insuficiencia pancretica endcrina y excrina es una complicacin que
puede ocurrir hasta en el 50% de los casos de los pacientes sometidos a
necrosectoma. Esta complicacin puede aparecer durante la internacin o
manifestarse incluso meses despus de necrosectoma. La insuficiencia
endcrina se manifiesta por intolerancia a la glucosa y el desarrollo de
diabetes
mellitus. La insuficiencia excrina es consecuencia de una disminucin en la
secrecin de enzimas pancreticas al tubo digestivo. El diagnstico de la
insuficiencia excrina se sospecha cuando el paciente presenta diarrea y
esteatorrea. Se debe estudiar y confirmar con el test de Van de Kamer, el
cual es positivo cuando el valor es superior a 7gr de grasa/24hs. Otro test
utilizado es el dosaje de elastasa-1 en material fecal. El test de mayor
sensibilidad para el diagnstico de insuficiencia excrina es el test de
secretina. El tratamiento es la administracin por via oral de enzimas

pancreticas, con una dosis variable en cada paciente. La dosis de lipasa

pancreatica puede oscilar entre 10000 a 20000 unidades cada doce horas.
Esta dosis est regulada en funcin de la clnica del paciente. Cada dosis de
enzimas pancreticas por va oral debe acompaarse de la administracin de
anticidos (inhibidores de la bomba de protones o ranitidina) para lograr un
medio alcalino, necesario para su mejor efecto.
Recomendaciones: 1. La insuficiencia excrina y endcrina ocurre hasta en el 50% de
los casos luego de la necrosectoma pancretica, 2. La insuficiencia endcrina debe ser
tratada con hipoglucemiantes orales o con insulina y la insuficiencia excrina con el
aporte de enzimas pancreticas dosificadas segn el requerimiento de cada paciente

4.b. DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL

La necrosectoma con packing y curaciones seriadas se acompaa de
eventracin postoperatoria en un 80% de los casos. Estos defectos de pared
deben ser resueltos una vez que la respuesta inflamatoria haya sido
superada, que haya disminuido el edema, que el paciente tenga un buen
estado nutricional y que no exista fstula de intestino delgado o de colon. En
general estas condiciones se dan a los 12 meses de la ciruga. Antes de
realizar la eventroplasta es necesario realizar una TAC de abdomen para
descartar enfermedad pancretica residual.
Recomendaciones: . La necrosectoma con packing se acompaa en el 80% de los
casos de eventracin. Este defecto de pared debe ser solucionado a los 12 meses de la
ciruga, una vez que haya sido superada la respuesta inflamatoria y descartado
patologa residual con una TAC de abdomen.

4.c CONDUCTO PANCRETICO DESCONECTADO

Se define como la ausencia de continuidad ductal entre un sector de
pncreas viable y el tubo digestivo. Luego de algunos ataques graves de
pancreatitis aguda se producira una necrosis
completa en zonas vulnerables del pncreas como son el istmo y la parte
proximal del cuerpo pancretico. La necrosis en ese sector provoca la
necrosis del Wirsung con la consecuente desconexin del sistema ductal. El
pncreas proximal se mantiene viable con la eliminacin de jugo pancretico
por la va natural.
Este jugo pancretico pasa en un pequeo porcentaje hacia la cabeza del
pncreas y luego hacia el duodeno, ya que su continuidad no est afectada.
Pero la mayor parte del lquido pancretico se dirige hacia el retroperitoneo
generando las complicaciones que caracterizan al conducto pancretico

desconectado. El tipo de complicacin que se desarrolla depende de la

respuesta inflamatoria que genera el paciente, de la forma de cicatrizacin y
la extensin de la necrosis. Los tipos de complicaciones incluyen el
seudoquiste postnecrosectoma, la fstula pancretica externa y el desarrollo
de pancreatitis crnica.
El diagnstico se hace con Tomografa Axial Computada (TAC),
colangiopancreatorresonancia y con fistulografa (en caso de existir una
fstula pancretica externa). En la TAC dinmica se observa la ausencia de
parnquima pancretico en la regin central del pncreas (cuello o porcin
proximal del cuerpo del pncreas) o la presencia de una coleccin lquida
centropancretica y la visualizacin de un segmento pancretico viable distal.
En la pancreatorresonancia, la identificacin de una falta de continuidad del
conducto pancretico principal que produce una desconexin de la porcin
proximal con la distal. En la fistulografa, la demostracin del relleno de la
porcin distal del conducto pancretico sin comunicacin con la porcin
proximal ni con el tubo digestivo
El tratamiento consiste en resecar el sector de pncreas izquierdo
desconectado o en redireccionar el jugo pancretico hacia el tubo digestivo
por va endoscpica o quirrgica. Si el pncreas izquierdo viable es pequeo
puede llegar a atrofiarse en forma espontnea.
4.3.a Seudoquistes post necrosectoma: Se los define como toda coleccin lquida con
tamao superior a 4 cm. Estos seudoquistes post necrosectoma se caracterizan por la
ausencia de necrosis pancretica en su interior y por presentar paredes finas debido
que su origen no es de causa inflamatoria. Estos seudoquistes aumentan de tamao en
forma paulatina debido a que se encuentra alimentado directamente por el pncreas
izquierdo viable. Esto tambin explicara la tendencia a su perforacin espontnea y a
la recidiva.

El diagnstico se realiza con ecografa, TAC y colangiopancreatorresonancia.

En estos estudios se evidencia la coleccin lquida y la presencia de un sector
de pncreas proximal con buena perfusin.
El tratamiento consiste en el drenaje del seudoquiste hacia el tubo digestivo
mediante anastomosis endoscpica o quirrgica.
Recomendaciones: 1. Se los define como toda coleccin lquida con tamao superior a
4 cm. Estos seudoquistes se caracterizan por su pared fina y por la ausencia de necrosis
en su interior, 2. El diagnstico se realiza con TAC y ecografa. 3. El tratamiento
consiste en el drenaje del seudoquiste hacia el tubo digestivo.

4.3.b Fstula pancretica externa: Otra de las formas clnicas que caracterizan al
conducto pancretico desconectado es la fstula pancretica externa. El diagnstico es
con la clnica y siempre se debe realizar una fistulografa para evaluar el sistema ductal,
determinar si es una fstula lateral o terminal y evaluar la presencia o no de cavidades
intermedias.

La fstula lateral se origina por una necrosis que afecta a ramas laterales del
sistema ductal, existiendo pasaje de jugo pancretico hacia el duodeno. Esta
fstula en general se agota en forma espontnea o bien con el uso de
octetride. Si con este tratamiento la fstula persiste, se puede intentar la
colocacin de un stent en el conducto de Wirsung para disminuir el dbito.
Es poco frecuente que la fstula lateral requiera tratamiento quirrgico para
su resolucin.
La fstula terminal es causada por una lesin del sistema ductal principal y
est caracterizada por una ausencia de comunicacin de la porcin viable de
parnquima con el tubo digestivo. Esta fstula difcilmente cierre en forma
espontnea, por lo tanto el tratamiento quirrgico es de eleccin.
Las opciones teraputicas incluyen la reseccin del pncreas izquierdo viable
y la derivacin de la fstula hacia el tubo digestivo
(trayectogastroanastomosis o trayectoyeyunoanastomosis en Y de Roux). Las
condiciones para realizar este tratamiento es un trayecto fistuloso bien
formado, sin fugas de contraste en la fistulografa y una comunicacin franca
con el sistema ductal. El tiempo necesario para que esto ocurra debe ser
superior a 25 semanas.
Recomendaciones: 1. La fstula pancretica externa puede ser lateral o terminal, 2. El
diagnstico se realiza con una fistulografa por el trayecto. Fistuloso, 3. La fstula lateral
se soluciona con

tratamiento mdico, mediante la administracin de octetrido (0.3 ml/da

separados en 3 dosis) o en algunos casos con la colocacin de un stent en el
conducto de Wirsung para disminuir el dbito, 4. Las opciones teraputicas
para la fstula terminal incluyen la reseccin del pncreas izquierdo viable y la
derivacin de la fstula hacia el tubo digestivo (trayectogastroanastomosis o
trayectoyeyunoanastomosis en Y de Roux).
4.3.c Pancreatitis crnica: El bloqueo de la salida del lquido pancretico del segmento
de pncreas izquierdo viable provocada por la estenosis del conducto, lleva al
desarrollo de pancreatitis crnica. La obstruccin crnica del conducto genera una
inflamacin progresiva del pncreas proximal con la consecuente atrofia del mismo.

El diagnstico se realiza con colangiopancreatorresonancia, donde se

observa estenosis y dilatacin proximal del conducto de Wirsung y de sus
ramas laterales.
El tratamiento depende de la dilatacin del conducto pancretico. Se realiza
pancreaticoyeyuno anastomosis cuando el conducto mide ms de 6mm o
reseccin del muon izquierdo enfermo cuando no existe dilatacin ductal.
Recomendaciones: 1. La pancreatitis crnica es secundaria a una obstruccin crnica
del sistema ductal llevando a la atrofia del parnquima. 2. El diagnstico se realiza con
colangiopancreatorresonancia, donde se observa estenosis y dilatacin proximal del
conducto de Wirsung y de sus ramas laterales. 3. El tratamiento quirrgico de esta
complicacin es la reseccin del segmento de pncreas izquierdo con inflamacin
crnica o la anastomosis del Wirsung con el yeyuno.