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Captulo 1 - Definies e classificaes das modalidades

1 - O que ventilao mecnica?


Ventilao mecnica o suporte oferecido ao paciente por meio de um aparelho, o ventilador,
auxiliando-o em sua ventilao e em suas trocas gasosas. Este suporte pode ser oferecido em
diferentes nveis, com nenhuma ou com grande participao do paciente, conforme sua condio
clnica.
A ventilao mecnica pode ser classificada em invasiva ou no-invasiva, conforme a interface entre o
aparelho e o paciente seja por meio de canulao da traquia (por intubao oro ou nasotraqueal ou
traqueostomia) ou por mscara, respectivamente. Neste captulo abordaremos apenas a ventilao
invasiva, enquanto a no-invasiva comentada em um tema especfico (Ventilao mecnica noinvasiva).
2 - Quais as indicaes de ventilao mecnica?
O estabelecimento de limites precisos para indicar o incio da ventilao mecnica no tarefa fcil.
Por isso devemos conhecer os objetivos clnicos da ventilao mecnica e individualizar sua indicao
para cada paciente.
Os principais objetivos clnicos da ventilao mecnica so:
Reverter a hipoxemia
A ventilao mecnica deve ser instituda quando no possvel manter uma SaO2 acima de 90%,
mesmo aps a oferta de oxignio por mscara. Quando o paciente mantm uma SaO 2 limtrofe, com
necessidade de grande esforo respiratrio (taquipnia, utilizao de musculatura acessria da
respirao), principalmente quando a causa da hipoxemia no tem perspectiva de resoluo rpida, a
ventilao mecnica tambm deve ser instituda. A presena de instabilidade hemodinmica deve
antecipar o incio da ventilao mecnica nessas situaes limtrofes.
Reverter a hipercapnia e a acidose respiratria
Em pacientes agudos a reteno de gs carbnico, levando a acidose respiratria, indicao de
ventilao mecnica. Em pacientes previamente retentores de CO 2, muitas vezes toleramos a
hipercapnia. Neles, a piora do nvel de conscincia e do padro respiratrio (taquipnia, utilizao da
musculatura acessria da respirao, respirao paradoxal) e o surgimento de acidose respiratria so
importantes indicadores para a intubao traqueal e ventilao mecnica.
Reverter ou prevenir atelectasias
Em pacientes com respiraes superficiais (ex: ps-operatrio, doenas neuromusculares).
Permitir sedao e/ou curarizao
Para realizao de cirurgias ou outros procedimentos na UTI.
Reduzir o consumo de oxignio em condies graves de baixa perfuso
Nas formas graves de choque circulatrio, mesmo na ausncia de indicao gasomtrica, a ventilao
mecnica, diminuindo o consumo de oxignio pelos msculos respiratrios, pode favorecer a perfuso
de outros rgos (sobretudo corao, sistema nervoso central e territrio esplncnico).
Reduzir a presso intra-craniana
A hiperventilao pode ser instituda em situaes de hipertenso intra-craniana, com necessidade de
monitorizao desta presso.

Estabilizao torcica
A ventilao mecnica pode ser necessria em pacientes com mltiplas fraturas de arcos costais.
Esses objetivos clnicos constituem-se apenas em guias na deciso de se iniciar a ventilao mecnica.
Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do
paciente naquela condio e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficincia respiratria.
Essas avaliaes muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubao traqueal. Devemos
considerar ainda que a intubao traqueal pode ser, em algumas situaes, um procedimento difcil. A
sedao (s vezes a curarizao) necessria para o procedimento, piora as trocas gasosas naqueles
segundos. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condies extremas
de comprometimento das trocas gasosas.
Por fim, vale a pena lembrar que em algumas dessas situaes a ventilao no-invasiva pode ser
tentada.
3 - Quais so as fases dos ciclos respiratrios na ventilao mecnica?
As fases dos ciclos ventilatrios so determinadas pela abertura e fechamento de duas vlvulas:

vlvula de fluxo ou inspiratria,


vlvula de exalao.

Assim tem-se:
Disparo
a transio da fase expiratria para a inspiratria. Ocorre pela abertura da vlvula de fluxo e
fechamento da vlvula de exalao.
Fase inspiratria
Fornecimento do fluxo inspiratrio pelo ventilador ao paciente, pressurizando o sistema respiratrio.
Ciclagem
a transio da fase inspiratria para a expiratria. Ocorre, ento, fechamento da vlvula de fluxo e
abertura da de exalao.
Fase expiratria
A presso positiva no sistema respiratrio ser equilibrada com a atmosfrica (ou com a presso
expiratria final ajustada PEEP), com a exalao progressiva do volume corrente previamente
recebido.
4 - Quais so as formas de disparo do ventilador?
Existem duas formas bsicas de disparo do ventilador, ou seja, de incio da fase inspiratria:
1. A partir da freqncia respiratria ajustada (fator tempo):
o Ao se escolher a freqncia respiratria, estabelece-se a periodicidade com que h
disparo do ventilador. Por exemplo, quando se ajusta a freqncia em 10 irpm, 6
segundos aps o ltimo disparo, um novo deve ocorrer.
2. A partir da sensibilidade ajustada, que reconhece o esforo do paciente:
o A sensibilidade pode ser ajustada em presso ou fluxo. Quando o ventilador detecta
uma queda de presso no circuito ou a gerao de um fluxo no ramo inspiratrio, em
valores acima dos estipulados pela sensibilidade, ocorre um novo disparo.
5 - Quais so as formas de ciclagem do respirador?

A ciclagem do respirador, ou seja, sua passagem da fase inspiratria para a expiratria pode se dar
pelas seguintes variveis:
1. Volume corrente
o A ciclagem ocorre quando um volume corrente pr-estabelecido foi ofertado ao
paciente.
2. Tempo inspiratrio
o A ciclagem ocorre aps um determinado perodo de tempo pr-estabelecido.
3. Fluxo inspiratrio
o A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratrio reduzido para um valor previamente
estabelecido.
6 - Entre o disparo e a ciclagem do ventilador, como ocorre a fase inspiratria?
A fase inspiratria caracterizada pelo fornecimento do fluxo inspiratrio pelo ventilador ao paciente,
o que pode ocorrer de diferentes formas. Em alguns casos, o operador escolhe este fluxo e ele
oferecido ao paciente sem que haja qualquer participao deste. Em outras modalidades h
participao do paciente. Nestas ltimas, quando o paciente aumenta seu esforo inspiratrio, ele
recebe maior fluxo.
7 - Entre a ciclagem e o disparo do ventilador, como ocorre a fase expiratria?
A fase expiratria sempre passiva. Quando alcanado o fator de ciclagem, interrompe-se o fluxo
inspiratrio e abre-se a vlvula de exalao. Como a presso alveolar est positiva (supraatmosfrica), o ar desloca-se dos alvolos para a atmosfera, at que as presses se equilibrem, ou em
zero ou em um nvel ajustado de PEEP (do ingls, positive end expiratory pressure).
8 - Com base nas variveis de disparo e de controle da inspirao, como podem ser
classificados os ciclos ventilatrios?
Os ciclos ventilatrios bsicos so: controlados, assistidos ou espontneos.
Ciclos controlados
Todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, so determinadas pelo ventilador.
Ciclos assistidos
O paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem so dados pelo aparelho.
Ciclos espontneos
O paciente responsvel pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na
ciclagem.
9 - Com base na ciclagem e no controle da inspirao, como podem ser classificados os
ciclos ventilatrios?
Com base na ciclagem e no controle da inspirao, os principais tipos de ciclo ventilatrio so:
Volume-controlado
Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente
escolhido, at que se alcance um volume corrente, tambm pr-determinado, que o fator de
ciclagem.
Presso-controlada
Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance

uma presso de vias areas pr-estabelecida. Esta presso mantida durante toda a inspirao, cuja
durao determinada em segundos pelo operador (ciclada a tempo).
Presso de suporte
Uma vez disparado o ciclo (sempre pelo paciente), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance
uma presso de vias areas pr-estabelecida (a presso de suporte). Esta presso mantida durante
toda a inspirao em funo de um padro de fluxo desacelerado. Quando o fluxo cai a um
determinado ponto de corte (habitualmente 25% do seu pico), h ciclagem do ventilador (ciclagem
por fluxo).
10 - Como so classificadas as modalidades ventilatrias?
As modalidades ventilatrias so classificadas conforme os tipos de ciclos que elas permitem ocorrer.
Assim temos:

Ventilao mecnica controlada: todos os ciclos so controlados


Ventilao mecnica assisto-controlada: permite ciclos controlados ou assistidos.
Ventilao mandatria intermitente sincronizada: permite ciclos controlados, assistidos ou
espontneos.

11 - Quais so as caractersticas da ventilao mecnica controlada?


Na ventilao mecnica controlada todos os ciclos so disparados pelo ventilador, em funo da
freqncia ajustada pelo operador. No h ajuste de sensibilidade e assim o ventilador no responde
aos estmulos do paciente. A impossibilidade do paciente de disparar o ciclo inspiratrio torna esta
modalidade muito desconfortvel e, portanto, praticamente no utilizada, exceto quando o paciente
no tem comando respiratrio (drive) ou este se encontra abolido por sedao e bloqueio
neuromuscular. Mesmo nestes casos pode-se utilizar a modalidade assisto-controlada ajustando a
freqncia respiratria no nvel desejado, como veremos a seguir. A figura 1 ilustra a ventilao
controlada.
12 - Quais so as caractersticas da ventilao mecnica assisto-controlada?
Como o prprio nome diz, ela associa ciclos assistidos com controlados. Os ciclos controlados so
iniciados pelo ventilador, sendo a periodicidade determinada pela freqncia respiratria ajustada (ex:
em uma freqncia de 10, 6 segundos aps o ltimo disparo o respirador oferta um ciclo controlado).
Os ciclos assistidos so deflagrados pelo paciente, quando ele exerce um esforo maior do que a
sensibilidade ajustada (vide pergunta sobre sensibilidade). Assim, se o paciente executar esforos em
intervalos inferiores ao estabelecido para que ocorra um ciclo controlado, todos os ciclos sero
assistidos; por outro lado, se ele no disparar o aparelho aps o intervalo estabelecido pela freqncia
respiratria, o mesmo oferta um ciclo controlado. A figura 2 ilustra a ventilao assisto-controlada.
Com a possibilidade da ventilao assisto-controlada, na prtica, a modalidade controlada foi
abandonada. Quando se tem dvida sobre a possibilidade do paciente disparar o aparelho, basta
manter uma freqncia respiratria maior, sem a necessidade de utilizar o modo estritamente
controlado.
13 - Quais so as caractersticas da ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV,
do ingls synchronized intermittent mandatory ventilation)?
A SIMV uma modalidade ventilatria que permite a combinao de ciclos assistidos ou controlados
com ciclos espontneos. Ao se ajustar a freqncia respiratria na SIMV, estabelecem-se janelas de
tempo dentro das quais o primeiro ciclo ser assistido ou controlado e todos os demais sero
espontneos. Por exemplo, em um paciente ventilado em SIMV com freqncia de 6 respiraes por
minuto, estabelecem-se janelas de 10 segundos. O primeiro esforo do paciente identificado dentro

desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele respira espontaneamente, em geral assistido
por uma presso de suporte. Se, no entanto, ao final dos 10 segundos da janela de tempo, no
houver disparo pelo paciente, o respirador fornece um ciclo controlado. A figura 3 ilustra a SIMV.
Captulo 2 - Ventilao volume-controlada
14 - O que a ventilao mecnica volume-controlada?
A ventilao volume-controlada (VVC) modalidade ventilatria caracterizada pelo fornecimento de
um fluxo inspiratrio, que definido pelo operador, durante um determinado tempo, suficiente para
ofertar um volume corrente tambm estabelecido pelo operador (figura 4). Ou seja, uma vez
disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, at
que se alcance um volume corrente, tambm pr-determinado, que o fator de ciclagem.
Como foi dito, a VVC pode ser ajustada em ciclos controlados (disparados pelo ventilador) ou
assistidos (disparados pelo paciente).
15 - Na ventilao volume-controlada (VVC), quais so os parmetros ajustados pelo
operador e quais so os decorrentes destes ajustes?
Em toda modalidade ventilatria, alguns parmetros so ajustados pelo operador e ento fornecidos
pelo aparelho, enquanto outros so dependentes da interao desses ajustes com as caractersticas do
paciente. A tabela 1 mostra o comportamento desses parmetros na VVC.
16 - Como ajustar a frao inspirada de oxignio (FIO 2)?
A FIO2 a proporo de oxignio contida no ar inspirado, no caso aqui no ar fornecido pelo ventilador,
podendo variar de 21% a 100% (0,21 a 1,0). Deve-se usar a menor FIO2 capaz de manter a
SaO2 adequada, ou seja, ao redor de 95%. Em situaes crticas, quando a leso pulmonar extensa,
eventualmente aceitam-se valores menores de SaO2 (em torno de 88%).
Em funo de possvel toxicidade pelo oxignio, quando a FIO2 encontra-se acima de 0,5 (50%),
deve-se tentar outras medidas para a melhora da oxigenao. Entre elas, a elevao da PEEP a mais
eficaz. A necessidade de FIO2 elevada tambm funciona como um indicador de que h reas
importantes de baixa V/Q e/ou shunt, sugerindo a necessidade de aplicao da PEEP para tentar
revert-las.
A FIO2 deve ainda funcionar como o ajuste de emergncia para a correo da hipoxemia, ou seja,
identificada a hipoxemia pela gasometria arterial ou pela oximetria de pulso, aumenta-se a FIO2 para
corrigi-la imediatamente e depois se verifica o motivo da dessaturao e as possveis medidas para
reverter o problema.
17 - Como ajustar a freqncia respiratria (FR) na ventilao mecnica?
Na ventilao mecnica assistido-controlada, a FR ajustada ser a mnima oferecida ao paciente.
Ciclos adicionais ocorrero caso o paciente dispare o aparelho. Portanto, no se tem controle completo
sobre a FR, devendo o operador estar atento FR total e no ajustada.
A FR total determina a durao dos ciclos respiratrios, os quais sero menores quanto maior a FR.
Por exemplo, quando a FR encontra-se em 15 irpm, o ciclo respiratrio (inspirao e expirao) tem
durao de 4 segundos.
Habitualmente a FR ajustada entre 12 a 16 irpm e se aceita freqncia total at, aproximadamente,
24 irpm. Em pacientes com doena obstrutiva, entretanto, ela deve ser limitada em valores baixos,
muitas vezes menores que 12 irpm (veja no tema Crise de asma). J naqueles com complacncia
baixa mas sem problema de resistncia aumentada, valores maiores, em torno de 24 irpm, podem ser

ajustados.
18 - Como ajustar o volume corrente no decorrer da ventilao assistido-controlada?
Em pacientes que no apresentam obstruo das vias areas ou doena parenquimatosa extensa (ex:
pacientes em ps-operatrio, doenas neurolgicas ou neuro-musculares), o volume corrente pode ser
ajustado pelo conforto do paciente e por sua demanda metablica. Nesses casos, volumes de 10
ml/kg geralmente so adequados.
Entretanto, em doentes com obstruo brnquica, esses volumes podem determinar hiperinsuflao
pulmonar e suas complicaes, devendo ser evitados. Volumes menores (entre 6 e 8 ml/kg) so
preferidos (veja no tema Crise de asma).
Em pacientes com extenso envolvimento do parnquima pulmonar (leso pulmonar aguda e sndrome
do desconforto respiratrio agudo - SDRA) volumes correntes elevados so lesivos e
comprovadamente pioram o prognstico. Aqui tambm volumes menores so utilizados, iniciando-se
com 6 ml/kg, reduzindo progressivamente, se necessrio, para manter a presso de plat abaixo de
30 cmH2O (alguns autores toleram 35 cmH2O) (veja no tema SDRA).
Tanto nos pacientes com doena obstrutiva, quanto naqueles com SARA ou leso pulmonar aguda, os
nveis baixos de volume corrente podem induzir a reteno de gs carbnico, que pode ser tolerada
sem efeitos deletrios para o paciente (hipercapnia permissiva). Nesses pacientes, quando o pH cai
para nveis inferiores a 7,20, repomos bicarbonato de sdio (infuso de 1 mEq/kg de bicarbonato, ou
seja, 1 ml/kg de bicarbonato de sdio a 8,4%, em uma hora, repetindo a gasometria para verificar se
nveis acima de 7,20 foram alcanados).
19 - Como ajustar o fluxo inspiratrio no decorrer da ventilao assistido-controlada?
Existem dois ajustes distintos em relao ao fluxo inspiratrio:

tipo de fluxo (onda de fluxo),


valor do fluxo.

So vrios os tipos de fluxo disponveis nos respiradores microprocessados (quadrado, acelerado,


desacelerado, em sino). Entre eles, o fluxo quadrado (o ventilador oferta o mesmo valor de fluxo ao
longo de toda inspirao) e o desacelerado (inicia-se o fluxo em seu pico, com reduo progressiva do
valor ao longo da inspirao) so os mais comuns. Optamos, sempre que disponvel, pelo fluxo
desacelerado, pois parece estar relacionado com uma melhor distribuio do ar em diferentes
unidades dos pulmes.
O valor do fluxo inspiratrio talvez seja o parmetro mais difcil de ser ajustado. Sua escolha, alm de
ser baseada em alguns parmetros subjetivos, muitas vezes depender basicamente de tentativas e
observaes de erros e acertos. Ela deve levar em conta os seguintes fatores:

o tempo inspiratrio desejado para determinada condio de freqncia respiratria e volume


corrente;
o pico de presso nas vias areas;
a demanda metablica e o conforto do paciente.

Sendo assim, para uma dada condio de freqncia respiratria e volume corrente, quanto maior o
fluxo, menor ser o tempo inspiratrio, pois mais rapidamente o volume corrente ofertado, e maior
o expiratrio. Esse ajuste, que determina uma relao inspirao-expirao pequena (por exemplo,
1:4, 1:5, 1:6) importante nas condies de obstruo das vias areas (ex: asma e DPOC), nas quais

um tempo expiratrio prolongado necessrio para se evitar hiperinsuflao pulmonar (veja no


tema Crise de asma). Entretanto, quanto maior o fluxo, maior a presso gerada nas vias areas,
sobretudo em condies de obstruo. Muitas vezes esse dado limita a utilizao de altos fluxos nos
pacientes obstrutivos.
Durante os ciclos assistidos, fluxos inspiratrios maiores podem ser necessrios para alcanar a
demanda metablica dos pacientes (fluxos entre 60 e 80 l/min em pacientes hipermetablicos).
Devemos suspeitar dessa necessidade em pacientes brigando com o respirador, observando se h
melhora na interao entre o paciente e o respirador aps o aumento do fluxo.
Podemos resumir os ajustes dos valores de fluxo inspiratrio do seguinte modo:

ventilao controlada: utilizar fluxos entre 40-60 l/min (sempre usando fluxos maiores em
pacientes com doena obstrutiva, reduzindo-o se o pico de presso estiver alto)
ventilao assistido-controlada: utilizar fluxos entre 60-80 l/min (sempre usando fluxos
maiores em pacientes com maior demanda metablica)

20 - Como ajustar a sensibilidade no decorrer da ventilao assistido-controlada?


A sensibilidade o parmetro que permite o paciente disparar o respirador, gerando os ciclos
assistidos. Ela pode ser ajustada sob duas formas:

Presso: estabelece-se uma presso negativa que o paciente precisa gerar no circuito, por
meio de seu esforo inspiratrio, para deflagrar o ciclo.
Fluxo: estabelece-se um valor de fluxo que, se gerado no circuito pelo esforo do paciente,
deflagra o aparelho.

Alguns autores acreditam que a sensibilidade por fluxo mais facilmente deflagrada, exigindo um
menor trabalho respiratrio por parte do paciente. O significado clnico dessas diferenas ainda no foi
comprovado de modo convincente.
O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em nveis baixos, ou seja, deve-se tornar fcil o
disparo do respirador pelo paciente. Em geral, ajusta-se a sensibilidade a presso em -1 cmH2O e a
fluxo em 1-3 l/min.
No ajuste da sensibilidade, dois cuidados importantes devem ser observados:

valores baixos de sensibilidade podem gerar auto-ciclagem, ou seja, disparo do aparelho sem o
esforo do paciente, por movimentos no circuito.
quando o paciente estiver brigando com o respirador, gerando altas freqncias respiratrias,
nunca devemos elevar a sensibilidade para evitar os disparos do paciente. Fazendo isso, o
paciente continuar brigandocom o respirador, s que agora sem conseguir dispar-lo.

21 - Como ajustar a PEEP (presso expiratria final positiva, do ingls positive end
expiratory pressure)?
Todo paciente em ventilao mecnica deve ser mantido com uma PEEP mnima (entre 3 e 5 cmH 2O),
visando restaurar a capacidade residual funcional (volume de ar que permanece dentro dos pulmes
aps uma expirao normal), a qual est reduzida pela insuficincia respiratria aguda e pela
intubao traqueal.

Nos pacientes com insuficincia respiratria por doenas que acometem o parnquima pulmonar (ex:
pneumonia, edema agudo de pulmo), elevaes progressivas da PEEP podem ser necessrias para
melhorar a oxigenao e permitir a utilizao de menores FIO 2. O exemplo clssico de condio clnica
em que ajustes de maiores valores de PEEP so necessrios a sndrome do desconforto respiratrio
agudo (SDRA) (veja no tema SDRA).
Nos pacientes com doenas obstrutivas a necessidade da PEEP discutvel. Na asma, o uso da PEEP
alm de valores mnimos (3-5 cmH2O) no habitual, embora seja recomendada por alguns autores
com o objetivo de manter as vias areas abertas mecanicamente e, assim, reduzir a hiperinsuflao.
Na DPOC, sobretudo em pacientes com ciclos assistidos, pode-se empregar a PEEP no valor de 80%
da PEEP-intrnseca (ou auto-PEEP), com o objetivo de reduzir o trabalho para disparar o ventilador.
Nessas duas condies obstrutivas, o uso da PEEP pode, em alguns casos, piorar a hiperinsuflao
que, portanto, deve ser rigorosamente monitorada.
22 - O que a pausa inspiratria e qual o objetivo de seu ajuste?
A pausa inspiratria um intervalo de tempo, ajustado pelo operador, durante o qual o no h fluxo,
nem inspiratrio e nem expiratrio, e o volume corrente que foi ofertado ao paciente mantido no
interior dos pulmes. A pausa inspiratria fundamental na medida da mecnica respiratria, pois
ao final dela que se mede a presso de plat, usada no clculo da complacncia e da resistncia do
sistema respiratrio. A pausa pode ainda ser usada como medida de prolongamento do tempo
inspiratrio e, assim, de melhora da oxigenao. Com a utilizao de grandes valores de PEEP, esse
segundo papel da pausa inspiratria tem sido pouco aplicado.
23 - Como podem ser resumidos os ajustes iniciais da ventilao volume-controlada (VVC)?
Os parmetros iniciais da VVC, em linhas gerais, so:

Frao inspirada de oxignio: 100%


Freqncia respiratria: 12-16 irpm
Volume corrente: 10 ml/kg
Fluxo inspiratrio: 50-60 l/min
PEEP: 5 cmH2O
Sensibilidade: -1 cmH2O

Os ajustes posteriores dependero das condies do paciente.


24 - Aps os ajustes iniciais da ventilao volume-controlada, em se baseiam as alteraes
subseqentes?
Os ajustes dos parmetros do ventilador durante a ventilao mecnica decorrem de uma srie de
fatores, que podem ser resumidos em trs grupos:

Ajustes das trocas gasosas


o Adequao da oxigenao monitorada pela PaO2 e pela SaO2
o Adequao da ventilao monitorada pela PaCO2 e pelo pH
Adaptao do paciente ventilao mecnica
Proteo pulmonar da leso induzida pela ventilao mecnica

25 - Como ajustar os parmetros ventilatrios para melhorar a oxigenao?


Ajustes para adequao da oxigenao
Quase que a totalidade do oxignio transportado no sangue encontra-se ligado hemoglobina.
Portanto, a manuteno da SaO2 acima de 90% garante nveis adequados de oxignio para os tecidos.
Por medida de segurana, para se evitar quedas bruscas na SaO2, recomenda-se, sempre que

possvel, a manuteno de seus nveis ao redor de 95%, o que equivale a uma PaO 2 entre 70-80
mmHg.
Para melhorar a oxigenao do paciente, os parmetros a serem ajustados so:
Frao inspirada de oxignio (FIO2)
Aumentos na FIO2, exceto em situaes de grande shunt pulmonar, melhoram a oxigenao. H
indcios de que altas FIO2 podem ser lesivas para os pulmes e devem ser evitadas.
PEEP
a manuteno de presso positiva (acima da atmosfrica) no sistema respiratrio durante a
expirao. Essa presso previne o colapso de alvolos durante a expirao, reduzindo as reas de
baixa V/Q e shunt, melhorando a oxigenao. Maiores detalhes sobre seus ajustes com o objetivo de
melhorar a oxigenao esto descritos no tema SDRA.
Prolongamento do tempo inspiratrio
Parece haver uma relao entre a presso mdia a que o sistema respiratrio est exposto e a
oxigenao, ou seja, quanto maior esta presso, que a mdia aritmtica das presses ao longo de
todo ciclo respiratrio, maior a oxigenao. Assim, ao se prolongar o tempo inspiratrio, quando as
presses so maiores, melhora-se a oxigenao. As formas de se prolongar o tempo inspiratrio so
ajustando-se um tempo de pausa inspiratria ou reduzindo-se o fluxo inspiratrio. Com a utilizao de
valores cada vez maiores de PEEP, ajustes no tempo inspiratrio para melhorar a oxigenao so cada
vez menos necessrios.
26 - Como ajustar os parmetros ventilatrios para melhorar a ventilao?
Os parmetros correlacionados com a ventilao so a freqncia respiratria e o volume corrente. A
ventilao adequada caracterizada pelos valores normais de PaCO2, entre 35 e 45 mmHg. A
PaCO2 acima de 45 mmHg indica hipoventilao e pode ser corrigida por aumentos na freqncia
respiratria ou no volume corrente. Os ajustes podem ser tentados a partir de uma frmula simples,
conforme ilustrado no exemplo a seguir.
PaCO2(atual) x FR(atual) x VC(atual) = PaCO2(desejada) x FR(necessrio) x VC(necesserrio)
Ex: parmetros atuais
PaCO2 = 55 mmHg
FR = 15 irpm
VC = 350 ml
PaCO2 desejada = 40 mmHg
Pela frmula, o ajuste pode ser feito na FR e/ou na PaCO 2. Considerando-se que a FR de 15
adequada e deve ser mantida, o volume corrente necessrio ser obtido pela frmula.
55 x 15 x 350 = 40 x 15 x VC(necessrio)
VC necessrio = 480 ml
A mesma frmula pode ser usada quando se tem hiperventilao, evidenciada pela PaCO 2 baixa.
Entretanto, se a causa da hiperventilao for a taquipnia por ciclos desencadeados pelo paciente,
redues na FR ou no VC no sero efetivas. Nesse caso, caber ao operador detectar o motivo pelo
qual o paciente est taquipneico e corrigi-lo.
Captulo 3 - Ventilao presso-controlada
27 - O que a ventilao mecnica presso-controlada (VPC)?
um modo ventilatrio em que uma presso constante, pr-determinada pelo operador, mantida na

via area durante todo o tempo inspiratrio, cuja durao tambm determinada pelo operador e se
constitui no parmetro de ciclagem.
A VPC caracterizada por um alto fluxo inspiratrio inicial, que eleva a presso nas vias areas para
um plat pr-estabelecido. Essa presso ser mantida durante a inspirao, cujo trmino
determinado pelo tempo inspiratrio, outro parmetro pr-estabelecido (ventilao mecnica com
presso positiva, limitada a presso e ciclada a tempo). A manuteno da presso das vias areas no
plat pr-estabelecido implica em um fluxo de padro desacelerado, caracterstica desta modalidade,
pois medida em que o pulmo insuflado, h aumento na presso alveolar, diminuindo
progressivamente o fluxo necessrio para que se mantenha a presso nas vias areas no nvel
estabelecido (figura 5).
28 - Na ventilao presso-controlada (VPC), quais so os parmetros ajustados pelo
operador e quais so os decorrentes destes ajustes?
A tabela 2 mostra os parmetros ajustados na VPC e os secundrios a esses ajustes e as condies do
sistema respiratrio.
29 - Como ajustar a presso controlada?
Na ventilao presso-controlada (VPC), o nvel de presso na via area o principal parmetro a ser
ajustado, pois ele ter influncia direta sobre o fluxo e o volume corrente que o paciente receber. Em
geral, ajusta-se inicialmente a presso controlada em valores semelhantes presso de plat
observada com o paciente em volume-controlada, com o volume corrente desejado, desde que
observando nveis de segurana (entre 30 e 35 cmH 2O). Ajustes posteriores devem ser guiados pela
medida do volume corrente exalado, ou seja, a presso controlada pode ser aumentada ou reduzida
conforme se queira aumentar ou reduzir o volume corrente.
30 - O que define o fluxo inspiratrio na ventilao presso-controlada (VPC)?
O pico de fluxo inspiratrio depende da presso ajustada, das caractersticas mecnicas do sistema
respiratrio (resistncia e complacncia) e das limitaes do ventilador (capacidade de gerar o maior
pico de fluxo - "fluxo de ataque" - para atingir a presso das vias areas o mais rpido possvel). Nos
ciclos assistidos, o pico de fluxo inspiratrio tambm depender do esforo inspiratrio do paciente,
sendo maior quanto maior este esforo.
O fluxo inspiratrio sempre desacelerado na VPC, sendo que o padro de desacelerao depende da
impedncia (resistncia e complacncia) do sistema respiratrio. medida em que o pulmo
insuflado, com o aumento da presso no interior dos alvolos, diminui a intensidade do fluxo
necessria para manter a presso das vias areas no nvel pr-determinado. Com isso, em condies
de alta resistncia do sistema respiratrio, a elevao mais lenta da presso nos alvolos, determina
um fluxo com menor desacelerao, o contrrio ocorrendo nas condies de baixa complacncia
(figura 6).
A interrupo do fluxo inspiratrio pode ser dada por dois mecanismos: o esgotamento do tempo
inspiratrio escolhido ou o equilbrio entre as presses nas vias areas e nos alvolos. Nesse ltimo
caso, completa-se o tempo inspiratrio sem que haja fluxo, atravs de uma pausa inspiratria (figura
6).
31 - O que define o volume corrente na ventilao presso-controlada (VPC)?
O volume corrente varia em funo da diferena entre a presso de vias areas (pr-estabelecida) e a
presso expiratria final (PEEP ou auto-PEEP), da resistncia e da complacncia do sistema
respiratrio. Quanto maior a diferena entre as presses de vias areas e expiratria final, maior ser
o volume corrente e, para uma determinada diferena de presso estabelecida, quanto menor a

resistncia ou maior a complacncia do sistema respiratrio, maior o volume corrente gerado.


Outro fator que pode interferir com volume corrente o tempo inspiratrio. Quando o tempo
inspiratrio ajustado insuficiente para o equilbrio entre as presses das vias areas e alveolar, o
volume corrente ser limitado por ele, pois a inspirao ser interrompida ainda na presena de fluxo
inspiratrio. A limitao do volume corrente pelo tempo inspiratrio particularmente importante nas
condies de alta resistncia ou alta complacncia, nas quais o equilbrio entre as presses das vias
areas e alveolar demora a ocorrer (figura 6).
Como outro fator determinante do volume corrente a diferena entre a presso das vias areas e a
presso alveolar, o desenvolvimento do auto-PEEP durante a VPC interfere no volume corrente
gerado. O aumento da freqncia respiratria pode, portanto, a partir de um determinado momento,
diminuir o volume corrente, em funo da reduo do tempo expiratrio e gerao de auto-PEEP. A
partir desse ponto, aumentos na freqncia respiratria no correspondem a aumento do volume
minuto, pois geram reduo do volume corrente de cada ciclo. Pode ocorrer inclusive reduo da
ventilao alveolar e reteno de gs carbnico, na medida em que a reduo do volume corrente o
aproxima do volume do espao morto. Nesses casos, para se aumentar o volume minuto e a
ventilao alveolar, deve-se aumentar a presso das vias areas.
Como se pode observar, a garantia de uma ventilao alveolar adequada durante a VPC exige ajustes
mais complexos dos parmetros do ventilador do que na VVC. Esse dado deve ser considerado ao se
optar pelo uso dessa modalidade para que se obtenham suas possveis vantagens de forma segura.
32 - Quais as vantagens da ventilao presso-controlada (VPC) em comparao com a
volume-controlada (VVC)?
A VPC tem sido utilizada, sobretudo, como opo de ventilao na SDRA e na leso pulmonar aguda.
Quando comparada VVC com onda de fluxo quadrada, a VPC, em funo de seu fluxo desacelerado,
apresenta vantagens: melhor distribuio da ventilao, com menor espao morto, menor pico de
presso nas vias areas, maior presso mdia das vias areas, maior complacncia, reduo da
PaCO2 e aumento da PaO2. Alm disso, com a VPC, ao contrrio da VVC, tem-se a segurana de no
haver hiperdistenso de alvolos com menor resistncia e maior complacncia, fato que teoricamente
poderia evitar maior leso induzida pelo ventilador Entretanto, os trabalhos clnicos no demonstraram
de forma definitiva as vantagens da VPC em relao evoluo dos pacientes, sobretudo quando
comparada com a VVC com fluxo de padro desacelerado.
A utilizao da VPC na insuficincia respiratria aguda por doenas obstrutivas no tem sido motivo de
grandes estudos em ventilao mecnica, no havendo evidncias de que uma modalidade seja
melhor que a outra nessas condies. A VPC garante que a presso alveolar no ultrapassar o valor
previamente determinado, o que permite evitar a hiperinsuflao, responsvel por importantes
complicaes nesses pacientes (hipotenso e barotrauma). Embora oferea maior segurana em
relao hiperinsuflao nos pacientes obstrutivos, a VPC exige, por sua vez, um maior cuidado em
relao ventilao alveolar. Uma piora na resistncia das vias areas determina diminuio do
volume corrente e da ventilao alveolar. Alm disso, o padro de desacelerao do fluxo inspiratrio
pode ser comprometido, pois h uma lentido na elevao da presso alveolar, e o ciclo inspiratrio
pode ser interrompido ainda na presena de fluxo, conforme o tempo inspiratrio ajustado. A
resistncia aumentada tambm na expirao pode levar ao auto-PEEP, que diminuindo a diferena
entre a presso mantida nas vias areas e a presso alveolar, diminui o volume corrente.
Captulo 4 - Ventilao presso de suporte
33 - Qual a definio e como funciona a presso de suporte?
Trata-se de um suporte ventilatrio parcial que ajuda a ventilao espontnea do paciente por meio

de uma presso positiva pr-determinada e constante durante a inspirao. Para executar essa
funo, o ventilador, ao ser disparado pelo esforo do paciente, eleva a presso no circuito para um
nvel pr-determinado pelo operador, fornecendo para isso um fluxo de gs adicional. O nvel de
presso mantido constante durante toda a inspirao por um auto-ajuste contnuo do fluxo, que se
desacelera na proporo em que a presso no parnquima pulmonar insuflado eleva-se
progressivamente. O final da inspirao ocorre quando o fluxo inspiratrio, ao se reduzir, atinge um
valor crtico, pr-determinado para cada ventilador (em geral 25% do pico de fluxo). Nesse momento
o fluxo inspiratrio interrompido e a vlvula expiratria aberta, iniciando a expirao (ciclagem a
fluxo). A figura 7 ilustra graficamente o funcionamento da presso de suporte.
34 - Quais modalidades ventilatrias permitem a aplicao da presso de suporte?
A presso de suporte s pode ser aplicada em modalidades ventilatrias que permitem ciclos
espontneos:

CPAP: todos os ciclos so espontneos e recebero o suporte.


SIMV: os ciclos que ocorrem alm da freqncia respiratria ajustada so espontneos e
somente neles a presso de suporte ocorrer (os demais sero assistidos ou controlados).

35 - Quais so os parmetros ajustados pelo operador e quais so os decorrentes destes


ajustes na presso de suporte?
A tabela 3 lista os parmetros ajustados pelo operador na presso de suporte e os decorrentes destes
ajustes.
36 - Como ajustar a presso de suporte?
O nvel de presso de suporte o principal ajuste desta modalidade, pois ele que, em interao com
as caractersticas da mecnica do sistema respiratrio e com o esforo do paciente, determina o
volume corrente e o fluxo inspiratrio. A presso de suporte dever ser ajustada para se obter um
volume corrente ao redor de 8 ml/kg e que mantenha o paciente com freqncia respiratria entre 20
e 30 respiraes por minuto.
Nos ventiladores mais modernos, dois outros ajustes so disponveis:
Tempo de elevao da presso de suporte (rise time)
Tempo que o respirador requer para atingir a presso escolhida. Aumentar ou reduzir este tempo
pode auxiliar no conforto do paciente.
Ponto de corte para ciclagem
Na presso de suporte a ciclagem ocorre quando o fluxo desacelera para um nvel de fluxo prestabelecido, geralmente 25% do pico inicial. Atualmente pode-se mudar este nvel para valores
maiores, o que especialmente interessante em paciente obstrudos, visto que a desacelerao do fluxo
lenta e a ciclagem em 25% do pico pode gerar tempo inspiratrio prolongado.
37 - Quais as limitaes da ventilao com presso de suporte?
Ela fornece um suporte ventilatrio parcial, no havendo garantias em relao ao volume corrente e
freqncia respiratria. Por isso, ela deve ser usada em pacientes com drive respiratrio adequado e
que se apresentam clinicamente estveis ou melhorando.
Como a ciclagem da PSV d-se em funo da reduo do fluxo inspiratrio, ela pode ser dificultada
pela presena de vazamentos e ou com o fornecimento de fluxos extras durante as nebulizaes
realizadas no ventilador.

38 - Quais as principais aplicaes clnicas da presso de suporte?


Compensar a sobrecarga ventilatria imposta pela conexo do paciente ao ventilador
Um dos principais efeitos fisiolgicos da presso de suporte compensar parcial ou totalmente o
trabalho respiratrio adicional imposto pela prtese respiratria, vlvulas de demanda e componentes
do circuito do ventilador. O trabalho respiratrio aumenta em funo da resistncia do tubo (quanto
menor o dimetro interno, maior a resistncia), sendo que a intubao acrescenta, no mnimo, uma
resistncia de 4 a 6 cmH2O/L/s. Por isso, sempre que se tem ciclos espontneos, como nos modos
CPAP e SIMV, eles devem ser auxiliados por uma presso de suporte. A maior parte dos autores
recomenda valores em torno de 7 cmH2O como a presso de suporte mnima.
Alternativa de suporte ventilatrio ventilao assistido-controlada
A presso de suporte pode ser usada no lugar da ventilao assistido-controlada. Como todos os ciclos
so realizados pelo paciente, fundamental que ele apresente-se com o comando respiratrio ntegro.
Alm disso, aqui o volume corrente no fixo, dependendo, alm do ajuste da presso de suporte,
das caractersticas de resistncia e complacncia do sistema respiratrio. Por isso, ela deve ser
reservada para pacientes que estejam estveis ou melhorando das condies que levaram
necessidade de ventilao mecnica.
Estratgia ventilatria para o desmame da ventilao mecnica
O desmame da ventilao mecnica constitui a situao do dia-a-dia em que a presso de suporte
mais utilizada. Essa aplicao ser discutida com mais detalhes nas perguntas sobre desmame.
Captulo 5 - Monitorizao da mecnica respiratria e alarmes
39 - Quais os principais parmetros de mecnica respiratria que devem ser monitorados
na ventilao mecnica?
Os principais parmetros de mecnica respiratria a serem monitorados so:

Pico de presso inspiratria (presso de pico)


Presso de plat
Complacncia do sistema respiratrio
Resistncia de vias areas
Auto-PEEP ou PEEP-intrnseca (PEEPi)

40 - Como medir as presses de pico e de plat?


As medidas das presses do sistema respiratrio (pico e plat) devem ser feitas com o paciente em
ventilao volume-controlado, com fluxo quadrado, sem interao do mesmo com o respirador. A
interpretao dessas presses pode ser entendida atravs da anlise da equao do movimento do ar
atravs do sistema respiratrio.

A presso de pico a presso mxima gerada no sistema respiratrio, ao final da inspirao. Ela
diretamente proporcional resistncia, ao fluxo, ao volume corrente e PEEP, e inversamente
proporcional complacncia.
A presso de plat aquela gerada ao final de uma pausa inspiratria, representando a presso
gerada quando todo o volume corrente acomodado dentro do sistema respiratrio. Como medida

com fluxo zero, no sofre influncia da resistncia, sendo diretamente proporcional ao volume
corrente e PEEP, sendo inversamente proporcional complacncia.
A figura 8 ilustra a medida dessas presses e o fluxograma da figura 9 mostra, do ponto de vista
prtico, as interpretaes da monitorao das mesmas.
41 - Como calcular e interpretar a complacncia do sistema respiratrio?
A frmula da complacncia do sistema respiratrio :

Seu valor normal de 50-80 ml/cmH2O.


A complacncia reduzida indica que altas presses esto sendo geradas dentro do sistema
respiratrio, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar:

Doenas do parnquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmo, pneumonia, doenas
intersticiais, atelectasias)
Compresso dos pulmes por derrame pleural ou pneumotrax
Hiperinsuflao pulmonar
Compresso dos pulmes pela parede torcica (ex. grandes ascites, dilise peritonial,
deformidades da coluna vertebral).

42 - Como calcular e interpretar a resistncia do sistema respiratrio?


As vias areas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa. Assim, a
resistncia passagem do ar atravs de um tubo pode ser definida como a diferena de presso
necessria para a passagem de um certo fluxo de ar pelo mesmo. No sistema respiratrio, a
resistncia das vias areas (cnula traqueal + vias areas do paciente) pode ser calculada pela
frmula abaixo:

Seu valor normal de 4-6 cmH2O/l.s-1


Assim, quanto maior a diferena entre Ppico e Ppausa, maior a presso resistiva. Normalmente, com
um fluxo de 60 l/min (=1l/s), a diferena entre a Pmax e a Ppausa de 4 a 6cmH2O, que a Rva
normalmente encontrada num paciente intubado com cnula 8 a 9 mm de dimetro interno.
Quando a resistncia est aumentada, devemos nos atentar para as seguintes possibilidades:

Obstruo da cnula traqueal


o Rolha
o Acotovelamento
o Paciente mordendo-a
Obstruo das vias areas
o Broncoespasmo

Secreo nas vias areas

43 - O que auto-PEEP?
a presso positiva presente no interior dos alvolos ao final da expirao em funo da no exalao
completa do volume corrente. Nessa condio, o pulmo no chega a se esvaziar at a sua capacidade
residual funcional, ou devido a obstruo ao fluxo expiratrio ou em funo da ventilao com altas
freqncias e/ou altos volumes correntes. A auto-PEEP tambm denominada de PEEP-oculta ou
PEEP-intrnseca.
44 - Como identificar e medir a auto-PEEP?
Clinicamente a presena de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstruo das
vias areas, principalmente naqueles com freqncia respiratria e/ou volume corrente altos,
naqueles com sibilos at o final da expirao e naqueles com fluxo expiratrio ainda presente quando
do incio da prxima inspirao.
A presena da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo,
observamos que o fluxo expiratrio, antes de retornar a zero, interrompido por uma nova inspirao
(figura 10).
A forma mais difundida de se medir a auto-PEEP consiste em ocluir a vlvula expiratria
imediatamente antes do incio da inspirao e observar a elevao da PEEP. O valor dessa elevao
o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra,
mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente no pode interagir com o respirador durante essa
manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedao ou at mesmo curarizao (figura 11).
Outra medida prtica de se pesquisar a auto-PEEP consiste em medir a presso de plat do paciente,
promover uma pausa expiratria longa (30 segundos) e repetir a medida da presso de plat. A
diferena entre as duas medidas o valor da auto-PEEP. Aqui tambm o paciente no pode interagir
com a ventilao.
45 - Como ajustar os principais alarmes da ventilao mecnica?
Presso inspiratria mxima
Tem como objetivo proteger o paciente ventilado na modalidade ciclada a volume de barotrauma.
Deve ser ajustado entre 40 e 45 cmH2O, valores que seguramente evitaro o barotrauma. Esses
alarmes identificaro tanto problemas relacionados com aumento da resistncia das vias areas (ex:
obstruo ou acotovelamentos da cnula ou circuitos, presena de secreo nas vias areas,
broncoespasmo) ou diminuio da complacncia do sistema respiratrio (ex: piora do
comprometimento pulmonar na leso pulmonar aguda e na SARA, pneumotrax hipertensivo).
Presso mnima
Tem como objetivo identificar situaes que diminuem a pressurizao do circuito na inspirao, ou
seja, desconexes ou vazamentos ao longo do circuito, desinsuflao do balonete da cnula,
extubao acidental. Deve ser ajustado em um nvel de presso entre a PEEP e a presso de plat
(uma boa conduta ajust-lo 2cmH2O acima da PEEP).
Volume minuto mximo
Tem como objetivo identificar a hiperventilao realizada pelo paciente (atravs de ciclos assistidos
e/ou espontneos), denotando uma condio de assincronia entre ele e a ventilao instituda. Deve
ser ajustado em um valor 20% acima do volume minuto estabelecido como meta para o paciente.

Volume minuto mnimo


Deve ser ajustado nos pacientes submetidos a ventilao em que se espera a presena de ciclos
assistidos e/ou espontneos para completar a ventilao. Ele tem como objetivo identificar o paciente
que no est completando a ventilao com esses tipos de ciclos. Deve ser ajustado, portanto, no
nvel de ventilao que se deseja para o paciente.
Captulo 6 Desmame
46 - Qual a definio de desmame?
Desmame a transio abrupta ou gradual da ventilao mecnica para a espontnea. Alguns autores
s consideram desmame quando esse processo ocorre aps um perodo mnimo de 24 horas de
ventilao mecnica.
O desmame um procedimento freqente dentro das unidades de tratamento intensivo. Em um dado
momento, entre todos os pacientes em ventilao mecnica, 30% encontram-se em processo de
desmame. Esse processo pode ser simples, em um nmero significativo de pacientes, com o sucesso
obtido aps a verificao da capacidade de respirao espontneo pelo paciente aps alguns minutos,
como veremos adiante. Entretanto, em outros o desmame pode ser prolongado, chegando a mais de
40% do tempo total de ventilao mecnica, especialmente em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica, insuficincia cardaca congestiva, doenas neurolgicas ou que permaneceram por
tempos prolongados em ventilao mecnica por outras razes.
47 - Quais so os critrios para se iniciar o desmame?
As unidades de terapia intensiva devem adotar protocolos para identificar sistematicamente e
diariamente os pacientes em condies de desmame. A existncia desses protocolos est
comprovadamente associada menor durao da ventilao mecnica nos pacientes, diminuindo suas
complicaes e seus custos.
Sugerimos a seguinte rotina a ser seguida, dividindo-a em trs seguimentos relativamente distintos:

condies gerais do paciente;


capacidade de oxigenao;
capacidade de ventilao.

Condies gerais:

Resoluo ou melhora da causa da falncia respiratria.


Supresso da sedao e da curarizao: deve ser tentada todos os dias.
Nvel de conscincia adequado.
Estabilidade hemodinmica (drogas vasoativas em doses mnimas ou ausentes).
Ausncia de sepse ou hipertermia significativa.
Ausncia de distrbios eletrolticos e metablicos (potassemia, calcemia, magnesemia,
fosfatemia, equlbrio acido-base).

Ausncia de perspectiva de interveno cirrgica com anestesia geral prxima.

Capacidade de oxigenao:

PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma frao inspirada de oxignio menor ou igual a 0,4
(40%) e PEEP <5cmH2O

Capacidade de ventilao (com o paciente em tubo T):

Volume corrente > 5ml/kg


Freqncia respiratria menor que 30 respiraes por minuto
Presso inspiratria mxima < -25 cmH2O
Relao freq. respiratria / volume corrente em litros < 100 (ndice de Tobin ou ndice de
respirao rpida e superficial) atualmente o ndice mais usado para avaliar a capacidade de
ventilao, devendo ser medido aps um minuto de tubo T.

48 - O que o teste de respirao espontnea no desmame da ventilao mecnica?


O desmame deve ser sempre iniciado com o que denominado de teste de respirao espontnea ou
interrupo abrupta da ventilao mecnica. Nela os pacientes so colocados em respirao
espontnea em tubo T, com oferta de oxignio (+5l/min) durante 30 minutos a 2 horas. Os pacientes
devem ser monitorizados quanto a oximetria de pulso, freqncia respiratria e cardaca, presso
arterial e nvel de conscincia. Nesse perodo, so considerados critrios para suspenso do desmame:

Freqncia respiratria > 35 rpm


ndice de Tobin > 100-105
SaO2 < 90%
Freqncia cardaca > 140 bpm (ou aumento de 20% do basal)
Presso arterial sistlica > 180 mmHg ou < 90mmHg (ou alt 20% do basal)
Agitao, sudorese, alterao do nvel de conscincia

Se aps duas horas, o paciente no apresentar nenhum dos achados acima, ele pode ser extubado. As
taxas de necessidade de reintubao so de 15 a 19%. Caso o paciente apresente algum critrio de
suspenso do desmame, ele deve retornar para a ventilao mecnica nos parmetros anteriores
tentativa, sendo reavaliado quanto a nova possibilidade de interrupo da ventilao pelo menos uma
vez ao dia.
Observaes quanto ao teste de respirao espontnea:

No h consenso sobre a durao ideal do teste de respirao espontnea. Classicamente ele


feito ao longo de 2 horas, mas alguns estudos encontraram resultados semelhantes com 30
minutos.
Outros estudos tambm j demonstraram que o teste pode ser conduzido com a mesma
eficcia com o paciente em ventilao mecnica, nas modalidades presso de suporte, CPAP ou
ventilao assistida proporcional.

49 - Para o paciente que no extubado aps o teste de respirao espontnea, qual a


melhor modalidade de desmame?
A trs principais modalidades de desmame (tubo T, presso de suporte e SIMV) j foram amplamente
comparadas. Hoje j h um consenso de que a SIMV isolado (sem presso de suporte) pior que as
outras duas modalidades, pois torna o desmame mais prolongado. Em relao ao tubo T e presso de
suporte, ainda no h definio sobre qual o melhor mtodo e os dois podem ser usados conforme a
preferncia da equipe, desde que obedecendo a uma rotina.
50 - Como realizar o desmame com tubo T?
Geralmente o desmame com tubo T realizado com tentativas dirias, em processos idnticos ao
teste de respirao espontnea. Quando o paciente consegue respirar espontaneamente por 2 horas,

sem apresentar os critrios de suspenso do desmame, ele extubado. Geralmente essas tentativas
so realizadas durante o dia, quando maior a possibilidade de acompanhamento do paciente pela
equipe.
Ainda h a possibilidade de se tentar o desmame com perodos progressivos de tubo T. O paciente
colocado em respirao espontnea por perodos crescentes (15 30 45 60 90 120 minutos),
duas a trs vezes por dia. Entre esses perodos ele retorna para os parmetros de ventilao mecnica
anterior ao incio do desmame. Os mesmos critrios de suspenso de desmame descritos para a
interrupo abrupta da ventilao so observados e, quando presentes, o paciente retorna para a
ventilao mecnica, com reavaliao no dia seguinte. Quando o paciente consegue manter-se em
ventilao espontnea, confortavelmente, por duas horas ele extubado.
O desmame com tubo T tem a vantagem de ser mais simples e no requerer respiradores sofisticados.
Entre as desvantagens, no se sabe exatamente a FIO2 que est sendo ofertada, o paciente no est
protegido pelos alarmes do ventilador e por seus mecanismos de back-up. Essas limitaes tornam
necessria uma monitorizao mais de perto do paciente por parte da equipe.
51 - Como realizar o desmame com presso de suporte (PSV)?
Quando se opta pelo desmame com PSV deve-se escolher uma modalidade em que os ciclos
espontneos correspondam a todos os ciclos (CPAP) ou maioria deles (SIMV com freqncia do
respirador baixa, 2-3 por minuto). Deve-se manter um valor mnimo de PEEP (3 a 5 cmH2O) e iniciar
com uma presso de suporte que fornea um volume corrente em torno de 8 ml/kg e que mantenha a
freqncia respiratria entre 20 e 30 por minuto. As redues da PS devem ocorrer a cada 4 ou 6
horas, com valores de 2-4 cmH2O. Os mesmos critrios que indicam suspenso do desmame em tubo
T devem ser avaliados. Quando o indivduo capaz de respirar confortavelmente, por duas horas, com
PS de 7cmH2O ele pode ser extubado.
Em relao ao tubo T, o desmame com VPS tem as vantagens de manter o indivduo conectado ao
ventilador, com uma FIO2 definida e os mecanismos de alarmes e back-up ativados. Por outro lado,
ela requer sempre respiradores micro-processados e pode, em funo de sua comodidade, prolongar o
desmame caso a equipe que assiste o paciente no esteja atenta s redues dos valores de presso
de suporte.
52 - Quais as principais causas de falha do desmame?
A falncia no desmame relaciona-se ao desequilbrio entre a demanda ventilatria do indivduo e sua
capacidade de executar o trabalho ventilatrio necessrio para atend-la. Diante da falha no
desmame, devemos procurar fatores que aumentam a demanda ventilatria e/ou fatores que
comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar espontaneamente.
Fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar

Depresso do centro respiratrio (sedativos, alcalose metablica, leses do SNC).


Desordens musculares (desnutrio, DPOC, miastenia, distrbios eletrolticos, bloqueio
neuromuscular prolongado).
Alteraes da parede torcica.
Doenas neurolgicas perifricas (leso do frnico, polineuropatia do doente crtico).

Fatores que aumentam a demanda ventilatria

Aumento da ventilao por minuto (dor, ansiedade, febre, sepse, dieta em excesso)
Aumento das cargas elsticas (reduo da complacncia pulmonar ou torcica, auto-PEEP)

Aumento das cargas resistivas (broncoespasmo, secreo nas vias areas, obstruo da
cnula)

Em alguns pacientes o retorno respirao espontnea pode no ser mais possvel em funo da
irreversibilidade da condio que mantm a necessidade de ventilao mecnica. Nesses casos, devese considerar as possibilidades de ventilao mecnica domiciliar ou de ventilao mecnica noinvasiva.
Captulo 7 - Leitura recomendada
53 - Leitura recomendada
Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29:10331056.
Bonassa J. Princpios Bsicos dos Ventiladores Artificiais. In: Carvalho CRR. Ventilao MecnicaVolume I-Bsico. So Paulo:Editora Atheneu, 2000, p69-124.
Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from
ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care
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Carvalho CRR. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol 2007;33:suplemento 2.
Esteban A., Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients
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Marini JJ, Slutsky AS. Physiological basis of ventilatory support. New York, Marcel Dekker, 1998.
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Slutsky AS. Mechanical ventilation. ACCP Consensus Conference. Chest 1993;104:1833-1859.
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