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UNIDAD 3: HISTOLOGA Y CITOLOGA DE RGANOS

PALPABLES. GANGLIOS LINFTICOS

1. Histologa de los ganglios linfticos


1.1 Clulas linfoides
1.2 Clulas inmunolgicas accesorias
1.3 Clulas del estroma sin actividad inmunolgica
2. Estructuras que forman los ganglios linfticos
3. PAAF del ganglio linftico
4. Citologa de los procesos benignos
4.1 Clasificacin de un aspirado celular en un ganglio linftico
5. Citologa de los procesos metastasicos
5.1 Tipos de metastasis
6. Citologa de los procesos linfoproliferativos
6.1 Enfermedad de Hodgkin
6.2 Linfoma no Hodgkin

1. HISTOLOGA DE LOS GANGLIOS LINFTICOS

Los ganglios linfticos son pequeos rganos que se encuentran formando


agrupamientos o cadenas en puntos, en los que los vasos linfticos que
drenan una regin anatmica determinada, convergen para originar vasos
linfticos de mayor calibre, como ocurre en el cuello, axilas, ingles y regin
parartica.
Los ganglios tienen dos funciones principales:

En su interior existen clulas fagocticas que actan como filtros


inespecficos para partculas, como microorganismos y carbn, que
de este modo, no pueden pasar a la circulacin sistmica.

Constituyen un mecanismo apropiado para que los linfocitos puedan


interaccionar con nuevos antgenos y clulas presentadoras de
antgenos (CPA) en una interfase que se establece entre la linfa y la
sangre.

Ganglio linftico
Los ganglios linfticos en un estado de relativa inactividad tienen slo unos
milmetros de longitud, pero cuando aumentan las demandas funcionales,
su tamao puede experimentar un gran incremento.
Las clulas de los ganglios linfticos, se pueden dividir en 3 tipos
funcionales:

Clulas linfoides.

Clulas inmunolgicas accesorias.

Clulas del estroma sin actividad inmunolgica.

1.1. CLULAS LINFOIDES

Estn formadas por linfocitos de todas las clases y por clulas derivadas de
ellos.
Se originan en la mdula sea, en el timo y en otros tejidos linfoides
perifricos.

Desarrollo de las clulas linfoides

La mayora de los linfocitos, penetran en los ganglios a travs de la sangre,


mientras que otros lo hacen por la linfa procedente de los tejidos.

1.2. CLULAS INMUNOLGICAS ACCESORIAS

Comprenden una gran variedad de macrfagos, entre los que podemos


destacar:

CPA: clulas con funcin fagoctica procesadoras de antgeno.

Clulas efectoras inespecficas.

Estas clulas se originan en la mdula sea, y a travs de la linfa pasan a


los tejidos perifricos antes de alcanzar los ganglios linfticos.

1.3.
CLULAS
INMUNOLGICA

DEL

ESTROMA

SIN

ACTIVIDAD

Dentro de estas clulas podemos encontrar:

Clulas endoteliales linfticas y vasculares.

Fibroblastos, encargados de elaborar el armazn reticular del


estroma.

2. ESTRUCTURAS QUE FORMAN LOS GANGLIOS LINFTICOS

Los ganglios linfticos son rganos en forma de juda, provistos de una


cpsula de fibrocolgeno, de la que parten trablulas hacia el interior del
ganglio, constituyendo una estructura de sostn.

La superficie convexa del ganglio, est perforada por numerosos vasos


linfticos aferentes que drenan la linfa en el interior del ganglio, en
concreto en los senos subcapsulares. Esta linfa se filtra a travs de la
corteza y la mdula, y sale a travs de un vaso linftico eferente sitiado en
el hilio del ganglio linftico. Una vez aqu se transporta la linfa hacia vasos
linfticos de mayor calibre.
Estos vasos, a su vez, drenan la linfa en ganglios o cadenas de ganglios

cada vez ms proximales hasta pasar a la sangre a travs del conducto


torcico o el conducto linftico derecho.

Esquema de ganglio linftico


En los ganglios se distinguen 3 compartimentos funcionales:

Un entramado de senos linfticos, que estn revestidos por clulas


endoteliales y que se continan con los vasos linfticos aferentes y
eferentes.

Un entramado de pequeos vasos sanguneos entre los que se


encuentran vnulas postcapilares especializadas, a travs de las
cuales se produce la entrada de los linfocitos circulantes al ganglio.

Un compartimento parenquimatoso compuesto por:

o Una corteza superficial.


o Una paracorteza
o Una regin medular.

SENO DE LOS GANGLIOS LINFTICOS.


Los vasos linfticos aferentes, drenan en un seno subcapsular principal, que
recorre toda la periferia del ganglio linftico y del cual se originan una serie

de senos corticales que se extienden en profundidad hacia la medula,


atravesando la masa celular cortical.
En el interior de la medula, la caracterstica ms prominente, es la
existencia de un entramado de canales linfticos interconectados
denominados senos medulares, que convergen formando el vaso linftico
eferente en el hilio.
En el examen histolgico slo se pueden visualizar los canales ms grandes
del compartimento linftico. Los senos corticales suelen ser difciles de
observar debido a su forma tortuosa y a sus numerosas y estrechas
extensiones, que se introducen en la masa celular cortical.
COMPARTIMENTO VASCULAR.
Los vasos sanguneos que irrigan los ganglios adems de satisfacer sus
necesidades metablicas, son la principal ruta de entrada de linfocitos en
estos.
La sangre abandona el ganglio a travs de pequeas venas que salen por el
hilio.
COMPARTIMENTO PARENQUIMATOSO.

CORTEZA SUPERFICIAL.

La corteza superficial se caracteriza por la existencia de agregados


esferoideos de linfocitos, que son los llamados folculos linfoides, los
cuales presentan ejes longitudinales que estn orientados en ngulos rectos
respecto a la capsula del ganglio. Cuando son sometidos a las distintas
tcnicas de tincin estos folculos aparecen teidos intensamente.
Alguno de estos folculos, en concreto
forma casi uniforme, sin embargo, la
adquirido la capacidad de responder
germinales, que se tien menos,
secundarios.

los folculos primarios, se tien de


mayora de los folculos que han
a un antgeno contienen centros
son los denominados folculos

La poblacin linfocitaria de los folculos, est compuesta principalmente


por clulas B, pequeas cantidades de linfocitos TH, macrfagos y clulas

accesorias.

PARACORTEZA.

La poblacin celular de la paracorteza est formada por linfocitos, de los


cuales los ms abundantes son los linfocitos T y clulas accesorias (clulas
interdigitantes, macrfagos...) que se hallan en constante trasiego hacia
dentro y hacia fuera de esta regin.

MDULA.

La medula contiene fundamentalmente:


o Grandes vasos sanguneos y sus trabculas de sostn.
o Cordones medulares ricos en clulas, tales como clulas plasmticas,
junto a sus precursores. Estas clulas son las encargadas de sintetizar
anticuerpos que pasan del ganglio a la circulacin general de la sangre, a
travs de la linfa eferente.
o Amplios senos medulares (entre los cordones medulares) a travs de los
cuales se filtra la linfa desde la corteza hacia el hilio. Esta zona presenta
clulas accesorias que se corresponden principalmente con macrfagos
clsicos.

Representacin esquemtica de los cambios morfolgicos de los


linfocitos B, en su proceso de maduracin

3. PAAF DEL GANGLIO LINFTICO

INTRODUCCIN
La tcnica de PAAF aplicada a la patologa ganglionar se conoce desde
hace muchos aos, sin embargo no se desarrolla totalmente hasta los aos
60 - 70. Siendo en la actualidad una tcnica de uso comn en los servicios
de Anatoma Patolgica.
Es considerado un procedimiento complementario del estudio histolgico.
Siempre que se va a emplear una PAAF sobre un ganglio linftico, es
porque, en la mayora de los casos el paciente acude a consulta por una
"tumoracin" en diferentes localizaciones. Por este motivo, la primera
utilidad de la aspiracin es demostrar que la tumoracin se trata de un
ganglio linftico.

UTILIDADES DE LA PAAF
En primer lugar hay que demostrar que la tumoracin es un ganglio. Una
vez establecido, hay que valorar si se trata de un proceso benigno o
maligno. En aquellos casos que se trate de una patologa benigna, debemos
plantearnos la siguiente pregunta presenta alguna especificidad?, en el
caso de que se tratase de una patologa maligna, debemos plantearnos, si se
trata de una metstasis o de un proceso linfoproliferativo.
Si somos capaces de responder a estas cuestiones adecuadamente,
podremos clasificar a los pacientes en su primer da de consulta en:

Pacientes portadores de una lesin ganglionar benigna especfica o


no (desde el punto de vista citolgico). En estos casos, se observan
en las citologas linfocitos, PMN y clulas gigantes multinucleadas.

Pacientes portadores de un carcinoma diseminado.

Pacientes portadores de un linfoma, en el extendido slo se ven


linfocitos, una sola estirpe de clulas, mientras que en procesos
benignos aparecen otros tipos celulares junto a los linfocitos.

Con todo esto se puede establecer que la utilidad de la PAAF de un ganglio


linftico es:

Diagnstico de metstasis, que puede darse en dos casos:

o Pacientes portadores de un carcinoma conocido que en la evolucin de su


proceso presentan una adenopata (ganglio inflamado, por lo tanto es un
ganglio patolgico). Esto se puede valorar mediante un examen al paciente
por palpacin, de modo que si se trata de una adenopata benigna, el ndulo
que se palpa es rodadero, redondeado y de consistencia blanda, sin
embargo en el caso de una adenopata maligna, la lesin es fija, de
consistencia dura y de tamao mayor que una benigna.
o Pacientes con carcinomas nicamente ocultos, cuyo primer motivo de
consulta es la adenopata, en este caso el carcinoma an no ha dado
sntomas, slo la existencia de un ganglio inflamado.

Diagnostico de linfomas

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Diagnostico de recidivas de linfomas y estadiaje de los mismos.

Diagnostico de patologa inflamatoria especfica e inespecfica,


como por ejemplo la tuberculosis.

PROCEDIMIENTO TCNICO
Es similar al que se utiliza para obtener una PAAF en cualquier
localizacin.

Una vez obtenida la muestra es necesario su procesamiento y su posterior


tincin, siendo las ms usadas, Papanicolaou, que es la tcnica de tincin
ms frecuente, Tcnicas de fijacin al aire, como por ejemplo es DiffQuick, empleadas para diagnsticos rpidos, y Hematoxilina - Eosina, que
es la menos apropiada.

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4. CITOLOGA DE LOS PROCESOS BENIGNOS

LINFADENITIS REACTIVA INESPECFICA.


Es la ms frecuente. Comprende al grupo ms numeroso de pacientes que
presentan patologa ganglionar y que son estudiados por puncinaspiracin.
CITOLOGA.
Se observa una celularidad variable, en general abundante compuesta por:

Linfocitos en distintos estadios de maduracin:

o Linfocitos pequeos
o Centrocitos
o Centroblastos
o Inmunoblastos

Linfadenitis reactiva inespecfica. Abundantes linfocitos


diferentes estadios madurativos. Destaca la presencia
inmunoblastos

Clulas plasmticas en proporcin variable, maduras.

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en
de

Linfadenitis reactiva inespecfica. Se observa en el centro de la


imagen una clula plasmtica madura

Histiocitos, de citoplasmas amplios y espumosos, con restos


nucleares fagocitados en su interior. Pero adems en algunas
ocasiones es posible observar clulas histiocitarias sin fagocitar.

Clulas sanguneas (PNM, en concreto neutrfilos y eosinfilos) en


escasa cantidad, todos ellos sobre un fondo de cuerpos
linfoglandulares.

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Linfadenitis reactiva inespecfica. Se observa junto a abundantes


linfocitos en deferentes estadios madurativos gran cantidad de
cuerpos linfoglandulares. Diff-Quik

Clulas endoteliales que descaman en grupos.

Los linfomas se caracterizan por presentar una poblacin celular muy


monomorfa, es decir un slo tipo de clulas, por ello es fcil de diferenciar
de las linfadenitis.
LINFADENITIS GRANULOMATOSA.
Es la segunda patologa benigna ms frecuente, a nivel de las patologa que
pueden ocasionarse sobre los ganglios linfticos.
Existe gran proporcin de agentes que son capaces de inducir una respuesta
granulomatosa sobre un ganglio linftico. En nuestro medio, la causa ms
frecuente es la tuberculosis, presentando una mayor incidencias sobre las
personas inmunodeprimidas.
CITOLOGA.
Desde el punto de vista citolgico, esta lesin se caracteriza por la

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presencia de granulomas, que son acmulos de bordes mal definidos (a


nivel histolgico), en ocasiones en 3D, de clulas epitelioides, las cuales
presentan el citoplasma de magnitud variable (mal definido), los ncleos
con la cromatina con ligero refuerzo de su membrana y con morfologa
alargada (en ocasiones en forma de "zanahoria").

Linfadenitis granulomatosa. Se observa un granuloma que se


manifiesta por estructura tridimensional de clulas de aspecto
epitelioide con algunos ncleos en zanahoria
Pueden acompaarse de clulas gigantes multinucleadas, pero raramente
con clulas de Langhans, que poseen los ncleos en disposicin de
herradura, sino que mucho ms frecuentemente presentan una disposicin
anrquica de los mismos.

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Clula gigante multinucleada con ncleos dispuestos


anrquicamente en relacin con granuloma de gran tamao
Se observa tambin necrosis caseosa, la cual se observa como material
amorfo granular, en cantidad variable.

Necrosis caseosa. Material amorfo granular entremezclado con


sangre y clulas linfoides
Se puede apreciar tambin, en algunos casos de micobacterias atpicas, o en
casos de tuberculosis ganglionar en pacientes con VIH, donde se observa
una imagen citolgica que muestra un fondo necrtico abundante, que se
acompaa de leucocitos PMN, todo ello junto al granuloma.

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Linfadenitis necrosada por micobacteria atpica. Se observa


material necrtico con marcado componente inflamatorio agudo
con leucocitos polimorfonucleares
Tambin pueden aparecer estructuras granulomatosas en:

Ganglios linfticos en los que drenan carcinomas, en estos casos en


los extendidos se pueden observar granulomas, junto con clulas
tumorales.

Algunos linfomas malignos, donde se observarn linfocitos atpicos,


clulas gigantes multinucleadas, clulas epitelioides tpicas de los
granulomas. Aparecern tambin, clulas monomorfas uniformes y
clulas procedentes de granuloma (clulas epitelioides y clulas
gigantes multinucleadas). En estos casos las clulas tumorales actan
en el ganglio como agentes extraos originando una respuesta
granulomatosa.

Mediante la palpacin de la masa, motivo de la consulta del paciente,


podemos tener idea del tipo de patologa que sufre el ganglio en funcin de
su consistencia. De este modo podemos encontrarnos con:

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Ganglio rodadero (que puede moverse), de consistencia blanda,


redondeado y doloroso, suele aparecer en el caso de lesiones
benignas o inflamacin.

Ganglio no rodadero, de consistencia ptrea, no mvil, fijo y tamao


irregular, suele aparecer en el caso de lesiones malignas.

Si al pinchar un ganglio obtenemos, por ejemplo, clulas en ppilas o


perlas crneas, debemos pensar que esta adenopata es como consecuencia
de un carcinoma "oculto" (adenocarcinoma epidermoide). Por tanto, se
trata de un carcinoma diseminado, lo cual nos obliga a realizar un estudio
de extensin del paciente para determinar la localizacin del carcinoma
primario.

4.1. CLASIFICACIN DE UN ASPIRADO CELULAR EN UN


GANGLIO LINFTICO

Cuando se hace un aspirado podemos clasificar la preparacin en:

Poblacin monomorfa: todas las clulas con igual morfologa.


Dentro de estas podemos encontrar, poblaciones policlonales, es
decir clulas con igual morfologa pero de diferente estirpe, por
ejemplo en el caso de las linfadenitis reactiva, o poblaciones
monoclonales, es decir clulas con igual morfologa y de la misma
estirpe, como por ejemplo en los linfomas o leucemia (trastornos
linfoproliferativos).

Poblacin polimorfa: clulas con distintas morfologas. Dentro de


esta poblacin podemos encontrar 3 tipos:

o Clulas atpicas no grandes, dentro de las cuales la poblacin puede ser,


monoclonal como es el caso de los linfomas o leucemias, o policlonal en el
caso de la linfadenitis reactiva.
o Clulas atpicas grandes diseminadas, dentro de las cuales se engloban a

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los linfomas de Hodgkin, los linfomas de clulas T y la linfadenitis


reactiva.
o Clulas con caracteres malignos, dentro de las cuales se pueden
encontrar:

Con clulas dispersas:

o Melanoma
o Carcinoma
o Seminoma
o Linfoma anaplsico (clulas muy aberrantes)

Con clulas cohesivas:

o Carcinoma
o Sarcoma
o Tumor de clulas germinales.
Clasificacin histolgica.
En el caso de que sea una poblacin monomorfa monoclonal de clula
linfoides podemos realizar un diagnostico diferencial basado en el tamao
celular:
CLULAS
PEQUEAS

CELULAS
INTERMEDIAS

Linfadenitis reactiva.

Linfoma linfoblstico
Linfoma
(con
linfocitos
grandes.
inmaduros).

Linfoma linfocitico de
Linfoma de Burkit.
clulas pequeas.
Linfoma
linfoplasmtico.

CLULAS
GRANDES
de

clulas

Linfoma folicular de
grado III.

Variante blastoide de
Linfoma anaplsico de
linfoma de clulas del
clulas grandes.
manto.

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Linfoma folicular.
Linfoma de clulas del
manto (zona superior al
centro germinal).

5. CITOLOGA DE LOS PROCESOS METASTASICOS

El material procedente de una metstasis obtenido mediante una PAAF, se


caracteriza por la presencia de grupos epiteliales malignos, los cuales son
procedentes de tumores de otras localizaciones, entremezclados con una
cantidad variable de material reactivo linfoide, que en ocasiones puede ser
muy poco significativo.

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Metstasis ganglionar. Sustitucin del tejido linfoide por placas y


acmulos de clulas epiteliales con atipias
Algunos ejemplos de metstasis de carcinomas pueden ser:

Adenocarcinoma de Intestino Grueso:

En el caso de metstasis en un ganglio linftico de un adenocarcinoma de


intestino grueso, este se caracteriza por presentar en el extendido, grupos
con ncleos elongados, con disposicin en empalizada perifrica, es decir
que los ncleos aparecen localizados en la periferia de las clulas.

Metstasis de intestino grueso. Se observan grupos glandulares de


clulas, que muestran disposicin en empalizada perifrica de sus
ncleos

Adenocarcinoma Gstrico.

En el caso de observar en el extendido de clulas, tras una puncin de un


ganglio linftico, clulas que presentan la disposicin en anillo de sello, se
debe sospechar que se trate de un adenocarcinoma gstrico.

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Metstasis de adenocarcinoma gstrico. En el centro de la imagen,


junto con clulas glandulares malignas, se identifica una
caracterstica de clula en anillo de sello

Adenocarcinoma Prosttico.

En estos casos en los extendidos se observan clulas con ligero-moderado


pleomorfismo, dispuestas en estructuras adenoides, es decir que son
estructuras que simulan glndulas.

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Carcinoma de clulas pequeas. (origen pulmonar).

En este caso, este tipo de metstasis suele presentar origen pulmonar. En


los extendidos tras la puncin se pueden observar, clulas pequeas con
escaso citoplasma y fenmenos de moldeamiento nuclear. Este tumor es
ms complicado, de diferenciar, puesto que las clulas son de pequeo
tamao y recuerdan a los linfocitos, pudindose tratar de un linfoma, pero
el rasgo distintivo que los diferencia es el moldeamiento nuclear, que tiene
lugar en el carcinoma de clulas pequeas y est ausente en el linfoma.

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Metstasis de carcinoma de clulas pequeas. Se observan clulas


pequeas y medianas con escaso citoplasma, ncleos
hipercromticos y marcados fenmenos de moldeamiento nuclear

5.1. TIPOS DE METASTASIS

Existen distintos tipos de tumores que pueden presentar transformacin


qustica de sus metstasis.
Metastasis quistica
Dentro de este tipo podemos encontrar con mayor frecuencia el carcinoma
epidermoide, y el carcinoma papilar de tiroides.

Carcinoma epidermoide.

Cuando se produce la puncin, se puede obtener un fluido, cuyo aspecto


macroscpico puede variar entre blanquecino espeso, esto es debido al
contenido en queratina, y ambarino y en algunas ocasiones puede
acompaarse de sangre.
o Citologa

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Citolgicamente, se observan histiocitos espumosos, clulas epidermoides


(con criterios de malignidad) que se disponen aisladas, por lo general,
aunque pueden aparecer algunos grupos de clulas.
Las clulas presentan los citoplasmas densos, bien definidos, con variable
grado de queratinizacin y presencia de diferenciacin ecto-endoplasmtica
y ncleos de diferentes tamaos, generalmente hipercromticos.

Metstasis de carcinoma epidermoide. Sobre un fondo necrtico se


identifica una placa de clulas de aspecto escamoso de citoplasmas
densos marcada atipia nuclear

Carcinoma papilar de tiroides.

Es el tumor de tiroides ms frecuente, presenta un buen pronstico.


Macroscpicamente el fluido que se obtiene es de color pardo-oscuro.
Citolgicamente, se observan histiocitos espumosos, clulas neoplsicas,
en algunas ocasiones en muy escasa proporcin, las cuales pueden aparecer
en pequeos grupos, donde las clulas muestran citoplasmas densos
epidermizados (queratinizado) y ncleos claros con inclusiones, en algunos
casos con perforaciones, y en ciertas ocasiones muestran pequeas
calcificaciones (cuerpos de psammoma).

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Metstasis de carcinoma papilar de tiroides. Sobre un fondo


qustico con abundantes macrfagos con pigmentos pardo
intracitoplasmtico se observa un grupo de clulas tumorales, de
citoplasmas densos que rodean un cuerpo de Psammoma
Reconocer este tumor es de gran inters porque en un alto porcentaje de los
casos la primera manifestacin del carcinoma papilar de tiroides es su
metstasis ganglionar.
El tumor papilar de tiroides en los primeros estadios es casi siempre
asintomtico, solo aparecern sntomas cuando son afectados los ganglios
cervicales, en este caso tendr peor pronstico.

Otros tumores que pueden presentar transformacin qustica, son:

o Carcinoma de clulas pequeas de pulmn.


o Algunos carcinomas uroteliales.
Metstasis no qustica

Carcinoma nasofarngeo.

Es un carcinoma de elevada incidencia a Asia, y est tambin bastante


vinculado al tabaquismo.
Est relacionado con el virus de Epstein-Baar y con factores genticos
predisponentes.

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Histolgicamente podemos diferenciar dos variantes, el carcinoma


epidermoide queratinizante, y el no queratinizante, que se corresponde con
un tipo de tumor indiferenciado, con un subgrupo de clulas fusiformes.
A nivel histolgico, podemos diferenciar dos tipos de patrones de
crecimiento en el caso del carcinoma nasofarngeo:
o En nidos y cordones de clulas que se disponen entre el estroma linfoide,
debido que la nasofaringe en su lamina propia posee folculos linfoides. En
este caso este tipo recibe el nombre de tipo Regaud.
o Difuso, clula a clula, entre los elementos linfocitarios, en cuyo caso
recibe el nombre de tipo Schmincke.

Metstasis de linfoepitelioma. Grupo de clulas epiteliales de


citoplasmas amplios mal definidos y ncleos voluminosos con
nuclolos prominentes

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Metstasis de linfoepitelioma. Gran cantidad de clulas neoplsicas


de ncleos voluminosos que se disponen aislados (tipo Schmincke)
Para ver bien el patrn de crecimiento de las clulas malignas
(epidermoide) se realiza una Inmunohistoqumica, para marcadores de
queratina, pudindose as observar bien la disposicin y crecimiento de las
mismas.
Desde el punto de vista citolgico, el carcinoma epidermoide
queratinizante, presenta las mismas caractersticas citolgicas que en otras
localizaciones.
En el caso del carcinoma epidermoide no queratinizante, se pueden
observar la presencia de clulas voluminosas, de citoplasmas mal definidos,
con ncleos grandes de morfologa redondeada o alargada, de cromatina
fina, membrana reforzada y nuclolos prominentes.

Melanoma.

La localizacin ms frecuente, de los melanomas, suele ser en la piel, pero


tambin se pueden observar en la cavidad oral, fosas nasales, senos
paranasales, rbita, esfago, trquea y bronquios.
Los melanomas metastatizan con mucha frecuencia, por ello se ha de tener
siempre en cuenta. Con frecuencia produce metstasis ganglionar en el
cuello.
Citolgicamente, se observa abundante celularidad, donde las clulas
pueden aparecer aisladas, o en grupos poco cohesivos y en ocasiones
fragmentos tisulares.
Las clulas presentan una gran variedad de formas y de tamao, y en
frecuente encontrar junto a ellas macrfagos con pigmentos melnicos
intracitoplasmticos, que son los llamados melanfagos.

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Metstasis de melanoma. Numerosas clulas neoplsicas, en


general dispuestas aisladas, con variable tamao de ncleo y que se
acompaan de macrfagos con pigmentos melnicos
Desde el punto de vista citolgico podemos diferenciar 4 tipos celulares:
o Epitelioide, cuyas caractersticas son las siguientes:
- Clulas de morfologa poligonal o redondeada.
- Tamao mediano de las clulas.
- Citoplasma denso y bien definido
- Ncleos atpicos
- Bi o trinucleacin
- Nuclolos prominentes.

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Metstasis de melanoma. Clulas de morfologa epitelioide,


dispuestas aisladas, con ncleos voluminosos y nuclolos
prominentes. En el centro de la imagen se observa una perforacin
nuclear

Metstasis de melanoma tipo epitelioide. Numerosas clulas con


fenmenos de bi y tri-nucleacin y ncleos muy abigarrados
o Fusiforme, se caracterizan por:
- Presencia de clulas fusiformes.
- En el caso de que se produzca descamacin de clulas neoplsicas, estas

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lo hacen predominantemente en grupos


- Ncleos alargados hipercromticos
- Nuclolos poco frecuentes.

Metstasis de melanoma de clulas fusiformes. Grupo compacto de


clulas con morfologa alargada y ncleos atpicos de aspecto
fusiforme
o Clulas pequeas
- Clulas redondeadas aisladas o en grupos cohesivos.
- Clulas de pequeo a mediano tamao.
- Citoplasma poco abundante y mal definido
- Cromatina fina
- Nuclolo poco frecuente y pequeo tamao
o Pleomrficos.

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- Clulas grandes multinucleadas aisladas.


- Citoplasmas amplios, densos.
- Ncleos voluminosos, ms o menos mltiples
- Nuclolos prominentes
La posicin normal que ocupan los melanocitos dentro de la piel, es la
dermis. En el caso de patologa, los melanocitos pueden encontrarse desde
la hipodermis hasta la epidermis. En funcin de la profundidad donde se
encuentren los melanocitos el melanoma ser ms o menos profundo, y por
tanto, ms o menos grave.
Para calcular la malignidad de un melanoma, existe el llamado ndice de
Breston que nos sirve para calcular la distancia de dicho tumor, de tal
forma que el ndice de Breston es la distancia en mm que se mide desde la
capa ms superficial de la piel hasta la situacin del melanocito ms
profundo. Da idea de la gravedad del melanoma.
Los melanocitos tambin pueden ser estudiados mediantes tcnicas de
Inmunohistoqumica, para ello se usan los marcadores, S100 y HMB 45.
Tambin nos podemos encontrar con melanomas que son amelnicos, es
decir en ellos, se observan las clulas sin presencia de melanina en los
citoplasmas, se trata de tumores mal diferenciados. Un ejemplo de ello son
los sarcomas de clulas claras, los cuales son melanomas que afectan a las
partes blandas.

6. CITOLOGA DE LOS PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS

Desde el punto de vista histolgico los linfomas (linfoma de Hodgkin o de


no Hodgkin) han sufrido gran cantidad de clasificaciones y
subclasificaciones.

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Algunos ejemplos de ellas son:

Para la enfermedad de Hodgkin se han usado las clasificaciones de


Jackson y Parker (1947), que modificaron posteriormente Smetama y
Cohen, en 1956, la de Luke en 1963 o la que se estableci en la
conferencia de Rye en 1966.

Para los linfomas no Hodgkin, se han usado la de Rappaport en


1966, Lukes y Collins en 1975, as como la que se adopt en Kiel en
1974 o la Working Formulation en 1982.

Todas estas clasificaciones estn presentes en la actualidad, y se siguen


usando de forma simultnea por los distintos doctores.
Recientemente ha aparecido un trabajo realizado por un conjunto de
expertos agrupados en el Grupo Internacional de Estudios del Linfoma
(1994), que propone una nueva clasificacin de los procesos
linfoproliferativos.
Los procesos linfoproliferativos son procesos malignos primarios del
ganglio.
Para el estudio de los procesos linfoproliferativos se propone una
clasificacin sencilla que facilita la agrupacin de estos pacientes en:

Enfermedad de Hodgkin (EH)

Linfoma no Hodgkin (LNH), que pueden ser: de alto grado y de bajo


grado.

6.1. ENFERMEDAD DE HODGKIN

Supone el 20-30% de todos los linfomas.


Es ms frecuente en hombre que en mujeres, excepto en el subtipo

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esclerosis nodular que es ms frecuente en mujeres.


La enfermedad de Hodgkin tiene dos picos de aparicin, uno en la juventud
entre los 20 y 30 aos y otro en edades avanzadas.
Desde el punto de vista clnico se manifiesta como una afectacin
ganglionar (de ellos un 75% de los casos en la regin cervical).
Desde el punto de vista epidemiolgico, esta enfermedad est relacionada
con el virus de Epstein-Barr (VEB). De manera que en aquellos pacientes
con enfermedad de Hodgkin, se pueden identificar ttulos altos de
anticuerpos frente al virus de Epstein-Baar. Los pacientes con antecedentes
de mononucleosis infecciosa tienen de 2 a 4 veces ms frecuentemente la
enfermedad de Hodgkin.
El papel del virus de Epstein-Barr es desconocido, aunque se han podido
identificar fragmentos del genoma viral en el interior de clulas de Reed
Sternberg.
Desde el punto de vista histolgico, la enfermedad de Hodgkin se presenta
como una tumoracin compuesta por clulas de Reed-Sternberg (clulas RE) y sus variantes, clulas de Hodgkin (clulas H) o clulas lacunares,
sobre un fondo de linfocitos pequeos, PMN eosinfilos, PMN neutrfilos,
clulas plasmticas, histiocitos y fibroblastos.
Las clulas neoplsicas (clula R-E, clula H...), puede ser o no
abundantes, por ello es muy importante en caso de sospecha de enfermedad
de Hodgkin, hacer un cuidadoso examen de la muestra para poder
identificarlas.
Slo en un 10% de los casos pueden encontrarse granulomas epiteloides.
Tal como se ha comentado anteriormente, la enfermedad de Hodgkin, sufre
diversas clasificaciones, pero segn la clasificacin de la Rye, puede
dividirse en 4 subtipos:

Predominio linfocitico (PL): predominio de linfocitos. Es el de mejor


pronstico.

Esclerosis nodular (EN): el ganglio linftico sufre esclerosis.

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Celularidad mixta (CM): no existe predominio de linfocitos, existen


otras clulas.

Deplecin linfocitaria (DL): disminucin evidente de los linfocitos.

Estos 4 subtipos, presentan en comn, la presencia de Clulas R-E y/o


clulas H (son una variante de las clulas R-E, aunque posee caractersticas
citolgicas diferentes).
1. PREDOMINIO LINFOCITICO (PL).
Es la variante de mejor pronstico y suele presentarse en los ganglios
cervicales.
Se caracteriza porque presenta un elevado nmero de linfocitos, entre los
que aparecen clulas H y pocas clulas de R-E.
Existen dos variedades:

Nodular.

Difusa.

P.A.A.F de una adenopata en donde observamos linfocitos de


aspecto maduro junto con una clula R-E perteneciente a un
Linfoma de Hodgkin de predominio linfocitico

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2. ESCLEROSIS NODULAR (EN).


Es la variante ms frecuente, se da en mujeres jvenes. Se caracteriza por la
presencia de bandas de colgeno con nidos celulares, con clulas de R-E
y/o clulas lacunares (son otra variante de las clulas R-E).
Las clulas lacunares son clulas caractersticas de la esclerosis nodular,
presentan ncleo plegado, multilobulado, con retraccin del citoplasma y
rodeadas de un halo claro, de ah el nombre de lacunar para estas clulas.
Los nidos celulares estn mezclados en algunos sitios con linfocitos
pequeos, PMN-eosinfilos y escasas clulas plasmticas.
El tejido del ganglio se encuentra separado en ndulos por gruesas bandas
de tejido conectivo, hialino y colgeno (tejido conectivo hialino o
colagenoso).
Las clulas lacunares son las clulas ms caractersticas de la esclerosis
nodular, ms que las clulas R-E que estarn de forma muy escasa.
En una puncin de este subtipo, pueden encontrarse muestras muy poco
celulares. La representacin macroscpica es como una adenopata de
tamao grande en la que tras varias punciones no obtenemos ningn
material. Debido a la fibrosis tpica de esta patologa, al pinchar y aspirar
un ganglio no obtendremos clulas, pudiendo diagnosticar de forma
errnea una esclerosis nodular como una adenopata benigna.

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Clulas de aspecto lacunar uni y nucleadas que presentan ncleos


lobados y nucleolos prominentes

Clulas lacunares

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3. CELULARIDAD MIXTA.
Esta variedad representa 1/3 de los casos de enfermedad de Hodgkin.
Se caracteriza por la mezcla de linfocitos, clulas plasmticas, PMNeosinfilos, clulas R-E y clulas H.

4. DEPLECION LINFOCITARIA (DL)


Es la variedad ms agresiva de la enfermedad, y por lo tanto es el estadio
de peor pronstico. Aparece en edades avanzadas.
Histolgicamente, este subtipo presenta menos celularidad, que los tipos
anteriores, bandas de fibrosis (existe fibrosis pero no se forman ndulos),
clulas de R-E y cambios anaplsicos, es decir, en estos casos, los ganglios
presentan una morfologa alterada.

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Deplecin Linfocitica. En esta imagen observamos la presencia de


clulas neoplsicas

Caractersticas citolgicas de las clulas de Reed-Sternberg o clulas de


Hodgkin
Las clulas de Reed-Sternberg se caracterizan por ser unas clulas de gran
tamao, de citoplasmas amplios, plidos, con ncleo grande, de contornos

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irregulares, en ocasiones de aspecto multilobulado con uno o varios


nuclolos prominentes eosinfilos en su interior. Con frecuencia el ncleo
es doble y se dispone con una imagen caracterstica en espejo o en ojo de
bho.

Enfermedad de Hodgkin. Junto a linfocitos de pequeo y mediano


tamao se observa una clula de Reed-Sternberg con fenmenos de
multinucleacin

En algunos subtipos de la enfermedad de Hodgkin aparece variante de la


clula de Reed-Sternberg. Por ejemplo, en el subtipo de predominio
linfocitico-histoctico (LH), la clula de Reed-Sternberg en una clula
mononucleada, de ncleo voluminoso, vesiculoso, con cromatina fina
marginada, con nuclolo prominente y marcadas indentaciones en su
membrana nuclear que le dan un aspecto multilobulado, caracterstico de
palomita de maz y que se conoce como clulas L-H. Presenta una gran
variabilidad de su tamao y se caracteriza por mostrar unos nuclolos ms
pequeos y menos evidentes que la clula de Reed-Sternberg clsica.

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Enfermedad de Hodgkin. Tipo predominio linfocitico. En el centro


de la imagen pueden identificarse clulas con morfologa en
palomita de maz

Las clulas H, presentan un citoplasma amplio, dbilmente cianfilos con


PAP, y gris azulado con QCA, con un ncleo voluminoso, de aspecto
vesiculoso, con nuclolo prominente eosinfilo.

Enfermedad de Hodgkin. Junto a linfocitos de pequeo y mediano


tamao se identifica una clula clsica de Reed-Sternberg con
fenmenos de binucleacin y citoplasma amplio cianofilo

Las clulas lacunares, que aparecen en el subtipo de escleronodular, se

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caracteriza por presentar un citoplasma retrado, la cual se corresponde a un


artefacto ocasionado por la fijacin.
Diagnostico diferencial.
Desde el punto de vista citolgico se ha de realizar diagnostico diferencial
con distintos procesos, tales como:

En aquellos casos en lo que el nmero de clulas neoplsicas, sea


muy escaso se puede presentar problemas de diagnostico diferencial
con procesos reactivos inespecficos (inflamacin ganglionar por
distintas causas)

En los casos en los que el ganglio muestra cambios necrticos, hay


que plantearse un diagnostico diferencial con metstasis, ya que las
clulas neoplsicas (clulas R-E o H...) pueden mostrar cambios
degenerativos con hipercromatismo nuclear, pudindonos confundir
con un carcinoma.

Existen necrosis ganglionar donde aparecen en la aspiracin solo PMN


dando un diagnostico falso de inflamacin aguda y no de linfoma de
Hodgkin.

Procesos benignos: tales como linfadenitis


mononucleosis infecciosas, toxoplasmosis...

postvacunales,

Mediante la citologa no podemos afinar en el diagnostico de la enfermedad


de Hodgkin entre sus distintos subtipos, (PL, EN, CM, DL)
Para poder realizar un diagnostico fino nos debemos basar en el estudio
histolgico.
No siempre en la realizacin de la extraccin, se tiene la suerte de obtener
clulas R-E o sus variantes, pero si se observan en el extendido eosinfilos,
ya que siempre estos suelen ir asociados a estas clulas, y estudiando la
clnica del paciente, se sospecha de linfoma de Hodgkin, se ha de insistir en
la bsqueda y confirmacin de la presencia de clulas R-E y por lo tanto, se
puede recomendar la realizacin de otra puncin y tambin en aquellos
casos en los que en aspirado no se encontraran clulas de R-E, se
recomiendo aspirar de nuevo.

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6.2. LINFOMA NO HODGKIN

En muchas ocasiones es posible identificar correctamente el proceso


linfoproliferativo en el material aspirado. Sin embargo, la misin de la
citologa por puncin consiste en identificar el linfoma, es decir si hay o no
proceso linfoproliferativo, ya que en estos casos es necesario utilizar todos
los recursos diagnsticos que tengamos a nuestra mano, para la correcta y
definitiva tipificacin.
Es sencillo reconocer en la muestra citolgica si se trata de un linfoma no
Hodgkin de bajo grado o Linfoma no Hodgkin de alto grado. Esto puede
ser de utilidad para el clnico, para el manejo inicial de estos pacientes.
Los linfomas no Hodgkin son muy variados debido a que en todos los
estados madurativos de un linfocito, puede originar un linfoma diferente,
por ello la variedad citolgica.
Linfoma no Hodgkin de bajo grado
Todos presentan en comn una prdida del polimorfismo reactivo, con una
poblacin linfoide de aspecto monomorfo.
En general presentan linfocitos pequeos o medianos sobre un fondo de
cuerpos linfoglandulares, se ve con la tincin de MGG porque destacan los
linfocitos de color violeta y el fondo de color azul con hemates y cuerpos
glandulares. El nmero de mitosis y de fenmenos de cariorrexis son poco
abundantes.

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Linfoma no Hodgkin de bajo grado. Sobre un fondo hemorrgico se


observa una poblacin monomorfa de linfocitos pequeos y
medianos
Segn la morfologa de las clulas del aspirado podemos distinguir:

Linfoma linfocitico-leucemia linfoide crnica:

Se trata de una poblacin uniforme de linfocitos pequeos similares a los


linfocitos maduros.

Inmunocitoma.

Poblacin monomorfa de linfocitos pequeos con diferenciacin


plasmocitoide en diferente grado, son clulas parecidas a las plasmticas.
Presentan el ncleo desplazado.

Linfoma no Hodgkin de bajo grado. Diferenciacin plasmoctica.


Poblacin monomorfa de clulas linfoides que muestran ncleos,
con disposicin, en ocasiones, en rueda de carro de su cromatina

Linfoma centrocitico.

Se observa una poblacin monomorfa de linfocitos (pequeos) hendidos,


algo mayor que un eritrocito.

Linfoma centroctico-centroblstico:

En este caso se obtiene, una poblacin montona de 2 tipos celulares,

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centrocitos y centroblastos, ambos son de la misma estirpe, son clulas


pequeas sin hendiduras. Por el aspecto ms polimorfo de la muestra puede
confundirse con un proceso reactivo.
Linfoma no Hodgkin de alto grado
Presentan en comn, que se trata de una poblacin monomorfa, en el caso
de los tumores de bajo grado, con linfocitos de mayor tamao, abundantes
figuras de mitosis y fenmenos de cariorrexis.

Linfoma no Hodgkin de alto grado. Poblacin monomofa de


linfocitos de gran tamao con fenmenos de cariorrexis y algunas
mitosis
El aspecto de sus clulas permite diagnosticar el tipo de linfoma del que se
trata:

Linfoma centroblastico.

Aparecen clulas hendidas o no, presentan grandes nucleolo visible.

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Linfoma no Hodgkin de alto grado. Tipo centroblstico. Poblacin


monomorfa de centroblastos sobre un fondo de cuerpos
linfoglandulares

Sarcoma inmunoblastico.

En este tipo se observan clulas grandes, de citoplasmas basfilos y


ncleos voluminosos, con irregularidades en su membrana y nuclolos
prominentes.

Linfoma linfoblstico de clulas cerebriformes.

Se manifiesta sobre todo como masa mediastnica en gente joven, y suele


acompaarse de derrame pleural. Es una poblacin en cierto modo
polimorfismo reactivo. Son linfocitos de mediano y pequeo tamao, de
citoplasma dbil gris y ncleos voluminosos que en ocasiones presentan la
morfologa caracterstica cerebriforme.

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Linfoma no Hodgkin de alto grado. Tipo clulas cerebriformes.


Poblacin relativamente monomorfas de linfocitos pequeos y
medianos. En el centro de la imagen, clula con morfologa
cerebriforme

Linfoma de clulas pequeas no hendidas (tipo Burkitt).

Es un tipo de tumor muy agresivo. Cuanta ms inmadura es una clula ms


de alto grado va a ser el linfoma. La madurez de las clulas tiene un mejor
pronstico.
Se observa una poblacin montona de clulas medianas, de citoplasma
basfilo denso y ncleo voluminoso, redondeado, con ncleolo prominente.
Se acompaan de macrfagos con restos fagocitados intracitoplasmticos.

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Linfoma no Hodgkin de alto grado. Linfoma de Burkitt. Poblacin


monomorfa de linfocitos medianos y grandes, de ncleos
monomorfos y citoplasmas visibles con abundantes perforaciones
citoplasmticas e intranucleares. En el centro de la imagen,
macrfago con fragmentos nucleares fagocitados

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