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ROTINAS DE OBSTETRCIA DO HMI-UFMA

ABORTAMENTO

1 Introduo

Define-se como abortamento a interrupo da gravidez por qualquer meio, antes do feto estar
suficientemente desenvolvido para sobreviver. Tal definio limitada interrupo da gravidez antes da
20 semana, com base no primeiro dia do ltimo perodo menstrual normal, e/ou peso fetal inferior a 500
gramas ( OMS/FIGO, 1978; National Center of Health Statistics, 1978 ).

2 Formas Clnicas:

2.1 Ameaa de abortamento


2.1.l Diagnstico

Sangramento vaginal discreto, que pode durar dias ou semanas. Pode significar apenas
um dano transitrio do produto conceptual, sem maiores repercusses, ou ser o primeiro
sinal de uma gestao invivel. Sua cessao episdica no indica, necessariamente, o
bem estar da gestao.

Presena ou no de clicas uterinas.

Dor palpao do hipogstrio.

Colo uterino fechado.

2.l.2 Conduta

Tratamento ambulatorial.

Repouso relativo.

Abstinncia sexual.

Anti-espasmdicos: um comprimido ou supositrio de 8/8 horas.

Hemoglobina e hematcrito: diagnstico de anemia, atual ou futura.

Na vigncia de hemorragia acentuada, que ponha em risco a vida da paciente, proceder o


esvaziamento uterino.

Na gravidez inicial, com sangramento persistente, solicitar hCG ou beta-hCG


quantitativos, juntamente com USTV.

Se o

nvel discriminatrio de hCG para

identificao ultra-sonogrfica da gravidez ( 1500 mUI/ml ) foi atingido, a USTV passa a


ser o principal mtodo de avaliao; se o hCG estiver abaixo de1500, devem ser feitas
dosagens seriadas, com intervalos de 48 horas. Em uma gravidez intra-uterina vivel, o
nvel de hCG eleva-se, no mnimo, 66% ( podendo dobrar ), neste intervalo de tempo. O
US inicial visa detectar a presena do embrio/feto, atividade cardaca fetal, integridade
do crio e decdua, localizao da gravidez (intra ou extra-uterina) e determinar a idade
gestacional.

Repetir US , se os achados do exame inicial so inconclusivos e o quadro estvel.

Em geral, o embrio deve ser visto ( USTV) em um saco gestacional (SG) com dimetro
mdio (DM) ? 8mm; a atividade cardaca embrionria detectada quando o DM do SG
atinge 10-14mm, e/ou o CCN ? 5mm, que corresponde a 5-6 semanas de gravidez.
Embrio com CCN ? 5mm, sem batimento cardaco invivel.

Atividade cardaca fetal, demonstrada pelo US, est associada a viabilidade fetal em mais
de 90% dos casos.

Sinais US de bito embrionrio precoce: SG ? 8mm, sem vescula vitelina (vv) ou


embrio; ausncia de atividade cardaca em um complexo vv/ embrio com DM ?
14mm.

Confirmado a inviabilidade da gravidez ( bito do

embrio/feto, ou gravidez

anembrionada ) o tero deve ser esvaziado.

Mulheres Rh negativo tm risco de sensibilizao de 2-4%. Devem receber


imunoglobulina anti-D:

? 13 semanas ( 50 g IM ); ? 13 semanas ( 300 g IM ), no

incio do sangramento.

Uterolticos so contra-indicados.

Progesterona, exceto nos casos com forte evidncia de insuficincia ltea, no deve ser
administrada, pois ineficaz e s prolongar o curso natural de uma gravidez cujo
embrio/feto j pode est morto.

2.2 Abortamento inevitvel


2.2.1 Diagnstico

Sangramento trans-vaginal abundante e dilatao cervical, sem exteriorizao de tecido


fetal ou placentrio. s vezes, observa-se rotura das membranas.

Dor no hipogstrio comum.

2.2.2 Conduta

Aspirao manual intra-uterina (AMIU), no primeiro trimestre, com melhores resultados


at a 10 semana de gestao, ou curetagem uterina.

Ocitocina em infuso venosa: 10 UI em 500ml de SG5 %, acima de 12 semanas, para


abreviar a expulso. A seguir, curetagem uterina.

Correo da volemia com solutos ( RL/SF ), e sangue (Hb ? 7 e HMT ? 21 ).

Casos manipulados: cefalotina 1g EV de 6/6 horas, nas primeiras 24 h, seguido de


cefalexina 500mg VO de 6/6h durante 6 dias.

2.3 Abortamento completo


2.3.1 Diagnstico

Freqente at a 8 semana.

A paciente se apresenta com histria de sangramento, clicas e eliminao do produto da


concepo, seguido de cessao da dor e do sangramento.

Colo uterino fechado.

O diagnstico pode ser confirmado, clinicamente, pela observao de um feto com a


placenta, completos.

US: tero vazio, com as interfaces endometriais relativamente finas e prximas.

2.4 Abortamento incompleto


2.4.1 Diagnstico

Mais freqente entre a 8 -14 semanas de gravidez.

Sangramento vaginal, geralmente acentuado, e dor no hipogstrio.

Colo uterino aberto, com exteriorizao de parte dos produtos da concepo.

US: material ecognico na cavidade uterina sugere restos ovulares. S deve ser realizado
quando houver dvida do diagnstico.

2.4.2 Conduta

Internar a paciente.

Ocitocina: 10 UI em 500ml de SG 5% (acima de 12 semanas).

Correo da volemia com solutos (RL/SF), e sangue, que deve ter indicao criteriosa
(Hb e HMT).

Hemograma.

AMIU, at 12 semanas. Curetagem uterina nos demais casos.

Manter a paciente na sala de recuperao at a completa estabilizao hemodinmica.

2.5. Abortamento infectado


2.5.1 Formas clnicas

Localizada endometrite.

Propagada parametrite, anexite e peritonite.

Generalizada septicemia.

2.5.2 Diagnstico

Sangramento vaginal discreto.

Histria de manipulao.

Clicas no hipogstrio.

Dor palpao abdominal.

tero amolecido e doloroso palpao.

Colo uterino permevel com drenagem de secreo ftida.

Temperatura axilar _ 38 C.

Leucocitose: ? 15000 leuccitos/mm.

Pensar em Clostridium Welchii, quando surgir hiperbilirrubinemia, ictercia, cianose,


urina cor de ch, equimoses, enfisema subcutneo e tero amolecido, com crepitao
palpao.

Flora bacteriana envolvida: anaerbios (2/3); coliformes fecais (comuns); Haemophilus


influenzae, Compylobacter jejuni, estreptococos do grupo A e Clostridium Welchii (mais
raros).

2.5.3 Conduta
Forma localizada

Internar a paciente.

Hemograma completo.

Coagulograma completo.

Ultra-sonografia.

Ocitocina: 20 40 UI em 500 ml de RL/SF.

Metronidazol 500mg EV de 8/8h ? Cefalotina 1g EV de 6/6h.

Administrar sangue (indicao criteriosa) e solutos ( RL, SF e SG ).

Esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, uma hora aps o incio da perfuso de
ocitcicos e administrao de antibiticos.

Formas propagada e generalizada

Todas as etapas da forma localizada. Acrescentar gentamicina 80mg EV de 8/8h.

Provas de funo heptica.

Uria e creatinina.

Hemocultura com teste de sensibilidade a antibiticos (TSA).

Aps estas medidas iniciais a paciente deve ser tratada a nvel de terapia intensiva.

2.6 Abortamento retido


2.6.1 Definio
Abortamento retido definido como a condio clnica na qual uma gravidez intra-uterina est presente,
mas parou de se desenvolver normalmente. O termo abortamento retido s pode ser empregado aps a
excluso diagnstica de abortamento inevitvel e abortamento incompleto. O quadro pode se apresentar
como uma gestao anembrionada ( SG vazio ou ovo cego ) ou bito fetal antes da 20 semana de gestao.

2.6.2 Diagnstico

A histria tem valor limitado; porem, a informao sobre diagnstico laboratorial da


gravidez (hCG) e, ou, diminuio dos sintomas gravdicos faz pensar em abortamento
retido.

O exame fsico tambm limitado, mas a observao de um tero pequeno para a idade
gestacional, ou que no vem aumentado de tamanho, sangramento vaginal, ou a ausncia
de BCF, previamente detectados ao sonnar-doppler, faz pensar em abortamento retido.

USTV o exame padro ouro na avaliao de gestaes com suspeita de abortamento


retido no 1 trimestre:
a)

gestaes precoces, com SG _ 5-6mm ? repetir US 14 dias depois.

b) SG _ 14 mm, ou plo embrionrio/fetal _ 5mm, sem atividade cardaca,


fortemente sugestivo de abortamento retido.
c)

gestaes acima de 6 semanas, sem sinais de embrio/feto com vitalidade,


dispensam novo US.

2.6.3 Conduta
a)

Solicitar tipagem sangunea, hemograma completo e fibrinognio. Aps a reteno


prolongada do feto morto (? 4 sem.), principalmente quando a morte fetal ocorreu
aps o 1 trimestre, os nveis de fibrinognio podem cair e causar distrbios da
coagulao e sangramento (?100mg/dl); contudo, essa queda ocorre muito
lentamente e, s raramente, clinicamente significante. mais provvel que ocorra

nos casos de OF causados por descolamento placentrio ( fisiopatologia e tratamento


em bito fetal).
b) At a 9 semana

Colo prvio com sangramento de qualquer proporo ? AMIU.

Colo fechado/sem sangramento

? misoprostol 400g, colocado no frnice

vaginal posterior. Esvaziamento uterino (AMIU) aps 4 6 horas.


c) Entre 9 13 semanas

Misoprostol 400g via vaginal. Se necessrio, mais duas doses adicionais com
intervalo de 6 horas. Aps a expulso dos produtos da concepo, avaliar se esta
foi completa ou no. Na suspeita de restos na cavidade uterina, proceder reviso
por AMIU, tendo como 2 opo a curetagem.

d) Entre 13 20semanas

Misoprostol 200g via vaginal, de 12/12 h, por no mximo 48h.


_ Intervalo mdio entre o incio do tratamento e a expulso: 15h.
_ Abortamento em 24h: 70%.
_ Abortamento em 48h:

85%.

Ocitocina - usada como 2 opo, apresenta bons resultados se empregada em


altas doses e em pequenos volumes de lquido, por via EV:
Dose utilizada: 50UI em 500ml de RL ou SF.
o

Iniciar com 10gotas/min (50mU/min), titulando-se o gotejamento a cada


30min, at uma velocidade mxima de 40 gotas/min (200mU/min).

Se houver falha do esquema inicial podem ser feitas indues seriadas


dirias, por 2 a 3 dias, com bons resultados.

Segurana: a ocitocina tem a vantagem de apresentar meia-vida curta ( 5min.).


Sendo seus efeitos colaterais (hipotenso arterial, taquissistolia e hiperssistolia)
dose-dependentes, a diminuio do gotejamento, ou mesmo parada da infuso,
pode control-los, o que facilita o manejo da droga.

Analgesia:

cloridrato de petidina (dolantina, dolosal). Ampolas de 2ml com

50mg/ml. Via EV: 25mg

de 3/3h (2ml + 8ml de AD ? 2,5ml = 25mg), quando

a paciente referir desconforto. Pode ser administrada por via IM na dose de


50mg a cada 3horas
Obs.: Aps a expulso, avaliar se a mesma foi completa ou incompleta. Se
incompleta, fazer o esvaziamento uterino por curetagem.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1.

Cunningham, F.G, et al. Williams Obstetrics. 20. ed. Connecticut: Appleton &
Lange, 1997. 1448p.

2.

Einkin, M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3. ed.


Oxford, 2000. 525p.

3.

Gabbe, S.G.; Niebyl, J.R.; Simpson, J.L.- Obstetrcia: Gestaes normais &
patolgicas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1999. 968p.

4.

Goldberg, A.B, et al. Misoprostol in gynecology. Current Womens's Health Reports


2003; 3: 475-483.

5.

Jain, J.K.; Mishell JR, D.R. A comparison of misoprostol with and without
laminaria tents for induction of second trimester abortion. Am J Obstet Gynecol
1196, 175: 475-483.

6.

Lindsey,

J.L.

Missed

abortion.

Disponvel

em

<http://www.emedicine.com/med/topic3309.htm>
7.

Martins, M.G. et al.

Manual de Rotinas em Obstetrcia. 2. ed. So Luis:

Sioge,1998. 418p.
8.

Martins Neto, C. et al. Misoprostol ou Ocitocina na Induo do parto?. Femina,


So Paulo, n. 9, p. 649-654, out.2002.

9. Neme, B. Obstetrcia Bsica. 1 . ed. So Paulo: Savier, 1995. 996p.

GRAVIDEZ ECTPICA

1 Introduo
Gravidez ectpica (GE) definida como a implantao do blastocisto fora do revestimento da cavidade
uterina. Mais de 95% dos casos ocorre nas trompas ( ampola 75%, stimo 18% e interstcio 3% ),
vindo, a seguir, as formas abdominal, ovariana e intra-ligamentar. So formas raras, a heptica, a esplnica
e a cervical.
A gravidez ectpica potencialmente fatal, mas muitas vezes mal diagnosticada. Deve ser suspeitada em
qualquer mulher com sangramento vaginal e dor no abdome inferior.
O risco de morte em uma GE dez vezes maior do que em um parto vaginal. Alm disso, o prognstico de
uma gestao subseqente, bem sucedida, bastante reduzido nestas pacientes.

2. Fatores de risco

Histria de GE ( recidiva de 7 8 % ).

DIP prvia.

Aderncias peritubrias ( infeco ps-aborto ou puerperal, apendicite, endometriose ).

Cirurgia plvica .

Tumores que distorcem a trompa ( miomas uterinos, massas anexiais ).

Exposio intra-uterina ao dietilestilbestrol ( divertculos, stios acessrios e hipoplasia


tubria ).

Uso de cigarro.

Idade avanada.

Tratamento de infertilidade gravidez heterotpica (tpica/ectpica) em 3% dos casos.

3 Diagnstico diferencial

Gravidez intra-uterina precoce com sangramento de implantao.

Abortamento espontneo.

Rotura de cisto hemtico ou funcional do ovrio.

Apendicite.

DIP.

4 Quadro clnico
As manifestaes clnicas da GE so diversas e dependem da ocorrncia de rotura. Clasicamente, a
menstruao substituda por sangramento vaginal leve, s vezes, tardio (spotting), e, subitamente, a
paciente acometida de dor abdominal baixa e intensa, geralmente definida como aguda, em punhalada ou
lacerante. Pode apresentar nusea, vmito, tontura, desmaio, choque hipovolmico, dor no ombro e febre
baixa. Observa-se dor intensa palpao do abdome e ao exame vaginal, principalmente ao movimentar a
crvice. A rotura geralmente ocorre 6 a 8 semanas aps a ltima menstruao.

5 Correlao entre USTV e HCG srico quantitativo


Quando diagnosticada gravidez em uma mulher hemodinamicamente estvel, e suspeita-se de GE, o
nvel discriminatrio de hCG

confirma os achados ultra-sonogrficos.

O nvel discriminatrio

corresponde ao nvel de hCG no qual todas as gestaes intra-uterinas devem ser vistas ao US.
abdominal

6000mUI/ml,

e na

USTV

Na US

1500mUI/ml. Esse critrio nos proporciona quatro

possibilidades clnicas:

hCG ? 1500 mUI/ml e tero vazio. Fazer a dosagem seriada de hCG a cada dois dias.
Se os nveis se elevam normalmente, ao atingir a zona discriminatria (1500 ) faz-se a
USTV: a ausncia de gravidez uterina faz pensar em GE. Porem, se os nveis de hCG
no crescem adequadamente (pelo menos 66% em 48h), sugere-se GE.
No esquecer que em 15% das gestaes intra-uterinas com evoluo normal o hCG no
aumenta 66% em 48h, e que 13% de todas as GE apresentam

elevao normal.

hCG ? 1500mUI/ml. possvel detectar gravidez intra-uterina, pelo USTV, em 95%


dos casos. Uma cavidade uterina vazia muito sugestiva de GE.

hCG ? 1500mUI/ml ? SG intra-uterino bem definido. Praticamente afasta GE, exceto


se houver uma gravidez heterotpica, que rara (1:4.000 a 1:30.000 ).

hCG ? 1500mUI/ml ? SG intra-uterino bem definido. Sugere gravidez invivel.

Obs: Suspeitar, sempre, de gravidez ectpica quando a paciente apresentar (1) tero vazio,
(2) massa anexial complexa ou com anel semelhante a um SG, claramente separada do
ovrio, e (3) hCG srico ? 1500mUI/ml.

6 Tratamento
6.1 Clnico
Metotrexate(MTX), 50mg/m IM, dose nica, sem cido folnico.

Indicao: gravidez tubria ntegra e sem atividade cardaca fetal, com dimetro da
massa anexial _ 3,5cm,

em paciente hemodinamicamente estvel e com desejo de

gravidez futura.

Contra-indicaes: sensibilidade conhecida ao MTX, amamentao, alcoolismo,


discrasias sanguneas, doena pulmonar ativa, evidncia de doena heptica e renal, ou
supresso da medula ssea.

A paciente deve permanecer internada se no houver garantia de remoo imediata em


caso de urgncia.

O tratamento falha em 5-10% dos casos. O coito proibido at o beta-hCG tornar-se


negativo. Evitar lcool e no tomar multivitamnicos contendo cido flico.

Seguimento: hCG imediatamente antes da administrao de MTX, e no 4 e 7 partir


aps o emprego da droga. Quedas acima de 15% apuradas nestas tomadas, apresentam
bom prognstico, devendo ser acompanhadas com dosagem semanais de beta-hCG, at a
queda a nveis ? 5 mUI/ml. Quando a queda for menor que 15%, no 7 dia aps o MTX,
ministra-se nova dose de da droga. Se o tratamento foi eficaz, o hCG desaparece do
plasma entre 14 e 21 dias, podendo, em alguns casos, levar 28 dias. Valores persistentes
ou crescentes de hCG, aps a 2 dose de MTX, ou qualquer sinal de hemorragia
peritoneal indicam explorao cirrgica.

No seguimento, a USTV s indicada na suspeita de rotura tubria, pois a imagem US


normalmente persiste por um perodo prolongado, mesmo aps o declnio dos valores de
HCG.

Resultados: sucesso do tratamento (69%);

permeabilidade tubria ( 70%); gravidez

posterior ( 60-80%).

6.2 Cirrgico

Salpingotomia: indicada em gravidez com dimetro _ 2cm, localizada no tero distal da


trompa. Realizar inciso longitudinal de 2cm ou menos, na borda antimesentrica da
trompa, no ponto de maior abaulamento; remover o tecido trofoblstico com pina ou
suco suave e irrigar a luz tubria com soluo de Ringer-Lactato; controlar os pequenos

pontos hemorrgico com eletrocautrio com ponta em agulha; sutura em camada nica
com pontos separados de vicryl 7-0.

Salpingectomia indicada nos casos de gravidez tubria rota, ou ntegra com dimetro _
2cm, e em todas localizadas na regio proximal da trompa.

O tratamento cirrgico, nos casos de gravidez cervical, ovariana ou intersticial (cornual),


aumenta o risco de hemorragia, s vezes, resultando em histerectomia ou ooforectomia.
Nestes casos, o tratamento com MTX uma opo que deve ser avaliada.

A sensibilizao por fator Rh, secundria ao sangramento feto-materno na GE de pacientes


RH negativo, rara. Mesmo assim, aquelas no sensibilizadas, cujo esposo Rh positivo,
devem receber 300g de imunoglobulina anti-Rh.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1.

Camano, L; Elito Junior, J. Tratamento cirrgico da gravidez ectpica. In: Manual de


orientao da febrasgo: assistncia ao parto e tocurgia. So Paulo: Ponto, 2002. p. 152-176.

2.

Cunningham, F.G. et al. Williams obstetrics. 20. ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1997.
1448p.

3.

Martins, M.G. et al. Manual de rotinas em obstetrcia. 2. ed. So Luis: Sioge, 1998. 418p.

4.

Sepilian,

V.

Ectopic

pregnancy.

Disponvel

em:

http.//www.emedicine.com/MED/topic3212.htm?. Acesso em: 29 nov. 2003.


5.

Weissman,

A.M.

Gynecology:

ectopic

pregnancy.

Disponvel

em:

http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter13/19-23.html?. Acesso
em : 12 nov. 2003.

INDUO DO TRABALHO DE PARTO

1 Introduo
Denomina-se parto induzido aquele iniciado mediante o uso de mtodos artificiais. A induo pode ser
teraputica ou eletiva. As indicaes podem ser maternas ( sndromes hipertensivas, diabete, gestao
prolongada, corioamnionite, rotura prematura das membranas) e fetais ( restrio do crescimento fetal,
malformaes fetais, doena hemoltica perinatal e bito fetal). A induo eletiva aquela praticada por
convenincia do obstetra e/ ou da gestante.

2 Contra-Indicaes

Desproporo cfalo-plvica.

Apresentaes anmalas.

Placenta prvia.

Sofrimento fetal.

Macrossomia fetal.

Miomectomias.

Gestao gemelar.

Infeco herptica genital ativa.

Carcinoma invasivo da crvice.

Apenas uma cesrea anterior no contra-indica a induo, contudo, a mesma deve ser
feita de maneira cuidadosa , por apresentar maior risco de rotura uterina.

3 Condies favorveis induo


O sucesso da induo do parto depende das condies da crvice. O mtodo utilizado para selecionar as
pacientes adequadas induo o ndice de Bishop. Dizemos que o colo favorvel induo quando o
ndice de Bishop maior ou igual a 6. Quando a induo realizada com colo desfavorvel (Bishop ? 6),
a durao do trabalho de parto prolongada e, freqentemente, resulta em cesariana e outras complicaes.
Para evitar tais ocorrncias, nos casos de colo desfavorvel, prepara-se o colo para a induo
(amadurecimento cervical).

NDICE DE BISHOP
PONTOS
FATOR
0

DILATAO

0,5 cm

0,5 a 1,5 cm

? 1,5 cm

APAGAMENTO

Ausente

0 a 50%

? 50%

CONSISTNCIA

Firme

POSIO CERVICAL

Posterior

ALTURA DA APRES.

Acima plano 0

Mdio

Macio

Medianizado

Anterior

Plano 0

Abaixo plano 0

4 Preparo do colo uterino para induo


O preparo ou maturao do colo uterino o processo pelo qual o colo se altera, passando de uma estrutura
rgida e fechada para uma estrutura macia e complacente, capaz de se dilatar e acomodar a passagem do
feto. Tal processo se d custa de: remodelao tecidual profunda, rotura das fibras de colgeno, alterao
das glicosaminoglicanas, edema do estroma cervical e extensa invaso de neutrfilos, com liberao de
proteases e colagenases.
O misoprostol, anlogo sinttico da prostaglandina E1, a droga utilizada com tal objetivo. Para minimizar
o risco de hiperestimulao e rotura uterina, em pacientes submetidas a preparo do colo uterino ou induo
no 3 trimestre, deve ser observado o seguinte:

Usar a dose de 25g, / Via Vaginal.

Intervalo de 4 a 6 horas, entre as doses, por um perodo de at 48 horas.

Ocitocina s deve ser administrada 4 horas aps a ltima dose de misoprostol.

Misoprostol no deve ser administrado em pacientes com cesrea anterior ou grandes


cirurgias uterinas prvias, ( miomectomias, etc.).

Suspender a administrao de misoprostol quando a paciente apresentar contraes


uterinas efetivas.

5 Induo do trabalho de parto com ocitocina

Utiliza-se a ocitocina sinttica por via EV. A maior probabilidade de sucesso ocorre
quando o colo favorvel (Bishop _ 6).

Antes de iniciar a induo, a vitalidade fetal deve ser assegurada por meio da
monitorizao fetal.

Mtodo de utilizao:

Dilui-se 5 UI de ocitocina em 500 ml de RL / SF, formando uma soluo


com concentrao de 10 mU/ml.

Inicia-se a induo com a infuso de 2 mU/min (4 gts/min = 12 microgotas/min) e aumenta-se 2 mU a cada 15 min, at obter um padro de
contrao adequado para a fase do trabalho de parto, ou at a dose mxima
de 40 mU/min (80gts/min), em 5h. Lembrar que uma gota equivale a trs
micro-gotas

Mesma

soluo em bomba de infuso: iniciar com 12ml/h(2mU/min),

aumentando 6 ml (1mU) a cada 30min, podendo chegar ao volume mximo


de 180ml/h (30mU/min)

Realizar monitorizao contnua da FCF e da atividade uterina, em todas as


gestantes em uso de ocitocina.

Rotura artificial das membranas: diante de dilatao _ 4 cm e presena de


contraes uterinas efetivas; quando, aps duas horas de infuso da dose
mxima de ocitocina, no se observa contraes uterinas, ou para corrigir
distcia funcional.

Para melhor seguimento, anotar em partograma, a evoluo do trabalho de


parto, a dose de ocitocina, os procedimentos realizados e o padro
cardiotocogrfico.

Caracterizao de falha de induo: ausncia de atividade uterina aps duas


horas de infuso mxima de ocitocina ou duas horas aps a rotura das
membranas.

Complicaes do uso de ocitocina: hiperestimulao uterina, sofrimento


fetal, hiponatremia, intoxicao hdrica e rotura uterina.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Cunningham, F.G. et al. Williams obstetrics. 20. ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1997.
1448p.

2. Zinberg, S. ACOG writes FDA on safety of misoprostol.

Disponvem em ?

http://www.acog.org?. Acesso em: 24 nov. 2003.


3. Zugaib, M; Bittar, R.E. Induo do trabalho de parto. In: Manual de orientao da febrasgo:
assistncia ao parto e tocurgia. So Paulo: Ponto, 2002.p. 16 19.

BITO FETAL

1 Introduo
A maioria dos autores definem bito fetal (OF) como a morte ocorrida antes da completa extrao
ou expulso do corpo materno, do concepto com 20 semanas completas ou mais de gravidez e/ou
peso superior a 500 gramas (OMS/FIGO, 1976; National Center for Health Statistics, 1987).
O bito fetal ocorre em 0,5 a 1,2% das gestaes. Segundo Cunningham et al. (2001), 25-40 %
seriam de causa fetal (alteraes cromossmicas, malformaes, hidropisia no imune, e infeces
congnitas),

25-35% de causas placentrias (descolamento, hemorragia feto-materna,

insuficincia placentria crnica, transfuses feto-fetais), 5-10% de causas maternas (anticorpos


anti-fosfolpides, diabetes, hipertenso, etc.) e em 25-35% dos casos no seria possvel identificarse a causa especfica do bito.

2 Conduta Obsttrica
A escolha da conduta obsttrica influenciada por inmeras variveis (idade gestacional,
paridade, doenas clnicas e obsttricas, apresentao, malformaes). Cada caso deve ser
individualizado. A opo dever recair sobre a conduta mais eficiente e menos traumtica possvel,
visando preservar a sade fsica e mental da paciente e seu futuro obsttrico.

2.1 Expectante
A conduta expectante consiste em espera vigilante, e s deve ser empregada quando a paciente
solicita um tempo para se preparar emocionalmente ou existam condies maternas que impeam

a adoo de conduta ativa imediata. A situao mais comum a de OF no 2 trimestre, em


pacientes com cicatrizes uterinas, condio que limita o leque de opes.
Nas duas primeiras semanas aps o OF, 75% das pacientes entram em trabalho de parto
espontaneamente, e at o final da 3 semana 90% dos fetos mortos nascem de parto espontneo.
Todavia, a partir da 4 semana, o feto morto pode ativar o sistema de coagulao materno, levando
ao consumo desses fatores e alterando a crase sangunea. A coagulopatia poder afetar 25% das
gestantes com OF retido por mais de 4 semanas e 40% daquelas que ultrapassam 5 semanas.
Portanto, importante tentar identificar a data aproximada do bito e programar retornos semanais
para avaliar o estado geral da paciente (conduta expectante). Na maioria dos casos s se justifica
exames de coagulao, a partir da 4 semana do OF, que uma ocorrncia rara. Exames normais
asseguram tranqilidade por mais uma semana, pois a coagulao intravascular nos casos de bito
fetal de natureza crnica, com queda lenta e gradual do fibrinognio (20-85mg/dl/semana), s
ocorrendo sangramento evidente com fibrinognio ?100mg/dl ou plaqueta ?50 mil. Recomenda-se
interromper a gestao quando os nveis de fibrinognio atingem 150-200 mg/dl. Os nveis de
fibrinognio voltaro rapidamente normalidade, sem nenhum tratamento, 48h aps o
esvaziamento uterino.

2.2 Induo com prostaglandinas


As prostaglandinas so mediadores importantes do amadurecimento cervical e da contratilidade
miometrial, provocando contraes uterinas eficazes, que freqentemente exigem a administrao
de analgsicos. Os efeitos colaterais mais importantes so: dor, vmitos, hipertermia, hipotenso,
diarria. Raramente podem ocorrer complicaes graves como espasmo brnquico e coronariano,
choque, edema agudo de pulmo e morte materna. Asma e doenas cardiovasculares so contraindicaes formais ao seu uso. Cicatrizes uterinas prvias (incluindo cesreas), grande
multiparidade e hipertenso gestacional so consideradas contra-indicaes relativas, e exigem
cautela. As prostaglandinas so bastante eficazes, permitindo a expulso de quase 90% dos fetos
em menos de 24 h.
Atualmente utilizamos o misoprostol, anlogo sinttico da PGE1, por via vaginal, que mantm
picos plasmticos superiores a 4 horas, o que explica sua maior eficcia, alm de reduzir bastante
os efeitos colaterais , quando comparada com a via oral.
2.2.1 Doses utilizadas

2 trimestre: 50g, colocado do fundo de saco vaginal posterior (FSVP), atravs


de toque bi-digital. Avaliar a paciente 6 horas depois: se o ndice de Bishop for
favorvel (_ 6), mas o trabalho de parto no se inicia de forma efetiva, realizar a
rotura das membranas ovulares ou empregar a ocitocina. Caso o ndice de Bishop

permanea desfavorvel (< 6) e a paciente no apresente dinmica uterina, aps


cada avaliao(intervalo de 6 h), a dose de 50g pode ser repetida por at 48
horas, respeitando-se este intervalo.

3 trimestre: 25g no FSVP, como dose inicial. Dependendo da resposta, a dose


subseqente pode ser aumentada para 50g. Proceder, ento, como no exemplo
anterior.
O emprego de ocitocina,
misoprostol.

s deve ser feito 4 horas aps a ltima dose de

O uso concomitante das duas drogas bastante perigoso no 3

trimestre, podendo provocar laceraes cervicais e rotura uterina.


2.2.2 Analgesia
Meperidina/cloridrato de petidina: 25mg IV de 3/3 h. ( 1amp de 2ml + 8ml de AD

contm

100mg). 2,5 ml dessa soluo contm 25mg.


2.2.3 Em caso de vmitos
Prometazina 25mg( 1ml) IM de 4/4 h.

2.3 Induo com ocitocina


2.3.1 Vantagem
Familiaridade do mtodo para qualquer obstetra.
2.3.2 Desvantagem
Necessidade de doses elevadas e por tempo prolongado, principalmente nos OF do 2 e incio do
3 trimestre, com risco de intoxicao hdrica, convulso por hiponatremia, coma e edema
agudo do pulmo por hipervolemia. A ocitocina tem efeito antidiurtico, promovendo a
reabsoro renal de gua livre e perda de sdio, da o risco da infuso de grandes volumes de
soluo glicosada a 5%. Previne-se essas complicaes, utilizando solues mais concentradas
de ocitocina e substituindo o veculo de administrao por soluo salina ( SF ou RL), sempre
que houver previso de induo prolongada. Nas indues curtas e com baixas doses de
ocitocina pode ser usado o SG a 5%.
2.3.3 Doses utilizadas (IG)

20 - 23 sem. ? 50 UI em 500ml de SF/RL ( 100 mUI/ml ).

24 - 30 sem. ? 40 UI em 500ml de SF/RL ( 80 mUI/ml ).

30 38 sem. ? 20 UI em 500ml de SF/RL ( 40 mUI/ml ).

G. a termo

? 05 UI em 500ml de SF/RL ( 10 mUI/ml ).


Iniciar com 10 gotas/min., titulando-se o

gotejamento a cada

15 min., at uma velocidade mxima de 40mU/min ? 80 gotas/min ou 240


micro-gotas/min.
Em bomba de infuso: dose inicial de 30ml/h; dose mxima:180ml/h.
Se houver falha do esquema inicial podem ser feitas indues seriadas
dirias, por 2 a 3 dias, com bons resultados.

2.4 Cesariana
Ao indicar cesrea no OF, o obstetra dever manter em foco seu principal objetivo, que a
sade fsica e mental da paciente e a preservao do seu futuro obsttrico. A opo pela cesrea
no OF no deve ser feita de forma impulsiva e pouco racional, numa tentativa de aliviar o
desespero e a ansiedade, da paciente e familiares, diante do diagnstico. Devem ser sempre
respeitadas as indicaes obsttricas clssicas:

Placenta prvia centro-total.

DPP com risco materno

tumores prvios

estenose cicatricial do colo

iminncia de rotura uterina

monstruosidade fetal

desproporo absoluta

paciente com feto morto, com uma ou mais cesreas anteriores (segmentar e sem
complicaes), sem outras contra-indicaes para parto vaginal, no dever,
obrigatoriamente, ser submetida, de imediato, a outra cesrea.

Independente da indicao da cesrea, antes do procedimento, prudente realizar


coagulograma ( ou, no mnimo, a dosagem de fibrinognio ) e reservar sangue, principalmente
quando a data exata do OF desconhecida.

Atitudes recomendadas para a boa assistncia no bito fetal

1.

Estar disponvel para esclarecimentos: perguntas da paciente e familiares.

2.

Permitir acompanhante equilibrado durante o TP, parto e puerprio.

3. Anestesia e analgesia de forma liberal.


4.

Incentivar a me a ver e tocar o natimorto na sala de parto e puerprio.

5.

inibir a lactao no ps-parto imediato.

6.

Evitar proximidade com alojamento conjunto/berrio.

7.

Permitir e encorajar a expresso de sentimento de tristeza e luto.

8.

Alta precoce, incentivar comparecimento ao velrio/enterro.

9.

Agendar retorno

Investigao das causas de bito fetal

No feto e placenta

Inspeo detalhada (descrever no pronturio).

Necropsia do feto e anatomopatolgico da placenta.

Raios-X ( do corpo fetal todo).

Bacterioscopia e cultura (inclusive viral)

Estudo citogentico/caritipo (pode ser realizado em LA).

Ressonncia magntica ( se a famlia no autorizar a autpsia ).

Na me

Sorologia para STORCH.

Hemograma completo com plaquetas.

Glicemia, hemoglobina glicosilada, curva glicmica.

Tipagem sangunea e coombs indireto.

Pesquisa de anticorpos antifosfolpides (Anticoagulante lpico e anticardiolipena IgM e


IgG).

TSH.

Pesquisa de trombofilia hereditria ( deficincia de anti-trombina III, protena C e S;


resistncia protena C ativada, hipercisteinemia).

Importante na ausncia de outras

causas evidentes, ou se a paciente/familiares tiverem histria de eventos tromboemblicos.


? Os tpicos em negrito podem ser realizados no HMI-UFMA.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Aquino, M.M.A.; Cecatti, J.G. Misoprostol versus oxitocin for labor induction in
term and post-term pregnancy: randomized controlled trial. Disponvel em
<http://www.scielo.br/scielo.php?. Acesso em: 31 out. 2003.
2. Camano, L. et al. Conduta no bito fetal. Femina, So Paulo, v.31, n.3, p. 243-245,
abr. 2003.
3. Moron, A.F. et al. Conduta no bito fetal. Femina, So Paulo, v.31, n.5, p. 465-470,
jun. 2003.

4. Zinberg, S. ACOG writes FDA on safety of misoprostol.


<http://www.acog.org?. Acesso em: 24 nov. 2003.

Disponvel em

CESARIANA

1.

Introduo

Denomina-se operao cesariana ou cesrea ou, ainda, parto cesreo, a cirurgia que tem por finalidade a
extrao do feto por dupla inciso, uma abdominal (laparotomia) e outra uterina (histerotomia).
A operao cesariana representa um recurso de valor inestimvel e contribui bastante para a reduo da
mortalidade materna e perinatal. Entretanto, a cesrea no incua e, em relao ao parto vaginal,
apresenta maior incidncia de hemorragia, infeco e mortalidade materna.
A incidncia da operao cesariana tem aumentado muito nas ltimas dcadas, mesmo em pases
desenvolvidos. Segundo a Organizao Mundial de Sade aceitvel a taxa de cesrea de at 15%.
Infelizmente, o Brasil apontado com um dos pases com maior ndice de operaes cesarianas.

2.

Indicaes

Com o intuito de salvaguardar o bem-estar-materno-fetal, tm-se ampliado as indicaes de operao


cesariana. As indicaes de cesrea so maternas, fetais e anexiais. luz da moderna Obstetrcia, as
principais indicaes da operao cesariana so detalhadas a seguir.
2.1 Desproporo feto-plvica absoluta
Representa falta de conformidade entre a tamanho do concepto e a bacia materna. Pode ser decorrente de
vcio plvico, macrassomia fetal e/ou malformaes fetais.
2.2 Distcia funcional

caracterizada pela presena de alteraes da contratilidade uterina, que interferem na progresso normal
da dilatao cervical e descida da apresentao. A cesrea indicada quando falham as tentativas de
correo ( rotura das membranas, infuso de ocitocina, analgesia de parto).
2.3 Comprometimento de partes moles e tumores prvios
Atresia vaginal,condiloma acuminado gigante, varizes vulvovaginais, estenose cicatricial do colo uterino
que impea a dilatao cervical, carcinoma invasivo do colo e vagina (em caso de carcinoma do colo prinvasivo ou microinvasivo permite-se a via baixa), neoplasias ovarianas e miomas uterinos (cervicais ou
segmentares) que obstruem o canal de parto.
2.4 Cesrea anterior
Mais da metade das pacientes com uma cesrea anterior podem parturir por via vaginal. Porem, para se
permitir o trabalho de parto nestas pacientes deve-se respeitar alguns preceitos: histerotomia anterior
segmentar-transversa, indicao da cesrea no repetida e apresentao ceflica fletida.
Nas pacientes com mais de uma cesrea prvia deve-se repetir a via alta, feita no termo, preferentemente,
antes do incio do trabalho de parto, pensando-se em prevenir a ocorrncia de rotura uterina.
2.5 Cirurgias ginecolgicas
Exrese de miomas intramurais e submucosos extensos, correo de fstulas genitais e/ou de incontinncia
urinria de esforo. Interromper a gravidez antes de iniciado o trabalho de parto.
2.6 Doenas maternas

Eclampsia ou sndrome HELLP, com feto vivo e vivel, e colo desfavorvel induo
(Bishop? 6).

Cardiopatias: quase sempre, a via de parto nas cardiopatias, de indicao obsttrica.


Entretanto, na coarctao da aorta e sndrome de Marfan com aorta dilatada, h risco de morte
materna durante o trabalho de parto, sendo indicado cesariana aps confirmao de
maturidade fetal.

Prpura trombocitopnica idioptica


A deciso quanto via de parto depende do valor das plaquetas do feto, medido em amostra
de sangue obtida por cordocentese. Plaquetas inferior a 50mil/mm, opta-se pela cesrea pelo
risco de hemorragia intracraniana do feto. Na impossibilidade de realizao desse exame
prudente a realizao de cesrea.

Herpes genital
Indica-se cesariana diante de leso genital ativa

no momento do trabalho de parto. O

procedimento e discutvel se a rotura das membranas ocorreu h mais de 4 horas.

HIV
Estudos europeus e norte-americanos, envolvendo grande nmero de pacientes, demonstraram
diminuio significativa da transmisso vertical do HIV quando se realiza operao cesariana
eletiva (membranas ntegras e antes do incio do trabalho de parto). O ministrio da Sade
preconiza o seguinte:
o

Carga viral _ 1000 cpias/ml ou desconhecida e IG _ 34sem ? cesariana.

Carga viral ? 1000 cpias/ml ou indetectavel e IG _ 34 sem ? parto vaginal.

2.7 Primiparidade tardia


Cada vez mais freqente na atualidade, no indicao absoluta de cesrea. Entretanto, deve-se optar pela
via alta, na presena de patologias maternas (diabetes, hipertenso arterial, miomatose uterina e outros),
distcia funcional e/ou vcio plvico.
2.8 Cesrea post-mortem
Procedimento realizado diante de morte materna sbita, assegurada a vitalidade e viabilidade do concpto,
com a finalidade de salvar o feto.
2.9 Sofrimento fetal
Agudo ou crnico, assegurada a viabilidade fetal, impe a interrupo da gestao. Se no houver dilatao
cervical avanada que permita a rpida expulso do feto, indica-se a cesariana.
2.10 Apresentaes anmalas

Apresentao plvica

O tipo de parto nas apresentaes plvicas motivo de controvrsia. Vrios estudos demonstram
maior morbidade perinatal, principalmente em caso de RN de baixo peso. Em relao ao peso
fetal, estimado pela US, a maioria dos autores indica cesrea se o mesmo estiver entre 1.000 e
2.499g, e, tambm naqueles com mais de 3.500g. Outras indicaes em caso de apresentao
plvica: histerotomia prvia, vcio plvico, distcia funcional e rotura prematura das membranas.

Ceflicas defletidas

Pela maior probabilidade de partos demorados e/ou traumatismo fetal, so indicaes de cesrea as
ment-posteriores, as de fronte e as bregmticas posteriores.

Apresentao crmica

Exceto no segundo gemelar, a situao transversa, em decorrncia da morbidade perinatal


acentuada, provocada pelas manobras de verso e extrao fetal, deve ser resolvida por cesrea.

2.11 Prematuridade
A melhor via de parto motivo de controvrsia. A maioria dos autores indica cesrea das ceflica defletidas
e nas plvicas com peso estimado entre 1.000 e 2.499g, devido maior possibilidade de traumas fetais.
2.12 Macrossomia fetal
Feto macrossmico aquele com peso _ 4.500g. porm, no intuito de prevenir leses fetais e maternas,
prudente indicar cesariana com peso fetal estimado em mais de 4.000g.
2.13 Gemelidade
indicao precisa em caso de fetos viveis e de pelo menos um dos seguintes fatores: histerotomia
anterior, primeiro gemelar no ceflico, segundo gemelar com peso estimado acima de 500g do peso do
primeiro, gestao pr-termo ou fetos viveis com peso estimado inferior a 1.500g, presena de mais de
dois fetos e intercorrncias obsttricas ( sofrimento fetal, placenta prvia, descolamento prematuro de
placenta).
2.14 Isoimunizao feto-materna
Nos casos de grave comprometimento fetal (hidropsia), com indicao de parto prematuro teraputico, a
via alta est indicada para salvaguardar o feto.
2.15 Malformaes fetais

Desproporo fetoplvica por: monstruosidade dupla, hidrocefalia, higroma cstico, ascite


volumosa, linfangiomas e teratoma sacrococcgeo.

Espinha bfida: indica-se cesrea se estiver rota, para evitar infeco, ou quando a mesma
superior a 7cm.

Onfalocele e gastrosquize: deve ser indicado cesrea quando _5cm.

2.16 Prolpso de cordo


Urgncia obsttrica que requer rpida resoluo. Em caso de feto vivo e vivel com dilatao cervical
incompleta, opta-se por cesrea.
2.17 Insero velamentosa do cordo
Caracteriza-se pela presena de vasos funiculares superficiais, na intimidade das membranas, que podem
produzir sangramento por rotura no momento da rotura da bolsa das guas. A hemorragia fetal impe
resoluo rpida por cesrea.
2.18 Placenta prvia

Nas variedades centro-total e parcial, a indicao de cesrea absoluta, de preferncia no termo da


gravidez e antes de iniciado o trabalho de parto. Nas variedades lateral e marginal, indicar cesariana diante
de grave hemorragia, com parto vaginal no-iminente.
2.19 Descolamento prematuro de placenta
Indica-se cesrea na presena de feto vivo e vivel, desde que o parto vaginal no seja possvel
imediatamente. Com feto invivel ou morto, indica-se cesariana na presena de pelo menos um dos
seguintes fatores: coagulopatia, insuficincia renal, colo imprvio, morosidade na dilatao e, em qualquer
situao, diante de sangramento abundante com impossibilidade de parto vaginal imediato.
2.20 Acidentes de puno
O comprometimento dos sinais vitais do concepto, durante ou imediatamente aps amniocentese ou
cordocentese, garantida a viabilidade do concepto, impe a resoluo imediata por cesrea.

3 Tcnica

Aps a indicao de cesrea, conduzir a paciente sala de cirurgia. Preferir anestesia de conduo
(raqueanestesia ou peridural). Seguir os preceitos de assepsia e anti-sepsia e cateteterismo vesical
com sonda de demora.

Inciso da parede abdominal: transversa supra-pbica (Pfannenstiel), descrita a seguir.


o

Inciso da pele e tecido celular subcutneo: arciforme com leve concavidade superior e
extenso 10 a 12 cm, pouco acima do pube (1 a 2 cm). Hemostasia e exposio da
aponeurose dos mm. retos abdominais.

Abertura e descolamento da aponeurose: inciso transversa, extendendo-se 1 a 2 cm


alm das extremidades da inciso cutnea. Descola-se o folheto aponeurtico superior, do
plano muscular, numa extenso de 10cm, com os dedos indicadores introduzidos de cada
lado da rafe aponeurtica. Dissecar a rafe com tesoura ou bisturi. Hemostasia rigorosa.
Dissecar o folheto aponeurtico inferior por tesoura curva ou bisturi at sua insero na
snfise pbica.

Abertura do plano muscular: separar as bordas internas dos mm. retos abdominais com
tesoura curva.

Inciso do peritneo parietal: suspender o peritneo entre duas pinas, certificar-se da


ausncia de ala intestinal aderida, seccion-lo com tesoura curva, no sentido
longitudinal, numa extenso de 10 a 12 cm.

Abertura e descolamento do peritneo vesceral: aps colocao de valva supra-pbica,


abre-se o peritneo ao nvel da prega vesicouterina, transversalmente, descolando-o na
sua poro inferior at a prega vesical, e na superior numa extenso de 2cm.

Inciso Uterina
o

A histerotomia deve, preferencialmente, ser segmento-transversa, arciforme com


concavidade superior. O miomtrio incisado com bisturi at a proximidade da bolsa
das guas (membranas ntegras) ou do plo fetal (membranas rotas). Termina-se de
adentrar cavidade uterina com pina de Kelly curva e complementa-se a abertura por
divulso digital, ou por disseco com tesoura curva se houver cicatriz uterina prvia. As
incises longitudinais corporal e segmento-corporal so excepcionais e apresentam as
seguintes indicaes:
Cesrea corpora (clssica):

monstruosidades duplas, cesrea post mortem ou em

moribundas, cesrea corporal anterior, cesrea-histerectomia, segmento inferior


inacessvel;
Cesrea segmento-corporal: quando o segmento no est completamente formado e/ou
a inciso segmentar transversa insuficiente para a extrao fetal.

Extrao fetal e placentria

Aspirar o mximo de lquido amnitico e retirar a valva supra-pbica. Extrair o plo ceflico, com o
auxiliar fazendo compresso parcimoniosa no fundo uterino e, ao mesmo tempo, a reduo digital do
bordo superior da inciso uterina. Aps a extrao do plo ceflico, antes da primeira inspirao,
aspirar as secrees das vias areas superiores. Neste momento deve ser iniciada a infuso de 10 UI de
ocitocina. Aps completada a extrao fetal procede-se o pinamento e seco do cordo umbilical.
Com a finalidade de evitar ou reduzir o extravasamento de sangue para a cavidade abdominal, colocase uma compressa dobrada em cada fossa ilaca. A seguir, a placenta extrada por leve compresso
do fundo uterino.

Histerorrafia

Aps reviso criteriosa da cavidade uterina, recoloca-se a valva supra-pbica. Nas cesreas segmentar
transversas, optar por sutura em camada nica, contnua ou com pontos separados, excluindo-se o
endomtrio. Preferir os fios de vicryl ou dexon nmero 0 ou 00 ou, na falta destes, catigut

cromado 0 ou 00. Nos casos de histerotomia longitudinal, sutura com pontos separados em duas
ou trs camadas.

Sutura do peritneo visceral: opcional. Feita com chuleio simples de catigut semples 00.
Retirar as compressas das fossas ilacas, inspecionar os anxos e proceder a reviso da cavidade.

Fechamento da parede abdominal:

Sutura do peritneo parietal: opcional. Pontos em chuleio com catigut simples 00.

Aproximao dos mm. retos abdominais com pontos separados de catigut simples 00.

Sutura da aponeurose com pontos separados ou chuleio de vicryl ou dexon 0 ou, na


falta destes, catigut cromado 0.

Aproximao do TCSC com pontos separados de catigut simples 00.

Fechamento da pele com pontos separados ou sutura intra-drmica com fio de nilon 40.

Obs. Vrios estudos tm demonstrado que o no fechamento do peritneo visceral e parietal


em cesreas, resulta em menor incidncia de aderncias abdominais, menor necessidade de
analgsicos no ps-operatrio, retorno mais rpidos das funes intestinais e menor incidncia
de infeces de parede abdominal e morbidade febril puerperal.

4 Profilaxia das infeces


Envolve, fundamentalmente, os cuidados relativo ao campo operatrio, tcnica cirrgica e
antibioticoterapia profiltica. Tambm so importantes a preveno e tratamento de fatores de risco
como: anemia, desnutrio, diabetes descompensado, toques repetidos, longa durao de rotura das
membranas, trabalho de parto prolongado e perda sangunea volumosa.

Cuidados com o stio cirrgico:

Remoo de plos: de preferncia, at no mximo uma hora antes da cirurgia,


abrangendo a menor extenso possvel.

Anti-sepsia da pele da paciente: com polivinilpirrolidina (iodo degermante) ou


clorexedina degermante, para remover a sujeira e oleosidade. Posteriormente, o

cirurgio aplica, do centro para a periferia do stio cirrgico, polivinilpirrolidina


alcolica (PVPI) ou clorexidina alcolica.

Tcnica cirrgica:

Evitar a presena de tecido desvitalizado dentro da ferida (uso abusivo de


eletrocautrio), suturas muito apertadas, ligaduras vasculares inadequadas, espaos
mortos e colees lquidas entre os planos de sutura.

Antibiticoterapia profiltica:

Seu uso rotineiro em cesrea, eletiva ou de urgncia, tem demonstrado diminuio


expressiva das taxas de infeco (endometrite e infeco de parede abdominal).

Deve ser feita com uma nica droga, por tempo no superior a 24 horas.

Utilizar uma cefalosporina de primeira gerao (Cefazolina ou cefalotina), por via


EV, logo aps o clampeamento do cordo umbilical, em dose nica de 2 gramas.
Essa dose tem demonstrado ser to eficaz quanto esquemas com duas ou trs doses.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1.

Camano, L, et al. Manual de orientao da FEBRASGO: Assistncia ao parto e tocurgia. So


Paulo: Ponto, 2002. 324p.

HEMORRAGIA PS PARTO

1 Introduo
A hemorragia ps-parto conseqncia da hemorragia excessiva do stio de implantao placentrio,
traumatismo do trato genital e de estruturas adjacentes, ou ambos. Pode ser imediata, quando ocorre nas
primeiras 24 horas, ou tardia, quando ocorre aps esse perodo. A hemorragia uterina, reteno placentria
incluindo placenta acreta e suas variantes, e laceraes do trato genital so responsveis pela maioria dos
casos de hemorragia ps-parto.
A hemorragia ps-parto uma descrio de um evento, e no um diagnstico. Na sua vigncia deve ser
pesquisada uma etiologia especfica, e realizado o tratamento apropriado.
O atraso na identificao da causa especfica da hemorragia pode resultar em atraso do tratamento e perda
sangunea desnecessria.

Fatores predisponentes e causas de hemorragia ps-parto imediata

Taumatismo do Trato Genital

Episiotomia alargada, incluindo extenses

Laceraes do perneo, vagina ou crvice

Rotura uterina

Hemorragia do Stio de Implantao Placentria


Atonia Uterina

Alguns anestsicos gerais: hidrocarbonetos halogenados

Miomtrio mal perfundido ? hipotenso: hemorragia, analgesia de conduo

tero hiperdistendido: feto grande, gmeos, hidrmnio

Aps trabalho de parto prolongado

Aps trabalho de parto muito rpido

Aps trabalho de perto induzido ou potencializado por ocitocina

Paridade elevada (> 5 filhos)

Atonia uterina em gravidez anterior

Corioamnionite

Tecido Placentrio Retido

Cotildone, membranas, lobo sucenturiado

Placenta normalmente aderida: acreta, increta e percreta

Distrbios da Coagulao: Intensificam todos anteriormente citados

2 Definio
A hemorragia ps-parto tradicionalmente definida como a perda de 500ml ou mais de sangue aps nas
primeiras 24 horas aps o parto. Contudo, quase metade de todas as mulheres submetidas a parto vaginal
perdem aquela quantidade de sangue ou mais, quando se faz determinao quantitativa (Chestnut, 1985).
Portanto, a experincia clnica importante para determinar quando a perda sangunea esta muito
rapidamente, em tempo inadequado, ou no responde ao tratamento apropriado. A perda sangunea ser
menos tolerada se a paciente no teve uma expanso plasmtica normal durante a gravidez, como ocorre na
pr-eclmpsia.

3.

Hemostasia no Stio Placentrio

Com a separao da placenta, as artrias e veias uterinas que conduzem o sangue que entra e sai da placenta
so seccionadas abruptamente. Aqui, os fatores mais importantes para que se atinja a hemostasia so a
retrao e contrao do miomtrio para comprimir os vasos e obliterar suas luzes. Fragmentos de placenta
aderidos ou grandes cogulos sanguneos impediro a contrao e retrao eficazes do miomtrio,
comprometendo a hemostasia no local de implantao.

4.

Durao do Secundamento (3 Estagio)

Ainda no h resposta definida para a questo do tempo de espera, na ausncia de hemorragia, para a
separao e expulso espontneas da placenta. Os limites de tempo estabelecidos pela tradio obsttrica,

em tentativas de definir placenta anormalmente retida, so algo arbitrrios, porem, considera-se que a
dequitao fisiolgica ocorre entre 10 e 15 minutos aps a expulso fetal. Denomina-se dequitao
retardada quando ocorre entre 20 e 30 minutos e reteno placentria a partir desse tempo. No entanto,
Combs e Laros (1991), estudaram a durao do 3 estagio em 12.275 partos vaginais de feto nico, sem
remoo manual da placenta, onde observou que a durao mdia do 3 estgio foi de 6 minutos, sendo
que, em 3,3% durou mais de 30 minutos. Eles tambm observaram um aumento significativo do volume de
perda sangunea, quando o secundamento aproximou-se dos 30 minutos ou mais.

5.

Diagnstico

Sinais Vitais Alteraes no pulso e presso arterial so sinais tardios, devido


hemodinmica da gravidez; portanto, alteraes significantes s so observadas aps
perdas de grande volumes de sangue.

Hematocrito S tem valor para comparao com valor obtido antes do parto, pois no
reflete adequadamente a perda sangunea aguda.

Exame Vaginal Inspeo cuidadosa da vagina e colo. O exame bi-manual pode detectar
massas sugestivas de hematoma do ligamento largo e, ou, para-vaginal. O sangue
vermelho vivo sugere laceraes, mas ocorre tambm na atonia. Se a hemorragia persistir
aps o tero est firme e contrado, provavelmente, ser causada por laceraes.

Palpao Uterina O fundo uterino deve ser adequadamente monitorizado aps o parto,
pois o sangue pode no ser expelido e ficar acumulado na cavidade uterina. Na palpao
deve ser avaliado a consistncia; se esta se mantm firme, praticamente afasta atonia. Um
tero de consistncia amolecida, ou que contrai e relaxa, de forma intermitente, dando a
falsa impresso de que est contrado, na ausncia de laceraes do canal de parto e, ou,
restos de placenta e membranas, praticamente fecha o diagnstico de atonia uterina.

6.

Conduta
o

Obter acesso venoso seguro. Monitorizar os sinais vitais e manter a volemia com fluidos.
Se a paciente apresentar evidncias de hipovolemia sintomtica, avaliar a necessidade de
transfuso sangunea. Em casos mais graves, solicitar coagulograma.

Tentar identificar a provvel causa.

Atonia Uterina

Massagem uterina vigorosa e contnua.

Ocitocina: 20UI em 500ml de Ringer Lactato ou Soro Fisiolgico 0,9%, EV, 5ml/min
(100gotas/min). A dose total de ocitocina pode chegar a 80UI. A ocitocina nunca deve ser
administrada em bolo, no diluda, pois pode haver hipotenso sria e arritmias cardacas.

Metilergonovina: 0,1 a 0,2mg/IM (contra-indicado se houver hipertenso, pr-eclmpsia


ou hipersensitividade). S usar se houver falha da ocitocina. No existem provas de que
seja superior a esta.

Compresso uterina bi-manual tcnica que consiste em massagear a face posterior do


tero com a mo abdominal e, atravs da vagina, a face anterior com o punho da outra
mo (Manobra de Hamilton). Na falha dos procedimentos anteriores, essa medida
geralmente controlar efetivamente a hemorragia por atonia uterina.

Histerectomia deve ser realizada diante de hemorragia grave, que no responde s


manobras anteriores. Geralmente aplicada a sub-total, pela rapidez com que pode ser
feita diante de quadro hemorrgico to grave.

Ligadura das artrias ilacas internas pode ser tentada como forma de diminuir o
sangramento e preservar o futuro reprodutivo da paciente que no tem prole constituda.

Hemorragia por Fragmentos de Placenta

A hemorragia ps-parto imediata raramente causada por pequenos fragmentos de


placenta retidos. Estes so causa comum de hemorragia no puerprio avanado.

Inspecionar rotineiramente a placenta aps o parto. Na falta de alguma parte da mesma, o


tero deve ser explorado e o fragmento removido, particularmente na hemorragia
contnua.

Placenta Acreta, Increta e Percreta

O termo placenta acreta usado para descrever qualquer implantao placentria na qual
h aderncia anormalmente firme parede uterina. Em decorrncia da ausncia parcial ou
total da decdua basal e do desenvolvimento imperfeito da camada fibrinoide, vilosidades
placentrias se fixam ao miomtrio, na placenta acreta; invadem o miomtrio, na
placenta increta; ou penetram no miomtrio, at atingir a serosa, na placenta percreta.

Incidncia - varia de 1:540 a 1:70.000 partos / mdia de 1:7.000 partos. Breen e col.
(1977). Read e col. (1980), relataram uma incidncia de 1:2.500 partos.

Fatores etiolgicos ocorre mais freqentemente em situaes onde a formao decidual,


provavelmente, foi perturbada. Condies associadas incluem a implantao no segmento
inferior do tero, sobre cicatriz de cesrea prvia ou de outras incises
uterinas(miomectomias), ou aps curetagem uterina.

Evoluo clnica a hemorragia pr-parto comum, mas, na maioria, dos casos est
relacionada a placenta prvia coexistente. O acretismo em cicatriz de cesariana pode levar
a rotura uterina durante o trabalho de parto, ou mesmo antes (Berchuck e Sokol, 1983).
Os problemas associados ao desprendimento da placenta variam consideravelmente,
dependendo do local de implantao miometrial, e do nmero de cotildones envolvidos.
As tentativas habituais de remoo manual no so bem sucedidas, porque no pode ser
desenvolvido um plano de clivagem entre a superfcie placentria materna e a parede
uterina. Portanto, o diagnstico feito diante de um quadro de reteno placentria, com
hemorragia varivel onde, ao tentar-se extrair manualmente a placenta, no se distingue
plano de clivagem parcial ou totalmente.

Tratamento

Se a rea acometida extensa ou profunda, tentativas intempestivas de separao


podem provocar sangramentos profuso e grave, podendo levar ao choque
hipovolmico. A insistncia em promover a dequitao pode causar rotura
uterina.

Nestes caos a melhor teraputica a histerectomia abdominal,

geralmente subtotal.

Casos favorveis de placenta acreta focal, principalmente com implantao


corporal, possvel a extrao sem danos parede uterina. Proceder a
administrao de ocitcicos nas doses convencionais, massagem uterina, e
observao clnica rigorosa.

Casos individualizados, com pequena rea comprometida de forma mais


profunda, pode-se tentar, aps a retirada da placenta, a curagem e a curetagem
para complementar a limpeza.

Em partos cesreos pode-se tentar a captonagem, que consiste em pregueamento


com pontos cruzados, na regio endometrial, visando estancar o sangramento.

Ligadura do cordo, deixando a placenta in loco, conduta extrema na placenta


acreta total, em primparas jovens.

BIBLIOGRAFIA

1.

Camano, L, et al. Manual de orientao

FEBRASGO: Assistncia ao parto e

tocurgia. So Paulo: Ponto, 2002. 324p.


2.

Cunningham, F.G, et al. Williams Obstetrics. 20. Ed. Connecticut: Appleton & Lange,
1977. 1448p.