Você está na página 1de 19

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.

A
DENGAN HALUSINASI
Di Ruang Larasati Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Semarang

Disusun oleh:
TUHFATUL LAILY

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2014

A. PENGKAJIAN
RUANG RAWAT

: XI (Larasati)

TANGGAL RAWAT : 23-06-2014


I. Identitas Klien

Klien
Nama

: Ny. A

Umur

: 56 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tempat Pertemuan: Ruang menonton televisi

II.

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Ds. Terban RT 02/03 Jekulo kudus

Penanggung Jawab
Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Hub.dg klien

: Suami

Alamat

: Ds. Terban RT 02/03 Jekulo kudus

Catatan masuk
Tgl masuk

:23 juni 2014

No. CM

: 09.89.60

Alasan Masuk
Klien dibawa kerumah sakit karena sering marah-marah tanpa sebab tidak
bisa tidur.

III. Faktor Predisposisi


Keluarga klien mengatakan klien belum pernah sakit sebelumnya, dirawat
di RSJ baru 1x dan mulai sakit pada tahun 2012 dan belum pernah
dilakukan pengobatan sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami
penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam rumah tangga
ataupun tindakan kriminal. Dan di anggota keluarga klien tidak ada anggota
keluarganya yang sakit jiwa. 3 tahun yang lalu klien mempunyai
pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu pada saat ibunya meninggal
karena sakit . klien sering mengamuk karena peralatan makanan yang sudah
tidak layak masih dipakai.
Masalah keperawatan : Resiko Menciderai diri sendiri dan orang lain
IV. Pemeriksaan Fisik
1.

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/ 90 mmHg
Nadi

: 80 kali per menit

RR

: 20x/menit

2.

Ukur : TB : - cm, BB : - kg

3.

Keluhan Fisik : Klien mengatakan kaki, paha, tengkuk, kepala pegal


semua.
Masalah Keperawatan : -

V.

Psikososial

1. Genogram

Bagan 1 : Genogram
Keterangan:

: Laki-laki

: Hubungan keluarga

: Klien

: garis keturunan

: Perempuan

: meninggal

-------- : tinggal serumah

Klien anak nomor ketiga dari 6 bersaudara dan suaminya anak nomor pertama dari
dua bersaudara. Dan sekarang klien di karuniai 1 orang anak laki-laki dan sekarang
anaknya bekerja di bogor sebagai seorang supir. Dan klien tinggal serumah dengan

suami dan anaknya karena anaknya belum mempunyai tempat tinggal sendiri. Di
keluarga klien tidak ada yang mengalami seperti klien.
2.

Konsep diri
Citra tubuh
Identitas diri

: klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.


: sebelum sakit klien biasanya ikut acara PKK di
masyarakat dan perannya biasanya sebagai pembawa
acara dan klien adalah anak ketiga dari enam
bersaudara

Peran

: klien adalah seorang Ibu rumah tangga dan tidak ada


hambatan dalam melaksanakan perannya.

Tetapi

semenjak

dalam

klien

sakit,

klien

kesulitan

berhubungan dengan orang lain, sering menyendiri


dirumah tidak mau bergaul.
Ideal diri

: klien ingin sembuh dan pulang ke rumah dan ingin


kembali menjadi ibu rumah tangga untuk keluarganya.

Harga diri

: klien mengatakan sejak dia sakit dia lebih suka


mengurung diri, malu, minder, pusing, tidak bisa tidur
karena suka mendengar suara-suara yang tidak jelas.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial


3. Hubungan sosial
Klien dirumah dekat dengan suaminya karena dirumah hanya bersama
suaminya, dan lebih sering bertemu dengan suaminya karena anaknya di
luar kota. Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan PKK dan Posyandu
selama 16 tahun. Tetapi semenjak klien sakit klien sering menyendiri, malu
terhadap dirinya sendiri, tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat lagi.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
4. Spiritual
a.

Nilai dan keyakinan : klien beragama islam.

b.

Kegiatan ibadah : klien sebelum sakit rajin melakukan ibadah shalat,


mengaji. Tetapi selama sakit klien tidak pernah sholat

c.

Masalah keperawatan : -

5. Status mental
a. Penampilan
Klien mengatakan dirumah mandi 2x sehari, mandi pakai sabun dan
shampo, gosok gigi dengan pasta gigi sebanyak 2x. Di RSJ mandi 2x,
gosok gigi setiap habis mandi menggunakan pasta gigi, keramas 3x
seminggu.
Klien nampak bersih, rambut rapi,penampilan cukup rapi.
Masalah keperawatan : b. Pembicaraan
Selama interaksi klien berbicara kurang jelas, lambat, kadang tidak
nyambung.
Masalah Keperawatan : c.

Aktivitas motorik
Klien tampak sering tegang , gelisah karena sering mondar-mandir
keluar masuk kamar, dan kurang percaya diri terhadap pembicaraannya.
Masalah keperawatan : -

d. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa ketakutan karena sering mendengar suarasuara yang tidak nyata.
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
e. Afek
Datar karena tidak ada perubahan roman muka pada saat ada sesuatu
yang menyenangkan atau menyedihkan, kontak mata kurang, kurang
kooperatif.
Masalah keperawatan : -

f. Interaksi selama wawancara


Pada waktu interaksi klien kontak mata kurang karena tidak mau
menatap lawan bicara.
Masalah keperawatan :g. Persepsi klien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya dan sering mengamuk. Suaranya muncul pada saat malam
hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan waktu yang sering, suaranya
mengatakan untuk tidak gembar-gembor, dan menyuruhnya shalat
(jangan gembar-gembor terus, asmonah cepat sana shalat).
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
h. Proses pikir
Klien bicaranya kacau karena terkadang tidak nyambung saat di ajak
berkomunikasi.
Masalah keperawatan : i. Isi pikir
Klien terkadang membicarakan presiden soeharto dan tommy soeharto
karena klien berfikir mereka ada saudaranya.
Masalah keperawatan : j. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung dan kacau saat berbicara.
Masalah keperawatan : k. Memori
Memori jangka panjang Klien mampu mengingat umurnya, kegiatan 16
tahun yang lalu klien menjadi ketua PKK dan mengikuti kegiatan
posyandu.
Memori jangka pendek klien seminggu yang lalu telah dibawa oleh
suaminya di RSJ. Kegiatan di rumah sakit setiap hari biasanya makan,
tidur, minum obat, istirahat.

l. Tingkat konsentrasi berhitung


Saat berinteraksi dan wawancara, klien berfokus pada satu topik
pembicaraan. Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat
berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana..
m. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain.
Seperti saat perawat memberikan pilihan kepada klien bahwa dia
memilih mengobrol atau istirahat, dan klien menjawab mengobrol dulu
Masalah keperawatan : n. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari sakit yang dialaminya.
VI. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah sakit.
Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya, klien suka
makan bersama teman-temannya.
b. Eliminasi
Klien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari. Klien mangatakan biasa
BAK 3-4 kali sehari.
c. Mandi
Klien mengatakan bahwa dia mandi secara teratur, selama di RSJ pasien
keramas dan sikat gigi secara rutin.
d. Berpakaian
Klien mampu berganti pakaian secara mandiri, klien mampu memilih
pakaian yang cocok untuk dirinya. penampilan klien cukup rapi.
e. Istirahat tidur
Klien mengatakan biasa tidur siang sekitar 2 jam, klien mengatakan
tidur malam sekitar 7-8 jam sehari,pasien belum terbiasa menggosok

gigi sebelum tidur, klien terbiasa merapikan tempat tidur setelah bangun
tidur.
f. Penggunaan obat
Selama di RSJ klien mendapatkan terapi obat dan rutin minum obat dan
klien bisa minum obat secara mandiri tanpa di paksa oleh perawat.
g. Pemeliharaan kesehatan
klien memperhatikan masalah kesehatannya, dan terbukti klien di ajak
oleh suaminya ke RSJ untuk mendapatkan pengobatan untuk bisa
kembali normal. Dan suaminya mendukung sepenuhnya untuk
kesembuhan klien dan setelah itu keluarganya mau untuk mengajak
klien untuk kontrol kesehatannya.
h. Aktivitas di dalam rumah
Klien dapat memenuhi semua kebutuhannya di rumah secara mandiri,
sering memasak sendiri dirumah.
i. Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan senang bergaul di lingkungannya seperti kegiatan
PKK dan Posyandu sebelum sakit dan belanja setiap hari untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
VIII. Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika ada masalah biasanya di pendam sendiri tanpa
menceritakan kepada suaminya dan terkadang membanting-banting
peralatan makanan.
Masalah keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri.
IX.

Masalah Psikososial dan Lingkungan


Klien mengatakan mempunyai masalah dengan keluarganya karena klien
sudah tidak keluar rumah, keluarga mendukung untuk dilakukan
pengobatan. Di lingkungan tetangganya klien menjadi seorang yang
pendiam, malu.
Masalah keperawatan :-

X.

Kurang Pengetahuan Tentang


Klien mengatakan dirinya tahu alasan dibawa kerumah sakit karena
mengamuk akibat membanting-banting peralatan akhirnya klien marahmarah dan memukul-mukul tembok.
Masalah keperawatan : -

XI.

Aspek Medik
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
Teraphy
Chlorpromizin 1x50mg
Zofredol 2x2mg
Zac 1x20mg
Captopril 12,5-25
Simvastatin 1x10mg

XII.

No.

ANALISA DATA

Hari/tanggal

Jum`at, 18 juli 2014

Data Fokus

Masalah Keperawatan

DS:

09.00

klien

mengatakan Gangguan persepsi sensori :

mendengar

suara-suara halusinasi pendengaran

yang tidak ada wujudnya


dan sering mengamuk.
Suaranya muncul pada
saat malam hari, dan
mendengar nya sehari 3x
dengan

waktu

sering,

yang

suaranya

mengatakan untuk tidak


gembar-gembor,
menyuruhnya

dan
shalat

(jangan gembar-gembor
terus, asmonah cepat
sana shalat).
DO:
Klien berhenti bicara
ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
Klien bersikap seperti
mendengar/melihat
sesuatu.

2.

Jum`at, 18 juli 2014

DS :

09.30

Isolasi sosial
Keluarga

Klien

mengatakan klien dirumah


dekat

dengan

karena

dirumah

bersama
lebih

suaminya
hanya

suaminya,
sering

dan

bertemu

dengan suaminya karena


anaknya

di

luar

kota.

Sebelum sakit klien aktif


dalam kegiatan PKK dan
Posyandu selama 16 tahun.
Tetapi
sakit

semenjak
klien

klien
sering

menyendiri, malu terhadap


dirinya

sendiri,

tidak

pernah ikut kegiatan di


masyarakat lagi.
DO :
Klien terlihat lebih suka
sendiri, bingung,
Ekspresi sedih,
Komunikasi verbal
kurang, Aktivitas
menurun,

3.

Jum`at, 18 juli 2014


10.00

DS :
Klien

mengatakan

Resiko menciderai diri sendiri,

dibawa

kerumah

karena

sering

sakit orang lain dan lingkungan


marah-

marah tanpa sebab tidak


bisa

tidur.

lalu

klien

sering mengamuk karena


peralatan makanan yang
sudah tidak layak masih
dipakai.
DO :
Pandangan kosong

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


-

Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain Dan Lingkungan

Halusinasi

Isolasi Sosial

Pohon Masalah
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

halusinasi

Isolasi Sosial
(Budiana Keliat, 1999)
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi
2. Isolasi sosial

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A


Ruang

: XI
No.

Diagnosa

DP

Keperawatan

Halusinasi

Perencanaan
Tujuan
a.

Intervensi
Kriteria Evaluasi

Tujuan Umum : klien tidak


terjadi perubahan persepsi
sensori : halusinasi

b.

Tujuan khusus :
Klien

dapat

membina

- Bina hubungan saling percaya :

hubungan saling percaya Ekspresi


(mengucapkan
terapeutik,
tangan,
tujuan

salam klien
berjabat dengan

wajah

mau

berkenalan nama perawat, dan jelaskan tujuan

perawat,

menjelaskan mampu

tenang, salam terapeutik, empati, sebut

klien interaksi.

menceritakan - Panggil

interaksi, masalahnya

klien dengan nama

kepada panggilan yang disukai

membuat kontrak topik, perawat

- bicara dengan sikap tenang, rileks,

waktu, dan tempat setiap

dan tidak menantang

kali bertemu pasien.

- Beri kesempatan klien untuk


mengungkapkan perasaannya

Klien dapat mengenali Mampu

- dengarkan ungkapan perasaannya

halusinasi

menceritakan/mengenali

untuk

apa yang di dengarnya.

halusinasinya

Klien dapat mengontrol Klien

mampu

mngidentifikasi

cara - Anjurkan klien mengungkapkan

TTD

halusinasinya

dengan mengontrol

cara menghardik

dengan
yaitu

halusinasi yang dialami dan dirasakan saat

menghardiknya mendengar suara-suara yang tidak


dengan

menutup ada wujudnya.

kedua tangan di telinga


-

Klien

dapat

bercakap-

cakap dengan orang lain

Klien dapat melakukan


aktifitas yang terjadwal

Kaji jenis halusinasinya

Frekuensi halusinasi

klien mampu bercakap-

Waktu halusinasi

cakap dengan orang lain

Isi halusinasi

Tanyakan

dilakukan saat mendengar

kegiatan/aktifitas

suara-suara itu?

yang
-

kegiatan.

Ajarkan

cara

mengusir

suara-suara yang muncul


-

Klien dapat meminum


obat secara teratur

yang

klien mampu melakukan

sudah di catat di lembar

apa

Ajarkan

cara

bercakap-

Klien mampu minum obat

cakap dengan orang lain

secara teratur.

supaya lupa dengan suarasuara yang muncul


-

Lakukan

aktifitas

yang

sudah terjadwal
-

Lakukan untuk minum obat


secara teratur

XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No
Hari,tanggal,
Diagnosa
jam/

implementasi

evalusi

paraf

keperawatan

pertemuan
1.

Jum`at, 18 Juli halusinasi

saling

S : klien mengatakan hari ini baik, saya lebih nyaman

percaya

dengan

disini, saya tadi malam bisa tidur, dan masih mendengar

10.00

mengungkapkan

prinsip

suara-suara yang tidak ada wujudnya Suaranya muncul

/pertemuan ke

komunikasi

terapeutik,

pada saat malam hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan

dengan menyapa klien dengan

waktu yang sering, suaranya mengatakan untuk tidak

ramah, perkanalkan diri dan

gembar-gembor,

menjelaskan

gembar-gembor terus, asmonah cepat sana shalat).

2014

jam

1. Membina

hubungan

tujuan

pertemuan.

menyuruhnya

shalat

(jangan

Sekarang saya sudah mengerti cara menghardik suara-

2. Memberi

lingkungan

aman

tenang

dan

dan

yang
dengan

suara jika suara itu muncul yaitu dengan mnutup kedua


telinga dan menutup mata sambil berkata pergi-pergi saya

mengajak klien ke tempat

tidak mau mendengar suaramu lagi, suaramu palsu. Dan

yang

membuat jadwal kegitan harian klien.

nyaman,tenang

dan

mempersilahkan klien duduk


3. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan halusinasi
4. Mengkaji tentang halusinasi

O : klien mau berjabat tangan, mau berkenalan, kontak


mata kurang
A : SPIP tercapai dapat mengerti cara menghardik dan

yang dialami klien jenis, isi,

dapat mempraktekkan kembali cara menghardik halusinasi

frekuensi, waktu.

dan membuat jadwal kegiatan harian

5. Mengajarkan bersama klien

P : lanjutkan SP2P perawat

cara tindakan yang dilakukan

1. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi

jika terjadi halusinasi yaitu

2. Mengajarkan klien cara bercakap-cakap dengan

dengan cara menghardik

orang lain.
3. Menganjurkan memasukan jadwal kegiatan harian
Klien :
Lakukan cara menghardik waktu muncul serta memasukan
kedalam jadwal kegiatan harian.

2.

Sabtu, 19 Juli SP2P

1. membina

hubungan

2014

percaya

Jam 10.00

Klien

Pertemuan ke-

halusinasinya.

dengan
dapat

saling S : klien mengatakan kabar saya hari ini baik mbak, saya
perawat. sudah bisa melakukan cara menghardik dan membuat

mengenal jadwal harian dan mempraktekkannya jika suara-suara itu


muncul. Saya mau disini saja mbak selama 10menit. Saya

2. Evaluasi/validasi
3. Ajarkan

cara

mau melakukan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap


mnengontrol dengan orang lain. Saya sekarang sudah sedikit bisa

halusinasi dengan bercakap- melakukan cara bercakap-cakap dengan orang lain yaitu
cakap dengan orang lain.
4. Masukkan

dalam

apabila mendengar suara-suara lagi langsung mencari

jadwal teman ngobrol dengan cara ibu ayo ngobrol dengan saya,

harian.

saya mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya.


Serta membuat jadwal kegitan harian.

5. Melakukan

cara

kegiatan

kedua dengan cara bercakap- O : klien terlihat tenang, kooperatif, lebih sering
cakap dengan orang lain

menundukkan kepala..
A : SP2 teratasi klien dapat menjelaskan cara bercakapcakap dengan orang lain dan mengulang cara bercakapcakap dan membuat kegiatan harian
P : lanjutkan SP3P perawat :

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien dengan


bercakap-cakap dengan orang lain
2. melatih klien membuat jadwal kegiatan harian.
3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan
harian
Klien :
Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara bercakap-cakap
dengan orang lain yaitu apabila mendengar suara-suara lagi
langsung mencari teman ngobrol dengan cara ibu ayo
ngobrol dengan saya, saya mendengar suara-suara yang
tidak ada wujudnya. Serta membuat jadwal kegitan harian.

3.

Senin, 21 juli SP3P


2014

jam

1. membina

hubungan

percaya

dengan

09.30

Klien

Pertemuan ke-

halusinasinya.

dapat

saling S : saya hari ini baik-baik saja mbak, saya tadi malam bisa
perawat. tidur. Saya sudah melakukakn kegiatan harian yaitu jika

mengenal mendengar suara-suara yang tanpa ada wujudnya saya


menutup kedua telinga dan bercakap-cakap dengan orang

2. Evaluasi/validasi
3. Masukkan

dalam

lain. Serta membuat jadwal kegitan harian.


jadwal O : klien terlihat tenang, lebih sering menunduk.

harian.
4. Melakukan
terjadwal

A : SP3 teratasi dapat menjelaskan cara dan membuat


kegiatan

yang

kegiatan harian.
P : lanjutkan SP4P perawat :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. melatih klien minum obat secara teratur.
3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan
harian

Klien :
Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara melakukan
melakukan aktifitas yang terjadwal yaitu apabila
mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya
mengusirnya dengan menutup kedua telinga dan bercakapcakap dengan orang lain. Serta membuat jadwal kegitan
harian.

4.

Selasa, 22 juli SP4P


2014

jam

1. membina

hubungan

percaya

dengan

09.45

Klien

pertemuan ke-

halusinasinya.

dapat

saling S : saya hari ini baik mbak, saya sudah bisa melakukan
perawat. kegiatan yang terjadwal. Selanjutnya saya minum obat

mengenal secara teratur yaitu pada pagi, siang dan malam setelah
makan. Serta membuat jadwal kegitan harian.

2. Evaluasi/validasi
3. Masukkan

dalam

O : klien terlihat tenang, kooperatif, tersenyum.


jadwal A : SP4 teratasi yaitu dapat menjelaskan cara minum obat

harian.
4. Melakukan

secara tertur dan membuat kegiatan harian.


kegiatan

yang

terjadwal

P:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. melatih klien minum obat secara teratur.

5. Mengkolaborasikan pada tim

3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan

medis untuk pemberian obat

harian

dan memberikan obat secara

Klien :

teratur.

Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara meminum obat


secara teratur Serta membuat jadwal kegitan harian.