UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

VICERECTORADO DE INVESTIGACIN Y POSTGRADO

UNIDAD DE POSTGRADO

SEGUNDA ESPECIALIDAD
OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO OBSTTRICO

ESTUDIO DE CASO CLNICO Y REVISIN DE LA LITERATURA

DE PLACENTA PREVIA CON ANTECEDENTE DE ABORTO Y
CESREA ANTERIOR EN EL HOSPITAL DE ACOBAMBA

Autora:
ROXANA LAURENTE ARANA

Mencin: Segunda Especialidad en OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

HUANCAVELICA PER

2014

1. CARTULA
2. DEDICATORIA
A DIOS TODO PODEROSO, por la inmensa iluminacin y ayuda que me ha
dado en el transcurso de mi vida y por haberme concedido la culminacin de
mi Especialidad.
A mis padres por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, con la veneracin
que se aumenta da a da al escuchar sus consejos, mismos que han logrado
mi superacin y que al fin vern realizados sus deseos de verme convertida en
una muy buena profesional.
A mis Maestros de La Universidad Alas Peruanas, quienes me han enseado a
ser mejor en la vida y a realizarme profesionalmente.
A mi HONORABLE JURADO, con el respeto que su autoridad merece.
Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos.

3. NDICE
1. CARTULA.......................................................................................................2
2. DEDICATORIA..................................................................................................2
3. NDICE..............................................................................................................3
4. RESUMEN........................................................................................................6
ABSTRACT...........................................................................................................8
5. INTRODUCCIN............................................................................................10
6. CAPTULO I....................................................................................................12
MARCO TERICO.............................................................................................13
6.1 Placenta previa........................................................................................13
6.2 Generalidades.........................................................................................13
6.3 Magnitud del problema...........................................................................13
6.3.1 Antecedentes internacionales............................................................13
6.3.2 Antecedentes nacionales................................................................15
6.4 Definicion de Placenta previa................................................................17
6.5 Clasificacion clinica................................................................................17
6.5.1 Insercion lateral....................................................................................17
6.5.2 Placenta previa marginal.....................................................................17
6.5.3 Placenta previa total............................................................................17
6.6 Fisiopatologia..........................................................................................18
6.7 Causas, incidencia y factores de riesgo..............................................20

6.8 Cuadro clnico.........................................................................................21

6.9 Diagnstico..............................................................................................22
6.10 Tratamiento............................................................................................24
6.11 Pronostico y Complicaciones..............................................................28
6.12 Prevencion.............................................................................................29
6.13 Recurrencia...........................................................................................30
6.14 Diagnostico diferencial........................................................................30
6.15 Desprendimiento Prematuro de placenta normoinserta..................31
6.15.1 Definicin............................................................................................31
6.15.2 Formas................................................................................................31
6.15.3 Clasificacin clinica...........................................................................32
6.15.4 Fisiopatologia.....................................................................................33
6.15.5 Causas, Incidencia y Factores de riesgo .......................................34
6.15.6 Cuadro clnico....................................................................................35
6.15.7 Diagnostico.........................................................................................36
6.15.8 Tratamiento.........................................................................................37
6.15.9 Pronostico..........................................................................................37
6.15.10 complicaciones................................................................................38
6.15.11 Prevencion........................................................................................39
6.15.12 Recurrencia......................................................................................39
6.16 Glosario..................................................................................................40

7. CAPTULO II...................................................................................................41
Caso clnico........................................................................................................42
8. CAPTULO III..................................................................................................44
Discusin............................................................................................................45
9. CONCLUSIONES:..........................................................................................46
10. RECOMENDACIONES.................................................................................48
11. BIBLIOGRAFA.............................................................................................50

4. RESUMEN
El propsito de esta revisin es presentar el manejo de una placenta previa,
con antecedente de aborto y cesrea anterior. Atendido en el Hospital de
Acobamba Caso Clnico: Paciente de 37 aos de edad, Gran multigesta 36
semanas x FUR, con 6 APN en P.S. Vista Alegre de Andabamba desde la
semana 18 hasta la 36 semanas.
Referida del C.S. Paucara, con Diagnostico de Gran Multigesta de 36 semanas
x FUR, Trabajo de parto fase latente, D/C Placenta Previa, Anemia Leve,
Periodo Intergensico corto. El da 24/04/13 a horas 11.30 Am. No presenta
enfermedades crnicas ni intercurrentes de la gestacin. Antecedentes
familiares no contributorios.
Al ingreso, se constata el sangrado genital, encontrndose piel plida, fra.
Paciente en regular estado general, REN, REH Afebril. A la toma de signos
vitales presin arterial 80/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 80
latidos/minuto,

frecuencia

respiratoria

20

respiraciones/minuto;

temperatura 36.2C. Reflejos osteotendinosos 2+.

Al examen ginecoobsttrico, altura uterina

28 cm, feto en longitudinal

ceflico izquierdo, latidos cardiacos fetales 144 por minuto, La dinmica

uterina era 1 en cada 10 minutos, de leve intensidad y de 25
segundos de duracin. Sangrado vaginal en regular cantidad, no
prdida de lquido por vagina. Al tacto vaginal, crvix incorporado
60%, 1 cm de dilatacin y altura de la presentacin fetal a 4 cm por

encima de las espinas citicas. Membranas ovulares ntegras,

pelvimetra ginecoide.
Se solicita exmenes de laboratorio. Hemoglobina 6.5 gr/dl y hematocrito de
19.5%, grupo sanguneo y factor Rh 0 +, glucosa 100 mg/dl, VIH negativo,
RPR negativo, examen completo de orina negativo, no proteinuria

y entre

otros.
La ecogrfica mostro Imagen ecogenica homognea, que corresponde a
placenta, cubriendo totalmente el orificio cervical interno. La ecografa, por su
rapidez, por su inocuidad y seguridad, es la exploracin complementaria de
eleccin para el diagnstico de emergencias obsttricas como la placenta
previa.
Se realiza tratamiento inmediato. se inicia con reposicin de la volemia con
transfusin sangunea del grupo 0 +, se le practico una cesrea de urgencia,
obtenindose un recin nacido vivo, de sexo masculino con Apgar de 5 al
minuto y 9 a los 5 minutos, peso de 2500gr y 48cm de talla, adecuado a su
edad gestacional. El postoperatorio tuvo una evolucin normal, no hubo
complicaciones maternas ni del recin nacido. Conclusin: La cesrea de
emergencia salva la vida de la madre y del feto cuando se diagnostica
oportunamente la placenta previa total, con sangrado profuso.
Palabras claves: Placenta previa, cesrea

ABSTRACT
The purpose of this review is to present the management of placenta previa
with history of previous cesarean delivery and abortion, treated at the Hospital
of Acobamba Case report: A 37-year-old Great multigesta 36 weeks x FUR, PS
6 APN Vista Alegre Andabamba from week 18 to 36, history of abortion,
previous cesareada by twins.
Referred to the C. S. Paucara, accompanied by health, with Gran Diagnostics
Multigesta 36 weeks x FUR, LFPR, D / C Placenta Previa, Mild Anemia, short
interpregnancy period. On 4/24/13 at 11:30 pm Am not present chronic or
intercurrent diseases of pregnancy. No contributory family history.
At admission, patient in good general condition, slight pallor of integuments,
hydrated. REN, REH Afebril. A taking vital signs blood pressure 80/50 mmHg,
heart rate of 80 beats / minute, respiratory rate 20 breaths / minute; temperature
36.2 C. Tendon reflexes 2 +.
Al Gynecoobstetric examination, uterine height 28 cm, longitudinal left cephalic
fetus, fetal heartbeats per minute 144, Uterine dynamics was 1 in every 10
minutes, mild and 25 seconds long. Vaginal bleeding in regular amount, no fluid
leaking from vagina. At vaginal examination, cervix incorporated 60%, 1 cm
dilated and height of fetal presentation at 4 cm above the ischial spines. Intact
egg membranes, ginecoide pelvimetry.
Laboratory tests are requested. Hemoglobin 6.5 g / dl and hematocrit of 19.5%,
blood group and Rh factor 0 +, glucose 100 mg / dl, HIV negative, negative
RPR, negative urine complete examination, and no proteinuria among others.

Ultrasound showed homogeneous echogenic image, corresponding to placenta

completely covers the internal os. Ultrasound, for speed, for their safety and
security is the complementary examination of choice for the diagnosis of
obstetric emergencies such as placenta previa.
Immediate treatment is performed. begins with volume replacement with blood
transfusion group 0 +, you practice an emergency caesarean section to give a
live birth, male with Apgar scores of 5 at one minute and 9 at 5 minutes, weight
2500gr and 48cm of size appropriate for gestational age. The postoperative
evolution was normal, there were no maternal complications and the newborn.
Conclusion: The emergency Caesarean saves the life of the mother and fetus
when timely diagnosed total placenta previa, with profuse bleeding ..
Keywords: Placenta previa, cesarean

10

5. INTRODUCCIN
Antecedentes.
La hemorragia obsttrica es

aun una causa potencial de morbimortalidad

materna y fetal.
Constituye as mismo una de las complicaciones ms riesgosas del embarazo y
el parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la vigilancia del embarazo
de alto riesgo.
En la segunda mitad de la gestacin las hemorragias aparecen en el 5% de los
embarazos. La primera causa la constituye la placenta previa (PP), la segunda
causa es el desprendimiento de una placenta normoinserta (DPPNI), en muy
raras ocasiones la hemorragia puede ser el resultado de la insercin
velamentosa del cordn umbilical (vasa previa) con hemorragia de origen fetal,
rotura uterina, rotura de seno marginal de la placenta o lesiones del canal del
parto (plipos, procesos tumorales, ectopia, varices)
Es motivo de preocupacin, tanto para la paciente como para el obstetra,
porque debe decidirse la preservacin de la viabilidad fetal o la interrupcin de
la gestacin. La actuacin obsttrica depender de la situacin materna y de la
viabilidad y posibilidades de supervivencia fetal.
Motivaciones:
Las hemorragias por Placenta Previa durante el embarazo representan la
tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas y la primera
causa de mortalidad materna en el mundo.

11

Actualmente se considera la tercera causa ms frecuente de transfusin

durante la gestacin, parto y puerperio y la segunda causa mas frecuente de
histerectoma obsttrica. SEGO OBSTETRICIA. (2005).
Dada la importancia que este tema tiene para el pas, la actualizacin de este
documento permite tener informacin til para todos los profesionales de la
salud.
En la revisin de la literatura se considera un conjunto de actividades,
procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar, tratar y controlar
oportunamente las complicaciones materno fetales de placenta previa,
mediante las cuales se garantiza la mejor atencin por el equipo de salud, as
como la referencia oportuna de aquellos casos que requieran un manejo ms
especializado a las instituciones con todos los recursos necesarios para
intentar salvar vidas, con el fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal.
.Objetivos:
-

Presentar un caso clnico sobre el inicio de trabajo de parto con placenta

Previa y antecedente de cesrea anterior.

Hacer una revisin de la literatura sobre el tema.

Limitaciones:
Datos incompletos en la historia clnica.
No se cuenta con imgenes para poder documentar mejor los hallazgos y las
caractersticas de placenta en estudio.

12

6. CAPTULO I
MARCO TERICO

13

6. CAPTULO I
MARCO TERICO
6.1 Placenta Previa.
Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero,
pudiendo ocluir el orificio cervical interno.
6.2 Generalidades.
Es la primera causa de hemorragia en el III trimestre, Con una incidencia
de 1/200 partos (Ginecologa CTO).
Los sntomas suelen manifestarse con una hemorragia roja, abundante,
discontinua recidivante e indolora, es el sntoma tpico de la placenta
previa. De inicio suele cesar espontneamente, pero por lo general se
repetir y con mayor intensidad.
Las pacientes con placenta previa con mayor frecuencia presentan
distocias de posicin y de presentacin.
6.3 Magnitud del problema:
6.3.1 Antecedentes internacionales.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y

GINECOLOGIA, HOSPITAL

Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Edo. Carabobo.

14

Objetivo:

Analizar

la

incidencia,

caractersticas

obsttricas

complicaciones maternas de la placenta previa.

Metodo: estudio retrospectivo y descriptivo de150 casos atendidos entre
1988 y 1992 en 19 854 nacimientos vivos.
Ambiente: Maternidad del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto
Cabello, Estado Carabobo.
Resultados: la incidencia fue de 0, 76% (1 caso por cada 132
nacimientos), el grupo de edad predomin entre los 27 a 32 aos
(40,67%). El 79,33% (119 casos) fueron multparas, 70% (105 casos)
fueron embarazos de trmino. Complicaciones maternas ms frecuentes:
hemorragias 31,03%; rotura prematura de membranas 31,03% y trabajo
de parto pretrmino 24,13%. El 78,67% termin por cesrea. El 78% (114
neonatos) tuvieron peso > a 2 500 g. El 65,47% presentaron Apgar 7
puntos, hubo 1 muerte materna.
Conclusin: el manejo expectante de la placenta previa, el ultrasonido
diagnostico y el uso de cesrea, han contribuido a disminuir la morbimortalidad materno fetal.
Palabras claves: Placenta previa, Hemorragia
RODRGUEZ M; GARCA J; SNCHEZ M.; GIMNEZ I; ROIG, A;
MANZANERA G. 2011. Presentamos un caso de desprendimiento
prematuro de placenta en semana 34 en un feto pequeo para la edad
gestacional. Los estudios Doppler en las arterias umbilical y cerebral
media fueron normales. Se quiere destacar la normalidad de estos
parmetros de Doppler en esta situacin de compromiso vital para el feto.

15

En casos de desprendimiento prematuro de placenta, el Doppler puede

ser normal y hay que valorar los hallazgos ecogrficos y el resto de las
pruebas de bienestar fetal en conjunto. El inters del caso radica en la
escasez

de

descripciones

de

cambios

Doppler

asociados

al

desprendimiento prematuro de placenta. En nuestra opinin, el Doppler

fetal no fue til en el manejo clnico del desprendimiento prematuro de
placenta.
Key words: Desprendimiento prematuro de placenta. Arteria umbilical.
Arteria cerebral media. Doppler fetal.
DYER I. MXICO (2004). El descubrimiento de un sangrado vaginal en el
ltimo trimestre de un embarazo, debe traer a la mente la sospecha
definitiva de que existe alguna anormalidad referente a la placenta. La
siguiente investigacin que aqu se discute debe ser metdica y completa,
si se quiere obtener una mayor supervivencia materna e infantil.
Este tema es, sin duda conocido de la mayora de los que practican la
obstetricia; sin embargo, los reportes en la literatura cada ao, de los
malos resultados y de los casos en que se acta inadecuadamente
responsables de ellos, hace imperativo que los obstetras se familiaricen y
se prevengan para solucionar dichas situaciones cuando se presenten.
6.3.2 Antecedentes nacionales.
INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL EN EL PERIODO
SETIEMBRE 2004 A FEBRERO

2005: Objetivo.

Identificar las

caractersticas clnicas y epidemiolgicas de las gestantes que presentan

16

placenta previa. DISEO: Estudio descriptivo, prospectivo y transversal,

LUGAR: Instituto Especializado Materno Perinatal, Departamento de
Obstetricia. MATERIALES Y METODOS. Se presentaron 59 casos de
placenta previas comprobados por ecografa y cesrea, RESULTADOS.
Tasas: incidencia acumulada 0,63% y letalidad fetal 3,39%; 44% fue PP
central total y 33,9% marginal; el grupo etario mas afectado fue el de 20 a
35 aos con 69,8% de casos; 69,5% tuvo control prenatal; 79,7% fue
multpara: 52,5% culmino su gestacin a termino y el 42,4% entre las 29 y
36 semanas.
Entre las caractersticas clnicas, 72, 9% inicio sangrado en forma
espontanea, 25% sangro en forma abundante y el 52,5 % sin dolor. el
riesgo de desarrollar placenta previa en mujeres de mas de 34 aos fue
OR = 2,03 y en cesareadas previas OR = 3,31. El 100% de casos termino
con cesrea segmentaria y en 5 de ellos, adems histerectoma. La
infeccin urinaria y la anemia fueron las complicaciones mas frecuentes
antes y despus del parto operatorio. CONCLUSIONES. Se encontr que
los factores etiolgicos mayormente asociados fueron antecedentes de
legrado uterino (40, 7%), cesrea previa (33, 9%) y gestante aosa (2,
88%); representaron frecuencias altas comparadas a las encontradas en
la literatura; se explicara por la mayor frecuencia de estos antecedentes
en nuestras gestantes y el volumen que atendemos.
ACHO S. SALVADOR J., DAZ J. PAREDES J.

2001. LIMA.PER.

Objetivos: Determinar la frecuencia de hemorragias de la segunda mitad

del embarazo de la gestacin. Diseo: Estudio descriptivo. Institucin:

17

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Nacional Cayetano

Heredia, Lima, Per. Participantes: Gestantes con hemorragia

de la

segunda mitad del embarazo. Metodologa: Se revis 161 historias

clnicas del Sistema

Informtico Perinatal del Departamento de

Ginecologa y Obstetricia, de gestantes con hemorragia de la segunda

mitad del embarazo, en el perodo de enero de 2008 a diciembre del
2009. Resultados: Las 161 historias clnicas analizadas representaron
1,68%

de las atenciones obsttricas en el hospital. La edad de las

gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo vari entre

los 14 y 43 aos, con una mediana de 28 aos; 62,7% (n=101) present
desprendimiento prematuro de placenta, 34,8% (n=56) placenta previa y
2,5% (n= 4) rotura uterina; 7,5% (n=12) tena un control prenatal
adecuado, igual o mayor de 6 controles, y 92,6% (n=149) menos de 5
controles; 77,6% (n=125) de las gestantes con hemorragia de la segunda
mitad del embarazo tena entre 36 y 40 semanas y 13% (n=21) entre 32 y
35 semanas. Los das de hospitalizacin fueron 3 a 20 das, con una
mediana de 3 das.
Se identific 16 bitos fetales, que constituyeron 9,9% del total de madres
con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, siendo la tasa de
letalidad 0,62%. Conclusiones: La hemorragia de la segunda mitad del
embarazo comprometi 1,68% de la poblacin obsttrica en el periodo
estudiado y produjo morbimortalidad materna y perinatal.
Palabras clave: Hemorragia obsttrica, segunda mitad del embarazo

18

6.4 Definicin de Placenta Previa. Es la implantacin total o parcial de la

placenta en el segmento uterino inferior, guardando cierta relacin con el
orificio cervical interno y generalmente se manifiesta como sndrome
hemorrgico durante la segunda mitad del embarazo.
6.5 Clasificacin Clnica:
En la placenta previa hay que distinguir las siguientes modalidades, segn
la relacin de la placenta con el orificio cervical interno. Esta clasificacin
se hace mediante ecografa transvaginal, y es importante por su valor
pronstico para estimar la probabilidad de presencia de complicaciones
graves tanto maternas como fetales.
6.5.1 Insercion Lateral-TIPO I: 37-55%. Llamada tambin insercin baja. La
ms frecuente, es aquella en que la placenta se inserta en el segmento
inferior del tero sin alcanzar el borde del orificio interno.
6.5.2 Placenta Previa Marginal-TIPO II: 21-33% es de insercin ms baja que
la anterior, en la que el borde placentario alcanza los mrgenes del orificio
cervical interno. Pero no lo sobrepasa.
6.5.3 Placenta Previa Total- TIPO III: 23-31% la placenta ocluye por completo
el orificio cervical interno.
6.6 FISIOPATOLOGIA:
El segmento inferior se forma desde las 20 semanas de embarazo, siendo
su mayor desarrollo en el tercer trimestre. Al trmino, es un cono invertido
de 10 cm de alto, cuya base es el anillo de Bandl y su cspide es el OCI.

19

Hospital Clnico Universidad de Chile, Lder en Medicina de Alta

Complejidad. UCHILE (2005).
El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin
placentaria, por presentar.
-

Endometrio: de menor grosor que determina una decidua ms delgada

y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser mas
extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre
cotiledones. Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua,
pared uterina y aun rganos vecinos (acretismo placentario)

Musculatura: menos fibras musculares en relacin al segmento superior

y con mayor cantidad de fibras colgenas, lo que lo hace distensible,
pero con menos potencia para colapsar vasos sanguneos, dificultando
la hemostasia si hay desprendimiento y en el alumbramiento.

Membranas: En el borde placentario son ms gruesas y menos

elsticas, existe mayor frecuencia de RPM.

La insercin placentaria en el segmento inferior permite que acta como

tumor previo.

En

el

tercer

trimestre

del

embarazo,

el

segmento

experimenta

modificaciones fisiolgicas propias del anteparto, cambiando su longitud y

grosor, favoreciendo el desprendimiento parcial de la placenta de su sitio
de insercin. Esto se manifiesta a travs de una metrorragia de origen
materno y cuanta variable.

20

6.7 CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:

La etiologa exacta de la placenta previa se desconoce, pero se han
identificado condiciones que se asocian con mayor incidencia de

este

cuadro.
Entre los factores de riesgo que la predisponen se pueden mencionar:
1.-

Alteraciones endometriales o miometriales: el factor de riesgo ms

importante para placenta previa es tener una cesrea previa. La incidencia
despus de 4 o ms cesreas se incrementa a 10%, legrados uterinos
enrgicos que impiden la regeneracin del endometrio en zonas de cavidad
uterina, la paridad. Para nulpara, la incidencia es de 0.2 %, mientras que
en multparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
Edad sobre 35 aos, intervalo intergensico breve, miomas uterinos
(miomectomias tienen 4 veces mayor riesgo) endometritis, antecedente de
placenta previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo
episodio).

2.- Aumento

relativo

de la

masa placentaria:

embarazo gemelar,

eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura.

La incidencia

es variable de unas series a otras, segn el criterio

diagnostico y la edad gestacional. Se presenta en alrededor del 0.5% del

total de partos. Como hallazgo ecogrfico en el segundo trimestre

21

podemos encontrar hasta 6% de placentas relacionadas con el OCI, de

estas al trmino migran y se vuelven normoinsertas al 90%.

6.8 CUADRO CLINICO:

La hemorragia genital indolora es el signo ms importante de la placenta
previa. Ocurre generalmente en el tercer trimestre de la gestacin, " toda
metrorragia del tercer trimestre del embarazo es una placenta previa"
mientras no se demuestre lo contrario sigue teniendo validez.
Es intermitente y casi siempre progresiva. Aparece de forma inesperada sin
causa aparente, bruscamente y a veces, durante el sueo. La gestante se
siente repentinamente hmeda, piensa que ha tenido una rotura de la bolsa
de la aguas, y al tratar de comprobarlo se encuentra con que el liquido es
sangre.
La sangre es liquida y roja, rutilante, sin cogulos, su cuanta es moderada
(excepcionalmente sobrepasa 500ml). El primer sangramiento no suele ser
muy abundante y cesa de manera espontnea, para reaparecer en un
tiempo variable que no puede predecirse. La intensidad de la prdida casi
siempre es progresiva y los intervalos entre ellas cada vez ms cortos.
En casi 25 % de las pacientes ocurre el primer episodio hemorrgico antes
de la semana 30 de la gestacin, y en ms de 50 % entre las semanas 34 y
40.
El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre
perdida y con la repeticin del sangramiento o la cuanta de ste: produce
palidez, taquicardia e hipotensin, entre otros signos.

22

Con la palpacin del abdomen, se encuentra el tero de consistencia

normal, que se explora fcilmente y de tamao correspondiente con la
edad gestacional.
Con frecuencia la presentacin fetal es alta, as como las situaciones
oblicuas,

transversas,

pelvianas

ceflicas

deflexionadas.

En

la

auscultacin se encuentra un foco fetal positivo. El tacto vaginal est

proscrito, porque puede favorecer el incremento del sangramiento, debe
colocarse el espculo para determinar el origen del sangramiento.
Durante el parto, cuando se hace necesario el tacto vaginal, todas las
condiciones deben estar creadas para una intervencin inmediata, si se
incrementa el sangramiento, o sea, vena canalizada, transfusin de sangre
y saln de ciruga listos para la intervencin.
Al tacto vaginal puede percibirse sensacin de almohadillamiento a travs
de los fondos de los sacos vaginales.
6.9 DIAGNOSTICO:
El diagnstico se basa en la:
Anamnesis.
Se basa en la presencia de factores de riesgo que nos haga sospechar el
cuadro.
Clnico.
Si hay sangrado genital indoloro, es el signo cardinal. Presente en el 80% de
los casos, hemorragia + dinmica uterina en un 10% - 20% y un 10% son
asintomticas, detectada solo por ecografa.

23

La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3
entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la
primera hemorragia indica un mal pronstico evolutivo. Hospital Clnico
Universidad de Chile, Lder en Medicina de Alta Complejidad. UCHILE
(2005).
Exploracin fsica:
El examen del abdomen releva un tero blando e indoloro, al no existir
normalmente dinmica uterina. El tacto vaginal, en principio, esta prohibido,
dado que puede movilizar cotiledones y cogulos formados e incrementar la
hemorragia. No obstante, si el tacto fuera necesario, se puede efectuar,
contando con que se dispone de los mtodos quirrgicos adecuados al
alcance inmediato, poniendo de manifiesto el tacto lo que los obstetras
clsicos definieron como almohadillado placentario.
La especuloscpia permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y
confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia. No es una prueba
recomendada por todos los autores. De hacerse, debe realizarse con cuidado.
Ecogrfico.
Como mtodos complementarios se utiliza la ecografa, que es el ms
sencillo, inocuo, la cual tiene un 93 % de certeza si es transabdominal. Tiene
7% de falsos positivos y 8% de falos negativos. La visualizacin se dificulta
con placentas en ubicacin posterior, pacientes obesas y con sobredistensin
vesical.
Ante la duda diagnostica, la ecografa transvaginal define con precisin la
relacin placenta OCI.

24

6.10 TRATAMIENTO
El manejo es segn la magnitud de la hemorragia, tipo de placenta previa y la
edad gestacional.

Debemos valorar el estado materno: si la hemorragia es intensa debemos

reponer las perdidas y hacer una cesrea..

Variedad anatmica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo el

embarazo est a trmino y aparece sangrado importante sin estar la
paciente en trabajo de parto, debe terminarse la gestacin mediante
cesrea electiva.

En las placentas no oclusiva puede valorarse la va vaginal, esperar el

inicio espontaneo del trabajo de parto.

Previa Asintomtica: debe indicarse reposo en cama en su domicilio,

abstinencia sexual, educar a la madre, indicando traslado inmediato a un
centro asistencial ante un nuevo episodio de genitorragia.
a. ACTITUD DURANTE LA GESTACION: el tratamiento conservador
estara indicado cuando: la hemorragia no es grave, el estado
hemodinmico materno es estable, la edad gestacional es inferior a 36
semanas o hay inmadurez pulmonar fetal, la paciente no se encuentra
en fase activa del parto, feto vivo, sin signos de prdida del bienestar
fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida, No existen otras
complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo que contraindiquen
la prolongacin de la gestacin. El manejo se basa estabilizacin

25

hemodinmica, control del bienestar fetal, maduracin pulmonar con

corticoides en fetos 34 semanas, reposo, evitar los tactos vaginales,
mantener el hematocrito materno > o = 30% y la hemoglobina > o = 10
g/l
Con este manejo conservador se intenta alcanzar la madurez pulmonar
fetal en ausencia de compromiso hemodinmico para la madre y con
vigilancia estricta del bienestar fetal. Si la hemorragia compromete el
estado hemodinmico materno y/o fetal, el tratamiento ser la
finalizacin de la gestacin con independencia de la edad gestacional.
b. MANEJO HOPITALARIO DE LA PLACENTA PREVIA: Se basa en:

Reposo absoluto.

Evitar los tactos vaginales innecesarios.

Control peridico del bienestar fetal.

Tratamiento de la amenaza de parto pretrmino si fuera preciso.

Aceleracin de la maduracin pulmonar con corticoides. Una vez haya

cedido la hemorragia, si el estado materno fetal es adecuado, podemos
plantearnos el manejo ambulatorio Tras 48-72 horas de ausencia de
hemorragia. Sin embargo, tras el episodio inicial, la hemorragia se suele
repetir, siendo imposible predecir el momento en que ocurrir el nuevo
episodio hemorrgico, su cuanta y frecuencia, aunque existe la
tendencia a que progresivamente sean ms intensos y frecuentes,
disminuyendo la duracin de los periodos sin hemorragia.
Por ello es importante que la paciente est correctamente informada de
estos aspectos, comprenda y acepte los beneficios y riesgos del alta

26

hospitalaria. La paciente debe acudir al hospital si presenta un nuevo

episodio hemorrgico, por pequeo que sea.
c. ACTITUD DURANTE EL PARTO:

En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador

expectante, se finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37.

En pacientes con placenta previa asintomtica: Cesrea electiva a las

37-38 semanas si es oclusiva, Si es una placenta no oclusiva, se
puede esperar al inicio del parto y decidir la va del parto en funcin de la
evolucin del caso.

Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes

alternativas (parto vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta
previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de
precisar una transfusin.

Se debe disponer de sangre cruzada en cantidad suficiente.

d. TIPO DE PARTO: Debe basarse en criterios clnicos.

Indicaciones de cesrea:

Placenta previa parcial o total.

Hemorragia intensa.

Mal estado materno (shock)

Signos de sufrimiento fetal.

Distocias asociadas

Hay autores que recomiendan la cesrea en casos de placenta marginal en

cara posterior, pues la placenta puede obstaculizar el descenso de la cabeza
fetal a travs del canal del parto.

27

Si la paciente con placenta previa tiene antecedentes de cesrea anterior

debe considerarse la posibilidad de que exista un acretismo placentario y se
debe informar a la paciente tanto sobre el riesgo de hemorragia como sobre
la posibilidad de tener que recurrir a realizar una histerectoma obsttrica.
PARTO VAGINAL:
En los casos de placenta baja (que llega a 2-3 cm del orificio cervical interno)
o de placenta marginal, el riesgo de sangrado durante el parto es
significativo. Sin embargo, en estas pacientes se puede realizar un intento
de parto vaginal
si se dispone de personal y medios para realizar una cesrea de emergencia
si fuera preciso. En muchos casos, la cabeza fetal al descender, comprime la
zona de placenta sangrante y se consigue el cese de la hemorragia.
Debe informarse a la paciente de las ventajas y riesgos asociados y disponer
de todos los medios adecuados para realizar una cesrea urgente en caso
de necesidad.
Si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar
el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario. De esta
forma ayudaremos a cohibir la hemorragia. Debemos tener en cuenta la
asociacin que existe entre la placenta previa con vasos previos y con
cotiledones aberrantes por lo que la amniorrexis debe de realizarse con
suma precaucin.
Se permitir la evolucin del parto si ste transcurre sin hemorragia o con
sangrado mnimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse
monitorizacin maternofetal continua y disponer de sangre cruzada y
quirfano preparado.

28

e. MEDIDAS

PARA

CONTROLAR

LA

HEMORRAGIA

DEL

ALUMBRAMIENTO
La hemorragia masiva es una de las complicaciones ms temidas en la
placenta previa y puede ocurrir anteparto, intraparto o tras el alumbramiento.
En este ltimo caso es por la incapacidad para contraerse del segmento
uterino inferior tras la extraccin placentaria.
Medidas mdico-quirrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva:

Masaje uterino.

Uterotonicos: oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas (E2, F2a)

Legrado del lecho placentario

Taponamiento uterino

Embolizacin arterias uterinas

Aplicacin de suturas hemostticas.

Suturas circulares en el lecho placentario.

Ligadura de uterinas o hipogstricas

6.11 PRONOSTICO, COMPLICACION:

La evolucin de la paciente y el pronstico para el binomio van a estar
muy influidos por el momento en que se produce el primer sangramiento y
su cuanta.
Lo ms importante para la conduccin correcta del pronstico es que,
independientemente de la cuanta del sangramiento que pudiera obligar a
una conducta de cesrea hemosttica urgente, la repeticin de los
sangramientos no muy abundantes y soportables por la madre llevan a
una situacin muy peligrosa para el feto, porque cada zona de placenta

29

que se ha separado no es funcional, por tanto, provoca la anoxia del feto,

con retardo de su crecimiento o prematurez. Por esta razn, la mortalidad
perinatal es elevada; la mortalidad materna puede producirse por la
anemia, shock, infeccin y, en ocasiones, por rotura traumtica del tero,
y en casos ms raros por embolismo areo.
En el parto pueden existir distocias de la dinmica uterina con dilatacin
lenta, rotura precoz de las membranas, procidencia del cordn y riesgo de
rotura uterina.
En el alumbramiento pueden presentarse complicaciones por adherencias
anormales de la placenta y retencin parcial de sta. Existe una
asociacin entre la placenta previa con la placenta accreta, increta o
perccreta, especialmente si la paciente tiene una cicatriz uterina por
cesrea anterior.
En el puerperio pueden producirse sangramientos, subinvolucin uterina,
infeccin puerperal y riesgo de accidente por trombosis.
6.12 PREVENCION:
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el ltimo trimestre de
embarazo es sospechosa de placenta previa.
Ante toda gestante que sangra en el ltimo trimestre, el proceder obligado
es el Siguiente:
1. Ingreso inmediato.
2. Control hemtico (especialmente hemoglobina y hematocrito).
3. Ecografa transabdominal para precisar el lugar de insercin placentaria
y evaluacin biomtrica fetal.

30

Se recomienda evitar comportamiento de riesgo como consumir

alcohol, fumar y consumir drogas durante el embarazo, ya que se
describe como factor de riesgo.

6.13 RECURRENCIA:
Miomas uterinos (miomectomias tienen 4 veces mayor riesgo) endometritis,
antecedente de placenta previa (12 veces mayor probabilidad de presentar
nuevo episodio).
Adems existe un riesgo incrementado de otras patologas como parto pre
trmino,
6.14 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Como existen otras causas de sangramiento en el embarazo avanzado,
es necesario diferenciarlo de:

Desprendimiento Prematuro de la placenta normoinseta: es el cuadro

que se presta a mayor confusin con la placenta previa; pero el
sangramiento es oscuro, generalmente el que sale al exterior por la
vagina es escaso y no es proporcional a la gravedad de la paciente; el
tero es duro, leoso y las partes fetales, por lo tanto, son difciles de
palpar. Los movimientos fetales y el foco fetal desaparecen rpidamente.

Rotura uterina durante el embarazo: el sangramiento es muy abundante,

existe

anemia

importante,

shock

oligohmico,

las

pacientes

31

generalmente tienen antecedentes de heridas en el tero por cesrea,

miomectoma o perforaciones por legrados.

Afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el cuello, como varices,

erosiones, heridas y lesiones malignas del cuello que se observan
perfectamente a la exploracin y examen con especulo.

Fase latente o prodrmica del trabajo de parto, cuando el sangramiento

es en forma de manchas intermitentes y mezclado con el tapn mucoso.
Existen contracciones progresivas

Rotura del borde placentario que puede originar una perdida de sangre
sbita, poco abundante y que cesa espontneamente a la exploracin,
no se alcanzan cotiledones placentarios.

Rotura

de

los

vasos

previos:

el

simultneamente con la rotura de las

sangramiento

se

produce

membranas, no es intenso y

afecta muy poco o nada el estado materno, pero afecta grandemente al

feto por anoxia anmica.
6.15 Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.
6.15.1 Definicin.
Es la separacin de la placenta no previa, de su insercin decidual, en
una gestacin de ms de 20 semanas y antes del tercer periodo del
parto. FRANCOIS KE, FOLEY MR. PREPARTO Y HEMORRAGIA
POSPARTO, (2007).
6.15.2 Formas.

32

Con hemorragia Oculta: 20%

La sangre drena a la cavidad uterina

El desprendimiento es completo

Complicaciones frecuentemente son graves

5 a 8% desarrollan coagulopatias

La muerte fetal es ms probable.

Con hemorragia externa: 80%

La sangre drena a travs del cuello uterino

Es probable que el desprendimiento sea incompleto

Menor nmero de complicaciones

33

Puede

estar

con

membranas

intactas.

6.15.3 Clasificacin Clnica.

-Grado 0: asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en
periodo postparto.
-Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal
-Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma
retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertona), y signos
de sufrimiento fetal.
-Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma
retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertona), Choque
materno, muerte fetal y signos de coagulopatia de consumo.
6.15.4 Fisiopatologa

34

Se han propuesto varios mecanismos que explican el DPP. Uno de ellos implica
la injuria vascular local. Se produce disrupcin de los vasos sanguneos de la
decidua basal, condicionada por una arteriolitis. Los vasos sanguneos de la
decidua se rompen y se produce hemorragia en el espacio retroplacentario.
PACORA P. (2005).
Otro mecanismo implica un aumento del tono y la presin intramiometral, con lo
que se produce el colapso de las venas. De esta manera, la sangre que llega al
tero, tiene dificultades para ser evacuada.
Aumenta entonces la presin sangunea dentro de los espacios intervellosos
alcanzando valores muy altos, hasta que se rompen y dan origen al hematoma
y al desprendimiento. Luego de la formacin del hematoma subplacentario, la
hemorragia puede Limitarse a los mrgenes de la placenta, en cuyo caso se
produce una hemorragia invisible.
Desprender las membranas y salir a travs de la vagina, produciendo una
hemorragia visible.
Invadir la cavidad amnitica. Infiltrarse entre las fibras musculares uterinas,
dando lugar al tero de Couvelaire, de color azul caracterstico, con prdida de
la capacidad contrctil. CROWLEY P. (2005).
6.15.5 Causas, incidencia y factores de riesgo
Con frecuencia es difcil determinar las causas exactas del desprendimiento
prematuro de la placenta.

35

Las causas definibles y directas que producen esta separacin son poco
comunes (del 1 al 5%) y entre stas estn factores mecnicos, como trauma
abdominal (accidente automovilstico o una cada), prdida sbita en el
volumen uterino como ocurre con la prdida rpida del lquido amnitico, el
parto del primer gemelo o un cordn umbilical anormalmente corto (por lo
general un problema que slo se presenta en el momento del parto).
FRANCOIS KE, FOLEY MR. (2007).
Entre los factores de riesgo que la predisponen se pueden mencionar:
1.- Historia clnica de desprendimiento prematuro de placenta (despus de un
episodio previo la recurrencia es del 10 al 17%; despus dos episodios previos,
la incidencia de recurrencia excede el 20%.
2.- La presin sangunea alta durante el embarazo est asociada con un
desprendimiento prematuro de la placenta del 2,5 al 17,9% de incidencia. Esto
puede ser causado por preeclampsia, eclampsia u otras condiciones.
POBLETE JA. (2008).
Otros factores incluyen: edad avanzada de la madre, alto nmero de partos
anteriores, aumento de la distensin uterina (como puede ocurrir con
embarazos mltiples o una cantidad anormal y elevada de lquidos amnitico),
diabetes mellitus en la mujer embarazada, consumo de cigarrillos, consumo
excesivo de cocana y consumo de alcohol durante el embarazo.
La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluso cualquier
separacin de la placenta previa al parto, es de alrededor de 1 de cada 150

36

partos. La forma severa, que produce muerte del feto, se presenta nicamente
en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos.
6.15.6 Cuadro clnico
La forma de presentacin es muy variable desde asintomtica, hasta un
cuadro florido con todos los sntomas.
Hemorragia vaginal.
Es el signo de presentacin ms frecuente (78% de los casos).
Generalmente no es tan abundante como en la placenta previa.
Dolor abdominal a la palpacin uterina.
Es variable en su intensidad, aparicin y evolucin. Sus caractersticas
pueden ser muy distintas, dificultando la identificacin del cuadro y
confundindolo con otros. Su presencia se debe a la extravasacin de
sangre al miometrio. El dolor y sus cualidades pueden ir evolucionando.
Hipertona.
Debido a las prostaglandinas sintetizadas que por accin a nivel
miometrial, provocan un aumento de la contractilidad uterina.
Estado general materno alterado.
La madre suele presentar una gran angustia, dolor abdominal y en
ocasiones un cuadro de shock.
6.15.7 Diagnostico.

37

El diagnstico se basa en tres puntos fundamentales:

Anamnesis.
Se basa en la presencia de factores de riesgo que nos haga sospechar el
cuadro.
Clnico.
Es fundamental en el DPPNI, aunque es difcil por la alta frecuencia de
presentaciones atpicas del cuadro. En un estudio prospectivo de pacientes con
DPPNI confirmada por anatoma patolgica, se ha observado la siguiente
frecuencia de presentacin clnica:

Hemorragia vaginal: 78%

Dolor ala palpacin uterina: 66%

Prdida del bienestar fetal: 60%.

Polisistolia uterina y/o hipertona: 34%

Amenaza de parto tratada con tocolticos: 22%

Feto muerto: 15%

Ecogrfico.
Aunque los medios tcnicos han mejorado mucho, la ausencia de hallazgos
en la ecografa no excluye con total seguridad un DPPNI. Su utilidad es
limitada, ayudando al diagnstico diferencial con la placenta previa dado que
permite descartarla.

38

Tambin

tiene

utilidad

para

el

seguimiento

de

los

hematomas

retroplacentarios en pacientes con DPPNI asintomticos en el segundo

trimestre inicios del tercero.
6.15.8 Tratamiento.
El tratamiento comprende reemplazo de lquidos por va intravenosa,
transfusin de sangre y control cuidadoso de la madre en bsqueda de
sntomas de shock y de signos de sufrimiento fetal.
Es posible que sea necesario practicar una cesrea debido al sufrimiento
fetal o el sangrado de la madre.
En caso de un feto todava inmaduro y ante la evidencia de un poco de
desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para
observacin

si

no

hay

evidencia

de

que

se

presente

el

desprendimiento prematuro, se le puede dar de alta a los pocos das. Si

el feto es maduro se puede optar por una cesrea para proteger a la
madre y al beb. MERINO P, ZIGA P, CARVAJAL J, MEZZANO D.
(2006).
6.15.9 Pronostico.
La mortalidad materna es poco comn y su ndice en diferentes lugares
del mundo vara del 0,5% al 5%, pero el diagnstico oportuno de la
condicin y una intervencin adecuada deben disminuir dicho ndice an
ms. La tasa de muerte fetal vara del 20 al 35%.

39

El riesgo de prdida de bienestar fetal aparece temprano en este

trastorno en aproximadamente el 50% de los casos y los bebs que
sobreviven tiene entre 40 y 50% de posibilidades de presentar
complicaciones que van de leves a severas.
Los factores desfavorables que pueden aumentar el riego de muerte de
la madre o del feto son: sangrado vaginal en el embarazo que est
oculto, prdida excesiva de sangre que causa shock, ausencia del
trabajo de parto, cuello uterino cerrado, al igual que un retraso en el
diagnstico y tratamiento. ARNEDILLO MS, BARROSO A, RUIZ MC.
(2008).
6.15.10 Complicaciones
La prdida excesiva de sangres puede provocar shock y la posible
muerte de la madre y/o feto. Si el lugar de fijacin de la placenta
comienza a sangrar despus del parto y la prdida de sangre no se
puede controlar por otros medios, se hace necesario practicar una
histerectoma.
Maternas

La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).

Choque hemorrgico.

Ruptura o Hipotona uterina (tero de Couvelaire)

Falla renal Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos,

suprarrenales, hipfisis, etc.).

40

Fetales

Asfixia fetal por hipoxia

Anemia

RCIU

Anomalas del SNC

Muerte fetal. ARISTIZBAL JF, GMEZ GA, LOPERA JF, ORREGO

LV, RESTREPO C, MONSALVE G, ET AL. (2005).

6.15.11 Prevencin

Se recomienda evitar comportamiento de riesgo como consumir alcohol,

fumar y consumir drogas durante el embarazo, al igual que procurar
atencin prenatal oportuna y contina.

La identificacin y manejo tempranos de condiciones de la madre como

diabetes mellitus e hipertensin tambin disminuyen el riesgo de
desprendimiento prematuro de placenta. CASTEJON O., Y MOLINARO
M. (2003).

6.15.12 Recurrencia.

Las pacientes con DPPNI tienen un riesgo incrementado de 10 veces en

poder presentar el mismo evento en embarazos subsecuentes.

Adems existe un riesgo incrementado de otras patologas como parto

pre trmino y preeclampsia.

41

6.16 Glosario de trminos:

Placenta. f. anat. rgano caracterstico que mantiene unidos a la madre y su
hijo durante el embarazo. Es una estructura altamente especializada que
permite efectuar el intercambio de nutrientes y gases entre ambos y acta
como glndula endocrina.
Abruptio placentae. Separacin de la placenta de su lugar de insercin antes
del nacimiento del feto.
Hemoglobina. Pigmento de la sangre que transporta el oxgeno.

42

7. CAPTULO II
Caso clnico

7. CAPTULO II
Caso clnico

43

Paciente de 37 aos de edad, Gran multigesta 36 semanas x FUR, con 6 APN

en P.S. Vista Alegre de Andabamba desde la semana 18 hasta la 36,
antecedente de aborto, cesareada anterior por gemelar.
Referida del C.S. Paucara, con Diagnostico de Gran Multigesta de 36 semanas
x FUR, Trabajo de parto fase latente, D/C Placenta Previa, Anemia Leve,
Periodo Intergensico corto. El da 24/04/13 a horas 11.30 Am. No presenta
enfermedades crnicas ni intercurrentes de la gestacin. Antecedentes
familiares no contributorios.
Al ingreso, Paciente en regular estado general, ligera palidez de
tegumentos, hidratada. REN, REH Afebril. A la toma de signos vitales
presin arterial 80/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 80 latidos/minuto,
frecuencia respiratoria 20 respiraciones/minuto; temperatura 36.2C.
Reflejos osteotendinosos 2+.
Al examen ginecoobsttrico, altura uterina

28 cm, feto en longitudinal

ceflico izquierdo, latidos cardiacos fetales 144 por minuto, La dinmica

uterina era 1 en cada 10 minutos, de leve intensidad y de 25
segundos de duracin. Sangrado vaginal en regular cantidad, no
prdida de lquido por vagina. Al tacto vaginal, crvix incorporado
60%, 1 cm de dilatacin y altura de la presentacin fetal a 4 cm por
encima de las espinas citicas. Membranas ovulares ntegras,
pelvimetra ginecoide.
Se solicita exmenes de laboratorio. Hemoglobina 6.5 gr/dl y hematocrito de
19.5%, grupo sanguneo y factor Rh 0 +, glucosa 100 mg/dl, VIH negativo,

44

RPR negativo, examen completo de orina negativo, no proteinuria

y entre

otros.
La ecogrfica mostro Imagen ecogenica homognea, que corresponde a
placenta, cubriendo totalmente el orificio cervical interno. La ecografa, por su
rapidez, por su inocuidad y seguridad, es la exploracin complementaria de
eleccin para el diagnstico de emergencias obsttricas como la placenta
previa.
Se realiza tratamiento inmediato. se inicia con reposicin de la volemia con
transfusin sangunea del grupo 0 +, se le practico una cesrea de urgencia sin
ninguna complicacin. Obtenindose un recin nacido vivo, de sexo masculino
con Apgar de 5 al minuto y 9 a los 5 minutos, peso de 2500gr y 48cm de talla,
adecuado a su edad gestacional. El postoperatorio tuvo una evolucin normal,
no hubo complicaciones maternas ni del recin nacido. Conclusin: La cesrea
de emergencia salva la vida de la madre y del feto cuando se diagnostica
oportunamente la placenta previa total, con sangrado profuso

45

8. CAPTULO III
Discusin
.

8. CAPTULO III
Discusin

46

1. De los antecedentes gineco-obstetricos que predominaron en la

Presentacin de la placenta previa se comprob que son la multparidad
las que ocupan el primer puesto con 56%, lo que es similar a lo que
reporta la literatura y que hay relacin entre la cesrea como
antecedente para la aparicin de placenta previa como as lo indican en
otros estudios.
2. De acuerdo a los factores asociados por placenta previa tenemos que la
Edad en que mayor incidencia se da est, entre el rango de 21 a 30
aos con 63.96% lo cual es ms precoz segn otros estudios indican
que es ms de 30 aos.
3. Segn la va por la cual se termina el embarazo es a travs de cesrea.
Lo cual tambin cumple con las estadsticas de otras investigaciones, no
obstante tenemos que la edad gestacional a la que se interrumpi el
embarazo demuestran que tuvieron mayor porcentaje de partos pretrminos
4. De acuerdo a las complicaciones que se presentaron durante el
transcurso del embarazo en mujeres con diagnstico de placenta previa
el 79% tuvo hemorragia caracterstica de esta patologa.
5. Por lo que se pudo identificar de cules son las complicaciones ms
frecuentes por placenta previa post-parto ocupa un primer lugar las
Anemias, lo que es similar segn otros estudios; segundo puesto estn
el acretismo placentario, lo cual conlleva a complicaciones mucho ms
severas como shock hipovolmico e histerectomas.
6. Cuando se realiza cesrea de urgencia se evita la muerte fetal como es
el caso clnico presentado

47

9. CONCLUSIONES:
1. La placenta previa es un problema obsttrico que se presenta
aproximadamente uno de cada 200 embarazos.
2. La placenta previa es la causa mas frecuente de hemorragias del tercer
trimestre, se caracteriza por la aparicin de un sangrado rojo
intermitente e indoloro.
3. Todo sangrado transvaginal no doloroso que se presenta durante el
tercer trimestre del embarazo, debe ser atribuido a una placenta previa
hasta no demostrar lo contrario.
4. Su clasificacin se basa en la relacin que hay en el borde placentario
por un lado y el orificio cervical interno por otro.
5. respecto, a su etiologa, se sabe que existen diversas causas tanto
maternas como ovulares que perturban los mecanismos de nidacin en
su sitio normal. En la etiopatogenia entran en consideracin. La
multiparidad, la presencia de cicatrices, maniobras abortivas, legrados.
trastornos en el mecanismo citolitico del huevo, edad avanzada y el
tabaco
6. El sntoma cardinal es la hemorragia transvaginal silenciosa, de
intensidad variable y progresiva que se presenta por lo general en el
ltimo trimestre de embarazo.

48

7. El diagnostico, adems de la clnica (interrogatorio detallado exploracin

fsica delicada y cuidadosa), se realiza con la ecografa, que nos permite
ver el tipo de placenta previa y, por tanto decidir la va del parto.
8. Existen diversas tcnicas radiolgicas para la exploracin de la placenta
previa, siendo la ms utilizada la ultrasonografia.
9. En cuanto al tratamiento de la placenta previa debe tenerse en cuenta la
condicin de la madre y el feto.
10. La cesrea es el procedimiento de eleccin para disminuir los riesgos
maternos perinatales.
11. En los casos de placenta previa total se debe realizar una cesrea,
mientras que en la placenta marginal y en la de insercin baja podemos
permitir un parto vaginal, si no existe un sangrado importante, ya que al
descender la presentacin cohbe la hemorragiaa.
12. La

asociacin entre la placenta previa y cicatriz de cesrea es de

particular importancia debido al considerable aumento de esta

intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.
13. En cuanto al pronstico podemos decir que se ha ganado mucho en los
ltimos aos, gracias a los recursos quirrgicos modernos, como son
entre otros; las tcnicas quirrgicas en si, la anestesiologa y la
transfusin sangunea.

49

14. El pronstico perinatal estar en relacin a la semana de gestacin,

siendo mayor la morbimortalidad conforme menor sea el nmero de
semanas de gestacin.
15. El abruptio placentae tiene una etiologa poco conocida, aunque se han
descrito mucho factores favorecedores implicados: multiparidad, edad
avanzada, preeclampsia, traumatismo, polihidramnios, brevedad del
cordn,

dficit

de

acido

flico,

tabaco,

alcohol,

cocana,

hipofibrinogenemia congnita.

10. RECOMENDACIONES
1. Toda paciente con factores de riesgo que nos hagan pensar en
posibilidad de placenta previa, debe ser estudiada minuciosamente.
2. Una vez hecho el diagnstico definitivo de placenta previa a la paciente,
debe ofrecrsele cuidados especiales perinatales para lograr disminuir la
morbimortalidad perinatal y materna.
3. La bibliografa destaca la utilizacin de la ultrasonografa como un
mtodo eficaz en el diagnstico de la placenta previa y sensibiliza que si
existe el antecedente de una cesrea anterior, esta paciente debe ser
sometida a estudios ultrasonogrficos de mayor profundidad, como es el
estudio transcervical con efecto Doppler que permite el estudio certero
del tipo de placenta previa, lo que permite conductas apropiadas e
incluso se llega al diagnstico de elementos que hablan a favor del
acretismo placentario.

50

4. Concientizar al personal de salud para que indaguen ms sobre la

historia clnica de la gestante, y realizar una ecografa a todas las
pacientes con la finalidad de obtener una informacin completa y de
calidad.
5. Continuar con la promocin de la salud, para que las mujeres se
incentiven a realizar atenciones prenatales precozmente, y as evitar las
posibles consecuencias que acarrea esta patologa.
6. Es necesario que los establecimientos de atencin primaria brinden
atencin a todas las pacientes con hemorragia y realicen la referencia
oportuna a hospitales terciarios para tratamiento de especialidad
7. Dar a conocer a las gestantes sobre la posibilidad de que la placenta y el
cordn umbilical pueden complicar el trabajo de parto y la llegada del
recin nacido.
8. Iniciar charlas para las adolescentes con la finalidad que tengan
conocimiento de que es la placenta previa y puedan tener un embarazo
planificado, con lo cual se evite que cada vez mujeres jvenes padezcan
de esta complicacin.

11. BIBLIOGRAFA

51

1.

Mondragon. Placenta Previa. Obstetricia Bsica Ilustrada 1984 Pags.

350, 359.

2.

Obstetricia y Ginecologia ORLANDO RIGOL RICARDO. La Habana:

Editorial Ciencias Medicas 2004 Pags. 165, 168.

3.

Perez Sanchez A. Donoso Sia E, Obstetricia, editorial Mediterrneo,

Stgo Chile, 1997 tercera edicin.

4.

Hospital Clnico Universidad de Chile, Lder en Medicina de Alta

Complejidad 2005. Pags. 304 - 310.

5.

Acho S. Salvador J., Daz J. Paredes J. Hemorragia De La Segunda

Mitad Del Embarazo, En Un Hospital Nacional De Lima. Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Mdico GinecoObstetra, Hospital Nacional
Cayetano Heredia. 2001. Lima.Per.

6.

Cabero L,. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la

Reproduccin. 1.a ed. Madrid: Panamericana; 2003.

7.

Carrascosa A, Fernandez A, Yeste D, Garca-Dihinx J, Romo A, Copil A,

et al. Estudio transversal espaol de crecimiento 2008. Parte I: valores
de peso y longitud en recien nacidos de 26-42 semanas de edad
gestacional. An Pediatr (Barc). Espaa. 2008;68: 54451.

8.

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional de

Normatizacin. Proyecto de Mejoramiento de la Atencin en Salud, HCI.
Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) de la Atencin Materno

52

Neonatal. Componente Obsttrico de la Norma Materno Neonatal Quito,

Junio 2008.
9.

Cortina LD, Lpez MR. Terapia tansfusional en la hemorragia obsttrica

mayor. Sndrome de transfusin masiva. Rev Cubana Obstet Ginecol.
2007;33(3).

En:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X20070

003000 06&script=sci_arttext.
10.Cunningham

FG, Leveno KL, Bloom SL, et al. Hemorragia obsttrica.

En: Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al, eds.. Williams
Obstetricia. 23a ed. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill, 2010: cap 35.
11. Dyer

I. Placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta

Ginecol Obstet Mx 2004; 487-490.

12.Francois

KE, Foley MR. Preparto y hemorragia posparto. En: Gabbe SG,

Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetricia - embarazos normales y con

problemas. 6 ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2007: cap 19.
13.Manrique

S, Andreu E. Preeclampsia. Hemorragias obsttricas. Servicio

Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Vall dHebron. rea MaternoInfantil; 2006.Cuba.

14.Mena

J, Lopez-Hidalgo ML, Lopez-Herrero E, Rodrguez A, Condor L.

Abruptio placentae 2001 -2003. Clin Invest Ginecol Obstet. 2005;32:13844.

53

15.Pacora

P. El

desprendimiento

prematuro

de

placenta

es una

manifestacin de enfermedad vascular severa en el embarazo. Revista

peruana de Gneco obstetricia. 2005. Lima Per.